MODELO DE GESTIÓN DE RED SALUD MENTAL EN

EL CONTEXTO DE LA RED GENERAL DE SALUD

Antecedentes y Contexto
2016

Unidad de Salud Mental

División de Gestión de la Red Asistencial
Subsecretaría de Redes Asistenciales, Ministerio de Salud.
Contenidos
Introducción ..................................................................................................................... 4

1. La salud mental desde un Enfoque de ejercicio de derechos .................................. 6

2. La salud mental desde un Enfoque social y económico ........................................... 8

3. Determinantes sociales y salud mental. .................................................................... 9

4. Curso de vida y salud mental.................................................................................... 14

4.1. Periodo Prenatal ................................................................................................................. 15

4.2. Infancia. .............................................................................................................................. 15

4.3. Adolescencia ...................................................................................................................... 16

4.4. Personas adultas. ............................................................................................................... 21

4.5. Personas adultas mayores. ................................................................................................ 26

5.Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria - Modelo

Comunitario de Atención en Salud Mental................................................................... 27

5.1. Ejes del Modelo Comunitario de Atención en Salud Mental. ............................................. 30

5.2. Continuidad de Atención y Cuidados en Salud Mental. ..................................................... 36

5.3. Discapacidad, Rehabilitación e Inclusión Sociocomunitaria. ............................................. 37

5.4. Complejidad, severidad y vulnerabilidad. ........................................................................... 40

6. Redes Integradas de Servicios de Salud.................................................................. 42

6.1. Atributos esenciales de las Redes Integradas de Servicios de Salud. .............................. 43

6.2. Elementos constitutivos de las Redes Integradas de Servicios de Salud. ........................ 46

7. Calidad en la red. ....................................................................................................... 50

8. Situación actual de la Red de Salud Mental Pública. .............................................. 53

8.1. Atención Primaria de Salud ................................................................................................ 53

8.2. Nivel Secundario ................................................................................................................ 60

8.3. Nivel Terciario..................................................................................................................... 61

8.4. Nivel Comunitario ............................................................................................................... 64

2
 8.5. Programa de Atención por Consumo de Sustancias ......................................................... 65

9. Nudos Críticos de la Red de Salud Mental. .............................................................. 68

3
Introducción

La OMS ha reconocido la salud mental como un aspecto primordial del bienestar y el desarrollo de
los individuos, las sociedades y los países. Esta relevancia se relaciona no solo con la magnitud de
los problemas asociados con la enfermedad mental y por los costos que conlleva, sino también, por
su impacto individual, familiar, comunitario y social, en términos de un sufrimiento que va más allá
de las cifras y de la discapacidad que genera.

En el área de la salud pública, la salud mental tiene una especial relevancia en su contribución a la
carga global de enfermedad en el mundo, es por ello que la Organización Mundial de la Salud y la
Organización Panamericana de la Salud insisten en la necesidad de integrar la salud mental en todos
los aspectos de la salud y la política social.

En el contexto general del marco normativo del Sistema de Salud en Chile el Ministerio de Salud
busca contribuir a elevar el nivel de salud de la población, a través del desarrollo de un sistema de
salud centrado en las personas y fortalecimiento del control de los factores que puedan afectar la
salud y reforzar la gestión de la red nacional de atención. Asimismo la Subsecretaria de Redes
Asistenciales tiene como objetivo estratégico posicionar a la Atención Primaria de Salud (APS) como
estrategia del sistema público, mediante el refuerzo de su resolutividad y de la integralidad de la
atención en base al Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria, para dar una
respuesta más efectiva a la población y contribuir a la eficiencia en el funcionamiento de los
diferentes niveles de complejidad de la red asistencial publica y mejorar la calidad de vida de la
población [1].

En Chile se han experimentado significativos avances en el ámbito de la salud mental en los últimos
25 años, sin embargo, las brechas existentes muestran la necesidad de mejorar tanto la oferta, como
la calidad de los servicios. Los avances experimentados en la implementación del Modelo
Comunitario de Atención en Salud Mental, contemplan la desconcentración, diversificación y
territorialización de la oferta e imponen el desafío de actualizar el Modelo de Organización de
Servicios en Salud Mental en el contexto de integración efectiva en la red general de salud.

Esta actualización debe apostar por un despliegue de servicios que fortalezcan la cobertura
ambulatoria, identifiquen y mejoren las barreras de acceso, y apunten al acceso oportuno y una
atención con óptimos estándares de calidad de las acciones en todos los niveles de sistema de salud,
a fin de disminuir las brechas existentes en la atención de las personas, responder las necesidades
de las comunidades, contribuyendo a mejorar su calidad de vida en un marco de ejercicio de
derechos, de autonomía y de inserción social.

Este documento recopila los antecedentes conceptuales para el Modelo de Gestión de la Red
Temática de Salud Mental en el contexto de la Red General de Salud y hace un diagnóstico de
la situación actual de la red y sus nudos críticos.

El Modelo de Gestión de la Red de Salud Mental busca actualizar la forma en que se organizan los
servicios en salud mental a fin de dar un paso más en la profundización del Modelo Comunitario de
Atención en Salud Mental y su articulación con el Modelo de Atención Integral de Salud, con enfoque
familiar y comunitario. De esta forma, se mejorará la gestión de la red de salud mental, disminuyendo
la incertidumbre y la heterogeneidad de servicios y calidad que hoy se observa, respetando, a su

4
vez, la flexibilidad que todo modelo debe tener para poder dar cuenta de las distintas necesidades
geográficas y poblacionales del país.

Esta propuesta de Modelo de Gestión de Red hace una apuesta por incluir en la organización y el
quehacer de la red una mirada desde el enfoque de determinantes sociales en salud, desde la
perspectiva de curso de vida, basándose en la extensa evidencia revisada. Esta decisión busca dar
un carácter comprensivo a las intervenciones en salud mental, con foco en las personas y en la
búsqueda de su mejor bienestar.

Este modelo significa un cambio cultural para los equipos de salud que promueve una comprensión
amplia de los problemas de salud mental, incorporando las temáticas relacionadas al consumo de
alcohol y otras drogas, como una de las problemáticas de la salud mental que deben ser sujetos de
intervención en una red propone en sus principios fundamentales la integral, esto lleva a un cambio
de prácticas para los equipos de salud que promuevan un diseño de servicios no fragmentados.

Este documento está dirigido a todos los equipos directivos gestores de los servicios de salud y en
particular del área de gestión en salud mental. Así también, va dirigido a los diversos equipos clínicos
que son los que, en su esencia, deben operativizar su desarrollo e implementación. Con igual énfasis
va dirigido a los/as usuarios/as y comunidades, quienes son el principal desafío de este modelo para
satisfacer sus necesidades y demandas en cualquier parte de este largo país, cuyas realidades
pretenden ser recogidas en este documento.

5
1. La salud mental desde un Enfoque de ejercicio de derechos

El respeto por los derechos humanos: “a la vida, salud, privacidad, no discriminación, vivienda,
trabajo, educación, participación, protección contra la tortura y tratos degradantes, y la libertad de
creencias, reunión y desplazamiento” [2] es la base para que todas las personas, incluidas aquellas
con discapacidad mental, puedan gozar de un nivel de salud que les permita desarrollarse en
sociedad y experimentar el mayor bienestar posible, favoreciendo su calidad de vida y la de los
demás. Así mismo, el deterioro de la salud mental “ (…) hace más difícil que las personas ejerzan
plenamente sus derechos civiles, políticos, económicos, sociales y culturales” [3].

Las condiciones de vida de las personas con enfermedades mentales persistentes, caracterizadas
por el maltrato, la exclusión, y las pocas posibilidades de incorporación a la vida social producto del
estigma, constituyen una violación del derecho de las personas a desarrollarse y vivir plenamente
[4]. Esto se traduce, no solo en la falta de acceso a servicios de salud mental, sino que también a
otros servicios de salud y en enormes dificultades para acceder al conjunto de beneficios sociales
como educación, vivienda, trabajo, entre otros. A su vez, estas personas “no en pocas ocasiones,
son objeto de detenciones arbitrarias en establecimientos sanitarios o carcelarios e, incluso, llegan
a ser víctimas de abuso físico, sexual y psicológico por diferentes instancias de la sociedad” [3].

En comparación a otros ámbitos de la salud, la salud mental de las personas se ha visto

constantemente tratada como un problema de segunda categoría, lo que se traduce en “el estatus
legal, social, cultural y de protección de garantías del que goza en comparación con la salud física”
[5]. Es necesario que las Políticas Públicas en salud mental, con base en los marcos legales
pertinentes, intervengan en las características del entorno que perpetúan la discriminación y
menoscaban la calidad de vida de las personas con trastornos mentales. Esto es particularmente
importante, en tanto existe en nuestra sociedad una historia de estigmatización hacia estas personas,
lo que impacta negativamente en todo el espectro de vida, favoreciendo el aislamiento, el desempleo,
la pobreza y la marginalidad [5]. Desde un enfoque de ejercicio de derechos, las políticas de salud
no tan solo deben centrarse en el acceso a la atención de salud mental o en el tratamiento de la
enfermedad, también deben apuntar a impactar las condiciones y espacios de vida que propiciaron
el trastorno.

Se hace necesario generar conciencia, tanto en los usuarios y usuarias como en los equipos y
dispositivos de la red de salud, acerca de los derechos de las personas en situación de discapacidad
mental, en su calidad de ciudadanos, favoreciendo el desarrollo y recuperación de sus capacidades,
en sintonía con un trabajo intersectorial que promueva la inclusión social de estas personas. Esta
iniciativa “debe implicar la promoción de oportunidades institucionalmente reconocidas para la
comunidad de usuarios que se expresen en el marco jurídico, las relaciones sociales y la distribución
de los recursos” [6].

Sin un desarrollo en la línea de la participación de usuarios y usuarias para potenciar y generar las
condiciones para el ejercicio de sus derechos, no se avanza en el reconocimiento social de las
personas con trastornos mentales como sujetos de derechos, y se les mantiene en un estado de
desprotección y marginalidad, perpetuando un sistema de control que se sostiene en la
estabilización, sin apuntar a las bases de la recuperación y re-generación de los vínculos entre el
sujeto que padece de marginalidad y una sociedad que insiste en mantener su exclusión.

6
En esta línea, “reconocer el valor de la participación de los usuarios de servicios de salud mental es
una premisa básica para concebirlos como agentes de cambio y no solo como beneficiarios de
políticas públicas o cifras estadísticas de cuadros diagnósticos. Asumir que son protagonistas en
este proceso, es una alternativa clave para transformar los desequilibrios en la distribución del poder
en nuestra sociedad” [6].

Quienes trabajan en salud mental lo hacen con una persona, “sujeto” de su propio tratamiento, que
vive una experiencia de sufrimiento, con su propia historia inmersa en una cultura determinada con
concepciones de la vida y de la comprensión de la salud-enfermedad influenciadas por una multitud
de condiciones y actores multiculturales. Respetar eso es deber de los equipos, como lo es también
tener conciencia e intentar superar la relación asimétrica que tradicionalmente se ha producido entre
los/las profesionales y la persona atendida y su familia [7].

Por otro lado, la confidencialidad sobre la historia y diagnóstico de las personas constituye un dilema
ético, por ejemplo, cuando la persona atendida no quiere que se revele su condición de enfermedad
por temor al rechazo o en la entrega de información a terceros. De esta forma, el respeto a la persona
con enfermedad mental es un aspecto ético clave en la práctica de la salud mental, especialmente
considerando que muchas veces las personas acuden en un estado de vulnerabilidad psíquica,
conceptualizada como “la dimensión subjetiva de una situación de indefensión expresada en la
precariedad/fragilidad de recursos cognitivos, emocionales, relacionales, para afrontar sucesos
vitales o condiciones adversas, a la que están expuestos cuando están en situación de crisis o
cuando hay un grado de discapacidad (…)”[8]. En esta situación, pueden existir limitaciones en la
capacidad de comunicación lo que dificulta la formulación de demandas para que el sistema sanitario
pueda atenderlas, sin embargo, esto no puede ser excusa para la vulneración del derecho que tienen
las personas y sus familiares a una atención respetuosa, con participación, informada y contenedora.

En este contexto, tiene sentido recordar los cuatro grandes principios de la bioética [9]:

1.- Principio de no maleficencia. Alude a la obligación de no infringir daño a las personas. Se

relaciona con la buena práctica clínica ejercida por los profesionales de la salud.

2.- Principio de beneficencia. Consiste en prevenir, recuperar y eliminar el daño, procurando el

mayor beneficio según sus propios deseos. Limita los riesgos y perjuicios que pueden surgir en el
desarrollo de la asistencia sanitaria. Según este principio, en los adultos, no se permite ejercer un
beneficio sin tener en cuenta el consentimiento y los deseos de la persona quien puede y debe decidir
en materia de salud y quien debe aclarar lo que considera su mayor beneficio, por ejemplo, su
bienestar, su calidad de vida, sus intereses o necesidades.

3.- Principio de autonomía. Implica considerar a todas las personas como capaces de tomar
decisiones en relación a lo que afecta a su propia vida. En salud mental más que un concepto
dicotómico de aceptación o rechazo, es la noción de “acción autónoma” lo que implica:
intencionadamente, con comprensión, y sin influencias controladoras que determinen su acción.

4.- Principio de justicia. Obliga a tratar a todas las personas por igual y no discriminarlas bajo
ningún concepto. Debe ser ejercido por los gestores públicos, los políticos, los jueces y, en general,
se trata de un principio gestionado por el Estado, que debe procurar la eficacia y la equidad en la
distribución de recursos y servicios.

Los aspectos éticos deben estar presentes en la red tanto en la estructura, como en todos los
procesos de atención y en los distintos niveles donde esta se brinda.

7
2. La salud mental desde un Enfoque social y económico

En las décadas de 1970 y 1980, surge el interés por el análisis de las estructuras y modelos sociales
que permiten que las personas puedan gozar de una buena salud [10], dando lugar al enfoque
socioeconómico. Este enfoque introduce la noción de “modo de vida” como una instancia
determinante en los procesos de salud – enfermedad. Esta noción, supera la concepción que centra
exclusivamente en el individuo la responsabilidad de tener una “buena salud”, relevando la
importancia fundamental que tienen las influencias sociales y económicas que enmarcan y
determinan las condiciones de vida y, asimismo, las posibilidades que dentro de estas se otorgan
para que las personas puedan gozar de una vida saludable. De esta manera, la distribución desigual
de experiencias perjudiciales para la salud no es, en ningún caso, un fenómeno “natural”, sino el
resultado de una combinación de políticas y programas sociales deficientes e insuficiente voluntad
política para corregirlas [11].

Así es como se entiende que los estilos de vida están condicionados por las posibilidades que da el
contexto. En este marco, las conductas relacionadas con la salud o los “estilos de vida” no provienen
de elecciones estrictamente personales y libres. Tres cuartas partes de la humanidad (unos 4.500
millones de seres humanos) no disponen de la opción de elegir libremente factores fundamentales
para la salud como seguir una alimentación adecuada, vivir en un ambiente saludable o tener un
trabajo gratificante, que no sea nocivo para la salud. Así pues, la salud no la elige quien quiere sino
quien puede [1].Tanto la salud mental, como la crisis y el sufrimiento individual que pueda llegar a
constituirse en un trastorno mental, no es consecuencia de acciones y responsabilidades
individuales, sino que son resultado de la interacción constante entre el sujeto y las condiciones
sociales que lo determinan [12].

De lo señalado, se entenderá la salud mental como producto de una interacción dialéctica y dinámica,
en donde la subjetividad se ve mediada por las condicionantes socioeconómicas, materiales y
simbólicas que atraviesan a una cultura en particular [2][13]. En este marco, la salud mental debe
comprenderse desde un enfoque de ejercicio de derechos y de determinantes sociales.

Si bien, este enfoque reconoce la importancia de las intervenciones médicas, la crítica se centra en
que el énfasis puesto en la excesiva medicalización para tratar los trastornos de salud mental ha
desviado la atención y el foco de las intervenciones relegando a un segundo plano las estrategias
que apunten a los determinantes sociales que están incidiendo en la salud mental de las personas.
La salud ya no se comprende por simple oposición a la noción de enfermedad, sino se constituye
como una dimensión del ser humano atravesada por múltiples factores que interactúan y se articulan,
fundamentales a la hora de reflexionar sobre las políticas y acciones a llevarse a cabo desde el
ámbito de la salud e intersectorial.

Desde esta mirada, las estrategias deben apuntar a promover la salud mental en todos los ámbitos
de la vida humana [13] y las acciones en salud mental requieren políticas y programas
multisectoriales integrados, además de las actividades específicas del campo de la salud [14].Estas
acciones conducirán a hacer posible la intervención de los contextos sociales y los modos de vida
de las comunidades, que trascienden el enfoque biomédico centrado en la enfermedad y el enfoque
comportamental centrado en los factores de riesgo.

8
3. Determinantes sociales y salud mental.

El análisis de la salud mental a la luz del enfoque de determinantes sociales en Chile presenta serias
limitaciones por cuanto los estudios existentes no están desarrollados bajo esta perspectiva y los
análisis más frecuentes se acotan a diagnóstico, edad y variables de segregación por sexo con poca
profundidad analítica. Solo algunos estudios consideran situación económica. Con escasa frecuencia
se encuentran análisis que incorporen variables que permitan relacionar determinantes sociales con
la salud mental de la población. Esto presenta un gran desafío para los venideros estudios en el área
de la salud mental y la epidemiología.

Como ya se ha mencionado, la salud en general y, particularmente la dimensión de la salud mental,

tiene un alcance que supera a la persona y requiere considerar, tanto las variables relacionales, que
dan cuenta de las relaciones de poder en las que esta se inserta, como aquellas características de
su medio social. Este avance en la comprensión de los procesos de salud-enfermedad surge en
respuesta al limitado impacto de intervenciones destinadas a abordar los riesgos individuales [15].

Este enfoque considera que la salud de las personas está determinada en gran parte por las
condiciones sociales en que estas viven y trabajan, mediadas por los procesos de estratificación
social y postulando que las desventajas comienzan antes del nacimiento y se acumulan en el curso
de vida. Estos determinantes interactúan con las disposiciones genéticas presentes en cada sujeto,
influenciándose mutuamente. Dentro de estas condiciones se encuentran los determinantes
estructurales como pertenecer a pueblos indígenas, el género, el nivel de ingreso, la escolaridad y
otras condiciones como la vivienda, el trabajo y el acceso a servicios que desencadenan una
exposición y vulnerabilidad diferencial frente a factores de riesgo que tienen un impacto directo sobre
la salud [16].

Es importante destacar los marcos conceptuales del enfoque de Determinantes Sociales de la Salud,
los que distinguen ciertas consideraciones que definen las estrategias de abordaje [17] [18]:

Teoría psicosocial. Se centra en la percepción y la experiencia del estado personal, que en

sociedades desiguales conducen al stress y a la mala salud.

Teoría de la economía política. Releva los factores históricos, políticos y económicos que
determinan la salud y las desigualdades.

Teoría ecosocial. Hace hincapié en los determinantes sociales y biológicos donde las personas
incorporan biológicamente sus experiencias de desigualdad social desde la vida intrauterina hasta
la muerte.

Teoría materialista y neo materialista. Destaca que el vínculo entre la jerarquía social y la salud
radica principalmente en las causas estructurales de las inequidades que dicen relación con los
procesos sociales y no en la percepción de estas.

Según este enfoque, las circunstancias sociales y económicas tienen un impacto sobre la salud
durante todo el curso de vida, afectando de manera diferenciada a toda la escala social. A medida
que dicha escala desciende en el nivel de ingresos y en el nivel educacional, la salud de las personas
empeora progresivamente. Quienes están en estratos sociales más bajos tienen el doble riesgo de

9
sufrir enfermedades graves y de no acceder a respuestas de salud oportunas y de calidad, que
quienes están en los estratos más altos. Entre ambos extremos, los estándares de salud muestran
una gradiente social continua que se traduce en situaciones de inequidad y desigualdad que deben
ser reconocidas y abordadas con estrategias diferenciadas [16].

En este sentido, es de gran importancia que se tomen todas las medidas para mejorar las
condiciones de la vida cotidiana de las personas, acciones que deben comenzar antes del
nacimiento, continuar durante la primera y segunda infancia, la adolescencia, y perpetuarse hasta la
edad avanzada. Sin perjuicio de lo anterior, la evidencia señala [19] que las acciones deben estar
centradas al comienzo de la vida y en las primeras etapas del desarrollo. A su vez, los mayores
avances en salud se han logrado a través de una combinación de cambios estructurales y de acción
sobre los individuos [20]. Así, por ejemplo, la depresión y el estrés relacionados a una situación de
pobreza, pueden influir en la disminución de la estimulación de los padres hacia los hijos, dificultando
el apego emocional. De esta manera, la pobreza de los padres condiciona una cadena de riesgos
que puede afectar el desarrollo óptimo de las potencialidades de los niños y niñas en las primeras
etapas de la vida [19].

Los efectos de la pobreza se reflejan en distintos ámbitos de la vida de los niños y niñas. Estos
efectos sientan las bases de un mayor riesgo social en etapas de la vida adulta (desempleo,
marginalidad, acceso a trabajos de menor calificación, entre otros) perpetuando las desigualdades y
la pobreza. Mientras más tiempo permanezca una persona y una familia en circunstancias
económicas y sociales estresantes y de alta vulnerabilidad, mayor será su desgaste fisiológico y
menor la posibilidad de alcanzar un óptimo nivel de salud y una adecuada calidad de vida, lo cual
tendrá repercusiones negativas en la salud mental de estas personas [15].

Por otra parte, el género es, en sí mismo, un determinante pues condiciona la desigual exposición y
vulnerabilidad a enfermedades diferenciadas entre hombres y mujeres, y las consecuencias sociales
de ellas. En las últimas décadas las investigaciones han demostrado inequívocamente la existencia
de diferencias entre hombres y mujeres en relación a la morbilidad psiquiátrica y a la evolución de la
misma [21].

Las mujeres tienden a buscar ayuda para sus problemas psiquiátricos en los servicios ambulatorios
especializados con mayor frecuencia que los hombres, esto se observa más fuertemente en la
Atención Primaria de Salud, independientemente de las causas o de la región estudiada [21].

Estudios comunitarios evidencian diferencias significativas de morbilidad psiquiátrica para los

diferentes grupos etarios, en ellos, se mantienen las “tendencias relativas al incremento de las formas
de patología tradicionalmente vinculadas a los roles masculinos, como el consumo de alcohol y otras
sustancias en los grupos de edad más jóvenes, y otra relacionada con el incremento de los cuadros
afectivos y ansiosos en edades más avanzadas, generalmente a partir de una edad mediana”[22].

En relación a la esquizofrenia, mientras que en promedio los hombres debutan entre los 18 y 25
años, las mujeres lo hacen entre los 25 y los 30. Existe evidencia que mostraría que el pronóstico en
hombres también es algo peor que en mujeres, presentando las mujeres tasas más altas de remisión
y los hombres de recaídas.

La discapacidad vivida por las personas con esquizofrenia, no se debe únicamente a la recurrencia
de los episodios o a la presencia continua de síntomas. Los efectos adversos de los fármacos, la
adversidad social y el aislamiento, así como la pobreza y la falta de hogar u ocupación también
juegan un rol importante. La cesantía en el grupo de personas con trastornos mentales severos es,

10
aproximadamente, 6 a 7 veces mayor que entre las personas sin trastornos mentales. Tener un
trabajo puede ser contraproducente en caso de que este sea muy estresante, pero tener un rol en la
sociedad, puede ayudar a combatir el aislamiento y la pobreza, ambos factores reconocidos como
estresores y factores de riesgo para la salud. Sin embargo, estudios muestran un alto estigma y
discriminación de las personas con esquizofrenia para acceder al mundo laboral, donde cerca de un
75% de los empleadores señalan tener dificultades para contratar a personas con esquizofrenia.
Además, por lo general no reciben ayuda para conseguir empleo por parte de distintos agentes
sociales [23].

Estudios sugieren que el retraso en el acceso a servicios de salud mental y a tratamiento temprano
de psicosis y esquizofrenia- generalmente referido como la duración de la enfermedad sin
tratamiento- está asociado con la lenta o menos completa recuperación, así como también, aumenta
el riesgo de recaídas y peores resultados en los años siguientes. Los efectos de la esquizofrenia en
la experiencia de vida de una persona y sus oportunidades son considerables [23].

Considerando el carácter multicultural de la población en Chile, las ciencias de la salud en general,

y la epidemiología en particular, deben incluir el abordaje de las dimensiones social y cultural en su
epistemología, lo que se hace relevante para la salud colectiva y por lo tanto para el diseño de
políticas sociales con enfoque intercultural. Las nociones de salud, enfermedad y atención vigentes
en los pueblos indígenas, conllevan el componente vital de las relaciones sociales y comunitarias.
La dimensión espiritual y su comprensión sobre la cosmovisión de los estos pueblos, resulta
fundamental para hacer viable el reconocimiento de las diferentes taxonomías, procedimientos,
modelos de causalidad y agentes de medicina, cuando se trata de personas pertenecientes a
pueblos indígenas [24].

Desde el sector salud se deben desarrollar relaciones interculturales con el saber y el sistema de
salud de los pueblos indígenas. Esto se traduce en que, desde los equipos de salud, se deben
generar estrategias de trabajo que contemplen la diversidad cultural, social e histórica, componentes
que son elementales para comprender la situación de salud de las personas, lo que se expresa en
la generación de distintas acciones con pertinencia cultural basadas en el respeto, en el conocimiento
de las comunidades, familias y la realidad territorial de estas.

Por otra parte, el trabajo es un determinante social fundamental para la calidad de vida y equidad de
la salud de los trabajadores y trabajadoras. Este constituye una categoría central de la experiencia
humana personal y social, una actividad que trasciende el estricto ámbito de la economía cumpliendo
una doble función: instrumental, en tanto que modo de provisión de los medios necesarios para la
supervivencia material; y expresiva, como fuente de recursos requeridos para el desarrollo
psicosocial, político y cultural.

Las personas adultas sin acceso al empleo remunerado tienen una peor salud mental que las
personas con empleo [25][26][27][28]. Entre las personas adultas, aquellas que realizan trabajo
productivo reconocido, tienen mejor salud mental que aquellas que no lo realizan o no se les
reconoce. Esto se entrecruza con la discriminación de género y la invisibilidad del trabajo doméstico
que realizan las mujeres. También con la sub-valoración social que tiene el trabajo reproductivo (visto
como "no-trabajo") comparado con el trabajo productivo remunerado (al cual se le etiqueta como "el
trabajo"). Las personas que realizan trabajo reproductivo con una alta sobrecarga o sin
reconocimiento, tienen más riesgos para su salud mental [29][30][31].

