FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH MAHASISWA UNSRIT

KEPERAWATAN
NAMA MAHASISWA YANG MENGKAJI: Kelompok 8 NIM:

UNIT : Rs. Manembo-nembo TGL PENGKAJIAN : 24-11-2018

RUANG/KAMAR : Almond WAKTU PENGKAJIAN: 09-00

TGL MASUK RS : 23-11-2018 Auto Anamnese :

Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
NAMA INITIAL : Ny.A
TEMPAT /TGL LAHIR(UMUR) : Tondano,14 Oktober 1960 (58 thn)
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
STATUS PERKAWINAN : Janda
JUMLAH ANAK :5
AGAMA/SUKU : Islam
WARGA NEGARA : INDONESIA
BAHASA YANG DIGUNAKAN : Daerah : Bahasa Manado

PENDIDIKAN : SMA

PEKERJAAN : IRT

ALAMAT RUMAH : Watulombat

B. PENANGGUNG JAWAB

NAMA : Ny.S
ALAMAT : Watulombat
HUBUNGAN DENGAN KLIEN : Anak

1
II. DATA MEDIK
A. DIKIRIM OLEH : UGD
B. DIAGNOSA MEDIK :
Stroke Hemoragik
 SAAT MASUK :

 SAAT PENGKAJIAN : Stroke Hemoragik

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit sedang
B. ALASAN : masih bereaksi
C. KELUHAN UTAMA : Pusing, muntah
D. RIWAYAT KELUHAN UTAMA: (PQRST.DI NARASIKAN) : Klien di bawah ke Rs dengan keluhan
pusing dan muntah saat bergerak seperti diremas-remas,nyeri pada kepala
E. KELUHAN YANG MENYERTAI: Pusing, bicara tidak jelas, sulit memikirkan atau mengucapkan
kata-kata yang tidak tepat,kelemahan/kelumpuhan lengan atau tungkai salah satu sisi
tubuh.

F. TANDA-TANDA VITAL”
1. KESADARAN:
 Kualitatif : Compos mentis somnolens Coma
Apatis Soporocomateus
 Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow :
 Respon Motorik :4 Jumlah
 Respon Bicara :3
 Respon membuka mata :6 14
Kesimpulan : Klien dengan skala kualitatif Compos mentis, dan kuantitatif 14
 Flaping Tremor/asterixis : Positif negative

2. TEKANAN DARAH : 180/100 mmhg

MAP : 12.0 mmhg
3. SUHU : 370C Axillar
4. NADI : 92 x/mnit
5. PERNAPASAN : Frekuensi 26 x/menit

Irama : Teratur

Jenis : Perut

2
 G. PENGUKURAN :
1. Tinggi Badan : 158 cm Berat Badan : 46 kg

H. GENOGRAM :

Ket :

: Meninggal : Pernikahan : tinggal serumah

: Klien : Perempuan

: Keturunan : Laki-Laki

Ket : Klien berumur 58 tahun, dan keluarga klien memiliki riwayat hipertensi dari
Ibu klien

3
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 GORDON)

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami:

Kapan
Catatan :
Hipertensi 2 thn lalu
Pasien Memiliki riwayat hipertensi dan
harus sering meminum obat penurun
darah tinggi yang dibeli diapotik

1. DATA SUBJEKTIF
a. Keadaan sebelum sakit
Klien sebelum sakit sering mengkomsumsi obat-obatan
b. Keadaan sejak sakit
Sejak sakit klien sering meminum minum obat yang dibeli di apotik, dan sudah
tiga hari klien tidak minum obat yang dibeli di apotik

2. DATA OBJEKTIF
a. Observasi
 Kebersihan rambut : bersih
 Kulit Kepala : bersih
 Kebersihan Kulit : bersih
 Higiene rongga mulut : bersih
 Kebersihan genitalia : bersih
 Kebersihan anus : bersih
TANDA/SCAR VAKSINASI : BCG Cacar

