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Artigo especial

Campanha Sobrevivendo à Sepse: Diretrizes


internacionais para a gestão de sepse e choque
séptico: 2016
Andrew Rhodes, MB BS, MD(Res) (Co-chair)1; Laura E. Evans, MD, MSc, FCCM (Co-chair)2;
Waleed Alhazzani, MD, MSc, FRCPC (methodology chair)3; Mitchell M. Levy, MD, MCCM4;
Massimo Antonelli, MD5; Ricard Ferrer, MD, PhD6; Anand Kumar, MD, FCCM7;
Jonathan E. Sevransky, MD, FCCM8; Charles L. Sprung, MD, JD, MCCM9; Mark E. Nunnally, MD, FCCM2;
Bram Rochwerg, MD, MSc (Epi)3; Gordon D. Rubenfeld, MD (conflict of interest chair)10;
Derek C. Angus, MD, MPH, MCCM11; Djillali Annane, MD12; Richard J. Beale, MD, MB BS13;
Geoffrey J. Bellinghan, MRCP14; Gordon R. Bernard, MD15; Jean-Daniel Chiche, MD16;
Craig Coopersmith, MD, FACS, FCCM8; Daniel P. De Backer, MD, PhD17; Craig J. French, MB BS18;
Seitaro Fujishima, MD19; Herwig Gerlach, MBA, MD, PhD20; Jorge Luis Hidalgo, MD, MACP, MCCM21;
Steven M. Hollenberg, MD, FCCM22; Alan E. Jones, MD23; Dilip R. Karnad, MD, FACP24;
Ruth M. Kleinpell, PhD, RN-CS, FCCM25; Younsuck Koh, MD, PhD, FCCM26; Thiago Costa Lisboa, MD27;
Flavia R. Machado, MD, PhD28; John J. Marini, MD29; John C. Marshall, MD, FRCSC30;
John E. Mazuski, MD, PhD, FCCM31; Lauralyn A. McIntyre, MD, MSc, FRCPC 32;
Anthony S. McLean, MB ChB, MD, FRACP, FJFICM 33; Sangeeta Mehta, MD34; Rui P. Moreno, MD, PhD35;
John Myburgh, MB ChB, MD, PhD, FANZCA, FCICM, FAICD36; Paolo Navalesi, MD37;
Osamu Nishida, MD, PhD38; Tiffany M. Osborn, MD, MPH, FCCM31; Anders Perner, MD39;
Colleen M. Plunkett25; Marco Ranieri, MD40; Christa A. Schorr, MSN, RN, FCCM22;
Maureen A. Seckel, CCRN, CNS, MSN, FCCM41; Christopher W. Seymour, MD42; Lisa Shieh, MD, PhD43;
Khalid A. Shukri, MD44; Steven Q. Simpson, MD45; Mervyn Singer, MD46; B. Taylor Thompson, MD47;
Sean R. Townsend, MD48; Thomas Van der Poll, MD49; Jean-Louis Vincent, MD, PhD, FCCM50;
W. Joost Wiersinga, MD, PhD51, Janice L. Zimmerman, MD, MACP, MCCM52;
R. Phillip Dellinger, MD, MCCM22

8
Emory University Hospital Atlanta, GA.
1
St. George’s Hospital London, England, United Kingdom. 9
Hadassah Hebrew University Medical Center Jerusalem,
2
New York University School of Medicine New York, NY. Israel.
3 10
McMaster University Hamilton, Ontario, Canada. Sunnybrook Health Sciences Centre Toronto, Ontario,
4
Brown University School of Medicine Providence, RI. Canada.
5 11
Instituto di Anestesiologia e Rianimazione, Università University of Pittsburgh Critical Care Medicine CRISMA
Cattolica del Sacro Cuore, Rome, Italy. Laboratory Pittsburgh, PA.
6
Vall d’Hebron University Hospital Barcelona, Spain. 12
Hospital Raymond Poincare Garches, France.
7 13
University of Manitoba Winnipeg, Manitoba, Canada. Saint Thomas Hospital London, England, United Kingdom.
14
University College London Hospitals London, England,
United Kingdom.
Copyright © 2017 by the Society of Critical Care Medicine and 15
Vanderbilt University Medical Center Nashville, TN.
the European Society of Intensive Care Medicine 16
Service de Reanimation Medicale Paris, France.
DOI: 10.1097/CCM.0000000000002255 17
CHIREC Hospitals Braine L’Alleud, Belgium

486 www.ccmjournal.org Março 2017 • Volume 45 • Número 3


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Artigo especial

18 As seguintes organizações não patrocinadoras (sem nomeados de


Western Hospital Victoria, Australia.
19
Keio University School of Medicine, Tokyo, Japan. ligação formal) endossam esta diretriz: Academia de Faculdades
20 Médicas Reais, Sociedade Chinesa de Medicina Crítica, Associação
Vivantes-Klinikum Neukölln, Berlin, Germany.
21 Colombiana de Medicina Crítica e Cuidados Intensivos, Sociedade
Karl Heusner Memorial Hospital Belize Healthcare Partners Árabe de Cuidados Intensivos, Conselho Europeu de Ressuscitação,
Belize City, Belize. Sociedade Europeia de Atenção Intensiva Pediátrica e Neonatal,
22
Cooper Health System Camden, NJ. Sociedade Europeia de Medicina de Emergência, Federação
23
University of Mississippi Medical Center Jackson, MS. Panamericana e Ibérica de Medicina Crítica e Terapia Intensiva,
24
Jupiter Hospital Thane, India. Sociedade Peruana de Medicina Intensiva, Sociedade de Choque,
25
Rush University Medical Center Chicago, IL. Sociedade Argentina de Terapia Intensiva, Federação Mundial de
26
ASAN Medical Center University of Ulsan College of Medicine Sociedades de Terapia Intensiva Pediátrica e Crítica.
Seoul, South Korea. Dr. Rhodes é ex-Presidente da Sociedade Europeia de Medicina de
27
Hospital de Clinicas de Porto Alegre Porto Alegre, Brazil. Cuidados Intensivos. Dr. Levy recebeu honorários de consultoria da
28 ImmuneExpress. Dr. Antonelli recebeu financiamento da Pfizer, MSD,
Federal University of Sao Paulo Sao Paulo, Brazil.
29
Regions Hospital St. Paul, MN. Cubist, Maquet, Drager, Toray e Baxter; ele participa da ESA e da
SIAARTI. Dr. Kumar recebeu honorários de consultoria científica da
30
Saint Michael’s Hospital Toronto, Ontario, Canada.
31 Baxter, Isomark e Opsonix sobre tecnologias de diagnóstico; ele
Washington University School of Medicine St. Louis, MO. recebeu financiamento da GSK na área de gripe. Dr. Ferrer Roca
32
Ottawa Hospital Ottawa, Ontario, Canada. recebeu financiamento da Estor, MSD, Astra-Zeneca e Grifols, e
33
Nepean Hospital, University of Sydney Penrith, New South participa da ESICM e SEMICYUC. Dr. Sevransky é um Editor
Wales, Australia. Associado da Critical Care Medicine. Dr. Sprung recebeu financiamento
34
Mount Sinai Hospital Toronto, Ontario, Canada. da Asahi Kasei Pharma America Corporation (consultora, Comissão de
35 Segurança e Monitoramento de Dados) e LeukoDx Ltd. (consultora; PI,
UCINC, Centro Hospitalar de Lisboa Central, Lisbon, Portugal.
36
University of New South Wales, Sydney, New South Wales, estudo de pesquisa sobre biomarcadores de sepse). Ele participa no
Fórum Internacional de Sepse (membro do conselho). Dr. Angus
Australia.
37 recebeu financiamento da Ferring Inc (honorários de consultoria para
Università dellla Magna Graecia Catanzaro, Italy. atuar no Comitê Diretor de Ensaio em um ensaio de Fase 2/3 de
38
Fujita Health University School of Medicine, Toyoake, Aich, selepressina para choque séptico) e da Ibis e Genmark (ambas por
Japan. honorários de consultoria quanto a estratégias de diagnóstico em
39
Rigshospitalet Copenhagen, Denmark. sepse). Ele é um editor contribuinte da JAMA, realizou trabalhos de
40
Università Sapienza, Rome, Italy. associação em comitês para a Sociedade Torácica Americana e
41 contribuiu para um workshop da OIM sobre ciência regulatória. Dr.
Christiana Care Health Services Newark, DE.
42
University of Pittsburgh School of Medicine Pittsburgh, PA. Angus forneceu testemunhos especializados em casos de negligência
43 médica. A instituição do Dr. Beale recebeu financiamento da Roche
Stanford University School of Medicine Stanford, CA.
44 (consultoria sobre diagnósticos de sepse); ele recebeu financiamento
Kaust Medical Services Thuwal, Saudi Arabia. da Quintiles (consultoria sobre rotas de licenciamento para uma terapia
45
University of Kansas Medical Center Kansas City, KS. potencial de ARDS); ele participa do Instituto Nacional do Reino Unido
46
Wolfson Institute of Biomedical Research London, England, para o Grupo de Desenvolvimento de Diretriz de Sepse em Excelência
United Kingdom. Clínica e de Saúde; ele foi testemunha pericial, revelando que ele é
47
Massachusetts General Hospital Boston, MA. abordado de tempos em tempos sobre testemunhos especializados
48 para casos de UTI, que podem envolver pacientes com sepse, e os
California Pacific Medical Center San Francisco, CA.
49
University of Amsterdam Amsterdam, Netherlands. testemunhos se referem a padrões atuais de atendimento geralmente
50 aceitos e orientação formal, conforme atualmente pertinente no Reino
Erasmé University Hospital Brussels, Belgium.
51 Unido. A instituição do Dr. Bellingan recebeu financiamento da Faron
University of Amsterdam, Amsterdam, Netherlands. (pesquisa sobre interferon em lesões pulmonares) e Athersys (células-
52
Houston Methodist Hospital, Houston, TX. tronco em lesão pulmonar). A instituição do Dr. Chiche recebeu
Autor correspondente: Andrew Rhodes, Hospital St. George, Londres, financiamento para atividades de consultoria e honorários por palestras
Reino Unido. E-mail: andrewrhodes@nhs.net da GE Healthcare, monitoramento e soluções de TI; recebeu
financiamento da Nestlé Healthsciences (atividades de consultoria e
Está disponível um conteúdo digital suplementar para esse artigo. As honorários) e do diagnóstico da Abbott (atividades de consultoria). A
citações de URL diretas aparecem no texto impresso e são fornecidas instituição do Dr. Coopersmith está no comitê de associação da
nas versões HTML e PDF no site da revista Sociedade de Infecção Cirúrgica. A instituição do Dr. De Backer
Este artigo está sendo publicado simultaneamente em Critical Care recebeu financiamento da Edwards Healthcare, Fresenius Kabi e
Medicine e Intensive Care Medicine. Grifols. A instituição do Dr. Dellinger forneceu testemunhos
especializados por supostas práticas incorretas em tratamentos
As seguintes organizações patrocinadoras (com nomeados de ligação intensivos. A instituição do Dr. French participa do Grupo de Ensaios
formal) endossam esta diretriz: Associação Americana de Enfermeiros Clínicos da Sociedade de Terapia Intensiva Australiana e Neozelandês
de Cuidados Críticos, Faculdade Americana de Médicos Torácicos, (presidente). A instituição do Dr. Fujishima participa da Associação
Faculdade Americana de Médicos de Emergência, Sociedade Torácica Japonesa de Medicina Aguda (membro do conselho, Diretrizes
Americana, Associação Ásia-Pacífico de Medicina Crítica, Associação Japonesas para a Gestão de Sepse) e Sociedade Respiratória
de Medicina Intensiva Brasileira, Sociedade de Terapia Intensiva da Japonesa (membro do conselho, Diretrizes Japonesas para a Gestão
Austrália e Nova Zelândia, Consórcio Centroamericano e do Caribe de de ARDS); ele recebeu financiamento da Asahi Kasei Co (palestra). A
Terapia Intensiva, Sociedade Respiratória Europeia, Sociedade instituição do Dr. Hollenberg participa das diretrizes ACC/AHA PCI e
Europeia de Microbiologia Clínica e Doenças Infecciosas, Sociedade Insuficiência Cardíaca, conselho editorial da CHEST, ACCP-SEEK e
Alemã de Sepse, Sociedade Indiana de Medicina Crítica, Sociedade presidente da CHEST CV Network. A instituição do Dr. Jones participa
Internacional de Medicina Crítica Pan-Árabe, Associação Japonesa de na ACEP e SAEM, e atuou como testemunha especializada em vários
Medicina Aguda, Sociedade Japonesa de Medicina Intensiva, Instituto casos. A instituição do Dr. Karnad recebeu financiamento da Quintiles
Latino-Americano de Sepse, Grupo Escandinavo de Ensaios de Cardiac Safety Services (consultor) e da Bharat Serum and Vaccines
Cuidados Críticos, Sociedade de Medicina de Emergência Acadêmica, Ltd (consultor). Ele participa da Sociedade Indiana de Medicina de
Sociedade de Medicina Hospitalar, Sociedade de Infecção Cirúrgica, Cuidados Críticos e da Associação de Médicos da Índia. A instituição
Federação Mundial de Enfermeiros de Cuidados Críticos, Federação do Dr. Kleinpell participa no Conselho Americana de Medicina de
Mundial de Sociedades de Medicina de Terapia Intensiva e Crítica. Cuidados Críticos de Medicina Interna (membro do conselho), do
Instituto de Medicina de Chicago (membro do conselho) e da Comissão
de Educação em Enfermagem Colegiada (membro do conselho). A
Critical Care Medicine 487
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Rhodes et al

instituição do Dr. Koh participa da Sociedade Coreana de Medicina e Roche Genentec; também recebeu financiamento da Asahi Kasei
Crítica, da Sociedade Europeia de Medicina de Terapia Intensiva e da Pharma America (consultoria), UpToDate (escreveu dois capítulos
Sociedade Coreana de Ética Médica. A instituição do Dr. Lisboa sobre o diagnóstico de embolia pulmonar) e foi consultor profissional da
participa da ILAS, AMIB e ESICM. A instituição do Dr. Machado BioAegis; participa como membro do comitê da Sociedade Torácica
participa da Instituição de Sepse da América Latina (CEO). A instituição Americana para desenvolver a Diretriz de Prática Clínica da
do Dr. Marshall recebeu financiamento do Comitê de Acompanhamento ATS/ESICM/SCCM: Ventilação mecânica em pacientes adultos com
de Segurança de Dados de Membros da AKPA Pharma; ele participa síndrome de dificuldade respiratória aguda. A instituição do Dr. Vincent
no Fórum Internacional para Ensaios de Tratamentos Agudos participa na Federação Mundial de Sociedades de Sociedades de
(Presidente) e Federação Mundial de Sociedades de Medicina de Terapia Intensiva e Crítica (presidente) e Fundação de Cuidados
Terapia Intensiva e Crítica (Secretário-Geral). A instituição do Dr. Críticos (Presidente). A instituição do Dr. Wiersinga é tesoureira do
Mazuski recebeu financiamento da Actavis (Allergan) (consultoria), da Grupo de Estudo ESCMID para Infecções e Sangue no Fluxo
Astra-Zeneca (consultoria), da Bayer (consultoria) e da Cubist (agora Sanguíneo (ESGBIS) e do Partido Trabalhista Holandês sobre Política
parte da Merck) (consultoria); ele recebeu financiamento para pesquisa Antibiótica (SWAB), Centro Médico Acadêmico da Universidade de
da Astra-Zeneca, Bayer e Merck; e participa da Sociedade de Infecção Amsterdã (sem fins lucrativos). A instituição do Dr. Zimmerman
Cirúrgica (Presidente eleito e Presidente da Força-Tarefa sobre participa na ACCP, ACP, WFSICCM e PAIF; ela forneceu testemunhos
Diretrizes para a Gestão de Infecções Intra-abdominais) e no Colégio especializados sobre perda de dígitos devido a DIC, isquemia
Americano de Cirurgiões (palestrante no Congresso Anual, membro da mesentérica. A instituição do Dr. Nunnally participa na SOCCA
Comissão Médica de Informações de Confiança). A instituição do Dr. (conselho), ASA (comissão), NYSSA, IARS e AUA. A instituição do Dr.
Mehta participa das atividades da ATS. A instituição do Dr. Moreno Rochwerg participa como metodologista da ATS, ESCIM e Serviços de
participa das Sociedades Portuguesas e Brasileiras de Medicina de Sangue Canadenses. Os autores restantes revelaram que não têm
Terapia Intensiva. A instituição do Dr. Myburgh recebeu financiamento nenhum potencial conflito de interesse.
de subsídio irrestrito, suporte logístico e reembolso da Fresenius Kabi Governança do Comitê de Diretrizes da Campanha Sobrevivendo à
para despesas de viagem para realizar um estudo randomizado e Sepse e Comitês Executivos e de Direção do SSC
controlado de ressuscitação fluida (estudo CHEST): 2008–2012: A$
7.600.000 (US$ 5.000.000); uma bolsa irrestrita da Baxter Healthcare http://www.survivingsepsis.org/About-SSC/Pages/Leadership.aspx
para o financiamento parcial de um estudo internacional de observação Grupo de Supervisão do Comitê de Diretrizes da SSC
de padrões de ressuscitação fluida (estudo FLUID TRIPS) em 2014: A$ Andrew Rhodes, Laura Evans, Mitchell M. Levy
70.000 (US$ 50.000); honorários e reembolsos de viagem da Baxter
Healthcare pela participação nas reuniões do Conselho Consultivo em Chefes do Grupo do Comitê de Diretrizes da SSC
Sydney (2013), Paris (2014) e China (2014); e uma bolsa irrestrita da Massimo Antonelli (Hemodinâmica), Ricard Ferrer (Terapias
CSL Bioplasma para o financiamento parcial de um estudo internacional adjuntivas), Anand Kumar (Infecção), Jonathan E. Sevransky
de observação de padrões de ressuscitação fluida (estudo FLUID (Ventilação), Charles L. Sprung (Metabólico)
TRIPS) em 2014: A$ 10.000 (US$ 7.500); ele também participa como Grupo de metodologia GRADE
membro do conselho na Federação Mundial de Sociedades de
Medicina Intensiva e Cuidados Críticos. A instituição do Dr. Navalesi Waleed Alhazzani (presidente), Mark E. Nunnally, Bram Rochwerg
participa da Sociedade Respiratória Europeia (Chefe de Assistência Para obter informações adicionais sobre este artigo, envie um e-mail
Respiratória Intensiva), é membro da ESICM (Sociedade Europeia de para andrewrhodes@nhs.net
Medicina Intensiva) e ESA (Sociedade Europeia de Anestesiologia), e
está no Comitê Científico de SIAARTI (Associação Italiana de Anestesia
e Cuidados Intensivos). A instituição do Dr. Nishida participa na
Objetivo: Para fornecer uma atualização para "Diretrizes da
Sociedade Japonesa de Medicina de Terapia Intensiva (Vice-Presidente
das comissões executivas), nas Diretrizes Japonesas para a Gestão de Campanha Sobrevivendo à Sepse para Gestão de Sepse e
Sepse e Choque Séptico 2016 (Presidente), nas Diretrizes Japonesas Choque Séptico: 2012.”
para Terapia de Apoio Nutricional em Pacientes Criticamente Enfermos Concepção: Foi convocado um comitê de consenso de 55
Adultos e Pediátricos (comissão), nas Diretrizes Japonesas para a especialistas internacionais que representam 25 organizações
Gestão de Lesão Renal Aguda 2016 (comissão), no Consenso internacionais. Os grupos nominais foram reunidos em
Especialista sobre a Reabilitação Precoce em Cuidados Críticos importantes encontros internacionais (para os membros do
(conselho), na Organização de Registro de Sepse no Japão (membro). comitê que participaram da conferência). Uma política formal de
A instituição do Dr. Osborn recebeu financiamento da Cheetah (palestra
conflito de interesses (COI) foi desenvolvida no início do
relacionada à ressuscitação e uso do NICOM); ela participa no Colégio
Americano de Médicos de Emergência (representante da SCC), processo e aplicada ao longo de todo o estudo. Uma reunião
consultora para o desenvolvimento de banco de dados nacional, força- independente foi realizada com todos os membros do painel em
tarefa de sepse da CDC, consultora da IHI. A instituição do Dr. Perner é dezembro de 2015. As teleconferências e a discussão
o editor da ICM; seu departamento recebeu financiamento de pesquisa eletrônica entre subgrupos e entre todo o comitê foram parte
da CSL Behring e Fresenius Kabi. A instituição do Dr. Ranieri participa integrante do desenvolvimento.
do ESICM. A instituição do Dr. Seckel recebeu financiamento da Métodos: O painel consistiu em cinco seções: hemodinâmica,
Associação Americana de Enfermeiros de Cuidados Críticos (AACN) infecção, terapias adjuvantes, metabólicas e ventilação. As
(honorários para conferência anual de 2016, Fundamentos On-line da
questões de população, intervenção, comparação e resultados
AACN de Orientação em Cuidados Críticos); ela participa como
voluntária da AACN e atuou como ligação da AACN ao CPG (PICO) foram revisadas e atualizadas conforme necessário,
ATS/ESICM/SCCM: Ventilação mecânica em pacientes adultos com e os perfis de evidências foram gerados. Cada subgrupo gerou
ARDS. A instituição do Dr. Shieh participa da Sociedade da Faculdade uma lista de perguntas, procurou a melhor evidência
de Medicina Hospitalar para Workshop de Sepse, corpo docente disponível e seguiu os princípios do sistema de
colaborativo da Fundação Moore SHM-SCCM. A instituição do Dr. avaliação, desenvolvimento e avaliação de classificação de
Shukri participa das atividades educacionais da Sociedade Pan-Árabe recomendações (GRADE) para avaliar a qualidade da evidência
International de Cuidados Críticos. A instituição do Dr. Simpson de alta a muito baixa, bem como para formular recomendações
participa do CHEST Regent at Large (diretoria) e é membro da ATS. A
instituição do Dr. Singer recebeu financiamento da Deltex Medical,
como forte ou fraco, ou declaração de boas práticas, quando
Bayer, Biotest e MSD; ele participa dos comitês de pesquisa e reunião aplicável.
da Sociedade de Terapia Intensiva do Reino Unido; ele forneceu Resultados: O painel sobre Diretrizes de Sobrevivendo à
testemunhos especializados, divulgando: Trabalha em medicina legal (6 Sepse forneceu 93 afirmações sobre gestão precoce e
casos/ano) como especialista independente, 80% em nome do réu. A ressuscitação de pacientes com sepse ou choque séptico. No
instituição do Dr. Thompson recebeu financiamento por atuação nos geral, 32 eram recomendações fortes, 39 eram recomendações
ensaios DSMB patrocinados pela Ferring Pharmaceuticals, Farron Labs
488 www.ccmjournal.org Março 2017 • Volume 45 • Número 3
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fracas e 18 eram declarações de melhores práticas. Nenhuma História das diretrizes


recomendação foi fornecida para quatro perguntas. Essas diretrizes de prática clínica são uma revisão das diretrizes
Conclusões: Existe uma concordância substancial entre uma da Campanha Sobrevivendo à Sepse (SSC) de 2012 para o
grande coorte de especialistas internacionais em relação a
muitas recomendações fortes para o melhor atendimento de
tratamento de sepse grave e choque séptico (8, 9). As diretrizes
pacientes com sepse. Embora um número significativo de iniciais da SSC foram publicadas pela primeira vez em 2004
aspectos do atendimento tenha suporte relativamente fraco, as (10) e revisadas em 2008 (11, 12) e 2012 (8, 9). A iteração
recomendações baseadas em evidências sobre o manejo atual baseia-se em pesquisas de literatura atualizadas
agudo de sepse e choque séptico são o fundamento de incorporadas no manuscrito em evolução até julho de 2016. Um
melhores resultados para esses pacientes criticamente resumo das diretrizes de 2016 aparece no Apêndice 1. Uma
enfermos com alta mortalidade. (Crit Care Med 2017; 45:486– comparação das recomendações de 2012 a 2016 aparece no
552) Apêndice 2. Ao contrário das edições anteriores, as diretrizes
Palavras-chave: medicina baseada em evidências; critérios de pediátricas da SSC aparecerão em um documento separado,
avaliação, desenvolvimento e avaliação das recomendações;
orientações; infecção; sepse; feixes de sepse; síndrome de
também a ser publicado pela Sociedade de Atendimento
sepse; choque séptico; Campanha Sobrevivendo à Sepse Médico Crítico (SCCM) e pela Sociedade Europeia de
Atendimento Médico Intensivo (ESICM).

Patrocínio
INTRODUÇÃO
O financiamento para o desenvolvimento dessas diretrizes foi
A sepse é uma disfunção orgânica potencialmente fatal causada
fornecido pelo SCCM e pelo ESICM. Além disso, as
por uma resposta do hospedeiro desregulada à infecção (1-3).
organizações patrocinadoras prestaram suporte para o
Sepse e choque séptico são grandes problemas de saúde,
envolvimento de seus membros.
afetando milhões de pessoas em todo o mundo a cada ano, e
matando até uma em cada quatro (e muitas vezes mais) (4-6).
Semelhante ao politraumatismo, infarto agudo do miocárdio ou Seleção e organização de membros do comitê
acidente vascular cerebral, a identificação precoce e o manejo A seleção dos membros do comitê se baseou em conhecimentos
apropriado nas horas iniciais após o desenvolvimento da sepse sobre aspectos específicos da sepse. Os co-Presidentes foram
melhoram os resultados. nomeados pelos órgãos de governo do SCCM e do ESICM.
Cada organização patrocinadora nomeou um representante que
As recomendações contidas neste documento se destinam a possuía conhecimentos de sepse. Outros membros do comitê
orientar o médico que atende pacientes adultos com sepse ou foram nomeados pelos co-Presidentes e pelo Grupo de
choque séptico. As recomendações dessas diretrizes não podem Supervisão do Comitê de Direção do SSC para equilibrar a
substituir a capacidade de tomada de decisão do médico quando continuidade e fornecer novas perspectivas com a associação
deparado com o conjunto único de variáveis clínicas de um dos comitês anteriores, bem como para atender às necessidades
paciente. Essas diretrizes são apropriadas para o paciente com de conteúdo. Um representante do paciente foi nomeado pelos
sepse em um ambiente hospitalar. Essas diretrizes se destinam a co-Presidentes. Os conhecimentos metódicos foram fornecidos
ser a melhor prática (o comitê considera isso uma meta para a pelo GRADE Methodology Group.
prática clínica) e não foram criadas para representar padrões de
cuidados. Desenvolvimento de perguntas
O escopo desta diretriz foi focado no manejo precoce de
METODOLOGIA pacientes com sepse ou choque séptico. O painel de diretrizes
Abaixo está um resumo das importantes considerações foi dividido em cinco seções (hemodinâmica, infecção, terapias
metodológicas para o desenvolvimento dessas diretrizes. adjuvantes, metabólica e ventilação). As designações dos
grupos foram a estrutura de trabalho interna do comitê de
diretrizes. A escolha do tópico foi de responsabilidade dos co-
Definições
Presidentes e diretores do grupo, com a entrada do painel de
À medida que essas diretrizes eram desenvolvidas, foram
diretrizes em cada grupo. A priorização dos tópicos foi
publicadas novas definições para sepse e choque séptico
concluída através de discussões através de e-mails,
(Sepse-3). A sepse agora é definida como uma disfunção
teleconferências e reuniões presenciais. Todas as questões de
orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta de
orientação foram estruturadas no formato PICO, que descreveu
hospedeiro desregulada à infecção. O choque séptico é um
a população, a intervenção, o controle e os resultados.
subconjunto de sepse com disfunção circulatória e
As perguntas da última versão das diretrizes do SSC foram
celular/metabólica associada a maior risco de mortalidade (3).
revisadas; aquelas que foram consideradas importantes e
A definição Sepse-3 também propôs critérios clínicos para
clinicamente relevantes foram mantidas. As questões que foram
operacionalizar as novas definições; no entanto, nos estudos
consideradas menos importantes ou de baixa prioridade para os
usados para estabelecer a evidência dessas diretrizes, as
médicos foram omitidas e as novas questões que foram
populações de pacientes foram caracterizadas principalmente
consideradas de alta prioridade foram adicionadas. A decisão
pela definição anterior de sepse, sepse grave e choque séptico
sobre a inclusão de questões foi alcançada por meio de
nos documentos de consenso de 1991 e 2001 (7).
discussão e consenso entre os líderes do painel, com
contribuições dos membros do painel e da equipe de
metodologia em cada grupo.
Critical Care Medicine 489
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Rhodes et al

A metodologia GRADE foi aplicada na seleção de recomendação forte é redigida como "recomendamos" e uma
resultados que foram considerados críticos a partir da recomendação fraca como "sugerimos". Um esquema
perspectiva do paciente (13). Todas as questões PICO com alfanumérico foi usado em edições anteriores das diretrizes
evidências de suporte são apresentadas no Conteúdo Digital SSC. A Tabela 3 fornece uma comparação com o sistema de
Suplementar 1 (http://links.lww.com/CCM/C322). classificação atual.
As implicações de chamar uma recomendação de forte são
Estratégia de pesquisa que a maioria dos pacientes aceitaria essa intervenção e que a
Com a ajuda de bibliotecários profissionais, foi realizada uma maioria dos médicos deveria usá-la na maioria das situações.
pesquisa de literatura independente para cada questão definida. Podem existir circunstâncias em que uma recomendação forte
Os membros do painel trabalharam com os chefes de grupo, não pode ou não deve ser seguida para um indivíduo por causa
metodologistas e bibliotecários para identificar termos de das preferências ou características clínicas desse paciente que
pesquisa pertinentes que incluíam, no mínimo, sepse, sepse tornam a recomendação menos aplicável. Estas são descritos na
grave, choque séptico, síndrome de sepse e doença crítica, Tabela 4. Uma recomendação forte não implica um padrão de
combinadas com palavras-chave apropriadas específicas para a cuidados.
pergunta colocada.
Para as questões abordadas nas diretrizes do SSC de 2012, Tabela 1. Determinação da qualidade da
a estratégia de pesquisa foi atualizada a partir da data da última evidência
pesquisa bibliográfica. Para cada uma das novas questões, Metodologia subjacente
realizou-se uma busca eletrônica em um mínimo de duas 1. Alto: RCTs
principais bases de dados (por exemplo, Cochrane Registry, 2. Moderado: RCTs degradados ou estudos de observação
MEDLINE ou EMBASE) para identificar revisões sistemáticas atualizados
relevantes e ensaios clínicos randomizados (RCTs). 3. Baixo: Estudos observacionais bem feitos com RCTs
Classificação das recomendações 4. Muito baixo: Estudos controlados degradados ou opinião
Os princípios de Classificação das Recomendações de Análise, especializada ou outra evidência
Desenvolvimento e Avaliação (GRADE) guiaram a avaliação Fatores que podem diminuir a força da evidência
da qualidade de evidência de alta a muito baixa, e foram usados 1. Características metodológicas dos RCTs disponíveis
para determinar a força das recomendações (Tabelas 1 e 2) sugerindo alta probabilidade de viés
(14). A metodologia GRADE se baseia na avaliação de 2. Inconsistência de resultados, incluindo problemas com
evidências de acordo com seis categorias: 1) risco de viés, 2) análises de subgrupos
inconsistência, 3) indireta, 4) imprecisão, 5) viés de publicação 3. Falta de relação de evidências (diferentes populações,
e 6) outros critérios, seguidos de avaliação do equilíbrio entre intervenção, controle, resultados, comparação)
benefício e prejuízo, valores e preferências dos pacientes, custo 4. Imprecisão dos resultados
e recursos, e viabilidade e aceitabilidade da intervenção. As 5. Alta probabilidade de notificação de viés
recomendações finais formuladas pelo painel de diretrizes são Principais fatores que podem aumentar a força da
baseadas na avaliação desses fatores. A avaliação GRADE da evidência
qualidade da evidência é apresentada na Tabela 1. 1. Grande magnitude de efeito (evidência direta, risco
Os RCTs começam como evidências de alta qualidade que relativo >2 sem confusões plausíveis)
poderiam ser rebaixadas devido a limitações em qualquer uma 2. Magnitude de efeito muito grande com risco relativo >5 e
das categorias acima mencionadas. Enquanto os estudos nenhuma ameaça à validade (por dois níveis)
observacionais (não randomizados) começam como evidências 3. Gradiente de resposta de dose
de baixa qualidade, o nível de qualidade poderia ser atualizado RCT = ensaio clínico randomizado
com base em grandeza de efeito ou outros fatores. A
metodologia GRADE classifica as recomendações como fortes Uma série de declarações de melhores práticas (BPSs)
ou fracas. Os fatores que influenciam essa determinação são aparecem em todo o documento; essas declarações representam
apresentados na Tabela 2. O comitê de diretriz avaliou se os recomendações fortes não classificadas e são usadas sob
efeitos desejáveis da adesão superavam os efeitos indesejáveis, critérios rígidos. Um BPS seria apropriado, por exemplo,
e a força de uma recomendação reflete o grau de confiança do quando o benefício ou dano é inequívoco, mas a evidência é
grupo na avaliação do equilíbrio. Assim, uma forte difícil de resumir ou avaliar usando a metodologia GRADE. Os
recomendação a favor de uma intervenção reflete a opinião do critérios sugeridos pelo Grupo de Trabalho do GRADE na
painel de que os efeitos desejáveis da adesão a uma Tabela 5 foram aplicados na emissão de BPSs (15).
recomendação superam claramente os efeitos indesejáveis.
Uma recomendação fraca em favor de uma intervenção indica o
Processo de votação
Após a formulação de declarações através da discussão em cada
julgamento de que os efeitos desejáveis da aderência a uma
grupo e a deliberação entre todos os membros do painel durante
recomendação provavelmente superam os efeitos indesejáveis,
as reuniões presenciais em que os grupos apresentaram suas
mas o painel não está confiante sobre esse equilíbrio - pois
declarações preliminares, todos os membros do painel
algumas das evidências são de baixa qualidade (e permanece a
receberam links para as pesquisas criadas usando o
incerteza quanto aos benefícios e riscos) ou os benefícios e as
SurveyMonkey, Inc. (Palo Alto, CA) para indicar concordância
desvantagens estão estreitamente equilibrados. Uma
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Tabela 2. Fatores determinantes fortes vs. Recomendação fraca


O que deve ser considerado Processo recomendado
Evidência alta ou moderada Quanto maior a qualidade da evidência, mais provável é uma recomendação forte

(Existe evidência de qualidade alta ou


moderada?)
Certeza sobre o equilíbrio dos benefícios Quanto maior a diferença entre as consequências desejáveis e indesejáveis e a
versus danos e encargos certeza em torno dessa diferença, mais provável é uma recomendação forte.
Quanto menor o benefício líquido e menor a certeza para esse benefício, mais
(Existe certeza?) provável é uma recomendação fraca.
Certeza em valores similares Quanto mais certeza ou similaridade houver em valores e preferências, mais provável
é uma recomendação forte.
(Existe certeza ou similaridade?)
Implicações de recursos Quanto menor o custo de uma intervenção em comparação com a alternativa e outros
(Os recursos valem os benefícios custos relacionados à decisão (ou seja, menos recursos consumidos), mais provável
esperados?) é uma recomendação forte.

Tabela 3. Comparação da terminologia de subcomitê do COI como não relevantes para o processo de
classificação de 2016 com descritores conteúdo das diretrizes. Quinze determinados como tendo COI
(financeiro e não financeiro) foram julgados por um plano de
alfanuméricos anteriores gestão que exigiu a adesão à política de COI do SSC, limitando a
Descritor 2016 Descritor 2012 discussão ou votação em reuniões de comissões durante as quais
Força Forte 1 o conteúdo relacionado ao seu COI foi discutido. Cinco foram
Fraco 2 julgados como tendo conflitos que foram gerenciados através de
Qualidade Alta A reatribuição para outro grupo, bem como as restrições descritas
Moderada B sobre a votação de recomendações em áreas de possível COI.
Baixa C Um indivíduo foi convidado a sair do comitê. Todos os membros
Muito baixa D do painel com COI foram obrigados a trabalhar dentro de seu
Recomendação Declaração de Não classificado grupo com divulgação completa quando um assunto para o qual
forte sem melhores eles tiveram COI relevante foi discutido, e eles não tinham
classificação práticas permissão para atuar como chefe de grupo. No momento da
aprovação final do documento, era necessária uma atualização
da declaração COI. Não foram relatados outros problemas de
ou desacordo com a declaração, ou abstenção. A aceitação de COI que exigiram uma nova adjudicação.
uma declaração exigiu votos de 75% dos membros do painel Um resumo de todas as declarações determinadas pelo
com um limite de acordo de 80%. Os eleitores podem fornecer painel de diretrizes aparece no Apêndice 1. Todos os resumos de
comentários para consideração nas revisões de declarações que evidências e os perfis de evidências que informaram as
não tiveram consenso em até três rodadas de votação. recomendações e declarações aparecem no Conteúdo Digital
Suplementar 2 (http://links.lww.com/CCM/C323). Os links
Política de conflito de interesse para tabelas e figuras específicas aparecem no texto relevante.
Não ocorreu nenhuma contribuição da indústria no
desenvolvimento das diretrizes, e nenhum representante da
indústria estava presente em nenhuma reunião. Nenhum membro A. RESSUSCITAÇÃO INICIAL
do comitê de diretriz recebeu honorários por qualquer papel no 1. Sepse e choque séptico são emergências médicas, e
processo de diretrizes. recomendamos que o tratamento e a ressuscitação
O processo se baseou exclusivamente na divulgação comecem imediatamente (BPS).
pessoal, e nenhuma tentativa foi feita pelo grupo para solicitar 2. Recomendamos que, na ressuscitação da hipoperfusão
confirmação adicional. Os co-presidentes, presidente de COI e induzida por sepse, pelo menos 30 ml/kg de líquido
chefes de grupos adjudicaram isso ao melhor de suas cristaloide intravenoso sejam administrados nas
habilidades. primeiras 3 horas (recomendação forte, baixa
Na avaliação inicial, 31 membros da comissão apresentaram qualidade de evidência).
31 divulgações financeiras de COI e cinco divulgações não 3. Recomendamos que, após a ressuscitação inicial do
financeiras; outros não relataram COI. Os membros do painel fluido, os fluidos adicionais sejam guiados por uma
poderiam ter COI financeiro e não financeiro. As declarações de reavaliação frequente do estado hemodinâmico (BPS).
COI declaradas de 11 membros foram determinadas pelo

Critical Care Medicine 491


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Rhodes et al

Tabela 4. Implicações da força da recomendação


Recomendação forte Recomendação fraca
Para pacientes A maioria dos indivíduos nesta situação A maioria dos indivíduos nesta situação escolheria o
escolheria o curso de ação recomendado, e curso de ação sugerido, mas muitos não.
apenas uma pequena proporção não o escolheria.
Para médicos A maioria dos indivíduos deve receber o curso de É provável que escolhas diferentes sejam apropriadas
ação recomendado. A adesão a esta para diferentes pacientes, e a terapia deve ser adaptada
recomendação de acordo com a diretriz poderia às circunstâncias individuais do paciente. Essas
ser usada como um critério de qualidade ou circunstâncias podem incluir os valores e preferências do
indicador de desempenho. É provável que não paciente ou da família.
sejam necessários auxílios formais de decisão
para ajudar os indivíduos a tomar decisões
consistentes com seus valores e preferências.
Para os A recomendação pode ser adaptada como política A elaboração de políticas exigirá debates substanciais e o
decisores na maioria das situações, inclusive para uso como envolvimento de muitas partes interessadas. As políticas
políticos indicadores de desempenho. também são mais propensas a variar entre as regiões. Os
indicadores de desempenho teriam que se concentrar no
fato de ocorrer uma deliberação adequada sobre as
opções de gestão.

