VERSION FECHA

GESTIÓN DE EJECUCIÓN DE PROYECTO

1 7/26/2018
Rev: Aprob.
CHECK LIST PARA VALORIZACION RED C AD

Mejoramiento de la Carretera Variante Uchumayo entre Puente San Isidro y la Vía de

PROYECTO Evitamiento Distrito de Sachaca,Yanahuara y Cerro Colorado Provincia de Arequipa - Distrito VALORIZACION DE CIERRE Si ( ) No ( )
de Arequipa, Tramo II

PROVEEDOR PERIODO DE VALORIZACION:

N° DE CONTRATO/ORDEN DE
VALORIZACION N°
SERVICO

Responsable:
PRODUCCIÓN SI NO N/A

1 Plan de trabajo inicial / Semanal / Mensual

Firma / Fecha:
2 Parte diario de trabajo
3 Informe de avance / avance fisico Comentarios:
4 Cumplimiento del cronograma
5 Mano de obra calificada
6 Notificacion de reclamos
7 Valorizacion de cierre
8 Acta de conformidad
9 Recuperos
10 Equipo tecnico
11 Otros:
12 Desempeño del proveedor: Bueno ( ) Malo ( ) Regular ( )
Responsable:
ADMINISTRACION / RRHH SI NO N/A

1 PDT laboral del periodo; Constancia de presentacion

Firma / Fecha:
2 Constancia de pago AFP
3 Boletas de pago de trabajadores Comentarios:
4 Listado de trabajadores liquidados
5 Constancia de alta de trabajador - Formato 1604 SUNAT
6 RETCC (Registro de trabajadores de construccion civil)
Requisitos para CONDUCTORES - Antes del ingreso a obra luego verificar vigencia según
7
aplique
8 Brevete Categoria AIIb (camioneta, camion baranda, furgon, minivan y combi)
9 Brevete Categoria AIIIa (minibus, coaster y bus)
10 Experiencia CERTIFICADA de acuerdo al requerimiento de personal y a las funciones a cumplir
11 No debe tener ninguna falta registrada en el MTC de preferencia
Requisitos para OPERADORES (Equipo de produccion) - Antes del ingreso a obra luego
12
verificar vigencia según aplique
13 Brevete Categoria A-1
Brevete Categoria A-IIIC (Operador de cisterna de agua, semi trailer cisterna, cama baja,
14
plataforma, bomba de concreto movil, camion concretero, camion con grua articulada
15 Brevete categoría AIIIB ó A III C para operador de volquetes
16 Brevete categoría AIII ó AIV (cisterna de emulsión, camión imprimador y cisterna de combustible)
17 Brevete categoría AIII B en adelante (camión plataforma de 20 ton y camión viga)
18 Sin brevete: grúa torre, plantas de producción, calderos, distribuidor de slurry, grúa telescópica
19 Tres años de experiencia CERTIFICADA mínima consecutiva o alternada en el equipo que vaya a op
20 Recuperos
21 Otros:
22 Desempeño del proveedor: Bueno ( ) Malo ( ) Regular ( )
Responsable:
CALIDAD SI NO N/A

1 Plan de calidad
Firma / Fecha:
2 Plan de puntos de inspeccion (PPI)
3 Certificado de calibracion Comentarios:
4 Programa de calibracion de equipos de medición
5 Informes de Ensayos
6 Certificados de Calidad de los materiales a utilizar
7 Carta de Garantia
8 Fichas Técnicas de materiales o productos criticos para la calidad del servicio a ejecutar
9 Salida no conforme tratada
Manuales de operación y mantenimiento en caso incluya equipos que forman parte del entregable
10
final
11 Protocolos de liberación
12 Recuperos
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Mejoramiento de la Carretera Variante Uchumayo entre Puente San Isidro y la Vía de

PROYECTO Evitamiento Distrito de Sachaca,Yanahuara y Cerro Colorado Provincia de Arequipa - Distrito VALORIZACION DE CIERRE Si ( ) No ( )
de Arequipa, Tramo II

PROVEEDOR PERIODO DE VALORIZACION:

N° DE CONTRATO/ORDEN DE
VALORIZACION N°
SERVICO
13 Otros:
14 Desempeño del proveedor: Bueno ( ) Malo ( ) Regular ( )
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1 7/26/2018
Rev: Aprob.
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Mejoramiento de la Carretera Variante Uchumayo entre Puente San Isidro y la Vía de