11
Entre las personas con trabajo remunerado, las condiciones de empleo precarias, los empleos con
escasa o nula protección social, los empleos informales, se asocian con una peor salud mental al
compararlos con empleos formales, bien protegidos y/o estables [32][33][34][35].

Las condiciones del empleo (desde administrativas hasta relacionales), pueden tener un impacto
negativo en la salud mental de las personas. Estas malas condiciones pueden generar efecto en el
ámbito extra laboral (familia, vida social) generando conductas de riesgo como consumo de alcohol,
tabaco o drogas, etc. [36][37][38][39][40][41][42][43][44][45][46].

El ambiente psicosocial en el trabajo es importante en la determinación de una mala salud. La

evidencia sugiere que experiencias continuas de estrés en el trabajo generan la exposición a riesgos
psicosociales y a la aparición de enfermedades [47].

Salud mental y salud física.

Las enfermedades mentales son condicionantes que aumentan la incidencia y empeoran el

pronóstico de las otras enfermedades (además de las mentales) tradicionalmente clasificadas como
“no transmisibles”: enfermedades cardiovasculares, diabetes, enfermedades respiratorias y
cánceres [48][49].

Como muestra de lo anterior, personas con diabetes tipo II, tienen el doble de posibilidades de
desarrollar depresión que la población general [50] y aquellos con diabetes que están deprimidos
poseen mayor dificultad para practicar el autocuidado [51]. Quienes sufren de enfermedad mental
tienen también el doble de posibilidades de fumar cigarrillos que otras personas, y volver a fumar
después de dejar el hábito [52], y en personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica esto se
asocia a un peor resultado clínico [53][54]. Hasta un 50% de quienes tienen cáncer sufren
enfermedades mentales, especialmente depresión y ansiedad [55], y el tratamiento de los síntomas
de la depresión en personas con cáncer puede mejorar el tiempo de sobrevida [56].

En esta misma línea, en aquellos que se encuentran deprimidos, el riesgo de tener un infarto
cardíaco es más del doble que en la población general [57][58]; es más, la depresión aumenta el
riesgo de muerte en personas con enfermedades coronarias [59][60]. Por otra parte, tratar los
síntomas de depresión luego de un infarto cardíaco ha demostrado reducir las tasas de re-
hospitalización [61].

A la luz de la evidencia anteriormente referenciada es claro que no es posible hacer frente a la

creciente epidemia de enfermedades no transmisibles sin abordar las enfermedades mentales
comórbidas. Desde la salud pública resulta muy claro que abordando tempranamente las
enfermedades mentales en atención primaria se retarda la progresión, mejora la sobrevida y reducen
los costos en salud de otras enfermedades no transmisibles.

Los síntomas somáticos sin explicación causal constituyen alrededor de un tercio de todos los
síntomas en el contexto de la consulta de medicina general. Estos síntomas incluyen quejas como
dolor crónico, fatiga y mareos, y algunos síndromes como intestino irritable, fibromialgia, fatiga
crónica, dolor pélvico crónico, disfunción temporo-mandibular, entre otros. [3] Aunque la mayoría de
estas condiciones coexisten con síntomas psiquiátricos, fundamentalmente depresivos y ansiosos,
en un tercio de los casos esta relación no es ostensible. La presencia de estos síntomas se asocia
a peor calidad de vida y mayor utilización de recursos sanitarios. Se ha demostrado efectividad en
el tratamiento, tanto farmacológico, como psicoterapéutico y la reducción de los costos de salud
asociado [62].

12
Interés reciente ha suscitado la investigación en relación a la posible participación de exposición a
tóxicos habituales en la vida diaria y su bio acumulación, con el desarrollo de síntomas sin explicación
médica de evolución crónica, en los que destacan algunas presentaciones emocionales asociadas a
fatiga y desánimo [63].

En relación a las enfermedades transmisibles, existe evidencia indirecta de que personas aquejadas
por trastornos mentales tienen un mayor riesgo de contraer VIH/SIDA. Asimismo, hay una clara
relación entre VIH y deterioro de la salud mental y calidad de vida. Además de los efectos del trauma
psicológico asociado, la infección tiene un efecto dañino directo sobre el sistema nervioso central,
produciendo síntomas neuropsiquiátricos que incluyen el trastorno cognitivo relacionado a VIH
(HAND), su versión más severa, la demencia asociada a VIH (HAD) y la depresión [64].

Los trastornos mentales se asocian a dificultades en el área reproductiva y sexual, con mayor
prevalencia de dismenorrea, dispareunia, dolor pélvico. El antecedente de psicosis materna, se
asocia a prematurez, bajo peso al nacer y mayor mortalidad infantil [62].

En el contexto del hospital general, los síntomas mentales tienen una alta prevalencia, de entre 30-
60%, y constituyen el 5 % de los síntomas de presentación en los servicios de urgencia. Los
problemas de salud mental más frecuentes en el hospital general son: conducta suicida, depresión,
delirium, demencia, trastornos adaptativos y complicaciones médicas y sociales relacionadas con el
uso de alcohol. Alrededor del 1% de las personas que acuden al servicio de urgencia por intento de
suicidio, morirá por suicidio en el transcurso del año. Los costos asociados a patología psiquiátrica
en el hospital general, incluyendo los síntomas físicos sin explicación médica equivalen al 15% de
los gastos del hospital general, y se estima que, por la complejidad creciente de las personas en los
servicios de atención de personas con cuadros agudos, estos costos irán en aumento.

La patología psiquiátrica se asocia a peor pronóstico de las enfermedades físicas, y aumenta el

riesgo de incidentes a nivel clínico y organizacional (agitación psicomotora, suicidio, iatrogenia,
errores comunicacionales) [65][66].

Lo anterior subraya el imperativo de acabar con las divisiones artificiales entre la salud física y
mental, tal como defendió el primer Director General de la OMS tantas décadas atrás1.

Por último, el sistema sanitario es, en sí mismo, un determinante social, por cuanto interactúa y
puede modular el efecto de otros determinantes mediante el acceso equitativo a los servicios
asistenciales, como también, mediante la planificación y ejecución de programas de salud pública,
lo cual obliga a considerar una perspectiva intersectorial en la construcción de políticas públicas [67].

Para intervenir y subsanar las desigualdades surge el concepto de equidad en salud, que se define
como “la ausencia de diferencias injustas y evitables o remediables en salud entre grupos o
poblaciones definidos socialmente, económicamente, demográficamente o geográficamente” [67].
Esto se traduce en el acceso, financiamiento y/o la distribución equitativa de servicios de calidad,
según las necesidades sanitarias de grupos específicos. La equidad en salud es un valor ligado a
los derechos humanos y la justicia social, principios básicos del Modelo Comunitario de Atención en
Salud Mental.

1
El Dr. BrockChisholm, primer Director General de la Organización Mundial de la Salud (OMS), era Psiquiatra, y promovió la noción de
que la salud mental y la salud física estaban íntimamente ligadas. Él acuño la célebre consigna: “Sin salud mental no puede haber
verdadera salud física”. Material extraído de artículos y discursos de BrockChisholm. Ginebra: OMS; 1954.

13
De esta forma, los determinantes sociales constituyen un marco de referencia fundamental para el
desarrollo de las redes de salud, dado que inscriben la acción de los sistemas sanitarios en un
escenario de promoción de la equidad que debe integrarse a las estrategias de organización de una
red de atención; situación que en salud mental resulta especialmente trascendente por el alto
impacto de los determinantes sociales en la aparición y el curso de los trastornos mentales,
afectando la calidad de vida de la población.

4. Curso de vida y salud mental.

Existe una relación bidireccional entre los trastornos mentales y la situación socioeconómica de las
personas. Estos trastornos conducen a la reducción de los ingresos y al desempleo, lo que afianza
la pobreza y, a su vez, aumenta el riesgo de presentar un trastorno mental [3].

Si bien, todas las personas en distintas etapas o circunstancias de la vida están expuestas a riesgos
para su salud mental (situaciones de cambio, crisis vital, duelos, etc.) y experimentan malestar y
sufrimiento, no siempre estas circunstancias llegan a producir un trastorno. Solo ciertos grupos se
encuentran más expuestos a los trastornos, si estas circunstancias son sostenidas en el tiempo sin
posibilidad de elaborarlas oportunamente. Es importante, entonces, prevenir la aparición de
trastornos mentales cuando sea posible, identificando a la población más vulnerable a estos a lo
largo del curso de vida, de manera de actuar a tiempo.

Desde el embarazo hasta la vejez, las condiciones sociales desfavorables para las personas tendrán
un efecto acumulativo a nivel epigenético2, psicosocial, fisiológico, y comportamental [16].

Fuente: Adaptación de WHO, Social determinants of health [19].

El curso de vida explica que la acumulación de factores a largo plazo, genera riesgos y contribuye a
determinar la ausencia o presencia de una enfermedad mental, entre otros problemas de salud.
Según este enfoque, invertir en acciones oportunas en cada etapa de la vida repercutirá en las

2
El concepto de epigenética nos ayuda a comprender el desarrollo como producto de la dinámica de interacción entre la predisposición genética
y la experiencia. La crianza, la estimulación y la nutrición interactúan con la carga genética del niño(a) hasta “meterse dentro la piel”, para
esculpir y construir la arquitectura del cerebro, influenciando el aprendizaje, el comportamiento y la salud física y mental para el resto de la vida
(Gottlieb, 1991, p.7 en Cichetti D, Vol I, p. 50. McCain M., Mustard F. &McCuaig K., 2011).

14
siguientes y el mayor beneficio de un momento vital puede derivarse de intervenciones hechas en el
período anterior [19].

4.1. Periodo Prenatal

La etapa prenatal es un período crítico ya que tiene un impacto significativo en la salud del recién
nacido. La salud materna es una condición particularmente importante durante el embarazo, donde
el medio ambiente, la pobreza, la mal nutrición, el consumo de tabaco, alcohol, drogas, el estrés, o
un exigente trabajo físico pueden afectar negativamente al desarrollo del feto y en etapas posteriores
de la vida. Los hijos/as de madres deprimidas tienen un mayor riesgo de tener bajo peso y retraso
en el crecimiento [16].

En Chile, alrededor del 30% de las embarazadas sufre síntomas inespecíficos de depresión y/o
ansiedad. Si se consideran únicamente los trastornos depresivos que responden a criterios más
estrictos, la prevalencia de depresión en este período es cercana al 10%. Entre los factores
psicosociales de riesgo se encuentran: la historia previa de depresión, los eventos vitales adversos,
la violencia intrafamiliar, el embarazo no deseado y la pobreza [68].

La depresión durante la gestación y el periodo posparto, está asociada con problemas en los niños
y niñas en variados aspectos del desarrollo. Numerosas investigaciones apuntan a dificultades en
edad temprana, que van desde problemas en el desarrollo del lenguaje, psicomotricidad, cognición,
apego, aspectos emocionales internalizantes y externalizantes, funcionamiento interpersonal,
problemas conductuales, alimenticios y neuroendocrinos. [69][70][71][72][73][74] [75].

Si bien, los efectos perjudiciales en el desarrollo de niños y niñas, cuyas madres tienen depresión
en la gestación o durante la etapa de postparto no son iguales, existe evidencia de que en ambos
momentos se genera un efecto negativo en el desarrollo [76][77][78]. Asimismo, el riesgo de
conductas suicidas en edades posteriores se duplica cuando el padre sufre de depresión, se triplica
cuando es la madre la que la padece y se cuadriplica si ambos padres están deprimidos
[79][80][69][81][82][83][84].

4.2. Infancia.
Desde la etapa prenatal hasta aproximadamente los seis años, acontece un período denominado
como “sensible” para que ciertos aprendizajes específicos puedan realizarse de forma óptima, con
resultados que son irrepetibles en cualquier otro momento de la vida.

Para que los niños y niñas desarrollen plenamente su potencial requieren satisfacer determinadas
necesidades en cada una de las etapas de su crecimiento. Si ello no sucede, se pierde una ventana
de oportunidad. El período más crítico lo constituyen los 3 primeros años de vida, etapa en la cual
las distintas dimensiones del desarrollo del niño o niña están estrechamente relacionadas, de modo
que, la no satisfacción de una determinada necesidad impacta negativamente la satisfacción de las
demás [85].

La fuerte interdependencia entre las distintas dimensiones del desarrollo (física, emocional, mental,
social) implica que el apoyo al niño o niña necesariamente debe ser integral y acorde a las
necesidades de la etapa en que se encuentra. Solo de esta forma es posible garantizar “equidad
desde el principio”, entendiendo esto como: niños y niñas físicamente saludables, mentalmente
alertas, emocionalmente seguros, socialmente competentes y capaces de aprender, independiente
de su origen social, género y conformación de su hogar. El espacio cotidiano privilegiado de la
infancia temprana es local: la familia y la comunidad (barrio) [85].

15
La negligencia física y emocional, el abuso y el crecer en la presencia de violencia doméstica pueden
dañar a los niños y niñas. La evidencia actual señala que un mayor número de eventos adversos en
la infancia se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar trastornos mentales en etapas
posteriores de la vida [86][87]. Insuficiente apego y estimulación, negligencia y otros conflictos
afectan negativamente el comportamiento social futuro, los resultados educativos, situación laboral,
social y económica de las personas, impactando la salud integral de las personas y su entorno
[16][88].

Estudios muestran que existen insuficiencias en el desarrollo infantil a temprana edad en niños y
niñas de hogares que viven en condiciones de pobreza. Se observa que a los 2 años de edad entre
16% y 25% de los niños y niñas que viven en estas condiciones tienen un déficit en su desarrollo
psicomotor, cifra que crece al avanzar la edad, alcanzando un 40% en el grupo etario entre 4 y 5
años. En zonas caracterizadas por la pobreza y ruralidad, la magnitud del déficit a los 2 años puede
llegar hasta el 35% y en primero básico, a más del 50% observándose atrasos en el desarrollo del
lenguaje [85].

Otras investigaciones señalan que, con alta probabilidad, los niños con rezago en su desarrollo
enfrentarán problemas en el sistema escolar (menor rendimiento que otros niños, probabilidad de
repitencia y deserción, desajustes emocionales y de conducta) y en su vida adulta [89].

El trastorno hiperquinético es de alta prevalencia en la población de niños preescolares (1% a 2%),

escolares, adolescentes y población adulta, causando discapacidad social. Es heterogéneo en su
etiología, con un curso crónico, tiene una alta comorbilidad y puede afectar el desarrollo de las
funciones neurocognitivas y la estructuración psicoemocional [90]. Este genera una alta
vulnerabilidad para el desarrollo normal de niños y niñas, produciendo distintos grados de
discapacidad social que se agravan si el trastorno perdura en la adolescencia y la adultez. El papel
de los factores psicosociales en la evolución y el pronóstico de este trastorno son relevantes, lo que
hace necesario realizar el diagnóstico y un tratamiento multimodal que considere aspectos
individuales, familiares y sociales.

Los niños/as con trastorno hiperquinético, comparados con sus pares sin el diagnóstico, están en
mayor riesgo de tener bajas calificaciones escolares, desorden específico del aprendizaje, repetir de
curso, bajar su autoestima, sufrir ansiedad, ser rechazados por sus pares, abusar de las drogas,
desertar de la escuela, etc. La mitad de los casos persisten en la adolescencia y más de la mitad de
los adolescentes con este trastorno mantienen la condición hasta la vida adulta [90].

En Chile, el estudio disponible sobre epidemiología psiquiátrica en niños, niñas y adolescentes [91]
arroja, para el rango de edad entre 4 y 11 años, una prevalencia total del 27,8% (19,3% en niños y
25,8% en niñas) para cualquier trastorno psiquiátrico con discapacidad psicosocial. Este mismo
estudio muestra que variables como: ser mujer, presencia de psicopatología en la familia, familias
monoparentales, deserción escolar, antecedente de maltrato, haber sufrido abuso sexual, bajo nivel
socioeconómico, disfunción familiar; presentan una asociación significativa con algún trastorno
psiquiátrico.

4.3. Adolescencia
La adolescencia es, después de la infancia, la segunda etapa más vulnerable del ciclo vital, donde
se produce el riesgo de adquirir la mayoría de los hábitos no saludables que tienen consecuencias
negativas para la salud en las posteriores etapas de la vida, como el consumo de tabaco, alcohol,
drogas, sedentarismo, mal nutrición y actividad sexual sin protección [92]. En esta etapa, al igual que

16
en la infancia, son los contextos familiares y escolares, los espacios protectores o de riesgo más
importantes para la salud mental.

El 4to estudio realizado por UNICEF [93] muestra que el 71% de la población adolescente estudiada,
recibe algún tipo de violencia de parte de su madre y/o padre. Un 51.5 % sufre algún tipo de violencia
física y el 25,9% sufre violencia física grave. En el nivel socioeconómico bajo, un 10,8% de los niños
y niñas declara haber sufrido abuso sexual, cifra superior al 6,7% que se da en el nivel medio y al
5,9% del nivel alto. A su vez, este estudio señala que del total de menores de edad que han sufrido
abuso sexual, el 75% son mujeres. Un 40% de los niños y niñas que han sufrido abuso sexual tienen
padres que pelean hasta golpearse.

El estudio ya mencionado sobre epidemiología psiquiátrica en niños, niñas y adolescentes [91],

señala que para el grupo etario entre 12 y 18 años, existe una prevalencia de 16,5% para cualquier
trastorno, siendo los más frecuentes los trastornos disruptivos (8,0%), los trastornos ansiosos (7,4%)
y los trastornos depresivos (7,0%).

Con respecto a problemáticas de suicidio en adolescentes, a nivel mundial se estima que el 8,5% de
los decesos se da entre los jóvenes de 14-29 años, lo que lo transforma en la segunda causa de
muerte en esta población, precedida solo por los accidentes de tránsito. Por su parte, el “Informe de
situación actual del suicidio adolescente en Chile” [94], señala que la tasa de suicidio en
adolescentes de 10 a 19 años aumentó de 5,7 a 7,7 por 100.000 habitantes entre el año 2005 y
2008. A partir de ese año se observa un descenso gradual de la tasa de suicidio en todos los rangos
de edad, y también en los adolescentes, llegando a tasas similares a las observadas a principios de
la década del 2000, (4,9 por 100.000 el año 2013). Los adolescentes hombres son quienes registran
una mayor tasa de suicidios consumados, 2 a 3 veces más que en adolescentes mujeres.

El año 2013, se produjeron 1.738 muertes por suicidio (1,74% del total), de los cuales 1.420 fueron
cometidos por hombres. De estos, 110 estuvieron entre los rangos etarios de15 y 19 años y 410 de
personas entre 15 y 29 años. La mayoría de los suicidios (95,4%) se cometió empleando métodos
violentos. La tasa de mortalidad por suicido alcanzó ese año a 9,4 por 100.000 habitantes, 15,4 en
hombres y 3,2 en mujeres [95].

Por su potencial importancia preventiva debe mencionarse el estudio de Florenzano et al. efectuado
en 2.300 escolares entre 13 y 20 años [96]. El estudio investiga la asociación entre estilos parentales
e ideación suicida, en tres regiones del país. Se concluye que los estilos parentales asociados a
mayor ideación suicida se caracterizan por un elevado control psicológico, baja aceptación, baja
amabilidad o pobre relación con el padre o la madre.

Consumo de alcohol y otras drogas en población adolescente.

En cuanto al consumo de alcohol, un estudio en población escolar muestra que las ya altas tasas
presentaron un leve aumento respecto al estudio anterior [97]. El consumo de los hombres varió de
34,6% a 35,6% entre 2011 y 2013, mientras que en las mujeres pasó de 34,9% a 35,7% en el mismo
período.

Cuando se analizan estos resultados por nivel educativo, se advierte que los cuartos medios tienen
una prevalencia (51,4% en 2013), tres veces mayor a la observada en octavos básicos (16,6%), con
un incremento de un 100% entre 8vo y 1ero medio. La mayor prevalencia de consumo de alcohol se
observa en los establecimientos particulares pagados (44,1%), seguidos de los subvencionados
(36,0%) y en una menor medida los establecimientos municipales (32,9%). Sin embargo, el consumo

17
intenso (5 o más tragos por vez) se observa en adolescentes de establecimientos municipales con
un 65,4%, por sobre los subvencionados (61,8%) y particulares pagados (60,1%).

El consumo de marihuana aumentó significativamente del 19,5% al 30,6% en la población escolar,

entre los años 2011 y 2013. A medida que aumenta el nivel educacional, aumenta su prevalencia,
pasando de 15,7% en 8º Básico a 38,9% en 4º Medio, siendo consumida en mayor proporción en
establecimientos municipales (31,5%) y particulares subvencionados (30,5%).

En población adolescente de 4º Medio, el consumo de cocaína presenta una mayor prevalencia con
un 5,1% y la menor se registra en 8º Básico (2,6%). La mayor prevalencia se observa en
establecimientos municipales (4,5%), seguidos de particulares pagados (3,2%) y subvencionados
(3,1%) [98].

El sistema de salud chileno debe asumir las necesidades de salud del grupo adolescente y su familia,
ya que aún presenta brechas en el abordaje efectivo de los condicionantes que modelan muchos de
los hábitos y conductas de riesgo para este grupo. Si bien estos hábitos y conductas no causan
morbilidad y mortalidad inmediata, el daño se evidenciará en la etapa adulta [92].

Adolescencia y grupos específicos.

a. Pueblos indígenas.

Específicamente, el grupo de jóvenes pertenecientes a pueblos indígenas de Chile, ha estado

históricamente expuesto a situaciones de discriminación sistemática, desarraigo familiar y territorial
y falta de oportunidades laborales, entre otras [99]. Las causas están asociadas a “la violencia
estructural que se explican por la destrucción del modo de vida tradicional de las comunidades, por
enfermedades, genocidio, usurpación de territorios y represión de su lenguaje y cultura” [100].

Lo anterior se expresa en tasas más altas de suicidio en esta población. El Estudio Comparado de
Situación de Salud de los Pueblos Indígenas de Chile, muestra que el 25,5% de los suicidios en
población indígena ocurre en jóvenes menores de 20 años, proporción superior a la observada en
los no indígenas, donde representan el 20,2%. Vale decir que los suicidios entre los pueblos
originarios se producen a edades más tempranas que en la población no indígena. De hecho el
suicidio es la causa de 2 de cada 10 muertes en jóvenes indígenas de 10-24 años, segmento etario
donde constituye la primera causa de defunciones [24].

Al indagar en las causas del suicidio en edades tempranas entre población indígena, se plantea que
este se vincula a la pérdida de confianza en los modos de entender y vivir la vida que han sido
enseñados al interior de una cultura propia, esto producto del cambio en el conjunto de
conocimientos, lengua, instituciones sociales, creencias y valores que unen a las personas y les dan
un sentimiento colectivo de quiénes son y de pertenencia. La pérdida del territorio y del control sobre
sus condiciones de vida, la supresión del sistema de creencias y la espiritualidad, el quiebre de
instituciones políticas y sociales, sumado a fuertes procesos de discriminación racial han dañado
seriamente su confianza predisponiéndolos al suicidio, auto agresión y otras conductas destructivas
[101].

b. Población migrante.

Se ha estudiado que cuando personas inmigrantes logran cierto grado de adaptación a su nueva
situación, se experimentan sentimientos y vivencias ambivalentes por el hecho de hallarse entre dos
culturas. En el caso de los escolares y adolescentes, estas vivencias son más intensas. Es

18
especialmente delicada la situación de los adolescentes por encontrarse inmersos en un proceso de
cambio propio de la etapa vital y por la propia situación de inmigración a un nuevo contexto social,
es decir, se ven enfrentados al cruce de dos edades y de dos culturas. Los adolescentes son los que
presentan mayores dificultades de adaptación debido a que su proceso de socialización se
interrumpe bruscamente, lo que dificulta el aprendizaje de nuevas estructuras culturales por la
pérdida de la plasticidad infantil.

La interrupción de su proyecto vital en el país de origen, la ausencia de proyecto migratorio propio,

al mismo tiempo que las posibles actitudes negativas en la sociedad de acogida y las dificultades de
promoción cultural, educativa, social y laboral son factores que podrían entorpecer su proceso de
adaptación haciéndolos más vulnerables que la generación anterior para manifestar trastornos
psiquiátricos [102].

De acuerdo a un estudio realizado en población escolar de la comuna de Independencia [102], en

Santiago de Chile, se observó que un 32,4% de la población escolar entrevistada percibe tener un
problema emocional o de comportamiento por el cual refiere necesitar ayuda. Además, la prevalencia
de trastornos mentales en la población inmigrante infanto - juvenil es más alta que la de la población
adulta inmigrante consultante al centro de salud primario (29,3% versus 17,8%).

Otros datos interesantes que este estudio arroja, son los siguientes [102]:

• Un 20% de la población escolar entrevistada presenta alguna patología psiquiátrica.

• Las mujeres presentan significativamente más patología psiquiátrica que los hombres.

• Un 30% declara sufrir maltrato físico grave en la actualidad.

• La presencia de trastorno emocional se correlaciona significativamente con la presencia de

maltrato físico severo en el país de origen y actual.

c. Población de niños, niñas y adolescentes en Protección de Derechos Servicio Nacional de

Menores, SENAME.

Según datos entregados por el SENAME [103], el Área de Protección de Derechos, el año 2014,
ingresó un total nacional de 111.440 niños, niñas y adolescentes. Dentro de las principales causas
de ingreso a este sistema, se encuentran: la inhabilidad de uno o ambos padres, la solicitud de un
diagnóstico familiar, y niños, niñas y adolescentes víctimas de maltrato y abuso sexual. Un total de
43.292 niños, niñas y adolescentes ingresaron por abuso sexual y maltrato, lo que corresponde a un
38,8% del total ingresado el año 2014. De ellos, 34.016 fueron por maltrato, tanto físico y/o
psicológico, lo que corresponde a un 78,6% del total de la población ingresada por alguna causa de
violencia.

La principal causa de ingreso por maltrato, se da en casos de negligencia y de niños, niñas y

adolescentes testigos de violencia intrafamiliar, concentrándose las más altas cifras en menores de
11 años, siendo más afectados los niños que las niñas, entre los seis y siete años de edad.

Del total de la población ingresada por violencia, un 12,4% correspondiente a 7.861 casos fueron
víctimas de abuso sexual. De estos, el 86,7% afectaron a niñas (6813), concentrándose el más alto
porcentaje de estas agresiones entre los 8 y 15 años de edad [103].