Tabela 5. Critérios para declarações de


melhores práticas Fundamentação. A ressuscitação líquida eficaz precoce é
Critérios para declarações de melhores práticas
crucial para a estabilização da hipoperfusão de tecido induzida
1 A declaração é clara e acionável?
por sepse ou choque séptico. A hipoperfusão induzida por sepse
pode se manifestar por disfunção orgânica aguda e/ou ±
2 A mensagem é necessária?
diminuição da pressão arterial e aumento do lactato sérico. As
3 O benefício líquido (ou prejudicial) é inequívoco? iterações anteriores dessas diretrizes recomendaram uma
4 A evidência é difícil de coletar e resumir? ressuscitação quantitativa protocolizada, também conhecida
5 O raciocínio é explícito? como terapia inicial dirigida por objetivos (EGDT), baseada no
6 É melhor ser formalmente classificado? protocolo publicado por Rivers (16). Essa recomendação
GRADE = Classificação de Recomendações de Análise, Desenvolvimento e descreveu o uso de uma série de "objetivos" que incluíram
Avaliação pressão venosa central (CVP) e saturação venosa de oxigênio
Modificado de Guyatt et al (15).
central (SCVO2). Essa abordagem já foi desafiada após o fracasso
em mostrar uma redução da mortalidade em três RCT
Observações: A reavaliação deve incluir um exame clínico multicêntricos subsequentes (17-19). Nenhum dano foi
completo e uma avaliação das variáveis fisiológicas disponíveis associado às estratégias de intervenção; assim, o uso dos alvos
(frequência cardíaca, pressão arterial, saturação arterial de anteriores ainda é seguro e pode ser considerado. Destaca-se que
oxigênio, taxa respiratória, temperatura, saída de urina e outros, os ensaios mais recentes incluíram pacientes menos gravemente
conforme disponível), bem como outros monitoramentos não enfermos (níveis de lactato basais mais baixos, SCVO2 em ou
invasivos ou invasivos, conforme disponíveis. acima do valor-alvo na admissão, e menor mortalidade no grupo
de controle). Embora este protocolo não possa agora ser
4. Recomendamos uma avaliação hemodinâmica adicional recomendado a partir de sua base de evidências, os médicos
(como avaliar a função cardíaca) para determinar o tipo ainda precisam de orientação sobre como abordar esse grupo de
de choque se o exame clínico não levar a um diagnóstico pacientes com mortalidade e morbidade significativas.
claro (BPS). Recomendamos, portanto, que esses pacientes sejam vistos como
5. Sugerimos que as variáveis dinâmicas sobre estáticas tendo uma emergência médica que exige avaliação e tratamento
sejam usadas para prever a capacidade de resposta do urgentes. Como parte disso, recomendamos que a ressuscitação
fluido, quando disponível (recomendação fraca, baixa inicial do fluido comece com 30 ml/kg de cristaloide nas
qualidade de evidência). primeiras 3 horas. Esse volume fixo de fluido permite que os
6. Recomendamos uma pressão arterial média inicial clínicos iniciem ressuscitação ao obter informações mais
(MAP) de 65 mm Hg em pacientes com choque séptico específicas sobre o paciente e enquanto aguardam medidas mais
que necessitem de vasopressores (recomendação forte, precisas do estado hemodinâmico. Embora pouca literatura
qualidade moderada de evidência). inclua dados controlados para suportar esse volume de fluidos,
7. Sugerimos reanimação orientadora para normalizar o estudos recentes de intervenção descreveram isso como prática
lactato em pacientes com níveis elevados de lactato como habitual nos estágios iniciais da ressuscitação e evidências
marcador de hipoperfusão tecidual (recomendação fraca, observacionais apoiam a prática (20, 21). O volume médio de
baixa qualidade de evidência). pré-aleatorização de líquidos nos ensaios PROCESS e ARISE
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foi de aproximadamente 30 ml/kg e aproximadamente 2 litros no índice cardíaco de 4,8 (3,8-6,0) para 5,8 (4,3-6,9) l/min/m², mas
ensaio PROMISE (17-19). Muitos pacientes precisarão de mais não alterou a função renal, os níveis de lactato arterial ou o
fluidos do que isso, e para este grupo, recomendamos que outros consumo de oxigênio. Um terceiro ensaio de centro único (28)
fluidos sejam dados de acordo com as medidas hemodinâmicas encontrou uma microcirculação melhorada, conforme avaliado
funcionais. pela densidade sublingual do vaso e a inclinação ascendente da
Um dos princípios mais importantes a serem compreendidos saturação de oxigênio após uma prova de oclusão, titulando a
na gestão desses pacientes complexos é a necessidade de uma norepinefrina para um MAP de 85 mm Hg em comparação com
avaliação inicial detalhada e reavaliação contínua da resposta ao 65 mm Hg. Apenas um ensaio multicêntrico que comparou a
tratamento. Essa avaliação deve começar com um exame clínico titulação da dose de norepinefrina para atingir um MAP de 65
completo e avaliação de variáveis fisiológicas disponíveis que mm Hg em relação a 85 mm Hg teve mortalidade como
podem descrever o estado clínico do paciente (frequência resultado primário (29). Não houve diferença significativa na
cardíaca, pressão arterial, saturação arterial de oxigênio, taxa mortalidade aos 28 dias (36,6% no grupo-alvo alto e 34,0% no
respiratória, temperatura, saída de urina e outras disponíveis). A grupo-alvo baixo) ou 90 dias (43,8% no grupo-alvo alto e 42,3%
ecocardiografia nos últimos anos tornou-se disponível para no grupo-alvo baixo). A segmentação de um MAP de 85 mm Hg
muitos médicos e possibilita uma avaliação mais detalhada das resultou em um risco significativamente maior de arritmias, mas
causas das questões hemodinâmicas (22). o subgrupo de pacientes com hipertensão crônica previamente
O uso de CVP sozinho para guiar a ressuscitação do fluido diagnosticada teve uma necessidade reduzida de terapia de
não pode mais ser justificado (22) porque a capacidade de prever reposição renal (RRT) neste MAP mais alto. Um estudo piloto
uma resposta a um desafio de fluido quando a CVP está dentro recente de 118 pacientes com choque séptico (30) sugeriu que,
de um intervalo relativamente normal (8-12 mm Hg) é limitada no subgrupo de pacientes com idade superior a 75 anos, a
(23). O mesmo vale para outras medidas estáticas de pressões ou mortalidade foi reduzida ao atingir um MAP de 60-65 mm Hg
volumes cardíacos direito ou esquerdo. As medidas dinâmicas de em relação a 75-80 mm Hg. A qualidade da evidência foi
avaliar se um paciente necessita de fluido adicional foram moderada (Conteúdo Digital Suplementar 4, http://links.
propostas em um esforço para melhorar a gestão de fluidos e Lww.com/CCM/C325) devido a estimativas imprecisas (amplos
demonstraram uma melhor precisão diagnóstica na predição dos intervalos de confiança). Como resultado, as consequências
pacientes que provavelmente responderão a um desafio de fluido desejáveis de atingir o MAP de 65 mm Hg (menor risco de
aumentando o volume de acidente vascular cerebral. Essas fibrilação atrial, doses mais baixas de vasopressores e
técnicas englobam a elevação passiva das pernas, os desafios de mortalidade similar) levaram a uma forte recomendação
fluidos contra medidas de volume de acidente vascular cerebral favorecendo um alvo de MAP inicial de 65 mm Hg ao invés de
ou as variações na pressão sistólica, pressão de pulso ou volume alvos MAP maiores. Quando uma melhor compreensão da
de curso para mudanças na pressão intratorácica induzida por condição de qualquer paciente é obtida, este alvo deve ser
ventilação mecânica (24). Nossa revisão de cinco estudos sobre individualizado para as circunstâncias relevantes.
o uso da variação da pressão de pulso para prever a capacidade O lactato sérico não é uma medida direta da perfusão
de resposta dos fluidos em pacientes com sepse ou choque tecidual (31). Aumentos no nível sérico de lactato podem
séptico demonstrou uma sensibilidade de 0,72 (95% CI, 0,61- representar hipoxia tecidual, glicólise aeróbica acelerada
0,81) e uma especificidade de 0,91 (95% CI, 0,83-0,95); a impulsionada pelo excesso de estimulação beta-adrenérgica ou
qualidade da evidência foi baixa devido à imprecisão e risco de outras causas (por exemplo, insuficiência hepática).
viés (Conteúdo Digital Suplementar 3, http://links.lww.com/ Independentemente da origem, o aumento dos níveis de lactato
CCM/C324) (24). Um estudo multicêntrico recente demonstrou está associado a piores resultados (32). Como o lactato é um
uso limitado de monitores de função cardíaca durante a teste laboratorial padrão com técnicas prescritas para sua
administração de fluidos nas UTIs. Mesmo que faltem medição, ele pode servir como um substituto mais objetivo para
dados sobre o uso desses monitores no departamento de a perfusão tecidual em comparação com o exame físico ou a
emergência, a disponibilidade dos dispositivos e a aplicabilidade produção de urina. Cinco ensaios controlados randomizados
dos parâmetros em todas as situações podem influenciar o uso (647 pacientes) avaliaram a ressuscitação guiada por lactato de
rotineiro de índices dinâmicos (22, 25). pacientes com choque séptico (33-37). Observou-se uma
MAP é a pressão motriz da perfusão tecidual. Embora a redução significativa da mortalidade na ressuscitação guiada por
perfusão de órgãos críticos, como cérebro ou rim, possa ser lactato em comparação com a ressuscitação sem monitoramento
protegida da hipotensão sistêmica por autorregulação da do lactato (RR 0,67, 95% CI, 0,53-0,84, baixa qualidade). Não
perfusão regional, abaixo de um MAP de limite, a perfusão houve evidência de diferença na duração de permanência (LOS)
tecidual se torna linearmente dependente da pressão arterial. Em da UTI (diferença média -1,51 dias, 95% CI, -3,65 a 0,62, baixa
um ensaio de centro único (26), a titulação da dose de qualidade). Duas outras meta-análises dos 647 pacientes que
norepinefrina de 65 a 75 e 85 mm Hg aumentou o índice foram inscritos nestes ensaios demonstram evidência moderada
cardíaco (de 4,7 ± 0,5 para 5,5 ± 0,6 L/min/m²), mas não alterou de redução da mortalidade quando usada uma estratégia de
o fluxo urinário, os níveis de lactato arterial, entrega e consumo depuração de lactato precoce, em comparação com o cuidado
de oxigênio, a mucosa gástrica PCO2, velocidade do RBC ou habitual (não especificado) ou com uma estratégia de
fluxo capilar da pele. Outro estudo de centro único (27) normalização SCVO2 (38, 39).
comparou, no choque séptico tratado com norepinefrina, a
titulação de dose para manter MAP a 65 mm Hg em relação a
atingir 85 mm Hg. Nesse ensaio, o objetivo do MAP aumentou o
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B. TRIAGEM PARA SEPSE E MELHORIA DE longo de um período de 7,5 anos (21). Menor mortalidade foi
observada em hospitais com maior conformidade. A mortalidade
DESEMPENHO hospitalar geral diminuiu 0,7% por cada 3 meses, um hospital
participou do SSC, associado a 4% de perda de LOS para cada
1. Recomendamos que os hospitais e os sistemas melhoria de 10% em conformidade com os conjuntos. Este
hospitalares tenham um programa de melhoria do benefício também foi observado em um amplo espectro
desempenho para a sepse, incluindo a triagem de sepse geográfico. Um estudo de 1.794 pacientes de 62 países com
para pacientes com doença aguda grave e alto risco sepse grave (agora denominada "sepse" após a definição de
(BPS). Sepse-3 (1) ou choque séptico demonstrou uma redução de 36%
-40% das chances de morrer no hospital com a conformidade
Fundamentação: Os esforços de melhoria do desempenho para dos conjuntos SSC de 3 ou 6 horas (48). Essa recomendação
sepse estão associados a melhores resultados do paciente (40). atendeu aos critérios pré-especificados para um BPS. As
Os programas de melhoria do desempenho para sepse devem ter especificidades dos métodos de melhoria do desempenho
uma representação multiprofissional (médicos, enfermeiros, variaram acentuadamente entre os estudos; portanto, nenhuma
provedores de afiliados, farmacêuticos, terapeutas respiratórios, abordagem única para a melhoria do desempenho poderia ser
nutricionistas, administradores) com partes interessadas de todas recomendada (Conteúdo Digital Suplementar 5, http://links.
as disciplinas principais representadas no seu desenvolvimento e lww.com/CCM/C326).
implementação. Os programas bem-sucedidos devem incluir o
desenvolvimento e implementação de protocolos, indicadores C. DIAGNÓSTICO
segmentados a serem avaliados, coleta de dados e feedback
contínuo para facilitar a melhoria contínua do desempenho (41).
1. Recomendamos que sejam obtidas culturas
Além dos esforços tradicionais de educação continuada para
microbiológicas adequadas de rotina (incluindo sangue)
introduzir diretrizes na prática clínica, os esforços de tradução de
antes de iniciar a terapia antimicrobiana em pacientes
conhecimento podem ser valiosos na promoção do uso de
com suspeita de sepse ou choque séptico, se isso não
evidências de alta qualidade na mudança de comportamento
resultar em atraso substancial no início dos
(42).
antimicrobianos (BPS).
Os programas de melhoria do desempenho para sepse
podem ser direcionados para o reconhecimento precoce da sepse
Observações: As culturas microbiológicas de rotina
por meio de um esforço formal de triagem e melhor
adequadas incluem sempre pelo menos dois conjuntos de
gerenciamento de pacientes, uma vez identificados como sendo
hemoculturas (aeróbica e anaeróbica).
sépticos. Como a falta de reconhecimento impede a terapia
atempada, a triagem de sepse está associada a um tratamento
Fundamentação: A esterilização de culturas pode ocorrer dentro
anterior (43, 44). Notavelmente, a triagem de sepse foi associada
de minutos a horas após a primeira dose de um antimicrobiano
à diminuição da mortalidade em vários estudos (20, 45). A
apropriado (49, 50). A obtenção de culturas antes da
implementação de um conjunto básico de recomendações
administração de antimicrobianos aumenta significativamente o
("conjunto") tem sido uma pedra angular dos programas de
rendimento das culturas, tornando a identificação de um
melhoria do desempenho de sepse destinados a melhorar a
patógeno mais provável. O isolamento de um(s) organismo(s)
gestão (46). Observe que os conjuntos da SSC foram
infectante(s) permite a desestruturação da terapia antimicrobiana
desenvolvidos separadamente das diretrizes, em conjunto com
primeiro no ponto de identificação e, novamente, quando se
uma parceria educativa e de melhoria com o Instituto de
obtêm suscetibilidades. A diminuição da terapia antimicrobiana
Melhoria no Tratamento de Saúde (46). Os conjuntos SSC
é um pilar dos programas de administração de antibióticos, e está
baseados em diretrizes anteriores foram adotados pelo Fórum
associada a micro-organismos menos resistentes, menos efeitos
Nacional de Qualidade dos Estados Unidos e também foram
colaterais e menores custos (51). Vários estudos retrospectivos
adaptados pelas agências reguladoras do sistema de saúde dos
sugeriram que a obtenção de culturas antes da terapia
EUA para relatórios públicos. Para se alinhar com evidências
antimicrobiana está associada à melhora do resultado (52, 53).
emergentes e esforços nacionais dos EUA, os conjuntos SSC
Da mesma forma, a diminuição também tem sido associada a
foram revisados em 2015.
uma maior sobrevivência em vários estudos observacionais (54,
Embora as especificidades variem amplamente entre os
55). O desejo de obter culturas antes de iniciar a terapia
diferentes programas, um tema comum é o impulso para a
antimicrobiana deve ser equilibrado contra o risco de
melhoria em conformidade com os conjuntos de sepse e
mortalidade de atrasar a terapia-chave em pacientes críticos com
diretrizes de prática, como a SSC (8). Uma meta-análise de 50
suspeita de sepse ou choque séptico com risco significativo de
estudos observacionais demonstrou que os programas de
morte (56, 57).
melhoria do desempenho foram associados a um aumento
Recomendamos que as culturas de sangue sejam obtidas
significativo na conformidade com os grupos da SSC e redução
antes de iniciar a terapia antimicrobiana, se as culturas puderem
da mortalidade (OR 0,66; 95% CI, 0,61-0,72) (47). O maior
ser obtidas em tempo hábil. No entanto, a relação risco/benefício
estudo até agora examinou a relação entre a conformidade com
favorece a administração rápida de antimicrobianos se não for
os conjuntos SSC (com base nas diretrizes de 2004) e a
logisticamente possível obter culturas prontamente. Portanto, em
mortalidade. Um total de 29.470 pacientes em 218 hospitais nos
pacientes com suspeita de sepse ou choque séptico, devem ser
Estados Unidos, Europa e América do Sul foram examinados ao
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obtidas culturas microbiológicas adequadas de rotina antes do rapidamente e com mais precisão do que as técnicas atuais. No
início da terapia antimicrobiana de todos os locais considerados entanto, tecnologias variadas foram descritas, a experiência
como origens potenciais de infecção, se não resultar em atraso clínica permanece limitada e é necessária uma validação
substancial no início dos antimicrobianos. Isso pode incluir adicional antes de recomendar esses métodos como
sangue, líquido cefalorraquidiano, urina, feridas, secreções complemento ou substituição de técnicas de cultura de sangue
respiratórias e outros fluidos corporais, mas normalmente não padrão (71-73). Além disso, o teste de suscetibilidade
inclui amostras que requerem um procedimento invasivo, como provavelmente exigirá isolamento e teste direto de patógenos
broncoscopia ou cirurgia aberta. A decisão sobre quais locais viáveis para o futuro previsível.
para cultura requer uma consideração cuidadosa da equipe de
tratamento. A "cultura pan" de todos os locais que poderiam ser D. TERAPIA ANTIMICROBIANA
culturados deve ser desencorajada (a menos que a origem de
sepse não seja clinicamente aparente), pois esta prática pode
1. Recomendamos que a administração de antimicrobianos
levar a um uso inadequado de antimicrobianos (58). Se o
intravenosa seja iniciada o mais rápido possível após o
histórico ou exame clínico indicar claramente um local
reconhecimento e dentro de uma hora para sepse e
anatômico específico da infecção, as culturas de outros locais
choque séptico (recomendação forte, qualidade moderada
(além do sangue) geralmente são desnecessárias. Sugerimos 45
de evidência, grau aplicável a ambas as condições).
minutos como um exemplo do que pode ser considerado não ser
um atraso substancial na iniciação da terapia antimicrobiana
Fundamentação: A rapidez da administração é fundamental
enquanto as culturas estão sendo obtidas.
para o efeito benéfico de antimicrobianos apropriados. Na
São recomendados dois ou mais conjuntos (aeróbicos e
presença de sepse ou choque séptico, o atraso de cada hora na
anaeróbicos) de hemoculturas antes do início de qualquer novo
administração de antimicrobianos apropriados está associado a
antimicrobiano em todos os pacientes com suspeita de sepse
um aumento mensurável da mortalidade (57, 74). Além disso,
(59). Todas as culturas sanguíneas necessárias podem ser
vários estudos mostram um efeito adverso nos desfechos
reunidas na mesma ocasião. O rendimento de cultura de sangue
secundários (por exemplo, LOS (75), lesão renal aguda (76),
não foi demonstrado como sendo melhorado com tiragem
lesão pulmonar aguda (77) e lesão orgânica avaliada pelo índice
sequencial ou temporização com pontos de temperatura (60, 61).
de Avaliação de Órgãos Relacionados à Sepse (78) com maior
Detalhes sobre métodos apropriados para desenhar e transportar
número atrasos. Apesar de uma meta-análise de estudos em
amostras de cultura de sangue são enumerados em outras
grande parte de baixa qualidade, que não demonstraram um
diretrizes (61, 62).
benefício da terapia antimicrobiana rápida, estudos maiores e de
Em pacientes potencialmente sépticos com um cateter
maior qualidade apoiam os antimicrobianos apropriados o mais
intravascular (no local > 48 horas) em quem um local de
rápido possível em pacientes com sepse com ou sem choque
infecção não é clinicamente aparente ou existe uma suspeita de
séptico (57, 74 79-81). A maioria dos estudos dentro da meta-
infecção intravascular associada ao cateter, pelo menos um
análise foi de baixa qualidade devido a uma série de
conjunto de cultura de sangue deve ser obtido a partir do cateter
deficiências, incluindo pequeno tamanho do estudo, usando um
(junto com culturas de sangue periféricas simultâneas). Isso é
tempo de indexação inicial de um ponto de tempo arbitrário,
feito para auxiliar no diagnóstico de uma potencial infecção
como a chegada ao departamento de emergência e indexação do
sanguínea relacionada ao cateter. Os dados são inconsistentes em
resultado para atrasar em tempo o primeiro antimicrobiano
relação à utilidade do tempo diferencial para a positividade da
(independentemente da atividade contra o patógeno putativo)
cultura sanguínea (ou seja, a cultura de sangue equivalente do
(82, 83). Outros estudos negativos não incluídos nesta meta-
dispositivo de acesso vascular positivo mais de 2 horas antes da
análise são comprometidos ao equiparar bacteremia com sepse
cultura do sangue periférico) ao sugerir que o dispositivo de
(como atualmente definido para incluir falha de órgãos) e
acesso vascular é a origem da infecção (63-65). É importante
choque séptico (84-87). Muitos desses estudos também são
notar que a coleta de culturas de sangue a partir de um cateter
comprometidos pela indexação de atrasos para variáveis
intravascular, em caso de possível infecção do dispositivo, não
facilmente acessíveis, mas não fisiológicas, como o tempo da
elimina a opção de remoção do cateter (cateteres não tunelados)
coleta inicial da cultura de sangue (um evento provavelmente
logo em seguida.
variável na ocorrência do tempo).
Em pacientes sem suspeita de infecção associada ao cateter
Embora os dados disponíveis sugerem que a administração
e em quem outro local de infecção clínica é suspeita, pelo menos
intravenosa mais cedo possível de antimicrobianos apropriados
uma cultura de sangue (dos dois ou mais que são necessários)
após o reconhecimento da sepse ou choque séptico produza
deve ser obtida perifericamente. No entanto, nenhuma
resultados ótimos, recomenda-se uma hora como um alvo
recomendação pode ser feita sobre o local onde as culturas de
mínimo razoável. A viabilidade de alcançar esse alvo de forma
sangue adicionais devem ser coletadas. As opções incluem: a)
consistente, no entanto, não foi avaliada de forma adequada.
todas as culturas coletadas perifericamente através de punção
Considerações práticas, por exemplo, desafios com a
venosa, b) culturas coletadas através de cada dispositivo
identificação precoce dos pacientes ou complexidades
intravascular separado, mas não através de múltiplos lúmenes do
operacionais na cadeia de entrega de medicamentos, representam
mesmo cateter intravascular, ou c) culturas coletadas através de
variáveis pouco estudadas que podem afetar o atingimento desse
múltiplos lúmenes em um dispositivo intravascular (66-70).
alvo. Uma série de pacientes e fatores organizacionais parecem
No futuro próximo, os métodos de diagnóstico molecular
influenciar os atrasos antimicrobianos (88).
podem oferecer o potencial para diagnosticar infecções mais
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A aceleração da entrega antimicrobiana apropriada começa intramuscular deve ser considerada somente se o
institucionalmente com uma avaliação das causas dos atrasos estabelecimento oportuno do acesso vascular não for possível.
(89). Estes podem incluir uma alta frequência de falha
inaceitável para reconhecer a existência potencial de sepse ou 2. Recomendamos uma terapia empírica de amplo espectro
choque séptico, e de iniciação antimicrobiana empírica com um ou mais antimicrobianos para pacientes com
inapropriada (por exemplo, como consequência da falta de sepse ou choque séptico para cobrir todos os possíveis
avaliação do potencial de resistência microbiana ou uso agentes patogênicos (incluindo cobertura bacteriana e
antimicrobiano anterior recente em um determinado paciente). potencialmente fúngica ou viral) (recomendação forte,
Além disso, podem ser encontrados fatores administrativos ou qualidade moderada de evidência).
logísticos não reconhecidos ou subestimados (muitas vezes 3. Recomendamos que a terapia antimicrobiana empírica
facilmente remediados). As possíveis soluções para atrasos na seja estreitada quando a identificação e sensibilidades
iniciação antimicrobiana incluem o uso de ordens "estatísticas", dos agentes patogênicos forem estabelecidas e/ou seja
ou a inclusão de um elemento de tempo mínimo em ordens observada uma melhora clínica adequada (BPS).
antimicrobianas, abordando os atrasos na obtenção de culturas
de sangue e local, enquanto se aguarda a administração Fundamentação: O início da terapia antimicrobiana apropriada
antimicrobiana, e sequenciando a distribuição antimicrobiana (isto é, com atividade contra o patógeno causante ou agentes
otimamente ou usando a entrega simultânea de antimicrobianos- patogênicos) é uma das facetas mais importantes da gestão
chave, e melhorando as deficiências da cadeia de suprimentos. efetiva de infecções que ameaçam a vida, causando sepse e
Melhorar a comunicação entre médicos, farmácias e pessoal de choque séptico. A incapacidade de iniciar a terapia empírica
enfermagem também pode ser altamente benéfico. adequada em pacientes com sepse e choque séptico está
A maioria dos problemas pode ser abordada por iniciativas associada a um aumento substancial da morbidade e mortalidade
de melhoria da qualidade, incluindo conjuntos de pedidos (79, 95-97). Além disso, a probabilidade de progressão da
definidos. Se os agentes antimicrobianos não podem ser infecção bacterêmica Gram-negativa para choque séptico é
misturados e entregues prontamente na farmácia, estabelecer aumentada (98). Consequentemente, a seleção inicial de terapia
uma oferta de medicamentos pré-misturados para situações antimicrobiana deve ser ampla o suficiente para cobrir todos os
urgentes é uma estratégia apropriada para garantir a pronta possíveis agentes patogênicos. A escolha da terapia
administração. Muitos antimicrobianos não permanecerão antimicrobiana empírica depende de problemas complexos
estáveis se pré-misturados em uma solução. Essa questão deve relacionados ao histórico do paciente, estado clínico e fatores
ser levada em consideração em instituições que dependem de epidemiológicos locais. Os principais fatores do paciente
soluções pré-misturadas para disponibilidade rápida de incluem a natureza da síndrome clínica/local de infecção,
antimicrobianos. Ao escolher o regime antimicrobiano, os doenças subjacentes concomitantes, falhas de órgãos
clínicos devem estar cientes de que alguns agentes crônicos, medicamentos, dispositivos internos, presença de
antimicrobianos (especialmente os β-lactamas) têm a vantagem imunossupressão ou outra forma de imunodeficiência, infecção
de poderem ser administrados de forma segura como uma pílula conhecida recente ou colonização com patógenos específicos e o
grande ou infusão rápida, enquanto outros requerem uma infusão recebimento de antimicrobianos nos últimos três meses. Além
prolongada. Se o acesso vascular é limitado e muitos agentes disso, a localização do paciente no momento da aquisição da
diferentes devem ser infundidos, medicamentos que podem ser infecção (ou seja, comunidade, instituição de cuidados crônicos,
administrados como pílula grande ou infusão rápida podem hospital de cuidados intensivos), prevalência de patógenos locais
oferecer uma vantagem para a rápida realização de níveis e os padrões de suscetibilidade desses patógenos locais comuns,
terapêuticos para a dose inicial. tanto na comunidade quanto no hospital, deve ser levada em
Ao estabelecer o acesso vascular e iniciar a ressuscitação de consideração na escolha da terapia. Possíveis intolerâncias e
fluidos agressivos são muito importantes ao gerenciar pacientes toxicidade de medicamentos também devem ser consideradas.
com sepse ou choque séptico, a infusão intravenosa imediata de Os agentes patogênicos mais comuns que causam choque
agentes antimicrobianos também é uma prioridade. Isso pode séptico são bactérias Gram-negativas, Gram-positivas e micro-
exigir portas de acesso vascular adicionais. O acesso intraósseo, organismos bacterianos mistos. A candidíase invasiva,
que pode ser estabelecido de forma rápida e confiável (mesmo síndromes de choque tóxico e uma série de patógenos incomuns
em adultos), pode ser usado para administrar rapidamente as devem ser considerados em pacientes selecionados. Certas
doses iniciais de qualquer antimicrobiano (90, 91). Além disso, condições específicas colocam os pacientes em risco de
as preparações intramusculares são aprovadas e disponíveis patógenos atípicos ou resistentes. Por exemplo, pacientes
para vários β-lactamas de primeira linha, incluindo neutropênicos estão em risco de uma ampla variedade de
imipenem/cilastatina, cefepima, ceftriaxona e ertapenem. Várias possíveis agentes patógenos, incluindo bacilos Gram-negativos
outras β-lactamas de primeira linha também podem ser resistentes e espécies de Candida. Pacientes com aquisição
efetivamente administradas por via intramuscular em situações nosocomial de infecção são propensos a sepse com
de emergência, se o acesso vascular e intraósseo não estiver Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) e
disponível, embora não haja aprovação regulamentar para a Enterococos resistentes à vancomicina.
administração intramuscular desses medicamentos (92-94). A Historicamente, pacientes criticamente enfermos com
absorção intramuscular e a distribuição de alguns desses agentes grande infecção não foram considerados um subgrupo único
em doenças graves não foram estudadas; a administração comparável aos pacientes neutropênicos para fins de seleção de
terapia antimicrobiana. No entanto, pacientes criticamente
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enfermos com choque grave e séptico são, como pacientes meropenema, imipenema/cilastatina ou doripenema), ou uma
neutropênicos, caracterizados por diferenças distintas do combinação de penicilina de alcance prolongado/inibidor β-
paciente típico infectado que afetam a estratégia de gestão lactamase (por exemplo, piperacilina/tazobactam ou
antimicrobiano ideal. As principais diferenças são uma ticarcilina/clavulanato). No entanto, várias cefalosporinas de
predisposição à infecção por organismos resistentes e um terceira geração ou de alta geração também podem ser usadas,
aumento acentuado da frequência de morte, e outros desfechos especialmente como parte de um regime com vários
adversos, se houver uma falha no início rápido da terapia medicamentos. Claro, o regime específico pode e deve ser
antimicrobiana efetiva. modificado pelo local anatômico da infecção se for aparente, e
A seleção de um regime empírico antimicrobiano ideal em pelo conhecimento da flora microbiológica local.
sepse e choque séptico é um dos determinantes centrais do A terapia com vários medicamentos muitas vezes é
desfecho. A sobrevivência pode diminuir até cinco vezes para necessária para garantir um amplo espectro de cobertura
choque séptico tratado com um regime empírico que não cubra o empírica inicialmente. Os médicos devem estar conscientes do
patógeno ofensivo (95). Devido à alta mortalidade associada à risco de resistência aos β-lactamas de amplo espectro e aos
terapia inicial inapropriada, os regimes empíricos devem errar carbapenemas entre os bacilos Gram-negativos em algumas
pelo lado da inclusão excessiva. No entanto, a escolha dos comunidades e ambientes de saúde. A adição de um agente
regimes antimicrobianos empíricos em pacientes com sepse e Gram-negativo suplementar ao regime empírico é recomendada
choque séptico é complexa e não pode ser reduzida a uma tabela para pacientes sépticos criticamente enfermos com alto risco de
simples. Vários fatores devem ser avaliados e usados na infecção com tais agentes patógenos multirresistentes (por
determinação do regime antimicrobiano apropriado em cada exemplo, Pseudomonas, Acinetobacter, etc.) para aumentar a
centro médico e para cada paciente. Esses incluem: probabilidade de pelo menos um agente ativo ser administrado
(110). Da mesma forma, em situações de risco maior que trivial
a) O local anatômico da infecção em relação ao perfil típico de para outros agentes patogênicos resistentes ou atípicos, é
patógenos e as propriedades de antimicrobianos individuais justificada a adição de um agente específico para patógenos para
para penetrar nesse local ampliar a cobertura. Vancomicina, teicoplanina ou outro agente
b) Patógenos prevalentes dentro da comunidade, hospital e até anti-MRSA podem ser usados quando houver fatores de risco
mesmo enfermaria para MRSA. Um risco significativo de infecção com espécies de
c) Os padrões de resistência desses patógenos prevalentes Legionella exige a adição de um macrolídeo ou fluoroquinolona.
d) A presença de defeitos imunes específicos, como Os médicos também devem considerar se as espécies de
neutropenia, esplenectomia, infecção de HIV mal controlada Candida são provavelmente patógenos ao escolher a terapia
e defeitos adquiridos ou congênitos de imunoglobulina, inicial. Os fatores de risco para infecções invasivas de Candida
complemento, ou função ou produção de leucócitos incluem o estado imunocomprometido (neutropenia,
e) Comorbidades da idade e do paciente, incluindo doenças quimioterapia, transplante, diabetes mellitus, insuficiência
crônicas (por exemplo, diabetes) e disfunção orgânica hepática crônica, insuficiência renal crônica), dispositivos
crônica (por exemplo, insuficiência hepática ou renal), a vasculares invasivos prolongados (cateteres de hemodiálise,
presença de dispositivos invasivos (por exemplo, linhas cateteres venosos centrais), nutrição parenteral total, pancreatite
venosas centrais ou cateter urinário) que comprometem a necrotizante cirurgia (particularmente abdominal), administração
defesa contra a infecção. prolongada de antibióticos de amplo espectro, internação
hospitalar/UTI prolongada, infecção fúngica recente e
Além disso, o clínico deve avaliar os fatores de risco para colonização em multilocais (111, 112). Se o risco de sepse de
infecção com agentes patogênicos multirresistentes, incluindo Candida for suficiente para justificar a terapia antimicótica
internamento hospitalar/crônica prolongada, uso antimicrobiano empírica, a escolha do agente específico deve ser adaptada à
recente, hospitalização prévia e colonização prévia ou infecção gravidade da doença, ao padrão local das espécies de Candida
com organismos multirresistentes. A ocorrência de doença mais mais prevalentes e a qualquer exposição recente a medicamentos
grave (por exemplo, choque séptico) pode estar intrinsecamente antifúngicos. O uso empírico de uma equinocandina
associada a uma maior probabilidade de isolados resistentes (anidulafungina, micafungina ou caspofungina) é preferido na
devido à seleção na falha em responder a antimicrobianos maioria dos pacientes com doença grave, especialmente naqueles
anteriores. pacientes com choque séptico que foram tratados recentemente
Dado o intervalo de variáveis que devem ser avaliadas, não com outros agentes antifúngicos, ou se houver suspeita de
é possível a recomendação de qualquer regime específico para Candida glabrata ou Candida krusei a partir de dados de
sepse e choque séptico. O leitor é direcionado às diretrizes que culturas anteriores (100, 105). Os triazóis são aceitáveis em
fornecem regimes potenciais baseados no local anatômico da pacientes hemodinamicamente estáveis e menos doentes que não
infecção ou defeitos imunes específicos (67, 99-109). tiveram exposição prévia ao triazol e não se sabe que sejam
No entanto, sugestões gerais podem ser fornecidas. Uma vez colonizados com espécies resistentes a azol. As formulações
que a grande maioria dos pacientes com sepse grave e choque lipossômicas de anfotericina B são uma alternativa razoável às
séptico tem uma ou mais formas de imunocomprometimento, o equinocandinas em pacientes com intolerância à equinocandina
regime empírico inicial deve ser suficientemente amplo para ou toxicidade (100, 105). O conhecimento dos padrões de
cobrir a maioria dos agentes patogênicos isolados em infecções resistência locais aos agentes antifúngicos deve orientar a
associadas à saúde. Na maioria das vezes, é utilizada uma escolha de medicamentos até que os resultados dos testes de
combinação de carbapenema de amplo espectro (por exemplo, suscetibilidade fúngica, se disponíveis, sejam recebidos. Testes
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de diagnóstico rápidos usando ensaios de reação em cadeia de Fundamentação: Uma resposta inflamatória sistêmica sem
polimerase rápida ou β-D-glucanas para minimizar a terapia infecção não exige terapia antimicrobiana. Exemplos de
anti-Candida inapropriada podem ter um papel de apoio cada condições que podem exibir sinais inflamatórios agudos sem
vez maior. No entanto, o valor preditivo negativo de tais testes infecção incluem pancreatite grave e queimadura extensa. Uma
não é suficientemente alto para justificar a dependência desses terapia antimicrobiana sistêmica sustentada na ausência de
testes na tomada de decisão primária. infecção suspeita deve ser evitada nessas situações para
A cobertura empírica superior pode ser obtida usando minimizar a probabilidade de o paciente se infectar com um
antibiogramas locais e específicos da unidade (113, 114), ou agente patogênico resistente aos antimicrobianos ou desenvolver
usando uma consulta de doenças infecciosas (115-117). Quando um efeito adverso relacionado ao medicamento.
houver incerteza quanto à terapia antimicrobiana apropriada Embora o uso profilático de antimicrobianos sistêmicos para
específica do paciente, a consulta de doenças infecciosas é pancreatite necrotizante grave tenha sido recomendado no
oferecida. O envolvimento precoce de especialistas em doenças passado, orientações recentes favoreceram a prevenção dessa
infecciosas pode melhorar o resultado em algumas abordagem (121). A posição atual é suportada por meta-análises
circunstâncias (por exemplo, bacteremia de S aureus) (113-115). que não demonstram vantagem clínica de antibióticos
Embora a restrição de antimicrobianos seja uma estratégia profiláticos que superem seus efeitos adversos a longo prazo
importante para reduzir o desenvolvimento de resistência e custo (122). Da mesma forma, profilaxia antimicrobiana sistêmica
de patógenos, não é uma estratégia adequada na terapia inicial prolongada tem sido usada no passado para pacientes com
para essa população de pacientes. Os pacientes com sepse ou queimaduras graves. No entanto, as meta-análises recentes
choque séptico geralmente garantem uma terapia empírica de sugerem benefícios clínicos questionáveis com essa abordagem
amplo espectro até que o organismo causador e suas (123, 124). As diretrizes atuais para o gerenciamento de
suscetibilidades antimicrobianas sejam definidos. Nesse ponto, o queimaduras não suportam profilaxia antimicrobiana sustentada
espectro de cobertura deve ser reduzido pela eliminação de (101). Resumir a evidência é um desafio devido à diversidade da
antimicrobianos desnecessários e substituição de agentes de população. A qualidade da evidência foi baixa para a
amplo espectro por agentes mais específicos (118). No entanto, mortalidade em pancreatite (122) e baixa para queimaduras;
se as culturas relevantes forem negativas, o estreitamento portanto, acreditamos que esta recomendação seja melhor
empírico da cobertura com base em uma boa resposta clínica é abordada como um BPS, no qual a alternativa de administrar
apropriado. A colaboração com programas de administração de antibióticos sem indicadores de infecção é implausível (122-
antimicrobianos é encorajada a assegurar escolhas apropriadas e 124). Apesar da nossa recomendação contra profilaxia
disponibilidade rápida de antimicrobianos efetivos para o antimicrobiana sistêmica geralmente sustentada, uma profilaxia
tratamento de pacientes sépticos. antibiótica breve para procedimentos invasivos específicos pode
Em situações em que um patógeno é identificado, a ser apropriada. Além disso, se houver uma forte suspeita de
diminuição para o agente efetivo mais estreito deve ser sepse simultânea ou choque séptico em pacientes com estado
implementada para infecções mais graves. No entanto, cerca de inflamatório grave de origem não infecciosa (apesar de
um terço dos pacientes com sepse não possuem um agente sobreposições clínicas), a terapia antimicrobiana é indicada.
patógeno causador identificado (95, 119). Em alguns casos, isso
pode ser porque as diretrizes não recomendam a obtenção de 5. Recomendamos que as estratégias de dosagem de
culturas (por exemplo, sepse abdominal adquirida na antimicrobianos sejam otimizadas com base em
comunidade com perfuração intestinal) (108). Em outras, as princípios farmacocinéticos/farmacodinâmicos aceitos e
culturas podem ter seguido a terapia antimicrobiana. Além disso, propriedades farmacológicas específicas em pacientes
quase metade dos pacientes com suspeita de sepse em um estudo com sepse ou choque séptico (BPS).
foram julgados na análise pós-hoc como não apresentando
infecção, ou representando apenas uma sepse "possível" (120). Fundamentação: Otimização precoce da farmacocinética
Dado os riscos sociais e individuais adversos à continuação da antimicrobiana pode melhorar o desfecho de pacientes com
terapia antimicrobiana desnecessária, recomendamos uma infecção grave. Várias considerações devem ser feitas ao
diminuição ponderada de antimicrobianos com base na melhora determinar a dosagem ideal para pacientes criticamente
clínica adequada, mesmo que as culturas sejam negativas. enfermos com sepse e choque séptico. Esses pacientes têm
Quando a infecção não está presente, a terapia antimicrobiana diferenças distintas do paciente típico infectado que afetam a
deve ser interrompida prontamente para minimizar a estratégia ideal de gestão antimicrobiana. Essas diferenças
probabilidade de o paciente se infectar com um agente patógeno incluem uma maior frequência de disfunção hepática e renal, alta
resistente aos antimicrobianos, ou desenvolver um efeito adverso prevalência de disfunção imune não reconhecida e pré-
relacionado ao medicamento. Assim, as decisões para continuar, disposição à infecção por organismos resistentes. Talvez o mais
estreitar ou parar a terapia antimicrobiana devem ser feitas com importante em relação à dosagem antimicrobiana empírica
base no julgamento do médico e informações clínicas. inicial seja um aumento do volume de distribuição para a
maioria dos antimicrobianos, em parte devido à rápida expansão
4. Não recomendamos a profilaxia antimicrobiana sistêmica do volume extracelular como consequência da ressuscitação
sustentada em pacientes com estados inflamatórios agressiva do fluido. Isso resulta em uma frequência
graves de origem não infecciosa (por exemplo, inesperadamente alta de níveis de medicamentos sub-ótimos
pancreatite grave, queimadura) (BPS). com uma variedade de antimicrobianos em pacientes com sepse
e choque séptico (125-128). A atenção inicial às doses
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adequadas de antimicrobianos é fundamental para melhorar o carga de 1 grama de vancomicina não conseguirá alcançar níveis
resultado, dado o acentuado aumento da mortalidade e outros terapêuticos iniciais para um subconjunto significativo de
desfechos adversos, se houver uma falha no início rápido da pacientes. De fato, as doses de carga de antimicrobianos com
terapia efetiva. A terapia antimicrobiana nestes pacientes deve baixos volumes de distribuição (teicoplanina, vancomicina,
ser sempre iniciada com uma dose completa e de alta carga de colistina) obtêm níveis terapêuticos de medicamento mais
cada agente usado. rapidamente em pacientes criticamente enfermos devido ao
Diferentes antimicrobianos têm diferentes metas plasmáticas volume extracelular expandido relacionado à expansão do
necessárias para resultados ótimos. A incapacidade de atingir volume após a ressuscitação do fluido (148-152). As doses de
metas-pico plasmáticas na dosagem inicial foi associada à carga também são recomendadas para β-lactamas administradas
insuficiência clínica com aminoglicosídeos (129). Da mesma como infusões contínuas ou prolongadas para acelerar o
forma, concentrações plasmáticas inadequadas de vancomicina acúmulo de medicamento a níveis terapêuticos (153).
inicial (em relação à concentração inibitória mínima de patógeno Notavelmente, a dose de carga necessária de qualquer
[MIC]) foram associadas à insuficiência clínica de infecções antimicrobiano não é afetada por alterações da função renal,
graves por MRSA (130) (incluindo pneumonia nosocomial (131) embora isso possa afetar a frequência de administração e/ou a
e choque séptico (132)). A taxa de sucesso clínico para o dose diária total.
tratamento de infecções graves se correlaciona a maiores níveis Para as β-lactamas, a farmacodinâmica-chave se
de pico no sangue (em relação ao MIC de patógenos) de correlaciona com a resposta microbiológica, e resposta clínica é
fluoroquinolonas (pneumonia nosocomial e outras infecções o momento em que a concentração plasmática do medicamento
graves) (133-135) e aminoglicosídeos (bacteremia Gram- está acima de MIC do patógeno em relação ao intervalo de
negativa, pneumonia nosocomial e outras infecções graves) dosagem (T > MIC). Um mínimo de T > MIC de 60% é
(129, 136). Para β-lactamas, curas clínicas e microbiológicas geralmente suficiente para permitir uma boa resposta clínica
superiores parecem estar associadas a uma maior duração da em doença leve a moderada. No entanto, a resposta ideal em
concentração plasmática acima de MIC do patógeno, infecções graves, incluindo sepse, pode ser alcançada com
especialmente em pacientes criticamente enfermos (137-140). um T > MIC de 100% (139). A maneira mais simples de
A estratégia de dosagem ideal para aminoglicosídeos e aumentar T > MIC é usar uma maior frequência de dosagem
fluoroquinolonas envolve a otimização das concentrações (considerando uma dose diária total idêntica). Por exemplo,
plasmáticas máximas do fármaco. Para os aminoglicosídeos, isso piperacilina/tazobactam pode ser administrado 4,5 g a cada 8
pode ser alcançado com uma dose diária única (equivalente de horas ou 3,375 g a cada 6 horas para infecções graves; todas as
gentamicina diária de 5-7 mg/kg por dia). Uma dosagem diária coisas sendo iguais, a última alcançaria um T > MIC maior.
produz uma eficácia clínica pelo menos comparável com Sugerimos anteriormente que as doses iniciais de β-lactamas
toxicidade renal possivelmente diminuída em comparação com podem ser administradas como um bolo ou infusão rápida para
múltiplos regimes de dosagem diários (141, 142). Uma dosagem chegar rapidamente aos níveis terapêuticos no sangue. No
diária de aminoglicosídeos é usada em pacientes com função entanto, após a dose inicial, uma infusão do medicamento ao
renal preservada. Os pacientes com insuficiência renal crônica longo de várias horas (que aumenta T > MIC) em vez de os 30
leve ainda devem receber uma dose diária equivalente, mas minutos padrão foi recomendado por algumas autoridades (154,
normalmente terão um período prolongado (até 3 dias) antes da 155). Além disso, algumas meta-análises sugerem que a infusão
próxima dose. Este regime de dosagem não deve ser usado em prolongada/contínua de β-lactamas pode ser mais eficaz do que a
pacientes com função renal grave onde não se espera que infusão rápida intermitente, especialmente para organismos
o aminoglicosídeo seja depurado dentro de vários dias. relativamente resistentes e em pacientes críticos com sepse (140,
O monitoramento terapêutico de medicamentos de 156-158). Uma meta-análise recente de pacientes individuais em
aminoglicosídeos neste contexto se destina principalmente a ensaios controlados e randomizados que compararam infusão
garantir que as concentrações mínimas sejam suficientemente contínua versus intermitente de antibióticos β-lactâmicos em
baixas para minimizar o potencial de toxicidade renal. Para pacientes criticamente enfermos e com sepse grave demonstrou
fluoroquinolonas, uma abordagem que otimiza a dose dentro de um efeito protetor independente de terapia contínua após o ajuste
uma faixa não tóxica (por exemplo, ciprofloxacina, 600 mg a para outros correlatos do resultado (140).
cada 12 horas ou levofloxacina, 750 mg a cada 24 horas, Embora o peso da evidência apoie estratégias de dosagem
presumindo uma função renal preservada) deve proporcionar a antimicrobiana otimizadas com a farmacocinética em pacientes
maior probabilidade de uma resposta microbiológica e clínica criticamente enfermos com sepse e choque séptico, isso é difícil
favorável (127, 143, 144). de alcançar a nível individual sem uma variedade mais ampla de
Vancomicina é outro antibiótico cuja eficácia é pelo menos opções rápidas para o monitoramento de medicamentos
parcialmente dependente da concentração. A administração de terapêuticos do que as opções atualmente disponíveis
doses para um alvo de 15 a 20 mg/L é recomendada por várias (vancomicina, teicoplanina e aminoglicosídeos). O grupo-alvo
autoridades para maximizar a probabilidade de atingir alvos de pacientes sépticos criticamente enfermos apresenta uma
farmacodinâmicos adequados, melhorar a penetração no tecido e grande variedade de perturbações fisiológicas que alteram
otimizar os resultados clínicos (145-147). Recomenda-se o drasticamente a farmacocinética antimicrobiana. Estas incluem
monitoramento pré-dose das concentrações mínimas. Para sepse hemodinâmica instável, aumento do débito cardíaco, aumento do
e choque séptico, sugere-se uma dose de carga intravenosa de volume extracelular (aumento acentuado do volume de
25-30 mg/kg (com base no peso corporal real) para alcançar distribuição), variação renal e perfusão hepática (afetando a
rapidamente a concentração-alvo de medicamento. Uma dose de depuração do medicamento) e ligação do medicamento alterada
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devido à albumina sérica reduzida (159). Além disso, a empírico inicial. O uso de terapia com múltiplos medicamentos
depuração renal aumentada é um fenômeno recentemente para este propósito em infecções graves é bem compreendido.
descrito que pode levar à diminuição dos níveis antimicrobianos A frase "terapia combinada" no contexto desta diretriz se
no soro na fase precoce da sepse (160-162). Esses fatores tornam refere ao uso de duas classes diferentes de antibióticos
difícil a avaliação individual de uma dosagem de medicamento (geralmente uma β-lactama com uma fluoroquinolona,
ideal em pacientes criticamente enfermos. Com base em estudos aminoglicosídeo ou macrolídeo) para um único patógeno
com monitoramento de medicamentos terapêuticos, a putativo que se espera que seja sensível a ambos, especialmente
subdosagem (principalmente na fase inicial do tratamento) é para fins de aceleração da depuração dos patógenos. O termo
comum em pacientes sépticos criticamente enfermos, mas não é usado quando a finalidade de uma estratégia com vários
também se observa toxicidade do medicamento, como a irritação medicamentos é ampliar estritamente a gama de atividade
do sistema nervoso central com β-lactamas e lesão renal com antimicrobiana (por exemplo, vancomicina adicionada à
colistina (163-166). Esses problemas exigem esforços para ceftazidima, metronidazol adicionado a um aminoglicosídeo ou
ampliar o acesso ao monitoramento de medicamentos equinocandina adicionada a um β-lactama).
terapêuticos para vários antimicrobianos em pacientes Uma análise compatível com propensão e uma análise de
criticamente enfermos com sepse. meta-análise/meta-regressão demonstraram que a terapia
combinada produz maior sobrevida em pacientes sépticos
6. Sugerimos a terapia combinada empírica (com pelo gravemente enfermos com alto risco de morte, particularmente
menos dois antibióticos de diferentes classes de naqueles com choque séptico (167, 168). Um estudo de meta-
antimicrobianos) visando o(s) patógeno(s) bacteriano(s) regressão (167) sugeriu benefício com terapia combinada em
mais provável(is) para o tratamento inicial de pacientes com risco de mortalidade superior a 25%. Vários
choque séptico (recomendação fraca, baixa qualidade de estudos observacionais mostraram, de forma semelhante, um
evidência). benefício de sobrevivência em pacientes muito doentes (169-
172). No entanto, a análise de meta-regressão acima mencionada
Observações: Os leitores devem revisar a Tabela 6 também sugeriu a possibilidade de aumento do risco de
para obter as definições de terapia empírica, mortalidade com terapia combinada em pacientes com baixo
direcionada/definitiva, de amplo espectro, combinada e risco (<15% de risco de mortalidade) sem choque séptico (167).
multimedicamentos antes de ler esta seção. Um ensaio controlado sugeriu que, ao usar carbapenema como
terapia empírica em uma população com baixo risco de infecção
7. Sugerimos que a terapia combinada não seja usada por micro-organismos resistentes, a adição de uma
rotineiramente para o tratamento contínuo da maioria fluoroquinolona não melhora os resultados dos pacientes (173).
das outras infecções graves, incluindo bacteremia e sepse Um exame aprofundado dos resultados, no entanto, demonstra
sem choque (recomendação fraca, baixa qualidade de resultados consistentes com a meta-regressão mencionada
evidência). anteriormente (tendência a se beneficiar no choque séptico com
ausência de benefício na sepse sem choque). Apesar da
Observações: Isso não exclui o uso de terapia com vários evidência favorável geral para a terapia combinada no choque
medicamentos para ampliar a atividade antimicrobiana. séptico, evidências diretas de RCTs adequadamente alimentados
não estão disponíveis para validar esta abordagem de forma
8. Não recomendamos a terapia combinada para o definitiva. No entanto, em cenários clínicos de doença clínica
tratamento rotineiro de sepse neutropênica/bacteremia grave (principalmente choque séptico), o uso de vários dias de
(recomendação forte, qualidade moderada de evidência). terapia combinada é biologicamente plausível e provavelmente
será clinicamente útil (152, 167, 168), mesmo que a evidência
Observações: Isso não exclui o uso de terapia com vários não tenha demonstrado definitivamente um melhor resultado
medicamentos para ampliar a atividade antimicrobiana. clínico em bacteremia e sepse sem choque (174, 175). Assim,
emitimos uma recomendação fraca baseada em baixa qualidade
9. Se a terapia combinada for usada inicialmente para de evidência.
choque séptico, recomendamos a redução com a Uma série de outros estudos observacionais recentes e
descontinuação da terapia combinada nos primeiros dias alguns ensaios pequenos e prospectivos também oferecem
em resposta à melhora clínica e/ou evidência de resolução suporte à terapia combinada inicial para pacientes selecionados
da infecção. Isso se aplica tanto às terapias direcionadas com patógenos específicos (por exemplo, infecção
(para infecções positivas à cultura) quanto à terapia pneumocócica grave, patógenos Gram-negativos resistentes a
combinada empírica (para infecções negativas à cultura) múltiplos medicamentos) (172, 176-182). Infelizmente, na
(BPS). maioria dos casos, e aguardando o desenvolvimento de técnicas
rápidas de detecção de patógenos, o patógeno agressor não é
Fundamentação: À luz da crescente frequência de resistência conhecido no momento da apresentação. Portanto, a
dos agentes patogênicos a agentes antimicrobianos em muitas especificação de terapia combinada com patógenos identificados
partes do mundo, o uso inicial de terapia com múltiplos específicos é útil somente se for contemplada terapia combinada
medicamentos é frequentemente necessário para assegurar uma mais prolongada e direcionada. Além disso, no que diz respeito
cobertura de alcance bastante abrangente para o tratamento aos agentes patogênicos multirresistentes, tanto os

