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Descripción general de la obstrucción colorrectal mecánica
Autores:
Daniel Dante Yeh, MD
Liliana Bordeianou, MD, MPH
Editor de sección:
Martin Weiser, MD
Editor Adjunto:
Wenliang Chen, MD, PhD

Divulgaciones del colaborador

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y
nuestro proceso de revisión por pares está completo.
Revisión de literatura actual hasta: agosto 2018. | Última actualización de este
tema: 12 de junio de 2017.

INTRODUCCIÓN - La obstrucción intestinal se produce cuando se interrumpe el flujo

normal de contenido intraluminal. Aunque la obstrucción del intestino delgado es más
común, la obstrucción del intestino grueso ocurre en aproximadamente el 25 por ciento
de todas las obstrucciones intestinales [ 1 ]. La obstrucción puede ser funcional
(debido a una fisiología intestinal anormal) o debido a una obstrucción mecánica, que
puede ser parcial o completa. Dependiendo del curso temporal del desarrollo de la
obstrucción, los síntomas relacionados con la obstrucción colorrectal (intestino grueso
o recto) pueden presentarse de forma aguda con dolor abdominal y obstipación, o más
crónicamente como un cambio progresivo en los hábitos intestinales.

Las características clínicas, el diagnóstico y el manejo de la obstrucción colorrectal

mecánica se revisan aquí. La impactación fecal se considera una forma de obstrucción
funcional y se revisa por separado. (Consulte "Estreñimiento en el adulto mayor",
sección sobre "Impactación fecal" ).

FISIOPATOLOGÍA : la obstrucción intestinal se produce cuando se interrumpe el

flujo normal del contenido intraluminal. La obstrucción puede ser funcional (debido a
una fisiología intestinal anormal) o debido a una obstrucción mecánica (extrínseca o
intrínseca [mural o intraluminal]), y puede ser parcial o completa.

En promedio, los pacientes con síntomas agudos se presentan después de un

promedio de cinco días de síntomas [ 2 ]. Este retraso puede estar relacionado con la
naturaleza de los síntomas con distensión abdominal y molestias debidas a la
distensión progresiva del colon, posiblemente mejor tolerados en comparación con el
dolor abdominal y los vómitos asociados con la obstrucción del intestino delgado.

Aproximadamente el 70 por ciento de las obstrucciones del intestino grueso se

producen en o distal al colon transverso ( figura 1 ) [ 2,3 ]. Los tumores en la flexura
hepática son los menos comunes. Los tumores de la flexura esplénica tienen más
probabilidades de provocar síntomas obstructivos. La perforación también puede estar
presente y ocurre más comúnmente en el punto de obstrucción, muy probablemente
debido a la invasión tumoral local o a la reacción inflamatoria, en lugar de en el colon
dilatado proximal.

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO - A pesar de la detección generalizada del

cáncer colorrectal, la obstrucción del intestino grueso es el síntoma inicial de
presentación de cáncer de colon en hasta 30 por ciento de los casos, particularmente
para tumores de colon y rectales más distales, que tienden a obstruir antes debido a la
tamaño más pequeño de la luz del colon [ 3,4 ]. La causa más común de obstrucción
colorrectal que conduce a la cirugía emergente (70 por ciento) es malignidad
rectosigmoide, rectal o anal; aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes que
presentan obstrucción del colon tienen cáncer de recto; un 5 por ciento adicional tiene
cáncer anal [ 5-8 ]. La mediana de edad de los pacientes que presentan obstrucción
por cáncer colorrectal es de 73 años.

La causa benigna más frecuente de obstrucción colorrectal es el vólvulo (del 5 al 15

por ciento), siendo el vólvulo sigmoideo la etiología más común de la obstrucción del
intestino grueso en el mundo en desarrollo [ 9,10 ]. Otras causas incluyen adherencias
postoperatorias, estenosis por episodios repetitivos de enfermedad diverticular (1.7 a
10 por ciento) y hernia con encarcelamiento colónico (2.5 por ciento). Las etiologías
más benignas incluyen enfermedad inflamatoria del intestino, colitis isquémica,
adherencias, bezoares, invaginación intestinal y fibrosis retroperitoneal. Además, los
informes de casos han descrito síntomas de obstrucción colónica causada por
mucocele apendicular, retención urinaria, íleo biliar, endometriosis y tuberculosis
micobacteriana [ 3,4,11-21].] Las lesiones colónicas más pequeñas a veces pueden
conducir a la obstrucción causando intususcepción secundaria.

Factores de riesgo : la epidemiología y los factores de riesgo para las afecciones

más comúnmente asociadas con la obstrucción colorrectal se tratan en detalle en los
temas vinculados.

●La obstrucción complica hasta el 30 por ciento de los cánceres colorrectales; sin
embargo, las neoplasias no colónicas, como el cáncer de páncreas, el cáncer de
ovario y el linfoma, causan aproximadamente el 10 por ciento de las
obstrucciones colorrectales [ 3,22-24 ]. Los factores de riesgo para estos
cánceres se discuten por separado. (Consulte "Cáncer colorrectal: epidemiología,
factores de riesgo y factores de protección", sección "Factores de
riesgo" y "Manifestaciones clínicas, diagnóstico y estadificación del cáncer de
páncreas exocrino" y "Detección del cáncer de ovario", sección "Factores que
afectan" riesgo ' .)

