SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :

Nomor Pendaftaran :
Departemen :
Fakultas *) : FMIPA FTI FTSP FTK FTIF
FTE FBMT FVOKASI
Nomor Pokok (NRP) : ______________________________________(Diisi oleh petugas)

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data yang saya berikan dalam rangka pendaftaran ulang mahasiswa baru
ITS tahun akademik 2017/2018 adalah sesuai dengan kondisi yang
sebenarnya. Saya bersedia mendapatkan sanksi diberhentikan dari status
mahasiswa ITS, apabila terbukti telah melakukan pemalsuan dokumen-
dokumen pendukung yang diperlukan dalam pendaftaran ulang (baik
pada saat pendaftaran ulang maupun kelak setelah menjadi mahasiswa).

2. Apabila saya mengundurkan diri sebagai mahasiswa ITS, saya akan

mengembalikan Kartu Mahasiswa ITS (KTM) yang saya terima saat
pendaftaran ulang sebagai mahasiswa baru ITS.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada
tekanan dari pihak manapun, dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya oleh pihak yang berkepentingan.

Surabaya,
Saya yang menyatakan,

Materai
Rp. 6000

( )

Catatan : *) Pilih salah satu