Penjabaran Pembelajaran

Unit belajar 4
Judul : Aduh….. kenapa rahangku kok sakit sekali...
Skenario
Pasien pria usia 50 tahun datang ke RSGMP Sultan Agung dengan keluhan nyeri yang luar
biasa pada rahang bawah kanan menjalar sampai ke wajah sejak 5 hari yang lalu. Berdasarkan
anamnesa, pasien merasakan demam, bibir bawah terasa kebas dan sulit membuka
mulut.Pasien pernah dilakukan pencabutan pada gigi geraham bungsu sebelah kanan bawah
dengan proses operasi yang cukup lama. Tidak ada riwayat penyakit sistemik.Pemeriksaan vital
sign : T; 120/70 mmHg, N: 90 x/menit, RR: 20 x/menit, t : 38⁰C. Dokter melakukan
pemeriksaan fisik intra oral dan penunjang radiografis (gambar di bawah), memberikan resep
analgesik dan merujuk ke sejawat spesialis Bedah Mulut.

STEP 1
-
STEP 2
1. Apa diagnosa dan apa saja diagnosa banding dari kasus pada skenario ?
2. Bagaimana hubungan diagnosis pada skenario dengan munculnya tanda-tanda yang ada pada
pasien ?
3. Pemeriksaan apa saja yang dilakukan untuk perawatan pada skenario ?
4. Bagaimana penatalaksanaan dari skenario ?
5. Apa saja komplikasi yang dapat terjadi setelah pencabutan gigi ?
6. Bagaimana patofisiologi dari kasus pada skenario ?
7. Apa saja etiologi pada diagnosis dari skenario ?
8. Bagaimana interpretasi pemeriksaan klinis maupun penunjang dari kasus pada skenario ?
9. Bagaimana hubungan antara penyakit sistemik dengan diagnosa dari kasus pada skenario ?
10. Apa saja faktor kegagalan dari perawatan kasus pada skenario ?
STEP 3
1. Bagaimana interpretasi pemeriksaan klinis maupun penunjang (radiografi) dari kasus pada
skenario ?
Interpretasi dari pemeriksaan tanda-tanda vital
- Tekanan darah: 120/70  masih normal, nilai normal 120/80
- Nadi: 90x/menit  normal karena nilai normalnya 60-100x/menit
- RR: 20x/menit  normal karena nilai normalnya 12-20x/menit
- Temperatur tubuh: 38  lebih tinggi dari nilai normal, nilai normalnya 36,4 – 37,2
Gambaran radiografi  terdapat gambaran radiolusen pada bagian corpus mandibula dengan
diameter sekitar 6cm, dengan batas jelas namun tidak tegas, gambaran radiologi mengenai gigi
43 sampai gigi 47. Pada daerah ramus mandibula terdapat step defect yang berbentuk oblique
2. Apa diagnosa dan apa saja diagnosa banding dari kasus pada skenario ?
- Osteomyelitis akut  Karena gambaran radiologinya masih terdapat radiolusen, pasien
juga pernah mencabut gigi yang dapat memicu inflamasi, pasien mengalami kenaikan suhu
tubuh yang menandai bahwa terjadi inflamasi atau infeksi.
- Osteomyelitis akut hematogen  Karena terjadinya dalam jangka waktu 1-2 bulan. Infeksi
berasal dari darah atau daerah lain.
- Osteomyelitis akut direct  Terjadi langsung ketika adanya infeksi pasca pencabutan
gigi. Onsetnya cepat. Infeksi berasal dari trauma langsung, dilihat dari pasien pernah
melakukan pencabutan gigi m3 dengan durasi operasi yang lama