● Lacirugía abdominal previa puede provocar enfermedad adhesiva intestinal, y

aunque es más común la obstrucción del intestino delgado, puede producirse una
obstrucción adhesiva del intestino grueso. (Ver "Adherencias peritoneales
postoperatorias en adultos y su prevención" ).
 ● Laresección colorrectal previa también puede complicarse por la formación de
estenosis. La incidencia de estenosis después de la anastomosis colorrectal se
ha informado entre el 3 y el 30 por ciento de los casos [ 25,26 ]. La estenosis es
leve y generalmente asintomática en la mayoría, y puede descubrirse durante la
colonoscopia de vigilancia de rutina, pero puede conducir a síntomas
[ 27 ]. Debido a que el factor de riesgo más importante para la estenosis
anastomótica es la fuga anastomótica asociada a la sepsis y la fibrosis, no es
sorprendente que las anastomosis más distales (con el consiguiente aumento del
riesgo de fuga) tengan una mayor incidencia de estenosis postoperatorias
[ 26 ]. (Consulte "Manejo de las complicaciones anastomóticas de la cirugía
colorrectal", sección sobre "Estricturas" ).

●Los episodios repetidos de inflamación intestinal también pueden causar

estenosis debido a enfermedades como la diverticulitis (del 1,7 al 10 por ciento),
las secuelas de la colitis isquémica y la enfermedad inflamatoria del
intestino. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de diverticulitis aguda
en adultos" e "Isquemia colónica" y "Manifestaciones clínicas, diagnóstico y
pronóstico de colitis ulcerosa en adultos" y "Manifestaciones clínicas, diagnóstico
y pronóstico de la enfermedad de Crohn en adultos" ).

●Aunque el intestino delgado está más comúnmente involucrado en las hernias

de la pared abdominal, el encarcelamiento colónico ocurre en aproximadamente
2.5 por ciento. Las hernias deslizantes raras también han causado obstrucción
[ 28 ]. (Consulte "Descripción general de las hernias de la pared abdominal en
adultos" y "Clasificación, características clínicas y diagnóstico de hernias
inguinales y femorales en adultos" ).

●Las anomalías anatómicas o fisiológicas del colon pueden contribuir al

desarrollo de vólvulo (cecal, sigmoide). La causa benigna más común de la
obstrucción del intestino grueso es el vólvulo, que representa del 5 al 15 por
ciento. La impactación fecal, comúnmente debida al estreñimiento crónico,
también puede obstruir el colon. (Consulte "Vólvulo sigmoideo", sección sobre
"Dismotilidad colónica" y "Vólvulo cecal", sección sobre "Fisiopatología" ).

●Una variedad de afecciones benignas pueden conducir a estenosis rectal, que

incluye enfermedad inflamatoria del intestino, tuberculosis, uso de supositorios,
radioterapia, fibrosis debida a endometriosis, linfogranuloma venéreo y estenosis
postoperatoria, entre otros [ 27 ].

PRESENTACIONES CLÍNICAS : los pacientes con obstrucción colorrectal pueden

presentar de forma aguda un inicio abrupto de distensión abdominal y dolor abdominal
por obstrucción luminal repentina, o subaguda o crónicamente con un cambio en los
hábitos intestinales durante un período de tiempo debido al estrechamiento luminal
progresivo. La duración más prolongada de los síntomas y los síntomas asociados,
como la pérdida de peso involuntaria o el sangrado rectal, pueden sugerir una causa
maligna en lugar de una etiología benigna.
La historia debe tratar de identificar los factores de riesgo para la obstrucción
colorrectal, que proporcionará pistas sobre la posible etiología de la sospecha de
obstrucción intestinal o sugerir un diagnóstico alternativo. (Consulte "Etiología y
factores de riesgo" arriba y "Diagnóstico diferencial" más abajo).

Obstrucción aguda

Síntomas : los síntomas más comunes de obstrucción colorrectal aguda completa y

casi completa son hinchazón, dolor abdominal y obstipación. Las náuseas y / o
los vómitos pueden o no acompañar estos síntomas, pero es más probable con la
obstrucción colónica proximal, que puede simular la obstrucción del intestino
delgado. El dolor abdominal se describe como infraumbilical y calambres con
paroxismos de dolor que ocurren cada 20 a 30 minutos.

En una revisión de pacientes con vólvulo de intestino grueso, los síntomas más
frecuentes de obstrucción fueron dolor abdominal (58 por ciento) y estreñimiento (55
por ciento) [ 10 ]. Si bien la mayoría de los pacientes con vólvulo sigmoideo
presentaron distensión (79 por ciento), la mayoría de los pacientes con vólvulo cecal
presentaron dolor abdominal, que ocurrió en el 89 por ciento de los pacientes [ 29 ]. La
duración promedio de los síntomas para los pacientes con vólvulo sigmoideo fue de 38
horas [ 30 ].

El dolor abdominal focal puede indicar irritación peritoneal por isquemia o necrosis
colónica, mientras que un alivio repentino del dolor seguido de un empeoramiento
progresivo del dolor puede estar relacionado con la perforación
intestinal. (Consulte "Isquemia colónica", sección "Isquemia colónica
aguda" y "Descripción general de la perforación del tracto gastrointestinal" ).

El dolor en la pelvis baja puede deberse al tenesmo rectal como un signo de

obstrucción rectal.

El examen físico - El examen físico debe evaluar al paciente en general en busca de

signos sistémicos. Aunque más comúnmente se asocia con la obstrucción mecánica
aguda del intestino delgado, los pacientes con obstrucción colorrectal, particularmente
aquellos con una presentación retrasada, pueden presentar signos de deshidratación,
shock o incluso síndrome compartimental abdominal por distensión colónica severa
[ 31 ].

La inspección abdominal generalmente mostrará distensión abdominal, que puede ser

particularmente dramática para obstrucciones completas distales.

