Pengaruh Profilling Natrium dan Suhu Terhadap

Episode Hipotensi Intradiallysis Pada Pasien

Penulis
Ukim Sukiman
Data penulis

Unit Hemodialisa RSUD AL Ihsan Provinsi Jawa Barat Jl. Kiastramanggala Baleendah Bandung
Jawa Barat – 40380 E-mail: ukim.sukiman@gmail.com
Abstrak
Latar belakang penelitian ini adalah fenomena episode hipotensi intradialysis pada pasien-
pasien hemodialysis, data IRR tahun 2012 dilaporkanhipotension intradialysis menempati urutan
kedua setelah hipertensi dengan insidensi sebesar 10.278 kasus selama periode 2007-2012.
Beberapa laporan menempatkan hipotension intradialysis penyebab utama kematian saat
menjalani hemodialysis. Hipotension intradialysisdapat dicegah
dengan treatment profilling natrium dan suhu.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh profilling natrium dan suhu
terhadap episode hipotension intradialysis pada pasien. Metode penelitian
menggunakan design quasi eksperimen. Populasi dan sample pasien 15 pasien yang mempunyai
kecenderungan hipotensionintradialysis. Lokasi penelitian adalah Unit Hemodialisa RSUD Al
Ihsan. Konsentrasi Natrium dan suhu dialysat disetting dan diukur dengan
mesin hemodialysis dan tekanan darah diukur dengan bed side monitor. Analisa
data univariat dengan nilai rata-rata dan bivariate dengan menggunakan uji T test paired pre–
post test dependent.
Berdasarkan hasil analisis disimpulkan bahwa profilling natrium dan suhu berpengaruh
terhadap episode hipotensi intradialysis dengan nilai pvalue = <0,001 pada α = 0.01
Simpulan dari penelitian ini bahwa ada pengaruh profilling natrium dan suhu
terhadap episode hipotensi intradialysis
Kata kunci : Episode hipotension intradialysis; profilling natrium; suhu; quasy experiment.

Pendahuluan
Saat ini hampir setengah juta penderita gagal ginjal kronik menjalani
tindakan hemodialysis untuk memperpanjang hidupnya. Walaupun tindakan ini mengalami
perkembangan yang cukup pesat, beberapa penderita tetap mengalami masalah medis saat
pelaksanaan hemodialysis. Dari masalah medis yang bisa terjadi saat hemodialysis, gangguan
hemodinamik berupa hipotensi merupakan masalah yang paling sering terjadi
selama hemodialysis rutin dibanding yang lain (Leunissen, et al, dalam Agustriadi, 2009). Angka
kejadian diperkirakan antara 20 sampai 50% dari penderita gagal ginjal kronik yang
menjalani hemodialysis reguler (Orofino, 1990, Ronco, 2001, dalam Agustriadi, 2009). Hal ini
menyebabkan peningkatan morbiditas maupun mortalitas. Beberapa laporan
menempatkan hipotension intradialitik sebagai penyebab utama kematian saat
menjalani hemodialysis. Dari data IRR tahun 2012 dilaporkan beberapa penyulit/
komplikasi intradialysis, dan hipotensionintradialysis menempati urutan kedua setelah hipertensi
dengan insidensi sebesar 10.278 kasus selama periode 2007-2012 seperti pada grafiik 1
Grafik 1 Insidensi komplikasi dan penyulit yang terjadi pada pasien saat hemodialysis
periode tahun 2007 s/d 2012

Sumber: Bandiara, et al, Anual Report of Indonesian Renal Registry, 2012.

