FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SARIPUTRA INDONESIA
TOMOHON

NAMA MAHASISWA YANG MENGKAJI: Kelompok 9 NIM:

UNIT : TGL PENGKAJIAN :11 november 2018.

RUANG/KAMAR: .WAKTU PENGKAJIAN :07.00

TGL MASUK RS :11 november 2018 .Auto Anamnese : 

Allo Anamnese : 

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
NAMA INITIAL m : ny.D
TEMPAT /TGL LAHIR(UMUR) :40 TAHUN
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI  PEREMPUAN
STATUS PERKAWINAN :
JUMLAH ANAK : 3 ORANG
AGAMA/SUKU : MINAHASA/KRISTEN PROTESTAN
WARGA NEGARA :  INDONESIA ASING
BAHASA YANG DIGUNAKAN : INDONESIA

DAERAH SULAWESI UTARA

PENDIDIKAN :SMA

PEKERJAAN :GURU

ALAMAT RUMAH : KAKASKASEN 2

B. PENANGGUNG JAWAB

NAMA :TN.B
ALAMAT :KAKASKASEN 2
HUBUNGAN DENGAN KLIEN :SUAMI

1
II. DATA MEDIK
A. DIKIRIM OLEH :  UGD DOKTER PRAKTEK
B. DIAGNOSA MEDIK :
TUMOR OTAK
 SAAT MASUK :

 SAAT PENGKAJIAN : TUMOR OTAK

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : berat
B. ALASAN : baring lemah dan gelisah
C. KELUHAN UTAMA :nyeri kepala di bagian belakang
D. RIWAYAT KELUHAN UTAMA: klien di bawa ke UGD dengan keluhan nyeri kepala bagian
belakang.nyeri terasa seperti di tusuk tusuk dengan skala nyeri 6 (0-10)
E. KELUHAN YANG MENYERTAI: muntah,papiledema,penurunan tingkat
kesadararan,penurunan penglihatan,ketidak mampuan sensasi
F. TANDA-TANDA VITAL”
1. KESADARAN:
 Kualitatif : Compos mentis somnolens Coma
Apatis Soporocomateus

 Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow :
 Respon Motorik :4 Jumlah
 Respon Bicara :4
 Respon membuka mata :3 11
 Kesimpulan :
 Flaping Tremor/asterixis : Positif  negative

2. TEKANAN DARAH :110/80.mmhg

MAP :90 .mmhg
3. SUHU : 370C Oral Axillar  Rectal
4. NADI :80x/menit
5. PERNAPASAN : Frekuensi 17x/menit

Irama : Teratur  Kusmaul Cheynes-stokes

Jenis :  Dada Perut

G. PENGUKURA
1. Tinggi Badan : 159cmBerat Badan : 50 kg
I.M.T( Indeks massa Tubuh) :

2
 H. GENOGRAM :

Keterangan :

:laki-laki

:perempuan

: garis pernikahan

: klien/pasien

:meninggal

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 GORDON)

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami:
Kapan
kecelakaan 1 thn lalu

3
 Catatan: klien pernah mengalami benturan di kepala tapi tidak
Melakukan pemeriksaan ke dokter dan hanya mengonsumsi
obat warung.

1. DATA SUBJEKTIF
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan tidak memiliki penyakit kronis.
Jika klien sakit,klien pergi ke puskesmas.
Klien belom pernah di rawat di rumah sakit.
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengeluh nyeri kepala di bagian belakang

2. DATA OBJEKTIF
a. Observasi
 Kebersihan rambut :bersih
 Kulit Kepala : bersih
 Kebersihan Kulit :bersih
 Higiene rongga mulut :bersih
 Kebersihan genitalia :bersih
 Kebersihan anus :bersih
TANDA/SCAR VAKSINASI :  BCG  Cacar

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Makan
Frekuensi : 3x sehari
Jenis : nasi,ikan,sayur
Porsi :1
Minum
Frekuensi : 6-7 glas/hari
Jenis : air putih
Jumlah : 1200-1400cc

b. Keadaan sejak sakit:

Makan
Frekuensi :2x sehari
Jenis : bubur
Porsi :1
Minum

4
 Frekuensi :4-5 glas/hari
Jenis : air putih
jumlah :
2. Data Obyektif
a. Observasi
klien mengalami gangguan pola nutrisi metabolik

b. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Rambut : hitam bersih
 Hidrasi kulit.: tidak ada masalah,kembali cepat kurang dari 3 detik
 Palpebrae : normal Conyungtiva : normal, warna merah mudah
 Sclera :normal
 Hidung .: simetris
 Rongga mulut .:bersih Gusi : tidak ada masalah
 Gigi Geligi .: lengkap .Gigi palsu : tidak ada
 Kemampuan mengunyah keras .baik
 Lidah .: bersih .Tonsil : T1 normal
 Pharing : tidak ada masalah
 Kelenjar getah bening leher : tidak ada masalah
 Kelenjar parotis : tidak ada masalah
 Kelenjar tyroid : tidak ada masalah
 Abdomen
 Inspeksi : Bentuk : simetris tidak kembung
 Bayangan vena : tidak ada masalah
Benjolan vena .: tidak ada masalah
 Auskultasi : Peristaltik 22.x/menit
 Palapasi : Tanda nyeri umum .: tidak ada masalah
Massa : tidak ada masah
Hidrasi kulit.: tidak ada masalah
Nyeri tekan: R.Epigastrica Titik Mc.Burney
R.Suprapubica R.Illiaca
Hepar .: tidak ada masalah, bunyi redup
Lien : tidak ada masalah bumyi timpani
 Perkusi :
Ascites : Negatif


Positif ,Lingkar perut ............/.........../...........cm

 Kelenjar limfe inguinal : tidak ada pembengkakan.

