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d e f o r m a c i ó n p r o f e s io n a l d e l
paramédico
AAOS A m er ic a n A c a d e m y o f O r th o pa ed ic Su rg eon s
Editor de la serie:
Créditos de producción
Consejero delegado: Ty Field Diseño del texto: Antie Speneer
Presidente: James Hom er V.P.. de Fabricación y control de inventario; Therese Connell
SVP. Editor en jefe: Michael Johnson Composición: Intersistemas
SVP. Dtrector de Marketing. Alison M. Pendergast Diseño de portada. Kristin E. Parker
Editor Ejecutivo: Kimberly Brophy Derechos y Asociado de investigación fotográfica: Lauren Miller
Vicepresidente de ventas. G rupo de segundad publica: Mauhew Mamscalco Asistente de derechos Investigación fotográfica: Gina l.icata
Director de ventas, G rupo de seguridad pública: Patricia Einstein Imagen de portada: © Glen E. Ellman
Editor de adquisiciones— EMS: Christine Emerton Impresión y encuadem ación: Courier Com pam es
D irector de producción: Jenny L Corriveau Impresión de portada: C ouner Com panies
Editor de producción: Jessica deM anm
C-opyrighi <D 2 0 1 4 by Jon es Barilett lea rn in g , LLC. an A sccnd Learning C om pany and the Am erican Academ y o f O ilh op acd ic Surgeons
Todos los derechos resen ados Ninguna pane del matenal protegido por esia advertencia de copyright puede reproducirse o utilizarse en cualquier forma, cualquier medio electrónico o
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Los procedimientos y protocolos en este libro están basados en la mayonn de las recomendaciones actuales de fuentes medicas responsables, ¿sin embargo, la American Academy oí
Orthopaedic Surgeons y el editor, no garanturan ni asumen responsabilidad alguna por la exactitud, sulicicncra, o integridad de cada información o recomendaciones Otras medidas de
seguridad adicionales pueden requenrse en circunstancias paniculares.
Este libro de texto crtit destinado sólo como unn gula de los procedimientos adecuados para ser empleados cuando se proporcione atención de urgencia a los enlermos y hendos. Esto no
pretende ser una declaración de Lis normas de asistencia necesaria en cualquier situación panicubr. ya que las circunsianciasy la condición fi sica del paciente puede variar ampliamente
de una urgencia a otra. Tampoco se pnMende que este libro de texto en modo jiguno. sea asesorar al personal de emergencia en relación con la autondad legal para rcalnai las actividades»
o procedimientos discutidos Tal determinación local debe hacerse sólo con la ayuda de un abogado
Aviso: los pacientes desenlosen las secciones “Situación de urgencia" y 'Evaluación en Acción," son ficticios
Los eruditos fotográficos de las Ilustraciones adicionales aparecen en la pagina 1843. la cual constituye una continuación de la pagina legal.
F.n algunas imágenes de este libro se presentan modelos- Esios modelos no necesariamente aprueban, representan u panicipan en las actividades representadas en las imágenes.
ISBN: 978-1-4496-7970-5 Edición en español Traductores: Maym Lenua. PelixílarcU R , Pilar Cnrnl.
Jorge Blanco. Javier EHlviLi
Cuidado de la edición: Olga Sanche: N'avarrete
Formación: Beatriz del Olmo, Ene Aguinv
y la ventilación.............................. ..374
SECCIÓN 8 A te n c ió n e s p e c i a l . . . 1512
SECCIÓN 4 E v a l u a c i ó n ..................... 532 Capítulo 31 Cuidados neonatales..................... .. .1514
Capítulo 15 Lesiones de cara y cuello............... ..750 Apéndice B Fisiología del vuelo...................... 1792
C o n t e n id o A
SECCIÓN 1 I n t r o d u c c i ó n ........................2 Reducción de riesgos y prevención............ 37
Precauciones estándar................... 37
Capítulo 1 Sistemas de los servicios médicos
Higiene adecuada para las manos . 37
de urgencia......................................4
Introducción............................................ 5 Guantes............... ....................... 39
Protección ocular......................... 40
Desarrollo del sistema de SMU.................... 5
Batas ...........................................40
Historia de los S M U ....................... 5
Mascarillas, respiradores
El siglo xx y la tecnología moderna.. 6
y dispositivos de barrera............40
Ucencias, certificación y registro..............10
Disposición adecuada de objetos
Reciprocidad................................. 10
punzocortantes............................. 42
El sistema SMU....................................... 10
Responsabilidades de la
Niveles educativos.................................. 11
organización............................. 42
El despachador............................. 12
Establecimiento de una rutina de
Respondiente médico de urgencias. 12 control de infecciones................42
TUM ...........................................12 Inmunidad.............................................. 45
TU M interm edio......................... 12 Inmunizaciones........................... 46
Paramédicos (TUM avanzado) . . . 13 Manejo general posterior
Educación en paramedicina...................... 13 a la exposición.................................. 46
Educación in ic ia l......................... 13 Limpieza y desinfección
Educación continua..................... 13 de ambulancias.................................. 47
Tipos adicionales de traslados...................14 Prevención de enfermedades
Traslados a centros especializados. . 14 y lesiones......................................... 48
Traslados entre centros................. 14 Seguridad de la escena y protección
El trabajo con otros profesionales..............14 personal...........................................50
El trabajo con el personal Riesgos en la escena..................... 50
hospitalario............................. 14 Ropa protectora: prevención
Colaboración con los organismos de lesiones....................................... 54
de seguridad p ú blica................15 Ropa para clima frío ..................... 54
Continuidad del cuidado..............16 Equipo de seguridad para incendios 54
Participación de grupos nacionales Guantes para bomberos................55
de SMU............................................ 16 Cascos......................................... 55
Profesionalismo..................................... 16 B o ta s ...........................................56
Funciones y responsabilidades...................18 Protección ocular......................... 56
Dirección médica....................................21 Protección de o íd o s..................... 56
Mejora de la calidad del sistema............... 21 Protección de la p ie l..................... 56
Investigación en los SMU..........................23 Armadura corporal....................... 56
El proceso de investigación............24 Situaciones peligrosas............................. 57
Financiamiento............................. 24 Violencia....................................... 57
Tipos de investigación..................25 Urgencias de conducta................. 58
Métodos de investigación..............26 Estrés................................................... 58
Consideraciones éticas................. 26 Manejo del estrés......................... 60
Evaluación de la investigación Bienestar.............................................. 61
m édica.........................................27 N utrición..................................... 61
Evidencia basada en la práctica Ejercicio y relajación..................... 63
em pírica....................................... 27 Suefio...........................................64
Prevención de enfermedades........ 64
Paquete de preparación........................... 31
Equilibrio entre el trabajo, la familia
Capítulo 2 Bienestar y seguridad de la fuerza y la salu d ................................. 64
de trabajo ....................................34 Problemas en el sitio del trabajo............... 65
Introducción...........................................35 Diversidad cultural en el trabajo 65
Enfermedades infecciosas........................ 35 Cómo evitar el acoso sexual..........65
Rutas de transm isión................... 35 Abuso de sustancias..................... 66
' C' " ^ V ‘
La muerte y los moribundosa ...................67 Lesiáti.durfcme la comisión
El proceso de duelo S*.j..................67 de u n clelito......................... '.'.W *'
Trabajo con los miembros Lesiones relacionadas con drogas . 89
de la fam ilia............................. 67 Alumbramiento . ..................... 89
Trabajo con el paciente............... 68 Otros requisitos para informar . 89
Escena de una investigación......... 89
Cuidado de los pacientes con enfermedades
El paciente que ha fallecido..........90
o lesiones críticas...............................70
Signos físicos de muerte..........................90
Evite los comentarios tristes
Pérdida de la vida......................... 90
y desalentadores....................... 70
Oriente al paciente....................... 70 Signos presuntivos de muerte........90
Sea honesto................................. 70 Signos definitivos de muerte..........91
Rechazo inicial de la atención........70 Casos del examinador médico . . . 91
Permita que haya esperanza..........70 Situaciones especiales............................. 92
Localizar y notificar Donadores de órganos ............92
a los familiares......................... 71 Insignia de identificación médica . 92
Niños con lesiones o enfermedades Paquete de preparación........................... 93
criticas..................................... 71
Cómo enfrentar la muerte Capítulo 4 Comunicaciones y documentación........96
de un n iñ o............................... 71 Comunicaciones y documentación..............97
Situaciones estresantes..................71 Sistemas y equipo de comunicaciones.........97
Situaciones inciertas..................... 73 Radios de la estación base............. 98
Paquete de preparación........................... 74 Radios móviles y portátiles........... 98
Sistemas de bases repetidoras . . . . 98
Capítulo 3 Temas médicos, legales y é tic o s ......... 78
Equipo digital............................... 99
Temas médicas, legales y éticos............... 79
Teléfonos celulares....................... 99
Campo de la aráctica...............................79 Otro equipo de comunicaciones . 100
Estár dar de cuidado................................ 79 Radiocomunicaciones............................. 100
Estándares impuestos Responder a la escena................. 101
por costumbre lo cal................. 80 Comunicación con dirección
Estándares impuestos por la ley . . . 80 médica y hospitales............... 102
Estándares profesionales Procedimientos y protocolos
o institucionales....................... 80 estándar................................. 105
Estándares impuestos Requerimientos
por los estados......................... 81 de los informes....................... 105
Deber de actuar..................................... 81 Mantenimiento del equipo
Negligencia............................................ 82 de rad io................................. 106
Impericia................................................82 Comunicaciones verbales........................106
Abandono.............................................. 82 Comunicaciones con otros
Consentimiento......................................82 profesionales en cuidados
Consentimiento expresado.......... 83 de la salud ............................. 106
Consentimiento im plícito..............83 Comunicación
Menores y consentimiento........... 84 con pacientes......................... 107
Adultos mentalmente Comunicación con pacientes
incompetentes......................... 84 de edad avanzada ..............108
Restricción forzada....................... 84 Comunicación con n iño s............110
Asalto y agresión....................................84 Comunicación con pacientes
con deterioro de la audición. .110
El derecho de rehusar tratamiento............ 85
Comunicación con pacientes
Leyes del buen samaritano
con deterioro visual . . . . . .111
e inmunidad......................................86
Comunicación con pacientes
Directivas por adelantado........................86
que no hablan el idioma
Responsabilidades éticas ........... 87 local.......................................112
Conficencialicad......................................88 Comunicaciones escritas
Registro e informes................................ 88 y documentación............................. 112
Requisitos especiales de los informes.........89 Reunión de datos....................... 112
Abuso de niños, personas Formato de Registro de Atención
mayores y o tro s....................... 89 Prehospitalaria ..................... 113
4 / •*
Contenido
A
V *
Selección-cic un sitio
- V
intravenosa........................... 302'
Selección de un catéter
intravenoso........................... 303
.
vr ,*\cf%inistración oral . V
de* medicamentos................... 331
Administración de medicamentos
por sondas orogástnca
Inserción del catéter o nasogástrica......................... 332
intravenoso........................... 304 Administración rectal
Fijación de la lin ea..................... 305 de medicamentos................... 333
Cambio de la bolsa Administración parenteral
de solución intravenosa . . . . . 310 de medicamentos............................. 335
Interrupción de la linea Jeringas y agujas......................... 335
intravenosa............................. 310 Envases de los medicamentos
Sitios y técnicas intravenosas parenterales........................... 336
alternativas............................. 310 Admi nist ración intradérm ica
Consideraciones de terapia de medicamentos................... 339
intravenosa pediátrica............ 311 Administración subcutánea
Consideraciones de la terapia de medicamentos................... 340
intravenosa en pacientes Administración intramuscular
geriátricos............................... 312 de medicamentos................... 341
Factores que afectan la velocidad Administración de medicamentos
del flujo intravenoso..........................313 por bolo intravenoso..............344
Posibles complicaciones de la terapia Administración intraósea
intravenosa..................................... 313 de medicamentos................... 348
Reacciones locales del sitio Administración percutánea
de medicamentos................... 349
intravenoso y complicaciones
locales................................... 313 Medicamentos administrados
por inhalación.................................. 353
Complicaciones sisiémicas..........315
Nebulizador e inhalador
Extracción de muestras de sangre............ 317
de dosis m edia....................... 353
Transfusiones de sangre..........................318
Administración endotraqueal
Infusión intraósea.................................. 318
de medicamentos................... 356
Equipo para la infusión Tasas de absorción de medicamentos.......359
intraósea................................. 319
Paquete de preparación..........................365
Ejecución de la infusión
intraósea................................. 320
SECCIÓN 3 M a n e jo d e la s
Posibles complicaciones
v ía s a é r e a s 372
de la infusión intraósea. . . . . . 321 Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas
Contraindicaciones y la ventilación............................ 374
a la infusión intraósea............. 323 Introducción......................................... 375
Administración de medicamentos............ 323 Anatomía del aparato respiratorio............ 375
Principios matemáticos usados Anatomía de las vías aéreas
en farmacología..................... 323 superiores............................... 375
Cálculo de las dosis Anatomía de las vías aéreas
de medicamentos................... 327 inferiores............................... 378
Dosis de medicamentos basadas Fisiología de la respiración.....................381
en el peso............................... 328 Ventilación...........................................382
Cálculo de la velocidad de infusión Inhalación................................. 382
de líquidos..................................... 329 Exhalación................................. 384
Cálculo de la dosis y velocidad de Regulación de la ventilación........384
una infusión de medicamentos............ 329 Oxigenación 386
Infusiones de medicamentos Respiración................................. 387
no basadas en el peso..............329 Fisiopatología de la respiración............... 389
Infusiones de medicamentos H ip o x ia ..................................... 389
basadas en el p eso..................330 Cociente y desequilibrio
Dosis pediátricas de medicamentos.........331 de ventilación/perfusión..........390
Administración entérica Factores que afectan
de medicamentos............................. 331 la ventilación......................... 391
/ V
'V
de urgencias específicas................. 1674
Urgencias respiratorias..............1674
Transpone de niños Urgencias cardiovasculares........1675
con necesidades especiales Urgencias neurológicas
de atención de la salud..........1640 y endocrinas......................... 1677
Un recurso de prevención.................... 1640 Urgencias gastrointestinales . . 1678
Servicios médicos de urgencia Urgencias toxicológicas..............1679
para n iñ o s........................... 1640 Manifestaciones generales..........1680
Prevenc.ón de lesiones..............1640 Traumatismos......................................1680
Paquete de preparación........................ 1644 Fisiopatología........................... 1681
^ N . c”" ^ S k 1
X Implicaciones ecoQ^óü^cas La atmósfera. . V k ...........................v . 1793
del transporte medicó aéreo .. 1767 Composición atmosférica..........17^3.
Determinación de lo adecuado Capas de la atmósfera................1794
del transporte médico aéreo . . 1767 Zonas fisiológicas de la atmósfera 1794
Triage de los pacientes Presión barométrica................. 1795
para el transporte médico aéreo.......1768 Leyes de los gases...............................1795
Sobrecalificación en el campo. 176B Ley de Boyle ............................. 1795
Súbelas ificación en el campo . . . 1769 Ley de C harles......................... 1796
Criterios de uso del transpone Ley de Dalton........................... 1796
médico aéreo....................... 1769 Ley de Fick............................... 1797
Accidentes de aeronaves Ley de H e n ry........................... 1797
de transporte médico...................... 1770 Ley universal de los gases..........1798
Causas de los accidentes de Ley de Gay-Lussac................... 1798
aeronaves de transporte médico . 1770 Ley de Graham......................... 1798
Cómo aumentar la seguridad de la Fórmulas basadas en las siete
industria aeronáutica............1771 leyes de los gases................. 1798
Administración de recursos Tipos de hipoxia.................................. 1799
de la tripulación............................. 1772 Tiempo de desempeño eficaz
Tipos errores humanos..........1773 y tiempo de conciencia útil. . . 1799
Seguridad médica aérea........................1773 Hipoxia hipóxica..................... 1800
Factores de riesgo..................... 1774 Hipoxia histotóxica................... 1800
Guías de la Administración Hipoxia de estancamiento..........1801
Federal de A viación..............1774 Hipoxia hipémica..................... 1801
Aspectos relacionados Cuatro etapas de la hipoxia y su relación
con el clim a......................... 1775 con la altitud.................................. 1802
Precauciones de Segundad Etapa indiferente................... 1802
para la Tripulación ..............L775 Etapa compensada................... 1802
La tripulación médica aérea...................1775 Etapa de alteración................... 1802
Configuración de la tripulación Etapa crítica............................. 1804
médica aerea......................... 1776 Reconocimiento y tratamiento
Contratación de la tripulación de la hipoxia inducida
médica aérea......................... 1776 por la a ltitu d ....................... 1804
Operaciones de ala rotatoria................. 1776 Requerimientos de oxígeno
Establecimiento de una zona complementario....................... 1805
de aterrizaje para Aeronaves presurizadas
el he icóptero....................... 1777 y no presurizadas........................... 1805
Precauciones después del aterrizaje Sistema de control isobárico. . . 1805
del helicóptero..................... 1779 Método de control diferencial. .1805
Carga caliente........................... 1779 Despresunzación de la aeronave. 1806
Seguridad de la aeronave Fuerzas primarias que actúan sobre
y supervivencia.................................1781 una aeronave................................ 1806
I:ntrenamiento en seguridad . . 1781 Factores primarios de estrés
Repaso breve diario en el vuelo....................................1806
de la seguridad..................... 1781 Disminución de las cifras
Accidentes \ operaciones de PO : ................................. 1807
de aterrizaje brusco..............1782 Cambios de la presión
Seguridad y supervivencia después barom étrica......................... 1807
de un despeño..................... 1783 Cambios térmicos..................... 1807
Acuatizaje................................. 1784 Vibración................................. 1808
Resumen............................................ 1785 Disminución de la humedad . 1 8 0 8
Estucio de caso.................................. 1786 Ruido....................................... 1809
Paquete de preparación........................1788 Fatiga....................................... 1810
Fuerzas gravitatorias ............... 1811
Apéndice B Fisiología del vuelo.......................... 1792
Desorientación espacial e ilusiones
Introducción....................................... 1793
durante el vuelo................... 1812
* . 7 7
/ -é-
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Tercer e&p A .........................
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AAOS
La American Academy of Orthopaedic Surgeons desea agradecer a. los editores del
Programa eleformación profesional del paramédico.
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E d ito r d e la se rie
■ E d ito res
Rhonda J . Beck. NREM T-F' Dawn Péco ra, PA-C, M M S, CCEM T-P
EMT/Paramedic Lnstructor Coordinator, Professional and Continuing Education
Houston Healthcare EM S— Paramedic University of Maryland. Baltimore County
W arner Robins, Georgia Baltimore, Maryland
■ In tro d u c c ió n ¡
A las 16:18 lo envían al número 300 de Avenida del Taller por una colisión entre un vehículo y una motocicleta;
usted le informa al despachador que está en camino; 3 min después usted llega al lugar del accidente. Ahí, observa
un auto detenido en diagonal sobre la calle y una motocicleta tirada de lado a unos 6 m del auto. Usted se percata
de un líquido que escurre debajo del vehículo, dentro del cual no hay nadie. Un grupo de curiosos se ha reunido
sobre la banqueta y un hombre lleva un casco de motociclista. Usted piensa que puede ser quien conducía la moto,
pero él se aparta de la multitud y usted ve que alguien yace boca arriba sobre el pavimento. También advierte que
dos mujeres tratan de hablar con una chica de alrededor de veinte años que grita histéricamente. No han llegado
otros agentes de seguridad pública a la escena.
Al salir de la ambulancia y acercarse al lugar, ve que hay daños en la defensa delantera del auto y en la puerta del
copiloto. El hombre con el casco voltea y le dice que se apresure, que él manejaba y está bien, pero que el motoci
clista está "mal herido".
Guerra Mundial. En esta época hubo una modificación A ñnales de la década de 1950 y comienzos de la
importante: debido a la falta de trabajadores causada por siguiente, en algunos países de Europa se reavivó el interés
las guerras, se cancelaron muchos servicios de ambulancias por llevar el hospital al paciente. Se inventaron las i u i h í . i
hospitalarias. Antes de 1950, entre los principales aconteci des m óviles de cuidados intensivos (L ’M C I) que tripu
mientos estuvieron los siguientes: laban médicos con entrenamiento especializado. Este con
■ 1926—El Departamento de Bomberos de Phoenix cepto pasó con rapidez a Estados Unidos, pero ahí no había
agregó un servicio parecido a los SM U actuales. suficientes médicos, y los que se interesaban carecían de la
■ 1928-Julien Stanley W ise formó el primer escuadrón más mínima experiencia en la atención prehospitalaria. Así,
de rescate en Roanoke, Virginia, llamado la Cuadrilla algunos médicos comenzaron a preguntarse si era posible
Salvavidas de Roanoke. capacitar a una persona para que adquiriera habilidades
■ Década de 1940-Por la escasez de personal médico, médicas avanzadas. La respuesta fue “sí".
la función de los SM U se trasladó a los bomberos y la En 1965, la Academia Nacional de Ciencias y El Con
policía. Por desgracia no se lijaron normas mínimas sejo Nacional de Investigación de Estados Unidos hicieron
de capacitación. Además, el papel de proveedores de público el Libro blanco, o Muerte y discapacidad por acállenle:
atención de urgencia no fue aceptado ni bienvenido al la enfermedad descuidada por la sociedad moderna. Entre los
principio. resultados del documento se encontraban los siguientes:
■ Falta de leyes y normas uniformes
El sig lo xx y la tec n o lo g ía m o d e rn a ■ Las ambulancias y el equipo eran de mala calidad
■ Falta de comunicación entre los SMU’ y los hospitales
Después de la Segunda Guerra Mundial y en las décadas
■ Falta de personal calificado
de 1950 y 1960, los SM U tuvieron grandes avances. En la
■ Los hospitales sólo tenían personal de medio tiempo
década de 1950, en la época de la Guerra de Corea, inves
■ Murieron más personas en accidentes de tránsito que
tigadores médicos militares se dieron cuenta de que lle
en la Guerra de Vietnam
var el hospital más cerca del campo de batalla daría a los
Sobre la base de estos resultados, en el Libro blanco
pacientes más oportunidades de sobrevivir. En la Guerra de
se postularon los 10 puntos cruciales que debía tener un
Corea se usaron por primera vez helicópteros que traslada
sistema funcional. Con ellos, en 1966 se promulgó la Ley
ban pacientes a los Hospitales Quirúrgicos Militares Móviles
Nacional de Seguridad en las Carreteras. Con esta ley se creó
(las unidades M *A *S*H , Mobüe Annv Surgical Hospitals) y
el Departamento de Transporte (D O T) de Estados Unidos,
salvaron la vida a miles de soldados y civiles En
para conferir autoridad y dar apoyo económico al estableci
1956. los doctores Elan y Safar establecieron la reanimación
miento de programas de soporte vital básico y avanzado. En
de boca a boca. Por esa misma época, en el Hospital Johns
1968, el equipo de trabajo del comité de los SM U redactó
Hopkins se inventó el primer desfibrilador portátil.
las normas básicas de capacitación y se instituyó el número
911. En el ... . 1 se encuentran los puntos cruciales,
componentes requeridos y elementos del sistema de los
SM U que se establecieron como resultado de la publicación
del Libro blanco.
En 1969, un año después de lijar las normas de capaci
tación básica, el doctor Eugene Nagel, que entonces vivía en
Miami. Flonda. comenzó a instruir a los bomberos locales en las
habilidades avanzadas de urgencias, con lo que se creó el pri
mer verdadero programa de paramédicos fifflffilB tl El doc
tor Nagel llevó un paso adelante el tratamiento de urgencias
avanzado. Creó un sistema de telemetría para que los bom
beros transmitieran el electrocardiograma de un paciente a
médicos del Hospital Jackson Memorial y recibieran instruc
ciones de éstos con las medidas que debían emprender. El
doctor Nagel es considerado el “padre de la paramedicina".
Además, en 1969, se publicaron las normas de diseño y equi
pamiento de las ambulancias.
En la década de 1970 continuaron los avances. El uso
Se montaban hospitales temporales, como éste de helicópteros se hizo más frecuentes y comenzó el Regis
de la Guerra de Corea, para prestar rápidamente auxilio a tro Nacional de Técnicos de Urgencias Médicas (N REM T).
los heridos. En 1971. la Academia Estadounidense de Cirujanos Orto
pédicos (AAOS, por sus siglas en inglés) publicó el primer
Capítulo 1 Sistemas de los servicios médicos de urgencia
manual de paramédicos» Atención de urgencia y traslado de zados. La ley dispuso una estructura y uniformidad para
enfermosy lesionados. Ese mismo año la AAOS inició la capa el sistema de SM U tomado de los programas pioneros de
citación de paramédicos en todo el país a través de un taller Miam i, Seattle y Pittsburgh, y del Sistema de traumatología
nacional. El primer programa de televisión sobre paramédi- de Illinois (del doctor David Boyd). En 1974. cuando un
cos. Emergencia, comenzó la primera de ocho temporadas informe del gobierno federal reveló que menos de la mitad
anuales de éxito. En 1973 la Ley del Sistema de Servicios del personal de ambulancia había llevado una capacitación
Médicos de Urgencia clelinió 15 componentes obligatorios suficiente, se publicaron los lincamientos para el desarrollo
del sistema (los cuales aparecen en el Cuadro 1-1). con e implantación de sistemas de SM U. En 1975 La Asociación
énfasis en el desarrollo regional y la atención a traumati Médica Estadounidense reconoció la medicina de urgencia
Sección 1 Introducción
SITUACIÓN PARTE 2
---- ________________ I
.........
Al formarse una impresión general del paciente, observa que es un joven que al parecer no responde. No lleva
atuendo de protección y algunos curiosos le dicen que le quitaron el casco "para que pudiera respirar". Usted
observa que el paciente respira, pero de manera muy superficial, y tiene un sangrado menor de una fractura
evidente en la pierna izquierda. Antes de que llegue a donde está el paciente, la chica histérica corre hacia usted
y le suplica que se apresure y haga algo, porque su novio "¡se está muriendo!". Ella cree que usted no actúa con
suficiente rapidez. Las dos mujeres tratan de consolarla, pero está frenética. Usted se entera de que cuando el
novio arrancó en la motocicleta ella estaba en la banqueta y no sufrió el choque.
•11
Nancv Lee Caroline nació en 1944 en un suburbio de Boston, para paramédicos. El doctor Safar le ofreció a Nancy
hija de Leo y Zelda Caroline. Nancy tenía una fuerte concien una oportunidad como directora médica del Servicio de
cia social y dedicó su vida a la medicina, la enseñanza y a Ambulancias Freedom House, para capacitar paramédi
sus pacientes; tenía un excelente sentido del humor. Muchas cos seleccionados en un grupo de afroamericanos que
veces la llamaban, coi buen tino, "madre de los paramé- no tenían posibilidades de concluir la preparatoria. Nancy
dicos", por su dedicación a la educación en paramedicina. tuvo mucho éxito; tanto, que le pidieron que redactara un
Murió de mieloma múltiple a los 58 años, en 2002. currículo de capacitación en paramedicina que luego fue
La carrera médica de Nancy comenzó a la temprana edad publicado como la primera edición del libro: Cuidados de
de 15 años, en el laboratorio de patología del célebre doc urgencia en las calles.
tor en medicina Benjamín Castleman, del Hospital Gene Es larga la lista de otros logros de Nancy. Fue la primera
ral de Massachusetts, donde realizó investigación médica directora médica de la sociedad de la Cruz Roja de Israel,
mucho antes de entrar en la universidad. Nancy se tituló donde además de capacitar a los primeros paramédicos
en lingüística en el Raddiffe College y obtuvo su docto israelíes hizo extensos estudios de hebreo (un motivo de
rado en medicina en la Universidad Case Western Reserve orgullo para ella era adquirir conocimientos del idioma
en 1977. Luego, hizo un internado en medicina de cuidados del país en el que trabajara). Al concluir su periodo en
críticos en la Universidad de Pittsburgh. Ahí comenzó su 1981, Nancy se mudó a Nairobi, Kenia, donde fue directora
trabajo revoluc onario en la paramedicina. médica general de la Fundación Africana de Medicina e
Por esas fechas, el difunto Peter Safar, doctor en medi Investigación (AMREF, por sus siglas en inglés), la funda
cina, supervisaba un financiamiento del Departamento de ción que supervisa el famoso servicio de traslado aéreo
Transporte de Eistados Unidos para establecer un currículo de médicos rurales. Cuando se enteró de la devastadora
hambruna que hizo presa de Etiopía a comienzos
de la década de 1980, Nancy se convirtió en asesora de
la Liga de Sociedades de la Cruz Roja, redactó un
manual de soporte vital básico y dio clases de pri
meros auxilios para naciones africanas. Nancy cola
boró con la Iglesia ortodoxa etiope para mejorar la
nutrición y la atención médica de los niños de más
m de 600 orfanatos. Además, fungió como directora de
los programas médicos para el Comité estadouni
dense de Distribución Conjunta en Adis Abeba.
Volvió a Israel en 1987. como asesora médica del
Centro de Tecnología Educativa y la AMREF. Elaboró
materiales de capacitación en medicina de urgencia y
preparó cursos por correspondencia para trabajado
res sanitarios rurales de África. También fue profesora
adjunta en la Escuela de Medicina de la Universidad
de Pittsburgh. Al tiempo que trabajaba como volun
i taria en el Departamento de Oncología de Tel Hasho-
mer, Nancy colaboró con el doctor Alexander Waller
en el Manual de cuidados paliativos en cáncer.
Nancy se estableció en Metula, Israel. Constató
que se necesitaban cuidados especiales en el norte
de Israel para las personas con cáncer avanzado. En
1995 fundó el Hospicio de la Alta Galilea. En 2002 se
casó con el genetista y biólogo molecular Lazarus
Astrachan.
Nancy falleció demasiado pronto, pero no hay duda
de que dejó un mundo mejor. Con todos sus logros,
el halago que más significado tenía para ella era ser
llamada madre de los paramédicos; desde luego, fue
la mejor madre que pudieron haber tenido.
r recibieron financiamiento federal, pero en la actualidad ue- En México, en 1910 la Cruz Roja Mexicana inicia sus
¡ nen problemas para cubrir sus necesidades y mantener el actividades formales. Dentro de sus funciones más represen
financiamiento. Sus competencias son cruciales para que tativas se encontraba la asistencia de heridos y enfermos por
* >¡n mejorando los SMU* pero algunos de los adelantos voluntarios de esta institución. Sin embargo en la década de
l propuestos quedaron estancados por falta de fondos. 1980 es cuando la Cruz Roja Mexicana corre el primer pro-
I
i
m Sección 1 Introducción
grama de entrenamiento: Técnico en Emergencias Médicas ampliar la imagen profesional de los SM U, en los próximos
(hoy conocido como Técnico en Urgencias Medicas “T U M ”) años aumentará en forma notable el número de programas
basado en el programa de entrenamiento de la ciudad de Bal- de educación para paramédicos en aquel país.
Limore. Maryland, EU. Hasta el día de hoy esta institución es
la más grande formadora de recursos humanos prehospitala- R e c ip ro cid ad
rio5 en México, cuenta con centros de entrenamiento de TU M
Hay que ser conscientes de que cada estado tiene diferentes
en sus diferentes niveles en los 32 estados del pais.
requisitos y trámites para otorgar licencias o certificación,
En la actualidad existen diferentes instituciones, univer
al margen de que sigan el modelo de Práctica de Alcance
sidades y sistemas de salud en México que ofrecen entrena
Nacional. Conceder la certificación a un rescatista de otra
miento de personal prehospitalaño en sus diferentes niveles dependencia o estado se conoce como reciprocidad. Más
y tipos de certificación. de 40 estados americanos reconocen la certificación del
Registro Nacional como parte de su proceso de reciproci
■ L ic en c ias, certifica c ió n y re g is tro dad. Para que la reciprocidad sea concedida a un TU M o
paramédico, casi todos los estados exigen que el solicitante
Al concluir la educación inicial como paramédico, se posea una certificación estatal vigente y que esté en regla,
adquiere el derecho de presentar el examen estatal de cer además de que tenga la certificación del Registro Nacional.
tificación. Se aplica un examen de certificación para com Varios estados piden que se cumplan sus requisitos, es decir,
probar que los prestadores de atención médica tienen por lo que el solicitante tiene que pasar por las evaluaciones teóri
menos el mismo nivel básico de conocimientos y habilida cas y prácticas para que se conceda la reciprocidad. Otros
des. Quienes aprueban el examen tienen derecho de solici solicitan el historial académico y ciertas horas de educa
tar la licencia estatal. Por medio de una licencia, los estados ción continua. Puede ser que le pidan información para una
controlan a quién se le permite ejercer como prestador de verificación de antecedentes. Como el paramédico es parte
atención médica. Diferentes estados se refieren a la autori integral del sistema de salud, casi todos los estados quieren
dad otorgada para fungir como paramédico con los nom asegurarse de que no hay problemas anteriores que pongan
bres de licencia, certificación o concesión de credenciales. en tela de juicio su integridad o su profesionalismo. Por
Para los fines de este libro, se usará licencia. Es ilegal cum último, en algunos estados se cobra una tarifa por tramitar
plir funciones de paramédico antes de obtener la licencia la solicitud de reciprocidad y otorgar la licencia.
o. para ser más específicos, se considera ejercer la medicina Usted debe estar familiarizado con el proceso de certi
sin licencia, salvo que esté supervisado directamente por un ficación, obtención de licencia y procesos de recertiíicación
tutor en un programa de internado para paramédicos, como de su estado y/o país.
parte del programa de entrenamiento.
Aunque tener una licencia muestra que el titular com ■ El s is te m a SMU
pletó exitosamente la educación inicial y cumplió con los
requisitos para obtenerla, no significa que puede ejercer El moderno sistema SM U es una compleja red de servicios
como paramédico sin la supervisión del director médico de coordinados que proporcionan varios niveles de atención a
su servicio. Las dependencias gubernamentales (estatales, una comunidad. Estos servicios funcionan de manera coor
locales y nacionales) todavía exigen que los paramédicos reci dinada para satisfacer las necesidades permanentes y las
ban dirección medica (sea o no en línea). Más adelante se nuevas de los miembros de la comunidad en la que residen.
hablará del concepto y los principios del control médico. Como paramédico, usted es pane de esta red; por lo tanto,
Por último, es posible que además de la licencia, el para- debe estar activo en su comunidad para poder cubrir las
médico deba registrarse. El registro significa que un consejo cambiantes necesidades. En los SMU actuales hay diversos
de registro reconocido guarda el historial educativo del para- tipos de servicios, como los siguientes:
médico, su licencia estatal o local y su recertificación. ■ Incendios
Además, en algunas zonas de Estados Unidos se ■ Servicios terciarios (municipalidades)
requiere que los graduados provengan de un programa de ■ Privados (con y sin fin de lucro)
paramédicos acreditado. El Comité de Acreditación de Pro ■ Hospitalarios
gramas Educativos de Profesiones de SM U ( Committee on ■ Híbridos y otros
Accreditcition qf Educacional Programa Jo r ihe EM S Professions, La red de SM U comienza con la participación de los
C oAEM SP) es el Unico organismo que acredita programas ciudadanos en su complejo sistema. En la mayor parte de
de paramédicos. La misión de este comité es mejorar conti los casos, la opinión pública no entiende los SM U y sólo
nuamente la calidad de la educación de SM U por medio de sabe lo que aparece en los periódicos, la televisión y el cine.
servicios de acreditación y reconocimiento de todo el con Hay que enseñar a la gente a entender qué es y qué no es
junto de las profesiones de SM U . En virtud de los cam una urgencia, cómo poner en marcha el sistema de SM U y
bios de la Práctica de Alcance Nacional y la necesidad de qué atención básica puede prestarse mientras llega el servi-
Capitulo 1 Sistemas de los servicios médicos de urgencia
tadores de SM U pueden descargarse del sitio electrónico de Desde el punto de vista de los SM U, un RM U completó
la NHTSA, en http://www.ems.gov. Además, el N REM T es un curso que abarca las Normas Nacionales de Educación en
un organismo no gubernamental que establece una norma SM U para el nivel de RM U. Esta capacitación le permitirá
nacional de examen y certificación para todo Estados U ni entender la gravedad de la condición de un paciente, admi
dos. En muchos estados se aplica el procedimiento de exá nistrar los cuidados básicos y transmitir información al para-
menes del Registro Nacional para licenciar a sus prestadores médico. Los RM U son un nivel esencial de atención en el
de SM U y conceder reciprocidad de licencias a personal de sistema de SM U, en particular en las zonas rurales
SM U certificado por el NREM T. Sin embargo, es importante
recordar que el SM U está regulado en su totalidad por el TUM
estado que otorgó su licencia.
El TUM , que acaba de cambiar su nombre de TUM-básico
(TUM -B), es la columna vertebral y el nivel primario de
El d e sp a c h a d o r
muchos sistemas de SMU. Es también el nivel de certificación
El despachador cumple una función crucial en las llama requerido para poder entrar en un programa de educa
das a los SM U. Debe recibir y anotar toda la información ción para paramédicos.
de la llamada, interpretar la información y transmitirla a En algunos estados los TUM se capacitan en interven
los recursos apropiados íiM M f f l- En algunos lugares esta ción avanzada en vías respiratorias, administración limitada
persona tiene entrenamiento como despachador médico de de medicamentos y terapia de líquidos (intravenosa); sin
urgencias (D M U ), lo que agrega a su carga de trabajo dar embargo, los TUM con este alcance extendido de la práctica
a quien llama instrucciones simples antes de la llegada de no son reconocidos en un nivel de certificación diferente por
la atención (como RCP, control de sangrado), con la espe las Normas Nacionales de Educación en SMU. En los SM U hay-
ranza de que estos cuidados beneficien al paciente mientras más personal capacitado y certificado en el nivel TUM que en
el personal de SM U se presenta en la escena. cualquier otro
C o n s e jo s i m p o r ta n te s
El número de llamadas a las que salga no es el factor
que decide cuánta educación adicional necesita.
E d u cació n co n tin u a
Casi todos los estados exigen que los paramédicos demues
tren que cursaron horas de educación continua o progra
Figura 1-6 Los TUM constituyen la mayoría de los pres
tadores de SMU. mas de actualización. Estos programas ponen al clia sobre
los nuevos resultados de las investigaciones, así como las
Sección 1 Introducción
nuevas técnicas y habilidades y previenen la degradación nada menos de alguien que lo atendiera a usted mismo o
de las habilidades menos utilizadas h iM ftifc l La educa a su fam ilia".
ción continua también muestra los problemas actuales del -Dr. Rob Puls, DC, CCEMT-P
estado que repercuten en el paramédico y en la capacidad
de su sistema de prestar asistencia médica urgente de cali M T ipos a d ic io n a le s d e tra s la d o s
dad. La educación continua puede y debe ser disfrutabie.
Cuando sea posible, asista a conferencias y seminarios; lo
T ra sla d o s a c e n tro s de e s p e c ia lid a d e s
ideal es que algunos sean fuera de su región o estado, pues
eso ayuda a am pliar su base de conocimientos. Sin duda Además de las salas de urgencia de los hospitales, muchos
vale la pena escuchar conferencias que no estén destinadas sistemas de SM U incluyen centros de especialidades que
a paramédicos, como las dirigidas a enfermeras o médicos. se centran en formas particulares de atención (como trau
No deje de leer publicaciones de SM U . Con los adelan matología, quemaduras, intoxicaciones o trastornos psi
tos tecnológicos, los recursos de educación continua por quiátricos) o en ciertos tipos de pacientes (por ejemplo,
internet se han ampliado enormemente; sin embargo, cer pediátricos). Los centros de especialidades tienen personal
ciórese de que estos programas cumplen los requisitos de y médicos de planta, además de diversos especialistas. Otros
su estado o país. centros deben convocar equipos de operación, cirujanos
Pida que un compañero de su servicio le haga criticas y otros especialistas de fuera del hospital. Normalmente
después de cada salida. Pueden ser benéficas para detectar pocos hospitales de una región están designados como cen
áreas problemáticas de su labor y en algunos estados se con tros de especialidades. El tiempo de traslado a un centro
sideran una forma de educación continua. de especialidades suele ser algo mas prolongado que a una
No importa cuáles sean los requisitos que imponga sala de urgencias, pero los pacientes recibirán los cuidados
como obligatorios un organismo estatal de concesión definitivos más pronto en un centro. Usted debe conocer
de licencias, la responsabilidad de la educación médica la ubicación de los centros de especialidades de su zona
continua es de cada paramédico. Usted sabe qué ámbitos cuando, según sus protocolos, deba trasladar directamente a
de sus conocim ientos han menguado y qué habilidades un paciente. A veces es necesario hacer un traslado médico
necesita refrescar, y es la única persona que tendrá que por aire. Los protocolos locales, regionales y estatales deter
sobrellevar las preguntas y dudas que de manera inevita minarán su decisión en estos casos.
ble lo inquietarán cuando algo salga mal en el campo. La
educación médica continua es una manera de asegurarse T ra sla d o s e n tre c en tro s
de que las cosas no salgan mal. Durante toda su carrera de Muchos SM U ofrecen traslado entre centros para pacientes no
paramédico, recuerde la siguiente frase; “Con el p rivi ambulatorios o con condiciones médicas o agudas que requie
legio de ser un paramédico viene la responsabilidad de ren vigilancia médica. Este traslado puede consistir en transfenr
educarse y capacitarse de continuo. Usted no esperarla a los pacientes entre hospitales, centros de enfermería especia
lizados. asilos y hogares de asistencia o incluso a su domicilio.
En un traslado en ambulancia, la salud y el bienestar del
paciente es responsabilidad de usted. Debe recabar el his
torial médico del paciente, la molestia principal y los últi
mos signos vitales, y evaluarlos continuamente. En ciertas
circunstancias, según los protocolos locales, una enfermera,
un médico, un terapeuta respiratorio o un equipo médico
acompañará al paciente, en particular si requiere un cuidado
que supere el alcance de la práctica de los paramédicos.
un paciente y ponerán de relieve la importancia y los bene C o lab o ra ció n con los o rg an ism o s
ficios de un cuidac.o prehospitalario adecuado. También le de s e g u rid a d p ú b lic a
mostrarán las consecuencias de las demoras, los cuidados
inadecuados o las nalas decisiones. Algunos integrantes del personal de seguridad pública tie
Es poco probable que los médicos estén con usted en el nen entrenamiento en SM U. Como paramédico debe cono
campo para darle instrucciones personales en el momento. cer todas las funciones y responsabilidades de estos traba
Sin embargo, puede consultar al personal médico apropiado jadores. Por ejemplo, los empleados de una compañía de
a través de la radio y con los procedimientos de control servicios públicos están mejor equipados que o usted o su
médico establecidos. Un médico o una enfermera fungirán compañero para controlar cables caídos. Los equipos poli
como instructores médicos en su programa de educación. ciacos manejan mejor situaciones de violencia y controlan
Con estas experiencias se sentirá más cómodo con los tér el tránsito, mientras que usted y su compañero son más
m inos m édicos, al interpretar los signos y síntom as de competentes para prestar cuidados médicos de urgencia
los pacientes y al fom entar sus habilidades de manejo Fiqura 1-8 I Si colaboran y usted entiende que cada uno tiene
de pacientes. La mejor ¿.tención se da cuando todos los una capacitación especial y un trabajo propio en cada situa
prestadores de atención i.rgente tienen una relación estre ción, el resultado será un manejo eficaz de la situación y el
cha. Gracias a esta cercanía, usted y el personal del hospital paciente. Recuerde que el mejor y más eficiente manejo de
tienen la oportunidad de hablar de sus problemas mutuos y un paciente se alcanza por medio de la cooperación entre
de beneficiarse de las experiencias de unos y otros. dependencias.
SITUACIÓN
En una evaluación rápida se revela que el paciente no responde y que la única lesión visible está en la pierna. Usted observa
daños en el lado izquierdo del casco y le pide al hombre que lo carga que ponga el casco en el asiento del copiloto de la
ambulancia. Mientras su compañero saca el equipo de inmovilización, llegan los bomberos y usted le pide a uno que hable
con la novia y obtenga toda la información que pueda sobre el paciente.
Al proseguir la evaluación encuentra sonidos respiratorios muy disminuidos del lado izquierdo y distensión de las venas
del cuello. El pulso radial se debilita y la frecuencia aumenta. Su compañero inserta una cánula orofaríngea y comienza a
ventilar al paciente con una BVM y oxígeno al 100%, mientras los bomberos ayudan a asegurar al paciente en la camilla
rígida. Aseguran la pierna izquierda con la derecha y controlan el sangrado con presión directa y vendajes. Lo suben a la
ambulancia y de inmediato usted toma los signos vitales. El bombero que habló con la novia le dice que el paciente tiene 22
años, no tiene antecedentes médicos ni toma medicinas. La novia cree que no es alérgico a nada. Tiene una concentración
de glucosa en sangre de 102 mg/dL y usted percibe una hiperresonancia a la percusión del lado izquierdo del pecho. El
monitor cardiaco indica taquicardia sinusal sin ectopia.
Su compañero le dice que se está volviendo difícil ventilar al paciente. Por los hallazgos, usted entiende que éste tiene
un neumotórax y que la tensión está aumentando. El único tratamiento definitivo es una toracostomía con aguja. Aunque
usted recibió capacitación para realizar el procedimiento, sus órdenes permanentes no lo permiten. Un bombero releva a
su compañero para ventilar al paciente.
5. Aunque usted nc tiene órdenes permanentes de realizar una toracostomía, sabe que el paciente
la necesita. ¿Cómo maneja la situación?
6. ¿Cómo toma la determinación de cuándo y a dónde trasladar a este paciente?
Sección 1 Introducción
■ P a rtic ip a c ió n d e g ru p o s n a c io n a le s
d e SMU
I
Los mejores paramédicos actualizan constantemente
sus habilidades de soporte vital básico y de soporte Asociación Internacional de Paramédicos de Cuidados
vital avanzado. Aéreos y Críticos (IAFCCP)
Capítulo l Sistemas de los servicios médicos de urgencia
Equipos de trabajo y respeto. En los SM U hay que prudente, por ejemplo dar la prioridad a las necesida
trabajaren equipo. En cada llamada todos deben cola des de los pacientes, tener una ambulancia lista siem
borar para conseguir la meta común: proporcionar la pre para salir y verificar que documenta toda llamada
mejor atención prehospiialaria con el fin de garanti de urgencia en cuanto concluye, es un componente de
zar el bienestar general del paciente. En el campo casi una prestación profesional del servicio.
siempre el paramédico es el líder del equipo. El líder ■ Adm inistración. Parte de la función del paramédico
no socava a su equipo, cualquiera que sea su nivel, es administrativa. Además de documentar toda lla
sino que lo guía y lo apoya, sin dejar de ser flexible mada en forma exhaustiva y profesional, es posible
y estar abierto a cambiar en cualquier momento, y se que le pidan que emprenda proyectos especiales o que
comunica en el lugar y el tiempo oportunos con otros cumpla deberes en la estación. Conforme avanza su
miembros para resolver problemas. Respete siempre a carrera, también podría cum plir funciones de colabo
los demás como espera que lo respeten a usted. ración con otras dependencias y establecer asociacio
Defensa del paciente. Actúe siempre en el mejor inte nes con otros recursos de seguridad pública.
rés del paciente y respete sus deseos y convicciones, A medida que el sector de la atención médica entiende
cualesquiera que sean los de usted. Aquí se incluyen mejor las habilidades y competencias de los paramédicos,
los pacientes con necesidades especiales o los que tie más centros de atención ofrecen sersicios de paramédicos en
nen estilo de vida, valores o cultura diferentes de los su organización. Por ejemplo, ahora muchos hospitales incor
de usted. Nunca deje que sus sentimientos personales poran paramédicos en sus clínicas y secciones de urgencia.
respecto de un paciente tengan una inlluencia en la También en los consultorios médicos han visto los beneficios
atención que le presta. Respete a los que sirve. Aunque de tener servicios de paramedicina en su organización. Con
necesita comunicarse para hacer su trabajo, muestre la reciente aparición de formas nuevas de influenza, algunas
un grado elevado de confidencialidad. Cualesquiera clínicas y departamentos de salud pública locales recun'en a
que sean los detalles que tenga que informar sobre su paramédicos para adminisirar vacunas, mientras que en otras
paciente, cerciórese de que esa comunicación no se pro partes colaboran como enfermeros domiciliarios. Además,
duce en frente de nadie que no pertenezca al equipo. tendrá que realizar traslados especiales, aparte de las llamadas
Esto se tratará con más detalle en el Capítulo 3 Temas de urgencia habituales. Puede ser que su servicio haga trasla
médicos, legales y ¿ticos. Cuando se dirija a los miembros dos entre centros de salud, con especialidades como cuidados
de su equipo, hágalo con tranquilidad y el respeto apro críticos, neonatal u obstetricia de alto riesgo. La experiencia
piado. Su función como defensor del paciente significa que adquiere un paramédico es una parte muy importante
que siempre debe estar atento a maltrato del cónyuge, del entorno de la medicina de urgencias; ofrezca sus compe
maltrato o negligencia de niños o ancianos. Comunique tencias de todas las maneras posibles.
sus descubrimientos a las autondades competentes.
Prevención de lesiones. Un paramédico se encuentra M F u n c io n es y re s p o n sa b ilid a d e s
en una posición privilegiada para examinar el entorno
del paciente antes de trasladarlo. Si delecta un posi ¿Qué significa hoy en día ser paramédico? ¿Cuáles son mis
ble peligro (como una alfombra suelta en la parte alta funciones? ¿De qué soy responsable? Son las preguntas que
de las escaleras), aplique sus habilidades diplomá debe hacerse durante toda su carrera. El sistema de SM U no
ticas y hable con el paciente o con un familiar de lo deja de crecer y madurar y con esos cambios vienen funcio
que observó. Participe en programa de capacitación, nes nuevas y responsabilidades adicionales. En la iTfffffTCTl
por ejemplo, sobre lemas de prevención de caídas o se muestran algunas responsabilidades fundamentales, que
seguridad de los niños en automóviles. Puede preve son las siguientes:
nir lesiones potenciales. Siempre que lenga la oportu ■ Preparación. Prepárese en los planos físico, menial y
nidad, hable de la importancia de llevar casco con la emocional. Actualice sus conocimientos y capacidades.
bicicleta, cinturón de segundad y asientos infantiles. Cerciórese de que tiene el equipo apropiado para su
Es otra manera de prevenir lesiones. servicio y de que está en buenas condiciones operativas.
Prestación esmerada del servicio. Un paramédico ■ Respuesta Es muy importante responder al evento
debe prestar a los pacientes cuidados de la mayor de manera oportuna y segura. No es aceptable elevar
calidad. Preste mucha atención a ios detalles y evalúe la velocidad, “acelerarse" sin consideración de la segu
constantemente su desempeño. Considere a los demás ridad de usted, su compañero, su paciente y los pea
profesionales médicos como un recurso, no como tones (incluso si debiendo ceder el paso, no lo hacen).
adversarios. Acate las políticas, los protocolos y los pro ■ Manejo de la escena. La mayor prioridad es garanti
cedimientos. así como las órdenes de sus superiores. zar su segundad y la de su equipo. También debe res
M anejo del tiempo. Ésta es una habilidad importante guardar la seguridad del paciente y de los testigos que
en toda profesión. Aprovechar el tiempo de forma hubiera. Parte de su preparación antes de llegar a la
Capítulo 1 Sistemas de los servicios médicos de urgencia
Preparación Respuesta
t
Documentación
Evaluación y cuidado del paciente
Llene el inferme de
atención del paciente Evaluación apropiada
y organizada
Traslado de los Reconocer y dar
pacientes e informe Manejo y disposición la prioridad a las
necesidades del
• Siga los protocolos paciente
• Rinda un informe breve, o llame al director
conciso y práctico médico
• Resguarde la privacidad
del paciente • Conózcalas
capacidades
del centro receptor
Figura 1-10 Los paramédicos siguen una secuencia importante de procedimientos en cada llamada de urgencias.
m Sección 1 Introducción
C o n s e jo s i m p o r ta n te s
Una de sus responsabilidades como profesional de
los SMU es brindar apoyo emocional. Recuerde que
calmar y tranquilizar al paciente, la familia y otros es
buena parte de ser un paramédico eficiente.
SITUACION
Debido a lo apremiante de la situación, le dice a su compañero que se ponga en camino al Centro de Trauma
tología Central, que está a 14 km de distancia. Son las 16:28. Usted llama a control médico y da una descripción
exhaustiva del mecanismo de la lesión, los signos y los síntomas, la presentación y los signos vitales y solicita las
órdenes para realizar en el camino una toracostomía con aguja . El médico lo autoriza a realizar el procedimiento
y le pide que le avise sí hay cambios.
En cuanto completa el procedimiento, el bombero le dice que hay menos resistencia al ventilar al paciente. Usted
observa que el pecho se eleva casi simétricamente y que la tensión arterial y el pulso mejoran. El paciente todavía
no responde.
Llegan al centro de traumatología a las 16:38. Usted entrega su informe al centro receptor y llena la documen
tación mientras su compañero limpia y resurte la ambulancia. Usted guarda una copia del informe para que su
supervisor la agregue a un estudio que se realiza sobre los beneficios de la toracostomía por aguja prehospitalaria;
10 min después, usted se encuentra en servicio, de camino a responder otra llamada.
7. Esta situación es un buen ejemplo de cómo la investigación de SMU ayuda a los pacientes futuros por
medio de la práctica empírica. Explique.
médico. Tampoco debe comentar sus resultados con nadie por falla de destrezas. Un error puede ser resultado de varias
que no sea parte del proceso de revisión. Sea profesional. causas.
Un programa general de M CC puede ayudar a evitar Las dependencias gubernamentales deben tener protocolos
que surjan problemas al evaluar las operaciones cotidianas claros, que son planes detallados en que se describe cómo
e identificar tensiones en las operaciones. Los puntos donde han de manejarse ciertos problemas de los pacientes,
puede haber problemas son los siguientes: como dolor de pecho o falta de aliento. Todos los paramédicos
■ Problemas con la dirección médica en servicio tienen que entender estos protocolos.
■ Educación El entorno puede ser parte de la causa de los errores.
■ Comunicaciones ¿Hay forma de lim itar las distracciones? ¿Los paramédicos
■ Tratamiento prehospitalario encuentran rápidamente lo que necesitan? A veces la solu
» Problemas de traslados ción es tan fácil como ver que haya linternas en todas las
■ Problemas económicos ambulancias. Verifique que todos los fármacos y equipo
■ Revisión de centros receptores están bien etiquetados y organizados.
■ Despachadoras Cuando esté a punto de aplicar una habilidad, pregún
■ Información y educación de la opinión pública tese por qué la hace. Considerar el motivo de sus actos le
■ Planeación para casos de desastre da tiempo para reflexionar y tomar una decisión más infor
■ Auxilios mutuos mada. Si ha pensado en qué hacer y no encuentra la solu
Una función del proceso de evaluación para asegurar ción, pida ayuda. Hable con su compañero, llame al control
el control de la calidad es determinar formas de eliminar médico o a su supervisor de SMU.
los errores humanos. Para abatir el potencial de que se pro Otra manera de lim itar los errores médicos es llevar
duzcan errores, vea que haya iluminación adecuada cuando “acordeones” . Cargue una copia de su libro de protocolos.
se manejen los medicamentos y que las interrupciones se Los médicos de urgencias tienen a la mano numerosos mate
reduzcan al mínimo. Mantener los medicamentos en un riales. Los médicos entienden que no pueden memorizarlo
lugar especifico y en su empaque original también reduce la todo, así que remitirse a un libro o una fuente confiable en
posibilidad de cometer errores. internet les da información exacta.
Entre las actividades de mayor riesgo está la entrega de Prevenir los errores requiere hacerse conciente de los
pacientes. Hay que enfrentar no sólo los problemas del paso protocolos y no permitir interrupciones mientras se asiste
físico del paciente desde lo camilla, sino también de la comu a un paciente. Dedique el tiempo libre a refrescar las habili
nicación con el siguiente encargado de la atención. Suminis dades que menos usa. Aproveche los auxiliares para la toma
trar una copia por escrito de su evaluación y tratamiento de decisiones, como los algoritmos, y reflexione sobre lo
junto con el informe verbal ayuda a coordinar la atención. que hizo a modo de crítica informal para mejorar su desem
Es imperativo que entregue un informe de su atención del peño. Por último, después de una salida problemática, dese
paciente y de los cambies que hayan ocurrido desde que un tiempo y hable. Converse con su compañero o su super
usted asumió la responsabilidad. A veces los estados requie visor. Comentar los sucesos que acaban de ocurrir es un
ren que la documentación se quede con el paciente. Otros medio excelente para aprender. Sus conversaciones podrían
problemas de seguridad tienen que ver con el manejo avan llevar a cambios en el protocolo, en la forma de acomodar el
zado de vías respiratorias, administración de medicamentos equipo o incluso en la compra de uno nuevo.
y traslado seguro (jom o evitar que la ambulancia choque e
inmovilizar adecuadamente) de pacientes que quizá tengan M In v e stig a c ió n e n los SMU
lesiones traumáticos.
Es importante que se esfuerce por eliminar los errores en Conforme la medicina se acerca más a la practica empi
lo posible. Entender las circunstancias de los errores ayuda rica, otro tanto ha pasado con los sistemas de SM U. Aun
a reducirlos. Hay ires fuentes principales de errores. Ocu que se tienen sistemas de SM U desde hace más de 30 años,
rren como resultado de incumplimiento de las reglas, fallas hay pocas pruebas, o ninguna, de que los cuidados que se
de conocimiento o falta de habilidades (o sus combinacio prestan a los pacientes sean los óptimos. Los protocolos de
nes). Por ejemplo, ¿tiene un paramédico el derecho legal de atención a los pacientes deben basarse en resultados cien
administrar el medicamerto que necesita un paciente? Si no tíficos. La Iniciativa Nacional de Investigación de los SM U
lo tiene, ocurre un incumplimiento de las reglas si el para- del Departamento de Transporte de Estados Unidos ha asu
médico ayuda en la administración. ¿El paramédico conoce mido un papel de liderazgo en este empeño por vincular los
toda la información pertineme sobre el medicamento que resultados científicos con la atención de los pacientes. Esta
administra? Si no lo sabe, una falla en este punto, como la dependencia ha elaborado proyectos y ha fijado metas para
administración del medicamento equivocado, se considera la optimización de los cuidados prehospitalarios de urgen
ría una falla de conocimientos. Por último, ¿el equipo opera cia. Estas investigaciones pueden impulsar un alejamiento
y se usa correctamente? De no ser asi, se produce un error drástico del método de operación uniforme, que no se basa
Sección 1 Introducción
en las evidencias, y que se ha aplicado históricamente en Cuando un investigador competente tomó la decisión de
los SM U. Por ejemplo, en estudios recientes se ha mostrado responder una pregunta específica, el siguiente paso es deter
que una técnica práctica de RCP de los testigos mejora los minar el ám bito de h m m tig a d á n en el que se realizará
resultados de las victimas de paro cardiaco súbito. Antes, el estudio. Un ámbito de investigación es el área en que se
el protocolo de tratamiento dictaba que primero se presta investiga (clínica, de sistemas, de educación). Un ámbito clí
ran cuidados de vías respiratorias para todos los pacientes nico, por ejemplo, comprendería investigaciones de acciden
y luego se atendiera la circulación (el esquema ABC: airway, tes vasculares en estudios clínicos que llevarán a mejorar la
bttathing, circulation, “Mas respiratorias, respiración, circu- atención de los pacientes. Un ámbito de sistemas en la inves
lación”). Pero en las investigaciones se ha visto que para tigación de SM U se enfocaría en las operaciones, como los
dar la mejor atención a los pacientes en paro cardiaco, debe efectos de los tumos de 24 h en la atención de los pacientes.
resolverse primero la circulación y luego las Mas respiratorias Un ámbito de educación se centraría en cómo se enseñan los
(C AB). Están en curso o en planeación estudios parecidos programas, como un estudio de los componentes que deter
para modificar o reafirmar las normas de la atención que se minan un programa de paramédicos de alto rendimiento.
presta en la medicina prehospiialana. La investigación de los SM U puede estar a cargo de los
Es importante que los estudios estén a cargo de inves paramédicos, pero normalmente la realizan personas con
tigadores competentes, por lo regular personas con grado grados de maestría o doctorado que estudian una disciplina
de doctorado o maestría y con interés en la investigación de médica o científica en particular. La investigación de los
los SM U. Tanto el Registro Nacional de TUM como la Fun SM U puede hacerse en un consorcio de investigación, un
dación Roben Wood Johnson en Estados Unidos entregan grupo de dependencias que se unen para estudiar un tema.
becas de investigación en SM U para contribuir a la forma Los paramédicos pueden participar en la investigación con
ción de investigadores enfocados en esos servicios. junta reuniendo datos. Usted podría ser parte de un estudio
Un aumento en el número de centros de educación supe para determinar cuánto oxígeno debe darse a un paciente que
rior (facultades y universidades) que ofrecen especialidades no puede respirar o en una investigación para comprobar el
de SM U para los estudiantes es de enormes beneficios para el tiempo que se requiere para trasladar a los pacientes con trau
sistema. De este modo, el estudiante entra en el campo de los matismos graves a la sala de urgencias. Su trabajo será reunir
SM U capacitado como paramédico y. además, con un título y presentar los datos con exactitud sobre los pacientes que
de licenciatura. Aunque en la actualidad el campo de los SMU le toquen y que concuerden con los parámetros del estudio.
está compuesto en forma preponderante por rescatistas que La información reunida será analizada por los investigadores
tienen licencia o certificación, los estudiantes paramédicos para responder la pregunta de interés. Luego, los resultados
que tienen licenciatura fortalecerán la profesión en el seno de se comunican al resto de la comunidad científica y de SM U
la comunidad médica. Las instituciones de educación supe para mejorar la atención de los pacientes. La práctica médica
rior también producen investigación de alta calidad, la cual empírica se basa en tales investigaciones.
redunda en el sistema educativo y la práctica.
F in a n c ia m ie n to
El p ro ce so de in v estig ac ió n
Cuando comienza un proyecto de investigación, es aconse
El primer paso para realizar investigación es identificar el jable que los investigadores recurran a un consejo de revi
problema, procedimiento o pregunta que se va a investi sión institucional (institutional review bnanl, IR B ). Este con
gar. En general, surge un tema de investigación cuando se sejo es un grupo o institución que revisa la investigación.
arrojan dudas sobre cierta práctica. Por ejemplo, la eficacia Los requisitos de la revisión con los que la investigación
de la intubación enclotraqueal y la intubación de secuencia se hace elegible para obtener financiamiento del gobierno
rápida han sido temas de investigación populares. Incluso si federal estadounidense fueron preparados en 1966 por el
un tema ya ha sido investigado, puede volver a abordarse. Sistema de Salud Pública de Estados Unidos.
A veces los resultados de una investigación tienen fallas que Toda investigación requiere financiamiento. En par
un nuevo estudio descubriría o bien éste podría reforzar los ticular. los estudios clínicos grandes o las investigaciones
resultados anteriores. Cuando se determina cuál es la pre de sistemas pueden representar un costo fiscal importante.
gunta, se traza un programa de in vestigación en el que se Este costo se financia a través de diversas fuentes, como los
especifican las preguntas que hay que responder y los méto gobiernos locales o federales, fundaciones subvencionado-
dos concretos con que se recopilarán los datos. Aunque en ras sin fines de lucro y financiamiento industrial o corpora
el transcurso del estudio pueden surgir muchas otras dudas, el tivo. Para tener derecho a una subvención federal o pública,
investigador tiene que apegarse al programa y responder el estudio debe pasar primero por una evaluación rigurosa
únicamente la pregunta que lo ocupa. Otros elementos inte para asegurarse de que vaya a responder a la pregunta del
resantes que se encuentren en la investigación pueden ser ámbito cubierto por el financiamiento. Los métodos y resul
materia de otro estudio. tados se someten a las estipulaciones que determine el otor
Capítulo 1 Sistemas de los servicios médicos de urgencia
gante. Del mismo modo, las organizaciones o fundaciones datos en entrevistas con pacientes y en el examen de
altruistas financian investigaciones en ciertas materias de los parámetros de signos vitales.
interés y por lo regular eje *cen algún control sobre los méto ■ Encuesta de investigación. En esta forma de inves
dos usados. El apoyo de las corporaciones puede adoptar tigación, las conclusiones se basan en los resultados
la forma de una subvención a una organización de inves de una encuesta. Para que sea válida, los investigado
tigación sin fines de lucro o, con mayor frecuencia, como res deben identificar lo que se mide y determinar el
proyecto de investigación colegiada para validar el producto tamaño apropiado de la muestra. Además, la pobla
manufacturado por esa corporación, como un nuevo medi ción de la muestra debe reflejar la composición de la
camento o equipo médico nuevo. investigación que se estudia. Por ejemplo, si se realiza
Todo tipo de aooyo dado a un investigador se considera un estudio de la incidencia de cáncer en una zona con
íinanciamiento, incluyendo espacio gratuito de laboratorio, una tasa particularmente elevada, los resultados del
viáticos o asistentes para la investigación. Para evitar que se estudio no se podrían generalizar a todo el país.
cuelen tendencias o posibles conflictos de interés, los inves En una investigar ion ie iro s| se usan datos que
tigadores tienen que revelar todas las fuentes de financia- ya se tienen, por ejemplo, de expedientes médicos o de
miento y apoyo y declarar con total transparencia sus métodos informes de atención de pacientes. La investigación podría
de investigación. consistir en examinar esos expedientes para deierminar los
tipos de llamadas que requieren traslados y las áreas en que
T ipos de in v estig ac ió n el departamento puede mejorar, como en los tiempos de
respuesta y traslado. Esta información servirá para realizar
Hay diferentes tipos de investigación; el que vaya a arrojar sesiones educatisTas con el personal de los SM U o se Loman
los mejores resultados depende del tema de la investigación para planear estrategias de educación y prevención pública.
y de lo que el investigador quiere saber. Las investigaciones Podría ser necesario que el investigador colaborara con un
pueden ser cuantitativas o cualitativas. hospital o grupo de hospitales para reunir la información
La investigaron cualitativa se centra en preguntas necesaria sobre los resultados de los pacientes. Con el fin de
en un contexto de acontecimientos y procesos y pretende cum plir con las leyes federales, como la Ley de Responsa
trazar un cuadro completo y exhaustivo; en otras palabras, bilidad y Portabilidad de los Seguros Médicos (H1PAA, por
tiene en consideración los factores de la realidad que pue sus siglas en inglés), hay que suprimir de los expedientes
dan tener una influencia en los resultado de un estudio y la información que identifique a los pacientes antes de que
trata de interpretar los resultados para dar cuenta de esos cambie de manos entre agencias
factores. A menudo se hace investigación cualitativa cuando En muchos estudios retrospectivos grandes se reúnen
no es posible dar con respuestas concretas en una investiga y analizan datos de bases de pacientes extensas, a veces de
ción cuantitativa. La investigación cualitativa comprende la todo el país. Estas bases de datos enlazan en su sistema a los
interpretación de datos ya publicados por el investigador y SM U. hospitales y hasta servicios posteriores a la hospitali
se hace una aiirrración sobre los resultados. Con métodos zación y permiten trazar una imagen amplia y exhaustiva de
cualitativos se investiga por qué y cómo se toman decisio la población de pacientes de interés. En Estados Unidos hay
nes, no sólo cuáles, dónde y cuándo. Es difícil evaluar los bases de datos nacionales de pacientes con paro cardiaco, de
estudios cualitativos con una guia fija. Más bien, cada estu aquéllos que requieren oxigenación con membrana extra-
dio debe tener un conjunto de parámetros específicos de la corpórea y registros de traumatología. Las bases de datos
pregunta. Casi toda la investigación médica se encuentra en nacionales están supervisadas por una dependencia centra
la categoría de los estudios cualitativos. lizada, por ejemplo, del gobierno federal. De ordinario, los
La investigac ón cu. ni ilativa se basa en datos numéri datos los vacían los gobiernos estatales y locales en las bases.
cos. Entre los tipos de investigación cuantitativa se encuen Las mismas técnicas de recolección y análisis de datos pue
tran los siguientes: den usarse en el nivel local para proyectos de investigación
■ Investigación experim ental. Se trata de un enfoque más pequeños: datos de varios hospitales y SM U pueden
científico de investigación en el que un investigador vaciarse en una base de datos centralizadas que sirva para
controla, manipula y mide una o más variables para estudiar poblaciones específicas de pacientes. De cualquier
determinar el efecto que tiene la manipulación de las manera, para que los resultados de las investigaciones sean
variables en los su etos. La investigación experimental exactos debe haber guias claras sobre cómo capturar los
concierne a las relaciones causales. datos, a modo de que sea posible compararlos.
■ Investigación 110 experim ental. Es una investiga Además de la investigación retrospectiva, otras formas
ción descriptiva que no comprende experimentación son la investigación prospectiva, investigación por cohortes
con pacientes ni se manipulan las variables para lle y monografías (estudios de casos). En los estudios de in u v
gar a una conclusión. Por ejemplo, un estudio sobre tigacion prospec tiva se reúne información conforme suce
la eficacia de diferentes grados de manejo del dolor den los acontecimientos en tiempo real. En una investiga
seria inmoral en seres humanos; por tanto, se reúnen ción por cohortes se examinan las paulas de cambio, una
Sección 1 Introducción
secuencia de acontecimientos o las tendencias al paso del En el inferencial se postula una hipótesis para demostrar
tiempo en cierta población o "cohorte" de sujetos de estu un resultado antes que otro. También se hacen estadísticas
dio. A la inversa, una monografía es un método de investi descriptivas en estilo cualitativo o cuantitativo. El enfo
gación y documentación de un caso único en cierto tiempo. que cuantitativo abarca otras variables, como la media, la
Además, estas categorías pueden agruparse como estu mediana y la moda. Por ejemplo, en un estudio de diabetes
dios transversales o longitudinales. En el diseno transversal en mujeres de 30 a 40 años, la media de edad de las partici
se recopilan todos los datos en un mismo tiempo, de modo pantes es el promedio de sus edades, la mediana de la edad
que son como una “fotografía instantánea” de sucesos e infor es la que se encuentra en el punto central y la moda es la
mación. En el d iseño longitudinal se reúnen los datos en edad más frecuente de las participantes. Por último, la des
tiempos preestablecidos. Por consiguiente, un estudio pros viación estándar señala cuánto varían las calificaciones de
pectivo debe tener, por su diseño, un método longitudinal de cada conjunto respecto de la media.
acopio de datos, mientras que una investigación retrospec
tiva, por cohones y monográfica pueden aplicar una técnica C o n sid e ra c io n e s é tic a s
de recolección de datos transversal o longitudinal.
Como en muchos aspectos de la profesión, hay aspectos éti
Por último, una revisión de la literatura es una forma
cos que considerar al realizar una investigación. Una enti
de investigación en la que se hace un examen de la biblio
dad que vigila que la investigación se realice en forma ética
grafía existente y el investigador analiza el conjunto de las
es el IRB del estudio, cuyo principal objetivo es proteger a
investigaciones para llegar a una conclusión.
los participantes y ver que se siga una conducta apropiada.
Los investigadores deben asegurarse de que los riesgos no
M éto d o s de in v estig ac ió n
son mayores que los beneficios. Deben recabar el consen
Un paso inicial en la realización de una investigación consiste timiento de todos los sujetos y vigilar que sus derechos
en identificar al grupo o los grupos de personas que se nece y bienestar están bien protegidos. Debe detectarse todo
sitan para llevarla a cabo. Después de identificar los grupos, posible conflicto de interés del estudio. Por ejemplo, si una
puede afinarse, por ejemplo, limitar la investigación a cierto persona participa en un estudio semejante o si trabaja en
grupo de edad, una condición médica o uno de los sexos. la compañía que realiza la investigación, se consideraría
Como ilustración, digamos que un investigador quiere estu conflicto de interés. Los sujetos deben participar de manera
diar mujeres entre 30 y 40 años que sufren diabetes. Cuando
voluntaria, sin coerciones. También hay que informarles de
se tiene la lista de sujetos elegibles, los investigadores eligen
todos los riesgos que puedan surgir y debe permitírseles reti
al azar quiénes serán parte del estudio. Hay varias formas de
rarse de la investigación en cualquier momento fflW fffB E l.
lograrlo. Se puede generar por computadora una lista de suje
En el caso de estudios realizados en Estados Unidos, por lo
tos o grupos (muesi reo sistemático) o se establecen paráme
menos la Oficina de Protección de la Investigación en Seres
tros de tiempos (m i por tiempos alternativos). Por
Humanos debe aconsejarlos y guardarlos. Esta dependencia
último, el método menos preferido es cuando los sujetos se
proporciona materiales a quienes participan en investigaciones.
asignan manualmente a un investigador panicular (iim estreo
por conveniencia), en lugar de asignarlos al azar. Aun en el
mejor de los casos llegan a ocurrir errores de muestreo. Por
ejemplo, es posible que en un estudio no se incluyan todos
los sujetos necesarios o que haya participantes que cumplan
con los criterios pero de cualquier manera no sean la mejor
representación de la población.
En la investigación deben determinarse los parame
i r o s , que señalan el tipo de personas que son apropiadas
La Dirección de f ármacos y Alimentos también ofrece una Al revisar una investigación, hay que leer todas sus partes,
guía a los investigadores sobre diversos temas. Para que la incluyendo los índices.
investigación no .enga fallas, antes de que comience debe También es importante el tipo de publicación en el cual
calcularse el potencial de que un sujeto se reure o de que se difundirá la investigación para determinar la calidad y la
cualquier otra var able afecte el resultado. validez. Un método para asegurarse de la calidad y la validez
Los pacientes que son posibles participantes de una es el proceso de revisión de cok-gas. Muchas publicacio
investigación clínica deben ser informados sobre los proto nes médicas aceptan estudios ele investigación de diversas
colos del estudio r.ntes de iniciar su participación. Por ejem fuentes. Antes de la publicación, estos estudios se someten a
plo, una corporación farmacéutica puede haber introducido expertos en la materia (los '‘colegas” del autor) para que revi
un nuevo disolvente de coágulos. Para validar la eficacia del sen el contenido y los métodos de la investigación. Luego, la
medicamento, se inscriben pacientes en un estudio en el que investigación y sus conclusiones se aceptan, se revisan o se
reciben el nuevo medicamento, un medicamento más cono rechazan según los resultados de la revisión de colegas. Este
cido o. quizá, un placebo. Debe informarse a los pacientes sistema confiere un mayor equilibrio para asegurar la cali
sobre los posibles efectos del estudio y hacer que firmen una dad de los métodos de la investigación y la validez de sus
conclusiones. Se editan numerosas publicaciones médicas y
exención de responsabilidades para que puedan entrar en
de SM U revisadas por colegas.
el programa. En algunos casos un tratamiento de estudio
Además, la amplia proliferación de información médica
se aplica en situaciones de urgencia con un consentimiento
en internet ha dado por resultado que diversos sitios electró
informado o exención de responsabilidades. Se supone que
nicos se hayan convertido en herramientas válidas para con
el paciente quisiera recibir el tratamiento porque sus propie
sultar investigaciones. Las fuentes varían entre un recurso
dades pueden salvarle la vida.
extenso, como Google Scholar. a las más especializadas en
la medicina, como Medscape y PubMecl, que contienen un
E v alu ació n de la in v e stig a c ió n m é d ic a número sustancial de anículos impresos en diversas publi
Los paramédicos deben saber cómo discernir cuál es una caciones y revistas. Al revisar la investigación de un tema en
verdadera investigación médica y qué es una preferencia particular, es una herramienta útil para encontrar investiga
personal impresa. Al evaluar un artículo de investigación, ción revisada por colegas.
debe estar atento a ciertos criterios para determinar la cali Como ya se planteó, un estudio de investigación debe
dad de la investigación. En el se anotan 15 pre seguir una secuencia estructurada, definir con exactitud lo
guntas que hay que responder al evaluar e interpretar una que pretende medir, la población afectada y la meta de la
investigación Por ejemplo, ¿el artículo contiene referencias investigación. Un buen artículo de investigación tiene datos
a otras investigaciones o io? ¿Hay aportaciones de colegas adecuados; por ejemplo, se identificaron 5 000 personas, las
expertos? ¿El artículo expone las investigaciones anteriores? cuales fueron seguidas durante cinco años y se tienen datos
de todas. Cualquier tema de investigación tiene limitaciones
en cuanto a lo que puede medirse y con qué exactitud. Si
al revisar un articulo de investigación resulta que algunas
personas se retiraron, murieron o fueron omitidas por un
motivo que no se anticipaba ni se había indicado, es muy
probable que la investigación haya tenido fallas.
1. ¿La investigación fue revisada por colegas?
2. ¿Cuál fue la hipótesis de la investigación? Evidencia b a sa d a en la práctica em p írica
3. ¿El estudio fue aprobado por un consejo de revisión
institucional y >e realizó en forma ética? La práctica empírica se ha convertido en una parte de las fun
4. ¿Cuál fue la población estudiada?
ciones de un paramédico. La atención de los pacientes debe
5. ¿Cuáles fueron los criíerios de inclusión y exclusión?
6. ¿Qué método se usó para tomar una muestra de los centrarse en los procedimientos que han resultado útiles para
pacientes? mejorar los resultados de los pacientes. Hay pocas investi
7. ¿En cuántos grupos de pacientes se dividió? gaciones de SM U prehospitalario en comparación con otros
8. ¿Cómo fueron asignacos los pacientes a los grupos? campos de la investigación médica; sin embargo, a medida
9. ¿Oué tipo de datos se recopilaron?
que avanza la investigación de estos servicios la práctica empí
10. ¿Participaron en el estudio suficientes pacientes?
11. ¿Hay variables de contusión sin tomar en cuenta? rica ha adquirido una función mayor en proporción en los
12. ¿Los datos se analizaron correctamente? SMU. La atención de calidad a los pacientes debe enfocarse en
13. ¿Su conclusión se sigue lógicamente de los datos? los procedimientos útiles para mejorar los resultados a través
14. ¿Tiene una aplicación en los sistemas locales de SMU? de investigaciones sólidas. Es importante que los prestadores
15. ¿Los pacientes fueron parecidos a los de su sistema
local de SMU? de SM U se mantengan actualizados sobre los últimos avances
en la atención médica. Cada tres a cinco años, la Asociación
Estadounidense de Cardiología hace públicos sus ¡ineamien-
Sección 1 Introducción
tos revisados basándose en grandes cúmulos de evidencias. La evidencia de nivel ill se divide en categorías A, B y
Esta asociación es un excelente ejemplo en marcha de deci C. Un estudio IIIA está bien diseñado pero sin aleatoriza-
siones médicas empíricas. Para saber más sobre el consenso ción. Los estudios 111B tienen evidencias de comparaciones
en las técnicas de reanimación, consulte el sitio en internet causales y monografías o estudios de cohortes (los estudios
de la organización ILCO R, que es el Comité de Enlace Inter comparativos causales investigan las relaciones entre causas
nacional sobre Reanimación. Estos cambios se producen por y efectos). Los estudios II1C tienen evidencias recopiladas
que se conoce más información, pero hay que tener cuidado: de experimentos sueltos.
al leer los resultados de investigaciones nuevas, vea que los La evidencia de nivel IV, que se considera el más bajo,
entiende bien. Pregunte y haga su propia investigación. Las consiste en revisiones de estudios descriptivos, opiniones de
conclusiones que parecen demasiado buenas para ser verdad, expertos o estudios sin controlar.
generalmente no son ciertas. La investigación de calidad en los SM U promete
Para enlazar la investigación médica y las evidencias con muchos beneficios para el futuro. En todos los campos
la atención de los pacientes, debe comprobar que la calidad de la atención médica, la investigación determina la eficacia de
de las evidencias es suficiente para justificar que se cambien un tratamiento: qué sirve y qué no sirve. Como el ñnancia-
los protocolos de atención. Para garantizar la calidad de las miento de los SM U sigue siendo un problema, es importante
evidencias, los investigadores han establecido un sistema que éstos demuestren que marcan una diferencia. I-as inves
aceptado para calificar la calidad de un estudio de 1 a IV en tigaciones adecuadas cumplen este objetivo si se basan en
el que el nivel l se considera la evidencia de mayor calidad. resultados, lo que significa que el tema estimula las ideas de
La evidencia de nivel I procede de investigación com mejorar los resultados generales de los pacientes. La inves
puesta por múltiples estudios en una muestra grande y tigación también sirve para identificar qué procedimientos,
extensa. Además, el estudio debe estar aleatorizado. El estu medicinas y tratamientos funcionan y cuáles no. Cuando se
dio no se reduce a aplicar un procedimiento de interés, sino publica un estudio y el director médico decide seguir sus
que también utiliza otras técnicas como base para comparar recomendaciones, su servicio debe medir los resultados de
las variaciones de los resultados. Si la nueva técnica o medi estas nuev as prácticas en el programa de MCC. Lo anterior
cina desemboca en un efecto o resultado positivo impor puede ser desde algo tan sencillo como cambiar el diseño del
tante cuando se pondera con otros métodos, se considera equipo portátil para acortar el tiempo de la administración
un estudio de alta calidad. de medicamentos a pacientes cardiacos, hasta añadir equipo
La evidencia de nivel II proviene de un único estudio muy costoso para proporcionar hipotermia terapéutica. Con
aleatorizado, de varios estudios con muestras pequeñas o de el tiempo estos esfuerzos combinados de investigación se
varios estudios largos y aleatorizados en los que se produce traducirán en la proyección a la comunidad de una mejor
un efecto moderado en los resultados de los pacientes. imagen profesional de los servicios que usted presta.
Capítulo I Sistemas de los servicios médicos de urgencia
D ST
SITUACIÓN bU Me
1. ¿Cuál es su prim er 3 acción al acercarse ai lugar del acci mismo y transmitir al hospital toda la información que haya
dente y evaluarlo? aportado la novia en el lugar del accidente.
SITUACION R E S U M E N continúa
7. Esta situación es un buen ejem plo de cómo la investiga 8. ¿En qué sentido la investigación retrospectiva es benéfica
ción de SMU ayuda a los pacientes futuros por m edio de la para educar al personal de SMU?
práctica em pírica. Explique. La investigación retrospectiva se basa en la información actual. La
Por medio de la práctica empírica, la atención del paciente se mejora continua de la calidad (MCC) es una forma de investiga
centra en los procedimientos que han dado muestras de ser úti ción retrospectiva; examinar los expedientes de atención de los
les para mejorar sus resultados; en este caso, una toracostomía pacientes puede servir para detectar oportunidades de mejora y
con aguja. La documentación de los procedimientos que han proporciona información para abrir sesiones educativas para el
beneficiado a los pacientes aporta investigaciones que podrían personal de SMU. También puede usarse para planear estrategias
llevar a protocolos u órdenes permanentes para pacientes que de educación y prevención públicas. Un programa exhaustivo de
en el futuro se presenten en una situación parecida. La atención MCC ayuda a evitar que surjan problemas si evalúa las operacio
de calidad a los pacientes debe centrarse en procedimientos nes cotidianas e identifica sus posibles puntos débiles. También
Otiles para mejorar sus resultados gracias a investigaciones puede echar los cimientos de investigaciones de SMU en la
sólidas. Los paramédicos deben mantenerse actualizados en los práctica empírica. El sector de los SMU tiene la obligación de
últimos avances de la atención. Organizaciones como la Asocia demostrar a través del método científico no sólo que sus prácti
ción Estadounidense de Cardiología actualizan constantemente cas son correctas, sino que están optimizadas para que obtengan
sus guías basándose en grandes cúmulos de evidencias. Toda su el mayor de los efectos. La meta es esforzarse constantemente
carrera será de aprendizaje, y sus experiencias en la atención por proporcionar la mejor atención a todos los pacientes. Por
de pacientes pueden ayudar a conformar el futuro a través de medio de la investigación, las ideas y prácticas que resulten
la investigación. obsoletas se eliminan, al tiempo que se introducen y enseñan
nuevas habilidades y procedimientos comprobados.
Despacho: '517 Encamino: ’613 En el escenario: 1621 Transporte: o2£> En el hospital:' 633 En el servicio:1643
Hora: 627 TA: 96/54 Pulso: '20 Respiraciones: ‘2 SpO?: 92% er C. por BVM
Hora: 1634 TA: 104/62 Pulso: i 1-: Respiraciones: 12 SpO,: 93% en 0 por BVM
Oxígeno $ 15 L/min por vía (circule uno): Ventilación asistida Cánula Orofaríngea RCP
NC NMR dispositivo de bolsa y mascarilla Cánula Nasofaríngea
Narrativa
Hombre de 22 aPíos involucrado en accidenté vehicular. Motociclista que golpeó un auto, con estado mental alterado, posible
neumotorax y fractura expuesta en extremidad inferior con sangrado menor. Testigos retiraron el casco antee de la llegada del
SMU. Al llegar, px supino en suelo, sin responder, pupilas ¡guales pero de reacción lenta, presenta ruidos respiratorios disminuidos
a izquierda, hiperrescnancia a la percusión, presión en yugular, monitor cardiaco muestra ta<\ sinusal sin ectopia. Glucosa 102 mg/
d L Piel pálida, fría, diaforética. Se insertó vía respiratoria orofaríngea, ventilación asistida con BVM. Entablillada pierna I a pierna
0; sangrado controlado con presión directa y vendaje. V. cervicales completamente inmovilizadas en camilla rígida con coWarín y
bloqueos. Ventilación crecientemente difícil, 5e obtuvieron órdenes de control médico para toracostomía con aguja. Después de
realizada, venas de cuello planas: 5p0 aumentó a 93%, frecuencia radial más fuerte y aumento de TA, se facilitó la ventilación, sin
cambios en estado mental. Trasladado al Centro de Traumatología Central sin incidentes. "F in del informe**
__
confianza, capacidad de comunicarse, trabajo en equipo,
Listo p a ra la| re v isió n
respecto, defensa del paciente, esfuerzos de prevención de
lesiones, prestación esmerada del servicio, habilidades de
Las dos Guerras Mundiales atestiguaron el surgimiento
manejo del tiempo y habilidades administrativas.
de ios cuerpos de ambulancias para atender y retirar
de prisa a los soldados heridos en combate. Las principales responsabilidades de los paramédicos
incluyen la preparación, respuesta, manejo del lugar del
En las guerras de Corea y Vietnam se usaron helicópteros
accidente, evaluación y atención del paciente, manejo,
para llevar rápidamente a los soldados heridos del campo
colocación y traslado del paciente, rendición de informes,
de batalla a una un.dad médica y tratar de salvarlos. documentación y vuelta al servicio.
En 1966 la Academia Nacional de Ciencias y el Con El control de la calidad y la mejora continua de ésta son
sejo Nacional de Investigación publicaron un Libro herramientas que los paramédicos usan para calificar la
blanco cor 10 puntos críticos. atención que prestan a los pacientes.
- A partir de esos puntos, se promulgó en Estados
La investigación ayuda a reunir los resultados de
Unidos la Ley Nacional de Seguridad en Carreteras
de 1966. muchos profesionales que participan en los SMU y lle
- También fue creado el Departamento de Trans gar a un consenso sobre lo que debe y no debe hacer
porte c e Estados Unidos. el personal de estos servicios. Las investigaciones pue
den ser cuantitativas y cualitativas.
Los paramédicos deben obtener una licencia, que tam
bién se llama certificación o autorización. Es ilegal cum Se plantean diversas consideraciones éticas al realizar
plir funciones de paramédico antes de obtener la licencia. investigación médica. Los investigadores deben obte
ner el consentimiento de todos los sujetos, informarles
Las norma? de cuidados de urgencia prehospitarlarios y el
completamente de los parámetros de la investigación
personal que los piesta están regidos por las leyes de cada
y verificar que estén bien protegidos los derechos y el
estado, administradas por una oficina estatal de SMU. bienestar de los sujetos.
Hay cuatro niveles de capacitación: respondiente de Los paramédicos deben saber cómo evaluar la investiga
urgencias médicas, técnico en urgencias médicas básico, ción médica. Familiarícese con los criterios para deter
técnico en urgencias médicas intermedio y paramédico minar la calidad de la investigación, cómo reconocer la
(técnico en urgencias medicas avanzado). En el nivel del bibliografía revisada por colegas y cómo buscar en inter
paramédico, el personal puede realizar procedimientos net artículos de investigación de calidad.
invasivos bajo la dirección del control médico.
La práctica empírica se ha convenido en pane de la ope
Los paramédicos se ocupan de varias modalidades de ración de un prestador de SMU. Revise la bibliografía
traslados, incluyendo aquéllos a centros de especiali médica en cuanto se publique y esfuércese por estar al
dades ded cados a ciertos tipos de atención de pobla corriente de los cambios en los lincamientos relacionados
ciones concretas. También pueden realizar traslados con su practica de la paramedicina.
entre instituciones.
Los paramédicos colaboran con otros prestadores de aten V ocabulario v ita l
ción medica y otras dependencias de seguridad pública
Conocer las funciones y responsabilidades de estos terce ámbito de im esiigaeion Campo (clínico, de sistemas o
ros resulta benéfico en las llamadas de SMU. educativo) en el que tendrá efecto un estudio.
Los programas de educación continua muestran a los certificación Proceso en el que una persona, institución o
programa es evaluado y se reconoce que cumple ciertas
paramédicos los nuevos resultados de las investigaciones
normas establecidas para proporcionar cuidados segu
y refrescan sus habilidades y conocimientos. ros y éticos.
Todo sistema de SMU tiene un director médico que Consejo de revisión institucional (1KB) Grupo o institu
autoriza a los prestadores del servicio a brindar aten ción que se apega a un conjunto de requisitos de revi
ción médica en campo. El control medico es indirecto sión que fueron establecidos por el Servicio de Salud
o en linea (directo). Pública de Estados Unidos.
consorcio de investigación Grupo de dependencias que
La profesión del paramédico tiene normas esperadas y
colaboran para estudiar un tema en particular
parámetros de rendimiento, asi como un código de ética.
control de calidad Responsabilidad del director médico de
Los atributos profesionales que se espera que tenga el asegurarse de que el personal de SMU cumple en cada
paramédico son integridad, empatia, motivación personal, llamada con las normas de atención médica apropiada.
conu;n 1 medico djivcto Instrucciones médicas dadas a tra muestreo de tiempos alternados Parámetros de tiempos
vés de un conjunto de protocolos, políticas y normas. que se fijan en un proyecto de investigación.
control n [hscmcdúne$ médicas dadas en muestreo sistemático Lista generada por computadora de
tiempo real a un servicio o prestador de SMU. los sujetos o grupos de investigación.
cualitam a Tipo de estadística descriptiva en la investiga orden permanente Tipo de protocolo que es un documento
ción que no usa información numérica. escrito y firmado por el director médico de un sistema
cuantiiativo Tipo de medición en la investigación que usa de SMU en el que se encuentran instrucciones concre
una media, mediana y moda. tas, permisos y, a veces, prohibiciones respecto del cui
dado de los pacientes y que se entrega antes de ponerse
descriptivo Formato de investigación en el que se observa
en contacto con el control médico
un acontecimiento, pero no se hacen intentos por alte
rarlo m cambiarlo. paramet ro Medidas establecidas que pueden ser difíciles de
obtener en un proyecto de investigación.
di ir ti ion medica Instrucciones dadas por un médico a un
servicio de SMU o rescatista. practica empírica Uso de prácticas de las que se ha demos
trado que son eficaces para mejorar los resultados de los
dise.no. longitudinal Método de acopio de datos en el que se
pacientes.
reúne la información a intervalos fijos y no sólo en un
único momento. profesión Conjunto especializado de conocimientos, habili
dades y competencias.
d iseño transversal Método de acopio de datos en el que
se recopilan todos los datos en un mismo momento, profesional de la atención medica Persona que posee cienos
de modo que son una como “fotografía instantánea-' de atributos profesionales delineados para esta profesión.
sucesos e información. programa de investigación Preguntas concretas que se
encubrimiento Método consistente en no revelar los deta quieren responder en un estudio y métodos precisos
lles de un proyecto a quienes participan en la investiga con que se van a reunir los datos.
ción o el estudio. protocolo Plan de tratamiento desarrollado para una enfer
errores de maestreo Errores esperados que ocurren en la medad o lesión específica.
fase de muestreo de la investigación reciprocidad Situación en que se concede una licencia o cer
estudio descubierto Tipo de estudio en el que los sujetos tificación a un rescatista de otro estado o dependencia.
están al tanto de todos los aspectos del estudio. registro Acto de proporcionar información a una entidad
ética Conducta esperada de una persona o grupo que se que la resguarda en alguna forma de asiento. En el con
apega a un conjunto de reglas. texto de los SMU. los registros de sus estudios, licencia
estatal o local y recertificación se resguardan en un con
mli renv ial Formato de investigación en el que se postula
sejo reconocido.
una hipótesis para comprobar un resultado en lugar de
otro. revisión de la bibliografía Forma de investigación en la que
se examina la bibliografía actual. El investigador analiza
investigación por cohorte Tipo de investigación en la que
el conjunto de las investigaciones para llegar a una con
se examinan las pautas de cambio, una secuencia de
clusión.
acontecimientos o tendencias al paso del tiempo en
cierta población de sujetos de estudio. rey (Monde los colega*»Proceso seguido en revistas y otras
publicaciones médicas para garantizar la calidad y vali
gacio prosp< tiva Tipo de investigación en que se
dez de un artículo antes de publicarlo y que consiste en
reúne información al tiempo que ocurren los aconteci
enviar dicho artículo a expenos en la materia para que
mientos.
revisen su contenido y métodos de investigación.
investigación leirospcctha Investigación realizada con la
servicios médicos de urgencia iS M l ) Sistema de atención
investigación que se tiene en la actualidad.
medica pensado para llevar cuidados inmediatos al lugar
licencia Proceso por el que un estado autoriza a las personas de un accidente para quienes lo necesiten, además de
competentes a realizar una actividad regulada. trasladarlos a un centro de atención médica definitiva
mejora continua de la calidad (M C(_ ) Sistema de revisio sistema». ii<- iraiunatolngía Colaboración de medicina pre-
nes y auditorías internas y externas de todos los aspec hospitalana y hospitalaria que se enfoca en optimizar
tos de un sistema de SMU. el uso de recursos y activos de ambas con la meta pri
monografía Tipo de investigación en la que se investiga y mordial de reducir la morbilidad y la mortalidad de los
documenta un único caso durante cieno tiempo. pacientes traumatizados.
muestreo a conveniencia Tipo de investigación en la que unidades de cuidados intensivos móviles t L;C J_M) Nom-
los sujetos se asignan manualmente a una persona o bre antiguo dado a una unidad de tipo ambulancia.
equipo particular, en lugar de ser distribuidos de forma
aleatoria; es el componente menos preferido de una
investigación.
en Acción
n el cumplimiento de su tumo, usted y su compañero son enviados a una llamada de un hom
E bre de 57 años con un dolor en el pecho. Al llegar, la esposa dice que tiene muchos antecedentes
cardiacos y les entrega una bolsa llena de medicinas. El paciente está pálido, diaforético y se aprieta el
pecho. Dice que el dolor está del lado izquierdo del pecho y que irradia hacia la mandíbula y a lo largo
del brazo izquierdo. No tuvo ningún alivio con la nitroglicerina que tomó antes de que ustedes llegaran.
En la evaluación inicial usted adviene que respira con 22 mhalaciones/min con un volumen corriente
adecuado y que su saturación de oxigeno es de 97% en aire ambiental. El pulso radial es rápido e irregular.
Dice que el dolor es de “ 1CT en una escala de 1 a 10. Lo colocan en la camilla en posición cómoda y lo
suben rápidamente a la ambulancia para evaluarlo, tratarlo y trasladarlo.
1. ¿Qué destrezas de paramédico se requieren para 5. Como paramédico acreditado puede ser que tenga
evaluar a este paciente? que ejercer habilidades avanzadas de cardiología
A . Terapia IV y farmacología que por lo regular practican úni
B . Adm inistración de oxigeno. camente médicos y otros especialistas avanzados.
C . Vigilancia cardiaca. ¿De qué fuente obtiene el paramédico la autoridad
para actuar?
D. Adm inistración de nitroglicerina.
A . Un director médico.
2. Leyó hace poco un estudio sobre los beneficios de B. Protocolos.
una infusión prehospitalaria de potasio, insulina y C . Órdenes permanentes.
glucosa para pacientes con dolor en el pecho que
D. Reciprocidad.
cum plen c iertos criterios, con el objetivo de apor
tar nutrim entos a las células cardiacas que están Preguntas adicionales
m uriendo ¿Cóm o asim ila el resultado de este
estudio en sus atenciones como paramédico? 6. Mientras atiende un paciente en el lugar de un
A . Se com unica :on su supervisor para hablar del accidente, un hombre se acerca y le dice que es
estudio. médico y que quiere ayudarlo con la atención.
B. Realiza un EC G de 12 derivaciones a un paciente Usted no lo conoce, pero él le muestra sus creden
ciales de médico. ¿Cóm o maneja esta situación?
y le adm inistra una inyección de insulina.
C . Llama a su director m édico para comentar el 7. Explique el objetivo de la investigación en SM U y
estudie». cómo determ inar si un articulo de investigación es
D. Todo lo anterior. de calidad elevada.
SITUAC ION é M M li p a r t e i
____________
iÁ *
É á 'fíffrfrfrl Técnicas pa ra toser o estonudar. A . Mala técnica para toser o estornudar. B. Técnica a ceptable para toser o e sto r
nudar. C. La m ejor técnica para toser o estornudar.
duelos como las cebollas tienen varias capas y son particu que puedan tener enfennedades contagiosas o infecciosas.
larmente susceptibles. También debe proporcionarse capacitación para asuntos
La m insnii- vectores implica la diseminación que incluyan las precauciones a tomar con la sangre y los
de la infección por animales o insectos que llevan un orga líquidos corporales y con la contam inación.
nismo de una persona o un lugar a otros. La Muerte Negra en Dado que los trabajadores al cuidado de la salud están
Europa y Asia en la Edad Media mató a más de 25 millones de expuestos a tantos tipos diferentes de infecciones, los i •.
personas. Se cree que esta enfermedad se producía debido a la • i.') [ .■> úw¡ri . 1^ 1 mu »: (CDC ) desarrollaron
picadura de una pulga que habitaba en las ratas. Al moverse un conjunto de p in aiu ¡..nr- rsu iK la i que deben usar
las ratas, también lo hacían sus pulgas, lo cual llevaba consigo los trabajadores al cuidado de la salud cuando proporcio
la peste bubónica. Otras enfermedades transmitidas por vec nan atención a los pacientes. Estas medidas de protección
tores incluyen la rabia y la enfermedad de Lyme. están diseñadas para evitar que los trabajadores entren en
contacto directo con gérmenes portados por los pacientes.
Segurida La recomendación de los CDC es asumir que toda persona
está potencialmente infectada o puede portar un organismo
O tros m ateriales potencialm en te infecciosos incluyen que podría transmitirse dentro del medio del cuidado de la
los líquidos cefalorraquídeo, pericárdico. am niótico. salud: por tanto, debe aplicar procedimientos de control de
sinovial, peritc-neal y cualquier o tro que contenga san infecciones para reducir dicha infección en los pacientes )
gre visible. el personal al cuidado de la salud. El ________ J resume las
recomendaciones de los CDC. También debe notificar a su
oficial designado si se ve expuesto a un patógeno.
R ed u cció n d e rie s g o s y p re v e n c ió n
Aunque el riesgo de ccntraer una enfermedad contagiosa Seguridad
es real, no debe exagerarse, y desde luego no debe ser una
fuente de temor y estrés. El temor proviene de una falta de Una de las m aneras más eficaces de c o n tro la r la trans
instrucción y capacitación adecuadas, y no hay razón por la m isión de enferm edades es m ed iante el lavado de
m anos a conciencia con agua y jabón después de cual
cual un paramédico no deba tener una educación adecuada
q uier contacto con un paciente.
acerca de los aspectos de la enfermedad.
P re c a u c io n e s e stá n d a r
La •..........•-
H igiene a d e c u a d a p a ra las m a n o s
ü;. ■»'■ . . ( OS11A)
desarrolla y publica lincamientos concernientes a la reduc Un lavado adecuado de manos es quizás una de las maneras
ción de riesgos en el sitio de trabajo, y también es respon más simples, pero más eficaces, de controlar la transmisión
sable de ponerlos en vigor. La OS HA requiere que todo el de enfermedades. Siempre debe lavar sus manos antes y
personal del SM U esté capacitado en el manejo de patóge después de tener contacto con el paciente, sin importar que
nos transmitidos por sangre y en el manejo de pacientes haya usado guantes o no. Entre más tiempo permanezcan
* Sección 1 Introducción
Cuadro 2*1 Precauciones estándar para el cuidado de todos los pacientes en todos los medios
de atención, Centers for Oisease Control and Prevention de EUA 2007.
Componente Recomendación
H igiene de m anos Después de to car sangre, líquidos corporales, secreciones, excreciones u objetos contam inados.
In m ed ia ta m en te después de quitarse los guantes.
Entre contactos con los pacientes.
Equipo protector personal
Guantes Para tocar sangre, líquidos corporales, secreciones, excreciones u objetos contam inados.
Para to car m em branas m ucosas y piel no intacta.
Bata D urante procedim ientos y actividades de atención al paciente cuando se espera el contacto de
la rop a/piel expuesta del param édico con sangre, líquidos corporales, secreciones, excreciones u
objetos contam inados.
Mascarilla, D urante procedim ientos y actividades de atención al paciente que podrían g en erar salpicaduras
p ro tecto res de ojos, o aerosoles de sangre, líquidos corporales, secreciones o excreciones. Por ejem plo, succión o
careta intubación endotraqueal.
Uso de respirador E m plear cuando trab a je con un paciente con tuberculosis.
HEPA
Entorno de atención al paciente
El equipo para la M anejar en una form a que evite la transferen cia de m icroorganism os a otros y al m edio am biente.
atención del paciente Use guantes si está visiblem ente contam inado.
está sucio H igiene de m anos.
C ontroles Tener procedim ientos para el cuidado de rutina, la lim pieza y la desinfección de superficies del
am b ientales entorno.
P restar atención especial a las superficies que se tocan con frecuencia d e n tro de la am bulancia
(pasam anos, asientos, gabinetes, puertas).
H acer que los pacientes con tuberculosis usen un cubrebocas quirúrgico.
Textiles y ropa de M an ejar de una m anera que evite la tran sferen cia de m icroorganism os a otras personas y al m edio
cam a circundante.
Agujas y otros No vuelva a tapar, no doble, rom pa ni m anipule con la m ano las agujas ya usadas.
objetos agudos Em plee m étodos de seguridad cuando estén disponibles (sistem as IV sin agujas).
Coloque los objetos punzantes en recipientes resistentes a punción.
Circunstancias especiales
R eanim ación del Use una boquilla, bolsa de reanim ación u otros dispositivos de ventilación para e v ita r el contacto con
paciente la boca y las secreciones orales.
H igiene re s p ira to ria / Indique a los pacientes sintom áticos que cubran su b o c a/n a riz cuando estornuden o tosan.
etiq u e ta para la tos Use pañuelos desechables y descártelos en un receptácu lo que no se toque.
Realice la higiene de m anos después de to car los pañuelos.
Coloque un cubrebocas quirúrgico al paciente/proveedor.
Si no es posible usar m ascarilla, m an tenga la separación espacial (> 9 0 cm [3 ']) si es posible.
los gérmenes con usted, mayor será la probabilidad de que lo más pronto posible. El procedimiento adecuado para
atraviesen sus barreras. Aunque el agua y el jabón no prote lavarse las manos es el siguiente:
gen en todos los casos, en algunos de ellos su uso propor 1. Use jabón y agua libia.
ciona una excelente protección contra la transmisión adicio 2. Frote sus manos juntas por lo menos 20 segundos
nal desde su piel a otras personas (contaminación cruzada). para formar espuma.
Si no cuenta con agua corriente, puede usar sustitutos 3. Enjuague sus manos y séquelas con una toalla de
sin agua para lavar las manos hai'W rKki Si emplea uno de papel.
estos sustitutos en el campo, asegúrese de lavar sus manos 4. Use la toalla de papel para cerrar la llave de agua.
Capítulo 2 Bienestar y seguridad de la fuerza de trabajo
D estreza s ^ 2 ~ 1 ________ _
Paso A plique jabón en sus manos. Seque con una toalla de papel.
Frótelas una con o tra para fo rm ar
espum a. Enjuague am bas m anos con
agua tibia.
P ro te cc ió n o c u la r
La protección ocular es importante en caso de que la sangre
salpique hacia sus ojos Si ésta es una posibilidad,
el uso de goggles es su mejor protección. Los individuos que
emplean anteojos de prescripción también necesitarán pro
tección adicional para los ojos. Los anteojos de prescripción
ofrecen poca protección lateral. Como es obvio, los lentes
de contacto no ofrecen protección adicional contra las salpi
caduras. Las caretas también proporcionarán buena protec
ción ocular Figura 2 -6
B atas
En ocasiones, es posible que necesite usar mascarilla y bata. Figura 2 - 5 Use protección ocular para e vita r que la san
gre salpique sus ojos.
Estos aditamentos proporcionan protección contra las sal
picaduras excesivas con sangre. Las batas pueden usarse
en situaciones como el nacimiento de un bebé en el campo
o traumatismo mayor. No obstante, usar bata puede ser M a sc a rilla s, re s p ira d o re s
impráctico en muchas situaciones. De hecho, hay casos y d isp o sitiv o s de b a rre ra
en los que la bata puede implicar un riesgo de lesión. Es El uso de mascarillas es un asunto complejo, en especial
probable que su organización cuente con una política res bajo los requerimientos de la OSHA y los del CDC acerca
pecto a las batas. Asegúrese de conocer su política local. de la protección contra la tuberculosis. Es necesario que use
H ay momentos en que un cambio de uniforme se prefiere un cubrebocas quirúrgico si exisLe la posibilidad de salpi
debido a que tratar de lim piar los contaminantes es a veces caduras de sangre o líquidos corporales. Si sospecha que
imposible sin una limpieza y desinfección profesionales o la un paciente presente una enfermedad de transmisión por
eliminación completa del uniforme. aire, debe colocársele el cubrebocas. Sin embargo, si sospe-
Capítulo Z Bienestar y seguridad de la fuerza de trabajo
Retire parcialmente el primer 12 1R etire el segundo guante ---------- ; 3 J J ale el segundo guante
guante pellizcando en la parte de la pellizcando el e x te rio r con ia m ano volteándolo al revés hacia las puntas
muñeca. Tenga cuidado de tocar sólo parcialm ente enguantada. de los dedos.
el exterior del guante.
cha que el paciente tiene tuberculosis, coloque el cubre- con infección, debe usar una mascarilla de bolsillo con una
bocas en él y para protegerse usted utilice un respirador de válvula unidireccional o un dispositivo de bolsa y máscara
aire particulado de alta eficiencia (H EPA ) Si el gura 2 - 8 1. La reanimación de boca a boca rara vez es necesa
paciente necesita oxígeno, aplique una mascarilla no recircu- ria en una situación de trabajo
lantc con una tasa de flujo de oxígeno de 10 a 15 L/min en Recuerde que las superficies externas de estos artículos
lugar de un cubrebocas quirúrgico. No coloque el respirador
se consideran contaminadas después de que tuvieron con
H EPA en el paciente; es innecesario e incómodo. Un simple
tacto con el paciente. Debe asegurarse de que guantes, mas
cubrebocas quirúrgico reducirá el riesgo de transmisión de
carillas. batas y todos los demás objetos que se han expuesto
los gérmenes del paciente al aire. El uso de un respirador
H EPA debe cum plir con los estándares de O SH A, que señala a procesos infecciosos o sangre se descarten adecuadamente
que el vello facial, como patillas largas o bigote, impedirán de acuerdo con los lincamientos locales. Si se pica con una
un ajuste adecuado. aguja, entra sangre u otro líquido corporal en su ojo, o tiene
Aunque no hay casos documentados de transmisión contacto con cualquier liquido corporal del paciente, bus
de enfermedades en rescatistas como resultado de realizar que atención médica tan pronto sea factible e informe sobre
reanimación de boca a boca sin protección en un paciente el incidente a su supervisor.
Sección 1 Introducción
R e sp o n sa b ilid a d e s de la o rg a n iz a c ió n
Su organización no puede garantizar un medio de trabajo
100% libre de riesgos. Tomar el riesgo de una exposición
a una enfermedad contagiosa es parte de su trabajo. Tiene
derecho a saber sobre las enfermedades que significan un
riesgo para usted. No obstante, recuerde que su riesgo de
infección no es alto; los reglamentos de la O SH A, en especial
para agencias federales o privadas, requieren que se ofrezca
a todos los empleados un medio de trabajo que reduzca el
fa flV fr y f fl Los dispositivos de ba rre ra com o la m ascarilla
riesgo de exposición. Debemos señalar que algunos estados de bolsillo son necesarios cuando se proporcionan v en tila
cuentan con sus propios planes OSHA, los empleados esta ciones artificiales.
tales y municipales también deben estar cubiertos.
Capítulo 2 Bienestar y seguridad de la fuerza de trabajo
4. ¿E s necesario informar al departamento de bomberos sobre el estatus VIH positivo del paciente?
Sección 1 Introducción
Instrucción y Explica por qué se requiere una persona calificada para responder preguntas sobre enferm edades
capacitación contagiosas y control de infecciones, en lugar de basarse en m ateriales de capacitación en paquetes.
Incluye la disponibilidad de un in stru c to r ap to para c ap a cita r a los param édicos respecto a los
patógenos transportado s en sangre y aire, com o virus de hepatitis B y C, V IH y las bacterias que
causan en ferm ed ad es com o sífilis y tuberculosis.
A segura que el instructor proporcione la inform ación apropiada, lo cual es la m ejor m anera de
co rreg ir m uchos m itos que rodean a estos asuntos.
P rog ram a de vacuna Explica la vacuna que se ofrece, su seguridad y eficacia, el m an te n im ie n to de registros y el
contra hepatitis B seguim iento.
Es necesario m edir los niveles de a n ticu erp o después de inm unizar para id en tificar a las personas
que no responden a la serie inicial de tres dosis de vacuna.
Equipo pro tecto r P resenta una lista de EPP que se ofrece y por qué se eligió.
personal Señala cuánto equipo está disponible y dónde o b ten e r EPP adicional.
Indica cuándo debe usarse cada tipo de EPP para cada procedim iento de riesgo
P rácticas de Describe cóm o cuidar y m an te n er los vehículos y el equipo.
lim pieza y Iden tifica dónde y cuándo debe realizarse la lim pieza, cóm o debe hacerse, qué EPP debe usarse y ‘a
desinfección solución lim piadora que se em plea.
Señala la fo rm a de colectar desechos m édicos, su a lm acen am ien to y la fo rm a de disponer de ellos.
P rueba de Indica la frecuen cia con la cual deben som eterse los em pleados a la prueba de tuberculina (PPD).
tuberculina en p ie l/ Indica la frecuencia con la cual debe hacerse la prueba de ajuste de m ascarillas para d e te rm in ar la
prueba de ajuste de talla adecuada de m ascarilla HEPA para p ro teg er al param édico de la tuberculosis.
m ascarilla A tiende todos los aspectos relacionados con las m ascarillas de respiradores HEPA.
M anejo posterior a Iden tifica a quién debe notificarse cuando pueda haber ocurrido la exposición, las form as que se
la exposición deben llenar, a dónde acudir para el tratam ien to , y qué tra ta m ie n to debe darse.
Vigilancia del Señala cómo valora el servicio o la organización el cumplimiento del empleado con cada aspecto del plan.
c um plim iento V erifica que los em pleados com prendan lo que deben hacer y por qué es im portante.
Señala que el incum plim iento debe docum entarse.
Indica la acción disciplinaria que se to m a rá por incum plim iento.
Registros Señala todos los registros que deben llevarse, cóm o se m an ten d rá la confidencialidad y cóm o puede
tenerse acceso a los registros y quién puede tenerlo.
Atoewrturas: HEPA. aire particulado de alta eficiencia: VIH. virus de mmunodeficienda humana: OSHA. Occupatíonai Salely ana Health Aúministration; PPD. derivado proteico
purificado; E P P equipo protector personal.
mezcle no debe tener un olor fuerte a cloro si se mezcla Cualquier equipo médico reutilizable debe limpiarse de
correctamente. También puede emplearse un desinfectante forma apropiada y desinfectarse o esterilizarse de acuerdo
aprobado por el hospital que sea eficaz contra Mycobactc- con los procedimientos estándar de operación de su depar
rium tubérculosis. Utilice la solución limpiadora en una tamento. Tenga en mente que en los hospitales hay departa
cubeta o una botella con pistola de aspersión. No utilice mentos enteros dedicados a esterilizar instrumentos médi
productos con alcohol o en aerosol para limpiar la unidad cos. La esterilización adecuada requiere las herramientas y
Preste atención a las indicaciones del desinfectante. destrezas adecuadas, asi que siga siempre con cuidado los
Retire las sábanas contaminadas y colóquelas en una procedimientos de su organización.
bolsa apropiada para su manejo. Cada hospital puede tener Aprenda los reglamentos que definen los desechos
diferentes sistemas para el manejo de ropa de cama con médicos en su área. Los procedimientos para disponer de
taminada; debe aprender los protocolos del hospital o el los desechos infecciosos como agujas y vendas muy sucias
departamento liM íE M N l pueden variar de un hospital a otro o de estado a estado.
Capítulo 2 Bienestar y seguridad de la fuerza de trabajo
Destreza
Manejo dé una situación de posible exposición
Paso P aso
En cam ino a la escena, I U A su llegada, asegúrese
asegúrese de que el EPP está afu era de que puede e n tra r sin peligro a la
y disponible. escena, luego, realice una revisión
rápida del paciente, para observar si
están presentes sangre o líquidos c o r
porales. S eleccione el EPP de acuerdo
con las tareas que pro bablem ente
realizará. Es típico usar guantes para
todos los contactos con pacientes.
de V IH , que es la infección con virus de inmunodeficien- aureus. Esias vacunas no se recomiendan en la actualidad,
cia humana, que puede progresar hasta ser síndrome de pero puede que lo sean pronto.
inmunodeficiencia adquirida (SID A ). El V IH es un virus Si sabe que transportará a un paciente que padece una
que ataca el sistema inmune y debilita la capacidad corporal enfermedad contagiosa, tiene una ventaja definitiva. Es aquí
para combatir las infecciones. Dado que el sistema inmune cuando su registro de salud será valioso. Si ya ha tenido la
es nuestra defensa natural, el cuerpo es incapaz de combatir enfermedad o está vacunado, no está en riesgo. No obstante,
la enfermedad si carece de fuerzas. no siempre sabrá si el paciente padece una enfermedad con
Aunque la O SHA no requiere la vacunación contra tagiosa; por lanto, debe seguir las precauciones estándar si
hepatitis A, quizá desee vacunarse como medida preventiva. existe la posibilidad de exponerse a la sangre o a otros líqui
dos corporales.
La inmunización contra hepatitis A no es necesaria si ya ha
padecido esta enfermedad en el pasado. Todas estas vacunas
son eficaces y rara vez causan efectos secundarios. Muchos ■ M a n e jo g e n e r a l p o s te rio r
SM U requieren que uno presente comprobantes de que sus a la e x p o sic ió n
inmunizaciones están actualizadas.
Recuerde, los gérmenes que no causan síntoma alguno La probabilidad de infectarse durante su desempeño de la
en una persona, pueden causar enfermedad grave en otra. atención de rutina para el paciente es baja. En caso de que
se exponga a la sangre o a otras sustancias corporales a pesar
In m u n iz a c io n e s de todas sus precauciones, aún hay medidas preventivas que
Como paramédico se encuentra en riesgo de adquirir una puede llevar a cabo para proteger su salud. Si está expuesto
enfermedad infecciosa o contagiosa. El uso de las medidas a la sangre del paciente o a sus fluidos corporales, primero
protectoras básicas puede minimizar su riesgo. Usted es res entregue la atención del paciente a otro proveedor de SMU.
ponsable de protegerse a si mismo. Cuando sea seguro hacerlo, limpie el área expuesta con agua
La prevención comienza con el mantenimiento de su y jabón. Si sus ojos se expusieron, enjuáguelos con agua lo
salud personal. El personal del SM U debe someterse a exá más pronto posible durante por lo menos 20 minutos.
menes de salud anuales. Debe registrarse un historial de A continuación, active el plan de control de infecciones
todas las enfermedades infecciosas de su infancia (las cuales de su organización. Esto por lo general implica comunicarse
incluyen varicela, paperas, sarampión, rubéola y tos ferina)
y mantenerse en un archivo. Si no tuvo alguna de estas
enfermedades, debe vacunarse. P oblacion es e sp e c ia le s
Los CDC y la O SHA han desarrollado requisitos para
protección contra patógenos que se transmiten por sangre Los lactantes y los niños pequeños, debido a sus sis
como el virus de hepatitis B. Debe implementarse un pro tem as inm unes re la tiv a m e n te inm aduros, son en espe
grama de inmunización en su SMU. Las inmunizaciones cial sensibles a las en fe rm ed a d e s infecciosas. Las
inm unizaciones p ediátricas previenen la e n fe rm ed a d 1
deben estar actualizadas y en su expediente deben regis
en los niños que las reciben y pro teg en a aquellos que
trarse las siguientes: e n tra n en co n tacto con los individuos sin vacunar. A un
■ refuerzos de tétanos-difteria (cada 10 años). que las en fe rm ed a d e s prevenibles por vacunación han
■ vacuna contra sarampión, paperas, rubéola (SPR). dism inuido en m uchos países, los virus y bacterias que
■ vacuna contra influenza (anual). las causan aún existen. De acuerdo con los Centers for
■ vacuna contra hepatitis B. Disease Control and Prevention, todos los niños deben inm u
■ vacuna contra varicela (viruela loca) o haber tenido la nizarse contra:
■ Saram pión, paperas y rubéola (SPR)
enfermedad.
■ D ifte ria, tos ferina y té ta n o s (DTaP)
Antes de comenzar a trabajar como paramédico, tam
■ Virus de hepatitis A (V H A )
bién debe realizarse una prueba en piel para tuberculosis
■ Virus de hepatitis B (V H B )
con el propósito de identificar a cualquiera que se haya
■ Vacuna de polio inactivada (V P I)
expuesto a tuberculosis en el pasado. Las pruebas deben ■ Haemophilus influenzae t i po b ( H i b)
repetirse cada año. Es importante saber que el resultado ■ Vacuna anual contra influenza
positivo en la prueba de tuberculosis en piel no significa que Se recom iendan otras vacunas para niños adem ás de
tenga la enfermedad, sino que ha estado expuesto al ger las señaladas arriba. C onsulte el sitio en red de los CDC ,
men. Se requerirá seguimiento adicional para determinar — www.cdc.gov— para conocer el esquem a de inm uni- ¡
si la enfermedad está activa. Otras vacunas que están bajo zación pediátrica m ás actual.
investigación incluyen pcrtussis (tos ferina) y Staphylococcus
Capítulo 2 Bienestar y seguridad de la fuerza de trabajo
con su supervisor o con el oficial de control de infecciones con rapidez mientras que otras pueden permanecer laten
de su departamento para que lo apoyen. Esta persona le tes por largo tiempo. La mejor manera de reducir su riesgo
ayudará a navega * por el proceso de control de infecciones. de contraer enfermedades relacionadas con el trabajo es
Será necesario valorarlo para determinar si hubo a través de la activación temprana del plan de control de
una exposición significativa a posibles patógenos que se infecciones de su departamento.
transmiten a través de la sangre. El solo hecho de haberse
expuesto a la sangre o los líquidos corporales de un paciente Lim pieza y desinfección de am bulancias
no significa que haya riesgo de infección. En forma típica,
necesitará una va oración de seguimiento efectuada por un El paramédico tiene la obligación de proteger a los pacientes
médico para determinar si ocurrió una exposición signifi contra infecciones nosocomiales (infecciones adquiridas en
cativa y si fue asi, puede ser necesario tomarles muestras de los medios de cuidado de la salud — en este caso, la ambu
sangre a usted y al paciente para determinar si había agentes lancia). Una manera de proteger a los pacientes es mediante
infecciosos presentes. el cumplimiento de los lincamientos de restricción en el tra
Tendrá que completar un informe de exposición; las bajo: presentarse a trabajar cuando tenga dolor de garganta
preguntas pueden incluir: ¿Cuándo sucedió el evento? ¿Qué o influenza no es lo mejor para sus pacientes o sus compa
estaba haciendo cuando sufrió la exposición? ¿Qué hizo ñeros de trabajo.
después de ser expuesto? Completar estos documentos le
ayudará a transmitir información crítica a las personas ade
cuadas, lo cual resaltará en apoyo para usted y posiblemente Seguridad
en nuevos protocolos en el futuro para ayudar a prevenir
otro incidente. En caso de exposición que a fe c te a los ojos, enjuáguelos
¡El tiempo es impe ríante! Si sufre una exposición, de inm ed iato con agua estéril o salina du ran te por lo
informe de inmediato a su supervisor o a un oficial de con m enos 2 0 m inutos.
trol de infección. Algunas enfermedades pueden actuar
SITUACIÓN M M S S í
5 . ¿ T ie n e d e re c h o e s te p a c ie n te a re c h a z a r la a te n c ió n ?
B B B
Sección 1 Introducción
R iesgos en la e sc e n a
■ S e g u rid ad d e la e sc e n a
y p ro te c c ió n p e rs o n a l Durante su carrera, estará expuesto a muchos peligros.
Algunas situaciones amenazarán su vida. En estos casos
debe protegerse adecuadamente, o debe evitar los riesgos
La seguridad personal de todos aquellos implicados en una
por completo.
situación de urgencia es muy importante. De hecho, tam
bién es importante que las medidas que tome para preservar M ateriales peligrosos
su seguridad personal se vuelvan automáticas. Anticipe el Su seguridad personal es la consideración más importante
peligro con base en el tipo de escena a la que está a punto en un incidente con materiales peligrosos. A su llegada debe
de entrar. Los conductores que tratan de observar en una examinar la escena y tratar de leer cualquier etiqueta, placa
escena de colisión pueden chocar con usted o con otro vehí o número de identificación desde lejos, quizá con binocula
culo. Un segundo accidente en la escena o una lesión en res. Las placas se usan en los vehículos de transporte y los
usted o su compañero crea más problemas, retrasa la aten edificios, y las etiquetas se empleen en paquetes individua
ción médica de urgencia para los pacientes, aumenta la les que contienen materiales peligrosos. Las placas o etique
carga para otros paramédicos y puede resultar en lesiones tas son de colores y en forma de diamante IjMW-.MLk Nunca
innecesarias o la muene. debe acercarse a un objeto marcado con una placa o etiqueta.
Debe comenzar por protegerse a sí mismo tan pronto
lo envíen al sitio. Antes de salir hacia la escena, comience
a prepararse tanto mental como físicamente. Asegúrense
de usar cinturones de seguridad y arneses de hombro en
camino a la escena y en lodo momento durante el trans
porte a menos que el cuidado del paciente lo haga impo
sible k jM n rra ti. También es importante asegurar que todo
el equipo esté sujeto de manera que no se convierta en un
peligro para usted o el paciente durante el transporte. Por
últim o, recuerde llevar el EPP apropiado antes de salir de la
ambulancia cuando llegue a la escena.
Protegerse a sí mismo en la escena también es muy
importante. Un segundo accidente puede dañar la ambulan
cia y dar como resultado lesiones en usted o su compañero o
lesiones adicionales en el paciente. Las escenas de colisiones __________
Figura 2-11 Usen cinturones de seguridad y arneses de
deben marcarse adecuadamente Si la policía aún hom bro en cam ino a la escena.
no lo ha hecho, debe asegurarse de que se coloquen disposi
tivos de advertencia a una distancia suficiente de la escena.
Esto alertará a los automovilistas que vengan de ambas
direcciones sobre la presencia de una colisión. Debe estacio
nar la ambulancia a una distancia segura, pero conveniente
de la escena. Antes de intentar acercarse a los pacientes atra
pados en un vehículo, verifique la estabilidad de éste. Luego
tome cualquier medida necesaria para asegurarlo. No meza
ni empuje un vehículo para determinar si se moverá. Esto
puede volcar el vehículo o enviarlo a una zanja. Si la segu
ridad de una escena de colisión es incierta, espere a que lle
guen personas capacitadas antes de acercarse.
Cuando trabaje por la noche debe contar con suficiente
luz. La mala iluminación aumenta el riesgo de mayores
A segúrese de m arcar bien la escena de la co
lesiones para usted y el paciente. También produce mal cui
lisión para e vita r un segundo choque que pueda d a ñ ar la
dado médico de urgencia. Los emblemas o prendas reflejan am bulancia o producir lesiones en usted, su com pañero o
tes le ayudan a ser más visible durante la noche y reduce su el paciente.
riesgo de lesión
Capítulo 2 Bienestar y seguridad de la fuerza de trabajo
0X lD V Z.tR J t
Seguridad
Los paramédicos deben estar conscientes de los posi
bles riesgos que pueden presentarse cuando respon
den a la escena. En ocasiones estas situaciones pueden
ser peligrosas para usted y su tripulación. La mejor
fcafflfiHfLI Las p acas de seguridad sobre materiales pe
protección cuando hay riesgos presentes es el recono
ligrosos están marcadas con letreros en colores y con for
cimiento oportuno de que puede existir un peligro.
ma de diamante.
Sección 1 Introducción
También busquen signos de inestabilidad del vehículo. en una urgencia eléctrica. El equipo también tiene necesi
¿Cuál es la posición de éste? ¿Es estable? Los automóviles y dades específicas de almacenamiento y una limpieza cuida
camiones pueden detenerse en una amplia gama de posicio dosa. El polvo u otros contaminantes pueden hacer que este
nes. Al elevarse el centro de gravedad de! vehículo, su capaci equipo sea inútil o peligroso.
dad de caer sobre ustedes aumenta. El acercamiento estándar En la escena de una colisión de vehículos automotores,
para todas las colisiones vehiculares debe ser que los bombe las líneas de corrientes aéreas y subterráneas pueden con
ros estabilicen el auto o camión para garantizar la seguridad vertirse en riesgos. Los cables aéreos rotos pueden ser o no
de los pasajeros y cualquier proveedor de SMU.
un riesgo visible. Debe tener cuidado incluso si no ve chis
¿Hay otros riesgos como cables eléctricos? Estos últimos
pas que salen de los cables. No siempre hay chispas visibles
pueden generar cargas eléctricas letales a muchos metros de
en los cables cargados. El área alrededor de los cables de
distancia de las colisiones. Si hay cables caídos, debe asumir
corriente caídos es siempre una zona de peligro. Esta zona
que hay cables eléctricos y no acercarse. Pida apoyo adicio
nal para manejar este riesgo. Tenga en cuenta que la mayo de peligro se extiende bastante más allá de la escena inme
ría de las compañías eléctricas no interrumpirán la corriente diata del accidente.
por completo. Aunque esto parece una solución lógica, Utilice los postes de servicios públicos como marcas para
¿cuántas lesiones se producen por la interrupción no pro establecer el perímetro del área de peligro. La zona de riesgo
gramada de la corriente? Si las personas en sus casas están debe ser un área restringida. Recuerde, la zona de seguri
conectadas a respiradores, esto podría crear otra situación dad; por lo general, está cerca del poste de electricidad. Sólo
de urgencia al interrumpirse la corriente. está autorizada la entrada del personal, el equipo y los vehí
Examine de cerca la escena. ¿Hay ocupantes en el vehí culos de urgencia en esta área. No se acerque a los cables
culo? ¿Parece haber violencia presente? ¿Hay un alto riesgo caídos ni toque nada que hayan tocado dichos cables hasta
de violencia? Al examinar el vehículo, ¿observó armas en el que el personal calificado determine que no existe riesgo
interior? ¿Parecen sospechosos los ocupantes? Si piensa que de lesión eléctrica. Esto puede significar que usted no
puede haber violencia o si ésta es obvia, pida la presencia de puede tener acceso a una victim a con lesiones graves de
la policía como apoyo. una colisión de vehículos automotores aunque pueda verla
Con el equipo y la capacitación adecuados puede entrar y hablar con ella.
al propio vehículo. Las bolsas de aire pueden ser otro peli
gro. Si éstas no se desplegaron, existe el nesgo de que se Rayos Los rayos son un fenómeno natural complejo. Está
activen accidentalmente mientras está en el vehículo, lo cual equivocado si cree que “un rayo nunca cae dos veces en el
podría lesionarlo a usted, al paciente o a ambos. Es típico
mismo lugar” . Si las condiciones adecuadas se conservan,
que los bomberos inacliven las bolsas de aire cuando se
puede ocurrir una descarga repetida en la misma área.
cona la corriente de la batería.
El rayo es una doble amenaza; a través de un golpe
Su ropa protectora le ayudará a permanecer a salvo
directo y a través de la corriente del suelo. Después de que se
mientras trabaja en y alrededor de los vehículos de la coli
presenta la descarga del relámpago» la corriente Huye a tra
sión. No es posible subestimar el riesgo de sufrir lesiones
vés de la tierra y sigue el camino con mayor conductividad.
debidas a objetos de vidrio o de metal afilados. Asegúrese, si
Para evitar una lesión debida a la corriente en el suelo, per
trabaja dentro del vehículo, de contar con suficiente equipo
manezca alejado de las zanjas de drenaje, las áreas húmedas,
protector.
las pequeñas depresiones y las cuerdas mojadas. Si parti
Electricidad cipa en una operación de rescate, puede necesitar retrasarla
Las descargas eléctricas pueden producirse a través de fuentes hasta que haya pasado la tormenta. Reconozca los signos
creadas por el hombre (cables eléctricos) o de fuentes natu de advertencia justo antes de que caiga un rayo. A medida
rales (relámpagos). Independientemente de la fuente debe que adquieren carga sus alrededores, puede sentir una ligera
evaluar el riesgo para usted y el paciente antes de iniciar la sensación de hormigueo sobre su piel, o incluso su cabello
atención para éste. puede erizarse. En esta situación la descarga puede ser inm i
nente. Muévase de inmediato al área más baja posible.
Cables eléctricos No debe tocar los cables eléctricos caídos. Si está atrapado en un área abierta, intente convertirse
Manejar los cables eléctricos está fuera del alcance de la en el blanco más pequeño posible para una descarga directa
capacitación del paramédico; no obstante, debe marcar una o para la corriente del suelo. Para evitar que lo golpee la des
zona de peligro alrededor de ellos. Las líneas de corriente carga inicial, manténgase alejados de las proyecciones pro
energizadas, o “vivas” , en especial las de alto voltaje, se com venientes del suelo, como un árbol aislado. Deje caer todo
ponan de manera impredecible. Se requiere una capacita el equipo, en particular los objetos metálicos que se proyec
ción a profundidad para poder manejar el equipo que se usa ten por arriba de su cuerpo. Evite las cercas y otros obje
Capítulo 2 Bienestar y seguridad de la fuerza de trabajo
tos metálicos. Éstos pueden transmitir la corriente desde la El humo está formado por partículas de alquitrán y
descarga inicial hasta una gran distancia. Coloqúese hecho carbón que irritan el sistema respiratorio por contacto. La
un ovillo Esta posición expone sólo sus pies a mayoría de las partículas de humo quedan atrapadas en
la corriente del suelo. Si se sienta, tanto sus pies como sus el sistema respiratorio superior, pero muchas de menor
glúteos están expuestos. Coloque un objeto hecho de mate tamaño entran a los pulmones. Además de causar irritación
rial no conductor, como una cobija, bajo sus pies. Entre a de vías aéreas, algunas panículas de humo pueden ser mor
un auto o a su unidad, s- es posible, ya que los vehículos lo tales. Debe estar capacitado en el uso de protectores adecua
protegerán contra los rayos. dos de vías aéreas, como un aparato de respiración autocon-
tenido o un dispositivo desechable a corto plazo, y tenerlos
Fuego disponible en todas las escenas de incendio 1Fiqura 2-17
Con frecuencia le llamarán a la escena de un incendio para El fuego consume oxígeno, en particular en un espacio
que cuide a las victimas c se mantenga alerta en anticipación cerrado, lo cual dificulta la respiración para cualquiera que
de posibles lesiones en los bomberos que acudan al rescate. esté en dicho espacio. Las elevadas temperaturas ambiente
Por tanto, debe comprender cierta información básica sobre en un fuego pueden resultar en quemaduras térmicas y
el fuego. Hay cinco riesgos comunes en un incendio: daño del sistema respiratorio. Respirar aire caliente a más de
49 °C (120 °F ) puede dañar el sistema respiratorio.
1. Humo
Un incendio típico en un edificio emite un sinnúmero
2. Deficiencia de oxigeno
de gases tóxicos, incluidos monóxido y dióxido de car
3. Temperaturas ambiente elevadas
bono. El monóxido de carbono es un gas incoloro e ino-
4. Gases tóxicos loro que es el responsable de más muertes en incendios
5. Colapso del edifiqic cada año que cualquier otro subproducto de la combus
tión. El monóxido de carbono tiene una afinidad por la
hemoglobina 200 veces mayor que la del oxígeno. Blo
quea la capacidad de la hemoglobina para transportar oxi
geno hacia los tejidos del cuerpo. El dióxido de carbono
también es un gas incoloro e inoloro. La exposición a él
provoca un aumento en las respiraciones, mareos y sudo-
ración. Las concentraciones respiratorias de dióxido de
carbono mayores de 10 a 12% resultarán en la muerte en
un lapso de minutos.
Seguridad
Reconozca los signos de advertencia antes de la des
carga de un rayo. Puede sentir una sensación de hor
migueo en su piel o su cabello puede erizarse. Vaya de Fiqura 2-17 Debe estar capacitado en el uso de un aparato
inmediato a un crea baja. SI está atrapado en un área de respiración autocontenida (SCBA) y tenerlo disponible ;
abierta, conviértase en el blanco más pequeño posible. si es probable que trabaje cerca de escenas de incendios.
Sección 1 Introducción
G u a n tes p a ra b o m b ero s
Los guantes para bomberos proporcionan la mejor protec
ción contra calor, frío y cortadas pero reducen
la destreza manual. Además, no lo protegerán contra des
cargas eléctricas. En situaciones de rescate debe ser capaz
de usar sus manos con libertad para operar las herramien
tas de rescate, proporcionar atención al paciente y realizar
otras tareas. Los guantes de cuero a prueba de punciones,
con guantes de látex debajo, le permitirán el uso libre de
las manos con protección adicional contra lesiones y líqui
dos corporales.
C asco s
Debe usar casco siempre
que trabaje en una zona
de caídas: la cual es un
área donde es probable
que encuentre objetos que hii«lllr-l^l«j Un casco con protección para impactos en la
caen. El casco debe pro parte superior y las laterales.
porcionar protección con
tra impactos en las partes Los cascos tipo construcción no son adecuados para situa
superior y laterales. Tam ciones de rescate, pues ofrecen una protección mínima contra
bién debe contar con una impactos y tienen trabillas inadecuadas para el mentón. Los
trabilla segura para el men cascos modernos para incendios ofrecen la mejor protección
tón I M 3 5 3 3 Clon fre contra impactos. En clima frío puede perder una cantidad
cuencia los objetos caerán significativa de calor corporal si no asa sombrero o casco. Un
uno tras otro. Si a trabi sombrero aislante hecho de lana o material sintético puede
lla no es segura, el primer jalarse hacia abajo sobre la cara y la base del cráneo para redu
objeto que caiga puede Figura 2 -1 8 El equipo para cir la pérdida de calor en clima extremadamente frío.
tirarle el casco. Esto dejará bomberos (tipo bunker) es ropa
En situaciones que pueden implicar el riesgo de des
protectora diseñada para su
su cabeza sin protección en carga eléctrica, siempre debe usar casco con trabilla para el
uso en el combate de incen
el momento en que caigan el dios. mentón y una careta. La cubierta del casco debe estar hecha
resto de los objetos de un material certificado no conductor de la electricidad.
Sección 1 introducción
La trabilla del mentón no debe ser elástica. De hecho, debe lana o que permiten la transpiración ayudan a prevenir que
ajustarse de manera segura de modo que el casco permanezca se mojen los pies.
en su lugar si usted es derribado o un cable de corriente le Los calcetines mantendrán sus pies calientes y pro
golpea la cabeza. También debe ser capaz de cerrar la careta porcionarán cierto acojinamiento mientras camina. En
del casco. Esto protegerá su cara y ojos de los cables y las clima frío, por lo general son preferibles dos pares de cal
chispas que se desprendan. L'n casco estándar para bomberos cetines a un par grueso. Un calcetín delgado junto al pie
debe cumplir con todas estas necesidades. ayuda a pasar la transpiración hacia un calcetín más grueso
y externo. Esto tiende a mantener a sus pies más calientes,
B otas secos y, en general, más cómodos. Cuando compre zapatos
o botas nuevos tenga estos puntos en mente.