Hipotensi intradialysis ( Intra Dialytic Hipotency / IDH ) adalah salah satu komplikasi yang
banyak terjadi sekitar 25 %–55 % (Holley, Berns 2007). Sedangkan dari data yang lain
menununjukan 20% – 35 % (Daugridas, 2007). Berdasarkan studi pendahuluan penulis di Unit
Hemodialisa RSUD Al-Ihsan bulan April 2013, dari 320 kunjungan pasien terdapat 40 kasus (25
%) pasien mengalami hipotensi intradialysis (Buku Register, bulan April 2013). Hal ini selaras
dengan apa yang telah dikemukakan Sukandar (2006) bahwa angka kejadian hipotension
intradialyis terjadi 20% pada setiap pasien-pasien yang menjalani hemodialyisis dan ini pun
sesuai dengan hasil penelitian Ginting (2009) yang mensinyalir angka kejadian hipotension
intradialyis sebanyak 20-30% dari setiap pasien-pasien yang menjalani hemodialysis. Rumusan
permasalahan pada penelitian ini adalah ; apakah ada pengaruh profilling natrium dan suhu
terhadap episode hipotensi intradialysis pada pasien ?
Tujuan umum penelitian ini adalah mengetahui apakah ada pengaruh profilling natrium dan suhu
terhadap episode hipotensi intradialysis pada pasien di Unit Hemodialisa RSUD Al Ihsan.
Adapun tujuan khusus ; untuk mengetahui gambaran penurunan tekanan darah intradialysis pada
pasien sebelum dan sesudah treatment profilling natrium dan suhu, dan menganalisis
pengaruh profilling natrium dan suhu terhadap episodehipotension intradialysis pada pasien.
Metode Penelitian
Penelitian ini menggunakan jenis penelitian quasi experiment. Penelitian quasi eksperimen adalah
penelitian yang menguji coba suatu intervensi pada sekelompok subjek dengan atau tanpa
kelompok pembanding namun tidak dilakukan randomisasi untuk memasukan subjek ke dalam
kelompok perlakuan atau kontrol (Hidayat, 2010). Desain quasi eksperiment yang dipakai pada
penelitian ini adalah Time series designsebelumnya diberikan perlakuan
dilakukan pre test sampai empat kali pada kelompok yang diteliti sebelum diberikan treatment
profilling natrium dan suhu. Bila memenuhi kriteria hipotension intrasialyisis dengan penurunan
sistolik lebih dari 20 mmHg, baru diberikan treatmentdan setelah itu dilakukan pengukuran (test)
juga sampai hasilnya empat kali.
Melalui quasi experiment ini diharapkan dapat mengetahui pengaruh profilling natrium dan suhu
terhadap episode hipotensi intradialysis pada pasien sebelum dan sesudah
diberikan profilling pada pasien hipotensi atau kecenderungan hipotensi intradialysis di Unit
Hemodialisa RSUD Al Ihsan.
Populasi dan sampel penelitian ini adalah pasien hipotensi intradialysis di unit hemodialisa
RSUD Al Ihsan dan sampel diambil secara aksidentalbejumlah 15 sampel.
Alat yang digunakan untuk mengukur tekanan darah adalah bed side monitor adapun alat yang
digunakan untuk mengukur dan mengatur kadar natrium dialysisat dalam
tindakan profilling adalah mesin hemodialysis Surdial 55 Plus. Analisis univariat dalam
penelitian ini adalah; umur responden, Ultrafiltrasi Goal, penurunan tekanan darah
sebelum profilling natrium dan suhu serta keluhan yang muncul, dan penurunan tekanan darah
setelah profilling natrium dan suhu berikut keluhan yang muncul. Analysis data dilakukan dengan
menggunakan komputer.Analisis bivariat untuk mengetahui pengaruh profilling natrium dan
suhu terhadap episode hipotensi intradialysis menggunakan T Test Dependent. Bila p value <
0.01 berarti ada pengaruh profilling natrium dan suhu terhadap episode hipotensi intradialysis.

Hasil Penelitian dan Pembahasan

Umur Responden
Tabel 1. Distribusi frekuensi responden menurut umur di Unit Hemodialisa RSUD Al Ihsan
periode 2013

Persentase
No Kategori Umur Jumlah
(%)

< 18 tahun18 –
12 14 6,726,7
40 tahun
3 10 66,7
41 – 60 tahun
Total 15 100

Berdasarkan tabel 1 diatas didapatkan bahwa frekuensi kejadian hipotension

intradialysis terbanyak pada kelompok umur 41 – 60 tahun. Hal ini disebabkan karena pada usia
tersebut sudah mulai terjadi penurunan elastisitas otot pembuluh darah dan
terjadi aterosklerosis sehingga mengganggu proses fisiologis vasokontriksi perifer pada saat
terjadi penurunan volume plasma vaskuler.
Ultrafiltrasi Goal
Tabel 2 Distribusi frekuensi responden menurut ultrafiltrasi goal di Unit Hemodialisa
RSUD Al Ihsan periode 2013

