Iván Enrique Palacios Ramos intestinal y el sondaje durante la

intervención.
201330195
La gran ventaja y motivación, es que la
técnica quirúrgica es mínimamente invasiva,
Principios de Cirugía Laparoscópica permite, sin necesitar de grandes incisiones,
llevar a cabo intervenciones quirúrgicas
Históricamente la raíz greiga lápara se
visualizadas a través de un endoscopio con
utilizaba para referirse a los flancos del
fuente de luz en un monitor. Con pequeñas
abdomen, pero su uso evolucionó para ser
incisiones, generalmente de 5 a 10 mm, se
utilizada para referirse al abdomen. El verbo
introducen trócares por donde se manejan
griego skopó significa “mirar u observar”.
diversos instrumentos para disecar, cortar,
Por lo que de la combinación de ambas
cauterizar, ligar, entre otros.
raíces nace la palabra laparoscopía, que
significa “ver dentro del abdomen”. Indicaciones: la cirugía laparoscopica debe
ser capaz de reproducir cualquier técnica
La laparoscoía es una técnica de invasión
laparotómica, por lo que no existen
mínima en cirugía, donde a través de
indicaciones específicas para su realización.
trócares se tiene acceso a la cavidad donde
se realizará la operación, previamente Contraindicaciones: entre ellas tenemos:
insuflada con dióxido de carbono para crear
 Absolutas: entre las cuales están el
un espacio de trabajo, donde el laparoscopio
embarazo avanzado (solo se acepta
permite realizar cirugías menores y
durante el primer trimestre),
complejas, al igual que pude ser utilizado
trastornos severos de coagulación,
para diagnosticar alguna afección, por lo
obstrucción intestinal bien instalada,
que se llamaría laparoscopía diagnóstica.
shock hipovolémico y séptico,
La más riesgosa complicación de la hipertensión portal y cirrosis hepática.
laparoscopía es la perforación de la aorta,
ya que al inicio de la cirugía el instrumental  Relativas: entre ellas tenemos la
se introduce a ciegas, por lo que también peritonitis localizada o difusa,
hay riesgo de perforar otras vísceras obstrucción intestinal incompleta,
abdominales, como el intestino, estómago, presencia de grandes masas
entre otros. abdominales, presencia de gran
hernia hiatal o diafragmática, infarto
El examen preoperatorio es el que se utiliza
al miocardio reciente, enfermedad
con los pacientes que se someten a cirugía
pulmonar restrictiva crónica grave,
abierta, y en el consentimiento informado
presencia de laparotomías y
constará la posibilidad de conversión a
cicatrices abdominales previas.
laparotomía; se usará anestesia general,
atibioticoterapia profiláctica y
tromboprofilaxis. En cirugías complejas, que
son largas, es necesaria la preparación
Este tipo de cirugías mínimamente invasiva
otorga muchos beneficios para los pacientes
como:
 Reduce el riesgo de infección, ya que
las incisiones suelen ser de menor
calibre, reducen la superficie
expuesta al contacto con el medio
externo.
 Reduce el dolor post quirúrgico, el ser
la incisión de menor tamaño, precisa
de cuidados menos agresivos, lo que
a la vez disminuye el tiempo de
estancia hospitalaria del paciente.
 Menos cicatrices externas, ya que la
cirugía sustituye las grandes
cicatrices propias de la cirugía
tradicional por pequeños puntos de
incisión.
 Disminuyen las complicaciones post
operatorias, las grandes cicatrices
que den las cirugías abiertas, pueden
producir a largo plazo adherencias,
obstrucciones intestinales, dolor,
entre otras.
 Menores pérdidas de sangre.
Que necesita un cirujano para realizar
una cirugía laparoscópica.
1. Preparar al paciente
2. Distender al abdomen
3. Acceder a la cavidad
4. Visualizar la cavidad
5. Operar
1. Preparar al paciente
Esta depende el tipo de cirugía a realizar y
el órgano que se someterá a la operación.
En las cirugías que necesitan anestesia
general, se necesita un ayuno preoperatorio
adecuado, y especialmente en
procedimientos del intestino, es necesaria
una preparación intestinal sin residuos.
Si el procedimiento quirúrgico será llevado a
cabo en el abdomen superior, no es
necesario la colocación de una sonda
vesical. Se recomienda la colocación de una
sonda nasogástrica, que evitará una
distención gástrica que dificulte el
procedimiento, especialmente la
introducción de la aguja de Veress y el
primer trocar.