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Tabela 6. Terminologia importante para recomendações antimicrobianas


Terapia empírica A terapia inicial começou na ausência de identificação definitiva de patógenos microbiológicos. A terapia
empírica pode ser de natureza mono-, combinada ou de amplo espectro e/ou múltiplos medicamentos.
Terapia Terapia direcionada a um patógeno específico (geralmente após identificação microbiológica). A terapia
direta/definitiva direta/definitiva pode ser mono- ou combinação, mas não se destina a ser de amplo espectro.
Terapia de amplo O uso de um ou mais agentes antimicrobianos com a intenção específica de ampliar a variedade de
espectro patógenos potenciais cobertos, geralmente durante a terapia empírica (por exemplo,
piperacilina/tazobactam, vancomicina e anidulafungina, cada um é usado para cobrir um grupo diferente
de agentes patogênicos). A terapia de amplo espectro é tipicamente empírica, uma vez que a finalidade
usual é garantir cobertura antimicrobiana com pelo menos um medicamento quando há incerteza sobre o
possível agente patogênico. Na ocasião, a terapia de amplo espectro pode ser continuada na fase de
terapia direcionada/definitiva, se vários agentes patogênicos estiverem isolados.
Terapia com múltiplos Terapia com vários antimicrobianos para oferecer terapia de amplo espectro (ou seja, ampliar a cobertura)
medicamentos para a terapia empírica (ou seja, quando o patógeno é desconhecido) ou potencialmente acelerar a
depuração dos patógenos (terapia combinada) em relação a um(s) patógeno(s) específico(s), quando o
patógeno é conhecido ou há suspeitas (isto é, para terapia direcionada ou empírica). Este termo inclui,
portanto, terapia combinada.
Terapia combinada O uso de vários antibióticos (geralmente de diferentes classes mecanicistas) com a intenção específica de
cobrir o(s) patógeno(s) conhecido(s) ou suspeitado(s) com mais de um antibiótico (por exemplo,
piperacilina/tazobactam e um aminoglicosídeo ou fluroquinolona para patógenos Gram-negativos) para
acelerar a depuração de patógenos em vez de ampliar a cobertura antimicrobiana. Outras aplicações
propostas da terapia combinada incluem a inibição da produção de toxina bacteriana (por exemplo,
clindamicina com β-lactamas para choque tóxico estreptocócico) ou potenciais efeitos moduladores
imunológicos (macrolídeos com uma β-lactama para pneumonia pneumocócica).

estudos individuais como as meta-análises produzem resultados por vários grupos de especialistas internacionais (106, 188). Esta
variáveis, dependendo do patógeno e do cenário clínico posição contra a terapia combinada para um único agente
(179-184). Aconselhamento sobre doenças infecciosas pode patogênico em qualquer forma de infecção neutropênica não
ser aconselhável se suspeita de agentes patogênicos impede o uso de terapia com vários medicamentos com o
multirresistentes. Uma área de amplo consenso sobre o uso de objetivo de ampliar o espectro de tratamento antimicrobiano.
uma forma específica de terapia combinada é a síndrome de Os dados de alta qualidade sobre a descontinuação clínica da
choque tóxico estreptocócico, para a qual os modelos animais e a terapia antimicrobiana para infecções graves são limitados (189).
experiência clínica descontrolada demonstram uma vantagem de A redução precoce da terapia antimicrobiana no contexto da
sobrevivência com penicilina e clindamicina, o último como terapia combinada, como descrito aqui, não foi estudada. No
inibidor da transcrição para superantígenos de exotoxina entanto, estudos observacionais mostraram que a redução
pirogênica (109, 185, 186). precoce da terapia com vários medicamentos está associada a
Apesar das evidências que sugerem o benefício da terapia resultados clínicos equivalentes ou superiores em sepse e choque
combinada no choque séptico, esta abordagem não demonstrou séptico (54, 190-192); apesar disso, pelo menos um estudo
ser eficaz para o tratamento contínuo da maioria das outras indicou uma maior frequência de superinfecção e maior
infecções graves, incluindo bacteremia e sepse sem choque (168, permanência na UTI (192). Além do benefício institucional em
174, 175). O termo "tratamento contínuo" inclui terapia empírica relação à limitação de um gerador de resistência antimicrobiana,
prolongada para infecções negativas à cultura e terapia a diminuição precoce também pode beneficiar o paciente
definitiva/direcionada onde um patógeno é identificado. No caso individual (193-195). Embora os dados não sejam inteiramente
de neutropenia na ausência de choque séptico, estudos que usam consistentes, em equilíbrio, uma abordagem que enfatiza a
antibióticos modernos de amplo espectro sugerem redução precoce é favorecida ao usar a terapia combinada.
consistentemente que, embora a terapia com vários Embora exista um consenso substancial sobre a necessidade
medicamentos para ampliar a cobertura de patógenos (por de uma desestruturação precoce da terapia combinada, não existe
exemplo, para incluir espécies de Candida) possa ser útil, a um acordo sobre critérios precisos para desencadear a redução.
terapia combinada usando β-lactama e aminoglicosídeo com o Entre as abordagens usadas pelos membros do painel estão a
objetivo de acelerar a depuração dos patógenos não é benéfica redução com base em: a) progresso clínico (resolução de choque,
para pacientes com "baixo risco" (187) e menos graves. A diminuição no requisito de vasopressores, etc.), b) resolução de
terapia combinada deste tipo para pacientes neutropênicos, infecção, como indicado por biomarcadores (especialmente
mesmo "de alto risco" (incluindo instabilidade hemodinâmica e procalcitonina) e c) duração relativamente fixa da terapia
falência de órgãos), com sepse é suportada inconsistentemente combinada. Essa falta de consenso sobre os critérios de redução
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Rhodes et al

