Po Ne DECLARACION INDIVIDUAL DE ACCIDENTE ESCOLAR ‘Antes de registrar los datos lea las instrucciones al reverso Fiscal MUNICIPAL <1 {A INDIVIDUALIZACION DEL ESTABLECIMIENTO PARTICULAR =2 NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO cIUDAD ‘COMUNA EOWA REGISTRO soos DATOS (cuRSO HORARIO cli BA WES ANG 8. INDIVIDUALIZACION DEL ACCIDENTADO sox Met __ ANONACIMIENTO EDAD ‘APELLIDO PATERNO —_APELLIDO MATERNO- NOMBRES Fez RESIDENCIA HABITUAL: CALLE NUMERO POBLAGIONVILLA_ COMUNA cpap rem C. INFORME SOBRE EL ACCIDENTE (FECHA, HORA Y DIA DE LA SEMANA EN QUE SE ACCIDENTO) HORA MIN Ago Mes oA TESTIGOS: (EN CASO DE TRAYECTO) vty DIA ACCIDENTE ACCIDENTE: MaRTES ~2 DETRAYECTO =1 ». MIgRCOLES NOMBRE APELLIDO ‘G NAG,DEID SUEVES ENLAESCUELA=2 Viernes <5 SABADO 6 ». DOMINGO NOWBRE” APELLIDO ‘E-NAC. DED CIRCUNSTANCIA DEL ACCIDENTE (DESCRIBA COMO OCUARIO - CAUSAL) FIRMA Y TIMBRE RECTOR 0 REPRESENTANTE [D. NATURALEZA V CONSECUENCIA DEL ACCIDENTE, SS ESABIEC covico[ | = 5 ESTABLECIMENTO ASISTENGIAL H DIAGNOSTIC MEDICO i HOSPITALIZACION TOTALDIAS HOSP. INCAPACIDAD TOTAL DIAS INCAPACIDAD sr gen ii] PARTE DEL CUERPO AFEGTADA Nome No=2 P| ipo oe wearacioaD CAUSADECIERRE DELCASO FECHA CIERRE DEL CASO is) eve 1 ALTAMEDICA i] Tempora. 2. INvAUDEZ 22 Hi] wvatiezeanciaL =3 [7] AaanDono oe La i] wvaioez tora =a TRATAMIENTO. =3 5 i] GRANINVALIDEZ = 5. MUERTE, “4 Axo NES DIA A) Muenre: x6 FIRMA DEL ESTADISTICOINSTRUCCIONES PARA EL REGISTRO DE LA INFORMACION DEL FORMULARIO 0374-3 DECLARACION INDIVIDUAL DE ACCIDENTE ESCOLAR N° Se llevard una numeracién correlativa anual del Establecimiento, De igual forma lo hard el Servicio de Salud, Servicio Delegado, Caja de Previsién o Mutual desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre de cada aro, ‘A. INDIVIDUALIZACION DEL ESTABLECIMIENTO + Anotar e! nombre del Establecimiento Educacional a ciudad en que esta ubicado y la comuna a que pertenece, = Anotar en el cuadro el nidmero 1 si el Establecimiento es fiscal 0 municipal, y un 2 si es particular. + Indicar el curso. Nivel de Ensefianza (Basico, Medio, Universitario) y Horario de clases (Diurno, Vespertino, Noctumo) - Sefalar fecha en que se registraron los datos (Dia, Mes, Afio) B. INDIVIDUALIZACION DEL ACCIDENTADO = Nombre: Indicar Apellido Paterno, Materno y Nombres del Accidentado. = Sexo: Marque en el cuadro con un 1 si es masculine 0 un 2 si es femenino. = Afio de Nacimiento: Sefale los dos dtimos digitos del afio de nacimiento del accidentado. « Edad: Anote los afios cumplidos a la fecha del accidente. - Residencia Habitual: Indicar el domiclio del accidentado: Calle, Nimero, Poblacién o Villa, Comuna, Ciudad, . INFORME SOBRE EL ACCIDENTE - Sefiale la Hora y Minutos. Afo, Mes y Dia en que se produjo el Accidente, en los recuadros correspondientes, + Dia accidente: Anotar en el recuadro el numero que corresponda al dia de la semana en que se prodyjo el accidente. - Accidente: Anotar en el recuadro un 1 si el accidente fue trayecto o 2 si fue en la Escuela. = En caso de ser accidente de trayecto, sefiale a dos testigos (a, b) con sus respectivas numeros de Cédula de Identidad, + Circunstancias del Accidente: Precise al sitio y anote si se debié a golpe con o por, golpe contra, caida a diferentes niveles, contactos con, atrapamientos, debido a exposiciin, sobreestuerzo, u otros, - Firma y timbre del rector o representante dal establecimionto educacional, EVITANDO TAPAR CASILLEROS DE CODOFICACION 0 DATOS CONSIGNADOS. D. NATURALEZA Y CONSECUENCIA DEL ACCIDENTE - Establecimiento Asistencia: Indica el Nombre del Establecimiento + Cédigo del Servicio: Anotar et niimero del Servicio de Salud al que pertenece, y el cédigo dol Establecimionto, (Ejemplo: Hospital Cur se codifica 16-100) - Diagnéstico Médico: Anoto todos los diagnésticos consignados par el Médico tratante que tenga relacién con la Actividad del Accidentado. = Codificacién: CODIFICAR EL DIAGNOSTICO + Parte del cuerpo atectada: De responsabilidad del Médico tratante, anotar parte del cuerpo afectado - Hospitalizacién: Anotar en el cuadro un 1 si se hospitaiz6 el accidentado o un 2 si No se hospitaliza Total dias Hosp.: Si hospitalizacién fue = 1 anotar en recuadros el niimero de dias de hospitalizacién. Pata calcular TOTAL DIAS HOSP., se debe sacar a diferencia entre fecha de Egreso y fecha de Ingreso al hospital + Incapacidad: Anotar en el recuadro 1 si estuvo Incapacitado el accidente o un 2 en caso contrario - Total Dias Incapacidad: Si Incapacidad fue = 1 anolar en el recuadro el niimero de dias de incapacidad ‘torgados por el médico + Tipo de Incapacidad: En el recuadro coloque el nlimero que corresponda al tipo de Incapacidad = Causa de Cierre del Caso: En el recuadro coloque el nimero que corresponda a la causa de cierre del Caso - Fecha de Cierre del Caso: Coloque en los recuadros correspondientes DIA, MES Y ANO en que se cerré el Caso - Fitma del estadistico para conformidad de los datos, EVITANDO TAPAR CASILLEROS DE CODIFICACION (© DATOS CONSIGNADOS.