Inggit Luthfia Zahra

201810401011050

POMR (Problem Oriented Medical Record) SARAF

Nama : Sdr. R Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 27 th Alamat : Kediri
Pekerjaan :- Agama : Islam

Summary of data base Clue and Cue Problem List Initial Dx Planning
Dx Tx Monitoring Edukasi
Identitas : - Sdr. R, ♂, 27 - General Diagnosa Klinik : - EEG Medikamentosa - Vital sign - Menjelaskan kepada pasien
Sdr. R,♂, 27 tahun tahun seizure - General seizure - CT Scan Carbamazepine - Status mengenai penyakit epilepsi
Keluhan Utama : - General seizure - Serial - Gejala Prodromal - Rekaman tab 200 mg neurologi - Menjelaskan mengenai
Post kejang - Gejala epileptikus - Fase tonik video 1x1/hari - Keluhan pengobatan (obat harus
prodromal (+) - Fase klonik saat - Asam folat tab 5 yang diminum secara rutin setiap
RPS : - Fase Tonik (+) - Fase post ictal serangan mg 1x1/hari dirasakan hari ) serta efek samping dari
- Kejang 2 hari yang lalu, saat - Fase Klonik (+) - Serial epileptikus kejang (kejang obat.
pasien sedang menonton - Fase tonik- berulang) - Menjelaskan keluarga
televisi tiba-tiba tidak sadar. klonik ± 1-2 Diagnosa Topis : - Efek mengenai pertolongan
Lengan dan tungkai ekstensi, menit Korteks serebri samping obat pertama yang bisa dilakukan
pasien tampak mengejan - Fase Post Ictal saat pasien kejang
dengan muka memerah, (+) ± 10 menit Diagnosa Etiologi : - Baringkan penderita agar
pasien seperti menahan napas - Serial Epilepsi Grandmal tidak jatuh, tapi jangan
selama ±20 detik, lalu diikuti epilepticus (+) memindahkannya.
dengan kejang ritmik ±40 - Riwayat kejang - Letakkan alas yang
detik demam saat empuk di bawah kepala
- Setelah kejang pasien tertidur balita (+) penderita, misalnya bantal
selama ±10 menit, ketika - Riwayat atau jaket, jika
bangun sedikit kebingungan epilepsy sejak memungkinkan.
dan seketika kembali seperti tahun 2006 - Jangan memasukkan
biasa. sesuatu dalam mulut
- Kejang terjadi 2 kali dengan penderita, contohnya
fase sadar di antara kejang. sendok atau jari.
- Pasien mengatakan saat - Jauhkan benda-benda
serangan pasien tiba-tiba berbahaya dari penderita,
tidak sadar. terutama benda tajam.

1
 Inggit Luthfia Zahra
201810401011050

- Kejang sering muncul saat - Jangan memakai

dirasa badan keletihan kekerasan untuk menahan
- Beberapa hari sebelum gerakan penderita.
kejang pasien merasa seperti - Longgarkan pakaian yang
sangat tegang dan mudah ketat, terutama di sekitar
tersinggung, nyeri kepala (-), leher penderita.
demam (-) - Miringkan kepala
- Pasien mengatakan pertama penderita. Posisi ini akan
kali didiagnosis epilepsy mencegah muntahan
tahun 2006 lalu, saat ini masuk ke dalam paru-
sudah jauh lebih baik paru.
- Saat ini, kejang hanya - Hindari menyuapi
muncul ± 1-2 bulan sekali, penderita dengan apa pun
kejang terakhir terjadi ± 2 sebelum kejang berhenti
bulan yang lalu. dan sepenuhnya sadar.
RPD : - Temani penderita sampai
- Riwayat kejang demam kejangnya berhenti atau
ketika balita usia 4 tahun, hingga petugas medis
didahului dengan demam datang
tinggi, kejang pertama kali
tampak seperti menahan
napas lalu diikuti gerakan
ritmik ± 3 menit, terjadi dua
kali, lalu tidak ada serangan
selama 11 tahun, muncul lagi
serangan sekitar usia 15
tahun, serangan 1-2 kali/hari
setiap hari, bisa 5-6 kali
dengan fase sadar di antara
kejang. Frekuensi kejang
berkurang saat usia 17-22
tahun hanya 1-3 minggu
sekali.
- Trauma kepala (-)
- Gangguan kejiwaan (-)
- HT (-)
- DM (-)
2
 Inggit Luthfia Zahra
201810401011050

- Alergi obat (-)

RPK :
- Kejang (-)
- HT (-)
- DM (-)
RPSos :
- Obat-obatan terlarang (-)
- Alkohol (-)

Pemeriksaan Fisik
TTV
KU: Compos mentis
GCS 456
Tensi:90/70mmHg
Nadi: 80x/menit
RR:22 x/menit
Suhu: 36,5C

Status Generalis
K/L : a-/i-/c-/d-
Thoraks :
- Cor S1 S2 tunggal
- Pulmo : wh -/-, Rh -/-
Abdomen : supel, BU (+)
Ekstremitas : Edema (-),
Akral hangat

Status Neurologis:
GCS 456
N. III, IV, VI : GBM dbn, PBI d
3 mm, RCL +/+, RCTL +/+
N. Cranialis lain : dbn

Motorik :
5 5
5 5

3
 Inggit Luthfia Zahra
201810401011050

Sensorik: dbn
Otonom : dbn
R. Fisiologis: dbn
R. Patologis : dbn