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Sistema cardiovascular
A partir del 2º trimestre el corazón se desplaza hacia arriba, afuera y adelante en el tórax, de
modo que el choque de la punta está desplazado hacia arriba. Se reconoce histológicamente
una hipertrofia miocárdica como respuesta a una mayor sobrecarga de volumen durante el
embarazo. Además, existe mayor contractilidad miocárdica, que pueden relacionarse con
modificaciones en la conducción eléctrica, pueden determinar una leve desviación del eje
eléctrico hacia la izquierda y ondas T aplanadas.
La presión arterial sistólica y diastólica sufre pocas variaciones en la posición de pie o sentada
durante el embarazo, pero existe una reducción de ambas presiones en decúbito lateral
izquierdo con respecto al decúbito supino. Existe una reducción de 5-6 mmHg de la presión
sistólica en comparación con los valores de la no embarazada, en general se mantiene estable
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durante la gestación en aproximadamente 110mmHg. La presión diastólica muestra una
progresiva reducción durante los 2 primeros trimestres del embarazo, llegando a estabilizarse
desde la semana 28 hasta la 32, con valores en promedio 10 mmHg más bajos que en la no
embarazada. En el 3º trimestre se produce un retorno progresivo hacia los valores de la no
gestante, llegando a valores promedio de 72 mmHg a la semana 40.
Sistema respiratorio
Durante el embarazo el tórax y abdomen cambian su configuración por el crecimiento del útero.
El diámetro AP torácico aumenta en 5-7cm, el diafragma se eleva en aproximadamente 4 cm
y el ángulo costofrénico aumenta en 68 a 103º, lo cual elimina la función de los músculos
abdominales en la respiración. Estos cambios se traducen en la capacidad residual funcional
se va reduciendo progresivamente a medida que transcurre la gestación y esto a expensas de
una disminución del volumen de reserva espiratoria en casi un 20%. La respiración es
principalmente costal durante el embarazo. La distensibilidad pulmonar no se modifica durante
el embarazo. La resistencia de la vía aérea disminuye en el 3º trimestre del embarazo, debido
probablemente a la acción relajadora de la progesterona sobre el músculo liso bronquial.
En cuanto a los gases arteriales, la PaCO2 disminuye hasta en 30 mmHg, lo cual aumenta la
transferencia placentaria de CO2 fetal hacia la madre y determina una mayor excreción de
HCO3 renal para tratar de compensar la alcalosis metabólica que se produce por la disminución
del CO2. Esto se traduce, en primer lugar, que frente a una acidosis se pierde la capacidad
buffer plasmática por la baja concentración de HCO 3 y en segundo lugar que en cada
contracción uterina se produce hiperventilación con el consiguiente aumento de la alcalosis
metabólica, lo cual disminuye el estímulo al centro respiratorio y se produce hipoventilación
entre contracciones, así como un desplazamiento hacia la izquierda en la curva de afinidad de
la hemoglobina por el oxígeno (la Hb se hace más afín por el O2) y disminuye por lo tanto la
entrega placentaria de O2, elevándose el riesgo de hipoxemia fetal. Con el uso de analgesia
se evita este efecto.
Perfusión uterina
Sensibilidad neuronal
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la concentración de anestésicos locales no ionizados y por lo tanto potencia su efecto
anestésico. Por estas razones las dosis utilizadas en anestesia obstétrica son mucho menores.
Sistema gastrointestinal
Útero y cuerpo, motora T5 – T10, sensitiva T10 – L1, cuello S2 – S4, vagina S2 – S4, vulva y
periné S2 – S4
Etapa I: el estímulo se transmite por fibras A-D-C y por fibras simpáticas, ingresan a la médula
espinal en los segmentos T10-11-12 y L1, por lo tanto, estos segmentos deben ser bloqueados
para obtener una analgesia regional eficaz. El dolor es generado por dilatación del cuello
uterino y del segmento, es de tipo visceral, de moderada intensidad, difuso y referido a sacro
y crestas ilíacas.
Etapa II: al iniciarse la segunda etapa del parto se suma el estímulo de la compresión y
distensión del periné y piso pélvico. Estos estímulos viajan a través de vías aferentes
somáticas y del nervio pudendo, ingresa a la médula en los segmentos S2-3-4. El dolor es de
tipo somático, intenso, y requiere de mayores dosis de anestésicos locales para su manejo.
Las respuestas del organismo frente al estímulo doloroso ocurren a distintos niveles, pudiendo
comprometer toda la economía y por lo tanto provocar efectos tanto en la madre como en el
feto y recién nacido. Se dividen en 3 tipos de respuesta:
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producción de HCl. Además, produce incoordinación en la actividad uterina, disminuye el
débito urinario y favorece la sudoración.