Diagnosa banding: interpretasi radiologi osteomyelitis

Osteomyelitis kronis supuratif  ditandai adanya fistula
-
Osteomyelitis kronis non-supuratif  nyeri hilang timbul
-
Kista periapikal  beda di gambaran radiografinya
-
Ameloblastoma  disebabkan oleh sisa-sisa jaringan pembentuk gigi. Pada gambaran
-
radiografi terdapat gambaran pulau-pulau
- Osteosarcoma  pada gambaran radiografi hampir sama dengan osteomyelitis, namun
pada pembentukan tulang lebih panjang, ditemui infiltrasi tumor disertai penulangan pada
jaringan lunak
- Ewing sarcoma  tampak difusi tulang yang tampak infiltratif, menyerupai kulit bawwang
yang berlapis-lapis, dan masa jaringan lunak lebih besar
- Defect neurologis  dilihat dari pemeriksaan klinis pasien dan sebelum dirontgen.
Ditandai adanya rasa kebas pada daerah yang terkena defect dan terjadi setelah pencabutan
gigi (akibat kesalahan operator)
- Selulitis  suatu infeksi yang perkembangnya sampai daerah kulit, biasanya disebabkan
oleh bakteri staphylococcus aureus, yang juga merupakan salah satu penyebab dari
osteomyelitis. Pada gambaran radiologi belum ada penampakan tulang yang melayang
3. Apa saja klasifikasi dari osteomyelitis ?
1. Osteomyelitis akut
Onsetnya dalam jangka waktu 2 minggu, bersifat progresif dan cepat, terdapat demam,
malaise, nafsu makan menurun, nyeri tekan
2. Osteomyelitis subakut
Onsetnya dalam jangka waktu 1 minggu, terdapat tarofi otot, nyeri lokal dan
pembengkakan dan suhu tubuh yang normal
3. Osteomyelitis kronis
Onsetnya dalam jangka waktu 3 bulan, terdapat cairan keluar dari luka, terdapat demam,
nyeri lokal yang hilang timbul
 a. Supuratif / sekunder  ditandai dengan adanya pus, dan adanya fistula, gigi yang
terlibat akan mengalami mobilitas, adanya peningkatan suhu tubuh, trismus pada
mandibula, dan pembengkakan kelenjar limfadenopati
b. Non-supuratif  tidak ditandai dengan adanya pus
4. Osteomyelitis piogenik hematogen  osteomyelitis yang mengenai tulang yang berasal
dari pembuluh darah
5. Osteomyelitis tuberkulosis  yang mengenai daerah pada sendi
6. Secondary cronic osteomyelitis  hasil dari pentahapan osteomyelitis akut. Bersifat
supuratif dan terdapat cairan
7. Primary cronis osteomyelitis  tidak melalui proses akut. Bersifat non supuratif atau tidak
melibatkan cairan
Staging osteomyelitis:
1. Osteomyelitis medullary  sebatas intramedula
2. Osteomyelitis cortical  perkembangannya sudah sampai tukang kortikal
3. Osteomyelitis localized  dalam gambaran radiologis mulai terbentuk squestra, lesinya
masih stabil (belum adanya pengeroposan dari tulang)
4. Osteomyelitis diffuse  lesi sudah tidak stabil

4. Apa saja etiologi pada diagnosis dari skenario ?

1. Mikroorganisme  bakteri (staphylococcus aureus (menyebabkan proses penyembuhan
luka menjadi lebih lama), salmonella, e. coli, pseudomonas), virus dan jamur.
Mikroorganisme masuk melalui 3 cara:
o aliran darah (yang menyebabkan infeksi dari satu tempat ke tempat lain),
o langsung (ketika pembedahan tulang, atau adanya cidera atau fraktur yang
terbuka), melalui benda-benda yang terinfeksi saat pembedahan,
o melalui jaringan lunak & sekitar tulang yang terinfeksi.
2. Penanganan luka yang tidak baik (debridement pasca pencabutan yang kurang adekuat)
3. Adanya luka tekanan seperti trauma pada jaringan lunak
4. Jumlah patogen yang masuk  semakin banyak jumlah patogen semakin mudah terjadi
osteomyelitis
5. Jumlah toksisitas patogen  semakin banyak jumlah produksi toksik patogen, semakin
mudah terjadi osteomyelitis
6. Imun host  semakin rendah imunitas semakin mudah terjadi osteomyelitis
7. Akibat adanya sisa akar yang tetinggal dalam tulang akibat pencabutan gigi  tubuh akan
merespon untuk menghancurkan benda asing, sehingga terdapat peningkatan jumlah
leukosit dan LED

