‫ﻓﺮم ﺗﺎﯾﯿﺪ درس اﺿﺎﻓﻪ ﺑﺮ ﺛﺒﺖ ﻧﺎم ﻣﻘﺪﻣﺎﺗﯽ‬

‫داﻧﺸﺠﻮي ﻣﺤﺘﺮم‪ :‬ﻟﻄﻔﺎ در ﺻﻮرت اﺧﺬ درس اﺿﺎﻓﻪ ﺑﺮ ﻟﯿﺴﺖ دروس ﺛﺒﺖ ﻧﺎم ﻣﻘﺪﻣﺎﺗﯽ ﺧﻮد‪ ،‬ﭘﺲ از ﺗﺎﯾﯿﺪ اﯾﻦ ﻓﺮم ﺗﻮﺳﻂ‬

‫اﺳﺘﺎد راﻫﻨﻤﺎ‪ ،‬آن را ﺑﻪ دﻓﺘﺮ ﺗﺤﺼﯿﻼت ﺗﮑﻤﯿﻠﯽ داﻧﺸﮑﺪه ﺗﺤﻮﯾﻞ دﻫﯿﺪ‪.‬‬

‫ﮔﺮاﯾﺶ ‪:‬‬ ‫ﺷﻤﺎره داﻧﺸﺠﻮﯾﯽ ‪:‬‬ ‫ﻧﺎم و ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ‪:‬‬

‫اﺳﺘﺎد‪/‬اﺳﺎﺗﯿﺪ راﻫﻨﻤﺎ‪:‬‬ ‫آﻣﻮزﺷﯽ‪-‬ﭘﮋوﻫﺸﯽ □ آﻣﻮزش ﻣﺤﻮر□‬ ‫ﺷﯿﻮه‪:‬‬

‫ﻟﯿﺴﺖ دروس ﺛﺒﺖ ﻧﺎم ﻣﻘﺪﻣﺎﺗﯽ و اﺻﻠﯽ‬

‫ﺷﻤﺎره درس‬ ‫ﻋﻨﻮان درس‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬

‫ﻧﻈﺮ اﺳﺘﺎد راﻫﻨﻤﺎ‪/‬ﻣﺪﯾﺮ ﮔﺮوه‪ :‬اﺧﺬ درس ‪ .....................................................‬ﺑﻪ ﺷﻤﺎره ‪ ،.........................................‬اﺿﺎﻓﻪ ﺑﺮ دروس ﺛﺒﺖ ﻧﺎم ﻣﻘﺪﻣﺎﺗﯽ‪ ،‬ﺑﻼﻣﺎﻧﻊ اﺳﺖ‪.‬‬

‫ﺗﺎرﯾﺦ‪:‬‬ ‫اﻣﻀﺎ ‪:‬‬ ‫ﻧﺎم و ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ‪:‬‬

‫ﻓﺮم ﺗﺎﯾﯿﺪ درس اﺿﺎﻓﻪ ﺑﺮ ﺛﺒﺖ ﻧﺎم ﻣﻘﺪﻣﺎﺗﯽ‬

‫داﻧﺸﺠﻮي ﻣﺤﺘﺮم‪ :‬ﻟﻄﻔﺎ در ﺻﻮرت اﺧﺬ درس اﺿﺎﻓﻪ ﺑﺮ ﻟﯿﺴﺖ دروس ﺛﺒﺖ ﻧﺎم ﻣﻘﺪﻣﺎﺗﯽ ﺧﻮد‪ ،‬ﭘﺲ از ﺗﺎﯾﯿﺪ اﯾﻦ ﻓﺮم ﺗﻮﺳﻂ‬

‫اﺳﺘﺎد راﻫﻨﻤﺎ‪ ،‬آن را ﺑﻪ دﻓﺘﺮ ﺗﺤﺼﯿﻼت ﺗﮑﻤﯿﻠﯽ داﻧﺸﮑﺪه ﺗﺤﻮﯾﻞ دﻫﯿﺪ‪.‬‬

‫ﮔﺮاﯾﺶ ‪:‬‬ ‫ﺷﻤﺎره داﻧﺸﺠﻮﯾﯽ ‪:‬‬ ‫ﻧﺎم و ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ‪:‬‬

‫اﺳﺘﺎد‪/‬اﺳﺎﺗﯿﺪ راﻫﻨﻤﺎ‪:‬‬ ‫آﻣﻮزﺷﯽ‪-‬ﭘﮋوﻫﺸﯽ □ آﻣﻮزش ﻣﺤﻮر□‬ ‫ﺷﯿﻮه‪:‬‬

‫ﻟﯿﺴﺖ دروس ﺛﺒﺖ ﻧﺎم ﻣﻘﺪﻣﺎﺗﯽ و اﺻﻠﯽ‬

‫ﺷﻤﺎره درس‬ ‫ﻋﻨﻮان درس‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬

‫ﻧﻈﺮ اﺳﺘﺎد راﻫﻨﻤﺎ‪/‬ﻣﺪﯾﺮ ﮔﺮوه‪ :‬اﺧﺬ درس ‪ .....................................................‬ﺑﻪ ﺷﻤﺎره ‪ ،.........................................‬اﺿﺎﻓﻪ ﺑﺮ دروس ﺛﺒﺖ ﻧﺎم ﻣﻘﺪﻣﺎﺗﯽ‪ ،‬ﺑﻼﻣﺎﻧﻊ اﺳﺖ‪.‬‬

‫ﺗﺎرﯾﺦ‪:‬‬ ‫اﻣﻀﺎ ‪:‬‬ ‫ﻧﺎم و ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ‪:‬‬