19
Considerando lo anteriormente señalado y los respectivos factores de vulnerabilidad evidenciados,
se han realizado estudios enfocados específicamente a esta población, buscando determinar la
prevalencia de trastornos mentales en este grupo de niños, niñas y adolescentes. De acuerdo a un
estudio realizado en el marco del Programa Vida Nueva 3 existe una prevalencia de 69,1% de
cualquier trastorno mental en niños, niñas y adolescentes, siendo los más prevalentes el riesgo de
suicidio (45,3%) y dependencia de drogas (40%), seguidos por los trastornos de conducta (disocial
25,7% y negativista desafiante 23,5%).

Este mismo estudio declara que existiría una brecha asistencial de 88,9% para responder a las
necesidades de salud mental de esta población, la que va en aumento cada año.

Otro estudio [105], muestra que el trastorno más frecuentemente encontrado fue el abuso o
dependencia al alcohol y otras drogas (28,5% del total de las patologías psiquiátricas), demandando
cerca del 76,1% del total de las atenciones de urgencia debido a complicaciones, ya sea por
intoxicación o síndrome de abstinencia, entre otros. Le siguió en frecuencia los Trastornos del
Espectro Ansioso Depresivo (Depresión Mayor, Trastorno Ansioso, Trastorno por Estrés Post
Traumático, entre otros) con un 14,6% del total de las patologías psiquiátricas declaradas, los
Trastornos de Conducta con un 12,3%, el Retardo Mental o Deterioro Orgánico Cerebral con un
11,5%, el Trastorno por Descontrol de Impulsos con un 10,7 % y los Trastornos de Personalidad en
Desarrollo con un 10,5 %.

d. Adolescentes en conflicto con la justicia.

Un 2,6% de la población total adolescente, entre 15 y 19 años, se encuentra en situación de conflicto
con la justicia. Un estudio realizado en este grupo [106] identificó que está integrado
mayoritariamente por adolescentes hombres (92,31%), cuyas edades fluctúan entre 16 y 17 años,
donde menos de la mitad vive con ambos padres.

A partir de este estudio se observan importantes antecedentes de vulneración y maltrato, alcanzando

un 97,44% los casos de maltrato psicológico. Los índices de violencia intrafamiliar llegan a un 76,9%.
En relación al abandono o negligencia por parte de las figuras parentales, un 94,87% de estos
adolescentes presenta este tipo de vulneración, transformándose en una generalidad en la población
de la muestra.

La caracterización socioeconómica familiar de los/as jóvenes les clasifica dentro de “indigencia

urbana” en el 57,89% de los casos. En segundo lugar, sigue la clasificación de “pobreza urbana”.

Por último, en relación a la pertenencia a pueblos indígenas, este mismo estudio muestra que el
5,13% de los adolescentes proviene de comunidades mapuches [106].

Algunos estudios [106][107] muestran una prevalencia de patologías mentales entre un 62 y 64% en
adolescentes infractores de ley mostrando además, alta comorbilidad de trastornos de conducta o
disociales junto con patologías asociadas al consumo de sustancias y condiciones de alta
vulnerabilidad social y económica.

3
Actualmente Programa 24 horas, que se enfoca en población con protección por vulneración de derechos [104]. Estudio no
representativo de toda la población de niños niñas adolescentes en protección de derechos SENAME.

20
4.4. Personas adultas.
La adultez es el momento del curso de vida donde la población mayoritariamente forma familia, se
reproduce, crea lazos afectivos, establece convivencia y concentra el mayor peso productivo del
país. Las desigualdades e inequidades en salud no resueltas con anterioridad a esta etapa, propician
un mayor deterioro de la condición de salud, a lo que no está ajena la dimensión de la salud mental.

El Estudio de Epidemiología Psiquiátrica de Vicente [108] mostró que un 31,5% de la población

estudiada, de 15 años o más, había tenido un trastorno mental a lo largo de su vida, mientras que
un 22,2% había tenido un trastorno en los últimos 6 meses. Este estudio también muestra una
relación inversa entre el nivel socioeconómico y la prevalencia para cualquier trastorno y
comorbilidad. Los principales trastornos los constituyen los ansiosos, seguido por los afectivos, y
entre estos predomina la depresión mayor con un 9,2% de prevalencia de vida y de 5,7% en los
últimos 12 meses.

En relación a la esquizofrenia, el Estudio Chileno de Prevalencia Psiquiátrica [108] mostró una

prevalencia de vida de 0,9% y de 6 meses de 0,3% para toda la población, con cifras menores para
hombres (0,6% de vida y 0,01% a los 6 meses) que en mujeres (1,1% de vida y 0,7% a los 6 meses)

Por otra parte, el Primer Estudio Nacional de la Discapacidad [109], establece que en Chile hay
348.057 personas en situación de discapacidad mental, es decir, un 2,2% de la población. Así
también, este estudio muestra que la discapacidad es 4 veces más frecuente en la adultez que en
niños/as y 14 veces más en población adulta mayor. En grupos con condición socioeconómica baja
la discapacidad es dos veces más frecuente que en población con condición socioeconómica media
alta. En la actualidad, los estudios disponibles no permiten extraer con mayor profundidad datos en
relación a salud mental y discapacidad, lo cual impone un desafío para futuras investigaciones.

La Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 [110], señala que la prevalencia de síntomas depresivos
en el último año fue de 17,2% en población general, significativamente mayor en mujeres (25,7%)
que en hombres (8,5%), diferencias que se mantienen en los distintos estratos de edad. Los síntomas
depresivos fueron significativamente mayores en el nivel educacional más bajo (20,8%).

Otro estudio sobre necesidades clínicas y psicosociales en mujeres que ingresan al programa de
depresión en Chile [111], encontró un alto porcentaje de mujeres que tenían el antecedente de un
episodio depresivo anterior (60,7%), un escaso apoyo social (55,7%) y sufrían violencia en su vida
de pareja (51,4 %). Estas últimas dos condiciones se asocian a una mayor intensidad del cuadro
depresivo, demostrando una fuerte relación entre la complejidad del cuadro, el aislamiento y la
violencia. Estos estudios demuestran la fuerte relación entre el ser mujer y la ocurrencia de depresión
por variables del entorno sociocultural.

Salud mental y trabajo

De acuerdo a la Primera Encuesta Nacional de Empleo, Salud, Trabajo y Calidad de Vida de los
Trabajadores y Trabajadoras en Chile 2009-2010 [112], el 21% de los trabajadores refiere haberse
sentido melancólico, triste o deprimido por un periodo de dos semanas en el último año, lo cual es
significativamente mayor en las mujeres. El tramo etario de personas más afectadas se encuentra
entre los 45 y 64 años (24,7%).

Parte importante del deterioro de la salud mental de la población trabajadora se relaciona

estrechamente con un creciente tipo de riesgos, denominados riesgos psicosociales laborales
asociados a cambios en el mundo del trabajo. Estos riesgos, dicen relación con nuevas formas de
organización de la producción y de las relaciones laborales, con la introducción masiva de nuevas

21
tecnologías, que se han traducido en diversas formas de intensificación del trabajo, con excesiva
demanda física y mental, sea esta en extensión de los campos de trabajo o en la realización
simultanea de múltiples tareas. A lo anterior se suma el debilitamiento de los colectivos laborales y
la erosión de las fronteras entre trabajo y vida privada.

La precarización del trabajo, reflejada en la pérdida de estabilidad laboral tensionan al trabajador

emocional y cognitivamente, lo que se traduce en un aumento de la carga psíquica y mental del rol
del trabajo. Es relevante considerar que además del deterioro de la salud mental de la persona
trabajadora, la sobrecarga psíquica y física en relación al cumplimiento de otros factores sociales
asociados al desempeño de otros roles que deben cumplir en la familia, limita los tiempos de
descanso, ocio, los destinados a la actividad física, entre otros que son importantes para mantener
la salud mental [113].

Los trastornos mentales tienen grandes consecuencias sociales y económicas para el individuo y la
sociedad. Se ubican entre la primera o segunda causa de ausentismo por enfermedades de larga
duración, constituyendo uno de los principales desafíos que plantea la salud mental de la población
en edad de trabajar. Son numerosos los estudios a nivel mundial que avalan la premisa de que las
personas que pierden una fuente laboral, ven afectadas de diversas formas su salud mental.

En Chile, los trastornos de salud mental en el trabajo se han ido posicionando como la principal
causa de ausentismo laboral. La Asociación Chilena de Seguridad (ACHS) mostró que para el año
2012, las enfermedades de salud mental de origen laboral habían aumentado un 87% en los últimos
12 años, representando un 24% del total de las enfermedades profesionales acogidas en la ACHS
en ese año. Además se acumularon 12.726 días perdidos por reposo laboral en el mismo período,
lo que representa el 48% del total de días perdidos por enfermedad profesional y el 40% de los
costos curativos asociados a enfermedades profesionales correspondieron a enfermedades de salud
mental ocupacional durante 2012 [114].

Las licencias médicas por patologías psiquiátricas vienen aumentando año a año. Desde el 2008
estas se sitúan en el primer lugar como causa de licencia médica curativa, representando en el 2010
el 14% de todas las licencias solicitadas en el Fondo Nacional de Salud (FONASA).

Distribución de licencias por enfermedad mental autorizadas según sexo [115].

Las licencias por enfermedad mental en las mujeres duplican la frecuencia de los hombres.

Suicidio en población adulta

22
Chile tiene una tasa de suicidio de 11 muertes por cada 100.000 habitantes en el informe de 2011
[116], y en el del 2013 alcanza una tasa de 13,3 por 100.000 habitantes. Esto se traduce en que a
nivel nacional mueren por suicidio entre 5 a 6 personas al día, lo que representa cerca del 2% del
total de muertes [94].

La tasa en mujeres es de 4,1 por 100.000 y en hombres llega a 18,5 por 100.000 [116]. Sin embargo,
las mujeres realizan hasta tres veces más intentos suicidas que los hombres [117]. Es importante
señalar que si bien el riesgo de suicido aparece en los tramos de edad mayores a 15 años, aumenta
después de la quinta o sexta década, principalmente en los hombres. Visto en términos
poblacionales, las muertes por suicido se acumulan en los tramos de edad intermedia, entre los 20
y 54 años, acumulando cerca del 70% de todas las muertes por esta causa. Por otra parte, el peso
relativo de las muertes por suicidio sobre el total de las muertes ocurrido en cada tramo de edad, es
especialmente relevante en los tramos más jóvenes. En 2013, en los tramos de 15 a 29 años, las
muertes por suicidio correspondieron a cerca de un quinto de todas las muertes ocurridas, más que
el doble que lo observado a nivel mundial [95].

Población adulta y grupos específicos

Diversidad Sexual.

Incluir la diversidad sexual en la conceptualización del género contribuye a superar la mirada

dicotómica polarizada de lo femenino/masculino o de mujer/hombre para avanzar a una perspectiva
inclusiva que trascienda a las representaciones de las identidades de género que se han construido
socialmente.

La identidad y orientación sexual son dimensiones constitutivas de la identidad de la personalidad

en la construcción de la forma de ser y habitar el mundo. En aquellas personas en que esta definición
se constituye en un problema, toda la dimensión de la estructura de personalidad se afecta,
impactando la relación consigo mismo y con los demás.

La asociación entre población Lesbiana, Gay, Bisexual, Transgénero e Intersexual (LGBTI) y

problemas de salud mental, ha sido entendida desde el enfoque de los determinantes sociales de la
salud [118]. Al respecto, se señala que la población LGBTI se ve altamente afectada por problemas
de salud mental relacionados con el estigma y la discriminación. Específicamente, el modelo de
stress en minorías [119] ha ofrecido una manera de comprender cómo la pertenencia a una minoría
discriminada, deja expuesto al individuo a un entorno social hostil caracterizado por el prejuicio, el
rechazo y la exclusión. Este entorno generaría problemas como depresión, abuso de sustancias,
aislamiento social, conflicto con los pares y victimización, lo cual incrementaría los factores de riesgo
individuales para el suicidio.

En la primera encuesta nacional sobre Diversidad Sexual, Derechos Humanos y Ley contra la
Discriminación realizada por el Movimiento de Integración y Liberación Homosexual Movilh, en todas
las regiones del país durante el año 2013, mostró que el 74,5% de la población LGBTI ha sido
discriminada al menos una vez en su vida en razón de su orientación sexual o identidad de género.
Además, se encontró que la discriminación laboral o educacional ha afectado al 23,4% de la
población LGBTI, la familiar al 15,7% y por los amigos/as al 3,5%, siendo particularmente grave el
hecho de que el 11,2% dice haber sido discriminado/a en todos los espacios donde se desenvuelve
[120].

En una reciente revisión sistemática sobre suicidio en población LGBTI [121] se destaca que todas
las investigaciones revisadas muestran que las personas de la diversidad sexual tienen peores

23
indicadores de salud mental (sintomatología depresiva y ansiosa, abuso de sustancias y conductas
autolesivas) cuando se las compara con población heterosexual.

Por otra parte, los estudios revisados coinciden en señalar que la suicidalidad es un problema mayor
en la población LGBTI presentando elevados índices de ideación e intento suicida. En términos
comparativos se señala que la probabilidad es de hasta siete veces mayor entre jóvenes LGBTI que
entre sus contrapartes heterosexuales. Con respecto al suicidio consumado en EEUU se estima que
los suicidios de personas gay y lesbianas podrían dar cuenta del 30% del total de suicidios de ese
país [121].

En una investigación en curso en Chile sobre la construcción subjetiva de la experiencia de suicidio

en jóvenes LGBTI [122] se ha observado en sus historias de vida la presencia de figuras parentales
amenazantes, ya sea por el hecho de que miembros significativos de sus familias son portadoras de
discursos homofóbicos y discriminadores que se manifiestan en microagresiones vinculadas a lo
heteronormativo y quiebres de la confianza relacional.

Estas historias de vínculos complicados aparecen como el trasfondo de la tensión entre la aceptación
y el rechazo de su orientación sexual diversa. El temor al rechazo es el principal efecto de esta
tensión con los demás y consigo mismo, lo que, de diferentes maneras, conduce al ocultamiento de
la propia orientación sexual o de su identidad, y al despliegue de esfuerzos emocionales que los
llevan a un proceso de aislamiento progresivo. A su vez, como otra cara de una misma moneda, se
encuentra la violencia homofóbica internalizada, la que se identifica en imágenes de una
homosexualidad estereotipada; en autodescalificaciones; sentimientos de culpa, y en escenas
fantaseadas en las que el amor o la construcción de una familia no son posibles. Todas estas ideas
y sentimientos sobre sí mismos progresivamente van instalando en los jóvenes LGBTI una profunda
desesperanza con un considerable aumento del riesgo suicida.

En este proceso, los jóvenes entrevistados describen la ayuda proveniente desde el mundo adulto,
en el ámbito escolar y de la salud, “como actuaciones torpes”, que por momentos agudizan el
problema. Al parecer, esto respondería a falta de formación y capacitación acerca de la psicología
LGBTI y las formas no discriminadoras de abordar esta problemática social. Abordar este fenómeno
como un aspecto relevante en la salud mental de niños y jóvenes es uno de los caminos para tener
adultos sanos e inclusivos.

Población indígena.

En estudios de situación de salud comparados entre población indígena y no indígena realizados en

nuestro país, han puesto en evidencia que “los trastornos que más afectan a la población indígena
están relacionados con depresión, suicidio y alcoholismo, lo que se explicaría porque los pueblos
indígenas están expuestos a condicionantes sociales, políticas, económicas y culturales particulares,
diferentes a las de la población en general.

Se observa una tasa de suicidio en la población indígena de un 30,5% para el grupo entre 20 y 39
años [24], pero más allá de la variabilidad de la magnitud de las tasas indígenas de suicidio en las
diversas áreas territoriales analizadas, lo significativo es que las brechas con relación al resto de la
población se manifiestan en todos ellos, alcanzado una mayor expresión en el área Mapuche-
Williche, donde la población indígena tiene 3,3 veces más riesgo de cometer suicidio, luego en el
área Mapuche, con 1,8 veces más riesgo que el resto de la población, seguida del área Aymara, con
1,5 veces y finalmente, en el área Likanantay, que con un 1,1 es la población con menos brecha en
relación al resto de la población [24].

24
 Tasas ajustadas de mortalidad por Lesiones Auto infligidas en población indígena
y no indígena por gran área territorial (Trienio 2004-2006)

Fuente: Estudio Comparado de Situación de Salud de los Pueblos Indígenas de Chile. 2016

Población migrante.

El acceso a la salud de inmigrantes está determinado por barreras financieras, organizacionales e

institucionales, por un lado, y por otro, por factores raciales, étnicos y culturales; destacando el no
contar con una cobertura adecuada, desconocer la organización del sistema de salud del país de
acogida y por el estigma de tener alguna enfermedad mental. Todas estas variables conducen a una
búsqueda de atención de salud en forma tardía.

En relación a los trastornos mentales de la población estudiada, se encontró que el 17,8% de la

muestra presenta un trastorno psiquiátrico. Algunos síntomas se encuentran significativamente más
presentes en las mujeres que en los hombres, por ejemplo, los síntomas somáticos.

El cuadro psiquiátrico más prevalente es el Trastorno Ansioso-Depresivo (6,0%), seguido por la

Depresión Severa (3,2%), que alcanza cifras similares al Trastorno por Estrés Postraumático (3,6%).
Estas 3 patologías tienen una prevalencia en conjunto de 12,8%.

Un estudio chileno ya mencionado anteriormente [102] llega a las siguientes conclusiones en

relación a la salud mental de esta población:

 La autopercepción de estas personas en relación a su salud mental es peor que la que tiene
la población del país de acogida, la que, a su vez, se encuentra influenciada por factores socio
demográficos y socioeconómicos entre ellos: ser mujer, ser soltero/a, ser niño o niña y tener bajo
nivel de ingresos. Así también, la falta de apoyo familiar y de redes sociales, las diferencias
culturales y el desconocimiento acerca de la organización del país de acogida, asoman como
factores estresantes. El proceso de ajuste a una nueva cultura está influenciado por la edad, el
sexo, el nivel educacional y la duración de residencia del inmigrante.

 Un determinante negativo de la salud mental son las malas condiciones laborales. Destaca
la vulnerabilidad de las mujeres migrantes que se desempeñan como asesoras del hogar puertas
adentro y de quienes tratan de regularizar su situación migratoria a través de la obtención de una
visa sujeta a contrato.

25
  La población inmigrante acude en menor proporción a los centros de atención ambulatoria,
sin embargo, presentan mayores tasas de hospitalización, explicándose esto por consultas
tardías.

Personas en situación de calle

La organización del sistema de salud en Chile, sumado a las exigencias y los requisitos de los
establecimientos de salud, no considera aspectos específicos de este grupo como la ausencia de
domicilio, las rutinas de sobrevivencia, el deterioro biopsicosocial que sufren y las dificultades para
adherir a los tratamientos. Esta realidad conlleva a situaciones de maltrato, agresión y rechazo en
los intentos por vincularlos con el sistema de salud de la red pública [123].

La situación de calle configura un escenario que facilita el deterioro progresivo físico y mental de las
personas, que se agudiza en la medida en que transcurre el tiempo viviendo en estas circunstancias
y la exposición a múltiples factores de riesgo. A lo anterior se suma que las estrategias de cuidado
de la salud entre esta población son postergadas hasta la presencia de alguna urgencia médica, en
que acuden con patologías agravadas por distintos motivos, que son de compleja intervención y alto
costo [123].

Según datos recogidos en 2011 [124], 1.886 personas (16,6%) reportó dificultad psiquiátrica, mental
o intelectual. Un total de 3.329 personas, lo que equivale a un 29,3%, declaró presentar dificultad
física o de movilidad, seguido por 2.898 personas (25,5%) que dijo padecer ceguera o dificultad para
ver, aun usando lentes. Un total de 1.391 encuestados (12,2%) declararon sordera o dificultad
auditiva, aun usando audífonos; y 793 personas (7%) acusó mudez o dificultad de habla.

Los resultados del catastro mostraron una elevada cifra de personas que presentan consumo de
alcohol (40,5%) y de drogas (19%). Sobre la participación de estas personas en programas de
prevención y rehabilitación, se reporta que un 19% de las personas catastradas participó en
programas de tratamiento o rehabilitación para el consumo de alcohol y un 13% en programas de
tratamiento para el consumo de drogas[124].

4.5. Personas adultas mayores.

La cultura es un determinante que condiciona la forma en que se envejece en una sociedad en
particular. Así, los valores y las tradiciones determinan en gran medida la forma en que una sociedad
considera a las personas mayores y el proceso de envejecimiento.

Chile, al igual que el resto de Latinoamérica, ha tenido un proceso de envejecimiento acelerado. A

este fenómeno se asocia el descenso sostenido de la mortalidad desde fines de los años 40 y la baja
en la fecundidad, a partir de la década del 60. Es así como la esperanza de vida ha aumentado
sostenidamente esperándose que para el 2025 se produzca un cruce demográfico en donde la
población mayor de 60 años será más que la menor de 15 años.

Los estudios muestran que el envejecimiento poblacional se caracteriza por la feminización de la

vejez, dado que las mujeres viven en promedio seis años más que los hombres. De acuerdo a los
datos del Observatorio Demográfico, INE-CEPAL [125], la esperanza de vida para las mujeres es de
82,8 años y para los hombres de 76,7 años (quinquenio del 2010 al 2015). El promedio para el total
de la población es de 79,7 años, cifra que es superior al promedio de América Latina (74,3 años).

De acuerdo al estudio de prevalencia de trastornos mentales ya mencionado [108], las personas

sobre 65 años tienen una prevalencia de trastornos mentales de 11,9% en el último año. En ellos

26
predominan los trastornos por uso de sustancias (7,4%), los trastornos de ansiedad (4,4%) y los
trastornos afectivos (3,7%).

La Encuesta Nacional de Salud por su parte entregó cifras de síntomas depresivos en este rango
de edad, de 11,2% en el último año, siendo estos 4 veces más frecuentes en mujeres (16,9%) que
en hombres (4,1%) [110].

En cuanto al suicidio, los adultos mayores presentan las más altas tasas de suicidio, las que han
fluctuado en rangos de 15,1 a 18,5 por 100.000 entre los años 2000 y 2013, siendo la del año 2013
de 15,7. El suicidio es casi 10 veces más frecuente en adultos mayores hombres que mujeres.

Las personas adultas mayores presentan una prevalencia de deterioro cognitivo de un 10,4%, siendo
esta condición más frecuente en el grupo de 80 años y más (20,9%), sin diferencias significativas
entre hombres y mujeres en esta dimensión. Esta encuesta refiere también que, a menor nivel
educacional, la prevalencia del deterioro cognitivo aumenta.

Se estima que actualmente en Chile, el 1,06% de la población total del país presenta algún tipo de
demencia. El 7,1% de las personas de 60 años y más (7,7% en mujeres y 5,9% en hombres) presenta
deterioro cognitivo, cifra que a partir de los 75 años muestra un aumento exponencial, alcanzando
13% en las personas entre 75 -79 años y 36,2% en los mayores de 85 años [126]. Dentro de los
subtipos de demencia, la denominada Enfermedad de Alzheimer, es la más frecuente en los grupos
más envejecidos [127].

El aislamiento social y la soledad en la vejez están relacionados con un declive del bienestar tanto
físico como mental. En la mayoría de las sociedades, los hombres mayores suelen tener menos
redes sociales de apoyo que las mujeres mayores. Sin embargo, en algunas culturas las mujeres
mayores que se quedan viudas son sistemáticamente excluidas del núcleo de la sociedad o, incluso,
rechazadas por su comunidad.

Las personas mayores se encuentran más expuestas a vivir situaciones de violencia y maltrato,
particularmente contra las mujeres, incluido el abuso económico. Esta violencia es cometida
frecuentemente por miembros de la familia o por cuidadores institucionales que son bien conocidos
por sus víctimas.

En los determinantes económicos, existen tres aspectos que tienen un efecto especialmente
significativo sobre el envejecimiento activo: los ingresos, el trabajo y la protección social. Otro
determinante relevante para este grupo poblacional son los servicios de salud mental, que
desempeñan un papel crucial en el envejecimiento activo. Estos servicios deben formar parte integral
de la asistencia de larga duración. Con lo anteriormente expuesto, urge prestar especial atención al
insuficiente diagnóstico de las enfermedades mentales (sobre todo la depresión) y a los índices de
suicidio entre las personas mayores [128].

5.Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria -

Modelo Comunitario de Atención en Salud Mental.
[129] [130] [131] [132][133][134] [135][136][137]

La política pública en salud en nuestro país, a partir de la reforma del año 2005, ha impulsado como
su eje central el desarrollo del Modelo de Atención Integral en Salud con enfoque Familiar y
Comunitario, el que se entiende como un modelo de relación de los miembros de los equipos de

27
salud del sistema sanitario con las personas, sus familias y la comunidad de un territorio, en el que
se pone a las personas en el centro de la toma de decisión, se les reconoce como integrantes de un
sistema sociocultural diverso y complejo, donde sus miembros son activos en el cuidado de su salud
y el sistema de salud se organiza en función de las necesidades de los usuarios, orientándose a
buscar el mejor estado de bienestar posible, a través de una atención de salud integral, oportuna, de
alta calidad y resolutiva, en toda la red de prestadores, la que además es social y culturalmente
aceptada por la población, ya que considera las preferencias de las personas, la participación social
en todo su quehacer - incluido el intersector - y la existencia de sistemas de salud indígena. En este
modelo, la salud se entiende como un bien social y la red de salud como la acción articulada de la
red de prestadores, la comunidad organizada y las organizaciones intersectoriales [129] (pp:12).

Bajo este modelo se entiende que la atención de salud es un proceso integral y continuo, que prioriza
actividades de promoción de la salud, prevención de la enfermedad y resuelve las necesidades de
salud de las personas y comunidades, entregándoles herramientas para su autocuidado y
autodeterminación. La integralidad debe entenderse, desde al menos dos aproximaciones
complementarias, una referida a los niveles de prevención y la otra, a la comprensión
multidimensional de los problemas de salud de las personas. Esta mirada integral, implica tener en
cuenta el enfoque de curso de vida, el que provee un marco conceptual que permite comprender
cómo los determinantes de la salud interactúan e impactan, tanto positiva, como negativamente en
la salud de las personas a lo largo de la vida, acumulando el daño y generando riesgos que
contribuyen a determinar la presencia de una enfermedad.

Este Modelo es transversal a todo el sistema de atención y considera la Atención Primaria de Salud
como eje central para alcanzar las mejores condiciones de salud de la población.