Posición del paciente.
Al momento de realizar el neumoperitoneo el
paciente generalmente debe estar en
posición supina estricta. Cuando ya se haya
realizado este procedimiento, se deberá
colocar al paciente acorde a la operación a
realizar. En el caso de la cirugía
laparoscópica, la fuerza de gravedad es muy
importante para lograr un campo quirúrgico
satisfactorio.
Posición del equipo quirúrgico.
La posición del cirujano en el momento del
abordaje a la cavidad, depende de que
pueda introducir la aguja de Veress con su
mano dominante. Esto le permite al cirujano
introducir dicha aguja y el primer trocar, que
son los únicos que se colocan a ciegas, con
la mano dominante, evitando riesgos de
perforación.
2. Distender el abdomen
Para acceder al órgano con la patología a
operar, el cirujano debe crear una cavidad
real, en el espacio virtual del abdomen.
En la valoración preoperatoria debe llevarse
a cabo una revisión extensa del abdomen en
busca de cicatrices quirúrgicas, tumores
intrabdominales y otras condiciones que
afecten el abordaje como la presencia de
hepatoesplenomegalia, adherencias, entre
otras.
El insuflador es una pieza muy importante
en la instauración del neumoperitoneo y de
su correcto funcionamiento depende la
seguridad del paciente. El primer paso es
asegurarse que se tiene el suficiente CO2
para completar totalmente la cirugía.
La presión normal de la cavidad durante la
cirugía es de 12mmHg. Una de las funciones
del insuflador es servir como una válvula de
reducción de presión, que permite insuflar el
gas con presiones entre 50-80mmHg.
Se conecta el tubo del insuflador a la aguda
de Veress y se inicia la insuflación a bajo
flujo (antes de introducirlo al abdomen) con
lo cual el aparato debería indicar un flujo de
1L/min. Al llevarlo a alto flujo, el indicador
debería marcar entre 2 a 2.5 L/min. La
presión en estas situaciones no debe
sobrepasar los 3mmHg, ya que, si la presión
sube más allá de eso, sería una indicación
de que la aguja se encuentra obstruida.
El gas ideal para el peritoneo debería ser
incoloro, fisiológicamente inerte, no
inflamable y muy soluble en el plasma, con
el fin de facilitar su eliminación y el riesgo de
embolia gaseosa, el CO2 es el gas que
cumple con esas características, ya que
tiene la capacidad de eliminarse por la
ventilación pulmonar.
Usualmente se insufla el CO2 a una
tasa de 4-6 L por mimnuto, hasta
alcanzar una presión de 10-20
mmHg. Luego el nuemoperitoneo se
mantiene con un flujo constante de
200 a 400 cc por minuto. Sin embargo
se recomienda alcanzar la menor
presión intraabdominal necesaria
para mantener una adecuada
visualización de las estructuras,
evitando complicaciones debidas a la
elevación de la presión intrabdominal.
3. Acceder a la cavidad
a. Técnica cerrada: para la
instauración del nuemoperitoneo, se
utiliza comúnmente la vía umbilical,
pero también podemos utilizar para
ello el hipocondrio izquierdo, las
fosas ilíacas o por vía transvaginal. A
nivel umbilical, suele utilizarse el
borde inferior, ya que allí el peritoneo
está íntimamente adherido a la
aponeurosis, por lo que el grosor en
esta parte es menor, lo que ayuda a
una fácil penetración en la cavidad
abdominal.
La aguja de Veress se manipula
como un lápiz. Antes de realizar la
primera punción, debe realizarse una
incisión en la piel para que el paso de
la aguja sea más fácil. Al insertar la
aguja se debe seguir un trayecto de
Z, 1 cm dirigido hacia abajo, otro
vertical y cuando se nota cierta
resistencia se inclina 45°, con
dirección al fondo de saco de
Douglas.
 Se cuentan con 3 pruebas para
asegurarse que la aguja este en la
cavidad peritoneal:
 Aspiración con jeringa para
comprobar que no haya salida de
sangre ni contenido intestinal.
 Test de Palmer: se introducen 5cc
de solución salina a la cavidad,
deben entrar con facilidad y no
puede ser posible recobrar el
líquido.
 Prueba de la gota: se lleva a cabo
colocando una gota de solución
salina sobre la base de la aguja y
el líquido debería gotear en la
cavidad al levantar la pared del
abdomen.
b. Técnica abierta:
Técnica que se lleva a cabo en
pacientes con antecedentes de
cirugía, a través de la cánula de
Hasson. Inicialmente se realiza una
incisión en el sitio de abordaje y se
diseca hasta identificar la fascia, la
cual se incide y se retrae la gasa
preperitoneal. Se incide el peritoneo
hasta alcanzar la cavidad, la cual se
verifica por palpación.
