Penyakit Graves: Penyebab Hipertiroid Paling Sering

Gusti Ngurah P Pradnya Wisnu1

1Mahasiswa, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung

Abstrak
Penyakit ini merupakan penyakit autoimun yang dikarakteristikan oleh kombinasi hipertiroidisme, opthalmopathy dan
dermopathy. Penyakit Graves merupakan penyebab paling sering tirotoksikosis dan insidensi tahunannya sebesar 20-50 kasus
per 100.000 orang. Penyakit Graves terjadi akibat produksi antibodi IgG yang kemudian berikatan dan mengaktivasi reseptor TSH
pada sel folikular tiroid akibat adanya kerentanan genetik yang didukung oleh faktor lingkungan. Pengukuran level hormon tiroid
dan TSH, antibodi terhadap reseptor TSH serta pemeriksaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk
menegakkan diagnosis penyakit Graves. Tatalaksana yang diberikan berupa perbaikan gejala dengan penyekat beta dan
tatalaksana hipertiroid seperti obat antitiroid, iodin radioaktif serta serta pembedahan.

Kata kunci: Penyakit graves

PENDAHULUAN
Penyakit Graves mendapatkan namanya dari
dokter berkebangsaan Irlandia, Robert James
Graves, yang mendeskripsikan kondisi penyakit
ini pada tahun 1835. Penyakit ini merupakan
penyakit autoimun yang dikarakteristikan oleh
kombinasi hipertiroidisme, opthalmopathy dan
dermopathy. Penyakit Graves merupakan
penyebab paling sering tirotoksikosis dan
insidensi tahunannya sebesar 20-50 kasus per
100.000 orang.
ANATOMI DAN FISIOLOGI KELENJAR TIROID
Kelenjar tiroid terdiri dari dua lobus yang
dihubungkan oleh sebuah istmus. Kelenjar ini
terletak di anterior trakea, diantara kartilago
krikoid dan fossa jugularis sternalis. Ukuran
kelenjar tiroid normal adalah 10-20 g,
berkonsistensi lembut, dan kaya akan pembuluh
darah.1 Kelenjar tiroid tersusun atas folikel tiroid
yang di dalamnya terdapat lumen berisi koloid
yang kaya akan tiroglobulin, prekursor hormon
tiroid. Dinding dari folikel-folikel ini tersusun atas
sel folikular akan membentuk dua jenis hormon,
yaitu tiroksin (disebut juga dengan nama
tetraiodotironin atau T4) dan triiodotironin (T3).
Pertumbuhan kelenjar tiroid dan produksi
hormon tiroid dikendalikan oleh thyrotropin
releasing hormon (TRH) serta thyroid stimulating
hormon (TSH).2,3
Hormon tiroid akan berikatan pada reseptornya,
yaitu TRα dan TRβ yang terdapat pada hampir
semua jenis jaringan dan kemudian akan
menghasilkan berbagai macam efek. Hormon
tiroid akan memiliki efek metabolisme seperti
meningkatkan basal metabolic rate (BMR), efek
kalorigenik untuk mempertahankan temperatur
normal tubuh, meningkatkan kewaspadaan,
meningkatkan motilitas gastrointestinal, serta
turnover tulang.1 Di liver, T3 akan meningkatkan
ekspresi reseptor LDL sehingga meningkatkan
klirens kolesterol LDL. Di jantung, T3
meningkatkan kontraktibilitas dan relaksasi
miokardium dan meningkatkan laju denyut
jantung dengan mempercepar depolarisasi dan
repolarisasi nodus sinoatrial. Selain itu, pada
perkembangan fetal, hormon tiroid juga
memiliki fungsi penting untuk perkembangan
sistem saraf pusat dan maturasi sistem skeletal.4
HIPERTIROIDISME DAN PENYAKIT GRAVES
Tirotoksikosis merupakan sindroma klinik yang
terjadi akibat jaringan mengalami paparan
hormon tiroid dalam jumlah yang tinggi. Hal ini
dapat disebabkan oleh hiperaktivitas dari
kelenjar tiroid, yang disebut juga sebagai
hipertiroidisme, atau sebab lain seperti
konsumsi hormon tiroid berlebihan serta sekresi
hormon tiroid berlebihan oleh tumor ovarium.3
Penyebab tersering hipertiroidisme adalah
penyakit Graves, struma multinodosa toksik
(Toxic multinodular goiter, TMNG) dan adenoma
toksik (Toxic adenoma, TA). Berdasarkan Riset
Kesehatan Dasar RI 2013, prevalensi penyakit
hipertiroid di Indonesia adalah 0,6% pada wanita
dan 0,2% pada pria. Penyakit Graves merupakan
penybab 60-90% dari seluruh kasus
5
tirotoksikosis.
