Integrado de Reproduccón Humana

Emilio Roa Muñoz

Casos clínicos Fertilidad

Factor tubario
Consulta paciente de 32 años, sin antecedentes mórbidos de importancia. Tiene un hijo por
parto normal. Refiere que hace 4 años suspendió los anticonceptivos orales y desde entonces
busca embarazo. Refiere ser sana.
Antecedentes:

Personal: no Qco: apendicitis aguda Fármacos: no

Alergias: no Familiar: Antecedente de cáncer de Mama en madre a los 55 años.

Ginecobstetricos:
G1P1A0. Hijo sano de 5 años de edad. Parto vaginal de término sin incidentes. Ciclos
regulares: 4 diá s de duración cada 28 días.
Menarquia: 12 años. Telarquia: 10 años
FUR: hace 1 semana. PAP: al diá .
ITS: no tiene antecedentes.

Examen físico:

Talla 1,60 m. Peso 58 kg. P.art. 110/60.

Tiroides normal a la palpación.
Cardiopulmonar normal. Abdomen: blando, depresible y no doloroso. Mamas: tanner V,
genitales externos femeninos. Vello axilar y púbico tanner V.

Laboratorio:
Hormonal 3er día (8 AM):
FSH: 5,8 IU/L (VR < 20).
Estradiol: 34 pg/mL (VR 25–75 pg/mL) TSH: 3.0 mU/L (VR 0.2-5)
Testosterona: 34 ng/dL (VR: 30-95 ng/dL)

LH: 5 IU/L (VR <13)

PLC: 12,7 uG/L (VR >20) DHEA-s: 3,30 ug/ml (<3,4). SHBG: 78 (34-86 nmol/L)

Objetivos de aprendizaje
1. Conocer en estudio de la pareja infértil y su enfrentamiento básico.
2. Conocer y describir las importancia del factor tubario como causa de infertilidad. 3.
Describir los principales elementos en el estudio de la patología tubaria.

1) ¿Cuales son los factores de riesgo de infertilidad de causa tuboperitoneal?

El factor tubo peritoneal representa de un 30 a un 35% de las causas de infertilidad en la
mujer, y como factores de riesgo de infertilidad por esta causa, se encuentran(1):
a) Proceso inflamatorio pélvico (EPI)
La incidencia de esterilidad tubárica es de un 15% tras una EPI, 35% después de dos y
de un 75% después de tres o más episodios. Además, tras una EPI el riesgo de gestación
ectópica aumenta 6-7 veces(2). La etiología más aceptada de EPI es la infección
polimicrobiana ascendente del endosalpinx consecutiva a una infección primaria por
gonococo o Chlamydia. El gonococo puede ocasionar una EPI en el 15% de las mujeres
sin tratamiento y se asocia en el 50% de los casos a Chlamydia, produciendo una oclusión
bilateral distal por adherencias peritoneales que afectan la motilidad tubárica.(3)
b) Embarazo ectópico

El antecedente de esta patología sugiere la presencia de un factor tubario peritoneal de

infertilidad, no sólo porque el proceso adherencial pudo haber favorecido la implantación
ectópica, sino porque cuando se resuelve por cirugía, ésta suele inducir adherencias o si
resulta en salpingectomía.(1)

c) Endometriosis
El origen de la infertilidad en pacientes con endometriosis varía de acuerdo con el estadio de
la enfermedad, en casos avanzados las adherencias y la alteración de la anatomía pélvica son
la causa principal. Pero en pacientes con endometriosis mínima o moderada, se señala que
existe una alteración en el sistema inmunológico de la cavidad peritoneal que crea un
ambiente hostil para la adecuada interacción de los gametos y el desarrollo precoz del
embrión.(4)

d) Patología tumoral
La patología tumoral benigna, maligna o metastásica puede generar compromiso de la
función tubárica y ser causa de infertilidad. (2)

