Alumna: Quillay Florecín, María Eulalia Celeste

HISTORIA CLINICA GERIATRICA

I. ECTOSCOPIA: Paciente mujer, adulta mayor, de aparente buen estado general, lucida y
colaboradora.

II. ANAMNESIS:

1. FILIACION:

1.1. Nombre : Judith Yolanda, Ortiz Palomares

1.2. Edad : 85 años
1.3. Fecha de nacimiento : 6 de abril de 1933
1.4. Sexo : Femenino
1.5. Lugar de Nacimiento : Huacho
1.6. Lugar de Procedencia : Huacho
1.7. Grado de instrucción : Primaria completa
1.8. Estado Civil : Soltera
1.9. Ocupación : Sin ocupación
1.10. Domicilio actual : Urb. Las Palmas Mz I Lote 21
1.11. Referencia : A una cuadra de la Posta de Hualmay
1.12. Religión : Católica
1.13. Persona responsable : Cecilia Felix (Sobrina)
1.14. Fecha de elaboración de la historia: 16/11/2018
1.15. Teléfono : 943578455
1.16. Tipo de anamnesis : Mixta

2. ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de Enfermedad: 4 años

Forma de Inicio: insidioso
Curso: Progresivo
Signos y síntomas. Tristeza, ganas de llorar frecuentemente, apatía.
Hace cuatro años la paciente refiere sentirse triste por las tardes, con muchas ganas de
llorar sin motivo aparente. Al momento de comentarlo también se puso sensible. Actualmente
viene a control por estar en tratamiento con sertralina.

2.1. Funciones biológicas:

 Micción : 3-4 veces durante el día, de color amarillo intenso.

 Deposiciones : 2 veces al día, con un cuadro de diarrea hace una semana.
 Apetito : ha disminuido en este mes.
 Sed : presente
 Sueño : se despierta durante la noche. Se acuesta a las 10:30 pm y se
levanta a las 4 am.
 Estado de ánimo: Decaído, triste.
 Peso: No ha variado.

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EAP Medicina Humana. Ciclo VIII
Alumna: Quillay Florecín, María Eulalia Celeste
3. ANTECEDENTES PERSONALES:

3.1. ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS:

 Vivienda: De material noble, con ventanas amplias y separación entre habitaciones

claras.
 Servicios: Agua y desagüe. Luz.
 Crianza de animales: No
 Alimentación: Come pescado dos veces a la semana en caldo o guiso. Bajo en sal y
grasas.
 Ocupaciones anteriores: Lavandería y planchado de ropa.
 Antecedente de exposición al humo: En la infancia, cocinaban con leña.
 Vestido: De acuerdo al clima.

3.2. ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

 Diabetes Mellitus tipo 2, hace 15 años, tratada con glimepirida 2 mg por dia.
Secuelas en la visión.
 Cataratas y glaucoma hace 7 años, tratada con cirugía y controles cada 6
meses.
 Depresión hace 4 años, tratada con sertralina.
 Hipertensión arterial, hace 2 años, tratada con enalapril. Secuela de acv:
derrame hace 1 año con hospitalización.
 Hipercolesterolemia, hace 1 año, tratada con atorvastatina.

 Alergias: No
 Quirúrgicos: Cataratas.
 Antecedentes de neoplasias: No.
 Antecedentes de fracturas: Fractura de brazo, tratada enyesada por 7 días, mas
terapia física y analgésico.

3.3. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Mama y hermano con diabetes mellitus 2.

Hermana con Alzhéimer.
No contacto con TBC.

4. Revisión Amnésica por aparatos y sistemas:

 Oídos: Agudeza auditiva disminuida.

 Tórax y pulmones: Tos, dolor torácico leve.
 Gastrointestinal: Flatulencia, disminución del apetito.
 Musculo esquelético: Dolor en las piernas.