 Kulit :
o Spider naevi :  Negatif Positif

5
 o Uremic frost : Negatif Positif


o Edema :  Negatif Positif

o Icterik :  Negatif Positif

 Tanda Radang .: tidak ada masalah

 Lesi : tidak ada lesi

c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium:
Hb :
Leukosit :
Trombosit :

 Terapi :
vitamin

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
BAB
Frekuensi :1x sehari
Warna : coklat,lembek
Bau : khas
Jumlah : 200gr
BAB :
Frekuensi : 5-6 kali/ hari
Warna : kuning bening
Bau :khas
Jumlah : 1300 cc

b. Keadaan sejak sakit :

BAK
Frekuensi : 1 x sehari
Warna : coklat,lembek
Bau : khas
Jumlah : 200 gr
BAB

6
 Frekuensi : terpasang kateter
Warna :kuning bening
Bau khas
Jumlah : 1300cc

2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien terpasang kateter dan tidak ada gangguan pada pola eliminasi
b. Pemeriksaan Fisik
 Peristaltik usus : 20.x/menit
 Palpasi Suprapubica: kandung kemih Penuh  Kosong
 Nyeri ketuk ginjal : Kiri  Negatif Positif
Kanan  Negatif Positif
 Mulut Uretra : tidak ada masalah
 Anus :
 Peradangan :  Negatif Positif
 Fissura :  Negatif Positif
 Hemorhoid : Negatif Positif


 Prolapsus recti :  Negatif Positif

 Fistula ani :  Negatif Positif

 Masa tumor : Negatif Positif



D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien bekerja sebai guru bahasa manadari di sma
Klien melakukan olaraga sumba setiap hari jumat di sekolah
Klien melakukan aktivitas sendri/mandiri
b. Keadaan sejak sakit

7
 Klien mengatakan sudah tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya karna
kesehatannya terganggu
2. Data Objektif
a. Observasi
 Aktivitas harian :
 Makan 2
 Mandi 2 0: Mandiri
 Berpakaian
2 1: bantuan dengan alat
 Kerapihan 2 2 : bantuan orang
 Buang air besar
2 3 : bantuan orang dan alat
 Buang air Kecil
3 4 : Bantuan penuh
 Mobilisasi di tempat tidur
2
 Ambulasi : tempat tidur
 Postur tubuh :tegak
 Gaya jalan : tidak dapat berjalan
 Anggota gerak yang cacat : tidak ada
 Fiksasi : terpasang cairan infus RL 20 tetes/menit (tangan kiri)
 Tracheostomie. : tidak ada masalah

b. Pemeriksaan fisik
 JVP :2 cmH2O cmH2O.Ksimpulan
 Perfusi pembuluh perifer kuku:.normal
 Thoraks dan Pernapasan
 Inspeksi : Bentuk thorax:.simetris kiri dan kanan
Stridor :  Negatif Positif
Dyspnoe d”Effort : Negatif Positif

Syanosis  Negatif Positif
 Palpasi : Vokal fremitus
 Perkusi :  Sonor Redup Pekak

 Auskultasi : Suara Nafas .:fasikuler

Suara Ucapan : vokal resunaris
Suara Tambahan :tidak ada
 Jantung
 Inspeksi: Ictus Cordis .:getaran lembut
Klien menggunakan alat pacu jantung  Negatif

8
 Positif
 Palpasi : Ictus cordis
Thrill :  Negatif Positif
 Perkusi : Batas atas jantung SIC II linea para
Batas kanan jantung
Batas kiri jantung .
 Auskultasi: Bunyi jantung II A :.tertutup katup aorta berbunyi dup
Bunyi jantung II P : tertutup katup pulmonalis berbunyi dup
Bunyi jantung I T : tertutup katup trikuspidalis berbunyi lub
Bunyi jantung I M : tertutup katup mitral berbunyi lub
Bunyi jantung III Irama Gallop :  negatif Positif

Murmur : Negatif Positif,

HR :62x/menit
Bunyi Aorta : Negatif Positif


Arteri Renalis:  Negatif Positif

Arteri Femoralis :  Negatif Positif
 Lengan dan Tungkai
 Atrofi otot :  Negatif Positif,
 Rentang gerak :
 Mati sendi :tidak ada masalah
 Kaku sendi :tidak ada masalah
 Uji Kekuatan otot : Kiri 1 2 3 4 5
1 2 2 2 2
Kanan 1
1 1 21 13 14 5
 Reflex Fisiologik :normal 1 1 1 1 1
1
 Reflex Patologik : Babinski,Kiri
1 1 1 1
Negatif Positif
1
1 1 1
Babinski Kanan, 1
Negatif Positif
1
 Clubing jari-jari :  Negatif 1 1 1 1 1
Positif
 Varices Tungkai : 1 1 1
Negatif 1 1
Positif

 Columna Vertebralis 1 1 1
 Inspeksi : Kelainan bentuk : tidak ada masalah.
 Palpasi : Nyeri tekan  Negatif Positif
 N III : fungsi saraf motorik untuk mengangkat bola mata,kontak
pupil dan sebagian gerakan ekstraokuler.
Tes putar bola mata,menggerakan konjungtiva,reflex infeksi bola
mata(
 N-IV :melakuakan gerak mata ke bawa dan ke dalam
 N-VI : deviasi mata ke lateral. Sama seperti vervus III

9
  N VIII Romberg Test :  Negatif Positif
 N XI : menggerakan bahu dan dapat melakukan tahan sambil
menahan tahanan tersebut
 Kaku Kuduk : tidak ada
c. Terapi :

E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan pagi sampai siang melakukan aktifitas dan malam tidur 7-8 jam
b. Keadaan sejak sakit :
Klien tidak bisa tidur karna merasakan nyeri

Catatan : klien mengalami susah tidur dan istirahat

2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Ekspresi wajah mengantuk : Negatif  Positif

 Banyak menguap : Negatif  Positif

 Palpebrae Inferior berwarna gelap : Negatif Positif



b. Terapi

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan daya ingat masih bagus
Klien mengatakan dapat melihat dengan baik
Klien mengatakan dapat mendengan dengan baik
Klien mengatakan dapat merasakan makanan,mengecap makanan dengan baik
b. Keadaan Sejak sakit :
Klien mengatakan penglihatanya berkurang
Klien mengalami gangguan berbicara
Klien mengatakan pendengaran baik
Klien dapat mengecap makanan dengan baik

Catatan : klien mengalami gangguan penglihatan dan gangguan berbicara

10
 2. Data Obyektif
a. Observasi
Tidak menggunakan alat bantu penglihatan
b. Pemeriksaan Fisik
 Penglihatan
 Cornea : ada masalah
 Visus :20/50 ft, tidak normal
 Pupil : hitam bulat
 Lensa mata : tidak ada masalah
 Tekanan Intra Ocular( TIO) : tidak ada masalah
 Pendengaran
 Pina :baik(daun telinga memiliki rangsangan
pendengaran yang baik)
 Canalis : tidak ada masalah
 Membran Tympani :tidak ada masalah
 Tes Pendengaran :tidak ada masalah
 Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai
 NI :klien dapat mencium dengan baik
 N II :penglihatan klien kabur
 N V Sensorik :penlihatan kabur
 N VIII Pendengaran :klien dapat mendengar dengan baik
 Tes Rombeg :
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium

d. Terapi

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien selalu beraktivitas dengan aktif bersama keluarganya.klien merasa baik baik
saja dengan tubuhnya.tidak pernah merasa malu dan selalu percaya diri

b. Keadaan Sejak sakit :

Klien tidak berdaya, tetapi keluarganya selalu menguatkan hati klien untuk selalu
sabar.
2. Data Obyektif
a. Observasi

11
  Kontak mata : saling melihat
 Rentang perhatian :baik
 Suara dan cara berbicara :dapat membalas percakapan
 Postur Tubuh :tegak
b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan Bawaan yang nyata
 Abdomen : Bentuk :simetris
Bayangan vena :tidak ada
Bayangan massa:tidak ada
 Kulit : Lesi kulit : tidak ada

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. DataSubyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien selalu berkumpul dengan keluarga dan saudaranya.klien tidak memiliki
masalah dengan keluarga atau pun saudara dan sahabat
b. Keadaan sejak sakit :
Keluarga selalu menjaga klien terlebih suaminya.saudara dan teman selalu
menjenguk pasien.pasien memiliki hubungan peran yang baik
I. KAJIAN POLA REPRODUKSI-SEKSUALITAS
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien memiliki 2 anak,klien menggunakan kb suntik 6 bulan
Masih melakukan hubungn seksual tanpa ada hambatan
Klien memiliki hubungan harmonis dengan suami
b. Keadaan sejak sakit :
Klien tidak dapat melakukan hubungn intim dengan suami
Klien mendapatkan perhatian penuh dari orang orang dekat,terutama suami dan
anak anaknya
2. Data Obyektif
a. Observasi
Keluarga memberikan perhatian penuh pada klien
b. Pemeriksaan Fisik

c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium

d. Terapi

12
 <KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
Dalam mengambil keputusan klien di bantu oleh keluarganya yaitu suami dan anak-
anak nya,saat klien mengalami masalah klien mencari bantuan dan pertolongan.
b. Keadaan sejak sakit :
Klien timbul rasa cemas, karena klien berpikir saat terjadi tumor otak akan
membahayakan dirinya,Klien mengatakan kurang informasi tentang penyakitnya
2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien terlihat cemas,gelisa dan takut. bingung dan bertanya-tanya tentang
penyakitnya.
b. Pemeriksaan Fisik
 Tekanan Darah : Berbaring : 120/80mmHg
Duduk : 120/80 mmHg

Kesimpulan Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif


 HR : 80x/menit
 Kulit : Keringat dingin : Tidak ada
Basah :Tidak ada

c. Terapi

J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien beragama kristen prostestan .Klien aktif dalam kegiatan beribadah,klien selalu
mengucap syukur kepada TUHAN.Karena bagi klien TUHAN YESUS menjadi sumber
kekuatan.
b. Keadaan sejak sakit :
Klien tidak dapat mengikuti kegiatan ibadah,Tetapi klien selalu berdoa kepada
TUHAN untuk kesembuhannya.
2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien selalu berdoa dan tampak ada Alkitab di sebelah kirinya