Las botas deben ser resistentes al agua, ajustarse bien y ser flexi
bles. de manera que pueda caminar largas distancias cómo
damente. Si va a trabajar en exteriores, debe elegir botas que
P ro te cc ió n o c u la r
cubran y protejan sus tobillos y eviten la enirada de piedras, El ojo humano es frágil, y puede ocurrir la pérdida perma
desechos y nieve. Las botas con punteras de acero son prefen- nente de la vista debido a lesiones en extremo menores.
bles lif f ll r E y il. En clima frío, sus botas también deberán pro Es necesario que proteja sus ojos contra la sangre y otros
tegerlo del frío. El cuero es uno de los mejores materiales para líquidos corporales, de objetos extraños, plantas, insectos
botas. No obstante, las tatas hechas de otros materiales, como y desechos de la extracción de personas de entre chatarra.
tela repelente al agua, también son muy buenas. Las suelas Puede usar anteojos con protectores laterales durante el cui
de sus botas deben proporcionar tracción. Las suelas de tipo dado de rutina de un paciente.
llanta pueden sujetarse bien a la nieve, pero se vuelven muy No obstante, cuando se emplean herramientas durante
resbaladizas cuando se cubren de lodo. la extracción de la persona del sitio del accidente, debe usar
Las botas y los zapatos bien ajustados son en extremo careta y goggles. En estos casos los anteojos de prescripción
importantes, debido a que una molestia menor puede con no proporcionan protección adecuada. Cuando haya nieve
vertirse en una lesión discapacitante. Pueden formarse
o arena blanca, en particular a grandes altitudes, debe pro
ampollas dolorosas si sus pies se deslizan dentro de sus
teger sus ojos de la exposición al ultravioleta. Los anteojos
botas. No obstante, asegúrese de que tiene suficiente espa
y goggles de diseño especial pueden proporcionar esta pro
cio para mover sus dedos.
tección. Asimismo, su protección ocular debe ser adaptable
Las botas deben ser resistentes a punciones, proteger los
al clima y a las exigencias físicas de la tarea. Es crítico que
dedos y proporcionar soporte a pies y tobillos. Puede ser difí
cuente con visión clara en todo momento.
cil obtener un buen ajuste con las botas para bomberos y
la inserción de plantillas o las capas de calcetines pueden
ser necesarias para un ajuste cómodo. Asegúrese de que las
P ro tecció n de oidos
partes superiores de sus botas estén selladas para evitar la La exposición a ruidos fuertes por periodos prolonga
entrada de lluvia, nieve, vidrio u otros materiales. La hume dos puede ocasionar pérdida permanente del oído. Cierto
dad aumenta la formación de ampollas — los calcetines de equipo, como helicópteros, algunas herramientas para la
extracción y las sirenas, producen altos niveles de ruido.
Usar tapones de oídos de hule espuma suave y tipo indus
trial por lo general proporciona protección adecuada.
P ro te cc ió n d e la p iel
Su piel requiere protección contra las quemaduras solares
mientras trabaja al aire libre. La exposición a largo plazo a la
luz solar aumenta la posibilidad de cáncer de la piel. Puede
considerarse como una molestia, pero las quemaduras solares
son un tipo de quemadura térmica. En áreas que reflejan, como
arena, agua y nieve, aumenta el riesgo de quemadura solar.
Proteja su piel mediante la aplicación de bloqueador solar con
un FPS mínimo de 15.
V iolencia
Figura 2 -2 2 Varias agencias pueden responder a los dis
Su seguridad y la de su equipo son de importancia primor
turbios de gran tamaño. Es importante que sepa quién
dial. Los desórdenes civiles, las disputas domesticas y las está al mando y dará las órdenes.
escenas de un crimen, en especial las que implican pandi
llas. pueden crear muchos riesgos para el personal del SM U.
Las grandes aglomeraciones de personas hostiles o poten- el apoyo adecuado de la agencia apropiada de segundad
cialmente hostiles implican una amenaza aún mayor. Diver pública en estos casos.
sas agencias responderán a los grandes disturbios civiles. En ocasiones los paramédicos se encuentran en la
En estos casos, es importante saber quién estará al mando y escena donde se está desarrollando una situación peligrosa,
dará las órdenes 1 2 E 0 B 2 Í No obstante, usted y su com como una con rehenes o un motín. En estos casos puede ser
pañero pueden estar solos cuando un grupo de personas necesario que el personal de SM U se proteja de proyecti
crezca y se vuelva cada vez más hostil. En estos casos debe les como balas, botellas y piedras. La policía generalmente
llamar de inmediato al personal de policía si es que éste aún proporcionará un escondite o una cubierta para el personal
no está en la escena. Quizá deba retirarse de ésta y esperar implicado en la respuesta al incidente. La tu h u n a implica
a que llegue la policía antes de que pueda iniciar el trata el uso táctico de una barrera impenetrable como protección.
miento o acercarse sin peligro al paciente Un escondite es un lugar para ocultarse detrás de objetos
Recuerde que usted y su compañero deben protegerse como arbustos o plantas para limitar la visibilidad que otra
de los peligros de la escena antes de poder proporcionar
persona Liene de usted. Los paramédicos no deben colocarse
atención al pacien.e; la policía debe verificar que la escena
en una posición que ponga en peligro sus vidas o su seguri
sea segura antes de que entren. Las escenas de crímenes con
dad durante tales incidentes.
frecuencia implica i problemas potenciales para el personal
Recuerde que su seguridad personal es de im portan
del SM U. Un perpetrador que aún se encuentre ahí podría
cia prim ordial. Debe com prender a conciencia los ries
reaparecer y amenazarlos o intentar dañar más al paciente
gos de cada entorno al que entra. Si tiene dudas sobre
bajo tratamiento. Los testigos que intentan ayudar pueden
su seguridad, no se ponga en peligro. Nunca entre a un
interferir con el cuidado nédico de urgencia. Los miembros
lugar inestable, como el sitio de una balacera, un pleito,
de la familia pueden estar desesperados y no comprender lo
una situación de rehenes o un m otín. Por tanto, como
que hace cuando intente entablillar una extremidad lesio
parte de la evaluación de la escena, valórela respecto al
nada y el paciente grite de dolor. Asegúrese de contar con
potencial de violencia. Si es posible, pida recursos adi
cionales. No solicitarlos puede colocarlo a usted y a su
compañero en grave riesgo. Confíe en los consejos del
personal de policía, ya que éste tiene más experiencia y
destreza en el manejo de estas situaciones.
Si cree que un evento es la escena de un crimen, debe
intentar mantener la cadena de evidencia. Asegúrese de no
alterar la escena a menos que sea absolutamente necesario
para atender al paciente.
Sección 1 Introducción
■ Aumento er_ la frecuencia cardiaca y respiratoria. otra situación estresante. Cada vez, el paramédico encuentra
■ Aumento er la tensión arterial. que es más y más difícil recuperarse y se agota cada vez más.
■ Vasos venosos dilatados cerca de la superficie de la El estrés acumulativo puede tener síntomas físicos como
piel (que causan piel fría y pegajosa).
latiga, cambios en el apetito, problemas gastrointestinales
■ Pupilas dilatadas.
o dolores de cabeza. El estrés puede ocasionar insomnio o
■ Tensión muscular.
hipersomnio, irritabilidad, incapacidad para concentrarse e
■ Aumento er niveles de glucosa sanguínea.
hiperaetividad o falta de actividad. Además, el estrés puede
■ Transpiración.
manifestarse en reacciones psicológicas como temor, con
■ Reducción ele flujo sanguíneo al tracto gastrointestinal
ducta apagada o apática, depresión, sensibilidad excesiva,
Las reacciones ante el estrés pueden clasificarse como
enojo, irritabilidad, frustración, aislamiento, incapacidad
agudas, retardadas o acumulativas. Las reacciones agu
para concentrarse, abuso de alcohol o drogas y pérdida de
das al es tres oci.rrcn durante una situación estresante. El
interés en el trabajo o en la actividad sexual. Con frecuencia
paramédico se siente nervioso y excitado, y su capacidad de
los estilos de vida acelerados de la actualidad acentúan estos
concentración aumenta. Si el estrés de la situación aumenta
efectos al no perm itir que una persona descanse y se recu
demasiado, el paramédico puede presentar reacciones emo
pere después de periodos de estrés. El estrés prolongado o
cionales y físicas ante el estrés.
excesivo ha resultado ser un fuerte factor que contribuye a
Las rvact ioiu> rt u u l.u l.is al catres se manifiestan des
la enfermedad cardiaca, la hipertensión, el cáncer, el alcoho
pués del evento estresante. Durante la crisis el paramédico es
lismo y la depresión
capaz de concentrarse y funcionar, pero después puede sentir
Mucha gente está sujeta a estrés acumulativo. En el
una especie de energía nerviosa y excitada que va en aumento.
medio de los servicios de urgencia (personal SM U , policía,
Es posible que el paramédico desee aprender cieñas técnicas bomberos), los factores de estrés pueden también ser repen
de manejo del estrés para mejorar su probabilidad de manejar tinos y graves. Algunos eventos son desusadamente estre
adecuadamente la tensión cuando ésta se presente. santes o emocionales, incluso de acuerdo con los estánda
Las ocurren cuando res del servicio de urgencia. Estos factores de estrés agudo y
el paramédico se expone a estrés prolongado o excesivo. grave resultan en lo que se denomina "estrés por incidentes
Después de que termina el evento estresante, puede ser inca críticos”. Los eventos que pueden desencadenar estrés por
paz de liberarse de los efectos. Inevitablemente, se presenta incidentes criticos incluyen lo siguiente:
SITUACI*
Le informa al paciente que le gustaría limpiar y vendar sus heridas en la parte de atrás de la ambulancia, donde la
iluminación es mejor, y éste acepta. Una vez dentro de la ambulancia, examina las lesiones y no encuentra fuen
tes arteriales de sangrado, y cubre las heridas con las vendas adecuadas. Dado que determina que el paciente es
competente para rechazar los cuidados, le pide que firme una forma de Rechazo de Atención del SMU. Cuando el
paciente sale de la ambulancia, nota que hay sangre en el asiento de la banca donde se encontraba el paciente, lo
mismo que en las manijas de la puerta.
Éstas incluyen las vitaminas B y C hidrosolubles y la mayo necesarias para complementar una dieta menos que per
ría de los minerales. fectamente balanceada.
Como paramédico tiene poco control sobre los fac Para tener un desempeño eficiente debe comer alimen
tores de estrés que enfrentará en cualquier día dado. En tos nutritivos. La comida es el combustible que permite
consecuencia, el estrés en una forma u otra es una parte funcionar al cuerpo. El esfuerzo físico y el estrés que son
inevitable de nuestras vidas. Lo mismo que para estudiar parte de su trabajo requieren un gasto elevado de energía. Si
para un examen, vestirse de manera adecuada para un día no tiene totalmente disponible la fuente de energía, su des
de esquiar en la nieve o entrenar para un evento deportivo, empeño puede ser menos que óptimo. Esto puede ser peli
es necesario preparar el cuerpo físicamente para el estrés. groso para usted, su compañero y su paciente Por tanto, es
El acondicionamiento físico y la nutrición adecuada son importante que aprenda sobre las reglas de la buena nutri
dos variables sobre las cuales nene absoluto control. Los ción y las siga.
músculos crecerán y retendrán proteína sólo con suficiente El dulce y los refrescos contienen azúcar. El cuerpo
actividad. Los huesos no acumulan calcio de manera absorbe estos alimentos rápidamente y los convierte en
pasiva. En respuesta al estrés físico del ejercicio, los huesos combustible, pero los azúcares simples también estimulan
almacenan calcio y se vuelven más densos y fuertes. Las la producción de insulina en el organismo, lo cual reduce
comidas regulares y bien balanceadas son esenciales para los niveles de glucosa sanguínea. Para algunas personas
proporcionar los nutrientes necesarios para mantener un comer mucha azúcar de hecho puede dar como resultado
buen nivel de combustible para su cuerpo Las un menor nivel de energía.
preparaciones de vitaminas y minerales que proporcionan Los carbohidratos complejos se clasifican junto a los azú
una mezcla balanceada de todos los nutrientes pueden ser cares simples respecto a su capacidad de producir energía.
Ilustración de una dieta sana del US D e p a rtm e n t o f A g ric u ltu re G o o d C u id e P yra m id.
Fuente:cortesíadetUSDA
Capítulo 2 Bienestar y seguridad de la fuerza de trabajo
Los carbohidratos complejos como la pasta, el arroz y las ver reabastecerse con facilidad al beber un liquido sin alcohol ni
duras se encuentran entre las fuentes más seguras y confiables cafeína. Por lo general, el agua es el mejor líquido disponi
para la producción a largo plazo de energía íáTifffflEgEl No ble; el cuerpo la absorbe con mayor rapidez. Evite los líqui
obstante, algunos carbohidratos tardan horas en convertirse dos que contengan niveles elevados de azúcar. De hecho,
en combustible utilizable para el cuerpo. éstos pueden retrasar la velocidad de absorción de líquidos
Las grasas también se convierten con facilidad en ener del cuerpo. También pueden causar molestias abdominales.
gía. pero comer demasiadas puede conducir a obesidad, Una indicación de hidratación adecuada es la micción fre
enfermedad cardiaca y otros problemas de salud a largo cuente. La micción poco frecuente y la orina amarilla oscura
plazo. La proteins en la carne, el pescado, el pollo, las legu indican deshidratación.
minosas y el queso tarcan varias horas en convertirse en
energía. E jercicio y re la ja c ió n
Lleve consigo una provisión individual de alim entos
de alta energía para que le ayuden a mantener sus nive Un programa regular de ejercicio mejorará los beneficios
de mantener la buena nutrición y la hidratación adecuada.
les de ésta. Intente comer varias comidas pequeñas a lo
largo del día para mantener sus recursos de energía en
niveles consistentes, para poder funcionar. Sin embargo,
recuerde que comer en exceso puede reducir su desem
peño mental y físico. Después de una gran comida, la
sangre que se requiere para el proceso digestivo no está
disponible para ctras actividades.
También debe asegjrarse de mantener un consumo
adecuado de líquidos La hidratación es impor
tante para funcionar adecuadamente. Los líquidos pueden
Los carbohidratos complejos son una buena Un programa regular de ejercicio aumentará la
fuente de energía a largo plazo. fuerza y la resistencia.
Sección 1 Introducción
Cuando se está en buena condición física, es posible manejar cáncer, enfermedad cardiaca, hipertensión, migraña, enfer
el estrés del trabajo con mayor eficacia. Un programa regular medad mental y evento vascular cerebral constituyen factores
de ejercicio aumentará su fuerza y resistencia taM W EfoÁ Es hereditarios prominentes. Los más comunes de todos los fac
posible que desee practicar técnicas de relajación, meditación tores hereditarios son la enfermedad cardiaca y el cáncer.
y visualización guiada. Comparta esta información con su médico personal, él
Su rutina de ejercicio debe incluir aspectos de resisten está comprometido por el mismo juramento de confidencia
cia cardiovascular, fortalecimiento y flexibilidad muscular. lidad que usted. Colabore con él para programar las valo
La resistencia asegurará que su sistema cardiovascular sea raciones de salud, para integrarlas en sus revisiones físicas
capaz de proporcionarle a sus músculos y cerebro el oxígeno de rutina. Su doctor debe ser su aliado en la evaluación de
necesario. El fortalecimiento y la flexibilidad aseguran que el estas enfermedades y en la valoración de su estilo de vida, lo
cuerpo sea capaz de manejar las exigencias que tendrá que mismo que de sus factores hereditarios.
satisfacer al levantar pacientes, realizar RCP y mover equipo Conocer dichos factores le ayudará a ajustar su estilo
pesado. El ejercicio es critico para mantener un cuerpo sano. de vida y prevenir la enfermedad. Por ejemplo, si hay dia
betes en su familia, el ejercicio y la dieta son críticos para
Sueño su bienestar. Mantener un peso sano y sostener una rutina
consistente de ejercicio le ayudarán a minimizar su riesgo de
El buen sueño productivo es tan importante como comer desarrollar esta enfermedad.
bien y ejercitarse para mantener la buena salud. El sueño
Si no fuma, ¡no comience a hacerlo! Si fuma, ¡por favor,
debe ser regular y sin interrupciones. El número de horas no deje de hacerlo! Este hábito no sólo va en contra de todo lo
es tan importante como la calidad del sueño. Por desgracia, es que representa el SM U, sino que produce muchas de los peo
probable que no goce del lujo de dormir toda la noche. res desastres cardiovasculares y pulmonares que confrontara
Los signos de que su patrón de sueño es ineficaz incluyen: durante su carrera. Además, establece un ejemplo horrible
■ Se queda dormido unos segundos después de acostarse. para el público — en especial para las personas que tienen
■ Más o menos una hora después de una llamada del trastornos respiratones como el asma. Y le hace verse y oler
SM U, siempre se siente fatigado. La emoción ha termi como cualquier cosa menos un profesional de la salud.
nado y ahora la descarga de adrenalina cae. ¿Es un fumador que intenta dejarlo? Varias estrategias
■ No logra terminar el día entero sin sentir fatiga pueden ayudarle. Primero, intente cultivar una relación con
extrema. un mentor que alguna vez fuera un verdadero adicto al tabaco,
■ No logra concentrarse en tareas repetitivas como con pero que lo ha dejado con éxito. Use esa persona como apoyo,
ducir un vehículo o llenar el papeleo. y aproveche sus consejos y su aliento. También hay programas
Las acciones que puede realizar para mejorar su sueño que atacan la dependencia psicológica de los fumadores. Estos
incluyen limitar su consumo de cafeína y su uso de tabaco. programas pueden incluir instrucciones y audio que propor
Ambos agentes son estimulantes que pueden interrumpir su cionen apoyo continuo. Otras opciones incluyen terapia, hip
sueño. Limite su uso del alcohol. El alcohol es un agente depre nosis y acupuntura.
sivo y produce sueño. No obstante, el uso de rutina o excesivo Hable con su médico de atención pnmaria, él debe
del alcohol puede cambiar sus patrones de sueño y evitar que conocer más técnicas Todas estas soluciones son más bara
logre dormir. Intente crear un ciclo de sueño lo más consistente tas que los cigarros y sus riesgos de salud asociados.
posible. Esto puede requerir siestas. Muchos proveedores del
SMU son capaces de cambiar su patrón de sueño para tomar E q u ilib rio e n tre e l tra b a jo la fa m ilia
varios episodios de descanso a lo largo del día. y la sa lu d
No se preocupe si no logra dormir 8 horas seguidas. Tres
episodios de sueño de 2 a 3 horas cada uno le proporciona Como paramédico con frecuencia le pedirán que apoye a
rán efectos semejantes. Cada episodio de sueño requiere más enfermos y lesionados a cualquier hora del día o la noche.
de 1 hora de duración para fomentar el sueño profundo. Por Por desgracia no hay ritmo ni razón para el momento en
ultimo, no olvide los efectos del ejercicio en el sueño. El ejer que se presentan la enfermedad, las lesiones o hay trans
cicio de rutina promoverá que la fatiga necesaria se convierta ferencias de un hospital a otro. Los paramédicos volunta
en sueño restaurador. rios pueden recibir con frecuencia llamadas que los alejarán
de su familia o sus amigos durante actividades sociales. Puede
ser que los trabajadores de ios distintos turnos tengan que
P re v en c ió n de e n fe rm e d a d e s
apartarse de sus seres queridos por periodos prolongados.
Además del sueño, la dieta, el ejercicio, la hidratación y todas Nunca debe dejar que el trabajo interfiera excesivamente
las cosas sanas que forman un estilo de vida saludable, es con sus propias necesidades. Busque el equilibrio entre
necesario tener en mente sus factores hereditarios. Considere el trabajo y la familia: se lo debe a si mismo y a ellos. Es
lo que podría saber sobre la salud de su familia inmediata y de importante asegurarse de que tiene el tiempo que necesita
sus ancestros. Enfermedad de Alzheimer, adicción química. para relajarse con familiares y amigos.
Capítulo 2 Bienestar y seguridad de la fuerza de trabajo
También es importante darse cuenta de que los com La diversidad cultural en el SM U permite que los para-
pañeros de trabajo* la familia y las amistades con frecuencia médicos disfruten los beneficios de acentuar las destrezas de
no comprenden c estrés que causa responder a las llamadas una amplia gama de personas. Cuando acepta a los compañe
del SMU. Como resultado de una "mala llamada”, es posi ros de trabajo como individuos, la necesidad de colocarlos en
ble que no se sienta de humor para ir al cine o asistir a un papeles rígidos se elimina. Para ser más sensible a los aspec
evento familiar que fue planeado con cierta anticipación. tos de la diversidad cultural, debe estar consciente primero
En estas situaciones la ayuda de un equipo para manejar el de sus propios antecedentes culturales. Pregúntese: “¿Cuáles
estrés de un incidente crítico o sesiones de información con son mis propios conceptos en relación con la raza, el color, la
ducidas por un programa de asistencia a empleados de la religión y la etnicidad?”. Dado que la cultura no está restrin
unidad de SM U puede ayudarle a resolver estos problemas. gida a las diferentes nacionalidades, también debe considerar
Cuando sea posible, realice la rotación de su horario la edad, las capacidades diferentes, el género, la orientación
para tomar tiempo libre. Si su sistema de SMU le permite pasar sexual, el estado civil, la experiencia de trabajo y la educación.
de una a otra estaci 3n. recurra a la rotación para reducir o variar Recuerde que es probable que sus pacientes y las fami
el volumen de llamadas. Tome vacaciones para favorecer su lias de éstos abarquen una amplia gama de culturas. Aunque
buena salud de manera que pueda responder la próxima vez es poco realista esperar que los paramédicos se conviertan
que se le necesite. Si en cualquier punto siente que el estrés en expertos transcukurales con conocimientos acerca de
del trabajo es más de lo que puede manejar, busque ayuda. todas las etnias, debe aprender a relacionarse y comunicarse
Es posible que desee discutir su estrés de manera informal con eficacia con sus compañeros de trabajo y pacientes de
con su familia y sus compañeros de trabajo. La ayuda de diversas culturas. Incluso la percepción de discriminación
miembros más experimentados del equipo puede ser inva- puede debilitar la moral y la motivación y afectar negativ a
luable. Quizá también desee obtener ayuda de colegas ase mente el objetivo del SM U ; el paramédico debe estar cons
sores o de otros profesionales. Buscar esta ayuda no hace ciente de la manera en que una persona de otra cultura
que los demás lo consideren débil, sino que muestra que podría interpretar sus palabras o acciones.
usted está a cargo de su propia vida. Como profesional al cuidado de la salud debe inten
tar ser un modelo de conducta para los nuevos paramédi
M P ro b le m a s en. el sitio de tra b a jo cos al demostrarles el valor de la diversidad. Si trabaja con
un compañero o paciente de un grupo cultural particular,
A medida que la diversidad cultural aumenta en nuestra socie tenga cuidado acerca de cualquier opinión que se pueda
dad, es posible que algunos grupos que pueden haber estado haber formado acerca de ese grupo. No suponga que hay
satisfechos en el pasado ai aceptar y participar en las tradicio una barrera de lenguaje ni muestre aires de superioridad
nes culturales busquen ahora la reaíirmación, preservación y al decir: “Algunos de mis mejores amigos son..." Hay dife
alimentación de sus difere ncias. Los sitios de trabajo del SMU rencias legitimas en la manera en que las diversas culturas
se vuelven más diversos culturalmente al mismo ritmo que responden ante el estrés. Por ejemplo, debe estar preparado
nuestra sociedad. Es necesario que proporcione el mismo para aceptar que las personas de diferentes culturas puedan
estándar de cuidado a todos los pacientes y también necesita responder de manera distinta a la muerte de un ser querido.
ser capaz de trabajar de manera eficiente y eficaz con otros Cuando trabaje con pacientes o llame al hospital por
profesionales de la salud provenientes de medios diversos. la radio, otro paramédico puede ser sensible a la manera en
que trata a los pacientes de su grupo cultural. Por tanto, al
D iv e rsid ad c u ltu ra l en el tra b a jo referirse a los pacientes debe usar la terminología apropiada.
Evite usar términos como “baldado", “deforme", “sordo",
Cada persona es diferente, y debe comunicarse con sus com
“mudo” , “ loco” y “retrasado" cuando se refiera a las perso
pañeros de trabajo y sus pacientes en una manera sensible
nas. En lugar de ello emplee el término “discapacitado" y
a las necesidades de todos. Considere la diversidad cultural
describa la discapacidad especifica.
como un recurso, y aproveche al máximo las diferencias entre
Quizá desee considerar lomar clases de capacitación mul-
las personas del SM U. permitiéndoles proporcionar la aten
tilingúe Esto no sólo le será útil para comunicarse con sus
ción óptima para el paciente. Es posible aumentar la fuerza de
compañeros de trabajo, también le ayudará a mejorar la co
su grupo de trabajo a través del uso de la diversidad.
municación con sus pacientes y le permitirá acostumbrarse a
Por muchos años el SM U y la seguridad pública han
la cultura de las personas que usan el lenguaje.
estado dominados por hombres. Esta tendencia va en des
censo y cada vez más mujeres y minorías trabajan en la
seguridad pública El paramédico proactivo comprende los
C óm o e v ita r el acoso se x u al
beneficios de usar la diversidad cultural para mejorar el cui El acoso sexual es un avance sexual no deseado, una soli
dado de los pacientes y espera trabajar junto con trabaja citud no deseada de favores sexuales u otra conducta ver
dores con diferentes antecedentes y aceptar sus diferencias. bal o física indeseable de naturaleza sexual cuando some
Sección 1 Introducción
terse a esto es una condición para tener trabajo, someterse dad de presentar problemas en sus hábitos de trabajo y sus
o rechazarlo es la base de una decisión de empleo o tal con licencias de conducir pueden ser revocadas como resultado.
ducta interfiere de manera sustancial con el desempeño, crea Pueden ausentarse del trabajo con mayor frecuencia que otros
un medio de trabajo hostil u ofensivo, o ambas cosas. Recuerde trabajadores. Si el abuso ocurrió unas horas antes de iniciar
que incluso escuchar por accidente una conversación puede su tumo, su capacidad de proporcionar cuidados médicos
considerarse como acoso sexual. seguros y eficaces puede reducirse debido a incapacidad física
Hay dos tipos de acoso sexual: el quid pro quo (el aco o mental. Dada la gravedad del abuso de sustancias, muchos
sado solicita favores sexuales a cambio de algo más, como un sistemas de SM U ahora requieren que su personal se someta a
ascenso) y el medio laboral hostil (bromas, toqueteos, solici pruebas periódicas al azar para uso de drogas ilegales. Debido
tudes groseras de una cita, hablar sobre las partes corporales). a que de los trabajadores de seguridad pública dependen tanto
En la actualidad se considera que 70% del acoso sexual se de sus compañeros para no estar en peligro, es todavía más
deriva de un medio laboral hostil. Recuerde, no impona cuál importante encontrar maneras de manejar este problema.
era la intención ni quién fue el acosador. Lo que impona son Como paramédico será testigo de primera mano de los
las percepciones de la otra persona y el impacto que tuvo esa tremendos efectos de la violencia, los traumatismos y la enfer
conducta sobre ella. Durante muchos años no era raro entrar medad. Es importante comprender que la conducta problemá
a una estación de bomberos y ver pósters. calendarios o cari tica por lo general empeorará antes de mejorar. Por desgracia
caturas sexualmente sugestivos y escuchar bromas o comen la imagen estereotipada del alcohólico o el drogadicto tirados
tarios sexuales. Esta situación se ha modificado porque no es en las banquetas de un área urbana con frecuencia impide al
una práctica profesional aceptable. personal del SM U notar el problema de drogas o alcohol de un
Dado que los paramédicos y otros profesionales de la segu compañero. Las personas con problemas de abuso de sustan
ridad pública dependen unos de otros para su propia seguri cias con frecuencia no encajan en el estereotipo.
dad, es de especial importancia tratar de desanollar relaciones Si usted o uno de los miembros de su equipo Licne un
sin animadversión con los compañeros de trabajo. La mayoría problema con el alcohol u otra sustancia, los nesgos asocia
de las instalaciones de SM U y estaciones de bomberos hacen dos con el trabajo en el SM U aumentan de modo significa
arreglos para que hombres y mujeres tengan habitaciones sepa tivo. El uso de drogas que ocurre fuera del trabajo también
radas. Si éste no es el caso en su trabajo, debe discutir esto con incrementa el riesgo. Aunque las leyes y reglas varían de un
su supervisor y hablar abiertamente con los compañeros de tra estado a otro, un arresto relacionado con drogas o alcohol
bajo del género opuesto para permitir que tengan privacidad. puede resultar en la revocación de algunos o de todos los
Si le preocupa alguna conducta en particular, podría privilegios de conducción de vehículos e incluso en la pér
ser útil hacer las siguientes preguntas: “¿Haría o dina esto dida de la certificación del SM U.
frente a mi cónyuge, mi pareja o mis padres?" ‘'¿Querría que Si un paramédico sospecha que su pareja o un com
los miembros de mi familia estuvieran expuestos a esta con pañero usa drogas o alcohol, es crítico que se atienda este
ducta?” “ ¿Me gustaría que filmaran mi conducta y la mostra problema: no obstante, dado a factores de la privacidad de
ran en las noticias de la tarde?" los empleados y de seguridad del sitio de trabajo, es nece
Si le han acosado debe inform arle a su supervisor sario tener cuidado con la manera en que esto se maneja.
de inm ediato y guardar la docum entación de los hechos La sospecha de problemas de drogas y alcohol debe presen
y de lo que se dijo. Debe confrontar al acosador sólo si se tarse a un supervisor de confianza que conozca los recursos
siente cómodo al hacerlo. Si le piden una cita, diga: “No y las políticas de la agencia para el manejo de tales asuntos.
estoy interesada” . Si los comentarios o toqueteos le ofenden, Las políticas varían ampliamente con base en la guia que las
diga: “ Por favor, no me digas (hagas) esto; me ofende”. agencias reciben de sus consejeros legales y los departamen
tos de recursos humanos; uno debe estar consciente de las
A buso de su s ta n c ia s políticas de su patrón.
Para ayudar a reducir el potencial de uso de drogas y cil. Las respuestas emocionales a la pérdida de un ser querido
alcohol en el sitio de trabajo del SM U , los paramédicos pue o un amigo son apropiadas y deben esperarse. De hecho, se
den aprender sobre el alcohol y otras drogas. La administra espera que se sienta emocional ante la muerte de un paciente.
ción establece el tono de estos asuntos, pero los paramédi Los sentimientos y emociones son parte del proceso de duelo.
cos veteranos también pueden enfatizar al nuevo personal Todos nosotros tenemos estos sentimientos después de una
que el abuso de drogas y alcohol no será tolerado. Los pro situación estresante que nos causa dolor personal.
gramas de asistencia para empleados (PA E) con frecuencia En 1969. la Dra. Elisabeth Kübler Ross publicó sus
están disponibles para el personal de SMU. El SM U contrata investigaciones donde revelaba que las personas pasan por
a estas agencias para proporcionar una amplia gama de ser varias etapas durante el duelo:
vicios de salud men.al, abuso de sustancias, manejo de crisis 1. Negación. El negarse a aceptar el diagnóstico o el cui
y psicoterapia. Hable con su supervisor para ver qué recur dado. la petición poco realista de milagros o la falla
sos están disponibles en su departamento de SM U. La inter persistente para comprender por qué no hay mejoría.
vención oportuna es el mejor modo para asegurar un sitio
de trabajo seguro y libre de alcohol y drogas. 2. Enojo, hostilidad. La proyección de las malas noticias
en el entorno y comúnmente en todas direcciones, en
M La m u e rte y los m o rib u n d o s ocasiones casi al azar. La persona se desquita. Alguien
tiene la culpa y los responsables deben ser castigados.
Hoy en día la esperanza de vida ha aumentado de modo dra Ésta es típicamente una fase desagradable.
mático; cerca de dos tercios de las muertes ocurren entre per 3. Negociación. Un intento por asegurar el premio por
sonas de 65 años o más. De todas las muenes en la actualidad, buena conducta o la promesa de cambiar el estilo de
60% se atribuye a enfermedades cardiacas. Desde el pnmer vida. “Prometo ser un ‘paciente perfecto’ si puedo vivir
año de vida hasta los 34 el traumatismo es la causa princi tan sólo hasta ‘X ’ evento” .
pal de muerte. En la actualidad la muerte puede sobrevenir 4. Depresión. Expresión abierta de la pena, enojo inter
de manera bastante repentina o después de una enfermedad nalizado. desesperanza o el deseo de morir. En oca
terminal prolongac a. El si:io de la muene puede ser fuera del siones implica amenazas de suicidio, aislamiento
hogar — como en el hospital, en un hogar de convalecencia, completo o darse por vencido mucho antes de que la
en el trabajo o en la carretera. Por esta razón, estamos menos
enfermedad parezca terminal. E l paciente por lo gene
familiarizados con la muerte que nuestros ancestros. En algu
ral permanece en silencio.
nos países tendemos a negar la muerte. La enfermedad puede
estar muy alejada o excluida de la vida diana. Los sistemas 5. Aceptación. El “s f simple. La aceptación se deriva de
de sopone vital y los cuidados impersonales eliminan toda la la convicción de la persona de que se ha hecho todo
experiencia de la muene de la conciencia de la mayoría de las y ésta está lista para morir. Aunque la fase de acepta
personas. La movilidad de las familias también hace que sea ción; por lo general, es la más pacífica para el paciente,
menos posible que haya apoyo de los miembros de la familia con frecuencia es la más traumática para la familia.
cuando la muerte ocurre. Las etapas pueden ser sucesivas u ocurrir de modo
Sin imponar ia frecuencia de la respuesta a las llamadas simultáneo. Pueden tener distintas duraciones. Los miem
de urgencia, la muerte es algo que lodo paramédico enfrentará. bros de la familia pueden presentar fases similares.
Para algunos puede ser poco frecuente, para otros, en especial
en medios urbanos, es posible que enfrenten la muerte muchas T rab ajo con los m ie m b ro s d e la fa m ilia
veces al responder a llamadas por colisiones de vehículos auto Aunque debe tratar a todos los pacientes con respeto y dig
motores, sobredosis de drogas, suicidios u homicidios. Algunos nidad, tenga especial cuidado con los pacientes moribundos
miembros del personal del SM U quizá tendrán que enfrentar y sus familias 1 Preocúpese por su privacidad y
un incidente de víctimas múltiples por un accidente de avión sus deseos, y hágales saber que toma en serio sus preocupa
o con matenales peligrosos. En todos esto casos, manejar sus ciones. No obstante, lo mejor es ser honesto con ellos; no les
pensamientos, su comprensión y el ajuste a la muerte no sólo
dé falsas esperanzas.
tiene imponancia personal, sino que también está en función
Cuando trabaje con la familia de un paciente que
de la capacidad de dar atención médica.
murió, pregunte si hay algo que pueda hacer para ayudar,
como llamar a un pariente o a un consejero religioso. Pro
El p ro ce so de duelo porcione apoyo gentil y cuidadoso. Reforzar la realidad de la
La muene de un ser humano es uno de los eventos más difí situación es importante. Esto puede lograrse con sólo decir
ciles de aceptar para otro ser humano. Si el superviviente es a la persona en duelo: “Lamento mucho su perdida". No es
un pariente o un amigo cercano del fallecido, es aún más difí necesario que cuente con un guión bien ensayado, porque
Sección 1 Introducción
Ansiedad Depresión
La ansiedad es una respuesta de anticipación del peligro. La depresión es una respuesta fisiológica y psicológica natural
Con frecuencia se desconoce la fuente de la ansiedad, pero a la enfermedad, en especial si la enfermedad es prolongada,
en el caso de pacientes con lesiones o enfermedades gra debilitante o terminal. Independientemente de que la depre
ves. el origen por lo general es reconocible. Lo que puede sión sea una tristeza temporal o un trastorno clínico prolon
incrementar la ansiedad son las incógnitas de la situación gado, hay. desde luego, poco que pueda hacer el paramédico
del momento. Los pacientes pueden preguntar lo siguiente: para aliviar el dolor de la depresión durante el breve tiempo
■ ¿Qué me va a pasar ' que el paciente recibe tratamiento y transporte. Lo mejor que
■ ¿Qué está haciendo? puede hacer al tratar y transportar a un paciente con depre
■ ¿Viviré? sión es ser compasivo, dar apoyo y no emitir juicios.
■ ¿Qué discapacidades tendré?
Los pacientes con ansiedad pueden presentar los Dependencia
siguientes signos > síntomas: La dependencia por lo general tarda más en desarrollarse
■ Alteración emocional que durante la muy breve relación que se desarrolla en el
■ Sudo ración y frío (diafo resis) SM U. Cuando se proporciona atención médica a cualquier
■ Respiración rápida ,hiperventilación) individuo dado, se puede desarrollar un sentido de depen
■ Pulso acelerado (taquicardia) dencia. Los individuos que se colocan en esta posición
■ Inquietud pueden sentirse impotentes y generar resentimiento. Este
» Tensión último puede despertar sentimientos de inferioridad, ver
■ Temor güenza o debilidad. Haga todos los esfuerzos por mantener
■ Temblor una actitud de apoyo y compasion.
Para el paciente con ansiedad el tiempo parece prolon
garse; los segundos parecen minutos y los minutos horas. Es Culpa
su trabajo hacer todo lo posible para reducir la ansiedad de su Muchos pacientes moribundos, sus familias o los cuidado
paciente y ayudar e a enIrentar y minimizar el dafio fisioló res de los pacientes pueden sentirse culpables respecto a lo
gico que causa la ansiedad. que sucedió. En ocasiones, los miembros de la familia y los
cuidadores de mucho tiempo pueden sentir un grado de ali
Dolor y temor vio cuando la enfermedad prolongada por fin termina. Este
El dolor y el temor se relacionan entre sí. El dolor con fre
alivio puede transformarse después en culpa. Sin embargo,
cuencia se asocia con enfermedades y traumatismos. El temor
la mayor parte del tiempo nadie puede explicar estos sen
se presenta al pensar en el dolor que se sufrirá y el resultado
timientos. La magnitud de la culpa puede ser grande. En
del daño. Muchas veces es útil alentar a los pacientes para que
ocasiones, los sentimientos de culpa pueden dar como
expresen sus dolores y temores; la expresión de éstos inicia el
resukado que se retrase la búsqueda de atención médica
proceso de ajuste al dolor y la aceptación del cuidado médico
de urgencia. De nueva cuenta, comprender las emociones
de urgencia que puede ser necesario. Algunas personas tie
complejas que con frecuencia surgen durante momentos de
nen dificultades para admitir abiertamente sus temores. El
urgencia puede ayudarle a enfrentar parte de las conductas
temor puede expresarse como pesadillas, aislamiento, ten
intensas que encontrará como paramédico.
sión. inquietud, ‘mariposas" en el estómago o nerviosismo.
En algunos casos, puede expresarse como enojo. Problemas de salud mental
En el paciente moribundo pueden desarrollarse problemas
Enojo y hostilidad
de salud mental como desorientación, confusión o aluci
El enojo puede expresarse a través de una conducta muy
exigente y llena de quejas. Esto con frecuencia puede rela naciones. En estos casos, el paciente puede presentar una
cionarse con el tenor y la ansiedad de la urgencia misma o conducta inconsistente con los patrones normales de pensa
de la atención médica que se está proporcionando En oca miento, sentimiento o acción. Algunas características comu
siones el temor es tan agudo que el paciente puede desear nes de tal conducta pueden incluir:
expresar enojo hacia usted u otras personas, pero no puede ■ Pérdida de contacto con la realidad.
hacerlo debido al factor de dependencia. Si se encuentra con ■ Distorsión de la percepción.
que es el blanco del enojo del paciente, asegúrese de estar a ■ Regresión.
salvo; no tome el enojo ni los insultos en forma personal. ■ Disminución del control de los impulsos y deseos
Sea tolerante y no se ponga a la defensiva.
básicos.
El enojo también puede expresarse físicamente, y es
■ Contenido mental anormal, incluidas alucinaciones y
posible que usted sea el blanco de la agresión desplazada. Si
el paciente o un pariente de éste se alteran tanto que le ata fantasías.
can físicamente o cree que esto podría suceder, retírese de la En algunas situaciones a largo plazo puede ocurrir el
situación. Esta hostilidad puede contenerse. Si no es posible deterioro generalizado de la personalidad. El Capítulo 28,
dar la atención médica de urgencia bajo estas circunstan Urgencias psiquiátricas, discute técnicas de trabajo aplica
cias, se requerirá la intervención de la policía. bles a pacientes con problemas de salud mental.
m Sección 1 Introducción
■ C u id ad o de los p a c ie n te s
co n e n fe rm e d a d e s o le sio n e s c rític a s
Cuando atiende a un paciente con una enfermedad o una
lesión criticas, éste necesita saber quién es usted y lo que hace.
Informe a la persona que está atendiendo sus necesidades inme-
diatas y que ésta es su preocupación principal en ese momento
Tan pronto como sea posible, explique al paciente
lo que sucede. La ansiedad, la confusión y otros sentimientos
de impotencia disminuirán si mantiene infonnado al paciente.
Evite los c o m e n ta rio s tris te s Fiqura 2 -2 8 Informe de inmediato al paciente que está ahí
y d e sa le n ta d o re s para ayudar.
Los paramédicos y otro personal de seguridad, ios familiares
y los testigos deben evitar los comentarios pesimistas sobre
la condición de un paciente. Afirmaciones como “Éste si está
mal", o “Su pierna está muy dañada y creo que la perderá",
son inapropiados; pueden alterar o aumentar la ansiedad del
paciente y comprometer los posibles resultados de recupe
ración. Esto se aplica en especial para el paciente que puede
ser capaz de escuchar, pero no de responder.
O rien te al p a c ie n te
Debe esperar que el paciente esté desorientado en una situa
ción de urgencia. El aura de una situación de urgencia — las
luces, las sirenas, los olores y los extraños— es muy intensa.
El impacto y el efecto de las lesiones o la enfermedad aguda
pueden hacer que el paciente se confunda o se inquiete. Es
imponante orientarlo respecto al entorno l í W l r r ^ l Use
comentarios breves y concisos como: “Señor Hernández, tuvo
un accidente y ahora voy a ferular su brazo. Soy Gabriel Santi-
llán del SM U del Departamento de Bomberos; yo lo atenderé". liM IW EffEI El aura de una situación de urgencia puede ¡
causar confusión y asustar al paciente. Asegúrese de expli- ;
Sea h o n esto carie lo que sucedió y lo que está haciendo.
la base de su experiencia o en vista de la gravedad de la Responder a las difíciles preguntas de la propia morta
situación presente, que el pronóstico es malo. Pero no es su lidad ayudará cuando enfrente la muerte de un niño. Aún
responsabilidad decirle al paciente que está muriendo. Fra así, la muerte de un niño no será un tema fácil de discutir.
ses como: “ No sé cuándo morirá; enfrentemos el problema Esto se aplicará en especial a la familia. Como un parame -
de este momento’, o, “No me voy a dar por vencido con dico que participó en una llamada que implicó la muene de
usted, así que no se rinca“, ayudan mucho; transmiten un un niño, es muy probable que también sienta estrés.
sentido de confianza y esperanza, y le informan al paciente Una de sus responsabilidades es ayudar a la familia
que está haciendo todo lo posible por salvar su vida. Si hay a pasar por el periodo inicial después de la muerte. Como
la más ligera esperanza restante, debe transmitir ese mensaje paramédico, hasta que esté disponible ayuda más definitiva y
en su actitud y en las cosas que le diga al paciente. profesional, es posible que se encuentre en la mejor posición
para ayudar a la familia a comenzar a enfrentar su pérdida. La
L o calizar y no tificar a los fa m ilia re s manera en que una familia enfrenta inicialmente la muerte
Muchos pacientes estarán preocupados y le pedirán que les de un niño afectará su estabilidad y resistencia. Puede ayudar
notifique a sus familiares o a otras personas cercanas a ellos. a la familia a pasar por el periodo inicial de duelo y guiarlos
El paciente puede o no ser capaz de ayudarle a hacer esto. respecto a una terapia de seguimiento y sobre los servicios de
Debe asegurarse c e que una persona apropiada y responsa apoyo disponibles.
ble haga un esfuerzo por localizar a las personas deseadas. Si el niño murió, reconocer el hecho de su muerte es
Asegurarle al pac ente que alguien se encargará de esto es importante. Esto debe hacerse en un lugar privado, incluso
una parte significativa de la atención que se le da. si es en el interior de una ambulancia. Con frecuencia los
padres no pueden creer que la muerte es real, incluso si se
han preparado para ella, como en el caso de un niño con
enfermedad terminal. Las reacciones varían, pero el choque,
C onsejos im portantes la incredulidad y la negación son comunes. Algunos padres
muestran poca emoción ante las noticias iniciales.
Cuando transporte a un adulto mayor que vive con SU
cónyuge o con otro pariente o amigo mayores, intente Si es posible y apropiado, encuentre un lugar donde la
transportar a esa persona junto con el paciente si el madre y el padre puedan abrazar al niño. Esto es importante
tiempo lo permite. Muchas personas mayores no pue en el proceso de duelo de los padres; ayuda a reducir el sen
den conducir y se quedan en casa mientras el paciente tido de incredulidad y hace que la muerte sea real. Incluso
muere solo en el hospital. si los padres no lo piden, debe decirles que pueden ver al
niño. Su decisión al permitir que los padres vean a su hijo
puede necesitar cierta discreción. Por ejemplo, en el caso
de una muene por traumatismo donde hay desfiguramiento
N iños co n le sio n e s o e n fe rm e d a d e s sustancial, la decisión podría retrasarse. El retraso puede
c rític a s implicar contar con servicios de apoyo disponibles o comu
nicarse con el médico familiar o con otras personas que pue
Los niños con lesiones o enfermedades críticas deben recibir los
dan ayudar a los padres a atravesar esta difícil situación. Por
mismos cuidados que cualquier otro paciente, en lo referente
ejemplo, podría ser preparar a los padres para lo que verán
a la valoración de la vía aérea, respiración y circulación (los
y para los cambios que producen el rigor monis o la asfixia
ABC), y las amenazas inmediatas a su vida. Debe prestarse la
Algunas veces no es necesario decir mucho, o quizás
atención debida a las variaciones en estatura, peso y talla al pro
elija expresar su propia tristeza. No agobie a los padres
porcionar el cuidado médico de urgencia. Debido al aumento
en duelo con demasiada inform ación; en este punto, no
en la excitación y la naturaleza extraordinaria de la escena de
pueden manejarla. La com unicación no verbal, como sos
urgencia para un liño, es importante que un pariente u otro
tener una mano o tocar un hombro, también puede ser
adulto responsable lo acompañe para aliviar su ansiedad y asis
valiosa. Deje que las acciones de la fam ilia sean su guia
tir en los cuidados según sea apropiado. acerca de lo que es apropiado. Es importante alentar a los
padres para que hablen sobre sus sentimientos.
C óm o e n fre n ta r la m u e rte de un niño
La muerte ele un niño e5 un evento trágico y muy temido. S itu acio n es e s tre s a n te s
No es raro pensar en e7 hecho de que un niño muerto o
Muchas situaciones, como las escenas de victimas múltiples,
moribundo está perdiendo mucho más. En nuestra socie
dad asumimos que se supone que sólo los ancianos deben las colisiones graves de vehículos automotores, los derrum
morir. Los niños mueren con menos frecuencia ahora que bes en excavaciones, los incendios de casas, el traumatismo
en tiempos antiguos, asi que la mayoría de las personas no de lactantes o niños, las amputaciones, el abuso de lactantes,
están preparadas para lo que sentirán cuando muere un niños, cónyuges o ancianos, o la muene de un compañero
niño. Quizá piense en sus propios hijos y en los de las per de trabajo u otro miembro del personal de seguridad pública
sonas que conoce: sus sobrinos, sobrinas, nietos, y en los serán estresantes para todas las personas involucradas.
hijos de amigos cercanos. Puede ser que piense: “¿Por qué Como se menciona antes, durante estas situaciones,
debe monr este niño de apenas cinco años?". debe ejercer extrema precaución en sus palabras y accio-
Sección 1 Introducción
0
ncs. Muestre una actitud profesional en sus palabras y Algunos pacientes, en especial los niños y las perso
acciones en la escena. nas mayores, pueden estar aterrados o sentirse rechazados
La compasión es importante, pero debe ser cuidadoso. cuando el equipo uniformado del SM U los separa de los
Su juicio profesional toma prioridad sobre la compasión. miembros de la familia. Es posible que otros pacientes no
Por ejemplo, seria inadecuado darle prioridad a un niño deseen que los miembros de la familia companan su estrés,
asustado que grita pero no tiene lesiones obvias que ame vean sus lesiones ni sean testigos de su dolor. Por lo general
lo mejor es que los padres vayan con sus hijos y que los
nacen la vida sobre otro paciente que tenga lesiones graves.
parientes acompañen a los padres ancianos.
Los pacientes deben recibir la oportunidad de expresar sus
bis costumbres y necesidades religiosas del paciente tam
temores y preocupaciones. Por lo general se preocupan sobre
bién deben respetarse. Algunas personas sujetarán con fuerza
la segundad o el bienestar de otros que están implicados en el
medallas religiosas o amuletos, en especial si se hace cualquier
accidente y sobre el daño o la pérdida de la propiedad perso
intento por retirarlos. Otros expresarán un íuene deseo de con
nal. Sus respuestas deben ser discretas y diplomáticas, y tran suelo religioso, bautismo o los últimos rituales si la muene se
quilizantes cuando sea apropiado. Si un ser querido murió o acerca. Debe tratar de cumplir con estas solicitudes si es prác
tiene lesiones criticas, debe esperar, si es posible, hasta que un tico. Algunas personas tienen convicciones religiosas que se
miembro del clero o el personal del sen-icio de urgencias pue oponen fuenemente al uso de drogas y productos sanguíneos.
dan informar al paciente. Ellos pueden entonces proporcionar Si obtiene tal información, es imperativo que lo informe al per
el apoyo psicológico que este último necesita. sonal responsable del siguiente nivel de atención.
SITUACION R E S U M EN
1. ¿Tiene el deber de proporcionarle atención a este paciente? los bomberos sólo necesitarían recibir información sobre el
Sí. tiene el deber de proporcionarle cuidados a este paciente. estatus si fuera a haber contacto con sustancias potencial
Dado que la colisión ocurrió en su presencia, y está disponible m ente peligrosas.
para dar servicio, tiene la responsabilidad de evaluar al paciente
y proporcionar cualquier atención y tratamiento que se requiera. 5. ¿Tiene este paciente el derecho a rechazar la atención?
De acuerdo con los requerimientos jurisdiccionales, puede o Como con todos los pacientes, siempre que sea competente
no tener que notificar al servicio local de ambulancias y hacer para rechazar el cuidado (que no esté bajo la influencia de
que ellos también respondan. Sin importar el estatus de VIH del sustancias intoxicantes) y comprenda los riesgos y conse
paciente, éste tiene derecho a recibir atención médica apropiada. cuencias de rechazarlo, tiene todo el derecho a hacerlo.
2. ¿Cuál es el equipo protector personal (EPP) mínimo que 6. ¿Cómo descontam inaría la am bulancia?
desearía tener antes de salir de la ambulancia? La sustancia que debe usarse para descontam inar la
Como mínimo, tanto usted como su compañero deben am bulancia variará de acuerdo con las políticas del depar
usar algún tipo de ropa (chaleco, chaqueta) que cumpla tam ento, pero puede usar una solución de cloro y agua
con los requisitos de alta visibilidad del A m e rica n N a tio n a l con una dilución de 1:10 para lim piar la unidad. La solución
S tandards In s titu te iANSI) II. protección ocular, botas con que m ezcle no debe ten er un fu e rte olor a cloro si lo hizo
protectores en la parte de los dedos y. si se aplica en su co rrectam en te. Tam bién puede em plear un desinfectante
jurisdicción, equipo de bomberos para com batir incendios. aprobado por el hospital que sea eficaz contra M ycobac-
te riu m tu b e rc u lo s is . Use la solución de lim pieza en una
cubeta con un envase que tenga una tapa con aspersor
3. ¿Cuál es el EPP mínimo que desearía ten er antes de iniciar
de pistola, asegurándose de lim piar a conciencia todas
el cuidado?
las superficies, en especial las áreas comunes, como las
Como con cualquier paciente, el EPP apropiado debe basarse m anijas de las puertas.
en el tipo de exposición que se espera. Con la cantidad de
sangre presente, debe contar con protección para ojos, ¿Debe descontam inar la am bulancia a un lado del camino
guantes y quizás una careta y una bata. El estatus de VIH del antes de dejar la escena o debe esperar a descontam inarla
paciente no requiere ningún EPP adicional que no sean las hasta llegar a la estación?
precauciones estándar.
El sitio donde limpie su am bulancia dependerá, de nuevo,
de las políticas locales. Le recomendamos que limpie la
4. ¿Es necesario inform ar al departam ento de bomberos ambulancia tan pronto como sea práctico de acuerdo con la
acerca del estatus VIH positivo del paciente? contaminación. Independientem ente de esto, la ambulancia
El paciente tiene derecho a que su estado de salud se debe perm anecer fuera de servicio hasta que pueda descon
m antenga en privado. Debido a los reglamentos de la HIPAA, tam inarla por completo.
Capítulo 2 Bienestar y seguridad de la fuerza de trabajo
En el caso de muene, debe manejar el cuerpo con respeto transporte al paciente. Por razones éticas y médico-legales
y dignidad. Debe estar expuesto lo menos posible. Conozca un médico debe examinar a todos los pacientes transporta
sus reglamentos y protocolos locales acerca del movimiento dos y determinar el grado de necesidad médica
de un cuerpo o de su cambio de posición, en especial si está Muchos signos o síntomas menores pueden ser indica
en la posible escena de un crimen. Incluso en estas situacio dores tempranos de enfermedad o lesiones graves. Los sín
nes, debe administrarse RCP y el tratamiento apropiado a tomas de muchas enfermedades pueden ser semejantes a los
menos que existan signo? obvios de muerte. de abuso de sustancias, histena u otros padecimientos. Debe
aceptar las quejas de los pacientes y proporcionar atención
S itu acio n es in c ie rta s apropiada hasta que sea capaz de transferir los cuidados del
Habrá momentos en que no tenga la seguridad de que paciente a un nivel más alto (como un paramédico, una enfer
exista una verdadera urgencia médica. Si no está seguro, mera o un médico). Sus protocolos locales la indicarán las
comuniqúese con control médico acerca de la necesidad de acciones en estas situaciones. Cuando tenga dudas, exagere
transportar. Si no logra comunicarse con control médico, en el sentido de la precaución y consiga el consentimiento del
lo mejor es siempre exagerar en el lado de la precaución y paciente y transpórtelo a una instalación médica.
Despacho: 1233 Encamino: '233 En la escena: 1233 Transporte: En el hospital: En servicio: '257
Signos vitales
Hora: 1237 PA: 124/36 Pulso: 32 Respiraciones: ' 3 SpO,: 100%
Hora: ? 2 ¿ 4 WJ26/62 Pulso: 30 Respiraciones: i 5 SpO,: 100%
Hora: PA: Pulso: Respiraciones:
Oxigeno a 15 l/min vía (señale uno): CN CMRNjl Dispositivo de mascarilla Ventilación asistida Cánula nasofaríngea RCP
reservorio no recircuUnte
Mientras regresaba ae Hospital General dei Sur, la unidad Paramédica 6234 presenció la volcadura de un vehículo automotor
en la I-29. El vehículo parecía ¡r a una velocidad aproximada de 90 km/h (55 mph) cuardo derrapó, perdió ei control y rodó 3 a 4
veces. E¡ paciente llevaba cinturón de seguridad, pero no hubo despliegue de bolsas de aire. El corrí partimento del pasajero quedó
intacto. El pac entó presenta cantidades copiosas de sangre en brazos y declara ser VIH+. EP P adecuado en uso. Estableci
miento de inmovilización manual a co\umna cervical. El paciente niega haber perdido la conciencia y no tiene dolor en cabeza, cuello
ri espalda. Se queja de que su único dolor es en el brazo bebido a laceraciones. Rechaza ser asegurado a una camilla arga y sólo
desea que se le tra te y no se le transporte. Asistimos a! paciente para llevarlo a la parte trasera de la ambulancia, donde se exa
minaron sus heridas. No se observó hemorragia arterial. E¡ sañorado se controló con presión y se aplicaron vendajes. Se le indicó
al paciente la necesidad de ser evaluado en el servicio de urgencias para posibles suturas. También se le indicósobre los riesgos
V GOflSGGUCflCtáS dC t r a z a r el 5MU, haeta e incluyendo la muerte. El paciente verbaHzó su comprensión de fas consecuencias de
•' rara rechazarlo. 5e firm aron las form as apropiadas. El pem w M i o.
El control de infecciones debe ser una parte impor
L isto p a ra la rev isió n tante de su rutina diaria Asegúrese de realizar los
pasos apropiados cuando maneje situaciones de expo
Como paramédico. llegará a escenas donde el posi
sición potencial.
ble daño para usted se observe con facilidad. Cada
encuentro con un paciente debe considerarse como Debe saber qué hacer si se expone a una enfermedad
potencialmente peligroso. Por tanto, es esencial que transmitida por aire o sangre. El oficial designado por
tome todas las precauciones disponibles para minimi su depanamento será capaz de ayudarle a seguir el
zar la exposición y el nesgo. Los posibles riegos inclu protocolo establecido en su área.
yen riesgos en la escena y enfermedades infecciosas y Si piensa que puede haberse expuesto a una enfer
contagiosas. medad infecciosa, consulte a su médico (o al médico
Una enfermedad contagiosa es toda aquella que puede designado por su patrón) de inmediato.
diseminarse de una persona a otra o de un animal a La limpieza y desinfección de la ambulancia es una
una persona. parte importante para su protección y la de los pacien
tes. Use las soluciones limpiadoras adecuadas para la
Las enfermedades infecciosas pueden transmitirse por
contacto (directo o indirecto! o por sangre, aire, ali categoría del equipo
mentos o vectores. Durante su carrera estará expuesto a muchos riesgos.
Incluso si está expuesto a una enfermedad infecciosa, Algunas situaciones amenazarán su vida. En estos
su riesgo de enfermar es pequeño. El hecho de que casos debe contar con la protección adecuada, o debe
ocurra o no una infección aguda depende de varios evitar por completo la situación.
factores, incluyendo la cantidad y el tipo de organismo Los riesgos de la escena incluyen nesgos de trafico, vehí
infeccioso y su resistencia a esa infección. culos inestables, posible exposición a materiales peligro
Puede tomar varias medidas para protegerse contra la sos. electricidad y fuego. Su seguridad es la considera
exposición a enfermedades infecciosas, incluidas las vacu ción más imponante. Nunca se acerque a una escena sin
naciones recomendadas actualizadas, el seguir las precau observarla primero desde una distancia segura.
ciones estándar en todo momento y manejar las agujas y Los riesgos asociados con una colisión de vehículos
otros objetos punzantes con gran cuidado. automotores son algunos de los más inestables y leta
Dado que con frecuencia es imposible decir cuáles les. Tenga muy en cuenta el flujo del tráfico. Cuando
pacientes tiene enfermedades infecciosas, debe evitar se acerque a vehículos dañados, busque signos de fuga
el contacto directo con la sangre y los líquidos corpo de líquidos. Busque señales de inestabilidad del vehí
rales de todos ellos. culo. Es posible que otros rescatistas deban trabajar en
la escena antes de que pueda proporcionar sin riesgos
Las precauciones estándar son medidas de protec
el cuidado al paciente.
ción diseñadas para evitar que los profesionales de la
salud entren en contacto con gérmenes que portan sus Si puede estar presente un material peligroso, no
pacientes. Un paso en extremo eficaz es lavar adecua comience a cuidar de los pacientes hasta que el equipo
damente sus manos. También debe emplear el equipo de materiales peligrosos los haya retirado de la escena
de protección personal apropiado para la situación, y los haya descontaminado adecuadamente o que la
incluidos guantes, batas, protección ocular, mascarillas escena ya sea segura para que pueda entrar.
y posiblemente otro equipo protector. Los cables de corriente o los rayos pueden producir
Mantenga actualizadas sus inmunizaciones. Las vacu descargas eléctricas. Si encuentra un cable caído, no
nas recomendadas incluyen los refuerzos de télanos- lo toque Marque la zona de peligro alrededor de las
difteria (cada 10 años); la vacuna contra sarampión, líneas caídas y llame a la compañía de electricidad. Si
paperas, rubéola (SPR): la de inlluenza (anual); la es posible la descarga de un rayo, pase de inmediato
de hepatitis B y la de varicela (viruela loca) si no ha al área más baja posible. Si está en un área abierta,
sufrido la enfermedad. También debe hacerse una coloqúese en cuclillas y hecho un ovillo. Si es posible,
prueba en piel para tuberculosis antes de comenzar métase a su auto o unidad.
a trabajar como paramédico y asegurarse de recibir Los cinco riesgos comunes en un fuego incluyen
pruebas regulares apropiadas de acuerdo con lo dic humo, deficiencia de oxígeno, temperaturas ambiente
tado por su depanamento de salud para empleados. elevadas, gases tóxicos y colapso de edificios. Debe
estar entrenado en el uso de equipo protector ade Los pacientes con enfermedad o lesiones criticas pue
cuado y tenerlo disponible en todas las escenas. No den estar ansiosos, temerosos o enojados, mostrarse
entre apresuradamente en un edificio en llamas hostiles o deprimidos. Pueden estar preocupados acerca
para ayudar a un paciente. Siga las instrucciones del de volverse dependientes, sentirse culpables o sufrir
comandante de incidente. una urgencia de conducta. Compórtese de manera pro
Usar ropa protectora y otro equipo protector es crí fesional. tenga compasión y no emita juicios.
tico para su segundad personal, deben estar en bue
Los pacientes con enfermedades o lesiones críticas nece
nas condiciones y pueden incluir ropa para clima frío,
ropa para bomberos, guantes para bomberos, cascos, sitan saber quién es usted y lo que hace. Asegúrese de
botas, protectores oculares, protectores para oídos, comunicarse con ellos. Evite los comentarios tristes o
protectores para la piel y, posiblemente, una armadura negativos y permita que haya esperanza Siempre sea
corporal. Un chaleco de seguridad pública altamente honesto. Por último, puede ayudar a calmar a un paciente
visible debí usarse mientras se encuentre en o cerca de al localizar y notificar a los miembros de su familia.
una vía de circulación de vehículos automotores.
Las situaciones violentas como disturbios civiles, dispu
tas domésticas y escenas de crímenes pueden crear
Vocabulario vital
muchos riesgos para el personal de SMU. Siempre
que tenga iludas sobre su segundad, no se ponga en i ia h í slot se’ and l‘n\cntu>n (C D ( ) La agencia
riesgo. Si considera que hay posibilidades de violen federal primana que conduce y apoya las actividades de
cia al valorar la escena, solicite los recursos adecuados. salud pública en Estados Unidos. Los CDC son pane del
Confie en los consejos de la policía. US Department of Health and Human Services.
Las reacciones por estrés pueden ser agudas, retarda contac tv>directo Exposición a o transmisión de una enferme
das o acumulativas. 01 trastorno por estrés postraumá- dad contagiosa de una persona a otra por contacto físico.
tico es un s ndrome que se inicia después de un evento contacto indirecto Exposición o transmisión de la enferme
traumático que por lo general amenaza la vida. El dad ele una persona a otra por contacto con un objeto
manejo de incidentes críticos es un proceso desarro contaminado.
llado para atender las situaciones de estrés agudo. Los
contaminación La presencia de organismos infecciosos
paramédicos tatnb.én pueden buscar ayuda a través de
sobre o en los objetos como vendas, agua, alimentos,
un programa de asistencia a empleados.
agujas, heridas o el cuerpo de un paciente
Cuando los signos de estrés como fatiga, ansiedad,
Procedimientos para reducir la trans
co n tr o l J e infecciones
enojo, seniimientos de desesperanza, de insignifi
misión o infección entre pacientes y personal médico.
cancia o de culpa, y otros indicadores de este tipo se
manifiestan, pueden desarrollarse problemas de con cubierta El uso táctico de una barrera impenetrable para
ducta. Reconocer los signos de estrés es importante ocultar al personal del SMU y protegerlo de proyectiles
para todos los paramédicos. (por ejemplo, balas, botellas y piedras).
Una pane importante de asegurar su propio funciona enfermedad contag io s Cualquier enfermedad que pueda
miento óptimo es atender su propio bienestar a través diseminarse de una persona a otra o de un animal a una
persona.
de la nutrición adecuada, el ejercicio y la relajación, el
sueño y la prevención de enfermedades. enfermedad infecciosa Una enfermedad que se produce
debido a la infección o una que puede transmitirse con
Los paramedicos enfrentarán la muerte, a pacientes
o sin contacto directo.
moribundos y a los familiares y amigos de los que
han muerto. Comprender las preocupaciones del equipo de protección personal (E P P ) Equipo protector
paciente moribundo, asistir a la familia después de la que la OSHA requiere que esté disponible para los pro
muerte de un ser c uerido y manejar los propios sen veedores del SMU. En caso de riesgo de infección, el
timiento sobre la muerte son factores importantes EPP bloquea la entrada de un organismo al cuerpo.
tanto personal como profesionalmente. Utilice las escondite El uso de objetos como arbustos o árboles para
frases adecuadas como: “Lamento su pérdida”. limitar la visibilidad que tiene una persona de usted.
exposición Una situación en la cual una persona tiene con en el manejo de objetos, sangre, líquidos corporales
tacto con sangre, líquidos corporales, tejidos o partícu u otros posibles riesgos de exposición a enfermedades
las transportadas por el aire que incrementan el riesgo contagiosas.
de transmisión de una enfermedad, reacciones acum ula!ivas al estrés Estrés prolongado o
hepatitis Inflamación del hígado, casi siempre producida excesivo.
por un virus, que causa fiebre, pérdida del apetito, icte ndas al estrés Reacción ante el estrés que
ricia, fatiga y alteración de la función hepática, ocurre durante la situación estresante.
huésped El organismo o persona atacado por el agente reacciones retardadas a estrés Reacción al estrés que ocu
infeccioso. rre tiempo después de la situación estresante.
ink-ccion La invasión del huésped o de sus tejidos por orga »>me de adaptación f l 1.a respuesta corporal en
nismos como bacterias, virus o parásitos, con o sin sig tres etapas ante el estrés. Primero, el estrés causa que el
nos o síntomas de la enfermedad. cuerpo dispare una respuesta de alarma, seguida por la
inmunidad La capacidad del cuerpo para protegerse a sí etapa de reacción y resistencia, y luego la recuperación,
mismo de adquirir una enfermedad, o, si el estrés es prolongado, el agotamiento,
manejo tic estrés por incidcm c c ritico l MEIC.) Un pro transmisión La manera en que se disemina un agente infec
ceso que confronta las respuestas a los incidentes críti cioso: contacto, aire, por vehículos (por ejemplo, ali
cos y las atenúa, mentos o agujas), o por vectores,
morbilidad El número de personas sin lesiones fatales ni transmisión por aire Diseminación de un organismo en
discapacidad. Por lo general se expresa como un por forma de aerosol.
centaje, lo cual significa el número de lesiones no fatales
transmisión poi «Hmi n1. >
•- La contaminación de alimentos
en una cierta población dentro de un periodo determi
o agua con un organismo que puede causar una enfer
nado dividido entre el tamaño de la población.
medad.
diiil Iícahii tratíon (O S II \) La
u á e c i orcs El uso de un animal para disemi
agencia federal de cumplimiento de reglamentos que
desarrolla, publica y pone en vigor los lincamientos nar un organismo de una persona a lugar a otro,
acerca de la seguridad en el sino de trabajo. trastorno por estrés postraumatico (T L P H Una reacción
oficial designado La persona en el departamento que está retardada al estrés por un incidente previo. Esta reac
a cargo de la responsabilidad de manejar los asuntos de ción retardada es el resultado de uno o más problemas
exposición y control de infecciones. sin resolver respecto al incidente,
palogeno Un microorganismo capaz de causar enfermedad Enfermedad bacteriana crónica causada por
t u b e r c u l o s is
en un huésped susceptible. Mycobacterium tuberculosis que por lo general afecta los
pato los por sangn Microorganismos pató pulmones pero también puede afectar otros órganos
genos presentes en la sangre humana que pueden cau como cerebro o riñones,
sar enfermedad en humanos. Estos patógenos incluyen, virus de inmunodclicicncia humana (V IH ) El síndrome de
pero no se limitan a. el virus de hepatitis B y el virus de inmunodeficiencia adquirida se produce debido al VIH,
inmunodeficiencia humana. que daña las células del sistema inmune del cuerpo,
precaucione** est andar Medidas de protección que han de manera que el organismo es incapaz de combatir la
desarrollado tradicionalmente los CDC para su uso infección o ciertos cánceres.
e n *
ranspona al servicio de urgencias local a una mujer de 43 años que se queja de dolor
T abdominal para que sea valorada. En el camino elige establecer un acceso IV Justo en el
momento que comienza a retirar el catéter IV de la paciente, su compañero cae en un bache del
camino y usted se pica accidentalmente con una aguja sucia. Mientras murmura entre dientes, la
paciente lo mira y le dice que es hepatitis C positiva.
1. ¿De cuál de los siguientes es resultado esta trans ¿C uál es la tercera etapa del proceso de duelo?
misión? A . La negación.
A. Contacto indirecto. B. La negociación.
B. Contacto directo C . La depresión.
C. Transmisión por aire. D. La aceptación.
D . Transmisión por alimentos.
¿Por qué vía de transm isión se disemina la enfer
2. Para reducir el riesgo de lesiones por piquete de medad de Lyme?
agujas, debe hacer todo lo siguiente excepto: A. Directa.
A. Inform ar a su compañero que iniciará una IV. B. Por alimentos.
B. Inform ar al paciente que debe mantenerse lo C . Por aire.
más quieto posible mientras intenta la IV. D. Por un vector.
C . Volver z tapar la aguja tan pronto como la retire
8 . Cuando trabaja en una escena de urgencia donde
del paciente. hay cables eléctricos caídos, los procedimientos
D . Usar catéteres IV con mecanismo protector. adecuados de segundad incluyen:
3. Además de la sangre, ¿aué sustancias podría A. Colocar al paciente en un lugar seguro lo más
encontrar que son potencialm ente infecciosas? pronto posible.
A. Liquido cefalorraquídeo. B. Mantenerse alejado de la escena hasta que se
B. Liquido am niótico. elim ine la causa de peligro.
C . Cualquier líquido que pueda contener sangre. C . Pedir ayuda adicional.
D . Todos los anteriores. D. Retirar la causa de peligro lo más pronto posible.
4. Cuando se ha expuesto a la sangre o a otros líq u i 9. ipac
dos corporales ael paciente, ¿cuál es la primera tormenta eléctrica, ¿cuál es la posición corporal
acción que debe realizar, si es posible? más segura?
A. Ir al servicio de urgencia. A . Sentado.
B. Lavar sus manos con agua y jabón. B. En cuclillas hecho un ovillo.
C . Activar el plan de control de infecciones de su C. De pie.
agencia. D. En posición fetal.
D . Entregarle el paciente a otro proveedor. 10. ¿Qué puede hacer un paramédico para
Preguntas acicionüles ayudar en el proceso de duelo?
A. Hacer cosas útiles.
5. ¿Con qué frecuencia deben someterse a la prueba
B. Ser él mismo.
ae tuberculosis en piel los proveedores del SM U ?
C . Ser sincero.
A. Una vez.
D. Todo lo anterior.
B. Cada 6 meses.
C . Cada año.
D . Cada 5 años.
Capítulo 3 Temas médicos, legales y éticos
SITUACION
Es enviado a Plaza de la Constitución 1500 porque hay un varón confuso desconocido. Al llegar, usted y su com
pañero encuentran 5 un policía intentando calmar a un hombre de 32 años de edad que está un tanto confuso y
muy agitado. Cuando él lo ve, dice que no desea su ayuda y le pide que se vaya inmediatamente. Nota una caja de
jeringas en la cocina. ¿Oué debe hacer?
Como un TUM, su trabajo lo colocará con regularidad en situaciones que se relacionan con la vida y la muerte, la
ética y la ley, el orden y el caos. La forma en que las controle determinará, en gran parte, el tipo de profesional en
cuidados de la salud en que se convertirá. Este capítulo presentará los procesos legales básicos asociados con la
medicina prehospitalaria junto con varias consideraciones éticas.
1. ¿P o r qué es necesario adherirse a los principios de confidencialidad del paciente?
2. ¿Cuál es la diferencia entre el consentimiento con información y el consentimiento implícito, y por qué es
tan im portante obtener el consentimiento del paciente?
Sección 1 Introducción
E stá n d a re s p ro fe sio n a le s o
in stitu c io n a le s
Además de los impuestos por la ley, los estándares profe
sionales o institucionales pueden admitirse como eviden
cia por parte de la autoridad para determinar la adecuación
de la conducta de un TU M . Los estándares profesionales
incluyen recomendaciones publicadas por organizacio
nes y sociedades que están implicadas en cuidados médi
cos de urgencia; también incluyen reglas y procedimientos
específicos del servicio del SM U , servicio de ambulancia u
organización en la cual usted está fijo.
Dos notas de precaución: en primer lugar, debe familia
rizarse con los estándares de su organización. En segundo
liMIffilcfll A ctúe o com pórtese
con otros en fo rm a tal que
lugar, si está implicado en formular estándares para una insti
m uestre su preocupación sobre su seguridad y bienestar.
tución particular, éstos deben ser razonables, basados en evi-
Capítulo 3 Temas médicos, legales y éticos
ciencia científica actual y sobre todo realistas, en forma tal que Salud, ya que un TUM-B es considerado como un profesio
no impongan una carga excesiva en los TUM . Proporcionar nal del área de la salud. La práctica de la medicina se define
el mejor cuidado médico de urgencia debe ser el objetivo de como el diagnóstico y tratamiento de trastornos o enferme-
todo TUM , pero no es realista tener estándares institucionales dades. Los TUM-B. y otros en la cadena de cuidados prehos-
que demanden los mejores cuidados si se carece de las herra pitalarios, afirman la necesidad del soporte de vida e inicio
mientas tecnológicas que permitan alcanzar esos objetivos. de los cuidados. Por tanto, el estándar de los cuidados se
Le pueden ser impuestos muchos estándares de cuida debe mantener dentro del campo de las provisiones y requi
dos. Las regulaciones de la Secretarla de Salud Federal y de sitos de certificación en el país emitidos por la Secretaría de
cada estado sueler determinar el alcance y el nivel de entre Salud Federal.
namiento. Decisiones de tribunales han dado por resultado
jurisprudencia que define el actuar de una pane del personal Certificación
médico relacionado con la atención de pacientes, sin embargo Algunos estados proporcionan certificación, licenciatura o
en el ámbito prehospitalario los alcances aún son limitados en credencialización a individuos que practican cuidados de
cuestión de dichas resoluciones. Los estándares de cuidado urgencias médicas. La certificación es el proceso mediante
también están impuestos por estándares profesionales, como el cual un individuo, institución o programa es evaluado y
el de la Asociación Estadounidense del Corazón para soporte reconocido por cubrir ciertos estándares predeterminados
vital básico (SV B) y reanimación cardiopulmonar (.RCP) para asegurar cuidados seguros y éticos del paciente, con
tiM Hr.Kcl. El cuidado o dinario es un estándar mínimo de base en los criterios establecidos por la autondad educativa
cuidados. En general, se espera que quienquiera que ofrezca estatal o federal. Es este factor; es decir, el certificado de
asistencia ejercen, un cuidado razonable y actuará con pru estudios que emite la Secretaria de Educación Pública lo que
dencia. Si usted actúa de forma razonable de acuerdo con el valida el nivel de capacitación del TUM y manifiesta a tra
estándar aceptado, el riesgo de una repercusión legal de su vés de un documento oficial ante las autoridades judiciales
actuar o no actuar se reduce. Si aplica las prácticas estándar y de salud la competencia de la persona que lo ostenta. Una
en que ha sido entrenado, es probable que pueda evitar este vez certificado, está obligado a cumplir con los estándares
riesgo. Por ejemplo, varias organizaciones han definido están que son reconocidos en el ámbito nacional por la Secretaría
dares para practicar RC .’ Si usted se desvia de éstos, puede de Educación Pública así como por las autoridades locales
estar expuesto a un proceso civil, y posiblemente penal. Ade o federales en materia de salud. Debe asegurar que su cer
más. las comisiones de salud estatales o federales reguladoras tificación o licenciatura permanezca vigente; sus destrezas
que supervisan las operaciones del SM U pueden coadyuvar deben mantenerse actualizadas.
en la sanción al personal de SM U por desviarse del estándar
de cuidado. ■ D e b er de a c tu a r
Verifique con su autoridad local en materia penal y de salud dora los documentos que avalan la existencia de protocolos
para estar del todo informado sobre las leyes que gobiernan respaldados y reconocidos por la dirección médica.
sus acciones estando fuera de serv icio.
■ A bandono
■ N e g lig e n c ia
El abandono es la finalización unilateral de los cuidados por
La negligencia es la falla al proporcionar los mismos cui un TUM-B sin el consentimiento del paciente, sin hacer pro
dados que una persona con entrenamiento similar propor visiones para que un profesional médico con destrezas del
cionaría. Es una desviación del estándar de cuidado acep mismo nivel o más altas, continúe los cuidados o sin que
tado que puede dar por resultado una lesión adicional al exista una causa justificada que haga que el TUM-B deba dejar
paciente. Se establece también como la situación en la que de prestar la atención al paciente. Como TUM-B, una vez que
el TUM-B no cumple con la obligación de emplear en forma ha comenzado los cuidados asume un deber que no puede
adecuada los medios necesarios para atender a un paciente, detener hasta que una persona competente se hace cargo de
es decir, cuando tiene los conocimientos y recursos necesa la responsabilidad. No realizar ese deber expone al paciente a
rios para hacerlo y no los utiliza por descuido u omisión. un daño y es una base para una acusación penal. El abandono
La determinación de negligencia se basa en los siguientes es, legal y éticamente, un asunto grave que conlleva acciones
cuatro factores: tanto civiles como penales contra un TUM .
1. Deber de actuar. Es responsabilidad del TUM-B Por ejemplo, suponga que llega a la escena del acci
actuar de forma razonable dentro de los estándares de dente de un automóvil y comienza a atender a dos pacien
su entrenamiento. tes lesionados. Un transeúnte le dice que más adelante en
2. Incum plim iento del deber. Hay una omisión del el camino hay un accidente entre dos autos en el cual hay
deber cuando el TUM-B no actúa dentro del estándar cinco personas lesionadas. Usted encarga a este individuo
de cuidado esperado y razonable. el cuidado de los dos pacientes lesionados y acude al otro
accidente. Puede haberse producido un abandono porque
3. Daños o lesión. Hay daños cuando un paciente es
no pasó el cuidado de los pacientes a una persona con un
física o psicológicamente perjudicado en alguna forma
nivel de destrezas igual o más alto que el suyo. Considere las
apreciable.
siguientes preguntas generales cuando se enfrente a tomar
4. Causa. Debe haber una causa y efecto razonable. Un
una decisión como ésta:
ejemplo es cuando se cae un paciente durante su levan
■ ¿Qué problemas pueden surgir por sus acciones?
tamiento, provocándole una fractura de la pierna. Si
■ ¿Cómo puede empeorar la condición del paciente si
una persona tiene un deber y abusa de él, causando un
usted se va?
perjuicio a otro individuo, el TUM-B, la institución y/o
■ ¿El paciente necesita cuidados?
el director médico pueden ser denunciados penalmente
■ ¿Está descuidando su deber con su paciente?
por un caso que involucre negligencia.
■ ¿La persona que asume los cuidados está entrenada
Se deben presentar los cuatro factores para determinar
cuando menos a su mismo nivel?
negligencia.
■ ¿Está abandonando al paciente si deja la escena?
■ ¿Está violando un estándar de cuidado?
M Im p e ric ia ■ ¿Está actuando con prudencia?
■ ¿Existe un peligro potencial en el lugar que lo orilla a
De igual manera cuando al atender a un paciente el TU M no abandonar el área?
posee los conocimientos técnicos y científicos que su prepa
ración académica exige, se comete impericia. Este aspecto
■ C o n se n tim ien to
puede ser ejemplificado con el personal que asume activi
dades de proveedor de atención médica prehospitalaria Antes de que el cuidado de atención médica prehospitalaria
sin contar con la capacitación y entrenamiento adecuados, sea aplicado, el paciente tiene que ser enterado de su situa
independientemente de incurrir en otros delitos como es la ción, de las medidas de soporte básico que serán aplicadas,
usurpación de funciones. de los riesgos asociados y sus consecuencias. En la mayor
La mejor defensa conira los casos de negligencia e impe parte de las circunstancias se requiere consentim iento
ricia es mostrar competencia y actitud profesionales, otor de todo adulto consciente, mentalmente competente, antes de
gando consistentemente un alto estándar de atención y docu que puedan iniciarse los cuidados. Una persona que recibe
mentando de manera correcta y completa los aspectos que se atención debe dar autorización o c o n s e n tim ie n to para el
vieron involucrados en la atención del paciente, independien tratamiento. Si una persona está en control de sus acciones
temente de que en el caso de presentarse un asunto penal, aunque esté lesionada, y rechaza los cuidados, usted puede
se ofrezcan de manera pertinente ante la autoridad investiga no atender al paciente. De hecho, hacerlo puede dar lugar a
Capítulo 3 Temas médicos, legales y éticos
C o n se n tim ien to e x p re sa d o
f-'i sem im icnlt expn sado (o consentimiento iva'P es
el tipo de autorización en la cual el paciente habla o reco
noce que desea c ue le proporcione cuidados o transporte.
Debe ser un consentim iento in fo r lo qu£ significa
que se han comunicado al paciente los riesgos potenciales,
beneficios y alte rnativas al tratamiento, y ha aceptado el
procedimiento. La base legal de esta doctrina se basa en
la suposición de que el paciente tiene el derecho de deter
m inar lo que se hará con su cuerpo. Éste debe tener edad
legal y ser capaz de tomar una decisión racional.
Un paciente puede estar de acuerdo con ciertos cuida
dos médicos de urgencias, pero no con otra atención. Por Cuando existe una grave am e n a za para la
ejemplo, un paciente puede consentir que se le retire de un vida o un m iem bro, y el paciente está inconsciente o es
auto, pero rehusar atención adicional. Una persona lesio incapaz de dar consentim iento, la ley asum e que él daría
nada puede estar de acuerdo en recibir cuidados de urgen consentim ien to para sus cuidados y tran s p o rte al hospital.
cias en su hogar, pero rechazar ser transportada a un servi
cio médico. El consentimiento con información es válido si
se da de forma oral; sin embargo, esto puede ser difícil de
probar. Hacer que el paciente firme un formulario de con
sentimiento no elimina su responsabilidad de informar por
completo al paciente. Un testigo puede ser útil como prueba
más adelante, y k documentación del consentimiento siem
pre es recomendable y fundamental.
su ofrecimiento de dar cuidados de urgencias. Por ejemplo, la casos tal autorización no se obtendrá con facilidad. Muchos
acción de un paciente de retirar su brazo del entablillado puede estados tienen estatutos de custodia protectora permitiendo
ser una indicación de rechazo al consentimiento. De nuevo, es que tal persona sea llevada, bajo autoridad ejecutora de la
trascendental documentar estas circunstancias y la respuesta ley, a un servicio médico. Conozca las provisiones en su área.
así como registrar testigos. Recuerde que cuando hay una urgencia que pone en peligro
la vida, puede asumir que existe un consentimiento implícito
M e n o res y c o n se n tim ie n to
R e stric ció n fo rzad a
Como es posible que un menor no tenga el discernimiento, la
madurez o el criterio para dar un consentimiento válido, la ley La restricción forzada es el acto de evitar físicamente que un
requiere que un progenitor o tutor legal otorgue el consen individuo realice alguna acción física. Puede requerirse la res
timiento para el tratamiento y el transporte Sin tricción forzada de un individuo penurbado mentalmente antes
embargo, hay situaciones en que un menor puede dar un que puedan prestarse cuidados de urgencias. Si piensa que un
consentimiento válido para recibir cuidados médicos, como paciente se lesionará a si mismo o a otros, se puede tomar la
es el caso de menores emancipados casados o menores emba determinación para poder restringirlo. Sin embargo, debe con
razadas, siendo tratados como adultos para los propósitos de sultar con dirección médica en línea o fuera de línea, depen
consentir el tratamiento médico. Usted debe obtener consenti diendo del protocolo local, para obtener autonzación para res
miento de un progenitor o tutor legal siempre que sea posible; tringir o contactar a las autoridades que tienen la facultad para
no obstante, si existe una verdadera urgencia y no están dispo restringir personas. En algunos estados sólo un oficial ejecutor
nibles los padres o el tutor legal, el consentimiento para tratar de la ley puede restringir por fuerza a un individuo
al menor es implícito, igual que con un adulto. Nunca debe Debe estar claramente informado sobre las leyes locales. Res
negar cuidados que salven la vida, sin embargo la recomenda tringir sin autoridad lo expone a sanciones civiles y penales.
ción en estos casos es notificar de íorma inmediata a su central Sólo debe usarse en circunstancias de riesgo para usted u otros.
de comunicaciones la situación que se está presentado para que Su servicio debe tener protocolos definidos con clari
quede asentada la decisión de iniciar el tratamiento, así como dad para enfrentar situaciones que impliquen restricción y
que además sean conocidos por la autoridad local en mate
el traslado del paciente. De igual manera puede apoyarse en la
ria de salud, asi como por los oficiales encargados de hacer
solicitud de oficiales de cumplimiento de la ley en el lugar, con
cum plir la ley. Después de que se aplican restricciones, no
el fin de que sirvan también como testigos de las acciones que
deben retirarse de la ruta a menos que representen un riesgo
está lles'ando a cabo, considerando que lo anterior no debe ser
para el paciente, aun cuando el paciente prometa que se
una causa para retrasar el tratamiento o el traslado.
comportará bien.
Recuerde que si el paciente está consciente y la situa
A dultos m e n ta lm e n te in c o m p e te n te s ción no es urgente, se requiere consentimiento. Los adultos
Asisiir a pacientes que están mentalmente enfermos, en cri que parecen estar en control de sus sentidos no deben ser
sis de comportamiento (psicológica), bajo la influencia de forzados a someterse a cuidados ni transportación. No se
drogas o alcohol, o con retraso del desarrollo es complicado. requiere que los adultos tomen decisiones “correctas" ni que
Un paciente adulto que es mentalmente incompetente no es estén de acuerdo con el consejo médico.
capaz de dar un consentimiento con información. Desde una
perspectiva legal, esta situación es similar a la que implica a A salto y a g re sió n
los menores. Debe obtenerse consentimiento para cuidados
ele urgencia de alguna persona que sea legalmente responsa Asalto se define como situar de manera ilegal a una per
ble, como un guardián o un custodio. Sin embargo, en muchos sona en un estado de temor de un daño corporal inmediato.
SITUACION
D e c id e in s p e c c io n a r la casa en busca de in d ic a c io n e s d e c u a lq u ie r c o n d ic ió n m é d ic a m ie n tra s el p o licía y su
c o m p a ñ e ro h a b la n con el h o m b re . B usca en el r e frig e ra d o r y ve fras co s d e in s u lin a . En la s ala, in fo rm a d is c re
ta m e n te al p a ra m é d ic o d e la p re s e n c ia d e in s u lin a en el re frig e ra d o r. El p a ra m é d ic o le p re g u n ta al p a c ie n te
si es d ia b é tic o , y él re s p o n d e "sí, p e ro e so no es a s u n to d e n a d ie " y le tira un g o lp e . El p o lic ía tira al piso al
p a c ie n te , y ju n to con su c o m p a ñ e ro c o n firm a q u e su n iv e l d e a z ú c a r en la s a n g re es d e 2 0 m g /d L . A y u d a a su
c o m p a ñ e ro a e s ta b le c e r u n a IV y a a d m in is tra r d e x tro s a .
3 . En e s te caso, ¿ la re s tric c ió n d e l p a c ie n te se c o n s id e ra a g re s ió n ?
4 . Si h u b ie ra d e ja d o la e s c e n a c o m o le p id ió el p a c ie n te , ¿ d e q u é s e ría n a c u s a d o s u s te d y su c o m p a ñ e ro ?
Capítulo 3 Temas médicos, legales y éticos
médico tratante para establecerlo en el documento de ■ Establecer con claridad el problema o problemas
atención (FR A P ) y obtener información de los familiares médicos del paciente
que se encuentren en el lugar. En otras ocasiones, usted ■ Ser firmadas por el paciente o su tutor legal
y su compañero pueder responder a una llamada en la ■ Ser firmadas por uno o más médicos
cual un paciente esta muriendo a causa de una enferme Cada servicio de ambulancia, en consulta con su direc
dad. Cuando llega a la escena, puede encontrar que los tor médico y asesor legal, debe desarrollar un protocolo para
miembros de la familia no quieren que intente reanimar seguirlo en estas circunstancias.
al paciente. Sin una documentación válida escrita por un Debido a la colocación en una residencia terminal de
médico, como una directiva por adelantado, este tipo de ancianos y a los programas de hospicio y salud en el hogar,
petición lo coloca en una posición muy difícil. enfrentará esta situación con frecuencia. Las guias especificas
Un paciente com pcienu es capaz de tomar decisiones varían de estado a estado, pero las siguientes cuatro declara
racionales sobre su bienestar. Una directiva por adelantado ciones pueden considerarse como directrices generales:
es un documento escrito por un médico calificado que espe 1. Los pacientes tienen el derecho de rechazar el
cifica cuidados médicos que una persona quisiera que se le tratam iento, incluyendo esfuerzos de reanimación,
administraran en caso de que se volviera incapaz de tomar siempre que sean capaces de comunicar sus deseos.
decisiones médicas (incompetente, como en un coma). 2. Se requiere una orden escrita por un m édico para
Existen varios tipos de directivas por adelantado. No todas que las altas por máximo beneficio sean válidas en el
son indicaciones para detener cuidados. Por ejemplo, una servicio de cuidados de la salud.
3. Debe revisar de manera periódica los protocolos
orden de cuidados de apc-yo es una directiva por adelantado
estatales y locales, y la legislación referente a las direc
que especifica los cuidados que debe recibir una persona en
tivas por adelantado.
el caso de que se vuelva incompetente.
4. Cuando esté en duda o no haya órdenes escritas pre
En este aspecto es necesario señalar que la Orden de No
sentes, tiene la obligación de reanimar.
Reanimación (O N R ) no s¿ encuentra regulada en los proto
colos de atención prehospítalaria en México. Primero, por su
naturaleza, ya que en una situación prehospitalaria se cuenta
R e sp o n sa b ilid a d e s é tic a s
con poca información de la persona y su enfermedad o pade Un código de ética es una lista de conducta ideal El "Código
cimiento a diferencia de un ambiente institucional, como en de Eüca" para el TUM fue emitido en Estados Unidos de
un asilo u hospital donde los prestadores de cuidados médi América por la Asociación Nacional de Técnicos en Emergen
cos están prevenidos sobre esto y conocen al médico que está cias Médicas (N A EM T ) en 1978. Básicamente, si el bienestar
tratando al paciente y que firma las indicaciones médicas. del paciente es puesto sobre todas las cosas cuando se le pro
Además, muchas indicaciones para proceder requieren que vee atención médica, raramente se cometerá un acto no ético.
más de un médico verifique la condición del paciente que está Además de los deberes legales, los TU M tienen ciertas
siendo tratado, un requisito que puede ser difícil de cumplir responsabilidades éticas como proveedores de cuidados de
en el campo, aún si la indicación para proceder es localizada. la salud. Estas responsabilidades son hacia sí mismos, sus
Finalmente, el tiempo tomado para srerificar una indicación compañeros de trabajo, el público y el paciente. La ética está
para proceder puede quitar preciosos momentos al intentar relacionada con la acción, la conducta, el motivo o carácter
salvar la vida del paciente. y cómo se relacionan con las responsabilidades de los TUM .
Algunos factores que deben ser considerados para apo Desde un punto de vista del SM U , la ética está asociada
yar las acciones que se van a brindar a un paciente que se con lo que la profesión de los proveedores de salud del
encuentra en las anteriores condiciones son: SM U considera una conducta apropiada y digna Tratar a un
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Unos cuantos m inutos después de la adm in istración de dextrosa, el paciente es capaz de respo nder a p ro p ia d a m e n te
cuand o se le oregunta sobre su persona, el lugar, tie m p o y evento, pero aún se ve a ltera d o . Le dice que no irá al hospi
tal y le pide que retire el IV de inm ed iato. U sted le explica que había te n id o un nivel m uy bajo de glucosa, o a zú c a r en la
sangre, y que p or esa razó n se inició la IV. Le dice que sería una b uena idea que acudiera al hospital para ser evaluado,
en caso de que necesitara hacer ajustes a sus dosis de insulina. Dice no de nuevo. Al re tira r la IV el p aram éd ico le
recuerda in g e rir una com ida a b u n d a n te en carbohidratos, com o un sándw ich de jalea y m an te q u illa de cacahuate, para
e vita r te n e r d e nuevo una caída de su nivel d e glucosa. El paciente dice que no necesita consejos de persona alguna.
5 . ¿ P u e d e c o n tin u a r re s trin g ie n d o a e s te p a c ie n te y /o tr a n s p o r ta r lo al h o s p ita l?
6 . ¿C uáles son o tra s c o n sid e ra cio n e s que se d e b en h a c e r a n te s de que, ju n to con su co m p añ e ro , a b a n d o n e la
escena?
Sección 1 Introducción
en contacto con pacientes enfermos o lesionados. La mayoría Muchos estados tienen leyes que requieren el informe
de los expertos médicos y legales creen que un registro com de cualquier lesión que haya ocurrido probablemente
pleto y preciso de un incidente médico de urgencias es una durante la comisión de un delito; de acuerdo con la defini
importante salvaguarda contra complicaciones legales. La ción establecida en el artículo 7 del Código Penal Federal,
ausencia de un registro o uno sustancialmente incompleto, se entiende por delito "El acto u omisión que sancionan las
puede significar que tiene que testificar sobre los eventos, leyes penales". De nuevo, debe estar familiarizado con los
sus hallazgos y sus acciones, basándose sólo en su memoria, requisitos legales de su estado.
lo cual puede ser por completo inadecuado y embarazoso
ante un agresivo i nerrogatorio. L esio n es re la c io n a d a s con d ro g as
Los aspectos legales que deben cuidarse ante el llenado De acuerdo con el artículo 193 del Código Penal Federal se
del formato escrito de atención y registro de un paciente son: consideran narcóticos a los estupefacientes, psicotrópicos y
■ Si una acción o un procedim iento no es registrado demás sustancias o vegetales que determinen la Ley General
en el informe escrito no se realizó. de Salud, los convenios y tratados internacionales de obser
■ Un inform e incom pleto o desordenado es eviden vancia obligatoria en México y los que señalen las demás
cia de cuidados médicos de urgencias incompletos o disposiciones legales aplicables en la materia.
inexpertos. En algunos casos, las lesiones relacionadas con drogas
Puede evitar estas dos suposiciones potencialmente peli deben infonnarse. Estos requisitos pueden afectar al TUM-B
grosas. al compilar y mantener informes y registros preci Una vez más. debe estar familiarizado con los requisitos lega
sos de todos los eventos y pacientes. Los informes de cuidados les en su estado.
del paciente también ayudan al sistema de SM U a evaluar
la actuación individual del proveedor de servicios de salud. A lu m b ram ien to
Estos informes son pane integral de la mayor parte de los
programas de aseguramiento de la calidad. Muchos estados requieren que la persona que atienda un
parto vivo en cualquier lugar, aparte de un servicio médico
licenciado, informe el nacimiento. Como antes, debe estar
M R eq u isito s e s p e c ia le s de los in fo rm e s
familiarizado con los requisitos legales en su estado.
In sig n ia de id en tificació n m é d ic a
Muchos pacientes llevan consigo identificación e informa
ción médica importante (alerta médica), a menudo bajo la
El paciente puede llevar consigo una ta rje ta forma de un brazalete, collar o taijeta que identificará si
de identificación m édica o usar un b razalete o collar que
el paciente tiene alergias, diabetes, epilepsia o alguna otra
pueda indicar un tras to rn o m édico grave.
enfermedad grave Esta información le es útil
para evaluar y tratar al paciente.
SITUACION R E S U M EN
Es im p o rta n te a c tu a r a fa vo r del in te ré s del p acie n te . Los a d u lto s tie n e n el d e rec h o de re h u s ar el tra ta m ie n to si e stá n
c o m p le ta m e n te en a le rta y o rie n ta d o s . Si están im ped ido s por tra s to rn o s m édicos o m ed icaciones, usted p uede
a te n d e rlo s bajo las reglas del c o n s e n tim ie n to im plícito. A los que necesitan ayu d a, e stá n en a le rta y re c h a za n el
tra ta m ie n to y/o el tra n s p o rte , d e b e explicarles las consecu encias d e su decisión. Exprese su p reo c u p ac ió n g en u in a
p or su b ie n e s ta r y p o r los e fec to s p o ten c iale s d e no re cib ir la a te n c ió n m éd ica n e ce sa ria. Con frec u e n c ia , ta n sólo con
e x p re s a r esas p reo cu p acio n es los pa cie n te s p u e d e n c a m b ia r de idea y e s ta r de a c u e rd o en re cib ir a ten ció n m éd ica.
Listo p a ra lá rev isió n Peligro se define como poner de forma ilegal a una
persona en una situación donde sienta temor de daño
inmediato sin su consentimiento. Agresión es tocar
A medida que el alcance y la naturaleza de los cuida
ilegalmente a una persona: esto incluye proporcionar
dos de urgencias médicas se vuelvan más complejos
cuidados de urgencia sin consentimiento. Para prote
y ampliamente disponibles, sin duda aumentará la
gerse de estos cargos, asegúrese de obtener un consen
litigación implicando a participantes en los servicios
timiento expresado siempre que sea posible.
médicos de urgercias. El alcance de la práctica define
los cuidados que es capaz de proporcionar al paciente Los pacientes mentalmente competentes tienen el
y en su mayor pane por lo común están definidos por derecho de rehusar el tratamiento. En estos casos,
la ley: el director médico define aún más el alcance de debe asegurarse de que el paciente firme un formu
la práctica lario de rechazo y de que su institución conserve una
copia.
El estándar de la práctica es la forma en la cual debe
actuar o comportarse mientras trata a pacientes enfer En México las leyes de buen samaritano no exis
mos o lesionados. Algunos estándares son impuestos ten expresamente plasmadas en el marco legal; sin
por norma tivi dad local, la ley e instituciones oficiales embargo, los códigos penales de los estados incluyen
de salud. un apartado sobre la obligación que se tiene de asistir
a una persona que requiera ayuda.
Un deber de actuar es la responsabilidad de un indi
viduo de proporcionar cuidados al paciente. Si está Una directiva por adelantado es un documento escrito
fuera de servicio o de su jurisdicción, es posible que que especifica el tratamiento médico en caso de que
su deber legal de actuar sea hasta donde sus recursos un paciente mentalmente competente se vuelva inca
le permitan. paz de tomar decisiones.
Negligencia es la falla al proporcionar los mismos Las ONR no están previstas en el marco legal del país
cuidados que una persona con entrenamiento simi ni en los protocolos de atención prehospitalaria en
lar proporcionaría. La determinación de negligencia México. Su servicio de ambulancia debe tener proto
se basa en el deber, rompimiento del deber, daños y colos establecidos que prevean los casos de reanima
lesiones. ción prolongada o de pacientes en fase terminal.
El abandono es la terminación de los cuidados sin el La comunicación entre usted y el paciente es confiden
consentimiento del paciente y sin hacer previsiones cial. y no debe revelarse sin autorización del paciente o
para la transferencia de la atención a un profesional una orden judicial.
médico con destrezas iguales o superiores a las suyas. Los registros documentales e informes son impor
El abandoro es legal y éticamente un acto muy grave. tantes: asegúrese de compilar un registro completo y
Debe tener consentimiento del paciente antes de ini preciso de cada incidente. Los tribunales consideran
ciar los cuidados. Un paciente consciente, que puede que una acción o un procedimiento que no fue regis
tomar una decisión racional, será capaz de dar un con trado en el informe escrito no se realizó, y un informe
sentimiento expresado. Éste debe ser también un incompleto o desordenado se considera evidencia de
consentimiento con información cuidados médicos incompletos o inexpertos.
Cuando un paciente está inconsciente e incapaz de Debe saber cuáles son los requisitos especiales de los
dar consentimiento, la ley asume un consentimiento informes que implican abuso de niños, adultos mayo
implícito. Debe tratar de obtener el consentimiento de res y otros: lesiones relacionadas con delitos, drogas y
un progenitor o tutor de un menor siempre que sea parto.
posible y considerar la presencia de testigos. Asegúrese de revisar si los pacientes llevan consigo
Nunca debe negar cuidados que salven vidas, a menos algún tipo de información sobre identificación medica.
que existan condiciones que pongan en riesgo la pro Si no toma en cuenta esta información puede causarle
pia vida del TUM-B. un perjuicio al paciente.
din u i.\a por adelantado Documento escrito que especifica
■ V o cab u lario v ita l el tratamiento médico de un paciente competente, en
caso de que el paciente se vuelva incapaz de tomar deci
abandona Terminación unilateral de los cuidados por el
siones.
TUM-B sin el consentimiento del paciente, y sin hacer
provisiones para transferir los cuidados a otro profesio estándar de cuidado Niveles de cuidados de urgencia,
nal médico con destrezas del mismo nivel, o más altas. escritos, aceptados y fundamentados en entrenamiento
y la profesión: escritos por organizaciones legales o pro
agresión Tocar a un paciente o proporcionar cuidados de
fesionales, en forma que los pacientes no estén expues
urgencias, sin consentimiento.
tos a riesgo o daño no razonables.
asalto Situar de manera ilegal en un estado de temor de un
Leves del buen samaritano Provisiones estatutarias, pro
daño corporal inmediato.
mulgadas por muchos estados, destinadas a proteger a
ecriiíicac'ion Proceso en el cual una persona, una institu los ciudadanos de responsabilidad por errores u omi
ción, o un programa, es evaluado y reconocido por siones al proporcionar cuidados médicos de urgencia
haber cubierto cienos estándares predeterminados para de buena fe, a menos que sean por descuido o decidida
proporcionar cuidados seguros y éticos basados en evi
negligencia. Dichas leyes son de uso común en Canadá
dencia científica. Dicha certificación en México es otor
y Estados Unidos de América.
gada por la autoridad educativa.
Iivjder Asentamiento de la sangre en la parte más baja del
competente Capaz de tomar decisiones racionales sobre su
cuerpo, causando cambio en la coloración de la piel que
bienestar personal.
se encuentra en contacto con una superficie.
consentim iento Permiso para suministrar cuidados.
medie ole<zal Término que se refiere a los aspectos jurídicos
consentimiento expresado Tipo de consentimiento en el que involucran a las leyes penales o civiles y la medicina
cual el paciente manifiesta su autorización para la pro forense.
visión de cuidados o transporte; esto puede ser también
negligencia Omisión de proporcionar los mismos cuidados
a través de un movimiento muscular positivo que pro
que proporcionaría una persona con entrenamiento
duce un cambio en el mundo exterior.
similar.
consentimiento iinpJjnjA} Tipo de consentimiento en el
precedente Basa la acción actual en lecciones, reglas o direc
cual un paciente que es incapaz de dar consentimiento
trices derivadas de experiencias similares previas.
recibe tratamiento bajo la suposición legal de que así lo
desearía. putreta» non Descomposición de tejidos corporales.
• restricción
Penniso para forrada Acto de limitar físicamente a un indivi
el tratamiento
otorgado por un paciente competente, después que duo de cualquier acción física con conocimiento de la
se han explicado los riesgos potenciales, beneficios, y dirección médica y de los oficiales encargados de hacer
alternativas al tratamiento. cumplir la ley.
c u t d u r g e n c i a s médicas Cuidado o tratamiento rigidez cadavérica Endurecimiento del cuerpo; un signo
inmediato. definitivo de muerte.
deber de aduar Término medicolegal que se refiere a cieno urgencia Situación grave, como una lesión o enfermedad,
personal que, por estatuto o función, tienen la respon que amenaza la vida o bienestar de una persona, o
sabilidad de proporcionar cuidados. grupo de personas, y requiere intervención inmediata.
en Acción
caba de llegar a un accidente de vehículo motor (AVM ) grave y encuentra a un pacienie
Mueve al paciente en forma segura a la ambulancia para 5. La determinación para tratar pacientes inconscien
una mayor evaluación tratamiento, y transporte al centro tes o con graves amenazas para la vida, se considera:
de traumatismos. Su evaluación le dice que el paciente A. consentim iento im plícito.
tiene una lesión grave en la cabeza. En ruta al hospital el B. política normal.
paciente se vuelve agitado y combativo. En esta situación, C. formato regular.
los protocolos de su institución le permiten restringirlo, D . consentim iento estándar.
tanto para la protección del paciente como para la suya.
6. Las restricciones forzosas aplicadas al paciente
Informa al hospital por radio, y el centro de traumatismos
antes m encionado sirvieron el propósito de:
espera su llegada en cinco minutos.
A . forzar al paciente a comportarse de forma orde
1. A l aceptar la posición con el servicio de am bulan nada.
cia y responder a la urgencia, su responsabilidad B. ayudar a tratar al paciente.
para tratar pacientes se llama: C . mantener más lim pia la am bulancia
A. cláusula contractual. D . proteger al paciente de lesionarse a si mismo.
B. deber de actuar.
7. Después de completar su informe escrito sobre el
C . derecho de trabajar.
paciente, un reportero local le pide una copia. Esto
D. ética de trabajo.
violaría:
2. Cuando llega al centro de trauma, el cuidado A. la política federal.
del paciente se transfiere al personal. Dejar a un B. los estándares locales.
paciente sin rendir un informe y asegurar la conti C . la confidencialidad del paciente.
nuidad del cuidado se llama: D . leyes sobre informes escritos.
A. abandono.
8. Si trata al paciente sin obtener su consentimiento,
B. asalto.
podría ser acusado de:
C . punto de vista tardío.
A . lesiones y atentar contra la integridad de la per
D. falta de supervisión.
sona.
3. Antes de que pueda proporcionarle cuidados al B. conspiración.
paciente, debe: C . fraude.
A. obtener aprobación de dirección médica. D . secuestro.
B. obtener perm iso o consentimiento.
C . repasar el protocolo de tratamiento. Preguntas desafiantes
D. iniciar el informe del paciente.
9. Explique la función que desempeña el adecuado
4. El tratam iento ce los paciente que están conscien registro o informe hecho por el TUM -B al atender
tes y son menta mente competentes, es proporcio un servicio de urgencia.
nado bajo:
10. ¿Cuál es la responsabilidad ética del TLJM-B como
A. reglas y regulaciones del departamento.
un proveedor de cuidados de la salud?
B. consentim iento expresado o con inform ación.
C . estatuios y ordenanzas del estado. 11. Explique las situaciones especiales que debe infor
D. la declaración de derechos del paciente. m ar un TUM -B.
R adios de la e sta c ió n b a se
El radio operador suele comunicarse con las unidades en el
campo transmitiendo mediante un radio fijo de la estación
base que es controlado por el Centro de Comunicaciones
(C EC O M ). Una estación base es cualquier equipo (hard
ware) de radio que contiene un transmisor y un receptor
localizado en un lugar fijo. La estación base puede ser usada
en un solo lugar por un operador que habla a un micró
fono conectado directamente al equipo. También actúa de
manera remota por medio de líneas telefónicas o por radio
desde un centro de comunicación. Las estaciones base pueden
incluir centros de despacho, estaciones de bomberos, bases l'dffíTCTBl A lgunas am bulancias tien en m ás de un radio
m óvil para p e rm itir com unicaciones con hospitales,
de ambulancias u hospitales.
jurisdicciones de ayuda m utu a y otras agencias.
Un radio bidireccional (.dos vías) consiste en dos uni
dades (sistema dúplex): un transmisor y un receptor. Algu
nas estaciones base pueden tener más de un transmisor o
comunicar información del paciente a dirección médica y/o
de un receptor, o de ambos. También pueden estar equipa
al Centro Regulador de Urgencias Médicas (C RU M ).
das con un transmisor de canales múltiples y vanos canales Un radio m óvil se instala en un vehículo y suele
receptores simples. Un canal es una frecuencia (o frecuencias operar a una potencia más baja que una estación base.
asignadas) que se usa para conducir voz y/o datos de comu La mayoría de los radios de m u\ alta frecuencia (VHF,
nicaciones; en el caso de Cruz Roja Mexicana, la SCT asignó very highfrequeney) opera con 100 watts de potencia. Los
10 frecuencias de radio en la banda V H E Sin importar el teléfonos celulares operan con una potencia de 3 watts o
número de transmisores y receptores, son llamados común menos. Las antenas móviles están mucho más cercanas al
mente radios base o estaciones. Las estaciones base suelen piso que las antenas de las estaciones base, por lo cual las
tener más potencia (a menudo 100 watts, o más) y sistemas com unicaciones de una unidad están por lo general lim i
de antenas más altos, más eficientes que los radios móvi tadas de 15 a 20 km sobre terreno promedio.
les o portátiles. Estos rangos más amplios de transmisión Los radios portátiles son dispositivos manuales, sujeta
permiten que el operador de la estación base se comunique dos con las manos, que operan con 1 a 5 watts de potencia.
con las unidades en el campo y otras estaciones a distancias Debido a que el radio se puede sostener en la mano cuando
mucho mayores. está en uso, a menudo la antena no es más alta que la esta
El radio base debe estar físicamente cerca de su antena. tura del paramédico que lo está usando. El alcance de la
Por ello, el gabinete de la estación base y el equipo se transmisión de un radio portátil es más limitado que los de
encuentran con frecuencia en el techo de un edificio alto o un radio móvil o una estación base. Los radios portátiles son
en la base de una torre de antena. El operador de la estación esenciales para ayudar a coordinar las actividades del SMU
base puede estar a kilómetros de distancia de un centro de en la escena en un incidente con múltiples víctimas. Tam
despacho u hospital, comunicándose con la estación base bién son útiles cuando se está fuera de la ambulancia y se
de radio por líneas dedicadas o enlaces especiales de radio. necesita comunicarse con el C ECO M . otra unidad o direc
Una linca enrulada está siempre abierta o bajo el control ción médica liiM^ILfrq.
de individuos en ambos extremos. Este tipo de línea es acti
vada tan pronto como levanta el receptor y no pueden tener S istem as de b a s e s re p e tid o ra s
acceso a ella por usuarios externos.
Una repetidora es una estación base especial que recibe
mensajes y señales en una frecuencia y luego las retransmite
R adios m ó v ile s y p o rtá tile s en una segunda frecuencia (sistema dúplex). Como la repe
En la ambulancia usará tanto radios móviles como portá tidora es una estación base (con una antena grande), tiene la
tiles para comunicarse con el radio operador y/o dirección capacidad de recibir señales de poder más bajo, como las de
médica. Con frecuencia una ambulancia tendrá más de un radio portátil desde una distancia muy lejana. La señal
un radio, cada uno con frecuencia diferente tÜ iW .TH i. Un es luego retransmitida con toda la potencia de la estación
radio puede ser usado para comunicarse con el Centro de Fiqura 4 -3 1 Los sistemas del SM U que usan repetidoras;
Comunicaciones (C EC O M ). Un segundo radio se usa para por lo general, tienen comunicaciones de sistema amplio
Capítulo 4 Comunicaciones y documentación
notables y son ca paces ce obtener la mejor señal de radios pital con un descodificador. Éste convierte las señales de
portátiles. Tambit n hay repetidoras móviles que se pueden vuelta a impulsos electrónicos que pueden ser exhibidos en
encontrar en ambulancias o colocadas en varios sitios alre una pantalla o impresos. Otro ejemplo de telemetría es un
dedor del área del sistema del SMU. mensaje fax.
fiP iT K l Un m ensaje es enviado del centro de control por línea de tie rra al transm isor. La onda p o rtad o ra de radio es recogida
por la repetidora para re tra n s m itir a unidades que están afu e ra. El tráfic o de radio de reto rn o es captado por la re p etid o ra y ¡
re tra n s m itid o al centro de control.
Sección i Introducción
aún pueden ser escuchados en forma no privada. Por tanto, en su radio, pero puede no ser escuchado o comprendido
siempre debe ser cuidadoso para respetar de manera apro cuando transmite.
piada la confidencialidad del paciente y hablar de manera Cambios aun pequeños en su localización pueden afectar
profesional cada vez que usa cualquier forma de sistema de de forma significativa la calidad de su transmisión. Recuerde
comunicación del SM U. además que la ubicación de la antena es criticamente impor
tante para una transmisión clara. Una aeronave comercial
O tro eq u ip o de c o m u n ic a c io n e s volando a 37 000 pies de altura puede transmitir y recibir
señales a lo largo de centenares de kilómetros y sin embargo
Las ambulancias y otras unidades de campo por lo general
sus radios tienen sólo unos cuantos watts de potencia. La
están equipadas con un sistema externo de llamado público.
“potencia’* procede de su antena de 37 000 pies de altura.
Éste puede ser parte de una sirena o de un radio móvil. La
A veces puede ser capaz de comunicarse con una esta
intercomunicación entre la cabina y el compartimiento del
ción base, pero no podrá escuchar o transmitir a otra unidad
paciente también puede ser parte del radio m óvil. Estos
móvil que está comunicándose también con esa base. Las
componentes no involucran la onda de transmisión del
estaciones repetidoras eliminan ese problema: permiten que
radio, pero usted debe comprender cómo trabaja y practicar
dos unidades móviles o ponátiles que no se puedan alcan
usándolo antes de que en realidad lo necesite. zar directamente se comuniquen por medio de una repeti
El sistema del SM U puede usar una diversidad de equi dora. usando su mayor potencia y antena.
pos de radio bidireccionales. Algunos sistemas operan equipo El éxito de las comunicaciones depende de la eficiencia
V H F en el modo sim plcx (oprima para hablar, suelte para de su equipo. Una antena o un micrófono deteriorados con
escuchar). En este modo, pueden producirse radiocomu frecuencia evita comunicaciones de alta calidad. Verifique la
nicaciones en cualquiera de las dos direcciones, pero no en condición y el estado de su equipo al inicio de cada turno, y
ambas de manera simultánea. Cuando una persona trans luego corrija o informe cualquier problema.
mite. la otra puede sólo recibir y luego debe esperar hasta que
la otra persona termine antes de que pueda responder. Otro ■ R a d io c o m u n ic ac io n e s
sistema conduce comunicaciones dúplex (hablar-escuchar
simultáneamente) en frecuencias U H F y además usan teléfo Todas las operaciones de radio en México, incluyendo las
nos celulares. En el modo dúplex completo los radios pue elel SM U , están reguladas por la S /.5 n u n a < <
den transmitir y recibir comunicaciones en un canal de forma unoi l ansportcs (S C T ). La SCT tiene jurisdic
simultánea. Esto se llama a veces “un par de frecuencias” (sis ción sobre servicios de teléfonos y telégrafos interestatales
tema imm-ajizado). En nuestro país, en algunas poblaciones e internacionales y comunicaciones por satélite, los cuales
se cuenta con un sistema de comunicación con alto grado de pueden incluir actividad del SM U.
encriptación de comunicaciones llamado MATRA, el cual es Algunas de las responsabilidades de la SCT relaciona
proporcionado por los gobiernos locales. das con el SM U son:
Algunos sistemas del SM U se basan en líneas dedica 1. Asignar frecuencias de radio especificas para uso de
das (también llamadas líneas enruladas) como enlaces de proveedores del SM U . Las comunicaciones modernas
conLrol de sus estaciones y antenas situados remotamente. del SM U comenzaron en 1974. En ese tiempo, la SCT
Otros sistemas están configurados de forma más simple y no asignó 10 canales en la banda V H F para ser usados
requieren enlaces de control fuera del sitio. Sin importar el por proveedores de cuidados de la salud del SMU. Sin
tipo de equipo que se use, todos los sistemas de comunica embargo, estas frecuencias VH F debían ser compartidas
ción del SM U tienen ciertas limitaciones básicas. Por tanto, con otros usos de “urgencias especiales", como desastres.
debe conocer lo que su equipo puede o no hacer. 2. Autorización de estaciones base y asignación de
Su habilidad para comunicarse de manera eficaz con señales de llamadas de radio apropiadas para esas
otras unidades o dirección médica depende de qué tan bien estaciones. Una autorización de la SCT es por lo
pueda '‘responder" el radio más débil. Los radios y repe general emitida por cinco años, después de los cua
tidoras de estación base a menudo tienen mayor potencia les debe ser renovada. Cada autorización de la SCT es
y antenas más altas que las unidades móviles y portátiles. concedida sólo para un grupo operativo específico. A
Esta potencia aumentada afecta sus comunicaciones en menudo, la longitud y latitud (localizaciones) de la
dos formas. En primer lugar, sus señales son escuchadas antena y la dirección de la estación base determinan
y comprendidas desde una distancia mucho mayor que la las señales de las llamadas.
señal producida por una unidad móvil. En segundo lugar, 3. Hom ologaciones de equipo y especificaciones de
sus señales son recibidas con claridad desde una distancia operación para el equipo usado por los proveedo
mucho más grande de lo que es posible con una unidad res de cuidados de la salud del SM U . Antes de que
móvil o portátil. Recuerde, cuando está en la escena puede pueda autorizarse, cada pieza de equipo de radio debe
ser capaz de escuchar claramente al despachador u hospital ser sometida por su fabricante a las normas interna-
Capítulo 4 Comunicaciones y documentación
dónales para aceptación de tipo, basada en especifica de quien llama, edad y nombre del paciente, y otra infor
ciones y regulaciones operatorias establecidas. mación, puntos de referencia para localizar el lugar según lo
4. Establecim iento de lim itaciones para rendim iento dirija el protocolo local. Luego, se necesita obtener alguna
de potencia del transm isor. La SCT regula la poten descripción de la escena, como el número ele pacientes o
cia de las transmisiones para reducir la interferencia riesgos ambientales especiales.
de radio entre sistemas de comunicaciones vecinos. Con base en esta información, el radio operador asig
5. Norm alización de las operaciones de radio. Esto nará la unidad o las unidades de respuesta del SM U apropia
significa hacer verificaciones aleatorias en el campo das, basado en protocolos locales para determinar el nivel y
para ayudar a asegurar el cumplimiento de las reglas y tipo de respuesta, y lo siguiente:
regulaciones de la SCT. ■ El radio operador determinará la naturaleza y grave
dad del problema (muchos sistemas de despachos de
R esp o n d e r a la e sc e n a urgencias determinarán esto de manera automática,
Los sistemas de operación del SM U pueden operaren varias con base en respuestas de quien llama, a una serie de
frecuencias diferentes y pueden usar distintas bandas de fre preguntas definidas).
cuencia. Algunos sistemas del SM U pueden aun usar dife ■ El tiempo aproximado de respuesta a la escena.
rentes radios para propósitos distintos. Sin embargo, lodos ■ El nivel de entrenamiento (prim er respondiente, SVB.
SVA) de unidad o unidades de respuesta del SM U dis
los sistemas del SM U dependen de la destreza del radio ope
ponibles.
rador. Éste recibe la primera llamada al 065. Usted es parte
■ La necesidad de unidades del SM U adicionales, supre
del equipo que responde a las llamadas una vez que el radio
sión de incendios, rescate, un equipo de materiales
operador le notifica a su unidad de una urgencia.
peligrosos, soporte médico aéreo o autoridades ejecu
El radio operedor tiene varias responsabilidades impor
toras de la ley.
tantes durante la fase de alerta y el despacho de las comuni
El siguiente paso del despachador consiste en alertar
caciones del SMU. El radio operador debe hacer lo siguiente:
■ Seleccionar y asignar apropiadamente prioridad a a la unidad o las unidades de respuesta del SM U apropia
cada llamada (de acuerdo con protocolos predetermi das Alertar a esas unidades puede efectuarse de
nados). diversas formas. Puede usarse el sistema de radio del despa
■ Seleccionar y alertar a la unidad o las unidades apro cho para contactar unidades que ya están en servicio y vigi
piadas de respuesta del SM U lar el canal. También pueden usarse líneas dedicadas (líneas
■ Despachar y dingir la unidad o las unidades de res enrutadas) entre el centro de control y la estación del SMU.
puesta del SM U a la localización correcta. El radio operador también puede llamar por radioloca
■ Coordinar la respuesta de la unidad o unidades del lizadores a personal del SM U. Los radiolocalizadores se usan
SM U con otros servicios de seguridad pública hasta con frecuencia en operaciones del SM U para alertar al per
que concluya el incidente. sonal en servicio y fuera de él. El \occo implica el uso de un
■ Proporcionar instrucciones médicas de urgencia al tono codificado o señal digital de radio y una voz o mensaje
que llama por teléfono para que pueda iniciarse un exhibido que es transmitido a radiolocalizadores (bipers) o
cuidado especial (p. ej.. RCP) antes que llegue el TUM radios monitores de escritorio. Las señales de bípers pueden
(de acuerdo con protocolos predeterminados). enviarse para alertar a cierto personal o ser señales generales
Cuando llega la primera llamada al 065, el rad iop era que activarán a todos los radiolocalizadores del SM U. Los
dor debe tratar de juzgar la importancia relativa de empezar bipers y los radios monitores son convenientes porque sue
la respuesta apropiada del SM U usando protocolos de des len ser silenciosos hasta que se recibe su código específico
pacho médico de urgencia. En primer lugar el despachador de voceo, así como de teléfonos celulares, mensajes de texto
debe ubicar la localización exacta del paciente y la natura o radio teléfonos como una herramienta adicional para que
leza y gravedad del problema Pide el número del teléfono el radio operador despache la urgencia. El personal alertado
SITUACIÓN PARTE 2
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D eb e n e m p le a rs e m u c h as fo rm a s d ife re n te s d e c o m u n ic a c ió n c u a n d o se tra b a ja en el c am p o . C o m o re sp o n sa b le
de “e n v ia r" la in fo rm a c ió n d e b e to m a r en c u e n ta la posibilidad de q u e m uchos d e a q u e llo s q u e la re cib e n te n g a n
d ific u lta d en c o m p re n d e r sus in s tru c c io n e s y /o p e tic io n e s . La m u je r q ue e s tá a te n d ie n d o ha c a lific a d o su dolor.
3. ¿En qué formas anticipa que los niveles de dolor y ansiedad afectarán su habilidad para comprender o
cumplir con sus instrucciones?
4. ¿Qué puede hacer para minimizar el potencial de comunicaciones erróneas?
Sección 1 Introducción
C o m u n ic ac ió n con d ire c c ió n m é d ic a y
h o sp ita le s
La principal razón de la radiocomunicación es facilitar la
comunicación con la dirección médica (y el hospital). La
Figura 4 - 4 Será asignado a la escena por el radio operador
dirección médica puede estar situada en el hospital recep
tor, otro servicio o, a veces, en otra ciudad o esiado. Sin
contacta ai despachador para confirmar el mensaje y recibir embargo, debe consultar con dirección médica para notifi
detalles sobre sus asignaciones. car al hospital la regulación de un paciente, solicitar aseso
Una vez que el personal del SM U es alertado, debe ser ría de la dirección médica o avisar al hospital sobre situa
despachado y enviado al incidente en forma apropiada. ciones especiales.
Cada sistema del SM U debe usar un procedimiento estándar Es importante planear y organizar su radiocomunica
de despacho. El radio operador debe dar a la unidad o las ción antes de oprim ir el botón para transmitir. Recuerde,
unidades que responden la información siguiente: un informe conciso y bien organizado es el mejor método
■ La naturaleza y gravedad de la lesión, enfermedad o para describir, en forma precisa y minuciosa, al paciente y
incidente. su estado médico a los proveedores de cuidados de la salud
■ La ubicación exacta del incidente. que lo recibirán. También demuestra su competencia y
■ El número de pacientes. profesionalismo ante los ojos de todos los que escuchan su
■ Respuestas de otras agencias de seguridad pública. informe. Las radiocomunicaciones bien organizadas con el
■ Direcciones o asesorías especiales, condiciones de hospital generarán confianza en los médicos y enfermeras
carreteras o tráfico adversas, informes meteorológicos del servicio receptor, así como en otros que están escu
graves o riesgos potenciales en la escena. chando. Además, el paciente y su familia estarán reconfor
■ Puntos de referencia en el lugar (parque, gasolinera, tados por su organización y habilidad para comunicarse
etc.). con claridad. Un informe por radio bien presentado lo pone
■ La hora en la que la unidad o las unidades son despa en control de la información, que es donde quiere estar.
chados. La notificación al hospital es el tipo más común de
Su unidad debe confirmar al radio operador que ha reci comunicación entre usted y el hospital. El propósito de estas
bido la información y que está en camino a la escena. El pro llamadas es notificar al servicio receptor sobre la molestia y
tocolo local dictará si es trabajo del radio operador o de su estado del paciente ¡¡¡¡¡^900. Sobre la base de esta informa
unidad notificar a otras agencias de seguridad pública que ción, el hospital es capaz de preparar personal y equipo de
está respondiendo a una urgencia. En algunas áreas también forma apropiada para recibir al paciente.
se notifica a la sala de urgencias más cercana al lugar de la lla
mada siempre que una ambulancia responde a una llamada. Entrega del informe de! paciente
Durante su respuesta al radio operador debe comuni El informe del paciente debe seguir un formato estándar
car cualquier problema. También debe informarle cuando establecido por su sistema de SM U; incluye comúnmente
ha llegado a la escena. El informe de arribo debe incluir los siguientes siete elementos:
cualquier detalle obvio que vea durante la evaluación de la 1. La identificación de su unidad y nivel de servicios.
escena. Por ejemplo, puede decir “C ECO M , la unidad de Ejemplo: uLa unidad de SVB número 29 de Cruz Roja
SVB número 2 está en la escena en el número 3010 de la Mexicana a” .
calle 27, casa azul sobre la calle principal de la colonia". Esta 2. El hospital receptor o centro regulador. Ejemplo:
información es particularmente útil cuando unidades adi “al Centro de Trauma de Cruz Roja en Polanco” de
cionales están respondiendo a la misma escena. acuerdo con los protocolos locales.
Capítulo 4 Comunicaciones y documentación
U sted p ro p o rc io n a el s ig u ie n te in fo rm e al hospital:
"C entro de Traum a de C ruz Roja en Polanco de la unidad de SVB núm ero 2 9 "
"E s ta m o s en c a m in o a su s e rv ic io con una m u je r d e 8 6 añ o s d e e d a d q u e se c ay ó en el in te rio r d e su tin a d e b a ñ o a
las 3 de esta m ad rugada, donde perm an eció hasta las 10 de la m añ ana. La paciente está consciente y a le rta , y se queja de
estar intensam ente fría y de te n e r dolor en la cadera y p a rte m edia de la espalda, donde estuvo recargada sobre el grifo
de la tina. La paciente está a le rta y o rientada; su piel es pálida y fría al tacto. N otam os crepitaciones en la cintura pélvica.
Su presión a rte ria l es de 112 sobre 8 4 . el pulso es 72 y las respiraciones 14.
La hem os inm ovilizado a una cam illa rígida. Aún tien e pulso, función m oto ra y sensitiva d istalm ente en las cuatro e x tre
m idades. Tiene un historial de diabetes. N uestro TEA es de 10 m in. ¿Tiene alguna pregunta u órdenes para nosotros?
5 . ¿ Q u é p re g u n ta s a n tic ip a q u e el p e rs o n a l d e l d e p a r ta m e n to d e u rg e n c ia s p u e d a re a liz a r?
ción eficaz entre el TUM-B y los profesionales en cuidados 5. Los signos vitales evaluados durante el transporte
de la salud en el servicio receptor es una piedra angular fun y después del informe por radio. Por ejemplo: “Sus
damental de los cuidados del paciente eficientes, eficaces y vitales fueron 112/84, pulso 72, respiraciones 14. y la
apropiados. temperatura corporal central fue 35 durante el trans
Sus responsabilidades de informar no terminan porte. Por lo general no han cambiado desde enton
cuando llega al hospital de hecho, apenas han comen ces, excepto que la temperatura es 36” .
zado. La transferencia de los cuidados ocurre oficialmente 6. C ualquier otra inform ación que haya reunido que
durante su informe oral al hospital, no como resultado de no fue lo suficiente importante para informarse antes.
su informe por radio en el camino. Una vez que arriba al Debe incluirse información que fue reunida durante
hospital, un miembro del personal de este tomará respon el transporte, cualquier medicamento del paciente
sabilidad del paciente Dependiendo del hospital que haya traído y otros detalles sobre el paciente pro
y del estado del paciente, el entrenamiento de la persona porcionados por miembros de la familia o amigos.
que se hace cargo varia. Sin embargo, sólo puede transfe Por ejemplo: “La Sra. López, la trabajadora del asilo,
rir el cuidado de su paciente a alguna persona que tenga, ha contactado a la familia de la Sra. Gómez y nos ha
cuando menos, su nivel de entrenamiento. Una vez que seguido para responder cualquier pregunta".
un miembro del personal del hospital está listo para tomar
la responsabilidad del paciente, debe proporcionarle un C o m u n ic ac ió n con p a c ie n te s
informe oral formal del estado del paciente.
Sus destrezas en comunicación se pondrán a prueba cuando
Dar un informe es una pane prolongada y bien documen
se comunique con pacientes y/o familiares en situaciones
tada de la transferencia del cuidado del paciente de un provee
de urgencia. Recuerde que quien está enfermo o lesionado
dor de cuidados de la salud a otro. Por lo general, su informe
está asustado y es posible que no comprenda lo que le esta
oral es dado al mismo tiempo que el miembro del personal está
diciendo o haciendo. Por tanto, sus gestos, movimientos del
haciendo algo para el paciente. Por ejemplo, una enfermera o
cuerpo y actitud hacia el paciente son críticamente impor
un médico pueden estar viendo al paciente, comenzando
tantes para ganar la confianza, tanto del paciente como de
la evaluación o ayudándole a pasar al pacicnte de la camilla a la
su familia. Estas diez reglas de oro le ayudarán a calmar y
mesa de examen. Por tan.o, debe proporcionar información
dar seguridad a sus pacientes:
importante en forma precisa y completa. Los siguientes seis
componentes deben incluirse en el informe oral: 1. Haga y mantenga contacto visual con su paciente
en todo momento. Dé al paciente su atención com
1. El nombre del paciente (si lo conoce) y la molestia
pleta. lo que permitirá que él sepa que es su principal
principal, naturaleza de la enfermedad o mecanismo
prioridad. Vea al paciente directamente a los ojos para
de la lesión. Ejemplo: "Esta es la Sra. Gómez. Se des
ganar su confianza. El establecimiento de una rela
pertó cerca de las 3 de la madrugada, tropezó y cayó
ción armónica es la construcción de una relación de
en la Lina de baño después de usar el cuarto de baño” .
confianza con su paciente. Esto hará mucho más fácil
2. Inform ación más detallada de la que dio en su informe
de radio. Por ejemplo: ia paciente niega haber perdido
la conciencia, no hay historial de evento vascular cere
bral, ICT o deterioro cardiaco, pero tiene sensación de
pequeños mr.reos cuando se pone de pie".
3. Cualquier antecedente importante que no haya sido
ya dado. Por ejemplo: La Sra. Gómez vive sola. Fue
incapaz de salirse de la lina y fue encontrada por una
trabajadora del asilo a las 10 esta mañana. Sospechamos
hipotennia pues tuvo una temperatura central de 35 °C
4. La respuesta de la paciente al tratamiento adminis
trado en el camino. En especial es importante informar
cualquier cambio en el paciente o en el tratamiento indi
cado desde su informe por radio. Ejemplo: “Se inició
oxigeno por mascarilla no recirculante a 15 L/min. Aun
que se sospechaba dolor de espalda leve por haber estado
recargada sobre el glifo de la tina de baño por 7 h, se le
puso en chaleco K.E.D.. tanto por razones precautorias liM n E H r 'J Una vez que llega al hospital, un m iem bro del
como de su liberación. Las compresas calientes envuel personal to m a rá de usted la responsabilidad del paciente.
tas en toallas de mano la ayudaron a calentarse '.
Sección 1 Introducción
SITUACIÓN PARTE 4
--- |
A u n q u e la p a c ie n te p a d ec e d o lo r e x tre m o , le d e b e exp lica r con d e te n im ie n to todos los p ro ce d im ie n to s q u e e fe c tú
tu a
d u ra n te su cuidado, lo que a y u d a a re d u c ir su a n sie d ad . Tam bién o fre c e tra n q u ilid a d d e cir que su an sie d ad es de
esp erarse. H ace c o n ta c to d ire c to con los ojos al re fe rirs e a su c la u s tro fo b ia p o r e s ta r in m o v ilizad a y p or te m o r de
c aerse de la c am illa . C uand o no e s tá re a liza n d o p ro ce d im ie n to s m édicos, to m e tie m p o para s u je ta rle la m an o, Iled deja Hoia
pital. Asegure tener empacados audífonos, anteojos o próte En lo referente al pudor, los niños y niñas pequeños a
sis dentales antes de salir; hará a los pacientes mucho más menudo se avergüenzan si tienen que desvestirse, o ser des
placentera la estancia en el hospital. Debe documentar en vestidos. enfrente de personas extrañas. Con frecuencia esta
el informe de cuidados prehospitalarios que estos artículos ansiedad se intensifica durante la adolescencia. Cuando una
acompañaron al paciente al hospital y fueron entregados a herida o sitio de lesión tiene que exponerse traie de hacerlo
una persona específica en el departamento de urgencias. sin la presencia de extraños. De nuevo, es extremadamente
importante decirle al niño lo que está haciendo y por qué lo
C o m u n ic ac ió n con niños está haciendo.
Debe hablarle al niño en forma profesional, pero amiga
Cualquier persona que se encuentra en una situación de
ble. Él debe sentirse tranquilo al saber que está ahí para ayu
urgencia se asusta hasta cieno grado. Sin embargo, es pro
darlo en cualquier forma que sea posible. Mantenga con
bable que el temor sea más intenso y más obvio en niños.
tado visual con el niño como lo haría con un adulto y déjele
Éstos pueden asustarse por su uniforme, la ambulancia y el
saber que lo está ayudando y que le debe lener confianza
número de personas que se ha reunido súbitamente. Aun un
Es ú iil colocarse al nivel del niño para que no
niño que dice poco puede estar muy consciente de lodo lo
parezca estar muy por encima de él.
que está ocurriendo.
Los objetos y caras familiares ayudarán a reducir este
C o m u n ic ac ió n con p a c ie n te s
miedo. Deje que un niño mantenga un juguete favorito, una
muñeca o cobija de seguridad para darle cierto sentido de
con d ete rio ro de la a u d ic ió n
control y comodidad. También es útil tener a un miembro Los pacientes que tienen deterioro de la audición o son sor
de la familia cerca. Cuando es práctico, debido a la condi dos no suelen estar apenados o avergonzados por su tras
ción del niño, a menudo es útil dejar que uno de sus padres, torno. Con frecuencia es la gente alrededor de las personas
o un amigo adulto, cargue al niño durante su evaluación con deterioro de la audición o sordera la que tiene proble
y tratamiento. Sin embargo, debe asegurar que esta per mas con la situación. Recuerde que debe ser capaz de comu
sona no alterará al niño. A veces, los miembros adultos de nicarse con los pacientes con deterioro de la audición para
la familia no son útiles porque se alteran demasiado por lo poder proporcionar cuidados que son necesarios y aun que
que está sucediendo. Un progenitor o pariente muy ansioso salvan vidas.
puede empeorar la situación. Tenga cuidado en la selección
del adulto apropiado para desempeñar este papel.
Los niños pueden ver fácilmente las mentiras y los
engaños, por lo cual siempre debe ser honesto con ellos.
Asegúrese de explicar al niño una y otra vez qué y por qué
ciertas cosas están sucediendo. Si el tratamiento va a doler,
como aplicar una férula, dígaselo al niño por adelantado.