Por otra parte, el Modelo Comunitario de Atención en Salud Mental, surge en Europa en
contraposición al modelo asilar, incorporando a la atención de las personas con enfermedad mental,
la protección de derechos (ejercicio de derechos) y un enfoque de calidad. Comprende que
reconocer y abordar las necesidades de esta población con un enfoque integral, condicionará la
evolución de su enfermedad y su bienestar. Las condicionantes como el estigma, la marginación
social o laboral, la pérdida de redes y vínculos, la falta de autonomía para tomar decisiones, el no
resguardo y ejercicio de sus derechos ciudadanos, complejizan y agravan el proceso de
recuperación. Estas condicionantes sociales requieren ser consideradas en la atención y cuidado de
toda persona que tenga un trastorno mental, el no hacerlo impactará aspectos como la adherencia
al tratamiento, la evolución de la enfermedad y la calidad de vida.

El Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria y el Modelo Comunitario de Atención

en Salud Mental se complementan. Ambos modelos reconocen a las personas como parte de un
grupo familiar y una comunidad, y comparten los principios de integralidad, territorialización, ejercicio
de los derechos humanos y la continuidad de los cuidados. Así también, para ambos modelos, la
participación comunitaria en la co-construcción de un abordaje integral, individual y colectivo, es
fundamental. De esta forma, la participación comunitaria constituye un elemento crucial para la
definición e implementación de iniciativas de desarrollo, donde las personas asumen un mayor
control sobre los procesos de toma de decisiones y son parte desde la planificación misma [132], y
en el caso de enfermedad, son protagonistas en primera persona de su proceso terapéutico y de
crecimiento personal.

28
En este sentido, el Modelo Comunitario de Atención en Salud Mental promueve la asociatividad y el
ejercicio de ciudadanía de usuarios y familiares, a través del desarrollo de agrupaciones
empoderadas que se incorporen en instancias de participación general, levantando y relevando los
requerimientos particulares de este grupo.

Es fundamental la interacción entre los equipos de salud y la comunidad, donde, por una parte, la
comunidad reconoce los problemas de salud presentes en su territorio y se compromete con el
desarrollo de acciones que promueven la salud mental de sus miembros, genera condiciones de
inclusión social y de disminución del estigma; por otra parte, los equipos de salud reconocen los
recursos existentes en la comunidad, validan la sabiduría ancestral y el saber popular,
incorporándolo en el diseño de los servicios sanitarios. Lo anterior lleva a un pleno conocimiento de
su población a cargo para el desarrollo de intervenciones atingentes a las necesidades y expectativas
de la comunidad.

El trabajo comunitario constituye un eje en las acciones de salud mental, cuyo propósito es generar
procesos de transformación en la comunidad que fomenten la participación, generen espacios de
diálogo y construcción colectiva, así como, articulen los distintos recursos, sociales e institucionales,
para el abordaje de los problemas de salud mental que afectan a una comunidad [137].

Bajo los enfoques de curso de vida y de determinantes sociales, la Atención Primaria de Salud es el
mejor escenario para implementar acciones desde etapas tempranas de la vida, dirigidas a aquellos
factores que determinan un envejecimiento saludable y activo [133][134]. Un ejemplo de ello es el
sistema Chile Crece Contigo que promueve acciones positivas en salud desarrolladas en este nivel
durante las etapas de gestación, niñez y adolescencia, cuyo efecto positivo sobre la salud se observa
en el trascurso de la vida.

El Modelo Comunitario de Atención en Salud Mental enfatiza en la necesidad de que la atención y

cuidados de las personas con una enfermedad mental, especialmente aquellas con características
de severidad, persistencia y discapacidad, se realice a través de una red de servicios que busque su
recuperación, favoreciendo la inclusión social y proveyendo condiciones que contribuyan al pleno
ejercicio de sus derechos y mejora en su calidad de vida.

Propone una organización de servicios de salud mental integrados al sistema de salud general,
organizados en niveles de atención, con recursos especializados, diversificados, desconcentrados y
territorializados. Esta organización prioriza los servicios ambulatorios y promueve el trabajo
intersectorial para la atención integral y para dar respuestas satisfactorias a las necesidades
específicas de las personas. Esta red incorpora estrategias dinámicas e innovadoras, que se
adecuen a las necesidades y características de la población a cargo, garantizando el acceso y la
equidad en la atención de salud en todos sus niveles de atención.

Esta perspectiva lleva a cambios sustanciales en el funcionamiento y la forma de atención, entre

ellos:

1- La participación activa de la persona, la familia y la comunidad en los procesos terapéuticos, como

sujeto activo de su proceso de recuperación.

29
2- Esta nueva organización trasciende la atención y cuidado centrado únicamente en el control de
los síntomas, pasando a alternativas terapéuticas, que favorecen el bienestar, potenciando las
capacidades presentes en cada persona, familia y comunidad.

3- El recurso “tecnológico” central en el Modelo Comunitario de Atención en Salud Mental es el

recurso humano y sus competencias, elemento fundamental para la comprensión de la experiencia
de vivir una enfermedad mental.

En conclusión, el modelo apunta a la autonomía personal, a potenciar el desempeño de roles

socialmente valiosos, mantener relaciones socio afectivas significativas y en una convivencia con los
síntomas que permita a la persona un nivel de integración socio comunitaria para desarrollar una
vida relativamente satisfactoria” [138].

5.1. Ejes del Modelo Comunitario de Atención en Salud Mental.

A. Promoción y prácticas de promoción de salud mental comunitaria.

Desde el enfoque de determinantes sociales y el Modelo Comunitario de Atención en Salud Mental,
la promoción de la salud mental consiste en desplegar acciones que generen entornos y
condiciones de vida que resguarden el desarrollo integral de las comunidades, familias y
personas, para favorecer modos de vida saludables [139].

La promoción en salud mental comunitaria, se debe comprender en el marco de la salud general, es

decir, desde una mirada integradora. No obstante, es preciso señalar que la especificidad en salud
mental está dada por la incorporación/inclusión de la dimensión subjetiva en las acciones generales
de promoción de la salud, constantemente omitida en los modelos de atención en salud. Se debe
poner especial atención en el vínculo que se produce en el encuentro entre el equipo, el usuario/a y
su entorno, ya que esta relación es fundamental, tanto para el devenir del tratamiento, como para la
mejora en la salud. En este sentido, se promueven “prácticas en salud basadas en lo relacional, en
donde el acto de cuidar es tanto medio como fin en sí mismo” [140].

La promoción en salud mental implica reconocer e incorporar la dimensión vincular en los procesos
que afectan la salud y la vida de las personas, a modo de fortalecer “la capacidad colectiva para
lidiar con la multiplicidad de los condicionantes de la salud y la vida” [140]. Las actividades de
promoción deben incorporar el análisis de los aspectos del entorno social y cultural contingente que
van más allá de los diagnósticos nosológicos, y que influyen en los malestares que se expresan a
nivel subjetivo en un determinado momento y que afectan a la comunidad en su conjunto. Es de
máxima relevancia la participación de la comunidad en la discusión y en la elaboración de políticas
y prácticas de promoción en salud mental “para constituirse en un camino hacia la organización
comunitaria” [140].

En la actualidad, asistimos a un escenario social caracterizado por una “labilización de los lazos
sociales y la fragilización de las redes de contención comunitaria” [140]. La progresiva
desarticulación de los vínculos colectivos en las comunidades va produciendo nuevas formas de
malestares subjetivos, que responden a un modelo de sociedad fragmentado y, por ende, propicio
para la génesis de trastornos mentales en donde el lazo social se ha roto. Las estrategias de
promoción y prevención de la salud mental deben incorporar entonces, la mirada del contexto
particular y temporal en el que un sujeto padece, para así intervenir, tanto a ese sujeto, como el

30
entorno comunitario en el que se desenvuelve e interactúa. Estos malestares “portados por cuerpos
singulares, presentan su correlato en la trama social, en tanto emergentes de problemáticas vividas
de forma colectiva, que exceden la posibilidad de abordaje puramente individual” [140].

Las acciones de promoción deben incorporar la diversidad y la historia en las formas de padecer
que acontecen en determinada comunidad, con el objetivo de abarcar nuevas formas de expresión
del malestar contingentes a los problemas sociales y que subyacen tras los diagnósticos
individuales. La promoción debe abrirse a incorporar la visión de “lo colectivo, lo diverso y lo histórico
en la lectura de los padecimientos de una época”[140]. La promoción incorpora el reconocimiento
de intervenciones de salud alternativas como una mirada integradora y holística.

Desde esta mirada, las acciones deben apuntar a promover los procesos de participación colectiva
para re-establecer y potenciar las redes de articulación y contención comunitarias. De esta forma,
la comunidad generará las herramientas necesarias para “la transformación hacia una comunidad
más inclusiva; ya que, para que las personas con padecimientos mentales puedan ser asistidas en
su comunidad, esta también debe estar preparada.” [140]

La promoción entonces, debe reconocer y abordar cuestiones más amplias que el diagnóstico
individual, siendo esencial la participación de otros sectores del Estado: educación, trabajo, justicia,
transporte, medio ambiente, vivienda, municipios, ONG., entre otros actores, que con sus prácticas
impactan en la calidad de vida de las personas y sus comunidades. Trabajar con ellos permitirá
encauzar acciones intersectoriales que contribuyan a favorecer la salud mental de la población.

La promoción debe apuntar a formas de relaciones y vínculos en la línea de la solidaridad, y potenciar

a la comunidad “como sujeto activo de transformación de sus realidades, generando condiciones
propicias para la toma de decisiones autónoma y conjunta sobre el propio proceso de salud-
enfermedad-cuidados”[140].

Se pueden diferenciar, entonces tres componentes en los cuales debe anclarse toda acción que
vaya en la línea de promoción en salud mental: participación activa de la comunidad; transformación
de los lazos comunitarios hacia vínculos solidarios; y constitución de la propia comunidad como
sujeto activo de transformación de sus realidades [140].

La experiencia canadiense de estrategias con énfasis en los factores protectores de la salud mental
muestra las características comunes que tienen los programas que cuentan con evidencia sobre su
efectividad en la promoción de la salud mental. La siguiente tabla es una adaptación de los factores
destacados por el Canadian Population Health Iniciative (CPHI) y Canadian Institute for Health
Information (CIHI), Population Health Intervention Research Casebook 2011:

Características comunes de los programas efectivos de promoción en salud.

Acciones efectivas en la Incorporar Salud Mental como componente temático en los Planes
promoción de salud mental Comunales de Promoción de Salud.
que se focalizan en los Comunicación social.
siguientes pilares de la Educación para la salud.
promoción en salud mental Coordinación intersectorial.
comunitaria: Participación social comunitaria.
Ejemplos de acciones de Talleres de gestantes.
promoción de salud en Mesa intersectorial de promoción de salud que incorpore la salud mental.
diferentes contextos: Espacios amigables para adolescentes.
Promoción de paternidad activa, taller Nadie es Perfecto.

31

Consideraciones claves para
incorporar la salud mental
positiva en actividades:
Principios claves para
actividades futuras.
Educación de manejo emocional.
Desarrollo de habilidades de autocuidado en salud mental.
Educación de relaciones saludables.
Educación en cuidado en entorno laboral.
Taller de envejecimiento de forma saludable desde salud mental.
Incluir acciones de salud mental en: lugares de trabajo promotores de
salud, establecimientos educacionales promotores de salud, instituciones
de educación superior promotoras de salud.
Desarrollo creación y mantenimiento de entornos y ambientes saludables
en salud mental.
Promover entornos saludables de salud mental.
Acciones por curso de vida.
Acciones en entorno comunal, educacional, laboral.
Determinantes sociales.
Interculturalidad.
Género.
Poblaciones específicas.
Factores protectores psicosociales de acuerdo al territorio.
Participación ciudadana efectiva, concreta y específica (gobernanza).
Propiciar el ejercicio de derecho de las personas.
Aspira a la participación efectiva de la población, favoreciendo la
autoayuda y animando a las personas a encontrar su manera de
promocionar la salud de sus comunidades.
Asegurar que los profesionales de la salud, especialmente los de
atención primaria, desempeñen un papel importante en apoyar y facilitar
la promoción de la salud.
Que las acciones influyan en los determinantes sociales y en la salud
mental del territorio.
Gestión local.

Recomendaciones por curso de vida

Infancia: Promoción de buenos tratos en la infancia.
Promoción de paternidad responsable.
Entornos comunitarios saludables.
Plazas ciudadanas para fomento de desarrollo infantil con temática de
salud mental.
Actividades lúdicas en entornos comunitarios (por ejemplo: teatro
callejero con temáticas como buen trato a los niños, alimentación
saludable, actividad física o resolución de conflictos sin violencia).
Adolescencia: Programa de fortalecimiento de habilidades parentales.
Desarrollo de habilidades para resolución no violenta de conflictos, con
enfoque de género y priorizando (¿diferenciando?) grupos de 10 a 14
años y de 15 a 18 años.
Impulsar Consejos Consultivos y encuentros de adolescentes como
espacio de participación social, que incluyan temáticas de salud mental.
Actividades comunales que incorporen oferta de acuerdo a esta
población.
Desarrollar programas de capacitación de “gatekeepers” o “facilitadores
comunitarios”, para la detección de riesgo suicida, según orientaciones
técnicas.

32

Población adulta:
Población Adulta Mayor:
Impulsar estrategias de promoción en salud sexual a través de ferias
ciudadanas, foro-debates, talleres de salud sexual en juntas vecinales,
centros deportivos, carnavales, en sindicatos de empresas para formar
a padres en temáticas juveniles, escuelas, etc.
Impulsar acciones de difusión del día mundial de la juventud y día
mundial de la salud mental.
Impulsar programas anticipatorios como la implementación de
exámenes de salud integral de adolescentes y jóvenes, con enfoque de
riesgo, los cuales, deben estar asociados a programas con espacios de
consejería confidencial e individual, así como estrategias centradas en
Familia, como el Programa Familia Fuerte de OPS (Black, 2006).
Desarrollo de estilos de vida saludable en salud mental.
Desarrollo de habilidades para resolución no violenta de conflictos, con
enfoque de género.
Promoción de salud mental desde la gestación a la maternidad
(promoción de la lactancia materna, estimulación y cuidados del recién
nacido, fortalecimiento del apego).
Desarrollo de autocuidado en salud mental.
Vincular Planes a actividades de preparación para el envejecimiento
activo y saludable, como lo es el “Fondo Nacional del Adulto Mayor”,
Programa impulsado por SENAMA que entrega recursos a
organizaciones de personas mayores para que desarrollen sus
proyectos, promoviendo así su participación social, autonomía y
autogestión.
Propiciar desarrollo de autocuidado en salud mental.

B. Prevención
La prevención constituye un esfuerzo por conocer, promover y apoyar las capacidades de auto-
gestión de las personas, familias y comunidades frente a aquellas condiciones y riesgos,
especialmente aquellas con altos niveles de vulnerabilidad, marginación y exclusión social. La
prevención comunitaria busca una mayor cercanía de los diseños programáticos con las
complejidades específicas que enfrentan las personas, los grupos o las comunidades que viven en
condiciones de vulnerabilidad socioeconómica, procurando el desarrollo de diseños flexibles que
motiven la implicación de la comunidad en la búsqueda activa de estrategias preventivas sostenibles
[141].

Con esta visión, se deben desarrollar estrategias de prevención, desde los servicios locales,
pensadas y gestionadas desde una lógica comunitaria e intersectorial, impulsando el potencial de
colaboración entre los equipos y las características específicas de las comunidades territorializadas.

Con la prevención se busca fortalecer, por un lado, aquellas condiciones protectoras identificadas
en una comunidad y por otro, contrarrestar los efectos que tienen las condiciones sociales
desfavorables sobre la salud de grupos, familias y comunidades.

Las estrategias preventivas deben identificar aquellas condicionantes que moldean los estilos de
vida y producen crisis recurrentes asociadas a hábitos y conductas que predisponen la ocurrencia
de trastornos mentales en las personas. Esto supone buscar estrategias y acciones colectivas
basadas en la intersectorialidad, que impacten en esas condicionantes del daño [141].

33
 Acciones de prevención en salud mental que cuentan con evidencia de su efectividad [142]
En salud materna y neonatal:
En salud en la infancia:
Salud en la adolescencia y Prevención en salud mental en Espacios amigables para adolescentes.
juventud:
Salud en edad adulta:
Educación a mujeres, pareja y familia, respecto a la preparación para el
parto y la crianza (Programa de Apoyo al recién nacido/a de Chile Crece
Contigo).
Detección del riesgo biopsicosocial en gestantes (Evaluación Psicosocial
Abreviada, EPSA).
Visita Domiciliaria Integral (VDI) a gestantes con riesgo psicosocial.
Detección de depresión en mujeres embarazadas.
Detección y primera respuesta a mujeres víctimas de violencia de género.
Atención integral a gestantes y madres de hijos menores de 2 años con
factores de riesgo de salud mental o diagnóstico de trastornos mentales.
Prevención en salud mental en distintos espacios de comunidad (ferias
de salud, colaboración con grupos de autoayuda, etc.).
Intervenciones breves para el consumo de alcohol y drogas.
Tamizaje de trastorno bipolar a personas con factores de riesgo (Guía
GES).
Uso de instrumentos de salud familiar: genograma, estudios de familia,
riesgo familiar.
Controles de salud del niño o niña.
Visitas domiciliaras integrales.
Prevención en salud mental en distintos espacios de comunidad (ferias
de salud, colaboración con grupos de autoayuda, etc.).
Control de salud integral Joven Sano a adolescentes de 10 a 19 años.
Control preconcepcional, control preventivo de salud integral
ginecológica, consejería en salud sexual y reproductiva.
Educación grupal de habilidades parentales a familias y/o cuidadores de
adolescentes de 10 a 19 años.
Actividades comunitarias de salud mental con establecimientos
educacionales (dirigido a padres y/o profesores de adolescentes de 10
a 19 años para fomentar factores protectores psicosociales).
Detección y primera respuesta a adolescentes de 10 a 19 años víctimas
de maltrato.
Detección y primera respuesta a mujeres víctimas de violencia de
género.
Examen de medicina preventivo del adulto (EMPA) en personas de 25 a
64 años.
Detección de depresión postparto.
Detección en forma oportuna de condiciones prevenibles o controlables
que causan morbimortalidad.
Detección precoz del consumo problema de alcohol y drogas.
Detección y primera respuesta a mujeres adultas víctimas de violencia
de género.
Detección temprana de personas adultas con sospecha de trastornos
mentales.
Control preventivo de salud integral ginecológica.
Control de salud integral de la mujer en etapa de climaterio.
Control de salud sexual en personas que ejercen comercio sexual.
Aplicación de Escala Edimburgo (EPDS) en mujeres que tienen un
hijo/a de 2 meses y 6 meses de vida.
34
 Detección de personas con consumo de alcohol a través de la
aplicación de tamizaje de consumo de alcohol e intervención breve para
reducir el consumo de alcohol de riesgo.
Intervenciones preventivas en drogas y alcohol: tamizaje e intervención
breve.
Salud de las personas adultas Controles de Salud (EMPAM) con el fin de evaluar la situación de salud
mayores, familia y de las personas mayores, incluye: Aplicación de escala Yesavage para
cuidadoras/es: detección de la depresión en adultos mayores, AUDIT, y Minimental
abreviado para evaluar deterioro cognitivo.
Control de seguimiento con EFAM a personas de 65 años y más,
autovalentes con riesgo y con riesgo de dependencia dentro de los
primeros 6 meses de realizado control de salud.
Visitas domiciliarias (VD) a familias con persona de 65 años y más con
dependencia severa.
Visitas domiciliarias integrales a familias con persona de 65 años y más
con riesgo psicosocial.
Aplicación de AUDIT por patrón de consumo de alcohol y derivar si
corresponde.
Actividades del programa “Más adultos mayores autovalentes”.

C. Atención y cuidados en Salud Mental (Tratamiento integral).

Desde la perspectiva del ejercicio de derechos y la participación en salud, se releva la importancia

de la autodeterminación y el involucramiento del sujeto en su proceso de recuperación, atendiendo
la experiencia de vida y las particularidades de la historia de sufrimiento. La atención y cuidados en
salud mental en y con la comunidad, como una profundización del concepto de tratamiento integral,
se centran en que la persona que presenta una enfermedad mental, mantenga o recupere su
capacidad de relacionarse con los otros y participar de la vida en comunidad. Esto adquiere un
profundo sentido terapéutico, en tanto “el trastorno mental es una fuerza que empuja a la persona a
aislarse de su grupo y su comunidad” [143]; siendo las condiciones subjetivas para vivir con los otros,
soportar los conflictos de la vida en común, desarrollarse y mantener habilidades para generar
vínculos satisfactorios; lo primero que se pierde como consecuencia de la enfermedad.

La atención en salud mental debe ir más allá de diagnósticos nosológicos y el control de los síntomas,
para avanzar en la promoción de un cambio en las relaciones de la persona con su entorno. Para
ello, es necesario contar con servicios “que faciliten la participación activa de la comunidad; la
eliminación de la estigmatización y de la discriminación; la mejora de la legislación y de las actitudes
públicas con miras a eliminar obstáculos a la integración en la comunidad (…)”[144] (pp:131). Desde
esta perspectiva, es requisito la articulación en red con otros servicios que otorguen las condiciones
básicas que requieren las personas para su bienestar: trabajo, vivienda, educación, lazos afectivos,
relaciones sociales, etc.; derechos básicos cuya ausencia o insuficiencia contribuyen al malestar
subjetivo y generan trastornos mentales.

De esta forma, la atención en salud mental no consiste solamente en “una mera reordenación de los
espacios terapéuticos, constituye un proceso social complejo, que exige reconstruir saberes y
técnicas, un proceso técnico-ético que origina nuevas situaciones que producen nuevos sujetos,
nuevos sujetos de derecho y nuevos derechos para los sujetos” [144] (pp:32). Esto debe traducirse

35
en la conformación de equipos técnicos transdisciplinarios desjerarquizados, que abarquen las
múltiples dimensiones que impactan la salud mental.

La atención desde el modelo comunitario se basa en tres elementos centrales interrelacionados

[144]:

a) El trabajo en red. La constitución de la red no reside en los dispositivos que la forman sino
fundamentalmente en las relaciones entre las instituciones y entre profesionales de las mismas. Es
por tanto necesaria una concepción de sujeto para el trabajo en red. Cada profesional del equipo
debe aportar a una tarea común dirigida a un sujeto concreto con necesidades de cuidados, en una
red de salud coordinada con otros sectores de manera horizontal. La red de salud mental no solo es
parte del sistema sanitario, sino de un sistema social más amplio donde el sujeto se construye.

La red de servicios en salud mental debe dar respuesta a los diversos problemas de salud mental
presentes a lo largo del curso de vida de las personas, abarcando además a sus familias y sus
entornos cercanos en los diferentes momentos evolutivos de la enfermedad. Debe generar
mecanismos de promoción y detección precoz para la prevención de trastornos mentales y responder
a las necesidades de rehabilitación en personas que presenten discapacidad para lograr una
inclusión social efectiva en todas las áreas (laboral, residencial, recreativa, otras).

b) Psicopatología basada en un modelo de sujeto de relación. La atención en salud mental debe

trascender la psicopatología de los síntomas y entender al sujeto en un entramado de vínculos con
los otros, a través de los cuales se construye. En este sentido, los síntomas no pueden separarse
de la persona que los experimenta en un momento dado de su historia.

c) Gestión Clínica: Es la descentralización de la toma de decisiones, esto se traduce en mayores

niveles de autonomía de profesionales y usuarios, generando una institucionalidad más flexible y
participativa. La gestión clínica, así entendida, debe buscar la consecución de objetivos de eficiencia
por medio de la conformación de equipos en base a perfiles de competencia.

En el ámbito de la salud mental en la Atención Primaria de Salud, la atención y cuidados deben

considerar:

1) Un enfoque que trascienda los trastornos mentales comunes como depresión y otros.

2) Un enfoque que considere como problemas de salud mental las situaciones en que las personas
necesitan atención y cuidados como situaciones de duelo, violencia, y otros factores que generan
sintomatología, aunque no constituyan un trastorno de salud mental (descritos en el código Z del CIE
10).

3) Las personas que sufren trastornos mentales severos deben tener garantizado el acceso a todas
las atenciones de salud disponibles para el conjunto de la población considerada en el plan de salud
familiar sin discriminación o barrera de acceso.

4) Se debe acompañar y garantizar la continuidad de la atención en un esfuerzo articulado con los

equipos de especialidad de salud mental territorializados.

5.2. Continuidad de Atención y Cuidados en Salud Mental.

La continuidad de cuidados constituye un objetivo de ambos modelos, con miras a la eficiencia y
eficacia de los procesos asistenciales. En relación a la población usuaria, la continuidad se refiere a
que las acciones en salud sean coherentes y conectadas en el tiempo en un continuo de servicios.

36
En el plano de la salud mental, la continuidad del cuidado ha sido definida inicialmente como el
“proceso que involucra el movimiento sucesivo, ininterrumpido de usuarios/as entre los diversos
elementos del sistema de provisión de servicios” [145]. También ha sido definida como un “constructo
multidimensional que incorpora dimensiones de la provisión de servicios en salud mental: la relación
usuario/a-proveedor, el grado de cuidado individualizado, la accesibilidad, los vínculos entre
servicios, la integralidad y la flexibilidad de la ubicación de los servicios”[146].

Estas definiciones identifican dos elementos centrales: la temporalidad de las acciones y la

articulación de distintos recursos integrados en torno a un sistema de atención, es decir, entienden
la continuidad como un resultado en que la integración de la red da cuenta del cuidado de una
persona o una comunidad que ocurre en una línea de tiempo.

Las acciones de salud mental, en la actualidad, se distribuyen a lo largo de una amplia red de
servicios sanitarios, sociales y comunitarios a los cuales la población accede y en donde la persona
transita temporalmente o por largo tiempo. En definitiva, la continuidad involucra distintas áreas de
la provisión de servicios de salud y debe ser vista en el contexto de una red, lo cual resulta relevante
en términos de la planificación, implementación y monitoreo de los programas que brindan atención
de salud. La construcción de una red en salud mental debe permitir no solo una continuidad temporal
del cuidado, sino un cuidado flexible, entregado por un proveedor estable y contar con un sistema
de información efectivo que permita transferir y registrar los eventos de cuidado de un sujeto.

Esto es coherente con los mecanismos de coordinación asistencial que plantea la OPS, al definir
tres mecanismos que contribuyen a la continuidad del cuidado: compartir información sobre una
persona (coordinación de la información), coordinar el cuidado entre los distintos niveles
asistenciales (gestión integrada del cuidado) y regular el acceso a lo largo de la red de servicios
(regulación del acceso). Todo esto en el marco de una adecuada aplicación de la ley de deberes y
derechos en el ámbito de la salud mental.