para a terapia combinada reflete a falta de dados sólidos que complicações (203) e peritonite bacteriana espontânea (204).
abordam esta questão (não obstante os dados de procalcitonina Algumas condições geralmente são pensadas para exigir uma
relacionados à redução geral) terapia antimicrobiana mais prolongada. Estas incluem situações
em que há uma resposta clínica lenta, focos não invasivos de
10. Sugerimos que uma duração do tratamento infecção, bacteremia com S aureus (especialmente MRSA) (67,
antimicrobiano de 7 a 10 dias seja adequada para 104), candidemia/candidíase invasiva (105) e outras infecções
infecções mais graves associadas a sepse e choque séptico fúngicas, algumas infecções virais (por exemplo, herpes,
(recomendação fraca, baixa qualidade de evidência). citomegalovírus) e deficiências imunológicas, incluindo
11. Sugerimos que os cursos mais longos sejam adequados neutropenia (188).
em pacientes com uma resposta clínica lenta, focos de A avaliação da duração requerida da terapia em pacientes
infecção incessante, bacteremia com S aureus, algumas críticos deve incluir fatores do hospedeiro, especialmente o
infecções fúngicas e virais ou deficiências imunológicas, estado imune. Por exemplo, pacientes com infecção
incluindo neutropenia (recomendação fraca, baixa neutropênica e sepse geralmente requerem terapia pelo menos
qualidade de evidência). durante a neutropenia. A natureza do patógeno infectante
12. Sugerimos que os cursos mais curtos sejam apropriados também desempenha um papel importante. Em especial, a
em alguns pacientes, particularmente aqueles com bacteremia S aureus sem complicações requer pelo menos 14
resolução clínica rápida após o controle efetivo da sepse dias de terapia, enquanto a bacteremia com complicações requer
intra-abdominal ou urinária, e aqueles com pielonefrite tratamento como uma infecção endovascular com 6 semanas de
anatômica sem complicações (recomendação fraca, baixa terapia. A bacteremia sem complicações foi definida como: 1)
qualidade de evidência). exclusão de endocardite, 2) nenhuma prótese implantada, 3)
13. Recomendamos a avaliação diária para a redução da resultados negativos das hemoculturas subsequentes coletadas 2
terapia antimicrobiana em pacientes com sepse e choque a 4 dias após o conjunto inicial, 4) defervescência dentro de 72
séptico (BPS). horas após o início da antibioticoterapia efetiva e 5) não
evidência de infecção metastática (104). Pacientes com
Fundamentação. A administração desnecessariamente candidemia (associada ou não ao cateter) e infecções profundas
prolongada de antimicrobianos é prejudicial para a sociedade e por Candida, associadas ou não à sepse, necessitam de terapia
para o paciente individual. Para a sociedade, o uso excessivo de mais prolongada (105, 205). Os patógenos Gram-negativos
antimicrobianos impulsiona o desenvolvimento e a disseminação altamente resistentes com sensibilidade marginal aos
da resistência antimicrobiana (196). Para pacientes individuais, a antimicrobianos usados podem ter depuração lenta e representar
terapia antibiótica prolongada está associada a doenças outro exemplo. A natureza e o local da infecção também podem
específicas, como a colite de Clostridium difficile (195) e, mais afetar a duração da terapia. Abscessos maiores e osteomielite
amplamente, um aumento do risco de mortalidade (54). A base têm penetração limitada de medicamentos e requerem terapia
do aumento da mortalidade com terapia antimicrobiana mais longa. Embora seja sabido que a endocardite requer terapia
desnecessariamente prolongada e ampla não foi demonstrada de antimicrobiana prolongada, a doença grave apresenta-se mais
forma convincente, embora a toxicidade antimicrobiana tipicamente como insuficiência cardíaca/choque cardiogênico e
cumulativa; a ocorrência de infecções secundárias associadas a embolia, em vez de sepse ou choque séptico (206, 207). Uma
antimicrobianos (por exemplo, colite de C difficile); e a seleção e grande variedade de outros fatores pode desempenhar um papel
a superinfecção com agentes patogênicos multirresistentes são na determinação da duração ideal da terapia, principalmente em
todos contribuintes potenciais. pacientes criticamente infectados. Se o médico estiver em
Embora os fatores do paciente influenciem o tempo de dúvida, deve-se buscar a consulta de doenças infecciosas.
terapia antibiótica, uma duração de tratamento de 7 a 10 dias (na Poucos estudos se focaram em pacientes com choque
ausência de problemas de controle de origem) geralmente é séptico, sepse com insuficiência orgânica ou mesmo doença
adequada para infecções mais graves (103, 197-199). As crítica. Até certo ponto, as recomendações padrão sobre a
diretrizes atuais recomendam um curso de 7 dias de terapia para duração da terapia neste documento dependem de inferências de
pneumonia nosocomial (pneumonia adquirida no hospital e coortes menores. Portanto, as decisões para restringir ou parar a
associada ao ventilador [VAP]) (103). Dados recentes sugerem terapia antimicrobiana devem, eventualmente, ser feitas com
que algumas infecções graves podem ser tratadas com cursos base em um bom julgamento clínico.
mais curtos, especialmente se houver necessidade e provisão Há muitas razões para a terapia antimicrobiana
bem-sucedida de controle de origem (200, 201). A análise de desnecessariamente prolongada. Para complicações, pacientes
subgrupos dos indivíduos mais críticos (avaliação aguda de criticamente doentes admitidos com infecções graves, doenças
fisiologia e avaliação de saúde crônica [APACHE] II maior que concomitantes não infecciosas e intervenções médicas podem
15 ou 20) no curso curto de antimicrobianos no estudo de sepse produzir sinais e sintomas consistentes com infecção ativa
intra-abdominal de Sawyer et al não demonstraram diferença (mesmo após o controle da infecção). Por exemplo, infiltrados
com base no resultado da duração da terapia (como no grupo pulmonares e falta de ar podem ser causados por edema
geral) (200, 202). Uma duração de tratamento de 3 a 5 dias ou pulmonar, além de pneumonia; uma contagem elevada de células
menos foi tão eficaz quanto a duração de até 10 dias. Da mesma brancas pode ocorrer como consequência da administração de
forma, estudos mostraram que uma duração de tratamento < 7 corticosteroides ou estresse fisiológico; a febre pode estar
dias é tão efetiva quanto durações mais longas no tratamento da associada a certos medicamentos, incluindo β-lactamas e
pielonefrite aguda com ou sem bacteremia (201), celulite sem fenitoína. Além disso, há uma tendência natural de querer
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continuar uma terapia que muitas vezes é vista como benigna não infecciosa (216, 220), onde a meta-análise sugere que a
por tempo suficiente para ter certeza da cura. No entanto, como procalcitonina pode auxiliar na previsão da presença de
discutido, os antimicrobianos não são uma terapia totalmente bacteremia, especialmente em pacientes na UTI (221).
benigna. Em pacientes de baixo risco, os efeitos adversos podem Nenhuma evidência até o momento demonstra que o uso de
superar qualquer benefício. procalcitonina reduz o risco de diarreia relacionada a antibióticos
Dado o potencial dano associado à terapia antimicrobiana de C difficile. No entanto, a ocorrência de colite de C difficile é
desnecessariamente prolongada, recomenda-se avaliação diária conhecida por estar associada à exposição cumulativa aos
para diminuição da terapia antimicrobiana em pacientes com antibióticos em pacientes individuais (195), de modo que tal
sepse e choque séptico. Estudos têm demonstrado que o alerta benefício seja provável. Além disso, embora a prevalência de
diário sobre a questão da diminuição antimicrobiana é efetivo e resistência antimicrobiana não seja reduzida pelo uso de
pode estar associado a melhores taxas de mortalidade (55, 208). procalcitonina, o surgimento de resistência antimicrobiana está
associado ao consumo antimicrobiano total em grandes regiões
14. Sugerimos que a medição dos níveis de procalcitonina (196).
possa ser usada para apoiar a redução da duração da É importante notar que a procalcitonina e todos os outros
terapia antimicrobiana em pacientes com sepse biomarcadores podem fornecer apenas dados de apoio e
(recomendação fraca, baixa qualidade de evidência). complementares à avaliação clínica. As decisões sobre iniciar,
15. Sugerimos que os níveis de procalcitonina possam ser alterar ou interromper a terapia antimicrobiana nunca devem ser
usados para apoiar a descontinuação de antibióticos feitas apenas com base em mudanças em qualquer biomarcador,
empíricos em pacientes que inicialmente pareciam ter incluindo a procalcitonina.
sepse, mas que posteriormente apresentaram evidência
clínica limitada de infecção (recomendação fraca, baixa E. CONTROLE DE ORIGEM
qualidade de evidência).
1. Recomendamos que um diagnóstico anatômico específico
Fundamentação. Durante a última década, o papel dos
de infecção que exija controle de origem emergente seja
biomarcadores para auxiliar no diagnóstico e manejo de
identificado ou excluído o mais rápido possível em
infecções tem sido amplamente explorado. O uso de
pacientes com sepse ou choque séptico, e que qualquer
galactomanano e β-D-glucano para auxiliar na avaliação de
intervenção de controle de origem requerida seja
aspergilos invasivos (e uma ampla variedade de patógenos
implementada assim que for medicamente e
fúngicos) tornou-se bem aceito (209, 210). Da mesma forma, a
logisticamente prático após o diagnóstico (BPS).
medicação da procalcitonina sérica é comumente usada em
2. Recomendamos a remoção rápida de dispositivos de
muitas partes do mundo para auxiliar no diagnóstico de infecção
acesso intravascular que sejam uma possível origem de
aguda e para ajudar a definir a duração da terapia
sepse ou choque séptico após o estabelecimento de outro
antimicrobiana. Vários algoritmos baseados em procalcitonina
acesso vascular (BPS).
foram usados para direcionar a diminuição da terapia
antimicrobiana em infecções graves e sepse (211-216). No
Fundamentação. Os princípios do controle de origem no
entanto, não está claro que qualquer algoritmo particular forneça
manejo da sepse e choque séptico incluem diagnóstico rápido do
uma vantagem clínica em relação a outra. Um grande corpo
local específico de infecção e determinar se esse local de
literário sugere que o uso de tais algoritmos pode acelerar a
infecção é passível de medidas de controle de origem
diminuição antimicrobiana segura em comparação com
(especificamente a drenagem de um abscesso, debridamento de
abordagens clínicas padrão com consumo antimicrobiano
tecido necrótico infectado, remoção de um dispositivo
reduzido sem efeito adverso sobre a mortalidade. Recentemente,
potencialmente infectado e controle definitivo de uma origem de
um grande estudo randomizado sobre o uso de procalcitonina em
contaminação microbiana contínua) (222). Os focos de infecção
pacientes críticos com infecção bacteriana presumida
facilmente acessíveis ao controle de origem incluem abcessos
demonstrou evidências de redução na duração do tratamento e
intra-abdominal, perfuração gastrointestinal, intestino isquêmico
doses diárias definidas de antimicrobianos (217). No entanto,
ou vólvulo, colangite, colecistite, pielonefrite associada a
dada a concepção do estudo, a redução poderia ter sido
obstrução ou abscesso, infecção necrotizante de tecidos moles,
relacionada a um efeito de alerta, como visto em outros estudos
outra infecção no espaço profundo (por exemplo, empiema ou
(55, 218). Além disso, o grupo de procalcitonina apresentou uma
artrite séptica) e infecções implantadas no dispositivo.
redução significativa na mortalidade. Esse achado é congruente
Os focos infecciosos suspeitos de causar choque séptico
com estudos que demonstram associação entre a diminuição
devem ser controlados o mais rápido possível após ressuscitação
inicial e a sobrevivência em estudos observacionais de sepse e
inicial bem-sucedida (223, 224). Um alvo de não mais de 6 a 12
choque séptico (54, 55). Este benefício é incerto, porém, porque
horas após o diagnóstico parece ser suficiente para a maioria dos
outra meta-análise de estudos controlados aleatórios de
casos (223-229). Estudos observacionais geralmente mostram
diminuição não conseguiu demonstrar um benefício de
uma sobrevivência reduzida além desse ponto. A incapacidade
sobrevivência semelhante (219). As metanálises também
de mostrar benefícios com a implementação de controle de
sugerem que procalcitonina também pode ser usada para auxiliar
origem ainda mais precoce pode ser uma consequência do
na diferenciação de condições infecciosas e não infecciosas na
número limitado de pacientes nesses estudos. Portanto, qualquer
apresentação (211, 214, 216). A evidência mais forte parece se
intervenção de controle de origem requerida em sepse e choque
relacionar com pneumonia bacteriana versus patologia pulmonar
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séptico deve, idealmente, ser implementada assim que 4. Sugerimos o uso de albumina, além de cristaloides para
medicamente e logisticamente prático após o diagnóstico. ressuscitação inicial e subsequente substituição do
A experiência clínica sugere que, sem controle adequado de volume intravascular em pacientes com sepse e choque
origem, algumas apresentações mais graves não se estabilizarão séptico quando os pacientes precisam de quantidades
ou melhorarão, apesar da ressuscitação rápida e provisão de consideráveis de cristaloides (recomendação fraca, baixa
antimicrobianos apropriados. Diante desse fato, os esforços qualidade de evidência).
prolongados na estabilização médica antes do controle de origem 5. Não recomendamos o uso de amidos de hidroxietila
para pacientes gravemente enfermos, especialmente aqueles com (HES) para a substituição do volume intravascular em
choque séptico, geralmente não são justificados (108). pacientes com sepse ou choque séptico (recomendação
A seleção de métodos de controle de origem ideais deve forte, alta qualidade de evidência).
ponderar os benefícios e os riscos da intervenção específica, os 6. Sugerimos o uso de cristaloides sobre gelatinas ao
riscos de transferência para o procedimento, os atrasos ressuscitar pacientes com sepse ou choque séptico
potenciais associados a um procedimento específico e a (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
probabilidade de sucesso do procedimento. As intervenções de
controle de origem podem causar complicações adicionais, como Fundamentação. O uso de fluidos intravenosos na ressuscitação
sangramento, fístulas ou lesões de órgãos inadvertidos. Em de pacientes é uma pedra angular da terapia moderna. Apesar
geral, a opção efetiva menos invasiva para controle de origem disso, há poucas evidências disponíveis de RCTs para apoiar sua
deve ser escolhida. A intervenção cirúrgica aberta deve ser prática; esta é uma área em que pesquisas são necessárias com
considerada quando outras abordagens de intervenção forem urgência. Um ensaio com crianças (principalmente com malária)
inadequadas ou não puderem ser fornecidas em tempo hábil. A na África, em um cenário onde o agravamento para ventilação
exploração cirúrgica também pode ser indicada quando a mecânica e outros órgãos foi limitado, questionou essa prática
incerteza diagnóstica persistir, apesar da avaliação radiológica (230). Acreditamos que a extrapolação desses dados para
ou quando a probabilidade de sucesso com um procedimento pacientes em ambientes de melhores recursos não é válida e,
percutâneo for incerta e o risco de mortalidade como portanto, recomendamos que os clínicos restaurem a euvolemia
consequência de um procedimento falhado que cause atrasos for com fluídos intravenosas, inicialmente de forma mais urgente, e
alto. Situações clínicas específicas requerem consideração das depois com mais cautela à medida que o paciente se estabiliza.
escolhas disponíveis, das preferências do paciente e da Há alguma evidência de que um equilíbrio de fluido positivo
experiência do clínico. Os fatores únicos de logística para cada sustentado durante a internação na UTI seja prejudicial (231-
instituição, como a disponibilidade de pessoal cirúrgico ou 235). Não recomendamos, portanto, que o fluido seja
intervencional, também podem desempenhar um papel na administrado além da ressuscitação inicial sem alguma
decisão. estimativa da probabilidade de o paciente responder de forma
Os dispositivos intravasculares, como cateteres venosos positiva.
centrais, podem ser a origem de sepse ou choque séptico. Um A ausência de qualquer benefício claro após a administração
dispositivo intravascular suspeito de ser uma origem de sepse de coloides em comparação com as soluções de cristaloides nos
deve geralmente ser removido imediatamente após estabelecer subgrupos combinados de sepse, em conjunto com albumina,
outro local para acesso vascular. Na ausência de choque séptico apoia uma forte recomendação para o uso de soluções de
e fungemia, algumas infecções de cateter tunelado implantado cristaloides na ressuscitação inicial de pacientes com sepse e
podem ser tratadas eficazmente com terapia antimicrobiana choque séptico.
prolongada se a remoção do cateter não for prática (67). No Não foi possível recomendar uma solução de cristaloide em
entanto, a remoção do cateter (com terapia antimicrobiana) é relação à outra porque não foram feitas comparações diretas
definitiva e é preferida sempre que possível. entre solução salina isotônica e soluções de sal equilibradas em
pacientes com sepse. Um estudo antes e depois de todos os
F. TERAPIA DE FLUIDOS pacientes na UTI sugeriu aumento das taxas de lesão renal aguda
e RRT em pacientes tratados com uma estratégia de cloreto-
liberal em comparação com uma estratégia restritiva de cloreto
1. Recomendamos que se aplique uma técnica de desafio
(236). Existem evidências indiretas de baixa qualidade a partir
fluido onde a administração de fluidos continue, desde
de uma meta-análise de rede que sugere resultados melhorados
que os fatores hemodinâmicos continuem a melhorar
com soluções de sal equilibradas em comparação com soro
(BPS).
fisiológico em pacientes com sepse (237) (Conteúdo Digital
2. Recomendamos cristaloides como fluido de escolha para
Suplementar 6, http://links.lww.com/CCM/C327). Além disso,
a ressuscitação inicial e subsequente substituição do
o resultado neutro do RTC de grupo SPLIT em pacientes em
volume intravascular em pacientes com sepse e choque
UTI (principalmente pacientes cirúrgicos) em quatro UTIs da
séptico (recomendação forte, qualidade moderada de
Nova Zelândia reduziu nossa confiança em recomendar uma
evidência).
solução ao invés da outra (238). Nenhum estudo de custo-
3. Sugerimos o uso de cristaloides equilibrados ou soro
eficácia compara soluções equilibradas e desequilibradas de
fisiológico para ressuscitação líquida de pacientes com
cristaloides. Portanto, consideramos que as consequências
sepse ou choque séptico (recomendação fraca, baixa
desejáveis e indesejáveis são comparáveis para ambas as
qualidade de evidência).
soluções, e emitimos uma recomendação fraca para usar
qualquer uma das soluções. A hipercloremia deve ser evitada, e,
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portanto, é aconselhável um escrutínio rigoroso dos níveis de cristaloide, não houve redução significativa na mortalidade com
cloreto sérico, independentemente da solução fluida usada. qualidade moderada de evidência nas análises de quatro e seis
O estudo SAFE indicou que a administração de albumina nós (quatro nó: OR, 0,83; intervalo credível [CrI] 0,65-1,04; seis
era segura e igualmente eficaz como solução salina a 0,9% em nós OR 0,82; Crl 0,65-1,04).
pacientes na UTI que necessitavam de administração de fluidos O teste de ALBIOS (249) não apresentou benefício de
(239). Uma meta-análise agregou dados de 17 ensaios mortalidade na albumina em combinação com cristaloides, em
randomizados (n = 1.977) de albumina em relação a outras comparação com cristaloides isolados em pacientes com sepse
soluções de fluidos em pacientes com sepse ou choque séptico ou choque séptico (RR, 0,94; 95% CI, 0,85-1,05); uma análise
(240); 279 óbitos ocorreram entre 961 pacientes tratados com de subgrupos sugeriu que o grupo da albumina estava associado
albumina (29%) em comparação com 343 mortes entre 1.016 a menor mortalidade de 90 dias em pacientes com choque
pacientes (34%) tratados com outros fluidos, favorecendo a séptico (RR, 0,87; 95% CI, 0,77-0,99). A administração de
albumina (OR, 0,82; 95% CI, 0,67-1,00). Quando os pacientes líquidos continuou durante 28 dias ou até a alta, e não foi alvo de
tratados com albumina foram comparados com aqueles que ressuscitação aguda. Além disso, a quantidade de 20% de
receberam cristaloides (sete ensaios, n = 144), a probabilidade de albumina foi guiada pelo nível de albumina sérica com o
mortalidade foi reduzida significativamente em pacientes objetivo final de alcançar níveis > 30 g/L. Estes resultados são
tratados com albumina (OR, 0,78; 95% CI, 0,62-0,99). limitados por uma significativa indireção e imprecisão,
Desde a publicação da orientação do SSC de 2012, foram resultando em baixa qualidade de evidência.
publicadas seis revisões sistemáticas/meta-análises (237, 241- Os HESs são coloides para os quais há preocupações de
245), avaliando o uso de soluções de albumina no manejo de segurança em pacientes com sepse. Uma meta-análise de nove
pacientes com sepse ou choque séptico. Cada meta-análise ensaios (3.456 pacientes) comparando 6% de soluções HES
incluiu diferentes populações (adulto/criança, séptica/não séptica 130/0,38-0,45 para cristaloides ou albumina em pacientes com
e ressuscitação/manutenção aguda), diferentes comparadores e sepse não apresentou diferença na mortalidade por todas as
diferentes períodos de exposição à intervenção (horas, dias), o causas (RR, 1,04; 95% CI, 0,89-1,22) (250). No entanto, quando
que tornou a combinação de dados desafiadora (Conteúdo o risco baixo em ensaios de parcialidade foi analisado
Digital Suplementar 7, http://links.lww.com/CCM/C328). separadamente, o uso de HES resultou em maior risco de morte
Xu et al (242) avaliou a albumina em comparação com o em comparação com outros fluidos (RR, 1,11; 95% CI; 1,01-
cristaloide como um fluido de ressuscitação. Foram incluídos 1,22; evidência de alta qualidade), o que se traduz em 34 mortes
cinco estudos, abrangendo 3.658 pacientes com sepse e 2.180 por 1.000 pacientes. Além disso, o uso de HES levou a um maior
pacientes com choque séptico. O uso de albumina resultou em risco de RRT (RR, 1,36; 95% CI, 1,08-1,72, evidência de alta
redução da mortalidade por 90 dias (OR, 0,81; 95% CI, 0,67- qualidade) (250). Uma meta-análise subsequente de rede
0,97) e teve tendência à redução da mortalidade de 90 dias na centrou-se na ressuscitação aguda de pacientes com sepse ou
sepse (OR, 0,88; 95% CI, 0,76-1,01; p = 0,08 ). Jiang et al (245) choque séptico, e descobriu que o HES resultou em maior risco
avaliou a albumina em uma população mista de gravidade da de morte (10 RCRs, OR, 1,13; CrI, 0,99-1,30; evidência de alta
sepse, incluindo adultos e crianças. Foram incluídos três estudos qualidade) e necessidade de RRT (7 RCTs, OR, 1,39; CrI, 1,17-
de choque séptico, abrangendo 1.931 pacientes. O uso de 1,66; evidência de alta qualidade) em comparação com os
albumina resultou em diminuição da mortalidade (OR, 0,89; cristaloides. Ao comparar albumina com HES, a albumina
95% CI, 0,80-0,99) com baixa heterogeneidade (I² = 0%). Uma resultou em menor risco de morte (OR, 0,73; CrI, 0,56-0,93,
tendência de redução da mortalidade foi relatada para a evidência de qualidade moderada) e uma tendência para menos
administração de albumina em comparação com cristaloides necessidade de RRT (OR, 0,74; CrI, 0,53-1,04; evidência de
quando administrados com menos de 6 horas desde a baixa qualidade) (237). Em geral, as consequências indesejáveis
identificação (11 estudos, n = 5515, OR, 0,94; 95% CI, 0,86- do uso de HES (aumento do risco de morte e necessidade de
1,03). RRT), juntamente com qualidade moderada a alta, evidenciaram
Patel et al (244) avaliou populações misturadas, incluindo uma forte recomendação contra o uso de HES na ressuscitação
ressuscitação e manutenção. Além disso, uma série de estudos de pacientes com sepse ou choque séptico.
excluídos de outras meta-análises devido a preocupações de A gelatina é outro coloide sintético que pode ser usado para
precisão foi incluída nesta avaliação (246-248). Ao comparar o ressuscitar fluido; no entanto, faltam estudos de alta qualidade
cristaloide e a albumina, os autores relatam um benefício que comparam gelatinas a outros fluidos em pacientes com sepse
combinado de mortalidade da albumina em comparação com o ou choque séptico. Os ensaios realizados em pacientes
cristaloide (7 estudos, n = 3,878, OR, 0,93; 95% CI, 0,86-1,00), criticamente doentes foram resumidos em uma recente meta-
mas não foi consistente em subgrupos de gravidade individual. análise (251). O uso de gelatina em pacientes adultos
O uso de albumina no choque séptico tendeu ao benefício da criticamente doentes não aumentou a mortalidade (RR, 1,10,
mortalidade (4 estudos; n = 1,949; OR, 0,91; 95% CI; 0,82-1,01; 95% CI, 0,85-1,43; evidência de baixa qualidade) ou lesão renal
p = 0,06) e o uso de albumina na sepse não foi significativo (4 aguda (RR, 1,35; 95% CI, 0,58-3,14; evidência de qualidade
estudos; = 1,929; OR, 0,96; 95% CI, 0,83-1,10). A avaliação do muito baixa) em comparação com albumina ou cristaloide. Estes
tratamento em 24 horas também teve tendência para o benefício resultados são limitados pela indireção, uma vez que os estudos
da mortalidade (4 estudos; n = 3,832; RR, 0,93; 95% CI; 0,86- não se concentraram em pacientes criticamente doentes. A meta-
1,01). Rochwerg 2014 et al (237) avaliou o uso de fluidos análise de rede acima mencionada por Rochwerg et al não
ressuscitantes em uma meta-análise de rede de 14 ensaios, identificou nenhum RCT comparando gelatinas com cristais ou
abrangendo 18.916 pacientes. Ao comparar a albumina com o albumina; portanto, as estimativas geradas eram imprecisas e se
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baseavam em comparações indiretas (237). Dada a baixa arritmias (RR, 0,48; 95% CI, 0,40-0,58; evidência de alta
qualidade dos dados disponíveis e o custo associado ao uso de qualidade) em comparação com dopamina (Conteúdo Digital
gelatina, emitimos uma recomendação fraca favorecendo o uso Suplementar 8, http://links.lww.com/CCM/C329).
de cristaloides ao invés de gelatinas. Estudos em humanos e animais sugerem que a infusão de
epinefrina pode ter efeitos deletérios sobre a circulação
G. MEDICAMENTOS VASOATIVOS esplâncnica e produz hiperlactatemia. No entanto, os ensaios
clínicos não demonstram piora dos resultados clínicos. Um RCT
que compara a norepinefrina com a epinefrina não demonstrou
1. Recomendamos a norepinefrina como vasopressor
diferença na mortalidade, mas um aumento nos eventos adversos
de primeira escolha (recomendação forte, qualidade
relacionados ao medicamento com epinefrina (265). Da mesma
moderada de evidência).
forma, uma meta-análise de quatro ensaios randomizados (n =
2. Sugerimos adicionar vasopressina (até 0,03 U/min)
540) que compara a norepinefrina com a epinefrina não
(recomendação fraca, qualidade moderada de evidência)
encontrou diferença significativa na mortalidade (RR, 0,96; CI,
ou epinefrina (recomendação fraca, baixa qualidade de
0,77-1,21; evidência de baixa qualidade) (Conteúdo Digital
evidência) à norepinefrina com a intenção de aumentar a
Suplementar 9, http://links.lww.com/CCM/C330) (264). A
MAP para atingir ou adicionar vasopressina (até 0,03
epinefrina pode aumentar a produção de lactato aeróbico através
U/min) (recomendação fraca, qualidade moderada de
da estimulação dos receptores β2-adrenérgicos do músculo
evidência) para diminuir a dosagem de norepinefrina.
esquelético e, portanto, pode impedir o uso da depuração do
3. Sugerimos usar a dopamina como agente vasopressor
lactato para orientar a ressuscitação.
alternativo para a norepinefrina apenas em pacientes
Os níveis de vasopressina no choque séptico foram relatados
altamente selecionados (por exemplo, pacientes com
como inferiores aos previstos para um estado de choque (266).
baixo risco de taquiarritmias e bradicardia absoluta ou
Baixas doses de vasopressina podem ser eficazes no aumento da
relativa) (recomendação fraca, baixa qualidade de
pressão arterial em pacientes refratários a outros vasopressores, e
evidência).
podem ter outros benefícios fisiológicos potenciais (266-271). A
4. Não recomendamos o uso de dopamina em baixa dose
terlipressina tem efeitos semelhantes, mas é de ação prolongada
para proteção renal (recomendação forte, alta qualidade
(272). Estudos mostram que as concentrações de vasopressina
de evidência).
são elevadas no choque séptico inicial, mas diminuem para o
5. Sugerimos o uso de dobutamina em pacientes que
intervalo normal na maioria dos pacientes entre 24 e 48 horas,
apresentam evidência de hipoperfusão persistente, apesar
enquanto o choque continua (273). Este achado tem sido
do uso adequado de fluido e do uso de agentes
chamado de deficiência relativa de vasopressina porque, na
vasopressores (recomendação fraca, baixa qualidade de
presença de hipotensão, espera-se que a vasopressina aumente.
evidência).
O significado dessa descoberta é desconhecido. O ensaio
VASST, um RCT que compara a norepinefrina sozinha com a
Observações: Se iniciado, a dose de vasopressor deve ser
norepinefrina mais a vasopressina a 0,03 U/min, não apresentou
titulada para um desfecho que reflita a perfusão e o agente
diferença no resultado na população de intenção de tratamento
reduzido ou descontinuado em face da piora da hipotensão
(274). Uma análise de subgrupos definida a priori demonstrou
ou arritmias.
uma melhor sobrevivência entre os pacientes que receberam <15
Fundamentação. Os efeitos fisiológicos dos vasopressores
μg/min de norepinefrina na randomização com a adição de
e a seleção combinada de inotropo/vasopressor no choque
vasopressina; no entanto, a lógica preliminar para esta
séptico são delineados em um grande número de revisões de
estratificação baseou-se na exploração do benefício potencial na
literatura (252-261). A norepinefrina aumenta o MAP devido aos
população que requer ≥ 15 μg/min de norepinefrina. Maiores
efeitos vasoconstritores, com pouca alteração na frequência
doses de vasopressina têm sido associadas a isquemia cardíaca,
cardíaca e menor aumento no volume do curso em comparação
digital e esplâncnica, e devem ser reservadas para situações nas
com a dopamina. A dopamina aumenta o MAP e o débito
quais os vasopressores alternativos falharam (275). No ensaio
cardíaco, principalmente devido ao aumento do volume e
VANISH, 409 pacientes com choque séptico foram
frequência cardíaca. A norepinefrina é mais potente que a
randomizados em um esquema fatorial (2 × 2) para receber
dopamina e pode ser mais eficaz na reversão da hipotensão em
vasopressina com placebo ou hidrocortisona, ou norepinefrina
pacientes com choque séptico. A dopamina pode ser
com placebo ou hidrocortisona. Não houve diferença
particularmente útil em pacientes com função sistólica
significativa nos dias livres de falência renal ou na morte; no
comprometida, mas causa mais taquicardia e pode ser mais
entanto, o grupo de vasopressina teve menos uso de RRT (276).
arritmogênica do que a norepinefrina (262). Também pode
Realizamos uma meta-análise atualizada para incluir os
influenciar a resposta endócrina através do eixo hipofisário
resultados do ensaio VANISH. Os dados de nove ensaios (n =
hipotalâmico e pode ter efeitos imunossupressores (263). No
1.324 pacientes com choque séptico), comparando norepinefrina
entanto, uma recente revisão sistemática e meta-análise que
com vasopressina (ou terlipressina) não demonstraram diferença
incluiu 11 ensaios randomizados (n = 1.710) que comparam a
significativa na mortalidade (RR, 0,89; 95% CI, 0,79-1,00;
norepinefrina à dopamina não suporta o uso rotineiro da
evidência de qualidade moderada) (Conteúdo Digital
dopamina no tratamento do choque séptico (264). De fato, o uso
Suplementar 10, http://links.lww.com/CCM/C331) (268, 271,
de norepinefrina resultou em menor mortalidade (RR, 0,89, 95%
272, 277-279). Os resultados foram semelhantes após excluir
CI, 0,81-0,98; evidência de alta qualidade) e menor risco de
ensaios que usaram uma combinação de norepinefrina e
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vasopressina no braço de intervenção (RR, 0,89; 95% CI, 0,77- mortalidade em pacientes randomizados para a dobutamina
1,02). Faltam estudos grandes que comparam a vasopressina adicionada à norepinefrina não foi diferente em comparação com
com outros vasopressores no choque séptico; a maioria dos a epinefrina (287), embora o ensaio tenha sido subestimado. A
dados referentes à vasopressina suporta um efeito poupador na dobutamina foi usada como inótropo de primeira linha como
dose de norepinefrina, e há incerteza sobre o efeito da parte do atendimento padrão em ensaios clínicos de EGDT (16,
vasopressina na mortalidade. A norepinefrina, portanto, continua 19, 288, 289), e não foram detectados efeitos adversos sobre a
sendo o vasopressor de primeira escolha para tratar pacientes mortalidade com seu uso.
com choque séptico. Não recomendamos o uso de vasopressina Embora existam apenas alguns estudos, agentes inotrópicos
como vasopressor de primeira linha para o suporte do MAP e alternativos podem ser usados para aumentar o débito cardíaco
recomendamos cautela ao usá-lo em pacientes que não sejam em situações específicas. Os inibidores da fosfodiesterase
euvolêmicos ou a doses superiores a 0,03 U/min. aumentam a AMP cíclica intracelular e, portanto, têm efeitos
A fenilefrina é um agonista α-adrenérgico puro. Os dados de inotrópicos independentes dos receptores β-adrenérgicos. O
ensaios clínicos em sepse são limitados. A fenilefrina tem inibidor de fosfodiesterase milrinona mostrou aumentar o débito
potencial para produzir vasoconstrição esplâncnica (280). Uma cardíaco em um pequeno estudo randomizado de 12 pacientes
meta-análise de rede resultou em estimativas imprecisas pediátricos, mas o ensaio foi insuficiente para avaliação dos
(grandes intervalos de confiança) quando a fenilefrina foi desfechos (290). Levosimendana aumenta a capacidade de
comparada a outros vasopressores (281). Portanto, o impacto nos resposta do cálcio dos miócitos cardíacos e também abre canais
resultados clínicos é incerto, e o uso de fenilefrina deve ser de potássio dependentes de ATP, dando ao medicamento
limitado até que haja mais pesquisas disponíveis. propriedades tanto inotrópicas como vasodilatadoras. Dado o
Um grande estudo randomizado e meta-análise comparando papel potencial para o tratamento anormal do cálcio na
a dose baixa de dopamina com placebo não encontrou diferença depressão miocárdica induzida por sepse, o uso de
na necessidade de RRT, produção de urina, tempo de levosimendana também foi proposto no choque séptico. Em um
recuperação renal, sobrevivência, internação na UTI, internação ensaio de 35 pacientes com choque séptico e síndrome de
hospitalar ou arritmias (282, 283). Assim, os dados disponíveis dificuldade respiratória aguda (ARDS) randomizados para
não suportam a administração de baixas doses de dopamina levosimendana ou placebo, levosimendana melhorou o
apenas para manter a função renal. desempenho do ventrículo direito e saturação venosa mista de
A disfunção miocárdica consequente à infecção ocorre em oxigênio em comparação com o placebo (291). Os ensaios que
um subconjunto de pacientes com choque séptico, mas o débito comparam levosimendana com dobutamina são limitados, mas
cardíaco geralmente é preservado por dilatação ventricular, não mostram nenhuma vantagem clara para a levosimendana
taquicardia e resistência vascular reduzida (284). Alguma parte (292). Levosimendana é mais cara do que a dobutamina e não
desses pacientes pode ter uma reserva cardíaca diminuída e pode está disponível em muitas partes do mundo. Seis pequenos RCTs
não conseguir um débito cardíaco adequado para suportar o (116 pacientes no total) compararam levosimendana à
fornecimento de oxigênio. O reconhecimento dessa reserva dobutamina; as estimativas agregadas não apresentaram
cardíaca reduzida pode ser difícil; estudos de imagem que efeito significativo na mortalidade (RR, 0,83; 95% CI, 0,66-
mostram fração de ejeção diminuída podem não indicar 1,05; baixa qualidade) (Conteúdo Digital Suplementar 11,
necessariamente um débito cardíaco inadequado. É preferível a http://links.lww.com/CCM/C332). Dada à evidência de baixa
medição concomitante do débito cardíaco, juntamente com uma qualidade disponível e o maior custo associado à levosimendana,
medição da adequação da perfusão. a dobutamina continua sendo a escolha preferida nesta
O aumento do débito cardíaco rotineiro para níveis população. Um RCT inscreveu 516 pacientes com choque
predeterminados "supranormais" em todos os pacientes séptico que foram randomizados para receber levosimendana ou
claramente não melhora os resultados, conforme demonstrado placebo; não houve diferença na mortalidade. No entanto,
por dois grandes ensaios clínicos prospectivos de pacientes em levosimendana levou a um risco significativamente maior de
UTI gravemente enfermos com sepse e tratados com dobutamina taquiarritmia supraventricular do que o placebo (diferença
(285-287). Alguns pacientes, no entanto, podem ter uma absoluta, 2,7%, 95% CI, 0,1% -5,3%) (293). Os resultados deste
perfusão tecidual melhorada com terapia inotrópica destinada a estudo questionam o uso sistemático deste agente em pacientes
aumentar o fornecimento de oxigênio. Nessa situação, a com choque séptico. Destaca-se que a função cardíaca não foi
dobutamina é o inótropo de primeira escolha para pacientes com avaliada nesse estudo, e a estimulação inotrópica pode ser
baixo débito cardíaco medido ou suspeito na presença de pressão benéfica em pacientes com baixo débito cardíaco devido à
adequada de enchimento ventricular esquerdo (ou avaliação insuficiência cardíaca.
clínica de ressuscitação líquida adequada) e MAP adequado. O
monitoramento da resposta dos índices de perfusão aos 6. Sugerimos que todos os pacientes que necessitem de
aumentos medidos no débito cardíaco é a melhor forma de vasopressores tenham um cateter arterial colocado o
atingir essa terapia (287). mais cedo possível se houver recursos disponíveis
Os dados que suportam a dobutamina são principalmente (recomendação fraca, qualidade de evidência muito
fisiológicos, com hemodinâmica melhorada e alguma melhora baixa).
nos índices de perfusão, que podem incluir melhora clínica,
diminuição dos níveis de lactato e melhora em SCVO2. Nenhum Fundamentação. Em estados de choque, a estimativa da pressão
ensaio controlado randomizado comparou os efeitos de arterial usando um manguito, especialmente um sistema de
dobutamina em relação ao placebo nos resultados clínicos. A medição automatizado, pode ser imprecisa. O uso de uma cânula
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arterial fornece uma medida mais precisa e reprodutível da Várias revisões sistemáticas examinaram o uso de baixa
pressão arterial (287, 294) e também permite análises de hidrocortisona em choque séptico com resultados contraditórios.
batimento a batimento para que as decisões relativas à terapia Annane et al (299) analisou os resultados de 12 estudos, e
possam se basear em informações de pressão arterial imediata e calculou uma redução significativa na mortalidade de 28 dias
reprodutível (295). A inserção de cateteres arteriais radiais com tratamento prolongado com baixa dose de esteroides em
geralmente é segura; uma revisão sistemática de estudos pacientes com choque séptico adulto (RR, 0,84; 95% CI, 0,72-
observacionais mostrou uma incidência de isquemia de membros 0,97; p = 0,02 ). Em paralelo, Sligl et al (303) usou uma técnica
e sangramento inferior a 1%, sendo a complicação mais comum semelhante, mas identificou apenas oito estudos em sua meta-
o hematoma localizado (14%) (296). As taxas de complicação análise, seis dos quais apresentaram uma concepção de RCT de
podem ser menores se for usada uma técnica guiada por alto nível com baixo risco de viés. Em comparação à revisão
ultrassom (297). Uma revisão sistemática recente mostrou maior mencionada acima, esta análise não revelou diferença
risco de infecção quando os cateteres arteriais femorais foram estatisticamente significativa na mortalidade (RR, 1,00; 95% CI,
usados em comparação com os cateteres da artéria radial (RR, 0,84-1,18). Ambas as revisões, no entanto, confirmaram a
1,93; 95% CI, 1,32-2,84) e a incidência global acumulada de reversão de choque melhorada usando hidrocortisona de baixa
infecção sanguínea foi de 3,4 por 1000 cateteres (298). Não dose. Mais recentemente, Annane et al incluiu 33 ensaios
existem grandes ensaios randomizados que comparam o elegíveis (n = 4.268) em uma nova revisão sistemática (304).
monitoramento da pressão arterial em relação aos métodos não Destes 33 ensaios, 23 estavam em baixo risco de viés de seleção;
invasivos. Tendo em vista a baixa taxa de complicações e 22 estavam em baixo risco de desempenho e viés de detecção;
provavelmente uma melhor estimativa da pressão arterial, mas 27 estavam em baixo risco de viés de atrito; e 14 estavam em
recursos potencialmente limitados em alguns países e a falta de baixo risco de relatórios seletivos. Os corticosteroides reduziram
estudos de alta qualidade, os benefícios dos cateteres arteriais a mortalidade de 28 dias (27 ensaios, n = 3.176; RR, 0,87; 95%
provavelmente superam os riscos. Portanto, emitimos uma CI, 0,76-1,00). O tratamento com um longo curso de baixa dose
recomendação fraca em favor da colocação do cateter arterial. de corticosteroides reduziu significativamente a mortalidade de
Os cateteres arteriais devem ser removidos assim que o 28 dias (22 ensaios, RR, 0,87; 95% CI, 0,78-0,97). Os
monitoramento hemodinâmico contínuo não for mais necessário corticosteroides também reduziram a mortalidade na UTI (13
para minimizar o risco de complicações. ensaios, RR, 0,82; 95% CI, 0,68-1,00) e a mortalidade hospitalar
(17 ensaios, RR, 0,85; 95% CI, 0,73-0,98). Os corticosteroides
aumentaram a proporção de reversão de choque no dia 7 (12
H. CORTICOSTEROIDES ensaios, RR, 1,31; 95% CI, 1,14-1,51) e no dia 28 (sete ensaios;
n = 1.013; RR, 1,11; 95% CI; 1,02-1,21) . Finalmente, uma
1. Não sugerimos o uso de hidrocortisona intravenosa para revisão sistemática adicional por Volbeda et al, incluindo um
tratar pacientes de choque séptico se a ressuscitação e a total de 35 ensaios randomizados em 4.682 pacientes, foi
terapia vasopressora adequadas forem capazes de publicada (todos menos dois ensaios apresentaram alto risco de
restaurar a estabilidade hemodinâmica. Se isso não for viés) (305). Por outro lado, nesta revisão, nenhum efeito
possível, sugerimos hidrocortisona intravenosa a uma estatisticamente significativo na mortalidade foi encontrado para
dose de 200 mg por dia (recomendação fraca, baixa qualquer dose de esteroides versus placebo ou para nenhuma
qualidade de evidência). intervenção no acompanhamento máximo. Os dois ensaios com
baixo risco de viés também não mostraram diferença
Fundamentação. A resposta dos pacientes de choque séptico à estatisticamente significante (modelo de efeitos aleatórios RR,
terapia com fluidos e vasopressores parece ser um fator 0,38; 95% CI, 0,06-2,42). Resultados semelhantes foram obtidos
importante na seleção de pacientes para terapia opcional de em subgrupos de ensaios estratificados de acordo com
hidrocortisona. Um RCT multicêntrico francês em pacientes hidrocortisona (ou equivalente) em doses altas (> 500 mg) ou
com choque séptico não responsivo ao vasopressor (pressão baixas (≤ 500 mg) (RR, 0,87; análise sequencial de ensaio CI
arterial sistólica < 90 mm Hg, apesar da ressuscitação e ajustado por [TSA]; 0,38-1,99; e RR, 0,90, CI ajustado por TSA,
vasopressores por mais de uma hora) mostrou reversão 0,49-1,67, respectivamente). Não foram relatados efeitos
significativa do choque e redução da taxa de mortalidade em estatisticamente significativos sobre eventos adversos graves,
pacientes com insuficiência adrenal relativa (definida como além da mortalidade (RR, 1,02, CI ajustado por TSA, 0,7-1,48).
aumento de cortisol hormonal pós-adrenocorticotrópico máximo Na ausência de provas convincentes de benefício, formulamos
[ACTH] ≤ 9 μg / dl) (299). Dois RCTs menores também uma recomendação fraca contra o uso de corticosteroides para
mostraram efeitos significativos na reversão do choque com tratar pacientes com choque séptico se a ressuscitação e a terapia
terapia com esteroides (300, 301). Em comparação, um grande vasopressora adequadas puderem restaurar a estabilidade
ensaio multicêntrico europeu (CORTICUS) que inscreveu hemodinâmica.
pacientes com pressão arterial sistólica de < 90 mm Hg, apesar Em um estudo, a observação de uma possível interação
de uma substituição adequada do fluido ou necessidade de entre uso de esteroides e teste de ACTH não foi estatisticamente
vasopressores, apresentou menor risco de morte do que o ensaio significante (306). Além disso, nenhuma evidência dessa
francês, e não mostrou um benefício de mortalidade na terapia distinção foi observada entre respondedores e não respondedores
com esteroides (302). Não houve diferença na mortalidade em em um recente estudo multicêntrico (302). Os níveis aleatórios
grupos estratificados pela resposta de ACTH. de cortisol podem ainda ser úteis para a insuficiência adrenal
absoluta; no entanto, para pacientes com choque séptico que
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tenham insuficiência adrenal relativa (sem resposta estressante


adequada), os níveis aleatórios de cortisol não foram Fundamentação. Dois ensaios clínicos em pacientes sépticos
demonstrados como úteis. Os imunoensaios de cortisol podem avaliaram limites específicos de transfusão de sangue. O ensaio
sobre ou subestimar o nível real de cortisol, afetando a atribuição Requisitos de Transfusão em Choque Séptico (TRISS) abordou
de pacientes a respondedores ou não respondedores (307). um limite de transfusão de 7 g/dL em relação a 9 g/dl em
Embora o significado clínico não seja claro, agora é reconhecido pacientes com choque séptico após a admissão na UTI (316). Os
que o etomidato, quando usado para indução para intubação, resultados mostraram mortalidade semelhante a 90 dias, eventos
suprimirá o eixo hipofisário-adrenal hipotalâmico (308, 309). isquêmicos e uso de suporte vital nos dois grupos de tratamento
Além disso, uma subanálise do estudo CORTICUS revelou que com menos transfusões no grupo de limite inferior. Os alvos de
o uso de etomidato antes da aplicação de baixa dose de hemoglobina em dois dos três braços de tratamento no ensaio de
esteroides estava associado a uma taxa de mortalidade tratamento baseado em protocolo para choque séptico precoce
aumentada de 28 dias (302). (ProCESS) foram uma subparte de uma estratégia de gestão de
Não houve estudo comparativo entre um regime de duração sepse mais abrangente (18). O grupo EGDT recebeu transfusão
fixa e clinicamente guiado ou entre diminuição brusca e abrupta em um hematócrito < 30% (hemoglobina 10 g/dl) quando o
de esteroides. Três RCTs usaram um protocolo de duração fixa SCVO2 foi < 70% após intervenções iniciais de ressuscitação em
para tratamento (300, 302, 306) e a terapia diminuiu após a comparação com o grupo de cuidados padrão baseado em
resolução de choque em dois RCTs (301, 310). Em quatro protocolo que recebeu transfusão de sangue apenas quando a
estudos, os esteroides foram cônicos ao longo de vários dias hemoglobina era < 7,5 g/dl. Não foram encontradas diferenças
(300-302, 310) e os esteroides foram retirados abruptamente em significativas entre os dois grupos para mortalidade intra-
dois RCTs (306, 311). Um estudo cruzado mostrou efeitos de hospitalar de 60 dias ou mortalidade de 90 dias. Embora o ensaio
rebote hemodinâmicos e imunológicos após a suspensão abrupta ProCESS seja uma avaliação menos direta da terapia de
de corticosteroides (312). Além disso, um estudo não revelou transfusão de sangue, ele fornece informações importantes em
diferença no resultado de pacientes com choque séptico se a relação à transfusão na fase de ressuscitação aguda da sepse.
hidrocortisona de baixa dose for usada por 3 ou 7 dias; portanto, Julgamos que a evidência apresenta alta certeza de que há pouca
sugerimos esteroides quando os vasopressores não são mais diferença na mortalidade e, se houver, que ela favorece limites
necessários (313). mais baixos de hemoglobina.
Os esteroides podem ser indicados quando há um histórico
de terapia com esteroides ou disfunção adrenal, mas é possível 2. Não recomendamos o uso de eritropoietina para
responder se os esteroides de baixa dose têm uma potência tratamento de anemia associada à sepse (recomendação
preventiva na redução da incidência de sepse e choque séptico forte, qualidade moderada de evidência).
em pacientes críticos. Um RCT multicêntrico grande e recente
não demonstrou redução no desenvolvimento de choque séptico Fundamentação. Não há informações específicas sobre o uso de
em pacientes sépticos tratados com hidrocortisona versus eritropoietina em pacientes sépticos, e os ensaios clínicos de
placebo (314); os esteroides não devem ser usados em pacientes administração de eritropoietina em pacientes críticos mostram
sépticos para evitar choque séptico. Estão em andamento estudos uma pequena diminuição na necessidade de transfusão de
adicionais que podem fornecer informações adicionais para glóbulos vermelhos sem efeito sobre a mortalidade (317, 318). O
informar a prática clínica. efeito da eritropoietina na sepse e choque séptico não seria mais
Vários ensaios randomizados sobre o uso de baixa benéfico do que em outras condições críticas. A administração
hidrocortisona em pacientes com choque séptico revelaram de eritropoietina pode estar associada a uma maior incidência de
aumento significativo de hiperglicemia e hipernatremia (306) eventos trombóticos em doentes críticos. Pacientes com sepse e
como efeitos colaterais. Um pequeno estudo prospectivo choque séptico podem ter condições coexistentes que atendem a
demonstrou que a aplicação repetida de bolo de hidrocortisona indícios de uso de eritropoietina ou agentes similares.
leva a um aumento significativo da glicemia; este efeito de pico
não foi detectável durante infusão contínua. Além disso, uma 3. Não sugerimos o uso de plasma congelado fresco para
variabilidade interindividual considerável foi observada neste corrigir anormalidades de coagulação na ausência de
pico de glicose no sangue após o bolo de hidrocortisona (315). sangramento ou procedimentos invasivos planejados
Embora uma associação de hiperglicemia e hipernatremia com (recomendação fraca, qualidade de evidência muito
medidas de resultado do paciente não pudesse ser mostrada, a baixa).
boa prática inclui estratégias de prevenção e/ou detecção desses
efeitos colaterais. Fundamentação. Não existe qualquer RCT relacionado à
transfusão profilática de plasma congelado fresco em pacientes
I. PRODUTOS SANGUÍNEOS sépticos ou criticamente doentes com anormalidades de
coagulação. As recomendações atuais se baseiam principalmente
na opinião de especialistas de que o plasma congelado fresco é
1. Recomendamos que a transfusão de RBC ocorra apenas
transfundido quando há uma deficiência documentada de fatores
quando a concentração de hemoglobina diminui para
de coagulação (aumento do tempo de protrombina, razão
< 7,0 g/dL em adultos na ausência de circunstâncias
normalizada internacional ou tempo parcial de tromboplastina) e
atenuantes, como isquemia miocárdica, hipoxemia grave
a presença de sangramento ativo ou antes de procedimentos
ou hemorragia aguda (recomendação forte, alta
cirúrgicos ou invasivos (319). Além disso, a transfusão de
qualidade de evidência).
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plasma congelado fresco geralmente não consegue corrigir o 0,77; 95% CI, 0,68-0,88); no entanto, os resultados de apenas
tempo de protrombina em pacientes não hemorrágicos com ensaios de alta qualidade (total de 763 pacientes) não mostraram
anormalidades leves. Nenhum estudo sugere que a correção de diferença estatisticamente significativa (RR, 1,02; 95% CI, 0,84-
anormalidades de coagulação mais graves beneficia pacientes 1,24). Da mesma forma, Laupland et al (331) encontrou uma
que não estão sangrando. redução significativa na mortalidade com o uso do tratamento
com IVIg (OR, 0,66; 95% CI, 0,53-0,83; p < 0,005). Quando
4. Sugerimos a transfusão de plaquetas profiláticas quando apenas os estudos de alta qualidade foram agrupados, os
as contagens são < 10.000/mm³ (10 × 109/l) na ausência de resultados não foram mais estatisticamente significativos (OR,
hemorragia aparente e quando as contagens são < 0,96); OR para mortalidade foi de 0,96 (95% CI, 0,71-1,3; p =
20.000/mm³ (20 × 109/l) se o paciente tiver um risco 0,78). Duas meta-análises que usaram critérios menos rigorosos
significativo de sangramento. Maiores contagens de para identificar origens de viés, ou que não indicaram seus
plaquetas (≥ 50.000/mm³ [50 × 109/l]) são aconselhadas critérios para a avaliação da qualidade do estudo, tiveram
para sangramento, cirurgia ou procedimentos invasivos melhorias significativas na mortalidade de pacientes com
ativos (recomendação fraca, qualidade de evidência tratamento de IVIg (333-335). Finalmente, não existem cortes
muito baixa). para níveis plasmáticos de IgG em pacientes sépticos, para os
quais a substituição com IVIgG melhora os dados de resultados
Fundamentação. Não existem RCTs de transfusão de plaquetas (334).
profiláticas em pacientes sépticos ou criticamente doentes. As A maioria dos estudos IVIg são pequenos, e alguns têm um
recomendações e diretrizes atuais para a transfusão de plaquetas alto risco de viés; o único grande estudo (n = 624) não mostrou
são baseadas em ensaios clínicos de transfusão de plaquetas efeito (328). Os efeitos do subgrupo entre formulações
profiláticas em pacientes com trombocitopenia induzida por enriquecidas e não enriquecidas com IgM revelam
terapia (geralmente leucemia e transplante de células estaminais) heterogeneidade significativa. Indesejabilidade e viés de
(320-327). A trombocitopenia na sepse é provavelmente devido publicação foram considerados, mas não foram invocados na
a uma fisiopatologia diferente da perda de produção de plaquetas classificação desta recomendação. A baixa certeza de evidências
e ao aumento do consumo de plaquetas. Fatores que podem levou à classificação como uma recomendação fraca. A
aumentar o risco de hemorragia e indicar a necessidade de maior informação estatística que vem dos ensaios de alta qualidade não
contagem de plaquetas são frequentemente presentes em suporta um efeito benéfico de IVIg policlonal. Incentivamos a
pacientes com sepse. realização de grandes estudos multicêntricos para avaliar ainda
mais a eficácia de outras preparações de imunoglobulina
J. IMUNOGLOBULINAS policlonal intravenosa em pacientes com sepse.

