Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja UPTD Puskesmas

Proses yang dianalisis Laboratorium
Tim FMEA Nama Peran
Ketua
Anggota

Petugas pencatat (notulis)

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

Menerima form permintaan Menyerahkan hasil pemeriksaan kepada

Menulis hasil pemeriksaan di
pemeriksaan pasien pasien atau keluarga pasien
form hasil dan buku register

Membaca form permintaan

pemeriksaan

Menyiapkan alat dan bahan Pemeriksaan spesimen

 II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1 Menerima form permintaan pemeriksaan pasien Kesalahan identitas pasien,
2 Membaca form permintaan pemeriksaan pasien Kesalahan membaca permintaan pemeriksaan,
3 Menyiapkan alat dan bahan Petugas tidak mematuhi APD,
Alat dan bahan yang tidak steril,
reagen yang kadaluarsa,
4 Pemeriksaan spesimen Salah identifikasi sampel,
5 Menulis hasil pemeriksaan di form hasil Kesalahan pembacaan hasil,
hasil pemeriksaan tidak jelas
6 Menyerahkan hasil pemeriksaan kepada pasien atau keluarga Hasil pemeriksaan tertukar,
pasien
7 Penanganan limbah Limbah pemeriksaan dibuang disembarang tempat

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Untuk mengidentifikasi risiko- risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan Laboratorium Puskesmas Larompong, kemudian menganalisis dan
menindak lanjuti risiko- risiko terebut.
 IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

1 Menerima form permintaan pemeriksaan Kesalahan identitas pasien, Kesalahan pasien yang diperiksa
pasien
2 Membaca form permintaan pemeriksaan Kesalahan membaca permintaan Peningkatan cost dan waktu akibat
pasien pemeriksaan, pemeriksaan ulang
3 Menyiapkan alat dan bahan Petugas tidak mematuhi APD, Hasil pemeriksaan tidak valid,
Alat dan bahan yang tidak steril dan Terjadinya infeksi silang
tidak dikalibrasi,
reagen yang kadaluarsa,
4 Pemeriksaan spesimen Salah identifikasi sampel, Kesalahan pemberian terapi
5 Menulis hasil pemeriksaan di form hasil Kesalahan pembacaan hasil, Efisiensi waktu
hasil pemeriksaan tidak jelas,
hasil yang tidak ditulis secara lengkap
6 Menyerahkan hasil pemeriksaan kepada Hasil pemeriksaan tertukar, Kesalahan pemberian terapi.
pasien atau keluarga pasien
7 Penanganan limbah Limbah pemeriksaan dibuang disembarang Lingkungan dan masyarakat
tempat
 V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi failure
mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah

dilakukan
1 Menerima form permintaan Kesalahan identitas pasien, Kesalahan pasien yang Petugas tdk Melengkapi identitas
pemeriksaan pasien diperiksa melengkapi identitas pasien
2 Membaca form permintaan Kesalahan membaca Peningkatan cost dan Petugas kurang teliti Petugas disiplin ikuti
pemeriksaan pasien permintaan pemeriksaan, waktu akibat SOP
pemeriksaan ulang
3 Menyiapkan alat dan bahan Petugas tidak mematuhi Hasil pemeriksaan tidak Petugas tidak Petugas
APD, Alat dan bahan yang valid, Terjadinya infeksi mematuhi sop Mengaplikasikan SOP
tidak steril dan tidak silang
dikalibrasi, reagen yang
kadaluarsa,
4 Pemeriksaan spesimen Salah identifikasi sampel, Kesalahan pemberian Petugas tidak Petugas Memahami
terapi mematuhi sop SOP
5 Menulis hasil pemeriksaan Kesalahan pembacaan Efisiensi waktu Petugas tidak teliti krn Petugas berusaha
di form hasil hasil, hasil pemeriksaan banyaknya pasien teliti dan
tidak jelas, hasil yang tidak atau buru-buru pengusulan
ditulis secara lengkap penambahan petugas
yang kompeten
6 Menyerahkan hasil Hasil pemeriksaan Kesalahan pemberian Petugas kurang Petugas harus
pemeriksaan kepada pasien tertukar, terapi. komunikasi komunikatif dan
atau keluarga pasien diusulkan pelatihan
komunikasi
7 Penanganan limbah Limbah pemeriksaan Lingkungan tercemar, Petugastidak Pengusulan ipal
dibuang disembarang terjadinya penularan menerapkan sop
tempat penyakit
 VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendaliygsdhdilakukan D RPN

