1.

Identificação
Nome Completo:
Idade:
Sexo:
Etnia:
Naturalidade:
Procedência:
Profissão:
Estado Civil:
Número de filhos:
Religião/crença:
Escolaridade:
2. Fonte e confiabilidade
Procedência das informações da história clínica.
3.Queixa e duração
O que motivou o/a Sr(a) a vir nesta consulta hoje?
Lembrar se perguntar a duração
4.História da moléstia atual
Na história da moléstia atual, é importante caracterizar a queixa do paciente (agora
com termos técnicos sempre que possível).
Observe a coordenação cronológica dos eventos que o paciente relata. Deixe claro a
importância dos sintomas e a relação causa-efeito. Em alguns casos, também é importante
perguntar e registrar o que o paciente não sente, pois permite descartar algumas doenças
(exemplo: paciente nega febre, náusea e vômito; na ausência de febre, um quadro infeccioso
se torna menos provável, porém não necessariamente impossível).
Caracterização das queixas:
 Tipo (pontada, queimação, aperto, facada, cólica);
 Localização;
 Frequência;
 Duração;
 Irradiação;
 Fator desencadeante (exemplo: quando se movimenta);
 Fator de melhora (exemplo: alguma posição ou uso de determinada medicação);
  Fator de piora (exemplo: alguma posição, algum tipo de alimento);
 Sintomas associados (exemplo: sudorese, náuseas)
5. Antecedentes pessoais (“Biológicos”)
1- Se apresenta doenças crônicas, pesquisando ativamente as mais prevalentes, como diabetes
mellitus, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, asma/bronquite. É importante saber se o
paciente já teve alguma neoplasia ou evento cardiovascular (infarto do miocárdio, acidente
vascular cerebral, etc). Não se esqueça de perguntar há quanto tempo o paciente foi
diagnosticado com a doença. Lembre-se que o paciente pode são saber, por exemplo, o que é
hipertensão, então procure usar expressões mais comuns no cotidiano como pressão alta;
2- Se realizou cirurgias ou teve internações hospitalares prévias, registrando os motivos e
quando aconteceram;
3- Se possui alergias em geral, ou especificamente a algum medicamento ou alimento;
4-Sobre seu histórico psiquiátrico, diagnósticos prévios de ansiedade, depressão ou outros
transtornos;
5-Sobre seu histórico de vacinação, atentando-se para vacinas contra hepatite B, tétano e
difteria, entre outras e, mais especificamente para idosos, gripe e pneumonia;
6-Sobre seu histórico obstétrico, no caso de paciente do sexo feminino, perguntando sobre
gestações, partos, abortos, se faz uso de métodos contraceptivos, se realiza regularmente
papanicolau e mamografia. Pergunte ainda sobre o antecedente ginecológico como a idade da
menarca (data da primeira menstruação), coitarca (data da primeira relação sexual), data da
última mesntruação (DUM) e menopausa (data da última menstruação quando essa ocorreu
há mais de um ano);
7- Medicamentos em uso: questionamos se o paciente faz uso de algum medicamento. Se
positivo, registramos qual o motivo, há quanto tempo faz uso, a dose e em que momentos do
dia
6. Hábitos e vícios
Questionamos o paciente sobre tabagismo (nunca fumou; ex-fumante, parou há
quanto tempo; fumante passivo; fumante ativo). Em pacientes tabagistas ou extabagistas é
importante registrar a carga tabágica, obtida a partir da multiplicação da quantidade de maços
fumados por dia pelo número de anos de tabagismo (exemplo: a pessoa fuma 2 maços (cada
maço tem 20 cigarros) por dia há 35 anos, sua carga tabágica é de 70 maço-ano).
Perguntamos também a respeito de etilismo (tipo, quantidade de bebida consumida e
há quanto tempo); realização de atividade física regular (tipo, duração e frequência semanal).
