ANAMNESIS

DATOS PERSONALES

Nombres y Apellidos :
Edad con meses :
Fecha de Nacimiento :
Sexo :
Grado de Instrucción :
Colegio :
Posición y número de hermanos :
Con quiénes vive :
Domicilio :
Teléfono :
Fecha de evaluación :
Derivado por :
Nombre, edad, instrucción y ocupación del padre :
Nombre, edad, instrucción y ocupación de la madre :

SINTOMAS
Descripción/ Circunstancias de aparición / Desarrollo / Agravación / Mejoría / Características de
los síntomas
“........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................”

ANTECEDENTES PERSONALES

EMBARAZO.- Deseado por la madre (si/no) por el padre (si/no) pensó abortar (si/no) lo intentó
(si/no) en qué mes.............si no fue deseado, cambió durante el embarazo el grado de
aceptación.........................................................................................................................................
Sexo deseado por la madre (varón/mujer) por el padre (varón /mujer) actitud frente al sexo del
bebe al nacer ………………………………………………………………………………………
Condiciones de la madre durante el embarazo.-
Físicas.-
Vómitos (si/no) del ............ al ............ mes. Náuseas (si/no) del ........... al ........... mes.
Sangrados...................................................................
Reposo en cama (si/no) cuánto tiempo……………… Edemas (hinchazón de manos y
piernas).........................................
Aumento total de peso............kilos. Hiper o hipotensión arterial.....................
Enfermedades...................................................................................................................................
Psíquicas.-
Estado de ánimo: triste............, angustiada.............., otros…………., antojos.................temores
en relación al feto..................al parto...................repercusión emocional de algún acontecimiento
importante durante el embarazo (enfermedad o muerte de alguna persona
significativa).....................................................................................................................................
Relaciones conyugales, buenas..................... malas........................... migración o viaje de
personas significativas.....................................................................................................................
Abortos: cuántos........................anteriores...............posteriores................... espontáneos,
provocados........................................................................................................................................
Edad de la madre durante el embarazo……………. Edad del padre……………………………...

PARTO.- A término.........................inducido.....................anestesia...............................................
Duración del trabajo de parto............................estaba sola o acompañada.................................
Condiciones del niño al nacer.- Lloró enseguida (si/no) .reanimación (palmadas,
oxígeno).........................peso al nacer..........................impresión al verlo por primera
vez.....................................................................................................................................................
Informe del pediatra……………………………………………………………………………….

LACTANCIA.- (si/no) ¿cuántas horas después de nacer fue puesto al pecho? …..........................
¿Se prendió bien?....................... ¿Tenía reflejo de succión?...........................................................
Problemas con el pezón................mamada cada...............horas. Uso indiscriminado del pecho
para calmar el llanto del bebé.............rechazo del bebe al pecho............................. Reacción de
la madre frente al rechazo.................................................................................................................
Complicaciones (mastitis u otras)…………………………………………………………………
DESTETE.- comenzó a los............... meses. Brusco (si/no) ¿por qué?...........................................
Biberón.- comenzó a los...............meses. Quién y cómo se lo daba (en brazos o en la
cama).......................................................Tardaba en tomarlo....................Rechazó la
mamadera.........................................................................................................................................
Otros alimentos.- (papillas, sólidos, etc.) comenzó a los.................meses. Tardaba en
comer............................ Rechazo....................Reacción de la madre...............................................

ALIMENTACIÓN ACTUAL.- Come.............................................................................................

Horario regular........................caprichos.....................................se alimenta solo...........................
A qué medios recurren para conseguir que se alimente...................................................................
Reacciones alérgicas o dificultades digestivas................................................................................
.........................................................................................................................................................
Actitudes de la familia hacia sus hábitos de alimentación...............................................................
..........................................................................................................................................................
Siempre se alimentó así / ha habido variaciones..............................................................................
Particularidades de la familia...........................................................................................................

SUEÑO.- ¿Cómo duerme?...................................Tranquilo...................¿Dónde duerme?

(descripción del cuarto)....................................................................................................... ...........
Necesita compañía (si/no) temores……........luz...............................insomnio...................... ........
Cómo se soluciona...........................................................................................................................
Chupón, dedo, otro objeto para dormir...........................................método de supresión, reacción
del niño, consecuencias....................................................................................................................
Con quién/quienes duerme...............................................................................................................
Comparte la cama de los padres.............................de los hermanos................................................
Causas y momentos del cambio de habitación.................................................................................

