Universidad Técnica de Ambato

Facultad de Ciencias de la Salud

Psicología Clínica

Integrantes: Lisette Paredes- Danny Jácome

Fecha: 02-10-2018

Historia Clínica Psicológica

1.- Datos de Filiación:

 Nombres y Apellidos:
 Fecha de nacimiento:
 Lugar de nacimiento:
 Lugar de residencia:
 Edad:
 Sexo: Genero:
 Etnia:
 Estado civil:

2.- Motivo de Consulta:

3.- Antecedentes:

Anamnesis Familiar

 Genético-Hereditarios:
- ¿Algún miembro de su familia sufre algún tipo de enfermedad?
- ¿Algún miembro de su familia consume algún tipo de sustancia?
- ¿Algún miembro de su familia sufre problemas de alcoholismo?
- ¿Algunos miembros de su familia presentan enfermedades de tipo catastrófica?
- ¿Algún miembro de su familia presenta problemas cardiovasculares?
- ¿Algún miembro de su familia presenta síntomas depresivos o ansiedad?
- ¿Algún miembro de su familia sufre problemas de drogadicción?
- ¿Algún miembro de su familia tiene problemas de tabaquismo?
- ¿Algún miembro de su familia tiene problemas cardiovasculares?
- ¿Algún miembro de tu familia sufre problemas de nutrición o sobrepeso?
- ¿Algún miembro de tu familia sufre algún tipo de discapacidad?
- ¿Algún miembro de tu familia sufre problemas respiratorios?
- ¿Algún miembro de tu familia presenta problemas auditivos?
- ¿Algún miembro de tu familia presenta problemas de visión?
- ¿Algún miembro de tu familia presenta problemas de memoria?

 Ambiente Relacional:
- Actualmente ¿dónde te encuentras viviendo?
- ¿Cómo es la relación de tus padres e hijos?
- ¿Cómo es la relación de tus padres entre ellos?
- ¿Cómo es la relación entre tus hermanos?
- ¿Cómo es la relación con tu padre?
- ¿Cómo es la relación con tu madre?
- ¿Quién sostiene económicamente el hogar?
- ¿Cuántas personas viven en su casa?
- En caso de querer salir ¿A quién pides permiso?
- ¿Con que miembro de su familia se lleva mejor?
- ¿Cómo es la relación con tus primos?
- ¿Cómo es la relación con tus tíos?
- ¿Cómo es la relación con tus abuelos paternos?
- ¿Cómo es la relación con tus abuelos maternos?
- ¿Con que miembro de su familia tiene mas diferencias?
- ¿A quién de su familia le pide un consejo al momento de tomar decisiones?
- ¿Cuantas personas trabajan en tu familia?
- ¿Cuantas personas estudian en tu familia?
- ¿Cómo es la comunicación con tus hermanos?
- ¿Cómo es la comunicación con tus padres?
- A la hora de tomar decisiones por el bienestar de la familia ¿Participan todos?
- ¿Cómo definirías la relación con tu hermano mayor?
- ¿Cómo definirías la relación con tu hermano menor?
- ¿Qué puesto ocupas dentro de su familia?
- Al momento de tomar decisiones para tu vida, ¿necesariamente consultas con alguien de
la familia?
 - ¿Cómo es la comunicación con tus primos?
- ¿Cómo es la comunicación con tus abuelos?
- ¿Tienes comunicación fraterna con tus tíos?
- Fuera de tu familia central ¿Tienes buena relación con algún familiar?
- Dentro del hogar, ¿Quién se encarga de las tareas de limpieza y mantenimiento?

