Sujeto Número:

Datos generales:

Sexo:

Edad:

Talla:

Peso:

IMC:

Dominancia motriz:

Patología de Rodilla

Diagnóstico:

Fecha del diagnóstico:

Anamnesis del dolor crónico

Ubicación:

Tipo:

EVA:

Factor agravante:

Factor mitigante:

Predominio temporal:

Fecha de aparición:

Palpación del Pie:

Puntos dolorosos previos:

Hiperqueratosis:

Otros:

Estructura Derecha Izquierda

M. tibial anterior
M. extensor largo del hallux
M. extensor común de los dedos
 M. fibular anterior
M. fibular lateral largo
M. fibular lateral corto
Vientre m. gastrocnemio medial
Vientre m. gastrocnemio lateral
M. soleo
T. calcáneo
T. m. tibial posterior
Vientre m. tibial posterior
M. flexor común de los dedos
M. flexor largo del hallux
V MTT
Proceso estiloides del V MMT
H. cuboides
H. calcáneo
H. calcáneo cara plantar
H. astrágalo
Maléolo externo
Cabezas de los MTT
H. primera cuña
Tubérculo del escafoides
Inserción t. tibial posterior
Maléolo medial
L. fibuloastragalino anterior
L. fibulocalcáneo
L. fibuloastragalino posterior
L. deltoideo
Dolor Típico de neuroma interdigital
Los siguientes ítems solo deben ser evaluados si se encuentra dolor típico del neuroma interdigital.
Ubicación del punto doloroso
Prueba del Click

Análisis Postural en Bipedestación por Fotografía

Plomada rodilla y pie

Visión Anterior
A. de las Varo Valgo Neutro Izquierda Derecha Bilateral
Rodillas
Alineación Convergente Divergente Neutro Izquierda Derecha Bilateral
Patelar

Visión Posterior
Pliegue Poplíteo Simétrico Asimétrico
Tipo de T. Calcáneo Varo Valgo Neutro
Visión Lateral Derecha
A. de la Rodilla Genu Recurvatum Genu Flexum Neutro

Visión Lateral Izquierda

A. de la Rodilla Genu Recurvatum Genu Flexum Neutro

Observaciones:

Medicion del ROM Activo, del ROM Pasivo y el Tipo de End Feel en el Pie

Derecho Derecho End Feel Izquierdo Izquierdo End Feel

Movimiento
Activo Pasivo Derecho Activo Pasivo Izquierdo
Flexión
Plantar
Flexión
Dorsal
Inversión

Eversión

Análisis de Estabilidad de la Articulación del Tobillo

A. Tobillo Derecha
Prueba Positiva Negativa
Cajón Anterior
Cajón Posterior
Prueba de Inestabilidad Medial
Prueba de Inestabilidad Lateral

A. Tobillo Izquierda
Prueba Positiva Negativa
Cajón Anterior
Cajón Posterior
Prueba de Inestabilidad Medial
Prueba de Inestabilidad Lateral

Análisis de Movilidad del Hallux

Hallux Derecho
Prueba del Crujido Positiva Negativa
Movilidad Pasiva de la Falange
Dolorosa No dolorosa
Distal Sobre la Proximal
El siguiente ítem solo debe ser valorado si el ítem anterior es doloroso.
Dirección del Dolor Medial Lateral Superior Inferior

Hallux Izquierdo
 Prueba del Crujido Positiva Negativa
Movilidad Pasiva de la Falange
Dolorosa No dolorosa
Distal Sobre la Proximal
El siguiente ítem solo debe ser valorado si el ítem anterior es doloroso.
Dirección del Dolor Medial Lateral Superior Inferior

Análisis Fotográfico del Pie

Vision Superior Pie Derecho

Tipo de Pie Egipcio Romano Griego Germánico Celta
Alineación del Hallux Valgus Varus Conservada
Alineación del I MTT Valgus Varus Conservada
Eminencia Medial I MTT Ausente Presente
Alineación del V dedo Quintus Supraductus Quintus Infraductus Normal

Vision Superior Pie Izquierdo

Tipo de Pie Egipcio Romano Griego Germánico Celta
Alineación del Hallux Valgus Varus Conservada
Alineación del I MTT Valgus Varus Conservada
Eminencia Medial I MTT Ausente Presente
Alineación del V dedo Quintus Supraductus Quintus Infraductus Normal

Visión medial Pie Derecho e Izquierdo

Medición Derecho Izquierdo
Altura del Dorso del Pie
Angulo del Arco Longitudinal
Navicular Drop Modificado*

Visión Lateral Pie Derecho e Izquierdo

Medición Derecho Izquierdo
Altura Maléolo Lateral

Visión Posterior Pie Derecho e Izquierdo

Medición Derecha Izquierda
Línea de Helbing

Valoración de Movilidad de la Flexión Dorsal de la Articulación del Tobillo en C.C.C.*

Posicion de la A. Rodilla Derecha Izquierda

Extendida
Flexionada