4
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien makan => frekuensi : 3 kali sehari
Jenis makanan : nasi,ikan,sayur
porsi : 1-2 porsi
BB sebelum sakit : 46 kg
Klien minum => frekuensi : 8 gelas/hari air putih
Jenis minuman : teh dan air putih
Jumlah : air putih 1600 cc
b. Keadaan sejak sakit:
Klien makan => frekuensi : 1 kali sehari
Jenis makanan : bubur
porsi : ½ porsi
BB selama sakit : 40 kg
Klien minum => frekuensi : 3 gelas/hari
jenis minuman : air putih
jumlah : air putih 600 cc

2. Data Obyektif
a. Observasi
Nafsu makan klien hilang, klien makan dengan porsi ½ dan makan tidak dihabiskan

b. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Rambut : bersih, tidak ada lesi
 Hidrasi kulit : tekstur kulit terasa kering
 Palpebrae : tidak ada Conyungtiva : anemis
 Sclera : icterik
 Hidung : bagian luar dan dalam simetris, tidak ada pendarahan
 Rongga mulut : bersih Gusi : tidak bengkak/berdarah
 Gigi Geligi : lengkap Gigi palsu : tidak ada
 Kemampuan mengunyah keras : mampu
 Lidah : bersih Tonsil : tidak ada amandel
 Pharing : tidak ada peradangan
 Kelenjar getah bening leher : tidak ada
 Kelenjar parotis : tidak ada Kelenjar tyroid :tidak ada
 Abdomen
 Inspeksi : Bentuk : simetris
Bayangan vena : tidak ada
Benjolan vena : tidak ada

5
  Auskultasi : Peristaltik 20 x/menit
 Palpasi : Tanda nyeri umum : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : terdengar suara thympani
Ascites : Negatif

 Kelenjar limfe inguinal : tidak ada benjolan

 Kulit :
o Spider naevi : Negatif

o Uremic frost : Negatif

o Edema : Negatif

o Icterik : Negatif

 Lesi : tidak ada lesi

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
Klien BAB => frekuensi : 2 kali/hari dengan rutinitas lunak
waktu : pagi dan sore
warna : kekuningan
bau : bau khas veses
konsistensi : padat
Klien BAK => frekuensi : 4-5 kali/hari
warna : kuning encer
bau : normal

b. Keadaan sejak sakit :

c. Klien BAB => frekuensi : 2 kali/hari dengan rutinitas lunak
waktu : pagi dan sore
warna : kekuningan
bau : bau khas veses
konsistensi : padat
Klien BAK => frekuensi : 4-5 kali/hari
warna : kuning encer
bau : normal

6
2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien tidak ada masalah dengan BAB dan BAK, normal seperti sebelum sakit

b. Pemeriksaan Fisik
 Peristaltik usus : 20x/menit
 Palpasi Suprapubica: kandung kemih Kosong
 Nyeri ketuk ginjal : Kiri Negatif
Kanan Negatif
 Mulut Uretra :
 Anus :
 Peradangan : Negatif
 Fissura : Negatif
 Hemorhoid : Negatif

 Prolapsus recti : Negatif

 Fistula ani : Negatif

 Masa tumor : Negatif

7
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien sering melakukan aktifitas sendiri tanpa bantuan orang lain sering berjalan
sendiri atau melakukan pekerjaan rumah seperti menyapu atau cuci piring. Dan
kegiatan di waktu luang yaitu klien santai dengan anak cucu.
b. Keadaan sejak sakit
Klien kesulitan dalam hal pergerakan tubuh dan mudah merasa kelelahan.

2. Data Objektif
a. Observasi
 Aktivitas harian :
 Makan :4
 Mandi :4 0: Mandiri
 Berpakaian :4
1: bantuan dengan alat
 Kerapihan :4
2 : bantuan orang
 Buang air besar :4
3 : bantuan orang dan alat
 Buang air Kecil :4
4 : Bantuan penuh
 Mobilisasi di tempat tidur : 4

 Ambulasi : tempat tidur

 Postur tubuh : agak miring di sebelah tangan kanan
 Gaya jalan : tidak bisa berjalan
 Anggota gerak yang cacat : tidak ada
 Fiksasi : menggunakan infus di tangan kiri
 Tracheostomie : tidak ada pembedahan

8
b. Pemeriksaan fisik
 Perfusi pembuluh perifer kuku: berwarna pink
 Thoraks dan Pernapasan
 Inspeksi : Bentuk thorax:
Stridor : Negatif
Dyspnoe d”Effort : Negatif