Digale además que el dolor no durará mucho tiempo y que
lo ayudará a ■•mejorar’'.
lafifffr.E K -1 Necesita m ucha com pasión y paciencia cuan m m n M antenga contacto visual con un niño y d é
do atien d e pacientes de edad avanzada. No asum a que el jele saber que está ahí para ayudarlo y que puede confiar
paciente es senil o está confuso. en usted.
Capítulo 4 Comunicaciones y documentación
C o m u n ic ac ió n con p a c ie n te s
f a W E B l l A prenda frases sim ples en lenguaje de señas.
con d e te rio ro v isu a l A. Enferm o. B. Herido. C. Ayuda.
Como los pacientes con deterioro de la audición, los pacien
tes con deterioro de la vista y los pacientes ciegos ya han
aceptado y aprendido bastante sobre ¿u discapacidad. Natu miemos súbiios. Si el paciente puede caminar a la ambulan
ralmente. no todos los pacientes con deterioro de la vista cia, coloque su mano en su brazo, teniendo cuidado en no
están totalmente ciegos; muehos pueden percibir luz y precipitarse. Transporte al hospital con el paciente cualquier
oscuridad, y pueden ver sombras o movimiento. Pregunte al ayuda para su movilización, como un bastón. Una persona
paciente si no puede ver en absoluto. Recuerde además que. con deterioro visual puede tener un perro guía. Los perros
como sucede con otros pacientes que también tienen disca guia se identifican con facilidad por sus arreos especiales
pacidades, debe esperar que los pacientes con deterioro de (¡¡¡¿¡¡3EBE1- Están entrenados para no dejar a sus amos y a
la \ista tengan inteligencia normal. no responder a extraños. Un paciente con deterioro de la
Al comenzar a atender a un paciente con deterioro de la visión que está consciente puede decirle lo necesario sobre
vista, explique de forma detallada todo lo que está haciendo. el perro y darle instrucciones sobre su cuidado. Si las cir
Asegúrese de permanecer en contacto físico con el paciente cunstancias lo permiten, lleve al perro guia al hospital con el
al comenzar a atenderlo. Afirme su mano con suavidad paciente. Si el perro debe quedarse, debe hacer arreglos para
sobre el hombro o brazo del paciente. Trate de evitar movi- su cuidado.
Sección 1 Introducción
■ C o m u n ic a c io n e s e s c rita s
y d o c u m e n ta c ió n
R eunión de datos
La información que reúne durante una llamada se con
vierte en parte del expediente médico del paciente. El FRAP
ingresa a una base de datos nacional que ha reunido infor
mación de cuidados prehospitalarios con propósitos de
investigación desde febrero del 2004. EL sistema del FRAP
ha identificado puntos de datos necesarios para permitir
comunicación y comparación de corridas del SM U entre
agencias, regiones y estados. El conjunto mínimo de datos
incluye tanto componentes narrativos como casillas de veri
ficación Q 3 S E 5 1 - eJ emp l° información reunida en
H M I f f H W I Un perro guía se identifica con facilidad por
un FRAP incluye:
sus arreos especiales.
■ Molestia principal.
» Nivel de conciencia (A V D l) o estado mental.
C o m u n ic ac ió n con p a c ie n te s que no ■ Tensión arterial sistólica en pacientes mayores de tres
h a b la n el id io m a local años de edad.
■ Llenado capilar de pacientes menores de seis años.
Como parte de la historia enfocada y el examen físico, debe ■ Color y temperatura de la piel.
obtener una historia clínica del paciente. No puede pasar ■ Pulso.
por alto este paso sólo porque el paciente no habla el idioma ■ Respiraciones y esfuerzo.
local. La mayor parte de los pacientes que no hablan el Ejemplos de información administrativa reunidos en un
idioma local con fluidez puede conocer ciertas palabras o RCP:
frases importantes. ■ El tiempo en que el incidente se informó.
Su primer paso es saber qué tanto puede hablar su ■ El tiempo en que la unidad del SM U fue notificada.
paciente. Use preguntas cortas y simples siempre que sea ■ El tiempo en que la unidad del SM U arribó a la escena.
posible. Evite términos médicos difíciles. Puede ayudar a ■ El tiempo en que la unidad del SM U dejó la escena.
los pacientes a comprenderlo mejor señalando partes del ■ El tiempo en que la unidad del SM U arribó al hospital
cuerpo al hacer las preguntas. receptor.
En muchas áreas de México, como las zonas turísti ■ El tiempo en que su unidad quedó disponible.
cas en donde hay una importante presencia de extranjeros o Usted comenzará a reunir la información del paciente
en las comunidades rurales donde se hablan dialectos, se tan pronto como llega con él. Continúe reuniendo informa
dificulta comunicarse en español. Su trabajo será mucho ción al proporcionar cuidados hasta que llega al hospital.
más fácil si aprende algunas palabras y frases comunes en El proporciona directrices sobre cómo
su lengua, en especial términos médicos. Existen tarjetas escribir la porción narrativa de su informe. Ya sea que
de bolsillo que muestran la pronunciación de estos térm i haya completado una evaluación médica o de trauma
nos. Si el pacienLe no habla español en absoluto, encuen tismo, el procedim iento basado en ésta sigue cada paso
tre un miembro de la fam ilia o un amigo que actúe como de la evaluación o evaluaciones, como una guia para la
un intérprete. escritura narrativa.
Capítulo 4 Comunicaciones y documentación
f
Las leyes actuales de salud estableciero n reglas y re g u Se ha proporcionado una lista de palabras m édicas que
laciones obligatorias sobre la intim idad del paciente con frecuen cia son d eletreadas de fo rm a incorrecta,
para salvaguardar la confidencialidad de éste. P rop or ju n to con abreviaturas apropiadas.
ciona guías sobre los tipos de inform ación que están
protegidos, la 'esponsabilidad de los proveedores de
cuidados de la salud re fe re n te a esa protección y las cia. Más importante, la falsificación de información da por
penalidades por violar dicha protección. resultado cuidados deficientes al paciente ya que otros pro
La m ayor p a rte de la inform ación de salud personal
veedores de cuidados de salud tienen una falsa impresión
está protegida y no debe liberarse sin el perm iso del
de los hallazgos de la evaluación o del tratamiento dado.
paciente. Si no está seguro, no dé inform ación a p e r
sona alguna, fu era de los im plicados d ire ctam e n te en el Documente sólo los signos vitales que en realidad se loma
cuidado del paciente. A segúrese de que está consciente ron. Si no da oxígeno al paciente no indique que lo hizo.
de todas las políticas y procedim ientos que rigen su Si descubre un error al estar escribiendo su informe,
agencia particular. trace una linea horizontal a lo largo del error, ponga sus
iniciales y escriba la información correcta junto a ella
Figura 4-14 1 No intente borrar o cubrir el error con liquido
corrector. Esto puede interpretarse como intento de ocultar
Si debe completar una sección narrativa, esté seguro un error.
de describir lo que ve y lo que hace. Asegure incluir hallaz Si se descubre un error después de presentar su
gos negativos significativos y observaciones imponantes informe, trace una linea sobre el error, de preferencia con
sobre la escena. No registre sus conclusiones sobre el inci tinta de color diferente; ponga sus iniciales y la fecha. Ase
dente. Por ejemplo, puede decir "el paciente admite haber gúrese de agregar una nota con la información correcta. Si
bebido hoy” . Esta zs una clara descripción que no hace ju i deja fuera información accidentalmente, agregue una nota
cio alguno sobre el estado del paciente. Sin embargo, un con la infonnación correcta, la fecha y sus iniciales.
informe que dice “el paciente estaba borracho” hace una Cuando no tiene tiempo suficiente para completar su
conclusión sobre el estado del paciente. También evite los informe antes de la siguiente llamada, tendrá que llenarlo
códigos de radio y use sób abreviaturas estándar. Cuando la después.
información es de naturaleza sensitiva note la fuente de ésta.
Esté seguro de deletrear las palabras de forma correcta, en D ocum entación de rech azo de cu id ad o s
especial los términos médicos
El rechazo de cuidados es un origen común de litigación
Si no conoce la ortografía de una palabra en particular,
en el SM U. La documentación minuciosa es crucial. Los
averigüe cómo se escribe o use otra palabra. Además, ase
pacientes adultos competentes tienen el derecho de recha-
gúrese de registrar el tiempo con todos los hallazgos de la
evaluación y todas las intervenciones/tratamientos.
Recuerde que el fornato del informe en sí, y toda la
información incluida, se consideran documentos confiden
ciales. Esté seguro de que está familiarizado con las leyes
locales y estatales concernientes a la confidencialidad. Todos los
formatos prehospitalanos deben ser manejados con cuidado
y almacenados en forma apropiada un vez que se han com
pletado. Después de haber terminado el informe distribuya
las copias a los sitios apropiados, de acuerdo con el proto
colo local y estatal. En la n ayo r parte de los casos una copia
del informe permanece en el hospital y se convertirá en
parle del expediente del paciente.
SITUACIÓN RESUMEN
1. ¿Q ué tan lejos de su boca desea sujetar el radio 5. Estabilizó al paciente y están en cam ino a la sala de
cuando habla? urgencias. ¿Cuál de los siguientes inform es sería el
A. 2 a 3 cm m ejor para dar?
B. 5 a 7 cm A. Estamos en cam ino con un hombre diabético
C . 3 a 4 cm de 45 años de edad. Lo atendimos y estaremos
D. Más de 3 cm allá en 5 minutos.
B. Estamos en cam ino con un hombre diabético
2. ¿De cuáles de las siguientes actividades es respon
de 45 años de edad con un historial de DM
sable la Secretaria de Com unicaciones y Trans
T I. E l paciente (px) tomó su insulina hoy sin
portes (S C O ?
comer. Encontram os al px confuso con una glu
A . Asignar radiofrecuencias para el SM U .
cosa de 40 mg/dL. Adm inistram os glucosa oral
B. Establecer lim itaciones para la potencia de
con el efecto deseado. Px está A/O x 3. Signos
transmisión.
vitales TA 120/80, pulso 80, respiraciones 12.
C . Vigilar las operaciones de radio.
Tenemos un T E A de 5 minutos.
D. Todo lo indicado en A, B y C.
C . Estamos en cam ino con un hombre de 45 años
3. U na estación de radio base especial que recibe de edad que es diabético. Los signos vitales son
mensajes y señales en una frecuencia y luego estables. El px está m ejor en este momento.
retransmite de forma automática en una segunda T E A 5 minutos.
frecuencia se llama: D. Estam os en cam ino con un hombre de 45 años
A . Repetidora de edad con una historia de diabetes. La glucosa
B. Escáner de la sangre del px estaba baja y se adm inistró
C . Dúplex glucosa oral y el px está estable. T EA 5 minutos.
D. C apaciudor de flujo
Está transportando a un paciente que es diabético. Éste se Preguntas desafiantes
administró su insulina pero no comió y su nivel de glu
6. Responde a una escena donde varios espectado
cosa en la sangre es bajo. Está alerta, pero confuso. Su piel
res fueron testigos de que una m ujer tomó lo que
es fría y húmeda, y sus signos vitales incluyen una tensión
pareció ser un frasco completo de paracetamol.
arterial de 110/66 mm Hg, un pulso de 82 latidos/min. y
Encuentra un frasco vacío de pildoras. La paci
respiraciones de 16/min no laboriosas. ente niega haber tomado el medicamento y rehúsa
4. N o puede cornac.ar a dirección médica y procede el tratamiento. La paciente está A/O x 3. ¿Cómo
a tratar al paciente con glucosa oral de acuerdo con manejará a esta paciente?
el protocolo. ¿Qué le permite proporcionarla aten 7. Llega a la escena de un problema desconocido. El
ción dada? departamento de bomberos ha estado en la escena
A. Órdenes en efecto por 10 min e inform a que el paciente está sólo
B. Regla de nueves. durm iendo. En su evaluación encuentra que el
C . Procedi mientes operatorios estándar. paciente está apneico con pulsos débiles. Reanima
D. Su código de ética. al paciente con RC P y lo transporta al hospital.
¿Cóm o documenta esta llamada?
/
A n ato m ía topográfica
La superficie del cuerpo tiene muchas caracierísticas visibles
definidas que sirven como guias o marcas para las estruc
turas que se encuentran debajo de ellas. Debe ser capaz de
identificar las marcas superficiales del cuerpo — su anatomía Plano
topográfica— para realizar una evaluación precisa. Pero, transverso
(axial)
¿cómo puede asegurarse que lodos vean al cuerpo con la
misma orientación?
Para lograr esio, los términos que se usan para describir
la anatomía topográfica se aplican al cuerpo cuando está en
la posición anatóm ica. Ésta es una posición de referencia Plano
en la cual el paciente se encuentra de frente a uno, con los sagital
(lateral)
brazos a los lados, y las palmas de las manos hacia delante.
La posición anatómica se usa como una referencia universal,
de manera que lodo el personal se refiera al cuerpo de la
misma manera. Por ejemplo, eslá frente a una persona que
señala que le duele el brazo. ¿Qué derecha o izquierda debe
usar? ¿Su izquierda o la del paciente? Para ser consistentes,
los proveedores de cuidados usan la derecha e izquierda del fl& liP üE fil Planos del cuerpo.
paciente como puni ó de referencia.
SITUACIION
C onsejos im portantes
Cuando un paciente sufre una lesión, el param édico Distal
em plea con frecuen cia los planos anatóm icos, las
superficies corporales y las líneas im aginarias para
describir la localización de la lesión. Por ejem plo, el
paciente puede haber recibido una laceración en la Inferior
p arte m edia del an te b ra zo derecho. (más alejado
de la cabeza)
T érm in o s d ire c c io n a le s
Cuando señale dónde está localizada una lesión o cómo irra
dia el dolor hacia el cuerpo, es necesario saber los términos
direccionales correctos E l ___ I E S proporciona
los términos básicos que se emplean en medicina. Observe Los té rm in o s direccionales indican distancia y
dirección a p a rtir de la línea m edia.
la manera en que los términos direccionales se usan en pares
‘‘opuestos".
Abducción
E x te n sió n
ñ
¡i
Aducción
P o sicio n es a n a tó m ic a s
media es bilateral Por ejemplo, los ojos, oídos, manos y pies
son estructuras bilaterales. Esto también se aplica a las estruc Usara estos términos para describir la posición del paciente
turas dentro del cuerpo, como los pulmones y riñones. Se dice cuando lo encuentre o cuando esté listo para transportarlo
que las estructuras que aparecen sólo de un lado del cuerpo al servicio de urgencia
son unilaterales. Por ejemplo, el bazo se encuentra sólo en el
lado izquierdo del cuerpo, y el hígado está en el lado derecho. Prona y supina
Los términos unilateral y bilateral también pueden referirse a Los términos prona y supina describen la posición del cuerpo.
algo que ocurre de un lado; por ejemplo, un dolor que ocurre Éste se encuentra en posición prona cuando yace boca abajo,
sólo de un lado de cuerpo podría llamarse dolor unilateral. y se encuentra en posición supina cuando yace boca arriba.
Como parte del proceso de evaluación, palpará el
Posición de Trendelenburg
abdomen e informará sobre lo que encontró. Por tanto,
La posición de frcndelcnhuru recibe su nombre del ciru
es importante que sea capaz de describir la localización
exacta de las áreas del abdomen. La manera de describir jano alemán Friedrich Trendelenburg, del inicio del siglo
las secciones de la cavidad abdominal es por euadran- xx. El doctor Trendelenburg con frecuencia colocaba a sus
u-s. Imagine dos líneas que se intersectan en el ombligo pacientes en posición supina sobre una superficie inclinada
y dividen al abdomen en cuatro áreas iguales I M p K E I con los pies más altos que la cabeza para mantener la sangre
Éstas se denominan como el cuadrante superior derecho, en el centro del cuerpo. La posición de Trendelenburg es
cuadrante superior izquierdo, cuadrante inferior dere aquélla en la cual el paciente está sobre una superficie rígida
cho y cuadrante inferior izquierdo. Recuerde que, también o una camilla con los pies de 12.5 a 25 cm (6 a 12”) más
en este caso, derecha e zquierda se refieren a la derecha e altos que la cabeza.
Posición de choque
En la posicion de c h o que, o posición de Trendelenburg
modificada, la cabeza y el torso (el tronco sin incluir cabeza
y miembros) están supinos, y las extremidades inferio
Arco
res están elevadas de 12.5 a 25 cm (6 a 12”) para ayudar a
costal aumentar el flujo sanguíneo desde el cerebro. El Capitulo
12, Estado de choque, analiza el posicionamiento del cuerpo
y el tratamiento del choque con mayor profundidad.
Cuadrante Las contraindicaciones relativas para la posición de
superior Cuadrante
derecho superior choque incluyen lo siguiente;
izquierdo 1. Fractura de pelvis o lesión significativa en extremida
Cresta
iliaca des inferiores
Ombligo C uadrante 2. Lesión grave en tórax
inferior 3. Lesión grave en cabeza
Cuadrante izquierdo
inferior
derecho Posición de Fowler
Sínfisis La posición de 1 ow lcr recibe su nombre del cirujano esta
púbica
dounidense George R. Fowler, MD. al final del siglo xix. El
doctor Fowler colocaba a sus pacientes en una posición
semisentada con la cabeza elevada para ayudarles a respirar
El abdom en está dividido en cuatro c uadran
tes. CSD indica cuadrante superior derecho; CSI, c uadran con mayor facilidad y controlar la vía aérea. Por tanto, se
te superior izquierdo; CID, c uadrante inferior derecho y dice que un paciente que está sentado con las rodillas dobla
Cll, cuadrante in fe rio r zquierdo. das está en posición de Fowler.
0 Sección 1 Introducción
Posición de recuperación
La posición de recuperación se usa para ayudar a mantener
la vía aérea libre en un paciente que no responde. En esta
posición el paciente está acostado de lado, con el brazo de
abajo del cuerpo extendido con la cabeza apoyada en él. La
rodilla de arriba está doblada, lo cual da un ligero ángulo al
paciente hacia el suelo. Cuando un paciente respira por si
solo, esta posición ayuda a evitar la aspiración de vómito.
Esta posición se analiza con mayor detalle en el Capítulo 9
Manejo de las vfas aéreas y la ventilación.
El s is te m a e sq u e lé tic o : a n a to m ía
El esqueleto nos da nuestra forma humana reconocible y pro
tege nuestros órganos vitales internos. Los huesos constituyen
la estructura principal del sistema esquelético. Los cartílagos,
tendones y ligamentos son componentes importantes de tejido
conjuntivo que trabajan junto con los huesos para proporcio
nar la estructura de soporte del esqueleto í».'' - J
Los tendones son bandas o cordones resistentes espe
cializados formados por tejido conjuntivo blanco denso que
conecta a los músculos con los huesos. Los ligamentos son
bandas resistentes de tejido blanco que conectan a los huesos
entre sí. Tendones y ligamentos están compuestos de fibras
densamente empacadas de colágena, una proteína de figura
retorcida semejante a una cuerda. Se produce un esguince
cuando los extremos de los huesos se dislocan temporalmente y
los ligamentos de sostén se estiran o desgarran de manera parcial.
Cuando un músculo se contrae, los tendones jalan el
hueso, lo cual produce el movimiento de la articulación,
en el punto donde dos o más huesos se juntan, esto permite
que ocurra el movimiento. Un desgarre muscular sucede
cuando el músculo se estira o rompe. El desgarre produce dolor,
hinchazón y hematoma en los tejidos blandos circundantes. En
el desgarre no se produce daño en ligamentos ni articulaciones.
Esguinces y desgarres se clasifican de acuerdo con la gravedad
y los resultados físicos durante la evaluación.
El tejido conjuntivo brillante llamado cartílago se
lubrica mediante un liquido articular transparente y viscoso
(espeso) llamado liquido sino vial.
Nombre Función
Ligam ento Conecta un hueso con otro
Tendón C onecta m úsculo con
Posiciones anatóm icas. A. Prona. B. Supina. C. hueso
Posición de choque (posición m odificada de Trendelen* C artílago A cojinam iento e n tre
burg). D. Posición de Fowler. E. Posición de recuperación. huesos
--------------------------------
Capítulo 5 El cuerpo humano
G e n e ra lid a d e s so b re los h u e so s
P oblacion es e sp e c ia le s
Los huesos se clasifican, dr acuerdo con su forma, como lar
gos. conos o planos. Los huesos largos incluyen al fémur, la
Las fractu ras son m ás com unes en las personas m ayo
tibia, el cubito, el radio y el húmero. Los huesos conos son
res debido a una dism inución en la densidad ósea del
como los de la muñeca y el tobillo. Los huesos planos inclu hueso, produciendo huesos débiles.
yen a ciertos huesos del cráneo, las costillas, el esternón y
las escápulas.
Los huesos largos cons.an de un eje, la diáftsis; los extremos
o epífisis: y la placa de crecimiento o placa epifisial (la Pisis). que (graso) y; por tanto, se llama médula ósea amarilla. Los huesos
es el sitio principal c.e alargamiento del hueso íiTMr¥-frl del esqueleto axial y las cinturas contienen médula roja, donde
La placa epifisiaria se localiza justamente en posición proxi- se fabrican la mayoría de los glóbulos rojos.
mal a la epífisis. El periostio, que consta de una doble capa de Los dos tipos principales de hueso son el compacto y el
tejido conjuntivo, recubre la superficie extema del hueso, y las esponjoso. El hueso compai to es en su mayor pane sólido,
superficies internas están recubiertas con el endosño. con pocos espacios; el hueso esponjoso consta de una red
La diálisis de muchos huesos incluye la cavidad medular. porosa de bastones óseos llamados trab e e n las. las cuales
una cavidad interna que contiene una sustancia conocida como están onentadas a lo largo de las lineas de estrés para aumen
medula osea. En los adultos, la mayor pane de la médula ósea tar la capacidad de sopone de peso de los huesos largos.
en los huesos largos y las extremidades contiene tejido adiposo
A rticu lacio n es
Siempre que dos huesos largos entran en contacto se forma
una articulación (u n ión). La articulación consta de los extre
mos de los huesos que la forman y del tejido circundante de
conexión y sostén La mayoría de las articulaciones
en el cuerpo reciben su nombre de la combinación de los dos
huesos que la forman. Por ejemplo, la articulación esternocla-
vicular es la articulación formada por el esternón y la claví
cula. La mayoría de las articulaciones permiten el movimiento
— por ejemplo, la rodilla, la cadera y el codo— mientras que
algunos huesos se fusionan con otro en las articulaciones para
mover una estnictura ósea sólida e inmóvil, por ejemplo, el
cráneo está compuesto de vanos huesos que se fusionan a
medida que un niño crece. Algunas articulaciones tienen un
movimiento ligero y limitado en el cual los extremos de los
huesos se mantienen unidos mediante el tejido fibroso. Este
tipo de articulación se llama s i n l i sis.
Los extremos de una articulación se mantienen unidos
por medio de un saco llamado capsuja ai neniar. Este saco
se compone de tejido llamado ligamentos (de un hueso a
otro). En ciertos puntos alrededor de la circunferencia de
la articulación, la cápsula es laxa y delgada, de manera que
puede ocurrir el movimiento. En otras áreas es bastante
gruesa y resiste el estiramiento o la flexión. Una articula
ción como la sacroiliaca, que virtualmente está rodeada por
ligamentos resistentes y gmesos, tendrá poco movimiento,
mientras que una articulación como la del hombro, con
pocos ligamentos, será libre para moverse en casi cualquier
dirección (y, por tanto, tendrá mayor tendencia a la disloca
ción). Sobre el recubrimiento interno de la cápsula articu
lar se encuentra la membrana smo\ lal Este tejido especial
Figura 5-8 Los com ponentes del hueso largo. A. Dibujo ]
genera un lubricante espeso llamado liquido sinovial. Este
del húm ero. O bserve el largo eje y los extrem os dilatados.
“aceiter permite que los extremos de los huesos deslicen
B. Sección longitudinal del húm ero que m uestra hueso
com pacto y esponjoso, y m édula ósea. uno sobre otro en lugar de rozarse y desgastarse uno con
tra otro. El líquido sinovial contiene leucocitos para comba-
Sección 1 Introducción
Músculo
El cráneo
cuadríceps En el extremo superior del esqueleto
axial se encuentra el cráneo, que consta
Fémur de 28 huesos en tres grupos anatómi
cos: los huesecillos auditivos, la caja
— Tendón
craneana y la cara. Los seis huesecillos
cuadríceps
auditivos funcionan en la audición y se
localizan tres a cada lado de la cabeza,
en lo profundo de la cavidad del hueso
temporal. Los 22 huesos restantes com
Cápsula
prenden la caja craneana y la cara
Tendón La bóveda craneana posee ocho
de la róluta huesos que encierran y protegen al cere
bro: el parietal, temporal, frontal, occi
Tibia Tibia
pital. esfenoides y etmoides. El cerebro
y la médula espinal están conectados a
través de una gran abenura en la base
del cráneo llamada foramen magno.
Los huesos del cráneo están conec
a s m a Una articu lación consta de los extrem os de los huesos, la cápsula fib ro
tados en articulaciones especiales cono
sa articular, la m em b rana sinovial y los ligam entos. El grado al cual puede m overse
una articu lación está d e te rm in ad o por la fo rm a en que los ligam entos sujetan los ■ cidas como suturas Los
extrem os de los huesos y por la configuración de los huesos en sí. huesos parietales en pares se unen en
la sutura sagital. Los huesos parietales
Capítulo 5 El cuerpo humano
r y y
Las fracturas de la placa crib iform e producen fugas de Huesos de la nariz La cavidad nasal comprende porciones
líquido cefalorraquídeo (LCR) por la nariz. El LCR es el de varios huesos faciales, incluido el frontal, nasal, esfenoi-
fluido que baña y proporciona acojinam iento hidráulico des, etmoides, cornete inferior, maxilar, paladar y vómer. El
al cerebro y la m édula espinal. La fuga de líquido claro siqup na^al es la separación entre las narinas y se localiza en
y aceitoso desde la nariz después de un trau m a tism o en la linea media. Con frecuencia, sobresale ligeramente hacia
cabeza sugiere la fuga de LCR. uno u otro lado. La porción externa de la nariz está formada
en su mayor parte de cartílago.
Anterior
Cráneo normal del recién nacido Crista galli
Sutura Hueso
metópica frontal Fosa
Fontanela anterior
Foramen
óptico
Hueso
temporal Fosa
media
Fosa
posterior
Hueso occipital
Figura 5-13 Las suturas del cráneo. l a M O - f l H La base de la bóveda cranean a y su anatom ía.
Capítulo 5 El cuerpo humano
Hueso frontal
Paladar
Hueso esfenoides
Vómer
Cornete nasal
medio e inferior
Maxilar
Hueso occipital
Mandíbula
Arco cigom ático El hueso hioides El hueso hioides “flota'' en el plano supe
rior del cuello justo debajo cié la mandíbula. En realidad no
Apófisis
del hueso temporal es parte del cráneo, pero sostiene la lengua y sirve como un
Apófisis temporal
punto de unión para muchos músculos importantes de cue
del hueso cigomático llo y lengua.
El cu ello
til'lü E IrJ L ri El arco cigom ático.
El cuello contiene muchas estructuras importantes. Está sos
tenido por la columna cervical, o las primeras siete vértebras
Varios de los huesos asociados con la nariz contienen cavi de la columna vertebral (C i a C7). La médula espinal sale
dades conocidas como senes para nasales o senos nasales. del foramen magno y se encuentra dentro del canal espinal
Esias secciones huecas de hueso están recubiertas con mem formado por las vértebras. La parte superior del esófago y la
brana mucosa y reducen el peso del cráneo lo cual proporciona tráquea se encuentra en la línea media del cuello. Las arte
resonancia para la voz. El contenido de los senos drena hacia rias carótidas se encuentran en ambos lados de la tráquea,
la cavidad nasal. La s i n u s i t i s es una inflamación de los senos junto con las venas yugulares y varios nervios.
Sección 1 Introducción
Hay difcrenies punios de referencia útiles que pueden pal originan de la apófisis masioidea del cráneo y se insertan en
parse y verse en el cuello iiulnrJA -k La más obvia es la firme el borde medio de la clavicula de cada hueso del cuello y en el
prominencia en el centro de la superficie anterior conocida esternón (hueso del pecho) en la base del cuello.
comúnmente como manzana tic Adán. De manera específica,
esta prominencia es la parte superior del cam laggjirpidco. Es La c o lu m n a v e rte b ra l
más prominente en hombres que en mujeres. La oirá parte, la
La columna espinal o columna vertebral, es la estructura cen
inferior, se denomina cartílago cricoidcs. es un borde finne
tral de apoyo del cuerpo y está compuesta de 33 huesos, cada
de cartílago que está debajo del tiroideo que es algo más difícil de
uno llamado vértebra. Las vertebras reciben su nombre de
palpar. Entre el cartílago tiroideo y el cricoides en la línea media
acuerdo con la sección de la columna en la cual yacen y están
del cuello se encuentra una depresión blanda, la membrana
numeradas de arriba hacia abajo Igualmente, de
cricotiroidea. Ésta es una lámina delgada de tejido conjuntivo
arriba hacia abajo la columna se divide en cinco secciones:
(jase ia) que une los dos cartílagos. La membrana cricotiroidea
■ C o lu mna cervical. Las primeras siete vértebras (C ] a
está cubierta en este punto sólo por piel.
C7) en el cuello forman la columna cervical. El cráneo
Inferiores a la laringe hay varios bordes firmes adicio
descansa sobre la pnmera vértebra cervical (el atlas) y
nales palpables en la línea media anterior. Estos bordes son
los anillos de cartílago de la tráquea. La tráquea se conecta se articula con ella.
■ Colnnina torácica. Las siguientes 12 vértebras cons
en la laringe con los conductos principales de aire de los
tituyen la columna torácica. Un par de costillas está
pulmones (los bronquios). A cada lado de la parte inferior
unido a cada una de las vértebras torácicas.
de la laringe y superior de la tráquea se encuentra la glán
dula tiroides. A menos que esté crecida, ésta glándula por lo ■ C olum na lumbar. Las cinco vértebras siguientes for
man la columna lumbar.
general no es palpable.
Las pulsaciones de las arterias carotideas son fácilmente ■ Sacro, bis cinco vértebras sacras están fusionadas para
palpables en un hueco que está alrededor de 1.25 cm (1/2”) formar un solo hueso, llamado "sacro" que está unido a
lateral a la laringe. Inmediatamente adyacente a estas arterias, los huesos iliacos de la pelvis mediante fuertes ligamen
pero no palpable, se encuentran las venas yugulares internas tos en las articulaciones sacroiliacas para formar la pelvis.
y varios nervios importantes, l-aterales a estos vasos y ner ■ C_o«--ci\. Las últimas cuatro vértebras, también fusio
vios se encuentran los m udados esternoc leidom astoidcov nadas. forman el cóccix.
que permiten el movimiento de la cabeza. Estos músculos se La primera vértebra cervical (C l) se llama atlas; se loca
liza directamente debajo del cráneo y
proporciona sostén para la cabeza. El
i atlas se articula con los cóndilos del
j occipital en la base del cráneo en la art i
culación atlanto-occipital. Los únicos
movimientos de esta articulación son la
flexión y extensión y los movimientos
de flexión hacia los lados.
Cartílago Arterias
tiroideo La segunda vértebra cervical (C2)
carótidas
se conoce como el axis y es el punto en
el cual gira la cabeza, como cuando se
Músculo
mueve ésta de izquierda a derecha. Una
esternocleidomastoideo prolongación grande de C2 es el dens.
o apófisis odontoide. que encaja en el
gran foramen vertebral del atlas. El atlas
rota alrededor del axis en el dens. Las
vértebras cervicales numeradas de C3
a C6 forman la curva cervical. C7, lla
mada la vértebra prominente, es dife
rente; posee una gran apófisis espinosa
Tráquea que puede verse y sentirse en la base
Cartílago cricoides Membrana cricotiroidea posterior del cuello
La medula espinal es una exten
sión del cerebro, compuesta de vir
___________
Figura 5-18 Las estructuras principales del cuello incluyen la tráq u e a , ju n to con tualmente todos los nervios que llevan
m uchos vasos sanguíneos, músculos y nervios. mensajes entre el cerebro y el resto del
Capítulo 5 El cuerpo humano
Cerebro
Foramen magno
Cerebelo
Articulación
Nervios - Vértebras atlanto-occipital
cervicales cervicales (7)
(C1 se articula
con el cráneo)
Nervios
Articulación del atlas
y el axis (C1-C2)
Dens
(odontoide)
de C2
Vértebras
torácicas (12)
Vértebras
lumbares (5)
Nervios__
lumbo-
sacros Vértebras
(5)
Vértebras
Fiqura 5-20 Las vérteb ras cervicales.
J
coccígeas (4)
P o s te rio r
ARCO Ó SEO
la f.P f7 T g g La colum na v erteb ral está com puesta de 33 I
huesos divididos en cinco secciones. — I
Apófisis espinosa
Apófisis
transversa
Recubrimiento
de la pleura
Apófisis
acromion
Fosa
Cavidad supraespinosa
glenoidea
Borde medio
Húmero
Fosa
Borde. intraespinosa
lateral
Ángulo inferior
La extremidad superior hueso coxal consta de tres huesos fusionados: el ilion, isquion
La extremidad superior consta del brazo (más comunmente y pubis. La pelvis contiene tres articulaciones: las dos articu
considerado como la parte superior del brazo), el antebrazo, laciones sacroiliacas posteriores y la sinlisis púbica en la
la muñeca, la mano y los dedos. linea media interior. El punto donde el ilion se conecta con el
El húmero es el hueso de la parte superior del brazo
(2JI23SE9- Se articula en su parte proximal con la cavidad
glenoide y distal con el radio y el cúbito en la articulación Medio
del codo. La articulación del codo es de tipo bisagra, que
permite el movimiento sólo en un plano. Varios ligamentos
conectan al húmero, radio y cúbito en la articulación del
codo, y una bursa llena de líquidos amortigua y protege a la
articulación en la parte posterior.
El antebrazo y la muñeca
El antebrazo se extiende desde el codo a la muñeca; con
tiene dos huesos, el radio y el cubito. El radio es el hueso
localizado en la parte lateral (del lado del pulgar) del ante
brazo cuando este se encuentra en la posición anatómica, y
el cúbito se encuentra en el lado del dedo meñique. 1.a por
ción proximal del radio se llama cabeza radial. La porción
distal contiene una protuberancia ósea pequeña, la apófisis
estiloides, a la cual se unen los ligamentos de la muñeca.
La muñeca está formada por un grupo de ocho huesos
con Torma irregular llamados carpos Éstos incluyen el trique-
tro. pisiforme, capitado. lunar, ganchoso, trapezoide, trapecio
y escafoides (navicular del carpo). El túnel del carpo se forma
por el espacio limitado por el trapecio y el ganchoso en la A m a g a Los huesos principales en la m uñeca y la
parte dorsal y el flexor retinaculum, una vaina de tejido con m ano incluyen los del carpo, el m etacarpo y las falanges.
juntivo resistente que forma el techo del túnel del carpo en el
lado de la palma. Dentro del túnel del carpo hay tendones,
nervios y vasos sanguíneos. Las estructuras dentro del túnel
del carpo incluyen el tendón ílexor largo hacia los dedos y el Vena cava inferior Aorta descendente
nervio medio, que proporciona la función sensoria y motora a
la mitad radial de la palma de la mano. Cresta
iliaca
La mano
Ilion
Los h ue s os del me tacarpo son los que forman la mano. Las
falanges son una sene de huesos pequeños que existen en
Sacro
cada dedo. Las falanges forman articulaciones de bisagra. Cada
dedo tiene tres falanges, excepto el pulgar, que sólo tiene dos
La articulación carpometacarpal del pulgar es
una articulación en silla de montar, que consta de dos super Pubis
ficies articuladas en forma de silla de montar que se orientan en
Sínfisis
ángulos rectos una respecto de la otra de manera que las super
púbica
ficies complementarias se articulan una con otra. El movi Acetábulo
miento de estas articulaciones puede ocurrir en dos planos. Es Tuberosidad
del isquion
común que la artritis afecte la articulación carpometacarpiana, Arteria femoral
lo cual da como resultado rigidez y deformidad.
Vena femoral
La c in tu ra p é lv ic a
La pelvis, o cintura pélvica, es donde las extremidades inferio
La pelvis es un anillo óseo cerrado que consta
res se unen al cuerpo contiene un anillo de huesos de sacro, ilion, isquion, pubis, acetábulo y sínfisis púbica.
formados por el sacro en los huesos del cóccix o pélvicos; el
sacro es posterior y los huesos coxales están a cada lado. Cada
Capítulo 5 El cuerpo humano
sacro es la articulación sacroiliaca. La sinfisis púbica es la parte mayor y el trocánter menor. El trocánter ma>or se genera
media inferior del anillo pélvico donde los lados izquierdo y en forma lateral a la unión del cuello y el eje y se considera
derecho se fusionan. La porción superior del ilion es la cresta clínicamente como parte de la cadera. Varios ligamentos y
iliaca. El foramen obturador es una abertura entre el isquion y tendones musculares proporcionan integridad a la articula
el pubis que contiene varios nervios y músculos importantes. ción de la cadera. La cápsula articular está sostenida por tres
La cintura pélvica sostiene el peso corporal y protege los órga
nos internos. En una mujer embarazada, los huesos protegen
al feto en desarrollo y proporcionan un conducto a través del
cual pasa el bebé durante el nacimiento. Cabeza
del fémur
Epicóndilo
ligamentos que son bastante fuertes; sostienen mucho del ligamento cruzado anterior, que se extiende entre la tibia y
peso del cuerpo. el fémur, evita el movimiento anterior anormal (hiperexten-
sión) de la libia. El ligamento postenor cruzado evita el des
La pierna
plazamiento posterior anormal de la tibia. Varios tendones,
En el extremo distal del fémur, los cóndilos lateral y medial se
lo mismo que los ligamentos colaterales, le proporcionan
articulan con la tibia proximal en la rodilla Estos
fuerza adicional a la articulación de la rodilla. La rodilla está
son sitios importantes de unión de músculos y ligamentos.
rodeada por varias bolsas llenas de liquido (¡Q jQ Q jjQ .
La rotula, o rodilla, se encuentra dentro del tendón anterior
mayor de los músculos del muslo y se articula con el fémur.
El tobillo
La pierna está formada por la tibia y el peroné, y se
El talo se articula con la libia y el peroné para formar el tobi
extiende de la rodilla al tobillo. La tibia es el más largo y
llo fcai'i'ff-l-giá El calcáneo, o hueso del talón, se encuentra
grueso de los dos huesos y se sitúa en la superficie anterior
en posición inferior y lateral al talo, y proporciona sostén adi
de la pierna. La porción anterior de la tibia, cubierta sólo
cional. Una cápsula fibrosa rodea la articulación del tobillo;
por la piel, se llama comúnmente “espinilla". Los cóndilos
las partes media y lateral se engruesan para formar ligamen
planos medio y lateral de la tibia proximal se articulan con
los cóndilos del fémur en la rodilla. El m a lé o lo m edia], que tos. Los movimiento incluyen dorsiflexión y flexión plantar.
se forma en el lado medial de la articulación del tobillo, se Lo mismo que inversión y eversión limitadas.
encuentra en el extremo distal de la tibia. Los huesos del metaiarso y las falanges del pie están
El segundo de los dos huesos de la pierna, el pe roné, acomodados de manera muy semejante a los de la mano.
es posterior a la tibia y no se articula directamente con el Los dedos tienen tres falanges cada una, con excepción del
fémur, pero más con la tibia en la parte de la cabeza. Un dedo gordo, que tiene dos. El arco del pie es la unión entre
agranclamienio del extremo distal del peroné forma la pared los metatarsales y las falanges.
lateral de la articulación del tobillo, el maléolo lau\ral.
■ El s is te m a e sq u e lé tic o : fisiología
La rodilla
La articulación de la rodilla se clasifica tradicionalmente El sistema esquelético es responsable de varias funciones. Los
como una articulación de bisagra y es rara porque contiene huesos protegen los órganos internos y, con los músculos, per
ligamentos dentro de la articulación. Discos articulares miten el movimiento. El hueso también sirve como sitio de
gruesos en forma de media luna, los meniscos, cubren los almacenamiento de minerales, en particular de calcio, y tiene
márgenes de la tibia para acojinar la superficie articular. El un papel en la formación de células sanguíneas y plaquetas. El
Fémur Fémur
Cuádriceps femoral
Músculo cuadríceps
Cabeza medial del músculo
femoral
gastroenemio
Tendón del cuádriceps Cabeza lateral del músculo
femoral gastroenemio
Tendón del músculo Ligamento
bíceps femoral colateral medial
P oblacion es e sp e c ia le s
Tendón de Aauiles
M aléolo m edial- Las fracturas de cadera son fracturas de la porción
proxim al del fé m u r cerca o en el sitio de la articu lación
con el acetábulo. Estas fracturas se clasifican con base
Talo en las estructuras del fé m u r afectadas
Navicular Las fracturas de cadera constituyen cerca de 3 0 %
Cuneiform e m edial de las adm isiones ortopédicas en los hospitales. Hasta
8 0 % de las fracturas de cadera ocurre en m ujeres. Los
resultados con frecuencia son discapacitantes porque
m uchos pacientes son ancianos y presentan enferm edad
Falanges M etatarsal C alcáneo cardiaca, osteoporosis y senilidad subyacentes. La m o r
talidad por todas las causas es de 3 0 % en el prim er año
después de la fractura de cadera. El tratam ien to depende
de la porción del fém ur proxim al que está dañada.
Las dislocaciones de la articulación de la cadera com ún
m ente ocurren por una caída o durante una colisión de
vehículos autom otores en la cual la rodilla impacta el
tablero. La fuerza del im pacto se transm ite de modo pos
terior a la cadera, lo cual produce una dislocación poste
rior. Las dislocaciones anteriores de cadera son menos
comunes.
___________
Figura 5-31 A. M arcas superficiales del pie, incluido el
talo, el calcáneo y las falanges. B. Tejido blando del tobillo.
C o n s e jo s i m p o r ta n te s
El s is te m a m u sc u lo e sq u e lé tic o :
a n a to m ía
ese movimiento, l-a manera en que el cuerpo logra el control boca, lengua, mandíbula, cavidad oral, laringe y fannge.
y el movimiento lino es hacer que el bíceps compita contra Se considera típicamente que la laringe es la linea diviso
otro grupo de músculos. El bíceps compite con el tríceps. ria entre las vías respiratorias superiores e inferiores; es un
Sin el tríceps, se daría una bofetada cada vez que doblara el arreglo bastante complejo de huesos pequeños, cartílago,
brazo. El bíceps hace quj el movimiento del tríceps sea más músculos y dos cuerdas vocales. La laringe no tolera ningún
lento al extender el brazo. material extraño sólido o líquido. Un episodio \iolento de
Hay algunos grupos importantes de músculos que debe los y un espasmo de las cuerdas vocales resultará del con
conocer. La laBWMKMEl y el . . l'i muestran los múscu tacto con sólidos o líquidos. La nanz y la boca conducen a la
los principales, sus local zaciones y sus funciones. orofaringe (garganta). La faringe está compuesta de la naso-
faringe. orofaringe y laringofaringe. Las narinas conducen a
■ El s is te m a m u sc u lo e sq u e lé tic o : la nasofaringe (sobre el techo de la boca, o paladar blando),
fisiología y la boca conduce a la orofaringe La nasofaringe y los con
ductos nasales, que incluyen los cometes (tres espacios de
El sistema musculoesquelético tiene varias funciones. La
hueso curvo dentro de cada conducto nasal que fuerzan el
capacidad de una persona para moverse y poder manipular
paso del flujo del aire inhalado en un patrón homogéneo a
su entorno se hace posible por la contracción y relajación
través de la mayor superficie posible de los cilios y el tejido
de este sistema. Un subproducto de este movimiento es el
que controla el clim a), que calientan, filtran y humedecen el
calor. Cuando uno tiene frío agita involuntariamente sus
aire durante la respiración. La mucosa nasal es la membrana
músculos, o tirita, para producir calor. Tiritar es una fun
mucosa que recubre la cavidad nasal. Los receptores olfa
ción esencial. Otra función de los músculos es proteger a las
torios localizados en el epitelio en la cavidad nasal son los
estructuras debajo de ellos, como los intestinos, que están
protegidos por los músculos rectos del abdomen.
Músculos: localización y funciones
M El s is te m a re sp ira to rio : a n a to m ía Nombre del Localización Función
músculo
El sistema respi .nono consta de todas las estruciuras del
Bíceps Anterior, húm ero Flexiona la parte
cuerpo que contribuyen a la respiración, o el proceso de
in fe rio r del brazo
respirar (2 23 9BE9 Ésle incluye la nariz, boca, garganta,
laringe, tráquea, los bronquios y bronquiolos, los cuales son Tríceps Posterior, húm ero E xtiende la parte
in ferio r del brazo
conductos o vías aéreas. El sistema también incluye los pul
mones, donde el oxígeno pasa hacia la sangre y el dióxido P ectoral A nterior, tórax Flexiona y rota el
brazo
de carbono se elimina. Por último, el sistema respiratorio
incluye al diafragma, les músculos de la pared torácica y Latísim o dorsal Posterior, tórax E xtiende y rota el
brazo
los músculos accesorios para la respiración, que permiten
el movimiento respiratorio normal. En este texto el término Recto del Anterior, Flexiona y rota la
"vía aérea” por lo general se refiere a la via aérea superior o al abdom en abdom en colum na
conducto de arriba de la laringe (cuerdas vocales). Tibial an te rio r Anterior, tibia A punta los dedos
de los pies hacia
la cabeza
l * ^fT* HT» G astroenem io Posterior, tibia Aleja los dedos de
la cabeza
I La tos es el m ecanism o p erfecto para co n vertir en aero- Cuádriceps A nterior, fé m u r Extiende la p arte
I sol los m ateriales infecciosos. S iem pre que sea posible, (cuatro músculos in ferio r de la
I m inim ice el riesgo de exposición colocando una masca* separados) pierna
I rilla de oxígeno en un paciente con tos.
Bíceps del fé m u r Posterior, fém u r Flexiona la parte
in ferio r de la
pierna
Glúteos (tres Posterior, pelvis E xtiende y rota la
Vía a é re a su p e rio r m úsculos pierna
separados)
Las estructuras c.e la vía aérea superior se localizan en la
parte anterior y media. La via aérea superior incluye nariz. J
Sección 1 Introducción
MU JER HOMBRE
Trapecio
Pectoral
Deltoides
menor
Trapecio
Latísimo Tríceps
Deltoides dorsal
Pectoral mayor
Bíceps
Glúteo máximo
Vasto intermedio
(parte del cuádriceps)
Cuadríceps
Tibial anterior
Gastroenemio
responsables de reconocer los olores. El aire entra a través En la abertura de la tráquea se encuentra una válvula
de la boca más rápida y directamente. Como resultado, está protectora en forma de hoja llamada rp ighm s. Esta vál
menos húmedo que el aire que entra a través de la nariz. vula permite que el aire pase al interior de la tráquea, pero
Dos conductos están localizados en la parte inferior impide que los alimentos y líquidos entren en la vía aérea
de la faringe: el esófago detrás y la traquea en el frente. La bajo circunstancias normales. El aire pasa la epiglotis y
comida y los líquidos entran a la faringe y pasan hacia el llega a la laringe y la tráquea. La glotis, o abertura glótica,
esófago, el cual los lleva al estómago. El aire y otros gases es el espacio entre las cuerdas vocales donde el aire entra
entran a la tráquea y pasan a los pulmones. a la tráquea.
Capítulo 5 El cuerpo humano
La v ía a é re a in ferio r
C o n s e jo ^ im p o r ta n te s La manzana de Adán, o cartílago i im ideo, se observa con
facilidad en la pane media frontal del cuello. El cartílago tiroi
El asm a agudo es un padecim iento re cu rren te de obs deo es en realidad la pane anterior de la laringe. Músculos
trucción aguda reversible del flujo de aire en la vía diminutos abren y cierran las cuerdas vocales y controlan
aérea inferior. Es la en fe rm ed a d crónica más com ún
la tensión en ellas. Los sonidos se crean a medida que el aire
de la infancia. C uatro eventos definidos ocurren en un
a taq u e de a s n a . Se presenta un espasm o del músculo pasa a través de las cuerdas vocales, lo cual las hace vibrar
liso cuando las capas m usculares a lrededor de la vía Estas vibraciones producen el sonido El tono de este último
á rea se constriñen ( >k <h > p a s m o ). lo cual resulta cambia a medida que las cuerdas se abren y cierran. Puede
en el estrech am ien to del d iám e tro de la vía aérea. El sentir las vibraciones si coloca sus dedos suavemente sobre
au m en to en la secreción del m oco causa ta ponam iento la laringe mientras habla o canta. La lengua y los músculos
con éste, lo cual dism inuye aún más el d iám e tro de la de la boca les dan forma a las vibraciones del aire para for
vía aérea yr finalm ente, o curre la proliferación de célu
mar sonidos comprensibles.
las in fla m ato r as. Los leucocitos se acum ulan en la vía
Como se mencionó antes, justo debajo del cartílago
aérea y secretan sustancias que em p eo ran el espasm o
m uscular y a u m en tan la producción de moco. tiroides puede palparse el cartílago e r i c o id c s . Ése es el
La causa m ás com jn de un a taq u e de asm a es una punto donde debe usarse la maniobra de Sellick para ayu
infección del trac to respiratorio superior, com o bro n dar a mantener una vía aérea adecuada. Entre los cartílagos
quitis o un resfriado. O tras causas incluyen cam bios en tiroideo y cricoide se encuentra la membrana cricotiroidea,
las condiciones am bientales; em ociones, en especial la cual puede sentirse como una depresión en la linea media
estrés; reacciones alérgicas al polen, alim entos (cho
del cuello, justo debajo del canilago tiroideo.
colate, m ariscos, leche, nueces), o fárm acos (penicilina,
Debajo del cartílago cricoides está la tráquea. Ésta mide
anestésicos locales); y exposiciones ocupacionales.
La gravedad de los ataq ues de asm a varía e n tre los cerca de 12.5 cm (5 ") de largo y es un tubo de aire semirrí
pacientes. En los casos m ás graves (estado asm ático), gido formado por anillos de caníLigo abienos en su pane poste
el paciente puede m o 'ir com o resultado de la falla res rior. Esto permite que los alimentos pasen a través del esófago,
piratoria. En otros casos el tra ta m ie n to puede producir que se encuentra justo detrás de la tráquea. Los anillos de car
una m ejoría ráoida y la resolución de la crisis asm ática. tílago evitan que la tráquea se colapse cuando el aire entra y
sale de los pulmones.
Al nivel de la quinta vértebra torá
cica, la tráquea se ramifica en los bron
quios principales izquierdo y derecho
en la carina, una proyección de la por
ción más inferior del cartílago de la
tráquea.
Más allá de la carina, el aire
entra a los pulmones a través de los
bronquios principales. El punto de
entrada para los bronquios, vasos y
nervios en cada pulmón se llama hilio.
Los bronquios principales se dividen
en los bronquios cada
uno de los cuales entra en un lóbulo
separado del pulmón
Los bronquios secundarios se rami
fican en los bronquios terciarios. que
se ramifican varias veces más. Después
de varias generaciones de ramificación
sucesiva se forman los h\<>nqn u >!<>s. sub
divisiones muy pequeñas de los bron
quios. Los bronquiolos se desarrollan
de la ramificación final del bronquio.
Figura 5-35 El sistem a respiratorio consta de todas las estructuras del cuerpo que
contribuyen al proceso de la respiración.
J Cada bronquiolo se divide para formar
c«muIuuos _aJ\_eola¡rs, cada uno de los
Sección 1 Introducción
SITUACION
4 . C on b a s e en su c o n o c im ie n to d e a n a to m ía , ¿ q u é ó rg a n o s p u e d e n h a b e rs e d a ñ a d o c o m o re s u lta d o de la
h e rid a d e b a la en el a b d o m e n ?
Capítulo 5 El cuerpo humano
Espacio pleural
Lóbulo superior
La anatom ía del sistem a respiratorio en niños es p ro
p orcionalm ente m en or y m enos rígida que la de un
Lóbulo
a d u l t o (2 3 2 2 3 2 1 . L a n a r í z y b o c a d e u n n iñ 0 s o n
m ucho más pequeñas que las de un adulto. La laringe,
Lóbulo medio
el c artíla g o cricoides y la tráq u e a son m ás pequeños,
m ás suaves, y ta m b ién m ás flexibles. Esto hace que la
m ecánica de la respiración sea m ucho más delicada. La
farin g e de un niño tam bién es m ás pequeña y su curva Lóbulo
Inferior
es m enos pronunciada. La lengua ocupa proporcional
m en te m ás espacio e r la boca de un niño que en la de
un adulto.
Estas diferencias anatóm icas son im portantes para Mediastino
su evaluación. Por ejem plo, la laring e m ás pequeña de
un niño se obstru ye con m ayor facilidad. La pared to rá Pleura visceral P(eura v;sceral
cica en niños es m ás blanda. Por tanto, dependen más
Diafragma
del diafra g m a para respirar. N o ta rá que el abdom en Pleura parietal
sube y baja considerablem ente con cada respiración,
en especial en un lactante. Los lactantes pequeños no
saben cóm o respirar por la boca. Por tanto, al valorar a
un lactan te o un niño, debe considerar cuidadosam ente La pleura que recubre la pared del tó rax y
cubre los pulm ones es una parte esencial del m ecanism o
estas diferencias.
respiratorio. El espacio pleural no es un espacio real hasta
que hay fugas de sangre o aire hacia su interior, lo cual
causa que se separen las superficies pleurales.
C onsejos im portantes
La enfermedad pulmonar obstructiva civ
Pulmón
es un padecim iento progresivo e irreversible de la vía
aérea m arcado por la dism inución de la capacidad ins-
-TÓRAX
Esternón piratoria y espiratoria de los pulm ones. La EPOC puede
resultar de la bronquitis crónica (producción excesiva
Esófago
de m oco) o del enfisem a (daño en tejid o pulm onar con
pérdida de la recuperación elástica de los pulm ones).
Los pacientes con EPOC por lo general tienen una com
binación de am bos problem as y casi siem pre funcionan
Vena con un c ie rto nivel inicial hasta que o curre un evento
que produce un episodio agudo.
Aorta---- La bronquitis crónica se produce por el crecim iento
Diafragma excesivo de las glándulas mucosas de la vía aérea y la
secreción excesiva de moco, el cual bloquea los conduc
Vértebras -
tos respiratorios. Los pacientes tienen una tos productiva
crónica. El enfisem a se origina por la destrucción de las
paredes alveolares, lo cual crea resistencia al flujo aéreo
espiratorio. La causa principal de la EPOC es fu m a r ciga
rrillos. Los inhalantes industriales (com o asbesto y polvo
El diafrag m a en fo rm a de dom o separa al tó
de carbón), la contam inación del aire y la tuberculosis
rax del abdom en. Está p erforado por los grandes vasos y
tam bién pueden producir EPOC. El paciente que sufre
el esófago.
un episodio agudo de EPOC se quejará de falta de aire
con síntom as paulatinam en te crecientes a lo largo de
un periodo de días. Este concepto se discute con m ayor
abdomen y está perforado por los grandes vasos y el esófago
Figura 5 -3 9 I- Actúa como músculo voluntario cuando uno
detalle en el Capítulo 21, Urgencias respiratorias.
respira profundo, tose o sostiene la respiración. Uno con
trola estas variaciones con la manera de respirar.
No obstante, a diferencia de otros músculos esqueléti
Durante la exhalación, el diafragma y los músculos inter
cos o voluntarios, el diafragma realiza una función automá
costales se relajan. A diferencia de la inhalación, la exhalación
tica. La respiración continúa durante el sueño y en todos los
normalmente no requiere esfuerzo muscular. Cuando estos
demás momentos. Aunque uno puede sostener la respiración
músculos se relajan, todas las dimensiones del tórax disminu
o respirar temporalmente más rápido o más despacio, no es
yen, y las costillas y músculos asumen una posición normal
posible mantener estas variaciones en el patrón respiratorio
de reposo Cuando el volumen de la cavidad del tórax dismi
de forma indefinida. Cuando la concentración de dióxido de
nuye. el aire en los pulmones se comprime en un espacio más
carbono se vuelve muy alta se reanuda la regulación automá
pequeño y la presión es mayor que la presión atmosférica. La
tica de la respiración. Por tanto, aunque el diafragma parece
presión intrapleural aumenta, y el aire se empuja hacia fuera a
un músculo esquelético voluntario y está unido al esqueleto,
través de la tráquea. Esta fase del ciclo es pasiva.
se compona, en su mayor parte, como músculo involuntario.
El proceso de la respiración es típicamente fácil y requiere
Los otros músculos implicados en la respiración son los
poco esfuerzo muscular, pero ahora imagine respirar a través
intercostales, los abdominales y los pectorales. Los músculos
de un popote y que de repente el diámetro del popote dismi
de la pared del tórax están inervados con los nervios intercos
nuye. Entre menor sea el diámetro del popote, más esfuerzo
tales, los cuales hacen que se expandan y contraigan, junto
tendrá que hacer para mover aire. A medida que la resistencia
con el diafragma, para facilitar la respiración. Durante la
inhalación, el diafragma y los músculos intercostales se con en la vía aérea aumente, comenzará a usar más grupos mus
traen. Cuando el diafragma se contrae, se mueve hacia abajo culares. es decir, los músculos abdominales y pectorales, para
ligeramente, lo cual agranda la caja torácica de arriba hacia apoyar al diafragma en el movimiento del aire
abajo. Cuando los músculos intercostales se contraen, mue
ven a las costillas hacia arriba y hacia fuera Estas acciones M El s is te m a re sp ira to rio ; fisiología
se combinan para agrandar la cavidad torácica en todas las
dimensiones. Luego la presión en la cavidad se reduce y se La función primaria del sistema respiratorio es intercambiar
vuelve menor que la presión atmosférica, y el aire entra rápi gases en la membrana alveolocapilar, o efectuar la respira
damente a los pulmones. Esto se denomina respiración por ción. El oxígeno es esencial para que funcione el cuerpo.
presión negativa porque el aire en esencia se succiona hacia La cantidad de oxigeno en el aire inspirado es aproximada
los pulmones. Esta parte del ciclo es activa, y requiere que los mente de 21% La sangre no usa todo el oxigeno inhalado
músculos se contraigan. cuando éste pasa a través del cuerpo. El aire exhalado con
Capítulo 5 El cuerpo humano
tiene 16% de oxíg¿no y de 3 a 5% de dióxido de carbono; el de los alvéolos es de más de 85 mJ. Esto es significativa
resto es nitrógeno Esta concentración de 16% de oxigeno es mente más de lo que existiría si cada pulmón constara sólo
adecuada para sostener la ventilación artificial. La vcntila- de una esfera, como un gran globo. En ese caso, el área de
cjon es el proceso de mover aire hacia dentro y fuera de los superficie sería de sólo 0.01 rrr (1 m = 39.37").
pulmones. Así que, cuando se proporcionan ventilaciones
artificiales a un paciente que no respira, éste recibe una con
centración de oxígeno de 16% con cada ventilación. C o n s e jo s i m p o r ta n te s
R e sp irac ió n Las m ediciones de los niveles de oxígeno y dióxido de
carbono en la sangre se llam an p rj s ió n ¡ k i ja l d e
En la superficie de intercambio alveolocapilar, los alvéolos y o.vigeno(PaO ) y picsion parcial cde dióxido de car-
los eritrocitos se encuentran muy cercanos. La difusión es el b o n o ( Pa( El param édico no obtiene estos valo
proceso mediante el cual un gas se disuelve en un líquido. A res, pero son útiles para que éste com prenda. El p j I es
través de este proceso los gases se mueven de una mayor a el grado de acidez o alcalinidad. Las desviaciones de
una menor concentración. Por tanto, el oxígeno pasa a tra los valores norm ales de P a 0 2, P a C 0 2 y pH ocurren en
vés de la membrana al iír.eriór de los capilares donde se une m uchos padecim ientos.
a la hemoglobina. De igual manera, el dióxido de carbono se En esencia. PaCO, actú a com o "ácido respiratorio".
mueve hacia los alvéolos, donde su concentración es menor. Los cam bios en e l "valor de PaCO? cam bian ráp id a
m en te los niveles de pH, ya sea al hacerlo m ás básico
La sangre oxigenada entra al lado izquierdo del corazón y se
(a um ento) o m ás ácido (dism inución). Los cam bios en la
bombea hacia los tejidos. El oxígeno se “descarga” de los eri P aC 0 2 pueden resultar de en ferm ed ad es com o exacer
trocitos a los tejidos corr o dióxido de carbono y productos bación de asm a o de EPOC, o por sobredosis de drogas,
desecho de los tejidos se “cargan” al torrente sanguíneo. La o puede ser una respuesta ante un cam bio en el pH de
sangre venosa regresa al lado derecho del corazón y la cama la sangre por un problem a m etabólico. La dism inución
de capilares (a través de las arterias pulmonares). El dióxi en el pH de la sangre a rte ria l causada por la elevación
do de carbono se esparce hacia los alvéolos y se libera en de la PaCO, se llam a respiratoria prim aria,
la atmósfera cuando la persona exhala El pro m ientas que un au m en to en el pH de la sangre ocasio
ducto primario de desecho del metabolismo es el dióxido de nado por una exhalación excesiva de C 0 2 se llam a ,¡k<i
losis respiratoria p rim a ria. Por o tra parte, los cam
carbono, que se transporta en la sangre hasta los pulmones.
bios en la PaCO. que ocurren en respuesta a problem as
Dado que hay tantos alvéolos, existe un área de superfi metebélícos p rim arlos (alcalosis metaból o teido»
cie bastante granee para que ocurra el intercambio respira sis m etaboliea) se llam an cam bios com pensatorios.
torio en el contexto del tamaño relativamente limitado de la
cavidad torácica. El área de superficie total creada alrededor
Alvéolos
C ap ilar
C a p ila r pulm onar
sisté m ico
Eritrocito
Células de tejido
Plasm a
iil»nl¿i--M:W En los capi ares de los pulm ones, el oxígeno ( 0 2) pasa de la sangre a las células de los tejidos, y el dióxido de car
bono (C 0 2) y los desechos pasan de las células de los tejidos a la sangre. La difusión o curre cuando las m oléculas pasan de un
área de m ayor concentración a otra de m en or concentración.
Sección 1 Introducción
Equilibrio ácido-base
Un ando es una sustancia que aumenta la concentración de pH = concentración de iones hidrógeno
iones de hidrógeno en una solución acuosa. Una ba^c es una
sustancia que reduce la concentración de iones hidrógeno.
El que la sangre o un liquido corporal sean ácidos, bási Por tanto, entre menor sea la concentración de iones
cos o neutros depende de la concentración de hidrógeno hidrógeno, mayor será el pH (más básico), y entre mayor
disuelto (H*). El hidrógeno es un ácido. Esto significa que sea la concentración de iones de hidrógeno, menor será el
entre más alta sea su concentración, más acida será la san pH (más ácido). El pH varía de 0 (lo más ácido) hasta 14 (lo
gre; por el contrario, entre más baja sea la concentración de más básico), donde 7.0 es el neutro. (E l pH del agua pura,
H \ más básica (menos ácida) será la sangre. Las funciones que se considera neutro, es 7.0). E l pH del cuerpo humano
homeostáticas normales mantienen la concentración de H* por lo general es ligeramente básico, o alcalino, y varia entre
dentro de un intervalo bastante estrecho. 7.35 y 7.45. Cuando el pH es mayor que esto, la sangre es
La expresión más común de acidez es el pH. el cual es demasiado básica, o aU uloitta. Cuando el pH es menor, la
un valor que se calcula a partir de la concentración de H ': sangre es demasiado ácida, o andonea fif.TflflflgVB.
Capítulo 5 El cuerpo humano
Sistemas reguladores Un regulador es una sustancia que El control de la respiración en el sistema nervioso
puede absorber o donar H\ Los reguladores absorben iones La manera exacta en que ocurre la respiración es complicada
hidrógeno cuando son excesivos y donan iones hidrógeno y la ciencia aún no la comprende bien. Se sabe que la médula
cuando éstos son escasos. Por tanto, los sistemas regulado oblongada — la mitad inferior del tallo cerebral que, entre
res actúan como defensas rápidas para los cambios ácido- otras, controla funciones autónomas como la respiración, la
base, y proporcionan protección casi inmediata contra los frecuencia cardiaca y la tensión anerial— es la principal res
cambios en la concentración de iones hidrógeno en el liquido ponsable del inicio del ciclo de ventilación y su principal esti
extracelular. La reacción genérica entre un ión hidrógeno y un mulo son los niveles elevados de dióxido de carbono. La fun
regulador se expresa corro sigue: ción de la médula es mantener la respiración de la persona de
manera que ésta no tenga que pensar en ella. La médula tiene
dos porciones principales que controlan la respiración el
H ' + Regu ador <-> H -R egulador grupo .dorsal respiratorio iG D K ) y el grupo ventral resjti -
ratono ( . V R El GDR es el marcapasos principal para la res
piración y el responsable de iniciar la inspiración. Establece el
patrón básico para las respiraciones. El GDR envía señales por
Los H* libres {ácido) se unen al regulador para formar un
el nenio frénico hacia el diafragma. Este último se contrae, y
ácido débil (H-Regulador). Esta reacción puede desplazarse
la inspiración comienza. El GDR se inactiva, el diafragma se
hacia la derecha o la izquierda de acuerdo con la concentración
relaja y se inicia la expiración. El G VR ayuda a proporcionar
de iones hidrógeno. Cuando la concentración de H* aumenta
una inspiración o espiración forzadas según se requiera.
y hay regulador disponible, la reacción se fuerza hacia la dere
El puente, otra área dentro del tallo cerebral, ayuda a
cha y se forma más H-Regulador. Cuando la concentración de
regular las actividades del GDR; tiene dos áreas. El ain jrn
H* se reduce, la reacción se desplaza hacia la izquierda, y el H*
neumotaxico (pontina). localizado en la porción superior del
se separa del regulador, lo cual deja H* y regulador.
puente ayuda a inactivar el GDR, lo cual produce respiracio
El sistema respiratorio y el sistema renal trabajan en
nes más conas y rápidas. El centro apneústico, localizado en
conjunto con el regulador de bicarbonato para mantener la la porción inferior del puente, estimula el GDR, lo cual resulta
homeostasis. La manera más rápida en que el cuerpo puede en respiraciones más cortas y rápidas. Ambas áreas del puente
liberarse del exceso de ácido es a través del sistema respira se usan para ayudar a aumentar las respiraciones durante el
torio. El exceso de ácido puede expulsarse como CO . de los estrés emocional o físico. Las dos áreas de la médula y las dos
pulmones. Por otra parte. si la respiración se hace más lenta áreas del puente trabajan juntas para ayudarle a obtener la
el CO . aumentará en los estados alcalóticos. El sistema renal cantidad adecuada de aire cuando la necesite.
regula el pH mecíante la filiración de más hidrógeno y la El GVR, el centro neumotaxico y el centro apneústico
retención de bicarbonato en los estados acidóticos, y hace participan en el cambio de la profundidad de la inspiración,
justo lo opuesto en los estados alcalóticos. Esto se analizará de la espiración o de ambas. ¿Cómo sabe el cuerpo cuándo
en mayor detalle en los capítulos siguientes. dejar de inspirar o espirar? Cuando el GVR lo hace reali
zar una inspiración forzada, ¿qué impide que uno inspire que se mueve hacia dentro y fuera de los pulmones con una
tamo aire que haga estallar los pulmones como globos? La inspiración y espiración máxima.
respuesta es el rvíJejA>_dc_ H erinu-Breucr. Receptores espe Cuando ayuda a respirar a un paciente, hace que el aire
ciales de estiramiento en la pared del tórax son capaces de se mueva hacia dentro y fuera de los pulmones. Usará un
detectar si los pulmones están demasiado llenos o dema dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla — una bolsa grande
siado vacíos. El reflejo de Henng-Breuer detiene al G VR, al llena de aire que, cuando se aplasta, empuja el aire de salida
centro neumotáxico y al centro apneústico de que causen en un extremo. El dispositivo típico de bolsa-válvula-mas
accidentalmente traumatismo pulmonar. carilla contiene cerca de 1 000 a 1 200 mL de aire. Observe
El 1 resume las funciones del sistema respira que aunque el volumen tidal de reposo de una persona sea
torio relacionadas con la respiración. de 500 mL, debe usar un dispositivo de mascarilla y bolsa
que proporcione más del doble de ese volumen. Esto se
V en tilació n debe al espacio muerto.
El espacio m uerto es la porción del sistema respirato
Una cantidad sustancial de aire puede moverse dentro del sis rio que carece de alvéolos y, por tanto, ocurre un intercambio
tema respiratorio. La liflTfffgT-3 muestra los volúmenes típi mínimo o nulo de gas entre el aire y la sangre. La boca,
cos. Un hombre adulto posee una capacidad pulmonar total de la tráquea, los bronquios y los bronquiolos se consideran
6 000 mL (equivalentes a tres botellas de 2 litros de refresco). espacio muerto. Cuando ventila a un paciente con cualquier
Una mujer adulta tiene cerca de un tercio menos de capaci dispositivo, crea más espacio mueno. El gas debe llenar el dis
dad total porque el tamaño de sus pulmones es menor. positivo primero, antes de que pueda moverse hacia el inte
Mientras lee este libro, a menos que en este momento rior del paciente.
haya terminado de ejercitarse, la cantidad de aire que mueve Cuando evalúe a su paciente, necesita determinar con pre
es de aproximadamente 500 mL. Esto se llama xM im u n cisión si tiene problemas para respirar. Por lo regular, los para-
i ictal. que es la cantidad de aire que se mueve hacia dentro médicos observarán la frecuencia respiratoria del paciente;
o hacia fuera de los pulmones durante una sola respiración. no obstante, ésta proporciona sólo parte de la información
El \planten de reserva inspiratoria es la respiración más necesaria. La profundidad de cada respiración es informa
profunda que puede realizar después de una respiración ción crítica que debe saber cuando evalúe la ventilación. Hay
normal. De igual manera, el volum en de reserva espira- otra medición llamada volumen minuto que proporciona una
toi ja es la cantidad máxima de aire que puede espirar de determinación más precisa de la ventilación efectiva. El xo Lil
manera forzada después de una respiración normal. El gas men m inuto, también llamado ventilación minuto, es fácil de
permanece en los pulmones simplemente para mantener comprender: es la cantidad de aire que entra y sale de los pul
los abiertos. Esto se llama volumen residual. Este gas no se mones en un minuto menos el espacio mueno.
mueve durante la ventilación. Una parte del volumen resi
dual se pierde cuando la persona recibe un golpe en el tórax
y "le sacan el aire ”. La cap.acidad vital es la cantidad de aire Volum en m inuto = Frecuencia respiratoria x Volum en tidal
PA RTE S U P E R IO R D E L C U E R P O
C élulas tisulares
j * •*
C apilares v én u la Las arterias pulm onares
sistémicos *2 ^.A rteriola traen sangre
(cuerpo) desoxigenada del
corazón a los pulm ones.
V ena cava superior
Arteria
C apilares
pulm onares
(pulm ón)
PULM ON PULM ÓN
DERECHO IZ Q U IE R D O
Aurícula
Aurícula derecha C orazón izquierda Venas pulm onares que
llevan sangre oxigenada
Aorta d e los pulm ones al corazón.
Ventrículo
Ventrículo derec
izquierdo
C élulas tisulares
PARTE IN F E R IO R D E L C U E R P O
ÉlfflWTgEl El sistem a circulatorio incluye el corazón, las arterias, las venas y los capilares de interconexión. Los capilares son
los vasos más pequeños y conectan las vénulas y arte rio las . En el centro del sistem a está el corazón, que proporciona la fu erza
im pulsora. La sangre circula por el cuerp o bajo presión generada por los dos lados del corazón.
La circulación pulmonar, el circuito en los pulmones, lleva adultas. Cerca de dos tercios del corazón se encuentran en la
sangre desoxigenada desde el ventrículo derecho a través de pane izquierda del mediastino, el área entre los pulmones
los pulmones y de regreso a la aurícula izquierda. En la circu que también contiene los grandes vasos.
lación pulmonar, cuando la sangre pasa por los pulmones, se El músculo cardiaco se llama m iocardio. El término
umio” significa músculo, y “cardio’*significa corazón. El p i n
reabastece de oxígeno y cede dióxido de carbono.
cardió, también llamado saco pericárdico, es una membrana
gruesa y fibrosa que rodea al corazón. El pericardio ancla
El co razó n al corazón dentro del mediastino y evita que se distienda
en exceso. La membrana interna del pericardio es el peri
Localización y estructuras principales del corazón
cardio seroso y contiene dos capas: la visceral y la parietal.
El corazón es un órgano muscular que bombea la sangre a
La capa visceral del pericardio se encuentra muy cercana al
través del cuerpo; se localiza detrás del esternón y tiene un corazón, y también se llama epicardio. La segunda capa del
tamaño cercano al del puño de la persona a la cual penenece, pericardio, la panetal, está separada de la capa visceral por
aproximadamente de 12.5 (5 ") de largo. 7.5 cm (3") de ancho una pequeña cantidad de liquido pericárdico que reducen
y 5 cm (2") de grosor. Pesa de 300 a 360 g (10 a 12 oz) en la fricción dentro del saco pericárdico. El endocardio es el
los hombres adultos y 240 a 300 g (8 a 10 oz) en las mujeres revestimiento interior del corazón.
Capítulo 5 El cuerpo humano
r r —
i M f f i T f e k i Los sonidos cardiacos norm ales S1 y S2. Fiqura 5 - 4 6 Los sonidos cardiacos anorm ales S3 y S4.
j
izquierdo, el cual bombea la sangre oxigenada a través de sucede la diástole (el periodo durante el cual están relajados los
la válvula aórtica, hacia la aorta, la arteria más grande del ventrículos). Cuando está presente un sonido S3. el ciclo del
cuerpo, y luego hacia el organismo entero. El ventrículo latido cardiaco se describe como Íub-DUB-da‘. Este sonido
izquierdo es la más fuerte y grande de las cuatro cámaras puede correlacionarse con un periodo de fibrilación ventricular
cardiacas porque es responsable de bombear la sangre a tra rápida. Aunque el sonido S3 en ocasiones está presente en per
vés de los vasos y por todo el cuerpo. sonas jóvenes sanas, se asocia más comúnmente con presiones
anormalmente elevadas de llenada en las aurículas secundarías
Sonidos cardiacos a la insuficiencia cardiaca moderada a grave.
Los sonidos cardiacos se crean por la contracción y relaja El sonido cardiaco S4 es un sonido de tono medio que
ción del corazón y el ílujo de la sangre; pueden escucharse ocurre inmediatamente antes del sonido S I Cuando está
durante la auscultación con un estetoscopio. Los sonidos presente un sonido S4, el ciclo de contracción cardiaca
cardiacos normales con frecuencia se describen como iub- suena como “bla-lub-DUB” . El sonido S4 representa ya sea
D U B, Lub-DUB, lub-D UB...” El “lub” se denomina el pri un estiramiento reducido (cum plim iento) del ventrículo
mer sonido cardiaco o S I, y el “DUB*’ es el segundo sonido izquierdo o un aumento en la presión en las aurículas. El
cardiaco o S2 - U r iT r lg F J S2 (“D U B”) con frecuencia es sonido cardiaco S4 casi siempre es anormal.
más fuerte que S I (“lub"). El cierre repentino de las válvu Otros cuatro sonidos, todos anormales, pueden escu
las mitral y tricúspide al inicio de la contracción ventricular charse cuando se ausculta el corazón y los grandes vasos.
causan S I. El cierre de ambas, las válvulas aórtica y pulmo Algunos son muy fáciles de escuchar; la identificación
nar al final de la contracción ventricular producen S2. de otros puede requerir años de experiencia. Estos soni
Dos sonidos cardiacos adicionales, S3 y S4, por lo general dos anormales adicionales incluyen soplos, soplo arterial,
no se escuchan en las personas con sonidos cardiacos normales chasquidos, quiebres. Un soplo es un sonido "tipo silbido”
El S3 o tercer sonido cardiaco es un sonido suave que se escucha en el corazón que indica el ílujo sanguí
y de tono bajo que ocurre cerca de un tercio del lapso en que neo turbulento dentro de éste. Aunque muchos soplos
Capítulo 5 El cuerpo humano
AV. La estimulación simpática posee dos efectos potenciales, cardiaco, y se llama tensión arterial diastólica, la cual en un
los alfa y los beta. De acuerdo con el receptor nervioso que adulto es de entre 70 y 90 mm Hg. La presión del pulso es
se estimula, los eledos alia ocurren cuando se estimulan los la diferencia entre las presiones sistólica y diastólica
receptores alfa, lo cual produce la vasoconstricción. Los elec
tos hcia ocurren cuando se estimulan los receptores beta, lo
cual produce un aumento de los estados inotrópico, dromo- Presión del pulso = Presión sistólica - Presión diastólica
trópico y cronotrópico.
La gpingfrm a y la norepinefrina. también denomi
nadas catecolaminas, son hormonas naturales que pueden La tensión arterial se escribe como una fracción, y la
administrarse como fármacos cardiacos. La epinefnna posee lectura sistólica se coloca sobre la diastólica (por ejemplo,
un efecto estimulante mayor sobre los receptores beta, y la una lectura sistólica de 140 y una diastólica de 70 se anota
norepinefrina tiene acciones estimulantes predominantes en ría como 140/70 mm Hg). La unidad de medida mm Hg se
los receptores alfa. refiere a los milímetros de mercurio y describe la altura, en
milímetros, a la cual la tensión arterial eleva una columna
El ciclo cardiaco
de mercurio líquido en un tubo de vidrio. Aunque muchos
El proceso que crea el bombeo del corazón se conoce como
dispositivos para medir la tensión arterial ahora usan discos,
ciclo cardiaco, el cual se inicia con la contracción del mio
ésta aún se describe en milímetros de mercurio.
cardio y concluye al principio de la siguiente contracción. La
La presión en la aorta contra la cual debe bombear
contracción del corazón produce cambios de presión dentro
sangre el ventrículo izquierdo se llama posear^a. Entre
de las cámaras cardiacas, lo cual resulta en el movimiento de
la sangre de áreas de presión elevada a áreas de presión baja. mayor es ésta, más d ifícil es para el ventrículo expulsar
Sístole es un término que se refiere a la contracción de sangre hacia la aorta, lo cual reduce el volum en sistólico
la masa ventricular y al bombeo de la sangre hacia la circula (V’S ) (por latido), o la cantidad de sangre expulsada por
ción sistémica. Durante la sístole se crea una presión dentro contracción. En gran medida, la poscarga está gobernada
de las arterias que puede registrarse y se conoce como la ten por la tensión arterial, es mayor con la vasoconstricción y
sión arterial sistólica. Esta tensión normal en un adulto es menor con la vasodilatación.
de entre 110 y 140 mm Hg. También existe una presión en El ¿asio cardi,u o es la cantidad de sangre bombeada a
los vasos durante la dj.astol.c, la fase de relajación del ciclo través del sistema circulatorio en un minuto; se expresa en
SITUACIÓN
6. ¿ C u ál es el tip o d e c h o q u e q u e m á s p ro b a b le m e n te p re s e n te e s te p a c ie n te ?
Capítulo 5 El cuerpo humano
zón. Al final, se ramifican en muchas arteriolas pequeñas que dióxido de carbono y los productosdcdcsecho pasan de las
se dividen todavía más para formar capilares, los cuales son células a los capilares por difusión Q E H 3 E E 9
vasos sanguíneos microscópicos de paredes delgadas. El oxí Una vez que la sangre oxigenada se entrega mediante los
geno y los nutrientes pasan de los capilares a las células, y el capilares, la sangre desoxigenada regresa al corazón, a partir
de los capilares. Llega un momento en que los capilares se
agrandan para formar las vénulas, que se fusionan y forman
las venas. Éstas finalmente se vacían en el corazón, donde la
sangre se oxigena de nuevo y el proceso vuelve a empezar.
Las paredes de los vasos sanguíneos están compuestas
de tres capas de tejido E l recubrimiento interno,
delgado y liso se llama túnica intim a, o endotelio. La capa
media, la fu ñ irá m edia, está compuesta de tejido elástico y
células musculares que permiten que los vasos se expandan
o contraigan en respuesta a los cambios de tensión arterial y
Tejido conjuntivo las necesidades del tejido. Es la parte más gruesa de las tres
Artenoía
con fibras elásticas
capas tisulares. La capa externa de tejido se llama um ita
Músculo liso
circular adventicia y consta de tejido conjuntivo elástico y fibroso.
Aorta
Arteria pulmonar
Arteria coronaria
Endotelio Vena cava superior
izquierda
Aurícula izquierda
Rama circuntlela
de la arteria
Aurícula derecha
coronaria izquierda
Rama anterior
descendente
de ta arteria
Arteria coronaria coronaria izquierda
derecha en el surco Vena coronaria
coronario
Vénula
Aorta
A o rta a s c e n d e n te -
P u lm o n a r
C e fá lic a
B raq uial B raq u ial
A n te cu b ital
V e n a c a v a inferior
A o rta d e s c e n d e n te
Iliaca co m ú n
Iliaca com ún
C u b ita l---------
R a d ia l----------
A rco s p a lm a re s
p a lm a r
F e m o ra l p ro fu n d a
- G ra n s a fe n a
F e m o ra l superficial - F e m o ra l
P o p líte a
T ib ial a n te rio r
P o p lít e a -------------
T ib ial a n te rio r —
P e ro n e a l
T ib ial p o s te rio r •
T ib ial p o sterio r
P e r o n e a l------------
D o rs al del pie
A r q u e a d a ------
A rco v en o s o dorsal
Las arterias principales llevan la sangre a una vasta red de arterias y arteriolas más pequeñas. Las vénulas llevan
sangre desoxigenada a las venas que devuelven la sangre al corazón.
Sección 1 Introducción
Circulación pulmonar m i
Dentro del cuerpo, la circulación pulmonar lleva sangre desde
el lado derecho del corazón hasta lo pulmones y de regreso al
lado izquierdo del corazón, y la circulación sistémica es respon
sable del Ilujo sanguíneo a través del cuerpo. La sangre desoxi
genada del ventrículo derecho se bombea a través de la válvula
pulmonar hacia la arteria pulmonar. Esta arteria se divide con Carótida interna
rapidez en las arterias pulmonares derecha e izquierda, las cua Seno carotídeo
les transportan sangre hacia los pulmones derecho e izquierdo.
Dentro de los pulmones, las arterias se ramifican, y se hacen
cada vez más pequeñas. Al nivel de los capilares, los productos Vertebral
Ramas Tronco
viscerales celiaco
Hepática Esplónica
Mesentérica Renal
superior
Iliacas
Estómago Gastroepiglótica
izquierda
Gastroepiglótica
derecha Bazo
Hepática Gástrica
común izquierda
Gastro-
Esplénica
Páncreas
Figura 5 -5 3 Las arte rias de la extrem idad superior.
Vena Arteria
mesentérica mesentérica
superior superior
con las arierias vertebrales (ramas de las arterias subclavias),
proporcionan sangre al cerebro
IH E E Q Las a rte rias de la pelvis y el muslo. Las arte rias de la extrem idad inferior.
nan sangre a los riñones, las glándulas suprarrenales y las arterias plantares se derivan de la arteria tib í rior y
gónadas. Las ramas parietales le proporcionan sangre al dia se subdividen en ramas digitales que le proporcionan sangre
fragma y la pared abdominal. a los dedos del pie Figura 5 -5 7
tibial anterior, tibial posterior y peroneal. En el pie, la arteria para formar las venas braquiocefálicas. que dre
tibial anterior se convierte en la arteria dorsal del pie. Las nan hacia la vena cava superior.
Capitulo 5 El cuerpo humano
Vena
descendente Eritrocitos
mesentérica Vena Los glóbulos rojos llevan oxígeno a los tejidos.
superior mesenterica Tienen forma de discos y también se conocen
superior
íleo I como eritrocitos. Éstos son los más numerosos
Apéndice de los elementos formados. Un humano pro
medio tiene entre 4.2 y 5.8 millones de eritrocitos
por milímetro cúbico de sangre. Los eritrocitos
son incapaces de moverse por si solos; el flujo
fiMH¿l.-gT»1 El sistem a porta hepático. del plasma los impulsa de modo pasivo. Los
j glóbulos rojos contienen una protelna llamada
C o m p o sició n d e la s a n g re
La sangre es la sustancia que bombea el corazón a través
de las arterias, las venas y los capilares; consta de plasma
y de elementos figurados o células que están suspendidos
en el plasma. Estas células incluyen eritrocitos, leucocitos
y plaquetas. El propósito de la sangre es llevar oxígeno y
nutrientes a los tejidos y sacar de ellos los productos de
desecho celulares. Además, los elementos formados son
fundamentales para otras numerosas funciones corporales
como el combate a la infección y el control del sangrado. El
cuerpo de un hombre adulto contiene cerca de 70 mL/kg, o
cerca de 5 L, de sangre, mientras que el de una mujer adulta
contiene cerca de 65 mL/kg.
El plasma es un liquido acuoso, color paja, que representa
más de la mitad del volumen total de la sangre; está formado
por 92% de agua y 8 % de sustancias disueltas como compues
tos químicos, minerales y nutrientes. Todos los demás compo
nentes juntos forman cerca de 1% del plasma:
■ Agua: constituye 92% del plasma.
■ Proteínas: constituyen 7 % del plasma. La mayor parte
de esta proteina es albúmina, cuya función principal
es regular la presión oncótica. y por tanto controla el
movimiento del agua hacia dentro y fuera de la circu
lación. También incluyen factores de la coagulación,
enzimas y algunas hormonas.
■ Oxígeno: hay muy poco oxigeno disuelto en el Las venas de la extrem idad inferior.
plasma; casi todo este está unido a la hemoglobina.
Capítulo 5 El cuerpo humano
tcniica (R V S ). Ui RVS es la resistencia al flujo sanguíneo partes del sistema contarán con una provisión adecuada de
dentro de todos los vasos sanguíneos con excepción de los sangre todo el tiempo.
pulmonares. Es importante comprender la relación entre el La perfusión es la circulación de sangre en un órgano
tamaño de los vasos y el choque. En algunos tipos de cho o tejido en cantidad adecuadas para cubrir las necesidad del
que los vasos sanguíneos se dilatan y la tensión arterial del momento en la célula. La sangre entra a un órgano o tejido
paciente cae dramáticamente r. .•.-vJ. a través de las arterias y sale de éste a través de las venas
El adulto promedio tiene cerca de 5 L de sangre en el La pérdida de la tensión arterial normal indica
sistema vascular. Los niños tienen menos. 2 o 3 L, de acuerdo que la sangre ya no circula de manera eficiente a todos los
con su edad y talla. Los lactantes tienen sólo cerca de 300 mL. órganos del cuerpo. (N o obstante, una ‘buena tensión arte
La pérdida de una cantidad de sangre que puede ser despre rial” no indica que alcanza lodas las partes del cuerpo. ) Hay
ciable para un adulto, podría ser fatal para un lactante.
muchas razones para la pérdida de sangre. El resultado en
cada caso es el mismo: órganos, tejidos y células ya no tie
C irc u la c ió n n o rm a l en ad u lto s nen una perfusión adecuada ni reciben suficiente oxígeno ni
En las personas sanas el sistema circulatorio se ajusta y alimento, y los desechos pueden acumularse. Bajo estas con
reajusta automáticamente en Forma constante, así que 100% diciones. células, tejidos y órganos enteros pueden morir. El
de la capacidad de las arterias, venas y capilares contiene estado de circulación inadecuada, cuando involucra a todo
100% de la sangra en ese momento. Ningún vaso está total el cuerpo, se llama choque o hipoperfusión.
mente dilatado ni constreñido. El tamaño de las anerias y
venas está controlado por el sistema nervioso, de acuerdo con
la cantidad de sangre disponible y por muchos otros factores, C onsejos im portantes
para mantener la tensiór arterial normal en todo momento.
Bajo la condición de la presión normal, con un sistema que Si el paciente sangra o está g ra ve m en te deshidratado,
puede contener justo 100% de la sangre disponible, todas las los barorreceptores detectan el volum en a n o rm a lm e n te
bajo de sangre en el sistem a circulatorio. A unque ocu
rren diversas respuestas corporales al m ism o tiem po, la
m ayor de ellas es la liberación de adren alina y noradre-
nalina desde las glándulas suprarrenales, lo cual causa
estim ulación sim pática (adrenérgica), que resulta en un
a u m en to en la frecuen cia cardiaca, lo m ism o que incre
m en to en la contractilidad del corazón.
Arteria
Arteriolas
C irc u la c ió n in a d e c u a d a en ad u lto s
Capilares
Cuando un paciente pierde una cantidad pequeña de san
o tejido gre. las arierias. venas y el corazón se ajustan automática
mente para un volumen menor en un esfuerzo por mantener
una presión adecuada a través de todo el sistema circulato
rio y para mantener la circulación para lodos los órganos.
El ajuste ocurre con gran rapidez después de la pérdida,
por lo general en minutos. De modo específico, los vasos se
constriñen para proporcionar un espacio menor para que la
llene un volumen reducido de sangre. Entonces el corazón
bombea más rápidamente para circular la sangre restante
con mayor eficiencia. A medida que cae la tensión arterial, el
Vénulas pulso aumenta en un intento por mantener el gasto cardiaco
Vena constante en 5 a 6 L/min. Si la pérdida de sangre es dema
siado grande el ajuste falla, y el paciente entra en choque.
color rojo oscuro azulado. De lo capilares, la sangre se escu presiones relativamente altas. Cuando la sangre encuentra las
rre como muchos puntos individuales diminutos. La coagu paredes de los capilares, la presión del liquido empuja con
lación normalmente toma de 6 a 10 min. tra las paredes para forzar el fluido hacia fuera del capilar. La
¿Hacia dónde se distribuye toda esta sangre? Este con fuerza opuesta es la presión oncótica, una forma de presión
cepto implica los reservemos sanguíneos. La mayor parte osmótica que ejercen las proteínas en el plasma sanguíneo
de la sangre se distribuye de modo homogéneo en todo el que, por lo general, tiende a jalar agua hacia el sistema circu
cuerpo; 30% de ella se encuentra dentro del corazón, las latorio. Estas proteínas tienden a hacer la sangre más viscosa.
arterias y los capilares y 70% dentro ele las venas y vénulas. Esta viscosidad significa que en relación con el espacio inters
Esto puede parecer confuso, pero si recuerda que el corazon ticial, hay más agua fuera que dentro del capilar. La difusión
ocurre, y el agua busca entrar al capilar.
y las arterias son sistemas de alta presión y las venas son
He aquí el proceso entero La sangre fluye
sistemas de baja presión, se hace más claro. A medida que
cae la presión, el flujo sanguíneo se hace más lento y hay hacia el lado anerial del capilar. El plasma intenta entrar al capi
más sangre en las venas. La sangre se aleja del ventrículo lar desde el espacio intersticial, pero la presión hidrostática en
el lado anerial del capilares mayor, así que el plasma, que lleva
izquierdo y regresa a la aurícula derecha.
Considere el movimiento de la sangre y su función última nutrientes, sale del capilar y entra al espacio intersticial. 1.a pre
de perfusión. Sabe que los capilares son las porciones meno sión hidrostática disminuye en gran medida para el momento
res del sistema circulatorio donde los materiales pueden salir en que el líquido llega al lado venoso del capilar debido a que
y entrar al torrente sanguíneo. Los nutrientes pasan de los el esfuerzo de impulsar el líquido fuera del capilar redujo su
capilares al espacio intersticial y luego a las células. El es pan o fuerza. Esta disminución en presión es benéfica porque ahora
in t e r s t i c i a l es el espacio entre las células. Los desechos pasan la presión oncótica puede empujar al liquido hacia el capilar,
de las células a través de este espacio y hacia los capilares. el plasma, con todos los desechos de las células, entra al lado
He aquí una versión simplificada de lo que suceden den venoso del capilar. Entonces, la sangre se lleva estos desechos.
tro del capilar. Las dos fuerzas principales en funcionamiento Como ya se mencionó, otra función de la sangre es la capa
dentro del capilar son la p r e s ión h id ro stilica y la p cidad de coagularse. La coagulación ocurre como resultado de
oncotica. La presión hidrostática es la que ejerce un líquido un proceso químico muy complejo que crea fibras pequeñas
y ocurre cuando la sangre se mueve a través de la arteria a cerca del vaso sanguíneo dañado, las cuales atrapan eritrocitos.
Proteínas
plasmáticas Presión hidrostática < Presión oncótica del plasma
= El líquido entra al capilar
Cuadro 5-8E
E
Función
Amígdalas
^EEE52E5 linfático
El sÍ5I£DJUL liliíá n n > transporta la linfa mediante circula
ción pasiva. La lin j i es un líquido delgado tipo plasma que
se forma a pan ir del liquido intersticial o extracelular que
baña los tejidos del cuerpo. Los capilares linfáticos recogen
Capilar
la linfa y la drenan hacia vasos mayores. La linfa circula a tra
vés del cuerpo en 'a s o 4' lm laucos de paredes delgadas que
viajan cerca de las arierias y venas principales liflflflflE W l. Lo 90% regresa
mismo que las venas, los vasos linfáticos contienen válvu al sistem a
las que limitan el flujo de -egreso. El material extraño como
desechos o bacterias se filtra de la linfa en los ganglios lin -
Iancos, estructuras redondas o en forma de frijol que están
dispersas a lo largo del curso de los vasos linfáticos, y regresa Vena Arteria
al sistema circulatorio principal a través del conducto tora-
c.ieo, uno de dos grandes vasos linfáticos que se vacía en
la unión de la vena subclavia izquierda y la vena yugular
izquierda interna. El sistema linfático ayuda a absorber Vaso linfático. D iagram a a u m en tad o de un
grasa del tracto digestivo, mantener el equilibrio de líquidos ganglio linfático y los vasos que m uestra el recorrido del
exceso de líquido que sale del capilar, e ntra a los espacios
en el cuerpo y a coir batir la infección.
tisulares adyacentes y es absorbido por los capilares
linfáticos.
V asos lin fático s
Los vasos linfáticos sólo toman liquido para sacarlo de los
de los espacios tisulares hacia los capilares linfáticos. En
tejidos. En los capilares linfáticos, las células epiteliales con
tienen válvulas unidireccionales que permiten que el liquido las camas principales de capilares sanguíneos del cuerpo,
entre al vaso pero evitan que fluya de regreso a los tejidos. Los la presión hidrostálica interna permite una salida normal
capilares linfáticos están presentes en todos los tejidos, y continua de un total de 3 a 4 raL/min de líquido hacia
excepto en el sistema nervoso central, la médula ósea, el los espacios intersticiales. Para evitar que los tejidos se vuel
cartílago, la epidermis y la córnea. Por lo general, el líquido van edematosos, el vaso linfático debe absorber el exceso de
fluye de los capilares sanguíneos a los tejidos, luego sale líquido y devolverlo a la circulación venosa central
m Sección 1 Introducción
Capa
La membrana celular [la pared celular) se describe como selec
tivamente permeable, lo cual significa que permite que algunas
sustancias, pero otras no. pasen a través de ella íiMOT-EBEEl. lü flIlC T S g g l La bicapa fosfolipídica.
Iones yoduro
Proteína Sitio de
integral de unión del
membrana
de
de azúcar reconocimiento
liffllr - . r a S J M étodos de tra n s p o rte de m a te ria l a través de la pared celular. A. D ifusión sim ple. B. D ifusión a través de los poros
proteicos. C. D ifusión fa cilita d a . D. T ransporte activo.
. _ - - _____ .. _ ...., —. ----- _ - — ----- — - -- — -- — --
Capítulo 5 El cuerpo humano
El sis te m a nervioso c e n tra l cuartos del volumen del cerebro y está compuesto de cuatro
lóbulos: frontal, parietal, temporal y occipital. El cerebro de
E n cé fa lo un lado del encéfalo controla las actividades del lado opuesto
El onecíalo es el órgano que controla al cuerpo. Es el cen del cuerpo. Cada lóbulo del cerebro es responsable de una
tro de la conciencia. Es responsable de todas las actividades función especifica. Por ejemplo, un grupo de neuronas del
voluntarias del cuerpo, de la percepción de nuestro entorno lóbulo frontal es responsable de la actividad de todos los
y del control de nuestras reacciones hacia éste. Además, nos músculos voluntarios del cuerpo. Las neuronas de esta área
permite experimentar todos los niveles fmos de pensamiento generan impulsos que viajan a lo largo de las fibras nerviosas
y sentimiento que hacen de cada uno un individuo. El encé que se extienden desde cada célula hacia la médula espinal.
lalo está subdividido en /arias áreas, cada una de las cuales Un área en el lóbulo parietal tiene células que reciben impul
tiene funciones específicas; sus tres subdivisiones principales sos sensoriales desde los nervios periféricos del cuerpo. Otras
son: el cerebro, el cerebelo y el tallo cerebral fltn n ré sM partes del cerebro son responsables de otras funciones cor
El cerebro, que es la pane más grande del encéfalo y porales. Por ejemplo, la región occipital en la parte de atrás
que en ocasiones se llama “materia gris1', forma cerca de tres del cerebro recibe impulsos visuales de los ojos; otras áreas
controlan la audición, el equilibrio y el habla. Otras panes
más del cerebro son responsables de las
emociones y de otras características de la
personalidad de un individuo UÁlWFi&áé
El cerebelo, que se localiza debajo de
una gran masa de tejido cerebral, en oca
siones se denomina “pequeño cerebro".
La función principal de esta área es coor
dinar las diversas actividades del cuerpo,
en particular los movimientos corpora
les. Sin el cerebelo, actividades muscula
res muy especializadas como la escritura
serian imposibles.
El tallo cerebral se llama así porque
el cerebro parece estar apoyado sobre esta
porción del SNC como una planta se sos
tiene sobre su tallo. El tallo cerebral es la
parte más primitiva del SNC. Se encuen
tra en lo profundo del cráneo y es la parte
mejor protegida del SNC. El tallo cerebral
es el centro de control para vinualmente
todas las funciones corporales que son
indispensables para la vida. Las células en
esta pane del encéfalo controlan las funcio
nes cardiacas, respiratorias y otras fun
ciones corporales básicas. El tallo cerebral
comprende tres áreas: el cerebro medio, el
puente y la medula oblonga. Una de las
operaciones interesantes en el tallo cerebral
es la regulación de la conciencia. El sis
tema de activación reticular en el cerebro
medio nos mantiene conscientes.
El encéfalo tiene muclias otras áreas
anatómicas, las cuales tienen funciones es
pecíficas e importantes. El encéfalo re
cibe la vasta cantidad de información del
ambiente, la clasifica y le indica al cuerpo
cómo responder adecuadamente, muchas
La configuración básica del sistem a nervioso. de las respuestas implican acción mus
cular voluniaria: otras son automáticas e
Sección 1 Introducción
C o n s e jo s i m p o r ta n te s
O lENC ÉFALO
I .i.-:!"
CEREBRO En el tallo cerebral, la m ayoría de los nervios cruzan de
un lado a otro. Los nervios m otores y sensoriales del
Meaiogos lado izquierdo del encéfalo, por ejem plo, sirven al lado
derecho del cuerpo. A esto se debe que una persona
que tu vo un evento vascular cerebral o un trau m a tism o
en un h em isferio tenga deficiencias nerviosas en el
lado opuesto del cuerpo. Dado que los nervios c ran e a
les están arriba de este punto de cruce, su función se
TALLO C E R E B R A L
verá afec ta d a en el m ism o lado de la cara que la lesión
o el evento vascular cerebral.
CEREBELO
Columno
vertebral
Cuadro 5-10
Sistem a nervioso Encéfalo Lóbulo occipital Visión y alm acen am ien to de m em o rias visuales
central
Lóbulo p a rietal S entido del ta cto y la textu ra, a lm acen am ien to de esas m em orias
Lóbulo tem poral Oído, olfato y lenguaje; alm acenam iento de m em orias de sonido y olfato
Lóbulo frontal C ontrol de m úsculos voluntarios y a lm a ce n a m ie n to de esas m em orias
Á rea p refro n tal Juicio y predicción de consecuencias de las acciones, funciones
intelectuales abstractas
Sistem a límbico Em ociones básicas, reflejos básicos (m asticar, deglutir, etc.)
D iencéfalo C entro de transm isión; filtra señales im portantes de las de rutina
(tálam o)
D iencéfalo Emociones, control de te m p e ratu ra , interfase con sistem a endocrino
(h ip o tálam o ) (control de horm onas)
Tallo cerebral C erebro m edio Nivel de conciencia, sistem a reticu lar de activación, to no m uscular y
postura
Puente P atrón y profundidad respiratorios
M édula oblonga Frecuencia cardiaca, tensión a rte ria l, frecuen cia respiratoria
M édula espinal Reflejos, tran sm ite inform ación hacia y desde el cuerpo
Sistem a nervioso N ervios Encéfalo a partes del cuerpo; nervios periféricos especiales que se
periférico craneales conectan d ire ctam e n te con las partes corporales
N ervios Encéfalo a m édula espinal a p a rte corporal; recibe estím ulos del
periféricos cuerpo, m anda órdenes al cuerpo
- Cerebro
Cerebelo
- Tallo
cerebral
Foramen magno
Médula
espinal
El nervio vestibulococlear (VIH) pasa a través del meato Debajo de la piel se encuentra la capa del iejid o subcutáneo
auditivo interno y proporciona el sentido del oído y del equi lü.iiffiu-sn Las células de la epidermis están selladas para for
librio. El nenio glosofaringeo (IX ) proporciona fibras motoras mar una cubierta protectora impermeable que cubre al cuerpo.
a los músculos laríngeos. Proporciona el sentido del gusto a la La epiderm is es la capa más superficial de piel y su gro
porción posterior de la lengua y lleva fibras parasimpáticos a las sor varia en diferentes áreas del cuerpo. En las plantas de
glándulas salivales (parótidas) localizadas a cada lado de la cara. los pies, la espalda y el m ero cabelludo es bastante gruesa,
El nervio vago (X ) proporciona funciones motoras al pero en algunas zonas del cuerpo tiene apenas dos o tres
paladar blando, la fannge y laringe (voz). El nervio vago capas de células de grosor. La epidermis está compuesta
lleva libras sensorias desde la faringe inferior, la laringe y los por varias capas de células. Estas capas pueden separarse
órganos torácicos y abdominales, fibras de papilas gustati en dos regiones. En la base de la epidermis está la capa
germ inal, la cual produce continuamente nuevas células
vas desde la parte posterior de la lengua y fibras parasimpá
que pasan de manera paulatina hasta la superficie. En su
ticos a los órganos torácicos y abdominales.
camino a la superficie, estas células mueren y entran a la
El nervio accesorio (X I) proporciona innervación motora
capa del estrato corneo. Ésta es una capa muerta de piel.
a los músculos del paladar blando y la faringe y a los músculos
Mientras que la capa germinal recibe una provisión de san
estemocleidomastoideo y trapecio. El nervio accesorio controla
gre, la capa córnea no lo hace. E l viaje desde la capa ger
la deglución, el habla y los movimientos de cabeza y hombros.
minal a la superficie toma cerca de cuatro semanas. Las
El nenio hipogloso (X I0 proporciona función motora a los células más externas de la epidermis se desgastan cons
músculos de lengua y garganta. tantemente y se reemplazan con nuevas células produci
das por la capa germinal, la cual también contiene células que
El s is te m a te g u m e n ta rio (piel): producen gránulos de pigmento. Estos gránulos ayudan
a n a to m ía a producir el color de la piel.
Debajo de la capa germinal se encuentra la derm is.
Dentro de la dermis encontramos muchas de las estructuras
La piel se divide en dos partes: la superficial, la epidermis, que especiales de la piel: glándulas sudoríparas, glándulas sebá
se compone de vanas capas de células, y la dermis, más pro ceas (de aceite), folículos pilosos, vasos sanguíneo y termi
funda. que contiene las estructuras especial izadas de la piel. naciones nerviosas especializadas.
S ITU A C IO N | ^ * | ARTE
--------------------------
C o n sc ien te d e q u e el tie m p o es e se n cia l p a ra p a c ie n te s c o m o éste, le indica a su c o m p a ñ e ro q u e c o n d u zca de
u rg e n c ia al c e n tro d e tra u m a to lo g ía local d e nivel 1. D ad o q u e e s tim a q u e su tie m p o d e tra n s p o rte es d e 2 5
m in, u n a vez en c am in o , e s ta b le c e dos vías IV de g ra n c a lib re en el b ra z o s an o e in fu n d e líquido a 2 0 m L /k g , de
a c u e rd o con sus p ro to c o lo s locales. El p a c ie n te n ieg a te n e r p ro b le m a s m éd icos o a le rg ia s conocidas. U sted re v a
lo ra su tra ta m ie n to , y d e te rm in a q u e el s a n g ra d o p e rm a n e c e bajo c o n tro l, y la re s p ira c ió n del p a c ie n te , a u n q u e
aún es s u p e rfic ia l, p a rec e e s ta r m e jo ra n d o con la a d m in is tra c ió n d e o x íg en o . R e tira el re sto de la ro p a del p a c ie n te
y no e n c u e n tra lesio n es a d ic io n a le s. Al lle g a r al c e n tro d e tra u m a to lo g ía le e n tre g a el c u id a d o del p a c ie n te al
e q u ip o d e tra u m a to lo g ía que le e sp e ra.
—
Capítulo 5 El cuerpo humano
\
Sección 1 Introducción
la piel se dilatan, la piel se ruboriza o se pone roja, y el calor colon y del intestino delgado. La mayor parte del hígado se
irradia desde la superficie corporal. encuentra en este cuadrante, casi enteramente bajo la pro
Asimismo, en un medio caliente, el sudor se secreta tección de la 8a a la 12a costillas. El hígado llena por com
hacia la superficie de la piel desde las glándulas sudorípa pleto la profundidad anteroposterior del abdomen en este
ras. La evaporación del sudor requiere energía. Esta ener cuadrante. Por tanto, las lesiones en esta área con frecuencia
gía, como calor corporal, se desprende del cuerpo durante se asocian con lesiones del hígado.
el proceso de evaporación, lo cual hace que la tempera En el cuadrante superior izquierdo (C Sl), los órganos
tura del cuerpo disminuya. La sudoración por si misma no principales son el estómago, el bazo y una parte del colon y
reducirá la temperatura; también debe ocurrir la evapora del intestino delgado. El bazo se encuentra casi por entero
ción del sudor. bajo la protección de la pane izquierda de la caja torácica,
La información del ambiente es llevada al encéfalo a mientras que el estómago puede colgar bastante abajo hasta
través de una gran red de sensores nerviosos que se ori el cuadrante izquierdo inferior cuando está lleno. El bazo se
ginan el la piel. Las terminaciones nerviosas que están en
la piel están adaptadas para percibir y transm itir informa
ción de calor, frió, presión externa, dolor, y la posición del
Diafragma
cuerpo en el espacio. Así, la piel reconoce cualquier cam
bio en el ambiente; también reacciona a la presión, dolor y
estímulos placenteros. Cavidad
del tórax
■ El s is te m a d ig estiv o : a n a to m ía TO RSO —
pal del estómago es recibir alimentos en grandes cantidades biliar. La vesícula biliar descarga bilis almacenada y concen
en forma intermitente, almacenarlos, y proporcionar su paso trada hacia el duodeno a través del conducto biliar común.
hacia el intestino delgado en cantidades regulares y peque La presencia de alimento en el duodeno desencadena una
ñas. En 1 a 3 h, la masa semisólida de alimentos derivada contracción de la vesícula biliar para vaciarla. La vesícula
de una comida se impulsa por contracción muscular al duo por lo general contiene de 60 a 90 mL de bilis.
deno, la primera parte del intestino delgado.
In te stin o d elg ad o
P á n c re a s El intestino delgado es el órgano hueco principal más
El pan creas, un órgano plano y sólido, se encuentra debajo grande del abdomen. Las células que lo recubren produ
y detrás del hígado y el estómago y detrás del peritoneo. cen enzimas y moco y ayudan en la digestión. Las enzimas
Está firmemente sujeto en su posición, en situación pro del páncreas y el intestino delgado llevan a cabo los proce
funda en el abdomen, y no se daña con facilidad. Contiene sos finales de digestión. Más de 90% de los productos de
dos tipos de glándulas, y las dos porciones del páncreas la digestión (aminoácidos, ácidos grasos y azúcares sim
están entrelazadas. Una porción es exocnna y secreta cerca ples), junto con agua, las vitaminas y minerales ingeridos,
de 2 L de jugo pancreático al día. Este jugo contiene muchas se absorben a través de la pared del extremo inferior del
enzimas que ayudan en la digestión de grasa, almidón y inLestino delgado hacia las venas para ser transportados al
proteina y (luye directamente hacia el duodeno a través de hígado. El intestino delgado está compuesto por el duodeno,
los conductos pancreáticos. La otra porción de la glándula yeyuno e íleon. El duodeno, que mide cerca de 30 cm (12"),
es endocrina, se llama islotes de Langerhans, y es donde se es la pane del intesLino delgado que recibe alimentos del
produce la insulina. Esta última regula la cantidad de glu estómago. Aquí, la com ida se mezcla con secreciones
cosa en la sangre. del páncreas y el hígado para una mayor digestión. La bilis,
producida por el hígado y almacenada en la vesícula biliar,
H igado se vacía según se requiera hacia el duodeno. Es color negro
verdoso, pero a través de cambios durante la digestión, les
El h ila do es un órgano grande y sólido que ocupa la mayor
da a las heces su color café típico. Su función principal es
parte del área justo debajo del diafragma en el cuadrante
la digestión de la grasa. El yeyuno y el íleon juntos miden
supeñor derecho y también se extiende hacia el cuadrante supe
más de 6 m (2 0 en promedio, para constituir el resto del
rior izquierdo. Es el órgano sólido más grande en el abdomen
intestino delgado.
y tiene varias funciones. Las sustancias tóxicas producidas
por la digestión se llevan al hígado y se vuelven inofensi
In te stin o g ru eso
vas. Los factores necesarios para la coagulación sanguínea
y para la producción normal del plasma se generan aquí. El El in testino grueso, otro órgano hueco importante, consta
hígado produce entre 0.5 y 1.0 L de bilis al día para ayudar del ciego, colon y recto. Mide cerca de 1.5 m (5 ') y rodea
a la digestión normal de la grasa. Es el órgano principal para el borde externo del abdomen alrededor del intestino del
el almacenamiento de azúcar o almidón para su uso inme gado. La función principal del colon, una porción del intes
diato en el cuerpo con el fin de producir energía. También tino grueso que se extiende desde el ciego hasta el recto, es
produce muchos de los factores que ayudan en la regula absorber 5 a 10% final del alimento digerido y el agua que
ción adecuada de las respuestas inmunes. Anatómicamente, hay en el intestino para formar heces sólidas, las cuales se
el hígado es una gran masa de vasos sanguíneos y células, almacenan en el recto y salen del cuerpo por el ano.
empacados de manera compacta. Es frágil y, debido a su
tamaño, se lastima con relativa facilidad. El Ilujo sanguíneo A péndice
en el higado es elevado, debido a que toda la sangre que El apéndice es un tubo de 7.5 a 10 cm (3 a 4") de largo que
se bombea al tracto gastrointestinal pasa hacia él a través se abre hacia el ciego (la primera parte del intestino grueso')
de la vena porta, antes de regresar al corazón. Además, el en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Puede obs
hígado tiene su propia provisión generosa de sangre arterial. truirse con facilidad y, como resultado, se inflama e infecta.
De ordinario, cerca de 25% del gasto cardiaco de sangre La apendicitis. que es el término para esta inflamación, es
(1.5 L) pasa a través del hígado cada minuto. una de las causas principales para dolor abdominal grave.
Conductos biliares
R ecto
El higado se conecta con el intestino a través de los condjim
ios biliares. La vesícula biliar es un apéndice derivado de los La parte más inferior del colon es el recjo. Es un órgano
conductos biliares que sirve como reservorio y órgano de grande y hueco adaptado para alm acenar cantidades de
concentración para la bilis producida en el higado. Juntos, heces hasta que se expulsan. En su extremo term inal está
los conductos biliares y la vesícula biliar forman el sistema el ano. un canal de 5 cm (2 ") recubierto con piel. El recto
Capítulo 5 El cuerpo humano
Las g lá n d u la s s u p ra rre n a le s
Las jjandlijas_s_u{. Terrenales se localizan sobre cada riñón.
Estas glándulas producen y secretan ciertas hormonas
sexuales y otras que son vitales para mantener el equilibrio
de agua y sales en el cuerpo. L is glándulas suprarrenales
producen .ulirn a uja (también llamada epinefrina), que
media la respuesta de “pelea o huida" del sistema nervioso
simpático cuando el cuerpo se encuentra bajo estrés.
La porción interna, o medula, de las glándulas suprarre
nales produce epinefrina y norepinefrina. Estas hormonas
son vitales en la función del sistema nervioso simpático. El
resto del tejido suprarrenal se conoce como i supra-
rrena) ffl.TH&Tgftl
La corteza sup*arrena! produce hormonas llamadas cor-
ticot steroides, que regulan el metabolismo del cuerpo, su
equilibrio de sal y agua, al sistema inmune y la función sexual.
Las glándulas suprarrenales se encuentran en
La médula suprarrenal produce hormonas llamadas caterola-
la parte superior del riñón y constan de m édula y corteza.
niinas (epinefrina > norepinefrina), que ayuda al cuerpo para
Sección i Introducción
mantener el recubrimienio del útero (endometrio) de un El cuerpo tiene dos riñones que se apoyan en la pared
grosor capaz de sostener el embarazo. Los ovarios producen m uscular posterior del abdomen detrás del peritoneo en el
esirógcno y progesterona. E l estrógeno funciona en el ciclo espacio retroperitoneal. Estos órganos liberan a la sangre
menstrual y en el desarrollo de las características sexuales de desechos tóxicos y controlan su equilibrio de agua y sal.
secundarias, como el crecimiento de las mamas en la adoles El flujo sanguíneo en los riñones es elevado. Cerca de 20%
cencia. La progesterona. que se produce en el cuerpo lúteo del flujo de sangre desde el corazón pasa a través de los riño
del ovario, prepara al útero para la implantación del huevo nes cada minuto. Grandes vasos comunican a los riñones
fertilizado. En los hombres también se producen pequeñas directamente con la aorta y la vena cava inferior. Constan
cantidades de estrógeno y progesterona en los testículos y temente se filtran productos de desecho de la sangre para
las glándulas suprarrenales. formar orina. Los riñones en forma continua concentran
Los excesos o deficiencias en los niveles hormonales esta orina filtrada mediante la reabsorción del agua cuando ésta
causan diversas enfermedades. Con las enfennedades endo pasa a través de un sistema de conductos especializados
crinas, aumentan, disminuyen o están ausentes funciones dentro de ellos. Los conductos finalmente se unen para
corporales específicas. La diabetes mellitus es un problema formar la pelvis renal, un área colectora en forma de cono
común. Dado que la producción de la hormona insulina es que conecta al uréter y el riñón. En general, cada riñón
deficiente, el cuerpo es incapaz de usar la glucosa normal
mente. I-a insulina es responsable de la entrada rápida de la
glucosa en las células. Sin insulina, la glucosa se mueve len
tamente. Esto crea una serie de complicaciones cuando el
cuerpo lucha por encontrar un combustible más accesible
para sus células. Las personas con diabetes comienzan a que
mar las grasas y proteínas para crear la glucosa que requieren
sus células. Resulta interesante que el resultado final es una
concentración cada vez mayor de glucosa en sangre a medida
que ésta se acumula, ya que no es posible introducirla eficien
temente en las células. El Capítulo 24, Urgencias endocrinas y
hematológicas. analiza la manera en que los niveles elevados
de glucosa en sangre afectan al cuerpo.
C onsejos im portantes
Los riñones tam bién son im portantes en la regulación
del equilibrio de líquidos del cuerpo y de la tensión a rte
rial. E fectúan estas funciones vitales ju n to con m eca
nismos com plejos activados por horm onas. El equilibrio
de los líquidos está controlado por los efectos de la
ADH sobre el riñón. Los efectos de tensión a rte ria l reci
ben la influencia del - ¡ ■■ m il) , del
cual los riñones son p a rte im portante.
■ El s is te m a u rin a rio : a n a to m ía
y fisiología
drena su orina hacia un uréter a través del cual la orina se encuentran fuera de la cavidad pélvica. Los genitales feme
pasa a la vejiga. ninos, con excepción del chtorts y los labios, están contenidos
Un uréter pasa de la pelvis renal de cada riñón a lo largo por entero dentro de la pelvis. Los órganos reproductores mas
de la superficie de la pared abdominal posterior detrás del culino y femenino tienen ciertas semejanzas y, desde luego,
peritoneo para drenar hacia la vejiga urinaria. Los uréteres son diferencias básicas. Producen células de esperma y óvulos, y
conductos pequeños (0.1 cm |0.2"| de diámetro), huecos y hormonas reproductoras que juegan un papel significativo en
musculares. La pmstaisLs, una contracción tipo onda de músculo las relaciones sexuales y la reproducción.
liso, ocurre en estos tubos para mover la orina a la vejiga.
La vejiga u rinai ía está localizada justo atrás de la sínfisis El s is te m a y los ó rg an o s re p ro d u c to re s
púbica en la cavidad pélvica y está compuesta de músculo m a sc u lin o s
liso y recubierta por una membrana especializada. Los dos
El sistema reproductor masculino consta de los testículos, el
uréteres entran en direcc ón posterior en su base, uno de cada
epidídimo, los conductos deferentes y el pene fatNV-f^EVl. Cada
lado. La vejiga se vacía al exterior del cuerpo a través de la uretra.
testículo contiene células y conductos especializados; algunos
En el hombre, la uretra pasa de la base anterior de la vejiga
de ellos producen hormonas masculinas y otros desarrollan
a través del pene. En la mujer, la uretra se abre delante de la
esperma. Las hormonas pasan directamente al torrente sanguí
vagina. Un adultc sano forma de 1.5 a 2.0 L de orina al día. neo de los testículos. Los espermatozoides están inmaduros y
Estos desechos se extraer: y concentran de los 1.5 L de sangre pasan de los testículos al epidídimo, de manera que puedan
que circulan por los riñones a diario. desarrollarse. Durante la evaculación, los espermatozoides
pasan a través de los conductos delerentes hacia la uretra.
Finalmente, el pene deposita los espermatozoides
La función del sistema reproductor es la reproducción.
Los espermatozoides son capaces de unirse con un óvulo para
iniciar el proceso de la vida Además de la reproducción, este
El sistema genual controla los procesos reproductivos a tra sistema también es responsable de la producción de hormo
vés de los cuales se crea h. vida. Los genitales masculinos, con nas sexuales. Muchas de las características físicas del hombre,
excepción de la *J unIt J : i y las vesículas seminales. como una mayor masa muscular, el vello corporal y la voz
VISTA FRONTAL
--------- Uréter
Hueso
del pubis
Glándula
próstata
Uretra
Epidídimo
Testículos
Pene
El sistem a reprodu ctor m asculino consta de testículos, epidídim o, conductos deferen tes y pene.
Sección 1 Introducción
V IST A F R O N T A L V IS T A L A T E R A L
Trompa uterina (de Falopio)
laM H IM H hkl El sistema reproductor fem enino consta de los ovarios, las trom pas de Falopio, el útero, el cuello del útero y la vagina.
profunda, se atribuyen a los efectos potentes de las hormo éste llega a término alrededor de 40 semanas después, el neo
nas liberadas por los testículos. Por último, el pene, aunque nato pasará a través de la vagina y nacerá. La vagina también es
es parte del sistema reproductor, también lo es del sistema un canal de salida del cuerpo para el flujo menstrual
urinario. Cualquier daño o infección en el pene puede causar Las funciones del sistema reproductor femenino son seme
problemas en la vejiga urinaria, el riñón, o en ambos. jantes a las del sistema reproductor masculino: la reproduc
ción y el equilibrio hormonal La micción ocurre a través de la
El s is te m a y los ó rg an o s re p ro d u c to re s uretra, que en las mujeres no está interconectada con el tracto
reproductor. En los hombres, la uretra está interconectada.
fem en in o s
Los órganos de reproducción femeninos incluyen ovarios, ■ C a d e n a d e m a n te n im ie n to d e la v id a
trompas de Falopio, útero, cuello de la matriz y vagina
Figura 5-83 | Los ovarios, lo mismo que los testículos, pro Las células son el cimiento del cuerpo humano. Miles de
ducen hormonas sexuales y células especializadas para la millones de células componen su organismo. Algunas de ellas
reproducción. Las hormonas sexuales femeninas se absor producen cabello, otras están im plicadas en el alm a
ben directamente en el torrente sanguíneo. Un óvulo espe cenamiento de la memoria, otras más le ayudan a mover
cializado. o célula oválica, madura y se libera de manera los ojos mientras lee esta página. Las células con un trabajo
regular durante los años de reproducción de la mujer común crecen unas junto a otras y se denominan tejidos.
adulta. Los ovarios liberan un óvulo maduro aproximada Los grupos de tejidos que efectúan trabajos similares o inte-
mente cada 28 días. Este óvulo viaja a través de las trompas rrelacionados forman órganos. Una serie de órganos con
de Falopio donde normalmente ocurre la fertilización. Las trabajos semejantes constituyen los sistemas corporales que
trompas de Falopio desembocan en el útero. hemos analizado en este capitulo.
Las trompas de Falopio se conectan con el útero y llevan Las células del cuerpo, sus tejidos y órganos, sin impor
al óvulo a la cavidad de este órgano. El útero tiene forma de tar su función, requieren oxigeno, nutrientes, y la eliminación
pera y es hueco, con paredes musculares. La abenura estrecha de desechos para llevar a cabo sus tareas. El oxígeno llega a
del útero hacia la vagina es el cuello del útero. La vagina (canal las células a través de los sistemas respiratorio y circulatorio.
de nacimiento) es un conducto muscular y distensible que Los nutrientes se ponen a disposición del cuerpo después de
conecta al útero con la vulva (los genitales externos femeninos). que comemos. El sistema digestivo toma la comida que inge
La vagina recibe al pene durante la relación sexual, cuando el rimos y la rompe en, entre otras cosas, glucosa, la cual es el
svjnen se deposita en ella. El esperma en el semen puede pasar combustible principal del cuerpo. El sistema circulatorio es
hacia el útero y fenilizar un óvulo, y producir un embarazo. Si el transportador de estas provisiones y desechos a través del
Capítulo 5 El cuerpo humano
P a te n c ia de v ía s a é re a s
La capacidad de mover el gas de entrada y salida puede verse
15 veces más ATP que cuando operan sin oxígeno. El proceso afectada de diversas maneras. Una vía aérea bloqueada es fácil
que usa oxigeno se llama metabolismo aeróbico (que significa de comprender. Si una persona se atraganta con lo que está
“con aire"). Los productos de desecho del metabolismo aero comiendo, esto bloqueará de manera parcial o total el movi
bia» son dióxido de carbono y agua. Algunas células se han miento de aire en la tráquea. Otras maneras en que la vía aérea
vuelto tan especial zadas que son incapaces de sobrevivir sin la puede bloquearse incluyen cuerpos extraños (es decir, alimen
provisión continua de oxigeno. El cerebro y el corazón son sólo tos, juguetes o dientes rotos), hinchazón de la vía aérea, trau
dos ejemplos. Sin oxigene, las células cerebrales comenzarán a matismo en boca o cuello, o deglución de sangre o vómito.
monr en un lapso de 4 a 6 min La obstrucción más común de via aérea que deberá manejar
La mayoría de las células en el cuerpo son capaces es el bloqueo debido a la lengua. Cuando una persona no res
de continuar funcionar do. incluso sin oxigeno; en este ponde, la lengua se relaja y cuelga en la parte posterior de la
estado anaeróbico (sin aire) les permite operar aunque boca. El paciente no “se traga la lengua”, pero este órgano rela
no haya oxígeno disponible. Cuando se presenta una jado puede bloquear la abenura de la tráquea. Por fortuna, al
enfermedad o una lesión, el cuerpo requiere desplazar realizar la maniobra de inclinación de cabeza-levantamiento
los recursos disponibles a las áreas que las necesitan al de mentón, la via aérea del paciente puede volver a abrirse; la
tiempo que asegura que las áreas críticas, como cerebro y manera de hacerlo se analizará en capítulos postenores.
corazón, poseen una provisión ininterrum pida de recur La afección de los músculos respiratorios afectará el movi
sos. En cualquier momento que el oxigeno disponible miento del gas. Las enfermedades neuromuscuiares, como el
está lim itado a porciones del cuerpo, las células cam bia síndrome de Guillain-Barré y la miastenia grave, pueden inter
rán a un m etabolismo m a rrohico. Esto ocurre siempre ferir con la capacidad del cerebro para enviar señales al dia
que uno se ejercita vigorosamente y comienza a sentir fragma. El traumatismo puede romper el nervio frénico o dañar
una sensación de ardor. En este estado, es posible liberar el tallo cerebral. Si el nivel de conciencia del paciente es dema
cantidades muy lim itadas de energía, así que el cuerpo siado bajo pueden ocurrir problemas de ventilación. Esto sig
debe corregir con rapidez la deficiencia de oxigeno o nifica que cualquier situación que reduce el nivel de conciencia
arriesga la muerte celular. El subproducto mejor cono del paciente puede tener un efecto directo en la ventilación.
cido del metabolismo anaeróbico es el ácido láctico, que La ventilación también puede verse afectada cuando sólo
es el material que causa el ardor m uscular durante el ejer una pane del proceso es deficiente. En el asma, los pacientes
cicio anaeróbico El ácido láctico se convierte de nuevo tienden a tener problemas con la exhalación, no con la inha
en una fuente útil de energía una vez que el oxigeno está lación. Así pues, al inicio de un ataque de asma la cantidad de
disponible. El metabolismo anaeróbico puede sostenerse dióxido de carbono en la sangre se elevará. Típicamente, los
en la mayoría de las células sólo por 1 a 3 min. pacientes asmáticos no tienen gran dificultad con la oxigena
Sección 1 Introducción
ción; su problema se relaciona más con la contracción grave rios de tórax, hombros, espalda y abdomen para mover más
de los músculos que rodean a la via aérea inferior. aire y obtener más oxígeno. Si el problema empeora todavía
más. los niveles de oxigeno comienzan a caer. Esto hará que
C o m p ro m iso re sp ira to rio el cerebro envíe todavía más órdenes de respirar. Una vez
que caen los niveles de oxigeno, el cerebro comprende que la
La deficiencia en el movimiento de gas a nivel celular tam
bién es la base de la enfermedad. Un cambio en la atmósfera situación es grave.
Los niveles reducidos de oxígeno forzarán a las células
puede interferir con la capacidad de una persona para res
a parar del metabolismo aeróbico al anaeróbico. Recuerde,
pirar. Como se menciona antes, el aire que uno respira tiene
las células del corazón y del cerebro son incapaces de hacer
21% de oxígeno, y el que exhala 16%. Esto significa que
esto. Sin una provisión constante de oxígeno morirán en
sólo hay un margen de 5% de seguridad para la concentra
minutos. El metabolismo anaeróbico genera una fracción
ción de oxígeno en el aire que respira. Si la concentración
de la energía necesaria, y las funciones celulares se volverán
de oxigeno en el ambiente fuera de 10%, su sangre ten
drá más oxigeno en ella que el gas que acabara de inhalar. lentas. Asimismo, un subproducto del metabolismo anaero
Difundiría oxigeno del cuerpo a los pulmones, en oposición bio es el ácido láctico. Si se crea un exceso de este ácido, el
a lo contrario. Este cambio de composición del gas puede pH de la sangre caerá. Si el pH se vuelve demasiado ácido,
ocurrir a grandes altitudes donde la presión de oxigeno en las células ya no podrán sobrevivir.
el aire es baja. También puede ocurrir en medios cerrados Si el compromiso es leve y paulatino, el cuerpo se adap
tará. Un compromiso grave o que dura largo tiempo puede
donde el oxígeno es desplazado por otro gas.
Si el aire que respira tiene la composición correcta, la agobiar la capacidad del cuerpo para adaptarse, y un com
promiso que no se corrige puede agotar la provisión de las
única manera en que la respiración puede verse compro
energías del cuerpo y el paciente puede morir 1 J
metida es con el movimiento deficiente de gas a través de
la membrana celular. Si el paciente tiene liquido en los
alvéolos, este liquido impedirá el intercambio gaseoso. En C hoque
la neumonía, el moco y los desechos infecciosos forman Éste es un trastorno en el cual los órganos y tejidos no reciben
otro tipo de barrera, lo cual impide que el gas tenga acceso un flujo sanguíneo ni el oxigeno, o la perfusión, adecuados. Un
a los alvéolos. Si el espacio intersticial está lleno de líquido, paciente en choque tiene dificultades para transportar oxigeno
este edema de hecho aumentará la distancia del capilar al en la sangre, lo cual permite la acumulación de desechos. Hay
alvéolo. Debido al aumento de la distancia, el gas tardará varias maneras en que una enfermedad puede tener impacto
más en parar del exterior de los alvéolos al interior de los sobre la perfusión en los tejidos. En esencia, el paciente puede
capilares. Si uno de los vasos sanguíneos que lleva sangre a tener un volumen sanguíneo insuficiente o puede ser que su
los pulmones se lapa, esto también afectará la cantidad de corazón no bombee con eficacia, o que su cuerpo ya no logre
gas que difunde hacia y desde la sangre. controlar los vasos sanguíneos.
Una manera conveniente de comprender el compro El tipo de choque de más fácil comprensión es el que
miso respiratorio es medir la proporción entre ventilación/ resulta de la falta de volumen sanguíneo, llamado dnujuc
perfusión para determinar la gravedad de la condicion del hipovolcm ico. En el traumatismo, los pacientes pueden
paciente. Esta medición, también denominada rchu ion \7Qt perder sangre. Esta pérdida da como resultado la incapa
examina la cantidad de gas que se mueve con eficacia (ven cidad de transportar oxigeno y nutrientes. También puede
tilación) y cuánta sangre tiene acceso a los alvéolos (perfu ocurrir la pérdida de volumen cuando un paciente presenta
sión). Se dice que ocurre una discordancia cuando una de las vómito y diarrea graves: la cantidad de agua perdida puede
dos variables no es normal. Por ejemplo, en un paciente con ser sustancial, lo cual finalmente conduce a la disminución
embolia pulmonar, un trombo repentino en la arteria pulmo del volumen de sangre circulante. En ambos casos, los efec
nar evita que la sangre llegue a los alvéolos. Parte de la sangre tos de la perdida de sangre son semejantes. La capacidad de
circulante no recibe aire y, por tanto, no hay intercambio de transportar oxigeno y nutrientes es deficiente.
gas. En el edema pulmonar, el gas no puede moverse con efi El segundo tipo de choque se asocia con la función del cora
cacia a través de los alvéolos hacia la sangre. Parte del aire que zón y se llama choq u obstructivo Si el
se respira, por tanto, no llega a la sangre. corazón no funciona correctamente puede suceder que los
desechos y nutrientes no se muevan con eficacia. El corazón
Efectos del compromiso respiratorio en la sangre puede debilitarse como resultado del infarto de miocardio
El efecto neto del compromiso respiratorio es el mismo El (ataque cardiaco). Si la frecuencia cardiaca es muy rápida
cerebro detectará cualquier aumento en los niveles de dióxido o muy lenta, esto también puede causar que la sangre no se
de carbono. Si el aumento en la respiración no devuelve el pH mueva con eficiencia. La tensión arterial puede caer, lo cual
sanguíneo a la normalidad, el paciente tendrá que esforzarse da como resultado la reducción de la perfusión. Incluso si
mas para respirar. Comenzará a usar los músculos acceso el corazón funciona de manera adecuada y el volumen de
Capítulo 5 El cuerpo humano
Respiración Líquido d e n tro de los alvéo los/edem a pulm onar Evita que el gas e n tre a los alvéolos
Moco o desechos infecciosos Evita que el gas e n tre a los alvéolos
Flujo sanguíneo d eficien te hacia pulm ones A fecta el acceso de la sangre al tejid o pulm onar
O xigenación Dism inución de oxígeno en el aire que se respira A fecta la difusión de gas
Aum ento de dióxido de carbono en el aire que se respira A fecta la difusión de gas
sangre es normal, pueden existir problemas de perfusión en A medida que cae la tensión arterial de una persona,
los vasos sanguíneos. la presión en los capilares (presión hidrostáliea) también
Los asuntos acerca de la dilatación y constricción de cae. Este movimiento ayuda a rellenar los vasos sanguíneos
los vasos sanguíneos conducen al tercer tipo de choque, con el liquido que se encuentra en el espacio intersticial.
el choque disiril urivo. En las reacciones alérgicas graves el Por tanto, el volumen se restaura de modo que el corazón
paciente puede perder el control de los vasos sanguíneos. Si cuenta con suficiente liquido (sangre y líquido intersticial)
éstos se dilatan irás, pueden contener más liquido y la san para bombear. La desventaja de este efecto es que disminu
gre no regresa al corazón con la velocidad que debería. Con yen las provisiones de oxigeno y nutrientes para las células.
el tiempo la tensión arterial del paciente caerá y la perfu Siempre y cuando este estado de disminución de la tensión
sión disminuirá. Una infección grave también puede causar arterial no continúe por largo tiempo, o que no sea pro
vasodilalación sistémica masiva y aumento en la permeabi fundo, el cuerpo será capaz de tolerar esta situación y volver
lidad capilar. Una lesión en médula espinal puede producir a un estado de salud. Con el tiempo el líquido extraído del
vasodilatación por debap del nivel de dicha lesión. espacio intersticial será devuelto.
Si los vasos sanguíneos se constriñen demasiado, como
en los pacientes con hipertensión muy grave, la cantidad A lteració n del m eta b o lism o c e lu la r
de trabajo necesaria para superar la tensión arterial extre La disponibilidad de combustible para el uso de las células
madamente alta c entro de las arterias es demasiada para el está interconectada con el choque y el compromiso respi
corazón. Esto agobiará a dicho órgano y evitará que mueva ratorio. La respiración celula; es el proceso de convertir
cantidades eficaces de sangre. La perfusión disminuirá. el oxígeno y los nutrientes en energía, trifosfato de adeno-
sina (A TP) y productos de desecho. Como se señaló antes,
Efectos del choque «.obre el cuerpo
cuando la concentración de oxígeno es inadecuada, las célu
Los efectos de la perfusión inadecuada en el cuerpo son muy
las crearán energía a través del metabolismo anaeróbico.
semejantes a los del compromiso respiratorio. El nivel de
Este sistema temporal de respaldo permite que las células
oxigeno en sangre disminuye, y el nivel sanguíneo de dió
funcionen con niveles bajos de energía durante tiempos cor
xido de carbono aumenia. Ocurrirá un estado de metabo
tos. Cuando la perfusión es deficiente, disminuye la dispo
lismo anaeróbico. El cuerpo detectará la disminución de la
nibilidad de glucosa para que las células la transformen en
tensión arterial mediante barorreceptores. los cuales inicia
ATP. La mayoría de las células son capaces de usar provisio
rán la liberación de epinefrina y norepinefrina. La frecuencia
nes alternativas de combustible para cerrar la brecha hasta
cardiaca aumentará, el corazón latirá con mayor fuerza y los que se restaure la perfusión.
vasos sanguíneos se constreñirán. El objetivo es mantener la Cuando una persona realiza ejercicio vigoroso, la demanda
tensión arterial en las áreas del cuerpo que son incapaces de de glucosa en los músculos excede la provisión disponible El
sobrevivir sin oxigeno: el cerebro y el corazón. cuerpo comienza a quemar grasas y las conviene en glucosa
Sección 1 Introducción
para cubrir esta necesidad. Lo mismo que con el metabolismo debe ser capaz de mantener la presión dentro del sistema por
anaeróbico, este sistema de respaldó tiene ciertas desventajas un tiempo. Si la persona nene problemas respiratorios o de
importantes. Los subproductos principales de la degradación perfusión, la cantidad de daño en el cuerpo puede ser extrema
de las grasas son ácidos, y este proceso requiere el uso de más — incluso al punto de la muerte.
energía que cuando se usa glucosa como combustible. Por La mayoría de las células son capaces de usar combustibles
tanto, hay más desechos que eliminar, y el cuerpo requiere más alternativos; no obstante, las células cerebrales no son capaces
esfuerzo para usar esta provisión alternativa de combustible. de hacer esto, se basan en la provisión constante de glucosa para
Bajo el supuesto de que los demás sistemas del cuerpo (respi funcionar. Si la provisión de glucosa disponible disminuye de
ratorio y cardiovascular) funcionan adecuadamente, el cuerpo manera dramática, las células cerebrales se dañarán o morirán.