1. Não recomendamos o uso de imunoglobulinas K. PURIFICAÇÃO SANGUÍNEA


intravenosas em pacientes com sepse ou choque séptico
(recomendação fraca, baixa qualidade de evidência). 1. Não fazemos nenhuma recomendação sobre o uso de
técnicas de purificação do sangue.
Fundamentação. Não houve novos estudos informando esta
recomendação. Um RCT multicêntrico maior (n = 624) (328) em Fundamentação. A purificação do sangue inclui várias técnicas,
pacientes adultos não encontrou benefício para a imunoglobulina como hemofiltração de alto volume e hemoadsorção (ou
intravenosa (IVIg). A meta-análise de Cochrane mais recente hemoperfusão), onde os sorbentes, removendo endotoxina ou
(329) diferencia as imunoglobulinas intravenais policlonais citoquinas, são colocados em contato com o sangue; troca de
padrão (IVIgG) e a Ig policlonal enriquecida com plasma ou filtração de plasma, através da qual o plasma é
imunoglobulina M (IVIgGM). Em 10 estudos com IVIgG (1.430 separado do sangue total, removido e substituído por solução
pacientes), a mortalidade entre 28 e 180 dias foi de 29,6% no salina normal, albumina ou plasma congelado fresco; e o sistema
grupo IVIgG e 36,5% no grupo placebo (RR, 0,81; 95% CI, híbrido: adsorção de filtração de plasma acoplada (CPFA), que
0,70-0,93), e para os sete estudos com IVIgGM (528 pacientes), combina filtração de plasma e adsorção por um cartucho de
a mortalidade entre 28 e 60 dias foi de 24,7% no grupo IVIgGM resina que remove citoquinas.
e 37,5% no grupo placebo (RR, 0,66; 95% CI, 0,51-0,85). A Quando estas modalidades de purificação do sangue são
certeza dos estudos foi avaliada como baixa para os ensaios de consideradas em relação ao tratamento convencional, os ensaios
IVIgG, com base no risco de viés e heterogeneidade, e como disponíveis são, em geral, pequenos, não cegos e com alto risco
moderada para os ensaios IVIgGM, com base no risco de viés. de viés. A seleção de pacientes não foi clara e diferiu com as
Resultados comparáveis foram encontrados em outras meta- várias técnicas. Hemoadsorção é a técnica mais investigada em
análises (330). No entanto, depois de excluir ensaios de baixa grande parte, em particular com as fibras derivadas de
qualidade, a análise Cochrane recente (329) não revelou poliestireno imobilizado de polimixina B para remover a
benefício à sobrevivência. endotoxina do sangue. Uma meta-análise recente demonstrou
Essas descobertas estão de acordo com as de duas meta- um efeito favorável na mortalidade geral com esta técnica (336).
análises antigas (331, 332) de outros autores de Cochrane. Uma O efeito composto, no entanto, depende de uma série de estudos
revisão sistemática (332) incluiu um total de 21 testes e mostrou realizados em um único país (Japão), predominantemente por
redução na morte com tratamento com imunoglobulina (RR, um grupo de investigadores. Um RCT grande recente realizado

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Artigo especial

em pacientes com peritonite relacionada à perfuração de órgãos A proteína C ativada recombinante, recomendada
dentro de 12 horas após a cirurgia de emergência não encontrou originalmente nas diretrizes SSC de 2004 e 2008 não mostrou
nenhum benefício da hemoperfusão de polimixose B na ser efetiva para pacientes adultos com choque séptico pelo
mortalidade e falência de órgãos, em comparação com o ensaio PROWESS-SHOCK, e foi retirada do mercado (345).
tratamento padrão (337). A gravidade da doença dos pacientes
do estudo, no entanto, foi baixa em geral, o que torna esses M. VENTILAÇÃO MECÂNICA
achados questionáveis. Um RCT cego multicêntrico está em
andamento, o que deve fornecer evidências mais fortes em
1. Recomendamos o uso de um volume-alvo corrente de 6
relação a esta técnica (338).
ml/kg de peso corporal previsto (PBW) em comparação
Poucos RCTs avaliaram a filtração por plasma, isolada ou
com 12 ml/kg em pacientes adultos com ARDS induzida
combinada com adsorção para remoção de citoquinas (CPFA).
por sepse (recomendação forte, alta qualidade de
Um RCT recente comparando CPFA com tratamento padrão foi
evidência).
interrompido devido à inutilidade (339). Cerca de metade dos
2. Recomendamos o uso de um objetivo de limite superior
pacientes randomizados para CPFA foram submetidos a
para pressões de platô de 30 cm H2O sobre pressões de
tratamento insuficiente, principalmente por causa da coagulação
platô mais altas em pacientes adultos com ARDS grave
do circuito, o que suscita dúvidas quanto à viabilidade do CPFA.
induzida por sepse (recomendação forte, qualidade
Em consideração a todas essas limitações, nossa confiança
moderada de evidência).
na evidência é muito baixa, seja a favor ou contra as técnicas de
purificação do sangue; portanto, não recomendamos. Pesquisas
Fundamentação. Esta recomendação permanece inalterada em
adicionais são necessárias para esclarecer o benefício clínico das
relação às diretrizes anteriores. De importante, os estudos que
técnicas de purificação do sangue.
orientam as recomendações nesta seção inscreveram pacientes
usando critérios da Definição de Critérios de Consenso
L. ANTICOAGULANTES Americano-Europeu para Lesão Pulmonar Aguda e ARDS
(346). Para o documento atual, usamos a definição de Berlim de
1. Não recomendamos o uso de antitrombina para o 2012 e os termos ARDS leves, moderados e graves (PaO2/FIO2 ≤
tratamento de sepse e choque séptico (recomendação 300, ≤ 200 e ≤ 100 mm Hg, respectivamente) (347). Vários
forte, qualidade moderada de evidência). ensaios randomizados multicêntricos foram realizados em
pacientes com ARDS estabelecido para avaliar os efeitos da
Fundamentação. A antitrombina é o anticoagulante mais limitação da pressão inspiratória através da moderação do
abundante que circula no plasma. A diminuição da sua atividade volume corrente (348-351). Estes estudos mostraram resultados
plasmática no início da sepse se correlaciona com coagulação diferentes, que podem ter sido causados por diferenças nas
intravascular disseminada (DIC) e resultado letal. No entanto, pressões das vias aéreas nos grupos de tratamento e controle
um ensaio clínico de fase III de doses elevadas de antitrombina (347, 350, 352). Várias meta-análises sugerem diminuição da
para adultos com sepse e choque séptico, bem como análises mortalidade em pacientes com uma estratégia limitada de
sistemáticas de antitrombina para pacientes criticamente pressão e volume para o ARDS estabelecido (353, 354).
incapazes, não demonstrou nenhum efeito benéfico na O maior teste de uma estratégia de volume e pressão
mortalidade geral. A antitrombina foi associada a um risco limitada mostrou diminuição absoluta de 9% na mortalidade em
aumentado de sangramento (340, 341). Embora as análises pacientes com ARDS ventilados com volumes correntes de 6
posteriores de subgrupos de pacientes com sepse associada à ml/kg em comparação com 12 ml/kg de PBW e visando pressão
DIC tenham melhor sobrevivência nos pacientes que receberam de platô ≤ 30 cm H2O (350). O uso de estratégias de proteção
antitrombina, esse agente não pode ser recomendado até que pulmonar para pacientes com ARDS é apoiado por ensaios
sejam realizados ensaios clínicos adicionais. clínicos e tem sido amplamente aceito; no entanto, o volume
preciso para um paciente individual com ARDS requer ajuste
2. Não recomendamos o uso de trombomodulina ou para fatores como a pressão do platô, a pressão positiva final
heparina para o tratamento de sepse ou choque séptico. expiratória (PEEP), a complicação toracoabdominal e o esforço
de respiração do paciente. Pacientes com acidose metabólica
Fundamentação: A maioria dos RCTs de trombomodulina profunda, ventilação de alto minuto ou baixa estatura podem
solúvel recombinante foi alvo de sepse associada à DIC e uma exigir manipulação adicional de volumes correntes. Alguns
revisão sistemática sugeriu um efeito benéfico sobre a clínicos acreditam que pode ser seguro ventilar com volumes
sobrevivência sem aumento do risco de hemorragia (342, 343). correntes > 6 ml/kg PBW, desde que a pressão de platô possa ser
Um RCT de fase III está em curso para sepse associada à DIC. O mantida ≤ 30 cm H2O (355, 356). A validade desse valor de teto
painel de diretriz optou por não fazer nenhuma recomendação dependerá do esforço do paciente, porque aqueles que estão
pendente desses novos resultados. Duas revisões sistemáticas respirando ativamente geram maiores pressões transpulmonares
mostraram um potencial benefício de sobrevivência da heparina para uma determinada pressão do platô do que os pacientes que
em pacientes com sepse sem aumento no sangramento maior são inflados passivamente. Por outro lado, os pacientes com
(344). No entanto, o impacto geral permanece incerto, e a peito/paredes abdominais muito rígidos e altas pressões pleurais
heparina não pode ser recomendada até outros RCTs serem podem tolerar pressões de platô > 30 cm H2O porque as pressões
realizados. transpulmonares serão menores. Um estudo retrospectivo
sugeriu que os volumes correntes deveriam ser baixados mesmo
Critical Care Medicine 511
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com pressões de platô ≤ 30 cm H2O (357), pois as pressões do benefício de maior PEEP se a pressão de condução caísse com
platô mais baixo estavam associadas à redução da mortalidade o PEEP aumentado, presumivelmente indicando maior
hospitalar (358). Uma recente análise de mediação ao nível do complacência pulmonar pela abertura de unidades pulmonares
paciente sugeriu que um volume corrente que resulte em uma (359).
pressão de condução (pressão de platô menos PEEP) abaixo de Embora a evidência de qualidade moderada sugira que PEEP
12-15 cm H2O pode ser vantajoso em pacientes sem esforços maior melhora os resultados em ARDS moderado a grave, o
respiratórios espontâneos (359). A validação prospectiva da método ideal para selecionar um maior nível de PEEP não é
titulação do volume corrente através da pressão de condução é claro. Uma opção é titular o PEEP de acordo com as medições
necessária antes que esta abordagem possa ser recomendada. da observação toracopulmonar com o objetivo de obter a melhor
Devem ser evitados os altos volumes correntes, juntamente conformidade ou a menor pressão de condução, refletindo um
com altas pressões do platô, no ARDS. Os clínicos devem usar equilíbrio favorável do recrutamento pulmonar e sobredosagem
como ponto de partida o objetivo de reduzir o volume corrente (370). A segunda opção é titular PEEP para cima em um volume
em 1 a 2 horas a partir do seu valor inicial em direção ao corrente de 6 ml/kg de PBW até que a pressão da via aérea do
objetivo de um volume corrente "baixo" (≈6 ml/kg PBW) platô seja de 28 cm H2O (365). Uma terceira opção é usar uma
alcançado em conjunto com uma pressão de platô inspiratória tabela de titulação PEEP/FIO2 que titula o PEEP com base na
final ≤ 30 cm H2O. Se a pressão de platô permanecer > 30 cm combinação de FIO2 e PEEP necessária para manter a
H2O após a redução do volume corrente para 6 ml/kg de PBW, o oxigenação adequada (350, 363-365, 368). Um PEEP > 5 cm
volume corrente pode ser reduzido ainda mais para 4 ml/kg de H2O geralmente é necessário para evitar o colapso do pulmão
PBW. A taxa respiratória deve ser aumentada para um máximo (371).
de 35 respirações/minuto durante a redução do volume corrente
para manter a ventilação minuciosa. A ventilação limitada por 4. Sugerimos o uso de manobras de recrutamento em
volume e pressão pode levar a hipercapnia mesmo com essas pacientes adultos com ARDS grave induzida por sepse
taxas respiratórias ajustadas máximas toleradas; isso parece ser (recomendação fraca, qualidade de evidência moderada).
tolerado e seguro na ausência de contraindicações (por exemplo,
alta pressão intracraniana, crise de células falciformes). Fundamentação. Existem muitas estratégias para o tratamento
Nenhum modo único de ventilação (controle de pressão, da hipoxemia refratária em pacientes com ARDS grave (372). A
controle de volume) foi demonstrado consistentemente como elevação temporária da pressão transpulmonar pode facilitar a
vantajoso quando comparado com qualquer outro que respeite os abertura de alvéolos atelectáticos para permitir a troca de gás
mesmos princípios de proteção pulmonar. (371), mas também pode ultrapassar as unidades respiratórias
pulmonares, levando à lesão pulmonar induzida por ventilador e
3. Sugerimos o uso de PEEP mais elevado em vez de PEEP hipotensão transitória. A aplicação de pressão positiva contínua
mais baixo em pacientes adultos com ARDS moderado a sustentada nas vias aéreas (CPAP) parece melhorar a
grave induzido por sepse (recomendação fraca, qualidade sobrevivência (RR, 0,84; 95% CI, 0,74-0,95) e reduzir a
moderada de evidência). ocorrência de hipoxia grave que requer uma terapia de resgate
(RR, 0,76; 95% CI, 0,41-1,40) em pacientes com ARDS.
Fundamentação. Aumentar o PEEP em ARDS pode abrir as Embora os efeitos das manobras de recrutamento melhorem a
unidades pulmonares para participar da troca de gás. Isso pode oxigenação inicialmente, os efeitos podem ser transitórios (373).
aumentar o PaO2 quando PEEP é aplicado através de um tubo Pacientes selecionados com hipoxemia grave podem se
endotraqueal ou uma máscara facial (360-362). Em beneficiar das manobras de recrutamento em conjunto com
experimentos com animais, evitar o colapso alveolar expiratório níveis mais elevados de PEEP, mas pouca evidência apoia o uso
final ajuda a minimizar a lesão pulmonar induzida por ventilador rotineiro em todos os pacientes com ARDS (373). Qualquer
quando as pressões de platô relativamente altas estão em uso. paciente que receba esta terapia deve ser monitorado de perto, e
Três grandes ensaios multicêntricos e um teste piloto usando as manobras de recrutamento são interrompidas se deterioração
níveis mais altos de PEEP, em comparação com níveis mais nas variáveis clínicas for observada.
baixos, em conjunto com baixos volumes correntes não
apresentaram benefício ou dano (363-366). Uma meta-análise a 5. Recomendamos o uso da posição de barriga para baixo
nível de paciente não apresentou benefício em nenhum paciente em vez da posição supina em pacientes adultos com
com ARDS; no entanto, os pacientes com ARDS moderada ou ARDS induzida por sepse e uma razão PaO2/FIO2 < 150
grave (PaO2/FIO2 ≤ 200 mm Hg) tiveram diminuição da (recomendação forte, qualidade de evidência moderada).
mortalidade com o uso de PEEP mais elevado, ao contrário de
pacientes com ARDS leve (367). Uma análise a nível do Fundamentação: Em pacientes com ARDS e uma razão
paciente em dois ensaios randomizados de PEEP sugeriu um PaO2/FIO2 < 150, o uso na posição deitado de barriga para baixo
benefício de sobrevivência se PaO2/FIO2 aumentasse com maior em relação à posição supina nas primeiras 36 horas de intubação,
PEEP, e prejuízo se PaO2/FIO2 caísse (368). Um pequeno estudo quando realizado por > 16 horas por dia, mostrou maior
randomizado sugeriu que o ajuste de PEEP para obter uma sobrevivência (374). A meta-análise, incluindo este estudo,
pressão transpulmonar positiva como estimado pela manometria demonstrou redução da mortalidade em pacientes tratados com
esofágica melhorou os resultados; um ensaio confirmatório está posição de barriga para baixo comparada à posição supina (RR,
em andamento (369). Uma análise de quase todos os ensaios 0,85; 95% CI, 0,71-1,01), além de oxigenação melhorada,
randomizados de ventilação protetora de pulmão sugeriu um conforme medida pela alteração na razão PaO2/FIO2 (média 24,03
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maior, 95% CI, 13,3-34,7 maior) (375). A maioria dos pacientes Alguns pequenos RCTs mostraram benefício com NIV para
responde à posição deitado de barriga para baixo com melhor ARDS precoce ou leve, ou insuficiência respiratória hipóxica de
oxigenação, e também pode melhorar a compatibilidade novo; no entanto, estas foram em populações de pacientes
pulmonar (374, 376-379). Embora a posição deitado de barriga altamente selecionadas (387, 388). Mais recentemente, um RCT
para baixo possa estar associada a complicações potencialmente maior em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica
fatais, incluindo a remoção acidental do tubo endotraqueal, isso comparou o NIV com oxigenoterapia tradicional ou cânula nasal
não foi evidente na análise conjunta (RR, 1,09; 95% CI, 0,85- de alto fluxo (389). Este estudo demonstrou uma melhoria da
1,39). No entanto, a posição deitado de barriga para baixo foi sobrevivência de 90 dias com oxigênio de alto fluxo em
associada a um aumento nas feridas de pressão (RR, 1,37; CI comparação com a terapia padrão ou NIV; No entanto, a técnica
95%, 1,05-1,79) (375), e alguns pacientes têm contraindicações de NIV não foi padronizada e a experiência dos centros variou.
para a posição deitado de barriga para baixo (374). Embora o oxigênio de alto fluxo não tenha sido abordado aqui, é
Em pacientes com hipóxia refratária, estratégias alternativas, possível que esta técnica possa desempenhar um papel mais
incluindo ventilação por liberação de pressão das vias aéreas e proeminente no tratamento da falha respiratória hipóxica e
oxigenação da membrana extracorpórea, podem ser consideradas ARDS avançando.
como terapias de resgate em centros experientes (372, 380-383). Dada a incerteza quanto à questão de saber se os médicos
podem identificar os pacientes ARDS em que o NIV pode ser
6. Não recomendamos o uso de ventilação oscilatória de alta benéfico, não fizemos uma recomendação para ou contra essa
frequência (HFOV) em pacientes adultos com ARDS intervenção. Se o NIV for usado para pacientes com ARDS,
induzida por sepse (recomendação forte, qualidade sugerimos monitoramento próximo dos volumes correntes
moderada de evidência).
8. Sugerimos o uso de bloqueadores neuromusculares
Fundamentação: HFOV tem vantagens teóricas que o tornam (NMBAs) por ≤ 48 horas em pacientes adultos com ARDS
um modo de ventilador atraente para pacientes com ARDS. Dois induzida por sepse e uma relação Pao2/Fio2 < 150 mm Hg
grandes RCTs avaliando o HFOV rotineiro em ARDS (recomendação fraca, qualidade moderada de evidência).
moderadamente grave foram publicados recentemente (384,
385). Um ensaio foi interrompido precocemente porque a Fundamentação: A indicação mais comum para o uso de
mortalidade foi maior em pacientes randomizados para HFOV NMBA na UTI é facilitar a ventilação mecânica (390). Quando
(384). Incluindo esses estudos recentes, um total de cinco RCTs apropriadamente usados, esses agentes podem melhorar a
(1.580 pacientes) examinaram o papel da HFOV na ARDS. A compatibilidade da parede torácica, prevenir a dissincronia
análise agrupada não demonstra nenhum efeito sobre a respiratória e reduzir os picos de pressão nas vias aéreas (391).
mortalidade (RR, 1,04, 95% CI, 0,83-1,31) e um aumento da A paralisia muscular também pode reduzir o consumo de
duração da ventilação mecânica (MD, 1,1 dias superior, 95% CI, oxigênio, diminuindo o trabalho de respiração e fluxo sanguíneo
0,03-2,16) em pacientes randomizados para HFOV. Um do músculo respiratório (392). No entanto, um RCT controlado
aumento no barotrauma foi observado em pacientes que por placebo em pacientes com sepse grave demonstrou que o
receberam HFOV (RR, 1,19; 95% CI, 0,83-1,72); no entanto, fornecimento de oxigênio, o consumo de oxigênio e o pH
isso foi baseado em evidências de baixa qualidade. intramucoso gástrico não foram melhorados durante o bloqueio
O papel da HFOV como técnica de resgate para ARDS neuromuscular profundo (393).
refratária permanece obscuro; no entanto, não recomendamos o Um RCT de infusões contínuas de cisatracúrio em pacientes
seu uso precoce em ARDS de severidade moderada, dada a falta com ARDS precoce e um PaO2/FIO 2 < 150 mm Hg apresentaram
de benefício demonstrado e um sinal potencial de danos. melhores taxas de sobrevivência ajustadas e mais dias sem falhas
orgânicas sem um risco aumentado na fraqueza adquirida na UTI
7. Não fazemos nenhuma recomendação sobre o uso de em comparação com pacientes tratados com placebo (394). Os
ventilação não invasiva (NIV) para pacientes com ARDS investigadores usaram uma dose fixa elevada de cisatracúrio sem
induzida por sepse. monitoramento neuromuscular; metade dos pacientes no grupo
de placebo recebeu pelo menos uma dose única de NMBA. De
Fundamentação. O NIV pode ter benefícios teóricos em importância, os grupos nos grupos de intervenção e controle
pacientes com insuficiência respiratória induzida por sepse, foram ventilados com ventilação mecânica volumétrica e
como melhores habilidades de comunicação, menor necessidade limitada por pressão. Embora muitos dos pacientes neste estudo
de sedação e evita a intubação. No entanto, o NIV pode impedir pareciam atender aos critérios de sepse, não está claro se
o uso de baixa ventilação por volume corrente ou alcançar níveis resultados similares ocorreriam em pacientes com sepse ou em
adequados de PEEP, duas estratégias de ventilação que pacientes com modos alternados. A análise conjunta, incluindo
apresentaram benefício mesmo em ARDS leve-moderado (365, três ensaios que examinaram o papel de NMBA no ARDS,
386). Além disso, em comparação com indicações, como o incluindo o acima, apresentaram uma melhor sobrevivência (RR,
edema pulmonar cardiogênico ou exacerbação da doença 0,72; 95% CI, 0,58-0,91) e uma diminuição da frequência de
pulmonar obstrutiva crônica, onde o uso de NIV é breve, o barotrauma (RR, 0,43; 95% CI, 0,20-0,90) naqueles que
ARDS geralmente leva dias ou semanas para melhorar, e o uso receberam NMBAs (395).
prolongado de NIV pode levar a complicações, como a Uma associação entre o uso de NMBA e as miopatias e
degradação da pele facial, ingestão nutricional inadequada, e neuropatias tem sido sugerida por estudos de caso e estudos
falha no descanso dos músculos respiratórios. observacionais prospectivos na população de cuidados
Critical Care Medicine 513
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intensivos (391, 396-399), mas os mecanismos pelos quais os A análise conjunta sugere que os β-agonistas podem reduzir
NMBAs produzem ou contribuem para miopatias e neuropatias a sobrevivência para a alta hospitalar em pacientes com ARDS
nesses pacientes são desconhecidos. A análise conjunta dos (RR, 1,22; 95% CI, 0,95-1,56), enquanto diminuem
dados de RCT não mostrou aumento na fraqueza neuromuscular significativamente o número de dias sem ventilador (MD, -2,19;
em quem recebeu NMBAs (RR, 1,08; 95% CI, 0,83-1,41); no 95% CI, -3,68 para -0,71) (412). O uso de β-agonista também
entanto, isso foi baseado em uma qualidade de evidência muito levou a mais arritmias (RR, 1,97; 95% CI, 0,70-5,54) e mais
baixa (395). Dada a incerteza que ainda existe em relação a esses taquicardia (RR, 3,95; 95% CI, 1,41-11,06).
importantes resultados e ao equilíbrio entre benefícios e danos Os agonistas de β-2 podem ter indicações específicas em
potenciais, o painel decidiu que uma recomendação fraca era doentes críticos, como o tratamento de broncoespasmo e
mais adequada. Se NMBAs forem usados, os médicos devem hipercalemia. Na ausência dessas condições, não recomendamos
assegurar sedação e analgesia adequada do paciente (400, 401); o uso de β-agonistas, em forma intravenosa ou em aerossol, para
as diretrizes de prática clínica recentemente atualizadas estão o tratamento de pacientes com ARDS induzido por sepse.
disponíveis para orientação específica (402).
11. Não recomendamos o uso rotineiro do cateter PA em
9. Recomendamos uma estratégia conservadora de fluidos pacientes com ARDS induzida por sepse (recomendação
para pacientes com ARDS induzida por sepse forte, alta qualidade de evidência).
estabelecida que não apresentam evidência de
hipoperfusão tecidual (recomendação forte, qualidade Fundamentação: Esta recomendação permanece inalterada em
moderada de evidência). relação às diretrizes anteriores. Embora a inserção de um cateter
PA possa fornecer informações úteis sobre a situação do volume
Fundamentação: Os mecanismos para o desenvolvimento de e a função cardíaca, esses benefícios podem ser confundidos por
edema pulmonar em pacientes com ARDS incluem aumento da diferenças na interpretação dos resultados (413, 414), má
permeabilidade capilar, aumento da pressão hidrostática e correlação das pressões de oclusão PA com resposta clínica
diminuição da pressão oncótica (403). Pequenos estudos (415), e a falta de uma estratégia baseada em cateter PA
prospectivos em pacientes com doença crítica e ARDS demonstrou melhorar os resultados dos pacientes (416). A
sugeriram que o baixo ganho de peso está associado à maior análise conjunta de dois ensaios randomizados multicêntricos,
oxigenação (404) e a menos dias de ventilação mecânica (405, um com 676 pacientes com choque ou ARDS (417), e outro com
406). Uma estratégia fluente-conservadora para minimizar a 1.000 pacientes com ARDS (418), não apresentou nenhum
infusão de líquidos e o ganho de peso em pacientes com ARDS, benefício associado ao uso de cateter PA na mortalidade (RR,
com base em uma medição de CVP ou de uma artéria pulmonar 1.02; 95% CI , 0,96-1,09) ou LOS em UTI (diferença média 0,15
(PA) (pressão de cunha PA), juntamente com variáveis clínicas dias a mais, 95% CI, 0,74 dias a menos - 1,03 dias a mais) (407,
para orientar o tratamento, levou a menos dias de ventilação 419-421). Essa falta de benefício demonstrado deve ser
mecânica e redução de LOS em UTI sem alterar a incidência de considerada no contexto do aumento dos recursos necessários.
insuficiência renal ou taxas de mortalidade (407). Esta estratégia Não obstante, os pacientes de sepse selecionados podem ser
foi usada apenas em pacientes com ARDS estabelecido, alguns candidatos à inserção do cateter PA se as decisões de gestão
dos quais tiveram choque durante a internação na UTI, e as dependerem de informações obtidas apenas a partir de medições
tentativas ativas de reduzir o volume de fluido foram conduzidas do cateter PA.
somente fora dos períodos de choque.
12. Sugerimos o uso de volumes correntes mais baixos em vez
10. Não recomendamos o uso de agonistas β-2 para o de mais altos em pacientes adultos com insuficiência
tratamento de pacientes com ARDS induzida por sepse respiratória induzida por sepse sem ARDS
sem broncoespasmo (recomendação forte, qualidade (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
moderada de evidência).
Fundamentação: A ventilação com baixo volume corrente (4-6
Fundamentação: Pacientes com ARDS induzida por sepse ml/kg) se mostrou benéfica em pacientes com ARDS
geralmente desenvolvem aumento da permeabilidade vascular; estabelecido (422), limitando a lesão pulmonar induzida por
dados pré-clínicos sugerem que os agonistas β-adrenérgicos ventilador. No entanto, o efeito da ventilação limitada por
podem acelerar a reabsorção do edema alveolar (408). Três volume e pressão é menos claro em pacientes com sepse que não
RCTs (646 pacientes) avaliaram agonistas β em pacientes com possuem ARDS. A meta-análise demonstra os benefícios da
ARDS (408-410). Em dois desses ensaios, o salbutamol (15 baixa ventilação do volume corrente em pacientes sem ARDS,
μg/kg de peso corporal ideal) entregues por via intravenosa (408, incluindo uma diminuição na duração da ventilação mecânica
409) foi comparado com o placebo, enquanto o terceiro teste (MD, 0,64 dias a menos, 95% CI, 0.49-0.79) e a diminuição do
comparou o albuterol inalado em relação ao placebo (410). A desenvolvimento de ARDS (RR, 0.30 95% CI, 0,16-0,57) sem
alocação do grupo foi cega em todos os três ensaios, e dois impacto na mortalidade (RR, 0,95; 95% CI, 0,64-1,41). Mais
ensaios foram interrompidos precocemente para inutilidade ou importante, a certeza nesses dados é limitada pela falta de
danos (409, 411). Mais de metade dos pacientes inscritos em relação, pois os estudos incluídos variaram significativamente
todos os três ensaios apresentaram sepse pulmonar ou não em termos de populações inscritas, examinando principalmente
pulmonar como causa de ARDS. pacientes perioperatórios e muito poucos pacientes em UTI. O
uso de baixos volumes correntes em pacientes submetidos à
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cirurgia abdominal, que pode incluir pacientes com sepse, agudamente em ventilação mecânica por mais de 24 horas (427).
mostrou diminuir a incidência de insuficiência respiratória, Os ensaios respiratórios espontâneos diários em pacientes
encurtar o LOS e resultar em menos episódios pós-operatórios selecionados reduzem a duração da ventilação mecânica e a
de sepse (423). A análise de subgrupos apenas com estudos que duração da redução de dependência em ensaios individuais, bem
matricularam pacientes criticamente enfermos (424) sugere como com análise conjunta dos ensaios individuais (428-430).
benefícios semelhantes de baixa ventilação por volume corrente Esses ensaios respiratórios devem ser realizados em conjunto
na duração da ventilação mecânica e desenvolvimento de ARDS, com um ensaio de despertar espontâneo (431). A conclusão
mas ainda é limitada pela imprecisão, dado o pequeno número bem-sucedida de ensaios respiratórios espontâneos leva a uma
de estudos incluídos. Apesar dessas preocupações alta probabilidade de descontinuação precoce bem-sucedida da
metodológicas, pensa-se que os benefícios da baixa ventilação ventilação mecânica com danos minimamente demonstrados.
do volume corrente em pacientes sem ARDS superam qualquer
dano potencial. Os RCTs planejados podem informar a prática 15. Recomendamos o uso de um protocolo de redução de
futura. dependência em pacientes com ventilação mecânica com
insuficiência respiratória induzida por sepse que podem
13. Recomendamos que os pacientes com sepse tolerar a redução de dependência (recomendação forte,
mecanicamente ventilados sejam mantidos com a cabeça qualidade moderada de evidência).
do leito elevada entre 30 e 45 graus para limitar o risco
de aspiração e evitar o desenvolvimento de VAP Fundamentação. Os protocolos permitem a padronização de
(recomendação forte, baixa qualidade de evidência). caminhos clínicos para facilitar o tratamento desejado (432).
Esses protocolos podem incluir ensaios respiratórios
Fundamentação: A posição semidecúbito demonstrou diminuir espontâneos, redução gradual do suporte e redução de
a incidência de VAP (425). A dieta enteral aumentou o risco de dependência gerado por computador. A análise conjunta
desenvolver o VAP; 50% dos pacientes que foram alimentados demonstra que os pacientes tratados com redução da
enteralmente em posição supina desenvolveram VAP, em dependência protocolizada em comparação com os tratamentos
comparação com 9% daqueles alimentados na posição habituais tiveram duração de redução da dependência mais curta
semidecúbito (425). No entanto, a posição da cama foi (-39 horas, 95% CI, -67 horas a -11 horas) e LOS em UTI mais
monitorada apenas uma vez por dia, e os pacientes que não curto (-9 horas, 95% CI, -15 para -2). Não houve diferença entre
alcançaram a elevação desejada do leito não foram incluídos na os grupos na mortalidade na UTI (OR, 0,93; 95% CI, 0,58-1,48)
análise (425). Um estudo não mostrou diferença na incidência de ou necessidade de reintubação (OR, 0,74; 95% CI, 0,44-1,23)
VAP entre pacientes mantidos em posição supina e semidecúbito (428).
(426); os pacientes atribuídos ao grupo semidecúbito não
atingiram consistentemente a elevação desejada da cabeça do N. SEDAÇÃO E ANALGESIA
leito, e a elevação da cabeça do leito no grupo supino se
aproximou da do grupo semidecúbito no dia 7 (426). Quando
1. Recomendamos que a sedação contínua ou intermitente
necessário, os pacientes podem ser colocados em posição plana
seja minimizada em pacientes com sepse mecanicamente
quando indicado para procedimentos, medidas hemodinâmicas e
ventilados, visando desfechos específicos de titulação
durante episódios de hipotensão. Os pacientes não devem ser
(BPS).
alimentados enteralmente enquanto estão em posição supina.
Não houve novos estudos publicados desde as últimas diretrizes
Fundamentação. Limitar o uso de sedação em pacientes
que informariam uma mudança na força da recomendação para a
criticamente enfermos com ventilação reduz a duração da
iteração atual. O perfil de evidências para esta recomendação
ventilação mecânica e LOS hospitalar e em UTI, e permite a
demonstrou baixa qualidade de evidência. A falta de novas
mobilização precoce (433, 434). Embora esses dados resultem
evidências, juntamente com os baixos danos da cabeça do leito e
de estudos realizados em uma ampla variedade de pacientes
a alta viabilidade de implementação dada a frequência da prática,
criticamente enfermos, há poucas razões para acreditar que os
resultaram na forte recomendação. Existe um pequeno subgrupo
pacientes sépticos não obterão os mesmos benefícios da
de pacientes, como pacientes traumáticos com lesão na coluna
minimização da sedação.
vertebral, para quem essa recomendação não se aplicaria.
Várias estratégias demonstraram reduzir o uso sedativo e a
14. Recomendamos o uso de ensaios respiratórios
duração da ventilação mecânica. Os protocolos dirigidos por
espontâneos em pacientes com ventilação mecânica com
enfermeiros que incorporam uma escala de sedação
sepse que estejam prontos para a redução de dependência
provavelmente resultarão em melhores resultados; no entanto, o
(recomendação forte, alta qualidade de evidência).
benefício depende da cultura e das práticas locais existentes
(435, 436). Outra opção para limitar sistematicamente o uso de
Fundamentação: As opções de teste de respiração espontânea
sedação é a administração de sedação intermitente em vez de
incluem um baixo nível de suporte de pressão, CPAP (≈5 cm
contínua (437, 438). A interrupção diária da sedação (DSI) foi
H2O) ou uso de uma peça em T. Uma diretriz de prática clínica
associada com resultados melhorados em um estudo
recentemente publicada sugere o uso de aumento de pressão
randomizado de centro único, em comparação com os cuidados
inspiratória em vez de peça em T ou CPAP para um ensaio
habituais (430); no entanto, em um RCT multicêntrico, não
inicial de respiração espontânea em adultos hospitalizados
houve vantagem para o DSI quando os pacientes foram
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administrados com um protocolo de sedação, e os enfermeiros protocolo de Leuven inscreveu pacientes em UTIs médicas com
observaram uma carga de trabalho maior (439). Uma recente um LOS em UTI esperado de mais de três dias em três UTI
meta-análise de Cochrane não encontrou forte evidência de que médicas; a mortalidade geral não foi reduzida (447).
o DSI altere a duração da ventilação mecânica, mortalidade, Desde que esses estudos (446, 447) surgiram, vários RCTs
LOS em UTI ou hospital, taxas de eventos adversos ou consumo (448-455) e meta-análises (456-462) de terapia intensiva com
de medicamentos para adultos criticamente enfermos que insulina foram realizados. Os RCTs estudaram populações
recebem ventilação mecânica em comparação com estratégias de variadas de pacientes em UTIs cirúrgicas e médicas, e
sedação que não incluem DSI ; no entanto, a interpretação dos descobriram que a terapia com insulina intensiva não diminuiu
resultados é limitada pela imprecisão e heterogeneidade clínica significativamente a mortalidade, enquanto que o ensaio NICE-
(440). Outra estratégia é o principal uso de opioides isolados e SUGAR demonstrou um aumento da mortalidade (451). Todos
evitar o uso de sedativos, o que mostrou ser viável na maioria os estudos relataram uma incidência muito maior de
dos pacientes ventilados em um ensaio de centro único, e foi hipoglicemia grave (glicose ≤ 40 mg/dl) (6%-29%) com terapia
associado a uma liberação mais rápida da ventilação mecânica intensiva com insulina. Várias meta-análises confirmaram que a
(441). Finalmente, o uso de medicamentos de ação curta, como terapia intensiva com insulina não estava associada a um
propofol e dexmedetomidina, pode resultar em melhores benefício de mortalidade em pacientes cirúrgicos, médicos ou de
resultados do que o uso de benzodiazepínicos (442-444). As UTIs mistos. A meta-análise de Song et al (462) avaliou apenas
diretrizes recentes de dor, agitação e delírio fornecem detalhes pacientes sépticos e descobriu que a terapia com insulina
adicionais sobre a implementação do manejo da sedação, intensiva não alterou a mortalidade de 28 dias ou 90 dias, mas
incluindo abordagens não farmacológicas para o tratamento da foi associada a uma maior incidência de hipoglicemia. O
dor, agitação e delírio (445). desencadeador para o início de um protocolo de insulina para
Independentemente da abordagem, existe um grande níveis de glicemia > 180 mg/dl com um nível de glicose no
número de evidências indiretas demonstrando o benefício de sangue superior < 180 mg/dl deriva do ensaio NICE-SUGAR,
limitar a sedação naqueles que necessitam de ventilação que usou esses valores para iniciar e parar a terapia. O ensaio
mecânica e sem contraindicação. Como tal, esta deve ser a NICE-SUGAR é o maior e mais convincente estudo até à data
melhor prática para qualquer paciente criticamente enfermo, sobre o controle de glicose em pacientes em UTI, tendo em vista
incluindo aqueles com sepse. a inclusão de várias UTIs e hospitais, bem como uma população
geral de pacientes. Várias organizações médicas, incluindo a
O. CONTROLE DE GLICOSE Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos,
Associação Americana de Diabetes, Associação Americana do
Coração, Colégio Americano de Médicos e Sociedade de
1. Recomendamos uma abordagem protocolizada para a
Medicina de Tratamento Crítico, publicaram declarações de
gestão de glicose no sangue em pacientes na UTI com
consenso para o controle glicêmico de pacientes hospitalizados
sepse, começando a administração de insulina quando
(463, 464). Essas declarações geralmente atingem níveis de
dois níveis de glicose no sangue consecutivos forem > 180
glicose entre 140 e 180 mg/dl. Como não há evidência de que
mg/dl. Esta abordagem deve visar um nível superior de
alvos entre 140 e 180 mg/dl sejam diferentes dos alvos de 110 a
glicose no sangue ≤ 180 mg/dl em vez de um nível
140 mg/dl, as recomendações atuais usam uma glicose-alvo no
superior de glicose no sangue ≤ 110 mg/dl (recomendação
sangue superior ≤ 180 mg/dl sem um alvo inferior além de
forte, alta qualidade de evidência).
hipoglicemia. Faixas mais rigorosas, como 110-140 mg/dl,
2. Recomendamos que os valores de glicose no sangue sejam
podem ser apropriadas para pacientes selecionados se isso puder
monitorados a cada 1 a 2 horas, até que os valores de
ser alcançado sem hipoglicemia significativa (463, 465). O
glicose e a taxa de infusão de insulina sejam estáveis,
tratamento deve evitar hiperglicemia (> 180 mg/dl),
então a cada 4 horas em pacientes que recebem infusões
hipoglicemia e balanços largos em níveis de glicose que foram
de insulina (BPS).
associados com maior mortalidade (466-471). A continuação das
3. Recomendamos que os níveis de glicose obtidos com o
infusões de insulina, especialmente com a cessação da nutrição,
teste de ponto de tratamento do sangue capilar sejam
foi identificada como um fator de risco para hipoglicemia (454).
interpretados com cautela, pois tais medições podem não
A nutrição equilibrada pode estar associada a um risco reduzido
estimar com precisão os valores de sangue arterial ou
de hipoglicemia (472). A hiperglicemia e a variabilidade da
glicemia plasmática (BPS).
glicose parecem não estar associadas ao aumento da mortalidade
4. Sugerimos o uso de sangue arterial em vez de sangue
em pacientes diabéticos em comparação com pacientes não
capilar para testes de ponto de tratamento usando
diabéticos (473-475). Pacientes com diabetes e hiperglicemia
medidores de glicose se os pacientes tiverem cateteres
crônica, insuficiência renal em fase terminal ou pacientes de UTI
arteriais (recomendação fraca, baixa qualidade de
médica versus cirúrgica podem exigir maiores níveis de glicemia
evidência).
(476, 477).
Vários fatores podem afetar a precisão e a reprodutibilidade
Fundamentação: Um grande RCT de um único centro em 2001
do teste de ponto de tratamento da glicemia no sangue capilar,
demonstrou uma redução na mortalidade na UTI com insulina
incluindo o tipo e modelo do dispositivo utilizado, os
intravenosa intensiva (protocolo de Leuven) direcionada à
conhecimentos dos usuários e os fatores do paciente, incluindo
glicemia até 80-110 mg/dL (446). Um segundo ensaio
hematócrito (falsa elevação com anemia), Pa O2 e medicamentos
randomizado de terapia intensiva com insulina utilizando o
(478). Os valores de glicose plasmática por testes de ponto de
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tratamento capilar foram potencialmente imprecisos, com falsas hemodinamicamente instáveis (recomendação fraca,
elevações frequentes (479-481) na faixa de níveis de glicose, qualidade de evidência muito baixa).
mas especialmente nos intervalos hipoglicêmicos e 3. Não sugerimos o uso de RRT em pacientes com sepse e
hiperglicêmicos (482) e em pacientes com choque (recebendo lesão renal aguda para aumentar a creatinina ou oligúria
vasopressores) (478, 480). Uma revisão de estudos descobriu sem outras indicações definitivas de diálise
que a precisão das medições de glicose por analisadores de gases (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
sanguíneas arteriais e medidores de glicose usando sangue
arterial significativamente maior do que as medições com Fundamentação: Embora numerosos estudos não randomizados
medidores de glicose usando sangue capilar (480). Os EUA. A tenham relatado uma tendência não significativa para uma
Food and Drug Administration (Agência de Vigilância Sanitária melhor sobrevivência usando métodos contínuos (488-494), duas
dos EUA) declarou que “pacientes criticamente enfermos não meta-análises (495, 496) relataram a ausência de diferenças
devem ser testados com um medidor de glicose porque os significativas na mortalidade hospitalar entre pacientes que
resultados podem ser imprecisos", e os Centros para Serviços de receberam CRRT e RRT intermitente. Esta ausência de benefício
Atendimento e Auxílio Médico têm planos para impor a aparente de uma modalidade sobre a outra persiste mesmo
proibição do uso para outros fins além do destinado do teste de quando a análise é restrita aos RCTs (496). Até à data, cinco
monitoramento de glicose no sangue capital no ponto de RCTs prospectivos foram publicados (497-501); quatro não
tratamento em pacientes criticamente enfermos (483). Vários encontraram diferença significativa na mortalidade (497, 498,
especialistas em medicina declararam a necessidade de uma 500, 501), enquanto que uma encontrou mortalidade
moratória sobre este plano (484). Apesar da tentativa de proteger significativamente maior no grupo de tratamento contínuo (499);
os pacientes contra danos por causa de testes de sangue capilar mas a randomização desequilibrada levou a uma maior
imprecisos, uma proibição pode causar mais danos porque um gravidade inicial da doença neste grupo. Quando um modelo
teste de laboratório central pode levar significativamente mais multivariável foi usado para ajustar a gravidade da doença,
tempo para fornecer resultados do que o teste de glicosímetro de nenhuma diferença na mortalidade foi aparente entre os grupos.
ponto de tratamento. A maioria dos estudos que comparam os modos de RRT nos
Uma revisão de 12 protocolos de infusão de insulina doentes críticos incluiu um pequeno número de resultados e teve
publicados para pacientes críticos apresentou grande um alto risco de viés (por exemplo, falha de randomização,
variabilidade nas recomendações de dose e controle variável de modificações do protocolo terapêutico durante o período de
glicose (485). Essa falta de consenso sobre a dosagem ideal da estudo, combinação de diferentes tipos de CRRT, pequeno
insulina intravenosa pode refletir a variabilidade nos fatores do número de heterogêneos grupos de inscritos). O RCT mais
paciente (gravidade da doença, configurações cirúrgicas versus recente e maior (501) inscreveu 360 pacientes e não encontrou
médicas) ou padrões de prática (por exemplo, abordagens para diferença significativa na sobrevivência entre os grupos contínuo
dieta, dextrose intravenosa) nos ambientes nos quais esses e intermitente. Nós julgamos a certeza geral de que a evidência é
protocolos foram desenvolvidos e testados. Alternativamente, moderada e não apoia as terapias contínuas em sepse,
alguns protocolos podem ser mais eficazes do que outros, uma independentemente das necessidades de reposição renal.
conclusão suportada pela ampla variabilidade nas taxas de Para esta revisão das diretrizes, não foram identificados
hipoglicemia relatadas com os protocolos. Assim, o uso de RCTs adicionais que avaliam a tolerância hemodinâmica de
protocolos de insulina estabelecidos é importante não só para RRT contínuo versus intermitente. Por conseguinte, persiste a
cuidados clínicos, mas também para a realização de ensaios evidência limitada e inconsistente. Dois ensaios prospectivos
clínicos para evitar hipoglicemia, eventos adversos e término (497, 502) relataram uma melhor tolerância hemodinâmica com
prematuro de ensaios antes que o sinal de eficácia, se houver, tratamento contínuo, sem melhora na perfusão regional (502) e
possa ser determinado. Vários estudos sugeriram que os sem benefício de sobrevivência (497). Outros quatro estudos não
algoritmos baseados em computador resultam em controle encontraram diferença significativa no MAP ou diminuíram a
glicêmico mais rigoroso com um risco reduzido de hipoglicemia pressão sistólica entre os dois métodos (498, 500, 501, 503).
(486, 487). Sistemas informatizados de suporte à decisão e Dois estudos relataram uma melhoria significativa na realização
sistemas totalmente automatizados em circuito fechado para de metas com métodos contínuos (497, 499) no que se refere à
controle de glicose são viáveis, mas ainda não são tratamentos gestão do equilíbrio de fluidos.
padrão. É necessário um estudo mais aprofundado sobre Dois RCTs adicionais relatando o efeito da dose de CRRT
protocolos validados, seguros e eficazes e sistemas de circuito sobre os resultados em pacientes com insuficiência renal aguda
fechado para controle de concentrações de glicose no sangue e foram identificados na revisão da literatura atual (504, 505).
variabilidade na população de sepse. Ambos os estudos inscreveram pacientes com sepse e lesão renal
aguda e não demonstraram diferença na mortalidade associada a
P. TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO RENAL uma dose mais elevada de RRT. Dois ensaios amplos,
multicêntricos e randomizados que compararam a dose de
reposição renal (Rede de Avaliação de Insuficiência Renal
1. Sugerimos que RRT contínuo (CRRT) ou RRT
Aguda nos Estados Unidos e estudo RENAL na Austrália e
intermitente seja usado em pacientes com sepse e lesão
Nova Zelândia) também não mostraram benefício de uma
renal aguda (recomendação fraca, qualidade moderada
dosagem de substituição renal mais agressiva (506, 507). Uma
de evidência).
meta-análise dos pacientes com sepse incluídos em todos os
2. Sugerimos o uso de CRRT para facilitar a gestão
RCTs relevantes (n = 1.505) não demonstrou relação
do equilíbrio de fluidos em pacientes sépticos
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significativa entre a dose e a mortalidade; a estimativa pontual, R. PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO


no entanto, favorece as doses de CRRT > 30 ml/kg/h. Por causa
do risco de viés, inconsistência e imprecisão, a confiança na VENOSO
estimativa é muito baixa; pesquisas adicionais são indicadas.
Uma dose típica para CRRT seria de 20-25 ml/kg/h de geração 1. Recomendamos a profilaxia farmacológica (heparina não
de efluentes. fracionada [UFH] ou heparina de baixo peso molecular
Um pequeno ensaio de 2002 (504) avaliou o início precoce [LMWH]) contra o tromboembolismo venoso (VTE) na
em relação ao "tardio" ou "atrasado" de RRT; incluiu apenas ausência de contraindicações para o uso desses agentes
quatro pacientes com sepse e não apresentou nenhum benefício (recomendação forte, qualidade moderada da evidência).
de CRRT precoce. Desde então, dois RCTs relevantes (508, 509) 2. Recomendamos LMWH em vez de UFH para profilaxia
foram publicados em 2016. Os resultados sugerem a de VTE na ausência de contraindicações para o uso de
possibilidade de benefício (509) ou danos (508) para LMWH (recomendação forte, qualidade moderada de
mortalidade, aumento do uso de diálise e aumento das infecções evidência).
da linha central com RRT precoce. Os critérios de inscrição e o 3. Sugerimos profilaxia de VTE farmacológica e profilaxia
tempo de início de RRT diferiram nos dois ensaios. Os mecânica combinada sempre que possível (recomendação
resultados foram julgados como de baixa certeza com base na fraca, baixa qualidade de evidência).
indireção (muitos pacientes não sépticos) e na imprecisão por 4. Sugerimos profilaxia mecânica de VTE quando o VTE
mortalidade. A possibilidade de danos (por exemplo, infecções farmacológico for contraindicado (recomendação fraca,
de linha central) pressiona o equilíbrio de risco e benefício baixa qualidade de evidência).
contra o início precoce de RRT. Enquanto isso, os efeitos
indesejáveis e os custos parecem superar as consequências Fundamentação: Os pacientes em UTI estão em risco de
desejáveis; portanto, sugerimos não usar RRT em pacientes com trombose venosa profunda (DVT), bem como embolia pulmonar
sepse e lesão renal aguda para aumentar a creatinina ou oligúria (PE). A incidência de DVT adquirida na UTI pode chegar a 10%
sem outras indicações definitivas para a diálise. (512); a incidência de PE adquirida pode ser 2% -4% (513, 514).
Os pacientes com sepse e choque séptico provavelmente correm
Q. TERAPIA DE BICARBONATO maior risco para esta complicação. O uso de vasopressor, que é
frequente nesses pacientes, foi considerado um fator de risco
independente para DVT adquirida na UTI.
1. Sugerimos contra o uso de terapia com bicarbonato de
Uma meta-análise de profilaxia farmacológica com UFH ou
sódio para melhorar a hemodinâmica ou para reduzir os
LMWH em pacientes criticamente enfermos mostrou reduções
requisitos de vasopressores em pacientes com acidemia
significativas em DVT e PE, sem aumento significativo nas
láctica induzida por hipoperfusão com pH ≥ 7,15
complicações hemorrágicas. A mortalidade foi menor nos
(recomendação fraca, qualidade moderada de evidência).
pacientes que receberam profilaxia, embora isso não tenha
atingido significância estatística (514). Todos os estudos
Fundamentação: Embora a terapia com bicarbonato de sódio
incluídos na meta-análise foram citados na orientação de 2012,
possa ser útil na limitação do volume corrente em ARDS em
que recomendou profilaxia farmacológica. Não foram
algumas situações de hipercapnia permissiva, nenhuma
identificados ensaios prospectivos randomizados controlados
evidência apoia o uso da terapia com bicarbonato de sódio no
adicionais relacionados a este tópico desde que a meta-análise e
tratamento de acidemia láctica induzida por hipoperfusão
a orientação anterior foram publicadas (Conteúdo Digital
associada à sepse. Dois RCTs cegos e cruzados que compararam
Suplementar 12, http://links.lww.com/CCM/C333). Os dados
a solução salina equimolar e o bicarbonato de sódio em
em apoio à profilaxia farmacológica são considerados um pouco
pacientes com acidose lática não conseguiram revelar qualquer
indiretos. Com exceção de um grande estudo prospectivo
diferença nas variáveis hemodinâmicas ou nos requisitos do
randomizado controlado comparando VTE em pacientes sépticos
vasopressor (510, 511). O número de pacientes com < 7,15 pH
tratados com drotrecogina alfa, que foram randomizados para
nesses estudos foi pequeno e degradamos a certeza de evidência
receber placebo versus UFH versus LWMH (515), todos os
de imprecisão grave; além disso, os pacientes não apresentaram
estudos foram em uma população indiferenciada de pacientes
choque séptico exclusivo, mas também tiveram outras doenças,
criticamente enfermos. No geral, fizemos uma forte
como isquemia mesentérica. A administração de bicarbonato
recomendação a favor da profilaxia farmacológica contra VTE
tem sido associada à sobrecarga de sódio e fluido, aumento do
em pacientes criticamente enfermos com base na eficácia geral
lactato e Paco2, e diminuição do cálcio sérico ionizado, mas a
desta intervenção, embora a evidência tenha sido rebaixada para
relação dessas variáveis com o resultado é incerta. O efeito da
moderada devido à indireção das populações estudadas.
administração de bicarbonato de sódio sobre a hemodinâmica e
Uma série de estudos também comparou o uso de LMWH
os requisitos do vasopressor em pH mais baixo, bem como o
com UFH para prevenção da profilaxia de VTE em pacientes
efeito sobre os resultados clínicos a qualquer nível de pH, é
criticamente enfermos. Quatro ensaios foram incluídos na meta-
desconhecido. Nenhum estudo examinou o efeito da
análise de Alhazzani et al (514). Não identificamos quaisquer
administração de bicarbonato sobre os resultados. Esta
novos ensaios desde então. Nesta meta-análise, a taxa global
recomendação permanece inalterada nas diretrizes de 2012.
DVT foi menor em pacientes que receberam LWMH em
comparação com a UFH, e a mortalidade geral foi reduzida em
7%; no entanto, essas diferenças não alcançaram significância
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estatística. Nos ensaios que avaliaram PE, as taxas foram em pacientes críticos com sepse e choque séptico. Não existem
significativamente menores nos pacientes que receberam estudos de alta qualidade desta abordagem em pacientes
LWMH. Tal como acontece com todos os estudos de profilaxia sépticos, ou mesmo em pacientes criticamente doentes em geral;
de VTE farmacológica, apenas um ensaio (515) foi restrito a no entanto, novas pesquisas estão em andamento (523). Uma
pacientes sépticos, e esse ensaio utilizou drotrecogina alfa em análise de Cochrane (524) de 11 estudos em pacientes cirúrgicos
todos os pacientes. Uma meta-análise adicional descobriu que a sugeriu que a profilaxia combinada era mais eficaz do que
LWMH foi mais eficaz do que a UFH na redução da incidência qualquer modalidade usada isoladamente. No entanto, a
de DVT e PE em pacientes criticamente enfermos (516). No qualidade da evidência foi baixa devido à indireção da
entanto, os autores desta meta-análise incluíram estudos de população e à imprecisão das estimativas. Portanto, podemos
pacientes com trauma crítico. fazer apenas uma recomendação fraca para a terapia de
Todos os estudos de LMWH compararam esses agentes modalidade combinada para a profilaxia de VTE em pacientes
contra a UFH administrada duas vezes ao dia. Nenhum estudo de críticos com sepse ou choque séptico. As diretrizes recentes da
alta qualidade em pacientes críticos comparou diretamente Faculdade Americana de Médicos Torácicos não fizeram
LWMH contra a UFH administrada três vezes ao dia. Uma meta- nenhuma recomendação sobre o uso da modalidade combinada
análise de comparação indireta publicada em 2011 não em pacientes criticamente enfermos, mas sugerem o uso de
conseguiu identificar uma diferença significativa na eficácia profilaxia mecânica e farmacológica combinada em pacientes
entre heparina duas vezes por dia e três vezes por dia em cirúrgicos de alto risco (525, 526).
pacientes médicos (517). No entanto, outra revisão e meta- Um número significativo de pacientes sépticos pode ter
análise (também usando comparação indireta) sugeriram maior contraindicações relativas ao uso da profilaxia farmacológica.
eficácia, mas maiores taxas de sangramento com UFH três vezes Esses pacientes podem ser candidatos a profilaxia mecânica
por dia (518). Uma análise de Cochrane demonstrou uma usando IPC e/ou GCS. No entanto, existem relativamente
diminuição substancial na incidência de HIT em pacientes pós- poucos dados sobre esta abordagem em pacientes criticamente
operatórios que receberam LMWH em comparação com UFH enfermos. Duas meta-análises foram publicadas comparando o
(519), embora os estudos não fossem específicos para pacientes uso de profilaxia mecânica com o não uso de profilaxia em
sépticos ou criticamente enfermos. Finalmente, uma análise de grupos de pacientes combinados, principalmente aqueles
custo-eficácia baseada em um ensaio de LMWH versus UFH submetidos à cirurgia ortopédica (527, 528). A meta-análise
(520) sugeriu que o uso de LMWH resultou em uma redução anterior centrou-se no uso do GCS e o último no uso do IPC.
geral nos custos de tratamento, apesar do maior custo de Nessas análises, ambas as modalidades pareciam mais efetivas
aquisição do agente farmacêutico (521). Em geral, as do que nenhuma profilaxia mecânica, mas números variáveis de
consequências desejáveis (ou seja, redução em PE, HIT, pacientes receberam profilaxia farmacológica em ambos os
economia de custos e facilidade de administração) de usar braços, tornando esta evidência indireta. Um estudo de coorte de
LMWH compensam claramente as consequências indesejáveis; 798 pacientes com índice de propensão para ajuste de risco
portanto, fizemos uma forte recomendação em favor da LMWH concluiu que o IPC era o único meio efetivo para a profilaxia
em vez da UFH, sempre que possível. No entanto, a evidência mecânica de VTE em pacientes criticamente enfermos; no
para isso foi considerada apenas de qualidade moderada por entanto, houve uso intenso de profilaxia farmacológica em todos
causa da indireção, tanto em relação às populações estudadas os grupos (529). Em geral, com base nesses dados, fizemos uma
quanto também porque LMWH foi sistematicamente comparada recomendação fraca para o uso de profilaxia mecânica em
apenas à UFH administrada duas vezes ao dia, e não três vezes pacientes sépticos criticamente enfermos com contraindicações
por dia. para uso de profilaxia farmacológica. Evidências muito limitadas
Precauções gerais são geralmente sugeridas quanto ao uso indicam que o IPC pode ser mais eficaz do que o GCS em
de LMWH em pacientes com disfunção renal. Em um ensaio pacientes criticamente enfermos, tornando-se a modalidade
preliminar, não foi demonstrada acumulação de níveis anti-Xa preferida para a profilaxia mecânica.
com dalteparina em pacientes com depuração calculada de
creatinina < 30 ml/min (522). Assim, esses pacientes foram S. PROFILAXIA DA ÚLCERA DO ESTRESSE
incluídos no estudo PROTECT (520). No teste real, foram
analisados 118 pacientes com insuficiência renal, 60 dos quais
1. Recomendamos que a profilaxia da úlcera do estresse
foram randomizados para dalteparina e 58 para UFH. Não houve
seja administrada a pacientes com sepse ou choque
evidência de reações indesejáveis em pacientes que receberam
séptico que tenham fatores de risco para sangramento
dalteparina em comparação com a UFH. No entanto, a
gastrointestinal (GI) (recomendação forte, baixa
dalteparina não foi mais eficaz do que a UFH neste pequeno
qualidade de evidência).
número de pacientes. Esses pesquisadores especularam que
2. Sugerimos o uso de inibidores da bomba de prótons
outros tipos de LMWH podem ser seguros em pacientes com
(PPIs) ou antagonistas dos receptores de histamina-2
insuficiência renal, mas não reconheceram outros dados de alta
(H2RAs) quando a profilaxia da úlcera do estresse é
qualidade para apoiar essa teoria. Assim, o uso de LMWH em
indicada (recomendação fraca, baixa qualidade de
pacientes sépticos com disfunção renal pode ser uma opção, mas
evidência).
os dados em apoio a isso permanecem bastante limitados.
3. Não recomendamos a profilaxia da úlcera do estresse em
A profilaxia farmacológica combinada e a profilaxia
pacientes sem fatores de risco para sangramento GI
mecânica com compressão pneumática intermitente (IPC) e/ou
(BPS).
meias de compressão graduadas (GCS) é uma opção potencial
Critical Care Medicine 519
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Fundamentação: As úlceras de estresse desenvolvem-se no qualidade) (544). As meta-análises anteriores chegaram a uma
trato GI de pacientes criticamente enfermos e podem ser conclusão semelhante (545, 546). Nenhum dos RCTs relatou o
associadas a morbidade e mortalidade significativas (530). O risco de infecção por C difficile; no entanto, um grande estudo
mecanismo exato não é completamente compreendido, mas de coorte retrospectivo demonstrou um pequeno aumento no
acredita-se que esteja relacionado à interrupção de mecanismos risco de infecção por C difficile com PPIs em comparação com
de proteção contra ácido gástrico, hipoperfusão mucosa gástrica, H2RAs (2,2% vs. 3,8%; p < 0,001; evidência de muito baixa
aumento da produção de ácido e lesão oxidativa na trilha qualidade). Estudos que relatam os valores e preferências dos
digestiva (531). Os preditores clínicos mais fortes do risco de pacientes quanto à eficácia e segurança desses agentes são
sangramento GI em pacientes criticamente enfermos são essencialmente insuficientes. Além disso, as análises de custo-
ventilação mecânica por > 48 horas e coagulopatia (532). Um eficácia chegaram a conclusões diferentes (547, 548).
estudo de coorte internacional recente mostrou que doença pré- Consequentemente, o benefício de prevenir o sangramento
existente no fígado, a necessidade de RRT e as pontuações de GI (evidência de qualidade moderada) deve ser comparado com
falência de órgãos maiores eram preditores independentes do o aumento potencial de complicações infecciosas (evidência de
risco de hemorragia GI (533). Um estudo de coorte prospectivo baixa qualidade). A escolha do agente profilático dependerá em
multicêntrico descobriu que a incidência de hemorragia GI grande parte das características individuais dos pacientes;
clinicamente importante foi de 2,6% (95% CI, 1,6% -3,6%) em valores dos pacientes; e a prevalência local de sangramento GI,
pacientes criticamente enfermos (533); no entanto, outros pneumonia e infecção por C difficile. Por causa das incertezas,
estudos observacionais mostraram taxas mais baixas de não recomendamos um agente sobre o outro. Os ensaios em
sangramento GI (534-537). curso visam investigar o benefício e o dano da suspensão da
Uma revisão sistemática recente e meta-análise de 20 RCTs profilaxia da úlcera do estresse (clinicaltrials.gov
examinaram a eficácia e a segurança da profilaxia da úlcera do NCT02290327, NCT02467621). Os resultados desses ensaios
estresse (538). A qualidade moderada da evidência mostrou que informarão futuras recomendações.
a profilaxia com H2RAs ou PPIs reduziu o risco de sangramento
GI em comparação com nenhuma profilaxia (RR, 0,44; 95% CI, T. NUTRIÇÃO
0,28-0,68; baixa qualidade de evidência mostrou um aumento
não significativo no risco de pneumonia (RR, 1,23; 95% CI,
1. Não recomendamos a administração de nutrição
0,86-1,78) (538). Recentemente, um grande estudo de coorte
parenteral precoce sozinha ou nutrição parenteral em
retrospectivo examinou o efeito da profilaxia da úlcera do
combinação com dieta enteral (mas sim iniciar a nutrição
estresse em pacientes com sepse e não encontrou diferença
enteral precoce) em pacientes criticamente enfermos com
significativa no risco de infecção por C difficile em comparação
sepse ou choque séptico que podem ser alimentados com
com nenhuma profilaxia (539) (Conteúdo Digital Suplementar
ingestão (recomendação forte, qualidade moderada de
13, http://links.lww.com/CCM/C334). A escolha do agente
evidência).
profilático deve depender das características dos pacientes, dos
valores e das preferências dos pacientes e da incidência local de
Fundamentação: A entrega de nutrição parenteral pode garantir
infecções por C difficile e pneumonia.
a quantidade pretendida de calorias. Isso pode representar uma
Embora os RCTs publicados não incluíam exclusivamente
vantagem em relação à nutrição enteral, especialmente quando
pacientes sépticos, os fatores de risco para sangramento GI são
os pacientes podem estar subnutridos devido à intolerância GI, o
frequentemente presentes em pacientes com sepse e choque
que pode ser pertinente durante os primeiros dias de cuidados na
séptico (532); portanto, usar os resultados para informar nossas
UTI. No entanto, a administração parenteral é mais invasiva e
recomendações é aceitável. Com base nas evidências
tem sido associada a complicações, incluindo um risco maior de
disponíveis, as consequências desejáveis da profilaxia da úlcera
infecções. Além disso, os benefícios fisiológicos alegados estão
do estresse superam as consequências indesejáveis; portanto,
associados à dieta enteral, o que torna esta estratégia o principal
fizemos uma forte recomendação em favor da utilização da
pilar de tratamento (549). Para abordar a questão da
profilaxia da úlcera do estresse em pacientes com fatores de
superioridade da nutrição parenteral em pacientes com sepse e
risco. Não é provável que os pacientes sem fatores de risco
choque séptico, avaliamos a evidência de pacientes que
desenvolvam sangramento GI clinicamente importante durante a
poderiam ser alimentados enteralmente precocemente em relação
internação na UTI (532); portanto, a profilaxia da úlcera do
àqueles para os quais a dieta enteral precoce não era viável.
estresse só deve ser usada quando os fatores de risco estiverem
Nossa primeira revisão sistemática examinou o impacto de
presentes, e os pacientes devem ser avaliados periodicamente
uma estratégia de dieta parenteral precoce sozinha ou em
para a necessidade contínua de profilaxia.
combinação com dieta enteral versus dieta enteral sozinha sobre
Embora existam variações na prática em todo o mundo,
mortalidade em pacientes que poderiam ser alimentados
várias pesquisas mostraram que os PPIs são os agentes mais
enteralmente. Identificamos um total de 10 ensaios com 2.888
usados na América do Norte, Austrália e Europa, seguidos de
pacientes que foram conduzidos em pacientes heterogêneos
H2RAs (540-544). Uma meta-análise recente, incluindo 19
críticos e cirúrgicos, traumatismo e lesão cerebral traumática e
RCTs (n = 2.177), mostrou que os PPIs eram mais efetivos do
aqueles com pancreatite aguda grave (550-559). Nenhuma
que os ARMH na prevenção do sangramento GI clinicamente
evidência mostrou que a nutrição parenteral precoce reduziu a
importante (RR, 0,39; 95% CI, 0,21-0,71; p = 0,002; qualidade
mortalidade (RR 0,97; 95% CI, 0,87-1,08; n = 2,745) ou risco de
moderada), mas levava a um aumento não significativo do risco
infecção (RR, 1,52; 95% CI; 0,88-2,62; n = 2,526), mas LOS em
de pneumonia (RR, 1,17; 95% CI, 0,88-1,56; p = 0,28; baixa
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UTI aumentou (MD, 0,90; 95% CI, 0,38-1,42; n = 46). A de benefício clínico (568), a evidência atual não apoia o início
qualidade da evidência foi classificada como moderada a muito da nutrição parenteral precoce nos primeiros 7 dias de
baixa. No maior estudo randomizado que abordou esta questão tratamento para pacientes com contraindicações ou intolerância à
do estudo (CALORIES, n = 2.400), houve menos episódios de nutrição enteral. Grupos específicos de pacientes podem se
hipoglicemia e vômitos no grupo parenteral inicial, mas beneficiar mais ou sofrer mais danos com o início da nutrição
nenhuma diferença na morte entre os grupos de estudo (553, parenteral neste contexto. Incentivamos a pesquisa futura de
560). Devido à falta de benefício para a mortalidade, o custo acordo com as meta-análises individuais dos pacientes para
adicional da nutrição parenteral na ausência de benefício clínico caracterizar esses subgrupos e planejar futuros ensaios
(550, 551, 555, 560) e os potenciais benefícios fisiológicos da randomizados. É importante notar que os pacientes que estavam
dieta enteral (549, 561, 562), recomendamos nutrição enteral desnutridos foram excluídos ou raramente representados nos
inicial como a via de administração preferida em pacientes com ensaios incluídos em nossa revisão sistemática. Uma vez que
sepse ou choque séptico que podem ser alimentados poucos pacientes malnutridos foram inscritos, falta evidência
enteralmente. para orientar a prática. Pacientes malnutridos podem representar
um subgrupo de pacientes criticamente enfermos para os quais o
2. Não recomendamos a administração de nutrição médico pode considerar inviável o início da nutrição parenteral
parenteral sozinha ou em combinação com dietas antes da dieta enteral.
entéricas (mas sim iniciar a glicose intravenosa e avançar
com alimentos entéricos, conforme tolerado) nos 3. Sugerimos o início precoce da dieta enteral ao invés de
primeiros 7 dias em pacientes criticamente enfermos com jejum completo ou apenas glicose intravenosa em
sepse ou choque séptico para os quais a dieta enteral pacientes criticamente enfermos com sepse ou choque
precoce não é viável (recomendação forte, qualidade séptico que podem ser alimentados enteralmente
moderada da evidência). (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
4. Sugerimos dieta primária pré-trófica/hipocalórica ou
Fundamentação: Em alguns pacientes com sepse ou choque enteral completa em pacientes criticamente enfermos com
séptico, a dieta enteral precoce pode não ser viável devido a sepse ou choque séptico; se a dieta trófica/hipocalórica
contraindicações relacionadas à cirurgia ou intolerância for a estratégia inicial, então os alimentos devem ser
alimentar. Esses pacientes representam outro subgrupo de avançados de acordo com a tolerância do paciente
pacientes criticamente enfermos para os quais o médico pode (recomendação fraca, qualidade de evidência moderada).
questionar o início ou não de nutrição parenteral com ou sem
dieta enteral para atingir as metas nutricionais, versus dieta Fundamentação: A administração precoce de nutrição enteral
enteral trófica/hipocalórica, ou nada exceto a adição de em pacientes com sepse e choque séptico tem potenciais
glicose/dextrose intravenosa para a provisão de algumas vantagens fisiológicas relacionadas à manutenção da integridade
calorias. Para abordar esta questão, realizamos uma revisão intestinal e prevenção da permeabilidade intestinal,
sistemática, que incluiu um total de quatro ensaios e 6.087 amortecimento da resposta inflamatória e modulação de
pacientes (563-566). Dois dos ensaios incluídos representaram respostas metabólicas que podem reduzir a resistência à insulina
98,5% dos pacientes incluídos na revisão e, nestes ensaios, mais (561, 562). Para examinar a evidência dessa estratégia de
de 65% dos pacientes eram pacientes cirúrgicos criticamente nutrição, perguntamos se a dieta completa precoce (iniciada nas
doentes (564, 567). Sete (20%) dos pacientes desses dois ensaios primeiras 48 horas e alvos de dieta a serem atingidos dentro de
foram considerados sépticos e os pacientes com desnutrição 72 horas de admissão ou lesão na UTI) em comparação com uma
foram excluídos ou representaram uma fração muito pequena (n estratégia atrasada (dieta atrasada por pelo menos 48 horas)
= 46, 3,3%) dos pacientes incluídos. Em três dos ensaios melhorou o resultado de nossos pacientes criticamente enfermos.
incluídos, a nutrição parenteral era iniciada se a dieta enteral não Em nossa revisão sistemática, identificamos um total de 11
fosse tolerada após os primeiros 7 dias de tratamento (564, 566, ensaios em populações heterogêneas de pacientes criticamente
567). Nossa revisão descobriu que a nutrição parenteral precoce enfermos (n = 412 pacientes) (569-579). Apenas um ensaio foi
com ou sem suplementação de nutrição enteral não foi associada realizado especificamente em pacientes com sepse (n = 43
à redução da mortalidade (RR, 0,96; 95% CI, 0,79-1,16; n = pacientes) (577). O risco de morte não foi significativamente
6.087; evidência de qualidade moderada), mas foi associada a diferente entre os grupos (RR, 0,75; 95% CI, 0,43-1,31; n = 188
um risco aumentado de infecção (RR, 1,12; 95% CI, 1,02-1,24; 3 pacientes) e as infecções não foram significativamente reduzidas
ensaios; n = 6.054; evidência de qualidade moderada) (RR, 0,60; 95% CI, 0,34-12,07; n = 122 pacientes). Outras
(Conteúdo Digital Suplementar 14, http://links.lww.com/ revisões sistemáticas recentes nos doentes críticos focaram
CCM/C335). O comprimento dos resultados da ventilação foi especificamente em trauma (três ensaios, 126 pacientes) ou mais
relatado divergentemente nos dois grandes ensaios, com um populações criticamente heterogêneas (6 ensaios, n = 234
sugerindo um aumento (567) e o outro uma diminuição (564) no pacientes) e descobriram que a dieta enteral precoce reduziu a
tempo de ventilação associada à nutrição parenteral precoce. Um morte e pneumonia (580, 581). No entanto, em comparação com
ensaio também relatou menos perda muscular e perda de gordura a revisão sistemática, estas últimas revisões não incluíram
no grupo de nutrição parenteral inicial de acordo com um Índice estudos onde a dieta enteral no braço de intervenção era precoce
de Avaliação Global Subjetiva (564). Em resumo, devido à falta e completa, e onde a estratégia de dieta do braço de controle
de benefícios para a mortalidade, ao aumento do risco de estava atrasada durante pelo menos as primeiras 48 horas.
infecção e ao custo extra para a nutrição parenteral na ausência Também examinamos se a provisão de uma estratégia inicial de
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dieta trófica/hipocalórica (definida pela dieta enteral iniciada nas diferenças na mortalidade hospitalar, infecções, LOS em UTI ou
primeiras 48 horas e até 70% das metas calóricas do alvo durante dias sem ventilador entre os grupos de estudo (585). Algumas
pelo menos 48 horas) foi superior a uma estratégia de dieta evidências também sugerem a falta de consequências adversas
enteral tardia. Nos dois ensaios que se enquadram nesses mesmo com resultados a longo prazo. Um ensaio de dieta
critérios, não houve diferenças estatísticas na morte (RR, 0,67; trófica/hipocalórica de 525 pacientes, que instituiu as restrições
95% CI; 0,35-1,29; n = 229; evidência de baixa qualidade) ou mais significativas na dieta enteral (20% do objetivo calórico)
infecção (RR, 0,92; 95% CI; 0,61 -1,37; n = 229; evidência de por até 6 dias, não encontrou diferenças na força muscular,
muito baixa qualidade) entre os grupos (582, 583). Uma vez que massa muscular e teste de caminhada de 6 minutos a 6 meses
a evidência atual não sugere danos com a instituição adiantada, ou 1 ano, embora os pacientes no grupo de dieta
em comparação com a atrasada, de dieta enteral, e há possíveis trófica/hipocalórica tenham maior probabilidade de serem
benefícios de evidências fisiológicas que sugerem redução da internados em uma instalação de reabilitação durante os
permeabilidade intestinal, inflamação e risco de infecção, o primeiros 12 meses de acompanhamento (592). A base de
comitê emitiu uma recomendação fraca para iniciar a dieta evidências atual sugeriria que uma estratégia de dieta enteral
precocemente em pacientes com sepse e choque séptico. trófica/hipocalórica ou precoce seja apropriada. No entanto, para
Algumas evidências sugerem que a subnutrição inicial pacientes com sepse ou choque séptico que não toleram dietas
intencional, em comparação com a dieta precoce completa de entéricas, a dieta trófica/hipocalórica pode ser preferida, com
pacientes criticamente enfermos, pode levar à dietas tituladas ao longo do tempo de acordo com a tolerância do
hiporresponsabilidade imune e ao aumento das complicações paciente. Não há evidências suficientes para confirmar que uma
infecciosas (549). Além disso, uma vez que a doença crítica está estratégia de dieta trófica/hipocalórica é efetiva e segura em
associada à perda de massa esquelética, é possível que a não pacientes que estão desnutridos (índice de massa corporal
administração adequada de proteínas possa levar à redução da < 18,5) porque esses pacientes foram excluídos ou raramente
dependência do ventilador e a uma fraqueza mais geral. No representados nos ensaios clínicos de nossa revisão sistemática.
entanto, existe uma lógica biológica para uma estratégia de dieta Até que novas evidências clínicas sejam geradas para esta
trófica/hipocalórica ou hipocalórica, pelo menos como a subpopulação, o médico pode considerar a titulação de alimentos
abordagem inicial para alimentar os doentes críticos em entéricos de forma mais agressiva, de acordo com a tolerância do
comparação com uma estratégia de dieta completa. Limitar a paciente, enquanto monitora a síndrome de realimentação. As
ingestão calórica estimula a autofagia, que é considerada um evidências atuais não abordaram especificamente pacientes com
mecanismo de defesa contra organismos intracelulares e, requisitos elevados de vasopressores, e a decisão sobre a
portanto, suscita a possibilidade de que essa abordagem possa retenção de dieta deve ser individualizada.
reduzir o risco de infecção (584, 585).
Definimos dietas como tróficas/hipocalóricas se os alvos 5. Não recomendamos o uso de ácidos graxos ômega-3 como
forem 70% ou menos dos alvos calóricos padrão durante pelo suplemento imune em pacientes criticamente enfermos
menos um período de 48 horas antes de serem titulados em com sepse ou choque séptico (recomendação forte, baixa
direção ao objetivo. Nossa revisão sistemática identificou sete qualidade de evidência).
ensaios randomizados e 2.665 pacientes estudados (584, 586-
591). As populações de pacientes incluíram pacientes Fundamentação: O uso de ácidos graxos ômega-3 no contexto
heterogêneos críticos e aqueles com lesão pulmonar aguda e/ou de ensaios clínicos em doentes críticos tem sido objeto de
ARDS. Os pacientes que estavam desnutridos foram excluídos interesse nos últimos anos devido ao potencial imunomodulador
de quatro dos ensaios (588-591) e o índice de massa corporal (593). No entanto, as revisões sistemáticas da suplementação de
médio nos três ensaios restantes variou de 28 a 30 (584, 586, ômega-3 parenteral ou enteral em doentes críticos e ARDS não
587). Os alvos para grupos de dieta trófica/hipocalórica variaram confirmaram seu benefício terapêutico (594, 595). Além disso,
de 10 a 20 kcal/h até 70% do objetivo-alvo. Os períodos de um estudo recente randomizado de 272 pacientes com lesão
intervenção do estudo variaram de 6 a 14 dias (ou até a alta da pulmonar aguda encontrou danos excessivos relacionados à
UTI). Em três dos ensaios, a proteína (0,8-1,5 g/kg/d) foi mortalidade, bem como menos dias sem ventilação e sem UTI
administrada ao grupo trófico/hipocalórico para atender às no braço ômega-3 em comparação com o braço de controle
exigências de proteína (584, 586, 587). Em geral, não houve (596). Uma limitação deste ensaio, bem como vários outros
diferenças na mortalidade (RR, 0,95; 95% CI, 0,82-1,10; n = testes de ômega-3, é que o braço de intervenção também
2.665; evidência de alta qualidade), infecções (RR, 0,96; 95% continha vitaminas e suplementos minerais, tornando os ácidos
CI; 0,83-1,12; n = 2.667; moderado - evidência de qualidade), ou graxos ômega-3 individuais serem difíceis de isolar como a
LOS em UTI (MD, -0,27 dias, 95% CI, -1,40 a 0,86, n = 2.567, causa de prejuízo ou benefício. Por estas razões, realizamos uma
evidência de qualidade moderada entre os grupos de estudo) revisão sistemática de ensaios clínicos em doentes críticos que
(Conteúdo Digital Suplementar 15, http://links.lww administraram ômega-3 sozinho no braço de intervenção. Em
.com/CCM/C336). Um ensaio que instituiu a dieta hipocalórica um total de 16 ensaios (pacientes n = 1.216), não houve reduções
(metas de 40% a 60% dos alvos por até 14 dias) relatou um significativas na morte (RR, 0.86; 95% CI, 0.71-1.03; evidência
subgrupo de 292 pacientes com sepse; também não houve de baixa qualidade); no entanto, LOS em UTI foi
diferenças detectáveis na mortalidade aos 90 dias entre os grupos significativamente reduzido no grupo ômega-3 (MD, -3,84 dias,
de estudo (RR, 0,95; 95% CI, 0,71-1,27; p = 0,82 para interação) 95% CI, -5,57 a -2,12, evidência de muito baixa qualidade). A
(584). Uma revisão sistemática recentemente publicada da dieta qualidade geral da evidência foi classificada como baixa. Devido
normocalórica em relação à hipocalórica também não encontrou à incerteza do benefício, ao potencial de prejuízo e excesso de
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custo, e à disponibilidade variada de ácidos graxos ômega-3, controlados randomizados voltados para grupos de pacientes de
fazemos uma forte recomendação contra o uso de ácidos graxos alto risco, como a população cirúrgica ou em choque para
ômega-3 em pacientes com sepse e choque séptico fora da determinar o limite e a frequência com que os GRVs devem ser
conduta de RCTs. monitorados.