Pesadillas y terrores nocturnos.-......................................permanece dormido aún con los ojos

abiertos................................tarda en dormirse nuevamente......................................... ..................
No recuerda al día siguiente..........................Habla dormido......................babea...........................
Cruje los dientes....................... es sonámbulo ................. teme a la
oscuridad..........................................................................................................................................
Otras particularidades......................................................................................................................

DESARROLLO MUSCULAR.-
Sostuvo la cabeza a los...........meses. Sentado solo a los..................meses, parado a
los............meses. Gateo a los..................meses, caminó a los........................meses. Tendencia a
caerse o golpearse...................Primeras palabras a los..................meses,
cuáles........................................................Primeras frases a los......................meses. Lenguaje
completo a los........................correcto.....................Primeros dientes a los.........................meses,
complicaciones (insomnio, diarrea).................................................................................................
Opinión de la madre sobre su normalidad, precocidad,
etc.....................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………..

LENGUAJE.- Palabra completa ¿a que edad?................ correcta.....................

tartamudez..................................problemas de pronunciación…………………………………….
Otros defectos...................................................................................................................................
¿A qué edad habló bien?..................................................................................................................
¿Habla en la actualidad correctamente?..........................................................................................

CONTROL DE ESFÍNTERES.- Comenzó el aprendizaje a los............ (meses/años) ¿cómo

aprendió?..........................................................................................................................................
Control de día (a qué edad lo logró).............................................. control de noche (a qué edad lo
logró)...........................................................................................................................................
Reacción de la madre frente a los logros o fracasos.........................................................................
..........................................................................................................................................................
Se orina de día?........................de noche?.......................actitud de la familia.................................
..................................................................................a qué atribuyen que se orine...........................
..........................................................................................................................................................
Cómo tratan de educarlo..................................................................................................................

ELIMINACIÓN DE HECES.- Mueve el vientre a diario..................... naturalmente (si/no),

¿necesita comer algo en especial?¿qué? .........................................................................................
Diarreas...................estreñimiento............................frecuencia de enemas, supositorios,
purgantes, etc....................................................................................................................................
¿La familia se preocupa por el funcionamiento de su intestino?......................................................
¿Cómo lo resuelven?........................................................................................................................
Se hace deposiciones en la ropa durante el día (si/no) en la noche (si/no) ¿cómo lo asume el
niño?.................................................................................................................................................

ADQUISICIÓN DE HÁBITOS E INDEPENDENCIA PERSONAL.-

Come solo......................se corta la carne.............................elige su ropa........................................
Cruza calles.................hace mandados dentro de la casa…………….fuera de
ella....................................................................................................................................................
Observaciones...................................................................................................................................

ENFERMEDADES.-
Infectocontagiosas (¿cuáles sufrió, edad, gravedad, hubo variaciones en la vida del niño a raíz
de ellas?)...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Otras enfermedades (edad, gravedad)..............................................................................................
..............................................................Operaciones (cuáles, edad, información previa, anestesia,
reacción del niño).............................................................................................................................

Circuncisión (a qué edad)....................................reacción emocional de los

padres................................................................................................................................................
Traumatismos, accidentes (quemaduras, caídas, ingestión de sustancias tóxicas,
peligrosas)........................................................................................................................................
Tratamiento odontológico (frecuencia, reacción del niño, de los padres)........................................
..........................................................................................................................................................
Trastornos digestivos.- Dolores de estómago................................... Vómitos...............................
náuseas....................eructos........................carrasperas.......................
Trastornos motores o musculares.- Inestabilidad motriz........................tics
nerviosos.....................................problemas de psicomotricidad gruesa/fina..................................
Espasmos........................destreza o dificultad manual.......................zurdo.....................................
Quién es zurdo en la familia.............................actitud frente a la zurdera.......................................
Alergias/ a qué……………………………………………………………………………………..
Asma (edad de inicio, crisis)………………………………………………………………………

SENTIDOS.-
Visión........................audición..........................olfato………………..tacto.....................................

ACCSESOS.- Convulsiones....................ausencias............................jaquecas................................
Ataques.................desmayos.......................mareos en circunstancias particulares..........................
.....................................medicación...................................................................................................
Informe neurológico.........................................................................................................................
Observaciones...................................................................................................................................