SITUACIÓN
1. ¿Cómo puede el conocimiento de anatomía y fisiología eficacia, lo cual resulta en un aumento del dióxido de car
ayudar al paramédico a atender a los pacientes? bono en la sangre, y la incapacidad de inhalar con eficacia,
lo cual hace que los niveles de oxígeno en la sangre caigan.
Estar familiarizado con las estructuras y el funcionamiento
En ambas situaciones, la difusión de los gases respiratorios
de los sistemas del cuerpo le permitirá valorar mejor a un
se verá afectada.
paciente, lo mismo que a predecir las posibles complicacio
nes resultantes de lesiones ocultas (las que no se aprecian
a simple vista). 6. ¿Cuál es el tipo de choque que más probablemente pre
sente este paciente?
2. ¿Cómo puede el conocimiento de la terminología médica Es muy probable que este paciente presente choque hipovo-
ayudar al paramédico a atender a los pacientes? lémico, el cual resulta de la pérdida del volumen circulante.
El choque es un trastorno en el cual los órganos y tejidos no
Los paramédicos deben conocer el lenguaje de la anatomía
reciben un flujo adecuado de sangre y oxígeno, o perfusión.
topográfica. Al usar los términos médicos apropiados podrá
Un paciente en choque tiene dificultades para transportar
comunicar la información correcta con la menor confusión
oxígeno en la sangre, lo cual permite la acumulación de
posible a otros miembros del equipo de atención médica.
desechos. Hay varias maneras en las cuales una enfer
medad puede tener un impacto en la perfusión tisular. En
3. ¿Cuáles son los componentes del sistema respiratorio? esencia, el paciente puede presentar un volumen insufi
El sistema respiratorio consta de todas las estructuras del ciente de sangre o puede ser que su corazón no bombea
cuerpo que contribuyen a la respiración, o al proceso de ésta. con eficacia, o que su cuerpo ya no puede controlar los
Incluye la nariz, la boca, la laringe, la tráquea, los bronquios vasos sanguíneos.
y bronquiolos. los cuales son conductos de aire o vías aéreas.
El sistema también Incluye a los pulmones, donde el oxígeno 7. .¿Cuál podría ser la causa de la diferencia en los pulsos
pasa a la sangre y el dióxido de carbono es eliminado. Por
radiales izquierdo y derecho de este paciente?
último, el sistema respiratorio incluye el diafragma, los mús
culos de la pared torácica y músculos accesorios para respi Es muy probable que las diferencias en los pulsos radiales
rar, los cuales permiten un movimiento respiratorio normal. izquierdo y derecho de este paciente se expliquen por su
herida de bala en el brazo. Si el proyectil rompió una arteria
importante, es probable que el paciente tenga circulación
4. Con base en sus conocimientos de anatomía, ¿qué órga reducida hacia ese brazo, lo cual crea la diferencia en
nos pueden haberse dañar como resultado de la herida de pulsos.
bala en el abdomen?
En el cuadrante superior izquierdo (CIS). los órganos princi 8. El líquido corporal se divide en dos compartimentos prin
pales son el estómago, el bazo y una porción del colon y del cipales. ¿Cuáles son y en dónde se encuentran?
intestino delgado. El bazo está casi por entero bajo la protec
El líquido corporal se divide en dos compartimentos prin
ción de la parte izquierda de la caja torácica, mientras que el
cipales: líquido intracelular y líquido extracelular. El líquido
estómago puede colgar bastante por debajo del cuadrante
intracelular (LIC) se encuentra dentro de las células indi
inferior izquierdo cuando está lleno. El bazo se encuentra en
viduales y constituye cerca de 7 5 % del líquido corporal. El
las porciones lateral y posterior de este cuadrante, bajo el dia
fragma e inmediatamente en frente de la 9a a la 11a costillas. líquido extracelular (LEC) es el fluido que se encuentra fuera
Conocer las localizaciones anatómicas de los órganos y estruc de las membranas celulares y forma aproximadamente 2 5 %
de todo el líquido corporal. El líquido extracelular se divide en
turas le permitirá "imaginar" posibles lesiones internas.
intravascular e intersticial. El líquido intravascular (plasma),
la porción líquida de la sangre, no es celular y se encuentra
5. ¿Cuáles son los posibles resultados del compromiso respi dentro de los vasos sanguíneos, en los espacios entre las
ratorio en este paciente? células del cuerpo. Hay un delicado equilibrio entre los diver
sos compartimentos de líquido del cuerpo que es esencial en
Algunos posibles resultados del compromiso respiratorio en
el mantenimiento de la homeostasis.
este paciente incluyen la incapacidad para exhalar con
Capítulo 5 El cuerpo humano
SITUACI R E S U M E N , continúa
Despacho: 0235 En camino: 9237 En la escena: 0242 Transporte: 0253 Enel hospital: 0316 En servicio: 0351
Signos vitales
Narrativa
SM U d esp achad o a la localización ind icad a arriba para un reporte de tiroteo. En el cam ino, el SM U fue informado de que la policía
estaba en la escena son un paciente con múltiples h erid as de bala. Paciente presenta A0x4. ABC intactos, yacía sobre lado
izquierdo sobre el su ro , cubierto de sangre. SePíaló que escuchó 5-6 tiros, pero no estaba seguro de c u á n ta s heridas recibió. S e
obtuvo inmovillzaciór marual. El examen rápido reveló H PA F en tórax izquierdo, parte superior de brazo izquierdo, y cuadrante
abdominal superior Izquierdo. Queja principal e s dificultad para respirar. S a n q rad o co n tro lad o vía presión directa y vendajes.
Herida de tó'-ax cubierta con vendaje oclusivo. Aplicación de 15 L/mln vía una mascarilla sin recirculación. S e aseguró paciente
en tabla larga rígida, se colocó en camilla, se llevó a la ambulancia. En cam ino: aplicación de dos vías IV de calibre 14 en brazo
derecho, con administración de 1 592 mL de líquido. La ropa se retiró, no se encontraron o tra s heridas. A la llegada al Hospital,
se transfirió el cuidado y se dio el informe al personal del servicio de urgencia sin incidentes. **Fir dei informe**
______
■ Listo p a ra la rev isió n les de pH en el centro respiratorio, lo cual dispara un
aumento en la ventilación, las reducciones de PaCO,
resultan en un aumento de los niveles de pH en el cen
» Para cuidar de manera adecuada a sus pacientes,
tro respiratorio y una disminución en la ventilación.
debe contar con una comprensión profunda de la
anatomía y fisiología humanas de manera que pueda ■ El impulso hipóxico es un sistema de respaldo que usa
valorar la condición del paciente y comunicarse con el cuerpo para controlar la respiración. Ciertas áreas
el personal del hospital y con otros proveedores de del cerebro, las paredes de la aorta y las arterias caró
cuidados de la salud. tidas actúan como sensores de oxigeno y estimulan la
respiración si el nivel de oxígeno cae.
■ Debe ser capaz de identificar las marcas superficiales del
cuerpo y conocer lo que yace debajo de la piel de manera ■ La concentración de iones hidrógeno (H ') determina el
que pueda efectuar una evaluación precisa del paciente. nivel de acidez del cuerpo. Las lunciones homeostáti-
cas normales mantienen la concentración de H' dentro
■ El esqueleto le da al cuerpo su forma humana reco
de un intervalo bastante estrecho. El pH es la expre
nocible a través de una serie de huesos, ligamentos,
sión más común de la acidez, varia desde 0 (lo más
tendones y cartílagos.
ácido) hasta 14 (lo más básico), donde 7.0 es neutro.
■ El sistema esquelético proporciona protección para Cuando el pH es mayor que esto, la sangre es dema
los órganos frágiles, permite el movimiento y le da al siado básica, o alcalótica. Cuando el pH es menor, la
cuerpo su forma. sangre es muy ácida, o acidótica.
■ La contracción y relajación del sistema musculoesque ■ El sistema circulatorio es una estructura compleja de
lético le da al cuerpo su capacidad para moverse. conductos conectados, que incluye arterias, arteriolas,
■ El músculo liso se encuentra dentro de los vasos sanguí capilares, vénulas y venas. El ciclo cardiaco comienza
neos e intestinos y controla las funciones involuntarias. con la contracción del miocardio y concluye con el
El músculo esquelético, que recibe este nombre porque inicio de la siguiente contracción. La contracción del
se une a los huesos del esqueleto, forma la masa muscu corazón produce cambios de presión dentro de las
lar principal del cuerpo. También se le llama músculo cámaras cardiacas, lo cual produce el movimiento de
voluntario, porque todos los músculos esqueléticos la sangre desde las áreas de alta presión a las de baja
están bajo control voluntario directo. presión.
■ El músculo cardiaco es diferente del esquelético y el liso ■ La tensión arterial se escribe como una fracción, con
porque tiene la propiedad de la “auiomaticidad"; puede la lectura sistólica colocada sobre la lectura diastólica
generar y conducir electricidad sin influencia del cerebro. (por ejemplo, 140/70 mm Hg).
■ El sistema respiratorio consta de todas las estructuras ■ La presión en la aorta contra la cual debe bombear sangre
del cuerpo que contribuyen al proceso de la respira el ventrículo izquierdo se llama poscarga. Entre mayor es
ción. Incluye la nariz, la boca, la garganta, la laringe, la la poscarga, más difícil es para el ventrículo impulsar san
tráquea, los bronquios y bronquiolos. gre hacia la aorta. Esto reduce el volumen sistólico — la
■ La función primaria del sistema respiratorio es con cantidad de sangre impulsada por contracción.
ducir la respiración. El oxigeno es esencial para que ■ El gasto cardiaco es la cantidad de sangre que se bom
funcione el cuerpo. El intercambio gaseoso del oxi bea a través del sistema circulatorio en 1 min. El gasto
geno hacia la sangre y el dióxido de carbono desde el cardiaco se expresa en litros por minuto (L/min). El
torrente sanguíneo ocurre en los alvéolos pulmonares gasto cardiaco es igual a la frecuencia cardiaca multi
vía la difusión. plicada por el volumen sistólico.
■ La ventilación es el proceso de mover aire hacia y ■ El regreso venoso aumentado al corazón estira los ven
desde los pulmones. trículos. lo cual produce una mayor contractilidad car
■ El centro respiratorio en el tallo cerebral controla la diaca. Esta relación se conoce como ley de Starling.
respiración. Los nervios en esta área detectan el nivel ■ Los mecanismos de transporte celular se relacionan
de dióxido de carbono en la sangre y el líquido espi con la administración de líquidos, una destreza de
nal. El cerebro ajusta la respiración de acuerdo con lo los paramédicos. La membrana celular permite que
requerido si el nivel de dióxido de carbono u oxigeno algunas sustancias la atraviesen, pero otras no. La per
en la sangre arterial es demasiado alto o bajo. meabilidad selectiva permite que se mantengan las
■ Los aumentos en el nivel de dióxido de carbono en diferencias normales en las concentraciones entre los
la sangre (PaCO,) causan la disminución de los nive medios intra y extracelular.
■ Varios mecanismos, como la difusión, la osmosis, la acido Sustancia que aumenta la concentración de iones
difusión facilitada, el transporte activo, la endocitosis hidrógeno en solución acuosa.
y exocitcsis. permiten que los materiales pasen a tra acido láctico Producto metabólico final de la degradación
vés de la pared celular. de la glucosa que se acumula cuando el metabolismo se
■ fil equilibrio de líquidos en el cuerpo (homeosta desarrolla en ausencia de oxígeno.
sis) debe mantenerse; es el proceso de mantener la acidosjs mctabúlica Padecimiento patológico caracterizado
homeostasis a través de una entrada y salida equiva por un pH sanguíneo menor de 7.35. y ocasionado por
lente de líquidos. Los mecanismos principales para la acumulación de ácidos en el cuerpo por una causa
manteneila incluyen hormona antidiurética (ADH ), metabólica.
la sed, los riñones y los desplazamientos de agua. acidosis respiratoria Situación patológica caracterizada por
■ El sistema nervioso es quizás el sistema de órganos un pl l sanguíneo menor de 7.35. ocasionada por la acu
más complejo dentro del cuerpo humano. Consta del mulación de ácidos en el cuerpo por una causa respira
toria.
cerebro, la medu a espinal y los nervios.
acidotico Sangre que es demasiado acida.
■ La piel se divide en dos partes: la epidermis superfi
cial. que se compone de varias capas de células, y la .u íiv .ilU-! d.cl plaaminAgeiyo lisalar j \I* i 1 Componente
dermis profunda, que contiene las estructuras especia esencial en el sistema fibrinolítico, en el cual los coágu
lizadas de la piel. los ya formados se lisan o rompen, por lo que el plasmi-
nógeno se convierte en plasmina.
■ La piel, el órgano individual más grande del cuerpo,
h fi U~P) El nudcotido implicado en
tiene tres fundo íes principales: proteger al cuerpo
el metabolismo energético, que se usa para almacenar
en el medio, regular la temperatura del organismo y energía.
transmitir información del medio al cerebro.
adrenalina Hormona producida por las glándulas suprarre
■ El sistema digestivo está compuesto del tracto gas nales que media la respuesta de “pelea o huida” del sis
trointestinal (estomago e intestinos), boca, glándu tema nervioso simpático, también se le llama epinefrina.
las salivales, faringe, esófago, higado, vesícula biliar,
aducción Movimiento de una extremidad hacia la linea
páncreas, recto y ano media.
■ La digestiór de alimentos, desde el momento en que entran agonista Sustancia que imita las acciones de un neurotrans-
a la boca hasta que se extraen los compuestos esenciales y misor o una hormona específicos al unirse al receptor
se llevan mediante el sistema circulatorio para nutrir todas específico de la sustancia natural.
las células drl cuerpo, es un proceso químico complicado.
agranulocitos Leucocitos que carecen de gránulos.
■ El sistema endocrino es un sistema complejo de men
akalosis metabólica Padecimiento patológico caracterizado por
saje y control que integra muchas funciones corporales. un pH sanguíneo mayor de 7 45. y que resulta de la acumu-
■ El sistema urinano controla la descarga de ciertos lación de bases en el cuerpo por una causa metabólica.
materiales de desecho que se filtran de la sangre a tra a leajosi s respiratoria Situación patológica caracterizada
vés de los nñones. por un pH sanguíneo mayor de 7.45, que resulta de la
■ El sistema genital controla los procesos reproductivos acumulación de bases en el cuerpo debido a una causa
a través de los cuales se crea la vida respiratoria.
bronquios secund ario’-Conductos de las vías aéreas en los células beta Células localizadas en los islotes de Langerhans
pulmones que se forman de la división de los bronquios que secretan insulina,
principales derecho e izquierdo, f g q # neumotaxico (ponitna) Porción del puente que
bronquios ten ianos Conductos de las vías aereas en los asiste en la creación de respiraciones más cortas y rápi
pulmones que se forman de la ramificación de los bron das.
quios secúndanos. cerebelo Una de las tres subdivisiones principales del encé
bulbo olfatorio E 1nenio craneal para el olfato, falo. en ocasiones llamado "pequeño cerebro"; coordina
hursa Pequeño saco llero de liquido localizado ente un ten las diversas actividades del cerebro, en particular los
dón y un hueso que acojina y protege a la articulación, movimientos corporales finos.
cabeza Icinoral El extremo proximal del fémur que se articula cerebro La parte más grande de las tres subdivisiones del
con el acetábulo para formar la articulación de la cadera. encéfalo, en algunas ocasiones se le llama “materia
caja torácica El pecho o tórax. gris”; está constituido por varios lóbulos que controlan
el movimiento, la audición, el equilibrio, el lenguaje, la
caki tonina Hormona producida por las células parafoli-
percepción visual, las emociones y la personalidad.
culares de la glándula tiroides que es importante en la
regulación de ¡os niv eles de calcio del cuerpo. cerebro medio Parte del cerebro responsable de ayudar a
regular el nivel de conciencia,
1a capa mas externa o muerta de
la piel. choque Estado anormal asociado con la provisión anormal de
capa .unína] La capa más profunda de la epidermis donde oxigeno y nutrientes en el aparato metabólico de la célula
se forman las nuevas células de la piel, choque cardiogcnico Choque causado por la función inade
i apacidad \ ital Cantidad de aire que se mueve hacia dentro cuada del corazón o una falla en el bombeo.
y fuera de los pulmones con la inspiración y espiración choque distributivo Padecimiento que ocurre cuando hay
máximas. dilatación extensa de los vasos de resistencia, los de
capilares Diminutos vasos sanguíneos que están entre las capacitancia o de los de ambos tipos,
arteriolas y las vénulas y permiten la transferencia de choque hipovolcm ico Padecimiento que ocurre cuando el
oxígeno, dióxido de carbono, nutrientes y desechos volumen de sangre circulante es inadecuado para lie- |
entre los tejidos corporales y la sangre. var una cantidad apropiada de oxígeno y nutrientes al
l apMi l.t arim il.u Saco fibroso que encierra una articulación cuerpo.
caiuiagi! Estructura de sostén del sistema esquelético que chordae tendineae Bandas delgadas de tejido fibroso que
proporciona acojinamiento entre los huesos; también se unen a las válvulas del corazón y evitan que éstas se
forma el septo nasal) porciones del oído externo inviertan.
cartílago cricoidcs Borde firme de cartílago que forma la ciclo cardiaco El proceso repetitivo de bombeo que inicia
parte inferior de la laringe. con el principio de la contracción muscular y termina
camlapo tjroulio Prominencia firme de cartílago que forma justo antes del comienzo de la siguiente contracción
la parte superior de la laringe; la manzana de Adán. ciego La primera pane del intestino grueso, en la cual se
abre el íleon
a ja n a s Huesos cuadrangulares de la mejilla que articulan cerebro y consta de 28 huesos que comprenden los hue-
con el hueso del frontal, los maxilares, las apófisis cigo- secillos auditivos, el cráneo y la cara.
máticas del hueso temporal y las grandes alas del hueso crenació» Encogimiento de una célula que se produce cuando
esfenoides. un exceso de agua sale de esta mediante la osmosis.
cintura del hombro Porción proximal de la extremidad crista ga lli Borde óseo prominente en el centro de la fosa
posterior, formada por la clavícula, el omóplato y el anterior a la cual se unen las meninges.
húmero.
cuadraines Manera de describir las secciones de la cavidad
c irculación pulmonai Flujo sanguíneo del ventrículo dere
abdominal. Imagine dos líneas que se intersectan en el
cho a través de las arterias pulmonares y todas sus ramas
ombligo y dividen al abdomen en cuatro áreas iguales.
y capilares en los pulmones y de regreso a la aurícula
derecha a través de las vénulas y las venas pulmonares; cubito El hueso interno del antebrazo, en el lado opuesto al
también se llama circulación menor, pulgar.
c irculación sistcm ica Porción del sistema circulatorio fuera cuerdas tendinosas Bandas delgadas de tejido fibroso que
se adhieren a las válvulas en el corazón y les impiden
del corazón y los pulmones,
invertirse.
clavicula Hueso del cuello; es lateral al esternón y anterior
a la escápula. cuero cabelludo Piel gruesa que cubre el cráneo; por lo
general tiene cabello.
i\ Las últimas tres o cuatro vértebras de la columna.
cúspides Aletas que comprenden a las válvulas cardiacas.
<olumna cervical Porción de la columna vertebral que consta
de las primeras siete vértebras que forman el cuello dermis Capa interna de la piel, que contiene folículos pilo
sos. glándulas sudoríparas, terminaciones nerviosas y
columna lumbar Parte inferior de la espalda, formada por vasos sanguíneos.
las cinco vértebras más inferiores sin fusionar, también
llamada columna dorsal. diafragma Un domo muscular que forma la superficie
interna del tórax y separa a este último de la cavidad
columna toracica Las 12 vértebras que se encuentran entre abdominal. La contracción del diafragma (y de los
las vértebras cervicales y las lumbares. Un par de cos músculos de la pared torácica) lleva aire a los pulmo
tillas está unido en cada una de las vértebras torácicas. nes. La relajación permite la expulsión del aire de los
columna vertebral Espina o estructura principal de sostén pulmones.
del cuerpo que alberga la médula espinal y los nervios diapctlesis Un proceso a través del cual los leucocitos dejan
periféricos. los vasos sanguíneos para moverse hacia el tejido donde
conducto torácico Uno de dos grandes vasos linfáticos; se se necesitan más.
vacia en la vena cava superior, diastok La relajación, o periodo de relajación, del corazón,
conductos alveolares Conductos formados de la división en especial de los ventrículos.
de los bronquiolos respiratorios en la vía aérea inferior; dilusión Movimiento de un gas desde un área de mayor
cada conducto termina en un racimo conocido como concentración a otra de menor concentración.
alvéolos.
difusión faciIijada Proceso mediante el cual una molécula
conductos b iliares Conductos que llevan la bilis entre el transportadora mueve sustancias hada dentro y fuera de las
hígado y el intestino. células desde áreas de mayor concentración a las de
$ deferentes Conducto espermático de los testícu menor concentración.
los; también llamados vas clcjetvns. digestión Procesado de alimentos que nutren a las células
contractilidad Fuerza de la contracción del músculo cardiaco. individuales del cuerpo.
coraron Órgano muscular hueco que bombea sangre a tra distal Más alejado del tronco o más cercano al extremo libre
vés de todo el cuerpo, de un miembro.
l oijeza suprarrenal La capa externa de la glándula supra iLors.il! La superficie posterior del cuerpo, incluida la pane
rrenal. Produce hormonas importantes en la regulación posterior de la mano.
del equilibrio del agua y las sales en el cuerpo. duramadre La más externa de las tres meninges que encie
coi ticoeste mides Cualquiera de los diversos esteroides que rran al cerebro y la medula espinal; es la membrana más
secreta la glándula suprarrenal, resistente.
cor ti sol El corticoesteroide más importante secretado por la efectos alfa Estimulación de receptores alfa que produce la
zona fasciculada. vasoconstricción.
s i anco Área de la cabeza sobre las orejas y los ojos. (2) Estruc electos beta Estimulación de receptores beta que resulta en
estados inotrópico, dromotrópico y cronotrópico.
tura en la pane superior del esqueleto axial que alberga el
eleciroliios Sales o ácidos que se vuelven conductores ióni tiene aire y que no puede participar en el intercambio
cos cuando se disuelven en un solvente (como agua); gaseoso, como la tráquea y los bronquios,
sustancias químicas disueltas en la sangre.
espacio subaraen o ideo Espacio localizado entre la pía
ene cía lo El órgano que controla el cuerpo y centro de la madre y la membrana aracnoidea.
conciencia; sus fundones incluyen percepción, control
esqueleto Estructura que le da al cuerpo su forma recono
de reacciones hacia el medio, respuestas emocionales y cible; también disertado para permitir movimiento del
juicio.
cuerpo y protección de los órganos vitales.
endocardio La membrana delgada que recubre el interior esqueleto apendieulai Porción del sistema esquelético que
del corazón.
comprende brazos, piernas, pelvis y cintura del hombro.
codosijo Una capa que recubre las superficies internas del esqueleto axial Parte del esqueleto que comprende al crá
hueso. neo. la columna vertebral y la caja torácica
enfermedad pul nomuiobsiru< \j\.a c r o n i i a (EPCK .' Enfer estado cronotropico Relacionado con el control de la fre
medad progresiva e irreversible de las vías aéreas mar cuencia de contracción cardiaca.
cada por una disminución de la capacidad de inspira
ción y espiración pulmonares. estado dromotropico Relacionado con el control de fre
cuencia de conducción cardiaca.
enzimas Sustancias disertadas para acelerar la velocidad de
reacciones bioquímicas especificas. estado inotrópico Relacionado con la fuerza de la contrac
ción cardiaca.
eosinofilos Leucocitos que pueden jugar un papel después
esternón El hueso del centro del pecho.
de la infección en diversas áreas en el cuerpo.
estrógeno Producido por los ovarios, es una de las tres hor- ,
epicardio 1.a capa de pericardio seroso que se encuentra
monas femeninas principales.
pegada al coiazón. También se llama pericardio visceral.
extensión Estirar una articulación.
e p i d e rm is Capa extema de piel, formada por células sella
das juntas para formar una cubierta a prueba de agua falanges Los pequeños huesos de los dedos de las manos y
para el cuerpo. los pies.
epífisis Placa de crecimiento del hueso largo; también lla fase»a Hoja o banda de tejido conjuntivo fibroso y resistente
mada placa epilisial. que cubre, sostiene y separa a los músculos.
epiglotis Válvula delgada, en forma de hoja, que permite el fémur Hueso de la cadera, el más largo y uno de los más
paso de aire nada la tráquea, pero evita que entren ali fuertes en el cuerpo.
mentos y líquidos. Iihnna Proteína soluble que se forma en el proceso de coa
eplnefrina Hormona producida por la médula suprarrenal gulación.
que tiene un papel vital en la función del sistema ner fisiología Estudio de las funciones del cuerpo en el orga
vioso simpático. nismo vivo.
equilibrio de líq u idos Proceso de mantener la homeostasis fisiopatología Estudio de la manera en que los procesos fisio
a través de la ingestión y salida de líquidos. lógicos normales se ven afectados por la enfermedad.
critropovesis Proceso por el cual se producen los eritrocitos. llexion Doblar una articulación,
escápula El omóplato. folículos p ilo s o s Pequeños órganos que producen pelo.
esfigmomanomeiro Dispositivo empleado para medir la fontanelas Zonas suaves en el cráneo de un recién nacido y
tensión arterial. un laclante, donde aun no se han fusionado las suturas
del cráneo.
esfínteres Músculos acomodados en círculos que son capa
ces de reducir el diámetro de los tubos. Encontramos foramen magno Gran abertura en la base del cráneo a través
ejemplos en el recto, la vejiga y los vasos sanguíneos. de la cual el cerebro se conecta con la médula espinal.
espíalo Conducto colapsable que se extiende desde la foramen oval Abertura entre las dos aurículas que está pre
faringe hasta el estómago; las contracciones del músculo sente en el feto, pero que se cierra poco después del
en la pared del esófago impulsan los alimentos y líqui nacimiento.
dos a través de él hacia el estómago. forámenes Pequeñas aberturas, perforaciones u orificios en
espacio pleural Espacio potencial entre la pleura parietal los huesos de la bóveda craneana.
y la visceral. Se describe como “potencial" porque bajo losa glcnoidea Parte del omóplato que forma la cuenca en la
condiciones normales no existe. articulación de esfera y cuenca del hombro,
espacio intersticial El espacio entre las células. fosa o\ al Depresión entre las aurículas derecha e izquierda que
espacio muerto Cualquier porción de la vía aérea que con indica en dónde se localizaba el foramen oval en el feto.
tracción de eyección La porción de sangre expulsada del gradiente de concentración La diferencia en concentracio
ventrículo durante la sístole. nes de una sustancia en cada lado de una membrana
h.u uu.i flriiitfll ron estallido Fractura del piso de la órbita selectivamente permeable.
casi siempre causada por un golpe en el ojo. Tipo de leucocito que tiene grandes gránu
g r a n u lo c ito s
Frecuencia cardiaca Número de latidos cardiacos durante los citoplásmicos que se observan fácilmente con un
un tiempo específico. microscopio ópiico simple.
ganglios lm Uncos Estructuras redondas o en forma de frijol grupo dorsal respiratorio (G D R ) Porción de la médula
dispersas a lo largo del curso de los vasos linfáticos, las oblonga donde se encuentra el marcapaso respiratorio
cuales filtran la linfa y sirven como fuente de linfociios. primario.
gasto cardiaco La cantidad de sangre que se bombea a tra orapo Neutral respiratorio (G V K ) Porción de la médula
vés del sistema circulatorio en i ni in. oblonga responsable de modular la respiración durante
glándula pituitaria Glándula endocrina, localizada en la el habla.
silla turca del cerebro, responsable de afectar directa o haz de Mis Parte del sistema conductor del corazón; una
indirectamente todas las funciones del cuerpo. continuación del nodo auriculoventricular.
plAndula próstata Glándula pequeña que rodea a la uretra hemoglobina Pigmento que contiene hierro y se encuentra
masculina donde emerge de la vejiga urinaria; secreta en los eritrocitos, transporta 97% de oxígeno.
un liquido que es parte de la eyacuíación.
hemorragia subaracnoidea Hemorragia entre la membrana
p andilla tiioides Una gran glándula endocrina que se localiza
aracnoidea y la pía madre.
en la base del cuello y produce y excreta hormonas que
influyen en el crecimiento, el desarrollo y el metabolismo. hemostasis Control del sangrado por formación de un coá
gulo sanguíneo.
glándulas Células u órganos que eliminan, concentran o
alteran de manera selectiva los materiales de la sangre y heparina Sustancia que se cncuentm en grandes cantidades
luego los secretan de regreso al cuerpo. en basófilos, que inhibe la coagulación sanguínea.
glándulas paratiroides Cuatro glándulas alojadas en la hígado Órgano sólido de gran tamaño que se encuentra en
parte posterior de cada lóbulo de la tiroides; producen y el cuadrante superior derecho inmediatamente debajo
secretan la hormona paratiroidea. del diafragma; almacena glucosa para su uso inmediato
en el cuerpo y produce muchas sustancias que ayudan a
glandulas salivales Glándulas que producen saliva para regular la respuesta inmune
mantener húmedas la boca y la faringe.
liilio Punto de entrada de los bronquios, los vasos y los ner
g lá n d u l a s s e baceas Glándulas que producen una sustancia
vios en cada pulmón.
aceitosa llamada sebo, que se distribuye a lo largo de los
ejes de los pelos. hiperexiensión Cuando una parle del cuerpo se extiende al
máximo nivel o más allá del rango de movimiento nonnal.
glándulas sudoríparas Las glándulas que secretan sudor,
localizadas en la dermis ele la piel. hipe rile xión Cuando una parte del cuerpo se flexiona al
máximo nivel o más allá del rango normal de movimiento.
glándulas suprarrenales Glándulas endocrinas localizadas
sobre los riñones que liberan adrenalina cuando se les h ipofálamo Parte basal del diencéfalo; regula la función de
estimula a través del sistema nervioso simpático. la glándula pituitaria.
glóbulos blancos Células sanguíneas que tienen un papel hisiamina Sustancia que se encuentra en grandes cantidades
en los mecanismos de defensa inmune del cuerpo con en los basófilos. que aumenta la inflamación de los tejidos.
tra la infección: también se llaman leucocitos. hormona adrenocortieotropica (A C T H ) Hormona que
tilóbulos rojos Células que llevan oxígeno a los tejidos del active la corteza suprarrenal para que secrete cortisol
cuerpo; también se llaman eritrocitos. (un glucocorticoide).
fllucogeno Polímero a partir del cual la glucosa se convierte hormona paratiroidea Hormona producida y secretada por
en el hígado (almidón animal). las glándulas paratiroides; mantiene niveles normales de
calcio en la sangre y una función neuromuscular normal.
d u iogenolisis Rompimiento de glucógeno en glucosa.
h o r m o n as Sustancias que se forman en órganos o glándu
gluconeogcnesis Proceso que estimula tanto al hígado las especializados y que se transportan a otro órgano
como a los riñones para que produzcan glucosa a partir o grupo de células en el mismo organismo. Regulan
de moléculas que no son carbohidratos. muchas funciones corporales, incluido el metabolismo,
monadas Glándulas reproductoras. el crecimiento y la temperatura corporal.
gonadotropina corionica humana (J iC G ) Una de las tres huesecillos auditivos Huesos que funcionan en la audición
hormonas femeninas principales; se producen en el y que se localizan en la parte profunda de las cavidades
embrión en desarrollo después de la concepción. del hueso temporal.
hueso compacto Un tipo de hueso que es mayormente liquido intersticial Liquido localizado fuera de los vasos
sólido. sanguíneos en los espacios entre la células del cuerpo
hueso esponjoso Tipo de hueso que consta de una estruc fiquidp intracelulai J i' . Liquido que esta dentro de las |
tura semejante a una red de bastones óseos llamados células donde está contenido la mayor parte de la provi
trabéculas. sión de potasio en el cuerpo.
I.uieso hundes Hueso en la base de la lengua que sostiene a liq uido intravascular Porción acelular ele sangre
este órgano y a sus músculos que se encuentra dentro de los vasos sanguíneos; tam
huesos del me u carpo luesos que forman la mano. bién se le llama plasma.
humero Hueso ce sosten de la parte superior del brazo. liq uido sinovial La pequeña cantidad de liquido dentro de
una aniculactón que se usa como lubricante.
d i“_n Uno de tres huesos que se fusionan para formar el ani
llo pélvico. Lisis Proceso de desintegración o rompimiento de las células
que ocurre cuando un exceso de agua entra a la célula
impulso hipóxii o “Sistema de respaldo" para controlar la por osmosis.
respiración; detecta caídas en el nivel de oxígeno de la
sangre. macrófagos Células que son responsables de proteger al
cuerpo contra la infección.
infarto de mipc. rdio Bloqueo de las arterias que le proveen
sangre al corazón, lo cual da como resultado la muerte maléolo lateral Agrandamiento del extremo distal del peroné,
de parte del miocardio. que forma la pared lateral de la articulación del tobillo.
inferior Debajo de una parte corporal o más cercano a los maléolo medio Extremo distal de la tibia, que forma el lado
pies. medio de la articulación del tobillo.
intestino delgado Porción del tubo digestivo entre el estó mandíbula El hueso de la mandíbula inferior.
mago y el ciego, consta de duodeno, yeyuno e íleon. manubrio El cuarto superior del esternón.
intestino gruesc Porción del tubo digestivo que rodea el manzana de Adán Prominencia firme de la parte superior
abdomen alrededor del intestino delgado; consta de de la laringe formada por el cartílago tiroideo. Es más I
ciego, colon y recto. Ayuda a regular el equilibrio del prominente en hombres que en mujeres.
agua y a eliminar I05 desechos sólidos.
maxilares Huesos de la mandíbula superior que forman j
isquio Uno de los tres huesos que se fusionan para conver parte de la órbita, la cavidad nasal y el paladar, y que
tirse en el an lio pelviano. sostienen los dientes superiores.
laterales En anatomía, las panes del cuerpo que se encuen medias Partes del cuerpo que se encuentran más cercanas a
tran más alejadas de la línea media. También se denomi al linea media; también se llaman estructuras internas.
nan estructuras externas.
mediastino Espacio entre los pulmones, en el centro del tórax,
lc\ de Mai ling L . fuerza del latido cardiaco está determinada que contiene el corazón, la tráquea, los bronquios princi
principalmente por la longitud de las fibras que constitu pales. parte del esófago y los grandes vasos sanguíneos
yen su pared muscular. I n aumento en el llenado diastó-
médula espinal Una extensión del cerebro, compuesta de
lico equivale a un aumento en la fuerza del latido.
virtualmente todos los nervios que llevan mensajes
ligamento Banda de tejido fibroso que conecta a los huesos entre el cerebro y el resto del cuerpo. Se encuentra den
entre sí. Sostiene y fortalece una articulación. tro de y protegida por el canal espinal.
linfa Líquido delgado, tipo plasma, formado de líquido inters medula oblonga Tejido nervioso que es continuo en direc
ticial o extracelular que batía los tejidos del cuerpo ción inferior con la médula espinal: sirve como via de
lm locito- Los agrjnulocitos más pequeños, se originan en la conducción para los tractos nerviosos ascendentes y
médula ósea pero m gran a través de la sangre hacia los descendentes; coordina la frecuencia cardiaca, el diáme
tejidos linfáticos. tro de los vasos sanguíneos, la respiración, la deglución,
el vómito, la tos y los estornudos.
liquido t efalorrviquideo (jX R ) Líquido producido en los
ventrículos del cerebro que fluye en el espacio subarac- medula osea Sustancia que produce la mayoría de los eri
noideo y baña a las meninges. trocitos.
liquido del pericardio Líquido seroso que llena el espa Urana alveoloeapilar Delgadísima membrana, que
cio entre el pericardio visceral y el pericardio parietal y consta de una sola capa de células, y se encuentra entre
ayuda a reduc ir la fricción. el alvéolo y el capilar, a través de la cual ocurre el inter
cambio entre alvéolos y vasos sanguíneo.
liquido extracelular J l : ( j Liquido que se encuentra fuera
de la célula er el cual esta contenida la mayor pane de la membrana celular Pared celular; la membrana celular es
provisión corporal de sodio. selectivamente permeable.
membrana cricotiroidea Delgada lámina de fascia que nervios craneales Los 12 pares de nervios que se derivan de
conecta los cartílagos tiroides y cricoides que constitu la base del cerebro,
yen la lannge. nervios m o t o r e s Nervios que llevan información del sis
[ membrana sinovial Recubrimiento de una articulación que tema nervioso central a los músculos del cuerpo.
secreta el líquido sinovial hacia el espacio articular. nervios srnsonales Nervios que llevan las sensaciones del
tacto, el gusto, el calor, el frío, el dolor y otras modalida
I membranas mucosas Recubrimiento de las cavidades del
des del cuerpo al sistema nervioso central.
cuerpo y de los conductos que comunican al cuerpo
directa o indirectamente con el medio externo. neutrófilos Uno de los tres tipos de granulocitos; poseen
núcleos multi-lobulados que semejan una hilera de
i meninges Conjunto de tres membranas resistentes: la dura pelotas de béisbol sostenidas juntas por un hilo delgado;
madre, la aracnoides y la pía madre, que encierran todo destruyen bacterias, complejos antígeno-anticuerpo y
el cerebro y la médula espinal. materiales extraños,
[ metabolismo aerohico Metabolismo que puede ocurrir sólo nodo aurm iloventricular (A V ) Sitio localizado en la auri
cular derecha adyacente al septo que es responsable del
en presencia de oxígeno.
retraso transitorio de la conducción eléctrica.
metabolismo anaerobia» Metabolismo que tiene lugar en
nodo sinoaui j $A1 Sitio normal de origen de los
ausencia de oxigeno; el producto principal es ácido láctico. impulsos eléctricos; localizado en la parte alta de la aurí
I miocardio El músculo cardiaco. cula derecha, es el marcapasos natural del corazón,
moco Secreción opaca y pegajosa de las membranas muco norepinefrina Neurotransmisor y fármaco que en ocasio
sas que lubrica las aberturas corporales. nes se emplea en el tratamiento del choque; produce
vasoconstricción a través de sus propiedades alfa-
\ monocitos Agranulocitos que migran fuera de la sangre y estimulantes.
hacia los tejidos en respuesta a la infección.
órbita La cuenca del ojo, formada por el maxilar y el cigo
[ músculo cardiaco El músculo del corazón. mático.
r musculo esquelético Músculo que está unido a los huesos y o roían n ge Estaictura tubular que se extiende verticalmente
que por lo general cruza por lo menos una articulación; desde la parte posterior de la boca hasta el esófago y la
músculo estriado o voluntario. tráquea.
musculo involuntario Músculo sobre el cual la persona osmosis Movimiento de un solvente, como el agua, desde
carece de control consciente. Se encuentra en muchos un área de baja concentración de soluto hasta otra de
sistemas de regulación automática del cuerpo. alta concentración a través de una membrana selecti
vamente permeable para igualar las concentraciones de
músculo liso Músculo involuntario; constituye el grueso
soluto en ambos lados de dicha membrana,
del tracto gastrointestinal y está presente en casi todo
órgano para regular la actividad automática. ovarios Glándulas femeninas que producen hormonas
sexuales y óvulos (huevos),
[ músculo voluntario Músculo que se encuentra bajo control
voluntario directo del cerebro y que puede contraerse palmar Parte de la mano que queda hacia el frente en la
posición anatómica,
y relajarse a voluntad; músculo esquelético o estriado
pancrcas Órgano sólido y plano que yace debajo del hígado
! inusados csternocleidomastoideos Músculos de cada lado y el estómago; es una fuente importante de enzimas
del cuello que permiten el movimiento de la cabeza. digestivas y produce la hormona insulina.
[ músculos papilares Músculos especializados que unen a los patela La rótula; un hueso especializado que se encuentra
ventrículos a las cúspides de las válvulas mediante cor dentro del tendón del músculo cuádriceps.
dones musculares llamados chordae tendineae (cuerdas pelvis Sitio donde se unen las extremidades inferiores al
tendinosas). cuerpo, consta del sacro y de dos huesos pélvicos.
[ nasofaringe Parte de la faringe que se encuentra sobre el pelvis renal Area de colección en forma de cono que conecta
nivel del techo de la boca, o paladar. el uréter con el riñón.
P nen io oculomotor Nervio craneal (111) que inerva los múscu perfusión Circulación de sangre oxigenada dentro de un
los que causan el movimiento de los globos oculares y el órgano o tejido en cantidades adecuadas para cubrir las
párpado superior. necesidades de las células en ese momento.
í nervio vago El nem o craneal (X ) que proporciona funcio pericardio Membranas serosas que rodean al corazón,
nes motoras al paladar blando, la faringe, la laringe y periósteo Doble capa de tejido conjuntivo que recubre la
lleva fibras de papilas gustativas desde la parte poste superficie externa del hueso.
rior de la lengua, fibras sensorias de la faringe inferior, peristalsis Contracción semejante a una onda del músculo
la laringe, los órganos torácicos y abdominales y fibras liso, mediante la cual los uréteres u otros órganos tubu
parasimpáticos a los órganos torácicos y abdominales. lares impulsan sus contenidos.
íj ^
f •jrz ¥ r iMr Fgy rlQ K SZu Jj FH iíK B I
peroné Hueso largo en la superficie posterior de la parte precaria Volumen de sangre que regresa al corazón.
inferior de la pierna.
p r e s ió nde p u l s o La diferencia entre las presiones sistólica
pH Medición de acidez o alcalinidad de una solución. y diastólica.
pjam.idrj; La m:.s interna de las tres meninges que envuel
ven el cerebro y k medula espinal, descansa directa presión hidiostatica Presión del agua contra las paredes de
mente sobre el cerebro y la médula espinal. su recipiente.
placa crihi forme. Hueso horizontal perforado con numero presión oncotica Presión del agua para moverse, típica
sos forámenes para el paso de los filamentos del nervio mente en un capilar, como resultado de la presencia de
olfatorio desde la cavidad nasal. proteínas plasmáticas.
■» corona! Plano imaginario donde el cuerpo presión osmótica Tendencia del agua a moverse por Osmo
se corta en las panes frontal y posterior.
sis a través de una membrana.
plano medio sao»al j línea m edial Linea vertical imaginaria
que se dibuja desck la mitad de la frente a través de la presión parcial de dióxido de carbono (PaC O .) Medición
nariz y el ombligo hasta el piso. de la cantidad de dióxido de carbono en la sangre.
plano sagital i lateral.1
’ Linea imaginaria donde el cuerpo se iicno tP a () Medición de la cantidad
divide en las partes derecha e izquierda. de oxígeno en la sangre.
plano transve: Línea imaginaria donde se corta al profundo En lo más interno del cuerpo y alejado de la piel.
cuerpo en las partes superior e inferior.
proteste roña Hormona liberada de los ovarios que estimula
plantar Superficie inferior del pie.
el recubrimiento uterino durante el ciclo menstrual.
plagúelas Diminutos elementos en forma de disco que son
mucho más pequeños que las células; son esenciales en prona Acostarse boca abajo.
la formación inicial de un coágulo sanguíneo, el meca pronacion Voltear las palmas hacia abajo (hacia el suelo).
nismo que detiene ei sangrado.
proximal Cercana al tronco.
plasma Liquido pegajoso y amarillo que transporta las células
sanguíneas y los nutrientes, además de transportar mate pubis Uno de los tres huesos que se fusionan para formar el
rial de desechos celulares a los órganos de excreción. anillo pélvico.
IvUsmjjia Enzima que d suelve los coágulos sanguíneos de puente Órgano que se encuentra debajo del cerebro medio
fibrina. y sobre la médula y contiene numerosas íibras nerviosas
plem a Membranas serosas que cubren los pulmones y recu importantes, incluidas las del sueño, la respiración y el
bren la cavidad torácica, encerrando completamente un centro respiratorio medular.
espacio potencial conocido como espacio de la pleura.
p u lm o n e s Los dos órganos primarios de la respiración.
pleura Parietal Membrana de la pleura que recubre la cavi
dad de ésta. p u ls oOnda de presión creada con la contracción cardiaca
pleura visceral Membrana pleural que cubre a los pulmones. que fuerza la salida de la sangre del ventrículo izquierdo
y hacia las arterias principales.
pie v i nici.jev Células especializadas dentro de las áreas
huecas de los ventrículos del corazón que producen quimiorreccptores Receptores en los vasos sanguíneos, los
liquido cefalorraquídeo. riñones, el cerebro y el corazón que responden a cam
bios en la composición química de la sangre para ayu
poscarga Presión en la aorta contra la cual debe bombear
dar a mantener la homeostasis.
sangre el ventrículo izquierdo.
quimo Nombre de la sustancia que sale del estómago. Es
posición anatómica Posición de referencia en la cual el
una combinación de lodos los alimentos ingeridos mas
paciente se encuentra de pie frente a usted, con los brazos
los ácidos estomacales.
a los lados, con las palmas de las manos hacia delante.
railjo Hueso del antebrazo en el lado del pulgar.
posición de choque Esta posición requiere colocar la cabeza 'I
y el torso (trorco) en posición supina y las extremidades rango de movimiento Arco de movimiento de una extremi
inferiores elevadas de 15a 30 cm (6" a 12"). Esto ayuda dad en una articulación y en una dirección particular.
a aumentar el flujo sanguíneo hacia el cerebro. También recto La parte más inferior del colon.
se denomina la posición modificada de Trendelenburg. re Hejo de H cnng-Krcucr Mecanismo protector que termina
d e F o w k t Posicion en la cual el paciente c^ta sen la inhalación, previniendo asi la expansión excesiva de
tado erecto con las rodillas dobladas. los pulmones.
Iplétihurg Posición en la cual el cuerpo se regulador Cualquier sustancia que pueda unirse reversible
encuentra supino con la cabeza más baja que los pies. mente al H \
posterior En anatomía, la superficie de atrás del cuerpo; el relación V7Q Medida que examina cuanto gas se mueve con
lado alejado de usted en la posición anatómica estándar. eficacia y cuánta sangre gana acceso a los alvéolos.
I resistencia vascular sistémica (R V S) La resistencia que n u icu lai Pared gruesa que separa los ven
debe superar la sangre para poder moverse dentro de los trículos derecho e izquierdo.
vasos sanguíneos. La RVS está relacionada con la canti septo n a s a l Separación entre las narinas derecha c izquierda.
dad de dilatación o constricción en el vaso sanguíneo.
sinlisis Tipo de articulación que se ha unido para formar
[ respiración Inhalación y exhalación de aire; proceso fisioló una conexión muy estable.
gico que intercambia dióxido de carbono con aire fresco.
sinhsis púbica Prominencia dura ósea y cartilaginosa que se
i respiración celular Proceso bioquímico que resulta en la encuentra en la linea media en la porción más inferior
producción de energía en forma de ATP del abdomen donde se unen las dos mitades del anillo
p respiración difícil Uso de los músculos del tórax, la espalda pélvico mediante un cartílago en una articulación con
y el abdomen para ayudar a expandir el tórax; ocurre movimiento mínimo.
cuando el movimiento de aire es deficiente. sinusitis Inflamación de los senos paranasales.
' respiración l a b o r i o s a El uso de los músculos del pecho, la sistema de activación .rencujar Se localiza en el tallo cerebral
espalda y el abdomen para ayudar en la expansión del supenor; es responsable del mantenimiento de la concien
pecho, ocurre cuando el movimiento del aire se dete cia. específicamente en el nivel personal de excitación.
riora.
sistema circulatorio La compleja combinación de conduc
respiraciones agónicas Respiraciones lentas, tipo jadeo, tos conectados, que incluyen arterias, arteriolas, capila
que se ven en ocasiones en pacientes moribundos res, vénulas y venas, que mueven la sangre, el oxígeno,
I retroperitoneal Detrás de la cavidad abdominal. los nutrientes, el dióxido de carbono y los desechos
celulares en todo el organismo.
[ retropentoneo Espacio detrás del peritoneo.
sistema de conducción Grupo de tejidos eléctricos comple
Órganos retroperitoneales que excretan los pro
r iñ o n e s
jos dentro del corazón que inician y transmiten estímu
ductos finales del metabolismo como orina y regulan el
los que dan como resultado contracciones del tejido del
contenido de sal y agua del cuerpo.
miocardio.
i rotación externa Rotación de una extremidad en su articu
sistema endocrino El sistema complejo de mensajes y con
lación alejándola de la linea media.
trol que integra muchas funciones corporales, incluida
[ rotación interna Rotación de una extremidad en forma la liberación de hormonas.
medial y en dirección a la línea media.
sistema genital Sistema reproductor en hombres y mujeres.
[ rótula Es un hueso especializado que se localiza dentro del
sistema porta hepático Parte especializada del sistema venoso
tendón del músculo cuádriceps.
que drena sangre del estómago, los intestinos y el bazo.
I sacro Uno de los tres huesos (sacro y dos huesos pélvicos),
sistema linfático Sistema circulatorio pasivo que transporta
que forman el anillo pelviano; consta de cinco vertebras
linfa, un líquido delgado semejante al plasma, que baña
sacras fusionadas.
los tejidos del cuerpo.
sangre Tejido liquido que bombea el corazón a través de arterias,
sistema museuloesquelét ico Los huesos y músculos volun
venas y capilares y que consta de plasma y elementos forma
tarios del cuerpo.
dos o células, como eritrocitos, leucocitos y plaquetas
sistema nervioso Sistema que controla casi todas las activi
semen Liquido seminal eyaculado del pene y que contiene
dades del cuerpo, voluntarias e involuntarias.
espermatozoides.
sistema nervioso autónomo Parte del sistema nervioso que
[ seno cort)na no Venas que colectan sangre que regresa de las
regula funciones, como la digestión y la sudoración, que
paredes del corazón.
no se controlan de manera voluntaria.
i senos paranasales Senos, o secciones huecas de hueso al
sistema nervioso central IV>NC 1 El encéfalo y la médula
frente de la cabeza, que están recubiertas con mem
espinal.
brana mucosa y drenan hacia la cavidad nasal.
sistema nervioso parasimpático Subdivisión del sistema
’ senos venosos Espacios entre las membranas que rodean
nervioso autónomo, implicado en el control de las
al cerebro que son los medios principales de drenaje
funciones involuntarias, vegetativas, mediadas en gran
venoso desde este órgano.
medida por el nervio vago a través del compuesto quí
' separación acromioclav i c ular (sepa raei on A C ) U no o más mico acetilcolina.
ligamentos rotos en la articulación acromioclavicular,
sistema nervioso pen le ru o CSNP) La parte del sistema
que resulta en la separación del hombro
nervioso que consta de 31 pares de nervios espinales y
! septo interauricular Membrana que separa las aurículas 12 pares de nervios craneales. Estos nervios periféricos
derecha e izquierda. pueden ser sensorios, motores o de conexión.
sistema nervn su sus Subdivisión del sistema ner tensión arterial (J Aj Presión que ejerce la sangre contra las
vioso autónomo que gobierna las reacciones de pelea o paredes de las anerias al pasar por ellas.
huida del cuerpo a inducir la contracción o relajación del
testículos Órganos reproductivos masculinos que producen
musculo liso en los vasos sanguíneos y los bronquiolos.
esperma y secretan hormonas masculinas. (2) Glándula
sistema nervn su somaru o La parle del sisiema nervioso genital masculina que contiene las células especializadas
que regula las actividades sobre las cuales hay conirol que producen hormonas y esperma.
voluntario.
tibia El hueso de la espinilla, el más grande de los dos hue
sistema porta hepatica Una parte especializada del sistema sos de la parte inferior de la pierna.
venoso que drena sangre desde el estómago, los intesti
tórax La cavidad que contiene el corazón, los pulmones, el |
nos y el bazo.
esófago y los grandes vasos.
sistema regulador Delensas de acción rápida para los cam
torso El tronco sin la cabeza y las extremidades.
bios ácido-base, que proporcionan protección casi
inmediata contra cambios en la concentración de iones u;aj)erulas Bastones óseos que forman la red, semejante a un
hidrógeno del líquido extracelular. encaje, de los huesos esponjosos y están orientados para
aumentar la capacidad de sosten de peso de los huesos
sistema remna ang Sistema localizado en el riñón largos.
que ayuda a regular el equilibrio de los líquidos y la ten
sión arteria . transporte activo Método empleado para transportar com
puestos a través de la membrana celular para crear o
sistema respiratorio Todas las estructuras del cuerpo que
mantener un desequilibrio de cargas.
contribuyen al proceso de la respiración, que consta de
las vías aére.ts supe lores e inferiores y sus componentes. traquea Un conducto de aire; el tronco principal para que el
aire pase desde y hacia los pulmones.
sjs tenia .urinario Los organos que controlan la descarga de
ciertos materiales de desecho que se filtran de la sangre tríceps El músculo en la cara posterior de la parte superior
y se excretan como orina. del brazo.
sístole Contracción, o periodo de contracción, del corazón, trocánter m ayor Prominencia ósea en el lado lateral proxi
en especial el de los ventrículos. mal del muslo, justo después de la articulación de la
cadera.
soluto Partícula, como la sal. que se disuelve en un solvente.
trocánter menor Proyección en la porción media/superior !
soplo ai te nal Sonido anormal como un “soplido" que
del fémur.
indica flujo sanguineo turbulento dentro de un vaso
sanguíneo. •2) Son do anormal del corazón que se escu trombina Enzima que causa la conversión del fibrinógcno a
cha como un "resoplido" e indica flujo sanguíneo turbu fibrina, la cual se une al tapón de plaquetas y se forma
lento dentro del corazón. así el coágulo maduro final.
superficial Cercano a o sobre la piel. trompas de f alupiu Conductos largos y delgados que se
extienden desde el útero hasta la región del ovario del
superior Sobre una parte del cuerpo o más cercano a la cabeza.
mismo lado y a través de los cuales pasa el óvulo desde
supina Posición en la cual el cuerpo yace boca arriba. el ovario hasta el útero.
supinación Voltear las palmas hacia arriba (hacia el ciclo). túnica adventicia Capa externa de tejido de la pared de un
surfaciarite Proteina líquida que recubre los alvéolos en los vaso sanguíneo compuesta de tejido conjuntivo elástico
pulmones, reduce la tensión superficial alveolar y man y fibroso
tiene a los alvéolos expandidos: un nivel bajo de éste túnica intima Cubierta lisa, delgada e interna de un vaso
en un bebé prematuro contribuye al síndrome de sufri sanguíneo.
miento respiratorio.
túnica media Capa intermedia y la de tejido más gaieso
sutura* Puntos de unión en el cráneo donde los huesos cra de la pared de un vaso sanguineo. compuesta de tejido
neanos se unen. elástico y células de músculo liso que penniten que el
tallo i ere lúa! El área del encéfalo entre la médula espinal y vaso se expanda o contraiga en respuesta a los cambios
el cerebro, rodeada por el cerebelo; controla funciones en la tensión arterial y la demanda del tejido.
que son necesarias para la vicia: como la respiración. unilateral Que se encuentra sólo en un lado del cuerpo
tejido suhcmai eo Tejido, en gran medida formado por urrtej Pequeño tubo hueco que lleva la orina de los riñones
grasa, que yace directamente bajo la dermis y sirve a la vejiga.
como un aislante del cuerpo.
uretra Canal que lleva la orina desde la vejiga al exterior del
ten d o n e s Tejido conjuntivo fibroso que une el músculo al cuerpo.
hueso.
útero Órgano muscular en forma de pera invertida que se venas Vasos sanguíneos que transportan sangre de regreso
encuentra situado entre la vejiga urinaria y el recto. al corazón.
\a^ma Tubo muscular distensible que conecta al útero con venas lu-paiicas Venas en las cuales se vacia la sangre des
la vulva (genitales femeninos externos); también lla pués de que los sinusoides del hígado extraen nutrien
mado canal de nacimiento. tes, filtran la sangre y metabolizan diversos fármacos.
\al \ ula aorm .1 La válvula semilunar que regula el flujo san m as pulmonares Las cuatro venas que regresan la sangre
guíneo desde el ventrículo izquierdo hasta la aorta oxigenada de los pulmones a la aurícula izquierda del
válvula mural Válvula en el corazón que separa la aurícula corazón.
izquierda del ventrículo izquierdo. venas subclav ias Parte proximal de la vena principal del
\alvula pulmonar La válvula seminular que regula el flujo de brazo que se une con la vena yugular interna,
sangre entre el ventrículo derecho y la arteria pulmonar.
venas yugulares Las dos venas principales que drenan la
válvula semiluna» Válvula en forma de media luna que cabeza y el cuello.
regula el flujo sanguíneo entre el ventrículo derecho y la
arteria pulmonar. ventilación Movimiento de aire entre los pulmones y el
medio ambiente.
valvula tricúspide Válvula cardiaca que separa la aurícula
derecha del ventrículo derecho. ventral La superficie anterior del cuerpo,
Las dos válvulas a través de ventrículo Una de las dos cámaras inferiores del corazón.
las cuales fluye la sangre desde las aurículas a los ven v ertebras Los 33 huesos que forman la columna vertebral.
trículos.
vesícula biliar Saco debajo de la superficie del hígado que
s ajvulns semilunares Las dos válvulas, aórtica y pulmonar, que reúne bilis y la descarga en el duodeno a través de un
dividen al corazón de la aona y las anerias pulmonares conducto biliar común,
vasos linfáticos Vasos de paredes delgadas a través de los v esií ulas sem inales Sacos de almacenamiento para esper
cuales circula la linfa por el cuerpo; viajan cerca de las
matozoides y líquido seminal, que se vacian a través de
venas principales.
la uretra y la próstata,
vejiga urinaria Bolsa detrás de la sínfisis púbica hecha de
volumen fie reserva espiratoria Cantidad de aire que
músculo liso que colecta y almacena la orina.
puede exhalarse después de una exhalación normal; el
vena axilar Vena que se forma a partir de la combinación de volumen promedio aproximado es de 1 200 mL.
las venas basílica y cefálica; drena hacia la vena subclavia.
volumen de reserva inspiratona Cantidad de aire que
vena basiju a Una de las dos venas principales del brazo; se puede inhalarse después de una inhalación normal;
combina con la vena cefálica para formar la vena axilar.
cantidad de aire que puede inhalarse además del volu
\cna cava inferió» Una de las dos venas más grandes en el men tidal normal.
cuerpo; lleva sangre desde las extremidades inferiores y
los órganos pelvianos y abdominales hasta el corazón. v olumen minulo Cantidad de aire que entra y sale de los
pulmones por minuto, restando el espacio muerto.
\eiia ca\ a superior Una de las dos venas más grandes del
También se llama ventilación por minuto,
cuerpo; lleva sangre de las extremidades superiores, la
cabeza, el cuello y el tórax hacia el corazón. volumen residual Aire que queda en los pulmones después
de la espiración máxima.
vena ccfúlica Una de las dos venas principales del brazo que
se combinan para formar la vena axilar. voltiim n 1 (V S ) Volumen de sangre que se bombea
vena femoral Continuación de la vena safena que drena la hacia fuera con cada contracción ventricular.
vena iliaca extema. volumen l idal Cantidad de aire que entra y sale de los pul
vena poplítea Vena que se forma cuando las venas tibial mones en una respiración relajada; cerca de 500 mL
anterior y posterior se unen en la rodilla. para un adulto.
vvna_siiicna La vena más larga del cuerpo, drena la pierna, el
muslo y el dorso del pie.
g \ I; b lt
en Acción
nvían su ambulancia a una casa de asistencia local para atender a una mujer mayor que
In tro d u c c ió n C a m b io s físicos
Una de las cosas más interesantes sobre los seres humanos Signos vitales
es que evolucionamos — no sólo como especie, sino también ei a s a c a señala los
como personas, a lo largo de nuestras vidas. Los paramédicos intervalos normales de sig
deben estar consc entes de los cambios obvios y sutiles que nos vitales para los diversos
presenta una persona física y mentalmente en las diver grupos de edad. La regla
sas etapas de la vida y comprender como dichos cambios general es que entre más
podrían alterar el método para cuidar del paciente. joven sea la persona más
rápidos serán el pulso y la
■ L actan te s respiración. Al nacer, una
frecuencia del pulso de 90
Como cualquier padre puede corroborar, los lactantes se a 180 latidos/min y una fre
desarrollan a una velocidad asombrosa C Í S E 2 S L ° s cuencia respiratoria de 30
tantes se definen como niños de 1 mes a 1 año de edad. a 60 respiraciones/min se
Los neonatos son los bebés desde que nacen hasta el mes consideran normales. Den
de edad. Los problemas y la atención para neonatos se tro de la primera media hora tiíl'«l»lrüjfal Un lactante,
cubren en detalle en los capítulos 30 Obstetricia y 31, Cui después del nacimiento, la
dados neonatales. frecuencia del pulso de un neonato por lo general se reduce
SITUACIÓN sncia
------------------------------ ■i
Usted y su compañero son enviados a una casa en busca de una niña de cuatro años que tiene escurrimiento
nasal. A su llegada los recibe una mujer que se identifica como la madre de la niña y los lleva a la sala donde
encuentran a la pacierte recostada en el sofá viendo la televisión. La sala está limpia y notan que hay otras perso
nas presentes. La madre de la paciente les presenta a su madre anciana, a la cual también cuida, lo mismo que a
un hermano de la niña que tiene 12 años.
1. ¿Cómo afecta la edad de la paciente su tratam iento?
2. ¿Cuáles son algunas diferencias físicas entre los pacientes pediátricos y los adultos?
9 Sección 1 Introducción
extiende los dedos y parece tratar de sujetar las cosas. Un culaciones de sutura. La fontanela posterior se cierra alrede
relien» de prensión se da cuando se coloca un objeto en la dor de los tres meses y la anterior se fusiona enire los 9 y 18
palma de la mano del l.ictame. El refli U búsqueda se meses. Si cualquiera de las fontanelas está deprimida, es muy
presenta cuando algo loca la mejilla del bebé; él girará de probable que el neonato este deshidraiaclo. Una fontanela
manera instintiva su cabeza hacia el objeto que lo locó. En abultada es indicativa de aumento en la presión intracraneal.
conjunto con el reflejo de succión, que ocurre cuando se Quizás el desarrollo neurológico de mayor interés para
acarician los labics del lactante, estos reflejos con frecuencia los padres es el del patrón de sueño. Algunos médicos sugie
se prueban durante la alimentación. ren que los padres despierten a los lactantes cada pocas horas
Las fontanelas de un bebé permiten que se moldee la para alimentarlos y por seguridad (por ejemplo, para prote
cabeza fliiTO E-gi — por ejemplo, cuando un recién nacido gerlos conira el síndrome de muerte súbita infantil, común
pasa a través del canal de nacimiento. Estos tres o cuatro hue mente conocido como SM SI). Otros sugieren que se deje
sos del cráneo con el tiempo se fusionarán y formarán arti dormir a los lactantes de manera que puedan ajustarse a la
vida familiar y desarrollen un riimo circadiano, idealmente a
los cuatro meses después de nacidos. El SM SI se describe con
mayor detalle en el capítulo 32, Urgencias pediátricas.
Sistem a musculoesquelético
Las placas de crecim iento» localizadas en cada extremo de
los huesos de un lactante, ayudan al alargamiento de éstos.
Las placas epiüsiales, o placas secundarias de crecimiento
óseo, también están presentes. Los huesos crecen en grosor
al engrosarse sobre si mismos. Los músculos de un lactante
constituyen cerca de 25% de su peso total.
Sistem a renal
Los lactantes pueden deshidratarse debido a que sus riñones,
por lo general, no pueden producir orina concentrada. La orina
de un lactante está formada, sobre todo, de agua, lo cual puede
ocasionar el desarrollo de desequilibrios electrolíticos.
tiM W I.-y-á Los pulm ones de un la cta n te son frágiles. Sistem a inmune
Tenga p recaución cuando p ro p o rcio n e ve ntilacion es con Mientras están en el útero, los fetos reúnen anticuerpos de
'a bolsa-válvula-nrascaril a para e v ita r e! baro traum a. la sangre materna. Durante los primeros seis meses de vida,
el lactante mantiene parte de la inmunidad de la madre; es
Fontanela anterior
Fontanela
Fontanela esfenoidal
Q Ü 2 3 2 I Las fontanelas.
Sección) Introducción
■ SITUACION
Vía aérea P a te n te
V en tilación Sin e s fu e rz o
C irculación P ulsos ra d ia le s fu e rte s ; piel tib ia , seca y rosad a
Otro tipo de vínculo, que se denomina unión de cvi- planeado, organizado y tenga una rutina. Cuando sus cuida
.iadoiLfinsji>sa, se observa en lactantes que son rechazados dores y padres les proporcionan este ambiente, los lactantes
repetidamente. En este estilo de relación, los niños mues confian en esas personas. Lo opuesto también se aplica.
tran poca respuesta emocional ante sus padres o cuidado
res y los tratan como si fueran extraños. Los niños en que ■ N iños p e q u e ñ o s y p re e s c o la re s
se forma este tipo de vínculo desarrollan un estilo de vida
aislado en el cual no tienen que depender del apoyo y el
cuidado de otros.
C a m b io s físicos
La ansiedad por separación es común en lactantes En los ni nos pequeños (1 a 3 años), la frecuencia del pulso
mayores. La reacción normal llega a su máximo alrede es de 90 a 150 latidos/min y la frecuencia respiratoria es de
dor de los 10 a 18 meses e im plica que se aferren a sus 20 a 30 respiraciones/min, más lenta que los signos vitales
padres y teman los lugares y a las personas poco fam ilia
correspondientes en lactantes, mientras que la tensión arte
res. La protesta mediante el llanto es otra reacción nor
rial sistólica es mayor (80 a 100 mm Hg). La temperatura
mal en lactantes mayores A medida que los
promedio de los niños de esta edad es de 36 a 37.5 °C (96.8
bebés se acostumbran más a sus casas y familiar, com ien
zan a requerir la seguridad de un medio predecible. Si a 99.6 °F ), que por lo general se nivela a los 37 °C (98.6 °F )
el entorno de ur lactante es demasiado im predecible. el en la edad escolar
bebé puede desesperar y volverse retraído, lo cual con En los preescolares (3 a 6 años), la frecuencia del pulso
duce a problemas de confianza. es de 80 a 140 latidos/min y la frecuencia respiratona es de 20
La confianza > des< onfianza se refieren a una etapa del a 25 respiraciones/min. La tensión arterial sistólica es de 80 a
desarrollo desde 2l nacimiento a cerca de los 18 meses de 100 mm Hg. Al mismo tiempo, el aumento de peso debe nive
edad. La mayoría de los lactantes desean que su mundo sea larse Figura 6 - 6
SITUACIÓ PARTE 3
T ie m p o de r e g is tro : 4 m in u to s
R espiraciones 2 4 re s p ira c io n e s /m in ; n o rm a l
Pulso F u e rte y re g u la r; 1 0 4 la tid o s /m in
necesitar atender a los hijos que dejan la casa para asistir a la El sistema vascular también se vuelve "rígido". Debido
universidad y cuidar al mismo tiempo padres que requieren a este cambio, la presión cardiaca diastólica aumenta con
mayor asistencia. la edad. El ventrículo izquierdo debe entonces trabajar más
para mover la sangre con eficacia, asi es que se engruesa y
■ Adultos m ayores pierde su elasticidad en el proceso. Hay una mayor carga de
trabajo para el corazón y menor flujo sanguíneo hacia los
órganos. Las reducciones en la cantidad de elastina y colá
C am b io s físicos gena en las paredes de los vasos sanguíneos reducen la elas
ticidad de los vasos periféricos hasta en 70%. La compen
Los adultos mayores incluyen a personas de 61 años en
sación por los cambios en la tensión arterial se ve afectada
adelante La c*py t anza de vid a cambia constan
porque los vasos tienen menor capacidad para dilatarse y
temente; al inicio de 1900 era de 47 años. Ahora es aproxi
contraerse.
madamente de 78 años, con una esperanza de vida máxima
estimada de 120 años. La edad hasta la cual vivirá una per
sona se basa en muchos factores. Aunque parezca sorpren
dente, el año en que nació y el país donde vive pueden tener
un efecto sobre su esperanza de vida. Estos dos hechos se
basan en los avances de salud pública, los cambios en las
dietas, las actitudes respecto al ejercicio, los avances en la
atención médica, el acceso a dicha atención médica y las
conductas personales.
Mas adelante en la vida, los signos vitales dependen de
la salud general del paciente, de los padecimientos médicos
y de los medicamentos que tome. Los adultos mayores de
hoy permanecen activos más tiempo que sus ancestros. Gra
cias a los avances médicos, con frecuencia son capaces de
superar numerosos problemas de salud, pero pueden nece
sitar múltiples medicamentos para hacerlo ( ¿ S E B O
Sistem a cardiovascular
La función cardiaca decae con la edad en consecuencia Figura 6 -1 3 Una adulta mayor.
de los cambios anatómicos y fisiológicos relacionados en
gran medida con la ateroesclerosis. En este trastorno, que
comúnmente afecta las coronarias, el colesterol y el calcio
se acumulan dentro de las paredes de los vasos sanguíneos
y forman una placa. La acumulación de las placas con el
tiempo lleva al bloqueo parcial o completo del flujo sanguí
neo. Más de 60% de las personas mayores de 65 años tienen
enfermedad ateroesclerótica.
Otros cambios relacionados con la edad incluyen típi
camente una disminución en la frecuencia cardiaca, un
decaimiento del gasto cardiaco (la cantidad de sangre que
circula cada minuto), y la incapacidad de elevar dicho gasto
para cubrir las demandas del cuerpo. Esto se traduce en un
cuerpo que es menos capaz de responder al ejercicio o la
enfermedad (por ejemplo, mediante una mayor frecuen
cia cardiaca). En el caso de una enfermedad que amenaza
la vida, es típico que el cuerpo necesite incrementar la
frecuencia cardiaca para asegurar una tensión arterial ade Las personas m ayores con frecuen cia to m an
cuada. Dado que el músculo cardiaco puede debilitarse con la m edicam entos m últiples que les ayudan a m an tenerse
edad, el aumento en la frecuencia cardiaca puede de hecho activas.
ocasionar daño al propio corazón.
Capítulo 6 El desarrollo de la vida
Las células sanguíneas también se ven afectadas por la con todos los cambios fisiológicos relacionados con la edad,
edad. Las células del cuerpo se originan desde la médula sin embargo, los cambios en el sistema respiratorio con fre
ósea. A medida que una persona envejece, una mayor pro cuencia son paulatinos y pasan desapercibidos hasta que se
porción de la médula ósea es remplazada con tejido graso. presenta una enfermedad grave que amenace la vida. La per
Esie remplazo reciuce la capacidad de los huesos de producir sona mayor tendrá entonces una menor reserva respiratoria
más células sanguíneas cuando se requieren. Aunque típica para mantener una respiración adecuada.
mente por sí mismo el tejido graso no implica un problema, Dentro de la boca y la nariz, hay una pérdida paulatina
si una persona mayor sufre un traumatismo, la capacidad de los mecanismos que protegen la vía aérea superior. Esta
del cuerpo para producir células sanguíneas para remplazar pérdida conduce a la disminución en la capacidad de eliminar
las que pierde es menor Por último, el volumen sanguíneo secreciones y a la reducción de los reflejos de tos y nauseoso.
funcional se reduce gradualmente con el tiempo. El número de cilios que recubren las vías aéreas disminuye
con la edad, lo cual produce una menor sensación (y menor
Sistem a respiratorio respuesta) cuando las estructuras de la vía aérea están iner
En los adultos mayores, el tamaño de las vías respiratorias vadas. Con una menor capacidad de mantener la función de
superiores e inferiores aumenta a medida que se debilita el la vía aérea superior, la aspiración y la obstrucción se vuel
músculo liso. El ¿rea de superficie de los alvéolos se reduce. ven más factibles.
Los cambios metabólicos hacen que disminuya la elastici Cuando un paciente más joven inhala, la vía aérea man
dad de los pulmones, lo cual fuerza a las personas a usar tiene su forma, lo cual permite que el aire entre. A medida
cada vez más los músculos entre las costillas, llamados que los músculos lisos se debilitan con la edad, la inhalación
intercostales, para respirar. Además, el tórax se vuelve más fuerte puede hacer que las paredes de la via aérea se colap-
rígido debido a la calcificación de las costillas en el ester sen hacia dentro y causen sibilancia inspiratoria
nón. lo cual aumenta la dificultad para respirar. A medida La vía aérea en colapso produce un menor flujo respiratorio,
que disminuye la elasticidad pulmonar, la fuerza toLal de los ya que una menor cantidad de aire puede moverse a través
músculos intercostales y el diafragma también se reducen. de las vías aéreas reducidas y al atrapamiento de aire, ya que
Estos factores combinados hacen que las personas mayores este último no sale totalmente de los alvéolos (una espira
respiren con mayor trabajo. Se podría pensar que un tórax ción incompleta).
rígido proporcionaría mayor protección, pero esta rigidez de Alrededor de los 75 años de edad, la capacidad vital
hecho hace que e tórax sea más frágil. En general, la estruc (el volumen de aire que se mueven durante la inspiración
tura ósea de los adultos mayores se debilita. En lugar de que y espiración más profundas) puede alcanzar apenas 50% de
el tórax pueda doblarse y ceder si se le golpea, la estructura la capacidad vital que se observaba en el adulto joven. Los
ósea calcificada de éste puede fracturarse. Lo mismo que factores que contribuyen a este decaimiento incluyen la pér-
SITUACIÓN
D espués de e xp lica rle sus resultados a la m ad re, ésta señala que no desea q ue su hija sea tra n s p o rta d a al hospital, y
firm a una fo rm a d e re c h a z o del tra ta m ie n to /tra n s p o rte . U sted to m a un m in u to a n te s d e d a r p or te rm in a d a la llam a d a
para h a b la r con la m a d re y le re c o m ie n d a o tras opciones disponibles para a y u d a rle a c u id ar de su m a d re an cia n a.
T ie m p o de re g is tro : 8 m in u to s
Respiraciones 2 2 re s p ira c io n e s /m in ; n o rm a l
Pulso F u e rte y re g u la r; 1 0 0 la tid o s /m in
Piel Tibia, seca y rosad a
Tensión a r te ria l 9 8 / 6 2 m m Hg
S atu ració n de oxígeno (S p 0 2) 1 0 0 % m ie n tra s re s p ira el a ire de la h a b ita c ió n
Pupilas Ig u a le s y re a c tiv a s a la luz
Sistem a nervioso El cerebro, que está rodeado por las meninges, ocupa casi
Los cambios en el sistema nervioso pueden resultar en el todo el espacio en el cráneo. El líquido cefalorraquídeo pro
más debilitante de los padecimientos relacionados con la tege al cerebro dentro de estas membranas. Por desgracia,
edad. En el sistema nervioso central, el peso del cerebro el encogimiento relacionado con la edad crea un vacío entre el
puede reducirse de 10 a 20% para los 80 años. Las redes cerebro y la capa más externa de las meninges, lo cual pro-
motoras y sensoriales se vuelven más lentas y su respuesta porciona espacio para que el cerebro se mueva cuando sufre
disminuye. Sin embargo la tasa metabólica en el cerebro estrés Si un traumatismo mueve el cerebro con
anciano no cambia, y e consumo de oxígeno se mantiene fuerza, las venas comunicantes pueden desgarrarse y sangrar.
constante durante la v:da. En general, uno tiene menos La hemorragia puede Huir hacia este vacio y pasar desaperci
células cerebrales (neuronas) que las que tenía ayer. Si se bida durante cierto tiempo en este grupo de edad.
midiera estrictamente por el número de neuronas, los lac El funcionamiento del sistema nervioso periférico tam
tantes serian bastante más inteligentes que cualquiera de bién se hace más lento con la edad. La sensación disminuye
nosotros. No obstante, no es así como funciona el cerebro. y se malinterpreta. La capacidad de saber dónde está el
Aunque es cierto que los ancianos tienen un menor número de cuerpo en el espacio (propiocepción) puede disminuir. El
células cerebrales, hay nayor flexibilidad en la operación aumento en los tiempos de reacción puede provocar mayores
del cerebro. Las interconexiones entre las células cerebrales retrasos entre la estimulación y el movimiento. El alenta-
continúan a med da que las personas envejecen. Estas nue miento resultante en los reflejos y la disminución del sen
vas conexiones proporcionan redundancia dentro del cere tido kinestético puede contribuir a la incidencia de caídas
bro, lo cual permite la pérdida de neuronas sin la pérdida de y traumatismo. Las terminaciones nerviosas se deterioran y
conocimientos o habilidades. la capacidad de la piel para percibir el entorno se retrasa.
Una de las consecuencias de la pérdida de neuronas es Los objetos calientes, fríos, agudos y mojados pueden crear
un cambio en los patrones de sueño de los adultos mayo situaciones peligrosas debido a que el tiempo de reacción y
res. En lugar de dormir toda la noche, los mayores pueden la percepción del dolor disminuyen en los adultos mayores.
tomar una siesta durante el día y mantenerse despiertos
hasta altas horas de la noche. Su ciclo de sueño puede pasar Cambios sensoriales
a ser bifásico (de dos fases) — por ejemplo, dormir desde la Además de la disminución en el sentido del tacto, los otros
1:00 am hasta las 6:00 am y tomar siestas desde las 12:00 pm sentidos también se ven afectados con el envejecimiento.
hasta las 3:00 pm. Con frecuencia se asume que las personas mayores oyen
Meninges
(duramadre)
C ráneo
C erebro
La a tro fia relacionada con la edad o el encog im iento del cerebro da com o resultado un espacio e n tre el encéfalo
y su cubierta, la duram adre. El sangrado hacia esta área puede o c u rrir m ás fá cilm en te debido a un trau m a tism o porque las
venas se estiran. D ebido al espacio adicional, el sangrado en un cerebro más viejo no siem pre produce signos inm ediatos de i
au m en to en la presión intracraneal.
_____________________________________________________________________________________________J
Sección 1 Introducción
mal y tienen dificultades de la vista. Es verdad que en vacidad de sus propios departamentos y la segundad de la
todos los adultos mayores hay cambios que disminuyen la atención médica, el mantenimiento y la preparación de sus
eficacia de la vista y los oídos; no obstante, la mayoría de alimentos, si así lo desean Por desgracia, estas
los ancianos aun pueden oír bien y ver con claridad. Pue instalaciones suelen ser muy costosas.
den requerir anteojos o dispositivos para la audición, pero La mayoría de las personas deben enfrentar proble
es equivocado asumir que su paciente mayor está sordo y mas financieros durante todas sus vidas. Pocas cosas pro
casi ciego. La reacción pupilar y los movimientos oculares vocan más preocupaciones y estrés que los problemas
se vuelven más restringidos con la edad. Las pupilas por lo de dinero. Los adultos mayores, en particular, pueden
general son menores en los pacientes mayores, y la opacidad preocuparse constantemente sobre el costo creciente del
del cristalino del ojo disminuye la agudeza visual y hace que cuidado de la salud y con frecuencia se ven forzados a
éstas respondan con mayor lentitud a la luz. También son tomar la decisión entre com prar comida o su medica
comunes las distorsiones visuales en las personas mayores. mento. Las fam ilias modernas en general se hacen menos
El engrosamiento del cristalino dificulta la capacidad del responsables de los miembros mayores de la fam ilia que
ojo para enfocar, en especial a distancias cortas. Los campos las generaciones pasadas. Hoy en día. en Estados Unidos,
periféricos de visión se vuelven más estrechos, y una sensi más de 50% de las mujeres solteras que tienen 60 años o más
bilidad mayor a los reflejos constriñe el campo visual. viven en nivel de pobreza o por debajo de él. Éste es un
En los adultos mayores la pérdida auditiva es cerca de problema por resolver.
cuatro veces más común que la de la visión. Los cambios Uno de los asuntos importantes que las personas mayo
en diversas estructuras relacionadas con la audición pueden res necesitan enfrentar es su mortalidad. El hecho es que
conducir a una pérdida en la audición de alta frecuencia o todos morimos. No obstante, para la mayoría de nosotros
incluso a la sordera. este concepto es un ejercicio intelectual con una conexión
Por último, la perdida en la sensación de las papilas distante con la realidad. Es difícil para los adultos mayo
gustativas y un decaimiento en la percepción olfativa (sen res observar mientras sus amigos, parientes y compañeros
tido del olfato) son efectos normales. envejecen y mueren, y ellos quedan aparentemente solos.
Pueden sentirse inútiles o preocuparse por ser una carga para
C a m b io s p sic o so c ia le s sus familias a medida que su salud decae y ellos ya no
pueden cuidar de si mismos. El aislamiento y la depresión
Los paramédicos deben atesorar sus oportunidades para
son retos para las personas mayores.
pasar tiempo y comunicarse con los adultos mayores.
Muchos adultos mayores son felices y panicipan acti
Muchos de ellos tienen historias y experiencias asombrosas
vamente en la vida. Con buenos recursos financieros y un
para compartir, no obstante, con frecuencia no tomamos
buen sistema de apoyo de la familia y los amigos, personas
muy en cuenta su presencia. Comparten con nosotros una
de 80 años en adelante pueden disfrutar la vida y sentir que
gran cantidad de sabiduría, y debemos recordarles lo valio
aún son productivas.
sos que son. Hasta cerca de cinco años antes de morir, la
mayoría de los adultos mayores retienen la función cerebral
elevada. Sin embargo, en los cinco años previos a su muene.
se piensa que la función mental decae, una teoría que se
denomina como hipótesis de la cuida term inal.
Dado que la población anciana continúa en crecimiento,
tenemos la responsabilidad de buscar maneras únicas de cubrir
sus necesidades durante sus último 20 a 40 años de vida. Las
estadísticas indican que 95% de los adultos mayores viven en
su hogar. Es posible que cuenten con la asistencia de fami
liares. amigos o cuidadores, pero están relativamente sanos y
son activos e independientes. En Estados Unidos, por ejem
plo. el número creciente de personas mayores como resultado
del auge de nacimientos entre los 1940 y 1950 ha creado la
necesidad de planear para contar con servicios adicionales
como el alojamiento. Un tipo de dicho alojamiento son las
instalaciones de vida asistida, las cuales permiten a los adul lif»TH¿T?roÍ Un pequeño porcentaje de adultos mayores
tos mayores vivir en comunidades tipo campus con personas vive en instalaciones de vida asistida.
de su mismo grupo de edad, al tiempo que disfrutan la pri ________________ - - wmmJ
Capítulo 6 El desarrollo de la vida
SITUACIÓN ^ J I ^ U M E N
1. ¿Cómo afecta su tratamiento la edad de la paciente? pueden usar y comprender oraciones completas. A medida
Cuando se trata a pac entes pediátricos de esta edad, es due avanzan a través de esta e ,aPa' Pasarán del uso del len'
importante permitir que permanezcan cerca de miembros ^ a j e a 'a comunicación de lo que deseen, al uso del lenguaje
de la familia para redicir la ansiedad. Invítelos a sostener y en forma creativa y de juegos de palabras. Éste es también el
examinar el equipo médico para reducir su temor a lo desco momento en que los niños pequeños comienzan a interactuar
nocido. En una situación de no urgencia, proporcione al niño la con otros compañeros y a participar en juegos.
oportunidad ae escuchar el latido cardiaco de usted antes de
que usted escjche el de él o ella. También puede "examinar" 4. ¿Concuerdan los signos vitales de la paciente con su edad?
a una muñeca o un animal de peluche favorito para mostrarle
En los preescolares (3 a 6 años), la frecuencia del pulso es de
cómo se hace y reduc r su desconfianza.
80 a 140 latidos/min y la frecuencia respiratoria es de 20 a 25
respiraciones/min. La tensión arterial sistólica es de 80 a 100
2. ¿Cuáles son algunas diferencias físicas entre los pacientes mm Hg, así que estos resultados concuerdan con la edad de la
pediátricos y los adultos? paciente.
El sistema cardiovascular de un niño pequeño no es dramáti
camente diferente del de un adulto. Los pulmones de un niño 5. ¿Debe transportar a la paciente al hospital?
pequeño cont núan desarrollando más bronquíolos y alvéolos
Debe transportarse a la paciente al hospital siempre que se
terminales. Aunque los niños pequeños y los preescolares
active el SMU. La única excepción para esta regla es cuando
tienen más te ido pulmonar, no cuentan con una musculatura
el paciente se rehúsa a ser transportado después de que se le
pulmonar bien desarrollada. Esta característica les impide sos
hayan explicado a conciencia los posibles resultados negativos
tener respiraciones profundas o rápidas durante un periodo
de rechazar dicho transporte, incluida la muerte. Si después de
prolongado. La pérdida de la inmunidad pasiva en el sistema
estos esfuerzos el paciente aún se rehúsa al transporte, éste
inmune es poi.iblemerte el desarrollo más obvio en esta etapa
debe firmar una forma de rechazo.
de la vida humana. Con frecuencia desarrollan "resfriados”
En tal caso, el paramédico recomendó el transporte, pero
que pueden manifestarse como problemas gastrointestinales o
la madre lo rechazó después de considerar a conciencia la
infecciones del tracto respiratorio superior. Dado que los niños
situación general. La madre de la paciente firmó la forma de
pequeños pasan más tiempo con sus compañeros de juegos
rechazo; por lo tanto, usted no transportaría a esta paciente.
y de escuela, adquieren su propia inmunidad a medida que el
cuerpo se expone a diversos virus y gérmenes.
6. ¿Oué otras opciones podría usted ofrecerle a la madre?
3. ¿Cuáles son algunas preocupaciones psicosociales comunes Primero que nada, debe aconsejar a la madre que vuelva a
que presentan los pacientes pediátricos? llamar de nuevo a este servicio si cambia el estado de su hija,
si empeora o si, por cualquier otra razón, cambia de idea
Los niños pequeños y preescolares están aprendiendo a
y decide que le gustaría que la niña fuera transportada al
hablar y a expresarse, y dan así un paso importante hacia su
hospital por el SMU. Debe asegurarse de que no dudará en
independencia. Al mismo tiempo, los niños pequeños se sien
volver a llamar. También puede informar a la madre de los
ten muy unidos a sus padres y se sienten seguros con ellos.
posibles recursos disponibles en la comunidad para ayudar en
Alrededor de os 3 o 4 años de edad, la mayoría de los niños
el cuidado de su madre anciana.
Signos vitales
SITUACIÓN R E S U M E N continúa
----------
Oxígeno a 15 L/min vía (señale uno): C \ ( MRNR) 5VM Ventilación asistida Cánula Orofaríngea RCP
Cánula Nasofaríngea
Desfibrilación Control de sangrado Vendajes Férula Otros
Narrativa
SM U despachado a la localización indicada arriba para un reporte de escurrimiento nasal. A nuestra llegada nos recibió la
madre quien nos condujo cor la paciente, c^uien estaba sentada en un sofá; AOx4: ABC intactos, la madre señaló que la
paciente ha tenido escurrimiento nasal durante varios días y que se queja de molestias en la nariz por sonarla demasiado. E:
examen físico reveló ios signos y sfntomas consistentes con un resfriado, informamos a la madre sobre nuestros resultados
y seríaló que probablemente no debería haber llamado al 5MU, pero que está bajo un considerable de estrés por tener que
atender a su madre anciana con demencia. Tranquilizamos a ia madre de la ñifla al decirle que era apropiado llamar a este
servicio si pensaba que era una urgencia. La señora rechazó cualquiertratam iento adicional o el transporte de la paciente.
Le señalamos a la madre los riesgos y consecuencia de rechazar el SM U, incluyendo la muerte. La madre expresó verbalmente
su comprensión de esto. Firmó el documento de rechazo de tratam iento/transporte. S e aconsejó a ¡a madre que llamara
de nuevo al S M 'J si cambiaba o empeoraba la condición de :a niría. o si, por cualquier razón, decide que desea que la niffa sea
transportada por un SM U . S e le aconsejó que se pusiera en contacto con recursos disponibles para ayudar en e' cuidado de su
madre. El SM U regresó al servicio a ias 1522. “ Fin del Informe**
Listo p a ra la rev isió n Los adultos jóvenes (19 a 40 años) se concentran en
el trabajo y la familia. El cuerpo debe funcionar a un nivel
óptimo, y se desarrollan los hábitos para toda la vida.
I^as etapas de desarrollo de la vida son las siguientes:
laclante, niño pequeño, preescolar. escolar, adoles Los adultos medios (41 a 60 años) se concentran en
cente, adulto joven, adulto medio y adulto mayor. lograr los objetivos de su vida. Durante esta etapa, los
problemas médicos como diabetes, hipertensión y
Cada etapa de desarrollo está marcada por diferentes
cáncer se hacen más comunes.
cambios >características físicas y psicológicas.
Los adultos mayores (61 años en adelante) se concen
I-a frecuercia del pulso es máxima durante la lactancia,
tran en su mortalidad y la de sus amigos y seres queri
donde varía entre 100 a 160 latidos/min Esta frecuen
dos. El suicidio y la depresión son preocupaciones en
cia dismiruye y se equilibra durante la adolescencia, a
este grupo de edad.
60 a 100 latidos/min.
Los signos vitales de los adultos mayores dependen de
La frecuencia respiratoria típica es máxima en recién
la salud de cada individuo.
nacidos, a 30 a 60 respiraciones/min. 1.a frecuencia res
piratoria se equilibra durante la adolescencia, cuando Hay cambios físicos significativos en los adultos mayo
alcanza el intervalo adulto de 12 a 20 respiraciones/min. res. La función cardiaca decae a medida que se desa
rrolla la ateroesclerosis. El gasto cardiaco disminuye y
La tensión arterial corresponde directamente al peso del
el sistema vascular se vuelve rígido.
paciente, así que es típico que aumente con la edad. En
un recién nacido, la tensión arterial sisiólica varía entre Los cambios respiratorios en los adultos mayores
50 y 70 mm Hg. nieniras que en los adultos (jóvenes, incluyen la disminución de la elasticidad pulmonar, la
medios y mayores) varia entre 90 a 140 mm Hg. reducción de la capacidad vital y el volumen residual,
y el decremento de la capacidad para eliminar secre
La temperatura corporal normal varía entre 36.6 a
ciones.
37.7 °C entre el nacimiento y los 3 años, pero se equi
libra a los 37 °C a la edad preescolar (3 a 6 años). Los huesos se vuelven más rígidos en los adultos
mayores, lo cual hace que se fracturen con mayor faci
Los lactantes (1 mes a 1año) se desarrollan a una veloci
lidad.
dad asombrosa, y presentan marcas específicas de desa
rrollo durante cada mes hasta el primer año de vida. Los cambios endocrinos en adultos mayores incluyen
la disminución en la producción de insulina y en el
Dos puntos importanies acerca de la vía aérea de un
metabolismo de la glucosa
lactante son que la lengua de éste puede ocluir con
mayor faci idad la vía aérea y los pulmones son frági Los cambios renales en adultos mayores incluyen la
les. Las ventilaciones demasiado fuertes pueden pro disminución en la función de filtración.
ducir barotrauma Los cambios gastrointestinales en adultos mayores
Los niños pequeños (de 1 a 3 años) y los preescola implican la reducción de la salivación, una movilidad
res (3 a 6 años) aprenden a hablar y expresarse. Por lo gástrica más lenta y la potencial incontinencia.
general aprenden a controlar sus esfínteres alrededor Los cambios en el sisiema nervioso afectan los patro
de los 28 meses de edad. nes del sueño en personas mayores y aumentan la pro
Los niños en edad escolar (6 a 12 años) desarrollan la babilidad de caídas.
autoestima y la capacidad de razonamiento y generan Como resultado de un vacío que se forma enire el
sus dientes permanentes. cerebro y la capa más externa de las meninges debido
Los adolescentes (12 a 18 años) pasan por un desarro al envejecimiento, el sangrado puede pasar desaperci
llo reproductivo significativo. También se concentran bido durante un tiempo.
en crear su autoimagen y están muy preocupados por Los cambios sensoriales asociados con el envejeci
la forma er que los ven los demás. También pueden miento incluyen la pérdida auditiva y problemas de la
participar en conducías autodestructivas como fumar, visión, aunque la mayoría de las personas mayores aún
beber alcohol o tornar drogas. puede oír y ver relativamente bien.
preescolares Personas que tienen de 3 a 6 años de edad.
■ V o cab u lario v ita l
i.t-oii.tmiento convencional Tipo de razonamiento en el
adolescentes Personas de 12 a 18 años de edad cual un niño busca la aprobación de sus semejantes y
de la sociedad.
adultos jóvenes Personas de 19 a 40 años de edad.
razonamiento posconvencional Tipo de razonamiento en
adultos mayores Personas de 61 años de edad en adelante.
el cual un niño basa las decisiones en su conciencia.
adultos medios Personas que tienen entre 41 y 60 años de
razonamiento piccom enuonal Tipo de razonamiento en
edad.
el cual un niño actúa casi puramente para evitar el cas
confianza y desconfianza Frase que se reliere a una etapa tigo u obtener lo que desea.
del desarrollo desde el nacimiento hasta cerca de los 18
reflejo de búsqueda Reflejo de un lactante que ocurre
meses, durante la cual los lactantes ganan confianza en
cuando algo toca su mejilla; el lactante instintivamente
sus padres o cuidadores si su mundo es planeado, orga
vuelve la cabeza hacia la dirección del contacto.
nizado y rutinario.
reflejo de Moro Reflejo de un lactante en el cual, cuando
edad escolar Personas de 6 a 12 años de edad
se sorprende al bebé, éste abre ampliamente sus brazos
esperanza de vid.» Cantidad promedio de años que puede y extiende sus dedos, y parece querer sujetar las cosas.
esperarse que viva una persona.
reflejo de prensión Reflejo de un lactante que ocurre
fontanelas Areas donde los huesos del cráneo del lactante cuando algo se coloca en la palma de su mano; el lac
no se han fusionado: por lo general, desaparecen alrede tante sujeta el objeto.
dor de los 18 meses de edad.
reflejo de s i i r c i o n Reflejo de un lactante en el cual éste
na ion de \LOS ulos Formación de una relación cercana comienza a succionar cuando se acarician sus labios.
y personal.
unión de e\ ilación ansiosa Vínculo entre los lactantes y
hipótesis de la caída tei minal Teoría de que la función mental sus padres o cuidadores en el cual el lactante se siente
de una persona decae en sus últimos cinco años de vida. repetidamente rechazado y desarrolla un estilo de vida
1achín tes Personas que tienen de un mes a un año de edad aislado que no depende del apoyo y el cuidado de otros.
J ___I
en Acción
os envían a un departamento de interés social en busca de una niña de un mes de edad
L que “no actúa como debiera”. A su llegada, los recibe la madre quien señala que su niña
se ha comportado uen forma extraña” ese día. Cuando se acercan a la laclante, ésta parece
sobresaltarse.
1. Los neonatos nacen con ciertos reflejos. ¿Cuál es el C. Pulso, 120 latidos/min; respiraciones. 4 0 /min;
nombre médico para el reflejo de sobresalto? tensión arterial sistólica, 84 mm Hg.
A . Reflejo de Moro D . Pulso. 180 latidos/min: respiraciones. 4 0 /min;
B. Reflejo de búsqueda tensión arterial sistólica, 82 mm Hg.
C . Reflejo de succión
D. Reflejo de ansiedad P re g u n ta s a d ic io n a le s
2. Los neonatos nacen con fontanelas. ¿A qué edad se 6. Aproximadam ente, ¿cuántos kilos (lib ras) ganan
cierran las fontanelas posteriores? en peso los niños en edad escolar cada año?
A . I a 2 meses A. 1
B. 3 a 4 meses B. 2
C . 4 a 6 meses C. 3
D. 6 a 8 meses D. 4
3. En la m ayoría de los lactantes, el método prim ario 7. Los adolescentes y sus fam ilias con frecuencia
de com unicar subim iento es a través de: enfrentan conflictos a medida que los adolescentes
A. las palabras intentan ganar el control de sus vidas e independi
B. el llanto zarse de sus padres.
C. señalar objetos A . Verdadero
D. mover los ojos B. Falso
4. ¿Por qué hay m ayor probabilidad de obstrucción 8. En los adultos mayores, el tamaño de la vía aérea
en la vía aérea de un niño que de un adulto? aumenta y el área de superficie de los alvéolos:
A. i-a lengua de un niño es proporcionalm ente A . aumenta
más pequeña y más flexible. B. dism inuye
B. La m usculatura de la vía aérea de un niño está C. permanece igual
menos bien desarrollada. D . depende del paciente
C . La vía aérea de un niño es proporcionalm ente 9. Alrededor de los 75 años de edad, la capacidad
m ayor en relación con las estructuras de otras vital puede alcanzar só lo _____ de la capacidad vital
vías aéreas. observada en los adultos jóvenes.
D . La lengua de un niño es proporcionalm ente A . 25 %
m ayor y la vía aérea es proporcionalm ente más B. 50%
corta, estrecha y menos estable. C. 75%
D . 100%
5. ¿Cuál conjunto de signos vitales sería normal para
esta paciente? 10. E l peso del cerebro puede reducirse para la
A . Pulso. 84 latidos/min; respiraciones, 16 /min; edad de 80 años.
tensión arterial sistólica, 110 mm Hg. A. 10 a 20 %
B. Pulso, 110 latidos/min; respiraciones. 6 8 /min; B. 20 a 30%
tensión arterial sistólica, 100 mm Hg. C . 30 a 4 0 %
D. 40 a 50%
7 P rin o ip i
8 A dm inis
Capítulo 7 Principios de farmacología
nuevos medicamentos y el retiro del uso de los medicamentos Los medicamentos del Esquema 1no pueden prescribirse,
peligrosos. Es común que la aprobación de un nuevo medica dispensarse, emplearse o administrarse para uso médico. La
mento tome varios años. En ocasiones, los fármacos excepcio marihuana, prescrita para propósitos médicos, aún es una
nales para padecimientos letales pueden recibir consideración sustancia polémica controlada del Esquema 1. Diversos esta
expedita preferencial. Sólo una pequeña fracción de los medi dos permiten la prescripción de la marihuana para ciertos
camentos sometidos a la FDA se aprueba y muchos de ellos, padecimientos médicos, lo cual se encuentra en conflicto con
una vez aprobados, se empican “fuera de indicación", es decir, los reglamentos federales para sustancias controladas.
para un propósito no aprobado por la FDA, a dosis diferen Los paramédicos pueden tener consigo y administrar
tes de las recomendadas, o por una vía de administración no medicamentos del Esquema II como fentanilo y sulfato de
aprobada por la FDA. Esta práctica es común en extremo en morfina, y medicamentos del Esquema IV como midazo-
la atención médica, pero un doctor que es director médico o lam, diazepam y lorazepam. Todos los medicamentos del
un paramédico puede tener mayor riesgo de responsabilidad al Esquema 11 al V requieren ser almacenados bajo llave, llevar
emplear fuera de lo recomendado o de lo indicado un medica un registro de ellos y deben aplicarse procedimientos con
mento que produzca un mal resultado en un paciente. Los fár trolados para desecharlos. Los Servicios Médicos de Urgen
macos deben administrarse fuera de su indicación sólo cuando cia (SM U ), las agencias de farmacia o policía deben imponer
se aprueben específicamente para este uso por el director reglamentos adicionales para la seguridad y manejo de estas
médico del servicio o por el protocolo de la agencia/regional. sustancias controladas.
Los paramédicos deben estar familiarizados con la reglas
y reglamentos implementados bajo la Controlled Substan-
ces Act ([Acta de Sustancias Controladas] también conocida
como la Comprchcnsivc Drug Abuse Prevcniion and Control Act
lActa integral de Prevención y Control del Abuso de Fárma EI m anejo cuidadoso de las sustancias c o ntroladas p ro
I
cos]) de 1970. Esta acta clasifica a ciertos medicamentos con tege a los param édicos y a la organización del SMU. El
potencial de abuso en cinco categorías (esquemas) con sus m al m anejo y el descuido serán m enos probables y no
correspondientes requisitos de seguridad, administración y se a fe c ta rá de fo rm a negativa el cuidado del paciente.
mantenimiento de registros La US Drug Enforce-
ment Agency (Agencia de Control de Drogas de EU ) es respon
sable de la aplicación de estas leyes. O rig e n de los m e d ic a m e n to s
Los fármacos pueden derivarse de o fabricarse en una amplia
Clasificación de medicamentos gama de fuentes posibles. Las sociedades antiguas emplea
considerados como sustancias ban los medicamentos aislados de raíces, hojas o corteza
controladas de ciertas plantas. Los animales, en particular los sistemas
endocrinos de éstos, se usan como la fuente de otros medi
Esquema Descripción Ejemplos camentos. Los minerales proporcionan una fuente más de
1 A lto po ten cial de Heroína, muchos medicamentos empleados para una amplia gama
abuso; sin p ro p ó sito m arihuana, LSD de padecimientos clínicos. Los microorganismos, como
m édico reconocido bacterias, hongos y mohos, también se usan para fabricar
II A lto p o te ncial de Fentanilo, fármacos. El _________ i muestra las fuentes de muchos
abuso; p ro p ó sito m e tilfe n id a to , medicamentos comunes.
m édico le g ítim o cocaína
III M enor potencial H idrocodona,
de abuso que los p aracetam o l con ^ J T J J f ij e n t e s de medicamentos
m edicam entos del codeína, cetam ina
Esquema II Fuente Ejemplo
IV M enor potencial Diazepam , Planta A tropina, ácido acetilsa licílico, digoxina,
de abuso que los lorazepam m o rfin a
m e dicam entos del
Esquema II A nim al H eparina, antivenenos, preparaciones
tiroideas, insulina
V M enor p oten cia l de M edicam entos
abuso que los fá rm a co s n a rcótico s para M icroorganism o E streptocinasa, num erosos a n tib ió tic o s
del Esquema IV la tos M inerales H ierro, su lfa to de m agnesio, litio,
Abreviaturas-. LSD, dietllamida de ácido lisérqico. fósforo, calcio
r
Capítulo 7 Principios de farmacología
íniemacionalmente para promover la consistencia y evitar la se imprimen los nombres de ciertos medicamentos. Las
duplicación en los nombres de los fármacos. Es común que letras mayúsculas subrayan la porción del nombre del fármaco
los nombres genéricos incluyan un “tallo" que los vincule con con nombres semejantes. Un ejemplo es DOBUTamina y
otros fármacos de la misma clase. Con frecuencia el tallo se DOPamina, y otro es difenhidrAM INA y dim enhiDRINATO
encuentra al final del nombre, pero también puede aparecer Este método tiene el propósito de evitar confusiones entre
al principio o dentro del nombre del medicamento. Muchas medicamentos que tienen nombres con escritura semejante.
benzodiazepinas, como midazolam, diazepam y lorazepam,
tienen el tallo “am". Los medicamentos inhibidores de la F u e n tes d e re fe re n c ia so b re
enzima convenidora de la angiotensma (EC A), como enala- m e d ic a m e n to s
pril, captopril y lisinopril, tienen el tallo 'p riP que significa
que cada medicamento es miembro de la clase de inhibidores Los paramédicos tienen a su disposición una extensa gama
de la ECA. Existe un sinnúmero de otros ejemplos. de fuentes de referencia sobre los medicamentos. Cuando
Los paramédicos no deben basarse por entero en el tallo seleccione una fuente de referencia para su uso o adquisi
cuando intenten determinar la clase de un medicamento, ción. los paramédicos deben considerar una diversidad de
porque diferentes clases pueden tener el mismo tallo. Los factores: contabilidad de la fuente de referencia; si dicha
antidepresivos triciclicos, como am itriptilina y desipramina, fuente está impresa, es electrónica o ambas cosas: la pro
tienen el mismo tallo que ciertos inhibidores selectivos de la fundidad de la información necesaria o proporcionada; la
accesibilidad; el costo, la disponibilidad de actualizaciones
recaptación de serotonina (ISR S) como íluoxetina y paroxe-
y el tamaño de los materiales empleados.
tina. Una sobredosis de antidepresivos triciclicos con fre
La información sobre medicamentos se compila en un
cuencia puede ser monal, mientras que una sobredosis de
formato llamado monografía o perfil del
un medicamento ISRS no suele tener los mismos riesgos.
fármaco. El detalle puede variar de forma dramática entre
Además de saber que los tallos proporcionan información
las fuentes de referencia, pero la estructura básica perma
sobre el tipo de medicamento, los paramédicos deben saber
nece consistente. El enfatiza los componentes
los nombres específicos y las indicaciones para los medica
comunes de los perfiles de medicamentos.
mentos que administran.
La United States Phannacopeoa-National Formular)'
El tipo final de nombre del medicamento es el de la marca,
(USP-N F [Farmacopea de EU-Formulario nacional]) y la
mismo que elige el fabricante y es aprobado por la FDA. Los
Physicians* Desh Reference (PD R |Referencia de escritorio
nombres de marca con frecuencia se seleccionan con propó
para el m édico]) proporcionan una gran cantidad de infor
sitos de mercadotecnia. Los ejemplos creativos en ocasiones
mación confiable y detallada sobre miles de medicamentos.
se vinculan con un padecimiento particular. Metoprolol, un
La información incluye diagramas gráficos de la estructura
agente bloqueador beta adrenérgico, posee el nombre de
marca Lopressor, que puede ser una referencia sutil a que
disminuye la tensión (arterial). Oseltamivir posee el nombre
de marca ”Tamiflü ‘ y se usa para tratar la influenza. Los tres Cuadro 7*4 Componentes de los perfiles
nombres distintivos de los medicamentos se ilustran con el de fármacos
_
siguiente ejemplo de un fármaco que los paramédicos admi
N om bres del m edicam ento
nistran comúnmente:
■ Nombre químico: ácido 4-cloro-N-furfuril-5-sulfamoil- C ategoría o clase del m edicam ento
antranílico U sos/indicaciones
■ Nombre genérico: furosemida
M ecanism o de acción (farm acodinám ica)
■ Nombre de marca: Lasix
Los paramédicos también pueden notar que muchas Factores de riesgo en el em barazo
fuentes de referencia ahora usan '‘letras mayúsculas" cuando C ontraindicaciones
Presentaciones disponibles
D osificación (con frecuencia se d ife re n cia con base en la
C onsejos im portantes edad o la indicación)
M uchos m edicam entos tie ne n aparie ncia y nom bres A d m in is tra c ió n y consideraciones de seguim iento
sem ejantes. M inim ice el riesgo de e rro re s de adm inis
Posible incom p a tib ilid a d
tra ció n al revisa r dos veces la e tiq u e ta del envase del
fá rm a co cada vez que se prepare para a d m in is tra r un Efectos adversos
m edicam ento. Las conce ntracion es y el envase pueden
cam b ia r de m odo inesperado. Farm acocinética
Capítulo 7 Principios de farmacología
química y otras propiedades químicas especificas. Las for tiles y los teléfonos celulares “inteligentes’’ (smarí) es posible
mas impresas de 2sias fi enies son poco prácticas en medios tener acceso electrónico a muchas referencias sobre medica
prehospitalarios debido a su tamaño y a la caniidad de infor mentos, lo cual permite tener a la disposición vastas canti
mación. Gran pane de la información en dichas fuentes no dades de información sin requerir espacio o peso adicionales
es necesaria en e medio prehospiialano y puede ser difícil dentro de la ambulancia. Las agencias estatales de SM U y las
para los paramédicos localizar con rapidez la información organizaciones individuales de bomberos y de SM U con fre
necesaria. Las versiones electrónicas del U SP-N F y el PDR cuencia compilan información sobre fármacos aprobados que
puede ser útiles para los educadores y administradores del administran los paramédicos en un medio particular a través
SM U durante el c.csarrollo de protocolos específicos de cada de protocolos específicos o un formulario médico.
agencia para el uso de medicamentos o para la creación de
materiales de instrucción. A lm a c en a m ie n to de m e d ic a m e n to s
Los fabricantes proporcionan materiales por escrito con
El almacenamiento de medicamentos es una consideración
cada paquete del fármaco distribuido. Estos “inserios en
importante para los paramédicos. El medio prehospitala-
el paquete'1 están escritos por los fabricantes y aprobados
rio sin control es un lugar difícil para maniener la seguri
por la FDA. Los insertos del paquete incluyen información
dad e integridad de los paquetes de medicamentos. Los
sobre dosificación, vía de administración, contraindicacio
paramédicos deben mantener los fármacos en un silio que
nes, efectos adversos y i na diversidad de otros factores.
proporcione protección adecuada para las provisiones de
Las farmacias hospitalarias con frecuencia compilan la
medicamenios y sin embargo sea lo bastante conveniente
información sobre medicamentos en formularios específi
cos para las necesidades de información de cada institución. para permitir el acceso rápido en situaciones de urgencia.
Es común que el formulario del hospital incluya mucha de la Los dispositivos como refrigeradores para medicamentos y
misma información que se encuentra en el inserto del paquete los gabinetes seguros son poco prácticos en muchos medios
del fármaco, el USP-NF o el PDR, pero ajustado a las necesida prehospitalarios o vehículos de respuesta.
des de los médicos que prescriben en el hospital. Los paramé La preocupación más básica acerca del almacenamiento
dicos en sistemas de SMU’ con base en los hospitales o afiliados de los medicamentos es la integridad del envase del fár
a éstos pueden tener acceso al formulario del hospital. maco. El medicamento debe almacenarse de forma que evite
La American Medical Associúlion (A M A ) publica otra el daño físico al frasco, la ampolleta, la solución o las table
fuente confiable de información médica. La AMA Drug Eva- tas. En muchos casos es necesario elim inar la mayor parle
luations (Evaluac ones de fármacos de la AM A) proporciona del empaque proporcionado por el fabricante y dejar sólo
una gran cantidad de detalles sobre la selección de medica el recipiente del medicamento en el vehículo o la bolsa de
mentos y su administración. Contiene mucha de la misma respuesta. Dado que las cajas o bolsas de medicamentos pue
información que el USP-NF y el PDR, con análisis adicio den caer accidentalmente durante un llamado, los recipien
nal de los medicamentos de investigación. Los paramédicos tes de medicamento deben colocarse en botes protectores
deben tener precaución cuando consulten la publicación de o rodearse por suficiente acojinamiento para evitar el daño
la AM A porque no lodos los medicamentos en su compen durante la respuesta o la atención del paciente en el lugar del
dio han recibido la aprobación de la FDA. suceso. Los paramédicos deben organizar los recipientes de
Los paramédicos lienen muchas oirás opciones de fármacos de manera que faciliten la identificación rápida y
referencias comerciales publicadas con información sobre precisa del medicamento en las situaciones de urgencia. Las
medicamentos. Algunos recursos son específicamente para necesidades de las organizaciones individuales de SM U dic
proveedores prehospitalarios o de transpone de atención tan el tipo y la cantidad de medicamentos disponibles en un
crítica con énfasis en la selección de fármacos, su dosifica vehículo particular de respuesta o en la bolsa de un provee
ción y administración para las afecciones en el paciente que dor. Cantidades excesivas de medicamento pueden dificul
encuentran los paramédicos. Otras referencias se concentran tar su almacenamiento o causar gastos innecesarios debido a
exclusivamente en medicamentos IV o hacen énfasis sólo en la caducidad. Cantidades insuficientes pueden dañar el cui
la información ne cesaria durante la atención práctica sobre el dado del paciente o requerir un reabastecimiento frecuente.
paciente. Con el avance en los dispositivos electrónicos portá- La luz solar directa, el calor o el frío extremos y el daño
físico en los recipientes de medicamento pueden hacer que
los fármacos sean ineficaces o que su uso sea peligroso. Los
C onsejos im portantes extremos de temperatura aceleran la fecha de caducidad de
muchos fármacos. Los medicamentos en general requieren
Busque una fu e n te de re fe re n cia m édica de bolsillo almacenamiento seguro en un medio de clima controlado.
(im presa o e le ctró n ic a ) que le fu n cio n e bien y siem pre Pueden ser necesarios calentadores o refrigeradores especia
llévela consigo cuando esté en servicio.
les para los fármacos si no es posible mantener temperatu
ras seguras en una ambulancia o un vehículo de respuesta
A% Sección 2 Farmacología
del SM U. Un estudio reciente en centros múltiples demos alterar una función o proceso dentro del cuerpo. Esta acción
tró que los interiores de la temperatura en una diversidad se conoce como farm acodinanna.
de regiones geográficas tenían temperaturas extremas por Cualquier medicamento capaz de tener efectos clínicos
fuera del intervalo de 15 a 30 °C (55 a 86 °F ) recomenda benéficos puede ocasionar efectos tóxicos cuando se admi
dos por el U SP para el almacenamiento de la mayoría de los nistra en dosis excesiva. También pueden ocurrir efectos tóxi
medicamentos empleados en el medio prehospitalario. Es cos si se aplica un medicamento por vía incorrecta o cuando
posible que los paramédicos deban descanar de su servicio un dispositivo de administración, como un catéter IV o una
los medicamentos expuestos a temperaturas extremas. Las aguja intraósea (IO ), funciona mal. En otros casos, los medi
agencias de SM U en medios donde los extremos de tempe camentos pueden volverse ineficaces cuando se adminis
ratura son comunes pueden requerir invertir en equipo que tran en dosis inadecuadas o a través de la vía equivocada.
incluya calentadores, refrigeradores y enfriadores para los Incluso en ausencia de error, muchos factores relacionados
vehículos de transporte con el fin de garantizar la seguridad con el paciente, sus condiciones y un medicamento panicular
e integridad de los medicamentos que transportan. pueden ocasionar toxicidad o efectos adversos.
El cuerpo humano comienza de manera simultánea el
S eg u rid ad de los m e d ic a m e n to s proceso de absorción, distribución y, posiblemente, bio-
inuisjor i t u »n o n . y por último el de ejim jnjicion de un medi
Las sustancias controladas (como las del Cuadro 7-1) requie camento o una sustancia química después de su administra
ren seguridad adicional, mantenimiento de registros y pre ción. La acción del cuerpo sobre un medicamento se conoce
cauciones para ser descartadas. Estos medicamentos deben como farmacocinctka. Los paramédicos deben considerar
almacenarse bajo llave o estar bajo la supervisión continua los principios de íarmacodinamia y farmacocinética cuando
de un proveedor (en servicio) de SM U responsable de su decidan si deben administrar un medicamento en panicular.
administración. La eliminación de envases de medicamento
parcialmente utilizados o dañados requieren la verificación P rin c ip io s de ía rm a c o d in a m ia
de un testigo o la devolución de la porción dañada o sin
Estudios científicos han demostrado la presencia de sitios
usar al departamento responsable de dispensar el medica
receptores en las proteínas conectadas a las células en todo
mento. Las agencias de SM U y los paramédicos individuales
el cuerpo. Diversos receptores se activan mediante sustancias
son responsables en forma conjunta del cumplimiento de
endógenas: aquéllas que se encuentran de manera natural
todos los reglamentos federales, estatales o locales respecto
dentro del cuerpo, y por la presencia de medicamentos y com
a la seguridad y la responsabilidad por las sustancias contro
puestos químicos que se absorben en el cuerpo. La activación
ladas. Estos reglamentos varían ligeramente de una región
de estos receptores produce una respuesta específica en las
a otra. En general, cada m ililitro o miligramo de una sus
células individuales, los tejidos, los órganos y, por último, los
tancia controlada debe documentarse desde el momento en sistemas corporales. Cuando un medicamento se une con un
que se ordenó, hasta la recepción en la agencia de SM U , y sitio receptor ocurre una de cuatro posibles acciones:
su administración por el proveedor de SM U (y la cantidad 1. Se pueden abrir o cerrar canales que permiten el paso
descartada como desecho). Las formas y los procedimientos de iones (partículas cargadas) en las paredes celulares.
particulares pueden variar de un lugar a otro, pero el están 2. Se activa un mensajero bioquímico, lo cual inicia otras
dar sobre responsabilidad es constante. reacciones químicas dentro de la célula.
Las sustancias controladas con frecuencia son el obje 3. Se evita una función celular normal.
tivo de malos manejos o desviación. Inspeccione los frascos 4. Se inicia una función normal o anormal de la célula.
y ampolletas de medicamento, lo mismo que otros envases, Para propósitos de este capítulo, las sustancias exoge-
en busca de signos sutiles de malos manejos que pueden ser nas se denominarán medicamentos, aunque la exposición
tan pequeños como un piquete de alfiler. Sospeche malos a las sustancias del medio ambiente puede ocasionar efectos
manejos en situaciones en que dosis apropiadas de anal semejantes a los de los medicamentos, incluidos los efec
gésico o sedante parezcan ineficaces, en especial cuando la tos adversos. Los laboratorios clandestinos de metanfetami-
tolerancia del paciente es poco probable. nas son un gran ejemplo de la exposición ambiental a una
sustancia química. Los oficiales de policía y otros responde
■ La fisio lo g ía d e la farm a co lo g ía dores de urgencia pueden inhalarla de manera accidental o
absorber a través de la dermis las metanfetaminas durante
Los paramédicos administran medicamentos para producir una respuesta de urgencia y presentar efectos clínicos idén
un efecto deseado en el cuerpo, por lo general en respuesta a ticos a los de las personas que abusan de modo intencional
una enfermedad, una lesión o un padecimiento médico par de estas sustancias. En otro ejemplo, los niños pequeños que
ticulares, pero en ocasiones para evitar una situación dañina ingieren de manera accidental ciertos venenos para ratones
especifica. Al administrar el medicamento, éste comienza a presentan efectos clínicos idénticos a los de la administra-
Capítulo 7 Principios de farmacología
cion terapéutica de warfarina (Coum adin). En ambos casos, agonistas de benzodiazepinas pueden revertirse con el medi
la exposición es diferente de la administración terapéutica camento antagonista de benzodiazepinas flumazenil.
normal, no obstante, los efectos clínicos son idénticos.
En secciones posteriores de este capítulo se analizan los Medicamentos agonistas
medicamentos y sustancias químicas específicos empleados La dosis de un medicamentos particular, la vía de administración
por los paramédicos y se presentan las propiedades de las y un gran número de otros factores determinan la concentra
diversas clases de medicamentos pertinentes para el cui ción de un medicamento presente en los sitios receptores de
dado prehospitalano. En el Capítulo 27 Toxicología: abuso y las células blanco. La afinidad es la capacidad de un medica
envenenamiento se analizan las propiedades adversas de las mento de unirse con un sitio receptor particular. La concen
drogas de las cuales se abusa comúnmente. En el aspecto tración del medicamento y su afinidad determinan el número
funcional, la dis.inción entre los medicamentos terapéuti de sitios receptores a los que se une ese medicamento. Los
cos. los compuestos exógenos y las drogas ilícitas es en gran fármacos agonistas se unen con los sitios receptores, e inician
medida irrelevante. Estos términos reflejan sustancias que o alteran una acción de la célula G E E U E l-
siguen patrones semejantes (y con frecuencia predecibles) Una cierta concentración mínima de la sustancia ago
cuando interaccionan con el cuerpo. nista debe estar presente para que se inicie o altere la acti
Los medicamentos se desarrollan para que lleguen y se vidad celular. A medida que aumenta la concentración del
unan con sitios receptores particulares de las células especí medicamento y cruza el nivel um bral, tiene lugar el inicio
ficas. Los nuevos fármac os están diseñados para actuar sólo o alteración de la actividad celular. Las concentraciones
sobre sitios receptores específicos en ciertas células en un crecientes del farmaco ocasionan incremento en los efectos
miento por mini Trizar los efectos adversos. Muchos medi hasta que se ocupan todos los sitios receptores o se alcanza
camentos más an iguos. incluidos los que emplean los para- la capacidad máxima de la célula. La concentración de
médicos, afectan células y tejidos sin relación alguna con el medicamento requenda para iniciar una respuesta celular
padecimiento que se trata, lo cual provoca efectos adversos se conoce como la potencia de la sustancia. A medida que
a lo largo de todo el cuerpo. aumenta la potencia de un medicamento, la concentración
Dos tipos de fármacos o sustancias químicas afectan de o dosis requerida para una respuesta celular particular dis
manera directa la actividad celular al unirse con sitios recep minuye. De manera inversa, se requiere mayor concentra-
tores en células ndividuales.
Los medicamentos agonistas
inician o alteran una actividad Antes del fármaco Fármaco agonista Fármaco antagonista
celular al unirse a los sitios
----- Sustancia Sustancia
receptores, y provocan así una natural natural Sustancia
natural
respuesta celular.
Los medican entos anta
gonistas evitan que los com
puestos químicos agonistas
endógenos o exógenos lleguen
a los sitios receptores de la Fármaco
antagonista
célula e inicien o alteren una
íi »1
actividad celular particular
I2 S E S B Ciertas duplas /
notables de agonista/antago x Sitio receptor \ Sitio receptor
nista se discuten en diversos
puntos más adelante en el
Actividad Actividad
capítulo. Los medicamentos celular celular
normal bloqueada
opiáceos como el sulfato de
morfina y fentaniiO son sus
tancias químicas agonistas que
causan analgesia y depresión
respiratoria. Los efectos de
a a
estos químicos pueden rever
tirse con el antagonista de I j Q E B B I A N orm a lm e n te las sustancias quím icas n a tura les se unen a sitio s receptores
opiáceos naloxona En cieñas para causar acciones. B. C uando un fá rm a co agonista está presente, se une al s itio re ce p to r
circunstancias, los efectos clí y m ejora la a ctivid a d celular. C. C uando un fá rm a co a n ta g o n ista está presente, se une al
s itio re c e p to r y bloquea la a ctivid a d celular.
nicos de los medicamentos
Sección 2 Farmacología
un antagonista no competitivo del agonista glutamato sobre nes. Los expansores del plasma y los laxantes de volumen se
los receptores de N-metil-D-aspartato en el SNC. Los efec dirigen al agua en el cuerpo y alteran la distribución de los
tos de la cetamina solo duran cerca de 25 min. El ácido ace- diversos líquidos corporales.
tilsalicilico (del cual también se habla más adelante) es un Los medicamentos a base de electrolitos, como magne
antagonista no compet tivo que se une a la enzima ciclo- sio. potasio y calcio, cambian la concentración y distribu
oxigenasa, y causa efectos antiagregantes que duran hasta ción de los iones en las células y de los líquidos en todo el
10 días, que es cuando se regeneran las plaquetas. Incluso cuerpo, lo cual afecta una amplia gama de actividades celu
las dosis altas de sustancias agonistas no superan la presen lares. Una alteración en la concentración de ciertos electro
cia de compuestos antagonistas no competitivos soba' los litos a nivel celular afecta la capacidad de diversas células
sitios receptores de células. para funcionar. Las alteraciones de la función celular ocu
rren sin que los compuestos químicos se unan directamente
Sustancias agonistas parciales a sitios receptores celulares.
También es posible que un compuesto químico agonista
parc ial se una a los sitios receptores de las células. Los ago Factores que afectan la respuesta
nistas parciales se unen al sitio receptor, pero no inician a los medicamentos
tanta actividad celular ni cambios como otros agonistas. Una amplia gama de factores determinan la manera en que
Los agonistas parciales reducen con eficacia la efectividad un medicamento en particular afectará a un paciente. Estos
de otros agonistas que pueden estar presentes en las célu factores pueden influir en la elección del medicamento, de
las. Buprenorfina es un fármaco agonista parcial que se usa su dosis, su vía de administración, los horarios de adminis
como analgésico y para el manejo de la adicción a opiáceos. tración, la manera de aplicarlo y del seguimiento necesa
Buprenorfina tiene alta afinidad para unirse a los receptores rio después de que un paciente recibe el fármaco. Incluso
opiáceos mu. lo cual evita el agonismo de otros opiáceos. la dosificación de medicamentos basada en el peso, que
Buprenorfina proporciona cierto grado de agonismo, lo cual es común en el medio prehospitalario. produce diferencias
provoca analgesia y euforia, pero tiene un ‘efecto tope" que profundas en la manera en que un medicamento afecta a un
sólo permite la activación parcial de los receptores de opiá paciente individual debido a los factores que se describen en
ceos, lo cual minimiza el riesgo de toxicidad y dependencia las siguientes secciones.
física. Los efectos máxmos posibles de buprenoríina son
mucho menores que los de otros opiáceos. Edad La distribución, el metabolismo y la eliminación de
los medicamentos cambian a lo largo de la \ida humana.
Mecanismos alternativos de acción de fármacos Los pacientes mayores y pediátricos tienen una respuesta a
Es posible que los med .cantemos alteren la función celular, diversos medicamentos que es muy diferente a las respuestas
tisular, de órganos y sistemas corporales sin interactuar direc en adolescentes y adultos. Los paramédicos pueden necesi
tamente con los receptores de las células individuales. Los tar ajustar la dosis de medicamentos para lactantes, niños y
medicamentos se diseñan para dirigirlos a otros sitios en todo pacientes mayores a fin de obtener la respuesta deseada.
el cuerpo, incluidos microorganismos, lípidos, agua y sustan Los medicamentos se distribuyen en tres tipos pri
cias tóxicas exógenas. Los antiniic tobianos. como antibió marios de sustancias del cuerpo (agua, lípidos o grasas,
ticos y ant im ite ticos, pueden estar diseñados para atacar y proteínas) después de su administración. El porcentaje
sustancias específicas presentes en las paredes celulares de de grasa corporal es mínima en lactantes prematuros,
bacterias y hongos particulares. Otros medicamentos, cono aumenta significativamente en los niños pequeños, se
cidos como aj¿cn es que laníos, se unen con metales pesados, reduce a través de la adolescencia y aumenta en los adul
como plomo, mercurio y arsénico en el cuerpo y crean un tos, incluidos los mayores. El porcentaje de agua en el
compuesto que puede eliminarse. El bicarbonato de sodio cuerpo es máxima en recién nacidos y se reduce de manera
(que se discute en detalle más adelante en este capítulo), un estable a lo largo de la vida. El porcentaje de proteína cor
compuesto que se usa para una amplia gama de padecimien poral varia a través de la vida, y alcanza su máximo por lo
tos médicos, se divide después de su administración y pro general en los preadolescente, los adolescentes y adultos.
duce iones de bicarbonato. Estos iones son capaces de unirse Los lactantes y personas mayores tienen el menor porcen
con el exceso de iones hidrógeno (H*), lo cual eleva el pH y taje de proteína corporal. Si un medicamento es soluble
reduce la acidez de diversos líquidos corporales. en a&ua* es necesario adm inistrar dosis mayores basadas
El manitol es un medicamento diurético, diseñado para en el peso a los lactantes (que tienen mayor porcentaje de
distribuirse en el agua del cuerpo y crear cambios osmó agua en el cuerpo) que a los adultos y personas mayores.
ticos que alteran la distribución de líquidos y electrolitos. Los medicamentos solubles en grasa y lípidos requieren
El efecto din renco resultante extrae el exceso de agua de mayores dosis basadas en el peso en las personas mayores
cienos tejidos corporales, incluidos el cerebro y los ojos, al debido a su mayor porcentaje de grasa en el cuerpo y a su
tiempo que mejora la excreción de orina a través de los riño mayor distribución de grasa.
m Sección 2 Farmacología
Cuando trate a pacientes pediátricos o ancianos con Peso Muchos medicamentos que se usan en el cuidado pre
porcentajes alterados de agua, grasa o lípidos, o proteínas, hospitalario y en el transporte de atención crítica se adminis
considere ajustar cuidadosamente el medicamento en lugar tran mediante la dosificación basada en el peso. Se multiplica
de administrar simplemente un bolo basado en el peso. Los una cantidad de medicamento (por lo general gramos, m ili
medicamentos solubles en agua o en lípidos pueden nece gramos, microgramos o m ililitros) por el peso del paciente
sitar mayores dosis iniciales para superar la distribución en kilogramos para obtener la dosis recomendada para el
extensa. Los pacientes mayores, por ejemplo, por lo general paciente individual. Este método de dosificación del medi
tienen menor porcentaje de agua en el cuerpo. Por lo tanto, camento tiene ventajas y limitaciones. La ventaja principal
los medicamentos solubles en agua, como digoxina, causan de este método es que la cantidad de medicamento admi
mayores niveles séricos en pacientes ancianos comparados nistrada es proporcional a la talla del paciente. Los fabrican
con otros pacientes que pesan lo mismo y reciben la misma tes de fármacos y los clínicos ya han calculado los factores
dosis. Hay menos agua corporal para que la digoxina se dis que afectan la absorción, la distribución, el metabolismo, las
perse, lo cual causa mayor concentración en el agua corporal tasas de eliminación y la camidad deseada presente en las
presente, particularmente en la sangre (suero). Asimismo, células o tejidos objetivo cuando se proporciona un medica
los pacientes mayores suelen tener mayor porcentaje de mento particular en una dosis basada en el peso. Los para-
grasa corporal. Los medicamentos liposolubles como dia- médicos pueden usar la fórmula basada en el peso para
zepam inicialmente producen niveles séricos mucho meno calcular la dosis apropiada de medicamento para pacien
res para una dosis dada, pero el cuerpo tarda mucho más en tes que vayan desde neonatos prematuros hasta adultos de
eliminarlos, lo cual prolonga de manera drástica los efectos gran talla.
de los medicamentos. Sin vigilancia cuidadosa es fácil exce
der los niveles terapéuticos en suero cuando se administran
dosis repetidas, lo cual provoca efectos tóxicos adversos que
P oblacion es esp e c ia le s
pueden persistir por horas o hasta por días. Es típico que
se incluya la solubilidad junto con otra información en los
Cuando atien d a a un paciente pediátrico, pregunte a
materiales de referencia sobre medicamentos. los padres si el niño ha presentado una reacción previa,
La alteración del metabolismo y la eliminación en com o las de tipo paradójico, antes de adm in istrar cu al
pacientes pediátricos y ancianos pueden prolongar los efec quier m edicam ento.
tos de los medicamentos o resultar en mayores concentracio
nes del fármaco en los diversos tejidos. El metabolismo del
medicamento en el hígado se ve afectado por el Msu\ma_ del
a u n ionio P-f30 (que se analiza más adelante en este capí También hay diversas limitaciones asociadas con este
tulo). Este sistema funciona de manera diferentes sobre los método. Para calcular la dosis de medicamento basada en
distintos tipos de medicamento, es extremadamente variable el peso se requiere el peso del paciente en kilogramos. En
en lactantes y niños, y presenta un decaimiento funcional en situaciones de urgencia, el peso del paciente debe estimarse
personas mayores. El metabolismo hepático por lo general es y, con frecuencia, convertirse de libras a kilogramos. Incluso
también deficiente en las personas mayores debido a la dis en medios controlados los proveedores de cuidados de la
minución del flujo sanguíneo hacia el hígado. La disminu salud pueden tener dificultades para estimar con precisión los
ción en la función hepática o renal, debido al envejecimiento pesos de los pacientes. Un estudio reciente reveló que una
o a otras causas, requiere la reducción de las dosis de muchos parte importante de los estimados del peso de los pacientes
medicamentos ya que la eliminación del cuerpo es deficiente. efectuados por los proveedores de cuidados se desviaba de
Los pacientes en los extremos de edad tienen una ten 10 a 15%. Los pacientes por lo general son más precisos para
dencia desproporcionada a las reacciones paradojiias hacia calcular su propio peso que los proveedores de cuidados de la
los medicamentos. En este tipo de reacciones, los pacientes salud. Una estimación poco precisa del peso de un paciente,
presentan efectos clínicos opuestos a los efectos requeri según el grado de imprecisión, podria resultar en la adminis
dos del medicamento. Por lo general, los fármacos sedantes tración de una dosis incorrecta de medicamentos. La multi
producen profunda excitación o agitación. Los barbitúri- plicación de los números en la fórmula durante una situación
cos pueden ocasionar inquietud o agitación inesperadas en estresante o en una escena sin control también podría con
pacientes mayores. Prometazina, difenhidramina, hidrato ducir a errores de dosificación. Usar una calculadora o una
de doral y diversas benzodiazepinas, como midazolam, tabla de dosificación de medicamentos previamente impresa
pueden causar excitación paradójica o agitación en niños. cuando se administren medicamentos con base en el peso
Las reacciones paradójicas con frecuencia complican una puede ayudar a reducir errores.
situación clínica ya de por sí delicada en la cual los pacien El método basado en el peso de cálculo de dosis no con
tes que requieren sedación se vuelven todavía más inquie sidera las diversas alteraciones en la distribución, el metabo
tos, agitados o combativos. lismo y la eliminación discutidos antes. Los datos sobre los
Capítulo 7 Principios de farmacología
porcentajes de agua, grasa y proteína corporales a las diversas ácido acetilsalicílico pueden precipitar le hemolisis en pacien
edades se vuelven mencs confiable a medida que la obesi tes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Los
dad y la desnutrición afectan a la sociedad. Las dosificacio pacientes con enfermedad de células falciformes requieren
nes basadas en peso pueden calcularse mediante el uso del una hidratación y un volumen intravaseular de líquidos ade
peso corporal real del paciente o de su peso corporal ideal. cuado. Los fármacos que causan diuresis, como furosemida, o
Por ejemplo, la lidocafna, un medicamento antiarritmico, se vasoconstricción, como epinefrina o dopamina, pueden cau
administra con base en el peso real de un paciente. El fármaco sar o empeorar complicaciones potencialmente fatales de esta
cardiaco digoxina se proporciona con base en el peso corporal afección. Muchos otros padecimientos genéticos requieren
ideal del paciente Por desgracia, muchas fuentes de referen consideración cuidadosa cuando se administran medicamen
cia no indican si debe usarse el peso real o ideal del paciente tos en el medio prehospitalario.
para el cálculo de las dosis de medicamentos. Las fónnulas para Los pacientes con trastornos genéticos y sus familiares
el peso corporal ideal en adultos son las siguientes: son, con frecuencia, fuentes excelentes de información espe
Para hambres: peso ideal (kg) = 50 + (2.3 veces la estatura cifica sobre el padecimiento. Los paramédicos deben emplear
del paciente en pulgadas el conocimiento de los pacientes y sus familiares acerca de
por arriba de 5 pies) las enfermedades genéticas; admitir la falta de conocimiento
sobre un padecimiento genetico raro y tratar a los pacientes y
Para mujeres: peso ideal (kg) = 45.5 + (2.3 veces la estatura
a sus familias como expertos en la enfermedad genética puede
de la paciente en pulgadas
ayudar a aumentar su confianza en los paramédicos.
por arriba de 5 pies)
Por ejemplo, el peso ideal para un hombre de 6' (1.80 m) Embarazo El embarazo causa un conjunto de cambios fisioló
sería 77.6 kg |50 + (2.3 x 12)1, y el peso ideal para una gicos en el cuerpo, que puede afectar las decisiones de uso de
mujer de 5’5” (1.62 m) sería de 57 kg [45.5 + (2.3 x 5)1. fármacos en forma significativa. El gasto cardiaco y el volu
men intravaseular aumentan de modo dramático, cada uno
Ambiente La hipertermia y la hipotermia pueden afectar la en cerca de 4 0 % por arriba del valor basal. El ht maiot m o, o
absorción de medicamentos, su metabolismo y su eficacia. porcentaje de glóbulos rojos (G R) en el espacio intravaseular.