Penyakit graves adalah penyakit autoimun yang
terdiri dari hipertiroidisme, goiter, penyakit
mata (orbitopathy), dan terkadang dermopathy
yang disebut sebagai myxedema pretibial
(Gambar 1).6 Keadaan hipertiroid pada penyakit
graves disebabkan adanya antibodi terhadap
reseptor TSH yang mengaktivasi reseptor
tersebut sehingga menstimulasi sintesis dan
sekresi hormon tiroid serta pertumbuhan
kelenjar tiroid yang menyebabkan timbulnya
goiter. Penyakit ini merupakan penyebab paling
sering hipertiroidisme, dengan insidensi tahunan
20-50 kasus per 100.000 orang. Insidensinya
memuncak antara usia 30-50 tahun. 2,4
Gambar 1. Manifestasi klinis khas pada penyakit
Graves6
Etiologi
Penyakit Graves terjadi akibat produksi antibodi
IgG yang berikatan dan mengaktivasi reseptor
TSH pada sel folikular tiroid. Proses autoimun
yang terjadi kemungkinan terjadi akibat adanya
kerentanan genetik yang didukung oleh faktor
lingkungan. Diketahui bahwa alel HLA pada
kromosom 6, yaitu HLA-DRB1-08 dan DRB3-0202
meningkatkan risiko penyakit Graves.7 Faktor
lingkungan yang diduga dapat mencetuskan
penyakit ini antara lain stress psikologis,
merokok, infeksi dan pajanan terhadap iodine.
Selain itu, keadaan pospartum pada wanita juga
dapat memicu timbulnya penyakit Graves pada
wanita yang rentan.3
Patogenesis
Pada penyakit graves, limfosit T mengalami
sensitisasi terhadap antigen dalam kelenjar
tiroid dan menstimulasi limfosit B untuk
mensistesis antibodi terhadap antigen-antigen
ini. Salah satu antibodi yang dihasilkan adalah
antibodi yang mentarget reseptor TSH pada
membran sel folikular, yang kemudian akan
menstimulasi pertumbuhan dan fungsi kelenjar
tiroid. Antibodi ini dikenal sebagai thyroid-
stimulatig antibody (TSAb) atau thyroid-
stimulating immunoglobulin (TSI). Keberadaan
antibodi ini dalam sirkulasi berhubungan dengan
penyakit aktif dan relaps setelah terapi dengan
obat antitiroid. Terdapat predisposisi genetik
yang memicu penyakit ini, namun tidak jelas apa
yang memicu awal timbulnya hipertiroidisme.
