CICLO MENSTRUAL

El ciclo menstrual son los cambios cíclicos que ocurren en el sistema reproductivo femenino (vea la Figura 14-1 y la
Tabla 14-1). El hipotálamo, la hipófisis, los ovarios y el útero interactúan para permitir la ovulación
aproximadamente una vez al mes (promedio de 28 días [+/- 7 días]). La siguiente descripción se basa en un ciclo
menstrual de 28 días. Muchos folículos son estimulados por la hormona estimulante del folículo (FSH), pero se
liberará el folículo que secreta más estrógeno que el andrógeno.

Este folículo dominante libera la mayor cantidad de estradiol de modo que su retroalimentación positiva causa un
aumento de LH. Promedio de menstruación = 4 días. Más de 7 días es anormal. La pérdida de sangre en la
menstruación tiene un promedio de 30-50 ml y no debe formar coágulos; > 80 ml es una cantidad anormalmente
alta de pérdida de sangre.
Días 1-14: Fase folicular

La fase folicular comienza el primer día de la menstruación. Todos los niveles de hormonas son bajos. Sin ningún
comentario negativo, la GnRH del hipotálamo causa la liberación de FSH de la hipófisis. La FSH estimula la
maduración de las células de la granulosa en el ovario. Las células de la granulosa secretan estradiol en respuesta. El
estradiol inhibe la hormona luteinizante (LH) y la FSH debido a la retroalimentación negativa. Mientras tanto, la
secreción de estradiol también causa la proliferación del endometrio. LH actúa sobre las células de la teca para ↑ la
secreción de andrógenos (que se convierten en estradiol), prepara las células para la secreción de progesterona y
causa una mayor maduración de la granulosa.

Día 14: Ovulación

Un nivel crítico de estradiol desencadena un aumento de LH. El aumento de LH hace que el ovocito sea liberado del
folículo. El folículo roto se convierte en el cuerpo lúteo, que secreta progesterona.

Días 14-28: Fase lútea

El cuerpo lúteo secreta progesterona solo durante aproximadamente 11 días en ausencia de gonadotropina
coriónica humana (hCG). La progesterona causa que el endometrio madure en preparación para una posible
implantación. Se vuelve altamente vascularizado y ↑ secreciones glandulares. La progesterona también causa la
inhibición de la liberación de FSH y LH. Si no se produce la fecundación, el cuerpo lúteo involuciona, los niveles de
progesterona y estradiol caen, con posterior desprendimiento del endometrio (menstruación). El eje hipotalámico-
ituitario se libera de la inhibición, y el ciclo comienza de nuevo.

NOTAS:

- La ovulación tiene lugar 24-36 horas después del pico de LH y 12 horas después del pico de LH.
- La fase folicular es muy variable. La fase lútea suele durar alrededor de 11 días debido al tiempo que el
cuerpo lúteo puede secretar progesterona.
- El cuerpo lúteo se mantiene después de la fertilización por hCG, liberado por el embrión.

SINDROME DISFORICO/ SD PREMESTRUAL

El síndrome premenstrual (SPM) y el trastorno disfórico premenstrual (TDPM) tienen muchos síntomas que se
superponen con la ansiedad y la depresión. Se debe hacer una diferenciación porque cada uno tiene un
tratamiento diferente. El síndrome premenstrual y el síndrome disfórico premenstrual tienen síntomas similares,
pero el síndrome disfórico premenstrual tiene síntomas marcadamente severos. Los síntomas del síndrome
premenstrual no afectan las actividades diarias; sin embargo, los síntomas de PMDD sí afectan las actividades de
la vida diaria. Los síntomas ocurren en la fase lútea para ambas condiciones.

NOTA: Pathognomonic para el síndrome premenstrual: síntomas durante la fase lútea. El diagnóstico del síndrome
premenstrual debe realizarse a partir del registro de los síntomas en un calendario prospectivo. La terapia con
más evidencia de efectividad para el síndrome premenstrual / síndrome disfórico premenstrual: ISRS y agentes
bloqueadores de la ovulación. El calcio y el ejercicio aeróbico ayudan a los síntomas de PMS / PMDD.

DEFINICIONES:

- Se refiere a un grupo de síntomas leves a moderados.

- Tanto física como conductual.
 - Ocurre en el lúteo del ciclo menstrual.
- Puede interferir con el trabajo y las relaciones personales.
- Síntomas seguidos por un período sin síntomas.
- Controle durante 2-3 meses porque los síntomas pueden variar de mes a mes.

