UNIVERSIDAD ARTURO MICHELENA

FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS Y SOCIALES

ESCUELA DE PSICOLOGÍA
CÁTEDRA, PRÁCTICA I

Valencia,

Prof.
Directora U.E.

Su atención:

Por medio de la presente nos dirigimos a usted con la finalidad de solicitarle se permita a
la alumna/o cédula de identidad cursante del V Semestre
de la carrera de Psicología de la Universidad Arturo Michelena, realizar pasantías en la U. E.

Dicha actividad corresponde a la materia denominada Práctica I y consiste en la

realización de actividades y técnicas psicológicas sencillas bajo la supervisión constante del
docente, comprendiendo un tiempo aproximado entre las últimas semanas del mes de noviembre
hasta finales del mes de enero de 2019.

Sin más que agregar y agradeciendo de antemano su receptividad, se despide:

______________________

Lcda. María José Rodríguez

Docente universitario
Supervicor académico
Práctica-I
 UNIVERSIDAD ARTURO MICHELENA
FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS Y SOCIALES
ESCUELA DE PSICOLOGÍA
CÁTEDRA, PRÁCTICA I

Autorización para Evaluación

Su atención:

Por medio de la presente Yo, ______________________________ cédula de

identidad ________________; autorizo a ___________________________________, cédula de
identidad _______________; cursante del V Semestre de la carrera Psicología de la Universidad
Arturo Michelena; para aplicar las actividades y técnicas psicológicas sencillas para la evaluación
de mi representado, esperando la devolución de los resultados obtenidos y las recomendaciones
precisas, finalizado el proceso.

______________________
REPRESENTANTE
Fecha:
 UNIVERSIDAD ARTURO MICHELENA
CONTROL DE ASISTENCIA, PRÁCTICA I
PASANTE, _______________________

FECHA ACTIVIDAD REALIZADA FIRMA Y SELLO

 UNIVERSIDAD ARTURO MICHELENA
CATEDRA PRÁCTICA I

HISTORIA CLÍNICA

Fecha: _________________ Entrevistador: _______________________________

Informante: ______________________________________________________

Nombre del niño: ___________________________________________

Fecha de nacimiento: _________________________ Edad: ____________________

Nombre del padre: __________________________________ Edad: ______________

Ocupación: _______________________________ Escolaridad: __________________

Nombre de la madre: _______________________________ Edad: _______________

Ocupación: _______________________________ Escolaridad: _________________

Dirección: _____________________________________________________________

Teléfonos: _____________________________________________________________

Motivo de Evaluación:

Grupo Familiar:

NOMBRE SEXO EDA PARENTESC OCUPACIÓN VIVE/

D O HOGAR
ANTECEDENTES:

EMBARAZO:

Normal

Controlado

Hemorragias

Enfermedades

Accidentes

PARTO

Lugar

Duración (del embarazo)

Espontáneo Inducido

Presentación

Fórceps

Cesárea

ESTADO DEL NIÑO

Lloro al nacer Anoxia Reanimación

Peso y talla al nacer

Incubadora

Lactancia materna
DESARROLLO PSICOMOTOR

Control Cefálico
Sedestación
Gateo
Marcha
Primeros dientes
Primeras Palabras
Control de esfínteres Vesical
Anal

Hábitos de independencia:

Condiciones generales de salud:

Antecedentes Patológicos: (Enfermedades, cirugías, convulsiones, accidentes)

Historia familiar:

Tratamientos Previos y/o Historia Escolar:

Conducta-Personalidad-Humor, habitual:
 UNIVERSIDAD ARTURO MICHELENA
ESCUELA DE PSICOLOGÍA
CÁTEDRA DE PRÁCTICA I

INFORME GENERAL DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

Fecha:
Nombre del niño:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Escolaridad:
Motivo de la evaluación:

Datos obtenidos

Resultados de la evaluación

Área Cognitiva:

Rendimiento escolar:

Conducta:

Área Emocional:

Recomendaciones:

____________________ ________________________
Nombre de Alumno Lcda. María José Rodríguez
Pasante del V Semestre Prof. Práctica I
 EJEMPLO
UNIVERSIDAD ARTURO MICHELENA
ESCUELA DE PSICOLOGÍA
CÁTEDRA DE PRÁCTICA I

INFORME GENERAL DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

Fecha: 24 de abril de 2007

Nombre del niño:
Fecha de nacimiento: 14 -01-98
Edad: 09 años, 03 meses
Escolaridad: Cursa 3º grado en escuela regular.
Motivo de la evaluación: Evaluación Orientación. Bajo rendimiento escolar.

Datos obtenidos
Producto de I gesta, embarazo controlado, parto a las 40 semanas de gestación realizado por
cesárea electiva. Lloró al nacer, pesó 3,400kg y midió 53cm. Desarrollo psicomotor dentro de
límites normales, logró marcha a los 10 meses y buen desarrollo del lenguaje. Cursó tres niveles
de preescolar. Actualmente cursa 3º grado en escuela regular con bajo rendimiento escolar, tiene
dificultades en la lectura y en el cálculo, es tranquilo, se distrae mucho.

Resultados de la evaluación
Rendimiento intelectual dentro de límites normales.
En Raven: Percentil 25 (Inferior a la media)
Pensamiento lógico concreto, período operacional concreto.
Bajo rendimiento escolar.
Dificultades en la lectura y cálculo.
Emocionalmente: poca fortaleza yóica. Inseguridad. Baja autoestima.
Conflicto en vínculos parentales. No se incluye en la familia.

Recomendaciones.
Continuar escolaridad regular.
Atención psicopedagógica
Atención psicológica
Orientación familiar

____________________ _________________________
Nombre de Alumno Lcda. María José Rodríguez
Pasante del V Semestre Prof. Práctica I