Para que possa ser considerada prática de atividade física regular, segundo a OMS, é
necessária a realização de atividade pelo menos 4 vezes por semana com duração de pelo
menos 30 minutos cada vez, de moderada intensidade (a pessoa se sente cansada, mas
consegue conversar durante o exercício). É importante perguntar sobre a alimentação (tipo,
distribuição, quantidade e onde são realizadas no dia a dia); uso de drogas ilícitas (tipo,
quantidade, via de administração, tempo de uso); vida sexual (uso de preservativos); padrão
de sono (quantidade de horas que dorme por noite, dificuldades para dormir, despertar
noturno).
7. Antecedentes familiares
A importância aqui é pesquisar fatores de risco de ordem genética. A relevância se
refere aos parentes em primeiro grau (pais, irmãos, filhos). Perguntamos sobre doenças
nesses parentes (ou causa e idade da morte em caso de falecidos), dando especial importância
a doenças cardiovasculares, diabetes mellitus, dislipidemia, hipertensão arterial, câncer e
tuberculose. No caso de doenças cardiovasculares nos parentes (exemplo: infarto agudo do
miocárdio), é importante saber a idade em que tal evento ocorreu. É considerado relevante:
Para homens: evento com menos de 45 anos e para mulheres com menos de 55 anos de idade.
8. Histórico familiar e social
Nessa seção, verificamos a situação domiciliar do paciente, os vínculos afetivos, as
fontes de interesse e lazer, as atividades de vida diária, a situação financeira, fontes de apoio
social, formas de lidar com problemas, pontos fortes e temores ou preocupações. Esse é o
momento de olhar para o paciente através do conceito amplo de saúde, enxergando-o como
um todo. Também é uma parte importante tendo em vista que vários sintomas orgânicos
podem ser agravados por questões psicológicas ou um sintoma pode ser decorrente de uma
desordem de natureza psíquica (somatização) – exemplo: homem que sente dor no peito
decorrente de um transtorno ansioso (estresse). Além disso, o processo saúde-doença envolve
aspectos emocionais, familiares e sociais, o que pode inclusive determinar o controle da
doença ou a aderência do paciente aos tratamentos propostos.
9. Interrogatório sobre os diversos aparelhos
Nesse tópico, é onde abordamos questões ainda não levantadas. Além disso, é aqui
que colocamos aquelas queixas do paciente que não foram elencadas como as principais e
ficaram de fora da QD ou HMA. É interessante seguir uma ordem sistemática para evitar
esquecimentos.
Geral: mudanças recentes de peso (quando o paciente referir emagrecimento, pergunte
a ele o quanto emagreceu e em quanto tempo. Para ser considerada importante e digna de
investigação ele deve referir perda de 5% do peso em 6 meses ou 10%, em um ano, sem que
tenha feito nenhum regime), fraqueza, fadiga, febre, alteração de apetite, alteração de
memória, variações do humor, como tristeza frequente, ansiedade. Para rastrear depressão,
pergunta-se se o paciente sente-se triste a maior parte do tempo nas últimas duas semanas ou
mais e se o paciente perdeu interesse em atividades que antes lhe eram prazerosas, o que é
chamado de anedonia. Pode ser conveniente questionar se tem pensado em suicídio e se já
chegou a fazer algum planejamento;
Dermatológico: erupções, nódulos, feridas, prurido (coceira), ressecamento, alterações
em cabelos ou unhas; mudanças de tamanho ou cor de verrugas e manchas;
Cabeça: cefaleia (dor de cabeça), alteração na acuidade visual, uso de óculos/lentes de
contato, presença de pontos, luzes piscantes, histórico de glaucoma, catarata, alteração na
acuidade auditiva, presença de zumbido, vertigem, otalgia (dor no ouvido), uso de aparelho
auditivo, alterações de paladar, congestão nasal frequente, dor de garganta frequente;
Mamas: Nódulos, dor ou desconforto; presença de secreção mamilar;
Respiratório: frequência de tosse, escarro (cor, quantidade), hemoptise (presença de