Kategori UF Persentase
No Jumlah
Goal (%)

12 < 3 kg3 – 3.5 kg 66 40,040,0

3 < 3.5 kg 3 20,0

Total 15 100

Tabel 2 menggambarkan kejadian hipotension intradialysis juga terjadi pada responden

dengan UF goal 3 – 3,5 kg, bahkan pada responden dengan UF Goal kurang dari 3 kg pun
terjadi hipotension intradialysis.
Pada pasien dengan UF goal kurang dari 3,5 kg dengan time dialysis (waktu yang diperlukan
pada proses dialysis) 4.30 jam artinya UF rate (rata – rata pembuangan cairan) kurang dari 700
ml/jam sedang dalam tubuh rata – rata refilling time plasma 700 ml/jam, ternyata pada pasien
denganUF rate kurang dari 700 ml/jam pun terjadi hipotension intradialysis. Hal ini dapat terjadi
pada pasien dengan usia lanjut dimana terjadi penurunan kemampuan vasokonstriksi perifer.
Adapun pada pasien lanjut usia dengan UF goal lebih dari 3.5 kg (UF rate > 700 ml/jam)
melebihi refilling time plasma normal tubuh (700 ml/jam) akan menambah risiko
terjadinya hipotension intradialysis.

Penurunan Tekanan Darah sebelum Treatment Profilling Natrium dan Suhu

Grafik 2 Gambaran penurunan tekanan darah sebelum treatment profilling natrium dan
suhu di Unit Hemodialisa RSUD Al Ihsan periode 2013
Grafik 2 diatas menunjukan rata-rata penurunan tekanan darah sistolik mulai tampak pada jam ke
– 2 dan terus meningkat hingga jam ke – 4. Hal ini berarti penurunan terjadi lebih dari 20 mmHg
dan termasuk katagori hipotension intradialysis, sebagaimana yang definisikan menurutKidney
Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) dari National Kidney Foundation (NKF)
bahwa hipotension intradialysis adalah penurunan tekanan darah sistolik ≥ 20 mmHg.
Secara patofisiologis hipotension intradialysis merupakan hasil dari respon kardiovaskuler yang
tidak adekuat terhadap reduksi volume darah yang terjadi saat volume air yang besar hilang
dalam waktu singkat. Kemampuan memelihara volume plasma selama
proses ultrafiltrasimembutuhkan mobilisasi cairan dari ruang interstisial ke ruang intravaskuler.
Hal lain Hipotension intradialysis juga dapat disebabkan oleh
ketidakmampuan vasokonstriksi dengan faktor risiko berupa suhu dialysat terlalu hangat
diikuti vasodilatasi, pasien makan selama prosesdialisyis, neuropati otonom pada diabetes, dan
pemakaian obat anti hipertensi (Ginting, 2009). Kunci utama permasalahan karena kontraksi
berlebihan volume plasma akibat ultrafiltrasi melebihi refilling rate dari
kompartemen ekstravaskuler ke kompartemen intravaskulersebagaimana dalam Sukandar (2006).

Keluhan yang Muncul Saat Terjadi IDH sebelum Treatment Profilling

Grafik 3 Gambaran keluhan yang muncul pada responden saat terjadi IDH
sebelum treatment profilling natrium dan suhu di Unit Hemodialisa RSUD Al Ihsan periode
2013
Grafik 3 menggambarkan sebelum dilakukan profilling natrium dan suhu terjadi hipotension
intradialysis disertai keluhan paling sering pusing sebesar, lemes serta keluhan lain dengan
kejadian lebih kecil adalah kram, mual muntah, sesak menjelang jadwal dialysis berikutnya,
target UF goal tidak tercapai, dan sebagian kecil tidak ada keluhan.