6. Não sugerimos o monitoramento rotineiro de volumes 7. Sugerimos o uso de agentes procinéticos em pacientes
residuais gástricos (GRVs) em pacientes criticamente críticos com sepse ou choque séptico e intolerância
enfermos com sepse ou choque séptico (recomendação alimentar (recomendação fraca, baixa qualidade de
fraca, baixa qualidade de evidência). No entanto, evidência).
sugerimos a medição de resíduos gástricos em pacientes
com intolerância à dieta ou que são considerados em alto Fundamentação: A intolerância alimentar é definida como
risco de aspiração (recomendação fraca, qualidade de vômito, aspiração de conteúdo gástrico ou GRVs elevados. Por
evidência muito baixa). razões múltiplas, a intolerância alimentar geralmente se
desenvolve em pacientes criticamente enfermos. Pacientes com
Observações: Esta recomendação refere-se a pacientes não gastroparesia ou diabetes pré-existentes ou aqueles que recebem
cirúrgicos criticamente enfermos com sepse ou choque sedativos e vasopressores estão em risco. Agentes procinéticos,
séptico. incluindo metoclopramida, domperidona e eritromicina, são
frequentemente usados na UTI. Cada um desses agentes possui
Fundamentação. Pacientes criticamente enfermos estão em diferentes propriedades farmacodinâmicas e farmacocinéticas;
risco significativo de dismotilidade GI, que pode então no entanto, esses agentes podem estar associados ao
predispor-los a regurgitação ou vômito, aspiração e prolongamento do intervalo QT e arritmias ventriculares. Um
desenvolvimento de pneumonia por aspiração. A fundamentação grande estudo de controle de caso em pacientes que não são da
para a medição de GRVs é reduzir o risco de pneumonia por UTI mostrou um aumento triplo no risco de morte cardíaca
aspiração, cessando ou modificando a estratégia de dieta enteral súbita com uso de domperidona em doses > 30 mg/dia (604).
com base na detecção de excesso de resíduos gástricos. A Outro estudo de coorte retrospectivo mostrou que o uso
controvérsia inerente é que os estudos observacionais e de ambulatorial de eritromicina está associado a um duplo aumento
intervenção não confirmaram consistentemente uma relação no risco de morte cardíaca súbita, especialmente se for
entre a medição de GRVs (com limites variando de 200 ml a concomitantemente usado com outros inibidores da CYP3A
nenhum monitoramento de GRVs) e resultados de vômitos, (605). O impacto nas arritmias ventriculares em pacientes com
aspirações ou pneumonia (597-603). Em nossa revisão UTI é menos claro.
sistemática, identificamos um ensaio de não inferioridade de 452 Uma recente revisão sistemática e meta-análise incluíram 13
pacientes criticamente enfermos que foram randomizados para RCTs, que inscreveu 1.341 pacientes criticamente enfermos,
não monitorar GRVs em comparação com monitorar GRVs em mostrou que o uso de agente procinético estava associado a
intervalos de 6 horas (602). A intolerância à dieta foi definida menor risco de intolerância alimentar (RR, 0,73; 95% CI, 0,55-
como vômito no grupo de intervenção em relação a um GRV de 0,97, evidência de qualidade moderada). Isso foi equivalente a
> 250 ml, vômitos ou ambos no grupo controle. Embora o uma redução absoluta do risco de 17%. O uso de agentes
vômito tenha sido mais frequente (39,6% contra 27%, diferença procinéticos não aumentou significativamente a mortalidade
média, 12,6; 95% CI, 5,4-19,9) no grupo em que os GRVs não (RR, 0,97; 95% CI, 0,81-1,1, evidência de baixa qualidade); no
foram monitorados, uma estratégia de não monitorar GRVs foi entanto, a incidência de arritmias cardíacas fatais ou não fatais
não inferior em comparação com monitoramento em intervalos não foi relatada consistentemente em todos os estudos. Não
de 6 horas em relação ao resultado primário da VAP (16,7% houve efeito significativo no risco de pneumonia ou vômito. A
contra 15,8%, respectivamente, diferença, 0,9%, 95% CI, -4,8% maioria dos ensaios examinou o efeito da metoclopramida ou
a 6,7%). Não foram encontradas diferenças detectáveis na morte eritromicina; a análise de subgrupos por classe de medicamentos
entre os grupos de estudo aos 28 e 90 dias. Os pacientes que foi insuficiente para detectar diferenças importantes de
tiveram uma cirurgia até um mês antes da elegibilidade para o subgrupos (606). Consideramos as consequências desejáveis
estudo não foram incluídos neste estudo, portanto, esses (menor risco de intolerância alimentar) e a baixa qualidade da
resultados não devem ser aplicados a pacientes cirúrgicos evidência que não mostra diferença na mortalidade ou
criticamente enfermos. No entanto, os resultados deste estudo pneumonia, e emitimos uma recomendação fraca para o uso de
questionam a necessidade de medir GRVs como um método para agentes procinéticos (metoclopramida ou eritromicina) para
reduzir a pneumonia por aspiração em todos os pacientes tratar intolerância alimentar em pacientes com sepse. Novos
criticamente enfermos. Devido à ausência de danos e à potencial ensaios comparativos são necessários para determinar a eficácia
redução nos recursos de enfermagem necessários para monitorar e segurança relativa de diferentes agentes.
os pacientes, não sugerimos o monitoramento rotineiro de GRV É necessário monitorar o intervalo QT com
em todos os pacientes com sepse, a menos que o paciente tenha eletrocardiogramas em série quando estes agentes são utilizados
demonstrado intolerância alimentar (por exemplo, vômitos, na UTI, especialmente se utilizados concomitantemente com
refluxo de alimentos na cavidade oral), ou em pacientes que são outros agentes que possam prolongar o intervalo QT (607). A
considerados de alto risco de aspiração (por exemplo, cirurgia, necessidade de agentes procinéticos deve ser avaliada
instabilidade hemodinâmica). Recomendamos a geração de diariamente e deve ser interrompida quando não indicado
evidências adicionais através da realização de futuros ensaios clinicamente.
Critical Care Medicine 523
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8. Sugerimos a colocação de tubos de dieta pós-pilóricos em 9. Não recomendamos o uso de selênio intravenoso para
pacientes críticos com sepse ou choque séptico com tratar sepse e choque séptico (recomendação forte,
intolerância à dieta ou que são considerados de alto risco qualidade moderada de evidência).
de aspiração (recomendação fraca, baixa qualidade de
evidência). Fundamentação: Selênio foi administrado na esperança de
corrigir a redução conhecida da concentração de selênio em
Fundamentação: A intolerância alimentar é definida como pacientes com sepse e fornecer um efeito farmacológico através
vômito, distensão abdominal ou GRVs elevados que resultam de uma defesa antioxidante. Embora alguns RCTs estejam
em interrupção da nutrição enteral. Pacientes criticamente disponíveis, a evidência para o uso do selênio intravenoso não é
doentes correm o risco de gastroparesia e intolerância alimentar; convincente. Duas meta-análises recentes sugerem, com
a evidência do esvaziamento gástrico tardio pode ser encontrada resultados fracos, um potencial benefício da suplementação de
em aproximadamente 50% dos pacientes criticamente enfermos selênio em sepse (616, 617). No entanto, um RCT recente
(608). A proporção de pacientes que progridem para desenvolver também examinou o efeito sobre as taxas de mortalidade (618).
sintomas clínicos é menos clara. A intolerância alimentar pode A proporção de probabilidade global (0,94; CI, 0,77-1,15) não
resultar em interrupção do suporte nutricional, vômitos, sugere impacto significativo na mortalidade com sepse. Além
aspiração de conteúdo gástrico ou pneumonia (609). A disso, não foram encontradas diferenças nos resultados
fisiopatologia não é completamente compreendida e é provável secundários do desenvolvimento de pneumonia nosocomial ou
que seja multifatorial. A gastroparesia pode ser causada por LOS em UTI. Ao atualizar nossa meta-análise para incluir os
agentes farmacológicos que são frequentemente usados na UTI resultados deste estudo recente, não houve diferença na
(por exemplo, sedativos, opioides ou NMBAs), hipoperfusão mortalidade entre os dois grupos (Conteúdo Digital
gástrica no contexto de choque, hiperglicemia ou uso de Suplementar 17, http://links.lww.com/CCM/C338).
vasopressores (610-612).
Os tubos pós-pilóricos têm a vantagem teórica de melhorar a 10. Não sugerimos o uso de arginina para tratar sepse e
intolerância alimentar em pacientes com gastroparesia, choque séptico (recomendação fraca, baixa qualidade de
melhorando, consequentemente, a distribuição da nutrição no evidência).
intestino. Os tubos de dieta pós-pilóricos, embora seguros, nem
sempre estão disponíveis e requerem habilidades técnicas para a Fundamentação: A disponibilidade de arginina é reduzida na
inserção bem-sucedida. A insuflação de ar gástrico e os agentes sepse, o que pode levar à redução da síntese de óxido nítrico,
procinéticos são estratégias eficazes para facilitar a inserção de perda de regulação microcirculatória e aumento da produção de
tubos pós-pilóricos em pacientes criticamente enfermos (613). A superóxido e peroxinitrito. No entanto, a suplementação de
endoscopia e um dispositivo magnético externo também podem arginina pode levar a uma vasodilatação indesejada e hipotensão
ser usados para orientar a inserção do tubo pós-pilóricos, mas (619, 620). Os ensaios humanos da suplementação de L-arginina
nem sempre estão disponíveis, são caros e requerem um maior geralmente foram pequenos e relataram efeitos variáveis na
nível de especialização. mortalidade (621-624). O único estudo em pacientes sépticos
Realizamos uma revisão sistemática e meta-análise de mostrou maior sobrevivência, mas teve limitações na concepção
ensaios randomizados para examinar o efeito da dieta pós- do estudo (623). Outros estudos não sugeriram nenhum
pilórica (em comparação com gástrica) em resultados benefício ou possível dano no subgrupo de pacientes sépticos
importantes para o paciente. Identificamos 21 RCTs elegíveis (621, 624, 625). Alguns autores encontraram melhora nos
inscrevendo 1.579 pacientes. A dieta através do tubo pós- resultados secundários em pacientes sépticos, como
pilórico reduziu o risco de pneumonia em comparação com a complicações infecciosas reduzidas) e LOS hospitalar, mas a
dieta por tubo gástrico (RR, 0,75; 95% CI, 0,59-0,94, evidência relevância desses achados em face de possíveis danos não é
de baixa qualidade). Isso se traduz em uma redução absoluta de clara.
2,5% (95% CI, 0,6% -4,1%) no risco de pneumonia. No entanto,
não houve efeito significativo no risco de morte, aspiração ou 11. Não recomendamos o uso de glutamina para tratar
vômito (Conteúdo Digital Suplementar 16, http://links. sepse e choque séptico (recomendação forte, qualidade
lww.com/ CCM/C337). Isso é consistente com os resultados de moderada de evidência).
meta-análises antigas (614, 615). Embora o uso de tubos pós-
pilóricos tenha reduzido o risco de pneumonia, a qualidade da Fundamentação: Os níveis de glutamina também são reduzidos
evidência foi baixa, a magnitude do benefício foi pequena e durante a doença crítica. A suplementação exógena pode
houve incerteza sobre o efeito em outros resultados importantes melhorar a atrofia e permeabilidade da mucosa intestinal,
para o paciente. Faltam estudos de custo-eficácia que descrevem possivelmente levando à translocação bacteriana reduzida.
as consequências econômicas do uso de tubos de dieta pós- Outros benefícios potenciais são o aumento da função das
pilórico. Portanto, decidimos que o equilíbrio entre células imunes, diminuição da produção de citoquinas pró-
consequências desejáveis e indesejáveis não era claro em inflamatórias e maiores níveis de glutationa e capacidade
pacientes de baixo risco; no entanto, o uso de tubos de dieta pós- antioxidante (619, 620). No entanto, o significado clínico desses
pilórico pode ser justificado em pacientes com alto risco de achados não está claramente estabelecido.
aspiração (isto é, pacientes com história de aspiração recorrente, Embora uma meta-análise anterior tenha apresentado redução
gastroparesia grave, intolerância alimentar ou tratamento médico da mortalidade (626), várias outras meta-análises não
refratário). a apresentaram (627-630). Quatro estudos recentes bem
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desenhados também não mostraram um benefício de mortalidade de tratamento (642). O uso de conferências proativas de
nas análises primárias, embora nenhum tenha sido focado tratamento familiar para identificar as diretrizes avançadas e os
especificamente em pacientes sépticos (631-634). Dois pequenos objetivos de tratamento dentro de 72 horas da internação na UTI
estudos sobre pacientes sépticos não apresentaram benefício nas demonstrou promover a comunicação e o entendimento entre a
taxas de mortalidade (635, 636), mas apresentaram redução família do paciente e a equipe de tratamento; melhorar a
significativa nas complicações infecciosas (636) e recuperação satisfação familiar; diminuir o estresse, ansiedade e depressão
mais rápida da disfunção do órgão. em parentes sobreviventes; facilitar a tomada de decisões no fim
da vida; e encurtar a LOS em UTI em pacientes que morrem na
12. Não fazemos nenhuma recomendação sobre o uso de UTI (643, 644). Promover a tomada de decisões compartilhadas
carnitina para sepse e choque séptico. com pacientes e famílias é benéfico para garantir cuidados
adequados na UTI e evitar cuidados inúteis (641, 645, 646).
Fundamentação: A ruptura maciça no metabolismo energético Os cuidados paliativos são cada vez mais aceitos como um
contribui para a gravidade da sepse e a insuficiência de órgãos componente essencial do atendimento abrangente para pacientes
finais. A magnitude da mudança na energia e, possivelmente, criticamente enfermos, independentemente do diagnóstico ou
mais importante, a adaptabilidade metabólica do hospedeiro para prognóstico (642, 647). O uso de cuidados paliativos na UTI
a mudança na demanda de energia, provavelmente influenciam a aumenta a capacidade de reconhecer dor e angústia; estabelecer
sobrevivência do paciente. A carnitina, fabricada de forma os desejos, crenças e valores do paciente e seu impacto na
endógena a partir de lisina e metionina, é necessária para o tomada de decisões; desenvolver estratégias de comunicação
transporte de ácidos graxos de cadeia longa para a mitocôndria e flexíveis; realizar reuniões familiares e estabelecer metas de
a geração de energia. Como tal, o uso de carnitina é essencial tratamento; fornecer apoio familiar durante o processo de
para permitir a mudança de glicose para o metabolismo de extinção; ajudar a resolver conflitos de equipe; e estabelecer
ácidos graxos de cadeia longa durante a crise de energia de metas razoáveis para suporte vital e ressuscitação (648).
sepse. Esta é a base para a fundamentação de usar L-carnitina Uma revisão sistemática recente do efeito das intervenções
como terapêutica na sepse. Um pequeno estudo randomizado em de cuidados paliativos e do planejamento de cuidados avançados
pacientes com sepse relatou uma diminuição da mortalidade de no uso da UTI identificou que, apesar da grande variação no tipo
28 dias em pacientes com choque séptico tratados com terapia e qualidade do estudo entre nove ensaios de controle
intravenosa de L-carnitina dentro de 24 horas após o início do randomizados e 13 ensaios controlados não aleatorizados,
choque; no entanto, o ensaio foi insuficiente para detectar essa pacientes que receberam planejamento de cuidados avançados
diferença (637). Ensaios maiores e contínuos devem fornecer ou intervenções de cuidados paliativos demonstraram
mais evidências da utilidade da suplementação de carnitina. constantemente um padrão para diminuir as admissões na UTI e
reduzir LOS em UTI (649).
U. DEFININDO OBJETIVOS DE TRATAMENTO No entanto, a variação inter-hospitalar significativa nas
classificações e na prestação de cuidados paliativos é consistente
com estudos prévios que mostraram variação na intensidade de
1. Recomendamos que os objetivos de tratamento e
cuidados no final da vida (650). Apesar das diferenças na
prognóstico sejam discutidos com pacientes e famílias
localização geográfica, sistema jurídico, religião e cultura, existe
(BPS).
um consenso profissional a nível mundial para as principais
2. Recomendamos que os objetivos de tratamento sejam
práticas de fim de vida na UTI (651).
incorporados ao tratamento e planejamento do
A promoção de tratamentos centrados no paciente e na
tratamento ao fim da vida, usando os princípios de
família na UTI emergiu como uma prioridade e inclui a
cuidados paliativos quando apropriado (recomendação
implementação de conferências de tratamento precoce e repetida
forte, qualidade moderada da evidência).
para reduzir o estresse familiar e melhorar a consistência na
3. Sugerimos que os objetivos de atendimento sejam
comunicação; abrir uma visita flexível; presença familiar durante
abordados o mais cedo possível, mas o mais tardar dentro
rodadas clínicas, ressuscitação e procedimentos invasivos; e
de 72 horas da internação na UTI (recomendação fraca,
atenção ao apoio cultural e espiritual (652-655).
baixa qualidade de evidência).

Fundamentação: Pacientes com sepse e insuficiência do sistema AGRADECIMENTOS


de órgãos múltiplos apresentam alta taxa de mortalidade; alguns Gostaríamos de agradecer os membros da equipe de revisão
não sobreviverão ou terão uma má qualidade de vida. Embora o sistemática: Drs. Emile Belley-Cote, Fayez Alshamsi, Sunjay
resultado do tratamento intensivo em pacientes criticamente Sharma, Eric Duan, Kim Lewis e Clara Lu por sua inestimável
enfermos possa ser difícil de prognosticar com precisão, o ajuda no processo de revisão sistemática. Também gostaríamos
estabelecimento de objetivos realistas de tratamento em UTI é de agradecer os professores Gordon Guyatt e Roman Jaeschke
primordial (638), especialmente porque expectativas imprecisas por compartilharem seus conhecimentos metodológicos.
sobre o prognóstico são comuns (639). O tratamento avançado Finalmente, agradecemos a Deborah McBride pelo incrível
de prolongamento de vida não benéfico em UTI não é apoio editorial.
consistente com a definição de objetivos de tratamento (640,
641). Modelos para estruturar iniciativas para melhorar o
tratamento na UTI destacam a importância de incorporar
objetivos de tratamento, juntamente com prognóstico, em planos
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Artigo especial

APÊNDICE 1. Recomendações e declarações de melhores práticas


A. RESSUSCITAÇÃO INICIAL
1. Sepse e choque séptico são emergências médicas, e recomendamos que o tratamento e a ressuscitação comecem
imediatamente (BPS).
2. Recomendamos que, na ressuscitação da hipoperfusão induzida por sepse, pelo menos 30 ml/kg de líquido cristaloide
intravenoso seja administrado nas primeiras 3 horas (recomendação forte, baixa qualidade de evidência).
3. Recomendamos que, após a ressuscitação inicial do fluido, os fluidos adicionais sejam guiados por uma reavaliação frequente
do estado hemodinâmico (BPS).
Observações: A reavaliação deve incluir um exame clínico completo e uma avaliação das variáveis fisiológicas disponíveis
(frequência cardíaca, pressão arterial, saturação arterial de oxigênio, taxa respiratória, temperatura, saída de urina e outros,
conforme disponível), bem como outros monitoramentos não invasivos ou invasivos, conforme disponíveis.
4. Recomendamos uma avaliação hemodinâmica adicional (como avaliar a função cardíaca) para determinar o tipo de choque se o
exame clínico não levar a um diagnóstico claro (BPS).
5. Sugerimos que as variáveis dinâmicas sobre estáticas sejam usadas para prever a capacidade de resposta do fluido, quando
disponível (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
6. Recomendamos uma pressão arterial média inicial de 65 mm Hg em pacientes com choque séptico que necessitem de
vasopressores (recomendação forte, qualidade moderada de evidência).
7. Sugerimos reanimação orientadora para normalizar o lactato em pacientes com níveis elevados de lactato como marcador de
hipoperfusão tecidual (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
B. TRIAGEM PARA SEPSE E MELHORIA DE DESEMPENHO
1. Recomendamos que os hospitais e os sistemas hospitalares tenham um programa de melhoria do desempenho para a sepse,
incluindo a triagem de sepse para pacientes com doença aguda grave e alto risco (BPS)
C. DIAGNÓSTICO
1. Recomendamos que sejam obtidas culturas microbiológicas adequadas de rotina (incluindo sangue) antes de iniciar a terapia
antimicrobiana em pacientes com suspeita de sepse ou choque séptico, se isso não resultar em atraso substancial no início dos
antimicrobianos (BPS).
Observações: As culturas microbiológicas de rotina adequadas incluem sempre pelo menos dois conjuntos de
hemoculturas (aeróbica e anaeróbica).
D. TERAPIA ANTIMICROBIANA
1. Recomendamos que a administração de antimicrobianos intravenosa deve ser iniciada o mais rápido possível após o
reconhecimento e dentro de uma hora para sepse e choque séptico (recomendação forte, qualidade moderada de evidência).
2. Recomendamos uma terapia empírica de amplo espectro com mais um antimicrobiano para pacientes com sepse ou choque
séptico para cobrir todos os possíveis agentes patogênicos (incluindo cobertura bacteriana e potencialmente fúngica ou viral)
(recomendação forte, qualidade moderada de evidência).
3. Recomendamos que a terapia antimicrobiana empírica seja estreitada quando a identificação e sensibilidades dos agentes
patogênicos forem estabelecidas e/ou seja observada uma melhora clínica adequada (BPS).
4. Não recomendamos a profilaxia antimicrobiana sistêmica sustentada em pacientes com estados inflamatórios graves de origem
não infecciosa (por exemplo, pancreatite grave, queimadura) (BPS).
5. Recomendamos que as estratégias de dosagem de antimicrobianos sejam otimizadas com base em princípios
farmacocinéticos/farmacodinâmicos aceitos e propriedades farmacológicas específicas em pacientes com sepse ou choque
séptico (BPS).
6. Sugerimos a terapia combinada empírica (com pelo menos dois antibióticos de diferentes classes de antimicrobianos) visando
o(s) patógeno(s) bacteriano(s) mais provável(is) para o tratamento inicial de choque séptico (recomendação fraca, baixa
qualidade de evidência).
Observações: Os leitores devem revisar a Tabela 6 para obter as definições de terapia empírica, direcionada/definitiva, de amplo
espectro, combinada e multimedicamentos antes de ler esta seção.
7. Sugerimos que a terapia combinada não seja usada rotineiramente para o tratamento contínuo da maioria das outras infecções
graves, incluindo bacteremia e sepse sem choque (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
Observações: Isso não exclui o uso de terapia com vários medicamentos para ampliar a atividade antimicrobiana.
8. Não recomendamos a terapia combinada para o tratamento rotineiro neutropênico/bacteremia (recomendação forte, qualidade
moderada de evidência).
Observações: Isso não exclui o uso de terapia com vários medicamentos para ampliar a atividade antimicrobiana.
9. Se a terapia combinada for usada para choque séptico, recomendamos a redução com a descontinuação da terapia combinada
nos primeiros dias em resposta à melhora clínica e/ou evidência de resolução da infecção. Isso se aplica tanto às terapias
direcionadas (para infecções positivas à cultura) quanto à terapia combinada empírica (para infecções negativas à cultura)
(BPS).
10. Sugerimos que uma duração do tratamento antimicrobiano de 7 a 10 dias seja adequada para infecções mais graves
associadas à sepse e choque séptico (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).

Critical Care Medicine 543


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APÊNDICE 1. Recomendações e declarações de melhores práticas


11. Sugerimos que os cursos mais longos sejam adequados em pacientes com uma resposta clínica lenta, focos de infecção
incessante, bacteremia com Staphylococcus aureus, algumas infecções fúngicas e virais ou deficiências imunológicas, incluindo
neutropenia (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
12. Sugerimos que os cursos mais curtos sejam apropriados em alguns pacientes, particularmente aqueles com resolução clínica
rápida após o controle efetivo da sepse intra-abdominal ou urinária, e aqueles com pielonefrite anatômica sem complicações
(recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
13. Recomendamos a avaliação diária para a redução da terapia antimicrobiana em pacientes com sepse e choque séptico (BPS).
14. Sugerimos que a medição dos níveis de procalcitonina possa ser usada para apoiar a redução da duração da terapia
antimicrobiana em pacientes com sepse (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
15. Sugerimos que os níveis de procalcitonina possam ser usados para apoiar a descontinuação de antibióticos empíricos em
pacientes que inicialmente pareciam ter sepse, mas que posteriormente apresentaram evidência clínica limitada de infecção
(recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
E. CONTROLE DE ORIGEM
1. Recomendamos que um diagnóstico anatômico específico de infecção que exija controle de origem emergente seja identificado
ou excluído o mais rápido possível em pacientes com sepse ou choque séptico, e que qualquer intervenção de controle de
origem requerida seja implementada assim que for medicamente e logisticamente prático após o diagnóstico (BPS).
2. Recomendamos a remoção rápida dos dispositivos de acesso intravascular que são possíveis origens de sepse ou choque
séptico após o estabelecimento de outro acesso vascular (BPS).
F. TERAPIA DE FLUIDOS
1. Recomendamos que se aplique uma técnica de desafio fluido onde a administração de fluidos continue, desde que os fatores
hemodinâmicos continuem a melhorar (BPS).
2. Recomendamos cristaloides como fluido de escolha para a ressuscitação inicial e subsequente substituição do volume
intravascular em pacientes com sepse e choque séptico (recomendação forte, qualidade moderada de evidência).
3. Sugerimos o uso de cristaloides equilibrados ou soro fisiológico para ressuscitação líquida de pacientes com sepse ou choque
séptico (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
4. Sugerimos o uso de albumina, além de cristaloides para ressuscitação inicial e subsequente substituição do volume
intravascular em pacientes com sepse e choque séptico quando os pacientes precisam de quantidades consideráveis de
cristaloides (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
5. Não recomendamos o uso de amidos de hidroxietila para a substituição do volume intravascular em pacientes com sepse ou
choque séptico (recomendação forte, alta qualidade de evidência).
6. Sugerimos o uso de cristaloides sobre gelatinas ao ressuscitar pacientes com sepse ou choque séptico (recomendação fraca,
baixa qualidade de evidência).
G. MEDICAMENTOS VASOATIVOS
1. Recomendamos a norepinefrina como vasopressor de primeira escolha (recomendação forte, qualidade moderada de
evidência).
2. Sugerimos adicionar vasopressina (até 0,03 U/min) (recomendação fraca, qualidade moderada de evidência) ou epinefrina
(recomendação fraca, baixa qualidade de evidência) à norepinefrina com a intenção de aumentar a pressão arterial média para
atingir ou adicionar vasopressina (até 0,03 U/min) (recomendação fraca, qualidade moderada de evidência) para diminuir a
dosagem de norepinefrina.
3. Sugerimos usar a dopamina como agente vasopressor alternativo para a norepinefrina apenas em pacientes altamente
selecionados (por exemplo, pacientes com baixo risco de taquiarritmias e bradicardia absoluta ou relativa) (recomendação fraca,
baixa qualidade de evidência).
4. Não recomendamos o uso de dopamina em baixa dose para proteção renal (recomendação forte, alta qualidade de evidência).
5. Sugerimos o uso de dobutamina em pacientes que apresentam evidência de hipoperfusão persistente, apesar do uso adequado
de fluido e do uso de agentes vasopressores (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
Observações: Se iniciado, a dose deve ser titulada para um desfecho que reflita a perfusão e o agente reduzido ou
descontinuado em face da piora da hipotensão ou arritmias.
6. Sugerimos que todos os pacientes que necessitem de vasopressores tenham um cateter arterial colocado o mais cedo possível
se houver recursos disponíveis (recomendação fraca, qualidade de evidência muito baixa).
H. CORTICOSTEROIDES
1. Não sugerimos o uso de hidrocortisona intravenosa para tratar pacientes de choque séptico se a ressuscitação e a terapia
vasopressora adequadas forem capazes de restaurar a estabilidade hemodinâmica. Se isso não for possível, sugerimos
hidrocortisona intravenosa a uma dose de 200 mg por dia (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
I. PRODUTOS SANGUÍNEOS
1. Recomendamos que a transfusão de RBC ocorra apenas quando a concentração de hemoglobina diminui para 7,0 g/dl em
adultos na ausência de circunstâncias atenuantes, como isquemia miocárdica, hipoxemia grave ou hemorragia aguda
(recomendação forte, alta qualidade de evidência).

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2. Não recomendamos o uso de eritropoietina para tratamento de anemia associada à sepse (recomendação forte, qualidade
moderada de evidência).
3. Não sugerimos o uso de plasma congelado fresco para corrigir anormalidades de coagulação na ausência de sangramento ou
procedimentos invasivos planejados (recomendação fraca, qualidade de evidência muito baixa).
4. Sugerimos a transfusão de plaquetas profiláticas quando as contagens forem  10.000/mm³ (10 × 109/l) na ausência de
hemorragia aparente e quando as contagens forem  20.000/mm³ (20 × 109/l) se o paciente tiver um risco significativo de
sangramento. Maiores contagens de plaquetas (≥ 50.000/mm³ [50 × 10 9/l]) são recomendadas para sangramento, cirurgia ou
procedimentos invasivos ativos (recomendação fraca, qualidade de evidência muito baixa).
J. IMUNOGLOBULINAS
1. Não recomendamos o uso de imunoglobulinas intravenosas em pacientes com sepse ou choque séptico (recomendação fraca,
baixa qualidade de evidência).
K. PURIFICAÇÃO SANGUÍNEA
1. Não fazemos nenhuma recomendação sobre o uso de técnicas de purificação do sangue.
L. ANTICOAGULANTES
1. Não recomendamos o uso de antitrombina para o tratamento de sepse e choque séptico (recomendação forte, qualidade
moderada de evidência).
2. Não recomendamos o uso de trombomodulina ou heparina para o tratamento de sepse ou choque séptico.
M. VENTILAÇÃO MECÂNICA
1. Recomendamos o uso de um volume-alvo corrente de 6 ml/kg de peso corporal previsto em comparação com 12 ml/kg em
pacientes adultos com síndrome de dificuldade respiratória aguda (ARDS) induzida por sepse (recomendação forte, alta
qualidade de evidência).
2. Recomendamos o uso de um objetivo de limite superior para pressões de platô de 30 cm H 2O sobre pressões de platô mais
altas em pacientes adultos com ARDS grave induzida por sepse (recomendação forte, qualidade moderada de evidência).
3. Sugerimos o uso de maior pressão positiva expiratória final (PEEP) em PEEP inferior em pacientes adultos com ARDS
moderada a grave induzida por sepse (recomendação forte, qualidade moderada de evidência).
4. Sugerimos o uso de manobras de recrutamento em pacientes adultos com ARDS grave induzida por sepse (recomendação
fraca, qualidade de evidência moderada).
5. Recomendamos o uso da posição deitado de barriga para baixo ao invés da posição supina em pacientes adultos com ARDS
induzida por sepse e uma razão PaO2/FIO2  150 (recomendação forte, qualidade de evidência moderada).
6. Não recomendamos o uso de ventilação oscilatória de alta frequência em pacientes adultos com ARDS induzida por sepse
(recomendação forte, qualidade moderada de evidência).
7. Não fazemos nenhuma recomendação sobre o uso de ventilação não invasiva para pacientes com ARDS induzida por sepse.
8. Sugerimos o uso de agentes bloqueadores neuromusculares por ≤ 48 horas em pacientes adultos com ARDS induzida por
sepse e uma razão PaO2/FIO2  150 mm Hg (recomendação fraca, qualidade moderada da evidência).
9. Recomendamos uma estratégia conservadora de fluidos para pacientes com ARDS induzida por sepse estabelecida que não
apresentam evidência de hipoperfusão tecidual (recomendação forte, qualidade moderada de evidência).
10. Não recomendamos o uso de agonistas β-2 para o tratamento de pacientes com ARDS induzida por sepse sem broncoespasmo
(recomendação forte, qualidade moderada de evidência).
11. Não recomendamos o uso rotineiro do cateter da artéria pulmonar para pacientes com ARDS induzida por sepse
(recomendação forte, alta qualidade de evidência).
12. Sugerimos o uso de volumes correntes mais baixos em vez de mais altos em pacientes adultos com insuficiência respiratória
induzida por sepse sem ARDS (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
13. Recomendamos que os pacientes com sepse mecanicamente ventilados sejam mantidos com a cabeça da cama elevada entre
30 e 45 graus para limitar o risco de aspiração e prevenir o desenvolvimento de pneumonia associada ao ventilador
(recomendação forte, baixa qualidade de evidência).
14. Recomendamos o uso de ensaios respiratórios espontâneos em pacientes com ventilação mecânica com sepse que estejam
prontos para a redução de dependência (recomendação forte, alta qualidade de evidência).
15. Recomendamos o uso de um protocolo de redução de dependência em pacientes com ventilação mecânica com insuficiência
respiratória induzida por sepse que podem tolerar a redução de dependência (recomendação forte, qualidade moderada de
evidência).
N. SEDAÇÃO E ANALGESIA
1. Recomendamos que a sedação contínua ou intermitente seja minimizada em pacientes com sepse mecanicamente ventilados,
visando desfechos específicos de titulação (BPS).
O. CONTROLE DE GLICOSE
1. Recomendamos uma abordagem protocolizada para a gestão de glicose no sangue em pacientes na UTI com sepse,
começando a administração de insulina quando dois níveis de glicose no sangue consecutivos forem > 180 mg/dl. Esta

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abordagem deve visar um nível superior de glicose no sangue ≤ 180 mg/dl em vez de um nível superior de glicose no sangue ≤
110 mg/dl (recomendação forte, alta qualidade de evidência).
2. Recomendamos que os valores de glicose no sangue sejam monitorados a cada 1 a 2 horas, até que os valores de glicose e a
taxa de infusão de insulina sejam estáveis, então a cada 4 horas em pacientes que recebem infusões de insulina (BPS).
3. Recomendamos que os níveis de glicose obtidos com o teste de ponto de tratamento do sangue capilar sejam interpretados com
cautela, pois tais medições podem não estimar com precisão os valores de sangue arterial ou glicemia plasmática (BPS).
4. Sugerimos o uso de sangue arterial em vez de sangue capilar para testes de ponto de tratamento usando medidores de glicose
se os pacientes tiverem cateteres arteriais (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
P. TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO RENAL
1. Sugerimos que a terapia de reposição renal contínua ou intermitente (RRT) seja utilizada em pacientes com sepse e lesão renal
aguda (recomendação fraca, qualidade de evidência moderada).
2. Sugerimos o uso de terapias contínuas para facilitar o gerenciamento do equilíbrio de fluidos em pacientes sépticos
hemodinamicamente instáveis (recomendação fraca, qualidade de evidência muito baixa).
3. Não sugerimos o uso de RRT em pacientes com sepse e lesão renal aguda para aumentar a creatinina ou oligúria sem outras
indicações definitivas de diálise (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
Q. TERAPIA DE BICARBONATO
1. Não sugerimos o uso de terapia com bicarbonato de sódio para melhorar a hemodinâmica ou para reduzir os requisitos de
vasopressores em pacientes com academia láctica induzida por hipoperfusão com pH ≥ 7,15 (recomendação fraca, qualidade
moderada de evidência).
R. PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO
1. Recomendamos a profilaxia farmacológica (heparina não fracionada [UFH] ou heparina de baixo peso molecular [LMWH]) contra
o tromboembolismo venoso (VTE) na ausência de contraindicações para o uso desses agentes (recomendação forte, qualidade
moderada da evidência).
2. Recomendamos LMWH em vez de UFH para profilaxia de VTE na ausência de contraindicações para o uso de LMSH
(qualidade moderada forte de evidência).
3. Sugerimos profilaxia de VTE farmacológica e profilaxia mecânica combinada sempre que possível (recomendação fraca, baixa
qualidade de evidência).
4. Sugerimos profilaxia mecânica de VTE quando o VTE farmacológico for contraindicado (recomendação fraca, baixa qualidade
de evidência).
S. PROFILAXIA DA ÚLCERA DO ESTRESSE
1. Recomendamos que a profilaxia da úlcera do estresse seja administrada a pacientes com sepse ou choque séptico que tenham
fatores de risco para sangramento gastrointestinal (GI) (recomendação forte, baixa qualidade de evidência).
2. Sugerimos usar inibidores da bomba de prótons ou antagonistas dos receptores de histamina-2 quando a profilaxia da úlcera do
estresse for indicada (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
3. Não recomendamos a profilaxia da úlcera do estresse em pacientes sem fatores de risco para sangramento GI (BPS).
T. NUTRIÇÃO
1. Não recomendamos a administração de nutrição parenteral precoce sozinha ou nutrição parenteral em combinação com dieta
enteral (mas sim iniciar a nutrição enteral precoce) em pacientes criticamente enfermos com sepse ou choque séptico que
podem ser alimentados com ingestão (recomendação forte, qualidade moderada de evidência).
2. Não recomendamos a administração de nutrição parenteral sozinha ou em combinação com dietas entéricas (mas sim iniciar a
glicose intravenosa e avançar com alimentos entéricos, conforme tolerado) nos primeiros 7 dias em pacientes criticamente
enfermos com sepse ou choque séptico para os quais a dieta enteral precoce não é viável (recomendação forte, qualidade baixa
da evidência).
3. Sugerimos o início precoce da dieta enteral ao invés de jejum completo ou apenas glicose intravenosa em pacientes
criticamente enfermos com sepse ou choque séptico que podem ser alimentados enteralmente (recomendação fraca, baixa
qualidade de evidência).
4. Sugerimos dieta primária pré-trófica/hipocalórica ou enteral completa em pacientes criticamente enfermos com sepse ou choque
séptico; se a dieta trófica/hipocalórica for a estratégia inicial, então os alimentos devem ser avançados de acordo com a
tolerância do paciente (recomendação fraca, qualidade de evidência moderada).
5. Não recomendamos o uso de ácidos graxos ômega-3 como suplemento imune em pacientes criticamente enfermos com sepse
ou choque séptico (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
6. Não sugerimos o monitoramento rotineiro de volumes residuais gástricos em pacientes criticamente enfermos com sepse ou
choque séptico (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência). No entanto, sugerimos a medição de resíduos gástricos em
pacientes com intolerância à dieta ou que são considerados em alto risco de aspiração (recomendação fraca, qualidade de
evidência muito baixa).
Observações: Esta recomendação refere-se a pacientes não cirúrgicos criticamente enfermos com sepse ou choque séptico.

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APÊNDICE 1. Recomendações e declarações de melhores práticas


7. Sugerimos a colocação de agentes procinéticos em pacientes críticos com sepse ou choque séptico com intolerância alimentar
(recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
8. Sugerimos a colocação de tubos de dieta pós-pilóricos em pacientes críticos com sepse ou choque séptico com intolerância à
dieta ou que são considerados de alto risco de aspiração (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
9. Não recomendamos o uso de selênio intravenoso para tratar sepse e choque séptico (recomendação forte, qualidade moderada
de evidência).
10. Não sugerimos o uso de arginina para tratar sepse e choque séptico (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
11. Não recomendamos o uso de glutamina para tratar sepse e choque séptico (recomendação forte, qualidade moderada de
evidência).
12. Não fazemos nenhuma recomendação sobre o uso de carnitina para sepse e choque séptico.
U. DEFININDO OBJETIVOS DE TRATAMENTO
1. Recomendamos que os objetivos de tratamento e prognóstico sejam discutidos com pacientes e famílias (BPS).
2. Recomendamos que os objetivos de tratamento sejam incorporados ao tratamento e planejamento do tratamento ao fim da vida,
usando os princípios de cuidados paliativos quando apropriado (recomendação forte, qualidade moderada da evidência).
3. Sugerimos que os objetivos de atendimento sejam abordados o mais cedo possível, mas o mais tardar dentro de 72 horas da
internação na UTI (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).

