Processo nº ___/ ___/ ___

Ação Social
Grelha de avaliação complementar – Informação médica: a)
1 – Identificação do doente requerente:
Nome:_ ______________________________________________________ N.ºADSE _____________

2 – Natureza da situação clínica:

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3 – Evolução da doença (data de início e avaliação prognóstica):

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4 – Outras doenças / informações relevantes para a situação / análise actual:

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5 – Estado actual:
A – Situação funcional:

Sentar/ Subir Alimentar

Andar Ir à rua Lavar-se Vestir-se Usar WC
/deitar escadas -se
Sozinho sem
dificuldade
Sozinho com
dificuldade
Só com
supervisão
Só com apoio
Totalmente
incapaz

B – Situação física:
Est. mental: Lúcido: Confuso: 1 − Ocasional 2 − Frequente 3 − Sempre

Continência Controlo total Com supervisão Incontinente Duplo incontinente

Fala: Sem problemas Só conversas simples Entende/Não responde Não fala
Visão: Total Parcial com autonomia Muito reduzida Nula: unilat: bilat:

Audição: Total Redução ligeira Muito reduzida Nula

Dor: Sem dor Dor ocasional Dor frequente Sempre com dor

Informação prestada pelo médico ____________________________________________

que, assumindo as declarações, data e assina vinheta

Data ___/_
____/_
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a) Finalidade: atribuição de comparticipação em despesas com internamento em Casa de Repouso ou Apoio Domiciliário
Mod. 75/AS (Janeiro2017)