La fiebre causa taquicardia que puede aumentar el flujo disminuye en respuesta a un aumento en el volumen total de
sanguíneo hepático, lo cual en teoría aumentaría el meta plasma. El volumen tidal respiratorio y los volúmenes minuto
bolismo inicial de los fármacos en el hígado y reduciría la aumentan, mientras que los volúmenes de reserva de inspira
cantidad de medicamento que regresaría a la circulación por ción y espiración disminuyen. La motilidad gastrointestinal
el hígado. La fiebre también suprime la función del sistema (G I) disminuye a medida que avanza el embarazo. El flujo
del citocromo P450 en el hígado, lo cual en última instan sanguíneo renal y la eliminación urinaria aumentan, a grosso
cia disminuye la tasa del metabolismo de ciertas clases de modo en proporción con el gasto cardiaco y el volumen intra
medicamentos. L is respuestas individuales de los pacientes vaseular. Las pacientes embarazadas tienen mejor función
pueden variar de la respuesta esperada. renal en posición supina que en posición erecta. La mayo
Se sabe que a hipotermia disminuye la eficacia de los ría de las glándulas endocrinas sufren cierto grado de cambio
medicamentos empleados en el soporte vital cardiaco avan durante el embarazo, lo cual causa inestabilidad emocional,
zado (SVC A ) Por lo general, se consideran ineficaces el sul alteración del metabolismo de la glucosa, taquicardia gene
fato de atropina y la lidocaina. y no están indicados para rada por la tiroides y otros problemas.
el paro cardiaco hipodérmico. Epinefrina y vasopresina han Cada uno de estos cambios puede afectar la absorción,
demostrado la capacidad de mantener la presión de perfu distribución o eliminación de medicamentos durante el emba
sión coronaria durante el paro cardiaco hipodérmico, pero razo. El estrés impuesto sobre el cuerpo durante el embarazo
no se recomiendan específicamente durante el paro cardiaco debido a estos cambios también puede exacerbar un proceso
resultante de la hipotermia. subyacente de enfermedad, lo cual tiene el potencial de ame
nazar la vida y la salud de la paciente y del feto. Además de
Factores genéticos Los paramédicos deben ser extremada considerar las alteraciones maternas durante el embarazo,
mente cuidadosos cuando decidan si deben administrar los los paramédicos también deben considerar los posibles efec-
medicamentos a pacientes con trastornos genéticos especí los dañinos sobre el feto en desarrollo cuando se administra
ficos. La hipertensión pulmonar primaria, la enfermedad de medicamento a una paciente embarazada. Durante la inves
células falciformes y la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshi- tigación. la aprobación y el proceso de comercialización, se
drogenasa requieren consideración especial y pueden excluir asigna a los fármacos en una de cinco posibles categorías
ciertos medicamentos que usan con frecuencia los paramédicos. de riesgo en el embarazo sobre la base de posible daño
Los pacientes con hiper.ensión pulmonar primaria pueden sobre el feto. El esboza los niveles de riesgo aso
presentar descompensación aguda cuando se usan medica ciados con cada categoría. En general, los medicamentos y las
mentos vasopresores. Los fármacos con salicilatos como el intervenciones que protegen la vida y la salud de la madre
Sección 2 Farmacología
SITUACIÓN
3 . D a d a la in fo rm a c ió n , ¿ c u á le s son a lg u n a s d e sus p re o c u p a c io n e s ?
4 . La p a c ie n te in fo rm a q u e to m a u n a v ita m in a d ia ria ; ¿ p u e d e la v ita m in a s e r la c a u s a de su p ro b le m a ?
Sección 2 Farmacología
y única del mismo fármaco. Este método permite el mismo Cuando seleccione medicamentos, los posibles efectos
efecto terapéutico al tiempo que reduce cualquier riesgo adversos deben considerarse en relación con el padeci
asociado con la administración de un exceso del medica miento del paciente. Por ejemplo, las propiedades depre
mento con una sola dosis mayor. No todo fármaco nt toda sivas de la respiración de los analgésicos opiáceos, como
situación permiten la acción acumulativa. Muchos medica sulfato de morfina, tienen pocas probabilidades de afectar
mentos requieren una concentración umbral mínima para de modo adverso a un paciente con quemaduras que está
causar un efecto clínico. El metabolismo y la eliminación intubado y recibe ventilación mecánica; no obstante, podría
(que se discuten más adelante) pueden eliminar las moléculas producirse una amenaza inmediata para la vida si se admi
de medicamento antes de que se alcance la concentración nistra morfina a un paciente que se fatiga durante un ataque
umbral si las dosis son demasiado pequeñas o poco frecuen de asma. Otro ejemplo implica la elección entre dos o más
tes. La situación clínica y la elección del fármaco determi medicamentos que pueden administrarse para el mismo
nan qué tipo de administración de la sustancia es necesario trastorno, como ondansetrón y prometazina que son anti
u óptimo. eméticos. Prometazina causa cambios hemodinámicos y
electrocardiográficos que no se han observado con ondan
Efectos adversos de los medicamentos setrón. Este último puede ser un medicamento antiemético
Los efectos adversos y tóxicos son consideraciones importan más seguro para pacientes particularmente sensibles a efec
tes durante la selección del fármaco y su administración. Los tos adversos que se sabe están asociados con prometazina.
investigadores y fabricantes farmacéuticos intentan desarro En general, un medicamento debe evitarse o usarse con pre
llar medicamentos dirigidos hacia un solo tipo de sitios recep caución en pacientes que son particularmente susceptibles a
tores en clases particulares de células. Por desgracia, el vasto los efectos adversos asociados con ese fármaco.
número de posibles sitios receptores dentro del cueqx) hace Los pacientes con ciertas afecciones médicas crónicas
que los fármacos sean, en el mejor de los casos, selectivos por lo general son más sensibles a los efectos adversos de
(más que específicos). Incluso los medicamentos que se unen los medicamentos que los pacientes sin estos problemas. La
con un grupo limitado de sitios receptores causan respuestas enfermedad cardiovascular significativa, la diabetes, las defi
indeseables en una variedad de células. ciencias inmunes y la insuficiencia renal se asocian más fre
El término efecto secundario se usa con frecuencia para
cuentemente con mayor gravedad o frecuencia de los efectos
indicar un efecto adverso. Aunque ambos términos por lo
adversos. Muchos de los efectos adversos de los fármacos
general se usan para indicar efectos dañinos o potencial
se relacionan de manera directa con estos padecimientos;
mente dañinos, el término efecto adverso indica más cla
por ejemplo, la insuficiencia renal reduce la capacidad de
ramente la posibilidad de consecuencias graves. Algunos
los riñones para eliminar los medicamentos de manera ade
efectos secundarios pueden ser benéficos (como cuando un
cuada. Asimismo, los pacientes con sufrimiento respirato
médico prescribe un antidepresivo especifico para tratar los
rio, choque, traumatismos múltiples u otras afecciones que
síntomas posmenopáusicos, como los “bochornos” , porque
amenazan la vida pueden ser incapaces de tolerar incluso
se ha identificado un efecto secundario positivo del fár
los efectos adversos leves. Los paramédicos deben tener pre
maco). Diversas fuentes también pueden referirse a los efec
caución cuando seleccionen medicamentos para pacientes
tos adversos como d¿i\L<)s dt^ f.n >mnhU-s. Tanto los efectos
con estas afecciones. También deben estar alerta en busca de
adversos como los desfavorables son cambios clínicos, oca
sionados por los medicamentos, que no son deseables y que efectos adversos una vez que administran los fármacos.
causan cierto grado de daño o molestia al paciente. Los efectos adversos pueden variar en su gravedad
Las respuestas indeseables o dañinas a un medicamento desde ser apenas perceptibles para los pacientes y los para-
pueden estar directamente relacionadas con la respuesta médicos hasta ser una afección inmediatamente mortal,
celular deseada o con la activación al azar de células no rela que requiere intervención agresiva. La miocardiopatía, una
cionadas en todo el cuerpo. Ejemplos de respuestas dañinas enfermedad del músculo cardiaco, puede producirse debido
indeseables incluyen la hipoglucemia después de adminis a ciertos antidepresivos. Se sabe que algunos antibióticos y
trar insulina (efecto “terapéutico” exagerado); bradicardia medicamentos anticonvulsivos producen el síndrome de
profunda después de tomar metoprolol. un medicamento M cw ns-lohnson. una reacción grave y posiblemente fatal
antagonista beta adrenérgico (efecto terapéutico exagerado); a los medicamentos que semeja una quemadura. Se sabe
y una reacción alérgica a un medicamento (que no es un que una amplia gama de fármacos produce anemia (cuenta
efecto terapéutico). Los efectos adversos comunes inclu baja de G R) a través de la supresión de la méduki ósea o por
yen náusea, vómito, sedación, palpitaciones, hipotensión, bemol isis directa.
hipertensión, bradicardia, taquicardia, depresión respirato Un efecto adverso de un medicamento puede ser desea
ria, anormalidades endocrinas, mareos y otros. Las fuentes ble en ciertas situaciones y dañino en otras. Por ejemplo, las
de referencia sobre medicamentos con frecuencia clasifican benzodiazepinas se usan para tratar la actividad convulsiva
los efectos adversos por sistema corporal, la frecuencia con y se sabe que causan sedación. La sedación puede ser desea
que ocurren o la gravedad de éstos. ble para un paciente combativo con lesión en cabeza, pero
Capítulo 7 Principios de farmacología
también podría poner er riesgo la vida del mismo paciente inmune, conocida como analilaxis. En casos graves, esta
si ésLe sufriera vómito. reacción altera de modo dramático la función de la piel, el
En ocasiones se producen efecios adversos que son sistema G I, respiratorio y cardiovascular, y se manifiesta
completamente inesperados y que no se habían observado finalmente como choque y falla respiratoria. El Capítulo 25
antes con un medicamento particular. Estos efectos son las de Urgencias inmunol()gfcas incluye una discusión adicional de
reacciones id io sm aaiieas a los fármacos. Dichas respues la fitopatología y el manejo de una respuesta a un fármaco
tas a medicamentos implican una susceptibilidad anormal mediada por el sistema inmune.
al fármaco, posiblemente debida a características genéticas o Los pacientes predispuestos a una reacción alérgica, a
disfunción de uns. enzima metabólica, que es peculiar en un la anafilaxis u otras respuestas a medicamentos mediadas
paciente determinado. por el sistema inmune pueden reportar reacciones previas
a los medicamentos, el látex, los alimentos u otras sustan
índice terapéutico cias en el entorno. El ácido acetilsalicílico y los antibióticos,
Las compañías farmacéuticas y los científicos evalúan la casi siempre aquéllos con penicilina o a base se sulfas, son
seguridad y eficacia de un medicamento potencial antes de los principales culpables en las respuestas a medicamentos
que éste pueda estar disponible para el público. Las prue mediadas por el sistema inmune. Es posible que una can
bas con animales establecen la dosis media letal (L D ], la tidad muy pequeña de cualquier medicamento provoque
cual es la dosis basada en el peso de un medicamento que esta reacción. Una reacción mediada por el sistema inmune
produce la muerte en 5 0 % de los animales evaluados. Los puede ocurrir días o semanas después de iniciar un fármaco.
fabricantes determinan a dosis media toxica (T D . ,i para Los pacientes también pueden tener sensibilidad a los
un efecto adverso particular del medicamento, lo cual sig medica memos no relacionada con una respuesta exagerada
nifica que 5 0 % de los animales evaluados tuvieron efedos del sistema inmune. Una reacción leve a grave puede presen
tóxicos con o por arriba de esta dosis basada en el peso. Las tarse después de la primera exposición a un medicamento u
pruebas con humanos o con animales también revelan la otra sustancia, frecuentemente con los mismos signos y sín
d o s is media c í e liva i.i para un uso o indicación parti tomas de una reacción mediada por el sistema inmune El
culares del fármaco. La relación entre la dosis media efectiva tratamiento para la sensibilidad a un medicamento es seme
y la dosis media letal o la dosis media tóxica se conoce como jante al de una respuesta mediada por el sistema inmune.
el m ilit < terapéutico, c proporción terapéutica. Si hay una Los paramédicos deben evitar la administración de medi
gran diferencia entre la dosis media efectiva y la dosis media camentos a pacientes que han tenido una reacción grave
tóxica o letal, se considera que el medicamento es seguro o hacia un medicamento especifico (o a un medicamento de
posiblemente no tóxico. Si la proporción es relativamente la misma clase), a menos que el efecto adverso haya estado
pequeña, la selección cuidadosa del paciente, del uso del claramente asociado con la dosis y pueda mitigarse por la
medicamento y de la v.gilancia de éste son esenciales. Un administración juiciosa y la vigilancia cuidadosa.
fármaco relativamente poco seguro aún puede usarse en
la práctica clínica si es la única opción disponible para un
padecimiento medico que de lo contrario sería mortal.
I
por el sistem a inmune
sufre alguna alergia cuando d<
Los medicamentos y sustancias presentes en el medio tienen
m edicam entos.
el potencial para desencadenar una respuesta exagerada del
sistema inmune del organismo. Esta respuesta por lo regu
lar se describe como reacción alérgica. Puede variar desde
cambios leves en piel hasta una reacción que afecte siste
mas múltiples y amenace la vida. Los paramédicos pueden Tolerancia a los medicamentos
encontrar pacientes ccn este padecimiento que soliciten Se sabe que ciertos medicamentos presentan menor eficacia
ayuda del SM U o enfrentarlo de forma inmediata luego de o potencia cuando un paciente los toma repetidamente, un
administrar el medicamento a un paciente bajo tratamiento estado conocido como tolerancia. Las teorías sugieren que
con una afección no relacionada con alergias. la tolerancia es el resultado de un mecanismo que reduce
Los pacientes con predisposición genética tienen una los receptores celulares disponibles para un medicamento
exposición y sensibilización iniciales a un alérgeno particu en particular, un proceso conocido como regulación p.m
lar. Diversos componentes del sistema inmune del cuerpo dism inución. El cuerpo también compensa para los efec
evolucionan para fom ar anticuerpos dirigidos específi tos asociados con un medicamento mediante el aumento del
camente contra este tipo de alérgeno. Cuando el paciente
metabolismo o la eliminación, o ambos, del medicamento,
vuelve a exponerse a este tipo de alérgeno, se inicia una
lo cual resulta en la disminución de la concentración del
cascada potencial mente masiva de actividad del sistema
medicamento presente cerca de los sitios receptores. En
ciertos casos los efectos deseables continúan mientras que
Sección 2 Farmacología
otros efectos no deseados o adversos se reducen. En otras emocional. La cafeína, la cocaína y las anfetaminas son esti
situaciones los efectos adversos persisten o aumentan al mulantes con alto potencial de mal uso o abuso. En general,
tiempo que se requiere mayor cantidad de fármaco para estos medicamentos fomentan el estado aleña, aumentan la
lograr el mismo objetivo terapéutico frecuencia cardiaca, aumentan la tensión arterial y además
La exposición repetida a un medicamento dentro de activan el sistema nervioso simpático. Los efectos inmediato
una clase particular como opiáceos o benzodiazepinas, o a largo plazo de los medicamentos estimulantes tienen el
tiene el potencial para causar una tolerancia a otros medi potencial para amenazar la vida.
camentos en la misma clase. Este fenómeno se conoce como Los medicamentos y compuestos depresivos, en con
\<>lc..Qtnx?iLCLU.^i.díl. La tolerancia cruzada se convierte en traste con los estimulantes, reducen la función del SNC y
un problema cuando los pacientes usan o abusan de los del sistema nervioso simpático, lo cual causa sedación,
medicamentos, las drogas u otras sustancias en forma regu ansiolisis, depresión respiratoria, bradicardia, hipotensión
lar y luego requieren medicamentos de la misma clase para y una diversidad de síntomas clínicos semejantes. Las ben-
un propósito médico legítimo. Se vuelve en extremo difí zodiazepinas, el alcohol y las sustancias opiáceas son sus
cil determinar la dosis apropiada para el paciente, lo cual tancias depresivas comunes. La toxicidad de las sustancias
comúnmente resulta en dosis inadecuadas o excesivas de los depresivas también tiene el potencial de ser mortal después
medicamentos terapéuticos. de una exposición aguda o a largo plazo.
Un padecimiento semejante, conocido como laquifi- La exposición repelida a cienos medicamentos o sustan
lavKi. ocurre con cienos fármacos. Las dosis repetidas del cias químicas hace que un paciente experimente habituación,
fármaco dentro de un tiempo breve causan rápidamente es decir, que presenta tolerancia anormal a los efectos adver
tolerancia, lo cual hace que el medicamento sea vinualmente sos o terapéuticos asociados con la sustancia. En esencia, el
ineficaz. La taquifilaxis tiende a ocurrir con cíenos medica cuerpo se adapta para recibir la exposición y protegerse de la
mentos simpatomiméticos (que se analizan más adelante) y gravedad de los cambios clínicos asociados con una sustancia.
puede ocurrir con otros fármacos que suelen administrar los La exposición prolongada o significativa a los depresivos, esti
paramédicos: nitroglicerina, dobutamina y metoclopramida. mulantes u otros medicamentos y sustancias químicas puede
provocar cierto grado de tlejn*iiileneia. La dependencia es la
necesidad física, emocional o de conducta por estas sustancias
C onsejos im portantes para mantener un cierto nivel de función “normar'. La per
sona se ha adaptado a la presencia frecuente de la sustancia.
Considere la to lerancia del paciente, la infiltración o En ausencia de ésta ocurren efectos clínicos adversos. En los
desconexión IV, o un posible m al m anejo del m edica casos graves, la abstinencia abrupta de una sustancia puede
m ento cada vez que una sustancia contro lada no m ues precipitar cambios clínicos que amenacen la vida.
tre el e fec to clínico esperado.
Interacciones medicamentosas
Los pacientes que reciben múltiples medicamentos, fárma
cos u otras sustancias químicas se encuentran en riesgo de
Abuso y dependencia de medicamentos
una interacción no intencional entre dos o más sustancia
Ciertas clases de medicamentos, junto con grupos seme
diferentes, quizá con resultados inesperados. Las interaccio
jantes de sustancias químicas ilícitas, poseen un potencial
nes indeseables entre medicamentos se denominan como
grave de mal uso y abuso Las personas pueden optar por interferenc ia medicamentosa. Los paramédicos deben con
sentir muchos de los efectos clínicos deseables de los medi siderar la posibilidad de uso de drogas ilícitas, medicamentos
camentos o las sustancias químicas sin la presencia de un que no requieran receta o prescripción y de remedios herba-
padecimiento médico subyacente o un síntoma. Los pacien les que interactúen con cualquier medicamento que pueda
tes que reciben ciertos medicamentos para problemas administrarse al paciente. A medida que los pacientes reciben
médicos legítimos pueden continuar con el uso de estos medi prescripciones de números crecientes de medicamentos para
camentos largo tiempo después de que se haya resuelto el tratar padecimientos médicos crónicos, el riesgo de una inte
padecimiento médico legítimo. En muchos casos es difícil racción medicamentosa crece dramáticamente.
determinar si una indicación médica apropiada para ciertos La preocupación más obvia con las interacciones entre
medicamentos aún existe. Sin duda los paramédicos encon medicamentos es la incompatibilidad durante la administra
trarán pacientes que hacen mal uso o abusan de los fárma ción. Cuando se aplican en forma simultánea a través del
cos, drogas ilícitas y otras sustancias. mismo tubo IV, ciertos medicamentos cambiarán de com
Dos grupos definidos de medicamentos y sustancias posición química, por lo que posiblemente crearán partículas
químicas son susceptibles de tener mal uso y abuso: estimu sólidas en el tubo, que después pasarán al paciente. Otras
lantes y depresivos. Los compuestos estim ulantes causan combinaciones de fármacos desactivarán una o más de las
un incremento transitorio en el desempeño físico, mental o sustancias, lo cual las volverá ineficaces. Los medicamen
Capítulo 7 Principios de farmacología
Adición o Dos m edicam entos con efecto sem ejante se Las propiedades an tip iré tica s de p aracetam o l (Tylenol) y
acum ulación com binan para producir un efecto m ayor que las propiedades an tip iré tica s de ibuprofeno se com binan
el de cada fárm aco individual. para reducir la fiebre en pacientes con fiebres que no
pudieron contro larse con cada m ed icam ento solo.
Sinergism o Dos m edicam entos con efecto s sem ejantes se Los pacientes presentan una sedación profunda cuando
com binan, y el efecto resultante es m ayor que se adm in istran m edicam entos opiáceos IV com o fentanilo
la sum a de los efectos de cada fá rm a co (es con benzodiazepinas IV com o m idazolam , m ayor que la
decir, 1 + 1 = 6 ). sum a esperada de estos dos m edicam entos.
P otenciación El efecto de un m ed icam ento m ejora P ro m etazin a se adm inistra para a u m e n ta r los efectos de
g ran d em en te por la presencia de otro codeína y otros antitusivos (supresores de la tos) para un
m edicam ento, el cual no tien e la capacidad de m ejor alivio de la tos que con el antitusivo solo.
producir el m ism o efecto.
Absorción alterada La acción de un m ed icam ento a u m en ta o R anitidina, un bloqueador puede reducir la absorción
dism inuye la capacidad de o tro para ser de ketoconazol (un antim icótíco) o de ciertos antibióticos de
absorbido por el cuerpo. Por ejem plo, los cefalosporina.
m edicam entos que au m en tan o reducen el
pH gastrointestinal o su m ovilidad pueden
a u m e n ta r o reducir la absorción de otros
m edicam entos que se to m an oralm ente.
M etabolism o La acción de un m ed icam ento a u m en ta o El etanol se ad m in istra a pacientes que se envenen aro n
a lterado reduce el m etabolism o de otra sustancia con etilenglicol (anticongelante). La presencia del etanol
den tro del cuerpo. Por ejem plo, m uchos a ltera el m etabolism o del etilenglicol en el hígado, lo cual
fárm acos (y cierto s alim entos) a ltera n el reduce la gravedad de la acidosis m etabólica.
desem peño del sistem a del citocrom o P 4 5 0 en
el hígado, que es responsable del m etabolism o
de una diversidad de otros m edicam entos.
D istribución La presencia de un m ed icam ento a ltera el área El m ed icam ento anticonvulsivo ácido valproico
alterada disponible para la distribución de o tro fárm aco com pite con otro anticonvulsivo, fenitoína, y causan
en el cuerpo, lo cual se vuelve im p o rtan te niveles séricos potencialm en te m ayores o m enores y
cuando am bos m edicam entos se unen en el posiblem ente efecto s clínicos im predecibles.
m ism o sitio, com o las proteínas del plasm a.
Si las proteínas ya están ocupadas por un
m edicam ento, pueden desarrollarse niveles
tóxicos del o tro fárm aco.
E lim inación Los m edicam entos pueden a u m e n ta r o reducir Etanol reduce el m etabolism o de w a rfarin a , que puede
alterada la función renal o de otra ru ta de elim inación, predisponer al paciente a un riesgo de sangrado.
lo cual influye en la cantidad o la duración del
efecto de otro m ed icam ento en el cuerpo.
A ntagonism o Dos m edicam entos, cada uno de los cuales N itroprusiato de sodio y dobu tam ina con frecuen cia se
fisiológico produce un e fec to opuesto, están presentes adm in istran juntos para el choque cardiogénico. Por
(fárm aco) s im ultáneam ente, lo cual produce cam bios sí m ism a, dobu tam ina a u m en ta el gasto cardiaco, lo
clínicos m ínim os o nulos. cual p ro b ab lem en te causa la elevación de la tensión
a rte ria l. El n itroprusiato de sodio causa vasodilatación y
posiblem ente hipotensión. Cuando se adm in istran juntos,
estos m edicam entos pueden ajustarse para m an ten er
una tensión a rte ria l norm al en el paciente.
N eutralización Dos m edicam entos se unen en el cuerpo, lo Los anticu erpo s específicos de digoxina se adm inistran a
cual crea una sustancia inactiva. pacientes con toxicidad hacia el m ed icam ento digoxina.
Estos m edicam entos se com binan, lo cual vuelve
inactivas a las m oléculas de digoxina.
r
Capítulo 7 Principios de farmacología
indicados sólo para su uso SC y no deben aplicarse por vía de laboratorio e industriales para la exposición a cianuro.
IV, incluso si una IV patente ya está colocada. La absorción Los paramédicos también pueden suministrar o asistir a los
más lenta a través del tejido SC puede prevenir efectos cardio pacientes en la administración de medicamentos respiratorios
vasculares adversos comparada con la administración IV del por medio de un inhalador de dosis medidas (ID M ), típica
medicamento. Consulte los protocolos de SVA o una referen mente para el asma o la enfermedad pulmonar obstructiva
cia confiable sobre medicamentos para obtener información crónica (EPO C ). La activación del IDM conviene el medica
especifica sobre la administración SC de un fármaco. mento liquido en gas. lo cual permite que el fármaco pase a los
pulmones del paciente. Cuando se usan con una cámara aérea,
Dérmico y transdérm ico los IDM son por lo menos tan eficaces como los nebulizadores
Los paramédicos pueden encontrar pacientes en el medio para la administración de fármacos broncodilatadores.
prehospitalario qi.e reciben medicamentos a través de la vía Los medicamentos en forma líquida también pueden
transdérmica. Es comúr que los parches contengan nico nebulizarse (se convierten en un rocío fino) para su adminis
tina. antieméticos, analgésicos, nitroglicerina u otros fármacos tración directa en el sistema respiratorio. Tubos con oxígeno o
se coloquen en diversas zonas del cuerpo. Los medicamen aire comprimido se unen a una cámara pequeña, lo cual crea
tos transdérmicos pueden alterar la presentación clínica del el rocío a medida que el gas pasa a través del medicamento
paciente o interfenr con los medicamentos administrados por el liquido. La cámara se conecta a una boquilla o una máscara,
paramédico. Con frecuencia es útil preguntar al paciente o a un lo cual permite que el paciente reciba gotitas del medicamento
familiar si tiene algún parche de medicamentos transdénnicos con cada inspiración. Por desgracia se pierde una parte del
mientras se obtiene el historial farmacológico del paciente. Los medicamento durante la exhalación y durante cualquier pausa
parches transdérmicos proporcionan una dosis relativamente en la respiración del paciente. Es común que los paramédicos
constante de medicamento durante un periodo prolongado. Los administren fármacos nebulizados para el tratamiento de bron-
cambios en temperatura del paciente o la perfusión pueden alte coespasmos o edema de vías aéreas. Epinefrina racémica, albu-
rar la administración del medicamento, lo cual puede ocasionar terol, lavalbuterol y bromuro de ipratropio son medicamentos
cambios clínicos significativos; Los paramédicos también deben nebulizados disponibles en el medio prehospitalario. En oca
estar conscientes de que los parches transdérmicos con frecuen siones puede pedirse a los paramédicos que administren medi
cia contienen grandes cantidades de medicamento. Si estos par camentos desusados por nebulizador. El gluconato de calcio
ches se mastican o ingieren, paniculannente en el caso de niños, puede nebulizarse después de la exposición por inhalación de
son posibles los efectos tóxicos mortales. ácido fluorhidneo. Los paramédicos deben estar conscientes
de que los medicamentos nebulizados tienen el potencial de
Sublingual provocar broncoespasmo y no deben administrar calcio, lido-
Es frecuente que os paramédicos suministren nitroglicerina caina ni otros medicamentos no tradicionales por nebulizador
a los pacientes mediante la vía sublingual (S L) de adminis sin aprobación de control médico.
tración. Las tabletas de nitroglicerina se colocan debajo de
la lengua del paciente, donde ésta se absorbe con rapidez a Rectal
través de las membranas mucosas, lo cual resulta en un ini Cienos medicamentos que se usan en el medio prehospitala
cio relativamente rápido. La biodisponibilidad de la nitro rio pueden administrarse por vía rectal. Esta vía se prefiere a
glicerina administrada por vía sublingual es bastante baja. la oral por varias razones. La vía rectal puede usarse cuando
Se requieren dosis relativamente altas de nitroglicerina SL el paciente está inconsciente, presenta convulsiones, vómito
para la dosis inicial. Los pacientes deben estar conscientes o es incapaz de deglutir los medicamentos orales. Asimismo,
y alerta para recibir medicamentos SL. Además, una falta de los medicamentos orales por lo general no están sujetos al
humedad o saliva en la boca del paciente puede retardar metabolismo de primer pase, el cual reduce la biodisponibi
de modo significativo la absorción de los fármacos SL. En lidad de muchos medicamentos orales. Ciertos fármacos que
este caso la formulación en spray es preferible a las tabletas se administran por vía rectal pueden tener una biodisponibi
SL. Los paramédicos también pueden encontrar pacientes lidad mayor de 90%. Si un medicamento se administra en la
que reciban cienos medicamentos analgésicos en grageas pane proximal del recto, aún es posible cierto efecto de pri
y otros fármacos que se administran por vía sublingual mer pase. Los fármacos administrados en la pane inferior del
mediante paletas, gomas y tabletas de disolución oral. recto tienen menos probabilidad de sufnr una reducción de la
dosis debida al efecto de pnmer pase. Siempre que sea posi
Inhalación o nebulización ble. los medicamentos deben administrarse en la parte infe
El sistema respiratorio es una vía en extremo importante de rior del recto más que en la proximal.
administración de medicamentos para los paramédicos. En Los medicamentos rectales se fabrican en forma de
el medio prehosp talario los medicamentos pueden inhalarse supositorios, que son sustancias de tipo ceroso moldeadas
o nebulizarse en el tracto respiratorio. Los fármacos prehos- en una forma semejante a la de una bala. E l supositorio se
pitalarios inhalados se limitan al oxígeno y, posiblemente, al lubrica e inserta en la cavidad rectal del paciente. Los medi
antídoto, nitrato de amilo. que se administra en los medios camentos antieméticos y antipiréticos con frecuencia se
Sección 2 Farmacología
pueden obtener en forma de supositorio. La absorción de tamaño de sus moléculas y su capacidad para unirse con
los medicamentos rectales puede ser impredecible, y con otras sustancias dentro del cuerpo, y la capacidad de disol
frecuencia se relacionan con el sitio específico de absorción verse en ciertos líquidos corporales determinan qué células,
dentro del recto. La dosis rectal de un medicamento con fre tejidos y órganos alcanzará un medicamento particular. Los
cuencia es mayor que la dosis oral o IV. factores individuales del paciente como la grasa, el agua y el
Los paramédicos pueden administrar o ayudar con la contenido de proteína también determinarán qué propor
administración de diazepam rectal para el control de urgen ción del medicamento está disponible para producir cam
cia de convulsiones, en particular en niños. Se ha compro bios fisiológicos a una dosis dada.
bado que este método es eficaz e implica un riesgo mínimo El cuerpo humano posee un sistema elaborado de
de depresión respiratoria subsiguiente. Los paramédicos barreras diseñadas para evitar la introducción de sustancias
pueden administrar la solución IV por vía rectal, por medio extrañas al cuerpo y en células, tejidos y órganos específi
de un dispositivo comercial para este propósito, un tubo de cos. Las moléculas de medicamento deben pasar a través de
alimentación lubricado unido a una jeringa, o una jeringa diversas barreras para alcanzar los sitios deseados dentro del
de pequeño diámetro lubricada, como una jeringa de tubercu- cuerpo. Para cruzar estas barreras, las moléculas de medi
lina sin aguja, (Nunca inserte una aguja en el recto de un camento deben pasar a través de los espacios entre las célu
paciente; esto podría ocasionar traumatismo, sangrado o las individuales o pasar directamente a través del centro de
perforación hacia la cavidad abdominal.) cada célula.
Los paramédicos usan el proceso de la osmosis para
Oftálm ica
mejorar la distribución de cienos medicamentos, electroli
Los sistemas SM U pueden aprobar la administración de
tos y líquidos IV. Durante la ósmosis, el agua libre junto con
medicamentos a través de la ruta oftálmica. En un medio pre
ciertas partículas, como sodio y potasio, pueden pasar a tra
hospitalario la vía oftálmica se limita por lo general a agentes
vés de una membrana semipermeable para equilibrar la con
anestésicos oculares que se administran para facilitar la irri
centración del agua y de otras partículas en cada lado de la
gación de los ojos después de la exposición a una sustancia
membrana. Este proceso permite que los líquidos IV dejen el
química. Aunque el papel de los medicamentos oftálmicos en espacio intravaseular y entren a diversos tejidos y células. La
el medio prehospitalario por lo general es limitado, los para- ósmosis es también uno de los mecanismos que usan los riño
médicos deben estar conscientes de que es posible que nes para regular el equilibrio de Líquidos dentro del cuerpo.
los medicamentos causen efectos tóxicos sistémicos después 1-3 lib ra ción es un proceso dentro del cuerpo, seme
de la administración oftálmica. jante a la ósmosis, que se usa para redistribuir el agua y otras
partículas. Gran parte de la discusión de la filtración dentro
Otros métodos de adm inistración de medica
del cuerpo se concentra en el sodio renal y la filtración del
mentos
agua en los capilares glomerulares. Las presión hidrostática
La hemodiálisis es una de las raras excepciones en las cuales
fuerza a diversos líquidos del cuerpo contra membranas
los medicamentos producen sus efectos benéficos por fuera del
semipermeables, lo cual causa el paso de ciertas sustancias a
cuerpo del paciente. La sangre de un paciente se bombea a tra
un compartimento adyacente.
vés de una máquina de diálisis, lo cual expone la sangre a una
La piel, el tracto gastrointestinal, los ojos y el tracto
solución de dializado que retira toxinas, exceso de electrolitos
urinario contienen células epiteliales que crean una barrera
y otras sustancias químicas de la sangre antes de devolverla al
continua. Esta barrera evita el movimiento de las moléculas
paciente. Es dudoso que los paramédicos que trabajan en el
de fármaco entre las células epiteliales. Para que los medi
medio prehospitalario puedan usar este método.
camentos crucen la barrera epitelial, sus moléculas deben
Los paramédicos pueden encontrar pacientes que
pasar directamente a través de las células para entrar al
reciban medicamentos a través de varias otras rutas. Estos
cuerpo. Las moléculas pequeñas de fármaco que son 110
métodos por lo general no se usan en el medio prehospitala
iónicas (sin carga) y lipofilicas (atraídas por grasas y lípi
rio y pueden causar complicaciones graves o que amenacen
dos) pasan con facilidad a través de las membranas celula
la vida si los utiliza personal no capacitado. Los paramédi
res. Todos los medicamentos, con excepción de los solubles
cos no deben emplear ningún catéter, linea, tubo u otro dis
en lípidos y de gran tamaño, pueden pasar con facilidad a
positivo poco familiar para la administración de fármacos o
través de las membranas celulares.
líquidos a menos que hayan recibido la capacitación y auto
Las moléculas de medicamento de mayor tamaño,
rización apropiadas.
hidmTilicas (atraídas por el agua) y iónicas (cargadas) deben
encontrar otra vía para entrar a las células. Para las molécu
D istrib u ció n de u n m e d ic a m e n to las de medicamento más grandes, las células usan un proceso
Las propiedades químicas y físicas de un medicamento llamados pinocitosis. para ingerir líquidos extracelulares
determinan la manera en que ese fármaco se mueve a tra y su contenido. Las moléculas de fármaco también pueden
vés del cuerpo. Muchos factores del medicamento, como el unirse con proteínas transportadoras para entrar a las células.
Capítulo 7 Principios de farmacología
Este proceso de unión con proteínas transportadoras se llama La unión a prolem plasm áticas altera de modo
difusión laiiliia t ia cuando no se gasta energía, y se deno significativo la distribución de ciertos fármacos dentro del
mina transporte .ic tivo cuando se usa energía para mover las cuerpo. Las moléculas de medicamento se unen temporal
moléculas en contra de un gradiente de concentración. mente a las proteínas del plasma sanguíneo. La albúmina y
Además de la barreta epitelial, el cuerpo humano tiene otras proteínas plasmáticas almacenan con eficacia una can
barreras capilares cerca de tejidos específicos. Una vez tidad de medicamento en gran medida independiente de la
dentro de los vasos sanguíneos, las moléculas de fármacos concentración del fármaco presente en la sangre u otros teji
deben pasar a través de las paredes capilares para llegar a dos corporales. La edad del paciente, su estado nutricional
las células deseadas o a otros sitios. Las barreras hematoen- y la condición médica influyen en la cantidad de proteína
eefálica, hematoplacentaria y hematotesticular son áreas
plasmática presente en el cuerpo. A medida que los niveles
donde las células capilares forman una barrera continua, la
de proteína plasmática cambian o cuando se introduce otro
cual impide el paso de moléculas de medicamentos a través
medicamento que se une con las proteínas del plasma, la
de las aberturas en las paredes de los capilares. Estas tres
concentración del fármaco original en la sangre y los tejidos
barreras anatómicas impiden que las diversas moléculas de
corporales puede cambiar en forma significativa.
medicamentos lleguen a tejidos subyacentes. Sólo ciertos
fármacos son capaces d<: pasar a través de las membranas La unión a proteínas aumenta la cantidad de medica
celulares en estas áreas y de entrar a los tejidos adyacentes. mento necesario para un efecto clínico deseado. Este pro
Los capilares en riñones, tiroides, páncreas y otras áreas ceso reversible también libera medicamento a medida que
permiten que las moléculas de medicamento pasen libre los niveles circulantes de un fármaco particular comienzan
mente a través de las paredes de los capilares hacia los teji a decaer, lo cual conduce a una duración mayor de la acción
dos circundantes Sólo los fármacos unidos a proteínas tie para el medicamento. Es posible que un paciente presente
nen dificultades para pasar a través de los capilares en estas un nivel terapéutico (seguro) de un fármaco ligado a pro
áreas. Los pulmones y el peritoneo también permiten que teínas hasta que se le administra un segundo fármaco con
las moléculas de medicamento entren y salgan con facilidad mayor afinidad para ligarse a proteínas. El segundo medica
a través de las paredes de los capilares. mento desplaza al primero que estaba unido a las proteínas
SITUACIÓN PARTE 3
5 . ¿ Q u é c la s e d e m e d ic a m e n to s p u e d e n h a c e r m á s le n ta la fre c u e n c ia c a rd ia c a ?
6 . ¿ E n q u é p re s e n ta c ió n v ie n e n los m e d ic a m e n to s , c u á l es la ru ta d e a d m in is tra c ió n y q u é e fe c to tie n e n ?
Sección 2 Farmacología
plasmáticas, lo cual causa un aumento dramático en la con transformación es un proceso que posee cuatro posibles
centración del fármaco original presente en la circulación y efectos sobre un medicamento que se absorbe en el cuerpo:
los efectos tóxicos subsiguientes. 1. Una sustancia inactiva puede volverse activa, capaz
El tejido graso es otro sitio de distribución de medica de producir efectos clínicos deseables o indeseables
mentos que altera la cantidad de fármaco disponible para la (metabolito activo).
acción dentro del cuerpo. En las personas obesas, el tejido 2. Un medicamento activo puede transformarse en otro
graso puede captar grandes cantidades de medicamentos medicamento activo (metabolito activo).
lipofílicos. Los fármacos se liberan de manera gradual, y 3. Un medicamento activo puede inactivarse completa o
provocan efectos prolongados comparados con la misma parcialmente (metabolito inactivo).
dosis en personas delgadas. A medida que el porcentaje de 4. Un medicamento puede transformarse en una sustan
grasa corporal aumenta, la misma dosis basada en peso de cia (metabolito activo o inactivo) que el cuerpo eli
un medicamento hidrofílico da como resultado una mayor mine más fácilmente.
concentración en el plasma y el agua a través del cuerpo. La mayor pane de la biotransformación ocurre en el
hígado. El sistema del ciiocromo P450 hepático usa un pro
V olum en de d istrib u c ió n ceso complejo y basado en enzimas para alterar la estructura
química de un medicamento u otras sustancias químicas. Vías
El volumen de d istribución para un medicamento describe
separadas dentro del sistema del citocromo P450 son respon
el punto hasta el cual un medicamento se extenderá den
sables del metabolismo de distintos grupos de medicamentos.
tro del cuerpo. Ciertos medicamentos no dejan con facili
Es posible influir de modo selectivo en estas rutas mediante
dad el plasma. Otros fármacos se diseminan en el agua a
otros medicamentos, otras sustancias químicas y opciones de
través de todo el cuerpo. Otros más se unen fácilmente al
la dieta, que alteran el metabolismo de ciertos grupos de fárma
hueso, los dientes u otros tejidos, lo cual produce una con
cos. Se sabe que el etanol. los anticonceptivos orales y el jugo
centración relativamente baja de ellos en la sangre. El volu de toronja causan alteraciones potencial mente monales en el
men de distribución relaciona la dosis de medicamento con metabolismo del citocromo P450 de ciertos medicamentos
el nivel anticipado en plasma de un fármaco determinado Los nñones, la piel, los pulmones, el tracto G I y muchos
en un paciente “promedio” . Los medicamentos con menor otros tejidos corporales también poseen cierta capacidad
volumen de distribución tienen mayores niveles presen para producir la biotransformación. Los microorganismos
tes en plasma a una dosis dada que los medicamentos con presentes en el tracto G I inician la biotransformación de
un mayor volumen de distribución. En la alternativa, si un ciertos medicamentos orales. En general, la biotransforma
medicamento posee un volumen elevado de distribución, se ción hace que los fármacos y las sustancias químicas sean
necesita una dosis total mayor para lograr un cierto nivel en más solubles en agua y facilita que los riñones y otros órga
plasma que con un medicamento con menor volumen de nos los eliminen del cuerpo. Los paramédicos deben sos
distribución. También es posible estimar la cantidad de un pechar un metabolismo alterado de los medicamentos en
medicamento o sustancia presente en el cuerpo si se conoce pacientes con alcoholismo crónico, enfermedad hepática o
el nivel de fármaco presente en el plasma y el volumen cono cualquier padecimiento conocido que afecte el hígado.
cido de distribución para un medicamento particular. Este
valor puede ayudar a explicar por qué una dosis grande de E lim in a ció n de m e d ic a m e n to s
medicamento adicional puede ocasionar sólo un aumento
Los medicamentos y otras sustancias se eliminan primordial
modesto en el fármaco disponible.
mente del cuerpo a través de los riñones. El fármaco original
o su metabolito (la sustancia producida después de la bio
M etab o lism o del m e d ic a m e n to transformación) se filtra en los riñones y se excreta en la orina.
Muchos fármacos sufren cierto grado de cambios clínicos Una diversidad de factores influye en la rapidez con que se
en el cuerpo, lo cual se conoce como biotransformación. elimina un medicamento del cuerpo. La insuficiencia o la
Cuando el fármaco pasa por la biotransformación se conoce enfermedad renales afectan la eliminación de muchas sus
como metabolito. Los metabolitos pueden ser activos o inac tancias. Los pacientes con insuficiencia renal aguda o cró
tivos. Los metabolitos activos aún son capaces de cierta nica se encuentran en riesgo significativo de sufrir efectos
actividad farmacológica, como la alteración de un proceso tóxicos de los medicamentos o de sus productos metabó-
celular o de una función corporal. Es posible que los meta licos de desecho en el cuerpo. El flujo sanguíneo renal, la
bolitos activos pasen de ser útiles o terapéuticos a dañinos. obstrucción del tracto urinario y las alteraciones en el pH de
Los metabolitos inactivos, sin embargo, ya no poseen la la orina afectan la capacidad de los riñones para elim inar los
capacidad de alterar un proceso o función corporal. La bio medicamentos y las toxinas del cuerpo.
Capítulo 7 Principios de farmacología
Los fármacos y las sustancias químicas en el cuerpo produzca un nivel constante de medicamento dentro del
siguen dos patrones definidos de metabolismo y eliminación: organismo. Es deseable un estado estable del medicamento
la eliminación de orden cero y la de primer orden. Bajo la para anticoagulantes, antibióticos, ant¿convulsivos y ciertos
elim inación de o id en n m. una cantidad fija de una sustan fármacos antiarrítmicos. Los paramédicos deben sospechar
cia se elimina durante cierto periodo, sin importar su cantidad alteraciones en el estado estable de un medicamento cuando
total en el cuerpo. El etanol es un ejemplo clásico de elimina los pacientes manifiestan síntomas de una enfermedad sub
ción de orden cero. El consumo crónico de etanol aumenta yacente (como convulsiones o arritmias) que por lo general
la capacidad del hígado para metabolizar el alcohol debido a está bien controlada con medicamentos a largo plazo.
una mejor activación del sistema del dtocromo P450. A pesar Cantidades menores de medicamentos pueden elim i
del aumento de la velocidad de eliminación, sólo una canti narse a través de otros sistemas corporales. Fármacos, meta-
dad fija de etanol será eliminada cada hora, sin importar los bolitos de éstos y otras sustancias pueden desecharse en
niveles iniciales er. plasma. La duración de la intoxicación se el aire de la espiración por los pulmones, en las heces, la
relaciona directamente con el nivel inicial plasmático. saliva, la leche materna y la transpiración. Cuando se admi
La mayoría de los medicamentos y sustancias pasa por nistra por vía oral, el carbón activado (que se analiza en el
la ' -n. Los niveles plasmáticos Capitulo 27. Toxicologia: abuso y envenenamiento) es capaz de
de la sustancia influyen directamente en la velocidad de eli unirse con toxinas orales (y diversos químicos presentes en
minación de ésta. En esencia, entre más sustancia encontre el torrente sanguíneo) y eliminarlos a través del tracto Gl
mos en plasma, más trabajará el cuerpo para eliminarla. La
eliminación de primer orden se cuantifica como una vida ■ R educción de los erro res de m edicación
media del medicamento en el perfil de éste. La vida media
de un medicamento es el tiempo necesario en una persona Los paramédicos deben enfrentar las difíciles tareas de valorar
promedio para q i e se metabolice o elimine 50% de la sus a los pacientes, realizar procedimientos invasivos y adminis
tancia en el plasma. Se requiere mucho más que dos vidas trar medicamentos en el medio prehospitalario sin control. En
medias para elim inar un medicamento por completo, a este medio el historial del paciente con frecuencia es limitado,
pesar de la connotación literal del término. La vida media de poco preciso o inexistente. Los paramédicos no siempre tienen
un fármaco se altera con factores como estados de enferme el tiempo ni los recursos para llevar a cabo una evaluación cuida
dad, cambios en la perfusión e interacción medicamentosa. dosa de los riesgos y beneficios asociados con los medicamentos
Considere el siguiente ejemplo de cálculos de vida media: que piensan administrar a un paciente. Las decisiones sobre fár
macos con frecuencia se basan en la memoria, y con frecuencia
ocurren en el contexto de una situación estresante y que amenaza
El paciente A lomó una sobredosis del medicamento
la vida del paciente. Los paramédicos se encuentran en riesgo
X, el cual tiene una vida media de 2 h. El nivel en
constante de cometer errores eognitivos, como elegir el medica
plasma del medicamento a su llegada al Servicio de
mento o la dosis equivocados, o de un error técnico, como admi
urgencias era de 100 fig/mL Después de 2 h, el nivel
nistrar más volumen clel fármaco del deseado. El
plasmático será de 50 (.tg/mL Cuatro horas después
señala los seis acienos de la administración de fármacos.
de su llegada, el nivel plasmático será de 25 ftg/mL;
Los paramédicos deben usar una fuente de referen
2 h más larde, el nivel plasmático será de 12.5 f-tg/mL
cia actualizada y confiable sobre medicamentos siempre
que administren fármacos potencial mente desconocidos o
La vida media de un fármaco sólo se relaciona con la cuando se considere el uso de una dosis o vía de adminis
cantidad de medicamento dentro del cuerpo, no necesaria tración poco usuales. Los errores técnicos se pueden evitar
mente con sus efectos clínicos. El ácido ácetilsalicílico, como si se pide a un compañero que confirme el volumen en una
se señaló antes, tiene una vida media de apenas 15 a 20 min, jeringa o un cálculo basado en el peso para la dosis de fár
pero causa efectos ant¿agregantes que duran de 3 a 10 días. maco. Muchos medios de cuidados de la salud requieren
Adenosina, un medicamento que se administra en el medio que dos proveedores verifiquen los cálculos para medica
prehospitalario para disgritmias, tiene una vida media menor mentos pediátricos o de alto riesgo. Los paramédicos también
de 10 s. pero puede resolver permanentemente la taquicardia deben determinar si el paciente no es alérgico o hipersensi-
supraventricular. I-a benzodiazepina clonazepam (Klonopin) ble al medicamento antes de administrarlo.
tiene una vida media prolongada — 19 a 50 h en adultos. Los El Institute jo r Safe Medicaton Practices (1MSP) ha desa
pacientes con frecuencia permanecen sedados por varios días rrollado una lista de abreviaturas de medicamentos que
después de una sobredosis intencional. pueden causar confusión. Cuando los médicos, paramé
Los médicos y otros profesionales de la salud intentan dicos y otros profesionales de la salud emplean estos sím
crear un estado estable Je ciertos medicamentos. Los fár bolos y abreviaturas, hay mayor probabilidad de error de
macos se administran con una dosis y frecuencia que iguala medicación debido a mala comunicación. La lista completa
la velocidad de eliminación del cuerpo, lo cual hace que se es exhaustiva. El señala varios términos impor-
Sección 2 Farmacología
tantes que se prestan a errores esenciales para el medio pre la de fenciclidina y causa profunda disociación y anestesia
hospitalario. general. Ketamina puede mantener la tensión arterial y la fre
cuencia cardiaca, pero también eleva la presión intracraneal,
■ M e d ic a m e n to s im p o rta n te s lo cual la vuelve menos que idónea para los pacientes con
en el ám b ito p re h o sp ita la rio lesión en cabeza que requieren la colocación de vías aéreas.
Ketamina causa cierto grado de broncodilatación, lo cual
Es esencial que los paramédicos comprendan las indica puede ser útil en pacientes con asma u otra EPO C que requie
ciones y limitaciones de varios grupos importantes de fár ren la colocación de vías aéreas debido a insuficiencia res
macos. Las siguientes secciones contienen una descripción piratoria. Es posible que exista una reacción emergente con
general de los medicamentos y los grupos de medicamentos psicosis breve, desorientación, alucinaciones y otros efectos
utilizados para tratar condiciones médicas que afectan prin después de la administración de ketamina. Muchas agencias
cipalmente a ciertos sistemas del cuerpo. Muchos grupos de de paramédicos han eliminado el uso de este fármaco. Veri
medicamentos con indicaciones para una amplia gama de fique con su director médico respecto a sus ideas sobre este
condiciones médicas, incluso fuera del contexto de un sis medicamento. Las reacciones emergentes pueden eliminarse
tema corporal particular 42222 7-12 o reducirse con la administración de benzodiazepinas con
cetamina durante los procedimientos para vías aéreas
M ed icam en tos que se u sa n en el m anejo
de vías a érea s Benzodiazepinas
Estos fármacos tienen extensa aplicación en el medio pre
Los paramédicos en ciertos sistemas de SM U pueden estar
hospitalario. Este grupo de medicamentos incluye diaze
autorizados para usar una diversidad de fármacos para el
pam, lorazepam y midazolam. Es posible prescribir otras
manejo de vías aéreas. La secuencia de intubación rápida y
benzodiazepinas a los pacientes como clonazepam y tema-
la colocación de vías aéreas facilitada por fármacos son pro
zepam para su uso a largo plazo. Las benzodiazepinas tienen
cedimientos controversiales en el medio prehospitalario y
potentes propiedades anticonvulsivas, ansiolíticas y sedan
no están permitidos en muchos lugares. Cuando se efectúan
tes, lo cual hace deseable su uso en muchas situaciones. Es
estos procedimientos, los paramédicos emplean diversos fár
posible usar la benzodiazepina como el sedante primario
macos sedantes con o sin medicamentos paralíticos químicos
para los procedimientos de colocación de vías aéreas, pero se
para asegurar una vía aérea en pacientes con reflejo nauseoso
requieren dosis elevadas de estos medicamentos para lograr
intacto y cierto grado de capacidad de respuesta. Los pacien
sedación adecuada. En dosis altas, las benzodiazepinas pue
tes reciben la sedación adecuada y el rellejo nauseoso desapa
den causar hipotensión, lo cual complica aún más los pade
rece, y disminuye el trismo o la tensión de otro músculo facial
cimientos de pacientes con choque o traumatismo múltiple.
después del uso y la secuencia correcta de medicamentos
para vías aéreas. Si se realiza de manera correcta, los pacien Lo mejor es usar las benzodiazepinas para sedación de man
tenimiento después de colocar las vías aéreas. Proporcionan
tes no tienen conciencia ni memoria del procedimiento.
cierto grado de protección contra convulsiones en pacientes
Agentes sedantes-hipnóticos empleados con lesiones en cabeza. Las convulsiones activas pueden tra
en el manejo de vías aéreas tarse inicialmente con la administración IV, IM . intranasal y
Etomidato y ketamina son dos medicamentos sedantes de rectal de benzodiazepinas. Dosis menores de estos fármacos
acción ultracorta que se usan para facilitar la colocación de vías también pueden ser útiles para reducir la ansiedad, aunque
aéreas. Etomidato es un derivado de imidazol que funciona este uso no está aprobado en todos los sistemas de SM U. Los
como un sedante profundo en dosis única. Se le prefiere por paramédicos deben estar conscientes de que las tres benzo
su efecto mínimo sobre la tensión arterial y otros parámetros diazepinas prehospitalarias tienen clase D en el embarazo,
hemodinámicos. Etomidato comienza a funcionar en 30 a 60 lo cual significa que han demostrado potencial para dañar
s, llega a su máximo en cerca de 60 s y dura aproximada al feto. Estos medicamentos deben administrarse a pacien
mente 5 nun. La duración corta por lo general es deseable tes embarazadas sólo durante situaciones que amenacen su
para los procedimientos con vías aéreas, pero los paramédi vida y cuando no estén disponibles medicamentos alternati
cos deben volver a sedar a los pacientes rápidamente con un vos más seguros.
sedante alternativo durante o justo después de la inserción Flumanezil es un antagonista competitivo de benzodiaze
del dispositivo para vías aéreas. Etomidato ocasiona supre pina disponible en ciertos medios para el cuidado de la salud.
sión suprarrenal (si se administran dosis múltiples) que tiene A diferencia de la reversión de los opiáceos con naloxona.
el potencial de comprometer aún más la condición de un la reversión de las benzodiazepinas con flumanezil presenta
paciente ya de por sí criticamente enfermo. No debe adminis el grave potencial de exponer a los pacientes a numerosos
trarse más de una dosis de etomidato. problemas que amenazan su vida. Hay vanas contraindica
Ketamina es otro adyuvante posible para la colocación ciones importantes para flumanezil que requieren cuidadosa
de vías aéreas. Posee una composición química semejante a consideración antes de poder administrarlo. La muerte por
Capítulo 7 Principios de farmacología
E33&!
2. Medicam ento correcto
La adm inistración del m ed icam ento equivocado es el e rro r m ás com ún relacionado con la farm acología. Varios factores
pueden conducir a errores del "fárm a co equivocado", incluidos los em paques y e tiquetas sem ejantes, los nom bres y prácticas
de a lm a ce n a m ie n to sim ilares y la com unicación ineficaz. Siem pre repita (eco) la orden del m edicam ento, y confirm e que el
em paque concu erde con la orden deseada. Evite el uso de abreviaturas, y siem pre verifiq u e la orden antes de adm inistrar.
3. Dosis correcta ■
Las dosis de casi todos los m edicam entos dependen de factores específicos del paciente (com o la afección, el peso y la edad);
la dosis real necesaria con frecuencia no es la cantidad contenida en una am p olleta o una jering a prellenada en el m edio
prehospitalario. Por tanto , deberá calcular la dosis específica para el paciente. Cuando calcule la dosis correcta, siem pre
verifiqu e sus m atem á tic as y, si es posible, pida a su com pañero que revise y verifiqu e la dosis final.
Muchos m edicam entos pueden adm in istrarse a través de diversas vías; la vía idónea depende de la condición del paciente y
de la velocidad con la cual debe te n e r efecto el fárm aco. Pueden o c u rrir errores cuando se confunden las dosis y las vías de
adm inistración. Por ejem plo, las dosis de g o teo IV pueden ser diferentes de las dosis para el m ism o m ed icam ento inyectado en
una IV com o bolo. O tro asunto im p o rtan te relacionado con la vía es la condición del paciente. Si éste se en cu e n tra en choque
profundo debe considerar qué tan bien se absorberá y distribuirá el m ed icam ento en los tejidos a tratar. Elegir la vía correcta
ayuda a p e rm itir que el fárm aco tenga el efecto correcto. Siem pre verifiqu e la vía de adm inistración.
Dado que todos los m edicam entos tardan c ie rto tiem po en hacer efecto y pueden te n e r el potencial para in te rfe rir con otros
fárm acos, siem pre d eb e seguir los lincam ientos recom endados para la frecuen cia adecuada de adm inistración de cada
sustancia. Valore la condición del paciente antes y después de adm in istrar cualquier fárm aco y docum en te cualquier respuesta
o cam bio observado. Tam bién recuerde que algunos m edicam entos requieren una frecuencia específica de adm inistración para
m a n te n e r un nivel terapéutico.
6. Documentación e informes correctos
Dado que los param édicos con frecuencia tran sfieren la atención del paciente a otros proveedores de cuidados de la salud, es
crítico d o cum en tar por escrito los m edicam entos que se adm inistraron, sus dosis y los efectos que presentó el paciente. Siem pre
que sea posible, com unicue esta inform ación por escrito, en el RAP y en el inform e verbal al siguiente nivel de atención.
r
Cuadro 7-tl
Término
Un cero adicional después del 4 mg 4 0 mg Evite escribir ceros cuando no
punto decim al (p. ej.. 4 .0 m g) se requiera un punto decim al
No hay cero antes del punto 0 .8 mg 8 mg Use un cero antes del punto
decim al (p. ej., .8 -ng) decim al cuando la dosis sea
m en or de una unidad
mso4 S ulfato de m orfina S ulfato de m agnesio Escriba "sulfato de m orfin a"
M gS04 S ulfato de m agnesio S ulfato de m orfin a Escriba "sulfato de m agnesio"
SC Subcutáneo P uede inte rp re ta rs e com o SL Escriba "subcutáneo"
(sublingual)
IN Intranasal Puede inte rp re ta rs e com o IV Escriba "intranasal"
(intravenoso) o IM (intram u scular)
Sección 2 Farmacología
Antiácidos N e u tra liza r el exceso de ácido G astrointestinal Sucralfato, sales de alum inio,
presente en el estóm ago carbo nato de calcio
A ntihelm ínticos Tratar los parásitos intestinales Gastrointestinal M ebendazol
C ontinúa
Capítulo 7 Principios de farmacología 0
Cuadro 7-12 mportantes de medicamentos que afectan la atención prehospitalaria U
lOS pjaciéntes, continuación
mentó Indicaciones o propósitos comunes Sistema corporal prin- Ejemplos
I cipalmente afectado
Antihiperlipidém ioos Reducir el colesterol en sangre, secuestrar los Hem atológico, Colestiram ina, colesevelam
com puestos del colesterol en la bilis cardiovascular
Agentes antiparasitarios Tratar infecciones parasitarias Variado N itazoxanida
Antipsicóticos Tratar psicosis, incluida la esquizofrenia Sistem a nervioso H aloperidol, olanzapina
sim pático
C ontinúa
m Sección 2 Farmacología
M ineralocorticoides Prom over la retención de sodio y agua Endocrino e inm une Fludrocortisona
M idriáticos Dilatar las pupilas para el diagnóstico y los Ocular y sistem a nervioso Ciclopentolato
procedim ientos de tratam ien to oculares parasim pático
Analgésicos narcóticos A liviar el dolor y m ejorar o suprim ir la tos SNC M orfina, oxicodona
Descongestivos nasales Reducir la secreción mucosa de vías Sistem a nervioso Seudoefedrina, fenilefrina
aéreas superiores sim pático
Agentes bloqueadores Proporcionar parálisis quím ica en Sistem a nervioso Succinilcolina. rocuronio
neurom usculares pacientes intubados y ventilados periférico y
musculoesquelético
Fármacos Tratar el dolor y la inflam ación Endocrino Ibuprofeno. ketorolaco,
antiinflam atorios no indom etacina
esteroideos
A nticonceptivos orales Evitar la concepción (em barazo) Endocrino y genitourinario Estrógeno, progesterona
Agentes hipoglucém icos M anejar la diabetes m ellitus tipo 2 Endocrino Gliburida, m etform ina.
orales glipizida
Inhibidores de la bomba Suprim ir la actividad de secreción de ácido G astrointestinal O m eprazol. esom eprazol
de protones en células parietales
Inhibidores selectivos Tratar la depresión, la ansiedad y los SNC Paroxetina, sertralina
de la recaptura de padecim ientos relacionados
serotonina
Sim patom im éticos A um entar la tensión a rterial, la frecuencia Cardiovascular Epinefrina, fenilefrina
y el gasto cardiacos; constreñir los vasos
sanguíneos
Tocolíticos Reducir o elim inar las contracciones Endocrino y genitourinario Sulfato de m agnesio
uterinas durante el parto prem aturo
Antidepresivos triciclicos Tratar la depresión, la neuropatía y los SNC A m itriptilina, doxepina,
síndrom es de dolor crónico desipram ina
que cuando sólo se usan medicamentos sedantes. El inicio y rigidez muscular y acidosis metabólica. Otros agentes anes
la duración de la relajación muscular está influida en gran tésicos Lamhién pueden ocasionar este trastorno. Los pacien
medida por la clase de agente paralítico químico empleado. tes que son capaces de comunicarse deben valorarse respecto
Bajo circunstancias normales, las células nerviosas libe a reacciones personales o familiares a la anestesia antes de
ran acetilcolina (Acó), la cual se une a los sitios receptores administrar succinilcolina.
nicotínicos en las células musculares, lo cual causa contrac Varios agentes paralíticos no despolarizantes se usan en
ción muscular. Los medicamentos paralíticos químicos (de el medio prehospitalario o de transpone de cuidados críticos.
bloqueo neuromuscular) se unen con los sitios receptores Los agentes no despolarizantes compiten con la ACo en los
nicotínicos en las células musculares, y antagonizan a la sitios receptores nicotínicos. Ocupan, pero no activan, los sitios
ACo (evitando la acción activadora de esta) (¡£ Ó S E E Í. receptores, lo cual impide la activación por ACo. Estos medi
Succinilcolina (Anectine') es un agente paralítico despo- camentos por lo general tienen mayor duración que la succi
larizanic competitivo que alcanza la conexión neuromuscular, nilcolina y menos efectos adversos. Rocuronio posee el inicio
se une con los receptores nicotínicos en los músculos, causa de acción más rápido (1 a 3 m in) combinado con una dura
una breve activación conocida como fasciculai ion. y evita ción menor (15 a 60 min). lo cual lo convierte en un agente
la activación adicional por ACo. Muchos profesionales de no despolarizante apropiado para la colocación de dispositivos
la salud prefieren la succinilcolina debido a su rápido inicio de vías aéreas en situaciones de urgencia. Vecuronio también
de acción (30 a 60 s) y su duración relativamente breve (3 a puede administrarse, ya sea como adyuvante o como el único
8 min). Succinilcolina posee vanos efectos adversos impor agente químico paralítico para procedimientos de vías aéreas
tantes. Puede causar o empeorar la hiperpotasiemia (nivel ele de urgencia. El inicio de acción de vecuronio es ligeramente
vado de potasio), causar Dradicardia (especialmente en niños) mas largo que el de rocuronio, pero está disponible como polvo
y elevar la presión intraocular en los pacientes sensibles. La para Li reconstitución, lo cual le da una vida más larga de ana
hipertermia maligna es un efecto adverso raro de succinilco quel a temperatura ambiente que la de rocuronio.
lina, pero una amenaza inmediata a la vida. Este trastorno se Los agentes paralíticos químicos despolarizantes y no
caracteriza por una hipe:termia (temperatura elevada) grave. despolarizantes crean una amenaza inmediata a la vida si
Axón
Terminal
nerviosa
Placa terminal
Fibra muscular
l-os m edicam entos paralíticos quím icos se unen con los sitios receptores nicotínicos en las células m usculares y
an ta g o n izan a la acetilcolina (ACo).
Sección 2 Farmacología
los administran paramédicos no capacitados para asegurar gada. La acidosis metabólica también puede desarrollarse si
una vía aérea artificial. Los paramédicos autorizados para los pacientes reciben la administración prolongada y conti
administrar estos medicamentos deben ser eficientes en la nua de albuterol nebulizado. Albuterol puede promover la
ventilación de m ascarilla con bolsa y tener destreza con captación celular de potasio, lo cual lo conviene en un tra
la colocación de dispositivos de respaldo para vías aéreas. Si tamiento potencial temporal para hiperpotasiemia hasta que
los paramédicos no son capaces de oxigenar y ventilar a un ocurra la eliminación definitiva de potasio.
paciente de modo adecuado después de la administración Levalbuterol es estrueiuralmeme semejante al albuterol,
de un agente paralitico químico, las complicaciones poten sin muchos de los efectos beta 1 reportados. Terbutalma y
cialmente fatales son probables. epinefrina son medicamentos beta agonistas adicionales que
pueden usarse para el tratamiento de urgencia de broncoes
Otros medicamentos para vías aéreas pasmo en el medio prehospitalario. La epinefrina racémica
Los paramédicos también usan los medicamentos para tratar es la forma nebulizada de epinefrina. modificada para lim i
el edema de vías aéreas en pacientes conscientes y con res tar los efectos cardiovasculares. Los paramédicos deben ser
piración espontánea. Los fármacos corticoesteroides, vaso precavidos y vigilar con cuidado en busca de efectos car
constrictores y broncodilatadores pueden usarse cuando se diovasculares adversos cuando administren epinefrina racé-
presenta un edema de vías aéreas superiores. Estos medica mica y otros medicamentos beta agonistas.
mentos se analizan más adelante en este capitulo.
Medicamentos mucocinéticos y broncodilatadores
M edicam entos que se u sa n en el m anejo Los paramédicos pueden complementar los medicamentos
respiratorio beta agonistas con bromuro de ipratropio o un medica
mento semejante cuando traten a pacientes con broncoes
La respiración efectiva requiere oxigenación y ventilación
pasmo o enfermedad reactiva de vías aéreas.
adecuadas. Las urgencias respiratorias pueden ser una queja
El bromuro de ipratropio antagoniza los receptores musca-
primaria o la manifestación de un proceso de enfermedad
rinicos, lo cual causa broncodilatación y la reducción de moco
en otro sistema corporal. Los grupos de medicamentos que
en las vías aéreas superiores e inferiores. Ipratropio se admi
se estudian en esta sección se relacionan con padecimientos
nistra sólo cada 6 a 8 h. de manera que los paramédicos sólo
respiratorios primarios como el asma y la EPO C.
administrarían una dosis a los pacientes en el medio prehospi
Medicamentos beta agonistas talario. Los electos cardiovasculares de ipraLropio por lo gene
Los medicamentos agonistas beta adrenérgicos permanecen ral son limitados debido a su mala absorción sistémica.
como el tratamiento primario para el broncoespasmo agudo
asociado con asma, EPO C y una diversidad de otros padeci
Corticoesteroides
Muchas urgencias respiratorias implican cieno grado de infla
mientos. L is paredes de las vías aéreas inferiores contienen
mación de vías aéreas. En el medio prehospitalario, los fármacos
músculos lisos que se contraen (lo cual causa que se reduzca
conicoesteroides se administran para reducir la inflamación de
la luz de las vías aéreas) o se relajan (lo cual aumenta la luz
vías aéreas y, en última instancia, para mejorar la oxigenación
de la vía aérea) en respuesta a los cambios químicos y los
y ventilación. Estos medicamentos reducen de modo signifi
irritantes externos. Los sitios receptores beta 2 del músculo
cativo la gravedad del compromiso respiratorio del asma, la
liso bronquial causan relajación muscular y broncodila-
EPOC, las reacciones alérgicas y otras causas de inflamación de
tación cuando se activan con sustancias agonistas beta 2.
vías aéreas. Metilprednisolona, dexametasona y prednisona se
Norepinefrina y epinefrina son agonistas beta 2 naturales en
administran en cienos sistemas prehospitalarios. Los medica
el cuerpo Los paramédicos pueden administrar una diver
mentos corticoesteroides Lienen propiedades inmunosupreso-
sidad de medicamentos agonistas beta 2 para los pacientes
ras y pueden alterar una amplia gama de funciones endoennas.
que presenten broncoespasmo.
Estos medicamentos tienen una gran variedad de contraindi
Los medicamentos beta agonistas pueden ser selectivos
caciones y efectos adversos, así que las agencias y organizacio
y atacar sólo a los sitios receptores beta 2, o no selectivos, y
nes de SM U pueden limitar o restringir el uso que hacen los
afectar tanto los beta 1 como los beta 2.
paramédicos. Si se les permite a estos últimos administrar los
A pesar de que se anuncian como selectivos, muchos
medicamentos, es necesario tener cuidado de valorar los posi
medicamentos agonistas beta 2 presentan cierto grado de
bles riesgos y beneficios para cada paciente individual.
activación beta l . Albuterol también conocido como salbu-
tamol es un medicamentos agonista beta 2 selectivo que se
M e d ic a m e n to s q u e a fe c ta n e l s is te m a
usa en el medio prehospitalario y durante todo el cuidado
de la salud. Es común nebulizar este medicamento o admi
c a rd io v a s c u la r
nistrarlo con un IDM para el tratamiento de urgencia del El sistema cardiovascular se divide en tres componentes fun
broncoespasmo. Albuterol puede causar grados variables de cionales: la bomba (corazón), la tubería (arterias, venas y
taquicardia, en especial durante la administración prolon capilares) y la sangre. Muchos medicamentos se usan para
Capítulo 7 Principios de farmacología
sas arritmias ventriculares y suprime los focos ectópicos. diaca basal, lo cual hace que en esencia el medicamento sea
Lidocaina tiene mala absorción oral y el hígado la metabo- menos efectivo para tratar frecuencias cardiacas en extremo
liza rápidamente. Es común que su administración implique rápidas, al tiempo que disminuye de forma dramática las fre
una dosis mayor en bolo, seguida por la infusión continua. cuencias cardiacas basales relativamente más lentas.
Los paramédicos también pueden ver que lidocaína se usa Amiodarona es un medicamento antiarritmico clase 111
como anestésico local durante la reparación de tejidos blan que ha ganado popularidad en años recientes. Amiodarona es
dos como adyuvante para la sedación en pacientes bajo útil para tratar la taquicardia auricular y ventricular. El papel
riesgo de aumento en la presión intracraneal durante los de amiodarona en el tratamiento del síndrome Wolff-Parkin-
intentos de intubación. Lidocaína tiene numerosas interac son-White aún es polémico. Se recomienda en el algoritmo
ciones medicamentosas significativas y debe usarse con pre de SVCA, pero varios estudios sugieren que los riesgos de
caución en pacientes con enfermedad hepática o renal. amiodarona para el tratamiento del síndrome de Wolff-Par-
kinson-White supera los beneficios potenciales. Amiodarona
Medicamentos antiarrítmicos clase ll/agentes bloqueadores se administra por vía IV en el medio prehospitalario o de aten
beta adrenérgicos Los agentes bloqueadores beta adrenér- ción crítica y puede continuarse por vía oral para manteni
gicos (bloqueadores beta) constituyen la segunda clase más miento a largo plazo. Amiodarona se distribuye ampliamente
importante de agentes antiarrítmicos. Los bloqueadores beta en tocio el cuerpo, lo que en potencia puede producir una
inhiben en forma competitiva la activación por catecolaminas amplia gama de efectos adversos. Además de efectos adversos
(epinefrina y norepinefrina) de los sitios receptores beta. En cardiovasculares graves, amiodarona ocasiona diversos pade
dosis terapéuticas, ciertos bloqueadores beta son capaces de cimientos pulmonares letales hasta en 17% de los pacientes.
cierta selectividad beta 1, lo cual afecta la frecuencia y la con
tractilidad cardiacas o la velocidad de conducción del corazón, Medicamentos antiarrítmicos clase IV/antagonistas de los
sin impacto sustancial en los receptores beta 2 de los pulmo canales de calcio Los antagonistas de los canales de calcio
nes. La selectividad se pierde cuando se administran dosis tienen una diversidad de posibles usos en el medio pre
mayores o bloqueadores beta no selectivos. Es típico que los hospitalario. Estos medicamentos pueden emplearse para
efectos tóxicos de los bloqueadores beta incluyan bradicardia, reducir la tensión arterial y controlar la frecuencia cardiaca,
hipotensión, retrasos en la conducción y una diversidad de y pueden aumentar la provisión de oxígeno en miocardio
otros efectos cardiovasculares. Los bloqueadores beta deben durante periodos de isquemia. Además, estos fármacos pue
usarse con precaución extrema en pacientes con enfermedad den usarse para inhibir las contracciones uterinas durante el
reactiva de vías aéreas debido al potencial de antagonismo parlo prematuro, para el manejo a largo plazo de migrañas y
beta 2 que causa broncoespasmo. Los bloqueadores beta tam para el tratamiento de miocardiopatías.
bién pueden provocar anormalidades masivas de conducción Los antagonistas de canales de calcio desplazan al calcio
cuando se administran junto con antagonistas de canales de en ciertos sitios receptores o entran a las células de mús
calcio u otros medicamentos que hacen más lenta la conduc culo liso en lugar del calcio. Esta acción relaja el músculo
ción en el nodo auriculoventricular liso presente en el corazón, vasos sanguíneos, tracto G I y
Metoprolol es un agente beta bloqueador que se usa útero. Los antagonistas de canales de calcio hacen más lenta
para reducir la frecuencia cardiaca durante la isquemia de la conducción a través del nodo auriculoventricular, dismi
miocardio y en ciertas taquicardias auriculares. Este medi nuyen la automaticidad de los focos ectópicos dentro del
camento reduce la frecuencia cardiaca con una disminución corazón, y disminuyen la velocidad de la contracción car
modesta de la tensión arterial. Ante el cuadro de isquemia diaca. La carga ele trabajo cardiaca y el consumo de oxigeno
de miocardio, metoprolol se usa para dism inuir la frecuen se reducen mediante la disminución de la resistencia vascu
cia cardiaca, lo cual da como resultado un consumo menor lar (poscarga) y reduce simultáneamente el gasto cardiaco.
de oxigeno en el corazón. Los paramédicos en ciertos siste Verapamil y diltiazem son dos antagonistas de canales
mas de SM U pueden llevar consigo y administrar metopro de calcio que se usan comúnmente en los medios prehos
lol. Es esencial vigilar cuidadosamente la frecuencia cardiaca pitalarios y de transporte de cuidado crítico. En la mayo
y la tensión arterial de los pacientes mientras se administra ría de los casos estos fármacos se usan para el control de
lentamente metoprolol en situaciones selectas. la frecuencia cardiaca en pacientes con fibrilación o aleteo
auriculares. Dialtiazem parece tener menor efecto sobre
Medicamentos antiarrítmicos clase III Los fármacos antiamtmi- la tensión arterial, lo cual lo hace más adecuado para los
cos clase 111 aumentan la duración de las fases 1, 2 y 3 del pacientes en riesgo por hipotensión. Muchas agencias de
ciclo cardiaco. Al extender el potencial de acción celular, estos SM U proporcionan verapamil en lugar de diltiazem porque
medicamentos prolongan el periodo refractano absoluto para tiene una vida de anaquel a temperatura ambiente más pro
tratar las taquicardias auriculares o ventriculares. En ciertos longada y un costo menor. Las preparaciones intravenosas
fármacos de clase III. el grado de prolongación del potencial de calcio como cloruro de calcio y gluconato de calcio pue
de acción es inversamente proporcional a la frecuencia car den mitigar la hipotensión o la bradicardia después de una
Capítulo 7 Principios de farmacología
sobredosis de o kv toxicidad de un antagonista de canales vasos sanguíneos. En general, estos medicamentos reducen
de calcio. Ambos medicamentos se administran por IV a lo la tensión anerial (particularmente la diastólica) y disminu
largo de por lo menos 2 min con vigilancia electrocardiográ- yen la resistencia vascular sistémica. El bloqueo no selectivo
fica v medición frecuente de la tensión arterial. de los receptores alfa 2 causa una taquicardia “de reflejo" al
perm itir un incremento en la secreción de norepinefrina del
Adenosina Es el único miembro de la quinta clase (sin nom sistema nervioso simpático.
bre) de medicamentos antiarrítmicos que se usa de rutina en Es frecuente que los pacientes que toman medicamen
el medio prehospitalario. Adenosina se puede emplear para tos alfa bloqueadores en casa sean propensos a sufrir hipo
tratar la taquicardia parodística supraventricular o para asis tensión postural (hipotensión relacionada con cambios
tir en el diagnóstico cuardo el origen o el patrón no pueden repentinos de posición) y taquicardia. Los antagonistas de
determinarse en un ECG debido a una frecuencia cardiaca receptores alfa adrenérgicos se prescriben para pacientes
inusitadamente rápida. Es difícil identificar la presencia y la con hipertensión, glándula próstata crecida y glaucoma.
morfología de las ondas P en un ECG cuando la frecuencia El antagonismo de receptores alfa ocurre con frecuencia
cardiaca del paciente es elevada. Justo después de la adminis como un efecto adverso aparentemente no relacionado con
tración, la adenosina diminuye la velocidad de conducción otros medicamentos.
cardiaca y prolonga el periodo refractario eficaz, lo cual pro Es concebible que los paramédicos administren uno de
duce una pausa de varios segundos en la actividad cardiaca. tres medicamentos alfa adrenérgicos en el medio prehospita
Una o dos dosis de adenosina con frecuencia tienen éxito para lario o de transporte de cuidado crítico. Clonidma es princi
resolver un episodio de taquicardia supraventricular paroxís- palmente un agonista de receptores alfa 2, que con frecuencia
tica. Para el diagnóstico, los paramédicos y otros profesio se administra por vía oral para el tratamiento de urgencia de la
nales de la salud usan adenosina para valorar los trazos del hipertensión. A l activar los receptores alfa 2, clonidina suprime
EC G cuando la actividad eléctrica cardiaca termina y vuelve la liberación de norepinefrina. un vasoconstrictor potente,
a iniciarse para determinar la presencia de ondas P, ondas de causando vasodilalación. Los paramédicos también pueden
aleteo u otra evidencia de actividad supraventricular, en espe administrar fentolamina. Las catecolaminas y simpatomimé-
cial cuando está presentí, un complejo QRS amplio (<0.12 s). ticos (que se analizan más adelanie) pueden ocasionar necro
Esta técnica puede distinguir entre la taquicardia vernacular sis tisular profunda si ocurre iivtrayasai im i (fugas de sangre
y la auricular con aberración. Adenosina se usa en ocasiones y medicamentos hacia el tejido que rodea el vaso sanguíneo)
en los medios quirúrgicos cardiacos y neurológicos para pro durante la administración a iravés de una línea IV periférica.
ducir una cesación breve y predecible de la actividad cardiaca Al ocurrir la extravasación, los vasos sanguíneos en la piel y
durante la reparación de vasos sanguíneos. el tejido blando se constriñen, lo cual corta el flujo sanguíneo
Los pacientes y los proveedores de salud con frecuen hacia las células en el área afectada. Fentolamina puede inyec
cia presentan los mismos niveles de ansiedad durante la tarse por vía subcutánea para revertir la vasoconstricción en el
pausa de 5 a 15 s en la actividad eléctrica y mecánica ocasio tejido blando afectado, lo cual previene la muerte tisular.
nada por adenosina. Adenosina nene un inicio de actividad Los paramédicos también pueden administrar labetalol.
rápido, duraciór. corta y una vida media menor de 10 s. Los un medicamento relativamente nuevo con propiedades anta
paramédicos deoen administrar adenosina a través de un gonistas alfa 1, beta l y beta 2 Se administra en medios de
sitio IV proxim d de gran calibre, seguida inmediatamente urgencia para la hipertensión. La forma IV tiene un efecto
por un lavado de 10 mL de solución salina normal. Esta mucho mayor sobre los receptores beta 1 y beta 2 que sobre
técnica con frecuencia requiere planeación y coordinación, los alfa 1. Los pacientes en riesgo de estimulación alfa sin
posiblemente con dos proveedores, para maximizar los efec oposición, como aquellos con feocromocitoma o sobredosis
tos clínicos de adenosrna. Los paramédicos deben realizar de cocaína, deben recibir otro antagonista alfa adrenérgico
un registro continuo ciel ECG en papel durante cualquier antes de recibir labetalol para una urgencia por hipertensión.
momento en que se ac.minisire adenosina. Hacer esto ayu En este caso, un gasto cardiaco en disminución por antago
dará a los paramédicos y a otros proveedores de cuidados de nismo beta 1 genera la secreción de catecolaminas endógenas,
la salud con la identificación de la arritmia, si la conversión lo cual puede causar hipertensión no controlada.
con adenosina no tiene éxito.
Inhibidores de la enzima convertidora
M e d ic a m e n to s c a rd io v a s c u la re s de angiotensina
a d ic io n a le s Los medicamentos conocidos como inhibidores ECA alte
ran la función del sistema renina-angiotensma en el cuerpo.
Antagonistas de receptores alfa adrenérgicos Este sistema ocasiona vasoconstricción y retención de
Los antagonistas de receptores alfa adrenérgicos (bloquea líquidos en respuesta a la hipotensión o la hipoperfusión.
dores alfa) evitan que las catecolaminas endógenas lleguen a Cuando la conversión de angiotensina 1a angiotensina II se
los receptores alfa, principalmente en el músculo liso de los altera por el uso de medicamentos inhibidores de la ECA,
Sección 2 Farmacología
ocurren una diversidad de efectos clínicos benéficos. La a niveles elevados de esta sustancia en el cuerpo. El sulfato
tensión arterial se reduce y la poscarga cardiaca disminuye de atropina se usa en los medios prehospitalarios y otros sis
sin alterar significativamente el gasto cardiaco ni causar un temas de cuidado de la salud para tratar muchos síntomas
incremento en la frecuencia cardiaca. Estos medicamentos colinor¿jicos asociados con la liberación excesiva de ACo.
son útiles para tratar la hipertensión, la cardiomiopatía y la Atropina se considera un antagonista competitivo para
insuficiencia cardiaca congestiva (IC C ). Además, protegen receptores muscarínicos. La eficacia de atropina se relaciona
la función renal en ciertos grupos de personas susceptibles. en gran medida con su concentración en los sitios receptores
Se sabe que los pacientes que loman inhibidores ECA comparada con ACo. Cuando ACo aumenta dramáticamente
presentan una tos seca crónica que se cree está ligada con una debido a la inhibición de la acciilcolincst crasa (una enzima que
acumulación de sustancias químicas del ahora alterado sistema degrada la ACo), pueden requerirse dosis masivas de atropina.
renina-angiotensina. Los pacientes que toman inhibidores ECA Atropina se usa para el tratamiento de bradicardia
puede presentar un angioedema repentino, que puede ser mor cuando se sospecha la estimulación vagal (del nervio vago).
tal. Esta hinchazón de boca, cara y \1as aéreas es el resultado de Este trastorno puede ocurrir cuando un paciente puja para
un aumento rápido de la permeabilidad subdérmica y submu- defecar, se le aplica presión mecánica en el cuello o cuando
cosa. Cuando ocurre el angioedema. los tratamientos no mía otro evento hace que el nervio vago libere exceso de ACo. En
les como epinefrina o antihistaminas no son tan eficaces. Los muchos casos la atropina se administra de manera empírica
paramédicos deben esperar proporcionar vigilancia cercana y para excluir la posibilidad de estimulación vagal durante los
tratamiento de apoyo o, en situaciones graves, prepararse para episodios de bradicardia con causas no identificadas. Al admi
una intubación endotraqueal en extremo difícil. nistrar atropina para la bradicardia se impide la activación de
ACo de los receptores muscarinicos-2. Es poco probable que
Medicamentos anticolinérqicos atropina sea eficaz para el tratamiento de bradicardia ocasio
Los medicamentos anticolinérgicos se usan en los medios pre nada por bloqueos en la conducción cardiaca como en los
hospitalarios >•otros centros de cuidado de la salud para varios bloqueos auriculoventriculares de segundo y lercer grado.
propósitos clínicos importantes. Los sistemas nerviosos Atropina se usa antes de la manipulación de vías aéreas, en
parasimpálico y simpático responden continuamente a los especial en niños. La laringoscopia puede estimular el nervio
estímulos internos y externos mediante la liberación de diver vago, lo cual causa bradicardia inducida por ACo. Ademas de
sos sistemas bioquímicos. Estas sustancias mejoran o suprimen prevenir la bradicardia. atropina puede suprimir la liberación
la función de muchos tejidos, organos y sistemas corporales. de saliva y oirás secreciones en la vía aérea del paciente. Las
Durante todo el día, predominará la actividad del sistema ner dosis bajas (<0.1 a 0.2 mg) de atropina pueden causar esti
vioso simpático o del parasimpálico, de acuerdo con las necesi mulación del sistema nervioso central y bradicardia paradójica.
dades percibidas del organismo. El sistema nervioso simpático Atropina es el antídoto salvador de la vida para la toxici
predomina como respuesta al estrés, liberando catecolaminas dad inhibidora de acetilcolinesterasa. Cuando los pacientes
para mejorar el desempeño cardiovascular, optimizar la respi se exponen a pesticidas y agentes nerviosos, se administra
ración, y retener el agua corporal. A medida que desaparece el atropina continuamente hasia que mejora el estado respira
estímulo estresante, predomina el sistema nervioso parasimpá- torio y hemodmámico, sin importar la dosis total requerida,
tico, lo cual permite que continúen funciones vitales como el liis provisiones de atropina en ambulancias y hospitales pue
descanso, la digestión y la micción. den agotarse rápidamente después de exposiciones graves, en
El nervio vago (nervio craneal X ) es un componente especial cuando se trata de múltiples pacientes. Atropina no
principal del sistema nervioso parasimpálico. Este nervio se une con los receptores nicotínicos, así que, en consecuen
controla la estimulación parasimpática de los sitios recepto cia. no mejorará la debilidad muscular, las fasciculaciones ni
res en el corazón, los pulmones, el sistema digestivo y a tra la parálisis debida al envenenamiento colinérgico.
vés de lodo el lórax y el abdomen. El nervio vago libera ACo
que actúa sobre los receptores muscarínicos-2 del corazón Catecolam inas y sim patom im éticos
para reducir la frecuencia y la contractilidad cardiacas y la Las catecolaminas son sustancias naturales en el cuerpo que
velocidad de conducción cardiaca. La activación excesiva de estimulan los sitios receptores en el sistema nervioso sim
los receptores muscarínicos-2 en el corazón debido a la ACo pático. Estas sustancias contienen dos estructuras, el grupo
causa bradicardia y retardos en la conducción. La activación catecol y el de monoanunooxidasa. Las caiecolaminas endó
excesiva de otros receptores muscarínicos causa aumento genas incluyen epinefrina, norepinefrina y dopamina. Estos
en la salivación, broncoconstricción, secreciones pulmona compuestos estimulan los sitios receptores alfa, beta y dopa-
res. vómito, emesis, diarrea, lagrimeo y una amplia gama de minérgicos, que causan la respuesta de "pelea o huida” ante
efectos clínicos indeseables. Muchos de estos síntomas están los estímulos estresantes. Estas tres sustancias se fabrican de
presentes cuando los pacientes se exponen a los inhibido manera comercial para su administración en pacientes con
res de aceiilcolinesterasa de los pesticidas y agentes nervio cienos padecimientos médicos. La monoanunooxidasa y la
sos, que permiten la liberación excesiva de ACo y conduce catecol O-metiltransferasa (una enzima) metabolizan con
Capítulo 7 Principios de farmacología
rapidez a las catecolaminas. lo cual produce una duración cos vasopresores tienen el potencial para provocar necrosis
breve de su acción después de la administración. Los para- tisular si ocurre extravasación durante la administración IV!
médicos pueden encontrar cienos medicamentos de cate La activación de receptores alfa causa la constricción de los
colaminas y simpatomimélicos en el medio prehospitalario. vasos sanguíneos en el área afectada, lo cual suspende el
Otros medicamentos en esta categoría pueden encontrarse suministro de sangre y conduce a la muerte tisular si no se
durante el transporte de cuidado crítico. trata con prontitud. La evaluación frecuente del sitio IV es
Los compuestos simpatomiméticos no se encuentran de imperativo si norepinefrina se administra a través de un sitio
manera natural en el cuerpo. Estas sustancias sintéticas im i IV periférico. Los paramédicos adecuadamente capacitados
tan a las catecolaminas naturales y activan los sitios recepto deben administrar, idealmente, norepinefrina y otros medi
res en el sistema nervioso simpático. Diversas anfetaminas, camentos vasoconstrictores a través de un catéter venoso
albuterol, feni letona (Neo-Synephrine) y la cocaína tienen central cuando este se encuentre disponible.
propiedades simoatomiméucas. Los medicamentos simpa Dopamina se usa con frecuencia en el medio prehospita-
tomiméticos no pasan por el mismo metabolismo que las lano como el medicamento primario para hipotensión refrac
catecolaminas. lo cual permite mayor duración de la acción taria a la reanimación de volumen. Dopamina se administra
después de la administración. mediante un cálculo basado en el peso para la infusión, por
Epinefrina (Adrena in), también conocida como adre lo regular en microgramos por kilogramo por minuto (|.ig/kg/
nalina (a toda luz parecido con el nombre de marca), es una min). medida conocida como gama. Los efectos clínicos de
catecolamina que se usa en el medio prehospitalario. Epine dopamina varían de manera dramática de acuerdo con el inter
frina estimula a los sitios receptores alfa, beta 1 y beta 2, por valo de la dosis que se administre. Hay cierta superposición
lo cual causa vasoconstricción potente; un marcado incre entre los diversos receptores que se activan. Dopamina tiene
mento en la frecuencia, la contractilidad y el gasto cardiacos; una afinidad por los sitios receptores dopaminérgicos que es
además de una potente broncodilatación. Epinefrina puede mayor que la afinidad por los sitios receptores beta y una mayor
administrarse por vía IV, 10, IM , SC, endotraqueal y por afinidad por los sitios receptores beta que por los sitios alfa. Los
nebulización, de acuerdo con la situación clínica y el tipo de sitios receptores dopaminergicos se activan a una dosis de 2.5
acceso disponible al medicamento. Epinefrina nebulizada se a 5 jj^kg'm in. lo cual causa vasodilaiación de arterias renales y
usa para el edema en vías aéreas y el broncoespasmo por mesentéricas. A los 5 a 10 j.igfyymin dopamina activa los sitios
diversas causas. Epinefrina puede administrarse por las vías receptores beta 1. y provoca un incremento en la frecuencia y
IM y SC para anafilaxis y por via IV en casos graves de cho la contractilidad cardiacas. También hay cierta activación de los
que anafiláctico. Epinefrina se administra por las vías IV e sitios receptores dopaminergicos en este intervalo de dosis. De
10 y a través de un tubo endotraqueal para el paro respira 10 a 20 jjg/kg/nun predominan los efectos alfa, lo cual causa
torio. Las infusiones de epinefrina se usan para hipotensión profunda vasoconstricción.
profunda, choque o bradicardia refractaria. Dobutamina es una catecolamina que se fabrica de manera
Epinefrina, como muchas catecolaminas y sustancias sintética y es semejante a dopamina. Activa los sitios recep
simpatomiméticas, puede aumentar de forma dramática la tores beta 1 y. en menor grado, beta 2 y alfa. Los receptores
carga de trabajo cardiaca y la demanda de oxígeno en mio dopaminergicos no se activan. Dobutamina puede aumentar
cardio. Estos medicamentos deben usarse con extremo cui ligeramente la frecuencia cardiaca, al tiempo que proporciona
dado en pacientes con isquemia de miocardio, miocardiopatía una mejoría significativa en los efectos inotrópicos (fuerza de
0 choque cardiogénico. la contracción cardiaca). Cuando se usa para el tratamiento del
Norepinefrina (Levophed) es otra catecolamina natural choque cardiogénico, dobutamina con frecuencia se combina
y se ha fabricado comercialmente para su uso en el cuidado con un fármaco vasodilatador IV para aumentar los efectos mo-
de la salud. Este fármaco estimula los sitios receptores beta trópicos y reducir la poscarga. lo cual resulta en un mejor gasto
1 y alfa, lo cual causa un aumento en la tensión arterial, la cardiaco. La infusión de dobutamina no se inicia de rutina en el
contractilidad y la frecuencia cardiacas. Los efectos vasocons medio prehospitalario. Durante su uso en el medio hospitalario
trictores (alfa) por lo ger.eral son mayores que los cardiacos o de transporte de cuidado critico, dobutamina se administra
(beta 1). Los padecimientos que implican la pérdida del tono con una bomba de infusión y cuidadosa vigilancia cardiaca y
vasomotor, como la sepsis, el choque neurogénico y el cho hemodinámica. La hipotensión es posible, en especial cuando
que anafiláctico, son las indicaciones primarias para norepi se inicia la infusión de dobutamina. Algunos clínicos recomien
nefrina al tiempo en que se restaura el volumen intravaseular. dan usar brevemente otro medicamento beta 1 agonista mientras
Norepinefrina se administra por infusión IV continua y se inicia la infusión de dobutamina, o retardar temporalmente
se ajusta según la respuesta del paciente. Los paramédicos la administración de un medicamento vasodilatador si lo per
pueden administrar norepinefrina en el medio de transporte mite la condición del paciente.
de cuidados críticos por medio de una bomba de infusión. Fenilefrina es un medicamento alfa agonista sintético
El uso de norepinefrina no es típico como vasopresor inicial y casi puro. Pueden ser posibles electos beta mínimos en
en el medio prehospitalario. Norepinefrina y otros fárma dosis altas, pero, para propósitos generales, es un medica-
Sección 2 Farmacología
mentó alia agonista puro. Es un vasoconstrictor potente capítulo, la dosis SL de nitroglicerina es sustancial mente mayor
con mayor duración de acción que los fármacos de cateco que la dosis IV La nitroglicerina tiene tendencia a causar tole
laminas. En la clínica, fenilefrina se usa para el tratamiento rancia después de 24 a 48 h de infusión IV continua. Algunos
de la hipotensión resultante de la pérdida del tono vascu clínicos recomiendan obtener un ECG de 15 derivaciones (EC G
lar. Los paramédicos también usan fenilefrina como vaso con 12 derivaciones con evaluación adicional para isquemia del
constrictor de mucosas durante la colocación de vías aéreas lado derecho del corazón) antes de iniciar el tratamiento con
artificiales. Fenilefrina puede causar taquicardia de reflejo, nitroglicerina. El infarto de miocardio del lado derecho requiere
y la taquifilaxis (analizada antes en la sección de Farmaco- una precarga adecuada para mantener un gasto cardiaco apro
dinamia) es relativamente probable. La extravasación es una piado, el cual puede verse comprometido por la administración
de las preocupaciones principales con fenilefrina debido a de nitroglicerina.
la potente activación de receptores alfa. Si los paramédicos Las tabletas sublinguales de nitroglicerina se degradan
administran fenilefrina durante un transporte de cuidado fácilmente. Almacene las tabletas en un contenedor cerrado
critico, la vigilancia cuidadosa del sitio IV es esencial, y debe y protegido contra la luz. La nitroglicerina se une con el plás
estar disponible fentolamina (analizada antes). tico de los contenedores y los líquidos IV o los tubos. Deben
Vasopresina (hormona antidiuréiica) ha surgido como usarse frascos de vidrio para la administración IV hasta donde
imponante medicamento vasopresor recomendado en los pro lo permitan la seguridad y disponibilidad. El uso de nitrogli
tocolos de SVCA. Esta hormona de origen natural se secreta cerina debe evitarse en pacientes que lomen inhibidores de
en el cuerpo como respuesta a la hiperosomolalidad plasmática fosfodiesterasa-5 empleados para la disfunción eréctil. como
(concentración elevada de glucosa y proteínas plasmáticas) o sildenafil y tadalafil. Cuando se combinan, la nitroglicerina
la depleción del volumen intravascular. En situaciones clíni y los inhibidores de fosfodiesterasa-5 pueden causar hipo
cas, vasopresina se administra para el tratamiento de sangrado tensión refractaria grave (Nota: la nitroglicerina es
G l, diabetes insípida, choque y paro cardiaco. Una infusión en un componente ele la dinamita, pero leu preparaciones médicas de
dosis baja de vasopresina puede iniciarse cuando otras cateco nitroglicerina no presentan riesgos de explosión.)
laminas se vuelven ineficaces en el tratamiento del choque en El nitroprusiato de sodio es un potente vasodilatador
un paciente particular. En protocolos de SVCA, una sola dosis de IV. que afecta el músculo liso de venas y arterias. Con fre
40 U de vasopresina reemplaza la primera o la segunda dosis cuencia se usa en conjunto con medicamentos motrópicos
de epinefrina en cienos algoritmos de paro cardiaco para el manejo del choque cardiogénico. El nitroprusiato
de sodio se usa para hipertensión maligna y en situaciones
Medicamentos vasodilatadores directos donde se desea la hipotensión intencional, como con un
Los paramédicos usan diversos medicamentos vasodilata aneurisma vascular inestable. Las velocidades de infusión
dores directos para el manejo de la hipertensión sin con pueden ajustarse para mantener una tensión arterial y un
trol, ICC, el infarto de miocardio, la isquemia cardiaca y el gasto cardiaco óptimos.
choque cardiogénico. Estos medicamentos actúan sobe las
arterias, las venas, o ambas, y causan relajación del músculo
liso vascular y vasodilatación. Estos medicamentos tienen el
potencial de reducir la precarga y poscarga cardiacas y la pregúntale^ ^ T u pregúntale'
El nitroprusiao de sodio se administra por infusión IV degradación muscular o la hemólisis. Los medicamentos diuré
continua con vigilancia frecuente o constante de la tensión arte- ticos se emplean para eliminar ciertas toxinas del cuerpo y para
nal. Los efectos del nitropnisiato de sodio disminuyen rápida promover la excreción del exceso de electrolitos.
mente una vez que la infusión se suspende. El nitroprusiato de Furosemida es un medicamento diurético que se usa con
sodio se metaboliza a cianuro y tiocianato, los cuales pueden frecuencia en el medio prehospitalario. Las personas también
causar toxicidad durante una infusión prolongada. Cuando se pueden tomar furosemida a largo plazo para el manejo de la
administra en el medio de transpone de cuidados críticos, los hipertensión, la ICC, la enfermedad hepática o la disfunción
paramédicos deben pregi.ntar sobre la obtención de los niveles renal. Los paramédicos por lo general administran furosemida
de cianuro y tiocianato antes de partir con el paciente. para el tratamiento del edema pulmonar, con frecuencia rela
Hidralazina es un vasodilatador directo que los para- cionado con la disfunción cardiaca. Es necesaria la considera
médicos pueden administrar para urgencias hipertensivas, ción cuidadosa antes de administrar furosemida a pacientes
para hipertensión pulmonar o, en pacientes embarazadas, para con inestabilidad hemodinámica y alteraciones conocidas de
eclampsia y preclampsi?.. Este medicamento dilata las arte- electrolitos. Furosemida se administra por la vía IV a lo largo
riolas, lo cual reduce la resistencia pulmonar y vascular sis de 1 a 2 min por dosis de 40 mg. En situaciones de urgencia,
témica. En situaciones de urgencia, se administra una dosis furosemida puede administrarse por vía IM , aunque los efec
de bolo IV duran.e por lo menos 1 minuto y luego se repite tos se retrasan de forma significativa en comparación con la
(o aumenta) hasta cada 20 o 30 min según las indicaciones vía IV. Algunos estudios sugieren que furosemida causa vaso-
clínicas. dilatación de arterias renales además de promover la excre
ción urinaria de los riñones.
Medicamentos diuréticos Manitol es un diurético osmótico que puede o no estar
Los paramédicos administran medicamentos diuréticos para disponible para los paramédicos. En los medios de atención
corregir la sobrecarga de volumen, manejar la ICC y mejorar la critica, manitol se usa para reducir la presión intracraneal
respiración en pacientes que presentan edema pulmonar. Los asociada con el edema cerebral. Los diuréticos osmóticos
medicamentos diuréticos también tienen el potencial para pre pueden dirigirse contra tejidos corporales específicos, y reti
servar la función renal cuando se liberan grandes cantidades rar el exceso de agua del cerebro y los ojos. Los gradientes
de subproductos de la destrucción celular, como la debida a la de presión osmótica también retiran agua de tejidos selectos
SITUACIÓ
7 . ¿ P o r q u é e s tá n d ic a d a a d e n o s in a en e s ta p a c ie n te ?
8. ¿ C ó m o se a d m in is tra la a d e n o s in a ?
m Sección 2 Farmacología
del cuerpo y a través de los riñones para mantener el flujo En el medio prehospitalario, es muy probable que los
de orina cuando los riñones están en riesgo de taparse con paramédicos usen sangre cuya compatibilidad no se ha ven Pi
subproductos celulares. Son posibles muchas alteraciones cado, posiblemente transportada por equipos médicos aéreos o
de electrolitos después de la administración de manitol. Se cuando la sangre se envía a la escena de una extracción prolon
ha visto que las infusiones prolongadas de manitol causan gada del paciente en el sitio del siniestro, en donde el paciente
un aumento paradójico en la presión intracraneal. presenta hemorragia profunda y permanecerá atrapado por un
periodo largo. La sangre sin venficar casi siempre es tipo O, Rh
P ro d u cto s sa n g u ín e o s y m e d ic a m e n to s negativo (O negativo). En teona, los productos sanguíneos tipo
q u e a fe c ta n la sa n g re O negativo pueden administrarse a pacientes con cualquier
tipo de sangre, aunque otras proteínas y sustancias en el producto
La sangre actúa en el cuerpo como el mecanismo primario sanguíneo aún pueden causar una reacción a la transfusión.
de transporte para oxígeno, dióxido de carbono, nutrientes, Durante los transportes de pacientes entre instalaciones,
producios de desecho, compuestos bioquímicos y medica los paramédicos pueden enfrentar el dilema de administrar
mentos. Los paramédicos tienen la capacidad de manipular productos sanguíneos O negativos no equivalentes a la sangre
o mejorar muchas características de la sangre para un pro del paciente o demorar el transporte para obtener los produc
pósito clínico terapéutico. En ciertas situaciones es deseable tos tipo específicos o totalmente compatibles. La estabilidad
suprimir la capacidad coagulante de la sangre para mejorar de la condición clínica del paciente y la duración de los retra
la circulación o mitigar los efectos de la hipoperfusión. En sos anticipados para tipificar la sangre y encontrar un dona
otros casos, los paramédicos necesitan aumentar la capaci dor compatible con frecuencia hacen obvia la decisión. En
dad de transporte de oxigeno o de coagulación de la san ausencia de una opción clara, el control médico en línea y el
gre cuando estas funciones se ven afectadas. Una diversidad médico a cargo son recursos valiosos de orientación.
de medicamentos que afectan a la sangre se emplea en los Los productos sanguíneos requieren una cuidadosa vigi
medios prehospitalarios y de transporte de cuidado crítico. lancia del paciente durante la administración. Son posibles
Asimismo, muchos sistemas de SM U permiten que los para- muchos tipos de reacciones relacionadas con la transfusión.
médicos inicien o vigilen la administración de diversos pro Cualquier paramédico del cual se espera que inicie o vigile
ductos sanguíneos en las situaciones clínicas apropiadas. la transfusión de productos sanguíneos debe familiarizarse
estrechamente con el reconocimiento y manejo de posibles
Adm inistración de productos sanguíneos
reacciones a la transfusión durante el transporte. Además de
El adulto promedio tiene cerca de 5 L de sangre, lo cual
vigilar el pulso y la tensión arterial, debe revalorarse con fre
constituye aproximadamente 7 a 8 % de su peso corporal. La
cuencia la temperatura durante el transporte. Si está presente
sangre está constituida por cerca de 55% de plasma. El agua
un catéter urinario interno, los paramédicos deben vigilar en
constituye casi 50% del volumen mtravascular total. Los
busca de cambios en el color de la orina que puedan indicar
eritrocitos forman cerca de 45% del volumen sanguíneo.
una reacción hemolítica letal debida a la transfusión
Muchas sustancias químicas, células, proteínas y hormo
La mayoría de los productos sanguíneos requiere tubos
nas constituyen el resto de la composición de la sangre. Los
IV con filtros especiales. Estos tubos pueden taparse durante
traumatismos y una amplia gama de padecimientos médicos
las transfusiones masivas de productos sanguíneos. Ciertos
alteran la cantidad total, la composición y el desempeño de
líquidos IV son incompatibles con los productos sanguíneos
la sangre. Los paramédicos pueden administrar varios pro
dentro del mismo tubo. La solución salina normal es el liquido
ductos sanguíneos diferentes para corregir estas anormali
preferencial IV para la administración a través de tubos en "Y"
dades. Los pacientes reciben transfusiones de componentes
durante las transfusiones de productos sanguíneos.
específicos de la sangre que están reducidos o presentan una
función deficiente. Las transfusiones de sangre entera ya no Paquetes de eritrocitos
se emplean clínicamente en Estados Unidos. Los paramédicos pueden adm inistrar paquetes de glóbulos
Los componentes sanguíneos son únicos, de un tipo espe rojos (P G R ) para corregir la anemia resultante de la pérdida
cífico para un paciente panicular o verificados en forma cru de sangre, la producción inadecuada de GR. o la destruc
zada para un receptor particular. Los productos sanguíneos de ción masiva de GR circulantes, conocida como hemolisis.
tipo específico pueden usarse tan pronto como se tome la deci Los pacientes sin un padecimiento médico concurrente
sión y se conozca el tipo de sangre del paciente, pero hay un grave pueden compensar bien la anemia profunda que se
riesgo en cieña forma más alto de una reacción adversa, poten- ha desarrollado durante semanas a meses. Cuando ocurre
cialmente letal a la transfusión. La sangre cuya compatibilidad la pérdida repentina de eritrocitos debida a traumatismo,
se ha verificado tiene menor nesgo de reacción a la transfusión, hemorragia o hemolisis, los pacientes son mucho menos
pero requiere una muestra de sangre del paciente, y luego un capaces de compensar. En general, la velocidad de adm i
análisis cuidadoso en el banco de sangre antes de poder liberar nistración de los PG R debe ser proporcional a la velocidad
el producto sanguíneo para su administración al paciente. de la pérdida de células sanguíneas.
Capítulo 7 Principios de farmacología
Una unidad de PGR contiene cerca de 225 a 250 m L de nea. sin el volumen presente en el PFC. Es poco probable que
GR concentrados, junto con un conservante. La administra los paramédicos administren crioprecipitado en el medio pre
ción de 1 U de PGR aumentará el valor del hematocrito, el hospitalario. El plasma lipo AB y el crioprecipitado pueden
porcentaje de GR en la sangre, en cerca de 3 % (menos con la proporcionarse a pacientes con cualquier tipo sanguíneo.
pérdida continua de G R '. En niños y lactantes, se administra
un volumen de PG R especifico para el paciente. Las perso Plaquetas
nas en riesgo de sobrecarga de volumen, como los pacientes Los paramédicos y otros proveedores de cuidados de la salud
con insuficiencia renal o IC C . requieren la administración administran plaquetas para corregir la trombocitopenia, un
lenta de PGR y la vigilancia cuidadosa del volumen de líqui nivel plaquetano bajo en sangre. 1.a trombocitopenia puede
dos y del estatus respiratorio. producirse debido a traumatismos, hemorragias, diversos
Es común que cada unidad de PGR no se administre a lo padecimientos médicos y por cienos fármacos anticoagulan-
largo de un periodo mayor de 4 h. En pacientes en condición les. Los pacientes también pueden tener un nivel normal de
crítica los PGR pueden administrarse rápidamente a través plaquetas que son disfuncionales debido a un trastorno pla-
de un infusor-calentador o mediante bolsas de presión. Los quetario o por medicamentos aniiagregantes. Las plaquetas
paramédicos deben usar el mayor catéter IV que sea posible, deben ser compatibles con el tipo sanguíneo y el Rh.
de preferencia de calibre 18 o más. Los pacientes con trauma
tismo y hemorragia deben recibir una reanimación adecuada Medicamentos que alteran el desempeño sanquíneo
con líquidos IV antes o en forma concurrente con la adminis Las plaquetas sanguíneas se combinan con compuestos coa
tración de PGR. Para células sanguíneas, AB es el receptor gulantes que se encuentran en el torrente sanguíneo para
universal y O es el donador universal. detener el sangrado cuando se rompe un vaso sanguíneo.
Las unidades de PGR por lo general contienen un conser Este complicado proceso es esencial para la supervivencia
vante a base de citrato. Es posible que se desarrolle hipocal- humana. Sin este proceso, ocuniria con facilidad sangrado
ciemia, ya que el citrato se une al calcio en el cuerpo. Durante espontáneo y, en otros casos, un traumatismo menor podría
las transfusiones masivas de PGR, los paramédicos deben causar la muerte por desangramiento. Cuando ocurre la coa
vigilar en busca ele signos de hipocalciemia. como tetanismo gulación sanguínea en un vaso se crea un trombo (coágulo
y prolongación del intervalo QT en el trazo del ECG. sanguíneo). Este trombo puede ocluir el vaso sanguíneo,
Los pacientes que reciben PG R también están en riesgo lo cual pone en peligro las células, los tejidos y los órganos
de hiperpotasiemia. Si los PGR se almacenan por un periodo dependientes. Durante la atención prehospitalaria y el trans
prolongado o si ocurre hemólisis durante la administración porte entre instituciones, los paramédicos administran o vigi
de PGR. se liberan grandes cantidades de potasio mtracelu- lan diversos medicamentos importantes que alteran la capacidad
lar. En situaciones graves, la hiperpotasiemia puede amena de la sangre para formar un trombo, lo cual evita o limita la
zar la vida. Las ondas T con picos en el trazo del ECG son lesión en órganos vitales como corazón y pulmones.
altamente sugest vas de hiperpotasiemia
Medicamentos anticoagulantes
Plasm a fresco concelado Los medicamentos anticoagulantes afectan la función de o las
La coagulación sanguínea deficiente puede tratarse por la sustancias de la coagulación en el torrente sanguíneo. La san
administración de plasma fresco congelado (PFC ). Dado gre humana contiene un equilibrio de sustancias que promue
que el PFC contiene muchos factores de coagulación, con ven la formación de coágulos sanguíneos o que son capaces de
frecuencia se administra después de traumatismos, hemo disolver tales coágulos. Este equilibrio permite la terminación
rragia, toxicidad de warfarina, coagulación intravaseular del sangrado al tiempo que permite la disolución simultánea
diseminada y otros padecimientos. Siempre que se adminis de esios coágulos una vez que se restaura la integridad de los
tran grandes volúmenes de otros componentes sanguíneos vasos. Los medicamentos anticoagulantes mejoran la función
(como PGR). también debe emplearse el PFC. Éste debe ser de las sustancias de la sangre que inhiben la formación de
compatible con el tipo de sangre del paciente, pero no es trombos. Estos medicamentos evitan la formación de nuevos
necesario que sea Rh compatible. (Rh es el antígeno respon coágulos sanguíneos y el crecimiento de los coágulos que ya
sable de la enfermedad hemolítica del recién nacido.) existen, pero no disuelven los coágulos presentes.
En general, las unidades de PFC contienen el mismo Heparina y enoxaparina son anticoagulantes de uso fre
volumen que lar. unidades de PGR (225 a 250 m L). Estas cuente que mejoran la acción de antitrombina 111 para inhibir
unidades requieren un descongelamiento adecuado antes de la coagulación de la sangre. Ambos medicamentos se usan
la administración. El plasma fresco congelado se usa para para tratar o prevenir el síndrome coronario agudo, la trombosis
reemplazar facieres de coagulación, no para la expansión de venas profundas y la embolia pulmonar. Estos medica
del volumen. Ésta última por lo general se logra mejor con mentos por lo general no se inician en el medio prehospiia-
líquidos intraver osos y la transfusión de PGR. lano, aunque es concebible que los paramédicos en lugares
El crioprecipilado es un producto sanguíneo que contiene remotos o los sistemas de SM U ambiciosos administren esios
un conjunto concentrado de factores de coagulación sanguí medicamentos en situaciones clínicas especificas. Enoxapa-
Sección 2 Farmacología
riña se administra como una dosis única IV o SC, por lo gene licílico. clopidogrel y ticlopidina causan sangrado en 2 a 3%
ral cada 12 h. Además de la posibilidad de la administración de los pacientes que reciben dichos fármacos.
prehospitalaria, los paramédicos pueden continuar con una Los paramédicos pueden encontrar diversos medica
infusión IV de heparina durante el transpone entre institu mentos inhibidores de glucoproteína llb/llla durante el
ciones. Si sólo está disponible un sitio IV. las infusiones de transporte entre instituciones. Abciximab, tirofiban y eptifi-
heparina son compatibles con nitroglicerina y con varias otras batida proporcionan inhibición plaquetaria potente en una
infusiones de fármacos prehospitalarios a través de tubos manera más eficaz que los fármacos orales antiagregantes
IV' con entradas en “Y” . Tanto heparina como enoxaparina mencionados antes. Estos medicamentos se administran por
poseen el potencial de causar hemorragias, trombocitopenia infusión IV la cual a menudo es constante durante el trans
y una diversidad de otros efectos adversos. pone entre instituciones a un centro terciario de atención
cardiaca. La hemorragia y la trombocitopenia son efectos
Medicamentos antiagregantes adversos que se observan en hasta 5% de los pacientes que
Las plaquetas poseen un papel esencial en la coagulación reciben estos medicamentos.
sanguínea y la formación de trombos. Es posible usar medi
camentos para reducir la agregación plaquetaria (agluti Fibrinolíticos
nación), para evitar la formación de nuevos trombos o la Los fibrinolíticos (p. ej., Activase) disuelven los coágulos
extensión de uno ya existente. Los paramédicos pueden sanguíneos en las arterias y venas. Estos medicamentos
encontrar diversos medicamentos antiagregantes orales e IV se administran para el tratamiento de urgencia del infano
El ácido acetilsalicílico es un medicamento antiagre- agudo de miocardio y el evento vascular cerebral. Además,
gante oral que se usa de manera extensa para el tratamiento los fibrinolíticos se administran en dosis menores para abrir
y prevención de la formación de trombos. El ácido acetilsa cienos catéteres vasculares que se han tapado debido a un
licílico se administra en el medio prehospitalario para el tra posible coágulo sanguíneo.
tamiento del síndrome coronario agudo, que con frecuencia Los fibrinolíticos tienen el grave potencial de causar
se sospecha en los pacientes que reportan dolor torácico. El hemorragia que puede ser mortal. La selección y exclusión
cuidadosa de pacientes son esenciales antes de administrar
acetilsalicílico también está indicado para el tratamiento
estos medicamentos. Cualquier padecimiento que sugiera
de un evento vascular cerebral una vez que se ha excluido de
la formación de coágulos sanguíneos en cualquier parte
manera confiable la presencia de hemorragia. Los paramé
del cuerpo, como un traumatismo o una cirugía recientes,
dicos deben valorar con cuidado si existe la posibilidad de
tiene la probabilidad de im pedir que un paciente reciba
un aneurisma oculto cuando consideren administrar ácido
fibrinolíticos Hay otras numerosas contraindicaciones
acetilsalicílico para un paciente con dolor torácico. La inac
absolutas y relativas para la terapia con estos fármacos.
tivación plaquetaria debida a este fármaco tiene el potencial
Los fibrinolíticos aún son valiosos en localidades remo
para complicar gravemente cualquier padecimiento aso tas y hospitales de comunidades más pequeñas, pero tienen
ciado con sangrado. un papel limitado en el tratamiento del infano agudo de
Cuando está indicado, el ácido acetilsalicílico se tritura miocardio cuando los servicios de intervención de cardiolo
o mastica antes de deglutir, lo cual promueve una rápida gía son muy accesibles. Muchos hospitales han desarrollado
absorción G l. El medicamento se elimina rápidamente del procedimientos rápidos de diagnóstico y tratamiento para
organismo, pero sus efectos antiagregantes persisten hasta optimizar la eficacia de los fibrinolíticos para los eventos
que todas las plaquetas afectadas son reemplazadas, lo cual vascular cerebrales isquémicos agudos.
puede tomar hasta 10 días. Los pacientes pueden afirmar Los paramédicos deben evitar los múltiples intentos IV
que tienen alergia al ácido acetilsalicílico con base en tras y el traumatismo innecesario en cualquier paciente que sea
tornos G l. Los paramédicos deben preguntar sobre las cir un posible candidato para fibrinolíticos. Una determinación
cunstancias específicas cuando el paciente señale que tiene cuidadosa del momento de inicio de los síntomas influirá en
una alergia o sensibilidad al ácido acetilsalicílico, de lo con la decisión sobre si se deben administrar o no estos fárma
trario. el fármaco está clínicamente indicado. cos. Los paramédicos no deben retrasaren forma innecesaria
Clopidogrel y ticlopidina son dos medicamentos anti el transporte del paciente debido a que estos medicamentos
están indicados sólo dentro de un penodo corto después de
agregantes orales adicionales que los paramédicos pueden
iniciados los síntomas. El tiempo prehospitalario prolon
administrar como alternativa para el ácido acetilsalicílico.
gado puede excluir la administración de fibrinolíticos.
Estos medicamentos inhiben la agregación plaquetaria por
un mecanismo diferente al del ácido acetilsalicílico. Se ha
M e d ic a m e n to s e m p le a d o s p a ra
demostrado que clopidogrel es superior al ácido acetil-
salicilico en ciertas situaciones clínicas. Ticlopidina tiene
p a d e c im ie n to s n eu ro ló g ico s
diversos efectos adversos graves que limitan su papel en el Los paramédicos encuentran y tratan un gran número de
tratamiento prehospitalario y a largo plazo. El ácido acetilsa pacientes con quejas y padecimientos neurológicos. El dolor
Capítulo 7 Principios de farmacología
acompaña a la gran mayoría de las lesiones traumáticas y es Es frecuente que los paramédicos administren sulfato
un síntoma común asociado con muchos trastornos médi de morfina o fentanilo en el medio prehospitalario. Pueden
cos. La actividad convulsiva es otro evento que con fre emplearse meperidina, hidromorfona y otros opiáceos más
cuencia dispara la activación del SMU. Muchos pacientes nuevos en medios seleccionados del SM U o en el transporte
que atiende el SM U se beneficiarían clínicamente del tra de cuidado crítico. De acuerdo con el medicamento elegido,
tamiento de la ansiedad o de la administración de medica los paramédicos pueden usar la vía IV, IM o intranasal de
mentos sedantes. administración.
Los paramédicos emplean de manera extensa los medi El sulfato de morfina se usa con frecuencia en el SMU.
camentos opiáceos (narcóticos) como analgésicos en el medio Además de los efectos adversos mencionados antes, se sabe
prehospitalario. Estos fármacos son eficaces para eliminar o que el sulfato de morfina causa náusea y vómito en hasta
reducir el dolor ocasionado por una diversidad de padeci 28% de los pacientes. Los paramédicos deben tener precau
mientos. Los paramédicos también administran naioxona, un ción extrema cuando administren morfina a pacientes inca
agente potente de reversión para pacientes que han recibido paces de proteger sus vías aéreas. Los pacientes con un nivel
cantidades peligrosas de sustancias opiáceas. alterado de conciencia y los pacientes sujetos a una tabla
Las benzodiazepinas (que se analizan antes en la sec rígida en la parte de la espalda pueden sufrir obstrucción
ción sobre medicamentos empleados en el manejo de vías de vías aéreas que puede ser letal si se presenta el vómito
aéreas) son la modalidad principal de tratamiento para la después de administrar morfina. Esta sustancia también
actividad convulsiva persistente. Estos medicamentos tam puede provocar la liberación de histamina que genere pru
bién funcionan bien para la sedación y el tratamiento de la rito (comezón), rubor y diaforesis. Estos síntomas con fre
ansiedad Las benzodiazepinas, según se cree, tienen un uso cuencia se describen de manera imprecisa como una reac
insuficiente en el medio prehospitalario. ción alérgica.
Fentanilo ha ganado popularidad como analgésico
Medicamentos analgésicos
opiáceo en el medio prehospitalario. Fentanilo por lo gene
Los paramédicos administran medicamentos que estimulan
ral no tiene tanta tendencia a causar hipotensión, lo cual lo
a los receptores de opiáceos en el cuerpo para aliviar o evitar
el dolor asociado con una lesión, un padecimiento médico convierte en el analgésico preferido para pacientes en condi
o un procedimiento o movimiento médicos. El cuerpo ción crítica o inestable. Fentanilo tampoco implica el mismo
riesgo de náusea ni de liberación de histamina que la mor
humano contiene por le menos siete tipos de receptores de
opiáceos en el sistema nervioso central, el sistema nervioso fina y puede administrarse por vía intranasal.
periférico y el tracto G I. Los paramédicos usan fármacos que
Medicamentos antagonistas de opiáceos
actúan sobre los sitios mu (p ) receptores de opiáceos. Las
Naioxona es un potente antagonista de los receptores de
endorfinas narurales también estimulan (activan) a los sitios
opiáceos que utilizan los paramédicos y otros profesiona
receptores mu. y causan analgesia, euforia, constreñimiento
les de la salud para revertir los efectos del exceso de opiá
de las pupilas, depresión respiratoria y disminución de la
ceos en el cuerpo. Naioxona compite con los opiáceos en los
motilidad Gl. También se sabe que los medicamentos opiá
sitios receptores para estos compuestos, lo cual causa una
ceos son supresores del reflejo de tos. lo cual puede ser un
efecto clínico deseable o adverso. reversión completa o parcial de los efectos clínicos de los
Los compuestos, medicamentos y drogas ilícitas de opiáceos. La eficacia es dependiente de la dosis. Con fre
opiáceos se conocen porque causan tolerancia, toleran cuencia se requieren grandes dosis de naioxona para revertir
cia cruzada y adicción. Los pacientes que reciben sustan los efectos de sustancias opiáceas potentes. Además, la dura
cias opiáceas a largo plazo con frecuencia requieren dosis ción de naioxona en el cuerpo es menor que la de muchos
inusualmente altas de fármacos opiáceos para aliviar el compuestos opiáceos. Los efectos tóxicos recurrentes son
dolor de una enfermedad o una lesión agudas. También un riesgo cuando se elimina naioxona con mayor rapidez
pueden sufrir síntomas graves de abstinencia si se requiere que los opiáceos en el cuerpo. Las situaciones de sobredosis
la reversión de opiáceos después de un error durante el tra grave de opiáceos requieren la administración repelida de
tamiento. naioxona o su infusión IV continua.
Los fármacos opiáceos pueden causar sedación pro Cuando administre naioxona a pacientes que reciban
funda. depresión respiratoria y apnea cuando se admi opiáceos a largo plazo, sólo administre suficiente fármaco
nistran dosis excesivas. Otros efectos adversos incluyen para corregir las condiciones que amenacen la existencia,
hipotensión, bradicardia, palpitaciones, arritmias y edema como la depresión respiratoria o el compromiso de vías
pulmonar no cardiogénico. La gravedad o la probabilidad aéreas. Es probable que la reversión total del opiáceo cause
de eventos adversos pueden variar de manera significativa síntomas de abstinencia graves, lo cual pone en peligro al
paciente y a los proveedores de cuidados de la salud.
éntrelos diversos medicamentos opiáceos.
Sección 2 Farmacología
un papel prominente en la activación del centro del vómito Paracetamol está disponible como tableta y cápsula,
del cerebro. Los medicamentos con la capacidad de ocupar líquido y supositorio rectal. Por lo menos hay dos concen
estos sitios receptores evitan ciertos (pero no todos) meca traciones en líquido disponibles, lo cual puede conducir
nismos que inducen el vómito. Por ejemplo, los antagonis a errores en el cálculo de las dosis si la concentración no
tas de 5-HT, no evitan z\ vómito relacionado con el mareo se confirma antes de la administración. La administración
debido al movimiento de un medio de transporte. oral debe evitarse en pacientes con alto riesgo de convul
Ondasetrón, granisetrón y dolasetrón son antagonistas siones o compromiso de vías aéreas.
de receptores 5-HT disponibles para el uso clínico. Estos Los efectos adversos son raros cuando paracetamol se
medicamentos se pueden obtener en preparaciones orales administra en dosis terapéuticas. La toxicidad por sobredosis
e IV Los efectos adversos son mínimos, pero incluyen el de paracetamol es insidiosa y con frecuencia los profesiona
potencial para la prolongación de Q T observable en el trazo les de la salud la manejan mal. Los niveles elevados de para
del ECG. Los paramédicos deben esperar usar estos medica cetamol pueden ocasionar daño grave y potencialmente letal
mentos con mayor frecuencia a medida que sus costos dis en hígado. La toxicidad se determina por los antecedentes
minuyen y su empleo se vuelve más extenso. de los pacientes y la evaluación del nivel de paracetamol en
suero, calculado según el tiempo probable de la sobredosis.
Octreótido Una vez que se determina la toxicidad, muchos proveedores
Los paramédicos pueden encontrar octreótido (Sandostatin)
continúan asociando manera equivocada la toxicidad con los
durante el transporte entre instituciones de ciertos pacien
niveles de paracetamol en suero. El daño hepático continuará
tes. Octreótido no se administra de rutina en el medio pre
ocurriendo por la presencia de un metabolito dañino, más
hospitalario. Este medicamento es una versión sintética de
que por el propio paracetamol.
somatostatina. una hormona que inhibe la liberación de sero-
tonina, lo cual causa la disminución en la secreción de insu Preparaciones de calcio
lina. glucagones. hormonas del crecimiento y otras sustancias En el medio prehospitalario, el calcio IV tiene muchos usos
químicas diversas. Octreótido tiene muchos usos potenciales. con el potencial para salvar la vida. El calcio puede usarse
Es posible que se solicite a los paramédicos que vigilen una para todos los propósitos siguientes:
infusión IV de octreótido durante el transpone entre institu ■ Como antidoto para la sobredosis de antagonistas de
ciones de los pacientes con hemorragia de várices esofágicas. calcio.
Octreótido reduce el flujo sanguíneo a través de los vasos san ■ Para tratar la toxicidad por magnesio (como sulfato).
guíneos esofágicos, lo cual disminuye el sangrado hasta que ■ Para prevenir la arritmia durante la hiperpotasiemia
puede proporcionarse tratamiento definitivo. Los paramédi grave.
cos deben vigilar cuidadosamente a los pacientes en busca de ■ Para reabastecer el calcio en pacientes con hipocálciemia.
una amplia gama de efectos adversos, incluidos bradicardia y • Para la restauración de calcio después de la exposición
dolor torácico relacionado con octreótido. al ácido fluorhídrico.
■ Como tratamiento previo para evitar la hipotensión
M e d ic a m e n to s m is c e lá n e o s e m p le a asociada con la administración IV de verapamilo.
dos en el m edio p re h o sp ita la rio El calcio no está indicado para el uso de rutina durante
la reanimación por paro cardiaco.
Ciertos medicamentos se usan de manera extensa en el
Por lo regular el calcio IV está disponible como cloruro
medio prehospitr lario pero no pertenecen a una de las cla
o gluconato de calcio. El cloruro de calcio contiene cerca de
ses de fármacos analizadas. Los paramédicos deben esperar
tres veces la cantidad de calcio elemental por gramo que lo
utilizar estos medicamentos para una diversidad de situa
que contiene el gluconato de calcio. Ambos medicamentos
ciones clínicas. Las dosis adicionales y la información de
se conocen por ser en extremo irritantes para los vasos san
administración están disponibles en el Capitulo. 8 Adminis guíneos y deben diluirse para su infusión IV lenta siempre
tración de medicamentos. que sea posible. Evite la administración SC o IM . Evalúe si
no hay incompatibilidad si lo administra en forma simultá
Paracetamol
nea con otros medicamentos. Se ha observado que en oca
Paracetamol es ur fármaco con propiedades antipiréticas (de
siones ocurre su precipitación en los tubos IV.
reducción de fiebre'' y analgésicas leves. Los paramédicos y
otros proveedores del SMU pueden administrar esta sustan Dextrosa
cia como adyuvante para otros analgésicos, para reducir Los paramédicos administran solución IV de dextrosa en
las molestias al tratar los síntomas de la fiebre o para evitar las pacientes con hipoglucemia conocida o probable. En la
convulsiones febriles en pacientes pediátricos. Paracetamol mayoría de los casos la hipoglucemia se diagnostica con un
no está indicado para hipertermia relacionada con los efectos glucómetro manual, que ahora está disponible en la mayoría
tóxicos de medicamentos o de la exposición ambiental. de las ambulancias del SVA. Cuando un glucómetro no está
Sección 2 Farmacología
disponible de inmediato, diversos indicios clínicos como un ducirse de manera comercial para el tratamiento de ciertos
historial conocido de diabetes, la intoxicación concurrente padecimientos médicos.
con alcohol y el estado mental alterado, llevarán al paramé Los paramédicos pueden usar glucagón para el trata
dico astuto a sospechar hipoglucemia. miento de la hipoglucemia. Glucagón convierte los alma
Una vez que se diagnostica la hipoglucemia, se admi cenamientos de glucógeno del hígado en glucosa circulante
nistra la solución de dextrosa a través de un gran catéter IV en sangre, la cual puede emplearse en las diferentes célu
mientras que el sitio IV se observa continuamente en busca las. Este medicamento es útil cuando los paramédicos son
de signos de infiltración. La extravasación de la dextrosa IV incapaces de iniciar el acceso IV en pacientes diabéticos que
puede causar destrucción tisular y edema. Se recomienda a de otra manera recibirían glucosa. Los pacientes combati
los paramédicos que confirmen la colocación de la IV con vos debido a una hipoglucemia moderada y los pacientes
un lavado adecuado o líquido IV de flujo libre antes de que no responden y no cuentan con acceso IV son proba
administrar la dextrosa. bles receptores de glucagón por vía IM. La producción de
La dosis inicial para adultos con hipoglucemia moderada glucosa toma 5 a 20 min después de la administración IV
a grave es de 25 g de una solución de dextrosa al 50% para un de glucagón y 30 min después de su administración IM.
volumen total de 50 mL. Los pacientes con hipoglucemia leve Los niveles de glucosa en sangre permanecen elevados sólo
reciben una dosis reducida. Los niños reciben dosis basadas en durante un tiempo limitado después de administrar gluca
su peso de una solución de dextrosa al 25%. Los lactantes y los gón. Los paramédicos deben vigilar de manera continua en
niños pequeños reciben dosis basadas en el peso de una solu busca del retomo de la hipoglucemia. Una solución IV de
ción de dextrosa al 10%. La hipoglucemia de rebote es posible dextrosa es el tratamiento preferencial para pacientes con
después de la administración de dextrosa. Los paramédicos hipoglucemia.
deben continuar vigilando el estatus clínico del paciente y su Glucagón también se emplea para proporcionar mayo
nivel de glucosa sanguínea después de administrar dextrosa. res frecuencia cardiaca y contractilidad después de una
sobredosis de antagonistas beta adrenérgicos (bloqueadores
Difenhídramina beta). Produce efectos positivos cronotrópicos e inotrópicos
Difenhidramina se usa con frecuencia entre los proveedores sin activar directamente los receptores beta l . Glucagón se
de SM U para una diversidad de situaciones clínicas. Dienhi- usa en el tratamiento de sobredosis graves de antagonistas
dramina es una antagonista competitivo del receptor de hista de canales de calcio para revertir la depresión de miocar
mina- 1, que impide la activación del receptor por la histamina dio. Estas dos situaciones clínicas requieren grandes canti
liberada durante diversos padecimientos médicos. Este fár dades de glucagón, con frecuencia más de 10 mg, que rara
maco posee una amplia gama de usos potenciales en el medio vez trae consigo el SM U. Además, el glucagón se surte como
prehospitalario: un polvo seco en un frasco, con un frasco separado de fenol
■ El tratamiento de anafilaxis junto con otros medica para la reconstitución. Las grandes dosis de fenol durante
mentos e intervenciones. el tratamiento de sobredosis de bloqueadores beta o anta
■ El solo tratamiento de reacciones alérgicas leves o media gonistas de canales de calcio causará toxicidad por fenol.
das por el sistema inmune hacia los medicamentos. En estos casos los paramédicos deben reconstituir glucagón
■ Sedante leve. con agua estéril si se administra más de un vial (1 mg) de
■ Antitusivo leve (supresor de la los). glucagón.
■ El tratamiento de la reacción distónica o los síntomas Los paramédicos también pueden administrar glucagón
extrapiramidales. a pacientes que se presentan con un cuerpo extraño o una
■ El tratamiento del p airito por causa desconocida. gran partícula de alimento alojada en el esófago. El glucagón
» La resequedad en membranas mucosas en pacientes relaja el músculo liso en el tracto G l, lo cual posiblemente
con rinorrea sintomática. permita que el objeto pase al estómago para su digestión. Es
Es común que los paramédicos administren difenhidra- típico que el glucagón para este propósito sólo se administre
mina por la vía IV o IM. También están disponibles prepa después de consultar en línea con control médico.
raciones orales en cápsulas, tabletas y líquidos. Los efectos
adversos de las dosis terapéuticas de difenhidramina por lo Ketorolaco
general se limitan a la sedación leve, las palpitaciones y la Cienos sistemas del SM U usan ketorolaco como una alter
ansiedad. La toxicidad profunda y la muerte son posibles nativa o un adyuvante para los medicamentos analgésicos
después de sobredosis grandes. opiáceos. Ketorolaco es un fármaco antiinílamatorio no
esteroideo (A IN E ) que inhibe la síntesis de prostaglandínas,
Glucagón para tratar tanto el dolor como la inflamación. Es común
Glucagón (GlucaGen) es otro medicamento con una diver que se administre por vía IV o IM , aunque hay formas orales
sidad de usos potenciales en el medio prehospitalario. G lu disponibles. La irritación Gl y el dolor de cabeza son los
cagón es un péptido que se encuentra en el cuerpo en forma efectos adversos más comunes. También se sabe que ketoro
natural, que se secreta en el páncreas y también puede pro laco causa dolor en el sitio de inyección. Evítelo o úselo con
Capítulo 7 Principios de farmacología
--------
Oespacho: ‘51C En camino: '511 En la escena: ^516 Transporte: 1545 En el hospital: 1600 En servicio: «620
Signos vitales
Tratamiento de SMU
(encierre en un círculo todo lo que se aplique)
Oxígeno 1 0 L/min vía (señale uno): Ventilación asistida Adyuvante de vías aéreas RCP
HC NRM ) Oispositivo de liolsa y máscara
A Ia IIegada. se encoritrc a una mujer de 22 aflos sobre ei piso cerca de I cubículo de su oficina, l a paciente sePía'ó que de pronto
se sintió a tu rd id a y ¿lábil. Niega que t e t o haya p asado a n te s. S e aplicó a !a paciente 0.100% vía una MRNR. La paciente nie^a
que haya habido aiguia variación resp ecto a su rutina matutina normal. Se verificó glucosa en sanare con un resultado de
'0 0 mg/dL. Se tomaren los signos vitales de la paciente según se anotó arriba. Se observó ur pulso excesivamente rápido y se
aplicó un monitor cardíaco. El monitor indicó taquicardia supraventricular con una frecuencia de 195 latldos/min. Se alentó a ia
paciente para que pirara, oero no se produjo ningún cambio. El D epartam ento de Bomberos inició una IV en eí espacio antecubital
izquierdo con un catéter de calibre 10. Nos comunicamos con control médico y proporcionamos un informe completo, solicitamos
permiso para administrar 6 mg de adenosina por boío IV, y el MD 423 autorizó la solicitud. Colgamos una bolea de solución salina
normal ajustada a 10 gotas con velocidad para MVA. S e prepararon el volumen de lavado y 6 mg de adenosina. El monitor se
encontraba e i modalidad de registro, y se advirtió a la paciente que podría sentirse extraña por un breve periodo. Se adminis
traron 6 mg de adenosina a las 15:30 seguido por un lavado de 20 mL. La frecuencia de la paciente se hizo más lenta para dar
taquicardia sin ectopa. La paciente señaló que se sentía mejor y que el aturdim iento comenzaba a desaparecer. Se colocó a ía
paciente en u ia camN'a y se tom aron sus signos vítales. Se transportó a ia paciente al Hospital General sin cambios adicionales.
La paciente ssríaló que se sentía casi del todo bien. Se proporcionó el informe a la enfermera a cargo en el cuarto 4: IV permeable
y el ritm o slnusal se observaba en el monitor. ""Fin de! Informe"
■ Los medicamentos más nuevos se diseñan para atacar
M L isto p a ra la rev isió n
sólo sitios receptores muy específicos en ciertas células
para minimizar los efectos secundarios.
■ Aunque la ciencia de la farmacología ha evolucionado
hacia el área sofisticada del cuidado de la salud, cier ■ Una amplia gama de factores determinan cómo afec
tos medicamentos descubiertos en la antigüedad aún tará un medicamento particular a un paciente y pue
se utilizan. den influir en la elección del fármaco, de su dosis, la
■ Los paramédicos deben estar familiarizados con las vía de administración, el momento y la manera de esta,
reglas y reglamentos implementados bajo la Contro- y la vigilancia necesaria después de que un paciente
lled Substcinces Act (también conocida como la Com- recibe una sustancia.
prehensive Drug Abuse Prevention and Control Act) en ■ Los términos efecto secundano y efecto adverso con fre
Estados Unidos en 1970. cuencia se usan de manera intercambiable, pero el tér
■ Los fármacos del Esquema I no pueden prescribirse, mino efecto adverso por lo general se emplea en medios
dispensarse, usarse o administrarse para su uso médico. prehospitalarios. Los efectos adversos son las respuestas
■ Todos los medicamentos del Esquema 11al V deben alma indeseables o dañinas hacia un medicamento.
cenarse bajo llave, es necesario llevar un registro estricto ■ La relación entre una dosis media efectiva y la dosis
de ellos y controlar los procesos para desecharlos. media letal o dosis media tóxica se conoce como índice
■ Cada medicamento en Estados Unidos recibe tres o relación terapéutica.
nombres distintivos:
■ La exposición repetida a un medicamento dentro de una
- Nombre químico
clase panicular nene el potencial para causar una toleran
- Nombre genérico
cia que afecte otros medicamentos en la misma clase
- Nombre de marca
■ Los pacientes que reciben múltiples medicamentos,
■ El United States Pharmacopela-National Formulary
fármacos u otras sustancias, se encuentran en riesgo
y la Physicians' Desk Reference proporcionan detalles
sobre miles de medicamentos. de una interacción no deseada entre dos o varias sus
tancias, posiblemente con resultados inesperados.