Los estudios de laboratorio - estudios de laboratorio de rutina en pacientes que se

presentan con dolor abdominal típicamente incluyen un recuento sanguíneo completo
con diferencial, electrolitos incluyendo nitrógeno ureico en sangre y creatinina. Estos
estudios no son específicos para un diagnóstico de obstrucción colorrectal, pero
pueden ayudar a evaluar la presencia y la gravedad de la hipovolemia u otras
anomalías metabólicas, y la leucocitosis con un desplazamiento hacia la izquierda
puede indicar la presencia de complicaciones.
Para los pacientes que se encuentran en estudios de imagen que tienen una lesión
compatible con malignidad del colon, obtenemos un nivel de antígeno
carcinoembrionario (CEA). Aunque un nivel elevado de CEA es muy sugerente de una
etiología maligna, en sí misma, no es diagnóstico de cáncer colorrectal.

Obstrucción crónica - obstrucción colorrectal parcial progresivo se presenta

típicamente como un cambio progresivo en los hábitos intestinales, por lo general
durante semanas o meses. Un cambio en los hábitos intestinales asociados con la
pérdida de peso involuntaria durante el mismo período es sugestivo de
malignidad. (Consulte "Estreñimiento en el adulto mayor" y "Presentación clínica,
diagnóstico y estadificación del cáncer colorrectal", sección sobre "Síntomas del tumor
local" ).

DIAGNÓSTICO : se puede sospechar un diagnóstico de obstrucción colorrectal con

base en los síntomas típicos de dolor abdominal, distensión y estreñimiento en un
paciente con factores de riesgo apropiados; sin embargo, un diagnóstico definitivo
generalmente requiere estudios de imágenes para distinguir la obstrucción grande del
intestino delgado, juzgar si la obstrucción es parcial o completa, identificar la ubicación
de la obstrucción y determinar una posible etiología. Para aquellos con malignidad, las
imágenes también identifican la enfermedad regional y metastásica asociada.

La radiografía simple y la tomografía computarizada (TC) del abdomen son los

estudios de imagen más prácticos y útiles. Algunos han argumentado que la TC
abdominal debe realizarse preferentemente sobre películas abdominales simples. Sin
embargo, la radiografía simple es más fácil y universalmente disponible y menos
costosa que la TC abdominal.

Las radiografías simples pueden mostrar hallazgos característicos de vólvulo ( imagen

1 ), que incluyen signos como el signo de "exposición norte" [ 32 ] y el signo "café en
grano" [ 33 ], o pueden mostrar neumoperitoneo. Aunque existe una creencia común
de que el ápice del asa del vólvulo sigmoide apunta clásicamente al cuadrante
superior derecho, un estudio encontró igual número de pacientes con asas sigmoideas
apuntando a la línea media y al lado izquierdo también [ 34 ]. Cada uno de estos
signos radiográficos puede ser suficiente para iniciar la intervención [ 35 ]. Sin
embargo, las radiografías simples de abdomen son inespecíficas [ 36] Las radiografías
simples de abdomen carecen de la sensibilidad adecuada y pueden pasar por alto un
diagnóstico de vólvulo hasta en un tercio de los casos [ 37,38 ]. (Consulte 'Diagnóstico
diferencial' a continuación).

Para pacientes hemodinámicamente estables sin síntomas o signos radiográficos que

indiquen la necesidad de intervención inmediata, obtenemos TC abdominal, que es
altamente sensible y específica para detectar obstrucción colorrectal (cada uno> 90
por ciento) [ 39,40 ]. La TC distingue con precisión entre obstrucción colónica real y
pseudoobstrucción, y puede diagnosticar con precisión causas intraluminales,
intrínsecas y extrínsecas [ 13,36,37,40,41 ]. La TC abdominal es también la modalidad
de imagen más común y más precisa para confirmar el diagnóstico de vólvulo
sigmoideo. Los hallazgos falsos positivos pueden deberse a íleo con dilatación
colónica derecha o espasmo localizado de flexo esplénico. (Consulte 'Diagnóstico
diferencial' a continuación).

Los signos de obstrucción colorrectal en la TC abdominal incluyen:

●Un punto de transición con colon dilatado proximal (> 8 cm) y colon distal
colapsado [ 38 ].

●Columna intraluminal o masa rectal. La lesión del "núcleo de la manzana" como

signo radiográfico de neoplasia de colon se suele describir en asociación
con enema de bario , pero también se ha descrito con TC abdominal.

● Lossignos de vólvulo sigmoideo incluyen el signo "X-marks-the-spot", que es la

observación de dos puntos de transición cruzados que surgen de una sola
ubicación, y el letrero "split-wall", que describe una separación de la pared de el
sigmoide (por grasa mesentérica) como resultado del plegamiento incompleto
( imagen 2A-B ) [ 13,34 ].

● LaTC también es útil para distinguir entre el vólvulo sigmoide y el vólvulo cecal,
que es importante, ya que el tratamiento inicial puede diferir debido a las
diferentes tasas de éxito endoscópico [ 42 ]. La vértebra cérea, como signo de
vólvulo cecal, se puede ver en las radiografías simples o en la TC ( imagen 3 ).

Para los pacientes identificados con tumor como causa de obstrucción, la TC

abdominal puede identificar enfermedad multifocal, enfermedad metastásica, ascitis o
carcinomatosis, que alteran la toma de decisiones quirúrgicas [ 43 ]. Los tumores
sincrónicos ocurren en hasta 10 por ciento de los pacientes con cáncer de colon
obstructivo [ 44 ].

