Modelo SHELL

Modelos de factores humanos (en aviación) »Modelo SHELL

Doblez
Tabla de contenido
Introducción
El Modelo SHELL
Caracteristicas humanas
Tamaño físico y forma
Requerimientos de combustible
Características de entrada
Procesamiento de información
Características de salida
Tolerancias ambientales
Componentes del modelo SHELL
Software
Hardware
Ambiente
Liveware
Modelo SHELL Interfaces
Liveware-Software (LS)
Liveware-Hardware (LH)
Liveware-Environment (LE)
Liveware-Liveware (LL)
Estabilidad del sistema de aviación
Usos del modelo SHELL
Introducción
El modelo SHELL es un modelo conceptual de factores humanos que aclara el alcance de los factores
humanos de la aviación y ayuda a comprender las relaciones de los factores humanos entre los

1
recursos / entorno del sistema de aviación (el subsistema de vuelo) y el componente humano en el
sistema de aviación (el subsistema humano). (Hawkins y Orlady, 1993 4 ; Keightley, 2004 7 ).
El modelo SHELL fue desarrollado por primera vez por Edwards (1972) y luego modificado en una
estructura de "bloques de construcción" por Hawkins (1984) (Hawkins y Orlady, 1993 4 ). El modelo
lleva el nombre de las letras iniciales de sus componentes (software, hardware, entorno, liveware) y
pone énfasis en el ser humano y las interfaces humanas con otros componentes del sistema de
aviación (Johnston, McDonald & Fuller, 2001 6 ).
El modelo SHELL adopta una perspectiva de sistemas que sugiere que el ser humano rara vez es la
única causa de un accidente (Wiegmann y Shappell, 2003 9 ). La perspectiva de los sistemas
considera una variedad de factores contextuales y relacionados con las tareas que interactúan con el
operador humano dentro del sistema de aviación para afectar el rendimiento del operador
(Wiegmann y Shappell, 2003 9 ). Como resultado, el modelo SHELL considera tanto fallas activas
como latentes en el sistema de aviación.
El Modelo SHELL

Cada componente del modelo SHELL (software, hardware, entorno, liveware) representa un
componente básico de los estudios de factores humanos dentro de la aviación (Organización de
Aviación Civil Internacional, 1993 5 ).
El elemento humano o trabajador de interés se encuentra en el centro o centro del modelo SHELL
que representa el moderno sistema de transporte aéreo. El elemento humano es el componente más
crítico y flexible del sistema, que interactúa directamente con otros componentes del sistema, a saber,
software, hardware, entorno y liveware (Hawkins y Orlady, 1993 4 ).
Sin embargo, los bordes del bloque del componente humano central son variados, para representar
las limitaciones y las variaciones en el rendimiento humano. Por lo tanto, los otros bloques de
componentes del sistema deben adaptarse y adaptarse cuidadosamente a este componente central
para adaptarse a las limitaciones humanas y evitar el estrés y las averías (incidentes / accidentes) en
el sistema de aviación (Hawkins y Orlady, 1993 4 ). Para lograr esta coincidencia, se deben entender
las características o capacidades y limitaciones generales de este componente humano central.

2
Caracteristicas humanas
Tamaño físico y forma
En el diseño de los lugares de trabajo y el equipo de aviación, las medidas corporales y el movimiento
son un factor vital (Hawkins y Orlady, 1993 4 ). Las diferencias se producen según el origen étnico,
la edad y el género, por ejemplo. Las decisiones de diseño deben tener en cuenta las dimensiones
humanas y el porcentaje de población que el diseño pretende satisfacer (Hawkins y Orlady, 1993 4 ).
El tamaño y la forma humana son relevantes en el diseño y la ubicación del equipo de la cabina de la
aeronave, el equipo de emergencia, los asientos y el mobiliario, así como los requisitos de acceso y
espacio para los compartimientos de carga.
Requerimientos de combustible
Los seres humanos requieren alimentos, agua y oxígeno para funcionar de manera efectiva y las
deficiencias pueden afectar el rendimiento y el bienestar (Hawkins y Orlady, 1993 4 )
Características de entrada
Los sentidos humanos para recolectar tareas vitales e información relacionada con el ambiente están
sujetos a limitaciones y degradación. Los sentidos humanos no pueden detectar toda la información
sensorial disponible (Keightley, 2004 7 ). Por ejemplo, el ojo humano no puede ver un objeto en la
noche debido a los bajos niveles de luz. Esto produce implicaciones para el rendimiento del piloto
durante el vuelo nocturno. Además de la vista, otros sentidos incluyen el sonido, el olfato, el gusto y
el tacto (movimiento y temperatura).
Procesamiento de información
Los seres humanos tienen limitaciones en las capacidades de procesamiento de información (como
la capacidad de memoria de trabajo, el tiempo y las consideraciones de recuperación) que también
pueden verse influenciados por otros factores como la motivación y el estrés o la alta carga de trabajo
(Hawkins y Orlady, 1993 4 ). El diseño de la pantalla de la aeronave, el instrumento y el sistema de
alerta / alerta deben tener en cuenta las capacidades y limitaciones del procesamiento de información
humana para evitar errores humanos.
Características de salida
Después de detectar y procesar información, la salida implica decisiones, acción muscular y
comunicación. Las consideraciones de diseño incluyen la relación entre el control y la visualización
del movimiento del avión, la dirección aceptable del movimiento de los controles, la resistencia y la
codificación del control, las fuerzas humanas aceptables requeridas para operar las puertas del avión,
las escotillas y el equipamiento de carga y las características del habla en el diseño de los
procedimientos de comunicación de voz 1993 4 ).
Tolerancias ambientales
Las personas solo funcionan de manera efectiva dentro de un rango limitado de condiciones
ambientales (tolerables para un rendimiento humano óptimo) y, por lo tanto, su rendimiento y
bienestar se ven afectados por factores ambientales físicos como la temperatura, vibración, ruido,
fuerzas g y la hora del día, así como transiciones de zona horaria, entornos de trabajo aburridos /
estresantes, alturas y espacios cerrados (Hawkins y Orlady, 1993 4 ).
3
Componentes del modelo SHELL
Software
 Aspectos no físicos e intangibles del sistema de aviación que gobiernan cómo funciona el
sistema de aviación y cómo se organiza la información dentro del sistema (Hawkins y Orlady,
1993 4 ).
 El software puede compararse con el software que controla las operaciones de hardware de
computadora (Johnston, McDonald & Fuller, 2001 6 ).
 El software incluye reglas, instrucciones, regulaciones , políticas, normas, leyes, órdenes,
procedimientos de seguridad, procedimientos operativos estándar, costumbres, prácticas,
convenciones, hábitos, simbología, comandos de supervisión y programas de computadora.
 El software se puede incluir en una colección de documentos como el contenido de cuadros,
mapas, publicaciones, manuales de operación de emergencia y listas de verificación de
procedimientos (Wiener & Nagel, 1988 10 ).
Hardware
 Elementos físicos del sistema de aviación, tales como aeronaves (incluidos controles ,
superficies, pantallas , sistemas funcionales y asientos), equipo del operador, herramientas,
materiales, edificios, vehículos, computadoras, cintas transportadoras, etc. (Johnston et al ,
2001 6 ; Wiener & Nagel , 1988 10 ; Campbell & Bagshaw, 2002 2 ).
Ambiente
 El contexto en el que operan los recursos del sistema de aviación y aviación (software,
hardware, liveware), compuesto por variables físicas, organizativas, económicas, regulatorias,
políticas y sociales que pueden afectar al trabajador / operador (Wiener & Nagel, 1988 10 ;
Johnston et al , 2001 6 ).
 El entorno de transporte aéreo interno se relaciona con el área de trabajo inmediata e incluye
factores físicos como la temperatura de la cabina / cabina, la presión del aire, la humedad, el
ruido, la vibración y los niveles de luz ambiental.
 El entorno de transporte aéreo externo incluye el entorno físico fuera del área de trabajo
inmediata, como el clima (visibilidad / turbulencia ), el terreno, el espacio aéreo
congestionado y las instalaciones e infraestructuras físicas, incluidos los aeropuertos , así
como amplios factores organizativos, económicos, regulatorios, políticos y sociales
(Internacional Civil) Organización de la aviación, 1993 5 ).
Liveware
 Elemento humano o personas en el sistema de aviación. Por ejemplo, el personal de la
tripulación de vuelo que opera aeronaves, tripulación de cabina, personal de tierra, personal
de administración y administración.
 El componente liveware considera el rendimiento humano, las capacidades y las limitaciones
(Organización de Aviación Civil Internacional, 1993 5).

4
Los cuatro componentes del modelo SHELL o el sistema de aviación no actúan de forma aislada, sino
que interactúan con el componente humano central para proporcionar áreas para el análisis y
consideración de factores humanos (Wiegmann y Shappell, 2003 9 ). El modelo SHELL indica las
relaciones entre las personas y otros componentes del sistema y, por lo tanto, proporciona un marco
para optimizar la relación entre las personas y sus actividades dentro del sistema de aviación que es
la principal preocupación de los factores humanos. De hecho, la Organización de Aviación Civil
Internacional ha descrito los factores humanos como un concepto de personas en sus situaciones de
vida y trabajo; sus interacciones con las máquinas (hardware), los procedimientos (software) y el
entorno que las rodea; y también sus relaciones con otras personas (Keightley, 2004 7).
De acuerdo con el modelo SHELL, una falta de coincidencia en la interfaz de los bloques /
componentes donde se intercambia energía e información puede ser una fuente de error humano o
vulnerabilidad del sistema que puede conducir a una falla del sistema en la forma de un incidente /
accidente (Johnston et al , 2001 6 ). Los desastres de aviación tienden a caracterizarse por desajustes
en las interfaces entre los componentes del sistema, en lugar de fallas catastróficas de componentes
individuales (Wiener y Nagel, 1988 10 ).
Modelo SHELL Interfaces
Liveware-Software (LS)
 Interacción entre operadores humanos y sistemas de soporte no físicos en el lugar de trabajo
(Johnston, McDonald & Fuller, 2001 6 ).
 Implica diseñar software para que coincida con las características generales de los usuarios
humanos y garantizar que el software (por ejemplo, reglas / procedimientos) se pueda
implementar con facilidad (Hawkins y Orlady, 1993 4 )
 Durante el entrenamiento, los miembros de la tripulación de vuelo incorporan en su memoria
gran parte del software (por ejemplo, información de procedimiento) asociado con situaciones
de vuelo y de emergencia en forma de conocimientos y habilidades. Sin embargo, se obtiene
más información consultando manuales, listas de verificación, mapas y cuadros. En un
sentido físico, estos documentos se consideran hardware; sin embargo, en el diseño de
información de estos documentos se debe prestar una atención adecuada a numerosos
aspectos de la interfaz LS (Wiener & Nagel, 1988 10 ).
o Por ejemplo, al referirse a los principios de ergonomía cognitiva, el diseñador debe
considerar la actualidad y la precisión de la información; facilidad de uso de formato y
vocabulario; claridad de la información; subdivisión e indexación para facilitar la
recuperación de información por parte del usuario; presentación de datos
numéricos; uso de abreviaturas, códigos simbólicos y otros dispositivos de
lenguaje; presentación de instrucciones utilizando diagramas y / o oraciones, etc. Las
soluciones adoptadas después de considerar estos factores de diseño informativo
desempeñan un papel crucial en el desempeño humano efectivo en la interfaz LS
(Wiener y Nagel, 1988 10 ).
 Los desajustes en la interfaz LS pueden ocurrir a través de:
o Procedimientos insuficientes / inapropiados

5
 o Mala interpretación de simbología confusa o ambigua / listas de verificación
o Documentos, mapas o cuadros confusos, confusos o desordenados
o Indización irracional de un manual de operaciones (Hawkins y Orlady, 1993 4 )
 Varios pilotos han reportado confusión al tratar de mantener la actitud de la aeronave a través
de la referencia al horizonte artificial Head-Up-Display y la simbología de "escalera de
cabeceo" (Keightley, 2004 7 ).
Liveware-Hardware (LH)
 Interacción entre operador humano y máquina.
 Implica hacer coincidir las características físicas de la aeronave, la cabina o el equipo con las
características generales de los usuarios humanos mientras se considera la tarea o el trabajo
a realizar (Hawkins y Orlady, 1993 4 ). Ejemplos:
o Diseño de asientos de pasajeros y tripulación para adaptarse a las características de
sentado del cuerpo humano
o diseño de pantallas y controles de cabina para que coincidan con las características
sensoriales, de procesamiento de información y de movimiento de los usuarios
humanos al tiempo que facilita la secuenciación de acciones, minimiza la carga de
trabajo (a través de la ubicación / disposición) e incluye salvaguardas para operaciones
incorrectas / involuntarias (Hawkins y Orlady, 1993 4 )
 Los desajustes en la interfaz LH pueden ocurrir a través de:
o equipo mal diseñado
o material operacional inapropiado o faltante
o Instrumentos y dispositivos de control mal ubicados o codificados.
o sistemas de advertencia que fallan en las funciones de alerta, información o guía en
situaciones anormales, etc. (Cacciabue, 2004 1 ).
 El antiguo altímetro de aeronave de 3 puntos alentaba los errores porque era muy difícil para
los pilotos decir qué información se relacionaba con cada indicador (Keightley, 2004 7 ).
Liveware-Environment (LE)
 Interacción entre el operador humano y los entornos internos y externos (Johnston et al ,
2001 6 ).
 Implica adaptar el entorno para que coincida con los requisitos humanos. Ejemplos:
o Sistemas de ingeniería para proteger a las tripulaciones y los pasajeros de molestias,
daños, estrés y distracción causados por el entorno físico (Wiener & Nagel, 1988 10 ).
 Sistemas de aire acondicionado para controlar la temperatura de la cabina del
avión.
 Insonorización para reducir el ruido.
6
  Sistemas de presurización para controlar la presión del aire de la cabina.
 Sistemas de protección para combatir las concentraciones de ozono.
o Usar cortinas opacas para dormir durante la luz del día como resultado del viaje y el
trabajo por turnos de los transmeridios.
o Expansión de la infraestructura, terminales de pasajeros e instalaciones aeroportuarias
para acomodar a más personas debido a aviones más grandes (por ejemplo, Airbus
A380) y al crecimiento del transporte aéreo
 Los ejemplos de desajustes en la interfaz LE incluyen:
o Rendimiento reducido y errores resultantes de los ritmos biológicos perturbados (jet
lag) como resultado del vuelo de largo alcance y los patrones irregulares de trabajo-
sueño.
o Errores de percepción piloto inducidos por condiciones ambientales tales como
ilusiones visuales durante la aproximación / aterrizaje de la aeronave durante la noche
o El desempeño y los errores del operador defectuoso como resultado de la falla de la
administración para abordar adecuadamente los problemas en la interfaz LE incluyen:
 Tensión del operador debido a los cambios en la demanda y la capacidad del
transporte aéreo en tiempos de auge económico y recesión económica
(Johnston et al , 2001 6 ).
 La toma de decisiones de la tripulación sesgada y los atajos de los operadores
como consecuencia de la presión económica provocada por la competencia de
las aerolíneas y las medidas de reducción de costos vinculadas a la desregulación
(Wiener y Nagel, 1988 10 ).
 Entorno organizativo inadecuado o insalubre que refleja una filosofía de
operación defectuosa, una moral deficiente de los empleados o una cultura
organizativa negativa (Hawkins y Orlady, 1993 4 ).
Liveware-Liveware (LL)
 Interacción entre el operador humano central y cualquier otra persona en el sistema de
aviación durante la realización de tareas (Organización de Aviación Civil Internacional,
1993 5 ).
 Implica interrelaciones entre individuos dentro y entre grupos que incluyen personal de
mantenimiento, ingenieros, diseñadores, personal de tierra, tripulación de vuelo, tripulación
de cabina, personal de operaciones, controladores de tránsito aéreo, pasajeros, instructores,
estudiantes, gerentes y supervisores.
 Las interacciones humano-humano / grupo pueden influir positiva o negativamente en el
comportamiento y el rendimiento, incluido el desarrollo y la implementación de normas de
comportamiento. Por lo tanto, la interfaz LL se ocupa en gran medida de:
o relaciones interpersonales

