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Rene'e de Mutsert, Diana C Grootendorst, Elisabeth W Boeschoten, Hans Brandt, Jeannette L van MANEN, Raymond T Krediet, e Friedo W
Dekker para o Estudo Cooperativo Holanda sobre a adequação de diálise-2 Grupo de Estudo
(RH: 2,1; 95% CI: 1.5, 2.8) foram associadas com um aumento da mortalidade 7-y.
Dependentemente do tempo, estas associações foram mais fortes: SGA 4-5 ( HR: 2,1; IC
Por conseguinte, o objectivo do presente estudo foi investigar as associações de
de 95%: 1,7, 2,5) e PIG 1-3 ( HR: 5,0; IC de 95%: 3,8, 6,5).
longo prazo e dependentes do tempo do PIG 7-ponto e suas subescalas com todas as
causas de mortalidade em um estudo de observação longitudinal prospectivo,
conclusões: Em pacientes em diálise, PEW avaliada na linha de base com SGAwas associados
multicêntrico em doentes de diálise crónica.
com um aumento de 2 vezes no risco de mortalidade 7 y de seguimento. Dependentemente do
tempo, esta associação foi ainda mais forte, o que indicou que PEW foi associada com um
extraordinariamente elevado risco de mortalidade a curto prazo. Estes dados implicam que o
SGA 7 pontos pode validamente distinguir diferentes graus de PEW associados com aumento
1 Do Departamento de Epidemiologia Clínica, Leiden University Medical Center, Leiden,
dos riscos de mortalidade.
Holanda (RDM, DCG, JGvM e FWD); o Instituto Hans Mak, Naarden, Países Baixos (EWB); o
Am J Clin Nutr 2009; 89: 787-93.
Departamento de Dietética, Rijnstate Hospital, Arnhem, Holanda (HB); e do Departamento de
Nefrologia, Academic Medical Center, Amsterdã, Países Baixos (RTK).
2 Os patrocinadores do estudo não teve nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados,
Am J Clin Nutr 2009; 89: 787-93. Impresso nos EUA. 2009 Sociedade Americana de Nutrição 787
788 DE MUTSERT ET AL
ASSUNTOS E MÉTODOS (18) was calculated to classify the patients as having a low, medium, or high
mortality risk.
Pacientes
survival per SGA classification was computed with the KaplanMeier method. tional status and those with severe PEW ( P , 0.01). Serum cholesterol
Cox regression analysis was used to calculate hazard ratios (HRs; equivalent to concentrations in patients with a normal nutritional status differed from those
relative risks of mortality) with 95% CIs for 7-y all-cause mortality, by using an with moderate PEW ( P ¼ 0.012) and those with severe PEW ( P , 0.01), but not
SGA classification of 7 at baseline as the reference category. Because only few between moderate and severe PEW ( P ¼ 0.269; Table 1).
patients obtained an SGA classification of 1 or 2, we performed all analyses
with the patients grouped into 3 SGA categories: a score of 1–3 indicates
severe PEW, 4–5 moderate PEW, and 6–7 a normal nutritional status.
Absolute mortality
RESULTS PEW.
