LAPORAN

PROVINSI : LAMPUNG
KAB/KOTA :
TAHUN : 2018
BULAN : JUNI

UMUR
NO. NAMA PASIEN TBC PUSKESMAS L/P (TAHUN)

1 2 3 4 5

1
2
 LAPORAN INVESTIGASI KONTAK PASIEN TBC

JUMLAH JUMLAH KONTAK

PASIEN
ALAMAT TW KONTAK TIDAK SERUMAH/ NAMA KONTAK
TAHUN SERUMAH LINGKUNGAN
6 7 8

2018 I 1
2
PASIEN TBC

HASIL PEMERIKSAAN
TIDAK
NAMA KONTAK SERUMAH SERUMAH HUBUNGAN L/P UMUR
TANGGAL KLINIS BTA (+)

9 10 11 12 13 14 15 16 17

√ Istri √
√ √
TINDAKAN

18

OAT