Beberapa faktor yang dapat memicu respon
imun pada penyakit Graves antara lain (1)
kehamilan, terutama periode postpartum; (2)
kelebihan iodine; (3) interferon alfa; (4) infeksi
viral atau bakterial; (5) stres psikologis.3,4
Timbulnya opthalmopathy pada penyaki graves
melibatkan limfosit sitotoksik dan antibodi
sitotoksik yang tersensitisasi terhadap antigen
reseptor TSH juga ditemukan pada fibroblas
orbita dan otot-otot orbita. Sitokin yang
dihasilkan oleh limfosit-linfosit tersensitisasi ini Tabel 1. Gejala dan Temuan Fisik Penyakit
akan menyebabkan aktivasi dan proliferasi Graves6
fibroblas dan preadiposit pada orbita sehingga Gejala dan temuan fisik penyakit Graves
menimbulkan peningkatan timbunan lemak dan Gejala
glikosaminoglikans pada daerah retroorbita Penurunan berat badan
serta membuat otot-otot ekstraokular menjadi Palpitasi
membengkak. Hal ini menyebabkan terjadinya Dispnea
proptosis dari bola mata dan juga diplopia. Selain Tremor
itu juga dapat terjadi kemerahan dan kongesti Mudah Lelah, lemas, lemah otot
Intoleransi panas, mudah berkeringat
konjungtiva serta edema periorbital.3
Peningkatan frekuensi BAB
Ansietas, perubaah mood, insomnia
Timbulnya dermopathy serta inflamsi Hiperaktivitas
subperiosteal yang kadang timbul pada penyakit Pruritus
Graves juga melibatkan stimulasi fibroblas oleh Mudah haus dan polyuria
sitokin yang dihasilkan oleh limfosit. Berbagai Gangguan menstruasi
gejala lain dari tirotoksikosis seperti takikardia, Kehilangan libido
tremor dan keringat berlebih menunjukkan Rasa penuh pada leher
adanya keadaan katekolamin berlebihan. Gejala pada mata (bengkak, nyeri, merah,
Namun ternyata level epinefrin dan norepinefrin pengelihatan ganda
dalam sirkulasi tidak meningkat bahkan bisa jadi Temuan pemeriksaan fisik hipertiroidisme
rendah. Oleh karenanya, pada penyakit Graves, Takikardia, fibrilasi atrial
Hipertensi sistolik
diduga terjadi peningkatan sensitivitas tubuh
Gagal jantung
terhadap katekolamin.3,8
Penurunan berat badan
Tremor halus, hyperkinesis, hiperefleksia
MANIFESTASI KLINIS PENYAKIT GRAVES Kulit hangat dan lembab
Manifestasi penyakit Graves tergantung pada Eritema palmaris, onycholysis
usia pasien pada saat onset hipertiroidisme, Kelemahan otot
serta tingkat keparahan dan lamanya mengalami Alopecia
hipertiroidisme. Gejala dan tanda-tanda yang Pembesaran kelenjar tiroid diffuse
muncul bisa merupakan akibat dari Perubahan status mental dan mood
hipertiroidisme atau bisa merupakan akibat dari Temuan pemeriksaan fisik ekstratiroid
proses autoimunitas yang mendasari (Tabel 1). Opthalmopathy
Pada orang tua, gejala hipertiroidisme bisa Retraksi kelopak mata
hanya sangat ringan bahkan tidak jelas, dan Eksoftalmos
Pengelihatan ganda
pasien mungkin hanya mengeluh kelelahan dan
Edema periorbital, kemosis, injeksi sklera
penurunan berat badan, suatu kondisi yang
Keratitis
dikenal sebagai tirotoksikosis apatis.4,6 Neuropati optik
Dermopathy terlokalisis
Acropachy

Hipertiroidisme dapat menyebabkan penurunan

berat badan meskipun nafsu makan bertambah,
hal ini karena peningkatan BMR. Selain itu gejala
yang menonjol lainnya adalah hiperaktivitas,
kegugupan serta iritabilitas yang selanjutnya
membuat pasien merasa lebih mudah lelah.
Selain itu insomnia dan gangguan konsentrasi
sering muncul. Pada pemeriksaan fisik juga dapat
ditemukan adanya tremor halus.4
Manifestasi kardiovaskular yaang paling sering
muncul adalah sinus takikardia, yang
menunjukan gejala berupa rasa berdebar.
