Ortopedia

04/03/14 Prof. Pietrogrande

RIMODELLAMENTO OSSEO E OSTEOPOROSI

...continua dalla lezione precedente

La serie osteoblastica presenta l'osteoblasta, l'osteocita e le cellule di rivestimento; queste derivano dalle
cellule mesenchimali totipotenti e la differenziazione può essere influenzata da fattori diversi. L'unità di
rimodellamento è composta dall'osteoclasta che mangia e l'osteoblasta che ripara.

L'osteoblasta sintetizza e secerne la matrice organica che viene successivamente mineralizzata.

L'osteoblasta rimane incluso nella matrice neoformata trasfomandosi in osteocita.
Gli osteociti una volta maturi hanno una rete fittissima di comunicazione citoplasmatica (possono ricordare
un po' le cellule di purkinje nel cervelletto) ed ogni osteocita è connesso con gli altri osteociti da giunzioni
strette intercellulari. Questo sistema permette di dare una continua informazione sul turnover osseo.

L'osteclasta deriva dal promonocita (cellula

circolante), che deve entrare attraverso i vasi
nel midollo osseo per poi differenziarsi nella
serie osteoclastica. Per effettuare questo
processo di differenziazione vi sono fattori quali
M-CSF (macrophage colony-stimulating factor)
e RANKL (ligando del recettore-attivatore di NF-
kB). RANKL è espresso sulla superficie dei
precursori degli osteoblasti e, attraverso un
processo di interazioni cellula-cellula, si lega al
suo recettore RANK sui precursori degli
osteoclasti, stimolandone la differenziazione e l'attivazione. La maggior parte delle sostanze che influenzano
la funzionalità osteoclastica (PTH, vitamina D, IL-1, IL-6, TNF, IFN γ) non agisce direttamente su queste
cellule, ma piuttosto influenza l'attività di M-CSF e RANKL, espressi sugli osteoblasti. Per controllare però
tutto il processo l'osteoblasta produce anche l'OPG (osteoprotegerina) che si lega a RANKL, impedendone
l'interazione con RANK e inibendo così la differenziazione. La produzione di OPG è promossa dagli estrogeni
e dai fattori di crescita tissutale. RANKL è espresso anche dai linfociti T che lo riversano in caso di stimoli
infiammatori.

L'osteoclasta per digerire l'osso ha la necessità di rimuovere dall'impalcatura collagenica i cristalli di

idrossiapatite. Per svolgere questo processo, che non puo' essere effettuato dai macrofagi, l'osteoclasta si
attacca alla membrana basale e crea degli spazi irregolari chiamati "Lacune di Howship"; attraverso delle
pompe protoniche, riversa quindi ioni H+ per acidificare l'ambiente esterno e sciogliere così i cristalli. Una
volta che sono solubilizzati calcio e fosfato, nello stesso spazio vengono riversati enzimi proteolitici quali la
fosfatasi acida per digerire il collagene.

Il sistema di differenzazione degli ostebolasti è di

recente scoperta e trova come molecola principale
Wnt. Questa si lega ad un complesso recettore di
membrana con 2 subunità LRP5 e Fz che in assenza del
legame Wnt non inibiscono la fosforilazione della β-
catenina che è solubile nel citoplasma e viene
degradata. Se si legano a Wnt abbiamo il blocco della
degradazione di β-catenina che migra nel nucleo e attiva la replicazione dei geni.

I geni permettono:
1) la sintesi del collagene se sono osteoblasti maturi;
2) la differenziazione degli osteoblasti se sono cellule immature;
3) la moltiplicazione se sono preosteoblasti.
Si tratta di un sistema complesso che vede coinvolgere altre vie ancora sconosciute.
Il sistema wnt β-catenina ha delle sostanze che possono esaltare l'azione ( la presenza stessa di β-catenina
per esempio).
Ci sono anche inibitori quali SOST (sclerostina), Dkk. Infatti ci sono in fase di sperimentazione molecole che
possano inibire SOST.
Da un paio d'anni ci sono già in commercio dei farmaci rivolti contro RANKL composti da anticorpi che si
legano a quest'ultimo, funzionando da OPG sintetica.

Gli osteociti hanno il ruolo importante di tradurre le informazioni derivanti dal carico meccanico sull'osso al
risultato metabolico essendo immersi nella struttura che subisce il carico.
Una delle ipotesi che possa spiegare questa funzione è data dalla presenza di fluidi intracanalicolari che
attivano dei recettori di membrana degli osteociti i quali reagiranno producendo sostanze quali RANKL o
SOST.
Questi recettori potrebbero essere:
 un cilio primario che possa rispondere alla deviazione del flusso;
 recettori sull'osteocita captanti il calcio che si sposta insieme al fluido intracanalicolare (Calcium
sensor receptor).

La sclerostina è una sostanza rilasciata dagli osteociti che inibisce la neoformazione ossea ed è stata
individuata in una malattia genetica, la sclerostosi. In questa patologia abbiamo delle ossa molto più dense
in quanto gli osteoblasti non vengono inibiti.

Ruolo del PTH, vitamina D e Calcitonina.

La vitamina D (colecalciferolo) deve essere idrossilata due volte per formare il calcitriolo per poter svolgere
la sua funzione di controllo/elevazione della calcemia. La sua attività viene eseguita favorendo
l'assorbimento intestinale del calcio e aumenta il riassorbimento tubulare del calcio.
Aumenta il riassorbimento intestinale anche di fosforo e magnesio. É inoltre uno degli attivatori di RANKL.