13
 KLASIFIKASI DATA
NO DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

1 Klien mengatakan nyeri kepala di bagian Dengan skala nyeri 6(0-10) nyeri terasa seperti
belakang di tusuk-tusuk.

2 Klien mengatakan gangguan pola nutrisi Makan

metabolik Frekuensi :2x sehari
Jenis : bubur
Porsi :1
Minum
Frekuensi :4-5 glas/hari
Jenis : air putih
jumlah :
BB: 50 KG

3 Klien mengatakan tidak dapat melakukan makan,mandi,berpakaian,kerapihan,buang air

aktifitas seperti biasa ,karna kesehatan besar,mobilitas di tempat tidur(bantuan
nya terganggu orang)buang air kecil bantatuan alat dan orang

Klien mengalami susah tidur dan istirahat terlihat ekspresi wajah mengantuk,banyak
4 menguap,palpebrae inferior terlihat berwarna
gelap
Klien mengalami gangguan penglihatan
dan berbicara Cornea : ada masalah
5 Visus :20/50 ft, tidak normal
N II :penglihatan klien kabur
N V Sensorik :penlihatan kabur

Klien mengatakan cemas akan penyakit

6 yang di alami nya Klien timbul rasa cemas, karena klien berpikir
saat terjadi tumor otak akan membahayakan
dirinya,Klien mengatakan kurang informasi
tentang penyakitnya
klien kurang informasi tentang penyakit
7 nya gelisa dan takut. bingung dan bertanya-tanya
tentang penyakitnya.

14
15
PATOFLOW /PENYIMPANGAN KDM

16
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS: Klien mengatakan Nekleosis jaringan otak Nyeri kepala b/d
nyeri kepala bagian intrakranial
belakang Gangguan suplai darah

DO: Dengan skala nyeri Gangguan fungsi otak

6(0-10)nyeri terasa seperti
Disorientasi
di tusuk-tusuk.
Peningkatan TIK

DS: Klien mengalami Berprofilerasi/Timbul Perubahan nutrisi

2
mengalami pola nutrisi kurang dari kabutuhan
Perbedaan tekanan osmotik
metabolik tubuh b/d mual
Edema di sekitar tumor munta dan tidak
DO: Makan napsu makan
Frekuensi :2x sehari Kerusakan saluran darah otak
Jenis : bubur
Porsi :1 Peningkatan TIK
Minum
Frekuensi :4-5 glas/hari Mual munta penurunan asupan
Jenis : air putih makanan
jumlah :

3, DS: Klien mangatakan tidak Nokrosis jaringan otak

Gangguan mobilitas
dapat melakukan aktifitas
Gangguan suplai darah b/d pergerakan
seperti biasa nya karena
kesehatan nya terganggu
Kerusakan jaringan neuro
DO: Makan,mandi
Gangguan neorologis lokal
berpakaian,kerapian,buang
air besar,mobilitas di Kelemahan neorologis
tempat tidur(Bantuan
orang lain),Buang air kecil
bantuan alat dan orang.

17
 DS: Klien mengatakan
susah tidur dan Peningkatan intrakranial Gangguan pola tidur
4
beristirahat b/d nyeri
Nyeri kepala
DO: terlihat ekspresi wajah Penurunan aktifitas
mengantuk,banyak
menguap,palpebrae inferior
terlihat berwarna gelap

DS: Klien mengalami Konparansi kurang cepat Gangguan penglihatan

5 gangguan penglihatan dan dan berbicara b/d
berbicara Statis fena cerabral kerusakan saraf
DO: Cornea : ada Opstraksi sistem cerabral
masalah
Visus :20/50 ft, tidak Obstruksi sistem fenaretina
normal papiladema komprensif saraf
N II :penglihatan klien kabur optikus
N V Sensorik :penlihatan
kabur Perubahan pepsisesual

DS: klien kurang informasi Kurang nya informasi Kurang nya

6
tentang penyakit nya. pengetahuan
DO :
Bingung dan bertangya-tanya

DS: Klien mengatakan cemas

7 akan penyakit yang di alami Bertambah nya massa Cemas b/d ancaman
nya.
kematian
DO : Penyerapan cairan tumor
Gelisah, takut dan cemas
Ancaman kematian

18
19
20
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA/UMUR :
RUMAH SAKIT :
RUANG/KAMAR :
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS

1 Nyeri kepala b/d peningkatan intrakranial

2 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d

mual munta dan tidak napsu makan

3 Gangguan mobilitas b/d pergerakan

4 Gangguan pola tidur b/d nyeri

5 Gangguan penglihatan dan berbicara b/d kerrusakan

saraf
6 Kurang nya pengetahuan

7 Cemas b/d ancaman kematian

21
22
 ASUHAN KEPERAWATAN
DI UNIT RAWAT INAP RS:………………………..