La endoscopia inferior (sigmoidoscopia, colonoscopia) no suele ser necesaria como

modalidad diagnóstica inicial para la obstrucción colorrectal aguda, pero puede ayudar
al diagnóstico de aquellos con síntomas crónicos para los que no se puede excluir la
obstrucción del intestino grueso en las radiografías simples o la TC
abdominal. También se puede necesitar una endoscopia más baja para evaluar los
hallazgos en imágenes que sugieren un tumor sincrónico, que ocurren hasta en un 10
por ciento [ 44 ].

Con la precisión de la TC abdominal y la capacidad de evaluar todo el abdomen, rara

vez se necesitan estudios gastrointestinales inferiores para establecer un diagnóstico
inicial de obstrucción colorrectal mecánica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - Las enfermedades benignas que simulan la

obstrucción del intestino grueso incluyen el megacolon tóxico, el íleo paralítico y el
síndrome de Ogilvie [ 13 ]. La TC abdominal distingue con precisión la obstrucción
colónica verdadera de la pseudoobstrucción. (Ver 'Diagnosis' arriba).

●Obstrucción del intestino delgado: en comparación con la obstrucción del

intestino delgado, el dolor asociado con la obstrucción colorrectal se produce en
un intervalo de tiempo mayor y se produce más abajo en el abdomen entre el
 ombligo y el tubérculo púbico. El dolor abdominal bajo y la distensión abdominal
son característicos de la obstrucción colorrectal mecánica. Un historial de cirugía
abdominal previa sugiere obstrucción del intestino delgado, a menos que el
paciente se haya sometido a una resección colónica previa. De manera similar, la
presencia de hernias o la historia de la reparación de la hernia sugiere una
obstrucción del intestino delgado más que grande. (Consulte "Epidemiología,
características clínicas y diagnóstico de la obstrucción mecánica del intestino
delgado en adultos" ).

●Megacolon tóxico: en pacientes con megacolon tóxico, el colon completo suele

estar distendido. Esta entidad se asocia comúnmente con Clostridium
difficile ; por lo tanto, el paciente generalmente tiene un historial de uso de
antibióticos . Además, estos pacientes a menudo están bastante enfermos y
pueden presentar signos sistémicos (es decir, sepsis) en ausencia de perforación
colónica. Los signos sistémicos no se observan con etiologías típicas de la
obstrucción colorrectal mecánica a menos que el colon ya haya
perforado. (Ver "megacolon tóxico" ).

●Síndrome de Ogilvie: este síndrome también puede presentarse con dolor y

distensión del abdomen bajo, pero las imágenes no identifican un punto de
transición claro o una etiología mecánica. (Ver "pseudoobstrucción colónica
aguda (síndrome de Ogilvie)" ).

●Íleo paralítico: el íleo paralítico presentará distensión intestinal generalizada, que

también incluirá el intestino delgado. Las imágenes no demostrarán ningún punto
de transición claro o etiología mecánica. Las causas de íleo se dan en las tablas y
se discuten en detalle por separado ( tabla 1 y tabla 2 ). (Ver "íleo
postoperatorio" y "Medidas para prevenir el íleo postoperatorio prolongado" ).

MANEJO INICIAL : los pacientes identificados con obstrucción colorrectal mecánica

aguda deben tratarse inicialmente en un entorno hospitalario.

Un subconjunto de pacientes identificados con estenosis de colon o recto y que son en

gran parte asintomáticos generalmente se pueden tratar de forma expectante una vez
que se ha descartado una neoplasia maligna (primaria o recurrente). Las estenosis
anales levemente sintomáticas se pueden tratar de forma ambulatoria si no se
presentan con obstrucción del intestino grueso. Las estenosis lo suficientemente
graves como para causar síntomas de obstrucción del intestino grueso generalmente
se tratan en el entorno hospitalario. Las opciones de tratamiento para los pacientes
con estenosis anastomótica que afecta al colon incluyen la estenosisplastia transanal
con electrocauterio o láser, dilatación, colocación de stents y resección quirúrgica
[ 25 ]. (Consulte "Manejo de las complicaciones anastomóticas de la cirugía
colorrectal", sección sobre "Estricturas" ).

Cuidado de apoyo : el manejo inicial del paciente con obstrucción colorrectal

mecánica consiste en atención de apoyo que incluye descompresión gastrointestinal
para pacientes con náuseas o vómitos y terapia de fluidos intravenosos con corrección
de anormalidades electrolíticas. El tratamiento posterior depende de la etiología y la
ubicación de la obstrucción, las comorbilidades médicas del paciente, así como los
recursos locales y la experiencia de los médicos disponibles. A diferencia de la
mayoría de las obstrucciones del intestino delgado, que pueden manejarse con éxito
de manera no quirúrgica, aproximadamente el 75 por ciento de las obstrucciones del
intestino grueso requieren una intervención quirúrgica, ya sea urgente, urgente o
selectiva durante la misma hospitalización [ 1 ].

Descompresión del vólvulo sigmoide : para los pacientes con signos

imagenológicos de vólvulo sigmoide, se debe consultar a un especialista en
gastroenterología / cirugía colorrectal . Generalmente, se sugiere la sigmoidoscopia
flexible para descomprimir inicialmente el colon para permitir la cirugía semielectiva
(en lugar de como una emergencia) y puede ser el único tratamiento en pacientes de
alto riesgo. Sin embargo, para pacientes que pueden tolerar una operación, se
recomienda la resección electiva durante la misma estancia hospitalaria para el vólvulo
sigmoide debido a la alta tasa de recurrencia (hasta 50 por ciento) con descompresión
endoscópica sola [ 45 ]. (Consulte "Vólvulo sigmoideo", sección sobre "Endoscopia" ).