Proses Modes (Severty) (Occurrence) (Detectability) (Risk
Priority
Number)
Menerima Kesalahan Kesalahan 7 Identitas pasien 7 Penambahan SDM 1 49
form identitas pasien yang tidak lengkap karna
permintaan pasien, diperiksa banyak pasien,
pemeriksaan malas menulis
pasien

Membaca Kesalahan Peningkatan 3 Petugas kurang 7 Ceklis permintaan di form 4 84

form membaca cost dan teliti dalam diperjelas
permintaan permintaan waktu membaca form
pemeriksaan pemeriksaan, akibat permintaan
pasien pemeriksaan
ulang

Menyiapkan Petugas tidak Hasil 9 Tidak tersedianya 8 Pengusulan untuk kalibrasi 6 432
alat dan mematuhi pemeriksaan APD dan alat alat dan persediaan APD dan
bahan APD, Alat tidak valid, sterilisator, reagen
dan bahan Terjadinya Anggaran untuk
yang tidak infeksi silang kalibrasi tidak ada,
steril dan petugas tidak teliti
tidak membaca tanggal
kadaluarsa reagen
dikalibrasi,
reagen yang
kadaluarsa,
Pemeriksaan Salah Kesalahan 10 Identitas sampel 8 Melengkapi identitas pasien 3 240
spesimen identifikasi pemberian tdk ada atau
sampel, terapi kurang lengkap

Menulis hasil Kesalahan Efisiensi 1 Petugas kurang 5 Menulis hasil pemeriksaan 2 10

pemeriksaan pembacaan waktu teliti dalam sesuai permintaan
di form hasil hasil, hasil penulisan hasil lab
pemeriksaan
tidak jelas,
hasil yang
tidak ditulis
secara
lengkap

Menyerahkan Hasil Kesalahan 10 Petugas kurang 6 Petugas kroscheck identitas 2 120

hasil pemeriksaan pemberian komunikasi pasien
pemeriksaan tertukar, terapi.
kepada
pasien atau
keluarga
pasien

Penanganan Limbah Lingkungan 10 Petugas tidak 4 Pembuatan IPAL 3 120

limbah pemeriksaan tercemar, menerapkan SOP
dibuang terjadi
disembarang infeksi
tempat silang,
tertusuk
jarum
 VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan. (Gunakan Diagram
Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)
Menyiapkan alat dan bahan 432 432 40,95 %
Pemeriksaan spesimen 240 672 63,70 %
Menyerahkan hasil pemeriksaan 120 792 75,07 %
kepada pasien atau keluarga
pasien
Penanganan limbah 120 912 86,45 %
Membaca form permintaan 84 996 91,56 %
pemeriksaan pasien
Menerima form permintaan 49 1045 99,05 % Titik potong pada
pemeriksaan pasien persentase kumulatif
80 %
Menulis hasil pemeriksaan di 10 1055 100 %
form hasil pemeriksaan
 VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perludilakukan untuk mengatasi failure mode stersebut, tetapkan penanggung jawab dan kapan
akan dilakukan:

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali yg sdh D RPN Kegiatan yang Penanggung Waktu
Proses Modes sebab dilakukan direkomendasikan jawab

Menyiapkan Petugas tidak Hasil 9 Tidak tersedianya 8 Pengusulan untuk kalibrasi 6 432 Komunikasi yang apoteker Agustus
alat dan mematuhi pemeriksaan APD dan alat alat dan persediaan APD dan efektif antar unit
bahan APD, Alat tidak valid, sterilisator, reagen
dan bahan Terjadinya Anggaran untuk
yang tidak infeksi silang kalibrasi tidak ada,
steril dan petugas tidak teliti
tidak membaca tanggal
kadaluarsa reagen
dikalibrasi,
reagen yang
kadaluarsa,

Pemeriksaan Salah Kesalahan 10 Identitas sampel 8 Melengkapi identitas pasien 3 240 Pelatihan SDM Petugas lab Juli
spesimen identifikasi pemberian tdk ada atau
sampel, terapi kurang lengkap