5. EXAMEN FÍSICO

Presión arterial: 130/90 mmHg Temperatura: 37°C

Frecuencia cardiaca: 63 lpm Frecuencia respiratoria: 19 rpm
Peso: 54 Kg
Talla: 1.50
IMC: 24

Piel:
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EAP Medicina Humana. Ciclo VIII
Alumna: Quillay Florecín, María Eulalia Celeste
Cabeza y cuello:
Cavidad oral:
Torax y pulmones:
Cardiovascular:
Abdomen:
Genitourinario:
Tacto rectal:
Sistema Nervioso:
Aparato Locomotor:

6. VALORACION CLINICA ADULTO MAYOR

6.1 EVALUACIÓN FUNCIONAL

ÍNDICE DE KATZ DE INDEPENDENCIA EN LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA .

Actividad básica de Vida Dependient Independient

Diaria e e
Bañarse 
Vestirse 
Uso del servicio higiénico 
Movilización 
Continencia 
Alimentación 
A. Independiente en alimentación, continencia, movilidad, uso del servicio, vestirse y bañarse.
B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una.
C. Independiente para todas excepto bañarse y otra función adicional.
D. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse y otra función adicional.
E. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del servicio y otra función
adicional.
F. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del servicio, movilidad y otra
función adicional.
G. Dependiente en las 6 funciones.

Índice obtenido: Katz tipo A

6.2 EVALUACIÓN COGNITIVA

Cuestionario de PFEIFFER (SPMSQ)

1. ¿Cuál es la fecha de hoy? (1) 1
2. ¿Qué día de la semana? 0
3. ¿En qué lugar estamos? (2) 0
4. ¿Cuál es su número de teléfono?
(si no tiene teléfono ¿cuál es su dirección completa?)0

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5. ¿Cuántos años tiene? 0
6. ¿Dónde nació? 0
7. ¿Cuál es el nombre del presidente? 0
8. ¿Cuál es el nombre del presidente anterior? 0
9. ¿Cuál es el nombre de soltera de su madre? 0
10. Reste de tres en tres desde 30(3) 1
(1): Día, mes y año
(2): Vale cualquier descripción correcta del lugar
(3): Cualquier error hace errónea la respuesta

Puntuación Pfeiffer obtenida: Normal

6.3 EVALUACIÓN DEL AFECTO

Escala de depresión de Yesavage (versión reducida)

SÍ NO
1 ¿Esta satisfecho/a con su vida? 1 0
2 ¿Se siente impotente o indefenso? 1 0
3 ¿Tiene problemas de memoria? 1 0
4 ¿Siente desgano o se siente imposibilitado 1 0
respecto a actividades e intereses?

Puntuación Yesavage obtenida: 3 puntos – Con manifestaciones depresivas.

6.4 EVALUACIÓN DE RIESGO DE CAIDAS:

A. Tinetti:

1. Iniciación de la marcha (inmediatamente después de decir que ande).

-Algunas vacilaciones o múltiples para empezar.........................................0

- No vacila...................................................................................................1

2. Longitud y altura de peso

a) Movimiento del pie derecho

-No sobrepasa el pie izquierdo con el paso.................................................0

-Sobrepasa el pie izquierdo......................................................................1

-El pie derecho no se separa completamente del suelo con el peso..........0

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EAP Medicina Humana. Ciclo VIII
Alumna: Quillay Florecín, María Eulalia Celeste
-El pie derecho se separa completamente del suelo.............................1

b)Movimiento del pie izquierdo

-No sobrepasa el pie derecho con el paso.................................................0

-Sobrepasa al pie derecho.......................................................................1

-El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el peso........0

-El pie izquierdo se separa completamente del suelo..........................1

3. Simetría del paso

-La longitud de los pasos con los pies derecho e izquierdo no es igual….0

-La longitud parece igual.........................................................................1

4. Fluidez del paso

-Paradas entre los pasos...........................................................................0

- Los pasos parecen continuos..............................................................1

5. Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos 3 metros)

-Desviación grave de la trayectoria...........................................................0

-Leve/moderada desviación o uso de ayudas para mantener la trayectoria..1

-Sin desviación o ayudas.............................................................................2

6. Tronco

-Balanceo marcado o uso de ayudas...........................................................0

-No se balancea pero flexiona las rodillas ola espalda o separa los brazos al
caminar.......1

-No se balancea, no se reflexiona, ni otras ayudas.....................................2

7. Postura al caminar

-Talones separados...................................................................................0

-Talones casi juntos al caminar...................................................................1

PUNTUACIÓN MARCHA: 9

2. EQUILIBRIO Instrucciones: El paciente está sentado en una silla dura sin apoyabrazos.
Se realizan las siguientes maniobras:

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1.-Equilibrio sentado

-Se inclina o se desliza en la silla................................................................0

-Se mantiene seguro..................................................................................1

2. Levantarse

-Imposible sin ayuda....................................................................................0

-Capaz, pero usa los brazos para ayudarse………………...……….……1

-Capaz de levantarse de un solo intento.....................................................2

3. Intentos para levantarse

-Incapaz sin ayuda......................................................................................0

-Capaz pero necesita mas de un intento.....................................................1

-Capaz de levantarse de un solo intento.................................................2

4. Equilibrio en bipedestación inmediata (los primeros 5 segundos)

-Inestable (se tambalea, mueve los pies), marcado balanceo del tronco.................0

-Estable pero usa el andador, bastón o se agarra u otro objeto para mantenerse...1

-Estable sin andador, bastón u otros soportes....................................................2

5. Equilibrio en bipedestación

-Inestable...................................................................................................................0

-Estable, pero con apoyo amplio (talones separados más de 10 cm) o usa bastón u otro
soporte.......................................................................................................................1

-Apoyo estrecho sin soporte..................................................................................2

6. Empujar (el paciente en bipedestación con el tronco erecto y los pies tan juntos como
sea posible). El examinador empuja suavemente en el esternón del paciente con la palma
de la mano, tres veces.

-Empieza a caerse.....................................................................................................0

-Se tambalea, se agarra pero se mantiene............................................................1

-Estable......................................................................................................................2

7. Ojos cerrados (en la posición 6)

-Inestable..................................................................................................................0
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- Estable.....................................................................................................................1

8. Vuelta de 360 grados

-Pasos discontinuos................................................................................................0

-Continuos..................................................................................................................1

-Inestable (se tambalea, se agarra)........................................................................0

-Estable......................................................................................................................1

9. Sentarse

-Inseguro, calcula mal la distancia, cae en la silla.....................................................0

-Usa los brazos o el movimiento es brusco...............................................................1

-Seguro, movimiento suave....................................................................................2

PUNTUACIÓN EQUILIBRIO: 11

Interpretación: a mayor puntuación mejor funcionamiento. La máxima puntuación para

marcha es 12 y equilibrio es 16. A mayor puntuación menor riesgo de caída.

6.5 EVALUACIÓN DE LA MARCHA Y EL EQUILIBRIO

TEST GET UP AND GO: Sin riesgo de caída aumentado.

6.6 EVALUACIÓN NUTRICIONAL

Cribaje MNA

A Ha perdido el apetito? Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultades de
masticación o deglución en los últimos 3 meses?
0 = ha comido mucho menos
1 = ha comido menos
2 = ha comido igual
B Pérdida reciente de peso (<3 meses)
0 = pérdida de peso > 3 kg
1 = no lo sabe
2 = pérdida de peso entre 1 y 3 kg
3 = no ha habido pérdida de peso
C Movilidad
0 = de la cama al sillón
1 = autonomía en el interior
2 = sale del domicilio
D Ha tenido una enfermedad aguda o situación de estrés psicológico en los últimos 3 meses?
0 = sí 2 = no
E Problemas neuropsicológicos
0 = demencia o depresión grave
1 = demencia moderada
2 = sin problemas psicológicos
F Índice de masa corporal (IMC = peso / (talla)² en kg/m²
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0 = IMC <19
1 = 19 ≤ IMC < 21
2 = 21 ≤ IMC < 23
3 = IMC ≥ 23