Obstrucción maligna por stent : los dos usos principales de la colocación de stent
colónico son como puente a la cirugía en pacientes con obstrucción mecánica aguda
al proporcionar descompresión preoperatoria, o como paliación en aquellos con
enfermedad avanzada [ 46,47 ]. La colocación de stent se usa predominantemente
para la obstrucción maligna del intestino grueso, sobre todo para las lesiones del lado
izquierdo [ 48 ]. Aunque ha habido informes de que el stent de la enfermedad del lado
derecho a menudo no tiene éxito, los centros especializados han informado tasas de
éxito razonables [ 49-51 ]. Las complicaciones de la colocación de stent incluyen
perforación intestinal, migración de stent y reobstrucción [ 48,52-54 ]. (Consulte "Stents
enterales para el tratamiento de la obstrucción colorrectal maligna" .)

●Puente a la cirugía: para pacientes con obstrucción completa o casi completa,

se puede usar la colocación de un stent para abrir la luz lo suficiente como para
descomprimir el colon. Esto proporciona una ventana de tiempo antes de la
cirugía para corregir el agotamiento de líquidos y electrolitos, y permite la
preparación mecánica del intestino antes de la cirugía, realizando así la cirugía en
circunstancias electivas, en lugar de emergente. En la mayoría de las series, el
tiempo promedio desde el despliegue del stent hasta la cirugía fue de siete días
[ 55 ]. El beneficio de este enfoque es potencialmente permitir la resección y la
anastomosis primaria (operación en una etapa) en lugar de la ostomía (operación
en dos etapas). Además, la descompresión y la optimización pueden permitir un
procedimiento quirúrgico menos invasivo (es decir, laparoscópico) [ 56] El tiempo
adicional antes de la operación también permite la estadificación oncológica
completa. Como ejemplo, la colonoscopia puede realizarse en el ínterin para
descartar lesiones sincrónicas.

●Paliación: hasta 50 por ciento de los pacientes que presentan obstrucción

intestinal grande debido a una neoplasia maligna no son candidatos para la
resección curativa [ 5,57-60 ]. Para los pacientes que no pueden o no desean
someterse a una resección paliativa, la colocación de stents es una alternativa y
 tiene éxito en más del 90 por ciento a corto plazo [ 61-68 ]. Para la colocación de
stents con intención paliativa, la mediana de la estancia hospitalaria posterior al
procedimiento es de dos días y los pacientes pueden comenzar inmediatamente
la quimioterapia paliativa [ 69 ].

MANEJO QUIRÚRGICO : la obstrucción colorrectal aguda completa o casi completa

(etiología benigna o maligna) es un problema quirúrgico urgente que representa hasta
el 4 por ciento de los ingresos quirúrgicos por indicación abdominal urgente. La
decisión más difícil que enfrenta el cirujano es si realizar o no una reanastomosis
primaria en la operación de exploración del índice. Esta decisión se determina
pesando el riesgo percibido de fuga de anastomosis frente a la morbilidad de la
externalización de un estoma. Las tasas de fuga para la resección y la anastomosis
primaria son bajas en series modernas de aproximadamente 5 por ciento para la
colectomía derecha o izquierda, lo que contrasta fuertemente con series históricas que
informaron filtración anastomótica en hasta 50 por ciento de los pacientes
[ 2,70,71].] La elección de un procedimiento por etapas depende de la ubicación de la
lesión obstructiva, el estado del colon proximal y las comorbilidades médicas del
paciente, su esperanza de vida, los objetivos de la atención y la presencia de
perforación proximal [ 72 ]. Para las lesiones del lado derecho existe un consenso
general de que el tratamiento más apropiado es la resección con anastomosis primaria
como procedimiento de una sola etapa [ 17 ]. En general, la resección primaria y la
anastomosis inmediata también son preferibles a la resección por etapas para la
obstrucción del lado izquierdo sin complicaciones [ 73 ]. Para las lesiones más grandes
del lado izquierdo, la anastomosis primaria es más controvertida.

Se ha informado que la cirugía laparoscópica para la obstrucción del intestino grueso

es factible y segura incluso en pacientes con obstrucción colorrectal [ 74 ]. La elección
entre el abordaje abierto frente a la laparoscópico para la resección de colon se
analiza por separado. (Consulte "Descripción general de la resección de colon",
sección sobre "Resección de colon mínimamente invasiva" ).

Preparación intestinal : no se recomienda el uso de ningún tipo de preparación

intestinal (preoperatoria o intraoperatoria) antes de proceder con la cirugía de colon de
emergencia para la obstrucción colorrectal mecánica. La ausencia de preparación
mecánica del intestino no es una contraindicación para la anastomosis primaria
[ 75 ]. El lavado colónico intraoperatorio ( técnica combinada anterógrada /
retrógrada ( figura 2)) ha sido utilizado por algunos cirujanos para pacientes
hemodinámicamente estables, pero en general no es necesario [ 76 ]. Dos pequeños
estudios aleatorizados que compararon la descompresión solo con lavado en la mesa
(OTL) no mostraron ningún beneficio para OTL [ 77,78].] Las desventajas de realizar
OTL son que aumenta significativamente el tiempo operatorio (de 25 a 60 minutos en
un estudio) y puede aumentar el ensuciamiento [ 79,80 ]. La acumulación de pruebas
ha determinado que la anastomosis primaria sin OTL es segura y está asociada con
una morbilidad aceptable, por lo que no utilizamos esta técnica
[ 81 ]. (Consulte "Descripción general de la resección de colon", sección sobre
"Preparación intestinal" ).
Por otro lado, la preparación del intestino debe administrarse antes de la cirugía a los
pacientes a los que se ha colocado una endoprótesis como puente a la cirugía,
especialmente cuando se planifica una anastomosis colocolónica (en lugar de una
ileocolónica). Numerosos estudios muestran que la preparación exitosa del intestino
con la preparación intestinal y oral combinada antes de las resecciones colorrectales
electivas disminuye las tasas de infecciones profundas y superficiales del sitio
quirúrgico, fugas anastomóticas e íleo [ 82,83 ]. (Consulte "Descripción general de la
resección de colon", sección sobre "Preparación intestinal" ).

