LEMBAR KUESIONER EVALUASI KEBERHASILAN ORIENTASI PASIEN BARU

Jawablah pertanyaan ini dengan memberikan tanda checklist (√) pada jawaban yang telah disediakan.
No Pertanyaan Jawaban
. Benar Salah
1. Apakah Bapak/ Ibu / Sdr mengetahui nama perawat yang merawat dan nama
dokter penanggung jawab pasien?
(minta keluarga pasien / pasien untuk menyebutkan kembali nama perawat
yang merawat dan DPJP)
2. Apakah Bapak/ Ibu / Sdr sudah memahami ruangan tempat perawatan / denah
ruangan dengan baik?
3. Apakah Bapak/ Ibu / Sdr sudah memahami hak-hak dan kewajiban pasien?
(minta keluarga pasien / pasien untuk menyebutkan kembali minimal 3 hak dan
kewajiban pasien)
4. Apakah Bapak/ Ibu / Sdr sudah memahami peraturan atau tata tertib rumah
sakit?
(minta keluarga pasien / pasien untuk menyebutkan kembali minimal 3
peraturan / tata tertib rumah sakit)
5. Apakah Bapak/ Ibu / Sdr sudah memahami tentang aturan penunggu,
pengunjung dan jam kunjung selama di rumah sakit dan Apakah Bapak/ Ibu /
Sdr sudah memiliki kartu penunggu?
(minta keluarga pasien / pasien untuk menyebutkan kembali aturan jam
kunjung, penunggu, dan cek kartu penunggu)
6. Apakah Bapak/ Ibu / Sdr sudah mengetahui fasilitas yang tersedia di ruangan?
7. Apakah Bapak/ Ibu / Sdr sudah mengetahui dimana tempat-tempat yang
penting untuk kelancaran perawatan (kamar mandi, ruang rawat, ruang
administrasi dan lain-lain)?
8. Apakah Bapak/ Ibu / Sdr sudah memahami langkah dan tujuan dan prosedur
perawatan pada pasien saat sebelum operasi dan sesudah operasi?
(minta keluarga pasien / pasien untuk menyebutkan kembali pesiapan yang
harus dilakukan sebelum operasi dan perawatan sesudah operasi sesuai
dengan teknik anastesi terkait)
9. Apakah Bapak/ Ibu / Sdr sudah memahami langkah pencegahan pasien jatuh
(dengan penggunaan gelang kuning, dan pemasangan handrail)?
10. Apakah Bapak/ Ibu / Sdr sudah memahami langkah cuci tangan yang benar dan
 waktu kapan harus cuci tangan?
(minta keluarga pasien / pasien untuk mendemostrasikan kembali cara cuci
tangan)
11. Apakah Bapak/ Ibu / Sdr sudah memahami cara etika batuk dengan benar?
(minta keluarga pasien / pasien untuk menyebutkan kembali mendemostrasikan
kembali cara batuk efektif)
12. Apakah Bapak/ Ibu / Sdr sudah memahami cara pembuangan sampah yang
benar?
13. Apakah Bapak/ Ibu / Sdr sudah memahami pentingnya fungsi pemasangan
gelang identitas dan memberikan gelang identitas pasien?
(minta keluarga pasien / pasien untuk menyebutkan kembali tujuan
pemasangan gelang yang digunakannya)
14. Apakah Bapak/ Ibu / Sdr sudah memahami tentang jalur evakuasi saat terjadi
bencana atau kebakaran dan langkah evakuasi yang tepat?
(minta keluarga pasien / pasien untuk menyebutkan kembali apa yang harus
dilakukan jika terdapat kebakaran atau bencana)
15. Apakah perawat memberikan keterangan atau penjelasan dengan lengkap atau
jelas?