Penurunan tekanan darah setelah treatment profilling natrium dan suhu

Grafik 4 Gambaran penurunan tekanan darah responden setelah treatment profilling
natrium dan suhu di Unit Hemodialisa RSUD Al Ihsan periode 2013

Grafik 4 menggambarkan setelah dijalankan profilling natrium dan suhu didapatkan rata-rata
tekanan darah sistolik tampak meningkat pada jam ke – 2 dan mulai menurun kembali pada jam
ke – 3 hingga ke – 4 dengan rata – rata penurunan tekanan darah sistolik lebih kecil dibanding
sebelum dilakukan profilling natrium dan suhu. Peningkatan tekanan darah pada jam ke – 2 ini
sebagai dampak dari peningkatan osmolaritasdarah akibat mulai meningkatnya konsentrasi
natrium darah, dalam pada itu pada jam ke – 2 proses dialysis belum terjadi penurunan volume
plasma darah yang signifikan.
Penurunan episode hipotension intradialysis post treatment ini sangat rasional dan
fisiologis, natrium bila diberikan pada kadar lebih tinggi dalam darah akan
meningkatkan tonisitas dan pada keadaan ini cairan ekstravaskuler secara osmosis akan
berpindah ke intravaskuler. Menurut Ginting (2009) kadar sodium/natrium pada
cairan dialysat memainkan peranan penting dalam refill volume darah dari kompartemen
interstisial. Ini berpengaruh terhadap pengembalian volume darah dari interstisial ke
dalam kompartemen intravaskular.
Kadar sodium dialysat yang tinggi (>140 mmol/L) telah dikemukakan dapat mencegah terjadinya
IDH. Penggunaan cairan dialysat dengan kadar sodium yang lebih tinggi ( > 140 mmol/L) efektif
untuk memastikan adequasy vascular refilling dan telah terbukti sebagai salah satu terapi
yangefikasi dan toleransinya paling baik untuk hipotensi episodik. Kadar sodium pada
cairan dialysat dapat dimodifikasi selama hemodialysis dengan tujuan mengurangi penurunan
volume darah yang terlalu agresif selama ultrafiltrasi. Hal ini dapat dilakukan dengan cara
memodifikasi konsentrasi sodium selama proses hemodialysis (Ginting, 2009). Semakin tinggi
konsentrasi sodium pada cairan dialysat, maka cairan akan bergerak dari
kompartemen intraselular, sedangkan konsentrasi sodium yang rendah, disequilibrium antara
kompartemen intraselular danekstraselular akan terjadi. Normalnya cairan akan bergerak
dari interstisial ke dalam kompartemen intraselular, sementara dengan
kadarsodium dalam dialysat yang lebih tinggi, cairan akan bergerak dari intraselular ke dalam
kompartemen interstisial, yang pada gilirannya akan mempengaruhi pengembalian volume darah
dari interistisial ke dalam kompartemen intravaskular.

Gambaran Keluhan yang Muncul Setelah Treatment Profilling Natrium dan Suhu
Grafik 5 Gambaran keluhan yang muncul setelah treatment profilling natrium dan suhu di
Unit Hemodialisa RSUD Al Ihsan periode 2013
Grafik 5 menggambarkan dari sejumlah responden setelah dilakukan profilling natrium dan
suhu, episode hipotension intradialysis tidak terjadi dan tidak terdapat keluhan-keluhan
sebagaimana sebelum treatment profilling natrium dan suhu. Hanya saja terdapat keluhan lain
sebagai dampak dari perlakuan ini adalah rasa haus meningkat dan sedikit yang mengalami
kedinginan, sedangkan yang lainnya tidak terdapat keluhan.
Gejala yang muncul berupa peningkatan rasa haus dapat diakibatkan konsentrasi natrium dalam
darah belum terdialysis sepenuhnya, hal ini dapat terjadi bila kadar natrium dalam darah masih
tinggi sedangkan waktu pengembalian ke pengaturan standar di jam terkhir tidak memadai.
Sedangkan tujuan penurunan Level konsentrasi sodium secara perlahan akan diturunkan ke nilai
normal pada saat menjelang akhir sesi tindakan dialysis untuk menghindarkan efek pada pasien
seperti hipertensi dan peningkatan rasa haus (Kallenbach, 2012). Rentang waktu yang kurang
cukup untuk penurunan ke konsentrasi natrium standar dikhawatirkan menimbulkan
akumulasi natrium plasma sehingga akan meningkatkan rasa haus dan meningkatkan berat badan
akibat kelebihan cairan pada sesi dialysis berikutnya (Sodium Modeling, 1,
http://www.advancedrenaleducation.com/ diperoleh tanggal 28 April 2013).
Adapun profilling suhu dingin pada cairan dialysat akan menjadikan temperatur darah menjadi
lebih dingin akibat proses konveksi dari suhu cairan dialysat yang dingin
sehingga vasokonstriksi terjadi. Respon yang di harapkan dari profilling suhu ini adalah
terjadi vasokonstriksi vaskuler perifer sehingga akan meretensi dan mempertahankan volume
plasma yang berdampak pada stabilisasi tekanan darah. Hal ini juga sesuai dengan Ginting (2009)
bahwa suhu dialysat < 36.5 0 C efektif dalam mencegah IDH tanpa efek samping yang
merugikan.
Pengaruh Profilling Natrium dan Suhu terhadap Episode Hipotension Intradialysis
Tabel 3 Pengaruh profilling natrium dan suhu terhadap episode hipotension intradialysis