12-14 puntos: estado nutricional normal

8-11 puntos: riesgo de malnutrición
0-7 puntos: malnutrición

8.7 EVALUACIÓN SOCIO-FAMILIAR

SITUACIÓN FAMILIAR 4 Vivienda semi construida o de material

1 Vive con familia, sin conflicto familiar
2 Vive con familia, presenta algún grado de
dependencia física/psíquica
3 Vive con cónyuge de similar edad
4 Vive solo y tiene hijos con vivienda próxima
5 Vive solo y carece de hijos o viven lejos
(interior del país o extranjero)
SITUACIÓN ECONÓMICA
1 Dos veces el salario minimo vital
2 Menos de 2, pero más de 1, salarios
mínimos vitales
3 Un salario mínimo vital.
4 Ingreso irregular (menos del mínimo vital)
5 Sin pensión, sin otros ingresos
VIVIENDA
1 Adecuada a las necesidades
2 Barreras arquitectónicas en la vivienda
(pisos irregulares, gradas, puertas estrechas.)
3 Mala conservación, humedad, mala higiene,
equipamiento inadecuado (baño incompleto).
rústico
5 Asentamiento humano (Invasión) o sin
vivienda
RELACIONES SOCIALES
1 Mantiene relaciones sociales en la
comunidad
2 Relación social sólo con familia y vecinos
3 Relación social solo con la familia
4 No sale del domicilio pero recibe visitas de
familia
5 No sale del domicilio y no recibe visitas
APOYO DE LA RED SOCIAL (MUNICIPIO,
CLUBES, ONG, SEGURO SOCIAL, VIVIENDA)
1. No necesita apoyo
2. Requiere apoyo familiar o vecinal
3. Tiene seguro, pero necesita mayor apoyo
de éste o voluntariado social
4. No cuenta con Seguro Social
5. Situación de abandono familiar

VALORACIÓN SOCIO - FAMILIAR

5 a 9 pts : Buena/aceptable situación social,

10 a 14 pts : Existe riesgo social,
≥15 pts : Existe problema social

III. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Funcional: Independiente
Mental: Estado Cognitivo: Normal
Estado Afectivo: Con maifestaciones depresivas
Socio-Familiar: Riesgo social
Físico: Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Hipercolesterolemia y Cataratas.

Categorias del Adulto Mayor:

Enfermo.

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IV. PLAN DE TRABAJO

 Control de la presión arterial.

 Control de glucosa.
 Hemoglobina glicosilada.
 Análisis de colesterol.
 Evaluación de fondo de ojo.
 Evaluación de agudeza visual.
 Examen de orina.
 Hemograma.

V. COMENTARIO

Un control adecuado de la presión arterial nos ayuda a evaluar si la medicación está haciendo
efecto, o si deberíamos cambiarlo o aumentarlo. Esto es similar en la diabetes, por tal motivo es
recomendable medir el nivel de glucosa en sangre y también el porcentaje de hemoglobina
glicosilada.
La hipertensión arterial es una enfermedad crónica degenerativa que afecta a ciertos órganos,
principalmente, los riñones, la vista, y corazón. La diabetes afecta a la macrovasculatura y
microvasculatura. Se recomienda que al diagnóstico de diabetes se haga una evaluación de fondo
de ojo, y luego una evaluación cada 5 años. En la muestra de orina se enfoca en observar si hay
presencia de microalbuminuria, ya que este es el principal indicador de una nefropatía diabética.

Aparte del tratamiento farmacológico que se pueda dar, el estilo de vida influye mucho en la mejoría
y detención de la progresión de estas enfermedades crónicas.

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