4.- Anamnesis Personal:

 Desarrollo:
- ¿El embarazo fue planificado por la madre y el padre?
- ¿El embarazo no fue planificado por la madre y el padre?
- ¿La madre cumplió los 9 meses gestacionales?
- ¿El parto fue de manera natural o por cesaría?
- ¿Éxito algún tipo de complicación en el momento del parto?
- ¿El niño fue aceptado al momento de nacer por sus padres?
- ¿Cuál fue la puntuación en la prueba de APGRA en el recién nacido?
- ¿El niño nació sano o enfermo?
 Etapa sensorial (0-2 años)
- ¿A qué edad el recién nacido pronunció sus primeros monosílabos?
- ¿El niño gateo?
- ¿Cuál fue la primera palabra que pronuncio el niño?
- ¿A qué edad el infante dio sus primero pasos?
- ¿El infante se llevaba juguetes u objetos a la boca?
- ¿A qué edad el niño dejo de utilizar pañal?
 Etapas pre operacionales( 2-7 años)
- ¿A qué edad el niño entro al jardín?
- ¿El niño compartía sus juguetes con los demás?
- ¿El niño a que edad aprendió el alfabeto?
- ¿El niño a que edad aprendió de distinguir los colores?
- ¿A qué edad el niño aprendió las resolver problemas matemáticos básicos?
- ¿El niño a qué edad aprendió a distinguir el tamaño de las cosas?
- ¿El niño coordinaba sus movimientos de manera adecuada?
 Etapas de operaciones concretas ( 7- 11 años)
- ¿El niño tenía dificultad para resolver problemas de razonamiento matemáticos lógicos?
- ¿El niño tenía dificulta para generar oraciones con sentido concreto?
- ¿El niño podía reconocer y utilizar símbolos para comunicarse con los demás?
- ¿El niño podía clasificar objetos iguales o con las mismas características?
- ¿El niño puede relacionarse con facilidad con otras personas?
 Etapa de operaciones formales ( a partir de los 11 años)
- ¿A qué edad el niño ingreso al colegio?
- ¿Es capaz de distinguir lo verdadero de lo falso?
- ¿Es capaz de resolver problemas que se le presenta en la vida diaria?
- ¿Es capaz de formular hipótesis y crear nuevos conocimiento?
 Síntomas psicopatológicos infantiles:
- ¿Recuerdas cómo era tu conducta cuando eras niño?
- ¿Tuvo peleas graves de niño?
- ¿Cuando eras niño sufrió algún tipo de violencia?
- ¿Cuando eras niño, recuerdas si eras impaciente?
- ¿Te gustaba hacer amigos?
- ¿Te resultaba fácil o díficil hablar con otros niños?
- ¿Le tenías miedo a algo?
- ¿Te gustaba ir a la escuela?
- ¿Recuerdas si tenías problemas con algún profesor o profesora?
- ¿Alguna vez robaste cuando eras niño
- ¿Alguna vez en tu niñez un niño fue agresivo contigo o te hizo sentir mal?
- ¿Cuál era tu pasatiempo en la infancia?
- ¿Tus amigos te invitaban a pasar un tiempo en sus casas?
- ¿Cuando eras niño tenía problemas para poder dormir?
- ¿Tenías pesadillas al momento de dormir?
 Escolaridad:
- ¿Cómo recuerdas tu época escolar?
- ¿Cómo era tu rendimiento escolar en la escuela?
- ¿Te cambiaste de instituciones? ¿Por qué?
- ¿Cómo consideras que fueron tus relaciones con tus compañeros en esta etapa?
- ¿Quién te ayudaba a hacer los deberes?
- ¿Tuviste algún problema relevante que recuerdes?
- ¿Recibiste golpes o molestas de parte de tus compañeros?
- ¿Molestabas o golpeabas a tus compañeros?
- ¿Piensas tú que te adaptaste bien a la escuela?
- ¿Qué sucedía en tu casa cuando te sacabas una nota baja?
- Para ingresar al colegio, ¿Te cambiaste de institución? , ¿Por qué?
- ¿Cómo fue tu etapa del colegio? Descríbela
- ¿Cuándo conseguías algo importante o recibías reconocimientos, los compartías con tu
familia?
- ¿Recibías alguna clase de premio por aprobar el año?
- ¿Tuviste muchos amigos?