PROYECTO Evitamiento Distrito de Sachaca,Yanahuara y Cerro Colorado Provincia de Arequipa - Distrito VALORIZACION DE CIERRE Si ( ) No ( )
de Arequipa, Tramo II

PROVEEDOR PERIODO DE VALORIZACION:

N° DE CONTRATO/ORDEN DE
VALORIZACION N°
SERVICO

SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE SI NO N/A Responsable:

1 Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR)- Salud y Pension

Firma / Fecha:
2 Evaluaciones médicas ocupacionales (pre)
3 Evaluaciones médicas ocupacionales (post) Comentarios:
4 Plan de SSMA
5 Plan de Contingencias ante Emergencias
6 Hojas de Seguridad (MSDS) de materiales peligrosos
7 Inspeccion de Equipos, herramientas y mat. de seguridad
8 Registro de entrega de EPPs
9 Inducción al personal por parte del proveedor (formato Proveedor)
Cargo de entrega de Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo del proveedor de
10
servicio a cada trabajador
Implementación de unidades con Equipos de seguridad en las unidades (conos, kit antiderrames y
11
otros)
12 Certificado de SUCAMEC para uso de explosivos y vigilancia privada
Documentos que garanticen la seguridad en las actividades a ejecutar como: AATS, permisos de
13
trabajo
14 Registro de Charlas de inicio de jornada
15 Registro de Capacitaciones e Inspecciones
16 Señalización en la zona
Formación de Comité de SST o Nombramiento de Supervisor de SST / Copia del Acta de las
17
reuniones mensuales
18 Disposición de residuos y certificado de disposición
Registro ingreso de materiales, herramientas y/o equipos (El proveedor del servicio tercero será
19
responsable de la custodia y la comunicación de retiro de sus recursos)
20 Recuperos
21 Otros:
22 Desempeño del proveedor: Bueno ( ) Malo ( ) Regular ( )
EQUIPOS (de no haber Ing. de Equipos en el proyecto, deberá revisarlo Administración u OT según Responsable:
SI NO N/A
lo delegue el Gerente de Proyecto)

Tarjeta de circulación vigente emitida por el MTC (vehiculos de tranporte de personal, volquetes,
1
cisterna, camiones, camión viga) Firma / Fecha:
2 Póliza de seguros SOAT (transporte de personal, volquetes, cisternas, camiones, camión viga)
Tarjeta Única de Circulación - TUC (Permiso de la autoridad competente para equipos de
3 Comentarios:
transporte de personal a excepción de camionetas) -este permiso es por zona
4 Plan de mantenimiento del equipo (para servicios que utilicen equipos con un plazo mayor a 60 días)
5 Póliza TREC (linea amarilla, pavimentadoras,chancadoras, volquetes, cisterna de combustible)
Pólizas vehicular - daño propio (transporte de personal, volquetes, cisterna de agua, camiones y
6
camión viga)
Check list de inspección equipos (de no haber Ing. de equipos en obra, se coordinará con la GEQ
7
para programar la inspección)
8 Recuperos
11 Otros:
12 Desempeño del proveedor: Bueno ( ) Malo ( ) Regular ( )
Responsable:
ALMACEN SI NO N/A

9 Recuperos
11 Otros:
12 Desempeño del proveedor: Bueno ( ) Malo ( ) Regular ( )
Responsable:
OFICINA TECNICA SI NO N/A

1 Amortización de adelanto
Póliza de Responsabilidad Civil con cobertura por los daños materiales y/o personales a terceros Firma / Fecha:
2
(Cruzada, Patronal, Daños Materiales, Terceros, Bienes y Medio Ambiente)
3 Competencias del personal Comentarios:
4 Planos As built
5 Acta de cierre
6 Recuperos
7 Otros:
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Rev: Aprob.
CHECK LIST PARA VALORIZACION RED C AD

Mejoramiento de la Carretera Variante Uchumayo entre Puente San Isidro y la Vía de

PROYECTO Evitamiento Distrito de Sachaca,Yanahuara y Cerro Colorado Provincia de Arequipa - Distrito VALORIZACION DE CIERRE Si ( ) No ( )
de Arequipa, Tramo II

PROVEEDOR PERIODO DE VALORIZACION:

N° DE CONTRATO/ORDEN DE
VALORIZACION N°
SERVICO
12 Desempeño del proveedor: Bueno ( ) Malo ( ) Regular ( )

RESIDENTE DE OBRA GERENTE DE OBRA