Annales de pathologie (2011) 31S, S27—S31

CONFÉRENCE

Classification OMS 2010 des tumeurs digestives :

la quatrième édition夽
WHO Classification of digestive tumors: The fourth edition

Jean-François Fléjou

Service d’anatomie et cytologie pathologiques, hôpital Saint-Antoine, hôpitaux universitaires

Paris-Est, AP—HP, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, France

Disponible sur Internet le 3 septembre 2011

La classification des tumeurs de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) fait autorité.

Elle est utilisée pour la prise en charge des patients, les protocoles thérapeutiques étant
basés sur le type histologique et le stade évolutif des cancers. Le stade évolutif est lui
aussi exprimé dans un système international, le système TNM, dont la septième édition
a précédé de peu cette nouvelle version de la classification OMS des tumeurs digestives
[1]. C’est donc cette septième version du système TNM qui figure au début de chaque cha-
pitre de la classification OMS des tumeurs digestives, même si, pour certaines localisations
tumorales, comme par exemple les cancers colorectaux, certains experts recommandent
l’utilisation de versions antérieures (sixième, voire cinquième version), compte tenu de
certaines imperfections de la septième édition. Mais ce débat n’est pas abordé dans le
fascicule de l’OMS. Cette quatrième édition de 2010 succède à la troisième qui datait de
2000. Il faut rappeler que celle de 2000 était l’un des premiers fascicules des nouvelles
versions des classifications OMS, intitulées « pathologie et génétique », très différentes
dans la forme et dans le fond des premières et deuxièmes classifications. On était passé
des petits et minces « blue books », qui listaient et décrivaient rapidement l’aspect his-
tologique des tumeurs, en les illustrant de quelques figures histologiques souvent en noir
et blanc, à de véritables traités, certes moins volumineux que les « textbooks » de réfé-
rence de pathologie spécialisée, mais très complets dans la description macroscopique et
histologique de l’ensemble des types tumoraux d’un organe ou d’un ensemble d’organes
comme le système digestif. Ces fascicules étaient en outre, et restent, nettement moins
chers que les traités par organe. Ils incluent une part importante consacrée aux anomalies
génétiques observées dans les tumeurs, dont tous les pathologistes doivent avoir connais-
sance, à l’heure de l’explosion de la pathologie moléculaire dans la pratique de notre
discipline.

夽 Conférence présentée le mercredi 23 novembre 2011, de 12 h 30 à 13 h dans le grand amphithéâtre.