Fibrilasi atrium karena hipertiroidisme jarang
terjadi pada pasien yang berusia lebih muda dari
60 tahun tetapi terjadi pada lebih dari 10%
pasien yang berusia 60 tahun atau lebih.4,9
Kulit penderita penyakit Graves biasanya hangat
dan lembab dan pasien juga mengeluh mudah
berkerigat serta mengalami intoleransi panas,
terutama pada cuaca panas. Eritema palmaris,
onchylosis, pruritus, urtikaria atau
hiperpigmentasi difussa juga dapat timbul
meskipun jarang. Tekstur rambut dapat menjadi
halus dan alopecia timbul pada 40% penderita.
Terjadi penurunan transit gastrointestinal
sehingga frekuensi buang air besar meningkat
dan terkadang menyebabkan diare.4,9
Pada penyakit Graves, kelenjar tiroid biasanya
bertambah ukurannya hingga dua atau tiga kali
normal. Konsistensinya padar namun tidak
nodular. Selain itu bisa terdapat thrill atau bruit
akibat peningkatan vaskularitas kelenjar tiroid.
Pembesaran kelenjar tiroid lebih banyak muncul
pada usia penderita kurang dari 60 tahun.4
Opthalmopathy
Retraksi kelopak mata, yang menyebabkan mata
terlihat seperti melotot, dapat timbul pada
semua pasien hipertiroid akibat overaktivitas
simpatetik. Namun pada penyakit Graves
terdapat tanda-tanda kelainan pada mata yang
disebut sebagai Graves opthalmopathy
(orbitopathy). Hal ini ditandai dengan
peradangan otot ekstraokular serta lemak dan
jaringan ikat orbital, yang menyebabkan
proptosis (eksoftalmos), gangguan fungsi otot
mata, dan edema periorbital dan konjungtiva. 4,6,7
Pasien dengan ophthalmopathy dapat
mengalami perasaan atau rasa sakit di mata,
atau diplopia karena disfungsi otot ekstraokuler.
Ulserasi kornea dapat terjadi sebagai akibat dari
proptosis dan retraksi kelopak mata, dan
proptosis berat dapat menyebabkan neuropati
optik dan bahkan kebutaan.4,6
Dermatopathy
Dermatopati tiroid terjadi pada <5% pasien
dengan penyakit Graves, hampir selalu terjadi
bersamaan dengan ophthalmopathy sedang
atau berat. Meskipun paling sering terjadi di atas
aspek anterior dan lateral dari tungkai bawah,
perubahan kulit dapat terjadi di tempat lain,
terutama setelah trauma. Lesi tipikal yang timbul
berupa plak tanpa inflamasi dengan warna pink
tua atau ungu dengan penampilan seperti “kulit
jeruk”. Acropachy thyroid mengacu pada bentuk
clubbing nail yang ditemukan pada <1% pasien
dengan penyakit Graves. 6
DIAGNOSIS PENYAKIT GRAVES
Diagnosis hipertiroidisme ditegakkan
berdasarkan pada gejala klinis yang khas dan
adanya kelainan biokimia. Pemeriksaan yang
dilakukan untuk menentukan keberadaan dan
penyebab dari tirotoksikosis dirangkum pada
Gambar 2. Pada penyakit Graves, terjadi
penekanan level TSH, dan kadar hormon tiroid
total dan tak terikat meningkat. Pada 2-5%
pasien, hanya T3 yang meningkat (toksisitas T3).