■ La luz solar directa, los extremos de frío y calor, y el
daño físico a los envases de los fármacos pueden hacer ■ Cuando se administra un medicamento, el cuerpo
que éstos sean ineficaces o su uso sea peligroso. comienza un proceso complejo de transporte del fár
■ Los medicamentos controlados requieren segundad maco. lo cual posiblemente altere la estructura de este
adicional, registros estrictos y precauciones para desechar último y, finalmente, elimina al compuesto del cuerpo.
los. Deben almacenarse bajo llave y un proveedor con La dosis del medicamento, la vía de administración y
tinuamente activo del SMU debe vigilarlos y ser res el estado clínico de un paciente particular determina
ponsable de su administración. rán en gran medida la duración de la acción y le efica
■ Al administrar un medicamento se comienza a alte cia de éste.
rar una función o proceso en el cuerpo. Esta acción se ■ Muchos factores del medicamento, como el tamaño de
conoce como íarmacodinamia. sus moléculas, su capacidad para unirse a otras sustan
■ Los medicamentos se desarrollan para que lleguen cias en el cuerpo y su capacidad de disolverse en cier
y se unan a sitios receptores particulares de células tos líquidos corporales determinan las células, tejidos
específicas. y órganos a los que llegará esa sustancia en particular.
■ La biotrarsformac.ión es un proceso que liene cuatro agentes qm-lantes Medicamentos que se unen con metales
posibles efectos sobre un fármaco absorbido en el cuerpo: pesados en el cuerpo y crean un compuesto que puede eli
- Puede volverse activo y producir efectos clínicos minarse; se usan en casos de ingestión o envenenamiento
deseables o indeseables agonista parcial Sustancia que se une al sitio receptor, pero
- Puede convertirse en otro medicamento activo no inicia tanta actividad celular ni un cambio tan noto
- Puede inactivarse parcial o completamente rio como otros agonistas; reduce la eficacia de otros
compuestos agonistas presentes en las células.
- Puede transíorinarse en una sustancia que el
cuerpo elimine con mayor facilidad analilaxis Forma sistémica extrema de una reacción alérgica
que afecta a dos o más sistemas corporales,
■ Los paramédicos están en constante nesgo de cometer
antagonistas competitivos Los fármacos que se unen tem
un error cognitivo (como elegir el fármaco o la dosis
poralmente con los sitios receptores celulares, y despla
equivocados) o un error técnico (como administrar
zan a las sustancias agonistas.
más volumen del medicamento del deseado).
antagonistas no competitivos Medicamentos que se unen
■ Hay seis aciertos necesarios para la administración de permanentemente con los sitios receptores y previenen
medicamento: la activación por sustancias agonistas.
- Paciente correcto
antihiotic 5»s Los medicamentos que se usan para combatir
- Medicamento correcto la infección al matar a los microorganismos o evitar su
- Dosis correcta multiplicación para permitir que el sistema inmune del
- Vía correcta cuerpo los supere
- Momento correcto antimu oí icos Los medicamentos que se usan para tratar
- Documentación y reporte correctos infecciones causadas por hongos.
■ Los medicamentos y los grupos de éstos que se usan antimicrobiano*» Fármacos empleados para matar o supri
con frecuencia en el medio prehospitalario son para el mir el crecimiento de microorganismos.
manejo de vías aéreas y respiratorio; para los sistemas aiitom anudad Estado en el cual las células cardiacas están
cardiovascular, gastrointestinal y neurológico. y pro en reposo, en espera de la generación de un impulso
ductos sanguíneos y fármacos que afectan a la sangre. espontáneo desde dentro.
biodisponibilidad El porcentaje del medicamento sin
M V o cab ulario v ita l modificar que alcanza la circulación sistémica.
bioiraiis!<>rmacion Proceso con cuatro posibles efectos
sobre un fármaco absorbido en el cuerpo: 1) una sus
absorcion El proceso por el cual las moléculas de una sus tancia inactiva puede volverse activa, capaz de producir
tancia se mueven del sitio de entrada o administración efectos clínicos deseables o indeseables: 2) un medica
hacia la circulación sistémica. mento activo puede transformarse en otro medicamento
.uvion a cumula!h a Varias dosis pequeñas de un medicamento activo; 3) un medicamento activo puede inactivarse
panicular capaces de producir los mismos efectos clínicos completa o parcialmente; 4) un medicamento se trans
que una dosis única mayor de la misma sustancia. forma en una sustancia (activa o inactiva) que el cuerpo
aceiilcolinestc; asa Enzima que degrada a la acetilcolina. puede eliminar más fácilmente.
afinidad La capacidad de un medicamento para unirse con colinergiLOs Término que se usa para describir las fibras en
un sitio receptor particular. el sistema nenióse parasimpático que liberan una sus
tancia llamada acetilcolina.
t luy.i Jt iloMN ic sjh k suj Ilustración gráfica de la respuesta duracion del cfccto El tiempo que se puede esperar que la
de un fármaco de acuerdo con la dosis administrada, concentración de un fármaco permanezca por arriba
ju tuli iK ia La necesidad física, conductual o emocional del nivel mínimo necesario para proporcionar la acción
de un medicamento o sustancia para poder mantener la deseada.
función fisiológica “normal". elecuj desfavorable Un cambio clínico ocasionado por un
íkpxc>jyo Medicamento o sustancia que reduce el desem medicamento que causa daño o molestias a un paciente,
peño del sistema nervioso central o del sistema nervioso también conocido como efecto adverso.
simpático. efecto placebo En un contexto farmacológico, los efectos
dcspolarízacion Proceso de descargar las fibras musculares positivos y negativos de un medicamento inactivo sobre
cardiacas mediante un impulso eléctrico que hace que una persona que están relacionados con las expectativas
se contraigan. de dicha persona y otros factores.
d^spoliu izadon comjK Uti\ a Término que se usa para des c h c a cia En un contexto farmacológico, la capacidad de un
cribir los agentes paralíticos que actúan en la conexión medicamento para producir el efecto deseado
neuromuscular al unirse con los receptores nicotínicos
eliminación de orden cero Proceso en el cual una cantidad
de los músculos, lo cual causa fasciculadones y evita la
fija de sustancia se elimina durante cierto periodo» sin
activación adicional por acetilcolina.
importar su cantidad total en el organismo.
dif usión facilitada El proceso en el cual las moléculas de
medicamento se unen a las proteínas transportadoras elim inación En un contexto farmacológico, la eliminación
cuando no se gasta energía. del cuerpo de un medicamento o sus subproductos.
dbiunico Correspondiente a los movimientos musculares eliminación de primer or den El proceso en el cual la velo
voluntarios que están distorsionados o son deficientes cidad de eliminación se ve influida directamente por los
debido a un tono muscular anormal. niveles plasmáticos de una sustancia.
distribución El movimiento y transporte de un fármaco a endogeno Que proviene del organismo (cuerpo).
través del torrente sanguíneo hacia los tejidos y células estimulante Un medicamento o sustancia que mejora tem
y, finalmente, al receptor deseado. poralmente la función del sistema nervioso central y del
dijirotico Sustancia que aumenta la producción de orina. sistema nervioso simpático,
dosificac ión La cantidad específica de un medicamento que exógeno Que proviene de fuera del organismo (cuerpo),
debe administrarse con intervalos específicos.
i xtravasación Fuga de sangre y medicamentos hacia los
dosis m «Hfl efectiva (E p ) Dosis de un medicamento tejidos que rodean al vaso sanguíneo.
basada en el peso que fue eficaz en 50% de los humanos
farmacocinética El destino de los medicamentos en el
y animales evaluados.
cuerpo, como su distribución y eliminación,
día letal ( LD ] Dosis de un medicamento basada
farmacodinamia Los efectos bioquímicos y fisiológicos y el
en el peso que causó la muerte de 50% de los animales
mecanismo de acción de un medicamento en el cuerpo.
evaluados.
d o sis media tóxica ( ID Dosis de un medicamento fjmna_c_o_lo^a El estudio científico de cómo mteraccionan
basada en el peso que mostró loxicidad en 50% de los las diferentes sustancias con. o de cómo alteran la fun
animales evaluados. ción de los organismos vivos.
fasciculanon Contracciones breves, sin coordinación de medicamentos antagonistas El grupo de fármacos que
grupos pequeñas de músculos; puede deberse a la impiden que los compuestos químicos agonistas endó
administración de un agente bloqueador neuromuscu- genos o exógenos alcancen los sitios receptores celulares
lar despolarizante (por ejemplo, succinilcolina). e inicien o alteren una actividad celular particular.
filtración Uso de presión hidrostática para forzar el paso de mc t ab ol it o activo Vledicamento que ha pasado por la bio-
agua o de partículas disueltas a través de una membrana transformación y es capaz de alterar un proceso celular
semipermeable.
o una función corporal.
focos etiópicos Sitios de generación de impulsos eléctricos
metabolito inactivo Medicamento que ha pasado por la
que no provienen de las células normales de marcapaso.
biotransformación y ahora ya no es capaz de alterar un
habituación La tolerancia desusada a los efectos clínicos proceso celular o una función orgánica; inactivo farma
terapéuticos y adversos de un medicamento o sustancia. cológicamente.
hemaiocrito El porcentaje de eritrocitos en una muestra monografía d e l m e d ic a m e n to Un documento que propor
sanguínea.
ciona información detallada sobre medicamentos, como
hemol i si s La destrucción de eritrocitos por la disrupción de sus indicaciones y usos, información sobre dosificación,
la membrana celular. precauciones, contraindicaciones y efectos adversos.
hidrohlit o Que es atraído por las moléculas de agua. nivel umbral En un contexto farmacológico, la concentra
hidrosoluhlr Una propiedad que indica que un material ción de medicamento en la cual comienza la iniciación o
puede disolverse en agua. alteración de la actividad celular.
idvosincraneo En un contexto farmacológico, la sensibili no despolarizante Término que se usa para describir los
dad anormal a un medicamento, posiblemente debido a fármacos que producen relajación muscular al interfe
características genéticas o a la disfunción de una enzima rir con los impulsos entre la terminación nerviosa y el
mctabólica. que es peculiar para un paciente panicular receptor muscular.
(y por lo general inexplicable).
no iónico Sin carga.
índice icrapeu ko La relación entre la dosis media efectiva
osmosis El movimiento de un solvente, como el agua, de un
y la dosis media letal o la dosis media tóxica; también se
conoce como proporción terapéutica. área de baja concentración de soluto a otra de alta con
centración a través de una membrana selectivamente
inicio El tiempo necesario para que la concentración
permeable para equilibrar las concentraciones de un
del medicamento en el tejido a tratar alcance el nivel
máximo efectivo. soluto en ambos lados de la membrana.
osmotico Caracterizado por el movimiento de un solvente,
interferencia Vledicamento o sustancia que toma un
paciente y daña la eficacia de otro medicamento tomado como el agua, a través de una membrana semipermea
por o administrado a dicho paciente. ble (por ejemplo, la pared celular) de un área de menor
a otra de mayor concentración de soluto.
iones Partículas cargadas.
pat ¡ulojico Opuesto a lo esperado.
Iipofilico Atraído por grasas y lípidos.
periodo refractario absoluto La fase inicial de la repolan-
medicamentos agonistas El grupo de fármacos que inicia o
zación cardiaca, en la cual el músculo del corazón no
altera una actividad celular al unirse a los sitios recepto
res. lo cual provoca una respuesta celular. puede estimularse para que se despolarice; también se
conoce como el periodo refractario efectivo.
periodo refractario relativo El periodo en el ciclo de emi taquifilaxia Padecimiento en el cual las dosis repelidas de
sión de impulsos desde la célula en el cual es posible un medicamento dentro de un periodo breve causan
pero difícil reestimular a la célula para que dispare otro rápidamente tolerancia, lo cual hace que el medica
impulso. mento sea casi totalmente ineficaz.
pico En un contexto farmacológico, el punto de máximo toleranc ia Padecimiento que se desarrolla después del uso
efecto de un fármaco. repetido de un fármaco por un paciente que resulta en
la disminución de la eficacia o potencia.
pinocitosis Proceso por el cual las células ingieren líquidos
extracelulares y su contenido tolerancia cruzada Un proceso en el cual la exposición
repetida a un medicamento de una clase particular
1 potencia La relación entre la respuesta deseada de un medi causa tolerancia que puede “transferirse" a otro fármaco
camento y la dosis requerida para lograr tal respuesta. de la misma clase,
receptor Area especializada en los tejidos que inicia ciertas transporte activo Proceso en el cual las moléculas se unen
acciones después de un estímulo específico. con proteínas transportadoras cuando se usa energía
regulación hacia abajo Proceso en el cual un mecanismo para mover a las moléculas en contra de un gradiente de
que reduce los receptores celulares disponibles para un concentración.
medicamento en particular produce tolerancia, unión a proteínas plasmaticas Proceso en el cual las molé
sensibilidad a medicamentos Reacción leve a grave después culas de medicamento se unen temporalmente a las pro
de la primera exposición a un fármaco u otra sustancia, teínas en el plasma sanguíneo, y que altera de manera
significativa la distribución de los medicamentos en el
con frecuencia con muchos de los mismos signos y sín
cuerpo.
tomas de una reacción mediada por el sistema inmune.
Vaughan-William s Esquema de clasificación basado en el
n simpatomimcticos Medicamentos que se administran para
mecanismo de acción más que en grupos específicos de
estimular el sistema nervioso simpático.
medicamentos,
síndrome de Stcvens-lohnson Una reacción grave, posible vida media El tiempo necesario en una persona promedio
mente fatal, que imita una quemadura; quizá debida a para el metabolismo o la eliminación de 50% de una
un fármaco. sustancia en el plasma,
ma del gjj P-4 [fl In a hemoproteina implicada volumen de distribución Punto hasta el cual se diseminará
en la detoxificación de muchos fármacos. un medicamento dentro del cuerpo.
{■ I,
en Acción
(lega a un departamento moderadamente cuidado de un hombre de 76 años que llamó
L al SM U debido a que presenta palpitaciones cardiacas. El paciente señala que su médico
le prescribió recientemente medicamentos para una irregularidad en los latidos cardiacos y
tensión arterial alta. Los nuevos medicamentos son un “inhibidor EC A " y un “antagonista de
los canales de calcio". Comenzó a tomar el medicamento hace dos días, y los síntomas inicia
ron esta mañana. También toma una tableta de dosis baja de ácido acetilsalicílico todos los días.
El paciente dice que no quiere ir al hospital; sólo desea que lo revisen porque está preocupado. Sus
familiares no lo visitan con frecuencia y vive solo.
1. La acción prim aria de un inhibidor EC A es; 6. Las presentaciones comunes de los medicamen
A . suprim ir la conversión de angiotensina l en tos fuera del medio hospitalario incluyen todas las
angiotensina IL siguientes, excepto:
B. prom over la conversión de angiotensina l en A. tabletas.
angiotensina 11. B. ampolletas.
C. bloquear el receptor alfa. C . soluciones.
D. bloquear el receptor beta 1. D. polvos.
¿En qué sistema se concentra un inhibidor EC A ? 7. ¿Cuál de las siguientes se denom ina una interac
A . sistema nervioso simpático. ción bioquím ica directa entre dos medicamentos?;
B. sistema reniru-angiotensina. A. sinergismo.
C. sistema nervioso parasimpático. B. interferencia.
D. bomba de sodio-potasio. C . potenciación.
D. efecto aditivo.
¿Qué tipos de propiedades tienen los antagonistas
de canales de calcio? Preguntas adicionales
A . antihipertensivas.
B. antiarritm icos. 8. Piensa que su paciente tomó una sobredosis de
am itriptilina. un antidepresivo tricíclico (A TC ).
C. antiagíegantes.
¿Por qué el hecho de que el antidepresivo sea un
D. tanto A como B.
tricíclico es una causa de preocupación?
Tomar ácido acetilsalicílico en dosis baja ayuda al
9. Tiene un paciente que tomó intencionalm ente una
paciente al;
sobredosis de paracetamol para la noche y señala
A . mantener el dolor bajo control.
que ingirió las pastillas hace 20 min. ¿Es fatal una
B. mantener baja la tensión arterial.
sobredosis de paracetamol?
C. evitar que las plaquetas se coagulen.
D. ayudar al ánimo del paciente.
SITUACIO
U sted es p a rte d e un e q u ip o d e s o co rrista s de u na m a ra tó n y tra b a ja en la e s ta c ió n d e p rim e ro s a u xilio s. En el
tra n s c u rs o d e la c a rre ra de 4 2 km se le p id e q u e a tie n d a a una c o rre d o ra q u e e s tá en el s u elo y a d o lo rid a . Es un
d ía c alu ro so y h ú m e d o , con te m p e ra tu ra d e 3 4 °C . Al llegar, e n c u e n tra a una m u je r d e 3 4 años de e d a d , q u e e stá
c o n s c ie n te y de q u ien los te stig o s a firm a n q u e c ay ó y p o d ría h a b e rs e fra c tu ra d o la p ie rn a .
1. ¿Cuáles son algunos de los diagnósticos diferenciales en esta paciente?
2. ¿Es el clima una posible causa de su problema?
Sección 2 Farmacología
que se detalla abajo. En esios casos también se incorporan del paciente (por ejemplo, la dosis es mayor que el
diversas precauciones de seguridad: intervalo usual o se solicita una vía de administración
1. Obtener una orden de control médico. Ésta podría inusual), pida al médico que repita la orden.
serle proporcionada de manera directa, a través de 3. Repita las órdenes, palabra por palabra, para fines de
control médico en línea por teléfono o radio. Tam verificación. Esto ayudará a que se asegure de enten
bién podría ser indirecta, mediante protocolos que der la orden y de que el médico no le haya proporcio
contienen órdenes vigentes para la administración nado una orden de dosis incorrecta. En la repetición,
de ciertos medicamentos. Por ejemplo, es posible mencione el nombre del medicamento, la dosis y la vía
que su sistema use un protocolo en el que se des por la cual lo administrará. Como paramédico, es tan
cribe la forma en que el director médico quiere que responsable ele la administración del medicamento y
maneje a un paciente que tiene dificultades respira sus posibles consecuencias como el médico que emite
torias. Una parte de este protocolo podría indicarle la orden, de modo que debe tener certeza absoluta de
el uso de una mascarilla reservono no recirculante qué es el medicamento que administrará, en qué dosis
para administrar 15 L/min de oxígeno a la paciente. y por cuál vía. Si su compañero no escucha el inter
Podría hacerlo sin llamar a control médico en linea si cambio de información, debe repetirle la orden como
el paciente satisface los criterios del protocolo. medida de seguridad adicional.
Al comunicarse con control médico para la admi 4. Pregunte acerca de alergias a medicamentos que el
nistración de un medicamento en panicular, asegúrese paciente pueda tener. Si éste no puede responder, trate
de que el medicamento esté indicado para el trastorno de obtener esta información de otra fuente confiable.
del paciente. Los conocimientos de las indicaciones, Verifique también en búsqueda de joyas o etiquetas que
contraindicaciones, efectos terapéuticos, efectos secun contengan información de aleña médica.
darios y dosis apropiadas de cada uno de los medica 5. Verifique el medicamento apropiado y la receta. Ya ha
mentos que lleva en la ambulancia son críticos para la recibido y confirmado la orden del medicamento y
atención segura de los pacientes. Con base en el cua ha determinado que el paciente es candidato. Ahora,
dro clínico del paciente, debe conocer el momento debe estar seguro de que el medicamento que está a
adecuado para administrar un medicamento (es decir, punto de administrar es el correcto. Lea cuidadosa
cuándo está indicado). De igual imponancia, sino es mente la etiqueta; si es del propio paciente, en el frasco
que más. es el conocimiento de cuándo no adminis se deben mostrar el nombre comercial o el genérico. Si
trarlo (o sea. cuándo está contraindicado). Por aña tiene cualquier duda, póngase en contacto con control
didura, algunos de los medicamentos que lleva en la médico en línea. Examine la etiqueta para confirmar
ambulancia tienen intervalos específicos para las dosis que el medicamento fue recetado al paciente, no a uno
repetidas: debe conocer estos medicamentos y los inter de sus familiares o amigos. Por ningún concepto debe
valos apropiados a los que deben administrarse. administrar a un paciente un medicamento que fue
Asegúrese de que control médico entienda clara recetado a alguien más. Tome nota de la concentración
mente la situación y por qué usted propone cierta aten del medicamento impresa en la etiqueta.
ción médica específica de su paciente. La decisión de Debe leer la etiqueta del medicamento cuando
ordenar la administración de cualquier medicamento menos tres veces antes de administrarlo, para estar
dado es compleja e incluye consideraciones como edad, seguro de que es el medicamento correcto:
peso, estado clínico, historial de alergias y problemas ■ Cuando todavía está en la caja de empaque.
médicos coexistentes del paciente, así como otros medi • Cuando usted prepara el medicamento para su
camentos que pueda estar tomando, entre éstos los rece administración.
tados o de venta libre, y drogas ilícitas. Así pues, reviste ■ Antes de administrar el medicamento al paciente.
importancia crítica que obtenga y comunique ínfonna- 6. Verifique la forma, dosis y vía de administración del
ción completa y exacta acerca del paciente para que el medicamento. A estas alturas, ha confirmado la orden
médico pueda tomar decisiones prudentes y correctas y ha verificado que el medicamento es el correcto.
sobre la administración de medicamentos. Ahora, debe asegurarse de que la forma, la dosis y la
Verifique que, en realidad, sea el paciente correcto. vía de administración corresponden a la orden que
En situaciones en las que hay muchos pacientes, recon- recibió. Por ejemplo, suponga que está a punto de
firme el nombre del paciente y compárelo con la eti administrar un comprimido sublingual de nitroglice
queta colocada en la muñeca o la de triage. Si ayuda a rina. El frasco de nitroglicerina del paciente está vacío;
un paciente con su propio medicamento, asegúrese de pero él tiene otro frasco de cápsulas de nitroglicerina.
que le haya sido recetado a él. Éstas se toman cuatro veces al día. Aunque el medica
2. Asegúrese también de entender las órdenes del médico; mento es el mismo, la forma, dosis y vía de adminis
si no son claras o parecen inapropiadas para el estado tración son diferentes de la orden recibida. No debe
Capítulo 8 Administración de medicamentos
sustituir los corrprim idos con cápsulas sin recibir 12. Documente sus acciones. Recuerde el adagio: “Si no
órdenes específicas de control médico. lo documentó, no lo hizo” . Documente siempre sus
Usied es responsable de conocer las dosis apro acciones y la respuesta del paciente en el informe
piadas de los med camenios que lleva en la ambulancia de atención de pacientes después de administrar un
así como de calcular con exactitud la dosis apropiada. medicamento. Esto incluye:
Siempre verifique de nuevo sus cálculos de medica - Nombre del medicamento
mentos antes de administrarlos, para asegurarse de - Dosis
administrar la dosis correcta. - Hora de administración
Es imperativo que conozca la vía correcta de ■ Vía de administración
administración de lo que está a punto de suministrar. - Su nombre o el de la persona que lo administró
Un medicamento administrado por una vía inapro - Respuesta del paciente al medicamento, sea posi
piada podría tener consecuencias desastrosas y posi tiva o negativa
blemente mortales, incluso si es el correcto. ¿Mejoró, empeoró o no cambió el estado del paciente?
7. Verifique la fecha de caducidad y el estado del medica ¿Hubo efectos secundarios? Si acaso llega a ser cuestionada su
mento. El último paso antes de administrar un medi manera de proceder, la documentación es su mejor defensa.
camento es asegurarse de que no ha pasado la fecha
de caducidad. Los medicamentos de prescripción y de
venta libre (O T O deben tener la fecha de caducidad C onsejos im portantes
en sus etiquetas. Veri fique la fecha. Si no la encuentra,
debería examinar con suspicacia el medicamento. Bus
Nunca adivine qué ordenó el m édico. En caso de duda,
que defectos en el vial, jeringa precargada o ampolleta, pregunte.
y lome nota de si el recipiente parece estar agrietado o
dañado. Si d producto le parece sospechoso en alguna
forma, no lo use. Además, si adviene cambios de color,
turbidez o partículas en un medicamento líquido, no lo Sistem a local de distribución
administre. Si un paciente con asma le da un inhalador de m edicam entos
de dosis medida (ID M ) y ki lecha de caducidad en el
producto no es clsra, no lo use. En vez de ello, consi
dere utilizar el medicamento que usted trae en su caja. Antes de responder una llamada a los SM U. debe asegurarse
de que todo el equipo en la ambulancia funciona bien; esta
8. Confirme la compatibilidad del medicamento. Si tiene
verificación se realiza durante la inspección de la ambulan
órdenes de administrar dos o más medicamentos, ase
cia al comienzo de su turno. Debe revisar todos los medi
gúrese de que sean compatibles: algunos no se mez
camentos para asegurarse de que no hayan caducado ni
clan con otros, lo que podría causar la formación de
estén dañados y que estén disponibles inmediatamente en la
un precipitado en la solución. Si ocurre turbidez des
cantidad adecuada Debe estar familiarizado con el sistema
pués de haber inyectado un medicamento en la línea
usado para intercambiar y sustituir los medicamentos cadu
IV. ocluya la linea de inmediato y reemplácela con un
cos o dañados en su sistema de SM U.
nuevo equipo de administración.
También es responsable de la documentación y seguri
9. Deseche de manera segura las jeringas y agujas.
dad de todas las sustancias controladas que lleva en la ambu
Muchos de los catéteres sobre aguja tienen retracción
lancia, incluyendo la contabilización de todas las sustancias
automática despues de su inserción, por lo que son
controladas que sean desechadas (es decir, medicamento resi
más seguros. Sin importar el tipo de aguja que use. no
dual que no fue administrado al paciente). Siga las políticas
intente taparla de nuevo, ya que las probabilidades
y procedimientos específicos de su sistema local de distribu
de pincharse son muy altas; en vez de ello, deseche de ción, segundad y contabilización de medicamentos.
inmediato la aguja y jeringa en un recipiente para obje
tos punzocortantes.
10. Notifique al méd co cuando haya administrado el
A sep sia m é d ic a
medicamen.o e informe sobre cualquier cambio en el La asepsia m e d i c a es la práctica de prevenir la contamina
estado del paciente, sea positivo o negativo. ción del paciente mediante el uso de la técnica aséptica.
11. Vigile al paciente en búsqueda de posibles efectos Este método de limpieza tiene como fin prevenir la conta
secundarios adversos. Revalúe los signos vitales, en minación de un sitio cuando se realiza un procedimiento
especial la frecuencia del pulso y la tensión arterial, invasivo, como colocar una línea IV o administrar un medi
cuando menos cada 5 min o según lo requiera el camento. La asepsia médica se puede lograr mediante la
estado del paciente. esterilización del equipo con antisépticos o desinfectantes.
m Sección 2 Farmacología
Los antisépticos se usan para lim piar un área antes de rea D esech o de eq u ip o co n ta m in a d o
lizar un procedimiento invasivo, como la terapia IV o la
administración de medicamentos. Aunque los antisépticos Después de que un catéter o aguja IV han penetrado la piel
pueden destruir patógenos, no son tóxicos para los tejidos del paciente, están contaminados. Considerando que los
vivos. El alcohol isopropilico (alcohol industrial), yodo y pinchazos accidentales con agujas son la fuente más común
Capítulo 8 Administración de medicamentos
incluye cúmulos especiales de líquidos, como el general, se llama anión. Entre los cationes principales del
líquido cefalorraquídeo y el intraocular. cuerpo se incluyen el sodio, potasio, calcio y magnesio; el
" L muido intravascular (plasma) es el agua presente bicarbonato, cloruro y fósforo son los aniones principales.
en el interior de los vasos sanguíneos y transpona los La unidad de medición de los electrolitos es el m i]jequi
glóbulos rojos, glóbulos blancos y nutrientes vitales; valente i in Eq j. que representa la potencia de combinación
normalmente abarca casi 4.5% del peso corporal. química del ión y se basa en el número de cargas iónicas
Los líquidos del cuerpo consisten en elementos disuel disponibles en una solución de electrolitos. Un miliequiva-
tos y agua, combinación a la que se conoce como solución. lente de cualquier catión puede reaccionar completamente
Una solución es la mezcla de dos cosas: con 1 mEq de cualquier anión. Por ejemplo, el sodio (N a")
■ Disolvente. E l líquido en el que tiene lugar la diso es un catión de carga única ( m onovalente), mientras que
lución, o la solución que contiene los componentes el cloruro (CIO es un anión de carga única. Asi pues, 1 mEq
disueltos. de N a' reaccionará con 1 mEq de Cl* para formar NaCl, la
■ So lu tos. Las partículas disueltas que contiene el disol sal de mesa común laElllr-k&J El calcio (Ca**) posee dos car
vente. gas positivas (b ivalente), por lo que el ión C a " representa
El agua en el cuerpo sirve como disolvente universal, 2 mEq y reacciona por completo con 2 mEq de un anión de
disolviendo una variedad de solutos, los cuales pueden ser carga única
clasificados como electrolitos y no electrolitos.
Sodio El sodio (Na*) es el principal catión extracelular
E le c t r o lit o s necesario para regular la distribución del agua por todo el
Los átomos tienen cargas positivas y negativas. Dos o más cuerpo en los compartimientos de líquidos intravascular e
átomos enlazados forman una molécula. Cuando los áto intersticial. Su función en el mantenimiento de la perfusión
mos se enlazan, comparten y dispersan sus cargas por toda celular adecuada da origen a la expresión “A donde va el
la molécula. Las moléculas orgánicas contienen átomos de sodio, lo sigue el agua’'. El sodio también es componente
carbono, por ejemplo, el azúcar de mesa (C 6H ]20 6). En con importante del amortiguador circulante bicarbonato de
traste, las moléculas inorgánicas no contienen carbono, por sodio (N a H C 0 3).
ejemplo, la sal de mesa (N aCl). Las moléculas inorgánicas
son el origen de los electrolitos (así llamados por su capaci Potasio Casi 98% del potasio (K ’) corporal está presente en el
dad para conducir la electricidad) cuando se disocian en sus interior de las células, lo que lo convierte en el principal catión
componentes con carga en el agua. intracelular. El potasio desempeña un papel importante en el
Los electrolitos, también llamados uvnts, son reactivos funcionamiento neuromuscular y en la conversión de la glu
y peligrosos si se perm ite que circulen en el cuerpo. cosa en glucógeno. Los niveles celulares de potasio están regu
Sin embargo, el cuerpo lados por la insulina. La bomba de sod< i (N a K
utiliza la energía alma recibe la ayuda de la presencia de la insulina y epinefnna. Los
cenada en estas par niveles bajos de potasio (hipopotasum ia) en el suero (plasma
tículas con carga. Cada sanguíneo) pueden causar disminución de la función de los
electrolito posee una músculos, trastornos gastrointestinales y alteraciones de la fun
propiedad o valor úni ción cardiaca. Los niveles altos de potasio en el suero (hiperpo-
cos para el cuerpo. Los tasu mía) pueden llevar a la hiperestimulación de la transmi
electrolitos ayudan a sión neurona!, de lo que resulta paro cardiaco.
regular todo, desde los
niveles de agua hasta la
Calcio El calcio (Ca++) es el principal catión necesario para
función cardiaca y las
el crecimiento óseo. También desempeña una parte impor
contracciones muscula
tante en el funcionamiento del miocardio, nervios y mem
res. El agua del cuerpo
branas plasmáticas, además de ser necesario para la coagulación
estabiliza las cargas
sanguínea apropiada.
de los electrolitos, de
Los niveles bajos de calcio en el suero (h ipocaleiemia)
modo que éstos puedan
ayudar en las funciones pueden llevar a la sobreestimulación de las neuronas. Los sig
meta bobeas necesarias nos y síntomas de la hipocalciemia incluyen calambres mus
para la vida. culares, cólicos abdominales, espasmo carpopetlal. hipoten
Si el electrolito tiene sión y vasoconstricción.
carga positiva general, se Los niveles altos de calcio en el suero ( hi pe rea kjein ia)
Distribución del agua
denomina catión , y pueden causar estimulación disminuida de las neuronas.
en el cuerpo.
si tiene carga negativa Los signos y síntomas de la hipercalciemia incluyen debili-
Capítulo 8 Administración de medicamentos
se mueven a la nueva área, hasta que todos tienen igual canti mente de la ósmosis. Si dos soluciones están separadas por
dad de espacio. una membrana semipermeable (p. ej., la membrana plas
mática) el agua (luirá través de la membrana desde la solu
Filtración ción de concentración de solutos más baja hacia la solu
La filtración es otro tipo de difusión. Los riñones utlizan ción de concentración de solutos más alta. El efecto neto es
este proceso para limpiar la sangre. El agua transporta com igualar las concentraciones de solutos a ambos lados de la
puestos disueltos a través de la membrana plasmática de los membrana.
túbulos renales. La membrana de los túbulos atrapa estos Los efectos de la presión osmótica en las células cons
compuestos disueltos, pero permite el paso del agua. Esto tituyen la tonicidad de la solución íaCTV/m-i La tonicidad
limpia la sangre de desechos y elimina compuestos atrapa refleja la concentración de sodio en una solución y el movi
dos en la circulación, de modo que puedan ser eliminados miento del agua en relación con los niveles de sodio dentro
del cuerpo. La previene la y fuera de la célula.
pérdida de agua de los riñones al causar su reabsorción en
los túbulos. Estados anormales del equilibrio hidroelectrolítico
El cuerpo sano mantiene un delicado equilibrio entre la
Transporte activo entrada y salida de los líquidos y electrolitos, lo que garan
Es frecuente que las células deban mantener un desequi tiza que el ambiente interno se mantenga relativamente
librio de compuestos a través de la membrana para lograr constante. La resistencia del ambiente interno al cambio se
ciertos propósitos metabólicos. El transporte activo es un llama homeostasia. Sin embargo, el cuerpo enfermo o lesio
método utilizado para mover compuestos a modo de crear nado podría no ser capaz de mantener la homeostasia. con
o mantener un desequilibrio de car
gas Un ejemplo de esto es
la bomba de sodio-potasio: la célula uti
liza sodio que está fuera de la célula
y potasio en el interior de ella para la
despolariza* ion. Para mantener este
desequilibrio, la célula debe usar ener
gía, en la forma de ATP, y transportar
activamente compuestos a través de
su membrana. Aunque el transporte
activo requiere un alto gasto de ener
gía, sus beneficios compensan sobre
manera el uso inicial del ATP Bombear
sodio hacia el exterior de la célula y
potasio al interior de ella tiene el bene
(a) Difusión facilitada
ficio adicional de que al mismo tiempo
entra glucosa en la célula.
Ósm osis
La osm osis es el movimiento de agua
a través de una membrana plasmática
0 2 3 2 ES- ticne lugar cuando existen
concentraciones distintas a uno y otro
lados de la membrana, y se desplaza
igual número de moléculas de un
lado al otro. Como se señaló, los com
partimientos de líquidos en el cuerpo
están separados entre sí por membra
nas, como la membrana plasmática de
las células y las de revestimiento de los (b) Transporte activo
C onsejos im portantes
Líquido extracelular
á Osmosis neta
La soluu on de Ringer con laciaio RI se usa gene la presión intracraneal. Esto hace que las soluciones hipotó
ralmente en el campo en pacientes que han perdido grandes nicas sean peligrosas en pacientes con evento vascular cere
volúmenes de sangre. Contiene lactato, que el hígado meta- bral o traumatismo craneoencefálico. La administración de
boliza para formar bicarbonato, el amortiguador clave que estas soluciones a pacientes con quemaduras, traumatismo,
combate la acidosis iniracelular relacionada con la pérdida desnutrición o enfermedad hepática también es riesgosa, ya
grave de sangre. La solución ele RL no debe ser administrada que éstos están en riesgo de sufrir peí du las en el te m í
a pacientes con problemas hepáticos, ya que no pueden espacio, que es el desplazamiento anormal de líquido hacia
metabolizar el lactato. No se ha demostrado que la solución el revestimiento seroso.
de RL genere beneficios considerables en comparación con
la solución salina normal para la reanimación de líquidos Soluciones hipertónicas
y podría ser dañina si se administra durante transfusiones Una solución hipertónica tiene osmolandad más alta que la
de sangre, ya que el calcio se une a los anticoagulantes que del suero, lo cual significa que la solución posee concen
se añaden a la sangre transfundida, lo que crea un posible tración iónica más alta que el suero y atrae liquido y elec
coágulo sanguíneo. Aunque algunos estudios indican que trolitos de los compartimientos iniracelular e intersticial al
el riesgo es mínimo si la transfusión se efectúa rápidamente, intravascular. El peligro es que las células se podnan colap-
no se la debe intentar. La solución de R L también está con sar por el aumento de la presión osmótica extracelular. Las
traindicada con las infusiones de nitroglicerina, nitropru- soluciones hipertónicas desplazan líquidos corporales hacia
siato, norepinefrina, propanolol y metilprednisona. el espacio vascular y ayudan a estabilizar la tensión arterial,
La solución de dextrosa al 5% en agua LL> V) es un tipo aumentar el gasto urinario y reducir el edema. Estas solucio
único de solución isotónica. Se la considera solución isotó nes pocas veces se usan en la atención prehospitalaria y sería
nica mientras permanezca en la bolsa. Sin embargo, una vez más común encontrarlas durante el trasporte entre institu
administrada, la dextrosa el metabolizada rápidamente y la ciones. La concentración alta de electrolitos de las solucio
solución se vuelve hipotónica. La D,A pocas veces se admi nes hipertónicas se puede usar para una amplia variedad de
nistra sola. Es usual que se suministre cuando se preparan problemas.
infusiones de medicamentos, como la dopamina (Intropin) Es frecuente que se use el término “hipertónica” para
o amiodarona (Cordorone). referirse a soluciones que tienen concentraciones altas de pro
teínas. Estas proteínas tienen el mismo efecto que el sodio en
Soluciones hipotónicas los líquidos. Se requiere vigilancia estrecha como protección
Una solución hipotónica tiene concentración de sodio contra la sobrecarga de líquidos cuando se usan soluciones
(osmolaridad) más baja que las células. Cuando este líquido hipertónicas, especialmente en pacientes con deterioro de las
se coloca en el compartimento vascular, empieza a diluir funciones cardiaca o renal. Además, no se debe administrar
el suero. Pronto, la osmolaridad sérica es menor que la del soluciones hipertónicas a pacientes con cetoacidosis diabética
liquido intersticial; se desplaza agua del compartimento vascu u otros que eslén en riesgo de deshidratación celular.
lar al de liquido intersticial y. en última instancia, se repite
el mismo proceso, con la atracción de agua del comparti Soluciones que transportan oxígeno
miento intersticial hacia las células. Tarde o temprano, las La mejor solución para reponer la sangre perdida es la sangre
células se hinchan y posiblemente exploten por el aumento entera. A diferencia de las soluciones cristaloides y coloides,
de la presión osmótica iniracelular. la sangre entera contiene hemoglobina, que transpona el oxí
Las soluciones hipotónicas hidratan las células al mismo geno a las células corporales. En ocasiones (p. ej., transporte
tiempo que disminuyen el volumen del compartimento vascu médico aéreo o situaciones con heridos múltiples) se puede
lar. Podrían ser necesarias en pacientes que reciben diálisis usar la sangre O negativa, que es un tipo de sangre con com
cuando la terapia con diuréticos causa deshidratación de las patibilidad universal, fuera de la atención hospitalaria. Sin
células. Soluciones como la salina hipotónica podrían ser embargo, los requisitos de refrigeración y otros problemas de
usadas en condiciones de hiperglucemia, como la cetoaci- almacenamiento hacen que el uso general de la sangre entera
dosis diabética, en la que los valores altos de glucosa en sea impráclico en la atención prehospitalaria.
suero hacen que salga glucosa de las células hacia los com Actualmente se investigan los sustitutos sintéticos de
partimientos vascular e intersticial. sangre, que tienen la capacidad de transportar oxígeno, y en
Las soluciones hipotónicas pueden causar desplaza algunos sitios se realizan pruebas de campo con ellos. Parecen
mientos repentinos de líquido del espacio intravascular a muy promisorios para mejorar el tratamiento de pacientes que
las células, que podría provocar colapso cardiovascular y han perdido grandes volúmenes de sangre. Estos sustitutos sin
aumento de la presión intracraneal por desplazamiento de téticos de sangre no sólo expandirían el volumen circulante,
líquido a las células cerebrales. Por ejemplo, la administra sino que también transportarían y proporcionarían oxígeno a
ción de D^A por un periodo extendido puede incrementar la pane del cuerpo que más lo necesita: las células.
Capítulo 8 Administración de medicamentos
Destrezas 8-1
1. Retire la cubierta protectora del extremo de la bolsa
IV tirando de ella. La bolsa todavía está sellada y no
goleará hasta que la espiga de perforación perfore este
puerto. Retire la cubierta protectora de la espiga de
perforación Paso 1). (Recuerde: ¡esta espiga es estéril!)
2 . Mueva la pinza giratoria a la posición de cierre y des
lice la espiga en el puerto de la bolsa IV hasta que
asiente contra la bolsa PasiTF
tiEHESQ M uchos equipos de adm inistración de sangre
3. Comprima la cámara de goteo para llenarla hasta la tienen espigas de perforació n dobles, que p e rm ite n usar
línea que marca la cámara, y luego haga fluir el líquido dos bolsas de líquido sim ultáneas en un m ism o paciente.
a la línea para expulsar el aire del tubo Paso 3 J
Capítulo 8 Administración de medicamentos
Paso
M ueva la pinza g ira to
p ro tecto ra en el e xtrem o de la bolsa IV ria a la posición de cerrado y deslice goteo para llenarla hasta la m arca de
para rem overla. la espiga hacia la bolsa IV, hasta que la línea de la cám ara y luego desplace
asien te contra la bolsa. el líquido hasta la línea para e xtraer el
aire del tubo.
calibrada de 100 o 200 m L con un volumen especifico de facilidad de canulación. Es frecuente que estas venas pro
líquido y adm inistrar sólo dicha cantidad para evitar la tuberantes se muevan de un lado a otro durante el intento
sobrecarga de líquidos accidental. Este tipo de sistema es de canulación, lo que puede causar que falle en ingresar a
de uso común en pacientes pediátricos. Una pinza girato la vena. Una solución es aplicar tracción manual a la vena
ria proximal permite interrum pir el flujo de la cámara de para lijarla en su posición. Las técnicas de tracción difieren
goteo de Volutrol desde la bolsa IV. Si el paciente necesita según el sitio elegido para la canulación. Mantenga la vena
líquidos adicionales, se abre la pinza proximal y se llena en su sitio al poner tensa la piel sobre la vena con el pulgar
Volutrol con más solución. de su mano libre, al mismo tiempo que flexiona la mano
del paciente Estabilice la muñeca al flexionar la
Selección de u n sitio in trav en o so muñeca y tensar la piel sobre la vena. Aplicar tracción lateral
Es importante que seleccione la vena más apropiada para la a la vena con la mano libre permite estabilizar venas en el
inserción del catéter IV Evite áreas de la vena que contengan antebrazo y el área antecubiial. La estabilización y canula
válvulas y bifurcaciones, ya que el catéter no las cruza fácil ción de la vena yugular externa requiere una técnica dife
mente y la aguja podría causar daño. Las válvulas pueden rente (que se analiza más adelante en este capítulo).
ser reconocidas como pequeñas protuberancias en la vena. También debe considerar la opinión del paciente cuando
Las bifurcaciones son puntos donde una vena se divide en selecciona un sitio IV, ya que es posible que él sepa de un sitio
dos. Use los criterios siguientes para seleccionar una vena: IV que funcionó en el pasado. Evite los intentos de inserción
■ Localice la parte de la vena con aspecto más recto de una linea IV en una extremidad con signos de traumatismo,
U M ET Sa lesión o infección. Además, preste atención minuciosa a las
■ Seleccione una vena que tenga aspecto firme y áreas de la vena que tengan marcas do canulación: usual
redondo o que recupere su forma al palparla. mente son signo de esclerosis debida a la canulación o pun
■ Evite áreas donde la vena cruza una articulación. ción frecuente de la vena, por ejemplo, a causa de abuso de
■ Evite las extremidades edematosas o cualquier extre drogas intravenosas.
midad con una fístula de diálisis o del lado donde se Los hospitales prefieren que las lineas IV se localicen
realizó la masteciomía. en áreas no articuladas, como el dorso de la mano o el
Si la terapia IV es admi antebrazo. Podría tomar esto en consideración si prevé la
nistrada para una enferme estancia prolongada en la sala de urgencias, U C l o unidades
dad o lesión posiblemente médicas/quirúrgicas. De no ser así, el hospital quizá reubi-
mortal, esta elección suele que la línea IV en una posición más deseable. Sin embargo,
estar limitada a las áreas en situaciones críticas es posible que no pueda tomar esto en
que permanecen accesi consideración.
bles durante la hipoperfú- Algunos protocolos permiten la canulación IV de venas
sión. De no ser asi, limite de la pierna. Tenga cautela al canular venas en estas áreas.
el acceso IV a las áreas más
distales de las extremidades.
Empiece en una pane distal y
pwceda en sentido proximal.
Si el sitio más distal se rompe
o infiltra, puede proceder
de manera proximal por la
extremidad hasta el siguiente
sitio apropiado. La canu
lación fallida se acompaña
de la posibilidad de infiltra
ción a los tejidos circundan
tes, por lo que todo líquido
introducido en plano distal
inmediato a una herida tiene
el potencial de entrar en los
tfflCTSFI Busque venas
tejidos y causar daño. que sean re la tiv am e n te
_ _______
_Fiqura 8-16 Inm ovilice las venas de la m ano al poner la
Las venas grandes y rectas y que recup eren la
piel a tensión sobre ellas con el pulgar de la m ano libre
sobresalientes pueden ser form a al palparlas.
m ientras flexiona la m ano del paciente.
engañosas en cuanto a su
Capítulo 8 Administración de medicamentos
ya que pueden hacer que el paciente esté en mayor riesgo Seleccione el catéter de diámetro más grande que cabrá
de trombosis venosa y . m bolia pulm onar subsiguientes. en la vena que ha elegido o que será cl más apropiado y
cómodo para el paciente. Un catéter de calibres 18 o 20 es
S elección de u n c a té te r in trav en o so usualmente un tamaño adecuado en adultos que no nece
La selección del catéter debe reflejar el propósito de la línea sitan reposición de líquidos. Las venas metacarpianas de la
IV. la edad del paciente y la ubicación de la linea IV Los mano en general permiten la inserción de catéteres de cali
tipos más comunes en la atención prehospitalaria son los bres 18 o 20. Se debe usar un catéter de calibres 14 o 16
catéteres de aguja y los catéteres de mariposa. Un cateter cuando el paciente necesiia la reposición de líquidos (p. ej.,
sjj»brc aguja _*s un catéter de tellón msenado con contra el choque hipovolémico); debe serle posible insertar
una aguja hueca en su interior (p. ej., Angiocath. Terumo. un catéter de estos calibres en una vena antecubital o en la
punzocat o Jelco). Un «•ajy'uxjk m arijiosa es una aguja vena yugular externa de un adulto promedio.
hueca de acero inoxidable con dos alas de plástico para En años recientes se ha intentado la creación de catéteres
lacilitar su manej.i El cau i .t a tra\cs de aguja sobre aguja que minimicen el riesgo de una pune ión coma
(Intracath) es un catéter de plástico que se inserta dentro de minada, que es cuando el paramédico se da un pinchazo en
una aguja hueca; este tipo de catéter se usa poco en la aten la piel con el mismo catéter ya usado para canular la vena
ción prehospitalaria. en cl paciente. En los catéteres sobre aguja más recientes,
En el se enumeran las ventajas y desven se cuenta con la retracción automática de la aguja después
tajas de los catéteres sobre aguja. Se prefieren estos catéte de la inserción, lo que por lo común se logra mediante un
res para uso pre lospitalano en la infusión de soluciones mecanismo de deslizamiento con bloqueo o con resorte.
o medicamentos IV en adultos y niños. Se fijan más fácil
mente, son menos voluminosos que el catéter de mariposa
y permiten mayor movimiento del paciente sin la necesidad
de inmovilizar la extrem dad completa.
En el se mencionan las ventajas y desventa
jas de los catéteres de manposa. Sin embargo, se usan muy
poco, salvo en pacientes pediátricos.
El tamaño de los catéteres sobre aguja se designa según
su diámetro, llamado calibre. Cuanto menor sea el calibre del
catéter, mayor será el diámetro. Así pues, un catéter calibre 14
es de mayor diámetro que uno de calibre 22: el calibre 14 es
el más grande, y el 27, el menor. Cuanto mayor sea el diámetro,
más líquido se puede administrar a través del catéter. Las longi
tudes más comunes son de 3.1 cm (1 'A") y 5.7 cm (2 W ).
C a té te r de m ariposa.
Ventajas Desventajas
Es m enos probable Riesgo de que el param édico
p e rfo rar la vena que con se pinche con la aguja
un c a té te r de m ariposa contam in ada al re tira rla
Más cóm odo una vez Más difícil de in sertar que otros
colocado dispositivos
Un c a té te r es un tubo hueco que se inserta Radiopaco, para fácil Posibilidad de rotura del
en una vena para m an te n erla p erm eab le y te n e r una vía identificación en c a té te r
hacia ella. Esta fo to g raf a m uestra un c a té te r sobre aguja radiografías
(aguja y c a té te r).
Sección 2 Farmacología
. .. . J
C onsejos im portantes
Com o regla general, d e b ería e m p ezar en plano distal y
ascender por la extrem idad del paciente cuando vaya
a colocar una línea IV. Sin em bargo, en pacientes que
requieren la reposición rápida de líquidos, están en
paro cardiaco o tien en alguna otra causa de inestabi
lidad hem odinám ica, se debe usar una vena de fácil
acceso sin m ucha búsqueda, com o la vena antecubital.
A diferencia de otras venas de las extrem idades (p. ej.,
de la m ano o el antebrazo), esta vena u sualm ente es
visible y m ás fácil de palpar. Una vena del cuello o un 10
en adultos es otra opción.
Si cree que podría colocar un c a té te r IV de m ayor litilf ff lE g g l M antenga el lado biselado del c a té te r hacia
calibre pero está seguro de que puede colocar uno de arriba cuando inserte la aguja en la vena.
m en or calibre, elija este últim o. A unque la reanim ación
con líquidos podría ser im p o rtan te, lograr el acceso IV
es la m ayor prioridad. que ingurgita con sangre las venas que están en plano distal
al torniquete. Debe quedar apretado lo suficiente para dis
minuir el flujo venoso sin que obstaculice el flujo arterial. El
torniquete debe ser aplicado sólo durante el tiempo suficiente
para completar la inserción IV, obtener muestras de sangre (si
In se rc ió n d el c a té te r in trav en o so
son necesarias) y conectar la línea. No deje colocado el torni
Cada paramédico tiene su propia técnica para insertar una quete mientras ensambla el equipo IV
línea IV y usted debe observar muchas técnicas distintas Puede ser d ifícil manejar los torniquetes, en especial
para determinar cuál le funciona mejor. Sin embargo, dos cuando se usan guantes. Debe contar con una técnica que
consideraciones se aplican a cualquier técnica: le permita liberar el torniquete con un pequeño tirón en
1. Mantenga el lado biselado del catéter hacia arriba un extremo. Entre los artículos que pueden ser usados
cuando inserta la aguja en la vena como torniquetes se incluyen el dren de Pcnrose. man
2. Ejerza tracción adecuada sobre la vena durante la guito de presión sanguínea o, si no queda más remedio,
canulación. tubo quirúrgico.
Aplique un torniquete (banda constnctora) por arriba del Una vez que haya seleccionado el sitio de inserción,
sitio que ha elegido para la inserción, a fin de permitir que la prepárelo con alcohol, yodo o clorhexidina y no lo toque
sangre llene la vena. Esto genera presión vascular adicional. después de haberlo limpiado. Si lo contamina, será nece
Capítulo 8 Administración de medicamentos CE
F ijac ió n de la lín e a
Una vez que el catéter está colocado y el contenido de
I El yodo ayuda b hacer más visibles las venas en las per- ; la bolsa IV fluye apropiadamente, debe fijar la linea IV.
1 sonas de piel oscura. Com o con cualqu ier paciente, ase Aplique cinta adhesiva al área, de modo que el catéter y
I gúrese de que éste no es alérgico al yo do. ¡
el tubo estén fijados con firmeza por si ocurre tracción
súbita sobre la línea Corte la cinta antes de
SITUACIO PARTE 2
T ie m p o d e r e g is tro : 1 m in u to
3 . ¿C u ál es. el tr a ta m ie n to m á s a p ro p ia d o p a ra e s ta p a c ie n te ?
4 . ¿ C u ál tip o de s o lu ció n IV es la m e jo r p a ra e s ta p a c ie n te ?
Sección 2 Farmacología
debe usarse en un paciente que necesita reposición de otra mano Paso 8 Esta atracción podría estabilizar la
volumen, y uno de microgoteo (p. ej., 60 g/mL) en un vena y ayuda a evitar que se “mueva*' al insertar la aguja.
paciente que necesita infusión de medicamentos.
11. Observe en busca de "reflujo de sangre'1cuando ésta
3. Llene la cámara de goteo comprimiéndola Paso 1 entre en el catéter Paso 9 La cámara transparente en
4 . Irrigue el tubo para elim inar las burbujas de aire al la parte superior del catéter debe llenarse de sangre
abrir la pinza giratoria (Paso 2 ) . Asegúrese de que no cuando éste entra en la vena. Si nota una o dos gotas,
queden flotando burbujas errantes en el tubo. avance suavemente el catéter en la vena
5. Corte la cinta adhesiva antes de la venepunción 12. Ocluya el catéter para evitar que la sangre escurra
o tenga a la mano un dispositivo comercial para mientras retira el estilete. Sujete la base al retirar la
hacerlo Paso 3 . aguja para no extraer el catéter de la vena.
6. Coloqúese guantes antes de tener contacto con el 13. Deseche de inmediato lodos los ob|eios punzocor-
paciente. Palpe una vena adecuada (Paso 4 . La vena tantes en el recipiente apropiado Paso 10
debe “recuperar la forma" después de palparla. Evite
14. Conecte la línea IV preparada. Sujete la base del caté
las áreas qae se sientan duras al palparlas.
ler mientras conecta la línea IV ( Paso 11
7. Aplique el torniquete en plano proximal al sitio IV
15. Quite el torniquete Paso 12
previsto Paso 6 . Debe situarse unos 10 a 20 cm en
plano proximal al sitio previsto. 16. Abra la línea IV para asegurarse de que el líquido
fluye y que la línea IV es permeable. Observe en
8. Limpie el i.rea con técnica aséptica. Use algodón con
alcohol para lim piar con un movimiento circular de búsqueda de hinchazón o infiltración alrededor del
dentro afuera. Use un nuevo algodón con alcohol sitio de inserción IV Paso 13 Si el líquido no fluye,
para lim piar hasta el centro Paso 6 verifique si ya ha quitado el torniquete. Si nota infil
9. Seleccione el catéter del tamaño apropiado y tuér tración, detenga de inmediato la infusión y retire el
zalo para romper el sello. No avance el catéter, ya catéter al mismo tiempo que ejerce presión sobre el sitio
que esto puede hacer que la aguja lo rompa. Exa de inserción con una pieza de gasa para prevenir el
mine el catéter y deséchelo si advierte alguna sangrado.
imperfección Paso 7 . En ocasiones, verá “rebabas” 17. Fije el catéter con cinta adhesiva o con un dispositivo
en el borde del catéter. comercial Paso 14
10. Inserte el catéter en ángulo aproximado de 45° con el 18. Fije el tubo IV y ajuste la velocidad de flujo mientras
bisel hacia arriba mientras aplica tracción distal con la vigila al paciente ¡ Paso 15
L e n e la c ám ara de ________ IjjÉ J Irrig u e el tubo para ____C o rte la cinta adhesiva
goteo al com prim irla. re tira r las burbujas de aire, al a b rir la antes de la venopunción o tenga a la
pinza giratoria. m ano un dispositivo com ercial.
C ontinúa
^ ¡1 Sección 2 Farmacología
Continúa
Capítulo 8 Administración de medicamentos
10 D eseche in m e d ia ta
m en te todos los objetos p u n zo c o rtan
Paso
fñ lC onecte la línea IV p re
parada. S ujete el conector del c a té te r
P aso R etire el torniquete.
____ Abra la línea IV para -------------- i ü j Fije el catéter con cinta _ Fije el tubo IV y ajuste
asegurarse de que el líquido fluye y de adhesiva o con un dispositivo comercial. la velocidad de flujo m ientras vigila al
que la línea IV es perm eable. O bserve paciente.
en búsqueda de hinchazón o in filtra
ción en to rn o al sitio IV.
m Sección 2 Farmacología
puerto sin entrar en la vena, lo que previene la coagulación. 1. Coloque al paciente en decúbito dorsal de modo que
Estos dispositivos también se conocen como sitios intermi la cabeza cuelgue para llenar la vena yugular. Gire la
tentes (1NT) porque evitan la necesidad de reestablecer un cabeza del paciente hacia el lado contralateral al sitio de
acceso IV cada vez que el paciente necesita medicamentos o venopunción previsto. Siempre palpe con cuidado para
líquidos. En algunos servicios se coloca un bloqueo de solu detectar el pulso antes de canular la vena yugular externa.
Es imperativo no perforar la arteria carótida.
ción salina en cada paciente para facilitar la transferencia de
2. Limpie apropiadamente el sitio de venopunción.
la atención del paciente. Esto permite que el hospital inte
3. Presione la vena yugular con un dedo de manera dis
rrumpa temporalmente la administración IV sin tener que
tal al sitio de inserción del catéter, para facilitar el flujo
restablecer el catéter IV
retrógrado de sangre; esto permitirá que la vena se
Canulación de la vena yugular externa vuelva más visible.
4. Alinee cl catéter con la dirección de la vena, de modo
La vena yugular c x tc rr.i NI ) tiene trayecto
que la punta del primero se dirija hacia el hombro del
descendente y oblicuo hacia atrás, por detrás del ángulo del
lado de la venopunción
maxilar inferior, hasta que penetra la aponeurosis profunda
5. Realice la punción en el punto medio entre el ángulo
del cuello, justo por arriba del tercio medio de la clavícula.
del maxilar inferior y la línea clavicular media. Estabi
Termina en la vena subclavia, donde existen válvulas que lice la vena al colocar suavemente un dedo sobre ella,
retrasan el flujo retrógrado de sangre. La V Y E es razonable justo por encima de la clavícula.
mente gruesa y suele ser fácil canutarla; pero está tan cerca 6. Proceda como se descnbe para la canulación de una
de la superficie de la piel que se desplaza si no se la fija vena periférica. No permita que entre aire una vez que el
apropiadamente durante la canulación. Además, está cerca catéter esté dentro de la vena. Los pacientes pueden intro
de otros vasos (como la arteria carótida) que podrían sufrir ducir hasta 10% de su volumen de ventilación pulmo
daños durante la canulación. nar a través de la vena yugular externa abierta, con lo
Debe agotar todas las opciones de canulación de una que se causa una embolia gaseosa de gran magnitud.
vena periférica (es decir, del brazo o la mano) antes de 7. Fije de manera segura la línea con cinta adhesiva, pero
intentar la canulación de la VYE. Aunque es una vena ‘‘peri no aplique apósitos circunferenciales al cuello.
férica’', existen más riesgos relacionados con su canulación.
a saber, la punción accidental de la arteria carótida, un C o n sid eracio n es de te ra p ia in trav en o sa
hematoma que se expande rápidamente si ocurre infiltración p e d iá tric a
y la embolia gaseosa. Las mismas soluciones y equipo IV usados en adultos se
Aplique los pasos siguientes para canular la vena yugu pueden usar en pacientes pediátricos, con unas cuantas
lar externa: excepciones.
Músculo
^ esternocleidomastoideo
Vena
yugular externa
____ subclavia
(¡m m La vena yugular exte rn a requiere un sitio de
inserción específico, ubicado en un punto m edio e n tre el
ángulo del m axilar in ferio r y la línea clavicular m edia, con
el c a té te r apuntando hacia el hom bro del m ism o lado de
A natom ía de la vena yugular externa. la venopunción.
Sección 2 Farmacología
Sitios
En la elección de un sitio IV debe considerar la posibilidad de
poca elasticidad venosa. Una de las consecuencias del enveje
cimiento es la pérdida de elasticidad de los tejidos. Las venas
se esclerosan, lo que las vuelve frágiles. Ciertos medicamen
tos, como la prednisona. también pueden afectar la estruc
tura venosa y hacer que las venas de pacientes genátricos sean
todavía más frágiles y se rompan fácilmente. Evite las peque
ñas venas aracnoideas, con trayecto hacia uno y otro lados
Figura 8-28 I. ya que suelen romperse con facilidad. No use
venas varicosas: aunque con frecuencia parecen ser opcio
Note la diferencia en los tamaños de los catéteres nes ideales para iniciar una línea IV* están ocluidas casi por
completo y permiten muy poca circulación
Capítulo 8 Administración de medicamentos
■ P o sib le s c o m p lic a c io n e s d e la
te ra p ia in tra v e n o sa
distinta, que depende de la posición del catéter en la vena; en el sitio de administración IV, signo indicativo de trom-
estas diferencias pueden causar oclusiones. Los siiios IV b oflebitis, interrumpa la línea IV y guarde el equipo para su
posicionales podrían ser necesarios en virtud de la proxi análisis posterior. Restablezca la linea IV en la otra extremi
midad con una válvula o por movimientos del paciente que dad con un nuevo equipo, por si el que usó tenía contami
permitan el bloqueo físico de la línea, como ocurre cuando nantes no identificados.
el paciente descansa sobre la línea o cruza los brazos. La
oclusión también podría surgir si la bolsa IV está casi vacía Tromboflebitis
y la tensión arterial del paciente es mayor que la de flujo, lo La infección y trom boflebitis (inflamación de la vena) pue
que causa flujo retrógrado hacia la línea. den ocurrir de manera relacionada con la canulación venosa,
A fin de determinar si se debe reestablecer una línea y lo más frecuente es que ambas se deban a errores en la
IV, puede usar una jeringa precargada con solución salina técnica aséptica. La tromboflebitis es común en pacientes
que abusan de drogas y en los que reciben terapia IV a largo
o extraer dicha solución de una bolsa IV Una vez que tenga
plazo en un hospital o asilo, así como con soluciones que
la jeringa llena de líquido IV limpio, úsela para agregar pre
son irritantes para las venas (p. ej., soluciones de dextrosa,
sión a la línea. Aplique presión con suavidad al émbolo para
que tienen pH bajo, o soluciones hipertónicas de cualquier
interrumpir la oclusión y reestablecer el ílujo Si
tipo). Asimismo, pueden deberse a factores mecánicos,
el flujo se restituye, asegúrese de que la linea esté permeable como el movimiento excesivo de la aguja o catéter IV des
y que la velocidad de flujo sea suficiente. En caso de que pués de colocarlos.
no desaparezca la oclusión, interrumpa la administración y Es usual que la tromboflebitis se manifieste con dolor
reestablezca la línea IV en la extremidad opuesta o en un e hipersensibilidad en el trayecto de la vena y con enrojeci
sitio proximal de la misma extremidad. miento y edema en el sitio de venopunción. Estos signos en
general aparecen después de varias horas de terapia IV, de
Irritación de la vena
modo que es poco probable que vea un caso de trombofle
En ocasiones el paciente experimentara irritación de la
vena provocada por la administración del líquido IV o de bitis en el contexto de la atención de campo, a menos que se
medicamentos. Los pacientes que tienen este problema encargue del transporte entre hospitales de un paciente con
con frecuencia señalan de inmediato que la solución oca una línea IV establecida. En este caso, detenga la infusión e
siona molestias (es decir, que sienten hormigueo, picazón, interrumpa la línea IV en dicho sitio. Las compresas calien
comezón y ardor). En tales casos, observe estrechamente al tes aplicadas al sitio podrían brindar cierto alivio.
paciente por si acaso ocurre una reacción alérgica al liquido. Es mucho mejor prevenir la tromboflebitis o infección
La irritación de la vena en general se debe a la velocidad que tratarlas después de que ocurren. A fin de prevenir la
de infusión excesivamente rápida. Si surge enrojecimiento tromboflebitis, aplique las medidas siguientes:
■ Use una solución de povidone-iodine para limpiar y
desinfectar la piel sobre el sitio de venepunción; des
pués, lim pie una vez más con algodón empapado en
alcohol. Asegúrese de que el sitio esté seco antes de
iniciar la venepunción.
■ Use guantes siempre que realice una venopunción.
■ Nunca toque o contamine de otra manera el sitio des
pués de prepararlo.
■ Después de insenar el catéter, cubra el silio de función
con un apósito estéril.
■ Fije el catéter y el tubo de manera segura para prevenir
el movimiento del catéter dentro de la vena.
Hematoma
Un licnuiiouia es la acumulación de sangre en los tejidos
que rodean a un sitio de inserción IV. con frecuencia como
resultado de perforación de la vena o retiro inapropiado del
catéter. Se puede ver cómo se acumula rápidamente la san
gre alrededor del sitio IV, lo que produce hipersensibilidad y
Para v erific ar si una línea IV es viable, irrigue
el c a té te r para in te rru m p ir la oclusión y reestablecer el dolor (jJ¡2 2 ¡B 3 - Los pacientes con antecedentes de enfer
flujo. En esta fo to g rafía se m uestra una jering a precarga medades vasculares (incluida la diabetes) y los que toman
da con solución salina. ciertos medicamentos (p. ej.. corticoesteroides o un anti
coagulante, como la warfarina [Coum adin)), o que ingieren
Capítulo 8 Administración de medicamentos
C o m p lic ac io n e s s isté m ic a s
Las complicaciones sistémicas pueden evolucionar de reaccio
nes o complicaciones relacionadas con la inserción de una linea
I 2 H 3 B B 3 Les h em atom as pueden producirse por el IV Es usual que afecten a otros sistemas y aparatos, y pueden
re tiro inapropiado de un catéter, de lo que resulta la acu poner en riesgo la vida. Si la línea TV es una ya establecida y
m ulación de sangre a lrededor del sitio IV, que lleva a hi- permeable en un paciente que experimenta una complicación
persensibilidad y dolor. sistémica. no la retire, ya que podría ser necesaria para el trata
miento. Las complicaciones sistémicas posibles incluyen reac
ciones alérgicas, reacciones pirogénicas, sobrecarga circulatoria,
bebidas alcohólicas, pueden tener predisposición a la rotura embolia gaseosa, reacciones vasovagales y rotura del catéter.
de venas o a la formación de hematomas con la inserción de
una línea IV Reacciones alérgicas
Si surge un hematoma mientras intenta la inserción de Es frecuente que las reacciones alérgicas relacionadas con
un catéter, deténgase y aplique presión directa para ayudar a la terapia IV sean leves. Sin embargo, es posible la anafi-
minimizar el sangrado. Si se forma el hematoma después de la laxia, trastorno que puede poner en riesgo la vida, y debe
inserción satisfactoria del catéter, evalúe el flujo IV y el hema ser tratada de manera enérgica. Las reacciones alérgicas pue
toma. Si este último parece controlado y el flujo no está afec den resultar de la sensibilidad inesperada de una persona
tado, vigile el sitio IV y deje la línea colocada. En caso de que a un líquido o medicamento IV. Tal sensibilidad podría ser
el hematoma suij?. como resultado de interrumpir el acceso IV, desconocida para el paciente, de modo que se debe mantener
aplique presión directa er el sitio con una gasa de 10 x 10 cm. una actitud vigilante con cualquier acceso IV en cuanto a una
posible reacción alérgica.
Daño en nervios, tendones o ligamentos El cuadro clínico del paciente depende de la magnitud
La identificación incorrecta de estructuras anatómicas en de la reacción. Son signos y síntomas comunes de una reac
tomo al sitio IV puede llevar a la perforación de tendones, ción alérgica la comezón (prurito), falta de aire, edema de la
ligamentos y nervios. Seleccionar un sitio IV cercano a cara y manos, urticaria, broncoespasmo y sibilancias.
articulaciones aumenta el riesgo de perforar estas estructu Si ocurre una reacción alérgica, interrumpa la línea IV
ras. Cuando este tipo de lesiones ocurre, los pacientes expe y retire la solución. Deje colocado el catéter, como vía de
rimentan dolor punzante. Son comunes el entumecimiento administración urgente de medicamentos. Aplíquele un blo
u hormigueo en la extremidad después del incidente. Retire queo de solución salina, si lo tiene. Notifique de inmediato a
de inmediato el catéter y seleccione otro sitio IV. control médico y mantenga permeables las vías aéreas. Vigile
las vías respiratorias, respiración y circulación del paciente,
Punción arterial así como sus signos vitales. Conserve la solución o medica
Es posible la purción accidental del vaso sanguíneo inco mento para su evaluación en el hospital (en el Capítulo 25
rrecto si la vena seleccionada para la canulación está cerca de Urgencias inmunológicas, se cubren las reacciones alérgicas y
una arteria. El riesgo de punción arterial es en especial alto la anafilaxia con más detalles).
cuando se canula una de las venas yugulares externas, por lo
que se debe hacer esto ultimo con suma cautela. Si inserta Reacciones pirógenas
un catéter en una arteria por error, fluirá a chorros sangre Los pirógenos son proteínas extrañas que pueden producir
de color rojo brillante por el catéter. El color de la sangre y fiebre. Su presencia en la solución de infusión o en el equipo
sus características de flujo sirven de alerta respecto al error. de administración podrían inducir una i cace ion pirógena,
Tenga en cuenta que los pacientes con tensión arterial muy que se caracteriza por el aumento brusco de la temperatura
alta podrían tener flujo retrógrado rápido hacia la bolsa. Eva (la cual puede llegar hasta 4 l.l°C ), con escalofríos inten
lúe minuciosamente el accidente, las marcas anatómicas de sos. dorsalgia. cefalea, debilidad, náusea y vómito. A veces,
referencia y el paciente. Retire de inmediato el catéter y apli ocurre el colapso vascular, con todos los signos y síntomas
Sección 2 Farmacología
del choque. La reacción usual mente comienza en los 30 min Embolia gaseosa
siguientes al inicio de la infusión IV. Los adultos sanos toleran la introducción hasta de 200 mL de
En caso de que observe cualquier signo de tal reacción, aire en el aparato circulatorio. Sin embargo, en pacientes que
por ejemplo, si el paciente menciona dolor de cabeza o de la ya están enfennos o lesionados, el aire introducido en la línea
espalda después de que inicia la administración de líquidos. IV puede constituir un problema. La irrigación apropiada de
¡interrumpa de inmediato la infusión! Coloque una nueva linea una línea IV ayuda a eliminar las probabilidades de que ocu
IV en el otro brazo, con una nueva solución de infusión, y rra la embolia gaseosa. Aunque las bolsas IV están diseñadas
retire la primera solución IV. Si el paciente tiene signos de para colapsarse a medida que se vacían, como ayuda para
prevenir este problema, su colapso no siempre ocurre. Asegú
choque, trátelo como cualquier otro caso de choque.
rese de reemplazar las bolsas IV vacías con bolsas llenas.
Las reacciones pirógenas pueden evitarse en gran parle
Si el paciente empieza a tener dificultad respiratoria con
mediante la inspección minuciosa de la bolsa IV antes de
ruidos respiratorios desiguales, considere la posibilidad de
usarla. Si la bolsa tiene fugas o el liquido está turbio o con
que haya embolia gaseosa. Otros signos y síntomas relacio
cambios de color, seleccione otra bolsa. nados son cianosis (inclusive si se administra oxígeno a Ilujo
alto), manifestaciones de choque, pérdida de la conciencia y
paro respiratorio.
P oblacion es esp e c ia le s Trate a un paciente con presunta embolia gaseosa
mediante la colocación de éste sobre su costado izquierdo,
con la cabeza hacia abajo, para atrapar el aire en la aurícula
Es fácil sobrecargar a pacientes geriátricos que necesitan
o ventrículo derechos, además de administrarle oxigeno al
grandes volúmenes de líquidos IV. Adminístreles volúmenes
pequeños de líquido (2 0 0 a 3 0 0 mL) y evalúe los ruidos res 100% y transportarlo rápidamente a la institución apro
piratorios antes y después de cada bolo para asegurarse de piada más cercana. Esté preparado para ayudar en la ven
que los pulmones se mantengan ''secos". tilación si el paciente experimenta respiración inadecuada.
Reacciones vasovagales
Algunos pacientes experimentan ansiedad relacionada con
las agujas o al ver sangre. Esta ansiedad puede causar dila
Sobrecarga circulatoria tación de la vasculatura, lo que lleva a la caída de la ten
Los adultos sanos pueden soportar hasta 2 a 3 L adicionales sión arterial y colapso del paciente. La persona puede tener
de liquido sin sufrir deterioro. Sin embargo, ocurren proble ansiedad, diaforesis, náusea y e p i s o d i o s de sincope.
mas cuando el paciente tiene disfunción cardiaca, pulmo El tratamiento de pacientes con reacciones vasovagales
nar o renal; con estos tipos de disfunción no se toleran las (también llamadas “síncope situacional") se centra en brin
exigencias adicionales que implica el aumento del volumen darles la atención apropiada para el choque:
circulatorio. La causa más común de sobrecarga circulatoria 1. Coloque al paciente en la posición indicada por el
en el contexto prehospitalario es omitir el ajuste de la velo protocolo de atención del choque.
cidad de Botero después de irrigar la linea IV justo después 2. Administre oxigeno a flujo alto.
de su inserción. Vigile la línea IV para asegurarse de que la 3. Vigile los signos vitales.
velocidad de Botero es adecuada. Si está disponible, consi 4 . Establezca una linea IV por si la reanimación con
dere el uso de un dispositivo de administración IV (p. ej., líquidos es necesaria.
Volutrol o Buretrol) para pacientes que están en riesgo de
sobrecarga circulatoria.
Los signos y síntomas de la sobrecarga circulatoria inclu
yen disnea, distensión de venas yugulares e hipertensión. Es C o n s e jo s i m p o r ta n te s
frecuente que se ausculten crepitaciones (estertores) al eva
luar los ruidos respiratorios. El edema periférico agudo tam Una vez que ha avanzado el c a té te r por la aguja, ¡nunca,
bién puede ser indicador de sobrecarga circulatoria. nunca, nunca lo retraiga!
A fin de tratar a un paciente con sobrecarga circulatoria,
desacelere la velocidad de la administración IV para mantener
permeable la vena y eleve la cabeza del paciente para disminuir
la dificultad respiratoria. Administre oxígeno a flujo alto y vigile Rotura del catéter
los signos vitales y la idoneidad de la respiración. Considere el La rotura del catéter ocurre cuando una parte de éste es
uso de la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) para pinchada por la aguja, con lo que la aguja rebana el caté
sacar líquido de los pulmones (es decir de los alvéolos). ter y se genera un segmento que flota libremente. El seg-
Capítulo 8 Administración de medicamentos
mentó de catéter puede viajar por el aparato circulatorio y Aplicar presión excesiva puede causar hemolisis, que haría
posiblemente terminar en la circulación pulmonar, con lo inútiles las muestras. No deje colocado el torniquete mientras
que causa embolia pulmonar. Cl tratamiento consiste en la extrae sangre con ¡a jeringa; si lo hace, podría causar que se
extracción quirúrgica de la punta desprendida. Si supone acumulen productos de desecho en la sangre, los cuales podrían
que ha ocurrido la rotura del catéter, coloque al paciente originar sesgo en los resultados de las pruebas de laboratorio.
en decúbito lateral izquierdo con las piernas hacia abajo y Desconecte la jeringa después de haber obtenido el volu
la cabeza elevada, para ratar de mantener el fragmento de men de sangre necesario, conecte el tubo de la solución
catéter fuera de la circulación pulmonar. IV y comience la infusión. Enrosque una aguja de calibres
Los conectores de catéter son radiopacos (es decir, se 18 o 20 en la jeringa, llene los tubos para muestras con
observ an de color blanco en las radiografías) para facilitar el el volumen necesario de sangre y deseche de inmediato la
diagnóstico de este problema. Por ningún concepto reinserte jeringa y la aguja en un recipiente para objetos punzocor
un catéter. Deseche el catéter usado y seleccione uno nuevo. tantes. Tenga extrema precaución cuando llene los lubos para
Los pacientes que han experimentado la rotura del caté muestras de sangre con esla técnica; ¡está manipulando una
ter con oclusión del tronco de la arteria pulmonar tienen aguja "viva"!
disnea repentina, falla de aire y, posiblemente, disminución Si no está indicada la terapia IV pero se requieren las
de los ruidos respiratorios. Sus síntomas pueden semejar muestras de sangre, puede extraer estas últimas mediante
los de la embolia gaseosa y se los puede tratar como corres un dispositivo cilindrico que se acopla a una aguja de
ponde a esta última. En estos pacientes se necesita la conti muestreo calibre 18 o 20 (llamado V aciu ain er). Los tubos
nuación del acceso IV y se debe tratar de tener un sitio de para muestras de sangre se insertan en el Vacutainer des
acceso IV en la otra extremidad. pués de que la aguja conectada con él ha entrado en la
vena. A fin de obtener sangre mediante el uso del Vacutai-
M E x tracció n de m u e s tra s d e sa n g re ner, siga estos pasos:
1. Aplique un torniquete y localice una vena adecuada,
Si se necesitan muestras de sangre, usualmente a petición usual mente la antecubual. Asegúrese de poner en
del hospital para análisis de laboratorio, debe extraerlas al práctica las precauciones estándar.
mismo tiempo que coloca el acceso IV Sin embargo, en caso 2. Prepare la vena como lo haría para iniciar una línea IV
de tener dificultades para extraer sangre, deténgase y ter use la limpieza con yodo y alcohol, limpiando el área
mine de establecer la línea IV con un movimiento circular que comienza en el centro
En la extracción de muestras de sangre cuando coloca y se desplaza hacia afuera.
una línea IV, necesitará el equipo siguiente: 3. Inserte la aguja (ya conectada con el Vacutainer) en la
■ Jeringa de 15o 20 mL vena.
■ Aguja de calibres 18 o 20 4. Relire el torniquete e inserte los tubos para muestras
■ lu b o s para muestras de sanpre aulosellaines de sangre en el Vacutainer, para extraer el volumen de
Las lapas de los tubos para muestras de sangre usual- sangre necesario
menie son de colcres rojo, azul, verde y azul lavanda, y debe
tratar de llenar en dicho orden. Use la clave nemotécnica
RAVA como ayuda para recordar el orden de llenado de los
tubos. El tubo de rapa roja no contiene aditivos y tiene como
fin que se coagule la sangre si es necesaria su tipificación. El
tubo de tapa azul contiene cl aditivo ácido etilendiammote-
traacético y se usa para determinar el tiempo de protrom-
bina y el tiempo marcial de tromboplastina (valores usados
para calcular el liempo de coagulación del paciente). El tubo
de tapa verde coniiene heparina y se utiliza para evaluar los
niveles de electrolitos y glucosa del paciente. El tubo con
tapa azid lavanda contiene citraio de sodio y se usa frecuen
temente para la biometria hemática completa, que incluye
los valores de hematocrito y hemoglobina.
Después de colocar el catéter, ocluyalo y retire el tor
niquete. Conecte una jeringa de 15 o 20 m L al conector
del catéier IV y extraiga el volumen de sangre necesario. U 2 2 3 3 E 3 Extracción de muestras de sangre con un Vacutainer.
No retraiga con rapidez excesiva el émbolo de la jeringa. ------ -------- -------- J
Sección 2 Farmacología
M T ra n sfu sio n e s de sa n g re
■ In fu sió n in tra ó se a
En algunas jurisdicciones se permite que los paramédicos
transporten sangre y productos de sangre en el traslado lntraoseo significa "dentro del hueso” . La infusión inirao-
entre instituciones médicas. Por lo general, esto implica §ca ( IQ ) es una técnica de administración de líquidos,
que la infusión de sangre fue iniciada en la institución que sangre, productos de sangre y medicamentos en el espacio
transfiere antes de la llegada del paramédico y que los SM U intraóseo de la porción proximal de la libia, la cabeza del
continuarán la infusión. La preparación para el transporte húmero o el esternón.
que incluye transfusión de sangre puede ser muy lardada, Los huesos largos, como la tibia, consisten en la por
en virtud de la cantidad de datos que se deben recopilar, ción central (d ia hsis). extremos U p ilis is ) y la placa de cre
verificar y corroborar antes del transporte. cimiento ( placa epifisana)
El tipo de sangre se identifica mediante las pruebas de El espacio intraoseo (1:10) abarca colectivamente el
grupos sanguíneos y de verificación cruzada de los análisis hueso esponjoso de las epífisis y la cavidad medular de la
de sangre del paciente. Después de obtener el grupo sanguí diáfisis. Su vasculatura drena en la circulación cemral a tra
neo del paciente, la institución coloca en él un brazalete con vés de una red de senos y conductos venosos.
el dato. Siempre que la bolsa de sangre sea cambiada o que se Cuando un paciente está en choque, paro cardiaco u
transfiera la atención a otra persona, se debe verificar que el otro estado de deterioro hemodinámico, es frecuente que
tipo de sangre que está siendo o va a ser translundida coin las venas periféricas se colapsen, lo que dificulta mucho
cida contra el brazalete del paciente, además de que corro el acceso IV. si no es que lo vuelve imposible. Sin embargo, el
boren estos datos dos proveedores de SVA. Puede tratarse de espacio EIO se mantiene abierto, a menos que el paciente
un paramédico y una enfermera o dos paramédicos, lo que haya sufrido traumatismo de estructuras óseas (p. ej., una
depende de los reglamentos locales, regionales o estatales. fractura). Por esta razón, es común referirse al E IO como
Cuando se transfunde sangre, se administra a través de una “vena no colapsable". Dicho espacio absorbe rápida
un tubo para sangre específico que tiene un filtro y luego se mente los líquidos y medicamentos IV, y los hace llegar a la
la mezcla con solución salina normal fll-IU rESEI Se debe circulación central, tan rápido como es posible por la vía IV
medir los signos vitales antes del transporte y luego com Todo lo que se puede administrar por la vía IV (soluciones
pararlos contra datos previos de los propios signos vitales, cristaloides, medicamentos, sangre y productos de sangre)
para saber si las tendencias del paciente son de mejoría o también se puede administrar por la via 10.
deterioro. Los signos vitales deben ser evaluados cada 5 min La infusión ÍO está indicada cuando no se puede tener
después de iniciar unidades adicionales de sangre. Cuando acceso IV en un paciente lesionado o gravemente enfermo
se agregan nuevas unidades se debe vigilar estrechamente al (p. ej., en choque profundo, paro cardiaco o estado epi
paciente en búsqueda de signos de reacciones hemolíticas, léptico). Históricamente, la infusión 10 estaba reservada
como taquicardia, urticaria, deterioro respiratorio, sibilan- a menores de seis años de edad cuando no se podía tener
cias. dolor torácico o signos de muerte inminente. Las reac acceso IV en tres intentos o 90 s. Aunque esto sigue siendo
ciones a transfusiones se analizan en el Capitulo 24 Urgen válido, la infusión IO ha sido aprobada por la Administra
cias endocrinas y hematológiccis. ción de Alimentos y Medicamentos (FD A ) de Estados Uni-
Capítulo 8 Administración de medicamentos
lO en la porción proximal de la tibia de pacientes adultos y la pierna y luego 1 cm hacia arriba, en dirección a la
pediátricos, asi como en la cabeza del húmero de adultos rodilla. Si utiliza el EZ-IO (mostrado aquí), baje
cuando el acceso IV es de obtención difícil o imposible. El 2 cm desde la rótula hacia la tuberosidad libial
motor operado con baterías del dispositivo EZ-IO es univer y luego desplácese 1 cm hacia la cara interna de
sal. si bien existen agujas de diferentes tamaños para pacien la pierna. Es imponante evitar la penetración de
tes adultos y pediátricos. la placa epifisaria (de crecimiento) en pacienies
La Bone Injection G un (B IG ) es un dispositivo ope pediátricos. Si usa el BIG en un paciente pediá
rado con resorte que se usa para insertar una aguja 10 en la trico, desplácese 1 a 2 cm desde la tuberosidad
porción proximal de la libia de pacientes adultos y pediáiri tibial hacia la cara interna de la pierna y luego l cm
cos y en la cabeza del húmero de adulios. Eslá disponible en hacia abajo, en dirección al pie.
tamaños adulto y pediátrico, si bien ambas versiones tienen ■ Colocación en el húmero. La colocación en el
las mismas características operativas. húmero usualmente se reserva para adultos. A fin de
localizar el silio, el paciente debe estar en decúbito
E jecu ció n de la in fu sió n in tra ó se a dorsal, con los brazos a los costados. Identifique el
punto medio de la diáfisis humeral y palpe en sen
La técnica para ejecutar la infusión IO requiere la identili- tido proximal, hacia la cabeza del húmero. Aplique
cación de marcas de referencia anatómicas apropiadas. El presión a las panes anterior e inferior de la cabeza
hueso plano de la porción proximal de la tibia, el sitio de del húmero para localizar el tubérculo mayor. La
uso más común, se localiza en plano medial a la tuberosidad colocacion en el húmero sólo debe hacerse con los
tibial, la protuberancia ósea que está justo bajo la rodilla. Es dispositivos EZ-IO o BIG. Podría ser necesario usar
necesario palpar la pierna para conocer la diferencia entre la la aguja larga, conforme a los protocolos.
primera y la segunda marcas de referencia anatómicas (no se 8 . Limpie apropiadamente el sitio Paso 4 . Siga la téc
pueden ver; deben ser palpadas). nica aséptica, de limpieza en forma circular de aden
Siga estos pasos para ejecutar la infusión 10 con uso del tro hacia afuera.
dispositivo EZ-IO 9. Acople la aguja al aplicador EZ-10 y retire la cubierta
protectora Paso 5
10. Realice la punción 10 al estabilizar primero la tibia,
Destrezas 8-3 luego coloque una toalla doblada bajo la rodilla y por
último sostenga la extremidad de una manera tal que
1. Verifique el producto de liquido IV seleccionado en sus dedos estén lejos del silio de punción. En el caso
cuanto a que sea el apropiado, su claridad y su fecha de la aplicación en el húmero, continúe aplicando
de caducidad. Busque cambios de color y partículas presión a las caras anterior e inferior del mismo.
que Roten en él. Si las identifica, deseche la bolsa y 11. Inserte la aguja en ángulo de 90° respecto a la pierna
seleccione otra. Avance la aguja con un movimiento giratorio hasta
que sienta un “estallido". Desatornille la lapa y retire
2 . Seleccione el equipo apropiado, lo que incluye la aguja
el estilete de la aguja Paso 6
IO , jeringa, solución salina y equipo de exiensión
Paso 1 También se podría usar una válvula de tres vías 12. Retire el estilete del catéter Paso 7
para facilitar más la administración del liquido. 13. Acople la jeringa y el equipo de extensión a la aguja
IO Paso 8 Retraiga el émbolo de la jeringa para aspi
3 . Seleccione el equipo de administración apropiado.
rar sangre y partículas de médula ósea y asegurar una
Conéctelo a la bolsa. Prepare el equipo de administra
adecuada colocación.
ción. Llene la cámara de goteo e irrigue el lubo. Asegú
14. Inyecte leniamente solución salina para asegurarse de
rese de que todas las burbujas de aire salgan del tubo.
la colocación correcta de la aguja. Los pacientes que
4 . Prepare la jeringa y el tubo de extensión. están conscientes deben recibir lidocaína al l % antes de
5. Corte o rasgue la cinta adhesiva y prepare los apó la infusión de líquidos. Esté alentó a la extravasación y
sitos voluminosos. Esto puede hacerse en cualquier detenga de inmediato la infusión en caso de advertirla.
momento antes de la punción 10. Es posible fracturar el hueso durante la punción IO. Si
6. Aplique las precauciones estándar 1Paso 2 tsto debe esto ocurre, debe retirarla y cambiar a la otra pierna.
Juiarsc untes de la punción 10. 15. Conecte el equipo de administración y ajuste la velo
cidad de flujo en forma apropiada. El líquido no
7. Identifique el sitio anatómico adecuado para la pun
fluye por un catéter 10 tan rápidamente como por
ción 10 Paso 3 . Palpe las marcas de referencia anató
uno IV, de modo que debe administrar los bolos de
micas y prepare el sitio. solución cristaloide con una jeringa en pacientes
■ Colocación en la tibia. Si usa el BIG, mida 2 cm pediátricos y con un dispositivo de infusión a pre
desde la tuberosidad tibial hacia la cara interna de sión en adultos.
Capítulo 8 Administración de medicamentos
16. Pije la agí ja con cinta adhesiva y sopórtela con un P o sib le s c o m p lic a c io n e s de la in fu sió n
apósito voluminoso. Estabilícela en su sitio de la in tra ó se a
misma manera que se estabiliza un objeto empalado.
La infusión intraósea se relaciona con tasa de complica
Use apósitos voluminosos alrededor del catéter y
ciones relativamente baja si se usa la técnica apropiada (es
fíjelos de manera segura en su sitio con cinta adhe
decir, identificación adecuada de las marcas anatómicas de
siva. Tenga cuidado de no aplicar la cinta en toda la
referencia y técnica aséptica). Las mismas posibles com
circunfere ncia de la pierna, ya que esto podría obsta
plicaciones relacionadas con la terapia IV (tromboflebitis,
culizar la circulación y dar por resultado el síndrome irritación local, reacción alérgica, sobrecarga circulatoria y
de compartimientos. embolia gaseosa) pueden ocurrir con la infusión IO . además
17. Deseche h. aguja en el recipiente apropiado. de otras que son propias de este método de infusión.
lA ifcX"* 1 j Verifique el líquido IV ÜJ A plique las precaucio- --- IAJ Iden tifique el sitio
seleccionado para confirm ar que es nes estándar. a natóm ico apropiado para la punción
el apropiado, su claridad y la fecha de IO. Palpe las m arcas de referencia
caducidad. Seleccione el equipo nece anatóm icas y luego prepare el sitio.
sario. que incluye la aguja 10, jeringa,
solución salina y tubo de extensión. Elija
el equipo de administración apropiado.
Conecte el ec uipo de administración a la
bolsa. Prepare el equipo de administra
ción, jeringa y tubo de extensión.
C ontinúa
Sección 2 Farmacología
Destreza 3-3
Acceso intraóseo con un dispositivo EZ-iO (continuación)
Paso
n R etire el estilete del 8J Acople la jering a y
catéter. el tu bo de extensión a la aguja 10.
R etraiga el ém bolo de la jering a para
aspirar sangre y partículas de la
m édula ósea, para asegurar una colo
cación apropiada. Inyecte len tam e n te
solución salina para re co n firm ar la
colocación apropiada de la aguja.
Esté a ten to a la extravasación y, si la
advierte, detenga de inm ediato la in fu
sión. C onecte el equipo de adm inis
tración y ajuste la velocidad de flujo
según sea apropiado. Fije la aguja
con cinta adhesiva y sopórtela con un
apósito volum inoso.
que la aguja haya cruzado ambos lados del hueso; retírela e apropiada del medicamento. Esta sección comienza con una
intente la inserción en la otra extremidad. revisión de los principios matemáticos básicos que se apli
Puede ocurrir la emoolia pulmonar (E P ) si partículas de can a la farmacología y concluye con los diversos métodos
hueso, grasa o médula ósea se abren paso en la circulación de administración de medicamentos.
general y se alojan en una aneria pulmonar. Debe suponer Las dosis de los medicamentos y el cálculo de la velo
que hay EP si el paciente experimenta falta de aire aguda, cidad de flujo son fuentes usuales de confusión para el per
dolor pleurítico > cianosis. sonal prehospiialario; pero son habilidades que necesirará
usar con frecuencia en el campo y durante su capacitación
inicial mientras practica en las estaciones de adquisición de
habilidades. Como paramédico. debe aprender a calcular
de manera rápida y exacta las dosis de medicamentos para
optimizar las probabilidades de un desenlace favorable
Cuando coloque una línea IV para adm in istrar un m ed i para el paciente. El resultado podría ser desastroso, incluida
cam ento. conf gure la velocidad de flujo al valor m ínim o la muerte, si administra un fármaco o dosis inapropiadas, lo
que sea suficiente para m an te n er perm eable la vena. hace por la vía incorrecta o administra el medicamento con
Esta velocidad de flujo lenta se puede d o cum en tar con rapidez o lentitud excesivas.
las abreviaturas PM PV (p ara m an te n er perm eabilidad
de la vena) o FM P (para m an te n er perm eabilid ad).
P rin c ip io s m a te m á tic o s u sa d o s
en farm a co lo g ía
P roblem a de m ultiplicación: 2 0 x 10 C o n s e jo s i m p o r ta n te s
Paso 1: colocar el punto decim al:
20.0
El c en tím e tro cúbico (cc o cm 3) es igual a un m ililitro
Paso 2: para m ultiplicar por 10, m ueva el punto decim al (m L) y estas dos unidades son intercam biables.
un espacio a la derecha:
200.0
,
7 654 321.1234567 , Conversión de volumen En la aten
ción prehospitalaria, en general
tendrá que manejar solamente dos
unidades de volumen: mililitros
Millones— Diezmillonésimas y litros. Puesto que l L es igual a
Cientos de miles — — Millonésimas l 000 mL, simplemente divida o
Decenas de miles — Cienmilésimas multiplique por 1000. o mueva
Miles Diezmilésimas el punto decimal tres lugares a la
izquierda o a la derecha.
Centenas Milésimas
Al convertir m L a L. divida la
D ecenas — — Centésimas
unidad más pequeña de volumen
Unidades — — Décimas entre 1 000 o simplemente mueva
el punto decimal tres lugares a la
Q S B S 3 Escala decim al. izquierda, como se muestra en el
> ejemplo siguiente:
Capítulo 8 Administración de medicamentos
Ejem plo 2:
C onversión de 2 5 L de solución de R in g er con la c ta to a
m ililitro s (2 5 L = X m L)
2 5 L x 1 0 0 0 = 2 5 0 0 0 mL o 2 5 .0 0 0 = 2 5 0 0 0 mL C onsejos im portantes
m é t r i c o ¡d e c im a l
E jem plo 1:
Unidad Símbolo C onversión de 2 5 g de d extro sa a m g (2 5 g = X m g)
Peso (de menor a mayor) 2 5 g x 1 0 0 0 = 2 5 0 0 0 mg o 2 5 .0 0 0 = 2 5 0 0 0 mg
M icrogram o ug (o meg)
M iligram o mg E jem plo 2:
Conversión de 0.15 m g de fen tan ilo a j.ig (0.15 mg = X ng
G ram o g 0 .1 5 mg x 1 0 0 0 = 150 jig o 0.150 = 150 j.ig
K ilogram o kg
tres lugares a la izquierda, como se muestra en los ejemplos Se pueden usar dos fórmulas para convertir libras a
siguientes. Recuerde que 1 g es igual a 1000 mg y 1 mg es kilogramos. Use la que le resulte más fácil de recordar.
igual a 1 000 \xg. Por ejemplo, para convertir el peso de un hombre de
170 Ib a kilogramos, la fórmula sería la siguiente:
E jem plo 1:
Conversión de 2 0 0 pg de fe n ta n ilo a m g ( 2 0 0 ng = X m g) Fórm ula 1: dividir el peso del paciente en libras e n tre 2.2
2 0 0 pg + 1 0 0 0 =.2 mg o 2 0 0 . = 0 .2 mg (1 kg = 2 .2 Ib)
170 I b + 2 .2 = 77.27 kg
2 5 0 Ib + 2 .2 = 113.64 kg
Ejem plo 2:
4 7 9 .6 Ib + 2 .2 = 218 kg
Conversión de 2 5 0 mg de d extrosa a m g ( 2 5 0 mg = X g)
2 5 0 mg + 1 0 0 0 = 0 .2 5 g o 2 5 0 . = 0 .2 5 g 6 .6 Ib + 2 .2 = 3 kg
3 0 Ib + 2 .2 = 14.09 kg
6 8 Ib + 2 .2 = 30.91 kg
SITUACIÓN
_____________
U sted ap lica una m a s c a rilla re s e rv o rio no re c irc u la n te al p a c ie n te y d e c id e c o lo ca r un acceso IV. S e le c c io n a la
v en a a n te c u b ita l izq u ie rd a y un c a té te r c alib re 18. D ec id e c o m u n ic a rs e con c o n tro l m é d ic o p a ra re c ib ir ó rd e n e s de
m a n e jo del d o lo r y d e re h id ra ta c ió n con líquidos. P ro te g e a la p a c ie n te c o n tra la exp o sició n a d ic io n a l al sol m ie n
tra s se p re p a ra p a ra in m o v iliz a rle la p ie rn a y lu eg o le ap lica c o m p re sa s d e h ielo bajo los brazos.
Piel E n ro je c id a y d ia fo ré tic a
Tensión a r te ria l 8 6 / 4 0 m m Hg
S atu ra ció n de oxígeno (S p 0 2) 99%
Pupilas Ig u a le s y re a c tiv a s
C álcu lo d e la s d o sis de m e d ic a m e n to s
Paso 1:120 Ib + 2 = 6 0
Paso 2: 6 0 Ib x 1 0% = 6 Existen numerosas fórmulas para calcular las dosis de
Paso 3 : 6 0 - 6 = 5 4 kg medicamentos. Este capitulo se centra en las fórmulas que
NOTA: esta fó rm u la proporciona un valor aproxim ado de resultan de más fácil comprensión para la mayoría de los
peso y no es exacta. estudiantes. Consulte a su instructor en lo relativo a otras
fórmulas de cálculo. El método de cálculo de dosis de medi
camentos mostrado en este capitulo se basa en los tres fac
tores siguientes:
■ Dosis deseada
Consejosl im portantes ■ Presentación del medicamento disponible (dosis en
existencia)
Una cucharadita equivale aproxim adam ente a 5 m ili ■ Volumen que se administrará
litros y una cucharada, a unos 15. Una taza son aproxi
m adam ente 2 ¿ 0 m L. Las gotas varían según el diám etro Dosis deseada
del gotero. Es útil recordar estos equivalentes si necesita
calcular con exactitud el m edicam ento de un paciente. La dosis deseada (es decir, la de la orden de medicamento)
es la cantidad de un medicamento que el médico ordena
administrar a un paciente. Se puede expresar como una
dosis estándar (p. ej.. 5 mg de diazepam. 25 g de dextrosa al
Conversión de temperaturas 50% ) o como un número específico de microgramos, m ili
Las escalas de temperatura Fahrenheit y Celsius (o centí gramos o gramos por kilogramo de peso corporal (p. ej., 1 a
grada) son de uso común para medir la temperatura. En la 1.5 mg/kgde lidocaina).
escala C e l s i u s, el agua se congela a 0o y hierve a 100°.
Concentraciones de medicamentos
En la cscalaj allíen h eil, el agua se congela a 32° y hierve a
Después de que haya recibido una orden de medicamento
212°. La temperatura normal del cuerpo es de 37° Celsius
(dosis deseada), debe determinar la cantidad del medica
(98.6o Fahrenheit). Los valores en cada una de estas escalas
mento que tiene disponible. En otras palabras, debe cono
se pueden convenir fácilmente una a otra mediante el uso
cer su concentración (que es el peso total [en ng, mg o gl
de las ecuaciones siguientes:
del medicamento contenido en un volumen específico [mL
■ Para convertir de Fahrenheit a Celsius: reste 32 y
luego multi }lique por 0.555 (5/9) o Ll). A veces, esta información está impresa en la etiqueta
del recipiente del medicamento (p. ej., medicamento X a
una concentración de 5 mg/mL); otros recipientes podrían
9 8 .6 °F - 32 x 0 .5 5 5 = 3 6 .9 (37 °C)
mencionar el peso total y el volumen total del medicamento
por separado (p. ej., 8 mg de sulfato de morfina en 2 mL).
Los siguientes son ejemplos de concentraciones de fármacos
Para convertir de Celsius a Fahrenheit: multiplique como vienen envasados:
por 1.8 (9/5) y luego sume 32 ■ Lidocaina. 100 mg/10 mL
■ Epinefrina, 1 mg/10 mL
» Furosemida, 40 mg/4 mL
37 °C x 1.8 + 32 = 9 8 .6 °F ■ Adenosina. 6 mg/2 mL
■ Dextrosa al 50%, 25 g/50 mL
■ Fentanilo. 100 jug/1 mL
■ Naloxona, 2 mg/5 mL
Fahrenheit -*♦ Celsius
104.2 °F - 3 2 x 0 .5 5 5 = 40.1 °C En los ejemplos que preceden, note que los medica
100.9 °F - 32 x 0 .5 5 5 = 3 8 .2 °C mentos están contenidos en volúmenes distintos de solu
9 2 .4 ° F - 3 2 x 0 . 5 5 5 = 3 3 .5 °C ción. Este es el volum en en existencia. Para administrar
Celsius -* Fahrenheit
un medicamento, debe conocer el peso del medicamento que está
37.9 ° C x 1.8 + 32 = 100.2 °F
3 8 .6 °C x 1.8 + 3 2 = 101.4 °F presente en 1 mL. Esta información le indicara la concentra
3 2.2 ° C x 1 .8 + 32 = 9 0 ° F ción del medicamento que tiene en existencia. La fórmula
para calcularlo es la siguiente:
Sección 2 Farmacología
Peso total del m edicam ento + Volum en total en m ililitros = E jem plo 1:
Peso por m ililitro C ontrol m édico le ordena ad m in istrar 5 mg de diazepam
al paciente para sedación. Tien e un vial de diazepam , que
contiene 2 0 mg en 5 m L. ¿Cuantos m ililitros de diazepam
debe ad m in istrar para lograr la dosis ord enada de 5 mg?
Al usar esta fórmula, puede calcular fácilmente cuánto Paso I: d e te rm in a r la concentración (en m g /m L).
medicamento contiene cada mililitro. 2 0 mg -r 5 m L = 4 m g /m L (concentración)
Paso2: d e te rm in a r el volum en que adm in istrará.
5 mg (dosis deseada) + 4 m g/m L (concentración) = 1.25 mL
Ejem plo:
Lidocaína, 100 m g/10 mL
100 mg (peso to ta l) * 1 0 mL (volum en to ta l) = 10 m g /m L
S ulfato de m orfin a. 8 m g /2 mL
E jem plo 2:
8 mg -j- 2 m L = 4 m g /m L
Se le ord ena ad m in istrar 12.5 g de dextrosa a un paciente
A tropina, 1 m g/10 m L
hipoglucém ico. Tiene una jering a prellenada de dextrosa
1 mg + 1 0 m L = 0.1 m g/m L
al 5 0 % que contiene 2 5 g en 5 0 m L. ¿Cuantos m ililitros
D ifenhidram ina, 5 0 m g /2 mL
de dextrosa adm in istrará?
5 0 mg + 2 mL = 2 5 m g/m L
Paso 1: d e te rm in a r la concentración (en g/m L).
2 5 g -r 5 0 mL = 0 .5 m g /m L (concentración)
Paso2: d e te rm in ar el volum en que adm in istrará.
Los cálculos se vuelven un poco más complejos cuando la eti 12.5 g (dosis deseada) + 0 .5 g ( 5 0 0 m g )/m L (concentra
queta del medicamento indica la concentración del medica ción) = 2 5 mL
mento como porcentaje, por ejemplo, “lidocaína al 1%*\ Lo
que significa el porcentaje en cuanto a la concentración del
medicamento en el número de gramos presentes en 100 mL. Asi
pues, la lidocaína al 1% contiene 1 g de medicamento en cada Ejem plo 3:
100 mL (1 dL). Al dividir el numerador y denominador entre Está tratan d o a una paciente con náusea, la cual siente
100, se obtiene la concentración de 10 mg/mL: que va a vom itar. El protocolo indica que adm in istre 4 mg
de ondansetrón (Z ofran). El ondansetrón está envasado
en un vial de 4 mg en 2 m L.
Paso 1: d e te rm in a r la concentración (en g /m L ).
1 0 0 0 mg
= 10 m g/m L 4 m g -r 2 mL = 2 m g /m L (concentración)
100 mL 100 mL Paso2: d e te rm in a r el volum en que adm in istrará.
4 mg (dosis deseada) + 2 m g /m L (concentración) = 2 mL
agregar un paso a la fórmula analizada con anterioridad: Al conocer anticipadamente el volumen que infundirá,
la conversión del peso del paciente en libras a kilogramos. el periodo durante el cual lo infundirá y las propiedades del
Recuerde que 1 kg = 2.2 Ib equipo de administración, puede calcular la velocidad de flujo.
Por ejemplo, suponga que el médico ordena la infusión
de 1 L (1000 mL> de solución salina normal en 4 h y que el
Ejem plo 1: equipo de administración de macrogoteo administra 10 gi/mL.
Una niña de siete años requiere 0 .0 2 m g/kg de atropina
para el tratam ien to de la bradicardia sintom ática. Usted
tiene una jeringa prellenada de atropina que contiene 1 mg Volumen que se Infundirá x gt/mL del equipo de administración .
en 10 mL. La m adre de la paciente le com enta que la niña -------------------------------------------------------------------- = g t/m in
tiempo total de infusión en minutos
pesa 6 0 Ib. ¿Cuántos m iligram os tendrá que adm inistrar a
la niña (es decir, cuál es la dosis deseada)? ¿Oué volum en
deberá adm inistrar para lograr la dosis requerida?
faso 1:convertir el peso de la paciente de libras a kilogramos. Información:
Fórm ula 1: 6 0 Ib -í- 2.2 = 27.2 kg (red o n d ear a 27 kg)
Fórm ula 2: 6 0 Ib * 2 -1 0 % = 27 kg
Paso2: d e te rm in ar la dosis deseada. Volum en to tal que se infundirá = 1 0 0 0 mL
0 .0 2 mg x 27 kg = 0 .5 4 m g (red o n d ea r a 0 .5 mg [dosis g t/m L del equipo de adm in istración = 10
deseada]) Tiem po de infusión (m in) = 4 h x 6 0 m in /h = 2 4 0 min
Paso3: d e te rm in ar la concentración.
1 mg + 1 0 m L = 0.1 m g /m L (concentración)
Paso4: d e te rm ira r el volum en que adm inistrará.
0 .5 mg (dosis deseada) 0.1 m g/m L (concentración) = 5 mL
Cálculo:
1 0 0 0 m L x 10 g t/m L
Ejem plo 2: = apro xim ad am en te 4 2 g t/m in
2 4 0 m in
Se está preparando para intub ar a un paciente con lesión
craneoencefálica que pesa a p ro xim ad am en te 180 Ib.
Su protocolo indica 1.5 m g /kg de lidocaína antes de los
intentos de intubación, para reducir la presión in tra c ra
neal. La lidocaína está envasada en una jerin g a p relle
nada de 100 m g en 10 mL. C o n s e jo s im p o r ta n te s
Paso J: convertir el peso del paciente de libras a kilogramos.
Fórm ula 1:180 Ib + 2.2 = 81.81 kg (red o n d ea r a 8 2 kg)
Paso2: d e te rm in ar la dosis deseada. Si el médico ordena adm inistrar un núm ero específico de
1.5 mg x 8 2 kg = 123 mg m ililitros por hora (m L/h). una form a sencilla de calcular
Paso 3: d e te rm in ar la concentración. el núm ero de gotas por m inuto (g t/m in ) con un equipo de
100 mg - 1 0 mL = 10 m g /m L (concentración) 6 0 gt es dividir el núm ero de m ililitros por hora:
Paso4: d e te rm in ar el volum en que adm in istrará. ■ E ntre 6 si usa un equipo de m acrogoteo que
123 mg (dosis deseada) 10 m g /m L (concentración) = proporcione 10 g t/m L
12.3 m L ■ Entre 4 si usa un equipo de m acrogoteo que
proporcione 15 g t/m L
■ E ntre 1 si usa un equipo de m acrogoteo que
proporcione 6 0 g t/m L
C álcu lo d e la v e lo c id a d d e in fu sió n
d e líq u id o s
C álcu lo d e la d o sis y v e lo c id a d de
Una vez colocado el catéter IV o IO . es necesario que ajuste u n a in fu sió n d e m e d ic a m e n to s
la velocidad de flujo según el estado clínico del paciente
o conforme a las instrucciones de control médico. Para Infusiones de m ed icam en to s no b asad a s
hacerlo, debe conocer la información siguiente: en el peso
■ El volumen que ir fundirá Después de la administración de ciertos medicamentos,
■ El periodo en el cual lo infundirá podría ser necesario que comience una infusión continua
■ Las propiedades dd equipo de administración que usa. para mantener niveles sanguíneos terapéuticos del medi
es decir, cuantas gotas por mililitro (gt/mL) administra. camento y prevenir la recurrencia del trastorno. Es usual
Sección 2 Farmacología
que se ordene administrar las infusiones de medicamentos continua de medicamentos), el número de gotas por minuto
durante un periodo especificado, generalmente en minutos. para la velocidad de flujo IV se calcularía como sigue:
Para calcular una infusión de medicamentos no basada
en el peso, debe conocer con anticipación la siguiente
información: 0 .5 m L /m in x 6 0 g t/m L -r tiem po total en m inutos (1) =
3 0 g t/m in
■ La dosis deseada (pg/min o mg/min)
• Las propiedades del equipo de administración que usa
(p. ej., de microgoieo |60 gt/mL])
In fu sio n e s de m e d ic a m e n to s b a s a d a s
■ ¿Usará una bomba de infusión? (Las bombas de infu
en el peso
sión mecánica son analizadas más adelante en este
capítulo.) Algunas infusiones de medicamentos se basan en el peso
Usará la misma fórmula analizada para el cálculo de del paciente en kilogramos. Por ejemplo, la dopamina se
la dosis del medicamento. Sin embargo, luego calculará la administra habitualmente en un intervalo de 5 a 20 pg/kg/
dosis deseada para administración continua, usualmente min. Al usar la fórmula previamente analizada y tomar en
cuenta el peso del paciente en kilogramos para determi
un cierto número de microgramos (pg) o miligramos (mg)
nar la dosis deseada, calculará la tasa de goteo IV para un
por minuto.
paciente de 70 kg que requiere una infusión continua de
Por ejem plo, suponga que acaba de adm inistrar 75
dopamina de 5 pg/kg/min. En este ejemplo se agregarían
mg de lidocaina a un paciente en paro cardiaco, después
800 mg de dopamina a una bolsa de 500 mL de solución
de lo cual el ritm o cardiaco se convierte en ritmo de per salina normal, en lo que es una combinación común.
fusión. Luego, control médico le ordena comenzar una
infusión de lidocaina de 2 mg/min. Debe determ inar a
cuántas golas por m inuto (gt/min) configurar la veloci E jem plo 1:
Paso I: d e te rm in a r la dosis deseada.
dad de goteo IV para adm inistrar la dosis deseada de 2
5 n g /k g /m in x 7 0 kg = 3 5 0 jjg /m in (dosis deseada)
mg/min. Para ello agregará una cierta cantidad de lido- Paso¿ 'd e te rm in a r la concentración.
caína a una bolsa de liquido IV. En este ejem plo, añadirá 8 0 0 mg ( 8 0 0 0 0 0 ^g) de dopam ina * 5 0 0 mL
2 g (2 000 mg) de lidocaina a una bolsa de 500 m L de de solución salina norm al = 1.6 m g /m L (concentración)
solución salina norm al, la cual es una com binación fre
cuente. La fórmula de cálculo de la velocidad de infusión
continua es la siguiente: La desventaja aquí es que la dopamina se administra
en microgramos, no en miligramos. Por lo tanto, debe con
vertir la concentración de 1.6 mg/mL. en pg/mL. Recuerde
que para convertir una unidad de peso más grande a otra
Paso 1: d e te rm in a r la concentración. menor debe m ultiplicar por 1 000 o mover el punto deci
2 g (2 0 0 0 m g) de lidocaina -i- 5 0 0 m L de solución salina mal tres lugares a la derecha: en otras palabras, 1.6 mg es
norm al = 4 m g /m L (concentración) igual a 1 600 ¿ig.
Paso 2: d e te rm in a r el volum en que infundirá por m inuto
(m L /m in ).
Para este cálculo, debe recordar la dosis deseada, en Paso 3: d e te rm in a r el volum en que infundirá por m inuto
este caso, 2 m g/m in. (m L /m in ).
D eterm in a r el núm ero de m ililitros por m inuto requiere U na vez más, debe recordar la dosis deseada, en este
e fe c tu a r el cálculo siguiente: caso, 3 5 0 n g /m in . Para d e te rm in a r la cantidad en m L /
m in, el cálculo continúa com o sigue:
2 mg (dosis deseada) x l£ ¡jt _ = Q5 m L /m ¡n (concentración) 3 5 0 fig (dosis deseada 1 6 0 0 ng/m L (concentración)
min 4 mg
= 0 .2 2 m L/m in
Paso 3: d e te rm in a r a cuántas gotas por m inuto (g t/m in ) Paso 4: d e te rm in ar a cuántas gotas por m inuto (g t/m in )
configurará la velocidad de flujo IV. configurará la velocidad de flujo IV.
De nuevo, debe conocer las propiedades del equipo de
adm inistración que usa. En este ejem plo, u tilizará el de
m icro goteo (6 0 g t/m L ). El núm ero de gotas por m inuto
Para este cálculo debe conocer el número de gotas por m ilili para la velocidad de flujo IV se calcularía com o sigue:
tro (gt/mL) que proporciona su equipo de administración IV’ 0.22 mL 60 gt , . , ,
— :— x — -i- Tiem po to tal en m inutos (1) =
ya sea de microgoteo (60 gt/mL) o macrogoteo (10 o 15 gt/ min mL
mL). En el caso de un equipo de administración de microgo 13.2 g t/m in (redon dee a 13 g t/m in )
teo (usado habitualmente cuando se administra una infusión
Capítulo 8 Administración de medicamentos
E jem plo 2:
La dobu tam ina es un m ed icam ento de uso com ún contra
el choque cardiógeno en el tran s p o rte e n tre institucio
nes. La dosis ge n eralm en te es de 2 a 2 0 jag/kg/m in. En
este ejem plo está tran s p o rtan d o a un paciente de 6 0 kg
que recibe goteo de 10 p g /k g /m in . La dobu tam ina está
envasada com o 2 5 0 mg en una bolsa de 5 0 0 mL.
Paso 1: calcular la dosis deseada.
10 |ig /k g /m in x 6 0 kg = 6 0 0 ¿ig/min (dosis deseada) | j £ Q 3 ¡ E 3 El uso de una m edición con cinta de re an im a
Paso2: calcular la concentración. El primer paso en el cálculo ción basada en la estatu ra es un m étodo para calcular las
de la concentración es convertir las unidades de mg a pg. dosis pediátricas de m edicam entos. La m edición con cinta
p e rm ite calcular el peso del niño (h asta 3 4 kg) con base en
2 5 0 mg x ■1-° 0 0 ^ = 2 5 0 0 0 0 ng su e statu ra.
mg
ción que se administra más comúnmente mediante sonda 4 . Transfiera la cantidad apropiada de medicamento e
nasogástrica durante dicho transporte es la de alimentación inyéctela lentamente en la sonda gástrica Paso 3
por sonda. En el Capítulo 9 Administración y ventilación de ¡as
5. Inyecte de 30 a 60 mL de solución salina normal en
vías aéreas, se describe la inserción de las sondas orogastnca
la sonda gástnca_después de la administración del
y nasogástrica. Siga estos pasos para administrar medica-
medicamento Paso 4 . Esto garantiza que la sonda sea
mentos por una sonda gástrica después de haberla insertado
irrigada y que el paciente haya recibido la dosis com
pleta del medicamento
6. Ocluya el extremo proximal de la sonda gástrica Paso 5
Destrezas 8-4 No acople la sonda gástrica a la aspiración, ya que esto
haría que el medicamento sea extraído del estómago
Vigile al paciente en búsqueda de reacciones adversas.
1. Aplique las precauciones estándar.
Repita la dosis del medicamento si está indicada.
2. Confinne la colocación correcta de la sonda gástrica.
Asegúrese de usar solución salina entibiada para las inyec
Acople una jeringa de 60 mL con punta cónica a la sonda
ciones. La solución llegará directamente al tubo digestivo,
gástrica e inyecte aire lentamente, al mismo tiempo que
cuya temperatura es de aproximadamente 37 °C , por lo que
su compañero ausculta el epigastrio Paso 1
una solución a temperatura ambiente implica la posibilidad
Para r^coníirmar la colocación correcta, retraiga
de causar hipotermia en el paciente.
el émbolo de la jeringa y observe la presencia de con
tenido gástrico en la sonda. Deje la sonda gástrica
A dm inistración rectal de m ed icam en to s
abierta al aire.
3 . Transfiera de 30 a 60 mL de solución salina nor Ciertos medicamentos se podrían administrar por vía rectal
mal a la jeringa e irrigue la sonda gástrica Paso 2 Si cuando es imposible lograr el acceso IV o IO. En el campo, el
encuentra resistencia, asegúrese de que la sonda no diazepam se puede administrar al paciente por vía rectal (PR).
esté doblada. ya que el acceso IV puede ser difícil cuando éste tiene un ata-
Destreza
Administración de medicamentos por una sonda nasogástrica
C ontinúa
Sección 2 Farmacología
Destreza 8 -4
Administración de medicamentos por una sonda nasogéstrica (continuación)
w in io n «o u i ¿
>li>
Destreza
Extracción de medicamento de una ampolleta
C ontinúa
Capítulo 8 Administración de medicamentos
Recuerde que una vez que quita la cubierta del vial, deja de j Mix-o-Vial, comprima al
ser estéril. Si necesita una segunda dosis, limpie la tapa del mismo tiempo los dos viales,
vial con alcohol antes de extraer el medicamento. lo cual libera el tapón central
Algunos medicamentos que se envasan en viales tienen y permite que se mezcle el
que ser reconstituidos, como el succinato sódico de metil- contenido. Agite vigorosa
prednisolona y el glucagón. El glucagón se envasa en dos via mente para mezclar el con
les, uno con la forma en polvo del medicamento y otro con tenido antes de extraer el
agua estéril. La reconsti ucion del medicamento consiste en medicamento.
inyectar el agua estéril (o el dily v inte proporcionado) de un ! AI extraer medicamento
vial a otro que contiene el polvo, con lo que se forma una Viales de do- u n v ja | sjga |os
solución para inyección. Para reconstituir el contenido de dos sis única y múltiples.
J indicados en Ü f f iS S a a a
viales, extraiga el líquido del
primer vial e inyéctelo en el
vial que contiene el polvo. Destrezas 8-6
Agite vigORisamente para
mezclar el medicamento
1. Verifique el medicamento para asegurarse que no ha
antes de extraer su conte
pasado la lecha de caducidad y que son correctos el
nido para administrarlo.
medicamento y la concentración Pasoi
El succinato sódico de
metilprednisolona es enva 2 . Retire la cubierta estéril o limpie el tapón con alcohol
sado en el Mix-o-Vial. que si el vial fue abierto previamente.
es un vial único dividido en 3. Limpie el tapón de hule con algodón con alcohol
dos compartimientos por un antes de tocarlo con la aguja. Determine cuánto
_____________
Fiqura 8-' Medicamen tapón de hule medicamento necesitará y extraiga dicha cantidad de
to envasado en ampolletas. . Para reconstituir un medi aire en la jeringa Paso 2 Extraiga un poco más para
camento contenido en el expulsar algo de aire al elim inar las burbujas de aire.
Sección 2 Farmacología
4. Invierta el vial, lim pie el tapón de hule con algo Jeringas precarqadas
dón con alcohol e inserte la aguja a través del Las jeringas precargadas (o prellenadas) son empacadas en
tapón de hule hacia el m edicamento. Expulse el cajas seguras (a prueba de alteraciones). Existen dos tipos de
aire de la jeringa en el vial y luego extraiga la can jeringas precargadas: las que están separadas en un cartucho
tidad de medicamento necesaria Paso 3
de vidrio con medicamento y jeringa IFigura 8-47 y ____ l_
5. Una vez que tenga la cantidad correcta de medica están precargadas y preensambladas Estas jerin
mento en la jeringa, saque la aguja del vial y expulse gas están diseñadas para su fácil uso. Después de todo, es
el aire que haya en la jeringa Paso 4
mucho más fácil y rápido usar una jeringa precargada cuando
6. Tape de nuevo la aguja con el método de una mano se trata a un paciente en paro cardiaco que tener que preparar
Paso 5 Etiquete la jeringa si no la administra de cada dosis. Es imponante recordar que muchos sistemas de
inmediato al paciente.
cartucho de medicamento y jeringa incluyen partes punzo-
Destreza 8 - 6
Verifique el medicamento lAJ Lim pie el tapón de hule I2J Invierta el vial e inserte
y su fecha caducidad. del vial con algodón con alcohol antes la aguja a través del tapón de hule.
de tocarlo con la aguja. D eterm in e la Expulse el aire de la jerin g a en el vial
cantidad de m ed icam ento necesario e y luego extraiga la cantidad de m ed i
introduzca dicha cantidad de aire en cam en to necesaria.
la jering a.
C onsejos im portantes
Siem pre que use una aguja para e x tra e r m ed icam ento
de una am p olleta o vial, para no darse pinchazos sos
ten g a la jeringa contra la palm a de la m ano con la aguja
apuntando hacia arriba y lleve la am p olleta o vial hasta
la aguja usando el pulgar e índice de la m ano con la que
sujeta la jering a. Esto aplica esp ecialm en te si está en o r a J erin g a precargada ya preensam blada.
una am bulancia en m ovim iento.
6. Mientras e explica el procedimiento al paciente 13. V igile el estado del paciente y documente el medica
coméntele sobre la posible molestia. mento administrado, la vía y hora de administración,
7. Ensamble y verifique el equipo necesario: algodón con y la respuesta del paciente.' Paso 5
alcohol y una jeringa de 3 m Lcon aguja de calibres 24 a
26. Extraiga la dosis correcta de medicamento Paso 2 A dm inistración intram uscular
8. Limpie el área de administración (usualmente en el de m ed icam entos
brazo o muslo) con uso de la técnica aséptica (Paso 3 . Las inyecciones in tram usculares <1M) se administran
9. Pellizque la piel que rodea al área, informe al paciente mediante la penetración de la aguja a través de la dermis
sobre el pinchazo e insene en la aguja en ángulo de 45°. y el tejido subcutáneo hasta la capa muscular
10. Inserte el medicamento y retire la aguja. Deseche Esta técnica permite administrar un volumen de medica
inmediatamente la aguja y jeringa en el recipiente mento (hasta 5 m L) mayor que por la vía subcutánea. Existe
para objetos punzocortantes Paso 4 la posibilidad de daño a nervios por la profundidad de la
11. Para dispersar el medicamento en el tejido, frote el área inyección, de modo que es importante seleccionar el sitio
con un movimiento circular de la mano enguantada. apropiado. Entre los sitios anatómicos comunes para las
inyecciones IM en pacientes adultos y pediátricos, se inclu
12. Almacene apropiadamente el medicamento no usado.
yen los siguientes:
■ M úsculo vasto externo el gran músculo de la cara
externa del muslo.
■ M úsculo recto anterior del muslo el gran músculo
de la cara anterior del muslo.
■ Glúteos: de manera especifica, el cuadrante superoex-
terno de cada glúteo. Cuando se inyecta en los glúteos,
se debe usar el cuadrante superior extemo para evitar
el nervio ciático.
■ M úsculo deltoides: el músculo del brazo que cubre
la prominencia del hombro. E l sitio de la inyección se
ubica unos 3.75 a 5 cm por debajo del acromion. en la
cara externa
Epiderm is
Dermis
Tejido
subcutáneo
M úsculo
Sit os com unes de inyecciones subcutáneas. Las inyecciones intram usculares se aplican .
bajo la derm is y el tejido subcutáneo, en el m úsculo.
___ , ___ ____ ... _____ _ J
Sección 2 Farmacología
Siga los pasos de J g J E E í O Para administrar una 4 . Aplique las órdenes vigentes o póngase en contacto
inyección por la vía intramuscular: con control médico para solicitar autorización.
5 . Verifique el medicamento para asegurarse de que es
el correcto y de que no está turbio o con cambios
Destrezas 8-8 de color, además de que no haya pasado la lecha de
caducidad, y determine la cantidad y concentración
1. Siga las precauciones estándar. apropiadas para la dosis correcta.
2 . Determine la necesidad del medicamento con base 6. Mientras le explica el procedimiento al paciente
en cl cuadro clínico del paciente. coméntele la posible molestia.
3. Obtenga la historia clínica, lo que incluye alergias a 7. Ensamble y verifique el equipo necesario: algodón
medicamentos y signos vitales. con alcohol y una jeringa de 3 a 5 mL con aguja de
Capítulo 8 Administración de medicamentos
calibre 21, de 2.5 o 5 cm. Extraiga la dosis correcta eche la jeringa y aguja en el recipiente para objetos
de medicamento P a so i punzocortantes. Prepare una nueva jeringa y aguja, y
8. Limpie el área para la administración (usualmente, seleccione otro sitio.
el brazo o la cadera) con uso de la técnica aséptica 11. Si no observa sangre en la jeringa, inyecte el medica
Paso 2 mento y retire la aguja Paso 3 Deseche de inmediato
9. Estire la piel del área que limpió, advierta al paciente la aguja y jeringa en el recipiente para objetos punzo-
sobre el pinchazo e inserte en la aguja en ángulo de 90°. cortantes.
10. Retraiga el embolo para aspirar en búsqueda de 12. Almacene apropiadamente el medicamento no usado
sangre. La presencia de sangre en la jeringa indica 13. Vigile el estado del paciente y documente el medica
que quizás entró en un vaso sanguíneo. En tal caso, mento administrado, vía y hora de administración, y
extraiga la aguja y aplique presión sobre el sitio. Des respuesta del paciente Paso 4
Paso Paso 2 | Use la técnica aséptica Paso ! 2 J Estire la piel del área
03 Verifique el medica-
mentó para esegurar que sea el para limpiar el área de inyección. e inserte la aguja en ángulo de 90°.
correcto, no tenga cambios de color y Retraiga el émbolo para aspirar en
no haya pasado su fecha de caduci
búsqueda de sangre. Si no aspira san
dad. Ensamble y verifique el equipo.
Extraiga la dosis correcta de medica gre, inyecte el medicamento y retire
mento. la aguja.
Siga los pasos de !Q 2 ¡¡2 3 ¡3 para administrar un 6. Explique al paciente el procedimiento y la necesidad
medicamento por bolo IV: del medicamento.
7 . Ensamble y verifique el equipo necesario y extraiga el
medicamento. Expulse el aire de la jeringa. Extraiga
Destrezas 8-9 hasta 20 m L de solución salina normal con el fin de
usarlos como irrigación para el medicamento.
1. Tome las precauciones estándar 8. Limpie el puerto de inyección con alcohol o retire la
2 . Determine la necesidad del medicamento con base capa protectora si usa el sistema sin aguja Paso i
en el cuadro clínico del paciente. 9 . Inserte la aguja en el puerto y pellizque el tubo 1\
3 . Obtenga la historia clínica, lo que incluye alergias a de manera proximal al puerto de administración. No
medicamentos y signos vitales. ocluir el tubo da por resultado que el medicamento
4 . Aplique las órdenes vigentes o póngase en contacto
siga la \ ia de menor resistencia y fluya hacia la bolsa,
con control médico para solicitar autorización. no en dirección al paciente.
1 0 . Administre la dosis correcta del medicamento a la
5 . Verifique el medicamento para asegurarse de que es
el correcto y que no está turbio o con cambios de velocidad adecuada. Algunos medicamentos deben
color, además de que no haya pasado la fecha de ser administrados con rapidez, mientras que otros se
caducidad, y determine la cantidad y concentración administran lentamente para prevenir efectos adver
apropiadas para la dosis correcta. sos Paso 2
SITUAC
El médico confirma su orden de administrar 50 j.ig de fentanilo por vía IV y bolo de 500 mL de solución salina
normal en 10 min. Usted administra el analgésico e inmoviliza la pierna de la paciente. Mide de nuevo sus signos
vitales y la coloca cuidadosamente en la camilla dentro de la ambulancia. La paciente afirma que el dolor es
ahora de 6 en una escala de 10, una disminución respecto al 9 original.
Usted inicia el transporte al hospital y ha administrado 250 mL de solución salina normal. Administra otros 50 j.ig de fen
tanilo y mide una vez más los signos vitales. La paciente comenta unos minutos después que el dolor es de 4 en una escala
de 10 y que su mareo empieza a ceder. Usted conecta la paciente al monitor cardiaco y el ECG de 4 derivaciones indica
taquicardia sinusal.
T ie m p o de re g is tr o : 10 m in u to s
R espiraciones 10 respiraciones/min
Pulso 120 latidos/min
Piel Enrojecida y diaforética
Tensión a r te ria l 90/40 mm Hg
Satu ració n de oxígeno (S p 0 2) 100%
Pupilas PIRRL
ECG Taquicardia sinusal
Llegan al hospital y ha terminado de administrar el bolo de solución de 500 mL. La paciente señala alivio total del
mareo y su tensión arterial está dentro de los límites normales. El catéter IV todavía está colocado y permeable.
7. Necesita adm inistrar 50 f.ig de fentanilo envasado en una ampolleta de 100 f.ig en 2 mL de líquido. ¿Cuánto
tendría que adm inistrar?
8. La orden fue de un bolo de 500 mL de solución en 10 min. Si usa un equipo de 10 gotas, ¿cuántasi gotas
por minuto se adm inistrarían?
_
Sección 2 Farmacología
11. Coloque la jeringa y aguja en el recipiente para obje 4. Aplique las órdenes vigentes o póngase en contacto
tos punzocortantes. con control médico para solicitar autorización.
12. Retire la oclusión de la linea IV para administrar el 5. Verifique el medicamento para asegurarse de que es el
medicamento en la vena. Permita que (luya total correcto y que no está turbio o con cambios de color,
además de que no haya pasado la fecha de caducidad,
mente abierto por un breve lapso o irrigue con un
y determine la cantidad y concentración apropiadas
bolo de 20 mL de solución salina normal.
para la dosis correcta.
13. Reajuste la velocidad de flujo IV al valor original 6. Explique al paciente el procedimiento y la necesidad
Paso 3 del medicamento.
14. Almacene ) etiquete apropiadamente el medica 2. Ensamble y verifique el equipo necesario y extraiga el
mento no usado. medicamento. Extraiga hasta 20 mL de solución salina
normal con el fin de usarlos como irrigación para el
15. Vigile cl estado del paciente y documente el medica
medicamento.
mento administrado, vía y hora de administración, y
8. Limpie el puerto de inyección con alcohol o retire la
respuesta del paciente.
capa proiectora si usa el sistema sin aguja.
Como se menciona antes en el capítulo, los bloqueos de 9. Inserte la aguja en el puerto mientras lo sujeta cuidadosa
solución salina se usan en pacientes que no necesitan bolos mente. o atornille la jeringa en el puerto. Ocluya el tubo
de soluciones IV pero podrían requerir terapia con medi IV de manera proximal al pueno de administración para
camentos. Aplique los pasos siguientes para administrar un impedir el llujo retrógrado hacia la solución IV
10. Retraiga un poco el émbolo de la jeringa y observe
medicamento a través de un bloqueo de solución salina:
en busca de sangre. Si observa sangre, inyecte lenta
1. Siga las precauciones estándar.
mente el medicamento y esté atento a la posible infil
2. Determine la necesidad del medicamento con base en tración. En caso de sentir resistencia o que el paciente
el cuadro clínico del paciente. señale alguna molestia, interrumpan de inmediato la
3. Obtenga la historia clínica, lo que incluye alergias a administración. Será necesario establecer un nuevo
medicamentos y signos vitales. sitio de acceso.
Destreza 3 - 9
11. Coloque la aguja y jeringa en el recipiente de objetos 6. Retirar la aguja y desechar la aguja y jeringa en el
punzocortantes. recipiente para objetos punzocortantes. Agitar suave
12. Limpie el puerto e inserte la aguja con la jeringa que mente la bolsa IV para asegurarse de que el medica
contiene el líquido de irrigación. mento añadido se mezcle bien con la solución.
13. Irrigue el bloqueo de solución salina y coloque la 2. Etiquetar la bolsa IV con el nombre del medicamento
jeringa en el recipiente de objetos punzocortantes. añadido, la cantidad que se agregó, la concentración
14. Almacene apropiadamente el medicamento no usado. del medicamento en la bolsa IV (por ejemplo, en pg/
15. Vigile el estado del paciente y documente el medica mL o mg/mL), la fecha y hora, y su nombre.
mento administrado, su vía y hora de administración, 8. Conectar el equipo de administración IV y preparar la
y la respuesta del paciente. bolsa IV como se analiza previamente en este capítulo.
bombas tienen muchas ventajas y algunas desventajas. Son tener bases de datos de medicamentos con las que calculan la
beneficiosas en el aspecto de que con ellas se administra la tasa del medicamento con base en la dosis deseada y el peso
velocidad que está configurada en la bomba sin desviación del paciente, según sea necesario. El volumen que se infun
alguna, además de que calculan el volumen de liquido que dirá (VQS1) es la cantidad de solución restante por infundir.
ha sido infundido y el restante. Pueden surgir algunos pro Por ejemplo, si infundirán 100 mL de amiodarona y ya ha
blemas, incluida la falta de uniformidad entre fabricantes. infundido 25 mL, el VQ Sl es 75 mL. El volumen infundido
Esto vuelve im perativo que se familiarice con las bombas (V I) es la cantidad de solución que ya ha adm inistrado,
que usa su servicio. Las bombas también pueden presentar 25 mL en este caso. Si la bomba de infusión no realiza los cál
problemas durante el transporte porque delectan el atrapa culos del medicamento, esta fórmula le ayudará a determinar
miento de aire en las líneas y cuando esto ocurre la bomba la velocidad a la cual configurará la bomba:
interrumpe la infusión y suena una alarma. Esto se vuelve
problemático durante el transporte cuando la ambulancia
Ejem plo:
pasa sobre baches, da vueltas cerradas y está expuesta a Los goteos de nitroglicerina son m edicam entos de uso
otras fuerzas aplicadas. com ún en el tran s p o rte e n tre instituciones para tra ta r
Las bombas de infusión electromecánicas administran el síndrom e coronario agudo y se aplican en la atención
los líquidos o medicamentos por presión positiva. Aunque los p rehospitalaria en algunas áreas. Las dosis varían de 5 a
5 0 fjg/m in. Este cálculo com enzará con 5 ng/m in. Tien e
medicamentos administrados de esta manera pueden dar por
2 5 mg en 2 5 0 mL.
resultado la infiltración de una vena, muchas bombas de infu
Paso I: d e te rm in a r la concentración.
sión están equipadas con una alarma que indica cambios en
-ii- 1 000 ug
la presión de flujo. Otras características de seguridad comu 2 5 mg * -------- —
mg
= -r-
2 5 000 ug
nes son alarmas que indican
la presencia de una oclusión 25 0 0 0 f.ig -r 2 5 0 m L = 100 }.ig/mL (concentración)
(p. ej.? aire en el tubo) o ter Paso2: d e te rm in ar el volum en que se infundirá por m inuto
(m L /m in ).
minación del medicamento. Para este cálculo debe recordar la dosis deseada, en este
Ciertas bombas de infusión caso, 5 ng/m in. Para d e te rm in a r el núm ero de m ililitros
están diseñadas para usarlas por m inuto, realice el cálculo siguiente:
con el tubo IV a modo de regu 5 jag/min (dosis deseada) 100 jjg /m L (concentración) =
1 0 .0 5 m L/m in
mmm m lar el flujo de los líquidos o
Paso3: d e te rm in e la velocidad y el VOSI.
i|i B medicamentos IV
mientras que otras se diseñan La velocidad puede establecerse al m ultiplicar los m ilili
a» para su uso con una jeringa tros por m inuto por 6 0 .
sin agujas laM U rk M l
OOSmL x 60 min = 3 mL/h
Debe familiarizarse con la min h
Fiqura 8-55 Bom ba de
terminología relacionada con
infusión que perm ite El VOSI para la nitroglicerina envasada com o se indica
co n ectar un tu bo IV. las bombas de infusión. Las arrib a es de 2 5 0 mL, a m enos que control m édico solicite
bombas pueden tener cámaras o tra cosa. P or lo tanto , infunda este volum en con veloci
múltiples para varios medica dad de 3 m L /h hasta que lo haya adm in istrado o hasta
mentos. Cada cámara permite que llegue a la institución receptora.
calcular un medicamento. Si
el número de líneas de medi
camentos es mayor que el de
cámaras disponibles, podría Adm inistración intraósea
ser necesario transportar una de m ed icam entos
solución isotónica única
La vía 10 se usa en pacientes pediátricos y adultos lesiona
mente con base en la fuerza
gravitacional. Esto significa dos o gravemente enfermos cuando el acceso IV resulta difí
que la línea de solución isotó cil o imposible. Todo líquido o medicamento que se pueda
nica deberá tener configurado administrar mediante una línea IV (como bolo o infusión
manualmente el flujo (en gt/ de sostén) es administrable por la vía IO . E l choque, estado
min), en lugar de que lo esta epiléptico y paro cardiaco son apenas unas cuantas de las
blezca la bomba. La velocidad razones para establecer el acceso IO. A diferencia de una
ÜEEEE3 Bom ba de
siempre se establece en mL/h. línea IV, el líquido no fluye bien en el hueso, a causa de
infusión tip o jeringa.
