BORANG AKUAN / KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya, ………..…....................…….……….......................….... no. KP ………...…………………...

ibu bapa / penjaga kepada pelajar yang bernama
……..…........…………..............…......……..…......... no. KP / Sijil Lahir ........................................
yang sedang belajar di sekolah (alamat penuh sekolah)
.........................................................................................................................................................
dalam tingkatan...…..... ……… dengan ini mengizinkan anak/ jagaan saya untuk menyertai:

Program : Sijil Anugerah Ketua Pesuruhjaya Pengakap Negeri

Tarikh : 4/11/2018 ( Ahad)
Waktu : 9.30 pagi
Tempat : SK Nanga Klasen Sri Aman

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak
penganjur. Walaupun demikian saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-
peraturan dan arahan sepanjang aktiviti / program dijalankan termasuk dalam masa perjalanan
pergi dan balik.

3. Saya dengan ini mengesahkan bahawa anak saya TIDAK MENGHIDAP sebarang
penyakit kritikal dan/ atau penyakit kulit/ berjangkit dan membenarkan beliau menyertai program
ini. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan / perubatan / pembedahan jika
keadaan memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.

Sekian, terima kasih.

Saya yang benar,

Tandatangan : ..........................................................
Nama : Telefon (Rumah): …………………….....……
No. Kad Pengenalan : (Pejabat) : ……………………...………..... …
Pekerjaan :
Alamat Penuh Rumah: (Tel. bimbit): ………………………...………..

Saya dengan ini mengesahkan segala butiran yang diberikan di atas adalah benar sepanjang
pengetahuan saya.

…………………………………………
Pengetua
Cop Jawatan:

Tarikh : .......................................... Cop rasmi sekolah

Borang asal hendaklah diserahkan semasa mendaftar.

 Program : Sijil Anugerah Ketua Pesuruhjaya Pengakap Negeri
Tarikh : 4/11/2018 ( Ahad)
Waktu : 9.30 pagi
Tempat : SK Nanga Klasen

NAMA PENUH (Mengikut Kad Pengenalan/Sijil Lahir) : ……………………………........................ …………

ALAMAT: ……………………………………..........................…...…… NO TELEFON: ………………………

JANTINA: ….....…...…. UMUR: …… Tahun …....Bulan TARIKH LAHIR: .…../ ….… /........…

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN:

NAMA: ………….……………………………………………………………………………………................ ……..

HUBUNGAN: ………….………………………………………………………………………………………..……..

ALAMAT: …………………………………………………………………………………………………………...….

NO. TELEFON: ………………………………. NO. TEL. BIMBIT: …………………………………………

SEJARAH PERUBATAN
Pernahkah anda menerima immunisasi Tetanus? YA / TIDAK (Sila bulatkan)

Sila tandakan  Ya Tidak Ya Tidak

Kecederaan pada sendi atau tulang Kecederaan atau pembedahan terkini
Alah sengatan serangga, ubat-ubatan, Masalah penafasan/ penyakit asma
air laut, cuaca, makanan dll.
Mabuk laut atau pergerakan Sawan

Masalah psikologi atau kelakuan Diabetes

Migrain/ pening kepala yang teruk Lain-lain masalah (nyatakan)

Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit ataupun terdedah
kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit atau adakah anda pembawa kepada sebarang
penyakit?

Sila nyatakan anggaran tarikh immunisasi/penuja yang diambil : ……………/ …………/ …………… .
Sekiranya anda menjawab Ya pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang yang
disediakan. Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti
berlangsung. Lampiran kertas tambahan sekiranya yang disediakan tidak mencukupi.

Tandatangan Ibu Bapa/ Penjaga Disaksikan oleh

…………………………………. ……………………………………..
Nama : Pengetua,
No. KP : Cop rasmi:
Tarikh : Tarikh :

Borang asal hendaklah diserahkan semasa mendaftar