Il PTH attiva gli osteoclasti (attivando precedentemente gli osteoblasti che rilasciano RANKL) e induce nel
rene l'attivazione dell'enzima α-1idrossilasi, quest'ultimo a sua volta favorisce l'attivazione della vitamina D.
Il PTH al contrario favorisce la perdita di fosforo.
Questo ormone svolge un altro ruolo importante: mentre favorisce il mantenimento di adeguate
concentrazioni plasmatiche di calcio, produce a livello osseo del tessuto osteoide non mineralizzato, in
previsione di un ripristino dell'apporto di calcio da parte dell'organismo. Anche per questo motivo il PTH
viene utilizzato come terapia per curare l'osteoporosi.

La calcitonina è prodotta dalla tiroide e, a differenza degli altri ormoni, ha il proprio recettore sugli
osteoclasti; svolge attività inibitoria.
La calcitonina in terapia non ha un effetto a lunga durata. In Italia è stata utilizzata tanto in passato ( il
paziente era contento perchè, oltre a preservare la componente ossea, faceva diminuire il dolore).

OSTEOPOROSI

Le fratture si verificano quando il carico applicato all'osso supera la sua resistenza.

Si tratta di una patologia multifattoriale ( pesa la genetica, l'alimentazione, lo stile di vita, i farmaci).
L'osteoporosi è una malattia sistemica dello scheletro caratterizzata da una riduzione della resistenza
dell'osso che predispone i soggetti colpiti ad un aumentato rischio di frattura.

La resistenza è data dalla quantità e qualità dell'osso.

Vi sono osteoporosi che sono definite secondarie, sia per cause iatrogene ( terapia con steroidi) sia per altri
fattori ( per es carenza di vitamina D).

La frattura da fragilità avviene per un trauma non efficiente.

La frattura da osteoporosi avviene frequentemente in segmenti ossei con prevalenza di tessuto osseo
spongioso:
 corpo vertebrale
 collo femorale
 radio distale
 omero
 prossimale
 bacino.

Fattori di rischio/protettivi:
 Precedenti fratture sono un possibile fattore di rischio e devono essere indagate. Bisogna ricordarsi
che in alcune situazioni una frattura vertebrale puo' essere misconosciuta.
 La familiarita è importante nonostante non siano ancora stati trovati dei profili genetici sicuramente
associati alla patologia.
 Altezza e peso: un BMI <19 è un fattore di rischio, il sovrappeso invece è un fattore protettivo.
L'obesità non è protettiva e la sindrome metabolica è un fattore negativo.
 L'attività fisica favorisce la resistenza ossea.
 La dieta con un adeguato apporto calcico è importante.
 Il fumo inibisce il sistema WNT β-catenina e riduce il rinnovamento dell'osso, diminuendo la
resistenza, e aumenta di conseguenza di 2,5 volte il rischio di frattura (il fattore di rischio diminuisce
immediatamente alla sospensione del fumo).
 L'alcol è un fattore di rischio sia per la componente malnutritiva nell'abbondante consumo
quotidiano sia per la maggiore incidenza di traumi favoriti dall'alcol stesso.
 Un'infertilità di coppia (sia a componente maschile sia femminile) puo' nascondere un
ipogonadismo, e alterazioni ormonali di questo tipo rendono l'osso meno solido.
 L'età dell'insorgenza della menopausa è molto importante e la menopausa precoce (prima dei 45
anni) è un fattore di rischio importante.
 L'ipertiroidismo primario è un fattore di rischio, in quanto il TSH è un ormone che inibisce l'attività
osteoclastica
 Malattia infiammatoria cronica.
 Cortisone.

Diagnosi
Essa si basa sul riscontro di una frattura (soprattutto quelle vertebrali spess incidentalmente riconosciute in
RX torace).
Utilizzo della densitometria ossea:
 1. densitometria a raggi X (DXA) --> è il gold standard
2. densitometria a ultrasuoni. (vantaggio: comoda e senza radiazioni; svantaggio: non è tanto precisa)
Se il radiologo riesce a vedere un alterato contenuto calcico alla lastra la diagnosi di osteoporosi è quasi
certa in quanto ai raggi X si vede quando ormai la patologia dal punto di vista qualitativo è marcata.

DENSITOMETRIA
Viene attuata tramite l'utilizzo di due fasci di raggi X, in cui uno duro passa i tessuti molli e viene attenuato
dall'osso, mentre l'altro molle viene attenuato sia dall'osso sia dai tessuti molli. Il computer registra il grado
di radiazione che passa attraverso un rilevatore e riesce a definire i confini dell'osso (per la diagnosi non è
necessario farla total body ma basta valutare i profili del femore o della regione lombare). Ottenuto il grado
di radiazione, viene confrontata con il picco di massa ossea, valutato su una media nella popolazione
giovane: -1 e +1 sono considerati valori di normalità, da -1 a -2,5 si parla di ridotta massa ossea, se si scende
sotto i 2,5 si utilizza il termine di osteoporosi.
Questi valori utilizzati si definiscono T-score e la diagnosi è valida per tutte le donne in menopausa e per i
maschi sopra i 50 anni.
Se invece abbiamo donne in età fertile e uomini inferiori a 50 anni bisogna calcolare lo Z-score, che consiste
nella distanza del valore misurato con quello medio dei propri coetanei; il valore limite è -2, sotto i quale si
parla di ridotta massa ossea e non osteoporosi.
Il femore puo' essere valutato sia in toto che a livello del collo.
Non bisogna fermarsi alla semplice diagnosi di osteoporosi, ma si dovrà approfondire il quadro per valutare
se si possa trattare di osteoporosi primaria o secondaria.
Per questo andrò a valutare:
 un emocromo per escludere patologie ematiche
 calcemia per la possibilità di un iperparatiroidismo primario
 la creatininemia per la funzionalità renale
 fosforemia per un deficit di vitamina D o malassorbimento.
 Vitamina D
 PTH