Algunas bombas IV pueden resistencia, por lo que es necesario usar una jeringa grande
Capítulo 8 Administración de medicamentos
para infundirlo. Se debe usar un dispositivo de infusión a 13. Reajuste la velocidad de! flujo IV al valor original.
presión, que es un manguito colocado alrededor de la bolsa 14. Almacene adecuadamente el medicamento no usado.
IV e inílado para forzar la salida de liquido de la bolsa IV,
15. Vigile el estado del paciente y documente el medica
cuando se infundan líquidos en adultos. mento administrado, vía y hora de administración, y
Las complicaciones del uso de la vía IO son similares
respuesta del paciente ¡Paso 4
a las del acceso IV; además de las ya mencionadas en este
capítulo, existe el potencial de síndrome de compartimien
tos si el líquido escapa fuera del hueso al compartimiento
Adm inistración percutánea
osteoaponeurótico. de m ed icam entos
Siga los pasos de la PT tiiT fT ríü 'l para administrar un En el caso de las vías de administración pcrcutancas, los
medicamento poi la vía .O: m edicamentos son aplicados a la piel y mucosas, que
los absorben. Los medicamentos administrados por vía per-
cutánea evitan el tubo digestivo, por lo que su absorción es
Destrezas 3-10
más predecible. Entre las vías de administración percutánea
de medicamentos se incluyen la transdérmica, sublingual,
1. Aplique las precauciones estándar. bucal, ocular, aural y nasal.
2. Determine la necesidad del medicamento con base
en el cuadro clínico del paciente. A d m in is t r a c ió n t r a n s d é r m ic a de m e d ic a m e n to s
3. Obtenga la historia clínica, lo que incluye alergias a Los medicamentos i r a n s d c r m i c o * se aplican de manera
medicamentos y signos vitales. tópica, es decir, sobre la superficie del cuerpo. De ordinario,
la piel íntegra es una barrera efectiva a la absorción de medi
4 . Aplique las órdenes vigentes o póngase en contacto
con control médico para solicitar autorización. camentos. Sin embargo, algunos medicamentos han sido pre
parados especialmente para cruzar dicha barrera con velocidad
5. Verifique el medicamento para asegurarse de que es
lenta y constante, de modo que la vía transdérmica es útil
el correcto y que no está turbio o con cambios de
para la liberación sostenida de ciertos medicamentos.
color, además de que no haya pasado la fecha de
A manera de ejemplo, los parches de nitroglicerina,
caducidad, y determine la cantidad y concentración
apropiadas para la dosis correcta. estrógenos, nicotina y analgésicos son aplicados a la piel y
liberan medicamentos durante un periodo específico. Tam
6. Explique al paciente el procedimiento y la necesidad
del medicamento. bién son medicamentos administrados por vía transdérmica
las cremas, lociones y pastas (p. ej., pasta de nitroglicerina o
7. Ensamble y verifique el equipo necesario y extraiga
el medicamento. También extraiga hasta 20 mL de crema de corticoesteroides).
solución salina normal con el fin de usarlos como Los factores que pueden aumentar la velocidad de
irrigación para el medicamento ¡ Paso tj. la absorción transdérmica incluyen la administración en
8. Limpie el puerto del tubo de extensión con alcohol exceso del medicamento (es decir, la sobredosis acciden
o retire la capa protectora si usa el sistema sin aguja tal o intencionada) y la piel delgada o que no mantiene su
Paso 2 integridad. La disminución de la velocidad de absorción
9. Inserte la aguja en el puerto y ocluya el tubo IV de transdérmica puede deberse a factores como la piel gruesa,
manera proximal al puerto de administración. Esto cicatrices en el área donde se aplica el medicamento y vas-
usualmenie se logra con una válvula tridireccional. culopatía periférica.
No ocluir la línea dará por resultado que el medica Algunos medicamentos, como la pasta de nitroglice
mento siga la ruta de menor resistencia y fluya hacia rina. podrían ser aplicados en la atención prehospitalaria.
la bolsa, no hacia el paciente. Sin embargo, lo usual es que los proveedores del servicio ayu
10. Administra la dosis correcta del medicamento a la den a los pacientes con los parches transdérmicos del propio
velocidad de flujo apropiada. Algunos medicamen enfermo. Si su servicio usa la nitroglicerina u otro medica
tos deben ser administrados con rapidez, mientras mento transdérmico, usted realizará los pasos siguientes:
que oíros se deben inTundir lentamente para preve 1. Seguir las precauciones estándar.
nir efectos adversos Paso 3 2. Determinar la necesidad del medicamento con base en
11. Coloque la aguja y jeringa en el recipiente para obje el cuadro clínico del paciente.
tos punzocortantes. 3. Obtener la historia clínica, lo que incluye alergias a
12. Libere la oclusión de la línea IV para administrar el medicamentos y signos vitales.
medicamento en el sitio 10. Irrigue cuando menos 4 . Aplicar las órdenes vigentes o ponerse en contacto con
con un bolo de solución salina normal de 20 mL. control médico para solicitar autorización.
m Sección 2 Farmacología
---------------------------------
8. Indique al paciente que no mastique o trague el com
C o n se jo s im p o r ta n te s primido, debe dejar que se disuelva lentamente.
9. Vigile el estado del paciente y documente el medica
D urante la evaluación del paciente busque parches mento administrado, la vía y hora de administración,
transdérm icos de m ecicam entos, en especial de narcó y la respuesta del paciente Paso 2
ticos y nitroglicerina, que pueden originar hipotensión.
Si el paciente ya está h e m odinám icam ente inestable,
Adm inistración bucal de medicamentos
los narcóticos y nitroglicerin a podrían com plicar el cua
dro clínico. La región bucal, que también está muy vascularizada, se
Bajo ninguna circunstancia adm inistre, ayude o de ubica entre la mejilla y las encías. Muchos medicamentos
alguna otra m an era tenga contacto con m edicam entos administrados por la vía bucal tienen forma de comprimidos
transdérm icos sin aplicar las precauciones estándar o gel. La glucosa es uno de los pocos medicamentos que se
apropiadas. Estos m edicam entos se fabrican para que suele suministrar por vía bucal en la atención prehospitalaria.
crucen la piel y pueden ser absorbidos fá cilm en te por la
Para administrar un medicamento por la vía bucal, siga
m ano no enguantada.
estos pasos:
1. Aplique las precauciones estándar.
2. Determine la necesidad del medicamento con base en
el cuadro clínico del paciente.
sublingual se absorben con rapidez. Los medicamentos de 3. Obtenga la historia clínica, lo que incluye alergias a
administración sublingual pasan a la circulación mucho más medicamentos y signos vitales.
rápido que los de administración entérica. La nitroglicerina, 4. Aplique las órdenes vigentes o póngase en contacto
en aerosol o comprimidos, es uno de los medicamentos más con control médico para solicitar autorización.
administrados por la vía sublingual |Figura 8-57 5. Verifique el medicamento para asegurarse de que es el
También es posible inyectar medicamentos en la red de correcto y que no haya pasado la fecha de caducidad, y
venas (plexo venoso) que está bajo la lengua (básicamente, determine la cantidad apropiada para la dosis correcta.
es otra forma de inyección intravenosa). Esta técnica resulta 6. Explique al paciente el procedimiento y la necesidad
especialmente útil para administrar antagonistas de narcó del medicamento.
ticos a pacientes que recibieron una sobredosis de heroína, 7. Coloque el medicamento entre la mejilla y la encía del
ya que encontrar una vena adecuada en dichos pacientes paciente, o pídale a él que lo haga.
podría ser casi imposible. 8. Indique al paciente que no mastique o trague cl com
Para administrar ur medicamento sublingual, siga los primido. debe dejar que se disuelva lentamente.
pasos indicados en 9. Vigile el estado del paciente y documente el medica
mento administrado, la vía y hora de administración,
y la respuesta del paciente.
Destrezas 8-11
Adm inistración ocular de medicamentos
Las gotas o ungúentos son de administración frecuente por
1. Aplique las precauciones estándar
la vía ocular. Los medicamentos oculares usualmente son
2. Determine la necesidad del medicamento con base
en el cuadro clínico del paciente.
3. Obtenga la historia clínica, lo que incluye alergias a
medicamentos y signos vitales.
4. Aplique las órdenes vigentes o póngase en contacto
con control médico para solicitar autorización.
5. Verifique el medicamento para asegurarse de que es
el correcto y que no haya pasado la fecha de caduci
dad. y determine la cantidad apropiada para la dosis
correcta Faso 1
6. Pida al paciente que se enjuague la boca con un poco
de agua si tiene seca la mucosa.
( S E B E E I La nitroglicerin a es adm in istrada fre c u e n te
7. Explique el procedimiento y pida al paciente que m en te por vía sublingual en fo rm a de aerosol o com pri
eleve la lengua. Coloque el comprimido o aplique el m ido. Tam bién está disponible com o parche o pasta trans
aerosol bajo la lengua, o pida al paciente que lo haga. dérm icos y se puede ad m in istrar por goteo IV.
Sección 2 Farmacología
Destreza
Administración de medicamentos por vía sublingual
administran en la mucosa del conducto auditivo, lo que se apropiadas de estos medicamentos y cualquier otro que se
conoce como administración aural. Al igual que con ios pueda administrar por vía intranasal.
medicamentos oculares, la vía aural pocas veces se usa, si Aplique los pasos siguientes para administrar un medi
acaso, en la atención prehospitalaria. camento por la vía intranasal:
Si el paciente le pide ayuda con la administración de su 1. Siga las precauciones estándar.
medicamento aural. realice los pasos siguientes: 2. Determine la necesidad del medicamento con base en
1. Aplique las precauciones estándar. el cuadro clínico del paciente.
2. Confinne que el medicamento fue recetado al paciente. 3. Obtenga la historia clínica, lo que incluye alergias a
3. Coloque al paciente sobre un costado, con el oído medicamentos y signos vitales.
afectado hacia arriba. 4 . Aplique las órdenes vigentes o póngase en contacto
4. Exponga el conducto auditivo tirando de la oreja hacia con control médico para solicitar autorización.
arriba y atras (en adultos) o abajo y atrás (en lactantes 5. Verifique el medicamento para asegurarse de que es el
y niños). correcto y que no haya pasado la fecha de caducidad.
5. Administre la dos:s apropiada del medicamento con 6. Transfiera la dosis apropiada del medicamento a la
un gotero para medicinas. jeringa.
6. Documente el nombre, dosis y hora de administración 7. Acople el atomizador nasal a la jeringa.
del medicamento. 8. Explique el procedimiento y la necesidad del medi
camento al paciente (o a un familiar, si éste perdió la
Adm inistración intranasal de medicamentos conciencia).
Los medicamentos intranasales (administrados dentro de 9. Atomice la mitad de la dosis del medicamento en cada
la nariz) incluyen los aerosoles nasales para la congestión o fosa nasal.
soluciones para humedecer la mucosa nasal. En años recien 10. Deseche el atomizador nasal y la jeringa en el reci
tes esta vía de administración de medicamentos se ha vuelto piente apropiado.
más usada en la atención prehospitalaria. Los medicamen 11. Vigile el estado del paciente y documente el medica
tos administrados por da intranasal se absorben rápida mento administrado, la vía y hora de administración,
mente. con lo que se tiene un inicio de acción más rápido y la respuesta del paciente.
rio que ayuden al paciente. Siga los pasos de J¿ 2 ¡2 S 2 ¿¡ éJ P ara ayudar a un paciente
Los medicamentos admi en la administración de un medicamento con el inhalador:
nistrados mediante el IDM
se pueden proporcionar a
través de una boquilla que
Destrezas 3-12
sostiene el paciente o con
una mascarilla, con o sin 1. Aplique las precauciones estándar.
dispositivo espaciador, esto 2 . Obtenga una orden de control médico o siga el pro
último en el caso de niños tocolo local.
pequeños y pacientes que no 3. Verifique que tenga el medicamento correcto, el
h iiu n e lA k k Algunos m e
dicam entos son inhalados pueden sostener la boquilla paciente correcto, la dosis correcta y la vía correcta,
hacia los pulm ones con un Figura 8 - 6 0 además de que el medicamento no haya caducado.
IDM, de m odo que se pue 4. Asegúrese de que el estado de alerta del paciente sea
dan absorber rápidam ente
suficiente para usar el inhalador.
en el to rre n te sanguíneo.
5. Averigüe si el paciente ya ha recibido alguna dosis.
6. Asegúrese de que el inhalador esté a temperatura
ambiente o más alta Paso 1
7 . Agite vigorosamente el inhalador varias veces.
8. Interrumpa la administración del oxigeno comple
mentario y retire la mascarilla de la cara del paciente.
9. Pida al paciente que exhale profundamente y que
ponga los labios alrededor de la abertura del inhala
dor antes de inhalar Paso 2
10. Si el paciente tiene espaciador, acóplelo para posibi
litar el uso más eficaz del medicamento.
11. Haga que el paciente presione el inhalador manual al
mismo tiempo que empieza a inhalar profundamente.
12. Indique al paciente que contenga el aliento todo el
tiempo que pueda cómodamente para ayudar a que
los pulmones absorban el medicamento Paso 3
13. Reanude la administración del oxígeno complementario.
14. Permita que el paciente respire unos cuantos ciclos y
luego administre la segunda dosis según instruccio
nes de control médico o conforme al protocolo local
Paso 4
C onsejos im portantes
Reanude el oxigeno.
Después de unas cuantas respiracio
nes, haga que el paciente re p ita la
dosis si control m éd co o el protocolo
local lo perm iten.
dos que más se usa en la atención prehospitalaria Se vos también se podrían adaptar para su utilización con mas
conecta oxigeno c una fuente de aire comprimido al nebuli carillas de CPAP
zador para producir la nebulización en aerosol. Aplique los pasos de para administrar
Algunos nebalizadcres han sido adaptados con for un medicamento mediante un nebulizador de volumen
mas e imágenes familiares para facilitar su uso en pacientes pequeño:
pediátricos. Es posible que permitan la administración en
tipo campana o carpa, para ayudar a que el paciente tolere el
medicamento. Otros métodos usados en los pacientes inclu » ■ !* > « * * « B - 1 3 ___________________ _
yen una mascarilla de nebulización, la cual no requiere que
el paciente sujete el dispositivo. Se han diseñado algunos
adaptadores para perm i.ir que los proveedores de cuida 1. Siga las precauciones estándar.
dos de la salud administren medicamentos nebulizados a 2. Determine la necesidad del broncodilatador inha
pacientes intubados, con cada ventilación. Estos dispositi lado con base en el cuadro clínico del paciente.
Sección 2 Farmacología
3-1
Destrezas 8-14
de antibióticos o quimioterapia, o se les extraiga sangre a
intervalos regulares por trastornos crónicos, hemodiálisis,
1. Use la técnica aséptica.
u otros padecimientos agudos o crónicos. Estos pacientes
2 . Prepare lodo el equipo apropiado:
ya tienen conocimiento acerca de su dispositivo y general
a. Una jeringa de 10 a 20 m L (no debe usar una
mente pedirán que no se les inserte una línea periférica.
jeringa menor de 10 m L)
Si se encuentra con un paciente que tiene un disposi
b. 10 mL de solución salina normal para irrigación
tivo de acceso vascular a largo plazo, por lo general es de
c. Guantes estériles
uno de dos tipos: sin túnel e implantado. Muchos proto
d. Algodón con alcohol
colos permiten únicamente el uso de estos dispositivos de
e. Equipo de administración de 10 gotas
acceso vascular durante episodios críticos. Es usual que f. 500 m L de solución salina normal
estos dispositivos sean preservados con heparina para pre 3. Asegúrese de que todas las luces estén ocluidas. La
venir la coagulación. Puesto que no son de acceso frecuente embolia gaseosa es un riesgo grave en estos pacientes,
en la atención prehospitalaria o durante el traspone institu ya que muchos de estos dispositivos se insertan directa
ciones, es imperativo que busque capacitación regular sobre mente en la vena cava. Es por esto que todos los catéte
cómo tener acceso a estos dispositivos y usarlos. res centrales deben estar ocluidos cuando no se usen.
4 . Use algodón con alcohol para preparar la luz que
Dispositivos Sin túnel Los d ispositivos sin túnel son los que usará Paso 1
han sido insertados mediante venopunción directa a través 5. Acople la jeringa vacía v extraiga como mínimo 10 mL
de la piel en una vena seleccionada. Los dispositivos más de sangre de la luz Paso 2 . Deseche esto inmediata
comunes con los que se topará en la atención prehospitala- mente en el recipiente de objetos punzocortantes. No
na y durante el transporte entre instituciones son el catéter extraiga la sangre con fuerza excesiva. Si encuentra
Capítulo 8 Administración de medicamentos
cieria resis;encia, irrigue suavemente y luego extraiga 5. Aplique presión alrededor de los bordes del puerto
la sangre. Pida al paciente que voltee la cabeza al lado para estirar la piel sobre el sitio de inyección Paso 2
contrario al del catéter central. 6 . Al mismo tiempo que estabiliza el dispositivo, inserte
6. Después de haber extraído 10 m L de sangre, conecte la aguja H U BER en ángulo de 90° Paso 3
la jeringa de 10 m L llena de solución salina normal y 7. Extraiga cuando menos 10 mL de sangre del equipo
adminístrela lentamente i Paso 3 . de extensión sin aguja;Paso 4
7 . Acople el equipo de goteo IV preparado y configú 8 . Irrigue el equipo con los 10 mL de solución salina
relo para administrar cuando menos 10 mL/h Paso 4 normal.
Según el calibre del catéter, puede infundir a velocidad
9. Acople el equipo de administración IV de 10 gotas.
de 125 a 250 mL/h. El catéter debe estar en funciona
10. Administre directamente el medicamento en el
miento continuo, ya que no está disponible la heparina.
puerto para medicamentos del equipo de goteo.
8 . Administre medicamentos IV por el equipo de goteo
Los catéteres centrales implican que el paciente tiene un
IV acoplado.
historial médico significativo que debe ser investigado, y que
Implantados Los dispos ti vos de acceso vascular (D A V ) podría ser difícil lograr el acceso IV estándar. El acceso a estos
im plantados se .mplantan quirúrgicamente y se suturan dispositivos es riesgoso y precisa capacitación apropiada. La
bajo la piel. Aunque sor palpables por fuera de la piel, no técnica aséptica es imperativa, en la consideración de que
están expuestos al ambiente exterior. Estos dispositivos con muchos de estos dispositivos se llevan hasta la vena cava
sisten en un cent-o autosellante insertado en una vaina de superior. Todos estos dispositivos se preservan con hepa
acero inoxidable, titanio o plástico y conectado a un catéter rina, la cual es la razón de que los proveedores de cuidados
que llega a la vena cava superior. Sólo se puede tener acceso de salud deban retirar cuando menos 10 m L de sangre del
a estos dispositivos con una aguja H U BER, que es sin hueco dispositivo. Los proveedores de SM U no llevan consigo ruti
interno y de ángulo moderado. Se trata de dispositivos que nariamente heparina, por lo que deben mantener el equipo
se usan para la administración de medicamentos a largo de administración IV cuando menos con lo suficiente para
plazo, nutrición parenteral total, quimioterapia, productos mantener la vena abiena para evitar que se formen coágulos.
de sangre u obtención de muestras de sangre venosa.
Las fístulas arte nove nosas (AV) se usan para diversos
■ T asas de absorción de m ed icam entos
trastornos. Se crean al conectar una vena y una arteria; en
la insuficiencia renal se usan para la diálisis sanguínea. Las La velocidad con la que se absorbe un medicamento se
fístulas también se utilizan para la plasmaféresis en diversos relaciona directamente con la vía por la cual se adminis
trastornos, como la miastenia grave y el síndrome de Gui- tra. Es evidente que los medicamentos inyectados directo
llain-Barré. El acceso a ellas requiere un conjunto único de en el torrente sanguíneo (es decir, como inyecciones IV o
habilidades y en general no debe emprenderlo paramédicos. 10) tienen el acceso más rápido a la circulación central. Los
Los pasos para el acceso a un DAV implantado son los medicamentos orales tardan más tiempo en lograr sus efec
siguientes tos terapéuticos, ya que primero deben absorberse del tubo
digestivo. En el É»;V|: : . J se resumen las diversas vías de
administración de medicamentos y sus tasas de absorción.
En el se proporcionan ejemplos de medicamen
tos y su vía, comienzo de acción, concentración máxima y
1. Use la técnica aséptica. duración de acción. Se analizan medicamentos específicos
2 . Prepare todo el equipo necesario: con detalle en el Capítulo 7 Principios de farmacología.
a. Aguja H U BER
b. Jeringa de 10 a 20 mL vacía (no se debe usar
jeringas de menos de 10 mL)
c. 10 mL de solución salina normal para irrigación
C onsejos im portantes
d. Guantes estériles
e. Gluconato de clorhexidina (Chloraprep) o betadina En contados casos, los param édicos podrían realizar la
f. Equipo de administración de 10 gotas adm inistración de m edicam entos asistida por colegas
g . 500 mL de solución salina normal (adm inistrarse m edicam entos a sí mismos o a su com
pañero). Podría ser necesario que la cuadrilla de SMU
3. Identifique el sitio en la parle superior del tórax.
reciba m edicam entos por exposición a un agente tóxico.
Estabilícelo entre el pulgar y el índice de su mano no En este caso, se trataría prim ero a sí m ism o y luego a su
dominante. com pañero.
4. Limpie el sitio con clorhexidina Paso 1 . En caso de
alergia, lirr.pielo con betadina.
Sección 2 Farmacología
Acople el equipo de
goteo IV preparado y ajústelo a no
m enos de 10 m L /h . A dm inistre el
m edicam ento.
Capítulo 8 Administración de medicamentos
________ . P repare el equipo. Iden Paso 2 j A plique presión a lre d e Inserte la aguja en
tifiq u e y prepare el sitio. dor de los bordes del p u e rto para esti ángulo de 9 0 ° .
rar la piel sobre el sitio de inyección.
Sección 2 Farmacología
r
Capítulo 8 Administración de medicamentos
SITUACION J; R E SU M EN
____
1. ¿Cuáles son algunos de los diagnósticos diferenciales en La vía IV es probablemente la mejor, ya que la paciente
esta paciente? necesita rehidratación con líquidos. La vía IV tiene la absor
ción más rápida y es la mejor forma de administrar medi
La paciente tiene poco más de 30 años y estaba corriendo una
camentos. También cuenta con las opciones de administrar
maratón. Con base en esto, sabe que ella simplemente podría
el fentanilo por vía intramuscular o intranasal. El problema
haber tropezado y haberse fracturado la pierna. También
con administrar medicamentos por vía intramuscular es la
puede considerar que la paciente podría haber experimentado
tasa de absorción lenta, mientras que el beneficio es que
una urgencia cardiaca o respiratoria. Por medio de algunas
los puede administrar sin un catéter IV. Al igual que la admi
evaluaciones básicas podrá identificar el problema principal.
nistración intramuscular, la intranasal tiene el beneficio de
no requerir una línea IV. Aunque la vía intranasal se utiliza
2. ¿E s el clima una posible causa de su problema? cada vez más. no todas las instituciones tienen un atomiza
dor para mucosas en su protocolo.
Cualquier persona que ha trabajado al aire libre en condi
ciones de clima caluroso y húmedo sabe que, sin importar
cuál sea su condición física, requerirá un gran esfuerzo de 6. ¿Cuáles son los riesgos y beneficios del uso de una solu
su cuerpo. Se debe suponer que una paciente que estaba ción isotónica para la reposición de líquidos?
corriendo a maratón en condiciones de calor y humedad
El beneficio de usar una solución isotónica es que permite
tiene una enfermedad relacionada con el calor, hasta que se
aumentar rápidamente la tensión arterial y la precarga
demuestre lo contrario. El tratamiento sencillo del agota
del paciente. Entre los riesgos se incluye la posibilidad de
miento por calor son las medidas de soporte vital básico y
sobrecarga de líquidos, que es una preocupación en pacien
debe recordarlas de su capacitación previa de SMU. Retire
tes con hipertensión e insuficiencia cardiaca congestiva.
a la paciente del entorno, refrésquela y transpórtela al
Además, la solución isotónica no sirve para el transporte de
hospital.
oxígeno, del cual hay necesidad desesperada en pacientes
con hemorragia interna.
3. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado para esta
paciente?
7. Necesita administrar 50 ng de fentanilo envasado en una
Después de la atención de soporte vital básico, es importante ampolleta de 100 ug en 2 mL de líquido. ¿Cuánto tendría
rehidratar .3 la paciente si la deshidratación es el diagnóstico
que administrar?
de trabajo que usted considera. Esta paciente tiene un pro
blema más complejo debido a la pierna fracturada y el dolor La dosis deseada es la cantidad de un medicamento que el
que siente por la fractura. Por lo tanto, es necesario adminis médico ordena administrar al paciente, en este caso 50 j.ig de
trarle un agente analgésico antes de inmovilizar la fractura, fentanilo. La concentración del medicamento es la cantidad
para ayudarla a que esté tan cómoda como sea posible. que se tiene disponible, en este caso 100 ^ig en 2 mL de
líquido. El volumen que se administra es la dosis deseada divi
dida entre la concentración del medicamento en existencia:
4. ¿Cuál tipo de solución IV es la mejor para esta paciente?
Una solución cristaloide isotónica es la mejor en esta 100 fig _ _ n 2 mL
50 + ------------ =-5©-frtT* ------------ = 1 mL
paciente, y3 que su composición química es más similar a 2 mL mewnc
los líquidos corporales, por lo que no causa desplazamien
tos hacia dentro o uera del espacio intravascular. La solu La orden es de 50 pg y la concentración es de 100 pg en
ción de Ringer con lactato ayuda contra la pérdida hemática 2 mL. de modo que se tienen 50 ng/mL. Por lo tanto, la admi
abundante, que no es la situación en esta paciente. Las nistración inicial del medicamento es de 1mL de fentanilo.
opciones restantes de líquidos son las soluciones hipotó
nicas. que hidratan a las células pero causan depleción del
8. La orden fue de un bolo de líquido de 500 mL en 10 min.
compartimento vascular (común en pacientes de diálisis) o
las soluciones hipertónicas, que extraen líquido de las célu Si usa un equipo de 10 gotas, ¿cuántas gotas por minuto
las y lo desplazan el compartimiento intravascular (usadas se administrarían?
principalmente en la atención hospitalaria). La fórmula para la administración de líquidos es multiplicar
el volumen total que se infundirá por las gotas por mililitro
(gt/mL) del equipo de administración, resultado que se
5. ¿Cuál tipo de manejo del dolor sería el óptimo en esta
divide entre el tiempo de infusión en minutos. Por lo tanto:
paciente? ¿Cuáles son los métodos comunes de adminis
tración y los beneficios y problemas de cada uno? 500 r r f x j e r g t
500 gt/min
La tensión arterial je la paciente es baja y ello hace pensar JíT m in prtf
en la posibilidad de choque, de modo que la mejor opción
de manejo del dolor es el fentanilo, cuyo beneficio principal Así pues, su orden es administrar 500 mL de infusión x
es su capacidad de mantener la estabilidad hemodinámica. valor de goteo ^ tiempo en minutos, de modo que la ecua
Se tienen varias opciones cuando se administra fentanilo. ción es 500 x 10 -i-10 = 500 gotas por minuto.
_ ___________
Sección 2 Farmacología
SITUACION R E S U M E N continúa
Despachado: 1115 En ruta: 1116 En la escena: 1119 Transporte: 1137 En el hospital: '207 En servicio: '2 37
Información del paciente
Signos vitales
Tratamiento de SMU
(encierre en un círculo todo lo que se aplique)
Oxígeno 1 12 L/min por (circule una) Ventilación asistida Respiración asistida RPC
NC NRM Disp. bolsa-mascarilla
Narrativa
El personal áe 5M Ü llegó ai lugar de los hechos y encontró a una m aratonista de 3 4 a?fos. la cual afirmó que se sentía
mareada y le dolía la pierna. La paciente afirma que estaba a la mitad de la maratón cuando repentinamente se sintió marcada
y tropezó, lo cual hizo que cayera. Señala que al caer escuchó un chasquido en su pierna izquierda y de Inmediato sintió
dolor, al cual :e asigna la calificación 9 en la escala de £org. La paciente niega tener dolor de cabeza, cuello o espalda.
5e?ía;a a\ personal de SM U que no se imaginaba que Iba a e s ta r ta n caluroso y no se hidrató previamente. El personal
de SM U le adm inistró oxígeno al 100% mediante MRNR. La paciente estuvo bajo sombra h asta que se pudo completar el
tratamiento. Se midieron los &¡gnos vitales y se contactó a MD 4 0 3 para órdenes de analgesia con fen tan llo y un bolo
de líquido de 5 0 0 mL por posible deshidratación. MD 4 0 3 ordenó 5 0 pg de fentanllo seguido de otros 5 0 en 10 min &l
la paciente todavía tenía dolor y autorizó un bolo de 5 0 0 mL de líquido. El técnico 8>98> estableció ¡a línea IV m ientras se
co n tactaba al médico para recibir órdenes, adm inistró 5 0 pg de fentanllo IV e inició el bolo de 5 0 0 mL. ua paciente sePíaló
que el dolor había disminuido a 6 y el personal de SM U le Inmovilizó la tib/per Izq con un paquete de fractura y compresa
de hielo. La pierna izquierda tenía cierta deformidad e hiperseneibilidad puntual, sin que se apreciara fractu ra abierta. La
paciente fue transferida a la camilla y luego se inició el tran sp o rte ai Hospital de San Marcos. La paciente comentó que
todavía tenía dolor y e! técnico 3 9 5 le administró o tros 5 0 ^g de fentanllo IV. 5e vigilaron en todo momento los signos
vita'es de la paciente y é sto s empezaron a mejorar. La paciente seríala alivio casi completo de! mareo, m ientras que el dolor
en la pierna es ahora de 4 en una escala de 10. La paciente no tuvo más cambios durante el transporte; fue entregada en
ia habitación 5 de la sala de urgencias con informe a la enfermera. La línea IV estaba permeable y se habían infundido
5 5 0 mL. La sacíente sePíala alivio to ta l del mareo. **Fin dei informe”
externa se suele intentar sólo después de que han fraca
M Listo para la revisión
sado todas las otras técnicas de acceso vascular.
■ El ambiente celular contiene iones con carga, llamados ■ La canulación e infusión IO ya no se reservan para
electrolitos, que las células usan para diversos propó pacientes pediátricos: también se pueden usar para el
sitos. Estos electrolitos incluyen sodio, potasio, calcio, acceso vascular urgente en adultos. El espacio IO, que
bicarbonato, cloruro y fósforo. Sus cargas eléctricas actúa como una esponja, absorbe rápidamente líquidos
deben permanecer en equilibrio a ambos lados de la y medicamentos, y los transpona con igual prontitud a
membrana plasmática. la circulación central.
■ Debe haber cqui ibrio de compuestos a ambos lados ■ Aunque las venas periféricas suelen colapsarse cuando
de la membrana plasmática. En caso de ocurrir el des el paciente está en choque o paro cardiaco, el espacio
equilibrio la célula puede mover compuestos quí IO tiende a mantenerse permeable. Así pues, la canula
micos o cargas a través de la membrana por diversos ción e infusión IO, tanto en pacientes pediátricos como
métodos, entre ellos la ósmosis. difusión, transporte en adultos, pueden ser medidas que salven ia vida si es
activo y filtración. imposible el acceso venoso periférico. Todo liquido o
■ Entender el funcionamiento de los compuestos quími medicamento que se pueda administrar por vía IV' tam
cos y cargas mtracelulares y extracelulares le brindará bién se puede proporcionar por la vía IO y llegar a la
mejores fundamentos para comprender por qué se circulación central con igual rapidez.
administran diversos tipos de soluciones IV para tras ■ Debe estar bien familiarizado con el equipo que usa en
tornos diferentes. la canulación 10. Siga los protocolos locales y asista a la
■ Las técnicas para lograr el acceso vascular incluyen capacitación en el servicio relativa al equipo específico
la canulac ón de una vena periférica en una extremidad, que se usa para la canulación 10 en su sistema de SMU.
canulación de la vena yugular interna y canulación del ■ Use la técnica aséptica cuando ejecute cualquier pro
espacio 1C. Aunque el objetivo final del acceso vascular cedimiento invasivo para minimizar el riesgo de con
es la administración de líquidos y medicamentos, cada taminar al paciente. Para su propia seguridad aplique
una de estas técnicas requiere un abordaje distinto y se siempre las precauciones estándar en ía ejecución de
debe practicar con frecuencia para tener competencia procedimientos invasivos.
inicial y ecntinua ?n ella ■ La administración de medicamentos se acompaña de la
■ Existen diversos tipos de equipos de administración responsabilidad de estar familiarizado plenamente con
IV y usted debe saber cuál es el más apropiado para la cada medicamento que se tiene en la ambulancia. Ase
situación de un paciente dado. Los equipos de micro- gúrese de confinnar las dosis y vías de los medicamen
goteo (60 gt/mL) son de uso común para la infusión tos Recuerde: lo primero es no causar daño.
de medicamentos. Se usan los equipos de macro- ■ Las habilidades matemáticas adecuadas y la compren
goteo (10 o 15 gt/mL) cuando el paciente requiere sión plena del sistema métrico son imperativas para
bolos IV de líquidos para tratar la deshidratación, proporcionar al paciente la dosis correcta de un medi
choque hipovolémico y otros estados de inestabili camento. Los seis datos "correctos" relacionados con un
dad hemodinámija.
medicamento son el paciente correcto, medicamento
■ Debe considerar clos factores en la elección de un caté correcto, dosis correcta, vía correcta, hora correcta y
ter IV: calibre y longitud. Cuanto mayor sea el calibre (y documentación correcta. Administrar el medicamento
menor el número), y cuanto menor sea la longitud, más incorrecto, usar la vía incorrecta o administrar la dosis
líquido se puede infundir por él. Los catéteres sobre incorrecta puede tener efectos desastrosos.
aguja son os catéteres IV usados mas comunmente en ■ Todo el equipa usado en la administración de medica
la atención prehospitalaria. mentos debe ser mantenido estéril para prevenir la con
■ La canulación de una vena periférica en una extremi taminación del paciente. Use las precauciones estándar
dad es el método inicial preferido para establecer el apropiadas para protegerse a sí mismo. Los sistemas sin
acceso vascular. S fracasa y el paciente está enfermo o aguja han hecho que los viejos sistemas con aguja sean
lesionado gravemente, se procede a la canulación IO cada vez más obsoletos, ya que con los primeros se dis
sin demora alguna. La canulación de la vena yugular minuye la incidencia de pinchazos con agujas.
y
\* ^-'-» h
1_ _ i
Como paramédico debe esiar familiarizado con las hicapa de losíolipidos Capa doble de la membrana plas
diversas vías de administración de medicamentos, lo mática consistente en una capa externa hidrófila com
que incluye el uso correcto del equipo y la ubicación puesta de grupos fosfato y una capa interna hidrófoba
anatómica apropiada para cada vía de administración. de lípidos o ácidos grasos. Es esta estructura y su com
posición lo que permite que la membrana plasmática
La administración entérica de medicamentos incluye
tenga permeabilidad selectiva.
la de todo medicamento que se pueda administrar por
cualquier parte del aparato digestivo. La vía parenteral bivalente Ion que posee dos cargas.
incluye cualquier método de administración de medica Moqueos de solución salina Tipos especiales de dispositi
mentos que no pase por el aparato digestivo. vos IV que eliminan la necesidad de colgar una bolsa de
liquido IV; también se le llama una bolsa de piel, de ante
Las vías IV e lO son las más rápidas de administración
o INT (intermitente) se usan comúnmente en pacientes
de medicamentos, mientras que las vías oral y transdér- que no requieren bolos de líquido pero podrían necesi
mica (.tópica) son las más lentas. tar terapia con medicamentos.
En caso de duda, siga invariablemente los protocolos loca bolo Término que significa "en una masa"; en la administra
les o póngase en contacto con control médico según sea ción de medicamentos, dosis única administrada por las
necesario para recibir instrucciones cuando administra un \ias IV o 10; puede ser una cantidad pequeña o grande
medicamento. ¡Por ningún concepto tome de manera preci del medicamento.
pitada una decisión crítica sin antes consultara un medico!
bomba de sodio-poiasio (Na~-K~) Mecanismo por el que las
Células captan dos iones potasio (KO y liberan tres iones
Vocabulario vital sodio (Na*).
Bonc Injccfion Gun (B1.C») Dispositivo operado por un
resone que se usa para insertar una aguja IO en la porción
acidüsis Estado patológico que resulta de la acumulación de proximal de la tibia de pacientes adultos y pediátricos.
ácidos en el cuerpo.
bucal Entre la mejilla y la encía.
a vina corporal total (. \( I ) Volumen total de agua del cuerpo
ral ib re Diámetro interno de un catéter o aguja IV.
humano; le corresponde casi 60% del peso de un hombre
promedio; se divide en varios compartimientos. camara de uoteo Area del equipo de administración en que
se acumula liquido de modo que el tubo se mantenga
ali.ih'sts Estado patológico que resulta de la acumulación
lleno de líquido.
de bases (álcalis) en el cuerpo.
cámara indicadora Área de un catéter I\ que se llena de
ampóllelas Pequeños recipientes de vidrio que están sella sangre como ayuda para indicar cuando una vena ha
dos y con su contenido esterilizado.
sido canutada.
anión lón que posee carga negativa general. canulación Inserción de un catéter, en un vaso sanguíneo,
antee ubi i al La cara anterior del codo. para permiiir el flujo de líquidos.
am ¡coagulante Sustancia que impide la coagulación de la sangre. canulación de una vena periférica La de venas de la perife
antisépticos Compuestos químicos usados para la limpieza ria. es decir, las que son visibles o palpables. Los ejem
de un área antes de realizar un procedimiento invasivo, plos de venas periféricas incluyen las de las manos, bra
como la colocación de una linea IV; no tóxicos para los zos. extremidades inferiores y vena yugular externa.
tejidos vivos; son ejemplos el alcohol isopropílico y el eaieter de mariposa Dispositivo rígido y hueco de canula
yodo. ción venosa identificado por sus ‘ alas” de plástico, que
sirven como puntos de fijación del catéter.
a p o n e urosis
Tejido conectivo fibroso que cubre arterias,
venas, tendones y ligamentos. catéter s obre aguja Catéter de teflón (plástico) insertado
sobre una aguja hueca.
asepsia medica Término aplicado a la práctica de prevenir
la contaminación del paciente mediante el uso de la téc catete res a través de la aguja Catéteres de plástico insertados
nica aséptica. a través de una aguja hueca; también llamados Intracath.
at axia Marcha o forma de caminar tambaleante. catión lón que posee carga positiva general.
aiom .uinador nasal ,\\ Dispositivo que se conecta al complicaciones sisiémicas Reacciones que afectan a los sis
extremo de una jeringa y permite rociar (atomizar) temas del cuerpo.
medicamentos selectos por vía intranasal. concentración Peso total de un medicamento contenido en
aural Relativo al oído; auditivo. un volumen específico de líquido.
concern ración iónica Cantidad de partículas con carga pre ción a largo plazo de medicamentos, nutrición paren
sentes en un área dada teral total, quimioterapia y obtención de muestras de
control medien en linca «directo) Tipo de control medico sangre venosa; son ejemplos los catéteres centrales de
en el que eI paramédico está en contacto directo con inserción periférica y los catéteres venosos centrales
un médico, usual mente por un radio de dos vías o por dosis deseada Cantidad de un medicamento que el médico
teléfono. ordena para un paciente; la orden de medicamento.
cristaloides j <s Soluciones intravenosas que no d re n de P e nrose Tipo de dren quirúrgico usado como tor
alteran el fluido dentro o fuera de la célula, por ejem niquete.
plo: solución salina normal y solución de Ringer con
electrolitos Atomos o compuestos con carga que resultan
lactato.
de la pérdida o ganancia de electrones. Se trata de iones
D v Solución intravenosa que consiste en 5% de dextrosa que el cuerpo usa para realizar ciertas funciones meta-
en agua. bólicas criticas.
deshidj^acim i Depleeión del volumen de liquido sistémico embolia pul mona» Coágulo de sangre o material extraño
del cuerpo. atrapado en la circulación pulmonar.
desinfectantes Compuestos químicos usados en objetos epífisis Los extremos de un hueso largo.
inanimados para matar organismos; tóxicos para los
de s in c o p e Desmayos; pérdida breve de la con
e p is o d io s
tejidos vivos.
ciencia debida al flujo sanguíneo transitoriamente
despolarizador) Movimiento rápido de electrolitos a través inadecuado al cerebro.
de una membrana plasmática, que cambia la carga gene
equipo de adminisirac 1011 Tubo que conecta con el puerto
ral de la célula. Este desplazamiento rápido de electro
de acceso de la bolsa IV y el catéter para la administra
litos y cargas celulares es el catalizador principal de las
ción de líquidos IV.
contracciones musculares y la transmisión nerviosa.
equipos de macrogoteo Equipos ele administración nom
di.tfiMv La parte media de un hueso largo
brados asi por el gran orificio entre la espiga de perfo
difusión Proceso por el que se mueven moléculas de un área ración y la cámara de goteo; permiten la administración
de concent ración mayor a otra en que ésta es menor, rápida de líquidos en el aparato vascular, de 10 a 15 gt/
dilu yeme Solución (usualmente, agua o solución salina) mL, según el fabricante.
usada para diluir un medicamento. equipos de n n c ro g o ie o Equipos de administración así
disolvente Liquido que disuelve o la solución que contiene nombrados por el pequeño orificio, semejante al de
los componentes c isueltos. una aguja, entre la espiga de perforación y la cámara de
goteo; permiten el flujo cuidadosamente controlado y
dispositivo atomizador di* mucosas i DAM ) Dispositivo que
son ideales para la administración de medicamentos:
se acopla a extremo de una jeringa y se usa para rociar
permiten 60 gt/mL.
(atomizar) ciertos medicamentos por la vía intranasal.
escala i eJsius Escala de medición de la temperatura en la
dispositivo de inlu^n 11 .1 presión Manguito que se coloca
que el agua se congela a 0o y hierve a 100°.
alrededor de la bolsa IV y se iníla para forzar el flujo del
líquido de la bolsa IV al tubo, escala larenheit Escala de medición de la temperatura en la
que el agua se congela a 32° y hierve a 212o.
dispositivo 1A s i 1 Dispositivo IO esternal usado en adul
tos; su nombre significa “primer acceso en choque y espiicio iniraosco a IO ) El hueso esponjoso de las epífisis
traumatismo" (F in í Accessfor Shock and Trauma), y la candad medular de la diálisis, tomados de manera
conjunta.
dispositivos d< acceso vascular (D A N ) implantadas Dis
espasmos carpopedales Espasmos de las manos o pies:
positivos que se implantan quirúrgicamente, suturados
usualmente resultan de hipe ventilación o hipocalciemia.
bajo la piel, para la administración de medicamentos a
largo plazo, nutrición parenteral total, quimioterapia, espiga de perforación Espiga de plástico dura y afilada en
administración ele productos de sangre y obtención de el extremo del equipo de administración, diseñada para
muestras de sangre venosa: una fístula arteriovenosa es perforar la membrana estéril de la bolsa IV.
un ejemplo. estéril Destrucción de todos los organismos vivos; se logra
disposuix os sin tú n e l Dispositivos que han sido insertados mediante calor, gas o compuestos químicos.
mediante venepunción directa a través de la piel en una I / K ) Dispositivo manual y operado por baterías al que se
vena seleccionada para el propósito de la administra acopla una aguja IO especial; se usa para la inserción de
la aguja 10 en la porción proximal de la tibia de pacien jeringas precargadas Jeringas de medicamento prellenadas
tes pediátricos y adultos. y preparadas con una concentración específica.
m ullirm e de concentración Tendencia natural de las sus liquido extracelular (L ! ( ; El agua que esLá fuera de las
tancias a fluir de un área de concentración más alta a células: le corresponde 15% del peso corporal.
oirá en que la concentración es menor, dentro o fuera
liquido intersticial Agua que baña las células; le corres
de la célula.
ponde casi 10.5% del peso corporal; incluye cúmulos
<¿i Abreviatura de gota. especiales de líquido, como el liquido cefalorraquídeo
hematoma Acumulación de sangre en los tejidos bajo la y el intraocular.
piel; una posible complicación de la terapia IV. lmmdo intracelular CMC) Agua contenida en las células;
!u nu}st;isia Mecanismo natural de coagulación de la sangre normalmente le corresponde 45% del peso corporal
que posee el cuerpo. liquido intravascular Plasma; el agua que está dentro de los
| h i perea le icm i a Nivel alto de calcio en el suero. vasos sanguíneos y transporta a los eritrocitos, leuco
citos y nutrientes vitales; normalmente le corresponde
j htperpoiasiemia Nivel alto de potasio en el suero. cerca de 4.5% del peso corporal.
hipocaliiem ia Nivel bajo de calcio en el suero. marras di* canulanon Cicatrices visibles ele la canulación
i hipopotasiemia Nivel bajo de potasio en el suero. repetida de una vena; se relacionan comúnmente con el
consumo de drogas ilícitas.
hipotensión postural Descenso sintomático de la tensión
arterial relacionado con la posición corporal del paciente; medicamentos entéricos Administración de medicamen
se detecta al medir el pulso y tensión anerial mientras tos que consiste en hacer pasar el medicamento por una
el paciente está en decúbito dorsal, sentado y de pie. El parte del aparato digestivo.
aumento de la frecuencia del pulso y la disminución de la me taboH e o Perteneciente al desdoblamiento de los alimen
tensión arterial en cualquiera de estas posiciones se con tos ingeridos en moléculas cada vez más pequeñas y
sidera como signo positivo del trastorno. átomos, que se usan como fuente de energía para las
liomcosiasis Equilibrio de todos los sistemas y aparatos del funciones celulares.
cuerpo; también llamado equilibrio homeostático. niiütiqitiyal.cnie LmHq) Unidad de medición de electrolitos.
hormona antidiureiica (A D H ) Hormona que produce la Mix-o-Vial Vial único dividido en dos compartimentos por
hipófisis e indica a los riñones que detengan la excre un tapón de hule; se usa para almacenar el succinato
ción de agua. sódico de metilprednisolona (Solu-Medrol).
inlthraciorj Escape de líquido a los tejidos circundantes; el mono>.alen.!.£ lón que posee una carga.
resultado de la perforación de una vena durante la canu-
lación IV nehulizadoi Dispositivo para producir un rocío o nebuli
zación fina que se usa para administrar medicamentos
[ infusión intraósea ( IO ) Técnica de administración de líqui inhalados.
dos, sangre y productos de sangre, y medicamentos en
no electrolitos Solutos que no poseen carga eléctrica, como
el espacio intraóseo de un hueso largo, usualmente la
porción proximal de la tibia. la glucosa y urea; se miden en miligramos (mg).
objetos p u n z o c o r t a n t e s Cualquier articulo contaminado
í inhalación Llevar aire a los pulmones; una vía de adminis
tración de medicamentos. que pueda causar lesiones; incluye las agujas y catéteres
IV. ampolletas o viales rotos, o cualquier otra cosa que
inhalador de dosis medida (ID M ) Recipiente presurizado pueda penetrar o lacerar la piel.
que administra una dosis especifica de un medicamento:
oclusión Bloqueo, usualmente de una estructura tubular,
de uso común para broncodilatadores agonistas beta.
como un vaso sanguíneo o un catéter IV.
| imradcrmit-ü Capa de la dermis, que está justo bajo la epi
ocular Perteneciente al ojo.
dermis; una vía de administración de medicamentos.
I intramuscular (IM ) En un músculo; una vía de administra ordene^ vigentes Forma de control médico fuera de linea o
indirecto, en el que el paramédico realiza ciertos proce
ción de medicamentos.
dimientos definidos previamente antes de comunicarse
intranasal Dentro de la nariz. con el médico.
nitraoseo (IO ) Dentro de un hueso. osmolaridad Capacidad de influir en el movimiento de agua
intravenoso (IV ) Dentro de una vena. a través de una membrana semipermeable.
’ iones Atomos o compuestos con carga resultante de la pér osmosis Movimiento de agua a través de una membrana
dida o ganancia de electrones. semipermeable (por ejemplo, la pared celular) de un
área de concentración menor de moléculas de solutos a solu cion hipotom ea Solución que tiene concentración
otra en que la concentración es mayor. de sodio menor que las células, la presión osmótica
üSU'Ofcencsis imperfecta Enfermedad ósea congénita que incrementada hace que fluya agua hacia las célu
da por resultado huesos frágiles. las. lo que provoca que éstas se hinchen y posible
mente estallen.
osteomielitis Inflamación de huesos y músculos a causa de
una infección. >olucionjjspipnica Solución que tiene la misma concentra
ción de sodio que las células; en este caso, no hay des
pe rea neo A través de la piel o mucosas. plazamiento de agua y no ocurre cambio alguno en la
perdida» en el tercer esp.ujo Desplazamiento de líquido a forma de las células.
los tejidos, lo que crea edema. solucion salina normal Solución de cloruro de sodio al
permeabilidad selectiva Capacidad de la membrana plasmá 0.9%; una solución cristaloide isotónica.
tica para permitir selectivamente el paso de compuestos a Mihicjones coloidales Las que contienen moléculas (usual
la célula con base en las necesidades actuales de ésta. mente. proteínas) que son demasiado grandes para cru
Iliaca epifisaria Placa de crecimiento de un hueso; un sitio zar las membranas capilares y. por lo tanto, se mantie
importante de desarrollo de los huesos en la niñez. nen fuera del companimiento vascular.
jm xtO de a c a so Conexión sellada en un equipo de admi soluciones, cristaloides Soluciones de cristales disueltos
nistración diseñada para el acceso estéril al liquido TV (por ejemplo, de sales o azúcares) en agua; contienen
compuestos que se disocian rápidamente en solución.
punción contaminada Punción de la piel de un proveedor
de atención de urgencia con una aguja o catéter que fue soluciones cristaloides isotáriieas Soluciones intravenosas
ron usados en un paciente. que no causan el desplazamiento de líquido hacia den
tro o fuera de las células; son ejemplos la solución salina
Ladiopac;o Característica de un catéter IV (o cualquier otro
normal y la solución de Ringer con lactato.
objeto) que le pcnnite aparecer uten las radiografías,
soluto Panículas disueltas que contiene el disolvente.
reacción, pirógena Reacción caracterizada por aumento
brusco de la temperatura (hasta 4 l°C ). con escalofríos sondas ¿astricas Sonda que se introducen comúnmente en
intensos, dorsalgis. cefalea, debilidad, náusea y vómito; pacientes como parte de la atención prehospitalaria para
una posible complicación de la terapia IV o 10. descomprimir el estómago; también pueden ser usadas
para administrar ciertos medicamentos entéricos,
reacciones locales Reacciones que ocurren en un área loca
subcutáneo (S O En los tejidos que están entre la piel y el
lizada; una posible complicación de la terapia IV.
músculo; una vía de administración de medicamentos.
»ee< Misi i tu*, ion de me d ju n em o s Inyección de agua estéril
sublingual Bajo la lengua; una vía de administración de
o solución salina de un vial en otro que contiene una
medicamentos.
forma en polvo de un medicamento,
técnica aséptica Método de limpieza usado para prevenir la
rotura del catéter Ocurre cuando se reinserta una aguja en
contaminación de un sitio cuando se realiza un proce
el catéter y rebana este último, con lo que se desprende
dimiento invasivo, como la colocación de una linea IV
un segmento que flota libremente.
terapia intravenosa (IV ) Canulación de una vena con un
sistema métrico Sistema decimal basado en el 10 para las
catéter IV para acceso al sistema vascular del paciente.
mediciones de longitud, peso y volumen.
tonicidad Presión osmótica de una solución, basada en la rela
a h ttH id n nal Aumento del volumen de liquido ción entre el sodio y el agua dentro y fuera de la célula, en
sistémico d :l cuerpo, la que se aprovechan sus propiedades químicas y osmó
solución Combinación de elementos disueltos (solíaos1 ' y ticas para desplazar agua a áreas de mayor concentra
agua (disolvente), ción de sodio.
s o h m o n de Ringer c-m J,ictato (R i ) Solución IV crista transdérmieo A través de la piel: una vía de administración
loide. isotónica y estéril de cantidades especificadas de de medicamentos.
cloruro de calcio, cloruro de potasio, cloruro de sodio y transporte activo Método usado para mover compuestos a
lactato de sodio en agua. través de la membrana plasmatica con el fin de crear o
solucion hipertónica Una solución que tiene concentra mantener un desequilibrio de cargas.
ción de sodio mayor que las células; la presión osmótica tromboflebitis Inflamación de una vena,
incrementada puede hacer que salga agua de las células trombosis venosa Formación de un coágulo de sangre
y causa su colapso. inmóvil en la circulación venosa.
tubo para sangre Tipo especial de equipo de administración \ ta parenteral Toda vía de administración de medicamentos
por macrogoteo diseñado para facilitar la reposición que no sea por el aparato digestivo.
rápida de líquidos mediante la infusión manual de bol viales Pequeños frascos de vidrio o plástico que contienen
sas IV múltiples o combinaciones de líquidos IV-reposi-
medicamento, ya sea con dosis única o múltiples.
ción de sangre.
volumen en existencia Cantidad de líquido que se tiene a la
tubos para sangre autósellantes Tubos de vidrio con tapo
mano, como el volumen de liquido en una bolsa IV o en
nes autósellantes; se usan en la extracción de muestras
un vial de medicamento.
de sangre para análisis de laboratorio.
Tipo especial de equipo de microgoteo que incluye
V o lu L io l
\«u iiiai.ner Dispositivo cilindrico que se acopla a una aguja
una cámara de goteo calibrada de 100 o 200 mL; se usa
de muestreo; se usa con tubos para sangre autósellantes
para la regulación de líquidos en pacientes propensos a
cuando se extraen muestras de sangre.
la sobrecarga circulatoria, como los pediátricos o geriá-
m im yugular externa í V Y í) Vena gruesa del cuello situada tricos; también llamada Buretrol.
en plano lateral a la arteria carótida.
venas varicosas Venas de la pierna que están dilatadas,
retorcidas y semejantes a cordones, las cuales pueden
causar dolor, hinchazón o comezón.
__________ i
en Acción
sicd y su compañero son despachados a una cafetería local para atender a un paciente
U con dolor torácico. El personal los lleva hasta el paciente y tienen írenLe a si un hombre
de 66 años de edad que se toca el pecho. El paciente afirma que no se había estado sintiendo
bien durante los últimos días, y que mientras estaba comiendo, empezó a tener dolor de pecho
y dificultad para respirar. También afirma que recientemente se atendió con su médico, quien le
diagnosticó neumonía. El paciente señala que terminó los antibióticos varios días atrás. Le miden la
presión y los signos vitales, y todos están dentro de los límites normales.
1. ¿Cuál debe ser su primera acción con este paciente? 6. Ha insertado una linea IV. Todas las siguientes son
A . Colocar una linea IV posibles com plicaciones, excepto:
B. Adm inistrar nitroglicerina en aerosol. A . infiltración.
C. Conectar al paciente con un m onitor cardiaco. B. llenado de la cámara con sangre.
D. Iniciar la adm inistración de oxígeno. C . oclusión.
D. hematoma.
2. Adm inistra nitroglicerina en aerosol al paciente
porque todos sus signos vitales están normales, 7. Desea adm inistrar un bolo de líquido de 250 m L
¿Cóm o se adm inistra ía nitroglicerina en aerosol? en los 20 m in siguientes con uso de un equipo de
A . Vía intravenosa. 10 gotas. ¿A cuántas gotas por m inuto debe confi
B. Vía sublingual. gurar el equipo?
C. Vía trartsdérmica. A. 50 gt/min.
D. Vía intram uscular B. 125 gt/min.
C . 150 gt/min.
3. En lo concerniente a la absorción del medicamento
D. 200 gt/min.
en el cuerpo para lograr el efecto deseado, la adm i
nistración sublingual se absorbe:
Preguntas adicionales
A . m uy lentamente.
B. lentamente 8. Usted y su com pañero atienden a un anciano que
C. normalmente. señala falta de aire. El paciente tiene fibrilación
D. rápidamente. auricular rápida y el médico ordena 10 mg de dil-
tiazem. El medicamento está envasado en un vial
4. Otro nombre para la adm inistración sublingual o de 25 mg en 5 m L. ¿Cuánto adm inistraría?
transdérm ica de un medicamento es:
A. inhalación. 9. Acaba de reanim ar a un paciente que estaba en
paro cardiaco y está iniciando el protocolo de cir
B. parenteral.
culación espontánea, el cual requiere que adm i
C. entérica.
nistre 2 L de solución salina fría. Ha establecido
D. percutánea.
una linea IV para adm inistrar medicamentos y ya
5. E l ácido acetilsalicílico está indicado en este ha conectado el prim er litro de solución salina
paciente. LCómo se adm inistra y que tan rápida fría, pero no puede hacer que el liquido fluya rápi
mente se absorbe? damente. ¿Cuál es el problema?
A. Por vía intranasal y rápidamente, en menos de
5 min.
B. Por vía intranasal y lentamente, en menos de 1 h.
C. Por vía oral masticado y rápidamente, en menos
de 15 min.
D. Por vía oral tragado entero y lentamente, en
menos de 3 h.
¿ i ' n
■ y if e ia
v~VJcu m 'j iS S S S ij
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
SITUACIÓN i |
A las 4 :2 0 p . m . suenan sus tonos de a le rta : "M édico 81, acuda a Calle Girasol y O rie n te 201 para a te n d e r a un h o m b re de
5 6 años con p ro blem as de respiración". Usted y su c o m p añ e ro de unidad se dirigen al sitio de los hechos con un tie m p o
de respuesta de a lre d e d o r de 6 m in. Se despacha ta m b ié n a un cam ión de bom beros para brin d ar apoyo.
1. ¿Qué debería prever como su prioridad máxima en cuanto tenga contacto con este paciente?
2. ¿Cuál es la diferencia entre manejar las vías aéreas del paciente y garantizar la ventilación y oxigenación
adecuadas?
Seccióí 3 Manejo de las vías aéreas
Nasofaringe----
Conducto------
respiratorio nasal
Faringe ------
Vías
aéreas - Orofaringe ----
superiores
Boca
Epiglotis
Laringe
Tráquea
vías
Vértice pulmonar Bronquiolos aéreas
inferiores
Diafragma ----
U
Alveolos
Las vías aéreas superiores e inferiores contienen las estructuras del cuerpo que nos ayudan a respirar.
j
el punto de división entre las vías aéreas superiores e infe En caso de enfermedad el cuerpo produce moco adicional
riores. Las funciones principales de las vías aéreas superio para atrapar posibles agentes infecciosos. Esta membrana
res son calentar, filtrar y humectar el aire cuando entra al mucosa es muy delicada y tiene abundante flujo sanguíneo.
cuerpo por la nariz y la boca. Este calentamiento ayuda a Todo traumatismo de los conductos nasales, como la colo
proteger a la persona contra la hipotermia. La humidilica- cación inapropiada o con fuerza excesiva de dispositivos de
ción se logra cuando el aire capta humedad de los tejidos vías aéreas artificiales, puede causar abundante sangrado
blandos de las vías respiratorias. La faringe es un tubo muscu de la cavidad nasal posterior. El sangrado de esta área no se
lar que se extiende desde la nariz y boca hasta el nivel del puede controlar mediante presión directa. Factores extrín
esófago y la tráquea. Se compone de nasofaringe. orofaringe secos (como el consumo de cocaína') también pueden dañar
y laringofaringe (también llamada hipofaringeX Esta última los delicados conductos nasales o el tabique nasal, que
es la porción inferior de la faringe y se abre en la laringe separa las dos fosas nasales.
en el plano anterior y en el esófago en el plano posterior Tres láminas óseas, llamada- sobresa
miaga. len de las paredes laterales de la cavidad nasal y se extienden
en el conducto nasal de manera paralela al piso de la nariz.
Nasofaringe Los cornetes aumentan el área de superficie de la mucosa
Al inhalar, el aire normalmente entra al cuerpo por la nariz nasal, con lo que mejoran el proceso de calentamiento, fil
y pasa a la nasofaringe. la cual está formada por la unión de trado y humidificación del aire inhalado.
los huesos faciales. La nasofaringe está dividida en dos fosas por la presen
Toda la cavidad nasal está revestida por una mucosa cia del tabique nasal, una división rígida consistente en los
con cilios que mantienen fuera del aparato respiratorio los huesos etmoides y vómer, así como cartílago. En condiciones
contaminantes, como el polvo y otras pequeñas partículas. normales el tabique nasal está en la linea media de la nariz.
Capitulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
Entrada
Cavidad Paladar Paladar a la trompa Amígdala
nasal duro blando de Eustaquio
Labio
r *; XWWWW'P* *•
Nasofaringe
Üvula
Lengua
Frenillo
lingual
Orofaringe
Encia
Larmgofaringe
/— Hueso
¡ hioides
Amígdala Epiglotis
lingual
Ligamento----
tirohioideo
Prominencia-----
laríngea Cartílago corniculado
(manzana de Adán) (detrás de la laringe)
Cartílago tiroides
Cartílago aritenoides
Membrana (detrás de la laringe)
cricotiroidea
—------------- Cartílago cricoides
Tráquea--------------
En algunas personas podría estar desviado a un laclo u otro, lorraquídea) o los oídos (o to rrea cefalorraquídea). En
problema que se vuelve importante cuando se contempla la algunos casos el LCR puede drenar desde la nasofaringe
inserción de un dispositivo de vías aéreas nasales artificiales. posterior hacia la garganta del paciente, en cuyo caso pro
A lo largo de las paredes laterales de los conductos voca sabor salado en la boca.
nasales existen numerosos orificios que se comunican con
los senos frontal y maxilar. Por la proximidad y la com uni Orofaringe
cación directa con la cavidad nasal se los denomina senos La orofaringe forma la porción postenor de la cavidad
pantnasaU - If lf f g g g l éstos evitan que los contaminan bucal o boca, delimitada en sentido superior por los pala
tes entren en el aparato respiratorio, y actúan como tri dares duro y blando, a los lados por los carrillos y en plano
butarios de liquido de y hacia las trompas de Eustaquio y inferior por la lengua En adultos, los 32 dientes
los conductos lagrimales. Las fracturas de los huesos que están sostenidos por las encías de una manera que requiere
conforman los senos paranasales pueden causar la fuga de fuerza significativa para arrancarlos. Sin embargo, trauma
liquido cefalorraquídeo (LC R ) por la nariz (rin o n ra cefa tismos de gravedad relativamente menor pueden ocasionar
Sección 3 Manejo de las vías aéreas
Seno
frontal glosopalatino
Seno Úvula
etmoidal
Amígdala
palatina
Arco
faringopalatino
Amígdala
lingual
Seno
esfenoidal
Vías a éreas in fe
La m u ía . estructura de tejido blando que se asemeja a un Laringe riores.
saco de boxeo, se extiende en el arco glosopalaiino. en la base La laringe es una estruc
de la lengua, esto en el extremo posterior de h cavidad bucal. tura compleja formada
El arco faringopalaiino es la entrada a la garganta o fannge. por numerosas estructu-
Las amígdalas, consistentes en lejido linfático, atrapan bacterias y ras cartilaginosas independientes (2 2 E E E 0 - Marca el sitio
ayudan a combatir las infecciones. Las amígdalas palatinas son donde terminan las vías aéreas superiores y comienzan las
un par de estructuras situadas justo por detrás de las paredes del vías aéreas inferiores.
arco glosopalatino y en plano anterior al arco faringopalatino. La El cartílago tiroides es una estructura en forma de escudo
amígdala faríngea, también llamada tejido adenoide, se localiza consistente en dos placas que se unen en forma de T en el
en la pared posterior de la nasofannge. Las amígdalas linguales plano anterior para constituir la prominencia laríngea, cono
están en la base de la lengua (2 5 S 3 Z S Es frecuente que el cida como manzana de Adán. La prominencia laríngea es más
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
grande en hombres que en mujeres: puede ser difícil localizarla en el cartílago tiroides mediante el lígame nt
en personas obesas o de cuello cono. El canilago tiroides está c-n la base de la lengua gracias al ligam ento g losm.
suspendido del hueso hioides mediante el ligamento tiroideo y p ig lo tico y en el hueso hioides a través del ligunu m -
se localiza directamente por delante de la abertura de la glotis. hioepiglotico. Debido a la inserción ligamentosa del hueso
El * artllago a ¡cok es. o anillo cricoideo, se localiza en hioides en los tejidos blandos de las vías aéreas superiores,
plano inferior al cartílago tiroides y forma la porción más las posiciones de la lengua y epiglotis cambian a medida que
inferior de la laringe. El cartílago cricoides es el primer ani el hueso hioides se mueve. Este movimiento ocurre durante la
llo de la tráquea y la única estructura de las vías aéreas supe maniobra de inclinación de la cabeza y levantamiento de men
riores con forma de anillo completo. tón, así como con el desplazamiento directo hacia delante de
Entre los cartílagos tiroides y cricoides está el ligamento la base de la lengua, que es frecuente durante la intubación. La
llamado membrana cri< LÜ i, q u eesu n sitio deaceeso \allci ula es el espacio anatómico o "bolsa" localizado entre la
quirúrgico y no quirúrgico de urgencia a las vías aéreas (cri-
base de la lengua y la epiglotis. Es una marca anatómica de refe
cotiroidoiomía). Debido a que está delimitado en los planos
rencia importante para la intubación endotraqueal (ET).
laterales e inferior por la glándula tiroides, altamente vascu-
En el borde inferior ele la glotis están los cartílagos cor-
larizada, el paramédico debe localizar estas marcas anatómi
niculado y cuneiforme, que parecen protuberancias justo
cas de referencia cuidadosamente cuando tenga acceso a las
bajo ella. Los cartílagos a rii mójeles son estructuras cartilagi
vías aéreas mediante este sitio.
nosas en forma de pirámide que conforman la inserción pos
Glotis terior de las cuerdas vocales; resultan valiosos como guias en
I-a glotis u orificio glótico es el espacio que está entre las cuer la intubación CT. Al moverse en los cartílagos aritenoides. las
das voealesvel punto más angosto de las vías aéreas en adul cuerdas vocales se abren y se cierran, lo que regula el paso de
tos Q 2 B 2 Q . La penneabilidad de las vías aéreas en esta área aire por la laringe y controla la producción del sonido, por lo
depende considerablemente del tono muscular adecuado. Los que a veces la fannge es llamada "la caja de la voz".
bordes laterales de la glotis son las ^m; retas y<ycah;s. En reposo Las fosas p ira m id a le s son dos bolsas de tejido en los bor
estas bandas blancas de tejido resistente están separadas par des laterales de la lannge. En ocasiones, se insertan accidental
cialmente (es decir, la glotis está abierta de manera parcial). mente dispositivos de vías aéreas artificiales en estas bolsas, de
Durante la inhalación con fuerza, las cuerdas vocales se abren lo que resulta una protuberancia de la piel bajo la mandíbula.
mucho para brinc ar resistencia mínima al flujo de aire Cuando se estimulan las vías respiratorias (como ocurre
El borde superior d? la glotis es la epiglotis. Este colgajo durante la broncoaspiración de material extraño o un incidente
cartilaginoso en forma de hoja impide que los alimentos y líqui de inmersión), los reflejos defensivos causan el laringocspasmi *,
dos crucen la glotis durante la deglución. La epiglotis se inserta que es el cierre espasmódico de las cuerdas vocales, con lo que
se sellan las vías aéreas. Este reflejo nomial-
mente dura unos cuantos segundos; sin
embargo, si es persistente puede poner en
Pliegue glosoepiglótico medio riesgo la permeabilidad de las vías aereas al
impedir por completo la ventilación.
Cuerda vocal verdadera
Epiglotis Tráquea
La traquea es el conducto para la entrada
de aire a los pulmones. Esta estructura
Cuerda vocal falsa
Tuberosidad tubular mide unos 10 a 12 cm de longi
de la epiglotis tud y consiste en una serie de anillos car
Pliegue —. tilaginoso en forma de C; comienza justo
vestibular
abajo del cartílago cricoides y desciende
Pliegue ariepiglótico
en plano anterior por la linea media del
R e ce so - cuello y tórax hasta el nivel de la quinta
piramidal o sexta vértebras cervicales, en el medias
Cartílago cuneiforme tino, que es el espacio entre los pulmones
Tráquea que contiene además la tráquea, el cora
Cartílago cornículado
zón. los grandes vasos y una parte del
Glotis esófago. I-a forma de los anillos traquea
(orificio glótico)
les permite que los alimentos desciendan
fácilmente por el esófago durante la deglu
ción. La posición anatómica del esófago es
Figura 9 - 6 La glotis y estructuras circundantes.
posterior a la de la tráquea.
Sección 3 Manejo de las vías aéreas
mente 6 L de aire.
El pulmón derecho tiene tres lóbulos, y el izquierdo, Manubrio — Ángulo
de Louis
dos. en ambos casos recubiertos por una membrana extema C u e rp o ---
Esternón-
delgada y resbalosa, llamada pleura vist-eraL La plcunj
parietal reviste el interior de la cavidad torácica. Una
Apéndice___
xifoides
y
pequeña cantidad de liquido está presente entre ambas y Ángulo
costal
¿ V \
disminuye su fricción durante la respiración.
A su entrada en los pulmones, cada bronquio se divide en
bronquios sucesivamente más pequeños, que a su vez se sub-
diviclen en bronquiolos. los cuales consisten en músculo liso,
tienen revestimiento de receptores adrenérgicos beta-2 y se Figura 9-8 M arcas de referen cia físicas relacionadas
pueden dilatar o constreñir en respuesta a diversos estímulos. con las vías aéreas.
Los bronquiolos más pequeños se ramifican en los conductos ,
alveolares, que a su vez terminan en los sacos alveolares.
Los grupos de sacos aéreos en forma de pequeños glo
bos de una sola capa de células, conocidos como alveolos,
son el sitio funcional del intercambio de oxigeno y dióxido Cuadro 9-1 Ventilación, oxigenación y
de carbono. Este intercambio ocurre por difusión sencilla respiración
entre los alveolos y los capilares pulmonares. La función de
los alveolos es aumentar el área de superficie de los pulmo Función Definición
nes. los cuales al expandirse durante la inhalación profunda, V entilación El acto físico de la e n tra d a y salida de
se vuelven todavía más delgados, lo que facilita la difusión. aire de los pulm ones
Los alveolos están recubiertos con un compuesto fosfo- O xigenación El proceso de transferen cia de las
lipidico llamado sur fací a me. el cual disminuye la tensión m oléculas de oxígeno a las m oléculas
superficial en las paredes alveolares y las mantiene expandi de hem oglobina en la sangre
das. Si disminuye la cantidad de surfactante pulmonar, los Respiración El intercam bio real de oxígeno y
alveolos se colapsan. estado conocido como atelcciasia. dióxido de carbono en los alveolos y en
Por último, es útil familiarizarse con las marcas de refe los tejidos del cuerpo
rencia anatómicas que se muestran en la para la
evaluación y el manejo de las vías aéreas.
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
Poblaci
A unque las m aniobras, técnicas e indicaciones para el m anejo de las vías aéreas son esencialm ente las m ism as en niños que
en adultos, ex sten varias diferencias anatóm icas en niños que vuelven de im portancia crítica el dom inio de estas técnicas.
Los lactantes y niños pequeños tienen el occipucio proporcionalm ente más grande, lo cual hace que la cabeza se flexione
cuando el niño está en decúbito dorsal; esta posición puede causar por sí sola la obstrucción de las vías aéreas. Al aplicar vías
aéreas artificiales en jn niño, debe colocar una toalla doblada bajo sus hom bros para m an tener la posición neutral de la cabeza.
En com paración con los adultos, los niños tienen m andíbula pro porcio nalm en te m ás pequeña y lengua pro porcio nalm en te
más grande í ¡ 2 ¡ ¡ 2 0 3 - Am bos factores a u m en tan la incidencia de obstrucción respiratoria en niños.
La epiglotis de los niños es más flexible y tien e fo rm a de la letra om ega (Q), en com paración con la de a d u ltos. Com o conse
cuencia, es necesaric hacerla a un lado para observar las cuerdas vocales durante la intubación
En general, las vías respiratorias de los lactantes y niños son más pequeñas y angostas en todos los niveles. La laringe
se sitúa en plano m ás superio r y a n te rio r que en adultos, consideración im p o rtan te al observar las cuerdas vocales para la
intubación. La laringe tam bién tie n e form a de em budo com o resultado de que el cartíla g o cricoides es angosto y está insu
fic ie n tem e n te desarrollado. En niños m enores de 10 años, la porción m ás angosta de las vías aéreas es el anillo cricoideo.
El e strec h am ie n to adicional de las vías aéreas in h e ren tem e n te angostas de los niños, com o el causado por la hinchazón de
tejidos blandos o la tro n co asp iració n de cuerpos extraños, puede ocasionar in crem ento significativo de la resistencia de las
vías aéreas y 'espiración inadecuada.
Los niños no tien en una m usculatura torácica bien desarrollada y sus costillas y cartílagos son más blandos y flexibles que
en los adultos. Com o resultado, su cavidad torácica no puede c o n trib u ir de m an era óptim a a la expansión pulm onar. Para la
respiración, los niños se basan principalm ente en el diafragm a, el cual hace que se expanda y contraiga el abdom en. Por esta
razón, es com ún que se diga que los lactantes y niños pequeños usan la "respiración abdom inal"; cuando necesitan usar los
m úsculos auxiliares de la respiración se cansan rá p id am e n te y surge dificultad respiratoria, seguida de paro respiratorio. Los
param édicos deben reconocer que el uso de los m úsculos auxiliares de la respiración en niños es una "a le rta ro ja ’' crítica.
Paladar blando
Lengua
Maxilar inferior
Cavidad
nasal \ Lengua
J \ del adulto
■ V en tilació n
C onsejos im portantes
La ventilación pulmonar, que es cl proceso de la entrada y La respiración norm al incluye la presión intrato rácica
salida de aire de los pulmones, es necesaria para la oxigena negativa y el desplazam iento de aire hacia los pulm o
nes (ventilación a presión negativa). No se puede g e n e
ción y la respiración. La ventilación consiste en dos fases,
rar la presión in trato rácica negativa si hay m ovim iento
inhalación (inspiración) y exhalación (espiración). La ven
ineficaz del tórax (com o o curre con la dism inución del
tilación adecuada y continua es esencial para la vida, por lo volum en de ventilación pulm onar) o ausencia de m ovi
que es una de las prioridades máximas en el tratamiento de m iento del tórax (com o en el caso de la apnea). Cuando
cualquier paciente. Si un paciente no respira, o si lo hace esto ocurre, la única m an era de llevar aire a los pulm o
de manera inadecuada, usted debe intervenir de inmediato nes es m ed iante la ventilación .t presión positiva, que
para garantizar la ventilación adecuada. fu erza la e n tra d a de aire en los pulm ones. La presión
positiva se puede c re a r con un dispositivo de bolsa-
m ascarilla, m ascarilla facial con bolsa o dispositivo de
Inhalación ventilación m ecánica.
Volúmenes pulmonares
El proceso entero de la inhalación se centra en aportar oxí
geno a los alveolos. La respiración se profundiza a medida que
el volumen de ventilación pulmonar responde al aumento de
las necesidades metabólicas de oxígeno. Sin embargo, no todo
el aire inhalado llega a los alveolos; el volumen de aire que los
alcanza se denominan volumen alveolar (o ventilación alveo
S e contrae el diafragma lar). El volum en ah cola! se determina al restar el volumen de
espacio muerto del volumen de ventilación pulmonar. El volu
O men de ventilación pulmornn , una medida la profun
didad de la respiración, es la cantidad de aire (en mililitros
[m L|) que entra o sale del aparato respiratorio durante una
respiración. El volumen de ventilación pulmonar normal en
adultos sanos es de 5 a 7 mL/kg (unos 500 mL). En lactantes
y niños, el volumen de ventilación pulmonar es de aproxima
damente 6 a 8 mL/kg.
El %olumen de e spac io m uerto tV es la porción del
volumen de ventilación pulmonar que no llega a los alveo
los y, por lo tanto, no participa en el intercambio gaseoso.
El espacio muerto anatómico contiene aire que se mantiene
en la boca, nariz, tráquea, los bronquios y bronquiolos más
Se relaja el diafragma grandes, lo cual puede sumar hasta 150 mL en un hombre
sano. Ciertas enfermedades respiratorias aumentan el volu
men de espacio muerto al crear obstrucciones intrapul
tfa M llrV B Il El m ecanism o de la ventilación se puede ilus monares o atelectasia (colapso alveolar), areas a las que se
tra r con una cam pana de cristal. A. Inhalación y expansión denomina esp a cio muérto lis iolu»:!
torácica, anatóm ica (izquierda) y en la cam pana (derecha). La ventilación minuto, también llamada volumen
B. Exhalación y contracción torácica, anatóm ica (izq u ie r m inuto (\ es la cantidad de aire que se mueve en 1 min
da) y en la canm ana (derecha).
por el aparato respiratorio, incluido el espacio muerto ana
------- '
tómico, y se calcula al m ultiplicar el volumen de ventila
más gas en él . En términos prácticos, esta ley afirma que ción pulmonar por la frecuencia respiratoria. E l v o l u m e n
las moléculas de un gas pueden ser disueltas en un líquido m inuto alveolar I V . también llamado ventilación alveolar
y mantenerse en el mismo siempre que dicho líquido esté minuto, es una medición más precisa. Representa el volu
en un recipiente presurizado y cerrado (como el aparato men real de aire que llega a los alveolos y participa en el
intercambio gaseoso pulmonar en cada minuto. El volumen
circulatorio).
La presión parcial se mide en milímetros de mercurio minuto alveolar se pueden calcular al restar el volumen de
(mm Hg) o torricelli (torr). La presión parcial del oxígeno en espacio muerto del volumen de ventilación pulmonar y
luego m ultiplicar el residuo por la heciicm i.\ respiratoria
el aire presente en los alveolos es de 104 mm Hg. El dióxido
de carbono entra en los alveolos desde la sangre y causa una (número de veces que la persona respira en I min). Por lo
tanto, si una persona tiene frecuencia respiratoria de 12 respi-
presión parcial de 40 mm Hg.
La sangre arterial desoxigenada proveniente del corazón raciones/min, volumen de ventilación pulmonar de 500 mL y
tiene una presión parcial de oxigeno (PaO ,) menor que la volumen de espacio muerto de 150 m L. su volumen minuto
presión parcial del oxigeno en los alveolos. El cuerpo intenta alveolar será de 4 200 mL (.4.2 L). como sigue:
igualar la presión parcial, de lo que resulta la difusión de oxí
geno a través de la membrana alveolocapilar hacia la sangre;
el dióxido de cr.rbono difunde hacia los alveolos y es elim i 5 0 0 mL (V T) - 1 5 0 m L (V 0) x 12 respiraciones/m in
nado como producto de desecho durante la exhalación. El = 4 2 0 0 m L (V M>
oxígeno y dióxido de carbono se difunden hasta que se igua
Sección 3 Manejo de las vías aéreas
Las variaciones del volumen de ventilación pulmonar, gico, se denomina reflejo de llc rin p-Brcuer y termina la
frecuencia respiratoria o ambos tienen efecto en el volumen inhalación para prevenir la expansión pulmonar excesiva.
minuto alveolar. Por ejemplo, si un paciente respira con Se relajan el diafragma y los músculos intercostales, lo que
frecuencia de 12 respiractones/min y se reduce el volumen aumenta la presión intrapulmonar. La elasticidad natural o
de ventilación pulmonar (respiración superficial), también rebote de los pulmones extrae pasivamente el aire. Al dis
disminuirá el volumen minuto alveolar. A la inversa, si un m inuir el tamaño de la caja torácica, el aire en los pulmones
paciente respira con frecuencia de 12 respiraciones/min y está comprimido en un espacio más pequeño. Entonces, la
aumenta el volumen de ventilación pulmonar (respiración presión del aire en el tórax se vuelve más alta que la presión
profunda), se incrementará el volumen minuto alveolar. exterior y el aire es empujado hacia afuera por la tráquea.
Por el contrario, el volumen minuto alveolar disminuirá si
se reducen el volumen de ventilación pulmonar o la fre R egulación de la ventilación
cuencia respiratoria, o ambos. Es importante destacar que
La necesidad de oxígeno del cueq^o es dinámica, en cambio
al acelerarse la respiración, es frecuente que se vuelva más
constante. El aparato respiratorio debe tener capacidad para
superficial (volum en de ventilación pulmonar disminuido).
adaptarse a los cambios en las necesidades de oxígeno, con
Cuando las respiraciones son m uy rápidas y muy superficia
la modificación de la frecuencia y profundidad de la venti
les, gran parte del aire inhalado podría llegar únicamente al
lación. Estos cambios están regulados principalmente por
espacio muerto anatómico, antes de ser exhalado con pron
el pH del LCR. que se relaciona de manera directa con la
titud. de lo cual resulta que lleguen menores volúmenes
de aire a los alveolos. Por lo tanto, disminuiría el volumen cantidad de dióxido de carbono disuelto en la porción plas
minuto alveolar. mática de la sangre (PaC O ,). La regulación de la ventilación
U n último término relacionado con la inhalación es el incluye una serie compleja de receptores y asas de retroali
de volum en d - a in sp iraio n a. que es la cantidad de mentación que delectan las concentraciones de gases en los
aire que se puede inhalar de manera adicional al volumen líquidos corporales y envían mensajes al centro respiratorio
de ventilación pulmonar normal: lo habitual es que sea de del cerebro para ajustar en concordancia la frecuencia y pro
unos 3 000 m L en un adulto sano. fundidad de la ventilación. En muchas personas, el impulso
Después de una inhalación óptima, la cantidad de aire para respirar se basa en los cambios del pH (relacionados
que se puede expulsar de los pulmones en una exhalación se con el nivel de dióxido de carbono) en la sangre y LCR. En
llama capacidad d e reserva tune jonal. La cantidad de aire personas sanas, cuando aumenta el nivel de oxígeno, el cen
que puede ser exhalado después de una exhalación nonnal tro respiratorio suspende la respiración hasta que el nivel
(relajada) es el volum en áte rea . arcano a creciente de dióxido de carbono esiimule a dicho centro
1 200 mL. Sin embargo, incluso después de la exhalación para iniciarla de nuevo.
forzada, los pulmones no se pueden vaciar por completo de
aire. El volumen residual es el de aire que permanece en los
Control neurolóqico de la ventilación
pulmones despues de la exhalación máxima, cercano a unos El control neurológico (por el sistema nervioso) de la respi
1 200 mL en un hombre sano. La capacidad vital es la can ración. que es una función involuntaria, se origina en el tallo
tidad de aire que se puede exhalar con fuerza después de una encefálico, más específicamente, en el bulbo raquídeo y el
inhalación plena, volumen que en un hombre sano es de puente de Varolio. El bulbo raquídeo es el centro respiratorio
aproximadamente 4 800 mL. La capacidad pulmonar total, involuntario (autonómico) principal: está conectado con los
o cantidad máxima de aire que pueden contener los pulmo músculos respiratonos por medio del nervio vago. Los cen
nes. es la suma de la capacidad vital más el volumen residual. tros respiratorios bulbares controlan la frecuencia, profundi
En un hombre sano es de unos 6 000 mL (6 L). Diversas dad y el ritmo (regularidad) de la respiración en interacción
enfermedades respiratorias y cardiacas tienen efecto en los con el puente de Varolio por retroalimentación negativa.
distintos volúmenes pulmonares. El centro apnéustico del puente de Varolio es el centro
de control secundario si el bulbo raquídeo no inicia la res
Exhalación piración. El centro apnéustico influye en la frecuencia respi
ratoria al aumentar el número de inhalaciones por minuto.
A diferencia de la inhalación, la exhalación por lo regular no Este incremento es equilibrado por el centro neumotáxico,
requiere esfuerzo muscular, por lo que es un proceso pasivo. que tiene efecto inhibidor sobre la inspiración. Por lo tanto,
A medida que se expande en el tórax, receptores mecáni la frecuencia respiratoria resulta de la interacción de estos
cos de la pared torácica y bronquiolos. llamados receptores dos centros.
de estiramiento, envían una señal al centro apnéustico por
medio del nervio vago para que se inhiba el centro respira Control químico de la ventilación
torio, y ocurre la exhalación. Esta asa de retroalimentación. La función del aparato respiratorio es mantener las con
que es una combinación de control mecánico y neuroló- centraciones de oxigeno y dióxido de carbono en la sangre
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
dióxido de carbono. Este nivel alto puede llegar a alterar Control de ia ventilación por otros factores
su im pulso resp iratorio prim ario (que se basa principal Numerosos factores, además de los cambios en el pH, PaCO,
mente en los niveles arteriales de CO , y el pH del LC R). La y PaO . pueden influir en la ventilación. Al aumentar la tem
teoría es que los centros respiratorios del cerebro se adap peratura corporal (esto es. en caso de fiebre), aumentan las
tan gradualmente a los niveles altos de dióxido de carbono. respiraciones en respuesta al incremento de la actividad meta-
En pacientes con EPO C terminal, el cuerpo usa un "sistema bólica. Cienos medicamentos hacen que las respiraciones se
de respaldo" para controlar la respiración. Esta teoría del aceleren o desaceleren, lo que depende de su acción fisioló
control secundario, llamado im pulso hipoxico. es que se gica. Por ejemplo, las anfetaminas (como el metilfenidato y
estimula la respiración cuando el nivel arterial de oxígeno la combinación de dextroanfeiamina-anfetamina), que pro
cae. Sin embargo, los nervios del cerebro, las paredes de la ducen efecto simpaticomimélico. causarían un aumento en
aorta y las arterias carótidas, que actúan como detectores las respiraciones. El dolor y las emociones intensas también
de oxigeno (quim iorreceptores), son satisfechos fácilmente aceleran las respiraciones. A la inversa, la cantidad excesiva
con niveles mínimos de oxígeno. Por lo tanto, el impulso de narcóticos analgésicos (como la morfina y meperidina) y
hipóxico es mucho menos sensible y menos poderoso que benzodiazepinas (como el diazepam y lorazepam) causaría
los detectores de dióxido de carbono en el tallo encefálico. disminución de las respiraciones por sus efectos depresores
en el sistema nervioso central.
El impulso hipóxico ocurre principalmente en las EPO C
La hipoxia es un estímulo poderoso para respirar y
terminales, no asi en pacientes con diagnóstico reciente de
daría por resultado aumento de las respiraciones para
EPO C . Proporcionar concentraciones altas de oxígeno al
llevar más oxígeno al cuerpo. A la inversa, la acidosis
paso del tiempo aumenta la cantidad de oxígeno disuelta
aumenta las respiraciones como una respuesta compensa
en el plasma sanguíneo (PaO ,). Sin embargo, muchos
dora para promover la eliminación del exceso de ácidos
médicos piensan que esto podría tener efecto negativo en
que produce el cuerpo.
el impulso del cuerpo para respirar.
El índice metabólico de la persona también influye en la
Sin importar las investigaciones actuales, está claro
frecuencia respiratoria; cuando es alto (como ocurre durante el
que debe tenerse cierta precaución al administrar concen
ejercicio), aumentan las respiraciones para eliminar el exceso
traciones altas de oxígeno a pacientes con EPO C terminal.
de dióxido de carbono producido. A la inversa, cuando dicho
No obstante, es importante recordar que por ningún concepto
índice es bajo (como ocurre durante cl sueño), las respiraciones
se debe evitar la administración de una concentración alta de se desaceleran.
oxigeno a todo paciente que la necesite. Los pacientes con dete
rioro respiratorio o circulatorio grave deben recibir concen O xigenación
traciones altas de oxigeno con una mascarilla sin reinhala
ción o ventilación por bolsa-mascarilla. Esté preparado para La oxigenación es el proceso de transferencia de las moléculas
brindarles asistencia ventilatoria si se vuelven somnolientos de oxigeno a las de hemoglobina en el torrente sanguíneo.
u ocurre depresión respiratoria. La oxigenación adecuada es necesaria para la respiración
interna; pero no garantiza que ocurra esta última. La oxi
genación requiere que el aire usado en la ventilación con
tenga un porcentaje adecuado de oxígeno. Mientras que la
oxigenación no puede ocurrir sin ventilación, ésta es posi
C o n se jo s im p o r ta n tes ble sin oxigenación. Esto últim o podría ocurrir en lugares
donde el nivel de oxígeno en el aire ha disminuido, como
Un paciente que respira de form a inadecuada (hipoven- las minas y los espacios cerrados. I-a oxigenación tam
tilación) requiere oxígeno, sin im p o rtar su historia clí bién puede verse impedida cuando otros gases, como el
nica. No adm in istrar el oxígeno a un paciente con e n fe r monóxido de carbono (C O ). impiden que el oxígeno se
m edad pulm onar obstructiva crónica en un intento por
una a la hemoglobina.
preservar el im pulso hipóxico podría ser dañino para el
La ventilación sin oxigenación adecuada ocurre asi
paciente. Si no ocurre la perfusión de órganos vitales
podrían m o rir células y tejidos, con lo que se produce mismo en montañistas que ascienden con rapidez excesiva
daño irreversible. Incluso después de solucionar la a altitudes con presión atmosférica inadecuada. A grandes
causa del problem a, el paciente podría no recuperarse altitudes, el porcentaje de oxígeno sigue siendo el mismo
si ha ocurrido daño sustancial. Al v en tila r a un paciente (2 0 .8 % ); pero la presión atmosférica dificulta llevar canti
hipóxico se m an tien e la perfusión de los órganos v ita dades suficientes de oxígeno al cuerpo.
les. Si el im pulso hipóxico se elim ina, los órganos to d a
La fracción inspirada de oxigeno ( I iO ) es el porcen
vía están oxigenados. Una vez corregida la causa del
problem a original, se in te rru m p e g radualm ente el uso taje de oxígeno en el aire inhalado. La FiO aumenta cuando
del v en tila d o r y el paciente puede volver a una vida n o r se administra oxígeno complementario a un paciente y por
m al y productiva. lo general se registra como una cifra decimal. Que una per
sona respire aire ambiental, el cual contiene casi 21% de
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
oxígeno, se documentaría como FiO , de 0.21. El uso de una circulación, la sangre no está desprovista por completo de
mascarilla sin reinhalación, que administra casi 90% de oxi oxígeno; todavía queda algo de él en la hemoglobina, ya que
geno, se documentaría como el aporte de FiO , de 0.90 a un la capacidad del aparato respiratorio para aponar oxigeno
paciente que respira de forma adecuada. al resto del cuerpo es mayor que la demanda en condicio
nes de reposo normales. Sin embargo, cuando aumenta el
Curva de disociación de oxihemoglobina metabolismo, las necesidades de oxigeno son mayores y la
La hemoglobina una proteína necesaria para la vida, es sangre venosa contiene menos oxigeno. Al circular la sangre
una molécula que contiene hierro y posee gran afinidad en los tejidos, la PaO. empieza a disminuir. En dicho punto,
por las moléculas de oxígeno. Casi 95% de las proteínas en la hemoglobina libera las moléculas de oxigeno a fin de que
los eritrocitos corresponde a la hemoglobina. Las pruebas estén disponibles para la respiración celular.
de laboratorio realizadas comúnmente para cuantificar el La hemoglobina puede cambiar la fuerza de su unión
nivel de hemoglobina de la persona y determinar el cociente con el oxígeno en respuesta a cambios del metabolismo. Se
de eritrocitos sobre plasma son las mediciones del nivel de liberan más moléculas de oxigeno a medida que aumenta la
hemoglobina y el hematocrito (a veces abreviadas como Hb/ acidez de la sangre (cuando disminuye el pH). Este cambio
Hct). Los niveles de hemoglobina se indican en gramos por resulta en un desplazamiento de la posición de la curva de
decilitro (g/dL), y sus valores normales son de 14 a 16 g/ disociación de oxihemoglobina. Otros estados diversos tam
dL en hombres y 12 a 14 g/dL en mujeres. Los valores de bién pueden desviar toda la curva a la derecha o la izquierda.
hematocrito indican el porcentaje de eritrocitos en la sangre La desviación a la derecha hace que la hemoglobina ceda el
entera. Sus valores normales son de 45 a 52% en hombres y oxígeno más fácil y rápido, mientras que la desviación a la
37 a 48% en mujeres. izquierda tiene el efecto opuesto. La acidosis (disminución
Cada molécula de hemoglobina se une de manera del pH) y el aumento de los niveles de dióxido de carbono
reversible a cuatro moléculas de oxigeno. La saturación de desvían la curva a la derecha, al tiempo que la alcalosis
oxigeno (expresada como SpO, si se mide por oximetria de pul (aumento del pH ) y disminución de los niveles de dióxido
sos y como SaCX cuando se mide con los gases sanguíneos de carbono la desvian a la izquierda, situación en la que la
arteriales [G SA j). es proporcional a la cantidad de oxígeno hemoglobina se une con mayor fuerza al oxígeno.
disuelta en el componente plasmático de la sangre (PaO ,).
La relación de la PaO con la SaO./SpO se representa en la Respiración
curva de disociación de oxihemoglobina jfilMiff.l--.faEl Tome
nota de que en condiciones normales (PaO, = 105 mm Hg) Todas las células vivas realizan una función específica y nece
la SaO /SpO , es de aproximadamente 98%. sitan energía para sobrevivir, la cual obtienen de los nutrien
Aunque es frecuente usar el adjetivo ■‘desoxigenada" para tes a través de una serie de procesos químicos. El nombre dado
referirse a la sangre venosa que regresa al corazón durante la a estos procesos es metabolism o. Durante él, cada célula
combina nutrientes (como la glucosa) y oxígeno, y produce
energía en la forma de adenosintrifosfato (ATP) y productos
de desecho, principalmente dióxido de carbono y agua. La
respiración, que es el proceso de intercambio del oxígeno y
dióxido de carbono, brinda al cuerpo de la manera para pro
porcionar oxigeno a las células y deshacerse de los productos
de desecho (dióxido de carbono) con regularidad. La respi
ración incluye la ventilación, difusión del oxigeno y dióxido
de carbono entre la sangre y los alveolos pulmonares, y trans
porte del oxigeno y dióxido de carbono por el cuerpo.
Respiración externa
La respiración externa (pulm onar) es el proceso de inter
cambio del oxígeno y dióxido de carbono entre los alveolos
y la sangre, en los capilares pulmonares JJJJE E E B O
El aire fresco inhalado en los pulmones contiene aproxi
madamente 21% de oxígeno, 78%. de nitrógeno y 0.3% de
dióxido de carbono. Al llegar a los alveolos entra en con
tacto con una combinación de fosfolípidos llamada surfac-
P a 0 2(mm Hg) tante que, como se analizó, reduce la tensión superficial
en los alveolos y los mantiene expandidos, expansión que
facilita el intercambio de oxigeno y dióxido de carbono. Es
Curva de disociación de oxihem oglobina.
importante recordar que. si bien la ventilación adecuada es
•v: ion 3 Manejo de las vías aéreas
C onsejos im portantes
Arteriola
pulmonar
La sangre no usa todo el oxígeno inhalado a su paso por
Alveolos el cuerpo. El aire exhalado contiene aproxim adam ente
16% de oxígeno y de 3 a 5 % de dióxido de carbono; el
Capilares resto es nitrógeno. Por lo tanto, cuando se proporciona
ventilación de boca a boca (o m ascarilla) a un paciente
que no respira, éste recibe una concentración de 16% de
Vénula oxígeno con cada una de las exhalaciones del socorrista.
pulmonar
SITUACION
3 . ¿E l p a c ie n te e s tá m a n te n ie n d o d e m a n e ra e s p o n tá n e a sus p ro p ia s v ía s a é re a s ?
4 . ¿ C ó m o d e b e r ía p ro c e d e r u s te d con su e v a lu a c ió n d e e s te p a c ie n te ?
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
Definición Barreras
Ventilación
Acto físico de la entrada y salida de aire de los pulmones Traumatismo torácico (trastorno de músculos: diafragma,
músculos intercostales o músculos auxiliares de la respiración;
daño a estructuras de las vías aereas)
Quemaduras (deterioro del flujo de aire hacia la tráquea)
Traumatismo de la cabeza o columna vertebral (daño
a los centros respiratorios)
Traumatismo en el cuello (daño físico a las estructuras
de las vías aéreas)
Medicamentos depresores del sistema nervioso central
Obstrucción de las vías aéreas (bloqueo físico de las vías aéreas
por cualquier sustancia/cuerpo extraño, lengua, líquidos o tejido;
hinchazón por reacción alérgica, infección o asma)
Broncoconstricción (por reacción alérgica, infección o asma)
Enfermedades respiratorias
Enfermedades cardiacas
Trastornos neuromusculares
Hipoventilación
Hiperventilación
Oxigenación
• Proceso de transferencia de las moléculas de oxígeno • Monóxido de carbono
a las de hemoglobina en el torrente sanguíneo (impide que el oxígeno se una a la hemoglobina)
• Grandes altitudes (oxigeno insuficiente en el entorno)
• Espacios cerrados (oxígeno insuficiente en el entorno)
• Minas (oxígeno insuficiente en el entorno)
1
R e s p ir a c ió n
Para que el oxígeno llegue a los tejidos se requieren la ventilación, oxigenación y respiración. Si no ocurre c u al
quiera de estas funciones, el paciente podría recibir oxígeno insuficiente. En esta figura se enum eran las barreras a cada una ,
de estas funciones.
bios del estado mental, pulso débil (filiform e) y cianosis. mismo lugar y al mismo tiempo. En otras palabras, la ven
Los pacientes responsivos suelen mencionar una sensación tilación y la perfusión deben coincidir. La discordancia o
de falta de aire (í I im u -0 y es posible que no puedan emitir desequilibrio de la ventilación y perfusión, o d e s e q u ili bri o
oraciones completas. El mejor momento para administrar está detrás de muchas anormalidades del intercambio
oxigeno al paciente es antes de que aparezcan los signos y de oxigeno y dióxido de carbono.
síntomas de hipoxia. En la mayoría de las personas, la ventilación minuto en
reposo normal es cercana a 6 L/min. Cerca de una tercera
C ociente y desequilibrio parte de este volumen llena espacio muerto; por lo tanto
de v en tilación /p erfu sión el volumen alveolar en reposo es de alrededor de 4 IVmin.
Sin embargo, el flujo sanguíneo en la arteria pulmonar es
Los pulmones tienen la función de hacer que el aire ambien cercano a 5 L/min. lo que da un cociente global de ventila
tal esté en proximidad con la sangre circulante para per ción sobre perfusión de 4:5 L/min, o 0.8 L/min. Debido a
mitir el intercambio gaseoso por difusión simple. A fin de que ni la ventilación ni la perfusión se distribuyen por igual,
lograrlo, el aire y el flujo de sangre deben ser dirigidos al ambas son distribuidas a las regiones que dependen de los
Capitulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
Todo factor que inhiba la función respiratoria puede lle reposo debe ser sin esfuerzo, mientras que los cambios de
var a la retención de ácidos y acidosis, la cual surge rápida frecuencia y regularidad deben ser sutiles, no evidentes.
mente siempre que un paciente tiene dificultad respiratoria
o no puede respirar, Es posible que la acidosis surja como R econocim iento de la respiración
resultado de la función respiratoria anormal (como ocurre inadecuada
con la bradipnea, taquipnea. respiración difícil o respiración
Todo paciente al que atienda, en especial uno con síntomas
superficial [reducción del volumen de ventilación pulmo
respiratorios, debe ser evaluado en cuanto a la idoneidad de
nar)). Asimismo, es posible la alcalosis si la frecuencia respi
la respiración. El simple hecho de que un paciente respire
ratoria es alta en exceso (o el volumen es excesivo).
no indica que lo esté haciendo adecuadamente. En términos
Son cuatro los cuadros clínicos principales de trastor
generales, si puede ver o escuchar que el paciente respira,
nos acidobásicos:
hay problemas.
■ A cidosis respiratoria
Un paciente adulto con dificultad respiratoria y fre
■ Alcalosis respiratoria
cuencia respiratoria menor de 12 respiraciones/niin o más
■ Acidosis metabólica
de 20 respiraciones/min debe ser evaluado en cuanto a
■ Alcalosis metabólica
otros signos de ventilación inadecuada, como la respiración
Las fluctuaciones del pH debidas al bicarbonato dis
superficial (reducción del volumen de ventilación pulmo
ponible en el cuerpo dan por resultado acidosis o alcalosis
nar), respiraciones irregulares, cambios del estado mental y
metabólicas, mientras que las fluctuaciones del pH ocasio
aiidos respiratorios adventicios (anormales). La •.ianosjs,
nadas por trastornos respiratorios producen acidosis o alca
que es el color azul o morado de la piel, es indicador claro
losis respiratorias. Aquí, la atención se centra en la acidosis
y alcalosis respiratorias. de contenido bajo de oxígeno en la sangre.
Los pacientes con dificultad respiratoria con frecuen
Los trastornos acidobásicos que no pueden corregir de
cia la compensan con posiciones preferidas, como la posi
inmediato los sistemas de amortiguación del cuerpo hacen
que el organismo inicie mecanismos compensadores como ción de olfateo de pie (trípode) o la posición incompleta de
Fowler (semisentado). Los que tienen dificultad respiratoria
ayuda para regresar los niveles a lo normal. Por ejemplo, la
evitan el decúbito dorsal porque la agrava.
acidosis metabólica podría crear alcalosis respiratoria como
Las posibles causas de dificultad respiratoria y venti
respuesta compensadora. El manejo de los pacientes fre
lación inadecuada son numerosas y abarcan infecciones
cuentemente incluye tratar dos o más formas de desequili
graves (sepsis), traumatismo, daño al tallo encefálico, un
brios acidobásicos.
Nunca está por demás subrayar la importancia de evaluar La hipo\emig se define como el nivel bajo de oxígeno
en la sangre arterial. La hipoxia, como se mencionó
minuciosamente el estado de las vías aéreas y ventilación
antes, es la deficiencia de oxígeno a nivel de tejido y
de un paciente. En el campo se topará con pacientes que celular. Aunque el uso indistinto de estos términos es
tienen problemas diversos de las vías aéreas; algunos de frecuente, se trata de procesos diferentes. Es posible
fácil corrección, mientras que otros requieren manejo revertir la hipoxemia con la administración de oxígeno
intensivo. La atención que brinde a un paciente con un pro complementario, mientras que la hipoxia requiere oxi
genación más intensiva y. en algunos casos, soporte
blema de vías aéreas o de la ventilación es tan buena como la
ventilatorio. A falta de tratamiento, la hipoxia origina
evaluación que realice. uimxi.í. que es la carencia de oxígeno, y causa muerte
hística y celular.
R econocim iento de la respiración
adecuada
Un adulto consciente, aleña y que puede emitir oraciones
completas con voz normal no tiene problemas respiratorios Cuadro 9-3 intervalos normales de frecuencia
o de vias aéreas que requieran atención inmediata. La res respiratoria
piración normal de un adulto en reposo se caracteriza por
Adultos 12 a 20 respiraciones/min
frecuencia de 12 a 20 respiraciones/min íffTjSTSEÉ con
profundidad adecuada (volumen de ventilación pulmonar), Niños 15 a 30 respiraciones/min
patrón regular de inhalación y exhalación, y ruidos respira Lactantes 25 a 50 respiraciones/min
torios normales e iguales en ambos lados. La respiración en
Capitui Manejo de las vías aéreas y la ventilación
ambiente nocivo o con bajo contenido de oxigeno e insu Los músculos auxiliares de la respiración no se usan
ficiencia renal. La dificultad respiratoria podría resultar durante la respiración normal. Los signos de ventilación
de obstrucción de las vias aéreas superiores o inferiores, inadecuada en adultos incluyen los siguientes:
trastorno de los músculos respiratorios (como ocurre en ■ Frecuencia respiratoria menor de 12 respiraciones/min o
lesiones de la médula espinal) o padecimientos del sistema mayor de 20 respiraciones/min en presencia de disnea.
nervioso central (como en las lesiones de la cabeza y la ■ Ritmo irregular, como tomar una serie de respiracio
sobredosis de medicamentos). nes profundas seguida de periodos de apnea.
Todas las teiapias que intente resultarán inútiles si las ■ Ruidos respiratorios disminuidos, ausentes o excesi
vias aéreas del paciente no están permeables o si la respi vamente ruidosos a la auscultación.
ración está ausente o es inadecuada El manejo apropiado ■ Respiración abdominal.
de las vías aéreas requiere su permeabilidad, despejarlas, ■ Reducción del (lujo de aire exhalado por la nariz y boca.
evaluar la respiración y proporcionar la o las intervenciones • Expansión torácica desigual o inadecuada, de lo
apropiadas, en ese orden. que resulta dism inución del volum en de ventilación
La evaluación de un paciente con un síntoma respi pulmonar.
ratorio incluye observaciones visuales, palpación y aus ■ Aumento del esfuerzo para respirar, con uso de los
cultación. Las técnicas visuales debe ser usadas al ver por músculos auxiliares de la respiración.
primera vez al paciente, literalmente desde la puerta al ■ Respiraciones superficiales (reducción del volumen de
entrar en la habitación donde está. Se deben responder las ventilación pulmonar).
siguientes preguntas cuando se evalúa a un paciente con ■ Piel pálida, cianótica. fría y húmeda o moteada.
dificultad respiratoria: ■ Retracciones.
■ ¿Cuál es la posición del paciente? ¿Está en la posición ■ Patrones de habla entrecortada (disnea de una o dos
de trípode (con los codos hacia afuera)? palabras).
» ¿El paciente experimenta ortopnea (disnea postural)? En la evaluación de un paciente con dificultad respira
■ ¿Son adecuados el ascenso y descenso del tórax (volu toria, considere el ambiente externo, como las grandes alti
men de ventilación pulmonar adecuado)? tudes y los espacios cerrados, que pueden relacionarse con
■ ¿El paciente jala aire (falla de aire)? oxigenación disminuida. No se olvide de la segundad per
■ ¿Cuál es el color de la piel?, ¿está húmeda o pegajosa sonal si el ambiente es inseguro.
(sudorosa)? Sienta el m ovim iento de aire en la nariz y boca.
■ ¿Hay aleteo de las osas nasales? Observe el tórax en busca de simetría y tome nota de
■ ¿El paciente respira con los labios fruncidos? cualquier m ovim iento p; ¡>, que es el movimiento
■ ¿Observa usted n_irai t i o n e s (desplazamiento de la hacia dentro de un segmento del tórax durante la inha
piel hacia c entro y entre las costillas y alrededor de lación y el m ovim iento hacia fuera del tórax durante la
ellas durante la inhalación): exhalación, o sea lo opuesto de los m ovim ientos toráci
- intercostales? cos normales, e indicación de tórax inestable. Evalúe en
- de la escotadura suprasternal? búsqueda de pulso parad ó jico, signo clínico en el que la
- de la fose supraolavicular? presión sistólica cae más de 10 mm Hg durante la inhala
- subcostales? ción. También se podrían detectar un cambio en la calidad
■ ¿El paciente usa los musculos accesorios de la respira del pulso, o incluso su desaparición durante la inhala
ción para respirar? ción. El pulso paradójico generalmente ocurre en pacien
■ ¿Son simétricos los movimientos de la pared torácica tes con EPO C descompensada, taponamiento pericárdico
del paciente? (Los movim ientos asim étricos de la grave u otros trastornos que causen aumento de la pre
pan-d lo rae ii a, en los que un lado del tórax se mueve sión intratorácica (como el neumotórax a tensión y un
más que el otro, indican disminución del flujo de aire ataque asmático grave).
a uno de los pulmones.) El historial de la enfermedad actual es parte vital de la
■ ¿Toma el paciente una serie de respiraciones rápidas, evaluación de pacientes con dificultad respiratoria. Debe
seguida de una fase de exhalación prolongada? ría hacer preguntas para determinar la evolución del pro
Un paciente con ventilación inadecuada podría dar la blema actual:
impresión de que se esfuerza arduamente para respirar (res ■ ¿El comienzo del problema fue repentino o gradual?
piración forzada). La respiración forzada requiere esfuerzo y - Algunas personas podrían percibir la dificultad res
podría incluir el uso de los músculos auxiliares de la respi piratoria que ocurrió dos días antes como de surgi
ración. Estos músculos abarcan los esternocleidomastoideos miento gradual cuando, en realidad, su inicio fue
(músculos del cuello), pectorales mayores (tórax) y múscu repentino; el paciente quizás esperó dos días antes
los abdominales. de pedir ayuda.
Sección 3 Manejo de las vías aéreas
■ ¿Existe alguna causa o "factor desencadenante" cono El re lie )o nauseoso es uno espástico de la faringe y esó
cidos del evento? fago debido a la estimulación de la faringe posterior para
- El asma comúnmente se exacerba con el estrés o prevenir la entrada de cuerpos extraños en la tráquea. El
el clima frío. Una obstrucción de vías aéreas por reflejo eje pestañeo es un indicador razonablemente con
cuerpo extraño por lo regular va precedida del fiable de la presencia o ausencia del reflejo nauseoso íntegro
comienzo repentino de dificultad para respirar en un paciente inconsciente Si el párpado infe
durante una comida o, en niños, al jugar con jugue rior del paciente se contrae cuando le golpea con suavidad
tes pequeños u otros objetos. las pestañas del párpado superior, es probable que el reflejo
■ ¿Cuál es la duración (es constante o recurrente)? nauseoso esté intacto
■ ¿Se alivia o exacerba el problema con algo? Un suspiro es una inhalación lenta y profunda seguida
■ ¿Existen otros síntomas acompañantes, como tos pro de una exhalación prolongada y en ocasiones audible. Los
ductiva (si la hay. ¿cuál es el color del esputo?), dolor o suspiros periódicos causan la hiperinflación de los pulmones,
sensación de opresión torácicos, o fiebre? con lo que se reexpanden los alveolos atelectásicos (colapsa-
■ ¿Se intentaron algunas intervenciones antes de la lle dos). Una persona promedio suspira casi una vez por minuto.
gada del SM U? El hipo es una inhalación repentina debida a la contracción
■ ¿Ha sido evaluado el paciente por un médico o lo espasmódica del diafragma, interrumpida por el cierre de la
han admitido en un hospital por este trastorno en el glotis. El hipo no sirve para ningún propósito fisiológico, si
pasado? bien su persistencia podría ser clínicamente significativa.
- Determine específicamente si el paciente fue hos Los pacientes con enfermedades o lesiones graves
pitalizado o atendido en la sala de urgencia y luego podrían tener cambios en sus patrones respiratorios. En
fue dado de alta. Si fue hospitalizado, pregunte si el se muestran diversos patrones respiratorios
ingresó a la unidad de cuidados intensivos o a un anormales y sus causas.
pabellón sin monitoreo. Un trastorno que justificó
la atención en la unidad de cuidados intensivos es Evaluación de los ruidos respiratorios
clínicamente significativo.
Mientras evalúa la respiración, ausculte los ruidos respira
■ ¿El paciente toma actualmente algún medicamento?
torios con el estetoscopio. Deberían ser claros e iguales en
- No sólo pregunte cuáles medicamentos tomó hoy.
ambos lados del tórax (bilaieralm enie), en los planos ante
En vez de ello, determine el apego al tratamiento
rior y posterior. Compare cada vértice (extremo superior)
en general, al preguntar si el paciente ha estado
pulmonar con el del lado opuesto y cada base (extremo infe
lomando los medicamentos como se le indicó. Pre
rior) con la del lado opuesto.
gunte: "¿Ha tomado todas sus pastillas como se le
Los ruidos respiratorios se generan con el movimiento
indicó?” "¿Hay algo que le haya impedido tomar
del aire por el árbol traqueobronquial. El diámetro de las vías
las pastillas como se le indicó, como quedarse sin
aéreas determina el tipo de ruido que se produce. Existen
alguna de ellas?" "¿Hay algo que le moleste acerca
diferencias significativas en las vías aéreas de adultos, niños
de tomar ciertas pastillas?" Verifique esta informa
ción al ver la fecha de la recela en el o los frascos de
medicamentos y leer las instrucciones de la receta.
- Pregunte si el paciente ha tenido cambios en sus medi
camentos recetados actuales, como un nuevo me
dicamento o cambios en las instrucciones de la
receta de un medicamento que ya tomaba.
■ ¿El paciente ha tenido factores de riesgo que podrían
causar o exacerbar su padecimiento, como el con
sumo de alcohol o drogas ilícitas, tabaquismo o ali
mentación inadecuada?
Evalúe en el paciente los reflejos protectores de las vías
aéreas Entre ellos, se incluyen el de tos, estornudos y nau
seoso. Un paciente en el que el mecanismo de la tos está
suprimido por medicamentos, dolor, traumatismo o cual
quier otra causa, está en riesgo grave de broncoaspiración
de material extraño. Es usual que los estornudos se desenca
El reflejo de pestañeo.
denen con la irritación de la nariz.
Caplulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
A
Traqueales. Tanto los ruidos inspiratorios como los espiratorios son intensos.
\
Bronquiales. Los ruidos inspiratorios son más breves que los espiratorios,
y ambos son intensos.
A
Broncovesiculares. Los ruidos inspiratorios y espiratorios
son casi iguales, y de mediana intensidad.
A
Vesiculares. Los ruidos inspiratorios duran más que los espiratorios,
y ambos son de poca intensidad
El grosor de las barras muestra la intensidad (fuerza sonora) de la respiración, mientras que su pendiente se correlaciona
con la tonalidad (a pendiente más pronunciada, tonalidad más aguda).
i f f l H E E C T Los ruidos respiratorios norm ales se escuchan en d iferentes partes del tórax. Se vuelven m enos intensos a m edi
da que se alejan de las vías aéreas de m ayor diám etro. Su natu raleza tam bién se m odifica d u ran te la inspiración en co m p ara
ción con la espiración.
La tonalidad se describe como más aguda o grave de lo cuando el flujo de aire hace que el moco o líquido en las vias
normal, como ocurre en el estridor o sibilancias. La inten aéreas se mueva a otras de menor diámetro. Las crepitacio
sidad del ruido depende de la velocidad de flujo del aire, nes tienden a aclararse al toser. También es posible que se
constancia del flujo durante la inspiración, posición del escuchen cuando se expanden vias aéreas o alveolos colap-
paciente y sitio elegido para la auscultación. El grosor de la sados. Se las clasifica como midos discontinuos y pueden
pared torácica podría afectar la intensidad. Se dice que los ocurrir en fase temprana o avanzada de la inspiración. Las
ruidos que son menos intensos están disminuidos. crepitaciones ínspiratorias tempranas por lo general ocurren
Un error frecuente en la evaluación de la intensidad de cuando se abren los bronquios proximales, más grandes,
los ruidos respiratorios ocurre cuando se realiza la auscul son comunes en pacientes con EPO C y no tienden a acla
tación sobre la ropa del paciente. Siempre ausculte directa rarse con la tos. Las crepitaciones inspiratonas tardías tienen
mente en la piel. lugar al abrirse los alveolos y vias respiratorias periféricos, y
La presencia de ruidos a los que se podría clasificar son más comunes en las porciones pulmonares que están
como normales en un área inesperada puede indicar un en posición inferior. Estos ruidos son comunes en pacientes
estado anormal. Por ejemplo, los ruidos traqueales en áreas con volúmenes pulmonares disminuidos.
que deberían producir ruidos vesiculares podrían indicar El estrid or resulta de la broncoaspiración de cuer
consolidación o neumonía. pos extraños, infección, hinchazón, enfermedad o trau-
Los ruidos respiratorios adventicios (anormales) usual
mente se clasifican como continuos o discontinuos. Las
s ib ila n c ia s son un ruido continuo que ocurre cuando el C o n se jo s im p o r ta n te s
aire fluye por vías aéreas inferiores constreñidas, como en el
asma. Son de tonalidad aguda y se pueden escuchar durante D eterm ine si fu ero n necesarias otras intervenciones
la inspiración, la espiración o ambas. Los e> jm oics ron* os (com o la desfibrilación o el m arcapaso transcu tán eo)
también son continuos, si bien de tonalidad grave, e indican para tra ta r el m ism o problem a en el pasado. Esta in fo r
m ación a u m e n ta rá el grado de presunción y lo preparan
la presencia de moco o líquido en las vías aéreas inferiores
para el posible d e te rio ro rápido del estado del paciente.
de mayor diámetro (como en el edema pulmonar y bronqui
tis). Las crcpUacioncs (antes llamadas estertores) ocurren
Manejo de las vías aéreas y la ventilación
C uantificación de la ventilación
y oxigenación
Además de la evaluación directa del paciente con problemas
de las vías aéreas o la respiración, se usan diversos métodos La o xim etría de pulso es un m étodo no in
)• dispositivos para cuantificar la ventilación y oxigenación, vasivo de evaluación de la saturación a rte ria l de oxígeno
(S p 0 2).
es decir, para asignarles un valor numérico.
SITUACIÓN
Los ruidos re sp ira to rio s del p a cie n te e stá n dism inuidos b ila te ra lm e n te , si bien p o r lo d e m ás son iguales. Su c o m
p a ñ ero de unidad obt iene los signos vitales y c o n e c ta el m o n ito r cardiaco, el cual re ve la ta q u ic ard ia sinusal. Su
c o m p a ñ e ro re tira la m as carilla no re circ u lan te, aplica una cán u la nasal de E T C 0 2 y aplica de nu evo la m as carilla no
re c irc u la n te . Se o b s e 'v a y d o c u m e n ta el v a lo r d e E T C 0 2 d e 4 9 m m Hg.
La esposa del p a cie n te le c o m e n ta q u e é ste tie n e insu ficiencia c ard ia ca c o n g estiva y te n s ió n a rte ria l a lta, a d e m á s
de q u e ya ha s u frid o dos a ta q u e s cardiacos. P or añ ad id u ra, padece c á n c e r e sofágico y a cab a d e te rm in a r su ú ltim o
ciclo d e q u im io te ra p ia y ra d io te ra p ia , dos días a trá s . La señora e n tre g a a su c o m p a ñ e ro una lista d e los m e d ic a
m en to s del p acie n te . Éste sigue c o n scien te y co n se rv a el e sta d o de a le rta ; p ero e x p e rim e n ta d ific u ltad re s p ira to ria
s ig n ificativa. La te m p e ra tu ra o ral es d e 3 6 .6 °C.
5 . ¿ Q u é in fo rm a c ió n ha o b te n id o d e los v a lo re s d e E T C 0 2 y o x im e tr ía d e p u lso d e l p a c ie n te ?
6 . ¿ E x is te c o rre la c ió n d e los v a lo re s d e E T C 0 2 y P a C 0 2? Si es a s í, ¿ e n q u é c o n s is te ?
_
J Sección 3 Manejo de las vías aéreas
fija mediante un clip en el dedo o lóbulo de la oreja del La utilidad del oxímetro de pulso depende de que
paciente, usa un diodo emisor de luz (LED . por sus siglas en aporte información exacta. Un oximetro que proporciona
inglés) para transmitir luz por el lecho vascular a un detec valores de 99% cuando el paciente en realidad sufre hipoxe
tor fotosensible. La cantidad de luz transmitida a través del mia grave no brinda información útil y podría originar
lecho vascular depende de la proporción de hemoglobina intervenciones inadecuadas o erróneas. Tome en cuenta las
que está saturada con oxigeno. A fin de tener la certeza de que circunstancias que podrían causar lecturas erróneas:
el instrumento mida la saturación de oxígeno arterial, no la ■ Luz am biental brillante, que podría entrar en el
venosa, se disefian los oxímetros de pulso para evaluar úni espectrofotómetro del oxímetro y generar un valor
camente vasos sanguíneos pulsátiles. Por consiguiente, tam incorrecto. Proteja el tipo de sensor cubriéndolo con
bién miden el pulso del paciente. Una manera de verificar el una toalla o con una hoja de aluminio.
funcionamiento del oxímetro de pulso es comparar el valor » M ovim ientos del paciente, que pueden generar con
del pulso que proporciona contra su propia medición del fusión en el oxímetro de pulso porque éste podría
pulso del paciente por palpación. Consulte las instrucciones malinterpretar los movimientos como pulsaciones
del fabricante del dispositivo que utilice. arteriales y leer la saturación de oxigeno de una vena,
Una persona con oxigenación y perfusión normal debe no de una arteria.
ría tener SpO : mayor de 95% cuando respira aire ambien ■ Perfusión inadecuada, la cual dificulta que el oxime-
tal. Los valores menores de 95% en personas no fumado iro detecte el pulso y, por lo tanto, genere una lectura.
ras hacen pensar en hipoxemia; aquéllos de menos de 90% La perfusión inadecuada ocurre en estados como el
indican la necesidad de terapia de oxigeno intensiva. choque, paro cardiaco y exposición al frío. Si los vasos
Entre las situaciones en que sería útil el oxímetro de sanguíneos de las extremidades del paciente están
pulso en la atención de urgencias prehospitalarias. se inclu constreñidos y las extremidades están frías, podría ser
necesario colocar el clip del oxímetro en el lóbulo de
yen las siguientes:
■ M onitoreo del estado de oxigenación del paciente la oreja o en la nariz.
durante un intento de intubación o durante la aspi ■ Esm alte de uñas, el cual impide que el sensor fun
ración. La alarma de saturación baja del oximetro de cione apropiadamente. Se recomienda llevar en la
pulso puede indicar al paramédico que debe abortar el ambulancia algodón con acetona desechable para eli
intento de intubación y ventilar al paciente. minar rápidamente el esmalte de uñas.
■ Identificación del deterioro en el estado de una victima ■ Pulsaciones venosas, los cuales podrían ocurrir en
traumatizada. En pacientes con traumatismos múlti algunos pacientes con insuficiencia de la mitad dere
ples, los signos del neumotorax a tensión, por ejemplo, cha del corazón debida al flujo retrógrado sistémico
podrían no ser evidentes hasta que el problema está de sangre. Si una vena tiene pulsaciones, el oxímetro
muy avanzado. El valor decreciente de SpO. puede podría confundirla con una arteria y medir la satura
indicar al paramédico que algo malo está ocurriendo y ción de oxígeno venosa.
■ Hem oglobina anorm al que produciría valores falsa
originar la búsqueda de una causa del problema.
■ Identificación del deterioro en el estado de un mente normales de SpO r
paciente con una enferm edad cardiaca. La oximetría Los dos tipos de hemoglobina presentes normalmente
de pulso podría permitir la identificación temprana en la sangre son la oxihem oglobina (H h P ), ocupada por
de pacientes que experimentan insuficiencia cardiaca el oxigeno, y la hemoglobina reducida, que es la hemoglo
congestiva después de un infarto del miocardio. bina después de liberar el oxígeno a las células. Sin embargo,
■ Identificación de pacientes de alto riesgo con pro en presencia de methemoglobina (m e tíIb) (compuesto
blemas respiratorios. Por ejemplo, la oximetría de que se forma por la oxidación del hierro en la hemoglobina)
pulso podría servir para la identificación de pacien y la obina i c. v )l l h_* (hemoglobina a la que
tes con asma que tienen ataques graves o enfermos de estaba unido el C O ), se podrían observar valores normales
enfisema que experimentan descompensación grave.
■ Evaluación del estado vascular en casos de trauma
tismo ortopédico. La oximetría de pulso se practica
C onsejos im portantes
rutinariamente en la evaluación de extremidades frac
turadas, para valorar los pulsos distales a la fractura. 1.a En caso de duda, im ire al p aciente!
Sopese siem pre la inform ación que proporciona el oxí
pérdida de un pulso significa que la extremidad está en
m etro de pulso (o cualquier otro dispositivo) contra las
riesgo y podría requerir acción urgente en el campo si el observaciones clínicas. Si el paciente se vuelve azuloso
transporte será tardado. La colocación del oxímetro de y tien e dificultades para respirar, haga caso om iso del
pulso en un dedo del pie o de la mano de la extremidad valor del o xím etro de pulso indicativo de que el paciente
fracturada podría aportar información de importancia tie n e oxigenación adecuada.
critica acerca de la circulación actual a la extremidad.
Capituío v Manejo de las vías aéreas y la ventilación 0
de SpO ,, incluso si el cuerpo no recibe oxigeno suficiente. dese de no depender sólo de la oximetría de pulso y tenga
El monóxido de carbono se une a la hemoglobina con afi conciencia de sus limitaciones.
nidad 250 veces mayor que la del oxígeno. Un oxinjetro
dt CO , a veces llamado monitor de CO, es un dispositivo Medición del flujo espiratorio máximo
con el que se mide la absorción en diversas longitudes de En pacientes con cieñas enfermedades reactivas de las vias res
onda para distinguir la HbO, de la COHb y se determina la piratorias (como el asma), se puede evaluar la broncoconstric-
saturación de HbO . es decir, el porcentaje de Hb oxigenada ción al medir la lasa máxima de una exhalación forzada con el
en comparación con la cantidad total de hemoglobina, que ílujómetro de espiración máxima QEEGBEE3 El aumento del
incluye la CO H b metHb, HbO, y Hb reducida Figura 9 -2 3 (lujo espiratorio máximo indica que el paciente responde al
Cuando un paciente tiene intoxicación por CO , el oximetro tratamiento (como los broncodilatadores inhalados). La dismi
de CO detecta e¿.ta Hb (expresada como SpCO ) y reporta nución del flujo espiratorio máximo podría ser un indicador
disminución considerable de la saturación de HbO,. Acuér- temprano del deterioro en el estado del paciente.
El flujo espiratorio máximo varía con el género, la
estatura y edad. Los adultos sanos tienen flujo espiratorio
máximo de 350 a 750 mL A fin de evaluar el flujo espira
torio máximo, siente al paciente con las piernas colgando.
Prepare el flujómetro y asegúrese de que esté ajustado a
cero. Pida al paciente que inhale profundamente, coloque el
ílujómetro en la boca y exhale con la mayor fuerza posible
(asegúrese de que no haya fugas de aire alrededor del dis
positivo o aire proveniente de la nariz). Realice la prueba
tres veces y tome el valor de Rujo máximo más alto de las tres
mediciones.
Ya que los paramédicos no suelen estar capacitados digital/de forma de onda). La capnografía se usa en el paro
para obtener muestras de gases sanguíneos arteriales ni lle cardiaco como indicador temprano de la reanudación de la
van consigo el equipo necesario para analizar la sangre del circulación espontánea, que se analiza con más detalles en el
paciente, se basan en métodos no invasivos de evaluación Capítulo 22. Urgencias cardiovasculares.
de la ventilación y oxigenación (como la oximetría de pulso Es im ponan te conocer las características de la forma de
y la capnografía/capnometría). onda capnográfica, lo que incluye su contorno, nivel de base,
y tasa y ascenso del nivel de dióxido de carbono. Existen cua
Evaluación del dióxido de carbono al final tro fases distintas La primera fase (A-B). también
de la espiración (ETC02) conocida como base respiratoria, es la etapa inicial de la exha
Los m onitores de C O . al final tic la espiración (IfT C O .) lación; la muestra de gases es de gases del espacio mueno, sin
detectan la presencia del dióxido de carbono en el aire dióxido de carbono. En el punto B. existe una mezcla de gases
exhalado y son dispositivos auxiliares útiles para determi alveolares y del espacio mueno, de lo cual resulta un aumento
nar la idoneidad de la ventilación. Analizan muestras de repentino de los niveles de dióxido de carbono. Se denomina
aire mediante una cánula nasal especial de ETCO , en un pendiente espiratoria ascendente a la fase B-C. La meseta espi
paciente que respira de manera espontánea con vías aéreas ratoria o alveolar está representada por la fase C-D, en la que
adecuadas. También se pueden usar para la evaluación de la el gas muestreado es, en lo esencial, alveolar. El punto D es el
idoneidad de la ventilación en pacientes en quienes se han valor máximo de ETCO,, el que mejor refleja el nivel alveolar
insertado vías aéreas artificiales avanzadas (como el tubo ET, de dióxido de carbono. Se introduce gas fresco durante el trazo
King LT, vía aérea con mascarilla laríngea [LM A] o tubo de descendente inspiratorio (fase D-E) y la forma de onda regresa
traqueostomia).
Debido a que el dióxido de carbono se equilibra con
rapidez en los gases alveolares, su concentración en los
gases exhalados, en particular los presentes cerca del final
de la exhalación, se asemeja de forma estrecha a los nive
les arteriales de PaCO,, que normalmente varían de 35 a 45
mm Hg. Es habitual que la ETCO^ sea aproximadamente 2
a 5 mm Hg menor que la PaCO, arterial. El dióxido de car
bono no está presente en el esófago, de modo que el uso de
un detector de ETC O ¿ es un método confiable (y esencial)
de confirmación y monitoreo de la colocación de vías aéreas
artificiales avanzadas.
Los detectores de ETC O , pueden ser digitales, de for
mas de onda, digitales/de formas de onda o colorimétricos.
Un capnom cuo proporciona información cuantitativa, en
tiempo real, al mostrar un valor numérico de dióxido de
carbono exhalado. Se usa un adaptador especial, que se aco
pla entre el dispositivo de vías aéreas artificiales avanzadas y
el de bolsa-válvula-mascarilla. Luego, se conecta el tubo del Un capnóm etro.
adaptador con el capnómetro Muchos monito ------ — J
res cardiacos/desfibriladores portátiles usados en la atención
prehospitalana tienen las funciones de capnometria y de
oximetría de pulso. N o rm a l
El capnógrafo realiza la misma función y se conecta de
la misma manera que el capnómetro, si bien proporciona
una representación gráfica del dióxido de carbono exha
lado. Son tres los tipos de capnógrafos: de forma de onda,
digitales/de forma de onda y colorimétricos.
La capno^iatia de forma de onda proporciona infor
mación cuantitativa en tiempo real del nivel exhalado de
dióxido de carbono del paciente. Sin embargo, a diferencia
de la capnometria, la capnografía de forma de onda muestra
una forma de onda gráfica en el monitor cardiaco/desfibri- J 2 2 3 E B 3 I Form a de onda capno gráfica norm al, en la
lador portátil. En muchos casos, este dispositivo propor que se m uestran los puntos A a E.
ciona un valor numérico y una forma de onda (capnografía -- - - - - - ................................................................................................................ J
Capí- iiic Manejo de las vías aéreas y la ventilación
al nivel de base de
u s a s de a u m e n to y d is m in u c ió n
dióxido de car
en el e t c o .
bono. de aproxi
madamente 0.
T ETCO i ETCO
El oapnogralo
Con respiración Hipoventilación H iperventilación
c o lo r í m é tr ic c >
espontánea
proporciona infor
mación cualita A p n eico con pulso V entilación Ventilación
excesivam ente excesivam ente
tiva (es decir, sin
lenta rápida
asignar un valor
numérico) sobre la A pneico sin pulso Ventilación Colocación
excesivam ente inco rrecta de la
presencia de dió
El papel en el interior del lenta sonda e n d o traq u e a l*
xido de carbono
capnógrafo colorim étrico debe cam Podría indicar el D ism inución del
en el aire exha biar de m orado a am arillo durante la REC conque llega a los
lado del paciente. exhalación, lo que indica la presencia pulm ones (p aro
El dispositivo se de dióxido de carbono exhalado. prolongado)
acopla entre las *«—km m —m— —— — ......... ^ Ventilación
vías aéreas artifi excesivam ente
ciales avanzadas y el dispositivo de bolsa-mascarilla. Después rá p id a 1
de seis a ocho respiraciones a presión positiva, que es lo que •El Indicador de n c c , muestra 0 y la forma de onda capnográfica es plana.
tarda en acumularse el dióxido de carbono en el dispositivo, REC = retorno espontáneo de ta circulación. Ocurre incremento repentino
de etco¿ (usualmente. >40 mm Hg).
el papel tratado especialmente en el detector debería cambiar
‘ En caso de intervalo breve en paro cardiaco.
de morado a amarillo durante la exhalación, lo que indica la
presencia del dióxido de carbono exhalado la ElfiíH Eri
Debe tomar nota de que el capnógrafo colorim é
trico es un dispositivo de "verificación" y se le debe usar
durante la confirm ación inicial de la colocación del tubo M an ejo d e la s v ía s a é re a s
ET, para luego sustituí 'lo a la brevedad posible con un
dispositivo cuantitativo. Además, es un dispositivo sen El aire llega a los pulmones sólo después de recorrer la tra
sible a los extremos de temperatura y la humedad: se quea, por lo que la permeabilidad de las vías aéreas es esen
vuelve menos confiable si entran en él vóm ito u otras cial. Esta permeabilidad es evidente en un paciente consciente
secreciones, además de que el papel en su interior se y que puede hablar. Sin embargo, en una persona con cam
degrada con el paso del tiempo, de lo cual resultan eva bios del nivel de conciencia es frecuente que las vías aéreas
luaciones menos confiables, pese a la presencia de dió no estén permeables y que se requieran maniobras manuales
xido de carbono exhalado. para abrirlas. Además, podrían ser necesarias las vías aéreas
La capnografia también puede serv ir como indicador de artificiales como auxiliares para mantener las vias aéreas. En
la eficacia de las compresiones torácicas y para detectar el
caso de deterioro de éstas, es de importancia vital despejarlas
regreso de la circulación espontánea. El aporte de esta infor
y mantener su permeabilidad. Despejar las vias aéreas signi
mación es posible porque la sangre debe circular por los
fica eliminar el material, tejido o líquidos obstructivos de la
pulmones para que se exhale y mida el dióxido de carbono.
nariz, boca y garganta. Mantener las vias aéreas significa con-
El uso de un moniter de ETCO . es limitado en presen
cia de paro cardiaco. En un paciente con un intervalo breve
de paro, se podría detectar el dióxido de carbono exhalado
pese a la falta de perfusión. Sin embargo, en caso de paro C o n se jo s im p o r ta n te s
cardiaco prolongado el paciente tendrá dióxido de carbono
exhalado mínimo, si acaso, en virtud de la acidosis grave y Los estudios de form a de onda capno gráfica c u a n tita
de que el dióxido de carbono que llega a los pulmones es tiva para verific ar la posición de la vía aérea avanzada
mínimo o nulo. en víctim as de paro cardiaco han dem ostrado 1 0 0 % de
sensibilidad y 1 0 0 % de especifidad en la identificación
Al evaluar el estado ventilatorio de cualquier paciente,
de la colocación correcta de las vías aéreas. Forma de
si respira de manera espontánea o no lo hace, si está apneico onda capnográfica cuantitativa continua, además de la
con pulsos o no tiene pulsos y está apneico, es de importan evaluación clínica, debe considerarse como el método
cia crítica entender y reconocer las causas de aumento y dis más confiable para confirmar la colocación avanzada de
minución de los valores de etco2, a fin de hacer los ajustes la vía aérea inicial y permanente.
necesarios en el tratamiento . ;:-l.
