PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKOREJO I
Jl. Banaran No.04 Sukorejo-Kendal 51363 Telp (0294) 451024-451314-3652427
Sms centre 081575601968 email : pusksukorejo01@gmail.com

FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

UNIT KERJA : PELAYANAN LABORATORIUM

PROSES YANG DIANALISIS : PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

TIM FMEA :
Ketua : dr. Iwan Handry
Sekretaris : Umratun Khasanah
Anggota : Sujadi
Maryoto
Isroah

URAIAN TUGAS TIM FMEA :

1. Melakukan Identifikasi risiko
2. Melakukan brain storming berbagai bentuk kemungkinan kesalahan atau kegagalan proses
3. Membuat dampak tiap tiap kesalahan
4. Menilai tingkat dampak /severity
5. Menilai tingkat kemungkinan terjadinya / occurance
6. Menilai tngkat kemungkinan deteksi / detectability
7. Menghitung tingkat prioritas risilko RPN
8. Mengurutkan prioritas kesalahan yang memerlukan penanganan lanjut
9. Membuat cut of point
10. Membuat solusi
I. Alur Proses yang Akan Dianalisa

Petugas menerima blangko rujukan pasien dari BP Umum, Gigi, KIA,,

MTBS, Rawat Inap, IGD , VCT

Petugas mempersilahkan pasien duduk

Petugas mencatat data pasien dibuku register

Petugas mempersiapkan alat dan bahan pengambilan sampel

Petugas mempersiapkan alat dan bahan pengambilan sampel

Petugas laborat melayani pasien sesuai jenis pemeriksaan laborat / sesuai

Petugas menjelaskan kepada pasien tentang sampel yang akan diambil dan
diperiksa

Petugas mengambil sampel

Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu hasil lab di luar ruangan

Petugas melakukan pemeriksaan lab

Petugas laborat mencatat hasil Pemeriksaan dibuku register,

Petugas menginformasikan hasil kepada pasien dan mempersilahkan

pasien kembali ke pelayanan rujukan sebelumnya
A. TAHAPAN KEGIATAN

NO Tahapan Kegiatan pada Alur Proses Failure modes

1. Petugas menerima blangko rujukan pasien dari BP Umum, Gigi, KIA,, MTBS, Pasien datang ke lab. tidak membawa blangko rujukan
Rawat Inap, IGD , VCT
2. Petugas mempersilahkan pasien duduk Petugas tidak mempersilahkan pasien duduk
3. Petugas mencatat data pasien dibuku register Petugas tidak mencatat data pasien dibuku register
4. Petugas mempersiapkan alat dan bahan pengambilan sampel Petugas tidak mempersiapkan alat dan bahan pengambilan sampel
5. Petugas menjelaskan kepada pasien tentang sampel yang akan diambil dan Petugas lupa menjelaskan kepada pasien tentang sampel yang akan diambil dan
diperiksa diperiksa / pasien tidak paham penjelasan petugas.
6. Petugas mengambil sampel Sampel yang diambil tidak diberi label nama/ tertukar
7. Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu hasil lab di luar ruangan Pasien Pulang.

8. Petugas melakukan pemeriksaan lab Pemeriksaan lab tidak sesuai SOP

9. Petugas laborat mencatat hasil Pemeriksaan dibuku register, Petugas salah mencatat hasil
10. Petugas menginformasikan hasil kepada pasien dan mempersilahkan pasien Pasien tidak paham penjelasan petugas
kembali ke pelayanan rujukan sebelumnya