 Formación Profesional y Situación Laboral:

- Actualmente ¿Qué semestre estas cursando?
- La carrera que estas siguiendo, ¿es de tu total agrado?
- ¿Qué te llevo a elegir esa carrera?
- ¿Cómo consideras que es tu rendimiento en la universidad?
- ¿Has trabajado o estás trabajando?
- ¿Qué trabajos has tenido?
- ¿A qué edad tuviste tu primer trabajo?, formal o informal
- ¿Qué motivos te llevo a trabajar?
- ¿Mantenías por largo tiempo los trabajos?
- ¿Cómo era tu relación con tus compañeros de trabajo y jefes?

 Vida Sexual y Afectiva:

- ¿Eres sexualmente activo?
- ¿Cuántas parejas sexuales has tenido?
- ¿A qué edad empezaste tu vida sexual?
- ¿Cómo recuerdas tu primer contacto sexual?
- ¿Conoces los métodos anticonceptivos?
- ¿Qué método anticonceptivo usas?
- ¿Te consideras sexualmente responsable?
- ¿Conoces todos los riesgos de no usar algún método anticonceptivo?
- ¿Conoces tus derechos sexuales?
- ¿Alguna vez te sentiste obligado a mantener relaciones sexuales?
- ¿Tienes pareja sentimental actualmente?
- ¿Cuánto tiempo llevan juntos?
- ¿Cómo se conocieron?
- ¿Cómo definirías tu relación sentimental actual?
- ¿Mantienen una relación estable o complicada?
- ¿Cuántas parejas sentimentales has tenido hasta la actualidad?
- ¿Por qué motivos han terminado tus relaciones anteriores?
- ¿Cuál es el periodo de tiempo más largo en el que has estado en una relación?
- ¿Qué tiempo te mantuviste soltero antes de tu relación actual?
- ¿Te consideras sentimentalmente maduro y responsable?

 Relaciones Sociales:
- ¿Cómo es tu relación con tus compañeros de la universidad?
- ¿Fue fácil relacionarse cuando ingresaste a la universidad?
- ¿Consideras que puedes hacer amigos fácilmente?
- Fuera de la universidad, ¿Tienes un grupo de amigos?
- ¿Podrías describir como es la relación en ese grupo de amigos?
- ¿Es fácil desenvolverse en ese grupo?
- ¿Esta amistad, cuánto tiempo lleva?
- ¿Qué actividades realizan generalmente?
- ¿Se frecuentan mucho?
- Individualmente, ¿Qué actividades realizas en tu tiempo libre?
- ¿Cuánto tiempo llevas realizando esa actividad?
- ¿Perteneces a alguna religión?
- ¿Con que frecuencia acudes a reuniones o cultos de tu religión?
- ¿Desde qué edad profesas esa religión?
- ¿Te sientes a gusto con esa religión?
 Consumo de alcohol, tabaco y drogas:
- ¿Has consumido alcohol?
- ¿Con que frecuencia consumes alcohol?
- ¿En qué ocasiones llegas a consumir alcohol?
- ¿Has consumido tabaco?
- ¿Con que frecuencia consumes tabaco?
- ¿Bajo qué circunstancias consumes cigarrillo?
- ¿Has consumido algún tipo de droga?
 - Específicamente ¿Qué droga has consumido?
- ¿Con que frecuencia la consumes?
- ¿Por qué motivos o circunstancias la consumes?
 Influencia de acontecimientos vitales:
- ¿Has atravesado por algún suceso impactante que marco tu vida?
- ¿Has tenido algún duelo de familiares o amigos?
- ¿Has cambiado de vivienda?
- ¿Por qué se hizo este cambio?
- ¿Cómo te sentiste con este cambio?
- ¿Has pasado alguna vez por un aborto de tu pareja?
- ¿Por qué sucedió ese aborto?
- ¿Cómo sobrellevaste este acontecimiento?
- ¿Tus padres son divorciados?
- ¿Cómo te sentiste con esa separación?
 Enfermedades somáticas y Psíquicas:
- ¿Has sufrido o sufres alguna enfermedad relevante?
- ¿Te han operado alguna vez?
- ¿Por qué se dio esta operación?
- ¿Mantienes alguna enfermedad heredada?
- ¿Alguna vez te diagnosticaron alguna patología mental?

5.- Resultados de Reactivos psicológicos:

6.- Diagnóstico definitivo:

7.- Diagnostico diferencial: