Sujeto Numero:

Datos generales:

Sexo:

Edad:

Talla:

Peso:

IMC:

Patología de Rodilla

Diagnostico:

Fecha del Diagnóstico:

Dominancia:

Anamnesis del dolor cronico:

Ubicación:

Tipo:

EVA:

Factor agravante:

Factor mitigante:

Predominio temporal:

Tiempo de aparición:

Palpación Pie:

Puntos dolorosos previos:

Hiperqueratosis:

Otros:

Marque con una x si existe dolor:

Estructura Derecha Izquierda

M. tibial anterior
 M. extensor largo del hallux
M. extensor común de los dedos
M. peroneo anterior
M. peroneo lateral largo
M. peroneo lateral corto
Vientre m. gastrognemio medial
Vientre m. gastrognemio lateral
M. Soleo
T. calcáneo
T. m. tibial posterior
Vientre m. tibial posterior
M. flexor común de los dedos
M. flexor largo del hallux
V MTT
Proceso estiloides del V MMT
H. cuboides
H. calcáneo
H. astrágalo
Maléolo externo
Cabezas MTT
H. primera cuña
Tubérculo del Escafoides
Inserción t. tibial posterior
Maléolo medial
L. peroneo astragalino anterior
L. peroneo calcáneo
L. peroneo astragalino posterior
L. deltoideo
Neuroma interdigital
(especificar ubicación)
Dolor en neuroma interdigital
realizar Prueba del Click

Análisis Postura Bípeda por Fotografía

Plomada pie y rodilla

Desviaciones: leves, moderadas o acusadas

Anterior

Proximidad Varo Valgo Neutro Izquierda Derecha Bilateral

de las
Rodillas
Alineación Convergente Divergente Neutro Izquierda Derecha Bilateral
Patelar

Posterior

Simetría poplítea: Asimétrica Simétrica

Alineación T. calcáneo: VaroValgo Neutro

Lateral Derecho:

Hiperextensión: Genu Recurvatum Genu Flexum Neutro

Lateral Izquierdo:

Hiperextensión: Genu Recurvatum Genu Flexum Neutro

Observaciones:

Medicion del ROM Activo y Pasivo del Pie

Movimient Derecho Derecho End Feel Izquierdo Izquierdo End Feel

o Activo Pasivo Derecho Activo Pasivo Izquierdo
Flexión
Plantar
Flexión
Dorsal
Inversión
Eversión

Análisis de Estabilidad Ligamentosa Tobillo

Tobillo

Derecho izquierdo

Cajón Anterior

Cajón Posterior

Pruebas de inestabilidad medial

Pruebas de inestabilidad lateral

 Análisis de Movilidad del Hallux (subtitulo)

Derecho

Prueba del crujido Hallux Rigiduz: Presente Ausente

Dolor a la movilidad pasiva de la Falange Distal sobre la Falange Proximal: Dolorosa No dolorosa

Dirección: Medial Lateral Superior Inferior

Izquierdo

Prueba del crujido Hallux Rigiduz: Presente Ausente

Dolor a la movilidad pasiva de la Falange Distal sobre la Falange Proximal: Dolorosa No dolorosa

Dirección: Medial Lateral Superior Inferior

Análisis Fotográfico del Pie

Vision Superior Pie Derecho

Tipo de pie: Griego Romano Egipcio

Análisis del Antepié

Alineación del Hallux: Valgus Varus Conservada

Alineación del I MTT: Varo Conservada

Eminencia Medial l MTT: Ausente Presente

Alineación del V dedo: Quintus supraductus Quintus Infraductus Normal

Vision medial

Altura del dorso del pie derecho izquierdo

Angulo del arco longitudinal D° I°
Navicular Drop modificada Bipedestación y carga derecha e izquierda

Vision lateral

Correlación altura maléolo lateral derecho e izquierdo

Vision posterior

Linea de Helbing D°, I°

Valoracion Goniometrica del Tobillo en Cadena Cinematica Cerrada

Prueba de valoración de la flexión dorsal del tobillo con rodilla extendida

Derecha Izquierda

Prueba de valoración de la flexión dorsal del tobillo con rodilla flexionado

Derecha Izquierda