PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRIKATON
Jalur 10 Jembatan 2 DesaSrikatonKecamatan Air SalekKodePos 30773
Website : puskesmas-Srikaton.banyuasinkab.go.id e-mail puskesmas.Srikaton@gmail.com

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PUSKESMAS SRIKATON

NO.RM : TTL / UMUR :

NAMA : RUANG PENGIRIM :
ALAMAT : TANGGAL PEMERIKSAAN :
J ENIS KELAMIN : JENIS SAMPEL :

IMUNOSEROLOGI HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

 Golongan Darah A/B/AB/O  Hemaglobin Pr12-16/ Lk 14-18

 HbsAg NEGATIVE KIMIA DARAH

 HIV NEGATIVE PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

 Glukosa puasa <100 mg/dl

 Glukosa 2jam <140 mg/dl

BAKTERIOLOGI BTA
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN  Glukosa sewaktu ≤ 180 mg/dl

S NEGATIVE  Kolesterol Total ≤200 mg/dl

NEGATIVE  Asam urat 3,5 - 7,0 mg/dl

P

S NEGATIVE PREGNANCY TEST

 Test HCG NEGATIVE

PETUGAS LABORATORIUM

(……………………………)