5. Bagaimana patofisiologi dari kasus pada skenario ? dan penyebab bakterinya

Adanya trauma  luka terbuka  mikroorganisme masuk  terjadi reaksi inflamasi, sehingga
pertahanan tubuh menurun  osteomyelitis (kerusakan pada tulang)  perubahan bentuk pada
tulang  penurunan fungsi tulang (sulit untuk menggerakkan mulut) dan perubahan fungsi
sendi apabila terjadi ditempat yang lain selain rahang (hipertrofi jaringan, dan perubahan
komponen dari sendi)

Adanya trauma  luka terbuka  mikroorganisme masuk  terjadi reaksi inflamasi, sehingga
pertahanan tubuh menurun  adanya proses perlawanan terhadap benda asing  demam, dan
udema  udema menekan pembuluh darah pada tulang  menyebabkan penekanan pada
nervus alveolaris inferior (menyebabkan parestesi) dan menyebabkan mikrosirkulasi pada
tulang  apabila berlangsung lama  tulang menjadi nekrosis karena kekurangan suplai nutrisi
 bakteri bisa berproliferasi lebih banyak
 Adanya trauma  luka terbuka  mikroorganisme masuk  terjadi reaksi inflamasi, sehingga
pertahanan tubuh menurun  merangsang proses fagositosis  fagosist mengeluarkan enzim-
enzim yang menyebabkan tulang menjadi lisis  terbentuk tekanan intramedular yang semakin
membesar karena bakteri menempel di osteoblast dan memiliki perlindungan diri.  sehingga
bakteri mudah untuk menyebar dan menyebabkan tulang menjadi lisis
Sering terjadi pada mandibula karena pembuluh darah di mandibula sedikit dibandingkan pada
maksila

6. Bagaimana hubungan diagnosis pada skenario dengan munculnya tanda-tanda yang ada pada
pasien ?
Hubungannya dengan adanya lesi yang mengenai nervus dan pembuluh darah, bisa dikarenakan
lesi yang langsung mengenai nervus atau bisa jug akarena adanya tekanan yang mengenai
nervus.
Nervus yang terlibat yaitu nervus alveolaris inferior yang berhubungan langsung dengan nervun
mandibularis yang menginervasi keseluruhan mandibula

7. Pemeriksaan apa saja yang dilakukan untuk perawatan pada skenario ?

1. Anamnesis  untuk mendapatkan informasi secara lengkap
2. Pemeriksaan klinis
3. Pemeriksaan penunjang  untuk membedakan dengan diagnosis banding
o Radiografi
o Darah  peningkatan leukosit
o Biopsi  untuk mengetahui bakteri apa yang terdapat pada kasus, berhubungan
dengan pemberian antibiotik yg tepat

8. Bagaimana penatalaksanaan dari skenario ?

- Pada osteomyelitis kronis supuratif  melakukan insisi & drainase, menghilangkan
etiologi/ penyebab terjadinya  dilakukan pengambilan penyebab terjadinya (sisa akar) 
squastrektomi (pengambilan jaringan tulang yang sudah nekrotik)  memberikan terapi
medikamen antibiotik (dilakukan kultur bakteri terlebih dahulu agar mengetahui bakterinya
secara spesifik) dan analgesik

9. Apa saja faktor kegagalan dari perawatan kasus pada skenario ?

10. Apa saja komplikasi yang dapat terjadi setelah pencabutan gigi ?
11. Bagaimana hubungan antara penyakit sistemik dengan diagnosa dari kasus pada skenario ?
12. Bagaimana pandangan dalam islam setelah pencabutan gigi yang menimbulkan komplikasi
seperti osteomyelitis ?
13. Kenapa osteomyelitis terjadi pada mandibula ?
14. Mengapa pasien pada skenario harus dirujuk ?