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APÊNDICE 2. Comparação de recomendações de 2012 a 2016


RECOMENDAÇÕES DE 2012 RECOMENDAÇÕES DE 2016
A. RESSUSCITAÇÃO INICIAL A. RESSUSCITAÇÃO INICIAL
1. Ressuscitação protocolizada e quantitativa de pacientes 1. Sepse e choque séptico são emergências médicas, e
com hipoperfusão tecidual induzida por sepse (definida recomendamos que o tratamento e a ressuscitação comecem
neste documento como hipotensão persistente após imediatamente (BPS).
desafio inicial do líquido ou concentração de lactato no 2. Recomendamos que, na ressuscitação da hipoperfusão
sangue ≥ 4 mmol/l). induzida por sepse, pelo menos 30 ml/kg de líquido cristaloide
Objetivos durante as primeiras 6 horas de ressuscitação: intravenoso seja administrado nas primeiras 3 horas
a. Pressão venosa central 8-12 mm Hg (recomendação forte, baixa qualidade de evidência).
b. Pressão arterial média ≥65 mm Hg 3. Recomendamos que, após a ressuscitação inicial do fluido, os
c. Saída de urina ≥ 0,5 ml/kg/h fluidos adicionais sejam guiados por uma reavaliação frequente
d. Saturação venosa central (veia cava superior) ou do estado hemodinâmico (BPS).
venosa mista de oxigênio 70% ou 65%, Observações: A reavaliação deve incluir um exame clínico
respectivamente (grau 1C). completo e uma avaliação das variáveis fisiológicas
2. Em pacientes com níveis elevados de lactato, disponíveis (frequência cardíaca, pressão arterial, saturação
ressuscitação direcionada para normalizar o lactato (grau arterial de oxigênio, taxa respiratória, temperatura, saída de
2C). urina e outros, conforme disponível), bem como outros
monitoramentos não invasivos ou invasivos, conforme
disponíveis.
4. Recomendamos uma avaliação hemodinâmica adicional (como
avaliar a função cardíaca) para determinar o tipo de choque se
o exame clínico não levar a um diagnóstico claro (BPS).
5. Sugerimos que as variáveis dinâmicas sobre estáticas sejam
usadas para prever a capacidade de resposta do fluido,
quando disponível (recomendação fraca, baixa qualidade de
evidência).
6. Recomendamos uma pressão arterial média inicial de 65 mm
Hg em pacientes com choque séptico que necessitem de
vasopressores (recomendação forte, qualidade moderada de
evidência).
7. Sugerimos reanimação orientadora para normalizar o lactato
em pacientes com níveis elevados de lactato como marcador
de hipoperfusão tecidual (recomendação fraca, baixa qualidade
de evidência).
B. TRIAGEM PARA SEPSE E MELHORIA DE B. TRIAGEM PARA SEPSE E MELHORIA DE
DESEMPENHO DESEMPENHO
1. Triagem de rotina de pacientes doentes potencialmente 1. Recomendamos que os hospitais e os sistemas hospitalares
infectados em busca de sepse grave para permitir a tenham um programa de melhoria do desempenho para a
implementação prévia da terapia (1C). sepse, incluindo a triagem de sepse para pacientes com
2. Esforços de melhoria de desempenho em hospitais em doença aguda grave e alto risco (BPS).
sepse grave (UG).
C. DIAGNÓSTICO C. DIAGNÓSTICO
1. As culturas são clinicamente apropriadas antes da terapia 1. Recomendamos que sejam obtidas culturas microbiológicas
antimicrobiana se não houver atraso significativo (> 45 adequadas de rotina (incluindo sangue) antes de iniciar a
min) no início dos antimicrobianos (grau 1C). Pelo menos terapia antimicrobiana em pacientes com suspeita de sepse ou
2 conjuntos de hemoculturas (frascos aeróbicos e choque séptico, se isso não resultar em atraso substancial no
anaeróbicos) devem ser obtidos antes da terapia início dos antimicrobianos (BPS).
antimicrobiana com pelo menos 1 extraído Observações: As culturas microbiológicas de rotina adequadas
percutaneamente e 1 extraído por cada dispositivo de incluem sempre pelo menos dois conjuntos de hemoculturas
acesso vascular, a menos que o dispositivo tenha sido (aeróbica e anaeróbica).
recentemente ( 48 horas) inserido (grau 1C).
2. Uso do ensaio de 1,3-β-D-glucano (grau 2B), manano e
anticorpo antimanano (2C), se disponível, e candidíase
invasiva no diagnóstico diferencial da causa da infecção.
3. Estudos de imagem realizados com prontidão para
confirmar uma origem potencial de infecção (UG)

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APÊNDICE 2. Comparação de recomendações de 2012 a 2016


RECOMENDAÇÕES DE 2012 RECOMENDAÇÕES DE 2016
D. TERAPIA ANTIMICROBIANA D. TERAPIA ANTIMICROBIANA
1. Administração intravenosa de antimicrobianos efetivos na 1. Recomendamos que a administração de antimicrobianos
primeira hora de reconhecimento de choque séptico (grau intravenosa seja iniciada o mais rápido possível após o
1B) e sepse grave sem choque séptico (grau 1C) como reconhecimento e dentro de uma hora para sepse e choque
objetivo da terapia. séptico (recomendação forte, qualidade moderada de
2. Terapia anti-infectiva empírica inicial de um ou mais evidência).
medicamentos que têm atividade contra todos os 2. Recomendamos uma terapia empírica de amplo espectro com
possíveis agentes patogênicos (bacterianos e/ou fúngicos um ou mais antimicrobianos para pacientes com sepse ou
ou virais) e que penetram em concentrações adequadas choque séptico para cobrir todos os possíveis agentes
em tecidos presumidos como origem de sepse (grau 1B). patogênicos (incluindo cobertura bacteriana e potencialmente
3. A redução do regime antimicrobiano deve ser reavaliada fúngica ou viral) (recomendação forte, qualidade moderada de
diariamente (grau 1B). evidência).
4. Uso de baixos níveis de procalcitonina ou biomarcadores 3. Recomendamos que a terapia antimicrobiana seja estreitada
similares para auxiliar o médico na descontinuação de quando a identificação e sensibilidades dos agentes
antibióticos empíricos em pacientes que inicialmente patogênicos forem estabelecidas e/ou seja observada uma
pareciam épticos, mas não que apresentaram evidência melhora clínica adequada (BPS).
de infecção (grau 2C). 4. Não recomendamos a profilaxia antimicrobiana sistêmica
5. Combinação de terapia empírica em pacientes sustentada em pacientes com estados inflamatórios graves de
neutropênicos com sepse grave (grau 2B) e pacientes com origem não infecciosa (por exemplo, pancreatite grave,
patógenos bacterianos multirresistentes, difíceis de tratar, queimadura) (BPS).
como as espécies Acinetobacter e Pseudomonas (grau 5. Recomendamos que as estratégias de dosagem de
2B). Para pacientes com infecções graves associadas à antimicrobianos sejam otimizadas com base em princípios
insuficiência respiratória e choque séptico, terapia farmacocinéticos/farmacodinâmicos aceitos e propriedades
combinada com uma β-lactama de espectro estendido e farmacológicas específicas em pacientes com sepse ou
um aminoglicosídeo ou fluoroquinolona para bacteremia choque séptico (BPS).
de Pseudomonas aeruginosa (grau 2B). Uma combinação 6. Sugerimos a terapia combinada empírica (com pelo menos
de β-lactama e macrolídeo para pacientes com choque dois antibióticos de diferentes classes de antimicrobianos)
séptico de infecções bacterianas por Streptococcus visando o(s) patógeno(s) bacteriano(s) mais provável(is) para o
pneumoniae (grau 2B). tratamento inicial de choque séptico (recomendação fraca,
6. A terapia combinada empírica não deve ser administrada baixa qualidade de evidência). Observações: Os leitores
por mais de 3 a 5 dias. A redução para a terapia única devem revisar a Tabela 6 para obter as definições de terapia
mais adequada deve ser realizada assim que o perfil de empírica, direcionada/definitiva, de amplo espectro, combinada
suscetibilidade seja conhecido (grau 2B) e multimedicamentos antes de ler esta seção.
7. Duração da terapia tipicamente de 7 a 10 dias; cursos 7. Sugerimos que a terapia combinada não seja usada
mais longos podem ser apropriados em pacientes com rotineiramente para o tratamento contínuo da maioria das
uma resposta clínica lenta, focos de infecção incessante, outras infecções graves, incluindo bacteremia e sepse sem
bacteremia com Staphylococcus aureus, algumas choque (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
infecções fúngicas e virais ou deficiências imunológicas, Observações: Isso não exclui o uso de terapia com vários
incluindo neutropenia (grau 2C). medicamentos para ampliar a atividade antimicrobiana.
8. Terapia antiviral iniciada o mais cedo possível em 8. Não recomendamos a terapia combinada para a rotina de
pacientes com sepse grave, ou choque séptico ou origem sepse neutropênica/bacteremia (recomendação forte,
viral (grau 2C). qualidade moderada de evidência). Observações: Isso não
9. Os agentes antimicrobianos não devem ser usados em exclui o uso de terapia com vários medicamentos para ampliar
pacientes com estados inflamatórios graves determinados a atividade antimicrobiana.
como sendo de causa não infecciosa (UG). 9. Se a terapia combinada for usada para choque séptico,
recomendamos a redução com a descontinuação da terapia
combinada nos primeiros dias em resposta à melhora clínica
e/ou evidência de resolução da infecção. Isso se aplica tanto
às terapias direcionadas (para infecções positivas à cultura)
quanto à terapia combinada empírica (para infecções negativas
à cultura) (BPS).
10. Sugerimos que uma duração do tratamento antimicrobiano de
7 a 10 dias seja adequada para infecções mais graves
associadas a sepse e choque séptico (recomendação fraca,
baixa qualidade de evidência).
11. Sugerimos que os cursos mais longos sejam adequados em
pacientes com uma resposta clínica lenta, focos de infecção
incessante, bacteremia com Staphylococcus aureus, algumas
infecções fúngicas e virais ou deficiências imunológicas,
incluindo neutropenia (recomendação fraca, baixa qualidade de
evidência).

Critical Care Medicine 549


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APÊNDICE 2. Comparação de recomendações de 2012 a 2016


RECOMENDAÇÕES DE 2012 RECOMENDAÇÕES DE 2016
12. Sugerimos que os cursos mais curtos sejam apropriados em
alguns pacientes, particularmente aqueles com resolução
clínica rápida após o controle efetivo da sepse intra-abdominal
ou urinária, e aqueles com pielonefrite anatômica sem
complicações (recomendação fraca, baixa qualidade de
evidência).
13. Recomendamos a avaliação diária para a redução da terapia
antimicrobiana em pacientes com sepse e choque séptico
(BPS).
14. Sugerimos que a medição dos níveis de procalcitonina possa
ser usada para apoiar a redução da duração da terapia
antimicrobiana em pacientes com sepse (recomendação fraca,
baixa qualidade de evidência).
15. Sugerimos que os níveis de procalcitonina possam ser usados
para apoiar a descontinuação de antibióticos empíricos em
pacientes que inicialmente pareciam ter sepse, mas que
posteriormente apresentaram evidência clínica limitada de
infecção (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
E. CONTROLE DE ORIGEM E. CONTROLE DE ORIGEM
1. Um diagnóstico anatômico específico de infecção que 1. Recomendamos que um diagnóstico anatômico específico de
necessite de consideração para o controle emergente da infecção que exija controle de origem emergente seja
origem deve ser buscado, diagnosticado ou excluído o identificado ou excluído o mais rápido possível em pacientes
mais rápido possível, e a intervenção deve ser realizada com sepse ou choque séptico, e que qualquer intervenção de
para o controle da origem nas primeiras 12 horas após o controle de origem requerida seja implementada assim que for
diagnóstico, se possível (grau 1C). medicamente e logisticamente prático após o diagnóstico
2. Quando a necrose peripancreática infectada é identificada (BPS).
como uma origem potencial de infecção, é melhor atrasar 2. Recomendamos a remoção rápida de dispositivos de acesso
a intervenção definitiva até a demarcação adequada de intravascular que sejam uma possível origem de sepse ou
tecidos viáveis e não viáveis (grau 2B). choque séptico após o estabelecimento de outro acesso
3. Quando o controle da origem em paciente gravemente vascular (BPS).
séptico é necessário, a intervenção efetiva associada ao
menor insulto fisiológico deve ser usada (por exemplo,
drenagem percutânea de um abscesso, em vez de
drenagem cirúrgica) (UG).
4. Se os dispositivos de acesso intravascular forem as
possíveis origens de sepse grave ou choque séptico, eles
devem ser removidos imediatamente após a obtenção de
outro acesso vascular (UG).
F. TERAPIA DE FLUIDOS F. TERAPIA DE FLUIDOS
1. Cristaloides como o líquido inicial de escolha na 1. Recomendamos que se aplique uma técnica de desafio fluido
ressuscitação de choque grave e séptico (grau 1B). onde a administração de fluidos continue, desde que os fatores
2. Contra o uso de amidos de hidroxietila para a hemodinâmicos continuem a melhorar (BPS).
ressuscitação líquida de sepse grave e choque séptico 2. Recomendamos cristaloides como fluido de escolha para a
(grau 1B). ressuscitação inicial e subsequente substituição do volume
3. Albumina na ressuscitação líquida de sepse grave e intravascular em pacientes com sepse e choque séptico
choque séptico quando os pacientes necessitam de (recomendação forte, qualidade moderada de evidência).
quantidades substanciais de cristaloides (grau 2C). 3. Sugerimos o uso de cristaloides equilibrados ou soro fisiológico
4. Desafio de fluido inicial em pacientes com hipoperfusão de para ressuscitação líquida de pacientes com sepse ou choque
tecidos induzidos por sepse com suspeita de hipovolemia séptico (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
para atingir um mínimo de 30 ml/kg de cristaloides (uma 4. Sugerimos o uso de albumina, além de cristaloides para
porção disso pode ser equivalente à albumina). Uma ressuscitação inicial e subsequente substituição do volume
administração mais rápida e maiores quantidades de fluido intravascular em pacientes com sepse e choque séptico
podem ser necessárias em alguns pacientes (grau 1C) quando os pacientes precisam de quantidades consideráveis
5. A técnica de desafio de fluido deve ser aplicada quando a de cristaloides (recomendação fraca, baixa qualidade de
administração de fluido for continuada, desde que haja evidência).
uma melhoria hemodinâmica, seja com base em variações 5. Não recomendamos o uso de amidos de hidroxietila para a
dinâmicas (por exemplo, alteração na pressão de pulso, substituição do volume intravascular em pacientes com sepse
variação do volume) ou estáticas (por exemplo, pressão ou choque séptico (recomendação forte, alta qualidade de
arterial, frequência cardíaca) (UG). evidência).

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RECOMENDAÇÕES DE 2012 RECOMENDAÇÕES DE 2016
6. Sugerimos o uso de cristaloides sobre gelatinas ao ressuscitar
pacientes com sepse ou choque séptico (recomendação fraca,
baixa qualidade de evidência).
G. MEDICAMENTOS VASOATIVOS G. MEDICAMENTOS VASOATIVOS
1. Terapia vasopressora inicialmente para atingir uma 1. Recomendamos a norepinefrina como vasopressor de primeira
pressão arterial média (MAP) de 65 mm Hg (grau 1C). escolha (recomendação forte, qualidade moderada de
2. Norepinefrina como vasopressor de primeira escolha (grau evidência).
1B). 2. Sugerimos adicionar vasopressina (até 0,03 U/min)
3. Epinefrina (adicionada e potencialmente substituída por (recomendação fraca, qualidade moderada de evidência) ou
norepinefrina) quando é necessário um agente adicional epinefrina com a intenção de aumentar a pressão arterial
para manter a pressão arterial adequada (grau 2B). média para atingir ou adicionar vasopressão (até 0,03 U/min)
4. A vasopressina, 0,03 unidades/minuto, pode ser (recomendação fraca, qualidade moderada de evidência) para
adicionada à norepinefrina com a intenção de aumentar a diminuir a dosagem de norepinefrina.
MAP ou diminuir a dose de norepinefrina (UG). 3. Sugerimos usar a dopamina como agente vasopressor
5. A vasopressina de baixa dose não é recomendada como alternativo para a norepinefrina apenas em pacientes
vasopressor inicial único para o tratamento da hipotensão altamente selecionados (por exemplo, pacientes com baixo
induzida por sepse, e o vasopressor para o tratamento da risco de taquiarritmias e bradicardia absoluta ou relativa)
hipotensão induzida por sepse e as doses de (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
vasopressina superiores a 0,03-0,04 unidades/minuto 4. Não recomendamos o uso de dopamina em baixa dose para
devem ser reservadas para a terapia de resgate (falha em proteção renal (recomendação forte, alta qualidade de
alcançar MAP adequado com outros agentes evidência).
vasopressores) (UG). 5. Sugerimos o uso de dobutamina em pacientes que apresentam
6. Dopamina como agente vasopressor alternativo para a evidência de hipoperfusão persistente, apesar do uso
norepinefrina apenas em pacientes altamente adequado de fluido e do uso de agentes vasopressores
selecionados (por exemplo, pacientes com baixo risco de (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
taquiarritmias e bradicardia absoluta ou relativa) (grau 2C). Observações: Se iniciado, a dose deve ser titulada para um
7. A fenilefrina não é recomendada no tratamento do choque desfecho que reflita a perfusão e o agente reduzido ou
séptico, exceto em circunstâncias em que (a) a descontinuado em face da piora da hipotensão ou arritmias.
norepinefrina está associada a arritmias graves, (b) o
6. Sugerimos que todos os pacientes que necessitem de
débito cardíaco é conhecido por ser alto e pressão arterial
persistentemente baixa, ou (c) como terapia de albina vasopressores tenham um cateter arterial colocado o mais
quando medicamentos inótropo/vasopressores cedo possível se houver recursos disponíveis (recomendação
combinados e vasopressina não conseguiram alcançar o fraca, qualidade de evidência muito baixa).
alvo de MAP (grau 1C)
8. A dopamina de baixa dose não deve ser usada para
proteção renal (grau 1A)
9. Todos os pacientes que necessitam de vasopressores têm
um cateter arterial colocado o mais cedo possível se
houver recursos disponíveis (UG).
10. Um ensaio de infusão de dobutamina de 20 μg/kg/min
deve ser administrado ou adicionado ao vasopressor (se
estiver em uso) na presença de (a) disfunção miocárdica,
como sugerido por pressões elevadas de enchimento
cardíaco e baixo débito cardíaco, ou (b) sinais em curso
de hipoperfusão, apesar de alcançar um volume
intravascular adequado e MAP adequado (grau 1C).
11. Não usar uma estratégia para aumentar o índice cardíaco
a níveis supranormais predeterminados (grau 1B).
H. CORTICOSTEROIDES H. CORTICOSTEROIDES
1. Não usar hidrocortisona intravenosa para tratar pacientes 1. Não sugerimos o uso de hidrocortisona intravenosa para tratar
adultos de choque séptico se a ressuscitação líquida pacientes de choque séptico se a ressuscitação e a
adequada e a terapia vasopressora puderem reatar a vasopressão adequadas forem capazes de restaurar a
estabilidade hemodinâmica (ver objetivos para estabilidade hemodinâmica. Se isso não for possível,
ressuscitação inicial). Caso não seja possível, sugerimos sugerimos hidrocortisona intravenosa a uma dose de 200 mg
hidrocortisona intravenosa isolada a uma dose de 200 por dia (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
mg/dia (grau 2C).
2. Não usar o teste de estimulação hormonal
adrenocorticotrópica para identificar adultos com choque
séptico que devem receber hidrocortisona (grau 2B).

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RECOMENDAÇÕES DE 2012 RECOMENDAÇÕES DE 2016
3. Em pacientes tratados, a hidrocortisona diminui quando os
vasopressores não são mais necessários (grau 2D).
4. Os corticosteroides não são administrados para o
tratamento da sepse na ausência de choque (grau 1D)
5. Quando a hidrocortisona é administrada, use fluxo
contínuo (grau 2D).
I. PRODUTOS SANGUÍNEOS I. PRODUTOS SANGUÍNEOS
1. Uma vez que a hipoperfusão tecidual tenha sido resolvida, 1. Recomendamos que a transfusão de RBC ocorra apenas
e na ausência de circunstâncias atenuantes, como quando a concentração de hemoglobina diminui para  7,0 g/dl
isquemia miocárdica, hipoxemia grave, hemorragia aguda em adultos na ausência de circunstâncias atenuantes, como
ou doença cardíaca isquêmica, recomendamos que a isquemia miocárdica, hipoxemia grave ou hemorragia aguda
transfusão de RBC ocorra apenas quando a concentração (recomendação forte, alta qualidade de evidência).
de hemoglobina diminui para  7,0 g/dl para concentração- 2. Não recomendamos o uso de eritropoietina para tratamento de
alvo de hemoglobina de 7,0-9,0 g/dl em adultos (grau 1B). anemia associada à sepse (recomendação forte, qualidade
2. Não usar eritropoietina como tratamento específico da moderada de evidência).
anemia associada à sepse grave (grau 1B) 3. Não sugerimos o uso de plasma congelado fresco para corrigir
3. Plasma congelado fresco não deve ser usado para corrigir anormalidades de coagulação na ausência de sangramento ou
anormalidades de coagulação laboratorial na ausência de procedimentos invasivos planejados (recomendação fraca,
sangramento ou procedimentos invasivos planejados (grau qualidade de evidência muito baixa).
2D). 4. Sugerimos a transfusão de plaquetas profiláticas quando as
4. Não usar antitrombina para o tratamento de sepse grave e contagens forem  10.000/mm³ (10 × 109/l) na ausência de
choque séptico (grau 1B) hemorragia aparente e quando as contagens forem 
5. Em pacientes com sepse grave, administre as plaquetas 20.000/mm³ (20 × 109/l) se o paciente tiver um risco
profilaticamente quando as contagens forem  10000/mm³ significativo de sangramento. Maiores contagens de plaquetas
(10 × 109/L) na ausência ou hemorragia aparente. (≥ 50.000/mm³ [50 × 109/l]) são recomendadas para
Sugerimos a transfusão de plaquetas profiláticas quando sangramento, cirurgia ou procedimentos invasivos ativos
as contagens forem  20.000/mm³ (20 × 109/L) se o (recomendação fraca, qualidade de evidência muito baixa).
paciente tiver um risco significativo de sangramento.
Maiores contagens de plaquetas (≥ 50.000/mm3 [50 ×
109/L]) são recomendadas para sangramento, cirurgia ou
procedimentos invasivos ativos (grau 2D).
J. IMUNOGLOBULINAS J. IMUNOGLOBULINAS
1. Não usar imunoglobinas intravenosas em pacientes 1. Não recomendamos o uso de imunoglobulinas intravenosas
adultos com sepse grave ou choque séptico (grau 2B). em pacientes com sepse ou choque séptico (recomendação
fraca, baixa qualidade de evidência).
K. PURIFICAÇÃO SANGUÍNEA K. PURIFICAÇÃO SANGUÍNEA
Não aplicável 1. Não fazemos nenhuma recomendação sobre o uso de técnicas
de purificação do sangue.
L. ANTICOAGULANTES L. ANTICOAGULANTES
Não aplicável 1. Não recomendamos o uso de antitrombina para o tratamento
de sepse e choque séptico (recomendação forte, qualidade
moderada de evidência).
2. Não recomendamos o uso de trombomodulina ou heparina
para o tratamento de sepse ou choque séptico.
M. VENTILAÇÃO MECÂNICA M. VENTILAÇÃO MECÂNICA
1. Destina-se a um volume corrente de 6 ml/kg de peso 1. Recomendamos o uso de um volume-alvo corrente de 6 ml/kg
corporal previsto em pacientes com síndrome de de peso corporal previsto em comparação com 12 ml/kg em
dificuldade respiratória aguda induzida por sepse (ARDS) pacientes adultos com síndrome de dificuldade respiratória
(grau 1A vs. 12 ml/kg). aguda (ARDS) induzida por sepse (recomendação forte, alta
2. A pressão de platô deve ser medida em pacientes com qualidade de evidência).
ARDS e o objetivo inicial de limite superior para pressões 2. Recomendamos o uso de um objetivo de limite superior para
de platô em um pulmão passivamente inflado deve ser ≤ pressões de platô de 30 cm H2O sobre pressões de platô mais
30 cm H2O (grau 1B). altas em pacientes adultos com ARDS grave induzida por
3. Pressão expiratória final positiva (PEEP) deve ser aplicada sepse (recomendação forte, qualidade moderada de
para evitar o colapso alveolar na expiração final evidência).

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APÊNDICE 2. Comparação de recomendações de 2012 a 2016


RECOMENDAÇÕES DE 2012 RECOMENDAÇÕES DE 2016
(atelectotrauma) (grau 1B). 3. Sugerimos o uso de maior pressão positiva expiratória final
4. Estratégias baseadas em níveis mais altos e não inferiores (PEEP) em PEEP inferior em pacientes adultos com ARDS
de PEEP podem ser usadas para pacientes com ARDS moderada a grave induzida por sepse (recomendação fraca,
moderado ou grave induzido por sepse (grau 2C). qualidade moderada de evidência).
5. As manobras de recrutamento devem ser usadas em 4. Sugerimos o uso de manobras de recrutamento em pacientes
pacientes com sepse com hipoxemia refratária grave (grau adultos com ARDS grave induzida por sepse (recomendação
2C). fraca, qualidade de evidência moderada).
6. A posição deitado de barriga para baixo deve ser usada 5. Recomendamos o uso da posição deitado de barriga para
em pacientes com ARDS induzidos por sepse com uma baixo ao invés da posição supina em pacientes adultos com
relação PaO2/FIO2 ≤ 100 mm Hg em instalações que ARDS induzida por sepse e uma razão PaO2/FIO2  150
tenham experiência com tais práticas (grau 2B) (recomendação forte, qualidade de evidência moderada).
7. Os pacientes com sepse mecanicamente ventilados 6. Não recomendamos o uso de ventilação oscilatória de alta
devem ser mantidos com a cabeça da cama elevada a 30- frequência em pacientes adultos com ARDS induzida por
45 graus para limitar o risco de aspiração e prevenir o sepse (recomendação forte, qualidade moderada de
desenvolvimento de pneumonia associada ao ventilador evidência).
(grau 1B) 7. Não fazemos nenhuma recomendação sobre o uso de
8. A ventilação de máscara não invasiva (NIV) deve ser ventilação não invasiva para pacientes com ARDS induzida por
usada naquela minoria de pacientes com ARDS induzida sepse.
por sepse nos quais os benefícios da NIV foram 8. Sugerimos o uso de agentes bloqueadores neuromusculares
cuidadosamente considerados, e são considerados por ≤ 48 horas em pacientes adultos com ARDS induzida por
superáveis pelos riscos (grau 2B). sepse e uma razão PaO2/FIO2  150 mm Hg (recomendação
9. Um protocolo de redução de dependência está em vigor, fraca, qualidade moderada da evidência).
cujos pacientes com sepse grave passam por ensaios de 9. Recomendamos uma estratégia conservadora de fluidos para
respiração espontânea regularmente para avaliar a pacientes com ARDS induzida por sepse estabelecida que não
capacidade de descontinuar a ventilação mecânica apresentam evidência de hipoperfusão tecidual (recomendação
quando satisfazem os seguintes critérios: a) excitante, b) forte, qualidade moderada de evidência).
hemodinamicamente estável (sem agentes 10. Não recomendamos o uso de agonistas β-2 para o tratamento
vasopressores), c) sem novas condições potencialmente de pacientes com ARDS induzida por sepse sem
graves, d) requisitos de baixa pressão ventilatória e broncoespasmo (recomendação forte, qualidade moderada de
expiratória final, e “e”) requisitos baixos de FIO2 que evidência).
podem ser atendidos de forma segura com uma máscara 11. Não recomendamos o uso rotineiro do cateter da artéria
facial ou cânula nasal. Se o ensaio de respiração pulmonar para pacientes com ARDS induzida por sepse
espontânea for bem-sucedido, deve-se considerar a (recomendação forte, alta qualidade de evidência).
extubação (grau 1A). 12. Sugerimos o uso de volumes correntes mais baixos em vez de
10. Contra o uso rotineiro do cateter da artéria pulmonar em mais altos em pacientes adultos com insuficiência respiratória
pacientes com ARDS induzida por sepse (grau 1A). induzida por sepse sem ARDS (recomendação fraca, baixa
11. Uma estratégia conservadora de fluidos, e não liberal, em qualidade de evidência).
pacientes com ARDS induzida por sepse estabelecida que 13. Recomendamos que os pacientes com sepse mecanicamente
não apresentam evidência de hipoperfusão tecidual (grau ventilados sejam mantidos com a cabeça da cama elevada
1C). entre 30 e 45 graus para limitar o risco de aspiração e prevenir
12. Na ausência de indicações específicas, como o o desenvolvimento de pneumonia associada ao ventilador
broncoespasmo, não usar agonistas β-2 para o tratamento (recomendação forte, baixa qualidade de evidência).
de ARDS induzida por sepse (grau 1B) 14. Recomendamos o uso de ensaios respiratórios espontâneos
em pacientes com ventilação mecânica com sepse que
estejam prontos para a redução de dependência
(recomendação forte, alta qualidade de evidência).
15. Recomendamos o uso de um protocolo de redução de
dependência em pacientes com ventilação mecânica com
insuficiência respiratória induzida por sepse que podem tolerar
a redução de dependência (recomendação forte, qualidade
moderada de evidência).
N. SEDAÇÃO E ANALGESIA N. SEDAÇÃO E ANALGESIA
1. A sedação contínua ou intermitente deve ser minimizada 1. Recomendamos que a sedação contínua ou intermitente seja
em pacientes com sepse mecanicamente ventilados, minimizada em pacientes com sepse mecanicamente
visando desfechos específicos de titulação (grau 1B). ventilados, visando desfechos específicos de titulação (BPS).
2. Agentes bloqueadores neuromusculares (NMBAs) devem
ser evitados, se possível, em pacientes sépticos sem
ARDS devido ao risco de bloqueio neuromuscular
prolongado após a descontinuação. Se os NMBAs forem
mantidos, deve-se usar bolo intermitente, conforme

Critical Care Medicine 553


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APÊNDICE 2. Comparação de recomendações de 2012 a 2016


RECOMENDAÇÕES DE 2012 RECOMENDAÇÕES DE 2016
necessário, ou infusão contínua com monitoramento
neuromuscular da profundidade de bloqueio (grau 1C).
3. Um curso curto de NMBA não superior a 48 horas para
pacientes com ARDS induzida por sepse precoce e uma
razão PaO2/FIO2  150 mm Hg (grau 2C).

O. CONTROLE DE GLICOSE O. CONTROLE DE GLICOSE


1. Uma abordagem protocolizada para o gerenciamento de 1. Recomendamos uma abordagem protocolizada para a gestão
glicose no sangue em pacientes de UTI com sepse grave de glicose no sangue em pacientes na UTI com sepse,
que iniciam a administração de insulina quando os níveis começando a administração de insulina quando dois níveis de
consecutivos de glicose no sangue são > 180 mg/dl. Esta glicose no sangue consecutivos forem > 180 mg/dl. Esta
abordagem protocolizada deve atingir um nível de glicemia abordagem deve visar um nível superior de glicose no sangue
superior ≤ 110 mg/dl (grau 1A). ≤ 180 mg/dl em vez de um nível superior de glicose no sangue
2. Os valores de glicose no sangue são monitorados a cada ≤ 110 mg/dl (recomendação forte, alta qualidade de evidência).
1 a 2 horas, até que os valores de glicose sejam a taxa de 2. Recomendamos que os valores de glicose no sangue e a taxa
infusão de insulina, estejam estáveis, e depois a cada 4 de infusão de insulina sejam estáveis, então a cada 4 horas em
horas (grau 1C). pacientes que recebem infusões de insulina (BPS).
3. Os níveis de glicose obtidos com o exame de sangue 3. Recomendamos que os níveis de glicose obtidos com o teste
capilar no ponto de tratamento devem ser interpretados de ponto de tratamento do sangue capilar sejam interpretados
com cautela, pois tais medições podem não estimar com com cautela, pois tais medições podem não estimar com
precisão os valores de sangue arterial ou de glicemia precisão os valores de sangue arterial ou glicemia plasmática
plasmática (UG). (BPS).
4. Sugerimos o uso de sangue arterial em vez de sangue capilar
para testes de ponto de tratamento usando medidores de
glicose se os pacientes tiverem cateteres arteriais
(recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
P. TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO RENAL P. TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO RENAL
1. As terapias contínuas de reposição renal e a hemodiálise 1. Sugerimos que a terapia de reposição renal contínua ou
intermitente são equivalentes em pacientes com sepse intermitente (RRT) seja utilizada em pacientes com sepse e
grave e insuficiência renal aguda (grau 2B). lesão renal aguda (recomendação fraca, qualidade de
2. Use terapias contínuas para facilitar o gerenciamento do evidência moderada).
equilíbrio de fluidos em pacientes sépticos 2. Sugerimos o uso de terapias contínuas para facilitar o
hemodinamicamente instáveis (grau 2D). gerenciamento do equilíbrio de fluidos em pacientes sépticos
hemodinamicamente instáveis (recomendação fraca, qualidade
de evidência muito baixa).
3. Não sugerimos o uso de RRT em pacientes com sepse e lesão
renal aguda para aumentar a creatinina ou oligúria sem outras
indicações definitivas de diálise (recomendação fraca, baixa
qualidade de evidência).
Q. TERAPIA DE BICARBONATO Q. TERAPIA DE BICARBONATO
1. Não usar terapia com bicarbonato de sódio com o objetivo 1. Não sugerimos o uso de terapia com bicarbonato de sódio para
de melhorar a hemodinâmica ou reduzir os requisitos de melhorar a hemodinâmica ou para reduzir os requisitos de
vasopressores em pacientes com academia láctica vasopressores em pacientes com academia láctica induzida
induzida por hipoperfusão com pH ≥ 7,15 (grau 2B). por hipoperfusão com pH ≥ 7,15 (recomendação fraca,
qualidade moderada de evidência).
R. PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO R. PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO
(VTE) 1. Recomendamos a profilaxia farmacológica (heparina não
1. Pacientes com sepse grave recebem farmacoprofilaxia fracionada [UFH] ou heparina de baixo peso molecular
diária contra tromboembolismo venoso (VTE) (grau 1B). [LMWH]) contra o tromboembolismo venoso (VTE) na ausência
Isso deve ser realizado com heparina subcutânea diária de de contraindicações para o uso desses agentes
baixo peso molecular (LMWH) (grau 1B em relação à (recomendação forte, qualidade moderada da evidência).
heparina não fracionada duas vezes por semana [UFH], 2. Recomendamos LMWH em vez de UFH para profilaxia de VTE
grau 2C em relação à UFH três vezes por dia). Se a na ausência de contraindicações para o uso de LMWH
depuração de creatinina for  30 ml/min, use dalteparina (recomendação forte, qualidade moderada de evidência).
(grau 1A) ou outra forma de LMWH que possui um baixo 3. Sugerimos profilaxia de VTE farmacológica e profilaxia
grau de metabolismo renal (grau 2C) ou UFH (grau 1A). mecânica combinada sempre que possível (recomendação

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APÊNDICE 2. Comparação de recomendações de 2012 a 2016


RECOMENDAÇÕES DE 2012 RECOMENDAÇÕES DE 2016
2. Os pacientes com sepse grave devem ser tratados com fraca, baixa qualidade de evidência).
uma combinação de terapia farmacológica e com 4. Sugerimos profilaxia mecânica de VTE quando o VTE
dispositivos de compressão pneumática intermitente farmacológico for contraindicado (recomendação fraca, baixa
sempre que possível (grau 2C). qualidade de evidência).
3. Os pacientes sépticos que têm uma contraindicação para
o uso de heparina (por exemplo, trombocitopenia,
coagulopatia grave, hemorragia intracerebral recente) não
recebem farmacoprofilaxia (grau 1B), mas recebem
tratamento profilático mecânico, como meias de
compressão graduadas ou dispositivos de compressão
intermitente (grau 2C), a menos que esteja contraindicado.
Quando o risco diminui, comece a farmacoprofilaxia (grau
2C).
S. PROFILAXIA DA ÚLCERA DO ESTRESSE S. PROFILAXIA DA ÚLCERA DO ESTRESSE
1. A profilaxia da úlcera do estresse usando bloqueador de 1. Recomendamos que a profilaxia da úlcera do estresse seja
histamina-2 ou inibidor de bomba de prótons deve ser administrada a pacientes com sepse ou choque séptico que
administrada a pacientes com sepse grave ou choque tenham fatores de risco para hemorragia gastrointestinal
séptico que tenham fatores de risco hemorrágicos (grau (recomendação forte, baixa qualidade de evidência).
1B). 2. Sugerimos usar inibidores da bomba de prótons ou
2. Quando a profilaxia da úlcera do estresse é usada, antagonistas dos receptores de histamina-2 quando a profilaxia
inibidores da bomba de prótons em vez de antagonistas da úlcera do estresse for indicada (recomendação forte, baixa
receptores de histamina-2 (grau 2D). qualidade de evidência).
3. Pacientes sem fatores de risco não recebem profilaxia 3. Não recomendamos a profilaxia da úlcera do estresse em
(grau 2B). pacientes sem fatores de risco para sangramento GI (BPS).
T. NUTRIÇÃO T. NUTRIÇÃO
1. Administre alimentos orais ou entéricos (se necessário), 1. Não recomendamos a administração de nutrição parenteral
conforme tolerado, em vez de jejum completo ou precoce sozinha ou nutrição parenteral em combinação com
fornecimento de apenas glicose intravenosa nas primeiras dieta enteral (mas sim iniciar a nutrição enteral precoce) em
48 horas após o diagnóstico de sepse grave ou choque pacientes criticamente enfermos com sepse ou choque séptico
séptico (grau 2C). que podem ser alimentados com ingestão (recomendação
2. Evite a dieta calórica plena obrigatória na primeira forte, qualidade moderada de evidência).
semana, mas sugira dieta com baixa dose (por exemplo, 2. Não recomendamos a administração de nutrição parenteral
até 500 calorias por dia), avançando apenas como sozinha ou em combinação com dietas entéricas (mas sim
tolerado (grau 2B). iniciar a glicose intravenosa e avançar com alimentos
3. Use a glicose intravenosa e a nutrição enteral em vez da entéricos, conforme tolerado) nos primeiros 7 dias em
nutrição parenteral total sozinha, ou a nutrição parenteral pacientes criticamente enfermos com sepse ou choque séptico
em conjunto com a dieta enteral nos primeiros 7 dias após para os quais a dieta enteral precoce não é viável
o diagnóstico de sepse grave ou choque séptico (grau 2B). (recomendação forte, qualidade moderada da evidência).
4. Use nutrição sem suplementação específica de 3. Sugerimos o início precoce da dieta enteral ao invés de jejum
imunomodulação, em vez de fornecer nutrição que forneça completo ou apenas glicose intravenosa em pacientes
suplementação imunomoduladora específica em pacientes criticamente enfermos com sepse ou choque séptico que
com sepse grave (grau 2C). podem ser alimentados enteralmente (recomendação fraca,
5. Não usar selênio intravenoso para o tratamento de sepse baixa qualidade de evidência).
grave (grau 2C). 4. Sugerimos dieta primária pré-trófica/hipocalórica ou enteral
completa em pacientes criticamente enfermos com sepse ou
choque séptico; se a dieta trófica/hipocalórica for a estratégia
inicial, então os alimentos devem ser avançados de acordo
com a tolerância do paciente (recomendação fraca, qualidade
de evidência moderada).
5. Não recomendamos o uso de ácidos graxos ômega-3 como
suplemento imune em pacientes criticamente enfermos com
sepse ou choque séptico (recomendação forte, baixa qualidade
de evidência).
6. Não sugerimos o monitoramento rotineiro de volumes residuais
gástricos em pacientes criticamente enfermos com sepse ou
choque séptico (recomendação fraca, baixa qualidade de
evidência). No entanto, sugerimos a medição de resíduos
gástricos em pacientes com intolerância à dieta ou que são

Critical Care Medicine 555


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Rhodes et al

APÊNDICE 2. Comparação de recomendações de 2012 a 2016


RECOMENDAÇÕES DE 2012 RECOMENDAÇÕES DE 2016
considerados em alto risco de aspiração (recomendação fraca,
qualidade de evidência muito baixa).
Observações: esta recomendação refere-se a pacientes não
cirúrgicos criticamente enfermos com sepse ou choque
séptico.
7. Sugerimos o uso de agentes procinéticos em pacientes críticos
com sepse ou choque séptico e intolerância alimentar
(recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
8. Sugerimos a colocação de tubos de dieta pós-pilóricos em
pacientes críticos com sepse ou choque séptico com
intolerância à dieta ou que são considerados de alto risco de
aspiração (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
9. Não recomendamos o uso de selênio intravenoso para tratar
sepse e choque séptico (recomendação forte, qualidade
moderada de evidência).
10. Não sugerimos o uso de arginina para tratar sepse e choque
séptico (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
11. Não recomendamos o uso de glutamina para tratar sepse e
choque séptico (recomendação forte, qualidade moderada de
evidência).
12. Não fazemos nenhuma recomendação sobre o uso de carnitina
para sepse e choque séptico.
U. DEFININDO OBJETIVOS DE TRATAMENTO U. DEFININDO OBJETIVOS DE TRATAMENTO
1. Discuta objetivos de tratamento e prognóstico com 1. Recomendamos que os objetivos de tratamento e prognóstico
pacientes e famílias (grau 1B). sejam discutidos com pacientes e famílias (BPS).
2. Incorpore objetivos de tratamento e planejamento de fim 2. Recomendamos que os objetivos de tratamento sejam
de vida usando princípios de cuidados paliativos, quando incorporados ao tratamento e planejamento do tratamento ao
apropriado (grau 1B). fim da vida, usando os princípios de cuidados paliativos
3. Aborde os objetivos de tratamento o mais cedo possível, quando apropriado (recomendação forte, qualidade moderada
mas o mais tardar dentro de 72 horas da internação na da evidência).
UTI (grau 2C). 3. Sugerimos que os objetivos de tratamento sejam abordados o
mais cedo possível, mas o mais tardar dentro de 72 horas ou
da internação na UTI (recomendação fraca, baixa qualidade de
evidência).

556 www.ccmjournal.org Março 2017 • Volume 45 • Número 3


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