sangue vivo ao tossir), hemoptoico (sangue misturado como o escarro), dispneia (dificuldade
para respirar), chiado no peito;
Cardiovascular: frequência de tosse, escarro (cor, quantidade), hemoptise (presença de
sangue vivo ao tossir), hemoptoico (sangue misturado como o escarro), dispneia (dificuldade
para respirar), chiado no peito;
Gastrointestinal: dificuldade de deglutição, pirose (dor em queimação em região
retroesternal), frequência da defecação, cor e volume das fezes, dor a defecação, sangramento
retal ou fezes escuras, hemorroidas, constipação, diarreia. Dor abdominal, intolerância
alimentar, eructação ou flatulência excessiva;
Urinário: frequência de diurese, poliúria (excesso de vezes que o paciente urina),
nictúria (acordar a noite para urinar), urgência, queimação ou dor durante a micção (disúria),
hematúria (presença de sangue na urina), infecções urinárias, dor lombar ou renal, cálculos
renais, cálculo ureteral, dor suprapúbica, incontinência, nos homens, redução do calibre ou
força do jato urinário, hesitação ou eliminação involuntária de pequena quantidade de urina;
Genital: Hábitos, interesse, função e satisfação sexuais. Homens: hérnias, secreções
ou feridas no pênis, dor ou massas testiculares, dor ou edema de bolsa escrota; Mulheres:
dismenorreia; TPM; sangramento pós-menopausa, dispareunia (dor à relação sexual).
Secreção vaginal, prurido, feridas, nódulos;
 Musculo esquelético: dor muscular ou articular, dor nas costas. Caso presentes,
descrever a localização das articulações ou músculos acometidos, presença de edema, eritema
(vermelhidão), dor, sensibilidade, rigidez, fraqueza ou limitação de movimentos ou das
atividades; ver cronologia dos sintomas (exemplo: manhã ou noite), duração e histórias de
trauma. Cervicalgia ou lombalgia;
Membros inferiores: dor muscular aos esforços, com melhora ao repouso (claudicação
intermitente - diferenciar de dor neurogênica), veias varicosas, edema em panturrilhas, pernas
ou pés, alterações de cor nas pontas dos dedos ou artelhos durante tempo frio, edema com
rubor ou dor.
Sequência de uma história clínica
1. Identificação: Nome completo, idade, sexo, etnia, naturalidade, procedência,
profissão, estado civil, número de filhos, religião/crença, escolaridade.
2. Fonte e confiabilidade: Fonte das informações da história clínica
3. Queixa e duração: O que o senhor está sentindo? O que te motivou a procurar
atendimento hoje? Há quanto tempo vem sentindo isso?
4. História da moléstia atual: Caracterização da QD. No registro, escrever com termos
técnicos.
Elementos caracterizadores:
 Tipo
 Localização
 Frequência
 Duração
 Irradiação
 fator desencadeante (exemplo: quando se movimenta)
 fator de melhora (exemplo: alguma posição ou uso de determinada medicação)
 fator de piora (exemplo: alguma posição, algum tipo de alimento)
 Sintomas associados
5. Antecedentes pessoais:
 Doenças crônicas (diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia,
asma/bronquite)
 Neoplasias, eventos cardiovasculares (Infarto, AVC)
 Cirurgias e internações
 Alergias
 Histórico psiquiátrico
 Histórico de vacinação
 Histórico obstétrico
 Medicamentos em uso
6. Hábitos e vícios
 Tabagismo
 Etilismo
 Uso de Drogas ilícitas
 Alimentação
 Atividade física regular
 Vida Sexual
 Padrão de Sono
7. Antecedentes familiares:
 Perguntar causa de morte dos parentes: Pai, Mãe, filhos e Cônjuge
 Perguntar por problemas cardiovasculares
 Perguntar por doenças crônicas na família: Diabetes, Hipertensão, dislipidemia
asma/bronquite)
 Perguntar por Neoplasias na família
8. Histórico familiar/social:
 Domicílio
 vínculos afetivos
 fontes de interesse e lazer
 atividades de vida diária
 situação financeira
 fontes de apoio social
 formas de lidar com problemas
 pontos fortes
 temores ou preocupações
9. Interrogatório sobre os diversos aparelhos