Syanosis Negatif
 Palpasi : Vokal fremitus
 Perkusi : tidak ada

 Auskultasi : Suara Nafas : abdomen

Suara Ucapan : tidak ada
Suara Tambahan : vesikuler
 Jantung
 Inspeksi: Ictus Cordis
Klien menggunakan alat pacu jantung Negatif
 Palpasi : Ictus cordis :
Thrill : Positif
 Perkusi : Batas atas jantung
Batas kanan jantung
Batas kiri jantung
 Auskultasi: Bunyi jantung II A : tertutup katup aorta berbunyi dup
Bunyi jantung II P : tertutup katup pulmonali berbunyi dup
Bunyi jantung I T : tertutup katup trikuspidalis berbunyi lup
Bunyi jantung I M : tertutup katup mitral berbunyi lup
Bunyi jantung III Irama Gallop : negatif

Murmur : Negatif
HR : 92 x/menit
Bunyi Aorta : Negatif

Arteri Renalis: Negatif

Arteri Femoralis : Negatif
 Lengan dan Tungkai
 Atrofi otot : Negatif
 Rentang gerak : mati rasa tangan sebelah kanan
 Mati sendi : susah bergerak

9
  Uji Kekuatan otot : Kiri 1 2 3 4 5
2 5
1 2 2 2 2
Kanan 1 5 5
1 1 21 13 1 4 5
 Reflex Patologik : Babinski,Kiri
1 1 1 Negatif
1 1 Positif
1 1
Babinski Kanan, 1 1 1
Negatif Positif
 Clubing jari-jari : 1 1 1 1 1
Negatif
 Varices Tungkai : 1 1 1 1 1
Negatif
 Columna Vertebralis 1 1 1 1 1
 Inspeksi : Kelainan bentuk 1 1 1 1
 Palpasi : Nyeri tekan
 N III-IV-VI : Baik
 N VIII Romberg Test : Negatif
 N XI : ……………………………………………………………………………………………
 Kaku Kuduk : tidak ada

E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien tidur => waktu tidur (jam) : mulai tidur jam 21.30
lama tidur/hari : selama kurang lebih 6-7 jam

b. Keadaan sejak sakit :

Anak klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam tidur siang maupun
malam.Sebelum ataupun selama sakit.

2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Ekspresi wajah mengantuk : Negatif

 Banyak menguap : Negatif

 Palpebrae Inferior berwarna gelap : Negatif

10
F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien tidak ada gangguan dalam panca indera
b. Keadaan Sejak sakit :
Klien tidak ada gangguan dalam panca indera

2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien tidak menggunakan alat bantu
b. Pemeriksaan Fisik
 Penglihatan
 Cornea : Baik
 Visus : Baik
 Pupil : Baik
 Lensa mata : Baik
 Pendengaran
 Pina : Baik
 Canalis : Baik
 Membran Tympani : Baik
 Tes Pendengaran : Baik
 NI : Baik
 N II : Baik
 N V Sensorik : kurang baik
 N VIII Pendengaran : Baik
 Tes Rombeg : Baik

11
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
klien selalu beraktivitas dengan aktif bersama anak-anaknya, klien merasa baik-baik
saja dengan tubuhnya dan tidak pernah merasa malu.
b. Keadaan Sejak sakit :
Klien merasa tidak berdaya, dan tidak ada harapan. Tetapi keluarganya selalu
menguatkan hati klien untuk selalu sabar.

2. Data Obyektif
a. Observasi
 Kontak mata : sering melirik kesana kemari
 Rentang perhatian : kurang
 Suara dan cara berbicara : tidak dapat berbicara
 Postur Tubuh : membungkuk

b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan Bawaan yang nyata: tidak ada
 Abdomen : Bentuk : simetris kiri dan kanan
Bayangan vena : tidak ada
Bayangan massa: tidak ada
 Kulit : Lesi kulit : tidak ada lesi

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. DataSubyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien selalu berkumpul dengan sanak saudara.pasien tidak pernah ada masalah
dengan keluarganya. Dan slalu berinteraksi dengan baik dengan keluarganya.
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengalami kesulitan dalam berhubungan maupun komunikasi dengan orang
lain karena klien tidak bisa berbicara dengan jelas.