Una mujer de 26 años se queja de sentirse triste y confundida antes de su menstruación. Ella informa tener dolores
de cabeza y dolor en los senos. Se siente mejor cuando está sola, pero puede trabajar y cuidar a sus 2 hijos. Una vez
que comienza la menstruación, ya no tiene estos síntomas. Cuál es el diagnóstico más probable. ¿Cuál es la mejor
manera de hacer el diagnóstico? Respuesta: PMS. Este paciente tiene quejas afectivas y somáticas que se resuelven
con la menstruación. Ella puede continuar con sus actividades diarias a pesar de los síntomas. El mejor método de
diagnóstico es mantener un diario prospectivo de síntomas durante 2 meses.

Al menos uno de los siguientes síntomas afectivos y somáticos durante el

5 días antes de la menstruación:

Síntomas afectivos:

Depresión

Estallido enojado

Irritabilidad

Ansiedad

Confusión

Retiro social

Síntomas somáticos:

Sensibilidad mamaria

Distensión abdominal

Dolor de cabeza

Inflamación de las extremidades

Aliviado dentro de los 4 días del inicio de la menstruación.

Sin recurrencia hasta el día 13 del ciclo.

Los síntomas ocurren en dos ciclos prospectivamente monitoreados.

Excluya otros diagnósticos: la depresión y la ansiedad pueden presentarse durante todo el ciclo.

TRATAMIENTO:

Actualmente, no hay medicamentos aprobados por la FDA para el tratamiento del síndrome premenstrual o el
síndrome disfórico premenstrual, pero varios medicamentos son útiles cuando se usan sin indicación. También hay
algunas modificaciones dietéticas y de estilo de vida que han sido útiles. El tratamiento puede recomendarse según
la gravedad de los síntomas.

Terapia de apoyo:

Consuelo y asesoramiento informativo. Se ha demostrado que la terapia de relajación para los síntomas graves
ayuda.

El ejercicio aeróbico reduce los síntomas afectivos, especialmente la depresión.

Suplementación dietética:
 El calcio es útil.

Vitamina E ↓ mastalgia.

Alimentos ricos en carbohidratos ↑ triptófano, un precursor de la serotonina.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS):

La fluoxetina y la sertralina han sido bien estudiadas y se ha demostrado que ayudan.

Puede administrarse durante todo el ciclo menstrual o solo con síntomas durante las últimas 2 semanas del ciclo.

Otro:

Espironolactona: el diurético ayuda con los síntomas de retención de líquidos.

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

Anticonceptivos orales:

Puede ayudar con los síntomas físicos, pero no con el estado de ánimo.

Monofásico, continuo mejor.

Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH): PMS grave.

Salpingooforectomía bilateral: se reserva para aquellos que son terapéuticos con agonistas de GnRH solamente, y
no desea continuar tomando agonistas de GnRH diariamente, y desea un tratamiento definitivo.

INFERTILIDAD:

La tasa de concepción mensual es del 20% en un grupo de parejas fértiles normales. Infertilidad ↑ con el aumento
de la edad de la pareja femenina.

- Los factores femeninos representan el 40-50% de las parejas infértiles.

- Los factores masculinos representan el 23% de las parejas infértiles.
- En el 40% de las parejas infértiles, hay múltiples causas.

NOTA: La infertilidad se define como la incapacidad de concebir después de 1 año de relaciones sexuales sin
protección. Afecta al 15% de las parejas. Los bloqueadores de los canales de calcio y las furantoínas pueden
afectar el número y la función de los espermatozoides. La mayoría de la infertilidad masculina es idiopática.

- Infertilidad primaria: Infertilidad en ausencia de un embarazo anterior.

- Infertilidad secundaria: Infertilidad después de un embarazo anterior.

FACTORES FEMENINOS EN INFERTILIDAD:

- Multifactorial: 40%.
- Sin explicación: 28%.
- Anovulación: 18%.
- Enfermedad tubárica: 14%.
- Endometriosis: 9%.

FACTORES MASCULINOCS EN INFERTILIDAD

- Función anormal de esperma Producción anormal de esperma Obstrucción del sistema ductal (túbulos
seminíferos al orificio uretral)

FACTORES MASCULINOS:

ANALIISIS DE SEMEN:

Se realiza después de al menos 48 horas de abstinencia, con un examen de los espermatozoides dentro de un
máximo de 2 horas desde el momento de la eyaculación (para aquellos que prefieren recolectar en casa). Se deben
realizar dos análisis de semen correctamente realizados con al menos 4 semanas de diferencia. El análisis refleja la
producción de esperma que ocurrió hace 3 meses.

- Volumen: Normal> 2 mL. Recuento de semen: Normal> 20 millones / mL.