NAMA PASIEN :………………… RUANGAN:……………….. NO RM :………………………………

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TGL IMPLEMENTASI TGL EVALUASI
O KEPERAWATAN JA /JA
M M
1 Nyeri kepala b/d Nyeri yang 1.Kaji skala nyeri Untuk 08. 1. skala nyeri 6(0-10). S: Klien mengatakan nyeri
peningkatan dirasakan lokasi dan lokasi mengurangi 00 Kepala bagian kepala bagian belakang
intrakranial berkurang nyeri rasa nyeri belakang.
dengan O: Dengan skala nyeri 6(0-
DS: Klien 2. Observasi adanya mengenal skali 2. TD :110/80mmhg 10)nyeri terasa seperti di
mengatakan nyeri tanda-tanda vital nyeri itu N :80X/MENIT tusuk-tusuk
kepala bagian sendiri. R : 17X/ MENIT
belakang SUHU: 37 0C A:masalah belum teratasi
3. Instruksikan Meningkatkan
DO: Dengan skala pasien/keluarga rasa nyaman 3.Menginstruksikan P: intervensi dilanjutkan :
nyeri 6(0-10)nyeri untuk melaporkan dengan pasien/keluarga untuk 1. Kaji skala nyeri lokasi
terasa seperti di nyeri dengan segera menurunkan melaporkan nyeri dan lokasi nyeri
tusuk-tusu jika nyeri timbul. vasodilatasi. dengan segera jika 2. Observasi adanya
nyeri timbul tanda-tanda vital.
3. Berikan kompres
4. Berikan kompres Mengurangi 4.Memberikan dingin pada kepala.
dingin pada kepala. rasa nyeri kompres dingin di 4. Mengajarkan
yang dialami daerah yang tehnik relaksasi dan
klien. nyeri(kepala). metode distraksi
pada klien (menarik
5. Mengajarkan tehnik nafas dalam dan
5. ajarkan tehnik relaksasi dan metode mengalihkan
relaksasi dan distraksi pada klien perhatian klien
metode distraksi (menarik nafas dalam seperti
23
 dan mengalihkan mendengarkan kan
perhatian klien seperti music, dan lain-
mendengarkan kan lain)
music, dan lain-lain) 5. Kolaborasi
pemberian
analgesic
Pemberian analgesic:
6.Kolaborasi Analgesik Paracetamol :500mg
pemberian memblok Ibuprofen : 400 mg
analgesic lintasan nyeri,
sehingga nyeri
berkurang
Menghidangkan
2 Perubahan nutrisi Kebutuhan 1.Hidangkan Makanan yang 08. makanan seperti bubur S: Klien mengalami
kurang dari nutrisi dapat makanan dalam hangat 15 hangat. mengalami pola nutrisi
kebutuhan tubuh terpenuhi porsi kecil tapi menambah metabolik
b/d mual munta setelah sering dan hangat. nafsu makan. Mengkaji kebiasaan
dan tidak napsu dilakukan makan klien : seperti O: Makan
makan keperawatan 2.Kaji kebiasaan Jenis makanan makanan yang disukai Frekuensi :2x sehari
DS: Klien makan klien. yang disukai klien untuk menambah Jenis : bubur
mengalami akan nafsu makan klien. Porsi :1
mengalami pola membantu Minum
meningkatkan Frekuensi :4-5 glas/hari
nutrisi metabolik
Jenis : air putih
nafsu makan
jumlah :
DO: Makan klien.
Frekuensi :2x Menimbang BB klien.
A :masalah belum teratasi
sehari 3.Timbang berat Untuk Bb :50 kg
Jenis : bubur P :intervensi di lanjutkan
badan klien. mengetahui
Porsi :1 1. Menghidangkan
kehilangan
Minum makanan seperti
berat badan.
Frekuensi :4-5 bubur hangat.
Kolaborasi dengan
glas/hari 2.Mengkaji kebiasaan
4.Kolaborasi Mencegah dokter untuk
Jenis : air makan klien : seperti
putih dengan dokter kekurangan pemberian vitamim B
makanan yang disukai
24
 jumlah : untuk pemberian karena 12 7,15mcg klien untuk menambah
vitamin penurunan nafsu makan klien.
absorsi 3. Kolaborasi dengan
vitamin larut dokter untuk pemberian
dalam lemak vitamin