La continuidad del cuidado, en síntesis, debiese ser traducida en estrategias y acciones que
optimicen la resolución de las necesidades de salud de las personas y sus comunidades en el marco
de una red y en donde la persona experimente un acompañamiento y seguridad en la atención de
manera ininterrumpida y oportuna. Esta continuidad implica una coherencia entre el modelo, el
diseño de las atenciones, los recursos y el tiempo para el trabajo comunitario, de manera que se
valide (valorización y registro) de la misma forma que las prestaciones clínicas.

5.3. Discapacidad, Rehabilitación e Inclusión Sociocomunitaria.

El concepto de deficiencia ha sido entendido como problemas en las funciones o estructuras

corporales, tales como una desviación significativa o una pérdida. Entendido el cuerpo como el
organismo humano como un todo; incluyendo el cerebro y sus funciones. Las funciones mentales (o
psicológicas) se clasifican, dentro de las funciones corporales [149].

La Ley 20.422, artículo 5°, señala: “Persona con discapacidad es aquella que teniendo una o más
deficiencias físicas, mentales, sea por causa psíquica o intelectual, o sensoriales, de carácter
temporal o permanente, al interactuar con diversas barreras presentes en el entorno, ve impedida o
restringida su participación plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con las
demás” [154].

37
En las últimas décadas, el concepto de discapacidad ha transitado desde una concepción que la
asociaba directamente a la presencia de una enfermedad o deficiencia en particular [148], a una
concepción más amplia que entiende la discapacidad “como un término genérico y relacional que
incluye condiciones de salud, limitaciones en la actividad y restricciones en la participación de una
persona, lo cual se traduce como el resultado negativo de la interacción entre un individuo y sus
factores contextuales, incorporando de esta forma las variables propias de los contextos sociales,
culturales, económicos, espirituales, etc. (…)”[148].

Es así como la rehabilitación de personas en situación de discapacidad, ya sea temporal o de larga

data, debe ser entendida desde una lógica que incorpore los aspectos contextuales (determinantes
sociales) de la persona que ha visto mermada sus capacidades y habilidades para relacionarse con
su entorno familiar y social, así como también las posibilidades de ejercer sus derechos ciudadanos.
Se entenderá “a la persona con discapacidad como agente de derecho, y a la sociedad como un
promotor del cumplimiento pleno del ejercicio de derechos, en igualdad de oportunidades, principio
de vida fundamental para el desarrollo y evolución del hombre en una sociedad inclusiva”[148].

Dado el impacto que tiene la discapacidad mental en las personas y sus familias, el Estado debe
generar los mecanismos necesarios para mejorar la calidad de vida de estas personas y alcanzar su
inclusión. En concordancia con la Convención sobre los Derechos de las Personas con discapacidad,
la Ley 20.422 reconoce e incorpora el concepto de Servicios de Apoyo, estableciendo además que
la Prevención y Rehabilitación constituye una obligación del Estado y un derecho de las personas.
Estos principios no solamente se vinculan con las dificultades del entorno que resultan
discapacitantes para el sujeto, sino que también apuntan a la participación en sociedad de estas
personas y con su capacidad de ejercer actividades esenciales de la vida diaria.

La Política Nacional para la Inclusión Social de las Personas con discapacidad, establece como
objetivo específico en ámbito de la salud, el “generar condiciones para el acceso de las personas en
situación de discapacidad a servicios de salud que sean inclusivos, oportunos, eficaces, eficientes,
con tecnología adecuada y personal especializado, focalizados en la prevención, tratamiento,
habilitación, rehabilitación de las personas en situación de discapacidad y atención de personas en
situación de discapacidades severas y en situación de dependencia.” [150]

El concepto de inclusión socio comunitaria, permite comprender la interacción entre lo social y

comunitario en el proceso de inclusión. Habermas [143] distingue dos dimensiones de esta
interacción: por un lado, aquella que se caracteriza por el ejercicio de la ciudadanía, la pertenencia
a una nación, el sistema de leyes y derechos, y los significados culturales bajo los cuales se organiza
y funciona la vida en común; y aquella propia de la vida comunitaria, en la que las relaciones
inmediatas y los sistemas de reconocimiento de las identidades se ajustan a sistemas normativos
impuestos por la misma comunidad, es decir, son definidas por la relación inmediata con los otros.

Para Martínez (2014), la inclusión comunitaria refiere a que las personas logren participar de forma
activa y constante del entorno, cuyo espacio les otorga la posibilidad de entablar relaciones y
vínculos con los otros “en un campo espacial temporal concreto, histórico, situado, de lugares,
contextos, situaciones” [151]. En este campo de relaciones se juega la vida cotidiana, la convivencia,
se construyen identidades, usos, saberes, valores y costumbres. De esta forma, la inclusión
sociocomunitaria reconoce estos elementos desde una perspectiva crítica, para apostar por formas
de inclusión que respeten la “interculturalidad, la descolonización del saber y el respeto por la
diferencia, la autonomía, la interdependencia y la liberación” [151].

38
Desde la visión de un sujeto inserto en la comunidad, y por lo tanto, determinado y determinante de
esta, es fundamental entender la rehabilitación basada en la comunidad como un proceso que tenga
como norte la inclusión sociocomunitaria, con equipos que trabajen con las personas generando
nuevas formas de vincularse, de relacionarse, a través de prácticas con y en las redes que permitan
la inclusión, es decir “ (…) identificando, reforzando y construyendo mayores convergencias
discursivas, alcanzando mayores consensos entre el mundo institucional y el mundo de la vida” [151].

Rehabilitación psicosocial basada en la comunidad.

La rehabilitación psicosocial se desarrolla en la compresión de un sujeto que habita y se construye

a sí mismo en un mundo comunitario, en una comunión y permanente relación con los otros, pero
que, a su vez, se diferencia. En el habitar en comunidad entonces, el sujeto se va forjando una
identidad, construyendo lazos sociales, como también formándose una historia personal, la que a su
vez es compartida al estar inserto en una cultura determinada, es un ser singular parte de un
entramado social [151]. La comunidad es, entonces, el lugar donde se generan y se resuelven los
problemas y desafíos de la vida cotidiana, por lo tanto, es el espacio en donde las políticas públicas
deben potenciar estrategias para la inclusión de las personas con trastornos mentales que han visto
deteriorada su funcionalidad y capacidad para relacionarse con otros.

Las personas en situación de discapacidad de origen mental, tienen múltiples y diferenciadas

necesidades de apoyos psicosociales, en tanto se ve afectada su capacidad de autonomía, es decir,
de funcionamiento y desempeño de roles sociales, lo que tiene por consecuencia la pérdida o
disminución del soporte social, la dependencia familiar, dificultades para la inclusión laboral, etc
[152].

Se orienta a que la persona pueda recuperar sus capacidades psíquicas perdidas y/o desarrollar
nuevas competencias y capacidades que le permitan desenvolverse adecuadamente con su entorno,
a la vez que se trabaja con este entorno para que genere recursos y apoyos que faciliten el
desempeño y la integración del individuo mediante la construcción de nuevas formas de relación.

No existe la persona con discapacidad psíquica descontextualizada de los determinantes sociales.

Por un lado, los Trastornos Psiquiátricos, en especial los severos, producen una serie de alteraciones
en el “ser social” del individuo, en su forma de comportarse y relacionarse con el mundo y con las
personas que le rodean, limitando sus posibilidades de interacción y acoplamiento. Por otro lado, el
entorno social se manifiesta con el despliegue de una serie de dinámicas adaptativas en respuesta
a este nuevo comportamiento, produciendo un nuevo modo de relación que puede ser favorable o
no para el desarrollo de la persona. Así pues, los intercambios que se producen entre ambos, entre
el individuo y su entorno social, son determinantes en la construcción de la realidad psíquica, social
y cultural del hombre, e influyen poderosamente en todos sus procesos de desarrollo desde el
nacimiento hasta la muerte [153].

La rehabilitación es, entonces, un conjunto de estrategias e intervenciones orientadas a aumentar

las oportunidades de intercambio de recursos y emociones entre el individuo y su medio, y por tanto
es un proceso que implica la apertura de espacios sociales de negociación para el usuario, su familia,
la comunidad que lo rodea y los servicios que se ocupan de él [153].

Tradicionalmente se ha intervenido para que las personas con discapacidad psíquica incrementen
su autonomía y se adapten a su entorno. Sin embargo, la rehabilitación debe propiciar también la

39
transformación de los espacios sociales o la creación de otros nuevos, donde no solo las personas
con trastornos mentales deban realizar cambios a nivel personal respetando la diversidad.

La rehabilitación psicosocial es un eje central del Modelo Comunitario de Atención en Salud Mental,
y debe considerarse como un componente inherente del proceso de atención y cuidados, y no como
acciones aisladas y otorgadas en un momento o un lugar determinado, descontextualizadas del
proceso de atención en salud integral.

Es necesario desarrollar estrategias de coordinación intersectorial para la rehabilitación psicosocial

de estas personas, que les permitan recuperar o adquirir capacidades y habilidades para el
desenvolvimiento en la vida cotidiana y le otorguen respuestas integrales y flexibles a las múltiples
necesidades de apoyo que requieren para mejorar su bienestar y la inclusión en la comunidad,
abordando aquellos aspectos del entorno, tales como las barreras de acceso a trabajo, educación,
vivienda, salud y otros derechos, las que, de no considerarse, generan inequidades que merman la
calidad de vida de estas personas.

La Inclusión Sociocomunitaria es el objetivo central de la rehabilitación psicosocial, se refiere a que

las personas, desde sus proyectos de vida y sus particularidades, logren participar de forma activa
y constante de su entorno natural, cuyo espacio les otorga la posibilidad de entablar relaciones y
vínculos con los otros, donde se juega la vida cotidiana, la convivencia, se construyen identidades,
usos, saberes, valores y costumbres.

5.4. Complejidad, severidad y vulnerabilidad.

La provisión de servicios en Salud mental hace necesaria la correcta definición de la población

destinataria del quehacer de la red. Esta definición operativa debe ir más allá del diagnóstico
nosológico, que ha demostrado ser insuficiente para este fin, y dar cuenta de los principios del
Modelo Comunitario de Atención en Salud Mental, de los determinantes sociales y del curso de vida,
en concordancia con la estrategia de Redes Integradas de Salud.

En este sentido, la experiencia muestra que la mejor definición y criterio para establecer la población
objetivo surge de la interacción de tres conceptos estrechamente vinculados. Una comprensión de
la severidad, vulnerabilidad y complejidad de las personas con una enfermedad mental permite una
comprensión de la problemática y de la experiencia de “vivir” la enfermedad desde lo personal,
familiar y social, en forma integrada y comprensiva.
a) Un primer concepto es el de severidad, el que alude al grado de la enfermedad en un momento
determinado y el curso de esta, dando cuenta de aspectos clínicos relativos al sujeto de atención.
Entendida la severidad como un proceso que ocurre en un momento determinado y no como una
condición del sujeto y en el cual se conjugan distintos elementos del entorno y una vivencia particular
sobre el proceso de salud y enfermedad, afectando seriamente su funcionalidad y la conducta de la
persona. No relacionándose exclusivamente con el diagnóstico nosológico sino con la condición
clínica.

Al centrarse solo en el diagnostico nosológico se corre el riesgo de dejar a una población

potencialmente pertinente fuera de la intervención, cronificar e inmovilizar a los sujetos al interior de
la red, cuestión que en definitiva provoca la fragmentación de las redes y sus relaciones, como
también, tiene efectos en la propia persona que vive una enfermedad, su familia y comunidad al

40
mantenerse el estigma y la exclusión social.

b) Un segundo concepto es el de vulnerabilidad que se relaciona, por un lado, con la susceptibilidad

de desarrollar una enfermedad, y los recursos que la modulan y, por otro lado, alude a la
vulnerabilidad psicológica de la persona que ya padece un trastorno mental y que, en un momento
de la evolución de su enfermedad, pierde la capacidad de conexión con su entorno quedando
expuesta al actuar y protección o desamparo de otros. La vulnerabilidad en salud mental implica
aspectos subjetivos individuales, colectivos y de condiciones del contexto.

Esta concepción de vulnerabilidad, permite, comprender el proceso de intervención con la amplitud

necesaria para el desarrollo integral del sujeto en concordancia a su curso de vida y su proceso de
tratamiento, en este sentido Cordero [154] señala, “Nuestra tarea es prevenir que la persona
impulsada por el peso de un problema de “salud mental” toque tierra, mediante el uso de redes de
seguridad de complejidad y resistencia crecientes.

Se debe reconocer al mismo tiempo que los individuos pueden encontrar rutas alternativas para
volver a la cima, se debe dejar que ellas operen cuando ya están en marcha, contribuyendo a ellas
antes que reemplazándolas. No solo ofrece un método de visualizar las circunstancias del individuo
y la respuesta del servicio; sirve además como una descripción de la experiencia personal del que
las experimenta.”

c) Finalmente, el tercer concepto es el de complejidad, el que describe el compromiso

multidimensional de la experiencia de un sujeto con su enfermedad. Esto implica la consideración
de múltiples dimensiones que dan cuenta de la integralidad de la vivencia en el proceso salud –
enfermedad y que operan en una comunidad determinada, a través de un individuo, familia o grupo.
Estos no solo tienen características individuales, sino que sociales y culturales, que dan cuenta de
las formas de este vivenciar y de los potenciales recursos disponibles para su bienestar, por lo tanto,
esta complejidad es un factor clave para determinar el proceso de intervención.

El abordaje de los problemas en salud implica la consideración de múltiples dimensiones que dan
cuenta de la integralidad de la vivencia en el proceso salud – enfermedad y que determinarán el
proceso de intervención. Estas operan en una comunidad determinada, a través de un individuo,
familia o grupo, los que no solo tienen características individuales, sino que sociales y culturales, que
dan cuenta de las formas de este vivenciar y de los potenciales recursos disponibles para su
bienestar.

Cada una de estas dimensiones es insuficiente por si sola para la definición rigurosa de la población
de los distintos nodos de la red. La sola severidad en salud mental no permite discriminar
correctamente el paso al nivel secundario, particularmente a los Centros de Salud Mental
Comunitaria, al dejar fuera dimensiones significativas en el curso de la enfermedad que no se
relacionan exclusivamente con el diagnóstico nosológico. El centrarse solo en la severidad, puede
tener como consecuencia el dejar a población potencialmente pertinente fuera de la intervención,
cronificar e inmovilizar a los sujetos al interior de la red, cuestión que en definitiva provoca la
fragmentación de las redes y sus relaciones, como también, tiene efectos en la propia persona que
vive una enfermedad, su familia y comunidad al mantenerse el estigma y la exclusión social.

41
6. Redes Integradas de Servicios de Salud.
Los sistemas de atención en salud son la respuesta a las necesidades sanitarias de la población, su
propósito primario han sido promover, restaurar y mantener la salud de una población para alcanzar
los siguientes objetivos: un óptimo nivel de salud, distribuido de forma equitativa; garantía para todos
los ciudadanos de una protección adecuada frente a los riesgos; la acogida humanizada de los
ciudadanos; la prestación de servicios seguros, efectivos y eficientes. Para alcanzar estos objetivos,
los sistemas de atención en salud deben enfocarse coherentemente en las condiciones de salud de
la población, en la comprensión del origen de la enfermedad crónica y su relación con los
determinantes sociales de la salud [155].

Sin embargo, su quehacer ha estado centrado en la atención de cuadros agudos o complicaciones

de condiciones crónicas organizándose en torno a la oferta por niveles de complejidad, produciendo
un desajuste entre el tipo de atención que se provee y la que la población requiere. El resultado es
una oferta de servicios con profundas barreras de acceso y escasamente relacionada con las
necesidades de las personas, las familias y las comunidades, una atención fragmentada, que no
garantiza el continuo asistencial y la integralidad de la atención de las personas, considerando los
fuertes cambios demográficos y epidemiológicos de las últimas décadas. Todo esto ha contribuido a
un alto grado de insatisfacción ciudadana [155].

En nuestro país se observa, mediante el levantamiento de nudos críticos de la red, que los servicios
de salud mental presentan los mismos problemas que la red general: las enfermedades de larga
data se abordan con una mirada de atención aguda, sin el resguardo suficiente de los procesos de
atención y de gestión que aseguren la continuidad de la atención, llevando a la fragmentación en la
atención de las personas, perdiendo la integralidad y perpetuando barreras de acceso. En otras
palabras, se evidencia una pobre continuidad de cuidados lo que redunda en una pérdida de sentido
del sistema.

Además, el modelo de atención desarrollado durante décadas en América Latina, ha estado centrado
en un solo profesional, el médico; ha promovido como eje diagnóstico el uso de la alta tecnología y
como eje terapéutico el sobreuso farmacológico y tecnológico, basados en la prescripción. Así, ha
estimulado la utilización exagerada de productos médicos ligados a la curación y, al estar centrado
en la atención especializada y los hospitales, ha generado alta dependencia de la tecnología y
consumo de ella, con marcada tendencia a la subespecialización; ligando estrechamente el proceso
de atención al acto de consumo [155].

Los servicios de salud se han organizado con una estructura jerárquica, definida por niveles de
“complejidades” crecientes, y con relaciones de orden y grados de importancia entre los diferentes
niveles. Se fundamenta en un concepto de complejidad equivocado, al establecer que la atención
primaria de salud es menos compleja que la atención en los niveles secundario y terciario. Ese
concepto distorsionado de complejidad lleva, consciente o inconscientemente, a una banalización
de la atención primaria de salud y a una sobrevalorización, ya sea material o simbólica, de las
prácticas que exigen mayor densidad tecnológica y que son ejercidas en los niveles secundario y
terciario de atención de salud [155].

Con el fin de avanzar en la superación de esta fragmentación de los servicios de salud, surgió hace
algunos años el concepto de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS), impulsada por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Su

42
propósito es contribuir al desarrollo de sistemas de salud basados en la APS, por ende, a la
prestación de servicios de salud más accesibles, equitativos, eficientes, de mejor calidad técnica, y
que satisfagan mejor las expectativas de los ciudadanos. Diversos estudios refieren su contribución
a mejorar la accesibilidad del sistema, reducir la fragmentación del cuidado asistencial, mejorar la
eficiencia global del sistema, evitar la duplicación de infraestructura y servicios, disminuir los costos
de producción y responder mejor a las necesidades y expectativas de las personas[156].

6.1. Atributos esenciales de las Redes Integradas de Servicios de Salud.

Dada la gran variedad de contextos de los sistemas de salud, existen múltiples modelos
organizacionales de Redes integradas de servicios de salud, no obstante, la experiencia acumulada
en los últimos años aconseja que se requieren 14 atributos esenciales para su adecuado
funcionamiento (agrupados en 4 ámbitos de abordaje) [156]:

a. Modelo de Atención:

1) Población y territorio a cargo, definido y amplio conocimiento de sus necesidades y

preferencias en cuestiones de salud, que determinan la oferta de servicios de salud.

2) Una extensa red de establecimientos de salud que presta servicios de promoción, prevención,
diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos, y que integra los programas
focalizados en personas con riesgos y poblaciones con necesidades específicas.

3) Una Atención Primaria de Salud transdisciplinaria que cubre a toda la población y sirve como
puerta de entrada al sistema, que integra y coordina acciones de promoción, de prevención y la
atención de salud.

4) Prestación de servicios especializados en el lugar más apropiado, que se ofrecen

principalmente en entornos extra hospitalarios. Como resultado de lo anterior, las Redes de
atención están propiciando procesos de reingeniería de sus hospitales que involucran, por una
parte, la adopción de esquemas de cirugía ambulatoria y hospital de día, el desarrollo de cuidados
en el hogar y la creación de centros ambulatorios de especialidad y, por otra parte, la focalización
del cuidado intrahospitalario de personas que requieren cuidado agudo intensivo.

5) Existencia de mecanismos de coordinación de la atención y cuidado a lo largo de todo el

continuo de los servicios de salud, consensuados y validados en la Red.

6) Atención de salud centrada en la persona, la familia y la comunidad, teniendo en cuenta las

particularidades culturales, de género, y la diversidad de la población.

b. Gobernanza y estrategia:

7) Un sistema de gobernanza único para toda la red.

Comprendida como el ordenamiento organizativo uni o pluri-institucional que permite la gestión

de todos los componentes de la red, y el establecimiento de una relación cooperativa entre los

43
 actores sociales y los integrantes de la red, favoreciendo la interdependencia entre ellos lo que
finalmente permite obtener buenos resultados sanitarios para la población adscrita. La
gobernanza articula las políticas institucionales para el cumplimento de los objetivos y metas
alineadas con visión y misión, pero también desarrolla la capacidad de gestión necesaria para
planificar, monitorear y evaluar el desempeño de los gerentes y de la organización. [155]

Además, la gobernanza es un sistema transversal a todas las redes temáticas de atención de

salud que resguarda el gobierno de las relaciones entre la Atención Primaria de Salud, los centros
de atención abierta de especialidad, de atención cerrada, los sistemas de apoyo y los sistemas
logísticos, de manera que sean articulados en función de la misión, de la visión y de los objetivos
comunes de las redes.

Por otro lado, la gobernanza establece una relación entre gobierno y sociedad, una relación de
interdependencia, pero respetando la independencia política de los actores sociales y su fuerza
relativa en virtud de los recursos que poseen y de los que el gobierno carece. Es el paso de un
estilo jerárquico centralizado y vertical de gobernar a un estilo asociado e interdependiente del
gobierno con las organizaciones privadas y sociales, lo cual hace que el gobierno tienda a
gobernar mediante coordinación, diálogo y acuerdos, más que por subordinación en la
formulación e implementación de políticas, programas, proyectos de inversión y prestación de
servicios.

La gobernanza se expresa en dimensiones fundamentales del diseño institucional, el sistema de

gestión y el sistema de financiamiento. Además, para el ordenamiento organizativo se definen 3
niveles de gestión [157].

 Macrogestión: identificada con el rol rector de la autoridad sanitaria que determina las
políticas de salud, armoniza los mecanismos, fuentes y agentes involucrados en la
financiación y en la regulación de todos los aspectos relacionados a la salud.
 Mesogestión: incluye la gestión de redes y establecimientos de salud y subdivisiones
organizacionales para la producción de servicios de salud que lleven a la mejora de la
salud de la población. En Chile, se consideran acá los gestores de red en los 29 Servicios
de Salud.
 Microgestión o gestión clínica: se traduce en la prestación directa de atención y
cuidados de salud a las personas por el equipo de salud. Implica el proceso de toma de
decisiones en la atención directa a las necesidades de salud de las personas y que arrojan
resultados clínicos.

8) Participación social amplia. Las redes integradas desarrollan las capacidades de las
comunidades para convertirse en socios activos en la gobernanza y la evaluación del desempeño
de la red, a través de consejos ciudadanos, consejos consultivos u otras.

9) Acción intersectorial y abordaje de los determinantes de la salud y la equidad en salud.

c. Organización y gestión:
10) Gestión integrada de los sistemas de apoyo clínico, administrativo y logístico.

44
 11) Recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos y valorados por la red, con
condiciones contractuales adecuadas para permitir la estabilidad laboral y mejoramiento de
competencias.

12) Sistema de información integrado que vincula a todos los miembros de la red, con desglose
de los datos por sexo, edad, lugar de residencia, origen étnico y otras variables pertinentes.

13) Gestión basada en resultados.

d. Asignación e incentivos:
14) Financiamiento adecuado e incentivos financieros alineados con las metas locales de la red
de salud.

En tanto, desde el marco conceptual de las Redes de Atención en Salud (RASs-OPS) se profundiza
el nivel de análisis, señalando que el concepto de red implica integración y las define como
organizaciones poliárquicas de conjuntos de servicios de salud, vinculados entre sí por una misión
única, por objetivos comunes y por una acción cooperativa e interdependiente, que permiten ofertar
una atención continua e integral a determinada población, coordinada por la atención primaria de
salud - proporcionada en el momento oportuno, en el lugar apropiado, al costo adecuado, con la
calidad necesaria, de forma humanizada y con equidad - y con responsabilidades sanitaria y
económica y generando valor para la población [155].

Así, la concepción de jerarquía es sustituida por la de poliarquía, configurándose una red horizontal
de atención de salud con distintas densidades tecnológicas y sistemas de apoyo, que comparten
objetivos comunes entre varios actores con intercambio de recursos entre sí, a partir del presupuesto
de que la cooperación es la mejor forma de alcanzar esos objetivos. Todos los puntos de atención
son igualmente importantes para el cumplimiento de los objetivos de las redes de atención de salud
en función de las necesidades de la población o la comunidad; solo se diferencian por las diferentes
densidades tecnológicas que los caracterizan [155].

En las redes poliárquicas o redes malladas, cada nodo está conectado a varios otros, estando las
ramas interconectadas y permitiendo recorrer caminos diferentes entre los nodos. Siendo la Atención
Primaria de Salud quien cumple una función preponderante, en consecuencia, que atiende y resuelve
a más del 85% de las personas que presentan algún problema de salud. Es en este lugar donde se
sitúa la clínica más ampliada y donde se ofertan, preferentemente, tecnologías de alta complejidad,
como aquellas relacionadas a los cambios de comportamientos y modos de vida de las comunidades
en relación a la salud: cese del hábito de fumar, adopción de comportamientos de alimentación
saludable y de actividades físicas, inclusión social, como es en caso de personas que presentan una
enfermedad mental [155].

Es en esta concepción de redes poliárquicas de atención de salud, en las que, respetándose las
diferencias en las densidades tecnológicas, se rompen las relaciones verticalizadas, conformándose
redes policéntricas horizontales, cuyo centro de comunicación se sitúa en la APS. Se grafica a
continuación:

45
Fuente: de “Las Redes de Atención de Salud” [155]

Este sistema se organiza para enfrentar una condición de salud específica -por ejemplo una persona
con un trastorno mental- a través de un ciclo completo de atención, lo que implica asegurar por un
lado, la continuidad de la atención, desde cualquier punto de la red y por otro lado, la integralidad de
la atención de salud mental que, al igual que la dimensión física, requiere de acciones de promoción
y prevención de las condiciones de salud y de gestión de las condiciones de salud establecidas,
mediante intervenciones de tratamiento y rehabilitación realizadas siempre con una mirada
comunitaria. Esta forma de organización en red poliárquica comparte algunos planteamientos con la
“telaraña” planteada en el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría del año 2000, donde se
organizaba la red de servicios de salud mental de tal forma que el usuario/a es, efectivamente, un
usuario de la red, y tiene por lo tanto acceso a la diversidad de servicios, articulados entre sí para
responder a sus necesidades, en cualquier estado de su proceso de salud - enfermedad.

