1.

- TITULAR 154
NUMERO DNI PRIMER APELLIDO / SEGUNDO APELLIDO / PRENOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO EDAD (AÑOS) UBIGEO DNI LUGAR DE NACIMIENTO: DISTRITO / PROVINCIA / CASTILLA

FECHA DE ADMISIÓN COMUNERO CALIFICADO ESTADO CIVIL DISCAPACIDAD ANEXO N° TELEF. MOVIL

SEXO EMPADRONADO EN OTRA COMUNIDAD GRADO DE INSTRUCCIÓN

ACTIVIDAD ECONÓMICA RUBRO OCUPACIÓN INGRESO MENSUAL LICENCIA DE CONDUCIR

DOMICILIO SEGÚN DNI: TIPO VÍA/N°/INT/URB.ASOC.COOP.AAHH. DOMICILIO RESIDENCIA ACTUAL: TIPO VÍA/N°/INT/URB.ASOC.COOP.AAHH.

2.- CONYUGE/CONCUBINO
RELACIÓN PARENTESCO NUM. DNI. PRIMER APELLIDO / SEGUNDO APELLIDO / PRENOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO UBIGEO DNI LUGAR DE NACIMIENTO: DISTRITO/PROVINCIA/CASTILLA

EDAD (AÑOS) ESTADO CIVIL DISCAPACIDAD ANEXO N° TELEF. MOVIL EMPADRONADO EN OTRA COMUNIDAD

SEXO GRADO DE INSTRUCCIÓN

ACTIVIDAD ECONOMICA RUBRO OCUPACIÓN INGRESO MENSUAL LICENCIA DE CONDUCIR

DOMICILIO SEGÚN DNI: TIPO VÍA/N°/INT/URB.ASOC.COOP.AAHH. DOMICILIO RESIDENCIA ACTUAL: TIPO VÍA/N°/INT/URB.ASOC.COOP.AAHH.

3.- HIJOS MENORES DE 18 AÑOS

NUM. DNI PRIMER APELLIDO / SEGUNDO APELLIDO / PRENOMBRES FECHA NACIM. EDAD GRAD.INST.

Yo: 0, 0 0 Declaro bajo juramento que la presente información es verdadera, de comprobarse falsedad

ORC10100
en algún dato o documento presentado, la Comunidad Campesina de Orcopampa, considerará no
satisfecha la exigencia para todos sus efectos, sin perjuicio de las acciones legales que pueda iniciarse
de acuerdo al Código Penal, código civil y leyes correspondientes. En caso se diera cambio de la
información en algún rubro, comunicaré oportunamente. Orcopampa, Noviembre de 2,018

FEC18112018 19:46 HMSOFT>EAS#3058>2017114834>NP:154