e) Malformaciones congénitas
Son poco frecuentes, pueden consistir en hipoplasias o agenesias de una o ambas trompas.
En muchas ocasiones se asocian a patología uterina congénita.(2)
f) Antecedentes de Hidro-sálpinx
El hallazgo de hidrosalpinx se encuentra en el 10-30% de las parejas con factor tubárico.
Varias teorías sobre los posibles mecanismos de acción: efecto embriotóxico directo, efecto
tóxico sobre la receptividad endometrial, mecanismos puramente mecánicos con barrido de
embriones o la mera interposición del liquido entre embrión y superficie endometrial,
aumento del peristaltismo endometrial, etc.
8) Cirugía pélvica y/o abdominal
La etiología de las adherencias es variada pero las postquirúrgicas son las más frecuentes y
una de las causas más importantes de infertilidad femenina. El principal mecanismo por el
que las adherencias producen infertilidad es por la alteración mecánica de la relación
tuboovárica normal, que impide que el óvulo sea capturado por la fimbria y transportado a
través de la trompa.
 2) ¿Qué impacto tiene la utilización de un DIU en la fertilidad futura de esa
persona?

Dos guías de práctica clínica, una específica de contracepción intrauterina(5), y otra sobre
criterios de elección del método anticonceptivo, actualizada en el 2009(6), indican que no hay
limitación alguna en el empleo del Dispositivo Intrauterino (DIU) en mujeres que no han
tenido partos previos. Sí que advierten que, en mujeres en las que han transcurrido menos de
20 años desde la menarquia, hay que valorar el riesgo de presentar enfermedades de
transmisión sexual y que es preciso tener en cuenta que en nulíparas el riesgo de expulsión
del DIU es mayor. En las guías no hay un apartado, ni recomendación específica, para
mujeres sin embarazos previos. La guía sobre anticoncepción intrauterina(1), ofrece una
recopilación de la literatura publicada y resume que el hecho de haber utilizado un DIU no
supone un retraso en el retorno de la fertilidad.

El sumario de Uptodate(7)comenta, igualmente, que la tasa de efectividad, complicaciones y

de fertilidad posterior es similar entre usuarias de DIU ya sean nulíparas o multíparas. Sin
embargo, refiere que el DIU de cobre TCu380, se asocia a tasas superiores de dolor, sangrado
vaginal y de expulsión, en nulíparas que en multíparas.
La infertilidad se vera asociada a si hay un cuadro de proceso pélvico inflamatorio, dado por
los agentes de Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis y no por el dispositivo en si.

3) ¿Como afectan las ITS la fertilidad? Describa la fisiopatologiá

Dentro de los factores de riesgo revisadas en las preguntas anteriores se encuentra la

Enfermedad inflamatoria pélvica. Esta, usualmente, es causado por los microorganismos
infectantes Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis (ITS).
La Neisseria gonorrhoeae es capaz de infectar diferentes tipos de mucosas, de preferencia la
uretra en el hombre y el cuello uterino en la mujer. En 20% de los casos puede encontrarse
invasión uterina en los primeros meses con síntomas de endometritis, salpingitis o peritonitis
pélvica. En los adultos Chlamydia trachomatis produce un espectro de manifestaciones
clínicas muy similar al que ocasiona Neisseria gonorrhoeae.
La mayoría de las mujeres afectadas por esta ITS son asintomáticas, lo que dificulta el
diagnóstico precoz y potencia desarrollo de una enfermedad pélvica uterina.
La enfermedad pélvica uterina (PID), se refiere a la infección que asciende del cuello uterino
hacia el endometrio o las trompas de Falopio. Se produce una migración canalicular de los
microrganismos hacia el endometrio o hacia la mucosa de las tropas uterinas.
La infección resulta en daño inflamatorio fibrinoso o supurativo a lo largo de la superficie
epitelial de las trompas de Falopio y de la superficie peritoneal de las trompas y los ovarios,
lo que conduce a cicatrices, adherencias, y posiblemente obstrucción tubaria parcial o total.
La pérdida selectiva de las células epiteliales ciliadas inducida por la infección a lo largo del
epitelio de las trompas de Falopio puede causar alteración del transporte del óvulo, dando
como resultado infertilidad de causa tubárica o embarazo ectópico. Las adherencias
peritoneales a lo largo de las trompas pueden prevenir el embarazo y las adherencias dentro
de la pelvis se relacionan con dolor pélvico.
La respuesta inmune adaptativa juega un papel en la patogénesis de la EPI porque la
reinfección aumenta considerablemente el riesgo de infertilidad por factor tubario. (8)

4) Compare los diferentes métodos para evaluar factor tuboperitoneal

Laparoscopía: Correspondiente al Gold standard. Permite la visualización directa las

estructuras de la pélvicas y permite la realización del diagnóstico y tratamiento. Dentro de
sus desventajas, corresponde a un procedimiento invasivo, que requiere anestesia general,
mayores costos y tiempo de recuperación.