6.2. Elementos constitutivos de las Redes Integradas de Servicios de

Salud.
Las Redes de Atención en Salud se sustentan en tres elementos constitutivos fundamentales: una
población, una estructura operacional y un modelo de atención de salud [155].

a) La población y sus comunidades son su razón de ser y le dan sentido a su existencia. La red
debe responsabilizarse de su población, esta vive en un territorio sanitario singular, está organizada
socialmente en familias, es totalmente conocida y está registrada en sistemas de información. La
población y comunidades deben ser caracterizadas, territorializadas en subpoblaciones, según sus
necesidades diferenciadas y estratificada por riesgos, en relación a las condiciones de salud
establecidas. Cabe a la Atención Primaria de Salud, articularse e integrarse con su población
adscrita, para ello se requiere, en este nivel del sistema, el conocimiento acabado y la relación íntima
de la totalidad del equipo de salud con su población. Lo anterior, está plenamente alineado con
el Modelo Comunitario de Atención en Salud Mental.

b) Estructura operacional de las redes. Está constituida por nodos o puntos, donde se brinda
atención y continuidad de cuidados, comunicándose entre sí por las conexiones materiales e
inmateriales. Existen algunos lugares que desempeñan el papel coordinador para la perfecta

46
interacción entre todos los elementos integrados en la red, llamados centros de comunicación, y
otros, donde se localizan funciones estratégicas, para la resolución del problema de salud de las
personas y para el despliegue de una serie de actividades alrededor de la función-llave de la red y
que son los nodos o elementos de la red.

Su estructura operacional está compuesta por cinco componentes [155]:

1. Atención Primaria de Salud. Es el centro de comunicación de las redes de atención de salud y es el

nodo intercambiador en el cual se coordinan los flujos y los contraflujos del sistema de atención de salud.
Esto permite afirmar que los sistemas de atención de salud basados fuertemente en el nivel primario, son:
 Más adecuados, porque se organizan a partir de las necesidades de salud de la población.
 Más efectivos, porque son la única forma de enfrentar consecuentemente la situación
epidemiológica de hegemonía de las condiciones crónicas y por su impacto significativo en los niveles
de salud de la población.
 Más eficientes, porque presentan menores costos y reducen procedimientos más caros.
 Más equitativos, porque discriminan positivamente grupos, comunidades y territorios más
pobres, disminuyendo el gasto directo de las personas y las familias; mejorando su acceso al disminuir
las barreras identificadas participativamente con las propias comunidades.
 De mayor calidad, porque colocan énfasis en la promoción de la salud y en la prevención de
las enfermedades y porque ofertan tecnologías más seguras para las personas usuarias y para los
profesionales de salud.

2. Puntos de Atención Secundarios y Terciarios. Se distribuyen espacialmente de acuerdo

con el proceso de territorialización: los puntos secundarios en las micro áreas sanitarias y en las macro
áreas sanitarias, los puntos terciarios. Ambos puntos de atención son nodos de redes en los que se
ofertan determinados servicios especializados, generados mediante una función de producción singular.
Ellos se diferencian por sus respectivas densidades tecnológicas 4, siendo los puntos de atención terciaria
más densos tecnológicamente que los secundarios y, por esa razón, tienden a ser más concentrados

4
La densidad tecnológica guarda relación con las herramientas y recursos con que cuenta cada nivel de atención en salud y sus respectivos
nodos para dar respuesta de calidad a las necesidades de atención de las personas, familias y comunidades. Esta definición comprende
la tecnología sanitaria compuesta por el equipamiento, los medicamentos, los sistemas organizativos y de apoyo, como también las
competencias y habilidades del recurso humano que las utiliza. De esta forma, la densidad tecnológica es, en definitiva, la aplicación del
conocimiento organizado y sus destrezas, en la forma de medicamentos, dispositivos médicos, vacunas, aplicación de test,
procedimientos y sistemas desarrollados para resolver un problema sanitario y mejorar la calidad de vida las personas familias y
comunidades [155].

47
espacialmente. Sin embargo, no hay entre ellos relaciones de principalidad o subordinación, ya que todos
son igualmente importantes para alcanzar los objetivos en la atención de necesidades de la población.

Los establecimientos de salud pueden tener uno o más nodos o puntos de atención. Por ejemplo, un
hospital general si bien es una unidad de atención en salud, esta oferta varios puntos de atención
diferenciados, por ejemplo: una unidad de terapia intensiva, una unidad de hospitalización de cuidados
intensivos en psiquiatría, que constituyen nodos de atención terciaria.

De acuerdo con la naturaleza de la red temática de atención de salud, se definen los puntos de atención
secundaria como los Centros de Salud Mental Comunitaria, en la red de atención de salud mental; los
Centros de Especialidades Odontológicas (CEOs), en las redes de atención de salud bucodental; etc.
En el caso de salud mental se privilegia las unidades ambulatorias fuera del hospital.

Las unidades ambulatorias en las Redes de Atención de Salud, cumplen una función muy distinta a la
de los sistemas fragmentados de atención de salud. Entender esa diferencia es fundamental para la
construcción consecuente de una red de atención en salud. Eso se explica porque en los sistemas
fragmentados, la atención especializada actúa de forma aislada, sin una comunicación ordenada con los
demás componentes de la red y sin la coordinación con el nivel primario de atención. Así, existen
diferencias irreconciliables, donde los Centros de Especialidades Médicas se caracterizan por ser
unidades aisladas sin comunicación fluida con otros niveles de atención, planifican en función de la
oferta, autogobierno, atención centrada en el cuidado del médico especialista, sin trabajo conjunto con
los generalistas, función meramente asistencial y pago por procedimiento; mientras que los nodos o
puntos de atención secundaria se caracterizan por planificación en función de las necesidades de su
población, comunicación en red con los otros niveles de atención, gobierno centrado en la APS, atención
centrada en el equipo multiprofesional, trabajo conjunto entre el especialista y el generalista, función
asistencial, educacional de supervisión e investigación, presupuesto global o capitación ajustado. [155]

En los puntos de atención secundaria, las intervenciones a lo largo de todo el continuo de esa red están
bien establecidas en líneas-guía, construidas con base en evidencias. La construcción de los puntos de
atención secundaria implica la elaboración de protocolos clínicos que ordenen en detalle toda la cartera
de servicios ofertada. De esa forma, se dejan claramente establecidos los roles de los equipos del nivel
primario en relación a cada condición de salud y las situaciones en las que las personas usuarias deben
ser remitidas al centro de atención secundaria para una interconsulta y su retorno al nivel primario,
especialmente relevante en salud mental.

La programación del punto de atención secundaria de una red temática es realizada por el nivel primario
en la APS y, entonces, discutida con el equipo del punto de atención secundaria. De esa forma, cada
equipo del nivel primario sabe, anticipadamente, quién y cuántas personas deben ser referidas, por tipos
de intervenciones, a la unidad de atención secundaria. A su vez, los equipos de la atención secundaria,
desempeñan el papel de interconsultor y apoyan las acciones del equipo de APS. La evidencia muestra
que solo se agrega valor en beneficio de las personas atendidas cuando los especialistas conocen
personalmente y trabajan conjuntamente con los generalistas. El modelo tradicional de la referencia y
contrarreferencia, expresado en la interconsulta, no es efectivo [155].

Los hospitales deben estar insertos, sistémica e integradamente, como organizaciones que contienen
centros de atención de diferentes redes temáticas de atención de salud. Por lo tanto, el hospital, debe
ser evaluado, entre otras variables, por su integración y articulación con la red. Además, deben cumplir,
principalmente, la función de responder a las condiciones agudas o a los momentos de agudización de
las condiciones crónicas, conforme a lo establecido en directrices clínicas basadas en evidencias. Para
eso, los hospitales en redes deben tener una densidad tecnológica compatible con el ejercicio de esa
función y deben operar con patrones óptimos de calidad [155].

48
3. Los Sistemas de Apoyo. Sistema de apoyo diagnóstico y terapéutico, sistema de asistencia
farmacéutica y sistema de información en salud. Son los lugares institucionales de las redes en donde
se prestan servicios comunes a todos los centros de atención de salud [155].
 Sistema de apoyo diagnóstico y terapéutico: envuelve los servicios de diagnóstico por imagen, los
servicios de medicina nuclear diagnóstica y terapéutica, la electrofisiología diagnóstica y terapéutica, las
endoscopias, la hemodinámica y la patología clínica (anatomía patológica, genética, bioquímica,
hematología, inmunología y microbiología y parasitología). Debe ser integrado en el modelo como un
componente transversal de todas las redes temáticas, y no de forma aislada en cada nivel de atención.
Para eso, el sistema debe ser construido con base en los principios del modelo, conjugando
dialécticamente, escala, calidad y acceso y distribuyéndose, de manera óptima, por los territorios locales,
micro y macroáreas, de acuerdo con sus densidades tecnológicas y con la disponibilidad de recursos
para operarlo.

 Sistema de asistencia farmacéutica: envuelve una organización compleja ejercida por un grupo de
actividades relacionadas con los medicamentos, destinadas a apoyar las acciones de salud demandadas
por una comunidad, englobando intervenciones logísticas relacionadas con la selección, la
programación, la adquisición, el almacenamiento y la distribución de los medicamentos, así como
acciones asistenciales de la farmacia clínica y la vigilancia como el formulario terapéutico, la
dispensación, la adhesión al tratamiento, la conciliación de medicamentos y la farmacovigilancia. Los
ciclos logísticos, así como la farmacia clínica, deben estar apoyados por la farmacoeconomía y por la
farmacoepidemiología.

 Sistemas de información en salud. Estos han sido considerados como herramientas importantes
para el diagnóstico de situaciones de salud con miras a la producción de intervenciones sobre las
necesidades de la población; constituyen un esfuerzo integrado para colectar, procesar, reportar y usar
información y conocimiento para influenciar las políticas, los programas y la investigación. Así, estos
comprenden: los determinantes sociales de la salud y los ambientes contextuales y legales en los cuales
los sistemas de atención de salud operan; los insumos de los sistemas de atención de salud y los
procesos relacionados a ellos, incluyendo la política y la organización, la infraestructura sanitaria, los
recursos humanos y los recursos financieros; el desempeño de los sistemas de atención de salud; los
resultados producidos en términos de mortalidad, morbilidad, carga de enfermedades, bienestar y estado
de salud; y la equidad en salud.

Para ser consecuente, la construcción social del modelo tiene que ser respaldada por informaciones de
calidad, ofrecidas por buenos sistemas de información en salud. Informaciones eficaces ayudan a los
tomadores de decisiones a perfeccionar sus decisiones y conducen a la mejora de los servicios públicos.
Las buenas informaciones permiten reducir la incertidumbre y disminuyen los riesgos asociados al
proceso decisorio. Un factor fundamental para la mejora de los sistemas de formación en salud es la
utilización de esas informaciones como insumos en la producción cotidiana de las decisiones de los
gestores de los sistemas de atención de salud, como sustenta la atención de salud basada en evidencia.

4. Los sistemas logísticos. Son soluciones fuertemente ancladas en las tecnologías de

información, que garantizan una organización racional de los flujos y contraflujos de informaciones,
productos y personas en el modelo, permitiendo un sistema eficaz de referencia y contrarreferencia de
las personas e intercambios eficientes de productos e informaciones, en todos los centros de atención
de salud y sistemas de apoyo en esas redes.

Funcionan con una integración vertical que consiste fundamentalmente, en comunicar los diferentes
centros de atención de salud y los sistemas de apoyo, de diferentes prestadores de servicios, mediante
sistemas logísticos potentes, con el objetivo de obtenerse una atención de salud coordinada en el
continuo de cuidados. Los principales sistemas logísticos son: la tarjeta de identificación de las personas
usuarias, la historia clínica, los sistemas de acceso regulado a la atención de salud y los sistemas de
transporte en salud. [155]

49
 5. El sistema de gobernanza. Tiene dos acepciones. Por un lado, es el ordenamiento
organizativo uni o pluri-institucional que permite la gestión de todos los componentes de la red y tiene
como dimensiones fundamentales el diseño institucional, el sistema de gestión y el sistema de
financiamiento. Por otro lado, se refiere a la relación entre gobierno y sociedad civil, una relación de
interdependencia, proceso que ocurre a partir de la interlocución entre grupos y sectores sociales y de
éstos con los políticos y el gobierno, y que apunta a avanzar hacia una mayor inclusión en la interlocución
de los grupos marginados de la deliberación pública, una mayor simetría y mayor racionalidad tanto
dialógica y argumentativa como técnica [155].

En salud mental tiene particular importancia este componente por cuanto el ejercicio de ciudadanía en
relación a las personas con una enfermedad o trastorno mental transitorio o de largo tiempo se relaciona
aun con estigma, no integración social y económica, con desarraigo familiar entre otros. En definitiva, se
asocia con la transgresión de sus derechos, donde es necesario en una mirada actual y progresista,
impulsar el pleno ejercicio de sus derechos civiles económicos y sociales Donde el ejercicio del derecho
a acceder a una atención oportuna, de calidad acorde a sus requerimientos es un principio básico e
irrenunciable.

c) El Modelo de Atención de Salud

Es un sistema lógico que organiza el funcionamiento de las Redes de Atención, articulando las
relaciones entre la población y sus subpoblaciones estratificadas por riesgos, los focos de las
intervenciones del sistema de atención de salud y los diferentes tipos de intervenciones sanitarias,
definidas en función de la visión de salud, de la situación demográfica y epidemiológica y de los
determinantes sociales de la salud, vigentes en determinado tiempo y en determinada sociedad.
Para que la implantación de las Redes de Atención en Salud provoque un cambio radical en el
Sistema Sanitario, es necesaria una intervención concomitante sobre las condiciones crónicas y
sobre las condiciones agudas [155].

En salud mental, se requiere readecuar la oferta de servicios a través del modelo de gestión de la
red de salud mental integrada a la red de salud general, basado en principios y acciones de los dos
modelos coexistentes, esto es, Modelo de Atención Integral de Salud con enfoque Familiar y
Comunitario y Modelo Comunitario de Atención en Salud Mental. Asimismo, requiere conocer en
profundidad el sistema integrado de redes de servicios de salud en desarrollo en nuestro país e
identificar los nudos críticos que actualmente están impactando negativamente la atención de la
población, que presenta particulares necesidades de atención en el ámbito de la salud mental. Un
modelo de gestión que requiere ser elaborado bajo dimensiones de calidad de la atención
estandarizadas a nivel internacional. Este proceso plantea importantes desafíos en su elaboración e
implementación a fin de transitar desde la fragmentación hacia un sistema integrado alineado al
sistema integrado general de servicios, desde las necesidades y expectativas de la población en
cada región, provincia, comuna y localidad del país.

7. Calidad en la red.
[158] [7] [159] [160]

La calidad de vida es parte de la dignidad de la persona. Se hace más visible en las personas que
tienen la experiencia de vivir una enfermedad mental, y donde el imperativo ético es acompañarlos
para que dejen su condición de vulnerabilidad en el ejercicio en sus derechos, en la satisfacción de
necesidades básicas, y que puedan disfrutar de una vida autónoma y plena.

50
Es necesario avanzar en el respeto de la autonomía de las personas. Uno de los deberes éticos es
la promoción de la solidaridad personal, institucional y social, donde el quehacer en el ámbito de la
salud mental lleve a la inclusión social de esta población vulnerable, impulsando el empoderamiento
para llevar adelante sus ideales de vida, basado en principios éticos no paternalistas.

La ética aplicada a la práctica del cotidiano en salud mental requiere de condiciones y requisitos de
calidad de la atención brindada. Se trata de la aplicación de un conjunto de variables de calidad que
permitan un óptimo quehacer, ya sea relativo a servicios entregados o los productos logrados, que
impacten positivamente en la satisfacción de las necesidades y expectativas de las personas,
familias y comunidades que son sujetos de atención y de su propia recuperación en salud mental.

Es indispensable que las acciones desarrolladas en salud mental sean aceptadas y compartidas por
la comunidad receptora y que estas cuenten con requisitos de calidad que sean confiables y seguros.
Por lo tanto, la calidad es una condición fundamental en cualquier acción de salud mental
desarrollada o entregada, en plena concordancia con los principios éticos de la salud y el bienestar
como valores fundamentales para todo ser humano.

En este sentido, algunos condicionantes básicos de calidad, plenamente aplicables a la red temática
de atención en salud mental son:
1. No puede haber calidad sin un marco regulatorio claramente definido, difundido,
conocido, asimilado y cumplido por todos los actores involucrados en la atención.
2. Una adecuada caracterización de los servicios y establecimientos de salud, donde el
modelo propuesto permita identificar requisitos mínimos en cuanto a las variables de calidad
exigibles, en el ámbito de infraestructura, equipamiento, dotación de recursos materiales,
insumos y medicamentos, dotación de recursos humanos y finalmente, normas de
organización y funcionamiento. Entre estas últimas, adquiere particular importancia la
claridad y especificidad de los manuales y protocolos de organización para un óptimo
funcionamiento los profesionales y equipos, y su integración en equipos transdisciplinarios.
3. La caracterización del perfil del servicio o establecimiento de salud, considerando
sus niveles de densidad tecnológica y el número de unidades especializadas.
4. Que los gestores responsables de los servicios entregados resguarden el
aprovisionamiento y mantenimiento de los mismos, de acuerdo con la caracterización y
la definición de su organización y funcionamiento.
5. La mantención de las condiciones de calidad en lo estructural, funcional, gerencial,
administrativo y financiero, a través de programas de mejora continua, de calidad de
procesos con evaluación externa, de supervisión y de planes de monitoreo.

En este sentido la calidad se comprende, no como un acápite en sí mismo, sino como parte medular
del sistema de gestión, a través del cual, el sistema de salud y, en este caso, la red temática de salud
mental satisface las necesidades y expectativas de las personas y sus familias, que viven en una
comunidad con particularidades culturales, sociales y económicas determinadas. Además, la calidad
involucra la institucionalidad y la organización en su conjunto, considerando la población usuaria
externa e interna en el satisfacer de sus necesidades.

Las convenciones y legislación actuales en el ámbito de los derechos humanos y, en particular las
dirigidas a aquellas personas con enfermedad mental, nos orientan a desarrollar un sistema que

51
permita avanzar hacia la mejora continua de la atención y la evaluación permanente de la calidad en
la provisión de los servicios entregados y recibidos por las comunidades, familias y personas, que
cuenten con resultados objetivables.

Lo anterior pone el desafío de implantar una gestión que priorice el acceso oportuno al sistema, la
participación activa y comprometida de la ciudadanía (gobernanza), que asegure la continuidad en
la atención y el cuidado por parte de equipos transdisciplinarios que realizan su quehacer en un
enfoque integrado de red y no en parcelas segmentadas y aisladas. Estos elementos resguardan
una atención fluida en la red, personalizada, integral, con calidad humana y altas competencias
técnicas; todos estos, requisitos de calidad.

Es así como, la calidad y la mejora continua se constituyen en una forma de pensar y actuar donde
prima la excelencia que rige la organización y el quehacer a nivel macro, meso y de micro gestión.
Esto, conlleva relevar la estrecha interrelación e interdependencia de los distintos niveles de acción
en un sistema integrado.

El programa de mejora continua evalúa los procesos y resultados, a través de un plan de monitoreo
y evaluaciones, tanto internas, como externas. La evaluación permite identificar áreas de mejora que
serán incorporadas a los pactos de gestión por objetivos, como estímulo y elemento de mejora
continua.

En un marco de compromiso con la calidad de los procesos, es necesario avanzar hacia diseños
organizativos donde prevalezca una cultura de confianza que haga posible el desarrollo de
herramientas evaluativas, implicando como agentes clave a las personas, sus necesidades,
expectativas y opinión.

Los principios rectores que inspiran un enfoque de calidad están centrados en:
 Las necesidades de las comunidades, familias y personas como sujetos y protagonistas de su
cuidado y la atención en un sistema integrado.
 El ejercicio del derecho de las personas a tener acceso oportuno y una atención de óptima
calidad.
 La protección, promoción y prevención de la salud.
 La propensión hacia la equidad.
 La decisión institucional de fomentar la excelencia clínica.
 La aplicación de la mejor tecnología disponible y acciones basadas en la evidencia.
 Utilizar tecnologías de la información que faciliten la continuidad de la atención y cuidados en red.
 La organización de recursos humanos en forma eficiente y adecuada a las necesidades de los
servicios.
 El impacto de sus acciones.
 El uso eficiente y efectivo de los recursos de salud mental.

Finalmente cabe decir que las dimensiones universales de calidad de la atención sustentan su
análisis en la estructura (medios), los procesos (métodos) y los resultados (efectos conseguidos);
objetivables a través de variables como: efectividad, eficiencia, acceso, competencia técnica,
equidad, disponibilidad, respeto, oportunidad, continuo asistencial, prevención/detección temprana,
sostenibilidad, atención integral e integrada, oferta equilibrada con la demanda; todas estas
constituyen un eje trasversal y central del modelo de gestión de la red temática de salud mental.

52
8. Situación actual de la Red de Salud Mental Pública.
El año 1999, el Ministerio de Salud publica la “Norma Técnica para la Organización de una Red de
Servicios de Salud Mental y Psiquiatría”, para establecer que los servicios de salud mental deben
desarrollarse en una red coordinada, a fin de responder eficientemente a las necesidades de las
personas usuarias, brindando una atención oportuna, adecuada, equitativa a las personas con
problemas y/o trastornos de salud mental, como también para promover la salud mental de la
población [161].

El Plan Nacional del año 2000, enfatiza como base de la organización de la red, el Modelo
Comunitario de Atención en Salud Mental, entendiendo que en las enfermedades no solo incide la
biología de las personas, sino también sus aspectos psicosociales, y propone acciones específicas
para salud mental en la Atención Primaria de Salud, y en los niveles secundario y terciario de
resolución, impulsando preferentemente una atención ambulatoria, entregando respuesta más costo
efectivas y de calidad a las personas, en el marco del ejercicio pleno de sus derechos. La propuesta
de organización de los servicios de salud mental para la población en cada territorio indicada en el
Plan contemplaba las siguientes dimensiones: Principios orientadores del Plan, ámbitos y estrategias
intersectoriales, niveles de resolución, tipo de prestaciones, estándares y componentes de la Red de
Salud Mental.

Los servicios para personas con consumo de alcohol y otras drogas, han sido planificados y provistos
por dos entidades del Estado en nuestro país: MINSAL (con la red pública de salud) y SENDA
mediante convenios. Esto ha implicado logros como el aumento en la oferta, la diversificación de la
cobertura de la demanda, desarrollo de estándares de calidad, entre otros, y también desafíos en
relación a la integración de las acciones de atención y cuidados en la red de salud general y en la
red temática de salud mental. El desafío actual es avanzar hacia la no fragmentación, reconociendo
explícitamente la necesidad del desarrollo de una red única, para la atención de trastornos por
consumo de sustancias y otros problemas de salud mental.

8.1. Atención Primaria de Salud

La atención de salud mental en la Atención Primaria se ha ido desarrollando de manera progresiva
a partir del primer Plan Nacional de Salud Mental del Ministerio de Salud. La incorporación de
servicios de salud mental en la Atención Primaria fue en el año 1992, el "Programa Psicosocial de
APS" con dedicación a salud mental en 60 centros de salud primarios. Posteriormente, se
consideraron en la canasta per cápita algunas acciones básicas de salud mental en lo que sería una
canasta elemental y que luego fueron incluidas en el Plan de Salud Familiar desde los inicios de la
incorporación de la modalidad per cápita en la APS. Posteriormente, se fueron incorporando una
serie de programas de salud mental a la APS como Programas de Reforzamiento, que luego se
fundieron en el “Programa de Atención Integral de Salud Mental en Atención Primaria (PSMI)”.

En términos programáticos, el año 2015 se realizó una reformulación al Programa de salud mental
integral en APS (PSMI) que reorganizó sus acciones en dos componentes, uno de acciones de
prevención y promoción de la salud mental, y otro componente de detección precoz, diagnóstico y la
entrega de una atención integral, accesible, oportuna y eficaz, a los niños, niñas, adolescentes,
jóvenes, adultos y adultos mayores con trastornos mentales, para los cuales se definieron estrategias
para su implementación.

53
En este nivel, se cuenta al año 2015 con un total de 2.027 establecimientos con el Programa de
Salud Mental en APS, compuesto por 577 Centros de Salud de Atención Primaria (CESFAM), 176
Centros Comunitarios de Salud Familiar (CESCOSF), 1.176 Postas de Salud Rural (PSR) y 98
Hospitales Comunitarios, de los cuales el 34% ha sido evaluado respecto al Modelo de Atención
Integral de Salud Familiar y Comunitaria, centrándose en una primera etapa en los Centros de Salud
de Atención Primaria, para luego evaluar al resto de ellos.

Las estrategias incorporadas en la APS son:

En prevención:

 Actividades de promoción y prevención de salud mental: talleres y consejerías, considerando

un objetivo de acuerdo a factores de riesgo y ciclo vital.
 Promoción y colaboración con grupos de autoayuda.
 Detección precoz mediante entrevista y/o uso de tamizajes de trastornos mentales.
 Capacitación al equipo de salud para fortalecer competencias en prevención en salud
mental, acordes el Modelo de Atención Integral en Salud con Enfoque Familiar y
Comunitario.

En atención y cuidados:

 Evaluación Diagnóstica Integral y elaboración de un Plan de Tratamiento Integral (PTI) que

coordine la red.
 Tratamiento Integral; la cartera de prestaciones en este contexto contempla:
 Intervenciones psicosociales Individuales.
 Intervenciones psicosociales de Grupo.
 Intervenciones familiares.
 Intervención psicosocial.
 Visitas domiciliarias integrales (VDI):
 Prescripción de fármacos.
 Derivación o referencia asistida.
 Alta terapéutica integral.
 Seguimiento
 Consultoría de Salud Mental.
 Capacitación al equipo de salud

Cobertura de salud mental en la Atención Primaria de Salud.

La prevalencia de trastornos mentales en Chile es del 22%, tanto en población infanto juvenil como
en adultos (Magnitud similar a países como Colombia, Nueva Zelanda y Portugal, y por debajo de
países como Estados Unidos, Irlanda y Brasil). Desde el contexto de la cobertura de los trastornos
mentales en la APS, desde el año 2015 se monitorea con un nuevo indicador de la actividad en la
APS (IAAPS), el indicador tiene como umbral de cobertura un 17% de personas en tratamiento, de
5 y más años, con trastornos mentales conforme a la prevalencia esperada [162][108][163], este
indicador es monitorizado tanto para la atención primaria de dependencia municipal como la
dependiente de los Servicios de Salud. Según la prevalencia esperada a continuación se muestra
grafico que da cuenta de la cobertura actual de la APS.

