AINE en pediatría

MÉXICO
Autoras: Alicia Kassian Rank, médica algóloga jefa del Servicio de Clínica del Dolor y Cuidados
Paliativos del Hospital General de México. Nora Godínez Cubillo, médica algóloga presidenta de la
Asociación Mexicana de Algología “Dr. Vicente García Olivera”. Erika Corral Kassian, adscrita a la Facultad
de Medicina de la Universidad Anáhuac.

FARMACOLOGÍA
l dolor en los niños, y aún más en el neonato, se
ha subestimado debido probablemente a la incapa- Bibliografía
1. Acosta Mejía, M, Manual clínico de farmacología práctica.
cidad del médico para poder determinar la pre- JGH editores, primera edición, 2000.
2. Aldrete, Antonio, Tratado de algiología, JGH editores, prime-
sencia del mismo, al desconocimiento de las bases ra edición, l999, pp. 480-483.
anatómicas y fisiológicas del dolor y, por último, a 3. Bonica, John, The management of pain, segunda edición.
Editorial Lea and Febiger, Philadelphia, 1990, vol. II, pp.
los escasos conceptos sobre farmacocinética y farmacodinamia de los 1660-1667.
4. Ceraso, O, Los analgésicos antitérmicos 1994, López Libreros
agentes analgésicos Editores, Buenos Aires, Argentina, l994, pp. 31-155.
Las investigaciones recientes han demostrado que las vías del 5. Goodman, Gilman, et al.,The pharmacological basis of thera-
peutics, octava edición, l990, pp. 644-653.
dolor se encuentran presentes desde fases muy tempranas de la vida 6. Kassian R., Alicia, “Aplicación de los AINE”, en Gaceta de la
Clínica del Dolor, no. 2, vol. II, abril-junio, 2000, pp. 2-5.
fetal, además de que las conexiones neuronales básicas de nocicepción 7. Loeser, John, et al., Bonica’s management of pain, Editorial
se han completado en el nacimiento, por lo que cualquier neonato Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 200l, pp. 800-
804.
puede percibir estímulos dolorosos desde estas etapas.
En la mayoría de los casos resulta difícil identificar el dolor en el
recién nacido y lactante a causa de la falta de comunicación, y sólo se
sospecha a través de los movimientos de su cuerpo, llanto, gesticula-
ciones y a parámetros fisiológicos cardiovasculares y respiratorios; esto
es distinto en el niño de edad escolar y preescolar, que puede expresar
verbalmente la presencia de dolor.
Es muy importante controlar el dolor en el niño desde su
nacimiento, ya que los cambios fisiopatológicos que se presentan con
este fenómeno pueden causar severas complicaciones orgánicas y
cambios inmediatos en el comportamiento del lactante, los cuales van
desde irritabilidad hasta alteraciones en la succión e indiferencia al
medio y, posteriormente, a trastornos en su personalidad.
El niño no es un adulto pequeño al que sólo hay que reducir la
dosis de los fármacos a la tercera, quinta o décima parte de lo que con-
sume el adulto, sino que existen diferencias importantes en la farma-
codinamia y farmacocinética de los analgésicos, que se describirán en
líneas posteriores. Cabe destacar que los analgésicos pueden afectar al‹