Sonohisterosalpingografía: Se ha señalado que esta técnica es menos dolorosa, no conlleva

ningún riesgo quirúrgico y tiene menor costo que la laparoscopia. Sin embargo, presenta el
inconveniente de que sólo, en raras ocasiones, es posible visualizar la longitud total de la
trompa de Falopio en un único plano de exploración, por lo que se ha sugerido el uso del
Doppler y el ultrasonido tridimensional de alta resolución, con los cuales se podría obtener
una imagen tridimensional de la trompa y al mismo tiempo se confirmaría el derrame
intraperitoneal del material de contraste. Combina prueba de permeabilidad tubárica con la
evaluación pélvica con ultrasonido. Menos dolorosa, no conlleva riesgo quirúrgico, menor
costo que laparoscopía. Pocas veces se visualiza la longitud total de la tuba uterina. Requiere
de personal y equipos adecuados.(9)

Histerosalpingografía: Es la prueba inicial más simple para la investigación tanto de la

cavidad uterina como de la morfología y permeabilidad de las trompas. Se realiza en la fase
folicular precoz, 2-3 días después de que haya terminado la menstruación, mediante la
inyección de un material de contraste radioopaco hidrosoluble u oleoso a través del cuello
uterino. Lo ideal es hacerlo bajo control fluoroscópico; sin embargo, se puede realizar con
radiología convencional. Se le puede indicar a la paciente antibióticos profilácticos,
antiprostaglandinas o antiespasmódicos previos al procedimiento, con el fin de disminuir el
dolor y los falsos positivos ocasionados por el espasmo del ostium de las trompas.
Corresponde a una inyección de un material de contraste radio opaco hidrosoluble u oleoso
a través del cuello uterino. Idealmente bajo control fluoroscópico (radiología convencional).
Visualización tuba uterina completa. Exposición a radiación, RAM´s (dolor y síntomas
vagales).(10)

Serología o PCR Chlamydia: se realiza una prueba para detectar anticuerpos anti Chlamydia
trachomatis, que se ha visto que es el principal agente causante de enfermedad pélvica inflamatoria
(PIP), que como tal es la causa más común de infertilidad por factor tubario. Se recomienda ya que
es un proceso no-invasivo, aunque no brinda información anatómica sobre el útero o las trompas.
 5) Realice un algoritmo del manejo del factor Tubario.

6) Discuta tratamientos para factor tuboperitoneal (11)

a) Oclusión proximal

- Salpingografiá selectiva. Consiste en la inyección de

medio de contraste selectivamente en el ostium tubario pudiendo, por el aumento
local de la presión, generar un efecto terapéutico en las obstrucciones. Puede
utilizarse este abordaje guiado por histeroscopia, ultrasonido o técnicas de radiologiá .
Tiene la ventaja de ser un abordaje de miń ima invasión
- Tratamiento quirúrgico. Consiste en la reimplantación tubaria, conlleva riesgo
importante de estenosis, siendo reportada hasta en 80% de las pacientes. NO se usa.

b) Oclusión distal

- Salpingostomía. Consiste en la apertura de una trompa

totalmente obstruida por las fimbrias. Puede realizarse incluso ante la coexistencia de
un absceso tuboovárico, hidrosalpinx y embarazo ectópico. De elección actualmente.
- Fimbrioplastia. Consiste en la lisis de las adherencias entre las fimbrias o la
dilatación de fimosis fimbrial, en un intento de restaurar la función normal.

c) Hidrosalpinx.