REACCIÓN FRENTE AL NACIMIENTO DE HERMANOS.- (variaciones de humor, carácter,

emotividad, sociabilidad, celos a lo largo de los años)
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Si no tiene hermanos, ¿los desea?....................... qué dice ..............................................................

HUMOR, CONDUCTA, REACCIONES AFECTIVAS.-

Alegre.....................accesos depresivos....................activo.....................sumiso.............................
Generoso.......................cruel......................cabecilla.........................se aísla..................................
Celos.......................mentiras........................fabulador.......................hurtos....................................
Vagancia..........................llantos fáciles..........................amenazas.................................................
Cómo lo castigan..............................................................................................................................
Frecuencia de castigos………………………………..Cómo reacciona a los castigos……….......
Cómo trata sus cosas........................................................................................................................
Juegos predilectos............................................................................................................................
TV (programas que ve, horas)..........................................................................................................

MIEDOS.-........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
RELACIONES CON HERMANOS.-..............................................................................................
..........................................................................................................................................................
RELACIÓN CON SUS PADRES.-.................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Ha habido separaciones de uno de los padres por más de 4 días, ¿cuándo?, ¿en qué
circunstancias? ................................................................................................................................
RELACIÓN CON FAMILIARES Y/O AMIGOS, ¿cómo se lleva con ellos?
………………………………………………….............................................................................
..........................................................................................................................................................
SEXUALIDAD.- Curiosidad sobre sexo y procreación..........................qué pregunta....................
..........................................................................................................................................................
Actitud de la familia frente al tema..................................................................................................
Esperó preguntas o informó antes....................................................................................................
Qué respuestas dio............................................................................................................................
Los padres se exhiben desnudos delante de sus hijos............................lo han hecho
antes.............................los padres se bañan juntos con el hijo.........................................................
Los hijos juntos................................................................................................................................
Menstruación.- regularidad.............................actitud......................................................................
Cómo lo tomó..................................................................................................................................
¿Le informaron?, ¿quién?...............................................................................................................
HÁBITOS NERVIOSOS O MANIPULACIÓN DEL CUERPO.-
Se chupa el dedo.....................muerde uñas......................masturbación..........................................
Otros.................................................................................................................................................

HISTORIA ESCOLAR DEL NIÑO.-

Cuna (si/no) edad................................Jardín de Infantes (si/no) comenzó a los................... años.
Razón por la que lo envió...........................................reacción del niño..........................................
Colegio: reacción del niño.................................................le gusta..................................................
Dificultad en el aprendizaje de la lecto-escritura.............................................................................
Rendimiento................................variaciones en el rendimiento y en la actitud hacia el
colegio..............................................................................................................................................
Preocupación exagerada por cumplir sus deberes................................flojera..................................
Cambios de colegio......................................................conducta......................................................
Actividad intelectual.-
Comprensión fácil....................................... lenta...................... atención............
concentración....................................................................................................................................
Informes de la profesora…………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………..

RELACIÓN DE UN DIA DE VIDA.-

Quién lo despierta.............................hora..................difícil de levantar..........................................
Se viste solo...............quién lo hace..........................por qué...........................................................
Desayuno: hora..................insistencia...............................qué hace en las mañanas........................
.......................................(sábados, domingos)..................................................................................
Almuerza a qué hora.......................... ¿Con quién?............................ ¿dónde come? …………se
resiste a comer.................................................................................................................................
Otros problemas................................................................................................................................
Salidas y diversiones (frecuencia, con quién, a dónde)....................................................................
..........................................................................................................................................................
Vacaciones (qué hace)......................................................................................................................
Cumpleaños (¿lo celebran?, ¿cómo?). ............................................................................................
De sus hermanos o padres................................................................................................................
Regalos y promesas..........................................reacción frente a su cumpleaños………………….
……………………………………………………………………………………………………..

IMPRESIÓN DE LA MADRE SOBRE LA PERSONALIDAD DEL NIÑO.-

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..........................................................................................................................................................
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Impresión del padre.-
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OPINION DE LA PROFESORA ACERCA DE LA PROBLEMÁTICA DEL NIÑO (niña)

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HISTORIA FAMILIAR (Origen de la familia, relaciones premaritales, separaciones, situaciones
de crisis, cómo se llevan, personalidad de cada uno, particularidades del resto de la familia,
etc.).
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ANTECEDENTES DE PROBLEMAS NERVIOSOS O PSICOLOGICOS EN LA FAMILIA:

(Grado de parentesco y síntoma de cada uno)
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