Kepada :

Yth. Dr. Rahmat Gunawan,Sp.An

RS Palang Biru
Gombong

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan daftar pasien BPJS yang telah diperiksa di Rumah Sakit Palang Biru Gombong
pada bulan Januari 2015, dengan rincian sebagai berikut :

JS. DOKTER JS. DOKTER JASA

ANESTESI ANESTHESI PENANGGUNG
NO TANGGAL NAMA TARIF MANDIRI DG. ASSISTEN JAWAB JASA KET
ANESTESI
50% 35% 15%

1 2/1/15 Alif Miroji 650,000 - - 97,500 RS

2 3/1/15 Riyati 1,125,000 - - 168,750 RS
3 5/1/15 Suntoro 1,260,000 630,000 - - RS
4 6/1/15 Dwi Budi. S 990,000 - - 148,500 RS
5 7/1/15 Setiya Budi 650,000 - - 97,500 RS
6 Trusno Basuki 1,560,000 - - 234,000 RS
7 8/1/15 Sanari 1,125,000 562,500 - - 40,000 RS
8 Zidane Maulana 650,000 - - 97,500 RS
9 Matilde 690,000 - - 103,500 RS
10 10/1/15 Sukiyem 1,725,000 - - 258,750 RS
11 Murtijo 1,125,000 - - 168,750 RS
12 12/1/15 Saimin 650,000 - - 97,500 RS
13 Sinta Oktavia 1,325,000 - - 198,750 RS
14 13/1/15 Andriana. I 660,000 - - 99,000 RS
15 14/1/15 Samirah 580,000 - - 87,000 RS
16 Wardiyah 990,000 - - 148,500 RS
17 Tri Novita 650,000 - - 97,500 RS
18 Ria Menatari 2,210,000 - - 331,500 RS
19 15/1/15 Karsinem 1,250,000 - - 187,500 RS
20 Muh. Bakrun 1,250,000 - - 187,500 RS
21 16/1/15 Yatinem 650,000 - - 97,500 RS
22 Parto Wijoyo 1,125,000 - - 168,750 RS
23 Saminem 780,000 - - 117,000 RS
24 17/1/15 Susmiyati 450,000 - - 67,500 RS
25 18/1/15 Sartinah 1,250,000 - - 187,500 RS
26 Suratman 1,125,000 - - 168,750 RS
27 19/1/15 Sri Maryati 1,980,000 - - 297,000 RS
28 20/1/15 Marsih 990,000 - - 148,500 RS
29 21/1/15 Manis 650,000 - - 97,500 RS
30 Munasir 1,250,000 - - 187,500 RS
31 Tubagus Isa 1,980,000 - - 297,000 RS
32 Sutomo 80,000 RS
 33 22/1/15 Ribut Budiyanti 1,406,250 703,125 - - 50,000 RS
34 Kristino Alifiyani 1,325,000 662,500 - - 60,000 RS
35 Sanmiarjo 1,125,000 - - 168,750 RS
36 23/01/15 Samiran 650,000 325,000 - - 60,000 RS
37 24/01/15 Lasmi 650,000 325,000 - - 50,000 RS
38 Suripno 1,325,000 662,500 - - 41,250 RS
39 Jaiman 650,000 325,000 - - 37,500 RS
40 Susana 3,075,000 - - 461,250 RS
41 27/01/15 Muhfit Hadi 650,000 - - 97,500 RS
42 28/01/15 Sugiarti 650,000 325,000 - - 50,000 RS
43 29/01/15 Rini Kuswanti 780,000 390,000 - - 55,000 RS
44 Intan Laras 1,265,000 - - 189,750 RS
45 30/01/15 Basriyah 625,000 - - 93,750 RS
46
47
48

Jumlah 47,521,250 4,910,625 - 5,655,000 523,750

Jasa Anestesi 50% 4,910,625

Jasa Anestesi 35% -
Jasa Anestesi 15% 5,655,000
Jasa Periksa 523,750
11,089,375

Potongan RS 11,089,375 x 15% 1,663,406

11,089,375 x 50% 5,544,688

Potongan Pajak 5,544,688 x 5% 277,234

Jumlah setelah potongan RS & Pajak 9,148,734

Diterimakan 10,156,300

Jasa Anesthesi tersebut di atas harap diterima dengan baik.

Apabila daftar di atas tidak sesuai harap segera memberitahukan kepada kami secepat mungkin.

Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui, Rumah Sakit Palang Biru

Kabag. Adm Keuangan & Umum Pencatat Anestesi

Sr. Bernada ADM Yosepha Iswidya

 97,500
168,750
630,000
148,500

331,500

803,500

427,500

296,250
99,000

664,500

375,000

383,250
67,500

356,250
297,000
148,500

662,000
1,644,375
385,000

1,902,500
97,500
375,000

634,750
93,750
 Yth. Sdr. Puji Hartanti
RS Palang Biru
Gombong
Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan daftar BPJS pasien yang telah diperiksa di Rumah Sakit Palang Biru
Gombong pada bulan Januari 2015 dengan rincian sebagai berikut :

JASA JASA
ASSISTEN ANESTESI
NO TANGGAL NAMA TARIF KET
ANESTESI MANDIRI
15% 35%

1 10/1/2015 Murtijo 1,125,000 - 393,750 RS

2 12/1/2015 Saimin 650,000 - 227,500 RS
3 13/1/2015 Andriana. I 660,000 - 231,000 RS
4 14/1/2015 Samirah 580,000 - 203,000 RS
5 18/1/2015 Sartinah 1,250,000 - 437,500 RS
6 19/1/2015 Sri Maryati 1,980,000 - 693,000 RS
7 - - RS
8 - - RS
9 - - RS
10 - - RS
11 - - RS
12 - - RS

Jumlah 4,470,000 - 1,792,000

Jasa Anesthesi 15 % -
Jasa Anesthesi 35 % 1,792,000
Jumlah jasa anesthesi 1,792,000

Potongan RS 1,792,000 x 15% 268,800

1,792,000 x 50% 896,000

Potongan Pajak (PPh) 896,000 x 5% 44,800

Jumlah setelah potongan RS & Pajak 1,478,400

Diterimakan 2,718,900

Jasa Anesthesi tersebut di atas harap diterima dengan baik.

Apabila daftar di atas tidak sesuai harap segera memberitahukan kepada kami secepat mungkin.

Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui, Rumah Sakit Palang Biru

Kabag. Adm Keuangan & Umum Pencatat Anasthese
Sr. Bernada ADM Yosepha Iswidya
393,750
227,500
231,000
203,000
437,500
693,000
-
 Yth. Bp. Mariun
RS Palang Biru
Gombong
Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan daftar pasien BPJS yang telah diperiksa di Rumah Sakit Palang Biru
Gombong pada bulan Januari 2015, dengan rincian sebagai berikut :

JASA JASA
ASSISTEN ANESTESI
NO TANGGAL NAMA TARIF KET
ANESTESI MANDIRI
15% 35%

1 2/1/15 Alif Miroji 650,000 - 227,500 RS

2 3/1/15 Riyati 1,125,000 - 393,750 RS
3 6/1/15 Dwi Budi. S 990,000 - 346,500 RS
4 7/1/15 Setiya Budi 650,000 - 227,500 RS
5 Tursno Basuki 1,560,000 - 546,000 RS
6 8/1/15 Zidane Maulana 650,000 - 227,500 RS
7 Matilde 690,000 - 241,500 RS
8 10/1/15 Sukiyem 1,725,000 - 603,750 RS
9 12/1/15 Sinta Oktavia 1,325,000 - 463,750 RS
10 14/01/15 Wardiyah 990,000 - 346,500 RS
11 Tri Novita 650,000 - 227,500 RS
12 Ria Mentari 2,210,000 - 773,500 RS
13 15/01/15 Karsinem 1,250,000 - 437,500 RS
14 16/01/15 Yatinem 650,000 - 227,500 RS
15 Parto Wijoyo 1,125,000 - 393,750 RS
16 Saminem 780,000 - 273,000 RS
17 18/01/15 Suratman 1,125,000 - 343,750 RS
18 20/01/15 Marsih 990,000 - 346,500 RS
19 21/01/15 Manis 650,000 - 227,500 RS
20 Munasir 1,250,000 - 437,500 RS
21 Tubagus Isa 1,980,000 - 693,000 RS
22 22/01/15 Sanmiarjo 1,125,000 - 393,750 RS
23 27/01/15 Muhkif Hadi 650,000 - 227,500 RS
24 29/01/15 Intan Laras 1,265,000 - 442,750 RS
25 30/01/15 Basriyah 625,000 - 218,750 RS
26 - - RS
27 - - RS
28 - - RS

Jumlah 26,680,000 - 9,288,000

Jasa Anesthesi 15 % -
Jasa Anesthesi 35 % 9,288,000
Jumlah jasa anesthesi 9,288,000

Potongan RS 9,288,000 x 15% 1,393,200

9,288,000 x 50% 4,644,000

Potongan Pajak (PPh) 4,644,000 x 5% 232,200

 Jumlah setelah potongan RS & Pajak 7,662,600

Diterimakan 3,366,700

Jasa Anesthesi tersebut di atas harap diterima dengan baik.

