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Tutora
María Lucia Martínez Lesmes
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Osteópata Paris XIII – Francia
Magister en Osteopatía y quiropraxia – universidad nacional
Profesora Adscrita Departamento de Medicina física y Rehabilitación
Universidad Nacional de Colombia
Resumen
La Historia Clínica, es el documento de mayor importancia para la prestación de los
servicios de atención en salud y para el desarrollo científico y cultural del sector. Es un
documento privado, obligatorio, sometido a reserva, para el registro cronológico de las
condiciones de salud del paciente y todo lo realizado por el equipo de salud que
interviene en su atención.
Debe cumplir con unas características básicas, que están definidas en la ley, como son
Integralidad, Secuencialidad, Racionalidad científica, Disponibilidad y Oportunidad.
El prestador de servicios puede adoptar los formatos y medios de registro que respondan
a sus necesidades, sin perjuicio del cumplimiento de las normas, con los debidos
mecanismos de seguridad, que protejan los datos registrados y almacenados. La
sistematización y el almacenamiento electrónico de datos ha permitido que, en el caso
de la historia clínica, con un formato de registro sistematizado, ayude a mejorar la calidad
de la atención y la eficiencia de la práctica médica.
La historia clínica electrónica tiene ventajas sobre la manual como por ejemplo la legibilidad,
fácil accesibilidad, orden y unicidad y mayor seguridad. Facilita la docencia e investigación,
mejora la administración de recursos y la evaluación de la calidad asistencial.
Esta la razón de la presente propuesta con el objeto de lograr una herramienta con
suficiente plasticidad que se adecúe a las necesidades de la actividad osteopática,
tratando de unificar su lenguaje y uso.
Abstract
The medical history is the most important document for the provision of healthcare
services and scientific and cultural development of the sector. It is a private document,
mandatory, subject to reservation, for logging the patient's health condition and
everything done by the health team involved in your care.
Must meet basic characteristics, which are defined in the law, such as Integrity,
sequencing, scientific rationality, availability and timeliness.
The service provider may adopt formats and recording media that meet their needs,
subject to compliance with an appropriate security mechanisms that protect the data
recorded and stored. The systematization and electronic data storage has allowed, in the
case of history, with a record format systematized, help improve the quality of care and
efficiency of medical practice.
The electronic medical record has advantages over the manual such as readability, easy
accessibility, uniqueness and order and security. Facilitates teaching and research,
improving resource management and evaluation of health care quality.
Registration of osteopathic medical care has data that can not be placed in the current
format of medical history and there is not, in Colombia, a format that allows the recording
of these data and the use of them.
This is the reason for this proposal in order to achieve a sufficient plasticity tool that suits
the needs of osteopathic activity, trying to unify their language and use.
Contenido
Pág.
Introducción 1
1. Objetivos 3
3. Marco teórico 5
3.2 Osteopatia 14
4. Diseño metodólogico 19
4.1 Metodología 19
Anexos 29
Bibliografía 31
Introducción
El presente trabajo de grado es una propuesta de un formato de historia clínica
sistematizada para uso en medicina osteopática.
Este tipo de formato debe cumplir con todos los requisitos normativos expedidos
por las autoridades correspondientes, que sea de fácil diligenciamiento y
suficiente flexibilidad para adaptarse a los cambios que resulten de su uso y las
necesidades de los usuarios y la especialidad.
Es por esto que el uso de una historia clínica sistematizada o historia clínica
electrónica para el registro de la atención médica, integral, secuencial, racional
y de fácil disponibilidad, en el ejercicio médico osteopático, así como en el
ejercicio médico general, va a permitir un mejor aprovechamiento de los datos
obtenidos y registrados, para el análisis clínico, epidemiológico y de gestión
administrativa. Existen en el mercado colombiano numerosas aplicaciones
sistematizadas o software para el registro electrónico de la historia clínica, para
uso en medicina general como para algunas especialidades médicas, pero no las
hay diseñadas para el uso específico en Osteopatía. Las aplicaciones van
dirigidas a campos diferentes de la osteopatía o medicina manual y no fue posible
revisarlas en una forma más didáctica debido a que para acceder a ellas debe
hacerse pago por la aplicación (1,2,3,4,5,6).
(8,9,11).
derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad.
PAPEL ELECTRONICA
Ilegibilidad. La escritura a mano es con Legibilidad. Información siempre
frec encia imposible
Inaccesibilidad. de leerdesde el
Transporte inteligible
Accesibilidad instantánea, en todo
archivo central lento y costoso. No se momento, desde cualquier punto y por
puede consultar a la vez en planta y en varios usuarios simultáneamente.
Falta de unicidad y fragmentación. Información completa y unicidad. Toda
Archivos parciales «periféricos» con la información disponible de un paciente
historias incompletas, a veces no se localiza en las distintas aplicaciones
accesibles para todos. a través del índice único (número de
historia clínica).