ANALGESIA EN OBSTETRICIA
Técnicas no farmacológicas:
Hipnosis
Acupuntura
TENS (estimulación eléctrica transcutánea)
Psicoprofilaxis
Técnicas farmacológicas:
Analgesia parenteral
Analgesia inhalatoria
Anestesia general
Anestesia regional -Local
-Troncular (paracervical, pudenda)
-Bloqueos neuraxiales (epidural, lumbar, espinal, combinada)
Algunas pacientes pueden preferir el uso de métodos no farmacológicos para tratar el dolor
del parto. La preparación para el parto siguiendo el método de Lamaze o Bradley son las más
usadas. Otras mujeres pueden preferir una doula que ayude de forma continua durante el
parto. El objetivo de estas técnicas es minimizar la cantidad de fármacos administrados a la
madre.
La analgesia se define como el alivio del dolor sin pérdida de la conciencia ni capacidad motora.
La anestesia se define como la perdida de la sensibilidad y puede incluir perdida de la
conciencia, capacidad motora y actividad refleja.
Analgesia para el trabajo de parto: el objetivo es conseguir un adecuado control del dolor
sin causar depresión de la gestante o del feto o afectar el progreso del parto. Puede ser
suficiente el uso de técnicas no farmacológicas, aunque a menudo se usan más las técnicas
de analgesia sistémica, anestesia epidural y técnicas combinadas de bloqueo epidural y
espinal.
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Analgesia y anestesia en parto vaginal: si se prevee un parto vaginal, el obstetra debe
considerar diferentes factores a la hora de seleccionar la técnica analgésica, la seguridad
materna, la seguridad para el feto, alteraciones de los pujos maternos y altercaciones de la
musculatura de del canal del parto. La anestesia regional mayor es la técnica de elección; la
infiltración local y el bloqueo pudendo o paracervical se usan menos frecuentemente. En
ocasiones puede ser necesario la anestesia general para la aplicación urgente de fórceps, para
la asistencia de la distocia de hombros o de un parto en podálica dificultoso.
Analgesia y anestesia para la cesárea: el tipo de anestesia debe estar condicionado por
factores como la duración prevista de la cirugía, patología materna concurrente, seguridad
materna y fetal y urgencia del procedimiento. Se utilizan con mayor frecuencia las técnicas de
anestesia regional mayor, seguidas de la anestesia general. Excepcionalmente se puede usar
la infiltración local en casos de cesárea urgente en los que no sea posible administrar una
anestesia general urgente.
TECNICAS FARMACOLOGICAS
Analgesia sistémica
Indicaciones:
Las medicaciones sistémicas se pueden administrar durante la fase latente o en la fase activa
del parto para conseguir un alivio eficaz del dolor, también pueden usarse para conseguir el
control del dolor postoperatorio.
Los narcóticos:
son los fármacos sistémicos más eficaces para controlar el dolor.
Sedantes y tranquilizantes:
Se puede usar una gran variedad de fármacos como la fenotiazida, prometacina, hidroxicina,
para suplementar los efectos de los narcóticos.
Ventajas:
La ventaja es la facilidad de administra (oral, intramuscular, subcutánea, intravenosa) y el bajo
riesgo relativo para la madre y el feto.
Limitaciones: los narcóticos pueden no proporcionar suficiente alivio del dolor en muchas
gestantes.
Riesgos: las gestantes pueden sufrir depresión respiratoria, hipotensión ortostatica, náuseas,
vómitos, retraso del vaciamiento gástrico por lo que aumenta el riesgo de aspiración. Los
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neonatos pueden sufrir depresión respiratoria y anomalías neurológicas. La administración de
naloxona puede antagonizar la depresión respiratoria causada por los narcóticos, dosis 0.1-
0.4 mg intravenosos para adultos y 0.01 mg en neonatos.
Infiltración local
Indicaciones
1. Parto vaginal.
La infiltración local de un anestésico puede ser necesario para realizar una episiotomía o
reparar una laceración o una episiotomía después del parto vaginal. La infiltración perineal con
5 a15 ml de lidocaína al 1% (o bupivacaina al 0.25% al 55 o clorprocaina al 2% o mepivacaina
al 1%). La medicación no debe mezclarse con adrenalina debe infiltrarse con precaución para
evitar una inyección intravascular inadvertida. El emplazamiento extravascular de la aguja
puede asegurarse aspirando antes de comenzar infiltración.