Adresse e-mail : jean-francois.flejou@sat.aphp.fr

0242-6498/$ — see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.annpat.2011.08.001
S28
Il était devenu indispensable qu’une nouvelle édition
de la classification de l’OMS paraisse, compte tenu des
changements importants survenus dans la connaissance
des tumeurs digestives en dix ans : meilleure compré-
hension de certains concepts, modifications importantes
dans la classification de types tumoraux particuliers tels
que les tumeurs neuroendocrines, description de nou-
velles entités. La troisième édition de 2000 était intitulée
« pathologie et génétique des tumeurs du système diges-
tif », celle de 2010 s’intitule plus simplement « classification
OMS des tumeurs du système digestif ». La disparition du
mot « génétique » dans le titre ne doit pas être interprétée
comme une diminution de l’importance de cet aspect des
tumeurs, mais au contraire comme une reconnaissance de
son intégration totale dans la classification anatomopatholo-
gique, qui va maintenant de la macroscopie à la génétique
moléculaire. La troisième classification avait été coéditée
par un pathologiste nord-américain (S.R. Hamilton) et un
généticien européen (L.A. Aaltonen), la quatrième l’a été
par quatre pathologistes, deux européens (F.T. Bosman et
F. Carneiro) et deux américains (R. Hruban et N. Theise).
Dans les deux traités un peu plus de 100 auteurs ont été mis
à contribution, dont une dizaine de français. Le travail a
été coordonné par le centre international pour la recherche
sur le cancer (CIRC) de Lyon et finalisé lors d’un meeting
à Lyon. Le fascicule a grossi, passant de 314 à 417 pages
et de 2214 références à 3728. Mais la structure générale
reste la même, présentant les tumeurs par organe et dans
chaque organe par type histologique. Les chapitres d’organe
comportent tous, en plus de la description macroscopique
et histologique des tumeurs, une description clinique et
d’imagerie, un paragraphe étiologique souvent bien docu-
menté, une description des lésions précancéreuses et une
description des principales anomalies génétiques. Chaque
chapitre d’organe débute par un double tableau, classifica-
tion histologique et système TNM.
Dans ce texte ne seront soulignés que les changements
significatifs de la quatrième édition par rapport à la précé-
dente, notamment la création de deux nouveaux chapitres
« transversaux » sur les lésions précancéreuses et sur les
tumeurs neuroendocrines, la réorganisation de certains cha-
pitres (tumeurs ampullaires par exemple), l’introduction de
nouvelles entités, et l’apparition pour les tumeurs du foie
et les tumeurs du pancréas, de chapitres de synthèse pré-
sentant des algorithmes diagnostiques.
Lésions précancéreuses digestives
Il y a maintenant longtemps que la notion de lésion pré-
cancéreuse est reconnue dans le tube digestif. Mais des
problèmes majeurs de classification et de terminologie
demeurent. Ils sont pour la première fois abordés de front
dans la classification de l’OMS, qui consacre un chapitre spé-
cifique à ce sujet. Certes, ce chapitre est court, bien que
(ou parce que ?) signé par 17 coauteurs. Mais, il est le fruit
de discussions longues et parfois animées entre différentes
écoles de pathologistes sur ce thème qui a longtemps divisé
et divise encore. Il ne fut finalement pas possible d’arriver
à un consensus réel lors du meeting de Lyon qui rassem-
bla la plupart des auteurs quelques mois avant la parution
de la classification et qui visait à s’accorder sur tous les
points encore en suspens. Finalement, le texte publié est
court et évite de prendre trop clairement partie pour un
camp ou un autre. . . Mais ce texte a le mérite d’exister,
et énonce clairement des choses simples mais importantes.
