CONTOH FORMAT DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi informasi

Penerima Informasi

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI

1 Diagnosis (WD & DD)

2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan Kedokteran

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara

6 Tujuan

7 Risiko

8 Komplikasi

Prognosis

Alternatif & Risiko

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di

atas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya,
dan telah memahaminya

1
 CONTOH FORMAT PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi informasi
Penerima Informasi / pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (v)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas tandatangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana tandatangan
di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah
memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya , nama _ , umur

tahun, laki-laki/ perempuan*, alamat
_ _ ,
dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan
_ terhadap saya / saya*
bernama , umur tahun, laki-laki / perempuan*, alamat
_ _ .
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di
atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang
Maha Esa.

, tanggal _ pukul _
Yang menyatakan * Saksi:

( ) (_ ) (_ )

2
 CONTOH FORMAT PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana
Tindakan
Pemberi informasi
Penerima Informasi /
pemberi penolakan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (v)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko

Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal tandatangan

di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan
untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tandatangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom
kanannya, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka
penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya , nama ,

umur tahun, laki-laki/ perempuan*, alamat
,
dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan
terhadap saya /
saya* bernama , umur
tahun, laki-laki / perempuan*, alamat
.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah

30
dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin
timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul
sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

, tanggal pukul
Yang menyatakan * Saksi:

( ) ( )( )

31
PENGERTIAN Persetujuan Tindakan Kedokteran adalah persetujuan yang diberikan kepada
pasien atau keluarga terdekat pasien setelah mendapat penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang dilakukan terhadap
pasien.
TUJUAN 1. Memberikan hak pasien untuk memahami tindakan yang akan dijalani beserta
kemungkinan komplikasi dan tatalaksananya
2. Agar pasien benar-benar dapat memutuskan untuk setuju atau tidak setuju dengan
tindakan medis yang akan diberikan kepadanya setelah mendapatkan informasi
selengkap-lengkapnya dari dokter
3. Mencegah tuntutan hukum jika terjadi komplikasi tindakan medis
4. Mencegah kesalahan komunikasi antara dokter dengan pasien
KEBIJAKAN Sebelum dilaksanakan tindakan medis DPJP memberikan penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang dilakukan
terhadap pasien
PROSEDUR 1. DPJP memberikan penjelasan baik secara lisan atau tertulis dengan memberikan
kesempatan yang cukup untuk tanya jawab. Bentuk tertulis dapat dijadikan bukti
bahwa informasi tersebut telah diberikan
2. Penjelasan dilakukan menggunakan bahasa yang dipahami oleh pasien, sesuai
tingkat pendidikan serta ras / etnisnya. Bilamana perlu dapat digunakan alat peraga
atau gambar untuk memudahkan penjelasan
3. Informasi yang diberikan setidaknya meliputi :
a. Diagnosa dan tata cara tindakan medis

b. Tujuan/alasan medis yang dilakukan dan prospek keberhasilan

c. Resiko, manfaat, komplikasi dan side effect (akibat ikutan) yang mungkin
terjadi
d. Resiko-resiko yang harus diinformasikan
1) Resiko yang melekat pada tindakan kedokteran tersebut
2) Resiko yang tidak bisa diperkirakan sebelumnya
e. Prognose penyakit bila tindakan medis dilakukan atau tidak dilakukan
f. Alternatif tindakan medis lain yang tersedia dan resiko masing-masing
g. Resiko bila tidak dilakukan tindakan
h. Perkiraan hanya diinformasikan (bisa oleh bagian pemasaran/Humas/Kasa)
4. Selama prosedur penjelasan, pasien mempunyai hak untuk bertanya
5. Setelah penjelasan diberikan, pasien diminta mengulang apa yang telah
dimengerti. Jika ada bangian yang penting tidak dimengerti oleh pasien atau
disalah mengertikan, dokter harus mengulangi lagi penjelasannya hingga
pasien mengerti
6. Setelah menerima penjelasan dan mengerti, pasien berhak menyetujui tau
menolak tindakan kedokteran yang akan dilakukan
7. Persetujuan tindakan medis tertulis diberikan oleh pasien sendiri bila dia
kompeten (dewasa, sadar dan sehat mental)

Atau oleh keluarga terdekat atau walinya dalam hal ini dia (pasien) tidak
kompeten
8. Dalam keadaan gawat darurat untuk menyelamatkan jiwa pasien dan atau
mencegah kecacatan tidak diperlukan persetujuan tindakan kedokteran
9. Dalam hal ini dilakukan tindakan kedokteranuntuk menyelamatkan jiwa
pasien dan atau mencegah kecacatan, dokter atau dokter gigi wajib
memberikan penjelasan sesegera mungkin pada pasien setelah pasien
sadar atau kepada keluarga
10. Keputusan melakukan tindakan kedokteran untuk menyelamatkan jiwa
pasien dan atau mencegah kecacatan diputuskan oleh dokter atau dokter
gigi dan dicatat di dalam rekam medik
11. Urutan prioritas yang berhak memberikan persetujuan atau penolakan
adalah sebagai berikut :
a. Pasien sendiri sudah dewasa / sudah bmenikah, sadar, sehat mental,
tanpa paksaan
b. Pasien dewasa dibawah kemampuan dilakukan oleh walinya
c. Pasien dengan gangguan mental oleh mereka sesuai hak sebagai berikut :
1) Ayah atau ibu kandung
2) Wali yang sah
3) Saudara kandung
32
 d. Pasien yang sudah menikah, oleh mereka sesuai urutan hak sebagai berikut
:
1) Suami atau istri
2) Ayah tau ibu kandung
3) Anak kandung
4) Saudara kandung
e. Pasien dibawah umur 21 tahun, oleh mereka sesuai urutan hak sebagai
berikut :
1) Ayah atau ibu kandung
2) Saudara kandung yang sudah dewasa
f. Pasien dibawah umur 21 tahun yang tidak mempunyai orang tua atau
berhalangan hadir, oleh mereka sesuai urutan hak sebagai berikut :
1) Ayah / ibu angkat
2) Saudara kandung yang sudah dewasa
3) Keluarga terdekat
4) Induk semang
12. Dalam hal dilakukan tindakan kedokteran untuk menyelamatkan jiwa pasien
atau mencegah kecacatan, dokter atau dokter gigi wajib memberikan
penjelasan sesegera mungkin pada pasien setelah pasien sadar atau kepada
keluarga
13. ..................................................
14. Jika pasien menyetujui dilakukan tindakan kedokteran yang disebut maka
pasien akan menandatangani lembar persetujuan tindakan kedokteran dan
diberitahukan kapan akan dilakukan tindakan kedokteran tersebut

15. Jika pasien tidak menyetujui tindakan medis yang akan dijalankan maka
pasien akan menandatangani lembar penolakan tindakan kedokteran
UNIT TERKAIT 1. INSTALASI BEDAH
2. IGD
3. Unit Rawat Inap
4. Unit Rawat Jalan
5. Unit Penunjang
REFERENSI Konsil Kedokteran Indonesia (2006) Manual Persetujuan Kedokteran
PMK 290/MENKES/PER/III/2008. Persetujuan Tindakan Kedokteran

33