La oclusión distal puede generar la formación de hidrosalpinx, esta afección requiere

mención especifica dado que se encuentra bien caracterizado su papel en la infertilidad y el
efecto benéfico generado por la resolución de la misma. Las opciones de tratamiento
disponibles incluyen drenaje, neosalpingostomía (no se usa), bloqueo tubario proximal (ligar
ambos extremos de las tubas y separarlos del útero para que el contenido no se vaya al útero,
no se sacan la tubas por la irrigación que comparte con el útero)y salpingectomiá .

Si la fertilidad no se restablece con las técnicas quirúrgicas, se procede a la Fertilización in

vitro.

7) Influencia de patología tubaria en resultados FIV

La fertilización in vitro es una elección para tratar la infertilidad por factor tubario, pero esta
condición se asocia a menor tasa de implantación comparadas con otras causas de
infertilidad, asociándose a la gravedad del daño tubárico.

Hay patologías en especifico que pueden afectar de forma importante los resultados de la
FIV, como por ejemplo la endometriosis y el hidrosalpinx.

Hidrosalpinx: Reducción del 50% del pronostico reproductivo en Terapira de Reproduccion

Asistida y el doble de abortos espontáneos. Esto puede deberse a:

- Toxinas del fluido del hidrosalpinx que afecten al embrión

- Menor implantación al alterar el revestimiento uterino o la contractibilidad de este
- Efecto mecánico del fluido tubario que arrastra al embrión.
Endometriosis: Menor éxito en fertilización se debe a

- Fluido peritoneal en mujeres infértiles con endometriosis disminuye la movilidad

espermática y capacidad de reacción acrosomal.
- También se ha sugerido que la calidad ovocitaria está severamente afectada en
pacientes con endometriosis.

8) Discuta el caso: Conducta

Para la resolución del caso, primero tenemos que establacer los puntos relevantes de la
anamnesis y examen físico:

1) Sin antecedentes quirúrgicos ni de ITS.

2) Embarazos previos.
3) Busca concepción hace 4 años sin presencia de MAC
De acuerdo a la información entrega, la paciente posee un cuadro de infetilidad ya que lleva
más de un año (4 años) teniendo relaciones sexuales sin algún método anticonceptivo y sin
logro del embarazo.
Posteriormente se debe realizar un estudio a la pareja para asi poder descartar factor
masculino de infertilidad, mediante un espermiograma.
Realizar un Screening Chlamydia trachomatis
Se realiza una Laparoscopía o Histerosalpingografía, dependiendo si hay factores de riesgo.
Según el resultado de los estudio evaluar un posible fertilización in vitro.
Referencias:

1. BEHAMONDES L, BUENO J, HARDY E, VERA S, PIMENTEL E, RA- MOS M (1994). Identification of main risk factors
for tubal infertility. Fertil Steril; 61(3):478-82.
2. GRAINGER D (1994). Incidence and causes of pelvic adhe- sions. In: LEACH R, (guest ed.). Adhesions. Infertility and
Reproductive Clinics of North America. Philadel- phia: WB Saunders.
3. ESCHENBACH D, BUCHANAN T, POLLOCK H, FORSYTH P, ALEXANDER E, LIN J, WANG S, WENTWORTH B,
MACCORMACK W, HOLMES K (1975). Polymicrobial etio- logy of acute inflammatory disease. N Engl J Med; 293:166-
171
4. PRITTS E, TAYLOR R (2003). An evidence-based evaluation of endometriosis-associated infertility. Endocrinol Metab Clin
North Am; 32(3):653-667
5. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH)Guidance. Intrauterine Contraception.UKMEC 2007
6. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH). UK Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. UKMEC
2009
7. Dean G.Approach to intrauterine contraception.This topic last updated: febrero 8, 2010. In: UpToDate, Rose, BD (Ed),
upToDate,Waltham, MA, 2010.
8. Rev Per Ginecol Obstet. 2007;53:228-233
9. BERRIDGE D, WINTER T (2004). Saline infusión sonohys- terography: technique, indications, and imaging fin- dings. J
Ultrasound Med; 23(1):97-112.
10. ANDEKERCKHOVE P, WATSON A, LILFORD R, HARADA T, HUGHES E (2000). Oil-soluble versus water-soluble
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