J.-F. Fléjou
Un bref rappel historique insiste sur la classification de Rid-
dell, décrite pour les lésions précancéreuses développées
sur colite inflammatoire, puis étendue aux autres épithé-
liums glandulaires digestifs [2]. La dualité de terminologie
entre dysplasie et néoplasie intra-épithéliale est ensuite
présentée, ainsi que les différences majeures de compré-
hension et d’utilisation de ces termes entres pathologistes
occidentaux (Europe et Amérique du Nord) et japonais. La
classification 2000 de l’OMS avait eu le mérite d’introduire
officiellement en pathologie digestive le terme de néopla-
sie intra-épithéliale, déjà largement utilisé dans d’autres
organes, et signalé alors comme synonyme de celui de dys-
plasie. Mais dans cette édition ne figurait qu’une très courte
page de définitions, qui comportait entre autres celles de
la dysplasie et de la néoplasie intra-épithéliale. Au même
moment, la classification de Vienne apparaissait, visant
à unifier les terminologies occidentales et japonaises, et
recommandant le terme de néoplasie non invasive [3]. Entre
temps, les lésions précancéreuses d’autres organes diges-
tifs avaient été décrites, utilisant d’emblée le terme de
néoplasie intra-épithéliale dans le pancréas (PanIN pour pan-
creatic intraepithelial neoplasia), les voies biliaires (BilIN),
l’anus (AIN). La situation était donc devenue inutilement
complexe. Le mérite du texte de la quatrième classification
de l’OMS est de lister clairement les lésions précancéreuses
digestives (Tableau 1) et de définir tous les termes, recom-
mandant certains et déconseillant d’autres. La principale
notion est que le déclenchement d’un processus néoplasique
intra-épithélial ne s’accompagne pas forcément, ou en tous
cas pas toujours précocement, d’anomalies morphologiques
détectables sur cytologie ou biopsie. Le terme de néopla-
sie intra-épithéliale désigne donc les lésions précancéreuses
épithéliales dans leur ensemble, qui s’accompagnent très
fréquemment mais pas toujours d’altérations morpholo-
giques, qu’on peut appeler dysplasie, terme considéré
comme synonyme de néoplasie intra-épithéliale au plan
morphologique. Le terme de carcinome in situ est décon-
seillé, car considéré comme non distinguable de lésions de
néoplasie intra-épithéliale (ou dysplasie) de haut grade. On
doit cependant signaler que ce terme de carcinome in situ
figure dans le système TNM. . . La définition du carcinome
intra-muqueux est rappelée et les divergences de vue persis-
tantes sur cette définition entre Europe—États-Unis et Asie
sont soulignées. Enfin, le terme d’ « atypie » est déconseillé,
l’utilisation de la catégorie « indéfinie pour la dysplasie »,
introduite pour la première fois par Riddell pour désigner
les anomalies morphologiques faisant suspecter une lésion
néoplasique mais insuffisantes pour l’affirmer, étant pré-
conisée. Il faut noter que, en plus de ce texte introductif
transversal sur les lésions précancéreuses, un paragraphe
sur ce thème, généralement détaillé et illustré, figure dans
chaque chapitre d’organe du fascicule.
Tumeurs neuroendocrines
L’autre éternelle pomme de discorde en pathologie tumorale
digestive est constituée par les tumeurs neuroendocrines
(Tableau 2). Là encore, l’OMS a affronté clairement ce
problème, et propose un court chapitre transversal de
nomenclature et de classification. Premier point, il faut
de nouveau parler de tumeur neuroendocrine et non plus
de tumeur endocrine comme recommandé en 2000. Si ces
tumeurs sont bien endocrines, l’expression de marqueurs
neuraux par les cellules tumorales justifie l’utilisation de
cette dénomination. Ensuite, le débat (le mot est faible)
Classification OMS 2010 des tumeurs digestives : la quatrième édition S29

