PUSKESMAS KELURAHAN

TIM KPLDH KELURAHAN :

BULAN :

Kegiatan sehari-
Kunjungan hari

No Nama Lansia 45-59 60-69 ≥70 Kemandirian

Ggn ME
L P L P L P
A B C
B L B L B L B L B L B L L P
1 3 6 7 8

JUMLAH

Mengetahui, Penanggung jawab wilayah

________________
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA

Jumlah Lansia dengan Kelainan

IMT Tek. Darah Hb Kolester As. Urat Ggn

DM
L K T R Kurang ol tinggi tinggi ginjal
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
9 10 11 12 13 14 15
 Pem
Pengobatan berd
Konseling
Ggn Ggn Penyul ayaa
Ggn
Penglihat pendengar Lain-lain uhan n
kognitif Diobati Dirujuk
an an B L S Lansi
L P L P L P L P a
16 17 18 19 21 22 23 24 25
Ket.

28