7
 o liderazgo
o Colaboración de la tripulación, coordinación y comunicación.
o dinámica de las interacciones sociales
o trabajo en equipo
o interacciones culturales
o Interacciones de personalidad y actitud (Hawkins y Orlady, 1993 4 ; Johnston et al ,
2001 6 ).
 La importancia de la interfaz LL y los problemas involucrados han contribuido al desarrollo
de los programas de gestión de recursos de cabina / tripulación (CRM) en un intento por
reducir el error en la interfaz entre profesionales de la aviación.
 Los ejemplos de desajustes en la interfaz de LL incluyen:
o Errores de comunicación debido a una comunicación engañosa, ambigua, inapropiada
o mal construida entre individuos. Los errores de comunicación han resultado en
accidentes de aviación, como el doble desastre del Boeing 747 en el Aeropuerto de
Tenerife en 1977.
o Rendimiento y error reducidos debido a una relación de autoridad desequilibrada entre
el capitán de la aeronave y el primer oficial (Hawkins y Orlady, 1993 4 ). Por ejemplo,
un capitán autocrático y un primer oficial demasiado sumiso pueden hacer que el
primer oficial no hable cuando algo está mal, o, alternativamente, el capitán puede
dejar de escuchar.
El Modelo SHELL no considera las interfaces que están fuera del alcance de los factores
humanos. Por ejemplo, las interfaces hardware-hardware, hardware-entorno y hardware-software
no se consideran, ya que estas interfaces no implican el componente liveware.
Estabilidad del sistema de aviación
Cualquier cambio dentro del sistema SHELL de aviación puede tener repercusiones de gran alcance
(Wiener & Nagel, 1988 10 ). Por ejemplo, un cambio menor de equipo (hardware) requiere una
evaluación del impacto del cambio en el personal de operaciones y mantenimiento (Liveware-
Hardware) y la posibilidad de la necesidad de alteraciones en los procedimientos / programas de
capacitación (para optimizar las interacciones de Liveware-Software) . A menos que todos los efectos
potenciales de un cambio en el sistema de aviación se aborden adecuadamente, es posible que incluso
una pequeña modificación del sistema pueda producir consecuencias indeseables (Wiener y Nagel,
1988 10 ). De manera similar, el sistema de aviación debe revisarse continuamente para ajustar los
cambios en la interfaz de Liveware-Environment (Wiener & Nagel, 1988 10 ).
Usos del modelo SHELL
1. Herramienta de análisis de seguridad : el Modelo SHELL puede utilizarse como un
marco para recopilar datos sobre el desempeño humano y los desajustes de los componentes
contributivos durante el análisis o la investigación de incidentes / accidentes de aviación
según lo recomendado por la Organización de Aviación Civil Internacional (1993 5 ). De
8
 manera similar, el Modelo SHELL se puede usar para comprender las relaciones de los
factores humanos sistémicos durante las auditorías operativas con el objetivo de reducir los
errores y mejorar la seguridad (Cacciabue, 2004 1 ). Por ejemplo, LOSA (Auditoría de
seguridad de operaciones de línea) se basa en la gestión de amenazas y errores (TEM) que
considera las interfaces SHELL (Edkins y Pfister, 2003 3). Por ejemplo, los errores de manejo
de la aeronave involucran interacciones de liveware-hardware, errores de procedimiento
involucran interacciones de liveware-software y errores de comunicación involucran
interacciones de liveware-liveware (Maurino, 2005 8 ).
2. Herramienta de concesión de licencias : el modelo SHELL se puede utilizar para ayudar
a aclarar las necesidades, capacidades y limitaciones del desempeño humano, lo que permite
definir las competencias desde una perspectiva de gestión de la seguridad (Maurino, 2005 8 ).
3. Herramienta de capacitación : el Modelo SHELL puede usarse para ayudar a una
organización de aviación a mejorar las intervenciones de capacitación y la efectividad de las
salvaguardas de la organización contra errores (Maurino, 2005 8 ).
Referencias
1. Cacciabue, PC (2004). Guía para aplicar métodos de factores humanos: Gestión de errores
humanos y accidentes en sistemas críticos de seguridad. Londres: Springer-Verlag London Ltd,
2004.
2. Campbell, RD, y Bagshaw, M. (2002). Desempeño humano y limitaciones en la
aviación ( 3ª ed.). Reino Unido: Blackwell Science Ltd, 2002.
3. Edkins, G., y Pfister, P. (Eds.). (2003). Innovación y consolidación en la aviación:
contribuciones seleccionadas al simposio australiano de psicología de la aviación 2000. Inglaterra:
Ashgate Publishing Ltd, 2003.
4. Hawkins, FH, y Orlady, HW (Ed.). (1993). Factores humanos en vuelo ( 2ª ed.). Inglaterra:
Avebury Technical, 1993.
5. Organización de Aviación Civil Internacional (1993). Los factores humanos digieren no
7: Investigación de factores humanos en accidentes e incidentes. Montreal: Autor, 1993.
6. Johnston, N., McDonald, N. y Fuller, R. (Eds). (2001). La psicología de la aviación en la
práctica. Inglaterra: Ashgate Publishing Ltd, 2001.
7. Keightley, A. (2004). 190.216 Guía de estudio de factores humanos. Palmerston North: Massey
University, 2004.
8. Maurino, D. (2005). Gestión de amenazas y errores (TEM). Consultado el 17 de agosto de
2009 en la World Wide Web: http://www.flightsafety.org/doc/tem/maurino.doc
9. Wiegmann, DA, y Shappell, SA (2003). Un enfoque de error humano para el análisis de
accidentes de aviación: el sistema de análisis y clasificación de factores humanos. Inglaterra:
Ashgate Publishing Ltd, 2003.
10. Wiener, EL, y Nagel, DC (Eds). (1988). Factores humanos en la aviación. California:
Academic Press Inc, 1988.

9
¿Quiere saber más?
AviationKnowledge - Errores de interfaz del modelo de Shell
Esta página de AviationKnowledge proporciona ejemplos de accidentes de aviación en los que errores
o desajustes en las interfaces de SHELL han contribuido o causado accidentes.
Conocimiento de la aviación - Variantes del modelo de Shell
También puede consultar dos variantes del modelo SHELL, a saber, SCHELL y SHELL-T .
Conocimiento de la aviación - OACI: Conceptos de factores humanos fundamentales
Esta página de AviationKnowledge es una sinopsis del compendio número 1 de la OACI y proporciona
un buen contexto de fondo para el Modelo SHELL. Se accede al compendio número 1 de la OACI
como CAP 719: Conceptos de factores humanos fundamentales que incluye información adicional y
ejemplos de los componentes e interfaces del Modelo SHELL en el contexto de la aviación.
Conocimiento de la aviación - OACI: Ergonomía
Esta página de AviationKnowledge es una sinopsis del compendio número 6 de la OACI y describe
información sobre ergonomía (el estudio de los problemas de diseño del sistema humano-máquina),
capacidades humanas, hardware y diseño de la cabina de vuelo y el medio ambiente.
AviationKnowledge - OACI: factores humanos en el control del tráfico aéreo
Esta página de AviationKnowledge es una sinopsis del compendio número 8 de la OACI y analiza
aspectos del modelo de SHELL con respecto al ATC.
CAP 718: Factores Humanos en Mantenimiento e Inspección de Aeronaves
Esta publicación de la Autoridad de Aviación Civil discute aspectos del Modelo SHELL con respecto
al mantenimiento e inspección de aeronaves.

Modelo ICAO SHELL

Información del artículo

Categoría: Filosofía de diseño

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10
Contenido
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 1 Descripción
 2 Liveware
 3 Liveware-Liveware
 4 Liveware-Software
 5 hardware de Liveware
 6 Liveware - Medio ambiente
 7 artículos relacionados

Descripción
OACI SHELL modelo es un marco conceptual propuesto en la OACI Circular 216-AN31.

El concepto (el nombre que se deriva de las letras iniciales de sus componentes, Software,
Hardware, Medio ambiente, Liveware) fue desarrollado por primera vez por Edwards en 1972,
con un diagrama modificado para ilustrar el modelo desarrollado por Hawkins en 1975.

Un diagrama práctico para ilustrar este modelo conceptual utiliza bloques para representar los
diferentes componentes de los Factores Humanos. Este diagrama de bloques de construcción no
cubre las interfaces que están fuera de Factores Humanos (hardware-hardware; hardware-
entorno; software-hardware) y solo pretende ser una ayuda básica para comprender los Factores
Humanos:

 Software : las reglas, procedimientos, documentos escritos, etc., que forman parte de los
procedimientos operativos estándar.
 Hardware : las suites de control de tráfico aéreo, su configuración, controles y superficies,
pantallas y sistemas funcionales.
 Medio ambiente : la situación en la que debe funcionar el sistema LHS, el clima social y
económico, así como el entorno natural.
 Liveware - los seres humanos - el controlador con otros controladores, tripulaciones de
vuelo, ingenieros y personal de mantenimiento, personal de administración y
administración - dentro del sistema.

Liveware

11
El enfoque crítico del modelo es el participante humano, o liveware, el componente más crítico y
más flexible del sistema. Los bordes de este bloque no son simples y rectos, por lo que los otros
componentes del sistema deben adaptarse cuidadosamente a ellos si se quiere evitar la tensión en
el sistema y la eventual ruptura.

Sin embargo, de todas las dimensiones en el modelo, esta es la menos predecible y más
susceptible a los efectos internos (hambre, fatiga , motivación , etc.) y externos (temperatura, luz,
ruido, carga de trabajo, etc.) cambios

El error humano se ve a menudo como la consecuencia negativa de la dimensión liveware en este

sistema interactivo. A veces, se proponen dos alternativas simplistas para abordar el error: no
tiene sentido intentar eliminar los errores del desempeño humano, son independientes de la
capacitación; o, los humanos son sistemas propensos a errores, por lo tanto, deben eliminarse de
la toma de decisiones en situaciones de riesgo y ser reemplazados por dispositivos controlados
por computadora. Ninguna de estas alternativas es particularmente útil en el manejo de errores.

Liveware-Liveware
(la interfaz entre las personas y otras personas)

Esta es la interfaz entre las personas. En esta interfaz, nos ocupamos del liderazgo, la
cooperación, el trabajo en equipo y las interacciones de la personalidad. Incluye programas
como Crew Resource Management (CRM), el equivalente de ATC: Team Resource
Management (TRM), Line Oriented Flight Training (LOFT), etc.

Liveware-Software
12
(La interfaz entre personas y software)

Software es el término colectivo que se refiere a todas las leyes, normas, reglamentos,
órdenes, procedimientos operativos estándar , aduanas y convenciones y la forma normal en que
se hacen las cosas. Cada vez más, el software también se refiere a los programas informáticos
desarrollados para operar los sistemas automatizados.

Para lograr una operación segura y efectiva entre el liveware y el software, es importante
asegurarse de que el software, en particular si se trata de reglas y procedimientos, sea capaz de
implementarse. También se debe mostrar atención con frases que sean propensas a errores,
confusas o demasiado complejas. Más intangibles son las dificultades en la simbología y el
diseño conceptual de los sistemas.

Hardware de Liveware
(La interfaz entre personas y hardware)

Otro componente interactivo del modelo SHELL es la interfaz entre liveware y hardware. Esta
interfaz es la que se considera más comúnmente cuando se habla de sistemas hombre-máquina:
diseño de asientos para adaptarse a las características de sentado del cuerpo humano, de pantallas
para adaptarse a las características sensoriales y de procesamiento de información del usuario, de
controles con movimiento apropiado, codificación y ubicación.

El hardware, por ejemplo en Air Traffic Control, se refiere a las características físicas dentro del
entorno de control, especialmente aquellas relacionadas con las estaciones de trabajo. Como
ejemplo, el interruptor de pulsar para hablar es un componente de hardware que interactúa con
liveware. El interruptor se habrá diseñado para cumplir una serie de expectativas, incluida la
probabilidad de que cuando se presiona, el controlador tenga una línea activa para hablar. De
13
manera similar, los interruptores se deben haber colocado en lugares a los que los controladores
puedan acceder fácilmente en diversas situaciones y la manipulación del equipo no debe impedir
la lectura de la información mostrada u otros dispositivos que pueden ser necesarios al mismo
tiempo.

Liveware - Medio ambiente

(La interfaz entre las personas y el medio ambiente).

La interfaz liveware - entorno se refiere a aquellas interacciones que pueden estar fuera del
control directo de los seres humanos, es decir, el entorno físico: temperatura, clima, etc., pero
dentro del cual operan las aeronaves. Gran parte del desarrollo del factor humano en esta área ha
estado relacionado con el diseño de formas en que las personas o los equipos pueden protegerse,
desarrollando sistemas de protección para las luces, el ruido y la radiación. La combinación
adecuada de las interacciones de liveware y medio ambiente implica una amplia gama de
disciplinas dispares, desde estudios ambientales, fisiología, psicología hasta física e ingeniería.

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 Posición de trabajo del controlador
 Sistema de análisis y clasificación de factores humanos (HFACS)
 Pirámide de heinrich
 Modelo James Reason HF
 Modelo PEAR

Modelo PEAR
Contenido
 1 Descripción
 2 personas
14
 3 Ambiente
 4 acciones
 5 recursos
 6 artículos relacionados
 7 lecturas adicionales

Descripción
La PERA mnemotécnica se utiliza para recordar las cuatro consideraciones para
evaluar y mitigar los factores humanos en el mantenimiento de la aviación:

 P as personas que hacen el trabajo;

 E mbiente en el que trabajan;
 A cciones que realizan; y
 R ecursos necesarios para completar el trabajo.

Gente

Factores físicos

 Tamaño físico
 Género
 Años
 Fuerza
 Limitaciones sensoriales
Factores fisiológicos

 Factores nutricionales
 Salud
 Estilo de vida
 Fatiga
 Dependencia quimica
Factores psicologicos

 Carga de trabajo
 Experiencia
 Conocimiento
 Formación
15
 Actitud
 Estado mental o emocional
Factores psicosociales

 Conflictos interpersonales
 Perdida personal
 Dificultades financieras
 Divorcio reciente

Ambiente

Físico

 Clima
 Ubicación dentro / fuera
 Espacio de trabajo
 Cambio
 Iluminación
 Nivel de sonido
 La seguridad
Organizativo

 Personal
 Supervisión
 Relaciones trabajo-gestion
 Presiones
 Estructura de la tripulación
 Tamaño de la empresa
 Rentabilidad
 Moral
 Cultura corporativa

Comportamiento

16
 Pasos para realizar la tarea
 Secuencia de actividad
 Número de personas involucradas
 Requisitos de comunicación
 Requisitos de control de la información.
 Requisitos de conocimiento
 Requisitos de habilidad
 Requisitos de actitud
 Requisitos de certificación
 Requisitos de inspección

Recursos

 Tramites / tarjetas de trabajo

 Manuales técnicos
 Otra gente
 Equipo de prueba
 Herramientas
 Computadoras / software
 Papeleo / firmas
 Equipo de tierra
 Stands de trabajo y ascensores.
 Accesorios
 Materiales
 Iluminación de la tarea
 Formación
 Sistemas de calidad

Artículos relacionados
 Sistema genérico de modelado de errores (GEMS)
 Pirámide de heinrich
17
 Sistema de análisis y clasificación de factores humanos (HFACS)
 Modelo ICAO SHELL
 Modelo James Reason HF
 Modelo LMQ HF
 Modelo PEAR

Modelo James Reason HF

Modelo de queso suizo
Descripción
El modelo de causa de accidentes del queso suizo , propuesto originalmente por James Reason,
compara las defensas del sistema humano con una serie de rebanadas de queso suizo al azar
dispuestas verticalmente y paralelas entre sí con espacios entre cada rebanada.
La razón plantea la hipótesis de que la mayoría de los accidentes pueden atribuirse a uno o más
de los cuatro niveles de falla:
 Influencias organizativas,
 Supervisión insegura,
 Condiciones previas para actos inseguros, y
 Los inseguros actúan ellos mismos.
En el modelo de queso suizo, las defensas de una organización contra el fracaso se modelan como
una serie de barreras, representadas como rebanadas del queso. Los orificios en las rebanadas de
queso representan debilidades individuales en partes individuales del sistema, y varían
continuamente en tamaño y posición en todas las rebanadas. El sistema en su conjunto produce
fallas cuando los orificios en todos los cortes se alinean momentáneamente, permitiendo "una
trayectoria de oportunidad de accidente", de modo que un peligro pasa a través de los orificios en
todas las defensas, lo que lleva a un accidente.

Modelo de queso suizo de causalidad de accidente.

18
Pirámide de heinrich
Pirámide del accidente de Heinrich

Descripción
Una descripción pictórica de la relación entre sucesos e incidentes y accidentes más graves.

Ley de heinrich
En su libro de 1931 "Prevención de accidentes industriales, un enfoque científico" , Herbert W
Heinrich presentó el siguiente concepto que se conoció como la Ley de Heinrich:

en un lugar de trabajo, por cada accidente que causa una lesión grave, hay 29 accidentes que
causan lesiones leves y 300 accidentes que no causan lesiones.

Esto se representa comúnmente como una pirámide (en este caso con el número de incidentes
menores que se muestran como 30 para simplificar):

La ley de Heinrich se basa en la probabilidad y asume que el número de accidentes es inversamente

proporcional a la gravedad de esos accidentes. Esto lleva a la conclusión de que minimizar el número
de incidentes menores conducirá a una reducción de los accidentes graves, lo cual no es
necesariamente el caso.