qui entoure cette catégorie tumorale est explicité. Il s’agit

Tableau 1 Lésions précancéreuses digestives.
cette fois d’un débat Europe—États-Unis, la classification
Œsophage OMS de 2000, inspirée par les travaux européens de l’ENETS
Dysplasie associée à un œsophage de Barrett n’ayant pas été adoptée aux États-Unis, la catégorie dite
Adénomateuse « de comportement incertain » y étant notamment critiquée,
Non adénomateuse et le terme de carcinoïde continuant à y être très employé.
Fovéolaire La classification OMS de 2010 se veut de consensus. Elle
Festonnée figure dans le Tableau 2, qui la compare aux classifications de
Dysplasie malpighienne 1980 et de 2000. La notion générale est qu’elle comporte un
Estomac grading basé sur des critères morphologiques et de prolifé-
Dysplasie associée à une gastrite ration, mais qu’un système de staging spécifique de chaque
Adénomateuse (type 1) site est proposé dans chacun des chapitres d’organe. On
Fovéolaire (type 2) peut d’ailleurs souligner qu’un chapitre sur les tumeurs neu-
Adénome roendocrines du pancréas figure dans ce fascicule, absent
Type intestinal de celui de 2000. Des définitions des tumeurs neuroen-
Type pylorique docrines (neuroendocrine tumors ou NET), des carcinomes
Type fovéolaire neuroendocrines (neuroendocrine carcinomas ou NEC) sont
Dysplasie associée à un polype fundique ensuite proposées, de même que celle d’un nouvel acro-
glandulo-kystique nyme pour les carcinomes mixtes adéno-neuroendocrines
ou MANEC. Enfin, quelques recommandations de rédaction
Intestin grêle des comptes rendus sont proposées, et il est rappelé que le
Dysplasie associée à une maladie de Crohn suffixe « ome » ajouté au nom d’une hormone (gastrinome,
Adénome somatostatinome etc.) doit être réservé aux cas compor-
Type intestinal tant un syndrome clinique dû à l’hypersécrétion hormonale.
Type Brunnerien Il est à noter qu’une présentation de cette classification a
Dysplasie associée à un hamartome été publiée récemment dans cette revue [4].
Côlon
Dysplasie associée à une MICI
Adénomateuse Chapitres d’organe
Festonnée
Villeuse hypermucineuse Seules les principales nouveautés ou modifications seront
Adénome citées ici.
Conventionnel
Festonné traditionnel Œsophage et jonction œsogastrique
Adénome/polype sessile festonné
Sans dysplasie Comme dans tous les chapitres, et comme indiqué
Avec dysplasie auparavant dans ce texte, la classification des lésions pré-
Dysplasie associée à un hamartome cancéreuses est plus précise dans cette version que dans la
précédente. Le chapitre sur les tumeurs de la jonction œso-
Anus gastrique présente des définitions et une classification à la
Dysplasie malpighienne (néoplasie intra-épithéliale fois plus simple et plus claire des cancers de cette région
anale—AIN) anatomique, et de leurs relations avec les adénocarcinomes
Dysplasie associée à un condylome dû à HPV de l’œsophage et de l’estomac. Il faut cependant noter que
Maladie de Bowen (néoplasie intra-épithéliale ce chapitre reflète la vision de ces tumeurs portée en parti-
malpighienne périanale) culier par le premier auteur du chapitre, R. Odze, de Boston,
Vésicule biliaire/voies biliaires expert reconnu de ce sujet, mais qu’elle n’est pas partagée
Néoplasie intra-épithéliale biliaire 1-3 (BilIN 1-3) par d’autres auteurs, notamment nord-américains, en ce
Tumeurs papillaires intracanalaires (voies biliaires) ou qui concerne la physiopathologie des lésions métaplasiques,
intrakystiques (vésicule biliaire) avec néoplasie inflammatoires et tumorales du cardia.
intra-épithéliale
Tumeur kystique mucineuse avec néoplasie Estomac
intra-épithéliale
Le chapitre sur l’adénocarcinome gastrique bénéficie de
Ampoule/pancréas la très grande expertise de ses deux premiers auteurs, G.
Néoplasie intra-épithéliale pancréatique 1-3 (PanIN Lauwers et F. Carneiro. Il propose une classification his-
1-3) tologique plus précise de ce cancer dont on sait le très
Tumeurs intracanalaires papillaires mucineuses avec grand polymorphisme, et situe clairement les différentes
dysplasie classifications existantes (Lauren, Ming, Carneiro. . .). Il faut
Adénome ampullaire noter le remplacement du terme de carcinome à cellules
Tumeur papillaire pancréatico-biliaire non invasive en bague à chaton (signet ring cell carcinoma), considéré
Néoplasie intra-épithéliale (dysplasie) plane comme trop limitatif, mais pourtant consacré par l’usage,
Foie par celui de carcinome « à cellules peu cohésives » (poorly