12
I. KAJIAN POLA REPRODUKSI-SEKSUALITAS
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan hubungan kasih sayang klien dengan keluarganya tidak
ada masalah.
b. Keadaan sejak sakit :
Begitupun sedang sakit, Klien mendapatkan perhatian penuh dari keluarganya,
terutama dari anak-anaknya.

2. Data Obyektif
a. Observasi
Keluarga dan anak-anak klien sangat perhatian kepada klien

J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
Dalam mengambil keputusan klien dibantu oleh keluarganya yaitu anak-anak nya,
saat mengalami masalah klien mencari pertolongan.
b. Keadaan sejak sakit :
Begitupun dalam keadaan sedang sakit klien selalu didampingi oleh anak dan
cucunya.

2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien tampak tidak terlalu

b. Pemeriksaan Fisik
 Tekanan Darah : Duduk : 180/100 mmHg

Kesimpulan Hipotensi Ortostatik : Negatif

 HR : 26 x/menit
 Kulit : Keringat dingin : tidak ada
Basah : tidak ada

13
K.KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien beragama Islam, dan klien selalu taat dalam beribadah sering sholat di mesjid
karena bagi klien Allah SWT adalah sumber kekuatannya.
b. Keadaan sejak sakit :
Setelah sakit klien masih tetap taat dalam beribadah.walau harus dibantu dalam
beribadah
2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien tampak sering berdoa untuk kesembuhannya dan tampak ada Al-Qur’an di
sebelah klien.

Nama dan Tanda Tangan yang Mengkaji

( Kelompok 8 )

14
 KLASIFIKASI DATA
NO DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
1. DS : Anak klien mengatakan kepala DO : Klien tampak kesakitan, gelisah
ibunya merasa pusing. Saat bergerak Ttv :
seperti diremas TD : 180/100 Mmhg
SB : 37 OC
N : 92 x/mnit
R : 26 x/mnit
ST scan : stroke hemoragik

2. DS : Anak klien mengatakan tangan DO : Tangan sebelah kanan tidak bisa

sebelah kanan ibunya tidak bisa digerakan
digerakan kekuatan otot : 2

3. DS : Anak klien mengatakan bahwa DO :

ibunya tidak nafsu makan, kesulitan
dalam menelan.
- Makanan yang di sediakan masih
setengah porsi.
- Klien makan tampak pelan-pelan dan
makannya sedikit-sedikit dan disuapin
- BB sebelum sakit : 46 kg
BB selama sakit : 40 kg
- Mukosa bibir kering

4. DS : Anak klien mengatakan bahwa DO : Klien kelihatan kesulitan untuk

ibunya agak sulit berbicara dengan berbicara
jelas

15
16
 PATOFLOW /PENYIMPANGAN KDM
Peningkatan tekanan sistemik

Aneurisma

Perdarahan arakhnoid/ventrikel

Hematoma cerebral

Cidera otak sekunder Vasospasme arteri Terjadi inflamasi pada Vasospasme arteri
tenggorokan cerebral/saraf cerebral

Kerusakan sel otak Iscemic/infark

Tidak nafsu makan Area grocca

Defisit neurologi
Ggn Autoregulasi Makanan tidak di habiskan Kesulitan berbicara
Hemiparese/plegi kanan
Aliran darah keotak Gangguan pemenuhan
Berbicara tidak jelas
nutrisi
Susah bergerak
O2 ggn metabolisme Gangguan komuniklasi
Kekuatan otot : 2 verbal

Asam laktat
Hambatan Mobilitas
Fisik
Oedem otak

Kepala merasa pusing

Gangguan perfusi
jaringan Otak

17
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Anak klien Peningkatan tekanan sistemik Gangguan perfusi
mengatakan kepala jaringan otak
ibunya merasa pusing. Aneurisma
Saat bergerak seperti
diremas Perdarahan arakhnoid/ventrikel