Sistema de análisis y clasificación de factores humanos

(HFACS)
Contenido
 1 definición
 2 El marco de HFACS
 3 HFACS Nivel 1: Actos inseguros
 4 Nivel 2 de HFACS: Condiciones previas para actos inseguros
19
  5 Nivel 3 de HFACS: Supervisión insegura
 6 HFACS Nivel 4: Influencias Organizacionales
 7 Uso de HFACS
 8 Aplicación de HFACS
 9 HFACS Taxonomía
o 9.1 HFACS Nivel 1: Actos inseguros
 9.1.1 Errores
 9.1.2 Violaciones
o 9.2 Nivel 2 de HFACS: Condiciones previas para actos inseguros
 9.2.1 Factores ambientales
 9.2.2 Condición de los operadores
 9.2.3 Factores de personal
o 9.3 Nivel 3 de HFACS: Supervisión insegura
o 9.4 Nivel 4 de HFACS: Influencias organizacionales
 10 artículos relacionados
 11 lecturas adicionales
Definición
El Sistema de Análisis y Clasificación de Factores Humanos (HFACS) fue desarrollado por el Dr.
Scott Shappell y el Dr. Doug Wiegmann. Es un amplio marco de error humano que originalmente
fue utilizado por la Fuerza Aérea de EE. UU. Para investigar y analizar los aspectos de los factores
humanos de la aviación. HFACS se basa en gran medida en el modelo de queso suizo de James
Reason (Reason 1990). El marco HFACS proporciona una herramienta para ayudar en el proceso
de investigación y orientar los esfuerzos de capacitación y prevención. Los investigadores pueden
identificar sistemáticamente las fallas activas y latentes dentro de una organización que
culminaron en un accidente. El objetivo de HFACS no es atribuir la culpa; es entender los factores
causales subyacentes que conducen a un accidente.
El marco de HFACS
El marco HFACS ( Figura 1 ) describe el error humano en cada uno de los cuatro niveles de falla:
1. actos inseguros de los operadores (por ejemplo, tripulación aérea),
2. condiciones previas para actos inseguros,
3. supervisión insegura, y
4. Influencias organizacionales.
Dentro de cada nivel de HFACS, se desarrollaron categorías causales que identifican las fallas
activas y latentes que ocurren. En teoría, al menos una falla ocurrirá en cada nivel que conduce a
un evento adverso. Si en cualquier momento previo al evento adverso, se corrige una de las fallas,
se evitará el evento adverso.

20
Figura 1: El marco HFACS
Nivel 1 de HFACS: Actos inseguros
El nivel de actos inseguros se divide en dos categorías (errores e infracciones) y estas dos
categorías se dividen en subcategorías. Los errores son comportamientos no intencionales,
mientras que las violaciones son un desprecio deliberado de las reglas y regulaciones.
Los errores
 Errores basados en habilidades: errores que se producen en la ejecución por parte del
operador de una tarea rutinaria y altamente practicada relacionada con el procedimiento,
la capacitación o la competencia y dan como resultado una situación insegura (por ejemplo,
no priorizar la atención, error en la lista de verificación, hábito negativo).
 Errores de decisión: errores que se producen cuando los comportamientos o acciones de
los operadores proceden según lo previsto, pero el plan elegido resulta inadecuado para
lograr el estado final deseado y da como resultado una situación insegura (por ejemplo,
capacidad excedida, error basado en reglas, procedimiento inapropiado) .
 Errores de percepción: errores que se producen cuando la entrada sensorial de un operador
se degrada y se toma una decisión basada en información errónea.
Violaciones
 Violaciones de rutina: Violaciones que son una acción habitual por parte del operador y son
toleradas por la autoridad gubernamental.
 Infracciones excepcionales: Infracciones que son una desviación aislada de la autoridad, ni
típicas de la persona ni toleradas por la administración.
Nivel 2 de HFACS: Condiciones previas para actos inseguros
El nivel de condiciones previas para actos inseguros se divide en tres categorías:
21
  factores medioambientales,
 condición de los operadores, y
 Factores personales.
Estas tres categorías se dividen en subcategorías. Los factores ambientales se refieren a los
factores físicos y tecnológicos que afectan las prácticas, las condiciones y las acciones de los
individuos y que resultan en un error humano o una situación insegura. La condición de los
operadores se refiere al estado mental adverso, al estado fisiológico adverso y a los factores de
limitaciones físicas / mentales que afectan las prácticas, las condiciones o las acciones de los
individuos y dan como resultado un error humano o una situación insegura. Los factores de
personal se refieren a la administración de recursos de la tripulación y los factores de preparación
personal que afectan las prácticas, condiciones o acciones de los individuos y que resultan en un
error humano o en una situación insegura.
Factores medioambientales
 Entorno físico: se refiere a factores que incluyen tanto la configuración operativa (por
ejemplo, clima, altitud, terreno) como el ambiente (por ejemplo, calor, vibración,
iluminación, toxinas).
 Entorno tecnológico: se refiere a factores que incluyen una variedad de problemas de
diseño y automatización, incluido el diseño de equipos y controles, características de la
pantalla / interfaz, diseños de listas de verificación, factores de tareas y automatización.
Condición de los operadores
 Estado mental adverso: se refiere a factores que incluyen aquellas condiciones mentales
que afectan el rendimiento (por ejemplo, estrés, fatiga mental, motivación).
 Estado fisiológico adverso: se refiere a factores que incluyen aquellas condiciones médicas
o fisiológicas que afectan el rendimiento (por ejemplo, enfermedad médica, fatiga física,
hipoxia).
 Limitaciones físicas / mentales: se refiere a las circunstancias en que un operador carece
de las capacidades físicas o mentales para enfrentar una situación, y esto afecta el
rendimiento (por ejemplo, limitaciones visuales, tiempo de reacción insuficiente).
Factores de personal
 Gestión de recursos de la tripulación: se refiere a factores que incluyen problemas de
comunicación, coordinación, planificación y trabajo en equipo.
 Preparación personal: se refiere a las actividades fuera de servicio requeridas para
desempeñarse de manera óptima en el trabajo, como cumplir con los requisitos de
descanso de la tripulación, las restricciones de alcohol y otros mandatos fuera de servicio.
Nivel 3 de HFACS: Supervisión insegura
El nivel de supervisión insegura se divide en cuatro categorías.
 Supervisión inadecuada: la función de cualquier supervisor es brindar a su personal la
oportunidad de tener éxito, y debe brindar orientación, capacitación, liderazgo, supervisión
o incentivos para garantizar que la tarea se realice de manera segura y eficiente.
 Operación inadecuada del plan: se refiere a aquellas operaciones que pueden ser aceptables
y diferentes durante las emergencias, pero inaceptables durante la operación normal (p.
Ej., Gestión de riesgos, emparejamiento de la tripulación, tempo operacional).
 No corregir el problema conocido: se refiere a aquellos casos en que el supervisor conoce
las deficiencias, pero se les permite continuar sin cesar (por ejemplo, informar tendencias
inseguras, iniciar acciones correctivas, corregir un riesgo de seguridad).
 Violación de supervisión: se refiere a aquellos casos en que las normas y regulaciones
existentes son ignoradas voluntariamente por los supervisores (por ejemplo, aplicación de
normas y regulaciones, riesgo innecesario autorizado, documentación inadecuada).
HFACS Nivel 4: Influencias Organizacionales
22
El nivel de Influencias Organizacionales se divide en tres categorías.
 Gestión de recursos: se refiere a la toma de decisiones a nivel organizacional con respecto
a la asignación y el mantenimiento de los activos de la organización (por ejemplo, recursos
humanos, recursos monetarios / presupuestarios, recursos de equipos / instalaciones).
 Clima organizacional: se refiere al ambiente de trabajo dentro de la organización (por
ejemplo, estructura, políticas, cultura).
 Proceso operativo: se refiere a las decisiones y reglas de la organización que rigen las
actividades cotidianas dentro de una organización (por ejemplo, operaciones,
procedimientos, supervisión).
Uso de HFACS
Al utilizar el marco HFACS para la investigación de accidentes, las organizaciones pueden
identificar las fallas dentro de todo el sistema que permitieron que ocurriera un accidente. El
HFACS también se puede usar de forma proactiva al analizar eventos históricos para identificar
tendencias recurrentes en el desempeño humano y las deficiencias del sistema. Ambos métodos
permitirán a las organizaciones identificar áreas débiles e implementar intervenciones dirigidas y
basadas en datos que finalmente reducirán las tasas de accidentes y lesiones.
HFACS proporciona una estructura para revisar y analizar datos históricos de accidentes y
seguridad. Al desglosar la contribución humana al rendimiento, le permite al analista identificar
los factores subyacentes que están asociados con un acto inseguro. El marco HFACS también
puede ser útil como una herramienta para guiar futuras investigaciones de accidentes en el campo
y para desarrollar mejores bases de datos de accidentes, lo que mejoraría la calidad general y la
accesibilidad de los datos de accidentes de factores humanos. Las tendencias comunes dentro de
una organización pueden derivarse de comparaciones de los orígenes psicológicos de los actos
inseguros o de las condiciones latentes que permitieron estos actos dentro de la organización. La
identificación de esas tendencias comunes apoya la identificación y la priorización de dónde se
necesita la intervención dentro de una organización. Al utilizar HFACS, una organización puede
identificar históricamente dónde han surgido los peligros e implementar procedimientos para
prevenirlos, lo que resultará en un mejor desempeño humano y disminuirá las tasas de accidentes
y lesiones. La Marina de los EE. UU. Estaba experimentando un alto porcentaje de accidentes de
aviación asociados con problemas de desempeño humano. Utilizando el marco HFACS, la Marina
pudo identificar que casi un tercio de todos los accidentes estaban asociados con violaciones de
rutina. Una vez que se identificó esta tendencia, la Marina pudo implementar intervenciones que
no solo redujeron el porcentaje de accidentes asociados con infracciones, sino que también
mantuvieron esta reducción a lo largo del tiempo. La Marina de los EE. UU. Estaba
experimentando un alto porcentaje de accidentes de aviación asociados con problemas de
desempeño humano. Utilizando el marco HFACS, la Marina pudo identificar que casi un tercio de
todos los accidentes estaban asociados con violaciones de rutina. Una vez que se identificó esta
tendencia, la Marina pudo implementar intervenciones que no solo redujeron el porcentaje de
accidentes asociados con infracciones, sino que también mantuvieron esta reducción a lo largo del
tiempo. La Marina de los EE. UU. Estaba experimentando un alto porcentaje de accidentes de
aviación asociados con problemas de desempeño humano. Utilizando el marco HFACS, la Marina
pudo identificar que casi un tercio de todos los accidentes estaban asociados con violaciones de
rutina. Una vez que se identificó esta tendencia, la Marina pudo implementar intervenciones que
no solo redujeron el porcentaje de accidentes asociados con infracciones, sino que también
mantuvieron esta reducción a lo largo del tiempo.
Aplicación de HFACS
Si bien el primer uso del marco HFACS ocurrió en la Marina de los Estados Unidos donde se
originó, el sistema se ha extendido a una variedad de industrias y organizaciones (por ejemplo,
minería, construcción, ferrocarriles y atención médica). Con los años, la aplicación llegó a la
23
aviación civil y general. Organizaciones como la FAA y la NASA han explorado el uso de HFACS
como complemento de los sistemas preexistentes.
Taxonomía HFACS
La taxonomía de HFACS describe cuatro niveles dentro del modelo de Reason y se describen a
continuación.
Nivel 1 de HFACS: Actos inseguros
El nivel de actos inseguros se divide en dos categorías (errores e infracciones) y estas dos
categorías se dividen en subcategorías. Los errores son comportamientos no intencionales,
mientras que las violaciones son un desprecio deliberado de las reglas y regulaciones.

Los errores
Errores basados en habilidades: errores que se producen en la ejecución por parte del
operador de una tarea rutinaria y altamente practicada relacionada con el procedimiento, la
capacitación o la competencia y dan como resultado una situación insegura (por ejemplo, no
priorizar la atención, error en la lista de verificación, hábito negativo).
Errores de decisión: errores que se producen cuando los comportamientos o acciones de los
operadores proceden según lo previsto, pero el plan elegido resulta inadecuado para lograr el
estado final deseado y da como resultado una situación insegura (por ejemplo, capacidad
excedida, error basado en reglas, procedimiento inapropiado) .
Errores de percepción: errores que se producen cuando la entrada sensorial de un operador
se degrada y se toma una decisión basada en información errónea.
Violaciones
Violaciones de rutina: Violaciones que son una acción habitual por parte del operador y son
toleradas por la autoridad gubernamental.
Infracciones excepcionales: Infracciones que son una desviación aislada de la autoridad, ni
típicas de la persona ni toleradas por la administración.
Nivel 2 de HFACS: Condiciones previas para actos inseguros
El nivel de condiciones previas para actos inseguros se divide en tres categorías: factores
ambientales, condición de los operadores y factores del personal, y estas dos categorías se dividen
en subcategorías. Los factores ambientales se refieren a los factores físicos y tecnológicos que
afectan las prácticas, las condiciones y las acciones del individuo y dan como resultado un error
humano o una situación insegura. La condición de los operadores se refiere al estado mental
adverso, al estado fisiológico adverso y a los factores de limitaciones físicas / mentales que afectan
las prácticas, las condiciones o las acciones de los individuos y dan como resultado errores
humanos o una situación insegura. Los factores de personal se refieren a la gestión de recursos
de la tripulación o la Gestión de recursos del equipo y los factores de preparación personal que
24
afectan las prácticas, condiciones o acciones de los individuos y dan como resultado un error
humano o una situación insegura.

Factores medioambientales
Entorno físico: se refiere a factores que incluyen tanto la configuración operativa (por
ejemplo, clima, altitud, terreno) como el ambiente (por ejemplo, calor, vibración, iluminación,
toxinas).
Entorno tecnológico: se refiere a factores que incluyen una variedad de problemas de diseño
y automatización, incluido el diseño de equipos y controles, características de la pantalla / interfaz,
diseños de listas de verificación, factores de tareas y automatización.
Condición de los operadores
Estado mental adverso: se refiere a factores que incluyen aquellas condiciones mentales que
afectan el rendimiento (por ejemplo, estrés , fatiga mental , motivación ).
Estado fisiológico adverso: se refiere a factores que incluyen aquellas condiciones médicas o
fisiológicas que afectan el rendimiento (por ejemplo, enfermedad médica, fatiga física , hipoxia ).
Limitación física / mental: se refiere a cuando un operador carece de las capacidades físicas
o mentales para enfrentar una situación, y esto afecta el rendimiento (por ejemplo, limitaciones
visuales, tiempo de reacción insuficiente).
Factores de personal
Gestión de recursos de la tripulación: se refiere a factores que incluyen problemas de
comunicación, coordinación, planificación y trabajo en equipo.
Preparación personal: se refiere a las actividades fuera de servicio requeridas para
desempeñarse de manera óptima en el trabajo, como cumplir con los requisitos de descanso de la
tripulación, las restricciones de alcohol y otros mandatos fuera de servicio.
Nivel 3 de HFACS: Supervisión insegura
El nivel de supervisión insegura se divide en cuatro categorías.

25
Supervisión inadecuada: la función de cualquier supervisor es brindar a su personal la
oportunidad de tener éxito, y debe brindar orientación, capacitación, liderazgo, supervisión o
incentivos para garantizar que la tarea se realice de manera segura y eficiente.
Operación inadecuada del plan: se refiere a aquellas operaciones que pueden ser aceptables
y diferentes durante las emergencias, pero inaceptables durante la operación normal (p. Ej.,
Gestión de riesgos, emparejamiento de la tripulación, tempo operacional).
No corregir el problema conocido: se refiere a aquellos casos en que el supervisor conoce
las deficiencias, pero se les permite continuar sin cesar (por ejemplo, informar tendencias
inseguras, iniciar acciones correctivas, corregir un riesgo de seguridad).
Violación de supervisión: se refiere a aquellos casos en que las normas y regulaciones
existentes son ignoradas voluntariamente por los supervisores (por ejemplo, aplicación de normas
y regulaciones, riesgo innecesario autorizado, documentación inadecuada).
HFACS Nivel 4: Influencias Organizacionales
El nivel de Influencias Organizacionales se divide en tres categorías.