Modification à grandes et à petites cellules cohesive carcinoma), dont il n’est pas certain qu’il s’impose.
Nodules dysplasiques Un nouveau chapitre est consacré au cancer gastrique dif-
Adénome hépatocellulaire (rare) fus héréditaire (HDGC), superbement illustré. Cette forme
rare de cancer gastrique due à une mutation germinale du
S30
Tableau 2 Classification OMS des tumeurs neuroendocrines digestives.
OMS 1980 OMS 2000
Carcinoïde Tumeur endocrine bien différenciée
(WDET)
Carcinome endocrine bien différencié
(WDEC)
Carcinome endocrine peu
différencié/carcinome à petites
cellules (PDEC)
Mucocarcinoïde Carcinome mixte exocrine-endocrine
Formes mixtes (MEEC)
carcinoïde-adénocarcinome
Lésions pseudotumorales Lésions pseudotumorales (TLL)
gène CDH1 codant pour la E-cadhérine est mal connu, et
constitue un modèle très intéressant de cancérogenèse. Le
chapitre sur les tumeurs neuroendocrines prend en compte
les changements de classification, et celui sur les lymphomes
établit clairement la différence entre les deux lymphomes
gastriques les plus fréquents, le lymphome du MALT, de bas
grade et le lymphome B diffus à grandes cellules. Parmi les
tumeurs conjonctives, à noter l’apparition du synovialosar-
come et du fibromyxome plexiforme.
Région ampullaire
Nouveauté importante de cette classification, les tumeurs
de la région ampullaire bénéficient maintenant d’un cha-
pitre spécifique, tout à fait justifié compte tenu de leurs
particularités morphologiques, évolutives et de prise en
charge. Elles étaient auparavant incluses dans le chapitre
sur les tumeurs de l’intestin grêle, et ne disposaient en
pratique pas d’une véritable classification identifiée. Ce
chapitre comporte trois sous-chapitres, adénomes et autres
lésions précancéreuses, adénocarcinome invasif, tumeurs
neuroendocrines.
Intestin grêle
Peu de modifications majeures dans ce chapitre qui décrit
des tumeurs toutes relativement rares. Il faut noter que
le sous-chapitre sur le syndrome de Peutz-Jeghers a été
déplacé de ce chapitre à celui sur les tumeurs du côlon,
ce qui n’est pas illogique puisqu’il figure maintenant près
de ceux consacrés aux autres polyposes digestives.
Appendice
Ce chapitre comporte maintenant des classifications claires
et bien relatées dans des tableaux des pseudomyxomes
péritonéaux et des tumeurs mucineuses appendiculaires,
chapitres complexes et souvent présentés de façon peu
claire dans les différents traités spécialisés de pathologie
digestive. La classification des tumeurs neuroendocrines de
l’appendice bénéficie des clarifications citées plus haut dans
ce texte.
Côlon et rectum
Ce chapitre dont la longueur est justifiée par la très grande
fréquence de ces tumeurs comporte en particulier d’une
partie très claire expliquant les progrès importants faits
J.-F. Fléjou
OMS 2010
Tumeur neuroendocrine de grade 1
(NET G1) (carcinoïde)
Tumeur neuroendocrine de grade 2
(NET G2)
Carcinome neuroendocrine (NEC) (à
petites cellules ou à grandes cellules)
Carcinome mixte
adéno-neuroendocrine (MANEC)
Lésions hyperplasiques et
prénéoplasiques
dans la génétique de ce cancer et sur la relevance de
la connaissance de certaines anomalies moléculaires dans
l’évaluation pronostique et la prise en charge des patients.
Le syndrome Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer
(HNPCC) s’appelle de nouveau syndrome de Lynch, comme
recommandé en raison de la fréquence de tumeurs extra-
coliques non prises en compte dans la dénomination HNPCC.
Une maladie reconnue en 2002 fait son apparition, la poly-
pose associée à MUTYH, forme de polypose adénomateuse
de transmission autosomale récessive. Le long chapitre sur
les polypes et polyposes festonnés présente de façon très
précise mais assez complexe un des sujets les plus nova-
teurs de la pathologie digestive. Les critères diagnostiques
des différents types de polypes festonnés du côlon et du rec-
tum sont présentés, et les connaissances actuelles sur les
mécanismes moléculaires mis en jeu dans cette voie de la
cancérogenèse colorectale décrite relativement récemment
sont résumées.
Canal anal
La classification de ces tumeurs dont la fréquence aug-
mente fait l’objet de peu de modifications. On peut noter un
tableau très clair indiquant le profil immunohistochimique
des tumeurs anales.
Foie et voies biliaires intrahépatiques
Les tumeurs bénignes hépatocytaires n’étaient pas traitées
dans la classification OMS 2000. Elles font leur appari-
tion dans la classification 2010. Deux raisons à cela : la