DOLOR DORIXINA 5
 producto desde el periodo intrauterino, pues
los fármacos administrados a la madre atra-
viesan la placenta mediante un mecanismo
de difusión pasiva que depende del gradiente
de concentración.
Como se señaló, en la etapa neonatal
existen diferencias farmacocinéticas y farma-
codinámicas con respecto al niño mayor y
adolescente, como la absorción gastrointesti-
nal de los fármacos, la cual se ve modificada
de acuerdo al PH gástrico existente. Éste es
neutro en los recién nacidos por la ingesta
de alimento lácteo o debido a la persistencia
de líquido amniótico, cambiando principal-
mente la absorción de los AINE -en especial
del ácido acetilsalicílico- con la subsecuente
alteración en el vaciamiento gástrico, el cual
se hace más lento en los menores de seis
meses y origina una mayor absorción de la
droga.
La biodisponibilidad es muy variable,
particularmente cuando se administran AINE
por vía intramuscular, ya que el neonato pre-
senta cambios continuos en la perfusión san-
guínea por la inestabilidad motora, pequeña
masa muscular y grasa subcutánea, con una
elevada proporción de agua; de aquí que esta
vía no sea la más adecuada para la adminis-
tración de estos fármacos.
Con respecto a la distribución de los
AINE, la unión a proteínas plasmáticas es
menor en el neonato que en el lactante debi-
do a una menor concentración plasmática
de albúmina, pobre afinidad de ésta por los
fármacos y a la competencia de la bilirrubina
por la unión proteica. Los AINE tienen gran
unión a proteínas y desplazan a la bilirrubina
de su unión proteica, con el riesgo de pro-
ducir hiperbilirrubinemia. A esto se añade
que el mayor porcentaje de agua corporal
(75%) y la disminución del contenido graso
y muscular modifican la distribución de los
fármacos.
La inmadurez enzimática hepática hace
que los procesos metabólicos sean más len-
tos en el neonato, dando como resultado un
6 Foro de Investigación y Tratamiento del Dolor para la Comunidad Médica
alargamiento de la vida media, por lo que
los intervalos de administración de estos fár-
macos deben ser más prolongados. Después
del primer mes de vida estos sistemas enzi-
máticos alcanzan su madurez. Con relación
a la excreción renal de los fármacos, tanto
el filtrado glomerular como la capacidad de
secreción renal tubular están disminuidas en
el neonato, de ahí que los AINE que depen-
den de esta vida de eliminación (ibuprofeno)
tienen una vida media más prolongada.
Los AINE son útiles en los niños para
muchos tipos de dolor, incluyendo el posope-
ratorio. La administración de los AINE puede
ser muy efectiva por vía oral, rectal e intra-
muscular. Sin embargo, la vía endovenosa es
la ideal en el manejo del dolor posoperatorio
y la más efectiva en este tipo de algia. Ante la
poca respuesta de algunos opioides, los AINE
reducen los requerimientos de los primeros y
logran una mayor efectividad analgésica.
Acetaminofén. Es un fármaco con efec-
to analgésico y antipirético que carece de
propiedades antiinflamatorias y que ofrece
una relativa seguridad y eficacia analgésica
en los neonatos y lactantes. Las dosis habitua-
les son de 90 mg/kg/día en niños escolares;
60 mg/kg/día en neonatos y lactantes; y de
45 mg/kg/día en prematuros. La dosis tóxica
reportada es de 150 mg/kg/día, con la que se
ha observado daño hepático irreversible. Los
metabolitos hepáticos del acetaminofén son
tóxicos, de ahí la necesidad de ser eliminados
a través del glutatión hepático, que cuando se
agota en sobredosis puede llegar a producir
necrosis hepática y tubular renal. La absor-
ción rectal es irregular e incompleta, por
lo que a veces es necesario elevar las dosis
(20–25 mg/kg/dosis). La irritación gástrica y
la alteración de función plaquetaria son míni-
mas con este producto, además presenta la
posibilidad de combinarse con otros AINE,
ya que su unión a proteínas es baja (10%),
con el fin de potencializar su analgesia y
aportar un efecto antiinflamatorio del cual
carece este fármaco.
 Indometacina. Se administra frecuen-
temente en prematuros para cerrar farma-
cológicamente la persistencia del conducto
arterioso. Su uso como analgésico antiinfla-
matorio durante los primeros días de vida
es limitado porque puede producir trombo-
citopenia, falla renal aguda, enterocolitis
necrotizante y hepatotoxicidad.
Ibuprofeno. Tiene efectos analgésicos,
antiinflamatorios y antipiréticos moderados.
Hay evidencias de una menor incidencia de
gastritis erosiva, reacciones cutáneas y daño
hepático, ya que la mayor parte del fármaco
es eliminada por vía renal. Es útil en el mane-
jo de artritis y procesos inflamatorios de vías
aéreas superiores. La dosis es de l0 mg por kg
de peso por dosis.
Metamizol. Se trata de un potente
antipirético y analgésico con propiedades
antiespasmódicas y pobres propiedades anti-
inflamatorias, con un amplio margen de
seguridad. Los niños eliminan los metabo-
litos más rápidamente que el adulto, hecho
que es explicable por su mayor porcentaje
de biotransformación. No se aconseja su uso
en recién nacidos por inmadurez hepática
hasta los tres meses o cuando el producto
pesa menos de 5.5 kg. La dosis empleada por
vía oral es de l0 a 17 mg por kg de peso por
dosis y puede servir para manejar el dolor
agudo posoperatorio en dosis de 30 a 35 mg
por kg peso por dosis en infusión continua.
Diclofenaco. El diclofenaco potásico
es un fármaco con propiedades antiinflama-
torias y acción analgésica, útil en el dolor
postraumático o procesos inflamatorios de
oído, nariz y garganta con una alta unión a
proteínas, por lo que sólo puede combinarse
con acetaminofén para tener una acción anti-
pirética, metabolizado en hígado con metabo-
litos activos. Eso explica que los intervalos
entre las dosis deban respetarse. Parte de los
metabolitos son eliminados por bilis y heces,
por lo que no se recomienda administrarlo en
recién nacidos por inmadurez hepática. Su
uso se indica a partir del año de edad y en
INFLAMACIÓN
pacientes no hematológicos dado su impacto
sobre la acción plaquetaria. Las dosis son de
0.5–2 mg/kg/día.
Ácido acetilsalicílico. Es el AINE más
viejo y el único natural, utilizado desde 1899.
Su acción es analgésica, antipirética y anti-
inflamatoria. No se recomienda en recién
nacidos debido a que la unión a proteínas
se encuentra reducida (por disminución de
la afinidad), con una alta fracción libre con
permanencia larga y eliminación prolongada
a causa de los procesos de glucuronización
hepática y a la menor capacidad del neonato
para excretar metabolitos. Se ha asociado con
desarrollo del síndrome de Reye cuando se
administra concomitante con enfermedades
virales; además tiene un efecto potente e irre-
versible sobre la adhesividad plaquetaria, de
modo que debe evitarse su uso en niños con
problemas de coagulación o con asma, ya
que fácilmente puede desencadenar crisis.
Naproxén sódico. Se trata de un fármaco
con propiedades antiinflamatorias, analgésicas
y pobre efecto antipirético, con una alta unión
a proteínas, por lo que puede combinarse con
acetaminofén para aumentar este último efec-
to. No se recomienda su uso en menores de
dos años; la administración por vía rectal está
contraindicada en menores de 12 años. No
es aconsejable administrarlo en pacientes con
padecimientos renales -ni por más de 10 días-
puesto que tiene una eliminación importante
por vía renal (95%). Puede producir menin-
gitis aséptica y problemas de fotosensibilidad.
Su dosis es de 5 mg/kg/8 horas.
Ketorolaco. Es un analgésico con menor
efecto antiinflamatorio y antipirético e impor-
tante acción antiagregante plaquetaria. Debido
a su acción ulcerogénica no se recomienda
indicarlo en niños menores de tres años; su
administración debe limitarse a la vía parente-
ral por dos días a dosis de 0.5-1 mg/kg/dosis.
Asimismo, no está indicado en pacientes con
problemas renales, ya que puede desencadenar
cuadros de insuficiencia renal aguda.
LOXONIN 7