DO : Klien tampak Hematoma cerebral

kesakitan, gelisah
Ttv : Cidera otak sekunder
TD : 180/100 Mmhg
SB : 37 OC Kerusakan sel otak
N : 92 x/mnit
R : 26 x/mnit Ggn Autoregulasi
ST scan : stroke hemoragik
Aliran darah keotak

O2 ggn metabolisme

Asam laktat

Oedem otak

Gangguan perfusi jaringan otak

2. DS : Anak klien Hambatan mobilitas
mengatakan tangan Peningkatan tekanan sistemik fisik
sebelah kanan ibunya
tidak bisa digerakan Aneurisma

DO : Tangan sebelah Perdarahan arakhnoid/ventrikel

kanan tidak bisa digerakan
kekuatan otot : Hematoma cerebral

Vasospasme arteri

Iscemic/infark

Defisit neurologi

Hemiparese/plegi kanan

Susah bergerak

18
 Kekuatan otot : 2

Hambatan Mobilitas Fisik

3. DS : Anak klien Peningkatan tekanan sistemik

mengatakan bahwa Gangguan
ibunya tidak nafsu makan, Aneurisma pemenuhan nutrisi
kesulitan dalam menelan.
Hematoma cerebral
DO :
- Makanan yang di Terjadi reaksi inflamasi pada
sediakan masih setengah tenggorokan
porsi.
- Klien makan tampak Tidak nafsu makan
pelan-pelan dan
makannya sedikit-sedikit Makanan tidak dihabiskan
dan disuapin
- BB sebelum sakit : 46 kg Gangguan pemenuhan nutrisi
BB selama sakit : 40 kg
- Mukosa bibir kering

4. DS : Anak klien Peningkatan tekanan sistemik

mengatakan bahwa Gangguan komunikasi
ibunya agak sulit Aneurisma verbal
berbicara dengan jelas
Perdarahan araknoid/ventrikel
DO : Klien kelihatan
kesulitan untuk berbicara Hematoma cerebral

Vasospasme arteri cerebral/saraf

cerebral

Area grocca

kesulitan berbicara

Berbicara tidak jelas

Gangguan komunikasi verbal

19
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA/UMUR : Ny.A
RUMAH SAKIT : Manembo-nembo
RUANG/KAMAR : Almond
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS

1. Gangguan perfusi jaringan otak b.d pendarahan intra

cerebral

2. Hambatan mobilitas fisik b.d hemiparese/hemiplegia

3. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

b.d kelemahan otot mengunyah dan menelan

4. Gangguan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi

darah otak

20
21
 ASUHAN KEPERAWATAN
DI UNIT RAWAT INAP RS: Manembo-nembo

NAMA PASIEN : Ny.A RUANGAN: Almond NO RM : 070206

Tgl/Ja N Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Tgl/ Implementasi Tgl/Ja Evaluasi
m o jam m
24-11- 1. Gangguan perfusi Setelah dilakukan 1.1. Observasi dan catat 1. Variasi mungkin 24-11- 1. Mengkaji TTV . 26-11 S : keluarga klien
2018/ jaringan otak b.d terjadi oleh karena 2018/ hasil : 2018/ mengatakan klien masih
tindakan TTV tiap 2 jam sekali
09:00 pendarahan intra tekanan serebral 09:00 TD : 180/100 Mmhg 10:00 gelisah
keperawatan selama-
cerebral pada daerah SB : 37 OC
2 x 24 jam klien
vasomotor otak. N : 92 x/mnit
perfusi jaringan Hipertensi/hipotens R : 26 x/mnit O: klien masih terlihat
otaknya dapat i postural dapat gelisah
tercapai dengan menjadi factor - Ku : ringan
optimal dengan pencetus.Hipotensi - Kes : Compos mentis
Kriteria hasil : dapat terjadi karena - GCS : 14
- -klien tidak gelisah syok. - TTV :
TD : 180/100 Mmhg
- -tidak ada keluhan 09:20
2. Menurunkan 2. Meletakkan kepala SB : 37 OC
nyeri kepala 2. berikan kepala lebih tekanan arteri dengan posisi agak N : 92 x/mnit
- TTV normal tinggi ( semi fowler) dengan ditinggikan: Hasil: R : 26 x/mnit
- meningkatkan Posisi semi fowler
drainase dan
meningkatan
A : Masalah utama
sirkulasi/perfusi
belum teratasi
serebral

