Anamnesis adulto mayor

I.- IDENTIFICACIÓN PERSONAL

 Nombre : ______________________________________
 Fecha de nacimiento : ______________________________________
 Lugar de nacimiento : ______________________________________
 RUT : ______________________________________
 Edad : ______________________________________
 Sexo: _____Masculino _____Femenino
 Estado civil: _____ Soltero(a)

_____Casado(a)

_____Viudo (a)

_____Separado(a)

 Domicilio : ______________________________________
 Teléfono : ______________________________________
 Ocupación : ______________________________________
 Pensionado : _____Si _____No
 Previsión: _____ ISAPRE _____FONOSA, letra:_____
______S/P

 Motivo de Consulta : ______________________________________

__________________________________________________________________
II.- Antecedentes Familiares

 Cuántos Hijos :____________________________________________

 Obs. : ___________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________

III.- Antecedentes Mórbidos

-Antecedentes mórbidos familiares: _____________________________________

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-Enfermedades personales:

Enfermedad Si No Detalles
Sinusitis
Neumonía
Bronconeumonía
Asma bronquial
Artritis

 Otras : ______________________________________

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 Medicamentos y efectos : ______________________________________

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 Hospitalizaciones : ______________________________________

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 Intervenciones quirúrgicas : ______________________________________

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IV.-Hábitos Tóxicos

Consume Si No Cada…
Tabaco
Café
Alcohol
Drogas Ilícitas
Drogas Lícitas

VI. Escolaridad

 Grados Cursados : ___________________________________________

 Estudios superiores: ___________________________________________

VII.-Trabajo(s)

 Profesión : _________________________
 Ocupación : _________________________

VIII.-Sintomatología

 Lenguaje, habla y voz

Si No Observaciones
Problemas para comunicarse

Pierde la voz cuando está

hablando
Siente cuerpos extraños en
la garganta

 Audición

Si No Observaciones
Exposición a ruidos fuertes
durante la juventud
Presenta tinitus
Ve la Televisión a un
volumen normal
Habla a un volumen normal
Presentó alguna enfermedad
en la infancia
  Deglución

Si No Observaciones
Dificultad al tragar

Dolor al tragar

IX.-Antecedentes terapéuticos

 Tratamiento fonoaudiológico previo : _______________________________

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 Nombre del terapeuta/ número telefónico : __________________________

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 Otro tratamiento ( kinésico, médico, terapeuta ocupacional, etc) : ________

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 Que espera del tratamiento : _____________________________________

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 Observaciones Generales :
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