Rerata PerbedaanRerata IK
n p
+s.b. + s.b. 99%

Penurunan
tekanan darah
sebelum 46.4+ 44.14 - <
15 30.4+ 17.87
profilling 21.45 16.65 0.001
Natrium dan
suhu

Penurunan
tekanan darah
sesudah
15 16.0+16.07
profilling
Natrium dan
suhu

Hasil analisis didapatkan bahwa hasil observasi tekanan darah bahwa rata-rata penurunan tekanan
darah sebelum profilling natrium dan suhu dari sejumlah responden adalah 64.4 mmHg dengan
simpang baku + 21.45 sementara rata-rata penurunan tekanan darah sesudah profilling
natrium dan suhu adalah 16.0 mmHg simpang baku + 16.07 adapun perbedaan rerata adalah 30,4
mmHg simpang baku + 17.87. Hasil uji statistik dapat disimpulkan ada perbedaan yang
signifikan pada episode hipotensi intradialysis sebelum dan sesudah profilling natrium dan
suhu, hal ini ditunjukan dengan nilai p-value <0.001 = 0,01.
Hasil penelitian ini sangat bermakna secara statistik maupun klinis sehingga profilling
natrium dan suhu dapat diterapkan dalam mencegahepisode hipotension intradialysis.
Simpulan
Sebagai simpulan bahwa rata-rata penurunan tekanan sistolik pada episode hipotensi
intradialysis pada 15 orang pasien dengan kecenderungan hipotensi
intradialysis sebelum treatment profilling natrium dan suhu sebesar 46,4 mmHg. Dampak yang
muncul dari episode hipotensi intradialysis pada 15 orang pasien keluhan paling banyak adalah
pusing sebesar 40 %, serta keluhan lain dengan kejadian lebih kecil adalah kram, mual muntah,
sesak menjelang jadwal dialysis berikutnya, target UF goal tidak tercapai dengan masing –
masing sebesar 4 % kejadian. Rata-rata penurunan tekanan darah setelah treatment profilling
natrium dan suhu pada pasien dengan kecenderungan hipotensi intradialysis menurun menjadi
16.0 mmHg dengan selisih penurunan 30.4 mmHg. Akan tetapi dampak terhadap pasien adalah
rasa haus meningkat diakhir dan pasca proses dialysis dan ini keluhan terbanyak sebesar 47 %,
adapun keluhan sebagian kecil dirasakan responden adalah kedinginan sebanyak 7 %.
Hasil uji statistik dapat disimpulkan ada perbedaan yang signifikan pada episode hipotensi
intradialysis sebelum dan sesudah profilling natrium dan suhu, hal ini ditunjukan dengan nilai p-
value <0.001 = 0,01.
Saran
Masukan bagi Rumah Sakit agar menyusun SOP dan menjadikan profilling natrium dan suhu
sebagai SOP dalam penanganan kasus hipotensi intradialyisis, mendukung dan mengembangkan
penelitian khususnya penelitian eksperimen di Unit Hemodialisa secara berkelanjutan,
mengalokasikan anggaran untuk biaya pendidikan dan penelitian khususnya kesehatan /
keperawatan dilingkup RSUD Al Ihsan, pada perawat agar senantiasa menambah keilmuan
tentang hemodialysis melalui referensi buku, jurnal-jurnal, hasil penelitian – penelitian terkait
hemodialysis, jeli melihat fenomena – fenomena di lapangan terkait proses hemodialysis,
meningkatkan kwalitas mutu layanan hemodialysisterutama dalam menangani episode hipotensi
intradialysis sesuai SOP, melakukan eduksi bagi pasien terkait ; mengatur restriksi
cairaninterdialysis; menghindari makan minum berlebih saat menjalani dialysis ; menghindari
minum obat hipertensi sebelum dialysis bagi pasien – pasien dengan kecenderungan hipotension
intradialysis.
Bagi institusi pendidikan keperawatan agar : memotivasi mahasiswa Program Studi S1