08. mengkaji derajat S: Klien mangatakan tidak

3 Gangguan Gangguan 1.Kaji derajat Seseorang mobolisasi pasien dapat melakukan aktifitas
30
mobilitas b/d mobilitas mobilisasi pasien dalam semua dengan menggunakan seperti biasa nya karena
pergerakan fisik teratasi dengan kategori sama- skala keterantungan. kesehatan nya terganggu
setelah menggunakan skala sama
DS: Klien dilakukan ketergantungan mempunyai O: Makan,mandi
mangatakan tidak tindakan ( 0-4 ) resiko berpakaian,kerapian,buan
dapat melakukan keperawatan kecelakaan. g air besar,mobilitas di
aktifitas seperti Meletakan dan tempat tidur(Bantuan
biasa nya karena 2. Letakkan pasien Perubahan mengubah posisi orang lain),Buang air kecil
kesehatan nya pada posisi tertentu posisi yang pasien untuk bantuan alat dan orang.
terganggu untuk menghindari teratur menghindari tekanan
kerusakan karena meningkatkan A : masalah belum teratasi
DO: Makan,mandi tekanan. sirkulasi pada P intervensi dilanjutkan :
berpakaian,kerapi seluruh tubuh. 1. Meletakan dan
an,buang air Melakukan ROM pada mengubah posisi
besar,mobilitas di 3. Bantu untuk Mempertahan pasien pasien untuk
tempat melakukan rentang kan mobilisasi menghindari
tidur(Bantuan gerak dan fungsi tekanan
orang lain),Buang sendi. 2. Melakukan ROM
air kecil bantuan pada pasien
alat dan orang. 4.Tingkatkan Meningkatkan aktifitas 3. Meningkatkan
Proeses
aktifitas dan dan partisipasi dalam aktifitas dan
penyembuhan
partisipasi dalam merawat diri sendiri partisipasi dalam
yang lambat
merawat diri sendiri sesuai kemampuan merawat diri
sering kali
sesuai kemampuan sendiri sesuai
menyertai
25
 trauma kemampuan
kepala, 4. Memberikan
keterlibatan perawatan kulit
pasien dalam dengan cermar dan
perencanaan baik serta
dan melakukan teknik
keberhasilan. masase
Memberikan
5. Berikan Meningkatkan perawatan kulit dengan
perawatan kulit sirkulasi dan cermar dan baik serta
dengan cermat, elastisitas kulit melakukan teknik
masase dengan masase
pelembab.

08. 1.memonitor gangguan S : Klien mengatakan susah

4 Gangguan pola Mengetahui tidur klien tidur dan beristirahat
setelah 1.monitor gangguan gangguan 45
tidur b/d nyeri dilakukan tidur klien tidur klien O : terlihat ekspresi wajah
tindakan
DS: Klien mengantuk,banyak
keperawatan 2.Menawarkan ROM
mengatakan susah Agar kondisi menguap,palpebrae inferior
diharapkan pada klien
tidur dan 2.menawarkan fisikpasien terlihat berwarna gelap
kebutuhan
beristirahat ROM pada klien tidak masalah
tidur pasien A : Masalah belum teratasi
dapat
DO: terlihat terpenuhi 3.Menggubah posisi P : Intervensi dilanjutkan
ekspresi wajah Memperlancar
3.ubah posisi tidur tidur klien setiap 2 jam 1.memonitor gangguan
mengantuk,banyak aliran darah
pasien setiap 2 jam sekali tidur klien
menguap,palpebrae pada tubuh
inferior terlihat sekali 2.Menawarkan ROM pada
klien
berwarna gelap klien
3.Menggubah posisi tidur
Untuk
4.ajarkan pasien 4.Mengajarkan klien klien setiap 2 jam sekali
mengurangi
relaksasi dalam dan tarik nafas dalam dan
nyeri
mengalikan perhatian
26
 dikstrasi klien 4.Mengajarkan klien tarik
nafas dalam dan
5.Menciptakan suasana mengalikan perhatian klien
5.ciptakan suasana Untuk yang tenang dan 5.Menciptakan suasana
yang tenang dan membantu nyaman yang tenang dan nyaman
nyaman istirahat klien

5 Gangguan Mempertaha 1.kaji respon pupil 1.Mengkaji respon S : Klien mengalami

penglihatan dan nkan fungsi Perubahan pupil gangguan penglihatan dan
09. berbicara
bicara b/d penglihatan pupil
kerusakan saraf menunjukan 00
dan
DS: Klien mengalami tekanan pada O : Cornea : ada masalah
pencegahan
gangguan Visus :20/50 ft, tidak normal
kerusakan saraf
penglihatan dan N II :penglihatan klien kabur
yang lebih okulomotorius
berbicara N V Sensorik :penlihatan
parah .reaksi pupil di kabur
atur olrh saraf
DO: Cornea : okulomotoris
ada masalah A : Masalah belum teratasi
(saraf crania
Visus :20/50 ft,
III)pada P : Intervensi dilanjutkan
tidak normal
batang otak 1.Mengkaji respon pupil
N II :penglihatan
klien kabur 2.Melakukan ispeksi 2.Melakukan ispeksi pupil
N V Sensorik 2.Inspeksi pupil Gerakan mata pupil dengan dengan menggunakan
:penlihatan kabur dengan senter kecil konjugasi di menggunakan senter senter kecil untuk melihat
untuk mengevaluasi atur dari kecil untuk melihat ukuran,onvigurasi dan
ukuran,onvigurasi,d bagian kortex ukuran,onvigurasi dan reaksi tehadap cahaya
an reaksi terhadap dan batang reaksi tehadap cahaya 3.Mengevaluasi tatapan
cahaya otak klien untuk menentukan
apakah terdapat konjugasi
3.Mengevaluasi
tatapan klien untuk
3.evaluasi tatapan
Saraf cranial VI menentukan apakah
klien untuk atau terdapat konjugasi
menentukan
27
 apakah terdapat sarafabdusen 4.Mengevaluasi
konjugasi mengatur kemampuan mata untuk
(berpasangan,saling gerakan adbuksi melakukan abduksi dan
bekerja sama)atau dan adduksi adduksi
mata. Saraf
apakah gerakan 5.Memastikan derajat atau
cranial IV atau
mata abnormal tipe kehilangan
saraf toklearis
juga mengatur penglihatan
gerakan mata
4.Mengevaluasi
Mempengaruhi kemampuan mata
4.Evaluasi
harapan masa untuk melakukan
kemampuan mata
depan pasien abduksi dan adduksi
untuk melakukan dan pilihan
abduksi dan adduksi interfensi
5.Memastikan derajat
5.pastikan derajat Intervensi dini
atau tipe kehilangan
atau tipe mencegan
penglihatan
kehilangan kebutaan bagi
penglihatan pasien dalam
menghadapi
kemungkinan
atau mengalami
kehilangan
penglihatan
sebagian atau
total