Gestión de recursos: se refiere a la toma de decisiones a nivel organizacional con respecto a la

asignación y el mantenimiento de los activos de la organización (por ejemplo, recursos humanos,
recursos monetarios / presupuestarios, recursos de equipos / instalaciones).
Clima organizacional: se refiere al ambiente de trabajo dentro de la organización (por
ejemplo, estructura, políticas, cultura).
Proceso operativo: se refiere a las decisiones y reglas de la organización que rigen las
actividades cotidianas dentro de una organización (por ejemplo, operaciones, procedimientos,
supervisión).
Artículos relacionados
 Sistema genérico de modelado de errores (GEMS)
 Pirámide de heinrich
 Sistema de análisis y clasificación de factores humanos (HFACS)
 Modelo ICAO SHELL
 Modelo James Reason HF
 Modelo LMQ HF
 Modelo PEAR

Otras lecturas
 Scott A. Shappell (febrero de 2000), “El sistema de análisis y clasificación de factores
humanos – HFACS” DOT / FAA / AM-00/7.
 "El Sistema de Análisis y Clasificación de Factores Humanos (HFACS)," Enfoque, julio -
agosto de 2004.
 Razón, J. (1990) "Error humano". Prensa de la Universidad de Cambridge
 Ford, C., Jack, T., Crisp, V. y Sandusky, R. (1999). ”Análisis causal de accidentes de
aviación. Avances "Actas de la Conferencia de Seguridad Aérea, (P-343).
 Shappell, S. y Wiegmann, D. (2001). “Aplicando Razón: El sistema de análisis y
clasificación de factores humanos”. Factores humanos y seguridad aeroespacial, 1, 59-86.
26
  Análisis HFACS de Accidentes de Aviación Militar y Civil: Una Comparación de América
del Norte. ISASI, 2004
 Wiegmann, DA, & Shappell, SA (2003). Un enfoque de error humano para el análisis de
accidentes de aviación: el sistema de análisis y clasificación de factores
humanos. Burlington, VT: Ashgate Publishing, Ltd.
 Departamento de Defensa de los Estados Unidos HFACS
 DOT / FAA / AM-00/7 "El sistema de análisis y clasificación de factores humanos -
HFACS" – FAA

Interfaz de equipo piloto

Contenido

 1 Descripción
 2 escenarios típicos
 3 ejemplos de A&I
 4 Factores Contributivos
 5 soluciones
 6 lecturas adicionales
Descripción
Los bustos de nivel son a menudo el resultado de la ruptura de la interfaz del equipo piloto; es
decir, el manejo o interpretación incorrecta de los equipos de la aeronave por parte del
piloto. Normalmente hay dos elementos para esto:
 El piloto realiza una configuración incorrecta o realiza una acción inapropiada en el
equipo; y,
 El error no se nota o no es corregido por otros miembros de la tripulación de vuelo.
Escenarios típicos
 Procedimientos de ajuste del altímetro . Los pilotos establecen un ajuste de presión
incorrecto o inadecuado en la subescala barométricadel altímetro ;
 Uso del Altitude Alerter . Los pilotos seleccionan inadvertidamente la altitud o el nivel
de vuelo incorrectos en la alerta de altitud;
 Uso del piloto automático .
o El piloto ingresa una altitud de destino incorrecta en el sistema de guía de vuelo y
no confirma el objetivo ingresado en la pantalla de vuelo principal y / o la pantalla
de navegación;
o El piloto arma inadvertidamente un modo seleccionado o selecciona un modo
incorrecto;
o Los pilotos se vuelven preocupados con los sistemas automáticos que resultan en la
pérdida de conocimiento de la situación ;
Ver también Equipo Técnico de Niveles de Busto y Aeronaves .
A&I Ejemplos
 DH8A / DH8C, en ruta, norte de Canadá, 2011 (El 7 de febrero de 2011, dos Air Inuit DHC8
entraron en conflicto de cabeza a cabeza en la costa este de la Bahía de Hudson en el espacio
aéreo Clase A sin radar cuando uno de ellos se desvió desde su nivel despejado hacia el otro
al que se le había asignado el nivel 1000 pies por debajo. La investigación posterior
encontró que se había usado un modo FD inapropiado para mantener el nivel asignado de
la aeronave que se desvía y notó deficiencias en el Operador tanto en el entrenamiento de
pilotos TCAS como en notificación de defectos de la aeronave, así como una variación en
los sistemas de alerta de altitud instalados en la flota DHC8.)
27
  DH8D / B772, vecindario Sydney Australia, 2016 (El 9 de diciembre de 2016, un
Bombardier DHC8-400 que partía de Sydney perdió la separación prescrita contra un
Boeing 777-200 entrante después de que su tripulación no se aseguró de que la aeronave
se niveló a 5.000 pies, y esto fue excedido por 600 pies. La Investigación encontró que el
Primer Oficial, como Pilot Flying, había desconectado el piloto automático antes de
cambiar rutinariamente la velocidad del aire seleccionada porque tendía a desconectarse
cuando esto se hacía con el modo de captura de altitud activo pero luego no se había vuelto
a activar La falta de supervisión efectiva del Capitán se atribuyó a la distracción cuando
buscaba adquirir visualmente el tráfico conflictivo.)
 DH8D, en las cercanías de Exeter Reino Unido, 2010 (el 11 de septiembre de 2010, un
DHC8-400 operado por Flybe en un vuelo de pasajeros programado desde Bergerac
Francia a Exeter no se niveló durante la aproximación a destino en el día VMC y continuó
un descenso prematuro sin el conocimiento de cualquiera de los dos pilotos debido a una
distracción después de un mal funcionamiento del sistema hasta que se produjo una
advertencia de "PULL UP" EGPWS después de que se inició un ascenso de recuperación.
No hubo maniobras bruscas ni lesiones a ninguno de los 53 ocupantes.

Factores contributivos
 Carga de trabajo piloto ;
 La complacencia ;
 Interrupción o distracción ;
 Emergencia o situación anormal .
Soluciones
 La existencia y aplicación de procedimientos operativos estándar efectivos que cubran
los procedimientos de verificación cruzada y monitoreo.
 Se mejoró la gestión de recursos de la tripulación para garantizar que cualquier error
cometido en la configuración u operación del equipo de la aeronave se corrija antes de
implementarse.
Otras lecturas
Juego de herramientas de nivel de busto de EUROCONTROL

Procedimientos operativos estándar (SOP)

(Redirigido desde SOPs )
Contenido

 1 Descripción
 2 tipos de SOP
 3 efectos
 4 escenarios típicos
 5 factores contributivos
 6 soluciones
28
  7 lecturas adicionales
Descripción
Los Procedimientos de Operación Estándar (SOP) en una Unidad ATC son un conjunto específico de
procedimientos que especifican cómo se deben coordinar las responsabilidades de ATC de los
controladores de la unidad. (EUROCONTROL EATM Glosario de Términos)
Dentro de ATM, muchos tipos de procedimientos se aplican rígidamente, especialmente en lo que
respecta a la comunicación. Sin embargo, con otros tipos de procedimientos, la modificación puede
permitirse para adaptarse a situaciones y personalidades individuales. Sin embargo, debe recordarse
que los procedimientos estándar se basan en largos años de experiencia; Si existe la intención de
modificar un procedimiento existente, se debe considerar cuidadosamente para asegurar que no se
produzcan consecuencias imprevistas.
En las operaciones de vuelo, se definen procedimientos estrictos que cubren todos los aspectos de la
actividad de la cabina de vuelo y abarcan situaciones normales, anormales y de emergencia . Esta
amplia gama de procedimientos y listas de verificación es esencial debido a la gran cantidad de
situaciones que pueden surgir y la naturaleza crítica de algunas de estas situaciones. Aunque estos
procedimientos están escritos en listas de verificación y manuales de referencia rápida, los pilotos
deben poder realizar ciertas acciones vitales desde la memoria, refiriéndose al procedimiento escrito
más adelante para confirmar que se han tomado las medidas correctas.
Los procedimientos de operaciones de vuelo se han definido después de mucha investigación para
asegurar el resultado más exitoso de todas las circunstancias razonablemente probables. No son
discrecionales y deben seguirse con precisión. Se ha encontrado que el incumplimiento de los
procedimientos establecidos es un factor causal en muchos accidentes de aviación e incidentes
graves.
Tipos de SOP
 Los SOP publicados por un fabricante de aeronaves están diseñados para:
o Refleja la filosofía de diseño de la cabina de vuelo del fabricante y la filosofía de
operación;
o Promover el uso óptimo de las características de diseño del avión; y,
o Aplicar a una amplia gama de operaciones y entornos de la empresa.
Los SOP de un fabricante de aeronaves pueden ser adoptados por una organización de vuelos sin
modificaciones, pero a menudo se utilizan para desarrollar SOP personalizados de la empresa.
 Los SOP publicados en las Unidades ATC especifican cómo deben coordinarse las
responsabilidades de los ATCO.
Efectos
Las desviaciones de los SOP se producen por una variedad de razones; Las desviaciones
intencionales y las desviaciones involuntarias de los SOP se han identificado como factores causales
en muchos accidentes e incidentes de aviación.

29
La gestión de recursos de la tripulación (CRM) y la gestión de recursos del equipo (TRM) no son
efectivas sin el cumplimiento de los SOP, porque los SOP proporcionan una referencia estándar para
el equipo ATC y para las tareas de la tripulación en la cabina de vuelo. Los SOP son efectivos solo si
son claros y concisos.
Los SOP son el resultado de un proceso cuidadoso, a menudo realizado durante un período de
muchos años, que considera todos los resultados probables; la desviación de un procedimiento
estándar puede llevar a un resultado inesperado e inseguro.
Escenarios típicos
 Un avión en aproximación a tierra no está estabilizado debido a la alta velocidad de
aproximación. Los SOP requieren que la aeronave circule en el caso de un acercamiento no
estabilizado, pero el piloto continúa el acercamiento en su deseo de completar el cronograma
a tiempo, arriesgando una colisión con el suelo ( CFIT ) y daños severos en la aeronave.
 Un ATCO vuelve a despejar una aeronave que sube o baja a un nivel intermedio cuando el
vuelo ya está muy cerca de ese nivel; el piloto no puede evitar que la aeronave supere el nuevo
nivel despejado.
 Un piloto o ATCO no usa fraseología estándar en un mensaje, lo que hace que el destinatario
no comprenda el mensaje.
Factores contributivos
 Conocimiento inadecuado o falta de comprensión de un procedimiento (por ejemplo, la
redacción o la redacción no fue clara, o el procedimiento se percibió como inapropiado);
 Insuficiente énfasis durante el entrenamiento en la adherencia a los SOP;
 Vigilancia inadecuada (por ejemplo, fatiga );
 Interrupciones y distracciones ;
 Saturación de tareas;
 Gestión incorrecta de prioridades;
 Atención reducida (visión de túnel) en condiciones anormales o condiciones de alta carga de
trabajo;
 Inadecuada CRM o TRM (por ejemplo, inadecuada tripulación coordinación, verificación
cruzada y de copia de seguridad);
 Políticas de la compañía / unidad (por ejemplo, horarios, costos, optimización del tráfico);
 Otras políticas (por ejemplo, tiempo de servicio);
 Deseo de hacer el trabajo;
 Complacencia y exceso de confianza.
Soluciones

30
La capacitación inicial brinda la oportunidad de establecer el uso disciplinado de los SOP, y la
capacitación recurrente ofrece la oportunidad de reforzar ese comportamiento.
La administración en todos los niveles debe insistir en el uso adecuado de los SOP.
Enfoque estabilizado
Contenido

 1 Descripción
 2 efectos
 3 defensas
 4 escenarios típicos
 5 factores contributivos
 6 soluciones
 7 Accidentes e incidentes que involucran enfoques no estabilizados
 8 artículos relacionados
 9 lecturas adicionales
Descripción
La mayoría de las aerolíneas y otras organizaciones de aviación especifican criterios mínimos
aceptables para la continuación de un enfoque a tierra. Estos varían en detalle, pero el siguiente
resumen publicado por Flight Safety Foundation es una vista de las consideraciones importantes.
Su Nota de Resumen 7-1 sobre Reducción de Accidentes de Aproximación y
Aterrizaje (ALAR) sugiere que "todos los vuelos deben ser estabilizados a 1000 pies sobre la elevación
del aeropuerto en IMC y 500 pies sobre la elevación del aeropuerto en VMC . Un enfoque se estabiliza
cuando todos los siguientes puntos se cumplen los criterios:
 El avión está en la trayectoria de vuelo correcta
 Solo se necesitan pequeños cambios en el rumbo / inclinación para mantener la trayectoria de
vuelo correcta
 La velocidad del aire no es mayor que V REF + 20kts de velocidad indicada y no menor que
V REF.
 El avión está en la configuración de aterrizaje correcta
 La tasa de fregadero no es superior a 1000 pies / minuto; si un enfoque requiere una tasa de
hundimiento superior a 1000 pies / minuto, se debe realizar una sesión informativa especial
 La configuración de potencia es apropiada para la configuración de la aeronave y no está por
debajo de la potencia mínima para la aproximación como se define en el manual de operación

31
  Todas las sesiones informativas y listas de verificación se han llevado a cabo
 Los tipos específicos de enfoque se estabilizan si también cumplen con lo siguiente:
o Las aproximaciones ILS deben volarse dentro de un punto de la pendiente de planeo y
el localizador
o un enfoque de Categoría II o III debe volar dentro de la banda de localizador expandida
o durante una aproximación circular, las alas deben estar niveladas en la final cuando la
aeronave alcance 300 pies sobre la elevación del aeropuerto; y,
 Las condiciones de enfoque únicas o condiciones anormales que requieren una desviación de
los elementos anteriores de un enfoque estabilizado requieren una sesión informativa
especial.
Un enfoque que se convierte en no estabilizado por debajo de 1000 pies sobre la elevación del
aeropuerto en IMC o 500 pies sobre la elevación del aeropuerto en VMC requiere una inmediata y al
aire ".
Otras aplicaciones del principio de Enfoque Estabilizado utilizadas fuera de América del
Norte nodistinguen necesariamente entre los enfoques de VMC y IMC, lo que hace posible realizar
un seguimiento del cumplimiento mediante OFDM .
Algunos operadores también especifican el estado de la aeronave en una puerta 'debería' delante de
la puerta 'debe' prevista por el sistema FSF. Por lo general, se trata de 500 pies por encima de la
puerta "debe", por ejemplo, una puerta "debería" a 1000 pies agl seguido de una puerta "debe" a 500
pies agl. El incumplimiento de lo primero requiere que las medidas correctivas sean factibles y se
tomen, mientras que el incumplimiento de lo último requiere una respuesta.
Efectos
La continuación de un acercamiento no estabilizado al aterrizaje puede hacer que una aeronave
llegue al umbral de la pista demasiado alto, demasiado rápido, fuera de la alineación con la línea
central de la pista, configurado incorrectamente o no preparado para el aterrizaje. Esto puede
ocasionar daños en la aeronave al aterrizar o una excursión en la pista y, como consecuencia, lesiones
o daños a la aeronave o a las instalaciones del aeródromo.
Defensas
La existencia de un procedimiento adecuado que permite a la tripulación de vuelo determinar si un
acercamiento está lo suficientemente estabilizado para permitir que continúe en "puertas"
específicas con una observancia estricta confirmada por un seguimiento automático utilizando
el Programa de monitoreo de datos de vuelo del operador . Tenga en cuenta que si se sigue la
recomendación de la Fundación para la seguridad de vuelo de que debería haber diferentes "puertas"
para IMC y VMC, ese seguimiento se vuelve imposible.
Escenarios típicos
 Un avión que se aproxima a tierra no se estabiliza después de un despeje tardío para reducir
la velocidad. Los SOP requieren que la aeronave circule en el caso de un enfoque no
estabilizado, pero el piloto continúa la aproximación debido a un deseo de completar el vuelo
32
 a tiempo, lo que crea un riesgo significativo de percances consecuentes que afectan a la
aeronave y a sus ocupantes.
Factores contributivos
 Condiciones meteorológicas adversas (por ejemplo, vientos fuertes o racheados, cizalladura
del viento , turbulencia ).
 Presión ATC para maximizar el número de movimientos (por ejemplo, alta velocidad de
aproximación).
 Cambio tardío de pista.
 Presión comercial para mantener el horario.
Soluciones
 Cumplimiento estricto del principio de aproximación estabilizada por parte de pilotos.
 El ATC es consciente de los factores que están bajo su control y que pueden contribuir a un
enfoque no estabilizado.
Accidentes e incidentes que involucran enfoques no estabilizados
 A320, Jartum Sudán, 2005 - El 11 de marzo de 2005, un Airbus A321-200 operado por British
Mediterranean Airways, ejecutó dos aproximaciones inestables por debajo de los mínimos
aplicables en una tormenta de polvo para aterrizar en el Aeropuerto de Jartum, Sudán. La
tripulación estaba intentando un tercer acercamiento cuando recibió información del ATC de
que la visibilidad estaba por debajo del mínimo requerido para el acercamiento y decidieron
desviarse a Puerto Sudán, donde el A320 aterrizó sin más incidentes.
 B737, Fort Nelson BC Canada, 2012 - El 9 de enero de 2012, un [B737 | Boeing 737-700]
operado por Enerjet en un vuelo chárter de pasajeros desde Fort St. John a Fort Nelson
invadió la pista de aterrizaje seco 03 en destino por 70 metros después de un acercamiento
visual no estabilizado había sido volado en el día VMC . Ninguno de los 118 ocupantes resultó
herido y no hubo daños en la aeronave.
 CRJ2, Barcelona España, 2011 - El 16 de julio de 2012, un Bombardier CRJ200 operado por
Air Nostrum en un vuelo de pasajeros programado de Badajoz a Barcelona con el Primer
Oficial designado como PF para el sector aceptó un enfoque visual en el destino después de la
oferta de este por ATC debido al clima adverso que afecta el procedimiento de aproximación
por instrumentos. Posteriormente, el enfoque visual quedó sin estabilizar, pero se continuó
con una alta tasa de descenso a un aterrizaje que fue lo suficientemente difícil como para haber
causado daños estructurales a la aeronave.
 D328, Mannheim, Alemania, 2008 - El 19 de marzo de 2008, un Dornier 328-100 operado
por Cirrus AL en un vuelo de pasajeros doméstico programado desde Berlín Tempelhof a
Mannheim realizó un largo aterrizaje en la superficie seca de la pista 27 en el destino, en un
clima benigno durante el día condiciones que siguen a una aproximación de no precisión antes
de abandonar la superficie pavimentada y colisionar con un banco de tierra a unos 50 metros
más allá de su final.