Keperawatan untuk melakukan penelitian eksperimen keperawatan, melengkapi buku – buku
referensi tentang penelitian khususnya eksperimen kesehatan/ keperawatan, menambah buku –
buku referensi keperawatan terminal termasuk yang berkaitan dengan hemodialysis
Bagi peneliti selanjutnya agar melanjutkan penelitian dengan mencoba menurunkan
pengaturan profilling natrium dan suhu sampai didapatkan nilai yang sesuai sehingga bentuk
ketidaknyamanan berupa rasa haus meningkat dan kedinginan tidak terjadi disertai dengan hasil
elektrolit darah, melanjutkan penelitian ke tingkat multivariat, sehingga akan didapatkan
signifikansi manakah yang lebih efektif diantara treatment profilling
natrium dibanding profilling suhu
Referensi
Agustriadi, Ommy, etal, (2008). Hubungan antara Perubahan Volume Darah Relatif dengan
Episode Hipotensi Intradialitik Selama Hemodialysis pada Gagal Ginjal Kronik, Denpasar, FK
Unud
Arikunto, (2010). ProsedurPenelitianSuatuPendekatanPraktik. Jakarta: RinekaCipta
Bandiara, Ria, etal. (2013). 5thAnnualReport of IndonesianRenalRegistry 2012, Bandung: KSPDS
Perisai Husada.
Corwin, Elyzabeth. (2005). Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC
Daugirdas, John. (2007). Handbook of Dialysis. Philadelphia: Lippincott Williams
Dahlan, M. Sopiyudin. (2012). Statistik Untuk Kedokteran dan Kesehatan: Deskriptif, Bivariat,
dan Multivariat, Dilengkapi Aplikasi Dengan Menggunakan SPSS, Jakarta: Salemba Medika.
Harris, David. (2005). BasicClinical Dialysis. Australia: MC Graw Hill
Hidayat, A, Aziz Alimul, (2010).Metode Penelitian Kesehatan Paradigma Kuantitatif, Surabaya:
Kelapa Pariwara
_________________________, MetodePenelitianKeperawatandanTehnikAnalisa Data. Jakarta:
SalembaMedika
Hastono, SutantoPriyo, (2007). Analisis Data Kesehatan, Jakarta: Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Indonesia
Jefferson, (2007).Quasi Experimental Study, 3, http://www.nationaltechcenter.org, diperoleh
tanggal 1 Juni 2013
Kallenbach, Judith Z. (2012). Review of Hemodialysis for NursesandDialysis Personel, ed. 8,
United States of America:Mosby
National InstitutesDivition of Health divition of kidney (2012), USRDS Annual Data Report 2012
Atlas of CronicKidneyDesease Ni USA, United States : . http://www.ajkd.org/, diperoleh tanggal
19 Mei 2013
Notoatmodjo, Soekidjo. (2010). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta.
Siregar, Parlindungan, etal. (2011). Makalah Lengkap dan Abstrak Makalah Bebas The 11th
National Congress of InaSN And AnnualMeeting of Nephrology 2011. Jakarta: PERNEFRI
Sekarsari, Rita, etal. (2012), Perawatan Terkini Pemberian Terafi Cairan Melalui Intravena
Perifer Secara Aman, Jakarta: PT. Terumo Indonesia
Sukandar, Enday. (2006). Gagal Ginjal dan Panduan Terapi Dialisis. Bandung: PPI Bagian Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UNPAD RS. Dr. Hasan Sadikin
Sugiyono. (2009). MetodePenelitianKualitatifKualitatif dan R & D,Bandung:Alfabeta

Sodium Modeling, 1, http://www.advancedrenaleducation.com/ diperoleh tanggal 28 April 2013

Ginting, Wibawanta Ananda. (2009), HipotensionIntradialysis, Medan: FK USU RSUP H. Adam
Malik
Price, Sylvia Anderson.(2006). PatofisiologiKonsepKlinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta; EGC