1.Mengkaji S : Klien mengatakan cemas

Pengetahuan 1.Kaji pengetahuan 1.Mempermuda
6 DS: Klien
h dalam
09. pengetahuan klien akan penyakit yang di alami
mengatakan cemas tentang klien tentang 15 tentang penyakitnya. nya
memberikan
akan penyakit yang penyakit penyakitnya
penjelasan
di alami nya. setelah di O : Gelisah, takut dan cemas
pada klien
DO : berikan dengan
Gelisah, takut dan penjelasan A : Masalah belum teratasi
memberikan
cemas
28
 kepada penyeluhan. P : Intervensi dilanjutkan
pasien di 2.Menjelaskan tentang 1.Mengkaji pengetahuan
harapkan 2.Jelaskan tentang 2.Meningkatk proses penyakitnya. klien tentang penyakitnya.
pasien dapat proses penyakit nya an 2.Menjelaskan tentang
mengerti pengetahuan proses penyakitnya.
proses dan 3.Menjelaskan tentang
penyakit nya mengurangi program pengobatan dan
dan terapi cemas alternatif pengobatan.
nya 3.Menjelaskan tentang 4.Mendiskusikan tentang
3.Jelaskan tentang 3.Mempermu program pengobatan terapi dan pilihannya
program dah intevensi dan alternatif 5.Menayakan kembali
pengobatan dan pengobatan. pengetahuan klien tentang
alternatife penyakit,prosedur
pengobatan perawatan dan
4.Mendiskusikan pengobatan
4.Diskusikan 4.Mencegah tentang terapi dan
tentang terapi dan keparahan pilihannya
pilihannya penyakit.

5.Menayakan kembali
5.Tanyakan kembali 5.Mereview pengetahuan klien
pengetahuan klien tentang
tentang penyakit, penyakit,prosedur
prosedur perawatan dan
perawatan dan pengobatan
pengobatan

1.Membantu pasien S : klien kurang informasi

7 Kurang nya Setelah di 1. Bantu pasien 1.Menghindari dalam tentang penyakit nya.
pengetahuan lakukan dalam /membatasi mengidentifikasikan
tindakan faktor-faktor kemungkinan faktor O : Bingung dan bertangya-
mengidentifikasikan
DS: klien kurang keperawatan tanya
kemungkinan faktor yang sering predisposisi
29
informasi tentang di harapkan predisposisi. kali dapat 09. A : Masalah teratasi
penyakit nya. kecemasan mencegah
DO :
30
hilang atau berulangnya P : Intervensi dihentikan
Bingung dan berkurang serangan.
bertangya-tanya
2.Mendiskusikan
2. Diskusikan 2.Menurunkan mengenai pentingnya
mengenai regangan pada posisi/letak tubuh yang
pentingnya otot daerah normal
posissi/letak tubuh leher dan
yang normal. lengan dan
dapat
menghilangka
n ketegangan
dari tubuh
dengan sangat
berarti.
3.Mendiskusikan
3. Diskusikan Pasien tentang obat dan efek
tentang obat dan mungkin sampingnya
efek sampingnya. menjadi
sangat
ketergantunga
n terhadap
obat dan tidak
mengenali
bentuk terapi
yang lain.

30
31
32
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO DX EVALUASI/SOAP IMPLEMENTASI
1 Nyeri kepala b/d S: Klien mengatakan nyeri kepala bagian 1. skala nyeri 6(0-10).
peningkatan belakang Kepala bagian belakang.
intrakranial
O: Dengan skala nyeri 6(0-10)nyeri terasa 2. TD :110/80mmhg
seperti di tusuk-tusuk N :80X/MENIT
R : 17X/ MENIT
A:masalah belum teratasi SUHU: 37 0C

P: intervensi dilanjutkan : 3.Menginstruksikan pasien/keluarga untuk

1. Kaji skala nyeri lokasi dan lokasi
nyeri
2. Observasi adanya tanda-tanda
vital.
3. Berikan kompres dingin pada
kepala.
4. Mengajarkan tehnik relaksasi dan
metode distraksi pada klien
(menarik nafas dalam dan
mengalihkan perhatian klien
seperti mendengarkan kan music,
dan lain-lain)
5. Kolaborasi pemberian analgesic
melaporkan nyeri dengan segera jika
nyeri timbul
4.Memberikan kompres dingin di daerah yang
nyeri(kepala).
5. Mengajarkan tehnik relaksasi dan metode dist
pada klien (menarik nafas dalam dan mengalihka
perhatian klien seperti mendengarkan kan music
lain-lain)
6.Pemberian analgesic:
Paracetamol :500mg
Ibuprofen : 400 mg

Perubahan nutrisi S: Klien mengalami mengalami pola Menghidangkan makanan seperti bubur hangat.
2 kurang dari nutrisi metabolik
kebutuhan tubuh Mengkaji kebiasaan makan klien : seperti makan
b/d mual munta O: Makan yang disukai klien untuk menambah nafsu makan
dan tidak napsu Frekuensi :2x sehari klien.
makan Jenis : bubur
Porsi :1 Menimbang BB klien.
Minum Bb :50 kg
Frekuensi :4-5 glas/hari
Jenis : air putih
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian vitam
jumlah :
12 7,15mcg
A :masalah belum teratasi
P :intervensi di lanjutkan
1. Menghidangkan makanan seperti

33
 bubur hangat.
2.Mengkaji kebiasaan makan klien :
seperti makanan yang disukai klien untuk
menambah nafsu makan klien.
3. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian vitamin

mengkaji derajat mobolisasi pasien dengan

S: Klien mangatakan tidak dapat
Gangguan melakukan aktifitas seperti biasa nya
mobilitas b/d karena kesehatan nya terganggu
pergerakan
O: Makan,mandi
berpakaian,kerapian,buang air
besar,mobilitas di tempat tidur(Bantuan
orang lain),Buang air kecil bantuan alat
dan orang.
menggunakan skala keterantungan.
Meletakan dan mengubah posisi pasien untuk
menghindari tekanan
Melakukan ROM pada pasien
Meningkatkan aktifitas dan partisipasi dalam mer
diri sendiri sesuai kemampuan

A : masalah belum teratasi Memberikan perawatan kulit dengan cermar dan

P intervensi dilanjutkan : serta melakukan teknik masase
1. Meletakan dan mengubah posisi
pasien untuk menghindari
tekanan
2. Melakukan ROM pada pasien
3. Meningkatkan aktifitas dan
partisipasi dalam merawat diri
sendiri sesuai kemampuan
Memberikan perawatan kulit dengan
cermar dan baik serta melakukan teknik
masase

S : Klien mengatakan susah tidur dan 1.memonitor gangguan tidur klien

Gangguan pola
beristirahat
tidur b/d nyeri
O : terlihat ekspresi wajah 2.Menawarkan ROM pada klien
mengantuk,banyak menguap,palpebrae
inferior terlihat berwarna gelap

A : Masalah belum teratasi

3.Menggubah posisi tidur klien setiap 2 jam sekal
P : Intervensi dilanjutkan
1.memonitor gangguan tidur klien

34
 2.Menawarkan ROM pada klien
3.Menggubah posisi tidur klien setiap 2 4.Mengajarkan klien tarik nafas dalam dan meng
jam sekali perhatian klien

5.Menciptakan suasana yang tenang dan nyaman

4.Mengajarkan klien tarik nafas dalam
dan mengalikan perhatian klien
5.Menciptakan suasana yang tenang dan
nyaman

Gangguan S : Klien mengalami gangguan penglihatan 1.Mengkaji respon pupil

penglihatan dan dan berbicara
bicara b/d 2.Melakukan ispeksi pupil dengan menggunakan
kerusakan saraf O : Cornea : ada masalah senter kecil untuk melihat ukuran,onvigurasi dan
Visus :20/50 ft, tidak normal reaksi tehadap cahaya
N II :penglihatan klien kabur
N V Sensorik :penlihatan kabur
3.Mengevaluasi tatapan klien untuk menentukan
apakah terdapat konjugasi
A : Masalah belum teratasi
4.Mengevaluasi kemampuan mata untuk melaku
P : Intervensi dilanjutkan
abduksi dan adduksi
1.Mengkaji respon pupil
2.Melakukan ispeksi pupil dengan
menggunakan senter kecil untuk melihat
5.Memastikan derajat atau tipe kehilangan
ukuran,onvigurasi dan
penglihatan
reaksi tehadap cahaya
3.Mengevaluasi tatapan klien untuk
menentukan apakah terdapat konjugasi

4.Mengevaluasi kemampuan mata untuk

melakukan abduksi dan adduksi
5.Memastikan derajat atau tipe
kehilangan penglihatan

1.Mengkaji pengetahuan klien tentang penyakitn

Kurang nya S : Klien mengatakan cemas akan penyakit
pengetahuan yang di alami nya
2.Menjelaskan tentang proses penyakitnya.
O : Gelisah, takut dan cemas
3.Menjelaskan tentang program pengobatan dan
A : Masalah belum teratasi alternatif pengobatan.

P : Intervensi dilanjutkan 4.Mendiskusikan tentang terapi dan pilihannya

1.Mengkaji pengetahuan klien tentang

35
 penyakitnya.
2.Menjelaskan tentang proses 5.Menayakan kembali pengetahuan klien tentang
penyakitnya. penyakit,prosedur perawatan dan pengobatan
3.Menjelaskan tentang program
pengobatan dan alternatif pengobatan.
4.Mendiskusikan tentang terapi dan
pilihannya
5.Menayakan kembali pengetahuan klien
tentang penyakit,prosedur perawatan
dan pengobatan
Cemas b/d
ancaman S : klien kurang informasi tentang penyakit 1.Membantu pasien dalam mengidentifikasikan
kematian nya. kemungkinan faktor predisposisi

O : Bingung dan bertangya-tanya 2.Mendiskusikan mengenai pentingnya posisi/let

A : Masalah teratasi tubuh yang normal

P : Intervensi dihentikan 3.Mendiskusikan tentang obat dan efek sampingn

36
37