- Motilidad: Normal> 50% con movimiento hacia adelante.
- Morfología: Normal> 40%.
PATOLOGIA UTERINA

DEFINICIONES:

Incluyen las anormalidades menstruales:

- Polimenorrea: sangrado uterino que ocurre a intervalos regulares de <21

- dias.
- Menorrhagia: sangrado uterino prolongado (> 7 días) o excesivo (> 80 ml) que ocurre a intervalos regulares
(sinónimo de hipermenorrea).
- Oligomenorrea: sangrado uterino que ocurre a intervalos> 35 días.
- Metrorragia: sangrado que ocurre a intervalos frecuentes e irregulares.
- Menometrorragia: combinación de menorragia y metrorragia; sangrado uterino prolongado o excesivo,
frecuente e irregular.
- Sangrado uterino disfuncional: se ha descartado el sangrado que ocurre después de causas orgánicas,
sistémicas e iatrogénicas. Dos tipos: anovulatorio y ovulatorio.

Menorragia: Sangrado demasiado largo o demasiado. Antecedentes de coágulos más consistentes con el diagnóstico
de anemia. ¿Cuánta pérdida de sangre es necesaria para definir la menorragia? > 80 Ml.

NOTAS: Dos mecanismos principales para la hemostasia durante la menstruación son la formación de tapones
hemostáticos y la vasoconstricción. Metrorragia: El metro nunca llega de acuerdo al cronograma (sangrado a
intervalos frecuentes e irregulares).

El paciente con hemorragia poscoital debe ser evaluado para detectar cáncer cervical y cervicitis.

SANGRADO UTERINO ANORMAL: EDAD REPRODUCTIVA

CASO CLINICO: Un G0P0 de 24 años se presenta a la oficina con un período menstrual cada 3-
4 meses. Sus períodos son pesados y duran de 7 a 9 días. Su índice de masa corporal (IMC) es
40. Ella se queja de acné severo desde la pubertad. Recientemente, fue diagnosticada con
diabetes mellitus tipo 2. Su examen genitourinario (GU) fue normal, sin masas palpables. ¿Qué
pruebas de laboratorio iniciales se deben ordenar en la evaluación de este paciente?

Respuesta: β-hCG, hormona foliculoestimulante (FSH), hormona estimulante de tirotropina

(TSH), prolactina (PRL). Estas pruebas cubren el diagnóstico diferencial superior del embarazo,
la insuficiencia ovárica prematura, la disfunción tiroidea y la hiperprolactinemia como la causa
del sangrado uterino anormal (AUB). Si todos los resultados son normales, se puede hacer un
nuevo examen.

Un ciclo menstrual normal ocurre cada 21-35 días (28 ± 7 días) con menstruación durante 2-7 días. La pérdida de
sangre normal es inferior a 80 ml en total (35 cc promedio), lo que representa 8 o menos almohadillas empapadas
por día, generalmente con no más de 2 días pesados. AUB es cualquier perturbación de lo anterior. Puede ocurrir a
cualquier edad y tiene muchas causas.

La mayoría de los casos de sangrado en edad reproductiva están relacionados con el embarazo, patología uterina
estructural, anovulación, coagulopatía o neoplasia. Las causas menos comunes incluyen trauma e infección.

ETIOLOGÍA

ORGÁNICO:

- Enfermedad del tracto reproductivo.

- Accidentes de embarazo (amenazado, incompleto, aborto fallido, embarazo ectópico, enfermedad
trofoblástica).
- Malignidad: más comúnmente cánceres de endometrio y cervicales. Los estrógenos productores de tumores
ováricos, como los tumores de células granulosa-teca, pueden presentar hemorragia uterina excesiva.
- Infección: la endometritis se presenta con manchas intermenstruales episódicas. La cervicitis y las
infecciones vaginales severas pueden presentarse con hemorragia.
 - Causas estructurales (fibromas, pólipos, adenomiosis).
- Cuerpos extraños: tampones retenidos en la vagina o dispositivos intrauterinos para la anticoncepción
puede causar sangrado.
- Endometriosis: Ocasionalmente se presenta como manchado premenstrual.
- Lesiones vaginales traumáticas.

Sistémico:

- La enfermedad de von Willebrand puede causar ↑ hemorragia debido a la coagulopatía.

- Deficiencia de protrombina.
- Leucemia.
- Septicemia.
- Púrpura trombocitopénica idiopática.
- Hiperesplenismo
- Disfunción tiroidea: el hipotiroidismo causa anovulación y es frecuente asociado con menorragia y
hemorragia intermenstrual.
- Cirrosis: sangrado excesivo secundario a la capacidad reducida del hígado para metabolizar estrógenos

Iatrogénico:

Medicamentos anticoagulantes

Esteroides orales o inyectables utilizados para la anticoncepción.

Terapia de reemplazo hormonal (TRH)

Tranquilizantes y drogas psicotrópicas: Interfieren con los neurotransmisores responsable de la inhibición y

liberación de hormonas hipotalámicas, que conduce a anovulación y AUB.