Procedimientos para controlar la obstrucción colorrectal : la cirugía para

controlar la obstrucción mecánica del colon se puede realizar con una sola operación o
como un procedimiento de dos o tres etapas. Los procedimientos específicos
utilizados para controlar la obstrucción colorrectal incluyen la ostomía sola para
derivación fecal (inicial o paliativa), la colectomía con anastomosis primaria con o sin
ostomía desviadora proximal y el procedimiento de Hartmann. Los tipos y las técnicas
para resecciones de colon específicas y procedimientos de ostomía se revisan por
separado. (Consulte "Descripción general de la resección de colon", sección sobre
"Resección de colon" y "Descripción general de la ostomía quirúrgica para derivación
fecal" ).

La desventaja de un enfoque por etapas es que, desafortunadamente, el

procedimiento de reversión del estoma se asocia con una alta tasa de complicaciones,
probablemente relacionadas con la selección de pacientes de alto riesgo. Además,
hasta el 40 por ciento de los pacientes no se someten a la operación para revertir el
estoma [ 5,17,65,84 ]. Los pacientes con un informe de ostomía permanente tienen
una peor calidad de vida relacionada con la salud en comparación con los que no
tienen una ostomía [ 85,86 ]. (Consulte "Manejo de las complicaciones anastomóticas
de la cirugía colorrectal", sección sobre "Factores de riesgo" ).

Etapa única : cuando sea posible, un procedimiento curativo de una etapa es el

tratamiento preferido para la obstrucción del colon derecha o izquierda, ya sea benigna
o maligna [ 87,88 ].

●Intención curativa: para un procedimiento de una etapa con intención curativa, la

lesión obstructiva y el intestino dilatado proximal se resecan y se vuelven a
anastomosar durante la cirugía inicial sin derivación fecal proximal. Aunque este
enfoque debería ser el tratamiento preferido, en la práctica, esta opción
generalmente se elige para pacientes con mayor esperanza de vida (según el
tamaño del tumor, la edad, las comorbilidades) y una fuerte aversión a un estoma
[ 87,88 ]. La tasa de fuga anastomótica es de 2.2 a 6.9 por ciento
[ 70,84,89 ]. (Consulte "Descripción general del tratamiento del cáncer de colon
primario", sección "Manejo de la enfermedad localizada" ).

●Intento paliativo: para la paliación, el intestino puede descomprimirse

generalmente utilizando una colostomía de asa transversa o endoprótesis
endoscópica. La colocación del tubo de cecostomía es una alternativa para la
descompresión gastrointestinal, pero esta opción rara vez se utiliza debido a
 problemas con el cuidado continuo del tubo, que con frecuencia obstruye
[ 5,90].] Sin embargo, para los pacientes con una esperanza de vida corta que
son candidatos quirúrgicos de alto riesgo, la cecostomía aún puede ser una
opción razonable (lesiones en el lado derecho o izquierdo). El procedimiento se
realiza usando anestesia local en un salón de intervención o sala de operaciones
utilizando guía fluoroscópica. Para las lesiones del lado izquierdo, la colocación
de un stent colónico es una mejor opción si la lesión es accesible y siempre que
un endoscopista con experiencia adecuada esté disponible para realizar el
procedimiento. (Ver "Obstrucción maligna de stent" más arriba).

En dos etapas : para un procedimiento de dos etapas, la lesión obstructiva se reseca

y el colon se reanastoma con una ostomía de asa de desviación proximal o se saca
como una colostomía. En una segunda operación, la ostomía se invierte y se
restablece la continuidad gastrointestinal. (Consulte "Descripción general de la ostomía
quirúrgica para derivación fecal" ).

En pacientes capaces de tolerar la resección, un procedimiento de dos etapas se

asocia con una recuperación más rápida en comparación con un procedimiento de tres
etapas. Esta opción es apropiada si se considera que el riesgo de fuga anastomótica
(y la morbilidad concomitante) es alto. Los factores de riesgo para la fuga
anastomótica se describen en detalle en otra parte para anastomosis de colon y
recto. (Consulte "Manejo de las complicaciones anastomóticas de la cirugía
colorrectal", sección sobre "Factores de riesgo" ).

Tres etapas : la primera etapa de la operación clásica de Hartmann implica solo una
desviación proximal para descomprimir el colon obstruido. Los dos métodos
tradicionales para lograr la descompresión colónica quirúrgica de emergencia son la
colostomía de asa transversa y la colostomía "poroso" (generalmente colon
transverso) [ 91 ]. La descompresión gastrointestinal también se puede lograr
endoscópicamente con stent en pacientes seleccionados. (Ver "Obstrucción maligna
de stent" más arriba).

Una vez que ha transcurrido un intervalo de tiempo suficiente para la optimización

médica y la descompresión gastrointestinal (al menos unos días), la segunda
operación consiste en resecar la lesión obstructiva con una anastomosis primaria con
ostomía desviadora proximal o colostomía final. Luego se requiere una tercera
operación para restaurar la continuidad gastrointestinal, si no se ha realizado ya, y
para invertir la ostomía.