Keadaan toksisitas T4, dengan peningkatan T4
total dan T3 normal, kadang-kadang terlihat
ketika hipertiroidisme diinduksi oleh kelebihan
yodium, memberikan bahan berlebihan untuk
sintesis hormon tiroid. Diagnosis tirotoksikosis
dapat dengan mudah disingkirkan apabia TSH
dan level T4 dan T3 tidak terikat normal. Level TSH
yang normal juga dapat menyingkirkan penyakit
Graves sebagai pembesaran kelenjar tiroid
diffuse. Pengukuran antibodi TPO atau TRAb
dapat berguna apabila diagnosis tidak jelas
secara klinis tetapi tidak diperlukan secara
rutin.2,4
Gambar 2. Skema Evaluasi Tirotoksikosis4
Diagnosis penyakit Graves dapat dengan mudah
ditegakkan pada pasien dengan tirotoksikosis
yang terkonfirmasi secara biokimia, pembesaran
kelenjar tiroid diffuse pada palpasi,
ophthalmopathy, dan adanya riwayat gangguan
autoimun pada pribadi atau keluarga.4 Apabila
diagnosis belum jelas, pemeriksaan tambahan
lain yag dapat dilakukan antara lain adalah
pemeriksaan TRAb, uptake iodine radioaktif,
ultrasonografi tiroid dengan Doppler.10
Pemeriksaan uptake iodine radioaktif akan
membedakan penyerapan yang tinggi dan
diffuse pada penyakit Graves dibanding tiroiditis
destruktif atau jaringan tiroid ektopik. 4,10
Pemeriksaan ultrasonografi akan menunjukan
pmbesaran diffuse kelenjar tiroid, peningkatan
vaskularitas kelenjar, adanya plak-plak
hipoeikoik yang menunjukkan adanya proses
inflamasi. Diagnosis banding dari tirotoksikosis
antara lain TMN, painless thyroiditis, dan drug
induced thyroiditis.7,10 Selain itu, gambaran klinis
tirotoksikosis dapat menyerupai aspek-aspek
tertentu dari gangguan lain, termasuk gangguan
psikologis seperti serangan panik dan mania,
atau penurunan berat badan yang disebabkan
oleh keganasan.4
Indeks Diagnostik Wayne (Gambar 3) dapat
digunakan untuk membantu menegakkan
diagnosa hipertiroid Graves secara klinis apabila
fasilitas laboratorium biokimia untuk
menentukan kadar hormon tiroid belum
tersedia. Bila nilai skor Indeks Wayne sama atau
lebih dari 19, maka pasien dinyatakan
mengalami keadaan hipertiroid.5
Gambar 3. Indeks Wayne5
TATALAKSANA PENYAKIT GRAVES
Pendekatan terapeutik untuk penyakit Graves
terdiri dari upaya untuk memperbaiki gejala
secara cepat dengan pemberian beta blocker
dan tindakan-tindakan yang ditujukan untuk
mengurangi sintesis hormon tiroid seperti
pemberian thionamide, ablasi radioiodine, atau
operasi.11
Kontrol Gejala
Beta blocker dapat meringankan gejala
tirotoksikosis tanpa memandang sebab
dasarnya. Palpitasi, tremor, dan ansietas akan
dapat dikontrol dengan segera. Namun gejala
lain seperti penurunan berat badan, intoleransi
panas, dan kelelahan tidak mengalami perbaikan
dengan pemberian obat ini. Pada pasien
tirotoksikosis dengan takikardi sinus atau fibrilasi
atrial, beta bloker dapat digunakan sebagai obat
pengontrol laju jantung. Propanolol juga secara
parsial menekan konversi ekstratiroid dari T4
menjadi T3, hal ini merupakan nilai tambah
digunakannya obat ini pada pasien dengan
tirotoksikosis berat.4,11
Propranolol dapat dimulai dengan dosis 20-40
mg tiap 8 jam dan dititrasi hingga dosis harian
maksimal 240 mg berdasarkan tingkat
terkontrolnya gejala. Sustained-release
propranolol atau β-blocker kerja panjang, seperti
metoprolol dan atenolol, juga dapat digunakan.