54
Respecto a los estudios de prevalencia de trastornos mentales en Chile se debe mencionar que a
pesar de que se cuenta con estudios de representatividad nacional, estos requieren ser actualizados
y realizados con mayor frecuencia a nivel regional. Por otro lado, dado el enfoque de atención integral
en la atención primaria se requieren estudios de prevalencia, como los desarrollados hasta ahora
por investigadores como Vicente y colaboradores, no solo de los problemas con mayor prevalencia
sino de trastornos mentales en general y en todos los grupos etarios de la población. Esto con el fin
de aproximarnos de la mejor manera a una estimación de la magnitud de los trastornos mentales en
la APS y su cobertura de tratamiento.

Desde la perspectiva de las brechas en salud mental, y considerando la cobertura de trastornos

mentales en la Atención Primaria, es importante destacar que la APS en Chile tiene una red con una
alta territorialidad y representatividad, el Programa de Salud Mental está en todas las comunas del
país, por lo que las expectativas para nuestro país son altas y debieran estar por sobre la media
mundial comparada por la OMS. Asimismo, países con una prevalencia de trastornos mentales
similar a la chilena, y una red de servicios de atención primaria similar, tienen una cobertura de
tratamiento en la APS que alcanza casi el 10% como es el caso de Portugal. Por lo anterior, sigue
siendo necesario generar políticas públicas para aumentar la cobertura de los trastornos mentales,
junto con mejorar la calidad de la atención.

Tabla 1: Reporte mundial de prevalencia de trastornos mentales y cobertura de tratamiento [135]

[164] [162]:

Prevalencia
Cobertura en servicios de
trastornos
atención primaria
mentales
Países con bajos ingresos 14,80% 1,60%
Países con ingresos medios 16,70% 5,00%
Países con altos ingresos 17,70% 7,30%
Promedio mundial 16,70% 5,30%
Chile 22,00% 4,75%

Elaboración: División de Atención Primaria, MINSAL, 2016.

Asimismo, es importante abordar aspectos poco desarrollados como mejorar la calidad de los
tratamientos de salud mental en la APS y realizar evaluaciones periódicas del impacto del
tratamiento, por ello es fundamental implementar estrategias y planes que aborden estos aspectos
esenciales para la planificación estratégica de las políticas de salud mental en la atención primaria.
Si bien el nuevo marco del Programa de Salud Mental en la Atención Primaria de Salud debe dar
cuenta de una cobertura de al menos el 17% de la prevalencia de trastornos mentales, existen
brechas entre los distintos grupos etarios y problemas específicos de salud mental que son
importantes de considerar.

55
En base a los datos disponibles desde el año 2015 que se cuenta con el número de personas bajo
control por trastornos mentales5. A continuación, se muestra la tabla de cobertura de tratamiento del
año 2015 (Fuente: REM P06, 2015):

Tabla 2: Cobertura de trastornos mentales en la Atención Primaria de Salud 2015.

Población 12.424.559
Población potencial (Prevalencia 22%) 2.733.403
Población general
Población bajo control > 5 años 525.910
mayor de 5 años
Cobertura (De la prevalencia) 19,24%
Cobertura (De la población) 4,23%
Elaboración: División de Atención Primaria, MINSAL, 2015.
Fuente: DEIS, MINSAL, 2016.

Tabla 3: Cobertura de trastornos mentales por ciclo vital en la Atención Primaria de Salud 2015.

Población 912.378
Niños y Niñas Población potencial (Prevalencia 27,8%) 253.641
(>5 años y < 10 años) Población bajo control 43.876
Cobertura (De la prevalencia) 17,30%
Población 1.967.623
Adolescentes Población potencial (Prevalencia 16,5%) 324.658
(>10 años y < 20 años) Población bajo control 84.810
Cobertura (De la prevalencia) 26,12%
Población 7.922.133
Adultos Población potencial (Prevalencia 22%) 1.742.869
(> 20 años y < 65 años) Población bajo control 319.346
Cobertura (De la prevalencia) 18,32%
Población 1.622.425
Adultos Mayores Población potencial (Prevalencia 11,9%) 193.069
(>65 años) Población bajo control 77.878
Cobertura (De la prevalencia) 40,34%
Elaboración: División de Atención Primaria, MINSAL, 2015.
Fuente: DEIS, MINSAL, 2015.

5
Los años precedentes solo se contaba con la información de población bajo control por trastornos específicos sin considerar
la comorbilidad.

56
Tabla 4: Cobertura de trastornos mentales específicos en la Atención Primaria de Salud 2015.

Población 10.583.770
Depresión (GES) Población potencial (Prevalencia 5,7%) 603.275
(Mayores 15 años) Población bajo control 212.763
Cobertura (De la prevalencia) 35,27%
Tr. Abuso y Población 1.967.623
dependencia de Población potencial (Prevalencia 1,2 %) 23.611
Alcohol y Drogas Población bajo control 2.557
(>10 años y < 20 años) Cobertura (De la prevalencia) 10,83%
Tr. Abuso y Población 9.544.558
dependencia de Población potencial (Prevalencia 8,1%) 773.109
Alcohol y Drogas Población bajo control 34.086
(> 20 años) Cobertura (De la prevalencia) 4,41%
Población 2.880.001
Tr. Hipercinéticos Población potencial (Prevalencia 10,3%) 296.640
(> 5 años y < 20 años) Población bajo control 35.782
Cobertura (De la prevalencia) 12,06%
Elaboración: División de Atención Primaria, MINSAL, 2015.
Fuente: DEIS, MINSAL, 2016.

La información actualizada muestra que la cobertura de tratamiento a personas con trastornos

mentales en la APS es el 4,23%6 de la población general mayor de 5 años y de un 19,24% de
cobertura respecto a la población potencial con trastornos mentales según la prevalencia observada
en los estudios nacionales. No obstante, lo anterior urge avanzar en información que dé cuenta de
la calidad de los tratamientos que se están brindados en los servicios de atención primaria.

La situación actual descrita en la APS solo da cuenta de la cobertura asistencial, lamentablemente

no se cuenta con información que dé cuenta de la cobertura efectiva, es decir las personas en
tratamiento o bajo control con antecedentes o indicadores de resultados positivos de su tratamiento,
solo se cuenta con información de las altas que es solo al final del proceso. No obstante, lo anterior,
en las evaluaciones y estudios en personas en tratamiento en la APS se ha evidenciado de la
efectividad de los tratamientos, en particular de depresión y algunas evaluaciones parciales en
personas con problemas de consumo de alcohol y drogas.

Consultorías de salud mental en Atención Primaria de Salud.

La cobertura de personas con consultorías del total de personas bajo control es:
 De 5 a 9 años, 3,7%
 De 10 a 19 años, 4,6%
 De 20 a 65 años, 2,9%
 Mayor de 65 años, 1,7%

6
Nivel por debajo de la media de los países con ingresos medios, y cercana al 3,4% de los países con bajos ingresos según
el informe mundial de la OMS [164].

57
  Mayor de 5 años (total), 3,1%

Las consultorías se concentran en los tramos etarios de infancia y adolescencia como se muestra a
continuación:

Recursos Humanos

La situación actual de los recursos humanos de APS:

Asimismo, está en marcha el Programa de Fortalecimiento de competencias de Salud Mental que ya

ha capacitado a más de 1.000 funcionarios de los equipos de salud de las APS en temáticas de salud
mental. Su estrategia es la utilización de los recursos de los profesionales de la propia red, en un
modelo de capacitación por cascadas con la formación nacional de entrenadores y se ha puesto
como punto de partida con la implementación mhGAP y el nuevo Programa de Acompañamiento
Psicosocial en la APS. Contempla recursos financieros para asegurar la continuidad con alcance a
largo plazo y sostenibles en el tiempo para los Servicios de Salud.

58
59
8.2. Nivel Secundario

A. Especialidad Ambulatoria de Salud Mental.

Al año 2016, existen 146 equipos de especialidad ambulatoria de Salud Mental en el país,
distribuidos en 91 Centros Comunitarios de Salud Mental y 55 equipos en Centros Adosados de
Especialidades (CAE), Centros de Diagnóstico y Tratamiento (CDT), Centros de Referencia de Salud
(CRS) o Servicios de Psiquiatría. Cabe mencionar que el año 2016 se estaban implementando 3
nuevos Centros Comunitarios de Salud Mental, que no fueron considerados en la oferta actual.

Respecto a la especialidad ambulatoria de Salud Mental, existen solo 3 Servicios de Salud que
realizan toda la atención de especialidad ambulatoria en los Centros Comunitarios de Salud Mental
(Arica, Antofagasta y Arauco), y 6 Servicios de Salud que no poseen equipos ambulatorios de salud
mental en Centros Comunitarios de Salud Mental (Atacama, Aconcagua, BíoBío, Araucanía Norte,
Chiloé y Aysén).

La distribución de la población en el territorio es disímil, lo que se ve claramente reflejado en la

cantidad de población beneficiaria a la que deben responder los Servicios de Salud, con Servicios
que tienen una población de 73.000 personas beneficiarias hasta otros que tienen una población de
1.100.000 personas beneficiarias. La Tasa de Equipos de Especialidad Ambulatoria de Salud Mental
x 100.000 beneficiarios es sumamente variable, desde Servicios de Salud que poseen casi 3 equipos
por 100.000 personas beneficiarias hasta otros que poseen menos de un tercio de un equipo por los
mismos 100.000 beneficiarios.

Ahora bien, respecto a la población asignada a cada uno de estos equipos, la realidad es bastante
heterogénea, ya que existen Servicios de Salud que poseen solo un equipo para abordar a toda su
población asignada (Aconcagua o BíoBío) y otros en los cuales se pueden observar equipos en cada
comunidad, territorializados y con una población asignada que permite un abordaje conforme al
modelo comunitario (Arauco).

De los 91 Centros Comunitarios de Salud Mental que existen en el país al año 2016, el 49% tiene
dependencia municipal (45 Centros), el 48% tiene dependencia de Servicio de Salud (44 Centros) y
el 2% pertenece a privados (2 Centros). Es importante señalar que de los 45 Centros Comunitarios
de Salud Mental que tienen dependencia municipal, 40 se encuentran en la Región Metropolitana, lo
que se ve traducido en roles y funcionamiento heterogéneos, con diversidad de medios de
financiamiento y condiciones contractuales de los equipos, impactando directamente en el tipo de
atención que reciben los usuarios.

La mayor parte de los recursos humanos que forman los equipos de Salud Mental se desempeñan
en la especialidad ambulatoria, con una distribución heterogénea en el país, la que presenta sus
mayores brechas (por población) en los Servicios de Salud Metropolitano Occidente, Sur y Sur
Oriente, Maule y Viña del Mar Quillota. Respecto a la distribución de los recursos humanos de
especialidad ambulatoria entre los Centros Comunitarios de Salud Mental y los equipos de salud
mental ubicados en CAE, CDT, CRS o Servicios de Psiquiatría, aún existe un alto porcentaje de
recursos humanos que permanece en recintos hospitalarios: 55% de las horas de psiquiatra adulto,
54% de las horas de psiquiatra infanto adolescente, 62% de las horas de enfermero/a, 35% de las
horas de psicóloga(o), 30% de las horas de trabajador/a social, 35% de las horas de terapeuta
ocupacional, 40% de las horas técnicas, 25% de las horas administrativas y 26% de las horas de
auxiliares.

60
B. Centros de Apoyo Comunitario para Personas con Demencia.

La demencia fue considerada como una problemática de salud mental, dentro de los trastornos a
intervenir por el Plan de Salud Mental del año 2000 del Ministerio de Salud, sin embargo, no se ha
contado con un desarrollo específico para este tema. Para avanzar en su abordaje, en el contexto
del Programa de Gobierno 2014-2018 se plantea la creación de un Plan Nacional para la Demencia
y la creación de quince centros pilotos de apoyo comunitario a Personas con Demencia, los cuales
estarán asociados a la supervisión técnica de los Centros de Salud Mental (COSAM) y en
coordinación con la Atención Primaria de Salud.

Los Centros de apoyo comunitario para Personas con Demencia son dispositivos de la Red de Salud
Mental, con dependencia técnica y administrativa de los Centros de Salud Mental Comunitaria o
Servicios de Atención de Especialidad en Salud Mental, que realizan una intervención ambulatoria
intensiva a personas con demencia leve y moderada. Esta intervención es realizada por un equipo
multiprofesional, conformado por terapeutas ocupacionales, psicólogo/a, kinesiólogo/a, trabajador/a
social, médico geriatra o médico de familia, médico psiquiatra, técnicos paramédicos, administrativos
y auxiliares por cada centro.

En la actualidad se encuentran tres centros en funcionamiento: Centro Kintún del SS.M Oriente,
Centro Aliwen (H. El Pino) del SS.M Sur y el Centro Kümelen del SS. Osorno.

Dos centros en operación parcial: el Centro Arrebol del SS. O'Higgins y el Centro del SS. Aconcagua.

Dos centros en proceso de ejecución y habilitación: el centro del SS. Talcahuano y el Centro
Quemanta del SS. Magallanes.

8.3. Nivel Terciario

A. Hospitales de Día adulto e infanto adolescente.

Al año 2016, existen en la Red un total de 56 Hospitales de Día, 47 para población adulta y 9 para
población infanto adolescente. Existen 2 Servicios de Salud que no poseen Hospital de Día adulto
(Metropolitano Norte y Metropolitano Occidente) y solo 9 Servicios de Salud que cuentan con
Hospital de Día infanto adolescente. Este desarrollo disímil obedece a diferentes razones, como la
priorización que cada Servicio de Salud establece para implementar estos dispositivos, analizando
la realidad del territorio que dicho Servicio abarca, el diseño planificado para su red, la presencia o
ausencia de otros componentes (camas de cuidados intensivos, número de equipos de especialidad
ambulatoria, etc.), la disponibilidad de recurso humano requerido, entre otros.

Estos 56 dispositivos implican un total de 917 plazas de Hospital de Día de Salud Mental, compuesta
por 777 plazas de Hospital de Día adulto y 140 plazas de Hospital de Día infanto adolescente.

En el caso particular de los Hospitales de Día para Población infanto adolescente, se observa que el
desarrollo de estos dispositivos ha sido más lento que lo deseado, no teniendo aun oferta en todos
los Servicios de Salud. Sin embargo, es una necesidad sentida en la red el implementar más
Hospitales de Día infanto adolescentes, debido a los indicadores epidemiológicos que dan cuenta

61
de un aumento de los trastornos de este grupo en particular, y las exigencias que emanan del
intersector, como también por ser una alternativa a la falta de camas de Cuidados Intensivos infanto
adolescente en todos los Servicios de Salud del país.

Respecto al recurso humano presente en estos dispositivos, se observa que, en varios Servicios de
Salud, existen dificultades con su composición, ya que no cuentan con la totalidad de los
profesionales médicos y no médicos, técnicos, administrativos y auxiliares con los cuales se debe
conformar este equipo[165][166].

B. Unidades de Hospitalización de Cuidados Intensivos en Psiquiatría

(UHCIP) para Población Adulta e Infanto Adolescente (Ex-Corta Estadía).

El año 2015 se trabajó en el Modelo de Gestión de las Unidades de Hospitalización de Cuidados

Intensivos en Psiquiatría (UHCIP), modificando la nomenclatura existente hasta la fecha, buscando
una mayor claridad de su rol al interior del Hospital como con la Red en el territorio[167]. Este Modelo
de Gestión fue desarrollado debido a la necesidad de homogeneizar los procesos de funcionamiento,
aspectos estructurales y de estándares de recursos humanos de estas unidades, para evitar
desarraigar a los usuarios y sus familias de sus comunidades, evitar la vulneración de los derechos
de la población infanto adolescente, evitar la insatisfacción de los usuarios con las redes de salud y
evitar la variabilidad respecto a los valores y principios establecidos en el Plan, permitiendo asegurar
una óptima calidad de atención que favorezca la apropiada continuidad de los cuidados[167].

La oferta existente al año 2016 en la Red, consiste en un total de 1.114 camas en 49 Unidades de
Hospitalización de Cuidados Intensivos en Psiquiatría (UHCIP), desagregadas en 931 camas en
UHCIP adulto y 183 camas en UHCIP infanto adolescente. La distribución de camas del Servicio de
Salud Metropolitano Norte superan ampliamente al resto de Servicios de Salud del país, tanto para
población adulta como para infanto adolescente, porque dicho Servicio de Salud concentra el mayor
número de camas del país en el Instituto Psiquiátrico Horwitz (uno de los cuatro “Hospitales
Psiquiátricos” que aún funcionan en el país).

Existen 2 Servicios de Salud que no poseen UHCIP adulto (Viña del Mar-Quillota y Talcahuano) y
que hay 14 Servicios de Salud que no cuentan con UHCIP infanto adolescente (solo 15 de los 29
Servicios de Salud poseen esta oferta).

Respecto a la oferta específica para la población adulta, las 931 camas en UHCIP se encuentran
distribuidas en 31 unidades en el país, 49 de esas camas no están en trabajo a la fecha. Esas 49
camas no operativas corresponden a 5 Unidades de Hospitalización, en cuatro de ellas, la razón
para la no disponibilidad de estas camas es la falta de Recursos Humanos (falta de cargos), aun
contando con la infraestructura. En el quinto Servicio de Salud, el problema es la infraestructura,
pues no entrega las condiciones necesarias para su operación (Hospital El Carmen, Servicio
Metropolitano Central).

La distribución de las camas en el país es desigual, lo que se ve reflejado en 2 elementos centrales:

el 47% de la oferta de camas de UHCIP para población adulta se encuentra en la Región
Metropolitana (436 camas) y el 39% de la oferta de camas de UHCIP para población adulta se
encuentra al interior de Hospitales Psiquiátricos (358 camas). Asociado a esta idea, en 3 de los 4
Servicios de Salud que aún cuentan con Hospitales Psiquiátricos, toda la oferta de camas de UHCIP
para población adulta está concentrada en dichos establecimientos, no permitiendo su desarrollo en
los Hospitales Generales de la Red de Salud: SS Valparaíso San Antonio con 59 camas en el

62
Hospital Psiquiátrico del Salvador, SS Aconcagua con 42 camas en Hospital Psiquiátrico Philippe
Pinel y SS Metropolitano Norte con 257 camas en el Instituto Psiquiátrico Horwitz.

En relación con las camas en UHCIP para población infanto adolescente, las 183 camas existentes
se encuentran distribuidas en 18 unidades en el país, y solo 15 Servicios de Salud cuentan con estas
Unidades, por lo que muchas veces hay que potenciar la derivación macroregional, lo cual tiene un
alto impacto para la persona y su familia. Además, de las 183 camas, 12 no están en trabajo (en 3
Servicios de Salud). La razón de esto, en la totalidad de los casos, es la falta de cargos para el
adecuado funcionamiento de la Unidad, contando con la infraestructura a la espera de su uso.

La distribución de estas camas también es desigual en el país, no solo porque no todas las regiones
cuentan con UHCIP, sino también porque el 41% de la oferta de camas de UHCIP para población
infanto adolescente del país se encuentra en la Región Metropolitana (75 camas) y el 21% de la
oferta de camas de UHCIP para población infanto adolescente del país se encuentra al interior de
Hospitales Psiquiátricos (38 camas). Además, existe una gran variabilidad del número de camas de
cada unidad, con un promedio nacional de 8 camas de UHCIP para población infanto adolescente
en Hospitales Generales, pero con unidades que tienen desde 4 camas hasta otras que tienen 19
camas.

C. Unidades de Hospitalización de Cuidados Intensivos en Psiquiatría

(UHCIP) - Medio Privativo.

Con la entrada en vigencia de la Ley 20.084 sobre Responsabilidad Penal Adolescente en el año
2007, surge la necesidad de dar respuesta a las obligaciones que emanan de ella, en relación a los
requerimientos de atención de salud de la población adolescente sancionada por esta ley, tanto para
quienes se encuentren en medio libre, como para aquellos con internación provisoria y/o condenas
a cumplir en centros penitenciarios cerrados.

Debido a la situación precaria de la red de atención de salud mental para población infanto-
adolescente hasta ese momento, se comienza un proceso progresivo de aumento de la oferta de
atención de salud mental para población general infanto-adolescente (sin conflicto con la justicia) y
para adolescentes con infracción a la Ley 20.084, con sanciones, tanto en medio libre, como privativa
de libertad.

Para lo anterior, el Ministerio de Salud en colaboración con Servicio Nacional para la Prevención y
Rehabilitación del Consumo de Drogas y Alcohol (SENDA) y el Servicio Nacional de Menores
(SENAME) proyectaron la instalación de 5 unidades de hospitalización en medio privativo de libertad,
de referencia nacional, las que se ubicarían en Iquique, Limache, Coronel, Valdivia y Til-Til. En la
actualidad, 4 de ellas están operativas: Iquique (6 camas), Coronel (5 camas), Valdivia (5 camas) y
Til-Til (10 camas). La Unidad de Limache (8 camas), está en proceso de implementación y se espera
que en marzo de 2017 esté operativa.

D. Hospitales Psiquiátricos.

Existen 4 Hospitales Psiquiátricos que forman parte de los Servicios de Salud Mental del país, los
que cuentan con la siguiente oferta:

63
 - Hospital del Salvador: Atención ambulatoria, UHCIP con 59 camas y Mediana Estadía con
20 camas.
- Hospital Philippe Pinel: Atención ambulatoria, UHCIP con 42 camas, Mediana Estadía con
110 camas y Larga Estadía con 109 camas.
- Instituto Psiquiátrico Horwitz: Atención ambulatoria, UHCIP con 257 camas y Larga Estadía
con 206 camas (a las que se suman 146 camas en Clínica Gaete).
- Hospital El Peral: 68 camas de Mediana Estadía y 57 camas de Larga Estadía.
Respecto al proceso gradual de externalización de los pacientes que debían realizar los Hospitales
Psiquiátricos, el único Hospital Psiquiátrico que ha podido desintitucionalizar a todos sus usuarios
de larga estadía hacia dispositivos comunitarios ha sido el Hospital del Salvador.

Este proceso implicaba el insertarse armónicamente en las redes de sus territorios y proveer las
camas requeridas en servicios de psiquiatría de cuidados intensivos, entre otros elementos. Como
ya fue mencionado en apartados anteriores, en los 3 Servicios de Salud en donde existen UHCIP en
los Hospitales Psiquiátricos no se han desarrollado dichas unidades en Hospitales Generales,
impidiendo el desarrollo coherente del Modelo de Atención en estos Servicios de Salud.

- Unidades de Hospitalización de Psiquiatría Forense.

A fines de 1998, con participación de los Ministerios de Justicia y Salud, Gendarmería de Chile, el
Servicio Médico Legal y los Servicios de Salud, se da inicio al Sistema Nacional de Psiquiatría
Forense como una respuesta a los requerimientos del sector Justicia para la aplicación del Código
Procesal Penal en cuanto a la evaluación, diagnóstico y tratamiento de los problemas de salud
mental, de toda persona en conflicto con la ley [167].

Se estableció una Macro Red de Psiquiatría Forense para población adulta, de referencia nacional
cuyas unidades tienen por objetivo dar respuesta a la aplicación de medidas de seguridad impuestas
a aquellas personas declaradas inimputables. Estas se pueden clasificar en unidades de alta y
mediana complejidad forense, residencias forenses (baja complejidad), Unidad de Evaluación de
Personas Imputadas (UEPI) y Unidades Psiquiátricas Forenses Transitorias (UPFT).

La mayor parte de las camas de psiquiatría forense se encuentra ubicada en los Hospitales
Psiquiátricos Philippe Pinel (SS Aconcagua), que cuenta con 20 camas de UEPI, 50 camas de
mediana complejidad y 20 camas de alta complejidad; y el Hospital Psiquiátrico Horwitz (SS
Metropolitano Norte), que cuenta con 40 camas de UEPI y 40 camas de mediana complejidad.

Las camas de las Unidades de Psiquiatría Forense Transitoria (UPFT) se encuentran ubicadas al
interior de las cárceles de Arica (14 camas) y Valparaíso (13 camas), al igual que la Unidad de
Psiquiatría Forense Hospitalaria Intrapenitenciaria (UPFHI) de Magallanes (6 camas). Las Unidades
de Evaluación de Personas Imputadas (UEPI) de Temuco (10 camas) y de Mediana Complejidad de
Concepción (23 camas) se encuentran en dispositivos de Salud. Las Residencias Protegidas
Forenses están ubicadas en 3 Servicios de Salud (Metropolitano Norte con 58 plazas, Araucanía Sur
con 28 plazas y Valdivia con 8 plazas), y cuentan en total con 94 plazas a nivel país.

8.4. Nivel Comunitario

A. Hogares y Residencia Protegidas.

Con el propósito de desinstitucionalizar a las personas que se encontraban en las unidades de larga
estadía de hospitales psiquiátricos, surgen los Hogares Protegidos, como una alternativa de vivienda

64
y soporte social para personas con discapacidad mental e insuficiente o nula red de apoyo. Luego
de esto, y atendiendo al perfil de la demanda, se implementan las Residencias Protegidas, con el
propósito de dar cuenta de las necesidades “de cuidado” de personas con discapacidad mental
severa y con mayores niveles de dependencia, diferenciándose “de un Hogar Protegido por el mayor
grado de complejidad técnica y psicosocial” [168].

Al año 2016 hay un total de 1.719 personas que viven en Hogares y Residencias Protegidas,
distribuidas a lo largo de todo el país.

Existen 151 Hogares Protegidos en el país y un total de 1.144 plazas totales, con un índice de
ocupación de un 97%, dado por 38 plazas que no se encontraban ocupadas a la fecha de consulta
de la información.

Respecto a las Residencias Protegidas, existen 57 en el país y un total de 642 plazas totales, con
un índice de ocupación de un 95%, dado por 29 plazas que no se encontraban ocupadas a la fecha
de consulta de la información, y una compra de cupos a otras instituciones en 8 Servicios de Salud,
cercana al 9% de la oferta de plazas totales del país. Existen 6 Servicios de Salud que no poseen
oferta de Residencias Protegidas (Antofagasta, Atacama, O’Higgins, Araucanía Norte, Aysén y
Magallanes), lo que no permite ofrecer una respuesta adecuada a personas con un grado mayor de
complejidad técnica y psicosocial.

B. Centros Diurnos.

Al año 2016, existen en la Red un total de 87 Espacios o Programas de Rehabilitación (Centro

Diurno), lo que implica un total de 2.505 plazas de Rehabilitación, compuesta por 2.412 plazas para
población adulta, 63 plazas para población adolescente y 30 plazas no asignadas según tramo etario
(SS Valdivia). De los 87 espacios que existen en el país al año 2015, el 47% tiene dependencia de
Servicio de Salud (41 Centros), el 25% tiene dependencia de Municipio (22 Centros) y el 28% son
centros privados en convenio (24 Centros).

