Evaluación de Terapia Ocupacional

Antecedentes Personales

Nombre:
Edad:
Escolaridad:
Semanas de embarazo:
Antecedentes médicos:
Vive con:

Rutina
Día de semana Fin de Semana
Mañana

Tarde

Noche

Intereses

Hitos del Desarrollo

Motricidad Gruesa Si No No Aplica
Sube y baja escaleras sin ayuda
Salta con ambos pies
Patea una pelota
Salta en un pie
Lanza y recibe una pelota
Anda en bicicleta con ruedas
Anda en bicicleta sin ruedas
Corre distancias largas sin dificultad
 Motricidad Fina SI NO No Aplica
Sube y baja cierres
Abotona/desabotona
Pinza trípode
Corta con tijeras
Escribe palabras
Usa cuchara, tenedor, cuchillo
Copia números/letras
Usa teclado computador/celular

Cognitiva Si No No Aplica
Conoce su edad
Identifica colores
Identifica partes del cuerpo
Identifica números
Realiza sumas simples
Lee palabras simples
Identifica días de la semana

Socioemocional Si No No Aplica
Comparte juguetes
Respeta turnos
Intenta incluir a otros en su juego
Muestra alegría ante sus logros
Juega bien con otros
Tiene amigos
Sigue reglas e instrucciones simples
Se disculpa
Posee autocontrol sobre la rabia
Presenta gustos y disgustos definidos

Antecedentes Ocupacionales

Actividad Si No Comentarios
Sacarse los zapatos
Sacarse los calcetines
Desvestirse
Comer
Vestirse
Lavarse cara y manos
Ponerse los zapatos
 Lavarse los dientes
Atarse los zapatos
Limpieza en el inodoro
Peinarse
Bañarse
Ir a comprar
Cuidar a la mascota
Preparar comidas simples

Procesamiento Sensorial
Propiocepción Siempre A veces Nunca
Salta y corre la mayoría
del tiempo
Empuja y golpea a los
demás constantemente
Le gusta tirarse al suelo
o encima de objetos
Se tropieza a menudo
Aprieta débilmente
Le cuesta levantar
objetos pesados
Sus movimientos son
rígidos

Vestibular Siempre A veces Nunca

Gusto inusual por los juegos
de movimiento (columpios,
sube-baja)
Evita juegos móviles
Busca estar en movimiento
la mayoría del tiempo
Se mece en la silla
constantemente
Le gusta estar girando todo
el tiempo (marearse)
Evita las alturas
Le gusta estar boca abajo
Pierde el equilibrio
fácilmente

Táctil Si A veces Nunca

Evita ensuciarse (tierra,
témpera)
 Expresa desagrado
cuando le lavan la cara,
pelo, cortan las uñas
Le molesta las
etiquetas de la ropa
Prefiere andar descalzo
que con zapatos
Evita ser tocado por
otros
Le gusta tocar
constantemente
objetos y texturas
Tiene poca consciencia
del dolor y temperatura

Auditivo Si A veces Nunca

Reacciona de manera
negativa ante los ruidos
fuertes
Parece no escuchar los
sonidos
Se distrae fácilmente si
hay mucho ruido a su
alrededor
Disfruta escuchando
distintos ruidos

Juego

Tipo de Juego evolutivo:

Juego Sensoriomotor ___ / ___
Juego Simbólico ___ / ___
Juego de Reglas ___ / ___
Juego de Equipo ___ / ___

Tipo de Juego social:

-Juego Solitario ___ / ___
-Juego de Espectador ___ / ___
-Juego Paralelo ___ / ___
-Juego Asociativo ___ / ___
-Juego Cooperativo ___ / ___