Apabila daftar di atas tidak sesuai harap segera memberitahukan kepada kami secepat mungkin.

Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui, Rumah Sakit Palang Biru

Kabag. Adm Keuangan & Umum Pencatat Anasthese

Sr. Bernada ADM Yosepha Iswidya

Yth. Bp. Agus Suryono

RS Palang Biru
Gombong
Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan daftar pasien yang telah diperiksa di Rumah Sakit Palang Biru
Gombong pada bulan Juni 2012, dengan rincian sebagai berikut :

TARIF JASA JASA

OPERASI ASSISTEN ANESTESI
NO TANGGAL NAMA KET
ANESTESI MANDIRI
15% 35%

- - RS

Jumlah - - -

Jasa Anesthesi 15 % -
Jasa Anesthesi 35 % -
Jumlah jasa anesthesi -

Potongan RS - x 15% -

- x 50% -
 Potongan Pajak (PPh) - x 5% -

Jumlah setelah potongan & Pajak -

Pembelian Obat Farmasi -

Jumlah -

Diterimakan 187,700

Jasa Anesthesi tersebut di atas harap diterima dengan baik.

Apabila daftar di atas tidak sesuai harap segera memberitahukan kepada kami secepat mungkin.

Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui, Rumah Sakit Palang Biru

Direktur Umum & Keu. Pencatat Anasthese

Sr. Bernada ADM Yosepha Iswidya

Kepada :
Yth. Bp. Dudik,SpA
RS Palang Biru
Gombong

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan daftar pasien yang telah diperiksa di Rumah Sakit
Palang Biru Gombong pada bulan Juni 2012, dengan rincian sebagai Berikut :

NO TANGGAL NAMA BIAYA KETERANGAN

DOKTER

RS

Jumlah -
 Jasa Anesthesi 25% x - -

Potongan RS 15% x - -

Potongan Pajak (PPh) 5% x - -

Jumlah setelah potongan & Pajak -

Diterimakan -

Jasa anesthesi tersebut di atas harap diterima dengan baik.

Apabila daftar di atas tidak sesuai harap segera memberitahukan kepada kami secepat mungkin.

Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui, Rumah Sakit Palang Biru

Direktur Administrasi & Keu. Pencatat Anasthese

Sr. Bernada ADM Sr. Mikaela ADM

Kepada :
Yth. Bp. Agus Mulyono
RS Palang Biru
Gombong

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan daftar pasien yang telah diperiksa di Rumah Sakit
Palang Biru Gombong pada bulan Oktober 2007, dengan rincian sebagai Berikut :

NO TANGGAL NAMA BIAYA KETERANGAN

DOKTER

1 19/10/07 Ny. Wariyem 975,000 RS

Jumlah 975,000

Jasa Anesthesi 35% x 975,000 341,250

Potongan RS 15% x 341,250 51,188

Potongan Pajak (PPh) 5% x 341,250 17,063

Jumlah setelah potongan & Pajak 273,000

 Diterimakan 273,000

Jasa anesthesi tersebut di atas harap diterima dengan baik.

Apabila daftar di atas tidak sesuai harap segera memberitahukan kepada kami secepat mungkin.

Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui, Rumah Sakit Palang Biru

Direktur Administrasi & Keu. Pencatat Anasthese

Sr. Bernada ADM Sr. Mikaela ADM

Kepada :
Yth. Bp. Agus Suryono
RS Palang Biru
Gombong

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan daftar pasien yang telah diperiksa di Rumah Sakit
Palang Biru Gombong pada bulan Nopember 2006, dengan rincian sebagai Berikut :

NO TANGGAL NAMA BIAYA KETERANGAN

DOKTER

1 8/11/2006 Lita Putri 400,000 RS

2 Aditya 400,000 RS
9/11/2006 Marno 500,000 RS
12/11/2006 Paryanto 400,000 RS
14/11/06 Christine Watini 500,000 RS

Jumlah 2,200,000

Jasa Anesthesi 25% x 2,200,000 550,000

Potongan RS 15% x 550,000 82,500

Potongan Pajak (PPh) 5% x 550,000 27,500

Jumlah setelah potongan & Pajak 440,000

Diterimakan 440,000

Jasa anesthesi tersebut di atas harap diterima dengan baik.