Los pacientes que se someten a procedimientos de tres etapas tienen los peores
resultados de todos los abordajes, principalmente debido a la selección ya que estos
pacientes generalmente presentan trastornos fisiológicos graves y tienen
características intraoperatorias o características de alto riesgo del paciente que
impiden la anastomosis en la segunda etapa. En la mayoría de las series, la tasa de
mortalidad fue de aproximadamente 10 por ciento y la tasa de morbilidad de
aproximadamente 30 por ciento [ 5,65 ]. (Consulte "Manejo de las complicaciones
anastomóticas de la cirugía colorrectal", sección sobre "Factores de riesgo" ).
Resección segmentaria versus colectomía subtotal : una colectomía subtotal, en
lugar de una resección segmentaria, generalmente se debe realizar cuando una lesión
obstructiva distal se presenta en combinación con una perforación colónica más
proximal, desgarro seroso o cambios isquémicos por distensión colónica severa o
pólipos sincrónicos (encontrado hasta en un 11 por ciento) [ 44 ]. Es probable que una
anastomosis ileocolónica primaria sea apropiada en esta situación, pero dependiendo
de las circunstancias clínicas, se puede elegir una ileostomía final en su lugar [ 92 ]. La
anastomosis ileorectal generalmente se desaconseja en pacientes con incontinencia
fecal preexistente o deterioro de la función del piso pélvico. (Consulte "Procedimientos
para controlar la obstrucción colorrectal" más arriba).

Las ventajas de la colectomía subtotal incluyen la eliminación de tumores proximales

sincrónicos y potencialmente metacrónicos, y la extirpación del colon dilatado proximal
(tradicionalmente una contraindicación para una anastomosis). Las desventajas
incluyen una posible ileostomía final y el efecto secundario de la diarrea
(especialmente en pacientes de edad avanzada) al menos a corto plazo; sin embargo,
si queda suficiente íleon terminal y colon sigmoide, la incidencia de diarrea disminuye
marcadamente [ 17,93 ]. (Consulte "Descripción general de la ostomía quirúrgica para
derivación fecal" ).

Se informaron resultados aceptables a largo plazo para la colectomía subtotal con

anastomosis primaria [ 79,94 ]. La diarrea postoperatoria temprana puede controlarse
con medicamentos, y la mayoría de los pacientes pueden ser retirados de estos
medicamentos después de varias semanas [ 95 ]. En una serie de 72 pacientes
sometidos a colectomía subtotal, 51 (71 por ciento) tuvieron cinco o menos
deposiciones diarias dos meses después de la operación [ 96] El estudio SCOTIA
(Colectomía subtotal versus irrigación y anastomosis en tabla) aleatorizó a 91
pacientes y no informó diferencias en la mortalidad hospitalaria o las tasas de
complicaciones (incluida la fuga anastomótica). Sin embargo, los pacientes sometidos
a colectomía subtotal informaron significativamente más movimientos intestinales
diarios a los cuatro meses postoperatorios en comparación con aquellos sometidos a
colectomía segmentaria [ 97 ].

MORBILIDAD Y MORTALIDAD : la morbilidad y la mortalidad perioperatoria (30

días) para las lesiones obstructivas son similares para la patología benigna frente a la
maligna, aunque por razones obvias la mortalidad a largo plazo es peor para la
malignidad.

Los pacientes que se someten a cirugía de urgencia por tumores malignos

colorrectales tienen resultados significativamente peores que aquellos sometidos a
resección electiva, con una mortalidad a 30 días de 10 a 15 por ciento [ 5,84,98-
101 ]. Esto representa un aumento de hasta 10 veces en la mortalidad sobre la tasa de
mortalidad de 1 a 2 por ciento después de la resección de colon electiva [ 36,102-
104 ]. Las causas más frecuentes de muerte son complicaciones sépticas y falla
orgánica múltiple. Además de una mayor morbilidad y mortalidad durante la operación
índice, hay una mayor tasa de recurrencia local y enfermedad metastásica después de
la resección curativa después de una cirugía de emergencia, y la supervivencia
específica al cáncer a cinco años es significativamente menor (<30 por ciento)
[ 5,105,106 ].

Los mejores predictores de malos resultados para los pacientes con obstrucción
colorrectal son el estado fisiológico del paciente, las comorbilidades, y para los
pacientes con malignidad, la biología del tumor [ 4,98,102,107 ]. Los factores de
pronóstico importantes para el mal resultado incluyen la edad, el grado de la
Asociación Estadounidense de Anestesiología (ASA), la puntuación de Fisiología
Aguda y Evaluación de la Salud Crónica (APACHE) 2 y la presencia de peritonitis
[ 2,84,102 ].

Debido a que los pacientes con obstrucción colorrectal a menudo se someten a

operación en condiciones menos que ideales, no es sorprendente que una o más
complicaciones ocurran en la mitad de todos los pacientes [ 72 ]. La infección del sitio
quirúrgico ocurre en más de un tercio [ 2 ]. Las complicaciones relacionadas con el
estoma como el dolor, la irritación de la piel, la estenosis, el prolapso, la retracción, la
hernia y la necrosis ocurren en hasta el 44 por ciento de los pacientes [ 108-
110 ]. (Consulte "Tratamiento de las complicaciones anastomóticas de la cirugía
colorrectal" y "Manejo de las complicaciones intraabdominales, pélvicas y
genitourinarias de la cirugía colorrectal" y "Descripción general de la ostomía
quirúrgica para la derivación fecal", sección sobre "Complicaciones" ).

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●Obstrucción intestinal ocurre cuando se interrumpe el flujo normal de contenido

intraluminal. La obstrucción puede ser funcional (debido a una fisiología intestinal
anormal) o debido a una obstrucción mecánica, que puede ser parcial o
completa. La obstrucción colorrectal mecánica puede deberse a una variedad de
etiologías, tanto benignas como malignas. La obstrucción del intestino grueso es
el síntoma inicial de presentación del cáncer de colon en hasta el 30 por ciento de
los casos, en particular para los tumores rectales y del colon más distales. La
causa benigna más frecuente de obstrucción colorrectal es el
vólvulo. (Consulte "Patofisiología" arriba y "Etiología y factores de riesgo"
más arriba).