2. Cesárea.
En algunos casos se puede realizar una cesárea bajo anestesia local cuando la anestesia es
urgente y no está disponible ningún otro método de anestesia. Se utilizan concentraciones
diluidas de lidocaína (del 0.5% al 1.0% hasta un máximo de 7 mg) para infiltrar la piel y la
pared abdominal hasta el peritoneo parietal y visceral.
Ventajas:
Las ventajas de la infiltración local es su facilidad de administración y la casi ausencia de
efectos adversos sobre la madre y el feto
Limitaciones:
No alivia el dolor de la contracción uterina. Además, si se prevé un parto vaginal difícil o la
necesidad de una cesárea, se debe advertir de la conveniencia de las técnicas regionales.
Bloqueo periférico:
Esta forma de analgesia consiste en la administración de un agente anestésico en las
proximidades de los nervios periféricos de la pelvis.
Bloqueo paracervical:
Indicaciones:
El bloqueo paracervical es un método poco usado para controlar el dolor de la contracción
uterina. Se inyecta por vía vaginal de 10 a 20 ml de lidocaína al 1% justo al lado del cérvix en
las posiciones horarias 4 y 8. Esta técnica bloquea las terminaciones sensoriales del útero,
cérvix y parte superior de la vagina.
Limitaciones:
Las fibras sensoriales que provienen del periné no se bloquean por lo que solo tienen efecto
sobre la primera fase del parto.
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Riesgos:
Puede producir vasoconstricción local, aumento del tono uterino y disminución de la perfusión
uterina. En el feto puede producir depresión y bradicardia.
Bloqueo pudendo:
Indicaciones:
Este método se usa para conseguir analgesia en el periné y ayuda a tolerar el dolor en la
segunda fase del parto. Se realiza mediante la administración transvaginal de 10 a 20 ml de
lidocaína al 1%. Este método produce el bloqueo de los nervios pudendos que inervan los
genitales y el periné.
Limitaciones:
Para la analgesia completa puede ser necesaria la infiltración local adicional del periné.
Riesgos:
El bloqueo pudendo supone un riesgo escaso para el feto, las complicaciones maternas
incluyen bloqueo ciático accidental, la formación de un hematoma o la punción del recto.
Analgesia y anestesia regional mayor supone la inyección de un agente anestésico o
analgésico en el espacio epidural o subaracnoideo para conseguir suficiente analgesia para el
parto vaginal o anestesia para la cesárea.
Analgesia parenteral:
La meperidina (Petidina o Demerol) es uno de los opioides más utilizados. Se administra por
vía EV en dosis de 25 a 50 mg cada 1 – 2 horas, su efecto se inicia a los 5–10 minutos y la
vida media es de 2–3 horas. La dosis IM es de 50–100 mg cada 4–6 horas y el efecto se inicia
a los 30 a 45 minutos. Atraviesa la barrera placentaria en un 70% y la máxima captación fetal
ocurre aproximadamente a las 3 horas de administrada la droga a la madre, por lo que es el
período de mayor riesgo de depresión respiratoria neonatal. La vida media en el recién nacido
es de 18 a 23 horas.
El fentanyl es un opioide sintético de rápido y corto efecto. La dosis es de 50 a 100 µgr por vía
IM y de 25 a 50 µgr por vía EV. La vida media es de 30 a 60 minutos cuando se administra por
vía EV y de 1a 2 horas vía IM.
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Tienen la ventaja de ser de fácil administración y de rápida acción. La desventaja es que se
deben usar las mínimas dosis útiles y la menor frecuencia posible, esto para disminuir la
acumulación de la droga o sus metabolitos en el feto, por eso es muy difícil conseguir una
buena analgesia materna por esta vía.
Se debe contar siempre con drogas antagonistas de opioides (naloxona) para tratar una
eventual depresión respiratoria materna o neonatal.
La indicación de los opioides estaría en pacientes en trabajo de parto inicial, con mucho dolor
y que en ese momento no pueden recibir analgesia regional.
Analgesia inhalatoria:
Permite lograr niveles variables de analgesia materna, principalmente en la primera etapa del
trabajo de parto. No produce inconsciencia materna ni inhibe los reflejos protectores de la vía
aérea superior. Se usa la auto-inhalación de óxido nitroso en el inicio de la contracción uterina,
el equipo debe entregar una mezcla del anestésico con oxígeno, sin que el anestésico supere
el 50%.
Para este tipo de analgesia debe existir cooperación de la paciente. Existe el riesgo de
hipoxemia durante su administración, sobre todo si se combina con el uso de opioides. Esta
técnica no reemplaza al anestesiólogo.