22
 3. Mengurangi 09:30 3. Membatasi P : Intervensi lanjut :
3. anjurkan klien untuk tekanan arteri pengunjung, 1. Observasi dan catat
dengan memberikan istirahat
bed rest total TTV tiap 2 jam sekali.
meningkatnya secara periodic. Hasil:
(istirahat total) dan 2. berikan kepala lebi
draimage vena kerjasama dengan
ketenangan keluarga. tinggi ( semi fowler)
- 4. Untuk mencegah 4. Memberikan 3. anjurkan klien untuk
10:00
4. berikan penjelasan pendarahan ulang penjelasan kepada bed rest total (istirahat
kepada keluarga keluarga, Penjelasan: total) dan ketenangan
tentang sebab-sebab Stroke adalah 4. kolaborasi :
gangguan perfusi terjadinya kerusakan Berikan obat sesuai
pada jaringan yang
jaringan otak dan indikasi dari dokter.
disebabkan
akibatnya berkurangnya aliran
- darah ke
otak/retaknya
pembuluh darah yang
menyuplai darah ke
otak dengan berbagai
sebab yang ditandai
dengan kelumpuhan
sensorik atau motorik
tubuh sampai dengan
terjadinya penurunan
kesadaran.

23
 5.keluarga 10:15 5. Memberikan obat
5. kolaborasi : berpartisipasi lebih sesuai indikasi dari
dalam proses dokter, Hasil: obat
Berikan obat sesuai
penyembuhan,mem piracetam 4 x 3 gr
indikasi dari dokter.
perbaiki sel yang
masih reviseabel

2. Hambatan mobilitas Setelah dilakukan 1. Ubah posisi klien tiap 1. Menurunkan 24-11- 1. Mengubah posisi 26-11 S: Keluarga klien
fisik b.d tindakan 2 jam resiko terjadinya 2018/ minimal setiap 2 jam. 2018/ mengatakan klien masih
hemiparese/hemiple keperawatan selama iskemia jaringan 11:00 Hasil: Posisi miring kiri 12:00 susah untuk bergerak
gia 2 x 24 jam klien akibat sirkulasi dan miring kanan.
darah yang jelek O: Klien mengalami
mampu
pada daerah yang ambulasi (tempat tidur)
melaksanakan tertekan. - Ku : ringan
aktivitas fisik sesuai - Kes : Compos mentis
dengan 2. Gerakan aktif 2. Menggerakan - GCS : 14
2. Ajarkan klien untuk 13:00
kemampuannya memberikan aksremitas atas dan - kekuatan otot : 2
melakukan latihan gerak
dengan Kriteria hasil aktif pada ekstremitas. massa,tonus, dan bawah. Hasil:
: kekuatan otot serta menghindari adanya A: Masalah belum
memperbaiki fungsi kekakuan teratasi
- - tidak terjadi
jantung dan
kontraktur sendi pernafasan. P: Intervensi lanjut :
- - bertambahnya 1. Ubah posisi klien tiap 2
kekuatan otot 3. Otot akan 3. Melakukan gerak jam
- klien 3. Lakukan gerak pasif kehilangan tonus 13:10 pasif seperti latihan 2. Ajarkan klien untuk
menunjukkan pada ekstremitas yang dan kekuatannya meremas bola karet, melakukan latihan gerak
tindakan untuk sakit aktif pada ekstremitas.
bila tidak di latih dan melebarkan jari-
3. Lakukan gerak pasif
meningkatkan untuk digerakan. jari dan kaki/telapak.
pada ekstremitas yang
mobilitas sakit

24
 4. Meningkatkan 14:00 4. Meninggikan 4. Tinggikan tangan dan
4. Tinggikan tangan dan aliran balik vena tangan dan kepala kepala
kepala dan membantu pasien. Hasil:
mencegah memberikan bantal
terbentuknya sebagai penyangga
edema. kepala dan tangan.