β-Blocker harus digunakan dengan hati-hati
pada pasien tirotoksikosis dengan riwayat
penyakit paru obstruktif, fenomena Raynaud,
atau gagal jantung.4
Tabel 2: Kelebihan dan Kekurangan Pilihan Terapi Hipertiroid12
Pilihan Terapi Keuntungan
Obat Anti Tiroid Tatalaksana konservatif
Tidak memerlukan rawat inap
Risiko rendah mengalami
hipotiroidisme setelah terapi
Tidak mengalami pajanan radiasi
Tidak memiliki efek samping pada
opthalmopathy Graves
Aman digunakan pada ibu hamil dan
menyusui
Radioaktif Iodin Terapi definitif
Biaya rendah
Tidak memerlukan rawat inap
Tidak memerlukan operasi atau
anestesi
Tiroidektomi Terapi definitif
Tidak ada pajanan radiasi
Kontrol hipertiroidisme segera
Tatalaksana Hipertiroid
Ada tiga cara pengobatan penyakit hipertiroid
yaitu menggunakan obat anti tiroid, pengobatan
dengan iodium radioaktif atau pembedahan.
Karena tidak ada konsensus mengenai
pengobatan "terbaik" untuk hipertiroid,
pedoman ATA menekankan pentingnya
mendiskusikan pilihan dengan pasien dan
mempertimbangkan nilai dan preferensi mereka
sebelum memutuskan rencana tatalaksana.11
Oleh karenaya, kelebihan dan kekurangan
masing-masing pilihan terapi (tabel 2) harus
dijelaskan sejelas-jelasnya kepada pasien.12
Namun beberapa kriteria dapat mempengaruhi
pemilihan jenis terapi yang digunakan pada
penyakit Graves, kriteria ini ditunjukkan pada
gambar 4.12
Kerugian
Tingkat kekambuhan tinggi
Memerlukan control ulang yang sering
untuk pengawasan
Kepatuhan rendah
Efek samping (jarang berat)
Hipotiroidisme sepanjang hayat
Pajanan radiasi
Kontrol hipertiroidisme lambat
Kemungkinan memeperburuk
opthalmopathy
Hipotiroidisme sepanjang hayat
Efek samping yang berkaitan dengan
prosedur bedah dan anestesi
Perlu rawat inap
Biaya tinggi
Jaringan parut permanen

Gambar 4. Faktor yang mempengaruhi
pemilihan jenis terapi pada penyakit graves12
Tatalaksana Hipertiroid dengan Obat Anti Tiroid
Obat antitiroid yang utama adalah obat-obatan
thionamides, yaitu propylthiouracil (PTU),
carbimazole, methimazole. Ketiga obat ini
menghambat fungsi TPO, mengurangi oksidasi,
dan organifikasi iodida. Obat-obatan ini juga
mengurangi kadar antibodi tiroid dengan
mekanisme yang masih belum jelas. Karena
hepatotoksisitas dari propylthiouracil, Food and
Drug Administration (FDA) Amerika Serikat
membatasi indikasi penggunaannya yaitu hanya
untuk trimester pertama kehamilan, pengobatan
badai tiroid, dan pasien dengan efek samping
minor terhadap methimazole.4,11
Tujuan terapi thionamide di penyakit Graves
adalah untuk mencapai keadaan euthyroid
dalam waktu tiga hingga delapan minggu. Hal ini
dapat dilanjutkan dengan terapi ablasi dengan
radioiodine atau pembedahan, dengan
melanjutkan obat selama satu hingga dua tahun
dengan harapan mencapai remisi, atau dengan
terapi jangka panjang. Obat-obatan antitiroid
akan mengontrol hipertiroidisme pada
kebanyakan pasien selama masih dikonsumsi,
tetapi tingkat remisi (persentase pasien yang
tetap euthyroid selama satu tahun setelah
pengobatan dihentikan) rata-rata di bawah 40
persen. Terapi dengan obat antitiroid primer
mungkin lebih dianjurkan untuk pasien dengan
penyakit ringan dan goiter yang kecil, serta
mereka yang lebih mungkin untuk mencapai
remisi setelah satu tahun pengobatan (pasien
dengan penyakit ringan, goiter kecil, titer TRAb
negatif atau rendah).4,11
Ada banyak variasi regimen penggunaan obat
antitiroid. Dosis awal carbimazole atau
methimazole biasanya 10-20 mg setiap 8 atau 12
jam, tetapi dosis sekali sehari mungkin diberikan
setelah keadaan eutiroid tercapai.