33
  GLF4, Teterboro NJ, EE. UU., 2010 - El 1 de octubre de 2010, un servicio de vuelo Gulfstream
G-IVoperado por General Aviation Flying Service como 'Meridian Air Charter' en un vuelo
corporativo desde el Aeropuerto Internacional de Toronto a Teterboro realizó un aterrizaje
profundo en la pista de aterrizaje de 1833 m 06 en el destino en visibilidad normal del día y
sobrepasó el final de la pista a una velocidad de 40 kt a 50 kt antes de detenerse a 30 m en
una instalación EMAS de 122 m de largo . La aeronave sufrió daños menores y ninguno de los
10 ocupantes resultó herido.
Artículos relacionados
 Accidentes de aproximación y aterrizaje (ALA)
 Pérdida de control
 Andar
 Informes de accidentes e incidentes graves: RE
 Plan de acción europeo para la prevención de excursiones en pista (EAPPRE) Edición 1.0,
enero de 2013.
 Go-Around Safety Forum, Bruselas 2013: Conclusiones y conclusiones.
Otras lecturas
DGAC (Francia) ha publicado tres documentos en idioma inglés relacionados con enfoques no
estabilizados.
Fundación de seguridad de vuelo
 ALAR Briefing Note 7.1 - Enfoque estabilizado
 ALAR Briefing Note 8.1 - Excursiones en pista y sobrepasadas
 Reducción del riesgo de excursiones en la pista: Informe de la Iniciativa de seguridad en la
pista
 Herramienta de Concientización de Riesgo
 Enfoque no estabilizado después del cambio de pista solicitado por ATC (OGHFA SE)
 Desbordamiento de pista en el aterrizaje (OGHFA SE)
 Se pueden obtener copias de FSF ALAR Toolkit en CD de la Fundación para la Seguridad de
Vuelo
Biblioteca de seguridad de Airbus
 Técnicas de aproximación de Airbus Nota informativa - Enfoques estabilizados de vuelo
 Controle su velocidad ... durante el descenso, el acercamiento y el aterrizaje , Airbus Safety
First Magazine, n. ° 24, julio de 2017
CANSO
 Excursiones en la pista: una perspectiva ATC en los enfoques inestables
34
  Evitar los enfoques inestables - Consejos importantes para los ATCO
 Enfoques inestables - Consideraciones de ATC , enero de 2011
Artículos de HindSight:
 HindSight4 - Economía versus seguridad: el dilema del profesional
Estudio de caso de servicios de datos de vuelo
 Estudio de caso 6: Winglets y enfoques de baja potencia
IATA
 Enfoques inestables - Políticas, procedimientos y mejores prácticas de mitigación de riesgos ,
3ª
Vuelo controlado en terreno (CFIT)
(Redirigido desde CFIT )
Vuelo controlado en terreno (CFIT)
Contenido

 1 Descripción
 2 efectos
 3 defensas
 4 escenarios típicos
 5 factores contributivos
 6 Precursores de Accidentes
 7 soluciones
 8 artículos relacionados
 9 lecturas adicionales
Descripción
El vuelo controlado en terreno (CFIT) ocurre cuando una aeronave aeronavegable bajo el control
completo del piloto es lanzada inadvertidamente a terreno, agua o un obstáculo. Los pilotos
generalmente ignoran el peligro hasta que es demasiado tarde.
La mayoría de los accidentes CFIT ocurren en la fase de aproximación y aterrizaje del vuelo y a
menudo se asocian con aproximaciones que no son de precisión .
Muchos accidentes con CFIT se producen debido a la pérdida de conocimiento de la situación ,
especialmente en el plano vertical, y muchos sitios de choque se encuentran en el centro de un
enfoque de un aeródromo. La falta de familiaridad con la aproximación o la mala lectura de la placa
35
de aproximación son factores causales comunes, en particular cuando las características de la
aproximación disminuyen en altitud desde la corrección de la aproximación inicial hasta la
corrección de la aproximación final.
Efectos
 Colisión con el suelo que resulta en la pérdida del casco y muertes / lesiones.
Defensas
 Procedimientos Operativos Estándar ( SOPs ).
 Sistemas de advertencia de evitación del terreno ( TAWS ).
 Conciencia situacional en relación con el terreno.
Escenarios típicos
 Situación inducida por el piloto: el piloto encontró condiciones meteorológicas peores que
las pronosticadas y, en un intento por mantener o recuperar el contacto visual con el suelo en
una zona de nubes muy bajas, descendió por debajo de la Altitud de seguridad mínima y el
avión cayó al suelo. Contribuyó a este accidente el exceso de confianza del piloto en el GPS al
intentar mantener las Condiciones Meteorológicas Visuales ( VMC ) y la consiguiente falta de
conocimiento adecuado de la situación del terreno.
 Situación inducida por ATCO: el controlador le dio a una aeronave que todavía estaba a
210 KIAS un rumbo intermedio hacia la línea central del ILS durante una aproximación
inicial con radar vectorial, pero posteriormente se distrajo y no pudo emitir el rumbo de
intercepción para el ILS LLZ. Cuando la tripulación de vuelo, que no estaba familiarizada con
la aproximación, no se dio cuenta de la situación a tiempo para consultarla, la aeronave voló
más allá de la línea central y en un terreno elevado en el otro lado antes de que fuera posible
la resolución.
Factores contributivos
 Clima: la lluvia, la turbulencia y la formación de hielo pueden aumentar la carga de trabajo
del pilotoy causar interferencias, lo que reduce la precisión de las balizas de radio
navegación. La mala visibilidad, especialmente en la noche, puede contribuir a la
desorientación y la pérdida de la conciencia situacional.
 Diseño y documentación del enfoque: la descripción de un enfoque, y particularmente los
arreglos reducidos, en las placas del Procedimiento de Aproximación de Terminales (TAP)
puede no ser clara. Los enfoques pueden tomar aviones cerca de terrenos altos para cumplir
con las restricciones diplomáticas o de reducción de ruido , o para combatir conflictos con las
rutas de salida.
 Falta de uso de la fraseología estándar que conduce a confusión y malentendidos.
 Piloto de fatiga y desorientación . Aproximación y aterrizaje es una fase exigente de vuelo para
los pilotos.
Precursores de accidentes

36
El estudio de los accidentes CFIT ha permitido identificar un gran número de precursores de
accidentes. Estos precursores no son necesariamente factores contribuyentes, aunque algunos
pueden serlo; pero son advertencias que revelan que se ha detectado una debilidad en los
mecanismos de defensa existentes. La identificación de un precursor de accidente usualmente
requiere acción para fortalecer estas defensas.
El artículo CFIT Precursors and Defenses enumera los precursores de CFIT que se han identificado
hasta ahora, junto con las líneas de defensa sugeridas.
Soluciones
 Equipo más generalizado de aeronaves con TAWS .
 Mayor conocimiento de los riesgos de Aproximación y Aterrizaje .
 Enfoques finales de descenso continuo (CDFA).
 Sistemas de advertencia de altitud de seguridad mínima (MSAW).
 Datos electrónicos de terreno y obstáculos (eTOD)
Artículos relacionados
 Informes de accidentes e incidentes graves: CFIT : una lista de todos los incidentes graves y
de accidentes dentro de SKYbrary que causó o implicó un grave riesgo de vuelo controlado en
el terreno.
 Precursores y defensas CFIT
Otras lecturas
Productos de la Fundación para la Seguridad del Vuelo Reducción de CFIT
 Lista de verificación de CFIT (disponible en árabe, chino, inglés, francés, ruso y español)
 Ayuda de Educación y Capacitación de CFIT
El kit de herramientas ALAR de la Fundación para la seguridad de vuelo
El kit de herramientas ALAR de Flight Safety Foundation proporciona información útil de
capacitación y guías para las mejores prácticas. Todas las notas informativas se encuentran en el
estante de SKYbrary y se pueden acceder a través del enlace anterior. También se puede comprar de
la Fundación una copia del kit de herramientas ALAR en CD . Ver especialmente:
 ALAR Briefing Note 5.1 - Concienciación sobre el peligro de aproximación
Artículos de HindSight:
 HindSight1 - Vuelo controlado en terreno
 HindSight2 - Seminole en California
 HindSight3 - Descenso por debajo de la Glideslope
 HindSight3 - Malentendidos: configuración de QNH incorrecta

37
  HindSight4 - Economía versus seguridad: el dilema del profesional
 HindSight6 - El controlador de alerta previene el accidente CFIT
UK CAA
 UKCAA CAP710 - El proyecto "en el nivel"
 UK CAA FODCOM 6/2007: Evitar el vuelo controlado en terreno (CFIT): consideraciones
operativas y de entrenamiento
CAD Hong Kong
 CAD 516 - Sistema de advertencia de proximidad a tierra (GPWS): Material de orientación ,
abril de 2013
Biblioteca de seguridad de Airbus
 Nota informativa sobre las técnicas de aproximación de Airbus - Gestión de la energía de la
aeronave durante la aproximación
 Nota informativa sobre el entorno operacional de Airbus - Concientización sobre el terreno
 FOBN: Concientización sobre el peligro de aproximación ofrece una revisión más amplia y
categorizada de los peligros de aproximación
Revista Boeing AERO
 Corrigiendo los efectos de la variación magnética
Otros
 Sistemas de alerta y alerta del terreno - TAWS (Guía del piloto) , Paul Novacek
Datos de terreno y obstáculo
 ICAO Anexo 15 Capítulo 10 Datos de terreno y obstáculos, Apéndice 8 Requisitos numéricos
para datos de terreno y obstáculos
 EUROCONTROL Manual de Terreno y Obstáculo

Fraseología estándar
Contenido

 1 Descripción
 2 fraseología SID / STAR
 3 efectos de falla
 4 Factores Contributivos
 5 soluciones
38
  6 accidentes e incidentes relacionados
 7 artículos relacionados
 8 lecturas adicionales
Descripción
De los muchos factores involucrados en el proceso de comunicación, la fraseología es quizás la más
importante, ya que nos permite comunicarnos de manera rápida y efectiva a pesar de las diferencias
en el lenguaje y reduce la oportunidad de malentendidos.
La fraseología estándar reduce el riesgo de que un mensaje se malinterprete y ayuda al proceso
de lectura / devolución para que cualquier error se detecte rápidamente. La fraseología ambigua o
no estándar es un factor causal o contributivo frecuente en accidentes e incidentes de aviación.
Las normas internacionales de fraseología se establecen en el Capítulo 5 del Anexo II del Volumen II
de la OACI y en el Doc 9432 de la OACI - Manual de radiotelefonía. Muchas autoridades nacionales
también publican manuales de radiotelefonía que amplían las disposiciones de la OACI, y en algunos
casos los modifican para adaptarse a las condiciones locales.
La fraseología no estándar a veces es adoptada unilateralmente por los servicios de tráfico aéreo
nacionales o locales en un intento de aliviar los problemas; sin embargo, la fraseología estándar
minimiza el potencial de malentendidos.
Fraseología SID / STAR
La fraseología dedicada SID / STAR permite que ATC y la tripulación aérea se comuniquen y
comprendan la información detallada de autorización que de otro modo requeriría transmisiones
largas y potencialmente complejas. Con el tiempo, estos beneficios se han erosionado a través del
desarrollo de prácticas no armonizadas y diferentes significados que se asocian a ciertos elementos
de la fraseología SID / STAR. En consecuencia, un desajuste entre ATC y la comprensión de la
tripulación aérea de la fraseología SID / STAR presenta un riesgo de seguridad que requiere un
esfuerzo renovado para adoptar y aplicar una fraseología SID / STAR estrictamente armonizada.
En junio de 2016, la OACI publicó la Enmienda 7-A a PANS-ATM, aplicable a partir del 10 de
noviembre de 2016, que incluye fraseologías armonizadas para emitir autorizaciones estándar a las
aeronaves que llegan y salen, incluidas las autorizaciones a aeronaves en un SID o STAR . La
fraseología se puede consultar en "Lecturas adicionales" a continuación. El período durante el cual
deben introducirse los cambios ha sido notificado por la OACI a los 12 meses a partir del 10 de
noviembre de 2016, es decir, la fecha de implementación variará de un estado a otro según la NAA. El
período de transición probablemente afectará a los pilotos que realizan vuelos internacionales
IFR. Además, los controladores de las Unidades ATC en los Estados que no han empezado a utilizar
los nuevos procedimientos en sí mismos deben ser conscientes de que es probable que los pilotos de
otros Estados que lo han hecho los usen.
Efectos de falla
La falta de uso de la fraseología estándar puede llevar a malentendidos, interrupción del proceso de
comunicación y, finalmente, a la pérdida de la separación.
Factores contributivos
39
  Carga de trabajo piloto ;
 ATCO Workload ;
 Congestión de frecuencias ;
 Expectativa de despacho ;
 Interferencia de radio .
Soluciones
 Adopción por las Autoridades Nacionales de Aviación Civil de la fraseología estandarizada de
la OACI.
 Mejora de la formación en fraseología estándar para pilotos y ATCOs.
 Insistencia de los gerentes y comandantes de aeronaves en el uso de la fraseología estándar.
 Obtener confirmación o aclaración cuando exista duda sobre el contenido o significado de un
mensaje.
Accidentes e incidentes relacionados
 C525 / B773, vecindario London City Reino Unido, 2009
El 27 de julio de 2009, un Cessna 525 que partía de London City no cumplió con la altitud inicial de
3000 pies QNH SID Stop y a 4000 pies QNH en el día VMC estuvo muy cerca en un rumbo casi
recíproco con un Boeing 777-300ER. La separación mínima real fue de aproximadamente 0.5 nm
lateralmente y se estimó entre 100 pies y 200 pies verticalmente.
La investigación descubrió que "si el Reino Unido hubiera adoptado los procedimientos revisados de
ICAO (fraseología SID R / T), es probable que este incidente se hubiera prevenido porque (el Cessna)
se habría estabilizado a 3000 pies, independientemente de su altitud despejada . ”
 PAY4, Perth Australia Occidental, 2012
Mientras que un avión ligero estaba alineado para la salida, un vehículo hizo una suposición
incorrecta acerca de la naturaleza de una instrucción ATC TWR de frase ambigua y procedió a
ingresar a la misma pista. No hubo un riesgo real de conflicto ya que, aunque el LVP todavía estaba
en vigor después de la niebla anterior, el controlador TWR pudo ver la incursión del vehículo y, por
lo tanto, impedir el despeje inminente.
La Investigación subsecuente señaló que era imperativo que las lecturas de la autorización sobre las
cuales existen dudas no se hagan de manera especulativa con la expectativa de que obtendrán
confirmación o corrección.
Artículos relacionados
 Disciplina de Radio
 Fraseología no estándar
 Comunicaciones piloto-controlador (OGHFA BN)

40
  Estudio de fraseología de pilotos y controladores de tráfico aéreo.
Otras lecturas
EUROCONTROL
 ¿TODO CLARO? Caja de herramientas
 Vuelve a decir la guía de fraseología
 Guía de comunicación para vuelos de aviación general VFR
 Monitoreo de competencias a través de muestreo R / T , ferroNATS / Eurocontrol, febrero de
2017
 Formulario de evaluación de evaluación práctica de R / T , ferroNATS / Eurocontrol, febrero
de 2017
Cartas de seguridad AGC:
 Carta de seguridad de AGC de diciembre de 2004 ;
 Carta de seguridad de AGC de agosto de 2005 ;
 Carta de seguridad de AGC de abril de 2006 ;
Plan de acción EUROCONTROL para la seguridad de las comunicaciones aire-tierra:
 AGC Briefing Note 5 - Disciplina de radio .
 Todo el manual claro de la fraseología .
ICAO
 Enmienda No.7-A al PANS-ATM (Doc 4444) aplicable el 10 de noviembre de 2016, edición
provisional
 Nuevos escenarios de fraseología SID y STAR
 Nuevo folleto de comunicación de fraseología de SID & STAR
 Cambios en SIDs y frases STAR , enlace externo
IATA

 Estudio de fraseología de pilotos y controladores de tráfico aéreo . 2011. Un proyecto conjunto

de IATA, IFALP e IFATCA.