Posteriormente se colocan puntos de
sujeción en fascia para mantener en
posición adecuada la cánula de
Hasson y luego se insufla gas.
4. Visualizar la cavidad:
Las cirugías laparoscópicas necesitan de
una fuente luminosa que proporcione una
intensidad adecuada de luz para visualizar
los órganos sobre los que se va a intervenir.
Hay 2 tipos de fuentes de luz: halógena y de
xenón. Las halogenadas son las más
usadas por ser económicas y eficaces.
Como regla general, al poner en
funcionamiento el equipo de laparoscopía, la
fuente e luz debe ser lo último en activarse
lo primero en apagarse finalizado el
procedimiento.
Laparoscopio: instrumento tubular de
doble camisa, que guarda en su interior un
sistema de lentes cilíndricos. El diámetro
más utilizado es el de 10mm, con visión de
0° o 30°. La de 0° tiene una visión frontal
similar a la del ojo humano y la de 30°, por
ser angular, permite una mayor visualización
de determinadas áreas según la posición
que se enfoque.
Cámara de video: debe ser de buena
calidad, alta resolución, pequeña y liviana.
En el video sensor están contenidos los
receptores fotocelulares que emiten en
respuesta a la luz, una señal eléctrica que
puede transmitirse a un monitor.
5. Operar
Los instrumentos que se utilizan pueden ser
muy variados y cada uno tiene aplicaciones
diferentes. Cada uno de ellos se encuentran
con aislamiento para evitar lesiones como
quemaduras.
El set de instrumentos cuenta con piezas
como lo son la de corte, de acceso,
disección, de exposición, de sutura, de
clipado…
Las mas indispensables son la de pinzas y
tijeras; la función de las pinzas es exponer
los tejidos en los cuales se pretende incidir.
Las tijeras tienen diseños como punta roma
o aguda si estas se conectan al
electrobisturí se puede coagular después
del corte.
Las pinzas y las tijeras pueden ser
descartables y constan de tres piezas
desarmables:
1. Mangos
2. Camisa
3. Insert
Otro material importante es la cánula de
aspiración la cual sirve para irrigar o limpiar
la cavidad abdominal. También para extraer
el sangrado excesivo.
El aplicador de clip o clipadora esos echos
de material de titanio.
Para realizar hemostasia se utiliza la
electricidad o los puntos , cuando se utiliza
la electricidad el doctor a cargo debe tener
mucho cuidado de no hacer contacto con
otras pinzas o algún instrumento que cause
conducción
COMPLICACIONES
Los procesos para realizar la técnica de
cirugía laparoscópica y la falta de
conocimientos de los doctores que la
practican son las causas que producen
complicaciones.
Complicaciones propias.
- Lesión de los vasos de la pared
abdominal: Esta se produce
principalmente al introducir los
- Derivadas del uso del material
trocares.
- Lesión de grandes vasos: Esta se da
cuando se lesiona la bifurcación entre
la aorta o la cava.
- Lesión de víscera hueca: Esta se da
cuando el paciente tiene
antecedentes de una cirugía
abdominal anterior por la que se han
creado adherencias que promueven
la perforación de intestino o de
estómago.
- Lesión de víscera maciza: punción
del hígado.
- Hernias del orificio de los trocares.
esta es poco común pues solo se da
si se introduce en forma oblicua o si
los orificios se amplían para
extracción de alguna pieza.
- Derivadas del neumoperitoneo:
1. Insuflación del gas en la pared
abdominal, mesenterio, epiplón o
retroperitoneo. Produce enfisema
que no tiene ninguna repercusión
y que después desaparece.
2. Embolia gaseosa: esta causada
cuando se insufla un vaso grande
de una forma directa. Es una
complicación grave.
3. Neumotórax: no se sabe de forma
clara de que forma se produce;
pero se cree que sucede por
algún defecto diafragmático.
4. Problemas respiratorios: La
hipercapnia es una de las
principales.
5. Repercusiones hemodinámicas:
la hipoxia, la hipercapnia y la
disminución de gasto cardiaco
son los que causan alteraciones
en el ritmo cardiaco.
quirúrgico. El uso no controlado de
electrocoagulación puede causar
lesiones térmicas.