B. MATRKS FMEA

NO FAILURE MODES PENYEBAB AKIBAT O S D RPN URU

TAN
1. Pasien datang ke lab. tidak Pasien tidak tahu alur pelayanan Petugas tidak tahu maksud 4 3 2 24 6
membawa blangko rujukan dan tujuan pemeriksaan
pasien
2. Petugas tidak mempersilahkan Petugas sibuk shg tidak Pasien berdiri terus. 3 2 2 12 8
pasien duduk mempersilahkan pasien duduk Pasien bingung
 3. Petugas tidak mencatat data Petugas lupa Data pasien tidak terekam di 3 3 2 18 7
pasien dibuku register Register
4. Petugas tidak mempersiapkan alat Tidak ada yang membantu di lab. Pengambilan sampel tidak 2 5 5 50 2
dan bahan pengambilan sampel sesuai SOP
5. Petugas tidak menjelaskan kepada Petugas lupa pasien tidak paham 2 3 5 30 5
pasien tentang sampel yang akan penjelasan petugas.
diambil dan diperiksa
6. Sampel yang diambil tidak diberi Petugas lupa Sampel tertukar 1 8 6 48 3
label identitas.
7. Pasien Pulang. Petugas tidak memberitahu waktu Pasien tidak tahu waktu 2 3 1 6 9
tunggu tunggu penerimaan hasil
8. Pemeriksaan lab tidak sesuai SOP Petugas tidak paham SOP Hasil Tidak valid 1 7 8 56 1
9. Petugas salah mencatat hasil Petugas tidak teliti Hasil tidak valid 1 6 7 42 4
10. Pasien tidak paham penjelasan Petugas tidak mempersilahkan pasien Pasien bingung 1 3 2 6 10
petugas kembali ke pelayanan rujukan
sebelumnya.

MENENTUKAN CUT OF POINT

FAILURE MODES RPN KOMULATIF PRESENTASE KETERANGAN

KOMULATIF
Pemeriksaan lab tidak sesuai SOP 56 56 19 %
Petugas tidak mempersiapkan alat dan bahan 50 106 36,3 %
pengambilan sampel
Sampel yang diambil tidak diberi label identitas. 48 154 53 %
Petugas salah mencatat hasil 42 196 67 %
Petugas tidak menjelaskan kepada pasien tentang 30 226 77 %
sampel yang akan diambil dan diperiksa
Pasien datang ke lab. tidak membawa blangko 24 250 86 % CUT OFF : 24
 rujukan
Petugas tidak mencatat data pasien dibuku 18 268 91 %
register
Petugas tidak mempersilahkan pasien duduk 12 280 95 %
Pasien Pulang. 6 286 97 %

Pasien tidak paham penjelasan petugas 6 292 100 %

SOLUSI : Yang harus ditindak lanjuti dengan solusi adaah prosedur no. 8,4,6,9,5 . Penggantian SPO dengan prosedur yang lebih mendetail.

NO PROSEDUR UPAYA PERBAIKAN PROSEDUR BARU

1. Petugas menerima blangko rujukan pasien dari BP Petugas menerima blangko rujukan pasien dari BP Umum, Gigi,
Umum, Gigi, KIA,, MTBS, Rawat Inap, IGD , VCT KIA,, MTBS, Rawat Inap, IGD , VCT
2. Petugas mempersilahkan pasien duduk Petugas mempersilahkan pasien duduk
3. Petugas mencatat data pasien dibuku register Petugas mencatat data pasien dibuku register
4. Petugas mempersiapkan alat dan bahan Petugas mempersiapkan alat dan bahan pengambilan sampel
pengambilan sampel
5. Petugas menjelaskan kepada pasien tentang Petugas menjelaskan kepada pasien tentang sampel yang akan
sampel yang akan diambil dan diperiksa diambil dan diperiksa apakah berupa darah,urine,dahak,atau feses
6. Petugas mengambil sampel Petugas mengambil sampel
7. Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu hasil lab di luar
hasil lab di luar ruangan ruangan
8. Petugas melakukan pemeriksaan lab Petugas melakukan pemeriksaan lab
9. Petugas laborat mencatat hasil Pemeriksaan Petugas laborat mencatat hasil Pemeriksaan dibuku register,
dibuku register,
10. Petugas menginformasikan hasil kepada pasien Petugas menginformasikan hasil kepada pasien dan
dan mempersilahkan pasien kembali ke pelayanan mempersilahkan pasien kembali ke pelayanan rujukan sebelumnya
rujukan sebelumnya