41
  Phraseology Conflict SID / STAR: informe sobre un posible malentendido de una encuesta
realizada por IATA e IFALPA, 2ª edición, 2015

Fatiga
Contenido

 1 Descripción
 2 tipos de fatiga
 3 peligros
 4 escenarios típicos
 5 factores contributivos
 6 soluciones
 7 SKYclip
 8 artículos relacionados
 9 accidentes e incidentes
 10 lecturas adicionales
Descripción
Fatiga es el término general usado para describir el cansancio físico y / o mental que se extiende más
allá del cansancio normal.
La fatiga física se refiere a la incapacidad de ejercer fuerza con los músculos en el grado que se
esperaría. Puede ser un cansancio general de todo el cuerpo o estar limitado a grupos musculares
particulares. La fatiga física más comúnmente resulta del ejercicio físico o la pérdida de sueño. La
fatiga física a menudo conduce a la fatiga mental.
La fatiga mental, que puede incluir somnolencia, se refiere a una disminución general de la atención
y la capacidad para realizar tareas complejas o incluso bastante simples con la eficiencia habitual. La
fatiga mental a menudo se debe a la pérdida o interrupción del patrón de sueño normal y, por lo
tanto, es de gran preocupación para los pilotos y ATCO, que a menudo requieren trabajar temprano
en la mañana o por la noche.
Los patrones de sueño se asocian naturalmente con los ritmos circadianos del cuerpo. Los patrones
de cambio y el tránsito a través de las zonas horarias pueden interrumpir los ritmos circadianos, por
lo que, por ejemplo, puede ser difícil para la tripulación de vuelo o los pilotos de servicio en las
primeras horas de la mañana o para la tripulación de vuelo que opera rutas de larga distancia a través
de múltiples zonas horarias para lograr una satisfactoria descansa antes de comenzar el servicio.
Es importante tener en cuenta que las personas no son los mejores evaluadores de su propio estado
de alerta. A menudo tienen más sueño de lo que informan.
42
Tipos de fatiga
Hay tres tipos de fatiga: transitoria, acumulativa y circadiana:
 La fatiga transitoria es la fatiga aguda provocada por la restricción extrema del sueño o las
horas prolongadas de vigilia en 1 o 2 días.
 La fatiga acumulativa es la fatiga provocada por la repetición de la restricción del sueño
leve o el prolongado horario de vigilia durante una serie de días.
 La fatiga circadiana se refiere al rendimiento reducido durante las horas nocturnas,
particularmente durante la "ventana de baja circadiana" (WOCL) de un individuo
(generalmente entre las 2:00 am y las 05:59 am).
Las investigaciones muestran que la acumulación de "deuda de sueño", por ejemplo, al tener una
hora menos de sueño durante varios días consecutivos, requiere una serie de días con un sueño más
de lo normal para que una persona se recupere completamente de la fatiga acumulada.
Peligros
La fatiga generalmente resulta en estándares de operación deteriorados con mayor probabilidad de
error. Por ejemplo:
 Aumento del tiempo de reacción;
 Atencion reducida;
 Deterioro de la memoria; y,
 Estado de ánimo retirado.
Escenarios típicos
En un piloto, la fatiga puede manifestarse por:
 Vuelo inexacto;
 Llamadas de radio perdidas;
 Síntomas de fallas en el equipo faltando;
 Las tareas de rutina se realizan de forma incorrecta o incluso olvidadas; y, en casos extremos,
 Quedarse dormido - ya sea un breve "micro-sueño" o por un período más largo.
En un ATCO, la fatiga puede resultar en:
 Mala toma de decisiones ;
 Reacción lenta ante la situación cambiante;
 Falta de notar una inminente conflicto;
 Pérdida de la conciencia situacional ;
 Olvido.

43
Factores contributivos
 Adaptación circadiana, es decir, ajuste del reloj interno del cuerpo (por ejemplo, debido al
patrón de cambio, el jet lag, etc.)
 Duración del período de descanso anterior;
 Tiempo de servicio;
 Tiempo despierto antes del servicio (los deberes que comienzan en la noche son más
propensos a causar fatiga que los que comienzan a las 8 am, por ejemplo)
 Oportunidades de sueño / siesta (durante el servicio pero también en los destinos de parada)
 Condiciones físicas (temperatura, falta de aire, ruido, confort, etc.);
 Carga de trabajo (alta o baja);
 Estrés emocional (en la vida familiar o en el trabajo);
 Estilo de vida (incluyendo hábitos de dormir, comer, beber y fumar) y acondicionamiento
físico; y,
 Salud.
Soluciones
Empleadores:
 Asegúrese de que los horarios de trabajo, incluidos los patrones de trabajo por turnos
consecutivos, se construyan de modo que tengan el menor impacto posible en el servicio fuera
de servicio y, si corresponde, en el servicio de descanso.
 Buscar proporcionar condiciones de trabajo óptimas;
 Use la capacitación de Gestión de recursos de la tripulación o Gestión de recursos
del equipo para promover la concientización sobre la fatiga y el sueño.
 Establezca un Sistema de gestión de riesgos de fatiga (FRMS) , ya sea como parte del Sistema
de gestión de seguridad (SMS) o como un sistema independiente. Un FRMS efectivo se basa
en los datos y recopila y analiza de forma rutinaria la información y los informes relacionados
con el estado de alerta de la tripulación, así como con los datos de rendimiento de vuelo
operacional. Los modelos de computadora se pueden usar para predecir la capacidad de
rendimiento promedio del historial de sueño / vigilia y los ritmos circadianos normales.
Pilotos y ATCOs
Adopte estrategias personales que puedan disminuir los efectos de la fatiga, como las siguientes:
 Planificación de actividades, comidas, descanso y patrones de sueño durante los períodos
fuera de servicio;
 Aprovechar al máximo los descansos permitidos, incluidas las siestas;
 Aconsejar a los colegas si se detecta somnolencia;

44
  Alertar a los colegas si parecen estar adormecidos.
SKYclip
Artículos relacionados
 Carga de trabajo piloto
 Carga de trabajo del controlador
 Gestión de la fatiga: Guía para controladores de tráfico aéreo e ingenieros de tráfico aéreo
Accidentes e incidentes
Eventos en la base de datos de SKYbrary que incluyen la fatiga como un factor contribuyente:
 AT72, Karup Dinamarca, 2016 (El 25 de enero de 2016, una tripulación de ATR 72-200 que
partía y estaba muy familiarizada con Karup alineó sus aeronaves con las luces de borde de la
pista en lugar de la línea central de la pista iluminada y comenzó a despegar, pero se dio cuenta
de su error cuando Chocaron con una parte de la instalación de cables del pararrayos en el
lado de la pista, después de lo cual se rechazó el despegue. La investigación atribuyó el error
principalmente al hecho de que los pilotos no dieron la suficiente prioridad para garantizar
una adecuada conciencia de posición y dada la familiaridad de ambos pilotos con aeródromo
señalaron que la complacencia probablemente había sido un factor contribuyente.)
 H25B, en las cercanías de Akron OH, EE. UU., 2015 (El 10 de noviembre de 2015, la
tripulación de un HS 125 perdió el control de su aeronave durante una aproximación no
precisa no estabilizada a Akron cuando el descenso continuó por debajo de la Altitud de
Descenso Mínima sin la referencia visual prescrita. decayó significativamente por debajo del
mínimo de seguridad, de modo que se produjo un bloqueo aerodinámico de bajo nivel del cual
no se logró la recuperación. Los nueve ocupantes murieron cuando golpeó un bloque de
apartamentos, pero nadie en el suelo resultó herido. La Investigación culpó a la tripulación de
vuelo de la tripulación y su contexto: una disfunción Operador y supervisión inadecuada de la
FAA tanto de su programa piloto de entrenamiento como de sus operaciones de vuelo.)
 B733, vecindario Kosrae Micronesia, 2015 (El 12 de junio de 2015, un equipo de Boeing 737-
300 se olvidó de configurar QNH antes de comenzar un acercamiento nocturno de no
precisión al Kosrae que luego fue volado con un altímetro de lectura excesiva. EGPWS
configuración incorrecta, pero inicialmente fueron evaluados como falsos. El tercero de estos
ocurrió cuando la eventual vuelta fue inicialmente desviada y descendió hasta 200 pies del
mar antes de subir. La investigación observó una falla en la acción, la lista de verificación del
enfoque, la ausencia de El soporte ATC y el perfil reductor promulgado para el procedimiento
NDB / DME volado, así como el posible efecto de fatiga en el Capitán.)
 FA20, en las cercanías de la isla Kish Irán, 2014 (el 3 de marzo de 2014, un Dassault Falcon
20 comprometido en la calibración de la ayuda de navegación para el Regulador fue trasladado
al mar cerca de la isla Kish en condiciones de noche oscura. La investigación concluyó que la
evidencia disponible indicaba que la aeronave inadvertidamente se había llevado al mar como
consecuencia de que la tripulación experimentara una ilusión somatográfica. También se
observó que la ausencia de un radioaltímetro y una fatiga del piloto atribuibles al largo período
de servicio probablemente exacerbó la vulnerabilidad de los pilotos a esta ilusión. .)
45
 A306, vecindad Birmingham AL USA, 2013 (El 14 de agosto de 2013, un UPS Airbus A300-
600 se estrelló antes de la pista en Birmingham Alabama en una noche de aproximación de
no precisión de IMC después de que la tripulación no pudo circular a 1000 pies cuando no
estaba estabilizada y luego El descenso continuó por debajo de la MDA hasta el impacto en el
terreno. La Investigación atribuyó el accidente al desempeño individualmente deficiente de
ambos pilotos, a las deficiencias de rendimiento previamente exhibidas en el entrenamiento
recurrente del Capitán y al fracaso del Primer Oficial para llamar fatigado y no apto para volar
después de -manejar su tiempo fuera de servicio. La NTSB produjo un video para resaltar aún
más los aspectos de los factores humanos.
 B772, San Francisco, CA, EE. UU., 2013 (el 6 de julio de 2013, una Asiana Boeing 777-200
descendió por debajo de la trayectoria visual en las finales cortas en San Francisco después de
que los pilotos no notaron que sus acciones habían reducido el impulso al ralentí. la aeronave
era demasiado baja y lenta, no pudieron recuperarse antes de que golpeara la pared del mar y
se desprendiera la cola. El control se perdió y el fuselaje finalmente golpeó el suelo. Algunos
ocupantes fueron expulsados en el impacto, pero la mayoría logró evacuar posteriormente.
antes de que se produjera el incendio. Se determinó que la causa probable del accidente era la
mala gestión de la aeronave por parte de los pilotos).
 A319, Londres Heathrow Reino Unido, 2013 (el 24 de mayo de 2013, las puertas de los
ventiladores de ambos motores de un Airbus A319 se separaron cuando despegó de Londres
Heathrow. Su estado de retención después de una intervención de mantenimiento de rutina
no se detectó. Sistema y estructura extensos se produjeron daños y se produjo un incendio que
no podía extinguirse hasta que la aeronave estaba de nuevo en tierra comenzó con un motor.
Se registraron muchos casos registrados de pérdidas en la puerta del capó del ventilador, pero
ninguno relacionado con daños colaterales tan significativos. certificación en general,
modificación de aeronaves de la familia A320, gestión del riesgo de fatiga por mantenimiento
y procedimientos y capacitación de la tripulación.)
 A319, Mumbai India, 2013 (El 12 de abril de 2013, un Airbus A319 aterrizó sin autorización
en una pista cerrada temporalmente para una inspección de rutina después de no haber
realizado el check-in con TWR luego de aceptar el cambio de frecuencia correspondiente. Dos
vehículos en la pista vieron que la aeronave se aproximaba El final concluyó que la falla de la
comunicación era totalmente atribuible al Capitán de control que estaba al mando del vuelo
involucrado y estaba actuando como 'Monitoreo piloto'. Se consideró que el error
probablemente era atribuible a los efectos de operar a través de las primeras horas durante
las cuales se suele reducir el estado de alerta humano.)
 Vehicles / B722, Hamilton ON Canada, 2013 (El 19 de marzo de 2013, un carguero Boeing 727
recibió la autorización para despegar en una pista ocupada por dos vehículos de remoción de
nieve. La cancelación posterior de la remoción de despegue no se recibió, pero se rechazó una
velocidad alta exitosa el despegue se realizó a la vista de los vehículos antes de que se alcanzara
su posición. La Investigación atribuyó la ocurrencia a la falla del controlador de "notar" el
indicador de pista bloqueada en su pantalla y a su uso no estándar de las comunicaciones R /
T. El avistamiento de los vehículos por la tripulación de la aeronave se debió a la sección
central de la pista elevada.)

46
  A321, Hurghada Egipto, 2013 (El 28 de febrero de 2013, el intento inicial de aterrizaje
nocturno de un Airbus A321 de Ural Airlines en Hurghada se manejó en condiciones benignas
que resultaron en un ataque de cola debido a una rotación excesiva. La investigación observó
que se había realizado un enfoque estabilizado El primer oficial fue trasladado por el primer
oficial, pero encontró que no se había seguido la recuperación prescrita de los efectos de un
aterrizaje mal interpretado. También se llegó a la conclusión de que la comunicación entre los
dos pilotos había sido deficiente y que la función de supervisión del comandante de la
aeronave no había sido efectiva. de los efectos de la fatiga.
 B738, en ruta, sur sur oeste de Brisbane Australia, 2013 (El 25 de febrero de 2013, un Boeing
737-800 a punto de comenzar el descenso desde FL390 comenzó a ascender. En el momento
en que la tripulación reconoció la causa y comenzó a corregir la desviación: su selección no
intencionada de un modo inapropiado - el nivel despejado se había excedido en 900 pies.
Durante la recuperación, se produjo una desviación de la trayectoria porque la tripulación
creía que el piloto automático se había vuelto a activar cuando no lo había hecho. La
investigación notó que no se detectó error hasta que se produjo la desviación de la trayectoria
de vuelo y se atribuyó al incumplimiento de varios procedimientos del operador relacionados
con la verificación y confirmación de las acciones de la tripulación
 SW4, Sanikiluaq Nunavut Canadá, 2012 (el 22 de diciembre de 2012, la tripulación de un
Swearingen SA227 que intentaba un aterrizaje, siguiendo un enfoque no preciso no
estabilizado en Sanikiluaq por la noche con dudosa disponibilidad alternativa en condiciones
climáticas marginales, ignoró las advertencias de GPWS PULL UP, luego El avión fracasó en
su intento de hacer la transición hacia abajo y la aeronave se estrelló en el terreno más allá de
la pista. Un ocupante, un infante sin restricciones, murió y la aeronave fue destruida. La
investigación falló el desempeño de la tripulación, el operador y el regulador, y reiteró que Los
bebés en el regazo eran vulnerables a los impactos del choque.)
 ... más resultados

Otras lecturas
EASA
 Informe final de Moebus Aviation: Evaluación científica y médica de las limitaciones de
tiempo de vuelo ;
EUROCONTROL
 Folleto de Fatiga y Manejo del Sueño ;
 Estrategias personales para disminuir los efectos de la fatiga en el control del tráfico aéreo ;
UK CAA
 Fatiga de la tripulación: una revisión de la investigación realizada en nombre de la Autoridad
de Aviación Civil del Reino Unido .
 Limitaciones de tiempo de vuelo (FTL) de EASA - Preguntas y respuestas , agosto de 2015.