3. Resiko gangguan Setelah dilakukan 1. untuk 24-11- 1. Memberikan 25-11 S : Keluarga klien
1. tentukan
nutrisi kurang dari tindakan menetapkan jenis 2018/ /melayani makanan 2018/ mengatakan makanan
kemampuan klien
kebutuhan tubuh b.d keperawatan selama makanan yang akan 14:15 per oral setengah cair 14:00 klien tidak dihabiskan
dalam mengunyah,
kelemahan otot 1 x 24 jam, tidak ada diberikan pada klien makanan lunak. Hasil:
menelan
mengunyah dan gangguan nutrisi lagi - Bubur saring O : porsi makan tidak
-
menelan pada klien dengan dihabiskan
Kriteria hasil : 2. untuk klien lebih 2. meletakkan posisi
2. letakkan posisi 14:16 A : Masalah belum teratasi
- - BB dapat mudah menelan kepala klien dengan
kepala lebih tinggi
dipertahankan / karena gaya menggunakan bantal
pada waktu selama P : Lanjut intervensi :
ditingkatkan gravitasi sebagai penyangga.
dan sesudah makan 1. tentukan kemampuan
- - Nafsu makan -
- klien dalam mengunyah,
bertambah 3. klien dapat 14:20 3. Memberikan
3. berikan makan menelan
berkonsentrasi makanan secara
dengan perlahan pada - 2. letakkan posisi kepala
pada mekanisme perlahan dengan
lingkungan yang lebih tinggi pada waktu
makan tanpa keadaan sekitar aman
tenang selama dan sesudah
adanya distraksi dan tenang, Hasil :
makan
batasi pengunjung
- 3. berikan makan dengan
14:35 perlahan pada
4. menguatkan otot 4. Memberitahukan
4. anjurkan klien lingkungan yang tenang
tasial dan otot kepada keluarga klien
menggunakan 4. anjurkan klien
menelan dan jika minum gunakan
sedotan meminum air menggunakan sedotan
menurunkan sedotan, Hasil:
meminum air
resikoterjadinya keluarga
tersedak menggunakan sedotan
25
4. Gangguan Setelah dilakukan 1. Memenuhi 24-11- 1. Mengajarkan klien 26-11 S : keluarga klien
komunikasi verbal tindakan 1. Berikan metode kebutuhan 2018/ menggunakan 2018/ mengatakan klien sudah
b.d penurunan keperawatan selama alternative komunikasi, komunikasi sesuai 15:00 komunikasi alternatif 15:00 mulai berkomunikasi
sirkulasi darah otak 2x24 jam, Proses missal dengan bahasa dengan dengan bahasa non walau dengan bahasa
isyarat
komunikasi klien kemampuan klien verbal (dengan isyarat
dapat berfungsi kedipan mata atau
secara optimal menggerakan salah O : klien sudah mulai
dengan satu organ tubuh) merespon apa yang kita
kriteria hasil : bicarakan/tanyakan
- Tercipta suatu 2. Memberi 2. Memberikan
komunikasi dimana semangat pada 15:30 dorongan semangat A : Masalah sudah mulai
kebutuhan klien 2. Hargai kemampuan klien agar lebih motivasi kepada klien teratasi
dapat dipenuhi klien dalam sering melakukan agar tidak putus asa,
- Klien mampu berkomunikasi komunikasi Hasil : menjelaskan P : Lanjutkan intervensi
merespon setiap tentang keluarganya 1. Berikan metode
berkomunikasi masih membutuhkan alternative komunikasi,
secara verbal kasih sayang dari misal dengan bahasa
maupun isyarat. seorang ibu dan nenek isyarat.
mereka.

26
27
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA/UMUR : Ny. A
RUANG/KAMAR : Almond
Tgl/Jam No EVALUASI/SOAP Tgl/Jam IMPLEMENTASI NAMA
NDx JELAS
26-11- 1. S : keluarga klien 24-11- 1. Mengkaji TTV .
2018/ mengatakan klien masih 2018/ hasil :
11:00 gelisah 09:00 TD : 180/100 Mmhg
SB : 37 OC
O: klien masih terlihat N : 92 x/mnit
gelisah R : 26 x/mnit
- Ku : ringan
- Kes : Compos mentis 09:20 2. Meletakkan kepala
- GCS : 14 dengan posisi agak
- TTV : ditinggikan: Hasil: Posisi
TD : 180/100 Mmhg semi fowler
SB : 37 OC
N : 92 x/mnit 09:30 3. Membatasi
R : 26 x/mnit pengunjung, memberikan
istirahat secara periodic.
A : Masalah utama belum Hasil: kerjasama dengan
keluarga.
teratasi