Propylthiouracil diberikan dengan dosis 100-200
mg setiap 6-8 jam, dan dosis terbagi biasanya
diberikan seterusnya. Dosis yang lebih rendah
dari masing-masing obat mungkin dapat
diberikan untuk pasien di daerah dengan intake
iodium rendah. Dosis awal obat antitiroid dapat
dikurangi secara bertahap (regimen titrasi)
setelah tirotoksikosis membaik. Alternatif lain
berupa pemberian dosis tinggi yang
dikombinasikan dengan suplementasi
levothyroxine (regimen blok-ganti) untuk
menghindari hipotiroidisme yang diinduksi obat.
Regimen titrasi lebih disukai untuk
meminimalkan dosis antithyroid obat dan untuk
menyediakan indeks respon pengobatan.12
Tes fungsi tiroid dan gejala klinis ditinjau ulang
setelah 4-6 minggu pengobatan, dan dosis obat
dititrasi berdasarkan kadar T4 bebas.
Kebanyakan pasien tidak mencapai euthyroidism
sampai 6–8 minggu setelah pengobatan dimulai.
Dosis harian obat antitiroid yang biasa dipakai
sehari-hari dalam regimen titrasi adalah 2,5–10
mg karbimazol atau methimazole dan 50–100
mg propylthiouracil. Dalam regimen blok-ganti,
dosis awal obat antitiroid dipertahankan
konstan, dan dosis levothyroxine disesuaikan
untuk mempertahankan kadar T4 bebas yang
normal. Ketika penekanan TSH mengalami
perbaikan, tingkat TSH juga dapat digunakan
untuk memantau terapi. Tingkat remisi
maksimum (hingga 30-60% pada beberapa
populasi) dicapai setelah 12-18 bulan untuk
regimen titrasi dan 6 bulan untuk regimen blok-
ganti.4,12
Efek samping minor yang sering muncul pada
penggunaan obat antitiroid adalah ruam,
urtikaria, demam, dan artralgia. Efek samping
mayor yang dapat timbul berupa hepatitis
(propylthiouracil; hindari penggunaan pada
anak-anak) dan kolestasis (methimazole dan
carbimazole); sindrom mirip SLE; dan, yang
paling penting, agranulositosis (<1%).
Penggunaan obat antitiroid harus dihentikan dan
tidak diulang jika seorang pasien mengalami efek
samping mayor.4,10,12
Tatalaksana Hipertiroid dengan Iodine
Radioaktif
Radioiodine merupakan pilihan tatalaksana yang
lebih murah dan memiliki tingkat komplikasi
yang lebih rendah daripada operasi dan lebih
dianjurkan sebagai terapi definitif
hipertiroidisme pada pasien tidak hamil kecuali
pada pasien dengan orbitopati sedang atau
berat. Pedoman ATA tidak merekomendasikan
terapi radioiodine untuk pasien dengan
orbitopati sedang sampai berat karena dapat
memperburuk orbitopathy. Untuk pasien
dengan gejala hipertiroidisme yang signifikan,
usia yang lebih tua, atau yang memiliki penyakit
jantung atau komorbiditas lain, pemberian
thionamide dapat dilakukan (ditambah beta
blocker) untuk mengembalikan keadaan eutiroid
sebelum perawatan radioiodine. Untuk pasien
dengan hipertiroidisme ringan, tatalaksana awal
dengan thionamide tidak perlu dilakukan.4,11,12
Radioiodine diberikan dalam bentuk kapsul atau
larutan oral natrium iodine-131 (I-131), yang
cepat diserap dari saluran pencernaan dan
terkonsentrasi pada jaringan tiroid. Radioiodine
menginduksi kerusakan jaringan yang luas,
mengablasi kelenjar tiroid dalam waktu 6 hingga
18 minggu. Sekitar 10 hingga 20 persen pasien
mengalami kegagalan dalam pengobatan
radioiodine pertama dan membutuhkan dosis
kedua atau selanjutnya. Pasien-pasien ini
biasanya memiliki hipertiroidisme yang lebih
berat atau pembesaran kelenjar tiroid yang lebih
besar. Hipertiroidisme dapat bertahan selama 2–
3 bulan sebelum radioiodine berefek penuh.
Oleh karenanya, β-adrenergik bloker atau obat
antitiroid dapat digunakan untuk mengontrol
gejala selama interval ini.
Tatalaksana Hipertiroid dengan Operasi
Tiroidektomi total merupakan pilihan terapi
yang efektif untuk mencapai remisi namun
memiliki risiko komplikasi yang berhubungan
dengan anesthesia umum, palsy nervus
laryngeus recurrens, serta hipoparatiroidisme.7
Terapi operatif terutama diindikasikan pada
pasien yang memiliki pembesaran keenjar tiroid
yang menyebabkanobstruksi atau pembesaran
kelenjar tiroid yang sangat hebat; pada pasien
dengan orbitopati aktif sedang hingga berat yang
menginginkan terapi definitif untuk
hipertiroidisme mereka; pada wanita hamil yang
alergi terhadap obat antitiroid; dan pada pasien
yang memiliki alergi atau kepatuhan yang buruk
pada obat antitiroid tetapi menolak terapi
radioiodin. Pembedahan juga dapat
diindikasikan apabila terdapat kecurigaan
adanya nodul tiroid yang mencurigakan atau
ganas atau hiperparatiroidisme primer.10
DAFTAR PUSTAKA
1. Tortora GJ, Derrickson B. Principles of
anatomy and physiology. 14th ed. New
York, NY: John Wiley & Sons, Inc.; 2014.
615-661 p.
2. Kim M, Ladenson PW. Thyroid. In: Goldman
L, Schaefer AI, editors. Goldman-Cecil
 Medicine. 25th ed. Philadelphia: Elsevier
Saunders; 2015. p. 1500–13.
3. Cooper DS, Ladenson PW. The Thyroid
Gland. In: Gardner DG, Shoback D, editors.
Greenspan’ s basic & clinical
endocrinology. 9th ed. New York: McGraw-
Hill Education; 2011. p. 163–226.
4. Jameson JL, Mandel SJ, Weetman AP.
Disorders of the Thyroid gland. In: Kasper
DL, Fauci AS, Longo DL, Loscalzo J, Hauser
SL, Jameson JL, editors. Harrison’s
principles of internal medicine. 19th ed.
New York: McGraw-Hill Education; 2015. p.
2283–309.
5. Kelompok Studi Tiroidologi Indonesia.
Pedoman Pengelolaan Penyakit Hipertiroid.
Kelompok Studi Tiroidologi Indonesia,
editor. Jakarta: PERKENI; 2017.
6. Smith TJ, Hegedüs L. Graves Disease. N Engl
J Med. 2016;375(16):1552–65.
7. Girgis CM, Champion BL, Wall JR. Current
concepts in Graves’ disease. Ther Adv
Endocrinol Metab. 2011;2(3):135–44.
8. Ginsberg J. Diagnosis and management of
Graves’ disease. Cmaj. 2003;168(5):575–
85.
9. Ross DS. Overview of the clinical
manifestations of hyperthyroidism in
adults. In: Cooper DS, editor. UpToDate.
2018. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/over
view-of-the-clinical-manifestations-of-
hyperthyroidism-in-adults
10. Burch HB, Cooper DS. Management of
graves disease a review. JAMA - J Am Med
Assoc. 2015;314(23):2544–54.
11. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, Greenlee
MC, Laurberg P, Maia AL, et al. 2016
American Thyroid Association Guidelines
for Diagnosis and Management of
Hyperthyroidism and Other Causes of
Thyrotoxicosis. Thyroid. 2016;26(10):1343–
421.
12. Bartalena L. Diagnosis and management of
Graves disease: A global overview. Nat Rev
Endocrinol. 2013;9(12):724–34.