47
FAA
 Circular consultiva 120-100: Fundamentos de la fatiga de la aviación , junio de 2010
 Circular Consultiva de la FAA 117-3: Adecuación al servicio , octubre de 2012
Otros
 Guía de gestión de riesgos de fatiga de la IATA para operadores de aerolíneas , 2ª edición,
2015
 Fighting Pilot Fatigue , video del equipo de Gestión de Riesgo de Fatiga de Boeing en
asociación con Delta Airlines para describir los efectos de la fatiga en los pilotos. Describe las
tecnologías en la cabina de vuelo que pueden monitorear y prevenir eventos relacionados con
la fatiga.
 Manual del operador: Factores humanos en el mantenimiento de la aviación , FAA, 2014.
 Conductas de seguridad: Guía de recursos de factores humanos para ingenieros , CASA
(Australia), 2013. El Capítulo 5 describe las causas y los impactos de la fatiga y las estrategias
para manejarlo (para el personal de mantenimiento).
 Investigación de rendimiento humano y fatiga para controladores , Gawron et al., 2011.
 Hoja de datos de la FAA - Apnea del sueño en la aviación , febrero de 2015.
 Lidiando con el vuelo de largo alcance. Recomendaciones para el descanso de la tripulación y
la vigilancia. , Airbus, Cabon, P., et al., Noviembre de 1995.
 Gestión de fatiga y alerta en la aviación
 Preparándose para el vuelo de ida - Lista de verificación
 Preparándose para el vuelo de regreso en las rotaciones hacia el este - Lista de verificación
 Preparándose para el vuelo de regreso en las rotaciones norte y sur: lista de verificación
 Preparándose para el vuelo de regreso en las rotaciones hacia el oeste - Lista de verificación
 Manual de Sistema de Gestión de Riesgo de Fatiga de CASA , 2013
Interrupcion o distraccion
Contenido

 1 Descripción
 2 tipos de interrupción
 3 tipos de distracciones
 4 efectos
 5 defensas

48
  6 escenarios típicos
 7 Factores Contributivos
 8 soluciones
 9 accidentes e incidentes
 10 artículos relacionados de OGHFA
 11 lecturas adicionales
Descripción
Los pilotos y ATCOs realizan procedimientos largos y complejos en el curso de sus funciones. Una
interrupción rompe el hilo de estos procedimientos y puede tener consecuencias indeseables. Las
distracciones pueden dificultar que el piloto o ATCO se concentren en la tarea en cuestión.
Tipos de interrupción
La interrupción en la cabina de vuelo puede deberse a causas dentro de la aeronave, por ejemplo, los
ocupantes de los asientos de la tripulación supernumaria de la cabina de vuelo, la activación de una
advertencia o advertencia, la activación de una alerta de llamada de la tripulación de cabina,
inesperada. Información de ATC o de la empresa operadora.
La interrupción también puede ocurrir en la sala de control, por ejemplo, debido a una llamada
telefónica, un mensaje de un colega o la detección de una posible infracción del espacio aéreo o una
caída de nivel .
Tipos de distracción
Los ejemplos de circunstancias en las que puede ocurrir una distracción en la cabina de vuelo
incluyen conversaciones no relevantes, mal funcionamiento del equipo y clima adverso.
Para el ATCO, la distracción puede resultar de un ruido extraño, por ejemplo, una conversación
fuerte entre colegas, o desde una posición incómoda o inconveniente.
Efectos
En la cabina de vuelo, la interrupción de un procedimiento puede hacer que se pierda una acción de
lista de control vital o que no se siga correctamente un procedimiento prescrito.
En la sala de control, la interrupción puede hacer que un ATCO no realice una acción intencional.
La distracción en la cabina de vuelo o en la sala de control puede dificultar que el piloto o ATCO se
concentren en su tarea, lo que puede dar como resultado un error u omisión.
Defensas
Los SOP bien diseñados y aplicados con diligencia deben minimizar la prevalencia o el efecto
significativo de las interrupciones y distracciones. Por ejemplo, el procedimiento de cabina de vuelo
estéril implementado por muchas aerolíneas por debajo de FL100 reduce las distracciones e
interrupciones durante un período que puede resultar en situaciones de carga de trabajo
relativamente alta durante la mayoría de los vuelos. Sin embargo, estas mismas disposiciones a

49
menudo no se aplican a elementos críticos del proceso previo al vuelo. Como ejemplo, los cálculos de
rendimiento de salida realizados por la tripulación antes del arranque del motor se realizan en un
momento en que el riesgo de interrupción o distracción dentro o fuera de la tripulación es
habitualmente alto.
Escenarios típicos
 Una lista de verificación de la cabina de vuelo es interrumpida por una llamada telefónica
desde la tripulación de cabina; la lista de verificación se reanuda posteriormente, pero se
omite una acción importante.
 Una discusión de asuntos no relevantes se lleva a cabo en la cabina de vuelo y ninguno de los
miembros de la tripulación se da cuenta de que ha entrado en una pista activa sin autorización.
 La verificación cruzada de los cálculos de rendimiento de despegue que se realizan en la cabina
de vuelo antes del arranque del motor se interrumpe por la llegada del despachador.
 Un ATCO pierde un mensaje importante debido a la reproducción de una radio en la sala de
control.
Factores contributivos
 Mal funcionamiento o fallo del equipo.
 Diseño de la posición del controlador
 Pobre TRM
 SOPs inadecuados
Soluciones
 Revisar y si es necesario mejorar SOPs.
 Insistir en que se sigan los SOP
 Revisar y, si es necesario, mejorar el diseño de la posición del ATCO.
 Revisar y, si es necesario, mejorar las disposiciones de formación de CRM y TRM.
Accidentes e incidentes
Eventos en la base de datos de accidentes e incidentes de SKYbrary en los que la investigación oficial
incluyó referencias a la distracción como un elemento de causalidad:
 A139 / A30B, Ottawa, Canadá, 2014 (El 5 de junio de 2014, un AW139 a punto de partir de su
base de operaciones en Ottawa en un vuelo de posicionamiento excedió su límite de despacho
y comenzó a rodar un taxi hacia la pista principal cuando el A300 estaba a punto de aterrizar.
El controlador TWR inmediatamente le ordenó al helicóptero que detuviera lo que hizo, justo
al salir de la pista. El A300 alcanzó la velocidad de rodaje justo antes de la intersección. La
investigación atribuyó el error a una combinación de distracción y expectativa y notó que el
piloto AW139 no había verificado la ocupación real o inminente de la pista antes de superar
su límite de autorización.)

50
 A306, vecindad Birmingham AL USA, 2013 (El 14 de agosto de 2013, un UPS Airbus A300-
600 se estrelló antes de la pista en Birmingham Alabama en una noche de aproximación de
no precisión de IMC después de que la tripulación no pudo circular a 1000 pies cuando no
estaba estabilizada y luego El descenso continuó por debajo de la MDA hasta el impacto en el
terreno. La Investigación atribuyó el accidente al desempeño individualmente deficiente de
ambos pilotos, a las deficiencias de rendimiento previamente exhibidas en el entrenamiento
recurrente del Capitán y al fracaso del Primer Oficial para llamar fatigado y no apto para volar
después de -manejar su tiempo fuera de servicio. La NTSB produjo un video para resaltar aún
más los aspectos de los factores humanos.
 A319 / PRM1, en ruta, cerca de Fribourg Suiza, 2011 (El 10 de junio de 2011, un error de ATC
puso a un German Wings A319 y a un Hahn Air Raytheon 390 en pistas en conflicto sobre
Suiza y siguió un TCAS RA coordinado. muy de cerca sin ver al otro después de que la
tripulación de Hahn Air, al contrario de los procedimientos de la Compañía, siguieron una
autorización de descenso de ATC emitida durante su TCS 'Climb' RA en lugar de continuar
volando la RA. La investigación no pudo encontrar una explicación para esta acción por la
tripulación experimentada, ambos pilotos de Hahn Air Management. El CPA registrado fue
de 0.6 nm horizontalmente a 50 pies verticalmente).
 A319 / Cd, Estocolmo Arlanda Suecia, 2011 (el 5 de febrero de 2011, un Airbus A319-100
operado por Air Berlin en un vuelo de pasajeros que salía de Estocolmo avanzó
inadvertidamente más allá del límite de autorización establecido para la pista 19R y aunque
posteriormente se detuvo antes de que la entrada de la pista hubiera ocurrió, estaba por
entonces más cerca del tráfico de salida de alta velocidad de lo que debería haber sido. No
hubo una parada brusca y ninguno de los 103 ocupantes resultó herido.)
 A319, Casablanca Marruecos, 2011 (el 8 de agosto de 2011, una tripulación de Air France
Airbus A319 no pudo identificar correctamente la pista en la que se les autorizó para aterrizar
en una aproximación visual en Casablanca y en su lugar aterrizó en la pista paralela. ATC, que
ya había despejado otra aeronave que cruzó la misma pista no se dio cuenta hasta que esta
otra tripulación de la aeronave, que había notado la posición aparentemente anormal de la
aeronave que se aproximaba y se mantuvo alejada de la pista como precaución, informó sobre
lo que había ocurrido. La investigación se vio obstaculizada por la percepción declarada del
PIC de Air France que el suceso no fue un incidente grave.)
 A319, Las Vegas NV EE. UU., 2006 (El 30 de enero de 2006, el Capitán de un Airbus A319 se
alineó inadvertidamente y comenzó una noche de despegue desde Las Vegas en la pista de la
pista en lugar de la línea central de la pista a pesar de la existencia de una pista iluminada en
la línea hasta el centro de la pista desde el acceso a la calle de rodaje. La aeronave se reajustó
a velocidad y se completó el despegue. No se informó a ATC y los escombros ligeros de borde
roto representaron un peligro potencial para otras aeronaves hasta que finalmente se
encontraron. La investigación encontró que otras eventos similares en la misma pista no se
habían reportado en absoluto.)
 A319, Montego Bay, Jamaica, 2014 (El 10 de mayo de 2014, la tripulación de un Airbus A319
no logró gestionar su enfoque de no precisión con luz diurna en el destino de manera efectiva
y culminó en un aterrizaje muy duro que superó los criterios de diseño del tren de aterrizaje.
La investigación concluyó que El desempeño deficiente de ambos pilotos durante la
51
 preparación y ejecución del enfoque podría atribuirse tanto a su falta repetida de seguimiento
de los SOPs como a la retención de la conciencia de la situación adecuada, y al hecho de que
el operador de la aeronave no pudo realizar una capacitación efectiva, aunque esta
capacitación y su SMS cumplió con los requisitos reglamentarios pertinentes y la orientación.)
 A319 / A319, en ruta, al sudoeste de Basilea-Mulhouse Francia, 2010 (el 29 de junio de 2010,
un Easyjet Switzerland Airbus A319 que ingresaba a Basilea-Mulhouse y un Air France Airbus
A319 saliente desde Basilea-Mulhouse perdió la separación luego de un error cometido por un
controlador de APP en prácticas bajo la supervisión de OJTI durante el servicio de
procedimiento. El resultado se vio empeorado por la velocidad de ascenso de la aeronave de
Air France que se aproxima a su nivel autorizado y una respuesta inadecuada a un TCAS RA
inicial preventivo y un cambio de rumbo durante el como consecuencia la breve secuencia de
RA por parte del Capitán de entrenamiento al mando y el vuelo de la aeronave Easyjet
atribuida por él a su "ansiedad" situacional.
 A319 / B733, en ruta, cerca de Moutiers, Francia, 2010 (El 8 de julio de 2010, un Easyjet
Airbus A319 en el que se estaba llevando a cabo el entrenamiento en la línea definió
incorrectamente un nivel de descenso a pesar de haberlo leído correctamente y,
posteriormente, no notó un ATC -iteración del mismo nivel despejado, descenso continuo a
1000 pies por debajo de él en el día VMC y en conflicto con el tráfico que cruza a ese nivel, un
Boeing 737. El 737 recibió y aplicó un TCAS RA 'CLIMB' y el A319, que recibió solo un TCAS
TA, recibió un giro de emergencia por parte del ATC. El CPA registrado fue de 2.2 nm y 125
pies).
 A320 / A346, en ruta, Océano Índico Oriental, 2012 (el 18 de enero de 2012, el error de ATC
provocó que dos aeronaves se despacharan en el espacio aéreo oceánico en el mismo punto de
ruta con aproximadamente 2 minutos de diferencia sin la separación vertical prescrita de
1000 pies cuando la separación mínima prescrita fue de 15 minutos, a menos que existiera esa
separación vertical. Cuando el ATC identificó la pérdida de la separación y envió un mensaje
CPDLC al A340 para que descendiera con el fin de restablecer la separación, la tripulación
informó que ya se estaba tomando tal acción. La Investigación identificó varias deficiencias
organizativas relacionadas con la prestación de servicios procesales por parte del ANSP en
cuestión.)
 A320 / B738, alrededores de Emiratos Árabes Unidos, 2012 (El 22 de abril de 2012, un Airbus
A320 y un Boeing 737 se acercaron mucho a Dubai, en la misma frecuencia ATC y siguiendo
correctamente sus autorizaciones de ATC poco después de que partieron de Sharjah por la
noche Dubai respectivamente. La investigación encontró que la respuesta correcta de ambos
aviones a los TCAS RA coordinados eliminó cualquier riesgo de colisión. El hecho de que el
controlador involucrado acababa de tomar la posición del radar involucrado y solo estaba
trabajando en los dos aviones en conflicto. fue la ausencia de STCA en la unidad debido a
dificultades de configuración.)
 A320, Basilea-Mulhouse-Friburgo Francia, 2014 (el 6 de octubre de 2014, una tripulación del
A320 solicitó, aceptó y continuó con una intersección en el despegue pero no corrigió los datos
de rendimiento de despegue ingresados previamente para un despegue de larga duración que
habría dado 65 % de TODA. El reconocimiento del error y la aplicación de TOGA permitieron
la finalización del despegue, pero la Investigación concluyó que un despegue de alta velocidad
52
 rechazado habría provocado un sobrepaso. También concluyó que a pesar del cambio después
de un evento similar que involucra el mismo operador el año anterior, los procedimientos
relevantes de la tripulación eran propicios al error.)
 Más
Artículos relacionados de OGHFA
 Gestión de interrupciones y distracciones (OGHFA BN)
 Atención y Vigilancia (OGHFA BN)
 Disciplina (OGHFA BN)
Otras lecturas
 Nota de información de la ALAR Briefing Foundation 2.4 - Interrupciones / distracciones

Emergencia o situación anormal

Descripción
Una situación de emergencia es aquella en la que la seguridad de la aeronave o de las personas a
bordo o en tierra está en peligro por cualquier motivo.
Una situación anormal es aquella en la que ya no es posible continuar el vuelo utilizando
procedimientos normales, pero la seguridad de la aeronave o las personas a bordo o en tierra no están
en peligro.
Las situaciones de emergencia o anormales pueden desarrollarse como resultado de uno o más
factores dentro o fuera de una aeronave, por ejemplo:
 Fuego a bordo de la aeronave;
 Fallo o mal funcionamiento de los componentes de la aeronave (por ejemplo, fallo del motor,
mal funcionamiento del tren de aterrizaje o pérdida de presurización );
 Falta de combustible (u otra sustancia consumible esencial);
 Tripulación de vuelo incierta de posición;
 Empeorando el clima ;
 Incapacitación del piloto (por ejemplo, como resultado de una enfermedad);
 Daños a la aeronave (por ejemplo, como resultado de colisión, ataque de aves o clima extremo;
 Actividad ilegal (por ejemplo, amenaza de bomba, daño intencional o hurto).
Una situación de emergencia o anormal puede hacer que sea imposible continuar el vuelo a destino
según lo planeado, lo que resulta en uno o más de los siguientes resultados:
 Pérdida de altitud;
 Desvío a un aeródromo cercano;
53
  Aterrizaje forzoso.
Manejo de situaciones de emergencia o anormales
El operador proporcionará al personal de operaciones y a la tripulación de vuelo un manual de
operación de la aeronave , para cada tipo de aeronave operada, que contenga los procedimientos
normales, anormales y de emergencia relacionados con la operación de la aeronave. El manual debe
incluir detalles de los sistemas de la aeronave y de la lista de verificación de emergencia o
anormal(EAC) que se utilizará. El diseño del manual deberá observar los principios de Factores
Humanos . (Anexo 6 de la OACI, Parte I: Operación de aeronaves, Capítulo 6, Párrafo 6.1.3)
Un operador establecerá y mantendrá un programa de entrenamiento en tierra y en vuelo, aprobado
por el Estado del operador, que garantice que todos los miembros de la tripulación de vuelo estén
adecuadamente capacitados para realizar sus tareas asignadas. ... El programa de entrenamiento ...
incluirá la coordinación adecuada de la tripulación de vuelo y el entrenamiento en todo tipo de
situaciones o procedimientos de emergencia o anormales causados por fallas en el motor, fuselaje o
sistemas, incendios u otras anomalías. ... La capacitación para cada miembro de la tripulación de
vuelo, particularmente la relacionada con procedimientos anormales o de emergencia, garantizará
que todos los miembros de la tripulación de vuelo conozcan las funciones de las que son responsables
y la relación de estas funciones con las funciones de otros miembros de la tripulación. El programa
de capacitación se dará de forma recurrente, según lo determine el Estado del operador.
En la práctica, las acciones inmediatas en respuesta a ciertas situaciones de emergencia o anormales
(p. Ej., Incendio, fallo del motor o pérdida de presurización) se llevan a cabo desde la memoria; La
acción tomada se confirma luego por referencia al EAC, que también contiene acciones y
consideraciones posteriores.
Para facilitar su uso, el EAC se encuentra normalmente en un volumen separado del Manual de
operaciones, que puede denominarse Manual de referencia rápida (QRH) .
Otras lecturas
 EUROCONTROL Alerta de seguridad Descenso de emergencia en situaciones de alta densidad
de tráfico
 Anexo 6 de la OACI: Operación de aeronaves;
 EU-OPS 1.
Gestión de recursos de equipo (TRM)
(Redirigido desde TRM )
Contenido