10:00 4. Memberikan
P : Intervensi lanjut : penjelasan kepada
1. Observasi dan catat TTV keluarga, Penjelasan:
tiap 2 jam sekali. Stroke adalah terjadinya
2. berikan kepala lebi tinggi kerusakan pada jaringan
( semi fowler) yang disebabkan
3. anjurkan klien untuk bed berkurangnya aliran
darah ke otak/retaknya
rest total (istirahat total)
pembuluh darah yang
dan ketenangan menyuplai darah ke otak
4. kolaborasi : dengan berbagai sebab
Berikan obat sesuai indikasi yang ditandai dengan
dari dokter. kelumpuhan sensorik
atau motorik tubuh
sampai dengan terjadinya
penurunan kesadaran.

5. Memberikan obat
10:15 sesuai indikasi dari
dokter, Hasil: obat
piracetam 4 x 3 gr

28
26-11- 2. S: Keluarga klien 24-11- 1. Mengubah posisi
2018/ mengatakan klien masih 2018/ minimal setiap 2 jam.
12:00 susah untuk bergerak 11:00 Hasil: Posisi miring kiri
dan miring kanan.
O: Klien mengalami
ambulasi (tempat tidur) 2. Menggerakan
13:00
- Ku : ringan aksremitas atas dan
- Kes : Compos mentis bawah. Hasil:
- GCS : 14 menghindari adanya
kekakuan
A: Masalah belum teratasi
3. Melakukan gerak pasif
P: Intervensi lanjut : 13:10 seperti latihan meremas
1. Ubah posisi klien tiap 2 jam bola karet, dan
2. Ajarkan klien untuk melebarkan jari-jari dan
melakukan latihan gerak aktif kaki/telapak.
pada ekstremitas.
3. Lakukan gerak pasif pada
4. Meninggikan tangan
ekstremitas yang sakit
14:00 dan kepala pasien. Hasil:
4. Tinggikan tangan dan
kepala. memberikan bantal
sebagai penyangga kepala
dan tangan.

25-11- 3. S : Keluarga klien mengatakan 24-11- 1. Memberikan /melayani

2018/ makanan klien tidak
14:00 dihabiskan
O : porsi makan tidak
dihabiskan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjut intervensi :
1. tentukan kemampuan
klien dalam mengunyah,
menelan
- 2. letakkan posisi kepala
lebih tinggi pada waktu
selama dan sesudah makan
- 3. berikan makan dengan
perlahan pada lingkungan
yang tenang
4. anjurkan klien
menggunakan sedotan
meminum air
2018/ makanan per oral
14:15 setengah cair
makanan lunak. Hasil:
Bubur saring
2. meletakkan posisi
14:16
kepala klien dengan
menggunakan bantal
sebagai penyangga.
14:20 3. Memberikan makanan
secara perlahan dengan
keadaan sekitar aman dan
tenang, Hasil : batasi
pengunjung
4. Memberitahukan
14:35
kepada keluarga klien jika
minum gunakan sedotan,
Hasil: keluarga
menggunakan sedotan

24-11-
29
26-11- 4. S : keluarga klien 2018/ 1. Mengajarkan klien
2018/ mengatakan klien sudah 15:00 menggunakan komunikasi
15:00 mulai berkomunikasi walau alternatif dengan bahasa
dengan bahasa isyarat non verbal (dengan
kedipan mata atau
O : klien sudah mulai menggerakan salah satu
merespon apa yang kita organ tubuh)
bicarakan/tanyakan
2. Memberikan dorongan
A : Masalah sudah mulai 15:30 semangat motivasi
teratasi kepada klien agar tidak
putus asa,
P : Lanjutkan intervensi Hasil : menjelaskan
1. Berikan metode tentang keluarganya
alternative komunikasi, masih membutuhkan
misal dengan bahasa kasih sayang dari seorang
isyarat. ibu dan nenek mereka.

30