Patient characteristics
Relative mortality risks associated with SGA
Of the 1940 patients with end-stage renal disease who were included in
The long-term and time-dependent associations between the 7 points of
NECOSAD-II, 1819 patients were still receiving dialysis and participating in the
the SGA classification and mortality are shown in
study after the first 3 mo of dialysis, which is considered the baseline of the
Table 2. Compared with an SGA score of 7, each 1-point lower score was
study. Of these, 1601 patients (978 men and 623 women) patients had a fully
associated with a higher mortality risk. The patients were grouped into the 3
completed SGA available from 3 mo after the start of dialysis and were
SGA categories for further analyses. Compared with a normal nutritional
included in the present analysis. The mean ( 6 SD) age and BMI of these
status at baseline (SGA score: 6–7), the crude HR associated with a
patients was 59 6 15 y and 24.7 6 4.1, respectively, and 63% started
moderate PEW (SGA score: 4–5) was 1.9 (95% CI: 1.6, 2.2) and with a
hemodialysis treatment. The main causes of chronic kidney diseases were
severe PEW (SGA score: 1–3) was 2.6 (95% CI: 2.0, 3.5). The mortality risks
diabetes mellitus (16%), glomerulonephritis (14%), and renal vascular
of the time-dependent measurements of the overall SGA classification and its
diseases (18%). At 3 mo after the start of dialysis, 28% of the patients had
4 subscales are shown in Table 3,
moderate or severe PEWon the basis of an SGA score of 1–5. With regard to
the 4 subscales, 28% of the patients scored 1–5 for weight change, 20% for
both crude and adjusted for age, sex, treatment modality, primary kidney
dietary intake and gastrointestinal symptoms, 31% for loss of subcutaneous fat
disease, and comorbidity. Time-dependently, severe PEW was associated
mass, and 33% for muscle wasting. At baseline, the 7-point SGA classification
with a 5-fold increased mortality risk (HR: 5.2; 95% CI: 4.0, 6.8). Similar to the
was positively related to the other nutritional variables: BMI ( r ¼ 0.298,
overall SGA classification, all subscales were dose-dependently associated
with mortality. The adjusted mortality risks associated with baseline and
time-dependent SGA categories are shown in Figure 3.
with moderate or severe PEW at baseline were older, had a lower residual This prospective observational study in chronic dialysis patients was the
renal function, and were at higher risk because of comorbidity compared with first to detect a dose-response trend of the 7-point SGA classification in
patients with a normal nutritional status. Furthermore, BMI, nPNA, and serum relation to all-cause mortality. Severe PEW at baseline, as assessed with the
cholesterol and albumin concentrations differed between the 3 SGA 7-point SGA, was independently associated with a 2-fold increased mortality
categories (all P , 0.001). The differences in BMI and serum albumin risk in 7 y of followup. In time-dependent analyses, this association was even
concentrations were statistically significant between all 3 SGA categories (all P stronger, 5-fold, indicating that PEW was associated with a remarkably high
, 0.001). The difference in nPNA was only statistically significant between risk of short-term mortality.
patients with a normal nutri-
Our study showed that, compared with an SGA score of 7, each 1-point lower
score was associated with a higher mortality risk,
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TABELA 1
Características de 1601 pacientes em diálise crônica 3 meses após o início da diálise, por categoria subjetiva avaliação global (SGA) de desperdício
energético-protéica (PEW) 1
categoria SGA 2
1 rGFR, residual glomerular filtration rate corrected for body surface area; CVD, cardiovascular disease; HD, hemodialysis; nPNA, normalized protein
nitrogen appearance. Differences in baseline characteristics between the 3 SGA categories were tested by using chi-square tests for categorical variables (all P
entre moderada PEW e um estado nutricional normal, e P ¼ 0,107 para a diferença entre moderada e PEW PEW grave.
6 P, 0,012 para a diferença entre um estado nutricional normal e moderada PEW, P, 0,01 para a diferença
entre um estado nutricional normal e PEW grave, e P ¼ 0,269 para a diferença entre PEW moderada e grave.
showing a dose-response trend. A study of the concurrent validity of the the pattern of weight loss is considered important in scoring the SGA
3-point SGA compared with total body nitrogen showed that the SGA was only classification (4), small improvements or deteriorations within each category
able to determine the presence of severe malnutrition and not the degree of may be detected earlier and more easily monitored with the 7-point scale. For
malnutrition (15). Total body nitrogen can be considered the gold-standard routine monitoring of the patient in clinical practice, this implies that every
method of nutritional status in dialysis patients. However, only 76 dialysis single point change on the 7-point SGA during follow-up can help dietitians
patients were included in this study, which may not have been sufficient to detect early any worsening within each category, which would indicate that
detect differences between the different SGA categories. In our study of 1601 treatment should be started or altered, or detect the first signs of improvement
dialysis patients, the 7-point SGA correlated well with other nutritional in response to treatment.
variables at baseline. Unfortunately, we could not study concurrent validity by
comparing the SGA with a reference method of nutritional status. However, The SGA is a simple method for scoring nutritional status in a standardized
the strength of the association of the SGAwith future adverse health outcome way and for capturing different aspects of nutritional status during one clinical
may be considered highly clinically relevant. Several studies showed that the examination. The subjective nature of the SGA may appear to be a
SGA is associated with morbidity, hospitalization, and mortality (9–12). In disadvantage. Despite its subjective nature, both the intraobserver and
addition to these results, our results imply that the 7-point SGA may validly interobserver reliabilities of the SGA have been found to be adequate in
distinguish different degrees of PEW associated with increasing risks of several studies (6, 8, 9). To gain maximum benefit of the reliability of the SGA,
mortality. it has been suggested that one observer or a select group of observers
perform the assessment (6). However, one study even showed substantial
reliability of the SGA after webbased training of 54 dietitians with a different
background (9). Moreover, the clinical judgment of health care providers may
The 7-point SGA provides more possibilities for classifying patients than be valuable when obtaining the overall SGA classification. In NECOSAD-II,
does the 3-point scale. In addition, our study provides evidence that each point
on the 7-point scale may distinguish a different degree of PEW. Furthermore,
especially because 2 enfermeiros de pesquisa treinados realizaram o SGA
SGA e mortalidade em pacientes diálise crónica 791
Em nosso estudo, os pacientes com base PEWat moderada ou grave parecia mais razão de risco (95% CI) 1
velho e mais doente do que pacientes com um estado nutricional normal no início do
SGA na linha de base dependente do tempo SGA
estudo. Porque um mau estado de saúde pode acompanhar um estado nutricional pobre,
isso pode ter confundido os nossos resultados. Após ajuste para a idade, sexo, tipo de
SGA 2 Bruto Ajustado 3 Bruto Ajustado 3
tratamento, a doença renal primária, e co-morbidade, a mortalidade a curto prazo em
doentes com PEWwas 2- a 5 vezes maior. É improvável que a confusão desconhecidos ou 7 ( n ¼ 564) 1 1 1 1
imperfeitamente medidos poderia explicar completamente esses riscos. No entanto, por 6 ( n ¼ 589) 1,4 (1,1, 1,7) 1.1 (0.9, 1.3) 1.6 (1.3, 2.0) 1.1 (0.9, 1.3)
5 ( n ¼ 265) 2,1 (1,6, 2,6) 1.5 (1.2, 1.9) 2.9 (2.3, 3.7) 1.5 (1.2, 1.8)
causa do desenho do estudo observacional, não podemos descartar a confusão residual
4 ( n ¼ 102) 2,7 (2,0, 3,6) 2.0 (1.5, 2.7) 4.5 (3.4, 5.9) 2.4 (1.8, 3.2)
devido à confusão desconhecidos.
3 ( n ¼ 56) 2.7 (1.8, 3.8) 1.9 (1.3, 2.8) 6.9 (4.8, 9.8) 3.0 (2.1, 4.3)
2 ( n ¼ 22) 5.0 (3.0, 8.3) 4.3 (2.5, 7.2) 9.7 (6.3, 14.8) 3.7 (2.4, 5.7)
1 ( n ¼ 3) 2.8 (0.7, 11.3) 1.8 (0.4, 7.3) 7.7 (3.4, 17.4) 6.6 (3.7, 11.6)
Muitas modi fi cações do SGA estão sendo usados na população em diálise (4, 1A análise de regressão de Cox foi utilizado para calcular as taxas de risco e 95% relativa cis a uma
21-25). Um estudo recente comparou vários simplificada ferramentas de rastreio
pontuação de 7 PIG como a referência.
nutricional em pacientes de hemodiálise com a desnutrição-in fl amação Pontuação 2 escala de sete pontos do estado nutricional: uma pontuação de 7 indica um estado nutricional normal,
(MIS), uma versão inteiramente quantitativa da PIG que inclui 3 itens adicionais e uma pontuação de 1 indica desperdício energético-protéica grave.
3 As análises foram ajustadas para a idade, sexo, tipo de tratamento, a doença renal primária,
(IMC, albumina do soro, e capacidade de ligao total de-ferro de soro) e concluiu
e comorbidade.
792 DE MUTSERT ET AL
TABELA 3
riscos relativos de mortalidade associadas com medidas seriadas da avaliação subjetiva global global (SGA) classi fi cação e seus 4 subescalas em 3
categorias em 1601 pacientes em diálise crônica
pontuação SGA 2 A ingestão perda de peso e sintomas gastrointestinais perda de músculo massa gorda desperdiçando SGA classi fi cação
Bruto
6-7 1 1 1 1 1
5/4 2.0 (1.7, 2.4) 2.6 (2.2, 3.1) 2.3 (1.9, 2.7) 2.5 (2.1, 2.9) 2.7 (2.3, 3.2)
3/1 4.1 (3.2, 5.3) 6.2 (4.7, 8.0) 5.0 (3.9, 6.4) 6.0 (4.7, 7.5) 6.4 (4.9, 8.3)
Ajustado 3
6-7 1 1 1 1 1
5/4 1.7 (1.4, 2.0) 2.1 (1.8, 2.6) 1.8 (1.5, 2.2) 1.9 (1.6, 2.2) 2.1 (1.8, 2.5)
1A análise de regressão de Cox dependente do tempo foi utilizado para calcular as taxas de risco e 95% relativa cis a uma pontuação de 7 PIG como a referência.
2 escala de sete pontos de estado nutricional em 3 categorias: PEW grave (pontuação: 1-3), moderada PEW (pontuação: 4-5), e estado nutricional normal
(pontuação: 6-7).
3 As análises foram ajustadas para a idade, sexo, tipo de tratamento, a doença renal primária, e comorbidade.
soro de proteína C-reactiva e no soro de interleucina-6 em concentrações de predição ou estímulos anabolizantes são promissores (27-29), os seus efeitos sobre a sobrevivência precisam
hospitalização e mortalidade (24). Nossos resultados mostraram que todos os 4 ser estabelecidos.
subescalas do SGAwere fortemente associado com a mortalidade, o que sugere que as Porque PEW grave foi associado com um aumento de 5 vezes o risco de
sub-escalas são igualmente importantes para a avaliação do estado nutricional de mortalidade no meio ano subsequente, os doentes progridem para esta fase
pacientes em diálise. de PEW deve ser evitada tanto quanto possível. Além disso, porque uma
PIG classi fi cação de tão alto quanto 5, foi associada com um risco
Com o SGA buscamos associar a presença de PEW em pacientes em diálise com o aumentado de mortalidade, monitorização de rotina do estado nutricional dos
risco de mortalidade por PEWand não in fl amação ou comorbidade. PEW na população pacientes de diálise é importante porque PEW é mais difícil de tratar quando
de diise, no entanto, pode ser uma consequência de ambos uma ingestão diminuída é severo (2). A detecção precoce dos primeiros sinais de PEW permite que o
(por causa da perda de apetite, anorexia, ou uma dieta proteinrestricted antes do início tratamento precoce de antecipar depleção nutricional, e, mais importante
da sessão de diálise) e um aumento das necessidades, como resultado de doença ou ainda, para evitar uma maior deterioração (2). Portanto, o estado nutricional
de um aumento das perdas de nutrientes ( por causa do aumento do gasto de energia, de pacientes em diálise devem ser avaliados regularmente de acordo com as
na presença de inflamação, ou perdas de nutrientes via do dialisado) (1). Portanto, os diretrizes EBPG recentes (14).
nutrientes adicionais por si só não pode ser suficiente para restaurar o estado nutricional
do paciente. Embora os resultados de ensaios clínicos aleatórios recentes com terapia
nutricional em combinação com o exercício de resistência e /
FIGURA 3. Relative risks of mortality [hazard ratios (HRs) and 95% CIs] per baseline and REFERÊNCIAS
time-dependent subjective global assessment (SGA) categories in 1601 chronic dialysis patients, 1. Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J, et al. A nomenclatura proposta e critérios de diagnóstico
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SGA e mortalidade em pacientes diálise crónica 793
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