 1 Descripción
 2 TRM y Cultura de Seguridad
 3 artículos relacionados

54
  4 lecturas adicionales
Descripción
La Gestión de recursos del equipo (TRM) se define como: Estrategias para el mejor uso de todos los
recursos disponibles (información, equipos y personas) para optimizar la seguridad y la eficiencia de
los Servicios de tránsito aéreo.
A principios de la década de 1990, el concepto correspondiente de CRM se había incorporado en la
capacitación de la tripulación de vuelo por parte de los operadores de aeronaves durante muchos
años y ya había pruebas convincentes de que esos programas habían tenido éxito en la reducción de
las tasas de accidentes e incidentes. TRM se identificó como una forma de seguir los principios de
CRM y ambos, junto con la Gestión de Recursos de Mantenimiento (MRM) más reciente, ahora se
han adoptado en el contexto más amplio de la gestión de seguridad como intervenciones que
defienden las operaciones de las aeronaves contra las causas comunes de falla del sistema.
Al igual que CRM, TRM se basó en el reconocimiento de que muchos incidentes operacionales
podrían rastrearse hasta fallas en el desempeño humano y el trabajo en equipo. Una iniciativa
de EUROCONTROL condujo a la creación de uno de los primeros programas de capacitación de
TRM. Este prototipo incluía módulos separados sobre trabajo en equipo, roles de equipo,
comunicación, conocimiento de la situación , toma de decisiones y estrés . Posteriormente, se
agregaron dos módulos adicionales para cubrir la gestión de errores y violaciones y los impactos de
la automatización.
La TRM efectiva en ATC requiere el mejor uso de todos los recursos disponibles en apoyo de una
operación segura y eficiente que reduce tanto la incidencia del error como las consecuencias del error
residual. El enfoque en TRM está especialmente diseñado para mejorar el funcionamiento de los
equipos de control de tráfico aéreo. Para ello, aumenta la conciencia y la comprensión del
comportamiento interpersonal y las capacidades de los factores humanos, ya que es probable que
afecten la seguridad operativa.
También hay pruebas que demuestran que los principios de CRM pueden aplicarse con éxito a la
gestión del tráfico aéreo. La capacitación en TRM puede reducir los incidentes relacionados con el
trabajo en equipo y mejorar la eficiencia de las tareas.
Los principales beneficios de TRM ahora se consideran:
 Reducción de incidencias relacionadas con el trabajo en equipo.
 Mejora la eficiencia de la tarea
 Mejor uso de los recursos del personal.
 Mejora de la continuidad y estabilidad del trabajo en equipo en cajeros automáticos.
 Sentido mejorado de trabajar como parte de un equipo más grande y eficiente.
 Mayor satisfacción laboral

55
TRM y cultura de seguridad
La capacitación en Gestión de recursos de equipo (TRM) puede ser un potente habilitador de mejora
de la cultura de seguridad . Un programa TRM correctamente diseñado, implementado y sostenido
es una iniciativa de seguridad importante para cualquier Proveedor de Servicios de Navegación
Aérea(ANSP).
Artículos relacionados
 Trabajo en equipo en control de tráfico aéreo
Otras lecturas
 Directrices EUROCONTROL para Buenas Prácticas TRM , 18 de marzo de 2015
 EUROCONTROL TRM Booklet (1994) dirigido al personal operativo y directivo.
 Pautas para el desarrollo e implementación de TRM (1996)
 Un informe del Grupo de trabajo de gestión de recursos del equipo EUROCONTROL que
explica su trabajo y proporciona orientación resultante sobre la implementación basada en las
lecciones aprendidas (1999)
 Folleto EUROCONTROL TRM, (2007)
 Sitio web de EUROCONTROL TRM

Proceso de verificación cruzada

Contenido

56
  1 Descripción
 2 Cross-check and the Pilot
 3 La verificación cruzada y el controlador
o 3.1 Cruzando las acciones de los pilotos.
o 3.2 Cruzando las acciones de los colegas.
 4 accidentes e incidentes
 5 lecturas adicionales
Descripción
La mente humana es falible y el error puede ocurrir por muchas razones, por ejemplo, de un mensaje
mal oído, de un deslizamiento de memoria o de una apreciación incorrecta de la situación.
El error es particularmente probable en ciertas circunstancias, especialmente cuando hay presión
para completar una tarea rápidamente (por ejemplo, para acelerar la salida o durante una situación
de emergencia o anormal ), pero también puede ocurrir en situaciones cotidianas normales.
El error en la aviación puede tener graves consecuencias y el proceso de verificación cruzada se utiliza
siempre que sea posible para eliminar el error.
La verificación cruzada y el piloto
El proceso de verificación cruzada es un elemento vital de los deberes de un piloto, especialmente en
una situación de tripulación múltiple en la que los roles de los dos pilotos se definen como Pilot
Flying y Pilot Not Flying . El piloto que no vuela (PNF), también conocido como el monitoreo piloto,
tiene la responsabilidad de monitorear las acciones y el conocimiento del control de la aeronave sobre
el vuelo piloto (PF).
Si bien la función de monitoreo de un PNF no debe limitarse a partes específicas de las tareas de la
tripulación de vuelo, los SOP de la compañía deben incluir una lista mínima de acciones definidas
que se deben verificar, por ejemplo:
 Un piloto calcula el rendimiento de la aeronave y hace cálculos de masa y balance ; el otro
piloto supervisa de cerca, verifica o duplica los cálculos.
 Una hoja de carga y ajuste preparada (excepcionalmente) por un miembro de la tripulación
de vuelo debe estar sujeta a una verificación cruzada significativa antes de la aceptación.
 Las autorizaciones de ATC normalmente serán monitoreadas por ambos pilotos y la acción
consecuente, incluida la lectura realizada por un piloto, será confirmada / monitoreada por el
otro.
 Los ajustes del equipo, como los ajustes de presión del altímetro , la altitud eliminada,
el cambio de frecuencia y las rutas de navegación, se establecen mediante un piloto y se
verifican de forma cruzada con el otro.
 Adherencia a las puertas de aproximación estabilizada definidas y a las velocidades de
referencia calculadas y las limitaciones de AFM
57
La verificación cruzada y el controlador
La verificación cruzada es igualmente importante para el ATCO y comprende dos elementos:
Cruzando las acciones de los pilotos.
Donde sea posible, el controlador debe monitorear las acciones del piloto, ya sea por referencia a la
pantalla del radar o por observación visual, para asegurar que las instrucciones se sigan
correctamente.
La medida en que un controlador puede realizar una verificación cruzada de las acciones de los
pilotos depende de su carga de trabajo ; sin embargo, se debe hacer todo lo posible para hacerlo en
situaciones donde es probable que se produzca un error. Por ejemplo, cuando los pilotos están
tratando con una aeronave que no puede ser servida, o cuando el piloto parece no tener experiencia,
está confundido o tiene una capacidad limitada de lenguaje . Un ejemplo particular de una situación
en la que el monitoreo por radar o directamente puede conducir a la seguridad es la ejecución
de autorizaciones VFR emitidas en el espacio aéreo como la Clase 'D' ; en esta situación, la pérdida
de separación contra el tráfico IFR puede ocurrir debido a una mala conciencia de la situación de la
tripulación de vuelo de la aeronave IFR, que puede asumir erróneamente que se benefician de la
separación controlada por ATC del tráfico VFR así como de otro tráfico IFR.
Los controladores deben prestar especial atención a las maniobras de la aeronave en tierra cerca de
los puntos de acceso a la pista y a los posibles conflictos que pueden surgir en el aire cuando las pistas
en intersección se utilizan simultáneamente, lo que implica la aproximación de la intersección,
la aproximación frustrada o el despegue de las rutas de vuelo.
Cruzando las acciones de los colegas.
La verificación cruzada es una parte normal de los deberes de un Asistente de ATC si existen; de lo
contrario, los controladores rara vez tienen la capacidad libre para monitorear los deberes de otros
controladores y no se puede esperar que tal acción forme parte de sus deberes. Sin embargo, las
siguientes áreas son importantes:
 Los controladores que asumen la responsabilidad de un sector tienen mucha información que
absorber y el potencial de error o supervisión es alto. El controlador que sale de servicio debe
monitorear las acciones de su reemplazo durante unos minutos después de la entrega para
asegurarse de que ninguno de los dos haya pasado por alto ningún aspecto significativo de la
situación del tráfico y de estar disponible para atender cualquier pregunta que pueda surgir;
 Los controladores sin experiencia o los controladores que son nuevos en sus posiciones
pueden no ser completamente competentes durante algún tiempo. Deben existir
procedimientos de tutoría apropiados hasta que su desempeño sin ayuda se evalúe como
satisfactorio.
 Cuando un controlador está lidiando con una situación anormal , por ejemplo, una
emergencia de la aeronave o un tráfico de muy alta densidad, el reclutamiento de cualquier
controlador fuera de servicio para ayudar puede ser una importante red de seguridad .
Accidentes e incidentes
Eventos en la base de datos SKYbrary que incluyen Monitoreo Ineficaz como un factor contributivo:
58
 A124, Zaragoza España, 2010 (El 20 de abril de 2010, el ala izquierda de un Antonov Design
Bureau An124-100 que estaba rodando para estacionarse después de un aterrizaje nocturno
en Zaragoza bajo la guía de clasificación colisionó con dos torres de iluminación sucesivas en
la plataforma. Ambas torres y la punta del ala izquierda de la aeronave resultaron dañadas. La
investigación posterior atribuyó la colisión a la asignación de un soporte inadecuado y la falta
de marcas de guía adecuadas.
 A306, East Midlands UK, 2011 (El 10 de enero de 2011, un Airbus islandés Airbus A300-600
de Air Atlanta en un vuelo de carga programado realizó un aterrizaje de touchdown en East
Midlands y luego intentó una retracción de los inversores de empuje después de la selección y
antes se habían desplegado por completo. Esto impidió que un motor se enrollara y, después
de un golpe de cola durante la rotación, el motor único fue conducido con una dificultad
considerable a una velocidad de ascenso solo aceptable debido a la falta de desafíos en el
terreno a lo largo de la vía de ascenso. )
 A306, Ereván Armenia, 2015 (El 17 de mayo de 2015, una tripulación de Airbus A300-600
descendió su aeronave por debajo del perfil vertical correcto en una aproximación visual
diurna en Ereván y luego aterrizó en una sección cerrada de la pista cerca del umbral de la
pista desplazada. La investigación descubrió que la tripulación no había revisado la
información AIS relevante antes de partir de Teherán y no había esperado nada más que un
acercamiento y aterrizaje normales. El desempeño del Despachador con respecto a la sesión
informativa y al Primer Oficial con respecto a la falta de supervisión adecuada se destacó la
conducta defectuosa del capitán del enfoque.)
 A306, vecindad Birmingham AL USA, 2013 (El 14 de agosto de 2013, un UPS Airbus A300-
600 se estrelló antes de la pista en Birmingham Alabama en una noche de aproximación de
no precisión de IMC después de que la tripulación no pudo circular a 1000 pies cuando no
estaba estabilizada y luego El descenso continuó por debajo de la MDA hasta el impacto en el
terreno. La Investigación atribuyó el accidente al desempeño individualmente deficiente de
ambos pilotos, a las deficiencias de rendimiento previamente exhibidas en el entrenamiento
recurrente del Capitán y al fracaso del Primer Oficial para llamar fatigado y no apto para volar
después de -manejar su tiempo fuera de servicio. La NTSB produjo un video para resaltar aún
más los aspectos de los factores humanos.
 A306, cercanías de Londres Gatwick, 2011 (el 12 de enero de 2011, un Airbus A300-600
operado por Monarch Airlines en un vuelo de pasajeros desde Londres Gatwick a Chania,
Grecia experimentó activaciones del sistema de protección de puesto después de un cambio
de configuración involuntario poco después del despegue pero luego de la recuperación, el
vuelo continuó como estaba previsto sin más eventos. No hubo maniobras bruscas ni lesiones
a los 347 ocupantes.
 A310 / B736, en ruta, sur de Noruega, 2001 (El 21 de febrero de 2001, un busto nivelado a 10
nm al norte del aeropuerto de Oslo por un PIA A310 ascendente llevó a la pérdida de
separación con un SAS B736 en el que la respuesta a un TCAS RA por parte del El A310 no
está de acuerdo con su posible activación (descenso). El B736 recibió y ejecutó correctamente
un Climb RA).

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 A310, Irkutsk Rusia, 2006 (El 8 de julio de 2006, S7 Airlines A310 se desvió de la pista en el
aterrizaje en Irkutsk a alta velocidad y fue destruido después de que el Capitán no manejara
las palancas de empuje al intentar aplicar marcha atrás solo con un motor porque el vuelo se
estaba llevando a cabo El inversor observó que la aeronave había sido enviada en el vuelo del
accidente con el inversor de empuje del motor izquierdo desactivado según lo permitido por
el MEL, pero también que los dos vuelos anteriores se habían realizado con un inversor de
empuje del motor derecho desactivado. .)
 A310, Jartum Sudán, 2008 (El 10 de junio de 2008, un Airbus A310 de Sudan Airways realizó
un aterrizaje nocturno en Jartum y las acciones de la tripulación experimentada no pudieron
detener el avión, que estaba en servicio con un inversor de empuje inoperante y bloqueado
fuera, en la pista mojada. El avión se detuvo esencialmente intacto unos 215 metros más allá
del final de la pista después de haber avanzado sobre un terreno liso, pero luego se produjo un
incendio alimentado por combustible que impidió la evacuación y finalmente destruyó el
avión.)
 A310, Ponta Delgada Azores Portugal, 2013 (El 2 de marzo de 2013, la tripulación de un Airbus
A310 manejó un aterrizaje nocturno en Ponta Delgada después de un vuelo ILS estabilizado
y, después de un rebote inicial, el terreno de juego se incrementó significativamente y el el
tren de aterrizaje principal se comprimió completamente durante la toma de tierra posterior,
lo que resultó en un golpe de la cola y un daño estructural sustancial relacionado. El mal
manejo se atribuyó a la desviación de la técnica de recuperación recomendada de "rebote
ligero". La ausencia de un enfoque instrumental hacia el recíproco (hacia el viento) se anotó
la dirección de la pista y se hizo una recomendación para que un procedimiento RNAV
estuviera disponible.)
 A310, Viena Austria, 2000 (El 12 de julio de 2000, un Hapag Lloyd Airbus A310 no pudo
retraer el tren de aterrizaje normalmente después de despegar de Chania para Hannover. El
vuelo continuó hacia el destino previsto, pero la selección de un desvío en ruta se debió Se
calculó mal el consumo de combustible más alto y el combustible utilizable se agotó por
completo justo antes de un aterrizaje previsto en Viena. El avión sufrió daños significativos
mientras tocaba sin poder dentro del perímetro del aeródromo, pero no hubo heridos en los
ocupantes y solo lesiones menores en un pequeño avión. número de ellos durante la posterior
evacuación de emergencia.)
 A310, vecindario Abidjan Costa de Marfil, 2000 (El 30 de enero de 2000, un Airbus 310
despegó de Abidjan (Costa de Marfil) en la noche rumbo a Lagos, Nigeria y luego a Nairobi,
Kenia. Treinta y tres segundos después del despegue, el avión se estrelló contra Océano
Atlántico, 1,5 millas náuticas al sur de la pista del aeropuerto de Abidjan. 169 personas
murieron y 10 resultaron heridas en el accidente.)
 A310, en las cercanías de Birmingham, Reino Unido, 2006 (el 24 de noviembre de 2006, un
A310 descendió significativamente por debajo de la altitud despejada durante un
posicionamiento de aproximación por radar vectorial, como resultado de la falla de la
tripulación de vuelo para establecer el QNH, que era inusualmente bajo).
 Más

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Otras lecturas
 Listas de verificación y monitoreo en la cabina: por qué a veces fallan las defensas cruciales ,
julio de 2010
 Una guía práctica para mejorar el monitoreo de la trayectoria de vuelo , noviembre de 2011
UK CAA
 Asuntos de supervisión: orientación sobre el desarrollo de habilidades piloto de supervisión ,
Documento CAA 2013/02.
Notas de información de ALAR de la Fundación de seguridad de vuelo:
 No. 1.3 - Reglas de oro
 No. 1.4 - Llamadas estándar
 No. 1.5 - Listas de verificación normales
 No. 1.6 - Enfoque informativo
 No. 2.1 - Factores Humanos
 No. 2.2 - Gestión de recursos de la tripulación
 No. 2.3 - Comunicaciones piloto-controlador

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