reconnaissance des liens de l’une d’entre elles, l’adénome
hépatocellulaire, avec des cas rares de carcinome hépato-
cellulaire et les très grands progrès faits récemment dans
la classification morphologique et surtout moléculaire des
ces tumeurs. Il faut souligner que ces progrès sont en
grande partie venus de France, des équipes de J. Zucman-
Rossi sur le plan moléculaire, et de P. Bioulac-Sage sur le
plan anatomopathologique. La classification des adénomes
comporte maintenant les adénomes mutés HNF1 alpha, les
adénomes mutés bêta-caténine et les adénomes inflam-
matoires. Des marqueurs immunohistochimiques peuvent
aider à cette classification, importante sur le plan du
risque évolutif de ces lésions. Moins de changement dans
la description et la classification des tumeurs malignes, en
soulignant cependant la description et la classification des
lésions précancéreuses hépatiques sur le foie cirrhotique,
de mieux en mieux connues. Le terme générique de tumeur
Classification OMS 2010 des tumeurs digestives : la quatrième édition
kystique mucineuse remplace celui de cystadénome et cys-
tadénocarcinome biliaire, par analogie avec la terminologie
employée au niveau du pancréas, pour des tumeurs très
proches au plan morphologique. Un chapitre extrêmement
bien construit d’algorithme diagnostique des tumeurs du
foie termine ce chapitre, entièrement nouveau, et très utile
à tous les pathologistes pratiquant la pathologie hépatique
tumorale.
Vésicule biliaire et voies biliaires
extrahépatiques
Peu de changement dans la classification de ces tumeurs.
Pancréas
Il s’agit maintenant de la classification des tumeurs du
pancréas, et non plus de celles du pancréas exocrine,
puisque les tumeurs neuroendocrines font leur appari-
tion dans la classification 2010, ce qui est très heureux.
Pourquoi étaient-elles absentes de celle de 2000 ? Pour
l’adénocarcinome canalaire, un chapitre individualisé est
maintenant consacré aux variantes et formes mixtes, qui
étaient incluses dans le chapitre général en 2000. Le terme
générique de tumeurs séreuses remplace celui de tumeurs
séreuses kystiques, en raison de la description de tumeurs
séreuses non kystiques, les rares adénomes séreux solides.
De la même façon, le terme générique de tumeurs intracana-
laires remplace celui de tumeurs intracanalaires papillaires
mucineuses, puisqu’à côté des formes maintenant clas-
siques papillaires mucineuses, une forme rare de tumeur
intra-canalaire tubulopapillaire a été décrite récemment.
Le chapitre sur les tumeurs acineuses inclut maintenant,
en plus de la forme maligne, le carcinome à cellules aci-
neuses, le cystadénome à cellules acineuses, lésion bénigne
très rare, qui peut atteindre tout le pancréas. Enfin, comme
pour le foie, un chapitre d’algorithme diagnostique clôture
le chapitre sur les tumeurs du pancréas, très didactique et
pratique.
S31
Conclusion
La classification OMS des tumeurs digestives est universel-
lement acceptée. La quatrième édition de 2010 complète
celle de 2000 en décrivant plusieurs nouvelles entités.
Elle s’enrichit d’une classification et de définitions claires
des lésions précancéreuses. Elle propose une nouvelle
classification générale des tumeurs neuroendocrines, décli-
née ensuite pour chaque site tumoral. Elle tient compte
de tous les progrès récents faits dans la connais-
sance des mécanismes moléculaires de la cancérogenèse
digestive et illustre ainsi parfaitement l’intégration de
la pathologie moléculaire dans la pratique anatomopa-
thologique diagnostique. Elle comprend des algorithmes
diagnostiques morphologiques et immunohistochimiques
très utiles, notamment en pathologie hépatique et pancréa-
tique.
Déclaration d’intérêts
L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-
tion avec cet article.
Références
[1] Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti
A. AJCC cancer staging handbook. Seventh edition New-York:
Springer-Verlag; 2010.
[2] Riddell RH, Goldman H, Ransohoff DF, Appelman HD, Fenoglio
CM, Haggitt RC, et al. Dysplasia in inflammatory bowel disease:
standardized classification with provisional clinical applications.
Hum Pathol 1983;14:931—68.
[3] Schlemper RJ, Riddell RH, Kato Y, Borchard F, Cooper HS, Dawsey
SM, et al. The Vienna classification of gastrointestinal epithelial
neoplasia. Gut 2000;47:251—5.
[4] Scoazec J-Y, Couvelard A, le réseau TENpath. Une nouvelle clas-
sification OMS des tumeurs (neuro)endocrines digestives. Ann
Pathol 2011;31:88—92.