Anestesia Troncular:
El principio de esta técnica es interrumpir la vía del dolor a nivel cervical y uterino bloqueando
el plexo paracervical o pudendo. Permite el bloqueo del dolor en la manipulación del cérvix y
útero y en las contracciones uterinas. No produce hipotensión materna, es de baja toxicidad,
no produce bloqueo motor ni retención urinaria ni defecatoria. No produce anestesia sacra por
lo que requiere un segundo tipo de analgesia durante el trabajo de parto.
Anestesia neuraxial:
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Agentes utilizados en analgesia neuraxial obstétrica:
Anestésicos locales:
-bupivacaina
-lidocaína
-ropivacaína
Opioides
-fentanyl
-sufentanyl
-meperidina
Agonistas a2 adrenérgico
-epinefrina
-clonidina
Colinérgicos
-neostigmina
Sufentanyl: presenta mayor liposolubilidad y potencia analgésica que fentanyl, lo que lo hace
un opioide de alta efectividad. Se usa principalmente por vía intratecal donde induce una
analgesia de mayor duración, lo que en algunos casos permite el alivio del dolor durante todo
el trabajo de parto.
VIA EPIDURAL
Este tipo de analgesia tiene una latencia de 15 a 20 minutos, produce bloqueo sensitivo y
simpático en el mismo nivel y bloqueo motor 4 segmentos más abajo.
Indicaciones
Proporcionar analgesia durante el trabajo de parto espontaneo u operatorio y anestesia para
la cesárea, mientras la madre mantiene la conciencia.
Ventajas:
Existe normalmente menor riesgo de depresión fetal y compromiso respiratorio materno que
con la anestesia general o la administración sistémica de narcóticos. Se puede dosificar la
anestesia epidural conseguir el mismo control del dolor, mantener la conciencia de la madre y
permitir el empuje durante la expulsión. Además, es el único método anestésico que puede
administrarse durante todas las fases del parto y del expulsivo, así como en el caso de requerir
una cesárea.
Limitaciones:
El bloqueo epidural es más lento en establecerse que el bloqueo espinal o la anestesia
general. Por ello no está indicada en caso de parto inminente o si es requiere una cesárea
urgente.
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Contraindicaciones:
Los problemas neurológicos, anomalías vertebrales, infección cutánea en el sitio de punción,
hemorragia aguda materna o trastornos de la coagulación.
Riesgos
Hipotensión materna:
Las complicaciones más habituales de la anestesia epidural es la hipotensión materna, que
puede producir insuficiencia uteroplacentaria y distres fetal. La expansión profiláctica del
volumen intravascular con 500 a 1000 ml de ringer lactato suele disminuir el riesgo. Si se
produce a pesar de todo puede ser necesario administrar volumen adicional o efedrina.
también puede ser útil el desplazamiento del útero hacia la izquierda.
VIA ESPINAL
Indicaciones:
Se puede administrar para el tratamiento del dolor del trabajo de parto y del expulsivo. Así
como para la cesárea.
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Aplicación:
Para la cesárea se administra un anestésico local en el espacio subaracnoideo a través de
una aguja situada a nivel L2-L5. El nivel adecuado para la cesárea se sitúa a nivel de T5 para
el parto vaginal se pueden administrar pequeñas cantidades de narcóticos o anestésico local
o ambos. Se requiere un nivel de T10-L1 para el control del dolor de la contracción uterina y
un nivel S2-S4 para conseguir anestesia perineal.
Ventajas:
Entre ellas están su rápido inicio de acción y su facilidad de administración.
Limitaciones:
Entre ellas están que la anestesia que se logra es por tiempo limitado. Por ello esta técnica no
está indicada para el tratamiento de un parto prolongado. Si se sospecha una cesárea
complicada o muy larga puede ser preferible la anestesia epidural o general.
Contraindicaciones:
Son las mismas que las de la anestesia epidural.
Riesgos:
Entre ellas estas hipertensiones maternas, cefalea, que puede ser menor si se usa una aguja
de pequeño calibre 26-27 G, puede aparecer depresión respiratoria y prurito.
Se utilizan las técnicas epidural y espinal en asociación, buscando aunar los beneficios de
cada una de ellas. La técnica consiste en introducir el trócar epidural hasta el espacio epidural,
en este punto se introduce el trócar espinal punta de lápiz 25 o 27 G (12 a 14 mm de largo, el
normal es de 10 mm de largo) hasta perforar la duramadre y constatar salida de LCR. Se
inyecta la solución anestésica espinal, se retira el trócar espinal y se avanza el catéter epidural.