●Los principales factores de riesgo para la obstrucción colorrectal incluyen el

riesgo conocido de cáncer colorrectal, cirugía abdominal previa, resección
colorrectal previa, episodios repetidos de inflamación intestinal, hernia de la pared
abdominal y anomalías anatómicas que predisponen al vólvulo (cecal,
sigmoide). (Ver "Etiología y factores de riesgo" más arriba).

●Según el curso de tiempo del desarrollo de la obstrucción, los síntomas

relacionados con la obstrucción colorrectal pueden presentarse de forma aguda
con dolor abdominal y obstipación, o más crónicamente. La obstrucción
colorrectal parcial progresiva generalmente se presenta como un cambio
progresivo en los hábitos intestinales, generalmente durante semanas a meses,
que si se asocia con la pérdida de peso involuntaria durante el mismo período es
sugestivo de malignidad. Los síntomas dependen de la ubicación dentro del tracto
gastrointestinal con obstrucción del lado derecho que se presenta con mayor
frecuencia con náuseas y vómitos similares a la obstrucción del intestino
delgado. La presentación de obstrucciones más distales a menudo se retrasa
debido a la capacidad del intestino grueso. (Consulte "Presentaciones clínicas"
más arriba).

●Se puede sospechar un diagnóstico de obstrucción colorrectal en base a

síntomas típicos en un paciente con factores de riesgo apropiados, pero un
diagnóstico definitivo generalmente requiere estudios de imágenes para distinguir
la obstrucción grande del intestino delgado, juzgar si la obstrucción es parcial o
completa, identificar la ubicación de la obstrucción, y determinar una posible
etiología. Para aquellos con malignidad, las imágenes también identifican la
enfermedad regional y metastásica asociada. Para los pacientes que presentan
perforación, el diagnóstico necesariamente se realizará en la sala de
operaciones. (Ver 'Diagnosis' arriba).

●Para pacientes hemodinámicamente estables sin síntomas o signos

radiográficos que indiquen la necesidad de una intervención inmediata (p. Ej.,
Perforación), recomendamos TC abdominal, que es altamente sensible y
específica para detectar obstrucción colorrectal y distingue con precisión entre
obstrucción colónica real y pseudoobstrucción. Los signos de obstrucción
colorrectal en la TC abdominal incluyen: colon distal dilatado proximal, colapsado
con un punto de transición, masa intraluminal y signos asociados con vólvulo
(marca x la mancha, división de la pared). Para los pacientes identificados con
tumor como la causa de la obstrucción, la TC abdominal puede identificar
enfermedad multifocal, enfermedad metastásica, ascitis o carcinomatosis, todo lo
cual altera la toma de decisiones quirúrgicas. (Ver 'Diagnosis' arriba y ' encima.)

●Los pacientes identificados con obstrucción colorrectal mecánica aguda

generalmente deben ser ingresados en el hospital. El tratamiento inicial consiste
en atención de apoyo que incluye descompresión gastrointestinal para pacientes
con náuseas o vómitos y terapia con líquidos por vía intravenosa con corrección
de anormalidades electrolíticas. El tratamiento posterior depende de la etiología y
la ubicación de la obstrucción, las comorbilidades médicas del paciente, así como
los recursos locales y la experiencia de los médicos disponibles. Algunos
pacientes pueden ser candidatos para tratamientos endoscópicos (p. Ej.,
Descompresión para vólvulo, colocación de stent para obstrucción
maligna). (Consulte 'Gestión inicial' más arriba).

●La obstrucción colorrectal aguda completa o casi completa (etiología benigna o

maligna) es un problema quirúrgico urgente. La elección de un procedimiento de
una etapa, dos etapas o tres etapas depende de la ubicación de la lesión
obstructiva, el estado del colon proximal y las comorbilidades médicas del
paciente, su esperanza de vida, los objetivos de la atención y la presencia de
perforación proximal. Los procedimientos específicos incluyen ostomía sola para
derivación fecal (inicial o paliativa), colectomía con anastomosis primaria con o
sin ostomía desviadora proximal y el procedimiento de Hartmann. Siempre que
 sea posible, utilizamos un procedimiento curativo de una etapa para la
obstrucción del colon derecha o izquierda, ya sea benigna o maligna, en lugar de
un procedimiento por etapas. (Consulte "Procedimientos para controlar la
obstrucción colorrectal" más arriba).

●Una colectomía subtotal, en lugar de una resección segmentaria, generalmente

se debe realizar cuando se presenta una lesión obstructiva distal en combinación
con una perforación colónica más proximal, desgarro seroso o cambios
isquémicos por distensión colónica severa, o pólipos
sincrónicos. (Consulte "Resección segmentaria versus colectomía subtotal"
más arriba).

● Lamorbilidad y la mortalidad perioperatoria (30 días) para las lesiones

obstructivas son similares para la patología benigna frente a la maligna, aunque
por razones obvias la mortalidad a largo plazo es peor para la malignidad. Se ha
informado que la cirugía laparoscópica es factible y segura para pacientes con
obstrucción colorrectal con tasas similares de morbilidad y mortalidad
perioperatoria como cirugía abierta. Los pacientes que se someten a cirugía de
urgencia por neoplasias malignas colorrectales tienen resultados
significativamente peores que aquellos sometidos a resección
electiva. (Ver 'Morbilidad y mortalidad' arriba).

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