Sangrado uterino disfuncional (DUB):

- Ovulatorio: después de la adolescencia y antes de los años perimenopáusicos. Por lo general, menorragia y /
o hemorragia intermenstrual. Debido a una hemostasia endometrial anormal por cualquier motivo. El
diagnóstico de DUB ovulatorio se realiza mediante biopsia endometrial (EMB). En el cuarto día de flujo, el
EMB revela endometrio proliferativo y secretor.
- Anovulatorio: causa predominante de DUB. Hay una producción continua de estradiol sin formación de
cuerpo lúteo ni producción de progesterona. Este estado constante de estimulación estrogénica da como
resultado una proliferación endometrial constante sin maduración mediada por progesterona y
desprendimiento. Fragmentos de endometrio crecido arroja esporádicamente. La anovulación puede
manifestarse en: Síndrome de ovario poliquístico (PCOS). Obesidad. Adolescentes (perimenarcal).
Perimenopausia.

HISTORIA

- Pregúntele al paciente sobre la frecuencia, el intervalo, la duración y la cantidad de sangrado.

- Pregúntele al paciente si y cuando cambió el patrón menstrual.
- Pregunte sobre la presencia de coágulos.
- Proporcione al paciente un calendario para registrar sus episodios de sangrado y su duración.
- Pregúntele al paciente cuántas compresas sanitarias completas usa en promedio. Esto es muy subjetivo, así
que ten cuidado.
- Menorrhagia presente desde la menarquia?
- Antecedentes familiares de sangrado?
- Epistaxis, sangrado de las encías, sangrado posparto, sangrado quirúrgico.
- Intolerancia al frío.
- EXAMEN FÍSICO
- Bimanual puede revelar útero voluminoso / fi broides discretos.
- Obesidad, hirsutismo, acantosis nigricans (PCO).
- Exopthalmos, bocio, retrasos DTR, piel seca / cabello (trastorno de la tiroides).
 - Déficits de campo visual, galactorrea (hiperprolactinemia).
- Petechia (coagulopatía).
- PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO
- Prueba de Papanicolaou.
- Prueba de embarazo: hCG sensible.
- Hemoglobina, suero Fe, ferritina sérica.
- TSH.
- FSH.
- Prolactina
- Panel de coagulación: factor von Willebrand para adolescentes con menorragia.
- EMB para mujeres ≥ 35 años de edad o con antecedentes de estrógenos sin oposición.
- Ultrasonido pelvico.
- Sonohisterograma (US pélvica combinada con infusión de solución salina intrauterina para delinear la
cavidad uterina).
- Histeroscopia

Un G2P2002 de 28 años de edad se presenta ante el servicio de urgencias por una hemorragia
uterina excesiva durante la última semana que empeoró en las últimas 24 horas, dificultad
para respirar y mareos. Ella parece pálida; HR 110, BP 90/65. Ella está sudando profusamente
y es muy inquieta. El examen de espéculo estéril muestra sangrado rojo brillante activo y un
cuello uterino normal. ¿Cuál es el mejor tratamiento para este paciente?

Respuesta: La dilatación y el curetaje (D & C) es el tratamiento de elección para un paciente

con hemorragia abundante e inestabilidad hemodinámica. Su efecto es inmediato

TRATAMIENTO:

Abordar las causas orgánicas, sistémicas y iatrogénicas, como se indica.

Manejo médico: tratamiento de primera línea. Se usa para mujeres que desean fertilidad futura o aquellas que
alcanzarán la menopausia en un corto período de tiempo.

- Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (ácido tranexámico / ácido mefenámico).

- Suplementos de hierro.
- Hormonas: OCP es el pilar para la hemorragia anovulatoria. La píldora combinada o los estrógenos se usan en
el manejo agudo de DUB. El dispositivo intrauterino de progestina (DIU) se puede usar para DUB.
- D & C: indicado principalmente para mujeres con sangrado abundante que conduce a la inestabilidad
hemodinámica. Una vez que se controla el episodio agudo de hemorragia, el paciente puede ser sometido a
tratamiento médico.
- Ablación endometrial: se usa como alternativa a la histerectomía cuando otras modalidades médicas fallan o
cuando hay contraindicaciones para su uso. No debe usarse en mujeres que desean mantener su capacidad
reproductiva.
- Miomectomía
- Histerectomía: se reserva para mujeres con otras indicaciones de histerectomía, como leiomiomas o prolapso
uterino. La histerectomía se debe usar para tratar el DUB ovulatorio persistente solo después de que haya
fracasado todo el tratamiento médico.

NOTAS: La causa más común de ingreso hospitalario por menorragia en adolescentes = enfermedad de von
Willebrand. Los tumores (benignos y malignos) a menudo se presentan con menorragia o metrorragia.

DUB es un diagnóstico de exclusión, no regular, no predecible y no asociado con el síndrome premenstrual. Se

diagnostica solo cuando se descartan todas las causas orgánicas.

Signos de PCOS

- Oligomenorrea
- Hirsutismo
- Obesidad
- Ovarios quísticos