Apabila daftar di atas tidak sesuai harap segera memberitahukan kepada kami secepat mungkin.

Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui, Rumah Sakit Palang Biru

Direktur Administrasi & Keu. Pencatat Anasthese

Sr. Bernada ADM Sr. Mikaela ADM

Kepada :
Yth. Bp. Agus Mulyono
RS Palang Biru
Gombong

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan daftar pasien yang telah diperiksa di Rumah Sakit
Palang Biru Gombong pada bulan Oktober 2007, dengan rincian sebagai Berikut :

NO TANGGAL NAMA BIAYA KETERANGAN

DOKTER

1 19/10/07 Ny. Wariyem 975,000 RS

Jumlah 975,000

Jasa Anesthesi 35% x 975,000 341,250

Potongan RS 15% x 341,250 51,188

Potongan Pajak (PPh) 5% x 341,250 17,063

Jumlah setelah potongan & Pajak 273,000

Diterimakan 273,000

Jasa anesthesi tersebut di atas harap diterima dengan baik.

Apabila daftar di atas tidak sesuai harap segera memberitahukan kepada kami secepat mungkin.

Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui, Rumah Sakit Palang Biru

Direktur Administrasi & Keu. Pencatat Anasthese

Sr. Bernada ADM Sr. Mikaela ADM

 Kepada :
Yth. Tn. Agus Suryono
RS Palang Biru
Gombong
Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan daftar pasien yang telah diperiksa di Rumah Sakit Palang Biru
Gombong pada bulan Januari 2009, dengan rincian sebagai berikut :
 TARIF JASA JASA
OPERASI ASSISTEN ANESTESI
NO TANGGAL NAMA KET
ANESTESI MANDIRI
15% 35%

1 1/1/2009 Sumardi, Tn 1,575,000 - 551,250 RS

2 1/10/2009 Rosinda 225,000 - 78,750 RS

Jumlah 1,800,000 - 630,000

Jasa Anesthesi 15 % -
Jasa Anesthesi 35 % 630,000
Jumlah jasa anesthesi 630,000

Potongan RS 15 % x 630,000 94,500

Potongan Pajak (PPh) 5 % x 630,000 31,500

Jumlah setelah potongan & Pajak 504,000

Jumlah 504,000

Diterimakan 504,000

Jasa Anesthesi tersebut di atas harap diterima dengan baik.

Apabila daftar di atas tidak sesuai harap segera memberitahukan kepada kami secepat mungkin.

Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui, Rumah Sakit Palang Biru

Direktur Umum & Keu. Pencatat Anasthese

Sr. Bernada ADM Yosepha Iswidya

Kepada :
Yth. Tn. Agus Suryono
RS Palang Biru
Gombong
Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan daftar pasien yang telah diperiksa di Rumah Sakit Palang Biru
Gombong pada bulan Desember 2008, dengan rincian sebagai berikut :

TARIF JASA JASA

OPERASI ASSISTEN ANESTESI
NO TANGGAL NAMA KET
ANESTESI MANDIRI
15% 35%
 1 2/12/2008 Tukiman 500,000 - 125,000 RS
2 Mad Yamin 400,000 140,000 RS
29/12/08 Eli Faana 600,000 210,000
3 30/12/08 Lasmi 500,000 262,500 RS

Jumlah 2,000,000 - 737,500

Jasa Anesthesi 15 % -
Jasa Anesthesi 35 % 737,500
Jumlah jasa anesthesi 737,500

Potongan RS 15 % x 737,500 110,625

Potongan Pajak (PPh) 5 % x 737,500 36,875

Jumlah setelah potongan & Pajak 590,000

Jumlah 590,000

Diterimakan 590,000

Jasa Anesthesi tersebut di atas harap diterima dengan baik.

Apabila daftar di atas tidak sesuai harap segera memberitahukan kepada kami secepat mungkin.

Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui, Rumah Sakit Palang Biru

Direktur Administrasi & Keu. Pencatat Anasthese

Sr. Bernada ADM Sr. Mikaela ADM

Kepada :
Yth. Tn. Agus Suryono
RS Palang Biru
Gombong
Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan daftar pasien yang telah diperiksa di Rumah Sakit Palang Biru
Gombong pada bulan Juli 2008, dengan rincian sebagai berikut :

TARIF JASA JASA

OPERASI ASSISTEN ANESTESI
NO TANGGAL NAMA KET
ANESTESI MANDIRI
15% 35%

1 20/07/08 Mustiyah 500,000 - 175,000 RS

2 23/07/08 Lani Wijaya 1,000,000 - 350,000 RS
3 25/07/08 Wasini 500,000 - 175,000 RS
4 26/07/08 Wiwit R 825,000 - 288,750 RS
 5 29/07/08 Satim Gunardi 400,000 140,000 RS

Jumlah 3,225,000 - 1,128,750

Jasa Anesthesi 15 % -
Jasa Anesthesi 35 % 1,128,750
Jumlah jasa anesthesi 1,128,750

Potongan RS 15 % x 1,128,750 169,313

Potongan Pajak (PPh) 5 % x 1,128,750 56,438

Jumlah setelah potongan & Pajak 903,000

Jumlah 903,000

Diterimakan 903,000

Jasa Anesthesi tersebut di atas harap diterima dengan baik.

Apabila daftar di atas tidak sesuai harap segera memberitahukan kepada kami secepat mungkin.

Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui, Rumah Sakit Palang Biru

Direktur Administrasi & Keu. Pencatat Anasthesi

Sr. Bernada ADM Sr. Mikaela ADM

Kepada :
Yth. Tn. Subur
RS Palang Biru
Gombong
Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan daftar pasien yang telah diperiksa di Rumah Sakit Palang Biru
Gombong pada bulan Februari 2008, dengan rincian sebagai berikut :

TARIF JASA JASA

OPERASI ASSISTEN ANESTESI
NO TANGGAL NAMA KET
ANESTESI MANDIRI
15% 35%

1 22/02/08 Winda Rahmawati 400,000 - 140,000 RS

Jumlah 400,000 - 140,000

Jasa Anesthesi 15 % -
Jasa Anesthesi 35 % 140,000
 Jumlah jasa anesthesi 140,000

Potongan RS 15 % x 140,000 21,000

Potongan Pajak (PPh) 5 % x 140,000 7,000

Jumlah setelah potongan & Pajak 112,000

Jumlah 112,000

Diterimakan 112,000

Jasa Anesthesi tersebut di atas harap diterima dengan baik.

Apabila daftar di atas tidak sesuai harap segera memberitahukan kepada kami secepat mungkin.

Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui, Rumah Sakit Palang Biru

Direktur Administrasi & Keu. Pencatat Anasthese

Sr. Bernada ADM Sr. Mikaela ADM

 227,500
393,750
346,500

773,500

469,000
603,750
463,750

1,347,500
437,500

894,250
343,750
346,500

1,358,000
393,750
227,500
442,750
218,750
 Kepada :
Yth. Bp. Agung
RS Palang Biru
Gombong
Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan daftar pasien BPJS yang telah diperiksa di Rumah Sakit Palang Biru
Gombong pada bulan Januari 2015, dengan rincian sebagai berikut :

JASA JASA
ASSISTEN ANESTESI
NO TANGGAL NAMA TARIF KET
ANESTESI MANDIRI
15% 35%

1 15/01/2015 Muh. Bakrun 1,250,000 - 437,500 RS

2 - - RS
3 - - RS
4 - - RS

Jumlah 1,250,000 - 437,500

Jasa Anesthesi 15 % -
Jasa Anesthesi 35 % 437,500
Jumlah jasa anesthesi 437,500

Potongan RS 437,500 x 15% 65,625

437,500 x 50% 218,750

Potongan Pajak 218,750 x 5% 10,938

Jumlah setelah potongan & Pajak 360,938

Diterimakan 761,600

Jasa Anesthesi tersebut di atas harap diterima dengan baik.

Apabila daftar di atas tidak sesuai harap segera memberitahukan kepada kami secepat mungkin.

Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui, Rumah Sakit Palang Biru

Kabag. Adm Keuangan & Umum Pencatat Anestesi

Sr. Bernada ADM Yosepha Iswidya

437,500