Menyerahkan Hasil Kesalahan 10 Petugas kurang 6 Petugas croscheck identitas 2 120 Pembinaan SDM Petugas lab Agustus
hasil pemeriksaan pemberian komunikasi pasien
pemeriksaan tertukar, terapi.
kepada
pasien atau
keluarga
pasien
 IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:
Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali D RPN Kegiatan yang Penanggung Kegiatan S O D RPN
Proses Modes sebab Yang direkomendasikan jawab yang
Sudah dilakukan
dilakukan
Menyiapkan Petugas tidak Hasil 9 Tidak tersedianya 8 Pengusulan 6 432 Komunikasi yang Apoteker Menerapkan 1 1 2 2
alat dan mematuhi pemeriksaan APD dan alat untuk kalibrasi efektif antar unit SOP APD
bahan SOP APD, tidak valid, sterilisator, alat dan
Alat dan Terjadinya Anggaran untuk persediaan
bahan yang infeksi silang kalibrasi tidak ada, APD dan
tidak steril petugas tidak teliti reagen
dan tidak membaca tanggal
kadaluarsa reagen
dikalibrasi,
reagen yang
kadaluarsa,

Pemeriksaan Salah Kesalahan 10 Identitas sampel 8 Melengkapi 3 240 Pelatihan SDM Petugas lab Memahami 4 4 3 48
spesimen identifikasi pemberian tdk ada atau identitas SOP
sampel, terapi kurang lengkap sampel penerimaan
sampel
(penambahan
petugas yang
kompeten)
Menyerahkan Hasil Kesalahan 10 Petugas kurang 6 Petugas 2 120 Pembinaan SDM Petugas lab Penerapan 1 2 4 8
hasil pemeriksaan pemberian komunikasi kroscheck SOP
pemeriksaan tertukar, terapi. identitas
kepada pasien
pasien atau
keluarga
pasien
 X. Susun SOP barusesuaidenganhasilanalisisdanpelaksanaan FMEA:
PEMERIKSAAN SPESIMEN
No. Dokumen : B/VIII/SOP/IV/2016/089
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 15 Juli 2017
Halaman : 1/1
UPTD Dr. Daud Mustakim
PUSKESMAS
197901152009031002
PONRANG
1. Pengertian Pemeriksaan spesimen adalah merupakan suatu tindakan dan prosedur
pemeriksaan khusus dengan mengambil spesimen dari penderita, yang bisa
berupa urin, sputum, darah dan sebagainya
2. Tujuan Sebagai penunjang untuk menetapkan diagnose penyakit dan juga membantu
perkembangan pengobatan terhadap suatu jenis penyakit tertentu melalui
pemeriksaan yang diperlukan

3. Kebijakan SK kepala puskesmas Ponrang No. 064 / KAPUS/ PKM-P/ VII / 2017
tentangPemeriksaan specimen di UPTD Puskesmas Ponrang.

4. Referensi 1. Buku pedoman Praktik Laboratorium kesehatan yang benar ( Good La-
boratori Practice ) tahun 2008

5. Prosedur Alat
1. Wadah
2. Alat periksa
Bahan
1. 1. Spesimen (darah, urine, sputum )

6. Langka- 1. Memeriksa kesesuaian antara specimen yang diterima dengan formulir

langka permintaan pemeriksaan.
2. Mencocokkan antara identitas pasien dengan spesimen yang akan
diperiksa
3. Spesimen diperiksa sesuai dengan form permintaan
4. Membaca hasil pemeriksaan specimen dengan teliti
5. Mencatat hasil
Bagan alir
Memeriksa kesesuaian Mencocokkan antara identitas
dengan formulir permintaan pasien dengan spesimen

mmmm

Pemeriksaan spesimen sesuai

Mencatat hasil Membaca hasil
pemeriksaan dengan form permintaan
dengan teliti

7. Hal yang Identitas spesimen/ sampel

perlu diper-
hatikan
8. Unit Terkait 1. Rekam medik
2. Poli
3. Rawat Inap
4. Farmasi
9. Dokumen 1. Form permintaan
Terkait 2. Rekam medik

10. Rekam His-

tory Peru- Tgl mulai
No Yang dirubah Isi perubahan
bahan diberlakukan