Tanto el n° de plazas de rehabilitación para población adulta como adolescente, están destinadas
para personas en situación de discapacidad tanto psíquica como intelectual, de las cuales, el mayor
número está destinada a personas en situación de discapacidad psíquica (más de un 90%). Solo 5
Servicios de Salud informaron conocer algunas otras alternativas o iniciativas de rehabilitación no
financiadas por Salud, siendo principalmente Centros de Integración y Tallares Laborales Protegidos
financiados por familiares o proyectos de otros sectores del Estado.

8.5. Programa de Atención por Consumo de Sustancias

Con la instalación del Plan de Salud Mental y Psiquiatría del año 2000, se estableció como una línea
prioritaria de acción dentro de salud mental, la atención de personas con problemas asociados al
consumo de sustancias (abuso y dependencia al alcohol y drogas). Desde ese momento a la fecha,
se ha realizado un trabajo intersectorial, diseñando planes de tratamiento, de acuerdo a niveles de
complejidad, estructurando intervenciones de diferente intensidad y frecuencia terapéutica, que se
desarrollan en los distintos niveles de atención de la red asistencial -en la lógica del principio de
trabajo en red-, a fin de promover y garantizar el acceso, la oportunidad y la continuidad de la
atención, respondiendo a la demanda y a los requerimientos del usuario.

65
Al año 2015, existen 2 convenios de colaboración entre el MINSAL y otros actores del Estado: un
convenio colaborativo a fin de implementar planes de tratamiento y rehabilitación en consumo
perjudicial de drogas en la Red Asistencial del Ministerio de Salud, a nivel nacional con SENDA; y
un segundo convenio para generar una oferta de tratamiento especializada para la atención de
adolescentes y jóvenes ingresados al sistema penal por Ley N° 20.084 7 que presentan consumo
problemático de sustancias, con SENDA, SENAME y Gendarmería de Chile.

A. Programa para Población Adulta.

El Convenio de Colaboración Técnica y Financiera para el Programa de Planes de Tratamiento y

Rehabilitación de Personas con Problemas Derivados del Consumo de Drogas y Alcohol, que se ha
firmado entre SENDA-MINSAL, implica tener una oferta a través de diferentes planes de atención
para las personas que presentan consumo perjudicial o dependencia a sustancias, orientados a
perfiles diferentes según como se presenta el trastorno: Planes ambulatorios básicos, Planes
Ambulatorios Intensivos y Planes residenciales.

El año 2015, se establecieron convenios con 305 centros de tratamiento, 205 públicos y 100
privados, lo que implicó instalar 79.285 meses de planes de tratamiento, 69.531 meses para
población general y 9.754 meses para población mujeres.

B. Programa para Población Adolescente con Infracción de Ley.

El Convenio de Colaboración Técnica para el Programa de Tratamiento Integral de Adolescentes y

Jóvenes Ingresados al Sistema Penal por Ley N° 20.084 con Consumo Problemático de Alcohol,
Drogas y Otros Trastornos de Salud Mental, que se ha firmado entre SENDA-MINSAL-SENAME-
GENCHI, implica un esfuerzo intersectorial entre todas las instancias comprometidas en brindar una
respuesta global a esta población específica en diversas modalidades de atención: Modalidad
ambulatoria intensiva, Modalidad Residencial y Modalidad de Hospitalización de Corta Estadía
Adolescente.

El año 2015, se establecieron convenios con 104 programas o centros de tratamiento, 23 públicos y
81 privados, lo que implicó instalar 28.472 meses de planes de tratamiento, de los cuales el 12,98%
fueron ejecutados en la red pública. A esto se suma la disponibilidad de hospitalización de corta
estadía en cuatro centros privativos de libertad de SENAME con un total de 26 camas.

C. Programa en la Red de Salud.

Además de los planes incorporados producto de los Convenios con Senda, se debe considerar que,
en la red de salud, el Programa de Atención en Alcohol-Drogas, considera oferta de intervenciones
y tratamiento en los diferentes niveles de complejidad:

7
Ley N° 20.084 que establece un Sistema de Responsabilidad de los Adolescentes por Infracciones a la Ley
Penal.

66
- En APS, como parte del Programa de Salud Mental Integral, se lleva a cabo el componente
Detección Precoz y Tratamiento Temprano de Alcohol y Drogas en población general y se
ejecuta el GES Alcohol y Drogas para Adolescentes Menores de 20 Años; y el Programa
Intervenciones Breves en Alcohol.
- En nivel de especialidad: Ambulatorio básico, intensivo, intensivo comunitario, residencial y
desintoxicación (corta estadía) para adultos (PPV y Convenio); y ambulatorio intensivo,
intensivo comunitario, residencial y desintoxicación (corta estadía) para adolescentes (PPV
y Convenio).

67
9. Nudos Críticos de la Red de Salud Mental.

Se presentan a continuación distintos nudos críticos identificados en las redes de salud mental del país. Estas observaciones son la síntesis del
trabajo desarrollado por una mesa convocada en el marco del trabajo de construcción de este Modelo de Gestión, de los insumos recogidos en la
Jornada Nacional de Salud Mental en 2014 y aquellos que fueron recabados por los Servicios de Salud, SEREMIS y Organizaciones de usuarios.

Para simplificar su lectura, se organizaron a partir de variables de calidad.

Dimensión Nudo crítico Descripción del Nudo crítico

Concentración de la oferta de la
atención.
En determinados territorios la oferta de servicios se encuentra centralizada en zonas urbanas, lo
cual trae consigo importantes dificultades para que personas que habitan en localidades alejadas
dispongan de una atención oportuna o den continuidad y seguimiento a intervenciones ya iniciadas.
Existen variables de tipo geográfico, económico y administrativo que generan inequidad en el
acceso. Esta situación se da en el plano ambulatorio y en atención cerrada, así como en la oferta
de dispositivos residenciales. Sumado a lo anterior, existe insuficiente apoyo logístico para
movilización y traslado de la población, así como de equipos de salud hacia estas zonas.

Existe una oferta desigual en los distintos Servicios de Salud del país, lo cual se relaciona con la
inequidad en la disponibilidad de recursos y la gestión y también con la dificultad para estimar la
cobertura de acuerdo a datos actualizados sobre prevalencias, necesidades en salud y otras
Heterogeneidad de la oferta.
características poblacionales, como variables demográficas, culturales, entre otras. Por otro lado,
Accesibilidad existen grupos de la población que no acceden a atención en salud que no son pesquisados.

Baja pertinencia cultural de la
oferta.
Organización vertical de las
acciones en salud.
Falta de valoración de los equipos de salud en relación a integrar diferentes elementos culturales a
la atención de salud, imponiéndose la visión cultural de los equipos por sobre la visión de la población
usuaria. Persisten prácticas centradas en un enfoque biomédico, sin pertinencia cultural y escasa
integración de estos elementos en modelos de atención vigentes y en la formación de recursos
humanos en salud.
Las acciones en salud son estructuradas desde los dispositivos de la red y no desde y con la
población de un territorio. Se observa una tradición paternalista del sistema de salud, con pocas
instancias de participación efectiva de la comunidad en la planificación en salud, lo cual ocurre de
igual forma en salud mental.

Insuficientes herramientas de
gestión para favorecer la
supervisión.
Organizacional
Rigidez en los procesos
administrativos.
Modelos organizacionales no
coherentes con un Modelo de
Atención con Enfoque
Comunitario.
Ausencia de un sistema de
registro único.
Insuficientes recursos humanos
disponibles en el sistema
público de atención.
Insuficientes incentivos para la
Recursos Humanos contratación y permanencia del
RRHH en lugares alejados o de
desempeño difícil.
Formación profesional no
alineada con el Modelo
Comunitario de Atención en
Salud Mental.
Mecanismos insuficientes de monitoreo o evaluación respecto al funcionamiento de la red que
permitan identificar falencias o brechas, de modo que existe un desarrollo divergente en la
implementación de redes de atención en salud mental en el territorio de los Servicios de Salud del
país.
Sistemas de control horario, agenda electrónica o disponibilidad limitada de movilización restringe la
programación de actividades de acuerdo a necesidades de los usuarios y dificulta realización de
trabajo con la comunidad.
La programación de las acciones que desarrollan los establecimientos de salud, así como el registro
de ellas, no da cuenta de un Modelo Comunitario de Atención, sino más bien privilegia una estructura
basada en diagnóstico y cantidad de atenciones que no facilita el desarrollo de otras acciones. La
organización se centra en la disponibilidad de recursos humanos más que en las necesidades de la
población que deben ser atendidas. Asimismo, el trabajo en red no es prioritario y no existen
indicadores que den cuenta del trabajo intersectorial.
Existencia de múltiples sistemas, entre ellos Rayén, Sidra y SISTRAT, que inciden en mala calidad
de los registros e incomparabilidad de los mismos. Además, al no estar integrados, impide la
disponibilidad de la información de un usuario en la medida que transita por la red de atención.
Persiste una importante brecha de recursos humanos en los distintos niveles de atención, lo que se
asocia a calidad contractual y bajos salarios. Esto afecta la disponibilidad de oferta de atención en
los distintos componentes de la red e impide un acceso oportuno de la población a atenciones en
salud mental. Además, existe ausencia de algunos profesionales en equipos de trabajo lo que impide
la construcción de equipos con una mirada transdisciplinaria que aporte al abordaje integral de las
enfermedades mentales.
En relación a la existencia de traspaso de los servicios de SENDA a los servicios de salud han incidido
en la fragmentación de servicios, ausencia de política de desarrollo de RRHH con condiciones
diferenciales de contratación en profesionales y técnicos de la red, dificultades en la continuidad de
cuidados, etc.
Disponibilidad de personal para la atención en salud se ve limitada por los escasos incentivos para
la contratación de recurso humanos que existen se concentran en las zonas urbanas, en desmedro
de sectores alejados que no cuentan con un acceso oportuno a la atención en salud mental. Asi
también la inexistencia de incentivos para contratar recursos humanos en lugares territoriales
extremos del país.
La formación profesional de pregrado y la línea de capacitación intrasistema no están alineados con
el Modelo Comunitario de Atención en Salud Mental y no responden a sus requerimientos.
69

Escasa valoración del
autocuidado de los equipos.
Asignación de recursos con
poca pertinencia territorial.
Insuficiente cobertura para
ciclo vital infantojuvenil.
Baja priorización a patologías
no GES.
Equidad
Discriminación por diagnóstico
Baja cobertura de atención en
salud mental a personas en
situación de calle.
Existencia de residencias para
personas con enfermedad
mental informales, sin
supervisión por parte del
sistema.
Uso del diagnóstico nosológico
como criterio exclusivo de
derivación.
Eficiencia
Insuficientes espacios de autocuidado y prevención de los riesgos que conlleva el trabajo en salud
mental para los equipos.
Efectuada de acuerdo a número de habitantes, sin considerar perfiles epidemiológicos,
características del territorio y otras diferencias que tienen un costo diferencial sobre la atención en
salud. Este criterio basado en el número de beneficiarios, es poco predictivo en relación a las
necesidades de salud que un territorio presenta de acuerdo a grupos etarios, cultura, ubicación
geográfica, etc. Esta situación puede describirse con la existencia de un arancel FONASA único, que
no considera el costo real de la atención en salud en zonas extremas.
Existe una gran brecha en médico especialista infanto adolescente y de profesionales y técnicos,
especialmente en regiones. Adicionalmente, estrategias actuales de atención continúan
estructurándose desde un modelo de atención para población adulta de modo que organización
sanitaria no da cuenta de las necesidades de este grupo, incidiendo en un bajo acceso y continuidad
de las intervenciones sobre esta población.
Ante insuficiencia de recursos disponibles, existe inequidad en el acceso a atención en el caso de
patologías no consideradas por el Régimen de Garantías Explícitas en Salud, lo cual incrementa el
tiempo de espera de atención y profundiza la inequidad.
Las personas con necesidades de salud mental en alcohol y otras drogas son discriminadas respecto
de su atención en algunos nodos de la red de salud mental y en la red salud general.
Existen situaciones donde se discrimina o condiciona el acceso a un servicio necesario para esta
población. Esto ocurre cuando la persona no presenta motivación para acceder a un programa de
tratamiento estructurado, sin que se realicen las acciones pertinentes desde los equipos para
aumentar la motivación de estas personas.
No hay una respuesta integrada de los sectores involucrados en esta problemática, lo que impide el
acceso y continuidad de tratamiento de personas que no cuentan con red de apoyo y que son
estigmatizadas en su atención en salud.
La escasa articulación intersectorial y la falta de recursos para proveer soluciones residenciales
dignas e inclusivas han llevado a la existencia de estas residencias informales que no cuentan con
estándares de calidad mínimos para prestar estos servicios. Donde, además, existen prácticas de la
vida cotidiana altamente institucionalizadas y con transgresión de derechos humanos.
La ubicación del usuario en la red de salud está mediada por el diagnóstico más que por la
complejidad en términos de las necesidades que una persona presenta. Se suele adscribir ciertos
diagnósticos a ciertos niveles de atención, como si la complejidad estuviera ligada solo al diagnóstico
nosológico como entidad estática, y no al momento evolutivo de la condición clínica y los
condicionantes individuales y del entorno que están interactuando positiva o negativamente en la
70

Insuficiente integración de las
familias y de las organizaciones
comunitarias como unidad de
trabajo.
Alta fragmentación de servicios
Participación restringida de
profesionales médicos y no
médicos de Atención Primaria
de Salud en consultorías.
Insuficiente formación en salud
mental.
Competencia
Profesional o
Bajas competencias de los
Calidad Científico
equipos en relación al Modelo
Técnica.
Comunitario de Atención en
Salud Mental.
Baja incorporación de la
comunidad en los diagnósticos
locales de salud.
Satisfacción Insuficiente participación de los
Usuario/a externo usuarios y sus familiares en los
dispositivos de salud.
Dificultad para el acceso a
actividades educativas por
parte de la población usuaria.
evolución de la enfermedad en una persona en particular. Ello genera complejidades al momento del
tránsito de los usuarios/as por la red asistencial, estancando a las personas en un nivel de atención
e impidiendo su flujo. Ello puede tener graves consecuencias para el funcionamiento de la red, la
satisfacción de necesidades de la población e incluso para el acceso a la atención.
En general no son lo suficientemente considerados como parte del Plan de Tratamiento lo que tiene
incidencia en la adherencia y la continuidad del tratamiento
No se entrega adecuada formación psicoeducativa a las familias y acompañamiento en actividades
intra e intersectoriales.
Hoy en día las personas con problemas de salud mental asociados a consumo de alcohol y otras
drogas acceden a una atención de servicios fragmentados, lo que dificulta la atención integral que
requieren. Estos servicios fragmentados no consideran otros problemas de salud mental o físicas que
estas personas pudiesen presentar.
Demanda asistencial y metas presentes en atención primaria, sitúan a la consultoría en un lugar poco
privilegiado en los centros de salud primarios, restringiendo la participación de profesionales en esta
instancia, especialmente médicos.
Para profesionales, técnicos y funcionarios de salud en general, lo que incluye formación académica
de pre y posgrado, así como la necesidad de establecer contenidos mínimos en capacitaciones a
funcionarios que aseguren calidad en la atención de salud mental.
Predominio de equipos multidisciplinarios con un quehacer tradicional (segmentado e individualista)
en contraste con el quehacer de equipos transdisciplinarios en salud mental que contribuyen al
diagnóstico y tratamiento integral, más allá del diagnóstico nosológico. Esta situación se ve
profundizada por la jerarquización de los equipos, los escasos espacios de coordinación entre sus
miembros y la priorización y valorización de las actividades asistenciales directas por sobre otras
acciones comunitarias.
No se involucra a la comunidad en la elaboración de un diagnóstico en salud que permita valorar y
responder las necesidades percibidas por la población usuaria.
Atención y relación con el usuario se establece principalmente a partir del diagnóstico y el problema
de salud actual, sin considerar su participación como sujeto activo en el centro de salud del cual es
usuario.
Ausencia de financiamiento para garantizar actividades de educación para la comunidad.
71

Insuficiente evaluación de la
satisfacción usuaria.
Brechas de cobertura de los
dispositivos dificultan la
atención oportuna y la
continuidad asistencial.
Baja resolutividad de
atenciones de salud mental en
servicios de urgencia.
Horario de atención no
compatible con horarios
laborales de la población
usuaria.
Acceso a camas de
hospitalización poco oportuno
Oportunidad de la y poco expedito.
atención
Excesiva utilización de la
hospitalización administrativa.
Existencia de listas de espera
sin resolución oportuna.
Poco desarrollo de acciones de
promoción, prevención y
detección precoz de
No existen sistemas de evaluación estandarizados que permitan conocer la realidad en esta área.
Sistema de gestión de reclamos y sugerencias a través de la OIRS no da cuenta esta temática, o no
funciona bien. Estudio sobre la satisfacción usuaria se realiza de forma dispar en los distintos
servicios de salud del país.
Esto tiene consecuencias directas sobre el estado de salud de las personas y se traduce en altos
grados de insatisfacción usuaria al no resolverse su situación de salud, lo que está mediado
principalmente por brechas en la cobertura de los servicios ofertados No se está respondiendo a la
demanda.
Esto incluye no solo a nodos de atención sino a todo el abanico de servicios que están en la red,
como sucede en atención a problemáticas de alcohol y otras drogas con las acciones de prevención
y promoción, o de bajo umbral, motivacionales, etc.
Las atenciones de urgencia no consideran las problemáticas de salud mental como un problema más
de salud. Por otro lado, no hay diferenciación o categorización de salud mental en el triage de
urgencia, sumado a que no existe urgencia psiquiátrica disponible en todos los hospitales ni el
personal cuenta con competencias para el abordaje de estos problemas. La atención de la urgencia
psiquiátrica se ha mantenido al margen del desarrollo de los servicios de urgencia, concentrando la
atención en algunos pocos hospitales.
La Red Pública de Salud no ofrece alternativas de atención para las personas que trabajan fuera del
hogar.
Escaso desarrollo de la red ambulatoria, profundiza la demanda por camas de hospitalización,
incrementando esta brecha. Por otro lado, existen dificultades relacionadas a la gestión de las camas
disponibles y la exigencia de dar curso a hospitalizaciones no voluntarias. No existe desarrollo de una
línea de hospitalización domiciliaria. Lo anterior conlleva la normalización de las listas de espera.
Como forma de asegurar el ingreso de los usuarios a camas de hospitalización, sin respetar el sistema
de gestión ya instalado en la red ni elaborar un plan terapéutico a largo plazo más allá de la
compensación del cuadro de base.
En gran medida por sistemas de referencia y contrarreferencia no operativos ni adecuados, tanto por
insuficiencia de recursos humanos como por problemas de gestión asociados a falta de criterios de
priorización de casos y presencia de mecanismos restrictivos y no inclusivos que respondan a las
necesidades del establecimiento y no a la satisfacción de necesidades de la población.
Recursos destinados principalmente a lo asistencial en desmedro de aquellas acciones destinadas a
la población general o grupos de riesgo.
72
 enfermedades mentales a nivel
de los Servicios de Salud.
Sistemas de información no
integrados.
Registros deficientes.
Fragmentación de la red de
servicios de salud mental en
Continuidad de la los distintos niveles
atención. asistenciales.
Insuficiente y deficiente
coordinación intersectorial
local y comunal.
Mecanismos administrativos
poco amigables con el tránsito
de las personas usuarias en la
red.
Estándares para programación
insuficientes y escasamente
alineados con el Modelo
Comunitario de Atención en
Salud Mental.
Indicadores no alineados con el
Modelo Comunitario de
Atención en Salud Mental.
Efectividad.
Insuficiente medición de
resultados terapéuticos.
Insuficiente definición de
estándares de efectividad
clínica.
Registro clínico y estadístico entre los distintos niveles de atención que no permite el traspaso
oportuno de información entre ellos, contribuyen a la perdida de registros e impactan sobre la
continuidad asistencial.
En cuanto al ingreso, tratamiento, alta y seguimiento de los usuarios.
Sin definición de protocolos de referencia y contrarreferencia construidos en red y con ausencia de
reuniones de integración de los distintos niveles de atención para abordar casos específicos. Ha
existido una instalación heterogénea y deficiente de las consultorías como mecanismos de
integración de la red e insuficiente implementación de procesos de derivación asistida y seguimiento
de los usuarios de la red.
Esto sobrecarga a los equipos y el mismo intrasector en desmedro de la satisfacción de las
necesidades que una persona puede presentar más allá de su problema de salud. Esto es
particularmente crítico en población infanto adolescente.
Esto queda en evidencia con los mecanismos de pago asociados a las Garantías Explícitas en Salud
y la definición de arsenales farmacológicos estancos que no permiten la contrarreferencia de usuarios
hacia atención primaria por motivos diagnósticos. En esta línea, los mecanismos de traslado de
fármacos del nivel de especialidad al Atención Primaria de Salud han tenido un desarrollo exiguo,
pese a los beneficios que esto tiene sobre el acceso, la oportunidad y satisfacción usuaria.
Existe heterogeneidad en la programación de actividades. Los estándares están construidos a partir
de la oferta de salud y no de las necesidades de las personas.
Indicadores no permiten medir acciones en salud mental comunitaria al estar centrados en
diagnósticos y cantidad de atenciones.
Escasa medición de resultados terapéuticos. Y poca actualización de resultados terapéuticos de
acuerdo al Modelo Comunitario de Atención en Salud Mental.
Resultados esperados que incluyan medición de calidad de vida y satisfacción usuaria entre la
población atendida.
Que aborden, más que la cobertura, la calidad de la intervención, con énfasis en indicadores de
impacto como las altas clínicas y de calidad del proceso como variedad y frecuencia de las
intervenciones. Actualmente en atención primaria se mide a través del IAAPS la población bajo control
y se lleva un monitoreo sobre ingresos y egresos, sin embargo, no existe un monitoreo sobre el tipo
de intervenciones que recibe la población atendida y de la frecuencia de atenciones. En el nivel de
73

Baja resolutividad de las
atenciones en los distintos
niveles de atención.
Arsenales farmacológicos no
actualizados y sistemas de
despacho inadecuados o
abastecidos intermitentemente.
Fármacos sin estudios de
bioequivalencia.
Desactualización conceptual y
técnica en relación a la
rehabilitación en personas con
un trastorno mental.
Insuficiente implementación del
Modelo de Salud Familiar en los
equipos de atención primaria.
Las exigencias que imponen las
Garantías Explícitas en Salud
conllevan a la fragmentación de
la atención integral de la
persona.
Persistencia de personas
institucionalizadas en
hospitales psiquiátricos.
Alta concentración de camas de
corta estadía en hospitales
psiquiátricos.
especialidad existen insuficientes indicadores de evaluación más allá que el cumplimiento de
garantías.
Esto se traduce en un bajo número de altas e intervenciones psicosociales y de rehabilitación, así
como una escasa referencia entre los distintos niveles asistenciales, lo cual institucionaliza la atención
de los usuarios en un dispositivo.
Esto no asegura la continuidad de la prescripción en base a las necesidades de transito de un usuario
dentro de la red de atención.
Baja certeza de la efectividad del tratamiento farmacológico.
Se asocia la discapacidad a determinados diagnósticos y no de acuerdo a la evaluación funcional de
los usuarios. Existe una tendencia a dirigir las acciones de rehabilitación hacia personas en situación
permanente de discapacidad, en desmedro de aquellas personas que presentan discapacidades
transitorias. El desarrollo de programas de rehabilitación es insuficiente y tiende hacia la cronificación
de usuarios en los servicios, con escasos avances en términos de inclusión social, lo cual se ve
agravado por la insuficiente participación del intersector en la resolución de otras necesidades no
sanitarias, pero esenciales, para alcanzar la inclusión en la comunidad y que sobrecargan la demanda
del sector salud. Por otra parte, existen mecanismos de pago asociados a prestaciones específicas,
sin medición de resultados en materia de rehabilitación.
Aún es posible observar que los factores psicosociales no son abordados por el equipo de salud de
cabecera y que predomina un enfoque de atención individual.
Se prioriza la evaluación por médico especialista, privilegiando la atención de profesionales médicos
y psicólogos que aborden patologías garantizadas, fragmentando la atención del usuario e impidiendo
su abordaje integral.
Si bien la institucionalización en hospitales se ha reducido en cerca de un 70%, persisten en
condiciones de institucionalización más de 400 personas, aun cuando podría egresarse un importante
número de ellos. Esta situación se vincula con el insuficiente desarrollo de dispositivos residenciales
para perfiles de alta complejidad.
Esto ha inhibido el desarrollo de unidades de corta estadía en hospitales generales de sus territorios
de referencia. Esto se traduce limitaciones de acceso a servicios sin discriminación e integrados al
conjunto de recursos de apoyo clínico y diagnóstico y de especialidades de igual forma que toda la
74

Insuficiente desarrollo de la
psiquiatría de enlace.
Desactualización de la
normativa en salud mental.
Poca consideración de los
riesgos ocupacionales y
psicosociales que corren los
trabajadores de salud mental.
Seguridad Uso excesivo de medidas de
aislamiento y contención en la
hospitalización.
Discontinuidad de programa de
mejora
Ausencia de un sistema de
seguimiento de los efectos
adversos de los fármacos.
Sistema de asistencia
farmacéutica funciona
deficientemente
población, a acceder a servicios de hospitalización en sus territorios de vida y donde reciben su
atención para el conjunto de sus necesidades de salud.
Para el abordaje de enfermedades mentales en personas con patologías somáticas y adecuado
manejo de estas enfermedades en personas con trastornos mentales, especialmente crónicos.
De acuerdo a las realidades locales y la evidencia disponible.
Esto implica capacitar respecto a las normativas y definir estrategias de prevención, protección y
manejo de los riesgos ocupacionales, ya sea desde los departamentos de Salud Mental o de Salud
Ocupacional de MINSAL y Servicios de Salud.
Se detecta cerca de un 25% de usuarios que experimentan al menos una situación de aislamiento
y/o contención en Unidades de Corta Estadía en Hospitales Generales y elevándose a un 50% en
UCE de hospitales psiquiátricos, muy por sobre la media de otros países.
Su discontinuidad ha afectado la permanente detección y abordaje de nudos críticos en forma
oportuna, aspecto clave para la seguridad y la mejora de la atención de la población atendida
Su ausencia no permite identificar interacciones farmacológicas negativas oportunamente.
No responde eficientemente a las necesidades de la población con tratamiento farmacológico lo que
afecta la continuidad del tratamiento y su adherencia. Particularmente, se observan deficiencia en la
población de territorios rurales con grandes dificultades para mensualmente tener disponible su
fármaco.
75
Referencias
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