Esta anestesia ofrece un rápido inicio de bloqueo con profunda y uniforme distribución de la
analgesia, relajación muscular adecuada y permite suplementar dosis, por lo que es útil
también en analgesia postoperatoria.
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Esta técnica combina la rapidez, profundidad y facilidad del bloqueo espinal con la
posibilidad de modificar o aumentar la duración de la anestesia epidural.
Dolor materno importante
Prueba de trabajo de parto, expulsión fetal y cesárea.
Embarazo de alto riesgo
Preeclampsia
RCIU
Diabetes
Embarazo de pretérmino
Registro alterado
Contraindicaciones:
Absolutas:
Rechazo de la paciente
Infección en sitio de punción
Emergencia obstétrica
Alteración de coagulación
Shock de cualquier etiología
Relativas:
Paciente no cooperadora
Urgencia obstétrica
Hipovolemia no corregida
Aumento presión intracraneana
Cardiopatía materna con shunt Dº/Iº u obstrucción al vaciamiento del VI
Deformidad anatómica o cirugía previa de columna
Riesgos:
Puede haber dificultad para interpretar los resultados de una dosis de prueba una vez
que se ha establecido el bloqueo espinal.
La operación cesárea es una de las más frecuentes en el mundo. En Chile la incidencia varía
según se trate de hospitales públicos o privados, en promedio es alrededor del 30%. En EEUU
su frecuencia es de aproximadamente un 23% y en el salvador se afirma que desde el año
2000 el promedio de partos por cesárea al año (en Maternidad) ha oscilado entre 30 y
35% y hay razones diversas que tienen que ver con el riesgo de la madre y el bebé que
obligan a practicar una cirugía para tener un parto exitoso que no ocasione daños
cerebrales al bebé o la misma muerte de la madre.
ANESTESIA GENERAL
Indicaciones:
Debido a su rápido inicio de acción se usa en caso de cesáreas muy urgentes y con menor
frecuencia en el caso de parto vaginal. También cuando existe contraindicación de anestesia
regional.
Aplicación:
Tiopental 3- mg o ketamina 1-2 mg, como un agente inductor, seguido de succinilcolina para
conseguir la relajación muscular que facilite la intubación. La oxigenación previa aumenta las
reservas de oxigeno del pulmón materno.
Ventajas:
Su rápido inicio de acción y produce menor hipotensión.
Limitaciones.
Debido a los riesgos que produce esta técnica se reserva para los casos en las que las demás
técnicas anestésicas están contraindicadas.
Riesgos.
La tasa de muerte materna debido a la anestesia general es el doble a la que causa la
anestesia regional. La principal causa de muerte se debe al tratamiento de la vía aérea.
ANESTESIA REGIONAL
Anestesia espinal
Las ventajas de esta técnica es su simplicidad, con un elemento objetivo que verifica su
correcta localización (LCR), rápida inducción, económica, bajos niveles plasmáticos de la
droga y escaso porcentaje de fallas.
Dentro de las desventajas se cuentan la frecuencia y severidad de la hipotensión arterial,
náuseas y vómitos y el riesgo de cefalea post punción de duramadre.
Se utiliza:
Bupivacaína 0.75% hiperbárica 2.5-5 mg
Epinefrina 50-100 mcg
Fentanyl 25 µgr o 5 µgr de sufentanyl
Anestesia epidural:
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Es la más frecuentemente utilizada para esta operación y fue la respuesta a los problemas
prácticos que se presentaban con la espinal (cefalea post punción y alteraciones
hemodinámicas). Sus ventajas incluyen mayor estabilidad hemodinámica, la posibilidad de
realizar un bloqueo gradual alcanzando el nivel segmentario deseado lentamente y la inserción
de un catéter peridural que permite la administración de nuevas dosis o de realizar analgesia
postoperatoria.
Se induce la anestesia epidural mediante la inyección fraccionada a través del trócar epidural
de: bupivacaína 0.5% 50-70 mg + fentanyl 100 µgr (o sufentanyl 20mcg) + lidocaína 100mg +
epinefrina 40 mcg, en un volumen total de 18-20 ml.
De esta forma se logra reducir la latencia de la anestesia en aproximadamente 8 minutos.
Esta técnica combina las ventajas de la anestesia espinal y epidural, disminuyendo así los
efectos indeseados de cada una.
Se utiliza en operación cesárea en casos en que se debe asegurar estabilidad hemodinámica
y mínima exposición neonatal a drogas plasmáticas.
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