Falta de estructura. No suele haber orden Orden. Se mantiene un orden automático,
preestablecido y si lo hay es difícil de adaptable a cada usuario, y que puede
mantener por su costo en tiempo y por cambiarse a posteriori en su estructura o
falta de responsable directo de esa tarea. presentación recuperando todos los
datos.
Rigidez. Una vez establecido un diseño Organización. La interconexión con
no puede modificarse cambiando el orden aplicaciones específicas mantiene la
de los datos ya organización de la información sin perder
Introducidos. su accesibilidad.
14 “Propuesta de un modelo de historia clínica sistematizada para osteopatía”
Ref:(8,11,13,14)
2.2 Osteopatía
La Medicina Manual Osteopática u Osteopatía es un arte y una ciencia que se
basa en una filosofía de la salud y el cuidado de la misma. Su filosofía y quehacer
se originó en las enseñanzas y escritos de Andrew Taylor Still (1828-1917),
médico americano que ejerció en Kirksville, Kentucky. (16, 17)
3.1 Metodología
Módulo de Configuración
Opciones para la administración de la siguiente información:
Datos Generales
• Empresas prestadoras de servicios de salud
o EPS o ARP o IPS
• Procedimientos CUPS
• Diagnósticos
• Medicamentos
Capítulo 3 21
• Ocupaciones
Países y ciudades
Datos de Osteopatía
o Niveles de Lesiones
Cráneo
Columna Cervical Columna Dorsal Columna Lumbar Articulación Sacro ilíaca
Sacro Cintura Escapular Codo
Muñeca y mano
Cadera
Rodilla
Pie y Tobillo
o Zonas de tratamiento
CRANEO
COLUMNA
Columna Cervical Superior Columna Cervical Inferior Columna Dorsal
Columna Lumbar Articulación sacro iliaca Sacro
o Lesiones por zona: En esta opción el sistemas debe permitir incluir el nivel,
tipo de lesión y la zona afectada
22 “Propuesta de un modelo de historia clínica sistematizada para osteopatía”
Módulo de Seguridad
Control de Usuarios
Cambio de Clave
Log de actividades de usuarios
2) Antecedentes
ANTECEDENTE CARACTERISTICAS
Médicos Casilla de Texto Abierto
Listado para seleccionar varios
diagnósticos desde la tabla CIE-10
Quirúrgicos Casilla de Texto Abierto
Listado de CUPS para seleccionar los
procedimientos a los que ha sido
sometido el paciente
Tóxico Alérgicos Hábitos Ocupacionales Casilla de texto abierto
Farmacológicos
Ginecoobstétricos Casilla de Texto Abierto
Listado para selección de diagnósticos
Casillas para registro de paridad
GPAC – UR – PF
Psiquiátricos Casilla de Texto Abierto
Listado para seleccionar varios
Traumáticos di ó de
Casilla i texto
d abierto
d l bl d CIE 10
‐ Neurológico
‐ Vascular periférico
‐ Piel y Faneras
5. Examen Físico
En esta parte de la historia se debe poder registrar la siguiente información:
Signos Vitales
o Tensión arterial
o Frecuencia cardíaca
o Frecuencia respiratoria
o Peso
o Talla
o Índice de masa corporal que el sistema calcula automáticamente.
o Temperatura
o Cabeza
o Ojos
o ORL
o Cuello
o Cardiovascular
o Pulmonar
o Abdomen
o Genitourinario
o Osteomuscular y articular
o Examen de osteopatía.
o Neurológico
o Piel y faneras
o Vascular periférico
Capítulo 3 25
CALIFICACION DE LA RETRACCION
Músculo Leve Moderada Severa
Recto Anterior
Isquiotibiales
Psoas
Esta escala visual análoga (EVA), va de 1 a 10, donde cero (0) es ausencia de
dolor y diez (10) es el máximo dolor. (25,26)
8) Evolución
Opción para ingresar la fecha de la evolución y el detalle de la misma. Casilla de
texto abierto tipo memo (aquí vuelve a presentar las opciones de antecedentes,
para poder añadir datos nuevos y las opciones de examen físico y diagnóstico.
Fuentes de información:
Las fuentes de información son las bases de datos que se construyen y pueblan
con toda la información suministrada por los diferentes rubros de la historia clínica
del paciente durante los diferentes eventos de su atención en salud.
A. Anexos
17. Lesho Emil P., D. (1999). “An Overview of Osteopathic Medicine”. Arch Fam
Med 8: 477-484.
22. Martínez María Lucía. Docente Maestría Medicinas alternativas con énfasis
en Osteopatía, Charlas Magistrales. 2009
23. Vick, D.A.M., C. Zengerle, C.R (1996). The safety of manipulative treatment:
review of the literature from 1925 to 1993. J Am Osteopath Assoc.96 (2):
113-5.
25. Williamson A., Hoggart B. Pain: A review of three commonly used pain
scales. J Clin Nurs. 2005; Aug, 14 (7): 798-804
26. Holdgate A., Asha S., Craig J., Tompson J. Emerg Med. 2003; 15(5-6) 441-
446.