£■ Sección 3 Manejo de las vías aéreas
P o sicio n am ien to d e l p a c ie n te De conform idad con los lineam ientos para 201 0 de RCP
y atención cardiovascular de urgencia, las vías aéreas
En un mundo perfecto, todos los pacientes estarían en decú están perm eables después de que ha ocurrido algo
bito dorsal, de modo que pudiera evaluarlos con rapidez e de lo siguiente: se en co n tró al paciente sin pulsos y
intervenirlos sin moverlos. Sin embargo, en caso de estar frente se han proporcionado 3 0 com presiones torácicas o el
paciente tenía pulso sin respiración. La técnica de "ver,
a un paciente inconsciente en decúbito abdominal, debe colo
oír y sentir" ya no se recom ienda en la evaluación de la
carlo de manera apropiada para que pueda ev aluar la necesidad resp iració n de una persona inco nsciente. En vez de
de ventilación o de reanimación cardiopulmonar (RCP). ello, observe rá p id am e n te el tórax para id en tificar su
Para mover a un paciente al decúbito dorsal, gire el cuerpo m ovim iento evidente.
de la persona como unidad. Una vez que el paciente esté en
decúbito dorsal, evalúe rápidamente la respiración al observar
el tórax en búsqueda de movimientos visibles. Si el paciente
respira adecuadamente y no está lesionado, colóquelo en la
posición de recuperación, la cual consiste en colocar al indivi
duo en decúbito lateral izquierdo; se debe usar en todo paciente
no traumatizado con disminución del nivel de conciencia que
pueda mantener espontáneamente la permeabilidad de las vías
aéreas y respire de manera adecuada
M a n io b ra s m a n u a le s de la s v ía s a é re a s
Si la persona está inconsciente y tiene pulso sin respiración
(o solamente tiene jadeos agónicos), usted debe despejar de OSEES Posición de recuperación.
forma manual las vías
aéreas para brindar respi-
| ración de rescate. La causa
Lengua que ocluye
más común de obstruc- las via s aéreas superiores
^ ción de las vías aéreas en
una persona inconsciente
£&&■, u lelilí (¿ssaaga um
^ de corregir este problema,
mueva con las manos la
m i cabeza del paciente para
^ ^ ! desplazar la lengua hacia
i ! adelante y despejar las
:' m m '^ ! vias aéreas, mediante el
(S & Ji uso de la maniobra de
¿ inclinación de la cabeza y
levantamiento de mentón
o la de desplazamiento de
la mandíbula (con o sin
inclinación de la cabeza).
Maniobra de in c li
É a f W .l-J c M Cuando la lengua se desplaza hacia atrá s y
nación de la cabeza ocluye la faringe posterior, podría causar obstrucción de
El aire llega a los j
pulm ones sólo si recorre la y levantam iento de las vías aéreas.
tráq u e a . M a n te n e r las vías i mentón
aéreas significa preservar su Lograr la permeabilidad
perm eabilidad, de m odo que de las vías aéreas es algo cabeza del paciente hacia atrás y levantarle el mentón. Esta
el aire pueda e n tra r y salir | que suele ser posible de m aniobra de inclinación de la cabeza y levantam iento
librem ente de los pulm ones.
modo rápido y senci- de mentón es la técnica preferida para lograr la permeabili
J lio con solo inclinar la dad de las vías aéreas en pacientes que no han sufrido trau
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
matismos. En ocasionen esta sencilla maniobra es lo único ■ Indicaciones. Un paciente inconsciente, posible
que se requiere para que se reanuden las respiraciones en lesión de la columna vertebral cervical o un paciente
el paciente. Las siguientes son algunas consideraciones que no puede proteger sus propias vías aéreas.
cuando se usa la maniobra de inclinación de la cabeza y ■ Contraindicaciones. L'n paciente consciente con
levantamiento de mentón: resistencia a abrir la boca. La maniobra de despla
■ Indicaciones Personas inconscientes sin mecanismo zamiento de la mandíbula puede ser necesaria en
de lesión d ¿ la columna vertebral cervical o personas pacientes conscientes que han sufrido fractura de la
que no pueden protegerse de las vias aéreas
mandíbula, para mantener la lengua lejos de la parte
■ C ontraindicaciones. Pacientes que mantienen la
posterior de la garganta.
conciencia o con cosible lesión de la columna verte
■ Ventajas. Se podría usar en pacientes con lesión
bral cervical
de la colum na vertebral cervical, incluso con un
■ Ventajas. No se requiere equipo y es sencilla, segura
collarín cervical colocado, sin necesidad de equipo
y no invasiva
especial.
■ Desventajas. Podría ser peligrosa en pacientes con
■ Desventajas. No se puede mantener si cl paciente
lesión de la columna vertebral y sin protección contra
la broncoaspiración empieza a recuperar la conciencia o se vuelve com
Realice la maniobra de inclinación de la cabeza y levan bativo. es difícil mantenerla durante tiempo prolon
tamiento de mentón como se enumera a continuación y se gado, es muy difícil usarla junto con la ventilación
muestra en con bolsa-válvula-mascarilla, se debe mantener el
pulgar aplicado para mantener el desplazamiento de
la mandíbula, se requiere un segundo rescatista para la
Destrezas ___________________________
ventilación con bolsa-mascarilla y no protege contra
la broncoaspiración.
1. Con el paciente en decúbito dorsal, colóquese detrás Realice la maniobra de desplazamiento de la mandíbula
de su cabeza Paso 1 como se enumera aquí y se muestra en l a m a *
2 . Coloque una mano sobre la lrente del paciente y
aplique presión hacia atrás con la palma de la mano, Destrezas
para inclinar la cabeza de éste hacia atrás Paso 2
Esta extersión del cuello impulsará la lengua hacia 1 . Coloqúese frente a la parte superior de la cabeza del
adelante, alejándola de la faringe posterior, y despe paciente Pasol
jará las vías aéreas. 2 . Coloque la porción carnosa de la base de sus pulga
3 . Coloque bs yemas de los dedos de la otra mano bajo la res sobre los arcos cigomáticos, y la yema de los índi
mandíbula, cerca de la parte ósea del mentón Paso 3 ces a manera de gancho bajo el ángulo de la mandí
No comprima los tejidos blandos que están detrás del bula, en la depresión que hay detrás de cada oreja
mentón, ya que hacerlo podría bloquear las vías aéreas. Paso 2
4 . Lleve el mentón desplazando con él toda la mandí 3 . Mientras sostiene la cabeza del paciente en posición
bula, lo que ayuda a inclinar la cabeza hacia atrás neutra, desplace la mandíbula hacia arriba y ábrale
Paso 4 No use el pulgar para elevar el mentón. Elé la boca con la yema de los pulgares Paso 3 Dada la
velo de modo que los dientes estén casi juntos; pero importancia critica de abrir y mantener permea
evite cerrar por completo la boca. Continúe soste bles las vias aéreas, debería realizar cuidadosamente
la maniobra de inclinación de la cabeza y levanta
niendo la frente para mantener la inclinación de la
miento del mentón si la maniobra de desplazamiento
cabeza hacia atrás.
de la mandíbula no permite lograr permeabilidad
adecuada de las vías aéreas.
M a n io b ra de t r a c c ió n m a n d ib u la r
Si supone que el paciente ha experimentado una lesión de la
Maniobra de levantam iento de la lengua y mandíbula
columna vertebral cervical, abra las vias aéreas con la mamo-
l i bular, también llamada maniobra La maniobra dc_1e\ ;unam ienlo de la lengua v rnandihi11a
modificada de la vía aérea. En esta técnica se abren las vias se usa comúnmente para abrir las vías aéreas de un paciente
aéreas al colocar los dedos detrás del ángulo de la mandí con el propósito de aspirar o insertar una vía aérea artifi
bula y elevarla hacia adelante. La mandíbula es desplazada cial bucofaríngea. No se puede usar para la ventilación del
en sentido anterior en el ángulo mandibular. Las siguien paciente, ya que no permite el sello adecuado de la masca
tes son algunas consideraciones cuando use la maniobra de rilla en la cara del paciente. Realice esta maniobra como se
desplazamiento de la mandíbula: enumera aquí y se muestra en |j2 22 22 EÉ1'
Sección 3 Manejo de las vías aéreas
Destreza 9-1
Maniobra de inclinación de la cabeza y levantamiento de mentón
P aso Paso
P a s o Q J Coloqúese a un lado del
paciente.
( ü Coloque la m ano más
cercana a la cabeza del paciente
[3J Coloque dos dedos de
la otra m ano sobre la cara inferior del
sobre su frente. m entón del paciente.
m m m J L n ___________________________ ■ A sp iració n
1. Coloqúese a un lado del paciente Paso 1 Cuando la boca o garganta del paciente se llenan de vómito,
2. Coloque la mano más cercana a la cabeza del paciente sangre o secreciones, un aparato de aspiración le permite
sobre la frente de éste Paso 2 extraer rápida y eficazmente el material, lo que posibi
lita ventilarlo. La ventilación del paciente con secreciones
3. Introduzca la otra mano en la boca del paciente y use
en la boca desplaza el material hacia los pulmones, de lo
el primer nudillo a manera de gancho bajo los incisi
que resultan obstrucción de las vías aéreas superiores o
vos o la línea gingival. Al mismo tiempo que sostiene
broncoaspiración. Por lo lanto, despejar las vías aéreas del
la cabeza del paciente y mantiene la mano sobre la
paciente con aspiración, si es necesaria, es la prioridad
frente, eleve la mandíbula Paso 3
siguiente después de abrir las vías aéreas con las maniobras
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación 0
antes mencionadas. 5¿ escucha un ruido de gorgoteo, se necesita Sin importar cuál tipo de unidad de aspiración use. el
la aspiración en el paciente. dispositivo debe generar presión de vacío suficiente para suc
cionar adecuadamente la boca y orofaringe del paciente. Ade
E quipo de a sp ira c ió n más de la unidad de aspiración, se debe tener los insumos
siguientes para su fácil acceso, a la cabecera del paciente:
Las ambulancias deben contar con una unidad de aspira
■ Tubo de calibre ancho y paredes gruesas, que no esté
ción fija (que opera con vacío proveniente del motor) y una
torcido.
unidad de aspiración portátil (operada con pilas o a mano)
■ Sondas de aspiración flexibles y rígidas.
rc im i- A n Sin importar donde esté, ya sea en la casa del
■ Un frasco de recolección desechable e irrompible.
paciente, en medio de un campo o en la parte posterior de ■ Abastecimiento de agua para enjuagar las sondas.
la ambulancia, debe tener acceso rápido a la aspiración. Es Una sonda de aspiración es un dispositivo cilindrico
parte esencial de la reanimación. hueco que se usa para extraer líquidos y secreciones de las
Las unidades de aspiración operadas de forma manual \ias aéreas del paciente. L'na sonda de Yankauer (sonda «.!<
son confiables, dicaces y relativamente baratas; las puede punta am igdalin a) es una buena opción de aspiración
incluir fácilmente entre los primeros equipos en su bolsa. de la fannge en adultos y el dispositivo preferido en laclantes
Las unidades de aspiración mecánicas u operadas al vacío y niños. Estas sondas con punta de plástico tienen gran diá
deben generar 300 mm Hg en los 4 s siguientes a pinzar el metro y son rígidas, de modo que no se colapsan. Las sondas
tubo. La cantidad de aspiración debe ser ajustable para su rígidas permiten aspirar rápidamente grandes volúmenes de
uso en niños y pacientes intubados. Verifique el vacío de la líquido. En la punta tienen contorno curvo, que posibilita su
colocación rápida y sencilla en la orofaringe
unidad de aspiración mecánica al comienzo de cada tumo,
Las sondas de plástico flexible, no rígidas, a veces lla
para lo cual debe girar el dispositivo, ocluir el tubo y ase
madas sondas francesas o sondas de puma de silbato, se
gurarse de que el medidor de presión registre 300 mm Hg.
pueden colocar en la orofaringe o nasofaringe, o a través del
Asegúrese de que .odas las unidades operadas con pilas ten
tubo ET. Están disponibles en tamaños diversos y tienen
gan carga completa. En el ,.i se enumeran las ven diámetro más pequeño que las sondas rígidas. Las sondas
tajas y desventajas de los tipos más comunes de dispositivos flexibles se usan para la aspiración de la nariz y de secre
de aspiración. ciones líquidas en la parte posterior de la boca, asi como en
0 Manejo de las vías aéreas
Destreza
Maniobra de levantamiento de la lengua y mandíbula
situaciones en las que no se puede usar una sonda rígida, en adultos (10 s en niños y 5 en lactantes). Tenga cuidado
como en un paciente con estoma iif.ror-gg Por ejemplo, de no estimular la parte posterior de la garganta, especial
una sonda rígida podría romper el diente de un paciente mente en niños pequeños o en lactantes, ya que el estímulo
con los dientes apretados, mientras que una sonda flexi vagal puede causar descenso dé la frecuencia del pulso. Des
ble podría ser introducida a lo largo del carrillo sin causar pués de haber aspirado al paciente, continúe la ventilación
lesión. El tubo de aspiración sin la sonda acoplada facilita la y oxigenación.
aspiración de desechos grandes en la orofaringe y permite el Las sondas de punta flexible deben lubricarse cuando
acceso a la parte posterior de la faringe en un paciente con se aspira la nasofaringe y la mejor manera de usarlas es su
los dientes apretados. introducción a través del tubo ET. Se introduce la sonda
y se aplica aspiración durante la extracción de la sonda
misma, para despejar las vias aéreas. Después de haber
T é c n ic a s de a sp ira c ió n
aspirado al paciente, se reevalúa la permeabilidad de las
La mortalidad aumenta de manera significativa en pacientes vías aéreas y se continúan la ventilación y oxigenación en
con la broncoaspiración, por lo que aspirar las vias aéreas la medida necesaria.
superiores es de importancia critica para evitar este pro Antes de insertar una sonda de aspiración en un
blema posiblemente mortal. La aspiración no sólo extrae paciente, asegúrese de realizar la medición de su longitud
líquidos de las vías aéreas, sino también oxigeno. Por tal apropiada, de la comisura labial al lóbulo de la oreja. Por
razón, cualquier paciente al que se vaya a aspirar debe ser ningún concepto inserte la sonda más allá de la lengua, ya
oxigenado previamente en forma adecuada, paso que pro que puede causar náusea o vómito en el paciente.
porcionará una pequeña reserva de oxígeno que puede Los pasos para la aspiración correcta de las vías
ser extraída durante la aspiración. Incluso con esto, cada aéreas de un paciente se enumeran aquí y se muestran en
intento de aspiración debe ser limitado cuando mucho a 15 s üsnsBigi-
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
entejas Desventajas
Destrezas 9-4
Destreza 9 -5
Inserción de una cánu la orofaringea
M ida la cánula al m edir Abra la boca del P aso Gire la vía aérea 180°
la distancia del lóbulo de la oreja a la paciente con la técnica de dedos cru después de que pase el paladar blando.
com isura labial del paciente. zados o la de lev an tam ie n to de la len Inserte la cánula hasta que el borde
gua y m andíbula. Sostenga la cánula descanse sobre los labios y dientes del
de cabeza con la otra m ano. Inserte la paciente. En esta posición, la vía aérea
vía aére a con la punta dirigida hacia m antendrá la lengua desplazada hacia
el techo de la boca. adelante.
Una fo rm a sencilla de insertar una cánula oro farin gea En niños, el uso del a batelen guas para hacer que des
es usar la técnica de "paladar duro, paladar blando, cienda la lengua m ientras se inserta la cánula orofarín-
girar". A m edida que la cánula se desliza por el p ala gea es el m étodo preferido. Las vías respiratorias de
dar duro, debe sentir una pro tuberancia leve cuando los niños están m enos desarrolladas que las de adultos,
llegue al paladar blando. Puesto que éste se sitúa justo de m odo que la rotación de la cánula oro farin gea en la
por arriba de la curvatu ra de la lengua, debe girar la faringe posterior podría causar daño.
cánula tan pronto sienta dicha protuberancia; esto p e r
m itirá que alcance la base de la lengua y la desplace
hacia adelante.
C á n u la n a so fa rín g e a
Destrezas La cánula nasofaríngea i nasal >es un tubo flexible de hule que
se inserta a través de la nariz en la faringe posterior por detrás
1. Use un abatelenguas para presionar la lengua hacia de la lengua, con lo que permite el paso de aire de la nariz a las
abajo y asegurarse de que se mantenga desplazada vías aéreas inferiores. i_as cánulas nasofaríngeas varían en
hacia adelante Paso 1 tamaño desde 12 hasta 32 Fr, y su longitud depende de
2 . Inserte la cánula hacia los lados desde la comisura su tamaño. La cánula nasofaríngea es tolerada mucho más que
labial, hasta que el borde llegue a los labios Paso 2 la cánula orofaringeaen páctenlesCOR reflejoWUSeOSOÍÜ12CIQ
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
Destreza
Inserción de ulna cánula orofaringea con rotación de 90°
fe * Si
Paso Paso
--------------I J J Use un abatelenguas JAJ Inserte la cánula I 3 J Gire la cánula 9 0 ° y
para presionar la lengua hacia abajo oro farin gea hacia los lados desde la re tire el a batelen guas al tiem po que
y asegurarse de que se m an tenga com isura labial, hasta que el borde ejerce presión suave hacia atrás
desplazada h acia adelante. llegue a los labios. sobre la cánula o ro farin gea, hasta que
el borde descanse de m anera segura
contra los labios.
2 . Después de lubricar la cánula nasofaríngea con un lóbulo de la oreja. Si la vía aérea nasal es demasiado larga,
gel hidrosoluble, colóquela en la fosa nasal más podría obstruir las vías aéreas del paciente. En caso de que
grande, con la curvatura del dispositivo de modo éste se vuelva intolerante a la cánula nasofaríngea, retírela
que siga la curva del techo de la nariz y con el bisel suavemente de la losa nasal. Aunque es poco probable que
dirigido hacia el tabique iPaso 2 la vía aérea nasal cause vómito, en contraste con una cánula
orofaríngea, debería tener equipo de aspiración disponible
3 . Dirija el bisel hacia el tabique e inserte suavemente el dis
de inmediato.
positivo a lo largo del piso de la nariz, de manera paralela
a la boca. No inserte la cánula por la fuerza Paso 3
4 . Una vez que este insertada totalmente, el borde debe
■ O b stru c c io n e s d e v ía s a é re a s
descansar contra la fosa nasal. El extremo distal de la
cánula se abrirá en la faringe posterior Paso 4 . Las vías aéreas conectan al cuerpo con el vital oxígeno de
Como alternativa, puede determinar el tamaño ade la atmósfera. Con su obstrucción se interrumpe esta línea
cuado de la cánula nasofaríngea al medir desde la punta de vital y el paciente muere, con frecuencia en cuestión de
la fosa nasal hasta el ángulo de la mandíbula, no hasta el m inutos. Los param édicos deben reconocer los sig
Capitulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
nos de la obstrucción respiratoria y emprender acciones la pared posterior de la faringe, con lo que ocluye las vías
correctivas inmediatas. aéreas. Un paciente con obstrucción parcial debida a la len
gua tendrá respiraciones del tipo de los ronquidos; otro con
C au sas de obstrucción de las vias aérea s vias aéreas por completo obstruidas no tendrá respiraciones.
Por fortuna, la obstrucción de las vias aéreas por la lengua es
En adultos, la obstrucción repentina de las vías aéreas de corrección sencilla con el uso de una maniobra manual
por cuerpos extraños por lo regular ocurre durante una (como las de inclinación de la cabeza y levantamiento del
comida. En niños, es usual que lo hagan al comer o jugar mentón o de tracción mandibular).
con juguetes pequeños En un niño por lo demás sano que
presenta dificultad respiratoria de comienzo repentino, en Cuerpos extraños
ausencia de fiebre, se debe suponer obstrucción respirato Un número significativo de personas fallece cada año por
ria por cuerpo extraño Sin embargo, la obstrucción de las obstrucciones respiratorias debidas a cuerpos extraños, fre
vías aéreas tiene muchas otras causas, incluidas la lengua, cuentemente como resultado de atragantarse con un trozo
el edema laríngeo, espasmo laríngeo (laringoespasmo), trau de alimento. La víctima usual es de edad madura o avanzada
matismo y broncoasp i ración. y usa dentadura postiza. Es habitual que haya consumido
Cuando hay obstrucción respiratoria a causa de un bebidas alcohólicas, que deprimen los reflejos protectores y
trastorno infeccioso o una reacción alérgica grave, los tienen efecto adverso en el juicio acerca de qué tan grande
intentos repetidos de despejar las vias aéreas como si puede ser un bocado para llevárselo de manera prudente a
estuvieran obstruidas por un cuerpo extraño fracasarán la boca. Además, las personas con trastornos que disminu
y podrían ser dañinos. Estos trastornos requieren manejo yen los reflejos respiratorios (como el evento vascular cere
especifico (que se analiza en los capítulos apropiados de bral) están en riesgo incrementado de obstrucción respira
este libro) y transporte con prontitud a instalaciones médi toria por cuerpos extraños. El cuerpo extraño podría causar
cas apropiadas obstrucción respiratoria leve o grave, lo que depende de su
tamaño y ubicación en las vias respiratorias.
Lengua Entre los signos, se podrían incluir la asfixia, náusea,
En un paciente con ¿Iteración del nivel de conciencia, la estridor, disnea, afonía (incapacidad para hablar) y dj>L»;
mandíbula se relaja y la lengua tiende a desplazarse contra ma (dificultad para hablar). El tratamiento depende de si
El cam ió n de b o m b ero s llega con dos T U M -B . Poco despu és d e c o m p le ta r la e va lu ac ió n , n o ta que el nivel de con
ciencia del p a c ie n te se ha d e te rio ra d o ; a h o ra sólo respo nde a estím u lo s dolorosos. T ie n e la cara y el cuello cian ó ti-
cos, la S p 0 2 ha d ism inuido a 8 0 % y la n m , ha a u m e n ta d o a 5 8 m m Hg.
8 . ¿ C ó t í o d e b e a ju s ta r el tr a ta m ie n to a c tu a l?
. 1
Secc¡of i Manejo de las vías aéreas
el paciente desplaza el aire con eficacia. Las técnicas para la R eco n o cim ien to de la o b stru c ció n
extracción de cuerpos extraños que obstruyen las vías aéreas re s p ira to ria
se analizan más adelante en este capítulo.
Un cuerpo extraño alojado en las vías aéreas superiores
Espasmo y edema laríngeos puede causar obstrucción respiratoria leve (parcial) o grave
El espasmo laríngeo (laringoespasmo) ocasiona el cierre (completa). Se requiere la evaluación por igual rápida y
espasmódico de las cuerdas vocales, lo que ocluye por com minuciosa para determinar la gravedad de la obstrucción, ya
pleto las vias aéreas. Es frecuente que se deba a traumatis que las diferencias en el manejo de los casos leves y graves
mos durante un intento de intubación con fuerza excesiva pueden ser significativas.
o que ocurra justo después de la extubación, en particular Un paciente con obstrucción respiratoria leve mantiene
cuando el paciente tiene alteración del NDC. la conciencia y puede intercambiar aire, si bien podría experi
El edema laríngeo origina que el orificio de la glotis se mentar grados diversos de dificultad respiratoria. El paciente
vuelva extremadamente angosto o se cierre por completo. tendrá por lo regular respiraciones ruidosas y podría tener tos.
Entre los trastornos que suelen causar este problema se Es posible que presente sibilancias entre los accesos de tos,
incluyen la epiglotitis, anafilaxia o lesiones por inhalación sin que se vuelva cianótico. No se debe tomar medida algima
(como las quemaduras de las vías aéreas superiores). en pacientes con obstrucción respiratoria leve. La tos fuerte es la
Las obstrucciones de las vías aéreas debidas a manera más eficaz de expulsar la causa de la obstrucción. Los
espasmo o edema laríngeos se pueden aliviar mediante intentos de extracción manual del objeto podrían forzar su
la ventilación intensiva, para forzar el paso de aire por las desplazamiento a planos más profundos de las vias aéreas y
vías aéreas angostadas, o con el desplazamiento de la m andí causar una obstrucción grave. Vigile estrechamente el estado
bula hacia arriba, en un intento por reposicionar una vía del paciente y esté preparado para intervenir si advierte sig
aérea artificial. En ciertos casos, los relajantes musculares nos de obstrucción respiratoria grave.
son medicamentos que podrían resultar eficaces para el Los pacientes con obstrucción respiratoria grave habi
alivio del espasmo laríngeo. No baje la guardia después tualmente experimentan la incapacidad repentina para res
de que el laringoespasmo parezca estar resuello: la reso pirar. hablar o toser, de manera clásica durante una comida.
lución de la crisis no significa que el laringoespasmo no Es posible que el paciente se lleve la mano a la garganta
recurrirá. El paciente debe ser transportado al hospital (signo universal de asfixia), empiece a volverse cianó
para su evaluación. tico y haga intentos desesperados y exagerados por respi
rar fjíMIir.iJfcEi. Estos pacientes tienen tos débil, ineficaz o
Lesión laríngea ausente y dificultad respiratoria considerable; es frecuente
La perm eabilidad de las vias aéreas depende del tono que haya estridor inspiratorio débil y cianosis.
m uscular adecuado para mantener la tráquea abierta.
La fractura de la laringe aumenta la resistencia de las A tención m é d ic a u rg en te en caso de o bs
vías aéreas al dism inuir el calibre de éstas debido a la trucción resp ira to ria por cuerpo extraño
reducción del tono muscular, edema laríngeo y esfuerzo
ventilatorio. Se podrían requerir vías aéreas artificiales Si un paciente con presunta obstrucción respiratoria está
avanzadas para mantener permeables las vías aéreas. Las consciente, pregúntele: "¿Se está asfixiando?". Si asiente
lesiones laríngeas penetrantes y por aplastamiento pue con la cabeza y no puede hablar, inicie de inmediato el tra
den poner en riesgo las vías aéreas de manera secundaria tamiento. Si la obstrucción no se corrige con prontitud, la
a hinchazón y hemorragia. Al igual que con las fracturas
laríngeas, podría ser necesario el manejo con dispositivos
de vías aéreas avanzadas. C onsejos im p o rtan tes
Broncoaspiración
C ausas de obstru cció n re s p ira to ria
La broncoaspiración de sangre u otros líquidos aumenta
■ R elajación de la lengua en una persona
significativamente la mortalidad. Además de la posible obs- inconsciente
irucción de las vías aéreas, la broncoaspiración destruye el ■ Cuerpos extraños: alim entos, juguetes pequeños,
delicado tejido bronquiolar, introduce microorganismos globos o dentaduras postizas
patógenos en los pulmones y disminuye la capacidad del ■ Coágulos sanguíneos, dientes rotos o tejido bucal
paciente para la ventilación (o para ser ventilado) dañado después de un trau m atism o
Se debe tener acceso inmediato a la aspiración con cual ■ Inflam ación de las vías aéreas: infección o reacción
quier paciente que no pueda mantener permeables sus pro alérgica
■ Broncoaspiración de vóm ito (contenido del estóm ago)
pias vías aéreas. En los pacientes que requieren atención de
urgencia, siempre se debe suponer que el estómago está lleno.
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
cantidad de oxígeno en la sangre disminuirá considerable boca del paciente para extraer un cuerpo extraño, ya que un
mente y podría dar por -esultado hipoxia grave y muerte. instrumento atorado en la garganta puede dañar las delica
Si después de abrir las vias aéreas no puede ventilar al das estructuras de la faringe y complicar la obstrucción con
paciente (no hay ascenso visible del tórax) o siente resis hemorragia. Debe usar la aspiración para extraer secreciones
tencia al ventilar (poca distensibilidad pulmonar), reabra de las vias aéreas, en la medida necesaria.
las vias aéreas e intente de nuevo ventilar al paciente. La La maniobra dr compresión abdom inal (también lla
distensibilidad pulm onai es la capacidad de los alveolos mada maniobra de Heim lich) es el método más eficaz para
para expandirse cuando se inhala aire durante la ventilación mover y sacar un objeto de las vías aéreas de un adulto o
a presión negativa o se lo desplaza a los pulmones con la niño conscientes. La finalidad es crear tos artificial al for
ventilación a presión positiva. La distensibilidad pulmo zar la salida del aire residual de los pulmones de la victima,
nar reducida se caracú*riza por aumento de la resistencia con lo que se expulsa el objeto. Debe realizar la maniobra
durante los intentos de ventilación. de Heimlich en cualquier niño o adulto consciente con
En caso de identificar grandes pedazos de vómito, obstrucción grave de las vías aéreas hasta que el objeto que
moco, partes de dentaduras postizas o coágulos sanguí causa la obstrucción sea expulsado o el paciente pierda la
neos en las vías aéreas, extráigalos de la boca con el índice conciencia. Si un paciente consciente con obstrucción grave
enguantado. No se recomienda intentar la extracción a ciegas de las vías aéreas es una mujer en etapas avanzadas del
de material de la boca, >in importar la edad del paciente, ya embarazo o una persona con obesidad mórbida, realice la
que podrían causar daño adicional; solo trate de extraer los compresión torácica en lugar de la abdominal.
cuerpos extraños jue pueda ver y extraer fácilmente. Después En caso de que el paciente con obstrucción respira
de abrir las vías aéreas del paciente, inserte el índice a lo toria grave que mantenía la conciencia se vuelva incons
largo del interior del carrillo y hasta la garganta, en la base ciente. colóquelo cuidadosamente en decúbito abdominal
de la lengua, y trate de enganchar el cuerpo extraño para sobre el suelo o piso e inicie las compresiones torácicas.
extraerlo y llevarlo a la boca. Tenga cuidado de no desplazar Realice 30 compresiones torácicas (15 si están presentes
dicho cuerpo m;is profundamente en las vías respiratonas. dos rescatistas y el paciente es un lactante o niño), y luego
No inserte a ciegas ningún objeto que no sea el dedo en la abra las vías aéreas y mire la boca. Intente extraer el cuerpo
extraño sólo si puede verlo. Después de ver la boca, intente
proporcionar respiración de rescate. Si la primera respira
ción no produce ascenso torácico visible, reabra las vías
aéreas e intente ventilarlas de nuevo. Si ambas respira
ciones no producen ascenso torácico visible, continúe las
compresiones torácicas.
En caso de que no pueda aliviar la obstrucción espi
ratoria grave en un paciente inconsciente con las técnicas
básicas arriba descritas, debe proceder a la laringosco-
pia directa (visualización de las vías aéreas con el larin
goscopio) para extraer el cuerpo extraño. Inserte la hoja
del laringoscopio en la boca del paciente. Si ve el cuerpo
extraño, retírelo con cuidado de las vías aéreas superiores
con pinzas de M a g ill. que son un tipo especial de pinzas
curvas
Los pasos de extracción de una obstrucción de las vias
aéreas superiores con las pinzas de Magill se enumeran aquí
y se muestran en Jjg j
El signo universal de asfixia.
paciente en posición de olfateo (hipe- y extraiga el objeto con las pinzas de pinzas de Magill.
rextensión), abra la boca del paciente Magill.
e inserte la hoja del laringoscopio.
Intent? v en tila r al
paciente.
dro de oxigeno y la velocidad de flujo del oxigeno, puede R eco rd ato rio s de s e g u rid a d
calcular cuánto durará el oxigeno presente en el cilindro, es
Todo cilindro que contiene gases a presión puede adquirir,
decir, la duración del flujo [ ^ 2 3 0 3
en condiciones especificas, las propiedades de un cohete.
Oxígeno líquico Además, el oxigeno se acompaña del riesgo adicional de
El oxígeno líquido es el que ha sido enfriado hasta su estado incendio, ya que es la base del proceso de combustión Por
líquido. Se convierte al estado gaseoso cuando se calienta. estas razones, se requieren precauciones de seguridad en el
Aunque se pueden almacenar volúmenes mucho mayores manejo de los cilindros de oxigeno:
de oxigeno en el estado líquido, las unidades de oxígeno ■ Mantenga los materiales combustibles, como el aceite
líquido por lo general deben ser almacenadas en posición y grasa, lejos del contacto con el cilindro mismo, los
vertical ( 2 E B 3 . Además, existen requisitos especiales reguladores, accesorios, válvulas y tubos.
para el almacenamiento de grandes volúmenes y la transfe ■ No permita que se fume en ningún área donde se usen
rencia de cilindros. o haya cilindros de oxigeno.
m Sección 3 Manejo de las vías aéreas
oxigeno y reduce la
Cuadro 9-8 C ilin d ro s de oxígeno: d u ra c ió n
presión alta del gas a
del flu jo
un valor seguro (cer
Fórmula cano a 50 psi). /
Los flujómetros, i
(Presión del tanque [p si*] - 2 0 0 psi [presión residual
que suelen estar co
segura]) x C onstante del cilindro /V elocidad de flujo (L /m in )
= D uración del flujo (m in) nectados al regulador
de terapia, permiten
Constante de! cilindro
administrar el oxí ios
:Athon
D = 0.16 G = 2.41 geno al paciente a
E = 0 .2 8 H = 3.14 modo de ajustarlo
M = 1.56 K = 3.14
en un intervalo de 1
a 25 L/min. Los dos
D eterm in a r la duración del flujo de un cilindro M con presión tipos de flujómetros
de 2 0 0 0 psi y velocidad de flujo de 10 L/m in. más usados son el de
(2 0 0 0 - 2 0 0 ) X 1.56 2 808 presión compensada
10 “ 10 = 281 m in, o 4 h 41 min y el de calibrador
'N o ta: La abreviatura psi indica libras por pulgada cuadrada. Bourdon.
Los Hujómctros
de presión compen
■ Almacene los cilindros de oxigeno en un área fresca y sada incluyen una
bien ventilada. No someta los cilindros a temperaturas esfera flotante den
mayores de 50 °C tro de un tubo cali
■ Use los cilindros de oxígeno sólo con una válvula re brado que se ahusa;
guladora segura y de ajuste apropiado. Las válvulas esta esfera asciende
El oxígeno líquido
reguladoras para un gas por ningún concepto deben o desciende con base
se convierte en gaseoso cuando se
ser modificadas para su uso con otro gas. en el flujo del gas en calienta. Se debe alm acenar en
■ Cierre todas las válvulas cuando el cilindro no esté en el tubo. Dicho flujo posición vertical.
uso, incluso si el tanque está vacío. está controlado por
■ Asegure los cilindros de modo que no se caigan. En una válvula de aguja
tránsito, téngalos en un soporte o rejilla, o sujételos localizada flujo abajo de la esfera flotante. Este tipo de (lujó-
con una correa a la camilla del paciente. metro se ve afectado por la fuerza gravitacional. por lo que
■ Cuando trabaje con un cilindro de oxigeno, coloqúese debe mantenerse en posición vertical para obtener valores
siempre a un lado. Por ningún motivo ponga alguna de flujo exactos 1Figura 9-40
parte de su cuerpo sobre la válvula del cilindro. Un En contraste, los flujom etro* de lalih rad o r Bourdon
regulador ajustado laxamente puede salir disparado no son afectados por la fuerza gravitacional y se les puede
del cilindro con fuerza suficiente para demoler cual colocar en cualquier posición. Este calibrador de presión
quier objeto en su trayecto. se ajusta para registrar la velocidad de flujo ÉaMlIVlrgH. La
■ Haga que el hidrostato del cilindro sea evaluado cada 10 desventaja principal de este tipo de ílujómetro es que no
años para asegurarse de que toda\ía mantiene las altas compensa la presión retrógrada. Por lo tanto, por lo regu
presiones requeridas. La fecha de prueba original está lar registra un valor de flujo más alto cuando hay cualquier
indicada en el cilindro, junto con su número de serie. obstrucción al ílujo de gas flujo abajo.
lación. Use una m ascarilla sin reinhalación pediátrica, ser de profundidad adecuada para abrir la válvula unidirec
que tiene bolsa de reservorio más pequeña, en laclantes cional y extraer aire de la bolsa de reservorio hacia los pulmo
y niños pequeños, que inhalan volúm enes más peque nes. Un paciente con reducción considerable del volumen de
ños de aire. ventilación pulmonar (respiración superficial) se beneficiará
poco, si acaso, de una mascarilla sin reinhalación.
La mascarilla sin reinhalación está indicada en pacien
tes que respiran espontáneamente y requieren concen
traciones de oxigeno de ílujo alto (como en el choque o
C á n u la n a sa l
hipoxia de cualquier causa) y respiran de manera adecuada La canula na^al (también conocida como puntas nasales)
(es decir, con volumen de ventilación pulmonar, frecuencia administra oxígeno por dos puntas que se introducen en
y regularidad respiratorias normales). Las contraindicacio las fosas nasales del paciente Con velocidad de
nes incluyen la apnea y el esfuerzo respiratorio deficiente. Ilujo de oxígeno de 1 a 6 L/min, la cánula permite adminis
La mascarilla sin reinhalación administra pasivamente el trar concentración de oxigeno de 24 a 44%. El uso de velo
oxígeno, de modo que las respiraciones del paciente deben cidades de flujo más altas simplemente irritará la mucosa
Capitule- 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
M a sc a rilla de re in h a la c ió n p a rc ia l
C ánula nasal 1 a ó L /m in 24 a 4 4 % La m ascarilla de reinhalacion parcial es sim ilar a la mas
. carilla reservorio no recirculante, excepto que carece de
M ascarilla 15 L/m in 9 0 a 100%
reservorio no válvula unidireccional entre la mascarilla y el reservorio
recirculante C E D 3 3 B 1 El aire ambiental no es introducido con la
inhalación, sino que el aire exhalado residual se mezcla en
Dispositivo de 15 L/m in Casi 1 0 0 %
bolsa-válvula- la mascarilla y es reinhalado.
m ascarillacon Las contraindicaciones son las mismas que con la masca
reservorio rilla sin reinhalación: todo paciente con apnea o volumen de
Dispositivo 15 L/m in Casi 5 5 % ventilación pulmonar inadecuado. El gas inhalado no se mez
de boca a cla con el aire ambiental, de modo que se pueden alcanzar
m ascarilla concentraciones de oxigeno más altas; con velocidad de flujo
de 6 a 10 L/min, se vuelve posible una concentración de
oxigeno de 35 a 60% El incremento de la velocidad de flujo
más allá de 10 L/min no mejora la concentración de oxígeno,
nasal, sin aumentar la concentración de oxígeno adminis
además de que la fuga de la mascarilla alrededor de la cara
trada. Se debe usar un numidificador de oxígeno cuando se
disminuye la cantidad de oxígeno que inhala el paciente.
administra este ¿as por cánula nasal durante periodos pro
longados. ya que ayuda a evitar la resequedad e irritación de
M a sc a rilla de V enturi
la mucosa.
La cánula nasal proporciona concentraciones de oxí La m ascarilla de Venturi jala aire ambiental hacia la masca
geno bajas o moderadas y es más beneficiosa en pacientes rilla, junto con el flujo de oxígeno, lo que permite la admi
que requieren terapia con oxígeno a largo plazo (como los que nistración de concentraciones de oxígeno muy especificas
tienen EPO C ). Resulta ineficaz en pacientes con apnea. film lr-iAH Dependiendo del adaptador usado, la mascarilla
esfuerzo respiraiorio deficiente, hipoxia grave o respiración de Venturi permite administrar oxígeno al 24. 28, 35 o 40%.
por la boca. En la atención prehospitalaria, la cánula nasal Estas mascarillas son especialmente útiles en el manejo hos
se usa principalmente en pacientes que necesitan oxigeno y pitalario de pacientes con EPO C y otras enfermedades res
no toleran la mascarilla sin reinhalación o si sólo requieren piratorias crónicas. Brindan pocas ventajas en la atención
concentraciones bajas de oxígeno para mantener saturación prehospitalaria, excepto en el transporte a largas distancias
de oxígeno mayor de 94%. de pacientes con dichos trastornos.
Sección 3 Manejo de las vías aéreas
H u m id ificad o r de oxígeno
El oxigeno almacenado en cilindros no tiene humedad y no
es una buena idea administrar gases secos a las vias respira
torias de un paciente, en especial a largo plazo. De hecho,
el oxigeno desprovisto por completo de humedad reseca
con rapidez las mucosas del paciente. Un hum idificador de
oxigeno consiste en un pequeño frasco de agua esterilizada
con el que se humidifica el oxígeno que sale del cilindro
antes de que llegue al paciente El humidificador
debe estar en posición vertical, por lo que su uso es práctico
sólo para la unidad de oxigeno fija en la ambulancia.
Los humidificadores de oxigeno pueden ser una fuente
de infecciones para el paciente. Por esta razón, se debe llenar
el frasco no desechable a la mitad con agua esterilizada y lim
piarlo entre un paciente y otro, o usar un frasco desechable.
h iW lf íM E E l M ascarilla de Venturi.
■ Soporte v e n tilato rio
1 0 . ¿Es n e c e s a rio a ju s ta r el tr a ta m ie n to a c tu a l? Si a s í fu e ra , ¿ c ó m o ?
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
Destrezas W ÍO
para una mascarilla facial y una vía aérea avanzada (es Es posible administrar el volumen de ventilación pul
decir, tubo ET, LM A, King LT o Combitube). monar y oxigeno de manera inadecuada por errores técnicos,
■ Una mascarilla facial transparente. sello ineficaz de la mascarilla con la cara o presencia de dis
■ La capacidad de funcionar en condiciones ambientales tensión gástrica. La capacitación y práctica son la clave para el
extremas, incluidas las de calor y frío extremos. uso correcto del dispositiv o de bolsa-válvula-mascarilla.
El volumen total de gas en la bolsa de reservorio de un
dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla para adultos es usual Técnica del dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla
mente de 1 200 a 1 600 mL.. La bolsa pediátrica contiene de Siempre que sea posible, usted y su compañero deben pro
500 a 700 mL, y la bolsa para lactantes, de 150 a 240 m L porcionar juntos la ventilación con el dispositivo de bolsa-vál
El volumen de aire ( oxígeno) administrado al paciente vula-mascarilla. Un paramédico puede mantener el sello ade
se basa en una observación clave, la del ascenso visible del cuado de la mascarilla al sostenerla contra la cara del paciente
tórax. Un volumen de ventilación pulmonar administrado con las dos manos, mientras el otro paramédico comprime
de 500 a 600 mL (6 a 7 mL/kg) por respiración produ la bolsa. La ventilación con el uso del dispositivo de bolsa-
cirá ascenso visible del tórax en la mayoría de los adultos. válvula-mascarilla es una habilidad difícil; puede resultar
Cuando use un dispositivo de bolsa-válvula mascarilla, sin m uy problemático que un solo paramédico mantenga el sello
im portar que se conecte el oxigeno suplementario o no, apropiado de la mascarilla y la cara con una mano, al mismo
debe administrar cada respiración durante 1 s, apenas lo tiempo que comprime la bolsa lo suficientemente bien para
suficiente para producir el ascenso visible del tórax, con aportar un volumen adecuado de aire al paciente. Esta habili
la frecuencia apropiada. Las respiraciones proporciona dad puede ser difícil de mantener si no tienen muchas opor
das con fuerza o rapidez excesivas pueden ocasionar dos tunidades para practicarte. La ventilación con bolsa-válvula-
efectos negativos distensión gástrica (y los riesgos acom mascarilla eficaz por una sola persona requiere experiencia
pañantes de vómito y btsncoaspiración) y dism inución del considerable. Además, la ejecución de esta habilidad se basa
retorno venoso al corazon ^precarga) por el aumento de la en tener personal suficiente para llevar a cabo otras acciones
presión intratorácica. que sean necesarias al mismo tiempo, como las compresiones
Sección : Manejo de las vías aéreas
flujo de la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla, todavía momento la vista en el tórax del paciente para evitar la hiperin-
se necesita una mano para presionar el botón e iniciar la suílación pulmonar. Siempre siga cl protocolo local cuando use
ventilación, lo que deja una sola mano para mantener el estos dispositivos.
sello de la mascarilla y las vias respiratorias.
V entiladores autom áticos p a ra transporte
Componentes de los dispositivos de ventilación
activados manualmente La ventaja principal de los dispositivos de ventilación acti
Los dispositivos de ventilación activados manualmente vados manualmente es la velocidad de flujo constante,
deben tener los componentes y características siguientes que controla la presión de las vías aéreas superiores. Sin
embargo, todavía es necesario usar una mano para presio
m ss s B
■ Velocidad de flujo máxima de oxígeno al 100% hasta nar el botón y ventilar al paciente. Además, son posibles las
de 40 L/min variaciones en la frecuencia y duración de la ventilación. El
■ Válvula de liberación de seguridad de presión inspira- ventilador autom ático para transporte t VA P resue 1ve
tona que se abre aproximadamente a 30 cm de agua estos problemas; los pasos para usarlo son los siguientes:
y ventila el volumen residual en la atmósfera o inte 1. Conectar el VAT a la fuente de oxígeno empotrada en
rrumpe el flujo de oxígeno la pared.
■ Alarma audible, que suena siempre que se excede la 2. Ajustar el volumen de ventilación pulmonar y la fre
presión de la válvula de liberación cuencia ventilatoria del VAT según sea apropiado para
■ La capacidad de operar de forma satisfactoria en con la edad y el estado del paciente.
diciones ambientales normales y variables 3. Conectar el VAT al conector de 15/22 mm del tubo ET
■ Un activador (o palanca) colocado de modo que el u otro dispositivo de vías aéreas avanzadas.
rescatista pueda mantener las manos en la mascarilla 4. Auscultar los ruidos respiratorios del paciente y obser
para proporcionar sello hermético al mismo tiempo var el ascenso igual del tórax para garantizar la ventila
que sostiene e inclina la cabeza del paciente y man ción adecuada.
tiene elevada la mandíbula En lo fundamental, el VAT es un dispositivo de ventila
Aprender el uso correcto de estos dispositivos requiere ción activado de forma manual conectado a una caja de con
capacitación apropiada y práctica considerable. Al igual trol que permite ajustar las variables de la ventilación, o sea.
que con los dispositivos de bolsa-válvula-mascarilla, debe la frecuencia y el volumen de ventilación Q ¿ ¡¡g Q Q |. Aun
asegurarse del ajuste hermético de la mascarilla con la cara que el VAT carece de los controles avanzados de un ventila
del paciente. La cantidad de presión que es necesaria para dor hospitalario, libera las manos para realizar otras tareas
ventilar adecuadamente al paciente varia según la talla del no relacionadas con las vias respiratorias. Sin embargo, por
mismo, su volumen pulmonar y el estado de los pulmones. útil que sea el VAT para los paramédicos, siempre se debe
Las presiones excesivas pueden causar neumotórax. Es de tener disponible de inmediato un dispositivo de bolsa-vál-
importancia crítica que el paramédico mantenga en todo vula-mascarilla. por si acaso el VAT falla.
Muchos de los modelos tienen ajustes para la fre
cuencia respiratoria y el volumen de ventilación pulmo
nar. En muchos casos, la frecuencia respiratoria se ajusta
en el punió medio o promedio para la edad del paciente.
El paramédico pue
de calcular el volu
men de ventilación
pulmonar median
te el uso de una
fórmula basada en
6 o 7 m LAg, que se
puede ajustar según
el ascenso del tórax
y la respuesta fisio
lógica del paciente.
Se considera que los
ventiladores auto
máticos para trans
d a M lU V B -li Un dispositivo de ventilación activado m a porte son de ciclo
nu alm en te p erm ite ad m in istrar oxígeno casi al 1 0 0 % .
por volumen y con-
Capitulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
válvula ele presión con la exhalación. Aunque podría pare Aunque la CPAP es una herramienta excelente para asistir la
cer necesario un gran esfuerzo de un paciente que ya tiene ventilación, no todos los pacientes experimentarán mejoría
dificultades, en muchos ocurre un cambio impresióname de su trastorno con este dispositivo. Una vez que los signos de
cuando se aplica la CPAP insuficiencia respiratoria se vuelven evidentes o el paciente ya
no puede seguir instrucciones, se debe interrumpir la CPAP e
In d ic a c io n e s p a ra la CPAP iniciar la ventilación a presión positiva con un dispositivo de
bolsa-válvula-mascarilla conectado a oxígeno de flujo alto. En
La presión positiva continua respiratoria está indicada para
algunos casos se requerirá la intubación.
pacientes que experimentan dificultad respiratoria, con la
que sus propios mecanismos compensatorios no pueden
A plicación de la CPAP
mantener el ritmo de la demanda de oxigeno. Si bien el
estado de muchos pacientes mejora después de la aplicación Diversos tipos de unidades de CPAP están disponibles para los
de la CPAP, es importante recordar que con ella se tratan los SMU; sin embargo, con la mayoría deben seguirse las mismas
síntomas, no necesariamente la enfermedad subyacente. recomendaciones de uso y configuración. Las unidades de
Las siguientes son algunas recomendaciones para el uso CPAP por lo general consisten en generador, mascarilla, cir
del CPAP: cuito con tubo corrugado, filtro para bactenas y válvula unidi
■ El paciente está alerta y puede seguir instrucciones. reccional. Durante la fase espiratoria, el paciente exhala contra
una resistencia llamada presión positiva al final de la espira
■ Signos evidentes de dificultad respiratoria moderada o
ción (Posinve cnd-vxptratorv pressure. PhfcP). En el gene
grave (como uso de los músculos auxiliares de la respi
rador de la unidad de CPAP, hay una válvula que determina
ración. posición de trípode o retracciones intercostales)
la cantidad de PEER si bien algunos modelos de unidades de
por una enfermedad subyacente, como la insuficiencia
CPAP tienen válvulas de PEEP que se conectan por separado.
cardiaca congestiva con edema pulmonar, enfermedad
Dependiendo del dispositivo, la PEEP se controla mediante el
pulmonar obstructiva (como las EPO C ) y broncoes
ajuste manual de su valor con un manómetro o está predeter
pasmo agudo (como ocurre en el asma agudo).
minado por un ajuste fijo en la válvula de PEER En general,
■ Dificultad respiratoria después de la inmersión.
un intervalo terapéutico de PEEP de 5 a 10 cm I i,O es acepta
■ Respiraciones rápidas (más de 26 respiraciones/min). ble para el uso de la CPAP en un paciente. Consulte siempre el
tales que afectan el volumen minuto general. manual de operaciones del dispositivo de CPAP de que se trate
■ Valor de oximetría de pulso menor de 90%. para las instrucciones de ensamble apropiadas.
Estas recomendaciones se deben considerar cuando La mayoría de las unidades de CPAP funciona con oxí
se evalúa la necesidad de CPAP; pero es importante que se geno, por lo que cuando se usa la CPAP es importante tener
sigan los lincamientos y protocolos locales. un cilindro de oxigeno lleno y otro de respaldo. En algunas
unidades de CPAP se utiliza el oxigeno más bien sobre base
C o n tra in d ic a c io n e s a la CPAP de demanda. Vigile continuamente la cantidad de oxígeno
disponible en el cilindro. Algunas unidades de CPAP vacian
Se ha demostrado que la CPAP es inmensamente beneficiosa
un cilindro D en apenas 5 a 10 min. Por lo tanto, es necesa
para pacientes que experimentan dificultad respiratoria por
ria la planeación apropiada del consumo de oxígeno cuando
edema pulmonar agudo, broncoespasmo agudo y enferme
se considera la aplicación de la CPAP Además, algunos de
dades pulmonares obstructivas, si bien existen situaciones
los dispositivos de CPAP más recientes permiten ajustar la
en las que es inapropiada.
FiO ,; la mayoría de ellos son ajustados a FiO , fija de 30 a
Las siguientes son las contraindicaciones generales al
35%, mientras que otros pueden administrar hasta 80%.
uso de la CPAP:
Siga los pasos enumerados aquí y mostrados en
■ Paro respiratorio.
m S m 1 P ^ a usar el CPAP:
■ Hipoventilación (frecuencia respiratoria lenta o dismi
nución del volumen de ventilación pulmonar).
■ Signos y síntomas de neumotórax o traumatismo torácico. Destrezas w m
■ Traqueostomia.
■ Hemorragia gastrointestinal activa o vómito.
■ Que el paciente no pueda obedecer insirucciones verbales. 1. Verifique el equipo y luego conecte el circuito al dis
■ Incapacidad para ajustar correctamente la mascarilla y positivo de CPAP Paso i
correas del sistema de CPAP 2. Conecte la mascarilla facial al tubo del circuito
- El vello facial excesivo o las características faciales Paso 2 Una vez que el sistema esté conectado, veri
dismórficas pueden obstaculizar la capacidad para fique si hay un botón o interruptor de encendido/
garantizar el ajuste apropiado de la mascarilla apagado ("on/ofT). Algunos de los modelos más
■ Intolerancia a la mascarilla. recientes tienen esta característica. Asegúrese de que
Además, siempre debe revaluar al paciente en búsqueda el dispositivo esté en la posición de encendido (“on")
de signos de deterioro clínico o insuficiencia respiratoria. antes de aplicar la CPAP al paciente.
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
3. Conecte el tubo al tanque de oxigeno [Paso 3 5. Lina vez aplicada la mascarilla a la cara, use el mecanismo
de correas para fijarla a la cabeza del paciente, asegurán
4. Confirme que el dispositivo funciona y coloque la mas
dose de que se mantenga intacto el sello entre la masca
carilla sobre la boca y nariz del paciente a modo de crear
rilla y la cara. Consulte las instrucciones específicas del
un sello tan hermético como sea posible. Esta tarea
fabncante acerca del uso de las correas Paso 5
puede ser más bien difícil. lo que varía con cada paciente;
6. Ajuste la válvula de P EEP y la F iÜ , de conformidad
muchos se resisten a la aplicación de la mascanlla a su
con las recomendaciones del fabricante para mante
cara cuando tienen dificultad respiratoria grave Expli
ner la oxigenación y ventilación adecuadas. La oxige
que al pac ente el procedimiento y asesórelo durante la nación del paciente debe mejorar con la CPAP. dismi
aplicación inicial de la mascarilla. Permitir que él sos nuir el esfuerzo respiratorio y aumentar la facilidad
tenga inicialmente la mascarilla sobre la cara podría ser para hablar. Es fundamental la revaluación constante
benéfico para aliviar algo del estrés y ansiedad relaciona del paciente en búsqueda de signos de deterioro clí
dos con la aplicación de la CPAP Paso 4 nico Paso 6
9-J*J
Uso de la CPAP
La presión positiva binlvel en la vía aérea (Bilevel positive Cualquier forma de ventilación artificial que lleve aire a la
airway pressure, BiPAP) es otra form a de ventilación a
boca del paciente, en contraste con administrar directa
presión positiva no invasiva que tam bién se usa para tra
mente el aire en la tráquea por medio del tubo ET, podría
tar a pacientes con enferm edades pulmonares obstruc
tivas, broncoespasmo agudo y edem a pulm onar agudo. causar la entrada de aire en el estómago del paciente. La
Mientras que la CPAP proporciona una sola presión (que distensión gástrica, o entrada de aire en el estómago del
genera beneficios máximos para el paciente durante la paciente, es probable en especial cuando se usa presión
exhalación), con la BiPAP se administran dos presiones, excesiva para insuflar los pulmones, se realizan las ventila
una presión positiva inspiratoria (PPI) más alta, que dilata ciones con rapidez o fuerzas excesivas, o las vías aéreas están
las vías respiratorias, y una presión positiva espiratoria
obstruidas parcialmente durante los intentos de ventilación.
(PPE) más baja, que ayuda a m antener abiertas las vías
aéreas inferiores. Los valores comunes de la BiPAP son La presión en las vías aéreas dilata el esófago y el aire Huye
de 10 cm H20 durante la inhalación y 5 cm H20 durante hacia el estómago. Aunque la distensión gástrica es más fre
la exhalación. Las indicaciones, contraindicaciones y pre cuente en niños, también es común en adultos.
cauciones de la BiPAP son las mismas que para la CPAP. Que el estómago esté distendido es dañino cuando
Siga los protocolos del SMU relativos al uso de la BiPAP y menos por dos razones. La primera es que ello promueve la
los valores recomendados de PPI y PPE.
regurgitación del contenido del estómago, lo que puede lle
var a su broncoaspiración. La segunda es que la distensión
del estómago desplaza el diafragma hacia arriba, en el tórax,
C o m p lic ac io n e s de la CPAP con lo que reduce el espacio en el que se pueden expandir
los pulmones.
La aplicación y administración de la CPAP es un proceso rela Los signos de la distensión gástrica incluyen el aumento
tivamente sencillo. Sin embargo, algunos pacientes podrían del diámetro del estómago, dilatación creciente del abdo
sentir claustrofobia con la CPAP y resistirse a su colocación. men y aumento de la resistencia a las ventilaciones con
A medida que éstos se vuelven más hipóxicos, la aplica bolsa-válvula-mascarilla. En caso de notar estos signos, debe
ción de la mascarilla a la cara a veces es percibida como revaluar y reubicar la vía aérea anificial en la medida nece
asfixiante, no como un intento para ayudarles a respirar. Sea saria y observar el tórax en cuanto a su ascenso y descenso
cual sea el caso, es importante explicar el procedimiento a adecuados, al tiempo que continúa la ventilación. Además,
los pacientes y orientarlos durante el proceso. No coloque
limite el tiempo de ventilación a 1 s o a lo necesario para
de manera forzada la mascarilla en ningún paciente ya que
producir el ascenso torácico adecuado.
esto intensificará la ansiedad y aumentará el consumo de
oxígeno. Oriente a los pacientes durante la aplicación de la
D e sc o m p re sió n g á s tric a in v asiv a
CPAP y permítales ajustarse a la situación. Esto no siempre
es sencillo; se requieren práctica y buena disposición para La descompresión gástrica invasiva consiste en introducir una
colaborar estrechamente con el paciente durante un periodo sonda giisinc .4 en el estómago y extraer su contenido por
más bien difícil. aspiración. La sonda gástrica es un instrumento eficaz para
Dado el alto volumen de presión que genera la CPAP, es extraer aire y liquido del estómago, ya que dicha extracción
posible causar neumotórax debido a barotrauma. Aunque de contenido gástrico disminuye la presión sobre el diafragma
en una parte de la literatura se plantea que el neumotórax es y prácticamente elimina los riesgos de regurgitación y bron-
improbable, usted debe tener en cuenta este riesgo y evaluar coaspiración. En cienos casos de envenenamiento, también
continuamente al paciente en búsqueda de signos y sínto se puede administrar carbón activado por la sonda.
mas de neumotórax. La sonda gástrica se puede insertar en el estómago por
Además del neumotórax, el aumento de la presión en la boca ( sonda orogásirica fO G l) o por la nariz (sonda
la cavidad torácica puede ocasionar hipotensión. Al aumen
nasogastrua IN G 1 ). El uso de la sonda gástrica se debe
tar la presión intratorácica, la sangre venosa que regresa al
considerar en cualquier paciente en que se requiera venti
corazón (precarga) se topa con la resistencia derivada del
lación a presión positiva por largo tiempo, en especial si no
aumento de la presión en el tórax, lo que puede ocasionar la
está intubado. La sonda OG o N G también se debe insertar
caída repentina de la tensión arterial. Aunque la hipotensión
cuando la distensión gástrica interfiere en las ventilaciones,
no es común con los niveles más bajos de CPAP. la vigilancia
por ejemplo, en niños que han recibido ventilación a pre
continua de la tensión arterial es fundamental.
sión positiva o han deglutido grandes volúmenes de aire a
Al igual que con cualquier forma de ventilación a pre
sión positiva en las vias aéreas no protegidas, el aire podría causa del trabajo respiratorio incrementado.
entrar al estómago, lo que aumenta el riesgo de broncoaspi- Las sondas NG o OG se deben usar con suma cautela en
ración si ocurre vómito. cualquier paciente con una enfermedad esofágica diagnos
Capítulo Q Manejo de las vías aéreas y la ventilación
ticada, como los tumores o várices. Por ningún concepto se La inserción de la sonda NG está contraindicada en
debe utilizar en pacientes cuyo esófago no esté permeable. pacientes con lesiones faciales graves en particular cuando
Después de la inserción, asegúrese de que la sonda ha sido hay fracturas mesofaciales y craneales, ya que la sonda
colocada en el estómago. En ocasiones podría permanecer podria ser insertada de manera accidental a través de la frac
en el esófago sin entrar realmente en el estómago (colocación tura hacia la bóveda craneal. En personas con estos trastor
supragástrica) o oodria haber sido colocada en la tráquea. nos use la vía de inserción OG.
La técnica inapropiada de inserción de la sonda NG
Sonda nasogástrica puede causar traumatismo de las vías nasales, esófago o
La sonda NG se inserta a través de la nariz, nasofaringe y el esó revestimiento gástrico, por lo que se deben tener cautela y
fago hasta el estómago HaEMEiKfcJt En el manejo de las vías suavidad durante la inserción.
aéreas y la venti.ación sirve para descomprimir el estómago, El uso de la sonda NG en pacientes no intubados podría
con lo que disminuye la presión sobre el diafragma y limita el interferir en el sello de la mascarilla del dispositivo de bolsa-
riesgo de regurgi.ación. También se usa la sonda NG para rea válvula-mascarilla. Sin embargo, cuando no pueda ventilar
lizar el lavado gástrico, procedimiento en el que se desconta con efectividad a un paciente en virtud de distensión gás
mina el estómago después de la ingestión de sustancias tóxicas. trica grave, debe sopesar el beneficio de la descompresión
La sonda NG es relativamente bien tolerada, incluso en gástrica contra el riesgo del sello deficiente de la mascarilla
pacientes que rrantienen la conciencia. El paciente todavía y determinar cuál tiene mayor prioridad. Por supuesto, si
puede hablar con la sóida NG colocada y, después de unas el paciente está inconsciente y requiere la intubación ET. es
cuantas horas, la mayoría se acostumbra a ella. Por estas fácil introducir el tubo ET rodeando la sonda NG.
razones, la vía de inserción NG se prefiere generalmente en Los pasos de la inserción de la sonda NG se enumeran
personas que están conscientes. aquí y se muestran en trezas 9-12
Durante la nsercion de la sonda N G, muchos pacien
tes que mantienen la conciencia experimentan arcadas y
podrían vomitar, incluso si hay supresión del reflejo nau í'lM m i 9-llgJ_____________
seoso. En sujetos con disminución del NDC. el vómito 1. Explique el procedimiento al paciente y oxigénelo si
puede ser un riesgo grave para las vías aéreas. es necesario y posible. Asegúrese de que la cabeza
del paciente esté en posición anatómicamente neutra
o en flexión leve. Suprima el reflejo nauseoso con un
aerosol anestésico tópico paso 1 .
2 . Constriña los vasos sanguíneos de las fosas nasales
con un agonista alfa tópico, si lo tiene Paso 2 .
3. Mida la sonda en cuanto a la profundidad correcta
de inserción (de la nariz a la oreja y luego al apéndice
xifoides) 'Paso 3
4 . Lubrique la sonda con un gel hidrosoluble Paso 4
5. Introduzca suavemente la sonda por el piso de la
nariz Paso 5
6. Aliente al paciente para que trague saliva o beba un
líquido, con el fin de facilitar el paso de la sonda al
esófago Paso 6
7 . Avance la sonda hasta el estómago Paso 7
8. Confirme la colocación correcta: ausculte sobre el
epigastrio mientras inyecta de 30 a 50 m L de aire en
la sonda y observe en búsqueda del contenido gás
trico en la propia sonda Paso 8
9 . Aplique aspiración a la sonda para extraer el conte
nido gástrico y fije la sonda en su sitio Paso 9
Sonda orogástríca
La sonda O G sirve para cl mismo propósito que la NG. si
í b e i Sonda nasogástrica. bien se inserta por la boca, no por la nanz Las
ventajas y desventajas de ambas sondas son esencialmente
Manejo de las vías aéreas
Destreza
Inserción de sonda nasogástrica en pacientes conscientes
________ I 1 | Explique el procedi P a s o ___ | C onstriña los vasos ________ :_ 3 J Mida la sonda en cuanto
m iento al paciente y oxigénelo si es sanguíneos de las fosas nasales con a la profundidad correcta de inserción
necesario y posible. A segúrese de que un agonista alfa tópico, si lo tiene. (de la nariz a la oreja y luego al apén
la cabeza del paciente esté en posi dice xifoides).
ción a n ató m icam en te neutra o en fle
xión leve. Suprim a el reflejo nauseoso
con un aerosol anestésico tópico.
estóm ago.
Avance la sonda hasta el 8 J C onfirm e la colocación
c o rrecta: ausculte sobre el epig as
Paso
CU A plique aspiración a la
sonda para e x tra e r el contenido gás
trio m ien tra s inyecta 3 0 a 5 0 m L de trico y fije la sonda en su sitio.
aire en la sonda y observe en busca
del con ten id o gástrico en la propia
sonda. No debe h a b er reflujo a lre d e
d or de la sonda.
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
SITUACIO
D espués d e la o xig en a ció n a d e c u a d a p re via , usted in se rta un tu b o ET y c o n firm a su posición p or a u sc u lta ció n del
ep ig a s trio y los cam pos pu lm o n ares, a s í co m o c ap n o g ra fía c u a n tita tiv a de fo rm a de o n d a, q u e está c o n e c ta d a al
m o n ito r cardiaco. D espués d e to m a r n o ta y d o c u m e n ta r la m arca en c e n tím e tro s del tu b o ET en los d ien te s del
p acien te, fija el tubo, s u je ta el p a c ie n te a la c am illa y lo sube a la a m b u la n c ia . U n T U M del c u e rp o d e bom beros
conduce la a m b u la n c ia al hospital, lo calizad o a unos 4 0 km , de m odo q u e su c o m p a ñ e ro p ueda a y u d a rle en la p a rte
p o s te rio r coi el p acien te.
De c am in o al hospital, el p a c ie n te e m p ie z a a m o v er la c a b e za y se v u e lv e le v e m e n te c o m b ativ o . Lo evalú a d e nuevo
y n o ta que sus signos v itale s han m ejo rad o . Su tie m p o e s tim a d o de llegada al hospital es de 18 m in.
1 1 . ¿ D e b e ría e x tu b a r a e s te p a c ie n te ? ¿ P o r q u é s í o no?
r
i
3 Sección Manejo de las vías aéreas
Destreza 9-13
Inserción de la sonda orogástrica
Paso
i j j Coloque la cabeza del Paso J2J Lubrique la sonda con Paso Introduzca la sonda en la
paciente en posición neutra o flexión un gel hidrosoluble. línea m edia y aváncela suavem ente a
leve. Mida la sonda para la profundidad la orofaringe. Avance la sonda hasta el
correcta de inserción (de la boca a la estómago.
oreja y de ésta al apéndice xifoides).
plcta se denomina larri ge g om ia total. A veces se habla Ventilación de pacientes con estoma
de paciente “laringcctomizado" o “ persona que respira por No se requieren la maniobra de inclinación de la cabeza
el cuello’' (respire por el esloma en el cuello') para referirse y levantamiento del mentón ni la de tracción mandibular
a las personas que se han sometido a este procedimiento. para ventilar a pacientes con estoma. Si el paciente tiene
Ya no existe conexión entre la faringe del paciente y las un estoma y no cuenta con una sonda de traqueostomía.
vias aéreas inferiores, por lo que no se puede ventilar al las ventilaciones se pueden realizar mediante el uso de la
paciente con la técnica de boca a mascarilla. El aire que técnica de boca a estoma (con una mascarilla de reanima
entra por la boca o nariz únicamente puede llegar al esó ción) o con un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla. Sin
importar la técnica usada, se debe utilizar una mascarilla
fago y estómago, no a las vías aéreas inferiores.
para lactantes o niños a fin de lograr sello adecuado con el
La la ringcc onua pa rcial consiste en la extracción
estoma Ocluya la nariz y boca del paciente con una mano,
quirúrgica de u ra parte de la laringe. Se dice que quienes
para prevenir la fuga ascendente de aire desde la tráquea.
han sido sometidos a este procedim iento son “ personas
Interrumpa dicha oclusión de la boca y nariz después de
que respiran parcialmente por cl cuello", ya que respi
cada ventilación, para perm itir que ocurra la exhalación por
ran por el estoma y por la nariz o boca. En la práctica,
las vias aéreas superiores. Se necesitan dos rescatistas para
es imposible saber si ana persona fue sometida a larin-
la ventilación de dispositivos de bolsa-válvula-mascarilla
gectomía total o parcial hasta no intentar la ventilación
a estoma: uno para ocluir la nariz y boca, y el otro, para
artificial. comprimir la bolsa. Si no puede ventilar a un paciente con
estoma, intente aspirar el estoma y la boca con un catéter
Aspiración de- un estoma
French o de punta suave antes de proporcionar la ventila
Es posible que se tope con pacientes en los que se requiere
ción artificial por la nariz y boca. Tome nota de que esto
la aspiración de secreciones espesas por el estoma. La
funcionada sólo si el paciente tiene laringectomia parcial, no
falta de reconocimiento e identificación de esta necesidad
en caso de que tenga laringectomia total. O cluir el estoma
podría ocasionar hipoxia. Es hasta cierto punto común
durante la ventilación mejoraría la capacidad de ventilar
que el estoma del paciente se ocluya con tapones de moco. artificialmente al paciente de esta manera o podría ayudar a
Los pacientes con laringectomia tienen tos menos eficaz y, elim inar cualquier obstrucción.
por lo tanto, dificultades para aclarar espontáneamente el Los pasos para realizar la ventilación de boca a estoma
estoma. con una mascarilla de reanimación se enumeran aquí y se
La aspiración del estoma debe realizarse con sumo cui muestran en (J-estrezas 9-15
dado, en especial si hay presunción de inflamación laríngea.
Incluso la irritación rr.ás leve de las paredes de la tráquea
puede ocasiona * laringoespasmo violento y oclusión total de
Destrezas sM o
Destreza 9-14
Aspiración de un estoma
Paso ____Tome las precauciones Paso O xigene p re via m en te al ________ . Inyecte 3 m L de solu
estándar (guantes y protección facial). paciente con un dispositivo de bolsa- ción salina estéril por el estom a en la
válvu la-m ascarilla y oxígeno al 1 0 0 % . tráquea.
Los pacientes con sonda de traqueostomía que experi que se ocluya totalmente. Un paciente con un estoma ya tiene
mentan disnea repentina suelen tener secreciones espesas un problema médico significativo (como lesión cerebral o insu
en la sonda. En este caso, realice la aspiración por la sonda ficiencia respiratoria crónica), por lo que podna ser menos tole
de traqueostomía como lo haría a través de un estoma. rante a periodos de hipoxia incluso breves.
En caso de que la sonda de traqueostomía se desacomode, Los pasos para reemplazar una sonda de traqueos-
podría ocurrir la i sicnosis (angostamtentó) del estoma. Ésta tomia desacomodada se enumeran aquí y se muestran en
puede poner en nesgo la vida, ya que la inflamación de los teji IjBÜSftHairl:
dos blandos disminuye el diámetro del estoma y obstaculiza
la capacidad ventilatoria del paciente. De ser asi, podría resul Destrezas s n m
tar imposible sustiiuir la sonda de traqueostomía misma y será
1. Tome las precauciones estándar (guantes y protector
necesaria la introducción de un tubo ET en el estoma antes de
facial). Ensamble el equipo paso 1
Sección 3 Manejo de las vías aéreas
Insufle el m an guito del -------------- LüLl Asegúrese de que el -------------- 1 A J Ausculte los pulm ones
paciente esté cómodo y verifique la para co n firm ar la colocación correcta
permeabilidad y colocación apropiada de de la sonda.
la sonda al escuchar el m ovim iento
de aire desde la sonda y observar el
estado clínico del paciente. A segúrese
de no haber creado una luz falsa.
usuales para elim inar una obstrucción, como las compre preocuparse de forma excesiva con la presencia del apa
siones torácicas, laringoscopia directa y uso de pinzas de rato dental, en lugar de concentrarse en el manejo de las
Magill. Se debe tener mucho cuidado si la obstrucción se vias respiratorias. Además, la anatomía de la orofaringe
debe a un puente, es habitual que estos dispositivos tengan podría estar deformada hasta cierto punto por la pre
extremos metálicos afilados y pueden desgarrar fácilmente sencia del aparato dental.
la faringe posterior o laringe. En general, lo mejor es retirar los aparatos dentales
Es frecuente que no sea el aparato dental en si lo antes de intubar a un paciente. Una vez que el tubo ET está
que obstaculiza la capacidad del param édico para colocado )• ha sido fijado, la extracción del aparato dental
manejar las vías aéreas del paciente, sino los intentos de será muy difícil y peligrosa, ya que podría causar el desaco
identificar y extraer el aparato. Un param édico podría modo del tubo o traumatismo orofaríngeo innecesario.
Sección 3 Manejo de las vías aéreas
P re d ic c ió n de la s v ía s a é re a s d ifíc ile s
En la atención prehospitalaria se calcula que 20% de las
intubaciones se clasifican como “difíciles". Los paramédi
cos deben decidir cómo lograr el manejo de las vías aéreas.
¿Puedo manejar estas vias aéreas con las técnicas básicas
de soporte de la vida? ¿Puedo intubar la tráquea de este
paciente? Existen varios factores que deben considerarse en
la atención del paciente con vías aéreas difíciles.
Los antecedentes son un factor. Las características anatómi
cas que hacen pensar en vías aéreas difíciles podrían incluir ano
El m anejo de las vías aéreas puede ser espe
malías congénitas (p. ej., cara dismórlica). operaciones recientes,
cialm ente difícil en pacientes con lesiones faciales.
traumatismos, infección o neoplasias (como el cáncer).
Manejo de las vías aéreas y la ventilación
Una lisia de uso común como guia de la evaluación de la boca. Aunque es un factor de predicción exacto de la difi
las vias aéreas difíciles es la siguiente: cultad de la intubación, es de utilidad limitada en pacientes
M irar externamente inconscientes o los que no pueden acatar instrucciones. Si
Evaluar 3-3-2 un paciente coopera y puede ayudar en esta evaluación, es
Mallampati probable que no esté indicada la intubación prehospitalaria
Obstrucción de urgencia. Sin embargo, la evaluación es importante por
Movilidad del cuello que puede aportar información útil en caso de que se vuelva
Como lo indica la primera “M n de la lista, simplemente necesaria la intubación.
mirar al paciente podría indicar la dificultad relativa con La "O ” corresponde a obstrucción. Debe tomarse nota
que podría toparse en el manejo de las vías respiratorias. de todo factor que pueda interferir en la visualización o la
Suele ser más difícil la intubación de pacientes con cuello colocación del tubo ET. Los cuerpos extraños, obesidad,
cono y grueso. La obesidad mórbida complica significativa hematomas y masas son ejemplos de factores que pueden
mente la intubación. Los trastornos dentales, como la sobre- dificultar el manejo de las vias aéreas.
mordida o los dientes “buck'1. también pueden dificultar la La tercera “M” se refiere a la movilidad del cuello. La
intubación. posición ideal para la visualización e intubación es la uposi-
La ‘lE ” correspondiente a evaluar 3-3-2 se refiere a ción de olfateo”, con la cabeza levemente elevada y extendida
mediciones anatómicas en las que se usa la regla de 3-3-2 en adultos. Los problemas de movilidad del cuello se relacio
Figura 9 - 5 7 I El primer “3“ se refiere a la apertura de lanan
boca.más comúnmente con traumatismos (debido a los colla
En condiciones ideales, la boca debe estar abierta cuando rines o lesiones cervicales) y personas de edad avanzada (a
menos la anchura de tres dedos, aproximadamente 5 cm. causa de osteoporosis o artritis). La imposibilidad de colocar
La anchura menor de tres dedos indica posible dificultad al paciente en la posición de olfateo puede reducir significati
en el manejo de las vias respiratorias. El segundo u3” corres vamente la capacidad para observar las vias respiratorias.
ponde a la longitud de la mandíbula. Es óptimo que tenga
al menos 3 anchuras de dedo. Esta longitud se mide desde In tu b a c ió n e n d o tra q u e a l
la punta del mentón hasta el hueso hioides. Que la man La intubación endotraqueal se define como la introduc
díbula sea menot implica que ha)- menos espacio para el ción del tubo ET por la glotis y el sellado de la sonda con
desplazamiento de la lengua y la epiglotis. y puede hacer un manguito insuflado contra la pared traqueal. Cuando el
más difícil el manejo de las vías respiratorias. El ‘*2" de esta tubo es introducido desde la boca hasta la tráquea, el pro
regla se refiere a le distancia desde el hueso hioides a la inci- cedimiento se llama intubación orotraqueal. y cuando se
sura tiroidea, que debe ser cuando menos de dos dedos de introduce por la nariz.
anchura. La intubación de la tráquea es el medio más deOnitivo
La segunda "M " corresponde al anestesiólogo Mallampati, para lograr el control completo de las vías aéreas. La com
que desarrolló la i I:ím 1íc .»h »>;i de Mallam paú para predecir prensión adecuada de los aspectos básicos de esta técnica es
la dificultad relativa de la intubación Esta clasi necesaria para tomar decisiones urgentes acerca de cuándo
ficación toma en cuenta as estructuras orofaringeas visibles intubar a un paciente. Las siguientes son consideraciones en
con el paciente sentado y de pie que puede abrir plenamente la ejecución de la intubación ET:
i a r . n u i a . i j La regla de 3-3-2. A . La boca debe te n e r cuando m enos la anchura de tres dedos cuando está a b ie rta. B. El espa
cio del m entón al hueso hioides debe ser de al m enos tres dedos de anchura. C. La distancia del hueso hioides a la escotadura
tiro idea debe te n e r no m enos de dos dedos de anchura.
■M
sección 3 Manejo de las vías aéreas
Tubos endotraqueales
La estructura básica de un tubo endotraqueal I I 1
liMUrl-'g-Tl incluye el extremo proximal, la sonda en si.
el manguito y el globo piloto, y la punta distal. El extremo
proximal cuenta con un adaptador estándar de 15/22 mm.
ñírm VM m Tubo endotraqueal.
que permite conectarla con cualquier dispositivo de venti
lación. También cuenta con un puerto de insuflación con manguito distal cuya insuflación crea un sello hermético
globo piloto; el manguito distal se insufla con una jeringa con la pared traqueal. Usar un tubo demasiado pequeño
acoplada al puerto de insuflación, que es una válvula uni para el paciente aumenta la resistencia al flujo de aire y la
direccional. El globo piloto indica si el manguito distal está dificultad para ventilar al paciente. El uso de un tubo dema
insuflado o desinflado una vez que la sonda ha sido introdu siado grande puede hacer difícil su inserción y causar trau
cida en la boca. matismo. Es usual que se requiera un tubo de 7.0 a 8.0 mm
La presencia de marcas en centímetros a lo largo del en mujeres y de 7.5 a 8.5 mm en hombres.
tubo ET permite medir la profundidad de su inserción. El En pacientes pediátricos se usan tubos ET de 2.5 a 4.5
extremo distal del tubo tiene punta biselada para facilitar mm. En niños, la forma en embudo del cartílago cricoides
su inserción y una apertura lateral llamada ojo de M uí pin , (la porción más angosta de las vías respiratorias pediátricas)
que posibilita la ventilación incluso si la punta está obs forma un sello anatómico con el tubo ET, lo que elimina la
truida por sangre, moco o la pared traqueal. necesidad de un manguito distal en la mayoría de los casos.
Los tubos endotraqueales varían en tamaño de 2.5 a El extremo proximal del tubo todavía tiene el adaptador
9.0 mm de diámetro interior y de 12a 30 cm de longitud de 15/22 mm para uso con dispositivos estándar de venti
(2 2 3 B B 3 I Los de 5.0 a 9.0 mm están equipados con un lación, mientras que el extremo distal tiene punta biselada
Capiíi Manejo de las vías aéreas y la ventilación
Figura 9 - 6 5 Videolaringoscopio
GlideScope R a n g e r'
eos o con hipoveniilaciór. Durante el intento de intubación, Las consecuencias de periodos incluso breves de
el paciente experimentará un periodo de “apnea forzada” , hipoxia pueden ser desastrosas. No se base sólo en la oxime-
durante el cual no recib rá ventilación. La meta de la oxi tria de pulso para cuantificar el estado de oxigenación del
genación previa es prevenir que ocurra hipoxia durante pacienie; se pueden tener valores falsamente altos, incluso
este periodo. Por desgrac ia, no podrá realizar la evaluación si el paciente tiene hipoxia grave. Algunas secuelas de la
extensa del paciente antes de la intubación (como obtener hipoxia son graves y ocurren de inmediato, mientras que
los valores de hemoglobina y hematocritos), además de que los otras son más sutiles y lo hacen de manera gradual. Algunas
pacientes que son intubados en la atención prehospitalaria de las secuelas neurológicas más graves después del manejo
usualmente tienen estado fisiológico inestable. agresivo de las vías aéreas resultan de la hipoxia inducida
Debe vigilar la SpC , del paciente y tratar de lograr por la intubación.
saturación tan cercana a 100% como sea posible durante
el periodo de oxigenación previa de 2 a 3 min. Al intentar Posicionam iento del paciente
la intubación, debe vigilar continuamente la SpO. y mante La laringoscopia exitosa es sumamente difícil, si no es que
nerla por arriba de 95%. imposible, sin el posicionamiento correcto de la cabeza del
. c ion Manejo de las vías aéreas
Plano oral
Plano traques I
Plano faríngeo
O
Plano oral Figura 9-69 La elevación de la cabeza se logra de m anera
Plano
óptim a con toallas dobladas y colocadas bajo la cabeza.
Figura 9-60 Los tres ejes de las vías aéreas son: oral, fa
ríngeo y traquee I. A. Posición neutra. B. Posición de olfateo.
Inserte la hoja en el lado derecho de la boca del paciente. hará con la mano izquierda ya que la mayoría de las hojas
Use el borde de la hoja para desplazar suavemente la len del laringoscopio están diseñadas para uso con dicha
gua al lado izquierdo de la boca mientras mueve la hoja mano); una vez realizado este m ovim iento ahora levan
en la linea media. Tenga cuidado de no pellizcar los labios tará la punta ele la hoja del laringoscopio en un ángulo
del paciente entre la hoja del laringoscopio y los clientes. de 45°, con esto habrá logrado una mejor visualización de
Mover la lengua del lado derecho al izquierdo es un paso la vía aérea y de las cuerdas vocales sin apoyarse en los
de importancia critica. Si inserta simplemente la hoja en la dientes del paciente y obteniendo un mejor espacio para
línea media, la lengua colgará a ambos lados de la hoja y el manejo de la vía aérea. Esta técnica en particular le
únicamente verá la lengua Jg E B E E B - será de mucha ayuda en los pacientes con sospecha de
Avance lentamente la hoja (si es cuna, hasta la vallécula. trauma cervical ya que no requiere de inclinar la cabeza
y si es recta, justo bajo la epiglotis) mientras desplaza la del paciente aunque sí del uso de fuerza de la muñeca
lengua hacia la izquierda. Ejerza tracción suave en ángulo y brazo del paramédico, por lo cual se sugiere buscar
de 45c al piso de la boca, mientras eleva en la mandíbula alguna superficie comoda para apoyar el codo sobre ella.
del paciente. No “angule0 el laringoscopio hacia los dien
tes superiores; hacerlo causará que los use como apoyo,
de lo cual resultan su rotura y posible broncoaspira
ción ( 2 Ü I S 5 3 Mantener recta la espalda y el brazo
izquierdo mientras ejerce tracción hacia arriba le permite
usar la fuerza de los hombros para elevar la mandíbula
del paciente y dism inuir las probabilidades de apalancar
la hoja del laringoscopio contra los dientes del paciente
El movimiento correcto es sim ilar a sostener
un vaso y ofrecer un pan tostado.
Otra forma sencilla de entender este m ovim iento
es utilizar la técnica llamada “beta estándar" en la cual
una vez desplazada la lengua hacia el lado izquierdo, el
siguiente m ovim iento que se hace con el laringoscopio
es sim ular el cambio de la palanca a primera velocidad
de un auto de cambios estándar, lo cual permite alejar
la lengua y la m andíbula por al menos 3 cm del ángulo
de visión de la vía aérea (sólo que en lugar de hacerlo
Fiqura 9-72 A ngular el laringoscopio contra los dientes
con la mano derecha como se hace en los autos usted lo
superiores puede ocasionar su frac tu ra y posible bron-
coaspiración, por lo que debe evitarse.
Visualización je la glotis
Continúe elevando el la ingoscopio al tiempo que mira la
hoja. Debe ver algunas marcas de referencia anatómica fami
liares, como la epiglotis o el cartílago aritenoides. Identificar
estas estructuras le posibilita realizar pequeños ajustes en la
posición de la hoja para facilitar la visualización de la glotis.
En el caso de la hoja curva, desplácela sobre la lengua,
ya que la vallécu a y la epiglotis se localizan en la base de
la lengua. Si usa la hoja recta, insértela hasta que su punta
loque la pared faríngea posterior.
A medida que continúa desplazando la punta de la
hoja hasta su posición (o sea que eleva la epiglotis con la hoja
recta o la vallécula con la hoja curva), debe visualizar plena
mente la glotis. Las cuerdas vocales son las bandas fibrosas
blancas dispuestas verticalmente en la glotis; deben estar
levemente abiertas
El estilete i astico lnm<jie es un dispositivo flexible Figura 9 -7 5 Un estilete elástico bougie, m ostrado junto a
de aproximadamente 1 cm de diámetro y 60 cm de longi un laringoscopio.
tud Tiene un doblez de 30° a un 1 cm de su punta distal
Se cuenta con versiones reutilizables y desecha-
bles en tamaños adultos y pediátricos. Se usa para vistas
sólo de la epiglotis con el fin de facilitar la intubación.
Puede hacer que esta última sea posible en algunas situa
ciones difíciles, en especial cuando se lim itan a la visuali
zación de la glotis. Este catéter tiene rigidez suficiente para
dirigirlo fácilmente por la glotis, al mismo tiempo que su
flexibilidad es la necesaria para que no cause daño a las
paredes de la tráquea.
El catéter se inserta por la glotis bajo laringoscopia
directa. El ángulo en su punta distal facilita la entrada en la
glotis y le permite sentí- los rebordes de la pared traqueal
Una vez que el catéter está colocado de manera
profunda en la tráquea se convierte en una guía para el tubo
ET. Simplemente deslice la zona sobre este dispositivo hasta
la tráquea. Retírelo, ventile al paciente y confirme la coloca
ción correcta del tubo ET.
Fiqura 9 -7 6 El ángulo en la punta distal del estilete elás
Inserción del tubo
tico bougie facilita la en trad a a través de la glotis y le p e r
Una vez que haya visualizado la glotis, tome con la mano dere m ite sentir los rebordes de la pared traqueal.
cha el tubo ET que haya seleccionado previamente y sosténgala
cerca del conector.
como lo haría con
tubo que cruza las cuerdas vocales. Si no le es posible ver las
un lápiz. Bajo visión
cuerdas vocales, no inserte el tubo. Un tubo ET insertado a cie
directa, inserte el tubo
gas por la garganta casi siempre termina en el esófago, no en la
desde la comisura
tráquea: la única manera de tener la ceneza de que el tubo ha
labial derecha del pa
cruzado las cuerdas vocales es ver que pasa por ellas. Si quila la
ciente hasta las cuer
vista de la punta del tubo (y de las cuerdas vocales), incluso por
das vocales. Continúe
I s, aumenta significativamente las probabilidades de pennitir
la inserción del tubo
que éste entre en el esófago.
hasta que el extremo
Un error importante de los principiantes es tratar de
proximal del manguito
Fiqura 9 -7 4 Vista de las c u er introducir el tubo por el barril de la hoja del laringoscopio,
esté 1 o 2 cm más allá
das vocales (bandas fibrosas en especial cuando usa una hoja recta. La hoja del laringos
de las cuerdas vocales. blancas) con el laringoscopio. copio no está diseñada como guía del tubo: es una herra
Debe ver la punta del mienta que se usa sólo para observar la glotis. Colocar el
Secciór Manejo de las vías aéreas
Confirmación de la colocación del tubo cación correcta del tubo ET. El momento ideal para conectar
Visualizar el paso del tubo ET entre las cuerdas vocales es el la pieza en T de capnografia es cuando conecta el dispositivo
primer método (y el más confiable) para confirmar que ésta de bolsa-válvula-mascarilla al tubo ET. Si no está disponi
ha entrado en la tráquea; pero debe continuar recopilando ble la capnografia de forma de onda, puede usar un detector
información para evaluar su ubicación. Un tubo mal colo colorimétrico de ETCO , (también analizado previamente en
cado que pasa inadvertido es un error mortal. Debe incluir el capítulo) o un dispositiv o detector esofágico, junto con la
hallazgos de evaluaciones múltiples en la determinación de evaluación clínica del paciente.
dónde está colocado el tubo. El dispositivo di-icctor eso lávico es una perilla o
La auscultación es el paso siguiente para confirmar la colo jeringa con adaptador de 15/22 mm. Si usa el modelo
cación correcta del tubo. Los ruidos respiratorios desiguales o de jeringa, ésta se conecta al extremo del tubo ET y luego se
ausentes hacen pensar en colocación esofágica, en el bronquio retrae el émbolo, lo que crea presión negativa | Fiqura 9 -7 9
principal derecho, neumotórax u obstrucción bronquial. Si la sonda está en la tráquea (que tiene paredes rígidas, no
La ausencia bilateral de nudos respiratorios o el gorgo colapsables). el aire es extraído fácilmente hacia la jeringa \
teo sobre el epigastrio durante la ventilación indican que ha el émbolo no se mueve al soltarlo. Sin embargo, a diferencia
intubado el esófago, no a tráquea. En tal caso, debe extraer de la tráquea, el esófago es un tubo fláccido y fácil de colap-
de inmediato el tubo ET y prepararse para aspirar vigorosa sar. Asi pues, si la sonda está en el esófago, se crea un vacío
mente las vías aéreas del paciente. Si hay distensión gástrica, cuando retrae el émbolo del detector esofágico y el émbolo
aumentan las probabilidades de vómito. Después de despe regresa casi hasta la marca de cero al soltarlo.
jar las vías aéreas con aspiración (si es necesaria), ventile al Con el modelo de perilla, comprima esta última y luego
paciente con un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla y conéctela al extremo del tubo ET. Si la perilla se mantiene
oxígeno al 100% durante 30 s a 1 min antes de realizar otro colapsada o se insufla lentamente, la pared esofágica ha
intento de intubación. ocluido la punta distal de la sonda, lo cual indica que es pro
Si escucha n idos respiratorios sólo en el lado derecho bable que haya ocurrido la intubación esofágica. Si la perilla
del tórax, es probable que haya avanzado excesivamente se expande rápidamente, la sonda está colocada de forma
la sonda y que ésta haya entrado en el bronquio principal correcta en la traquea I Figura 9 - 8 0
derecho. Use los pasos siguientes para reubicar el tubo: Después de confirmar la colocación correcta del tubo,
1. Afloje o retire el dispositivo de fijación del tubo. tome nota y marque el tubo ET con tinta o un trozo de cinta
2. Desinsuíle el manguito distal. en el punto donde sale de la boca del paciente; esta marca
3. Coloque el estetoscopio sobre la mitad izquierda del permitirá que el personal de cuidados de la salud que parti
tórax. cipe en la atención subsiguiente del paciente determine si la
4. Al tiempo que continúa la ventilación, retraiga con len sonda se ha deslizado hacia dentro o fuera. La profundidad
titud el tubo y escuche de manera simultánea en bús promedio en adultos es de 21 a 25 cm.
queda de nudos respiratorios sobre la mitad izquierda
del tórax.
5. Deténgase tan pronto escuche ruidos respiratorios
iguales bilateralmente.
6. Tome nota de la profundidad de la sonda (en centíme
tros') en los dientes del paciente.
7. Insufle de nuevo el manguito distal.
8. Fije el tubo.
9. Reanude la ventilación.
Si el tubo ET se ha colocado de manera correcta en la
tráquea, debe ser fácil comprimir el dispositivo de bolsa-
válvula-mascarilla y debe ver la expansión torácica corres
pondiente. La resistencia incrementada (distensibilidad
ventilatoria reducida) durante las ventilaciones podría indi
car distensión gástrica, intubación esofágica o neumotórax
a tensión. Cada uno de estos trastornos justifica la revalua
ción y acciones correctivas inmediatas.
La capnografia de forma de onda continua (analizada pre
viamente en el cap.tulo), además de la evaluación clínica (como
la auscultación de ruidos respiratorios y sobre el epigastrio, y la í i lt t i r ¿ H r £ l Con la jerin g a del dispositivo d e te cto r eso
evaluación del ascenso torácico visible) es considerada como el fágico, la habilidad para e xtrae r librem ente aire indica la
colocación de la sonda en la tráq u e a .
método más confiable de confirmación y monitoreo de la colo
Manejo de las vías aéreas
Fijación de la sonda
El último, y muy importante paso, es fijar el tubo ET. La
extubación accidental es relativamente común y puede ser
traumática para el paciente. Pocas cosas son más desalenta
doras que lograr una intubación difícil y que luego el tubo
se salga de la tráquea. La reintubación casi indudablemente
será todavía más difícil. Nunca quite la mano del tubo ET antes
de fijarlo con un dispositivo apropiado. Incluso en tal caso, es
buena idea sostener en forma manual la sonda mientras
ventila al paciente, para evitar una sacudida repentina del
dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla que ejerza tracción
sobre el tubo en la tráquea.
Están disponibles muchos dispositivos comerciales de
fijación de tubos. Debe familiarizarse con el dispositivo
especifico que se use en su SM U. Los pasos para fijar un
tubo ET se detallan a continuación:
1. Tome nota de la marca en centímetros en el tubo ET a
la altura de los dientes del paciente.
2 . Desconecte el dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla
« r i T M í i f i Si el tu bo endotraqueal está en la tráquea, al tubo ET.
la perilla del dispositivo d e te c to r esofágico debe e x p a n
3 . Coloque el tubo ET en el centro de la boca del
dirse rá p id am e n te con aire.
paciente.
SITUACIÓN PARTE 7
Tensión a r te ria l 1 2 2 /6 4 m m Hg
1 2 . ¿ C u á le s son a lg u n a s p o s ib le s c a u s a s d e la d is m in u c ió n d e la e tc o 2 y la a ltu ra d e la fo rm a d e o n d a en el
p a c ie n te ? ¿ Q u é d e b e h a c e r p a ra d e te r m in a r la cau s a?
1 3 . ¿ C u á le s e s p e ra ría q u e fu e ra n la e tc o 2 y la fo rm a d e o n d a d e l p a c ie n te si no e s tu v ie r a v e n tila d o a d e c u a d a
m e n te ?
Capitule 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
4. Coloque el dispositivo de fijación sobre el tubo ET. 13. Conecte un detector de ET C O , (se prefiere el de cap
Atornille para fijarlo en su sitio. Aplique la correa. nogralía de forma de onda) con el tubo ET Paso 13
5. Conecte de nuevo el dispositivo de bolsa-válvula-mas 14. Conecte el detector al monitor Paso 14
carilla, ausculte una vez más los ápices y bases pulmo
15. Conecte el dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla
nares y el epigastrio, y tome nota del valor de capno
y ventile. Escuche sobre ambos pulmones y el estó
grafía y la forma de onda.
mago al ventilar Paso 15
Muchos dispositivos de fijación de tubos ET fabricados
comercialmente incluyen un bloqueador de mordida para 16. Fije el tubo ET con un dispositivo comercial o cinta
evitar que el paciente ocluya la sonda st muerde o experi adhesiva. Continúe revaluando al paciente ¡Paso 16
menta un ataque convulsivo. Si no cuenta con un dispo
sitivo fabricado comercialmente de fijación del tubo ET,
puede fijarlo en su sitio con cinta adhesiva o insertar un C om unicación y docum entación
bloqueador de mordida o una cánula orofaríngea entre los
molares del paciente, para evitar que muerda la sonda. En el re p o rte de atención prehospitalaria del paciente,
También es importante minimizar los movimientos de docum en te la fo rm a en que evaluó la colocación del
la cabeza en pacientes intubados. Con el tubo fijado con fir tu bo ETf com o los ruidos respiratorios, visualiza
ción y hallazgos de la capno grafía de fo rm a de onda.
meza, la punta se puede mover hasta 5 cm durante la fle
Tam bién docum en te la profundidad del tubo, esto de
xión y extensión de la cabeza. Considere la colocación de un acuerdo con la m arca en centím etro s en los dientes
collarín cervical, poner al paciente sobre una camilla rigida del paciente. Por añadidura, indique cuándo se con
y estabilizar la cabeza de éste con bloques de inmovilización firm ó la colocación correcta: al colocar el tu b o ET, en
de cráneo, para reducir las probabilidades de desacomodo cualquier m om ento en que se m ovilizó al paciente (es
del tubo durante el transporte. decir, del piso a la cam illa, o al cargar la cam illa en la
Los pasos para la intubación orotraqueal por laringosco am bulancia) y a la llegada al hospital.
pia directa se resumen aquí y se muestran en
Destrezas
In tu b a c ió n n a so tra q u e a l
1. Aplique las precauciones estándar (guantes y protec La intubación nasotraqueal es la inserción de un tubo en la
tor facial) paso 1 tráquea por la nariz. En la atención prehospitalaria es habi
2 . Mida e inserte h cánula orofaríngea con una de las tual realizarla sin visualización directa de las cuerdas voca
técnicas descritas en las Destrezas 9-5 y 9-6 Paso 2 les, de lo cual se deriva hablar de intubación nasotraqueal
3. Oxigene previamente al paciente durante 2 a 3 min “a ciegas", la cual es una técnica excelente para lograr con
con un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla y oxi trol de las vías aéreas cuando es d ifícil o peligroso realizar
geno al 100% Paso 3 la laringoscopia. El procedimiento debe ser efectuado en
4 . Verifique, prepare y ensamble el equipo Paso 4 pacientes con respiración espontánea, por lo que es menos
probable que cause hipoxia.
5. Coloque la cabeza del paciente en la posición de
olfateo Paso 5
Indicaciones y contraindicaciones
6. Retire la cánula orofaríngea y luego insene la hoja del La intubación nasotraqueal está indicada en pacientes que,
laringoscopio en el lado derecho de la boca del paciente si bien respiran espontáneamente, requieren manejo defini
y desplace la lengua hacia la izquierda Paso 6 tivo de las vías aéreas para prevenir el deterioro adicional de
7 . Eleve suavemente el eje longitudinal del mango del su estado. Los pacientes conscientes o con un cambio del
laringoscopio hasta que pueda visualizar la glotis estado mental y reflejo nauseoso intacto que tienen insufi
abierta y las cuerdas vocales Paso 7 ciencia respiratoria a causa de trastornos como las EPO C,
8. Introduzca el tubo ET junto a la comisura labial asma o edema pulmonar son candidatos excelentes para la
derecha de la bo:a Paso 8 intubación nasotraqueal.
9 . Visualice su entrada entre las cuerdas vocales IPaso 9 La intubación nasotraqueal está contraindicada en
1 0 . Extraiga el laringoscopio de la boca del paciente pacientes apneicos (es decir, con paro respiratono o car
[Paso 10). diaco), a los que se debe intubar por la vía orotraqueal. Este
procedimiento también está contraindicado en personas
11. Retire el estilete del tubo ET Paso 11
con traumatismo craneoencefálico y posible fractura meso-
1 2 . Insufle el mangi.ito distal del tubo ET con 5 a 10 mL
facial, la cual es evidente en el drenaje de LC R por la nariz
de aire y retire de inmediato la jeringa del puerto de
después de una lesión craneoencefálica. En pacientes con
insuflación Paso 12
Sección 3 Manejo de las vías aéreas
0
Destreza
Intubación traqueal con laringoscopia directa
P a s o I 4 J Verifique, prepare y _______ !_5 J Coloque la cabeza del ■i 1 6 | R etire la cánula oro-
ensam ble el equipo. paciente en la posición de olfateo. faríngea y luego inserte la hoja del
laringoscopio en el lado d erecho de la
boca del paciente y desplace la lengua
hacia la izquierda.
Paso Paso
IU Eleve suavem ente el eje Introduzca el tubo ET Visualice su entrada
longitudinal del m ango del laringos ju n to a la com isura labial derecha de e n tre las cuerdas vocales.
copio hasta que pueda visualizar la la boca.
glotis a b ie rta y las cuerdas vocales.
C ontinúa
Capít ulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
Dest
Intubación traqueal con laringoscopia directa, c o n t in u a c ió n
estas lesiones, el lubo E T insertado po r la vta nasal podría p or sí com prom etidas, puesto que con la deglución de san
entrar en la bóveda craneal y penetrar el cerebro. O tras c o n gre aum entan considerablem ente las probab ilidades de
traindicaciones a la intubación nasotraqueal son las anor vó m ito y la broncoaspiración subsiguiente.
m alidades anatóm icas, com o la desviación del tabique o los La incidencia de sangrado relacionada con la intuba
pólipos nasales, así com o el consum o frecuente de cocaína. ción nasotraqueal se puede d ism in u ir m ediante la inserción
La inserción nasal del tubo E T en pacientes con estas co n suave del tubo en la fosa nasal y la lub ricació n de su punta
traindicaciones podría ocasionar epistaxis grave. con un gel hidrosoluble. Si está disp onib le un lubricante
Evite la intubación nasotraqueal, si es posible, en pacien anestésico que contenga un agente vasoconstrictor (com o el
tes con anorm alidades de la coagulación y los que toman anti clorhid rato de fenilefrina), reducirá el m alestar del paciente
coagulantes (com o la warfarina). Estas situaciones aum entan y las probabilidades y gravedad del sangrado nasal.
igual las probabilidades y la gravedad de epistaxis después de
la inserción de cualquier dispositivo en la nariz. E q u ip o
E l m ism o equipo usado para la intubación orotraqueal.
V e n ta ja s y d e s v e n ta ja s excepto el laringoscopio y estilete, se usa para la intubación
La ventaja princip al de la intubación nasotraqueal a ciegas nasotraqueal a ciegas. Se pueden utilizar tubos E T estándar
es que puede realizarse en pacientes conscientes y que res para la intubación orotraqueal y nasotraqueal, si bien deben
piran. Este procedim iento no requiere la colocación de n in ser 1.0 a 1.5 m m menores cuando se insertan por la vía
gún objeto en la boca (co m o un laringoscopio), de m odo nasal. A l seleccionar el tam año del tubo, elija uno que sea
que la vía nasotraqueal se acom paña en m u ch o m enor grado más pequeño que la fosa nasal donde será insertada.
de arcadas y el riesgo de vóm ito en pacientes con reflejo A lgunos tubos E T han sido diseñados específicam ente
nauseoso intacto. para la intubación nasotraqueal a ciegas. Po r ejem plo, el
O tra ventaja im portante de la intubación nasotraqueal tubo End otro l m es un poco más flexible que una
es que no se necesita el laringoscopio, con lo que se elim ina sonda E T estándar y está equipada con un “g atillo" conec
el nesgo de traum atism o a los dientes o tejidos blandos de la tado a un tram o de catéter, que a su vez está conectado a la
boca. N o es necesario abrir la boca del paciente, po r lo que punta del tubo. T irar del gatillo m ueve la punta de la sonda
esta técnica es más adecuada en pacientes con m ovilidad en plano anterior y aum enta la curvatura general de la
lim itada de la articulación tem porom andibular, com o los sonda. Esta característica reem plaza la función del estilete.
que tienen alam bres m andibulares, fracturas m andibulares, El m ovim iento de aire por el lubo E T ayuda a determ inar
ataques co n vu lsivo s o aprietan los dientes (tris m o ). su colocación correcta después de la intubación nasotraqueal.
La intubación nasotraqueal no requiere colocar al Se han desarrollado van o s dispositivos que perm iten al
paciente en la posición de olfateo, lo que la vuelve una téc param édico co n firm ar la intubación nasotraqueal exitosa
nica ideal para la intubación de pacientes con posible lesión sin la necesidad de colocar la cara ju n to a la sonda, lo que
raquídea, a m enos que haya presunción de fractura meso- im p licaría el riesgo de contacto con contam inantes en el aire
facial. P o r últim o, dado que la sonda se inserta po r la nariz, exhalado del paciente frT T .il
el paciente no puede m orderla. Adem ás, se puede fijar más
fácilm ente que el tubo insertado po r la boca, ya que la nariz
en general tiene m enos secreciones que la boca.
En cuanto a las desventajas, la intubación nasotraqueal
es una técnica a ciegas, de m odo que no se puede usar uno de
los m étodos principales de confirm ación de la colocación
de la sonda, que es la visualización de su paso a través de
las cuerdas vocales. C o n firm a r la posición adecuada de la
sonda reviste im portancia critica, sin im portar el m étodo de ¡|¡P
intubación usado; pero los param édicos deben ser incluso / V
m ás diligentes cuando confirm an la colocación de la sonda
después de la intubación nasotraqueal.
kf
C o m p lic a c io n e s
E l sangrado es la com p licación que se relaciona con m ayor
frecuencia con la intubación nasotraqueal. Si la intubación
es exitosa, las vias aéreas están protegidas y se elim in a el
riesgo de broncoaspiración. Sin embargo, puede o cu rrir La sonda E ndotrol hace que la intubación na
sangrado grave, en especial si la técnica se aplica con fuerza, sotraqueal sea m ás segura, más sencilla y m ás eficaz.
lo que im plica otro riesgo adicional en las vías aéreas ya de
' apítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
Cuadro 9-12
la fosa nasal izquierda girando 180° la sonda en su punta Retráigalo hasta que detecte flujo de aire y luego extienda la
m ente hacia la oreja | 2 2 E E $ 9 - ^ meta es seguir el piso para lograr el sello herm ético. C onecte el dispositivo de
de la cavidad nasal hasta que la sonda entre en la nasofa- bolsa-válvula-mascarilla y ventile al paciente de co n fo rm i
ringe. N o inserte el tubo co n la punta dirigida hacia arriba, dad con su estado clínico. N o tiene el beneficio de visualizar
es decir, hacia el ojo; hacerlo puede dañar las conchas nasa el paso del tubo entre las cuerdas vocales, p o r lo que la c o n
les y causar sangiado significativo. firm ación (con técnicas diversas) y m onitoreo continuo de
A m edida que el tubo avanza a la nasofannge, empezará la posición correcta del tubo son más im p onantes después
a escuchar el aire que entra y sale del tubo con las respiracio de la intubación nasotraqueal a ciegas que con cu alq u ier
nes del paciente. La meta es colocar el tubo justo por arriba otra técnica de intub ación. A u n q u e la entrada y salida de
de la glotis abierta, de m odo que el paciente introduzca el aire po r el tubo durante la respiración es un buen ind ica
tubo en la tráquea cuando inhale profundam ente. M an ip u le do r de que la sonda está en la tráquea, no es a prueba de
Sección Manejo de las vías aéreas
2 . O xigene previam ente al paciente, siem pre que sea ción digital b rind a una opción en circunstancias extremas,
posible, con dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla com o una falla del equip o cuando intenta la intubación de
Paso 2 un paciente apneico que. en virtu d de la apnea. no es c a n d i
dato para la intubación nasotraqueal a ciegas.
3 . Verifique, prepare y ensam ble el equipo Paso 3
4 . C oloq ue la cabeza del paciente en posición neutra In d ica cio n e s y c o n tra in d ic a c io n e s
Paso 4 La intubación digital se puede usar en las siguientes circu n s
5 . Preforme el tubo nasotraqueal al enrollarlo en círculo tancias excepcionales:
Paso 5 ■ N o está disponible un laringoscopio o éste ha fallado.
■ Man fracasado otras técnicas para intubar al paciente.
6 . A d m in istre un aerosol nasal al paciente para su
■ E l paciente está en un espacio confinado.
com odidad Paso 6
■ El paciente es m u y obeso o tiene cu ello corto
7 . Lu b riq u e la punta del tubo con un gel hidrosoluble
■ La presencia de secreciones abundantes obstaculiza la
Paso 7 visualización de las vías respiratorias.
8 . Inserte con suavidad el tubo nasotraqueal en la fosa ■ N o se puede m over la cabeza del paciente a causa de
nasal más distensible, con el bisel dirigid o hacia el traum atism o o el equip o de inm o vilización interfiere
tabique_nasal, y aváncela a lo largo del piso de la en la laringoscopia directa.
nariz Paso 8 ■ E l traum atism o m asivo de las vias aéreas ha hecho
9 . Avance el tubo nasotraqueal a través de las cuerdas im posible la visualización de las marcas de referencia
vocales cuando el paciente inhale Paso 9 para la intubación.
A u nque la intubación digital se puede realizar en
1 0 . Insufle el m anguito distal co n 5 a 10 m L de aire y
pacientes pediátricos, el tam año de los dedos de los adultos
desconecte la jeringa Paso 10
(se requieren dos dedos) en relación con el de la boca de los
11. Conecte un detector de E T C O , (se prefiere el de capno
niños usualm ente vuelve im posible esta técnica. Adem ás, la
grafía de forma de onda) al tubo nasotraqueal Paso 11
intubación digital está contraindicad a de m anera absoluta si
12. C onecte el detector al m o n itor Paso 12 el paciente respira, si no tiene depresión del N D C profundo
1 3 . C onecte el dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla, o si su reflejo nauseoso está intacto.
ventile y ausculte sobre los ápices y bases de am bos
pu lm ones y sobre el epigastrio. Fije la sonda nasotra V e n ta ja s y d e sv e n ta ja s
queal Paso 13 La intubación digital no requiere el uso del laringoscopio,
po r lo que esta técnica es la más ventajosa en caso de falla
del equipo. Tam bién es ideal en situaciones en las que la
In tu b a c ió n d ig ita l
visualización de las cuerdas vocales está obstaculizada
Suponga que está en m edio de un intento de intubación po r secreciones bucales abundantes e incontrolables. N o
del paciente y repentinam ente la luz del laringoscopio falla. requiere que la cabeza esté en posición de olfateo, po r lo
Debe contar con un plan de contingencia para este tip o de que se puede realizar en pacientes traum atizados y en aqué
eventos inesperados, lo que incluye un conjunto de pilas llos cuya cabeza se no pueda colocar en la posición de olfa
nuevas y un m ango de laringoscopio de repuesto. teo (com o los obesos o de cuello corto).
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
-------------- E Lubrique la punta del Inserte con suavidad el ________ I " | Avance el tubo nasotra
tu bo con un gel h¡drosoluble. tubo nasotraqueal en la fosa nasal queal a través de las cuerdas vocales
más distensible, con el bisel dirigido cuando el paciente inhale. El dispositivo
hacia el tabique nasal, y aváncelo a lo B A A M ' puede ser útil en este paso.
largo del piso de la nariz.
Continúa
Sección 3 Manejo de las vías aéreas
Destreza 9-19
Realización de la intubación nasotraqueal a ciegas, c o n tin u a c ió n
Paso jlOJ Insufle el m anguito distal Paso MU Conecte un detector de | 1 2 j Conecte el detector al
.____,
con 5 a 10 mL de aire y desconecte la ETCO. (se prefiere el de capnografia de monitor.
jeringa. form a de onda) al tubo nasotraqueal.
Paso
B ¡ f i ü É l J 3 j C onecte el dispositivo
de bolsa-válvula-m ascarilla, ventile y
ausculte sobre los ápices y bases de
ambos pulm ones y sobre el epigas
trio. V erifique la colocación apropiada
del tu bo con la capnografia de form a
de onda. Fije el tu bo nasotraqueal.
ele los dedos del param édico. Los param édicos con dedos mismo. Se recom iendan dos configuraciones; debe practicar
cortos o de gran diám etro tienen m ayores dificultades para am bas para d ecid ir cuál prefiere.
realizar la intubación digital. ■ E n la configuración en “J abierta” , se inserta el estilete
y se crea una forma de J grande en el extrem o distal
C o m p lic a c io n e s del tubo.
La co lo cació n incorrecta del tub o E T es la p rin c ip a l c o m ■ E n la configuración de m ango “en U ’\ se dobla la
p lica ció n de la in tu b a ció n digital. A u n q u e ésta es guiada sonda en form a de U y luego se dobla la m itad proxi-
de m anera táctil, resulta fácil d irig ir incorrectam ente la mal clel tubo en un mango en 9 0 ° dirigido hacia la
p u n ta del tub o du rante !a inserción. Po r lo tanto, es fu n d a m ano dom inante e n s a c a
m ental la atenciCn diligente a la c o n firm a ció n de la po si N o se requiere la posición de olfateo para la intubación
ción correcta. digital, de m odo que usted puede colocarse a la izquierda de
La intubación digital no requiere el uso del laringosco la cabeza del paciente, de frente a la cabeza. Esta posición
pio, po r lo que se relac ona con m ucho m enor incidencia facilita la intubación digital si el paciente está atrapado en
de traumatismos dentales: pero la inserción del bloqueador de posición sentado o de pie H Q $ E Q ¡ 2 |
m ordida puede causar traum atism o en los labios y daño a Antes de considerar la colocación de sus dedos en la boca
los dientes. Adem ás, los intentos de inserción con fuetza del paciente, inserte un bloqueador de m ordida o el borde de
excesiva o técnica inapropiada son posible causa de traum a una cánula o rofaríngea, orientado de lado, entre los molares
tism o o inflam ación en \zs vias aéreas. del paciente J 2 J J 5 J 2 E 2 I Esta acción im pide el cierre com
T odo intento de in tu b a ció n , sin im p o n a r la técnica pleto de la boca del paciente, lo que brinda protección a los
usada, puede o casionar hip ox ia. Po r lo tanto, debe vig ila r
cu id adosam ente el estado c lín ic o del paciente (c o m o los
valores de la o x im etría de pulso, c o lo r de la piel y frecuen
cia del p u lso ) d u ra n te la técnica, lim ita r los intentos de
intubación a 30 s y v e n tila r apropiad am ente al paciente
entre los intentos.
E quipo
Se necesita m enos eq u ip o para la in tu b a ció n digital. De
hecho, por lo regular se intenta porque se tiene eq u ip o
lim ita d o (o que falla). C on excepción del laringoscopio,
en lo fund am ental usará el m ism o eq u ip o necesario para
la in tu b ació n orotraqueal, adem ás de los dedos. E n otras
palabras, necesitará el e q u ip o e insum os trad icion ales de
in tu b a c ió n (estilete, d e te cto r de E T C O . |se prefiere el
de capnografía de form a de o n d a |) o d isp o sitivo d electo r
esofágico y un d isp o sitivo a p ro p iad o para fijar adecuad a
m ente el tubo.
T é c n ic a de in tu b a c ió n d ig ita l
Dada la diversidad de dispositivos de vías aéreas alternativas
disponibles (p. ej., C om bitube, K in g LT y L M A ), la intub a
ción digital se intenta pocas veces. Sin embargo, debe esfor
zarse en ser tan háhil y com petente con la intubación digital,
esto m ediante el trabajo y la práctica frecuentes, com o lo es
con técnicas avanzadas de m anejo de las vias aéreas de uso
más com ún.
Prepare el eq u ip o para la intub ación digital m ientras
su asistente ventila al paciente con un dispositivo de bolsa-
válvula-m ascarilla y oxígeno al 1 0 0 % . Seleccione un tubo
E T que tenga diám etro 50 a 1 0 0 % m enor que el usado para
la intubación con laringoscopia directa. E n esta técnica la
punta del tubo es guiada a la tráquea m ientras usa el índice M M I H A M A. C onfiguración en J a b ie rta. B. C onfigura
com o punto de apalancam iento. E l estilete proporciona a la ción de m ango en U.
sonda la rigidez necesaria para form ar la cu rva en el tubo ,_______________ __ ___ J
Sección 3 Manejo de las vías aéreas
dedos del param édico incluso en el caso de un cam bio repen tubo está unos 5 cm más allá de la punta de sus dedos, esta
tino en el nivel de conciencia o un ataque convulsivo. bilice el tubo con la m ano derecha mientras extrae con suavi
Introduzca los dedos índice y cordial de la mano dad los dos dedos izquierdos de la boca del paciente.
izquierda en el lado derecho de la boca del paciente. Pre Después de haber posicionado y estabilizado m anual
sione la lengua m ientras desliza los dedos a lo largo de la mente el tubo, retire con cuid ado el estilete e insufle el
lín e a m ed ia de la p ro p ia leng ua hasta que p u ed a se n tir m anguito distal con 5 a 10 m L de aire. (N o se olvid e de
la epiglotis. Luego, tire de ésta hacia adelante con el cordial. desconectar la jeringa del puerto de insuflación.) C onecte el
Sostenga el tubo E T con la mano derecha, com o lo haría dispositivo de bolsa-válvula-m ascarilla con el lu b o E T (con
con un lápiz, e introdúzcalo en el lado izquierdo de la boca un detector de E T C O , entre la bolsa y el tu b o ) y ventile al
del paciente. Avance el tubo a lo largo de la superficie exterior paciente m ientras observa el ascenso torácico visible.
de su índice izquierdo o entre el índice y el cordial, y guie su La intubación digital es una técnica a ciegas, p o r lo que
punta hacia la glotis. U n a vez que sienta que el m anguito del debe seguirse un protocolo riguroso para la confirm ación de
la colocación del tubo. A u sculte am bos pulm ones y sobre
el epigastrio, vigile la E T C O , y fije de m anera apropiada la
sonda en su sitio. C o n tin ú e las ventilaciones de co n fo rm i
dad con el estado c lín ico del paciente.
Los pasos de realización de la intubación digital se e n u
m eran aquí y se m uestran en ( ¡ 2 ¡ j 2 2 Í E ¡ ) :
Destrezas 9-201
1. Tome las precauciones estándar (guantes y protector
facial) ( Paso 1 .
2 . Inserte una cánula orofaringea, si es necesaria Paso 2
3 . O xigene previam ente al paciente durante 2 a 3 m in
con un dispositivo ele bolsa-válvula-mascarilla y oxí
geno al 1 0 0 % ?aso 3
4 . Verifique, prepare y ensam ble el equipo Paso 4
5 . D oble el tubo E T con una cu rva abierta en su
Si el paciente está a tra p ad o en posición extrem o distal (co m o u n palo de h o ck ey ) Paso 5
sentado o de pie, se puede re alizar la intubación digital 6. Haga que otro rescatista sostenga la cabeza del paciente
desde una posición en la que esté de fre n te al paciente.
en posición neutra mientras se continúa la oxigenación
previa del paciente. Si no insertó con anterioridad una
vía aérea artificial, en este momento coloque un blo-
queador de mordida entre los molares del paciente para
evitar que le muerda los dedos Paso 6
7 . Introduzca el cordial e índice de una m ano en la boca
del paciente y desplace la lengua hacia adelante,
m ientras avanza sus dedos hacia la laringe. Palpe y
eleve la epiglotis con el cordial Paso 7
8 . Avánce el tubo con la oirá m ano y guíela entre las
cuerdas s ocales con el índice Paso 8
9 . Retire el estilete del tubo E T Paso 9
1 0 . Insufle el m anguito distal del tubo E T con 5 a 10 m L
de aire y desconecte la jering a Paso 10
11. C onecte el detector de E T C O , (se prefiere el de cap
nografia de forma de o nd a) al tubo E T { Paso 11
1 2 . C onecte el dispositivo de bolsa-válvula-m ascarilla y
__________
Figura 9 -8 5 El borde de una cánula o ro farin gea debe ser ventile. Ausculte sobre los vértices y bases p u lm o n a
insertado en la boca y girado de lado para que funcione res y sobre el epigastrio Paso 12
com o bloqueador de m ordida.
1 3 . Fije el tubo E T Paso 13
C.ipít uio 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
la intubación digital
________ I ■ | Tom e las precauciones Inserte una vía aérea O xigene previam ente al
e stán d ar (guantes y p ro tec to r facial), artificial, si es necesaria paciente d u ran te 2 a 3 m in con un dis
positivo de bolsa-válvula-m ascarilla y
oxígeno al 1 0 0 % .
Continúa
Manejo de las vías aéreas
0
Destreza
Realización de la intubación digital, c o n t in u a c ió n
[ 1 0 1Insufle el m anguito distal Paso 111 l Conecte el detector de Paso I1 2 J Conecte el dispositivo de
ETCO, al tubo ET. bolsa-válvula-m ascarilla y ventile. Aus
culte sobre los ápices y bases pulm ona
res y sobre el epigastrio. Asegúrese de
la colocación correcta del tubo con la
capnografia de form a de onda.
] 1 3 |Fije el tu bo ET,
J
T é c n ic a s de tra n s ilu m in a c ió n co n su lta r la d o cu m en tació n del producto en cuanto a sus
p a ra la in tu b a c ió n in stru ccio n es de uso. E n esta sección se usará el térm in o
“estilete lu m in o s o ” en form a genérica para d escrib ir c u a l
La i n tu b a ció n por ir a n s ilu m in a iio n , a semejanza de la
q u ier estilete m aleable con una fuente lu m in osa brillante
intubación digital, pocas veces es considerada com o técnica
en su extrem o distal. la cual puede ser usada com o guía
de prim era elección para m anejar de m anera defin itiva las
para la intubación.
vias aéreas, si bien puede resultar valiosa en algunas situa
ciones. E l tejido suprayacente a la tráquea es relativam ente In d ica cio n e s y c o n tra in d ic a c io n e s
delgado. Po r lo tanto, una fuente lum inosa brillante colo La intubación por transilunnnación se puede usar siempre
cada dentro de la tráquea em ite una luz brillante y bien que sea necesario intubar a un paciente, si bien es usual
circunscrita, que es visible fuera de la tráquea y del tejido intentarla después de que han fracasado otras técnicas de
blando externo suprayacente a ella. intubación. Esta técnica está contraindicada de manera
Se pueden usar v a rio s d isp o sitivo s para in tu b a r la absoluta en pacientes con reflejo nauseoso intacto o con
tráquea con la técnica ele tra n silu m in a ció n J 2 E 3 3 L 3 obstrucción respiratoria. A l determ inar si se debe intentar
Debe estar fam iliarizado con el eq u ip o específico que use y la transilum m ación, considere la cantidad de tejido blando
Manejo de las vías aéreas y la ventilación
V e n ta ja s y d e sv e n ta ja s
La transilum inación no requiere el uso del laringoscopio, por
lo que se evitan en gran parte los problem as relacionados con
la laringoscopia (com o los traum atism os dentales y de teji
dos blandos). E n contraste con otras técnicas de intubación
a ciegas (com o la digital y la nasotraqueal). la iransilum ina
ción agrega un parámetro visual (una luz en la línea media del
cuello) que aum enta las probabilidades de intubación exitosa.
Po r añadidura, esta técnica no requiere la visualización de la
apertura glótica. de m odo que es posible insertar el tubo en
presencia de secreciones abundantes. Por últim o, es innecesa
rio que la cabeza del paciente esté en la posición de olfateo, de
modo que se puede intentar de m odo seguro la iransilum ina
ción en pacientes con posible lesión raquídea.
Las desventajas principales de la transilum inación son
En la in tu b ac ió n por tra n s ilu m in a c ió n se el requisito de equip o especial (a saber, una fuenie lum inosa
in s e rta un esti e te lum inoso en el tu b o ET. brillante en la punta del estilete m aleable) y la com peten
-------- ----------------------------------- *---------------------------- ---------------------------- ^ cia en su uso. C om o consecuencia del requisito de la fuente
SITUACIÓN ú. PARTE 8
_____________________
La fre c u e n c ia con la que su c o m p a ñ e ro p ro p o rc io n a v en tila ció n asistida al p a c ie n te se a ju s ta en co n co rd an cia, y la
re va lu ac ió n m u e stra q u e el e sta d o clínico del m ism o ha m ejo rad o . A d v ie rte m o v im ie n to s e s p o n tán eo s de los ojos
del p acien te, si bien é s te a ú n to le ra el tu b o ET.
T ie m p o tie r e g is tro : 2 5 m in u to s
J
1 4 . ¿ Q u é im p a c to tie n e la v e n tila c ió n in a d e c u a d a o a u s e n te en la re s p ira c ió n ?
1 5 . ¿ S e re q u ie re tr a ta m ie n to a d ic io n a l d e e s te p a c ie n te en e s te m o m e n to ?
Sección 3 Manejo de las vías aéreas
lum inosa brillante, la iran silu m in ació n puede ser d ifícil o ciende por las vias aéreas. E l intubador por lo general se
im posible en áreas con ilu m in ación brillante. Si se está bajo coloca a la cabeza del paciente.
techo, podría ser factible atenuar la ilu m in ación am biental M ientras sostiene el estilete lum inoso con la m ano
para realizar este procedim iento. d om inante, desplace la m and íb ula del paciente hacia
delante, sujetándola con el pulgar e índice. Este paso garan
C o m p lic a c io n e s tiza que la epiglotis no cubra el orificio glótico. En cien d a el
A u n q u e la iransilum inació n no es una técnica que se rea estilete lum inoso e inserte el disp ositivo en la línea m edia de
lice por com pleto a ciegas, el intubador no puede observar la boca del paciente, con la punta dirigid a hacia la prom i
directam ente el paso del tubo entre las cuerdas vocales. Po r nencia laríngea. La meta es elevar la epiglotis con la co m b i
lo tanto, la colocación esofágica del tubo es su principal nación de tubo E T y estilete.
com plicación. La atención estricta a las técnicas de confir A m ed id a que c o n tin ú a la inserción del c o n ju n to de
m ación de la posición del tubo es necesaria después de la so nda y estilete, gire la m uñeca hacia usted. La luz debe
intubación guiada por transilum inación. volverse visib le en la línea m edia del c u e llo del paciente.
U n a luz m u y c ircu n sc rita ju s to abajo del cartílago tiroid es
E q u ip o
in d ica que la p u n ta del tu b o está en el espacio vallecular.
Sin im p o rta r que esté diseñ ad o específicam ente o m o d ifi
S i es asi, retraiga un poco el tubo, desplace la m a n d íb u la
cado, el co m p o n en te m ás im p o rta n te del e q u ip o necesa
hacia delante y avance de n u e vo el c o n ju n to de so nd a y
rio para la in tu b a ció n g uiada p o r ira n s ilu m in a c ió n es un
estilete. U n a luz tenue y difusa en la parte a n te rio r del
d isp o sitivo con un estilete ríg id o y u n a fuente lu m in osa c u e llo po r lo regu lar in d ic a la c o lo ca ció n esofágica. E n
brilla n te en su extrem o. La luz no siem pre puede ser d ir i ese caso, retraiga un po co el c o n ju n to de sonda y e sti
gida hacia la su perficie de la piel, de m od o que debe b r i lete y extienda levem ente la cabeza del paciente. T am bién
lla r hacia los lad os y adelante. E l estilete lu m in o so debe p o d ría co n s id e ra r el a u m e n to del á n g u lo d e flexión de
tener lo n g itu d su ficiente para cab er den tro de u n tub o E T la sonda. Estas acciones deben reubicar el conjunto de sonda
de lo n g itu d estándar, adem ás de que debe contarse con y estilete en el o rific io glótico. Si co n tin ú a topándose
algún m étodo para fijar de m anera adecuada el estilete co n dificultades, abandone el p ro ced im ie n to y ven tile al
den tro de la sonda. paciente con el d isp o sitiv o de bolsa-válvula-m ascarilla y
oxígeno al 1 0 0 % antes de re in ten ta r la inserción del c o n
T é c n ic a de la in tu b a c ió n g u ia d a ju n to de sonda y estilete.
p o r tra n s ilu m in a c ió n U n a vez que sea visible una luz brillante y m u y circu n s
Al igual que con otras técnicas de intubación, se debe oxigenar crita en la línea m edia, ju sto en plano distal al cartílago tiro i
previamente al paciente durante 2 a 3 m in con un dispositivo des, sostenga el estilete en su posición y avance el tubo unos
de bolsa-válvula-mascarilla y oxigeno al 100%. E l asistente 2 a 4 cm en la tráquea. C u a n d o el tubo esté bien insertado,
puede encargarse de esta tarea mientras se prepara el equipo. estabilícela m anualm ente en su sitio con la mano no d o m i
Seleccione el tubo E T de tamaño apropiado y verifique el nante y retraiga con cuid ado el estilete lum inoso.
manguito para asegurarse de que no haya fugas de aire Lubn- Insufle el m anguito distal del tubo E T con 5 a 10 m L
que e inserte el estilete luminoso de modo que la luz quede de aire, desconecte la jering a del cuerpo de insuflación y
colocada en la punta del tubo (no más allá de ésta). Asegúrese conecte el disp ositivo de bolsa-válvula-m ascarilla con el
de que el estilete esté asentado firmemente en el tubo. tubo ET. Ventile al paciente m ientras ausculta sobre los vér
Prepare el tubo al presionarlo en la forma apropiada tices y bases pulm onares y el epigastrio. Después de la co n
para facilitar su entrada en la tráquea y asegúrese de que firm ación subjetiva y objetiva de la colocación correcta de
la luz será visible en la parte anterior del cuello. E l estilete la sonda, fíjela en su sitio con un disp ositivo apropiado y
debe ser recto, co n ángulo de 9 0 ° en el conjunto tubo-esti- continúe las ventilaciones de conform id ad con el estado c lí
lete justo de m anera proxim al al m anguito. Esta flexión en el nico del paciente.
tubo debe ser pronunciad a, de m odo que actúe com o punto Los pasos para realizar la intub ación con la técnica de
de pivote cuando introduzca el estilete en la tráquea; tam transilum inación se enum eran a co n tin u ació n y se m uestran
bién hará que la luz esté colocada en la posición apropiada en
para ilu m in a r la parte anterior del cuello.
C oloq ue la cabeza del paciente en posición neutra o Destrezas 9-2'l I
en extensión leve. Esta posición m ueve la epiglotis fuera
de la pared faríngea posterior y facilita la entrada del tubo 1. A p liq u e las precauciones estándar (guantes y protec
E T a través del orificio glótico. La extensión de la cabeza tor facial) Paso 1).
del paciente tam bién brind a exposición m áxim a de la parte 2 . O xigene previam ente al paciente por 2 a 3 m in con
anterior del cuello, lo que optim iza la visualización del esti un disp ositivo de bolsa-válvula-m ascarilla y oxigeno
lete lum inoso bajo los tejidos blandos a m edida que des al 10 0 % Paso 2
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
3 . Verifique, tre p a re y ensam ble cl equipo paso 3 Entre las com plicaciones desde la intubación retrógrada
cotiroidea. Se introduce un alam bre hacia la cabeza, po r la neada con las vías aéreas y dirigida aproximadamente
aguja, con trayecto ascendente por la tráquea y la boca. Se 3 0 ° en sentido cefálico (hacia la cabeza), perpendicu
visualiza y fija el alam bre, se coloca el tubo E T sobre el alam lar en el nivel de la m em brana cricotiroidea Paso 3
bre y se le guía hasta la tráquea. Luego se extrae el alam bre y 7 . Identifique la luz traqueal m ediante la aspiración de
se avanza y fija el tubo ET aire hacia la jeringa acoplada a la aguja Paso 4
Las indicaciones para la intubación retrógrada abarcan
8 . Introduzca el alam bre guía de 70 cm a través del
las siguientes:
catéter hasta que aparezca en la orofaringe. boca o
■ O b strucció i de vias aéreas superiores
una de las fosas nasales Paso 5
■ Secreciones abundantes en las vias aéreas
■ Fracaso de la intubación de la tráquea con m étodos 9 . Si el alam bre guía está en la orofaringe. sujételo con
m enos invasivos pinzas o con fórceps de M agill y tire del alam bre
Son contraindicaciones a la intubación retrógrada las hasta que salga parcialm ente po r la boca, asegurán
siguientes: dose de que su extrem o distal todavía em erja del
■ Falta de fam iliaridad co n el procedim iento cu ello y el alam bre esté a tensión paso 6
• Traum atism o laringeo
10. Inserte el alam bre guía proveniente de la boca a tra
■ M arcas de referencia anatóm icas irreconocibles o
vés de la luz del tubo E T Paso 7
deformadas
■ C oagulopatía (contraind icación relativa) 11. Avance cl tubo E T a la tráquea Paso 8
■ Hipoxia grave (debido a la im posibilidad de ventilación 1 2 . Verifique la colocación del tubo m ediante la auscul
durante el procedim iento y el tiempo que tarda éste) tación bilateral sobre los pu lm ones y el epigastrio.
a :. Manejo de las vías aéreas
Destreza 9-21
Cómo realizar la intubación por transiluminación
Continúa
Capitulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
Dest 9-21
Cómo real zar la intubación por transiluminación, c o n t in u a c ió n
■ U n a vez colocada la hoja del laringoscopio, el para- bación fallida más altas cuando se lom an en consideración
m édico que realiza la intubación podría ajustar leve los intentos m últiples. E n el nivel de los servicios y regio
mente la posición de la cabeza del paciente para m ejor nal, este es un procedim iento sum am ente im portante que
visualización, al tirar de la m andíbula hacia adelante se debe vig ila r de manera estrecha com o parte de las a c tiv i
m ientras presiona hacia abajo. dades de aseguram iento de la calidad encabezadas po r los
Destreza 9 - 2 2 :
Paso IJJ Tom e las precauciones - _ l A nestesie el área que 3 J P erfore la m em brana
estándar (guantes y p ro tec to r facial). está sobre la m em b rana cricotiroidea c ricotiroid ea con una aguja larga
Coloque al paciente en decúbito con un anestésico local si el paciente alineada con las vías aéreas y dirigida
dorsal; ventílelo m ientras prepara el m an tien e la conciencia. a p ro xim ad am en te 3 0 ° en sentido
equipo y a él. Lim pie la p a rte a n te cefálico (hacia la cabeza), p e rp e n
rio r del cuello desde la prom inencia dicular en el nivel de la m em brana
laríngea hasta justo en plano in ferio r cricotiroidea.
al anillo cricoideo y coloque un cam po
quirúrgico con una ventana.
Paso JIj Id en tifique la luz tra J5J Introduzca el alam bre Paso : e j Si el alam bre guía está
queal m ed iante la aspiración de aire guía de 7 0 cm a través del c até te r en la orofaringe. sujételo con pinzas o
hacia la jering a acoplada a la aguja. hasta que aparezca en la orofaringe. con fórceps de Magill y tire del alam
boca o una de las fosas nasales. bre hasta que salga parcialm ente por
la boca, asegúrese de que su extrem o
distal todavía em erja del cuello y el
alam bre esté a tensión.
Continúa
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
intubación retrógrada, c o n t in u a c ió n
médicos, ya que las consecuencias de la iniubación fallida y, lo ■ Realizar maniobras respiratorias sencillas de soporte vital
que es más importante, de la colocación incorrecta e inadver básico con una vía aérea artificial oral o nasal y un dis
tida del Lubo E T (en el esófago) son significativas para el para- positivo de bolsa-mascarilla. Si la técnica es adecuada, es
médico, el director médico del servicio y el sistema regional, así posible proporcionar la oxigenación y ventilación ade
como posiblemente mortales para el paciente. cuadas. El objetivo es ventilar y oxigenar, no intubar.
Se define com o un intento de intubación fallido a la im po ■ C onsidere un dispositivo de rescate de las vías aéreas,
sibilidad de mantener saturación de oxigeno aceptable durante com o el K in g LT, L M A o C om bitube, todos ellos de
uno o más intentos de intubación fallidos o después de éstos, análisis posterior en este capítulo.
oxígeno del paciente durante el procedim iento. tener el tubo en la tráquea. Estos dos hechos, ju n to con la
La oxigenación previa del paciente es esencial para rea siem pre presente posib ilidad de vóm ito, hacen que la rein
lizar la aspiración traqueobronquial. Lubriq ue una cánula tubación exitosa sea difícil, si no es que im posible. Si no está
de punta blanda (p u n ta de silbato) y oxigene al paciente absolutamente seguro de que puede reintubar al paciente, no
cuando m enos po r 2 a 3 m in. Podría ser necesario inyectar retire el tubo ET. En vez de ello, sede al paciente con una
3 a 5 m L de agua estéril po r el tubo E T para aflojar las secre benzodiacepina. La extubación de cam po está c o n train d i
ciones pulm onares espesas. cada absolutam ente cuando existe cu alq u ie r riesgo de in su
Inserte suavemente la cán u la de aspiración po r el tubo ficiencia respiratoria recurrente o incertidum bre acerca de la
E T hasta que sienta resistencia. A p lique la aspiración m ie n capacidad del paciente para m antener de forma espontánea
tras la extrae, teniendo cuid ado de no exceder 10 s en a d u l sus vias aéreas.
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
9-23
Paso
________ ÜJ . D esconecte el dispo
sitivo de b o ls av álv u la -m a sc arilla e
Inserte con suavidad
el c a té te r en el tubo ET hasta que se
Aspire con un m ovi
m iento giratorio m ientras retrae el
inyecte 3 a 5 mL de acjua estéril por el tope con resistencia. catéter. Vigile el ritm o cardiaco y satu
tu bo ET. ración de oxígeno del paciente durante
el procedim iento.
Si está indicada la extubación de cam po, prim ero debe de m odo que esté en una posición segura por si ocurre el
asegurarse de que el paciente esté oxigenado en forma ade vóm ito después de la extubación. Ensam ble y tenga dis
cuada. C om ente el procedim iento con él y explíquele lo que ponible todo el equip o de aspiración, ventilación y reintu
planea hacer. Si es posible, haga que se siente o encorve, bación. po r si es necesario. Después de confirm ar que el
Sv cción 3 Manejo de las vías aéreas
■ N eonatos de térm in o a l año de edad: hoja recta de útiles para calcular el tam año de la sonda, además de que
tam año 1 se pueden seguir los lincam ientos generales basados en el
■ N iñ o s desde los 2 años de edad hasta la adolescencia: grupo de edad del niñ o I 9-14
hoja recta de tam año 2 Los tubos E T con m anguito por lo general no son usados
■ Adolescentes y adultos: hoja recta o curva de tam año 3 en el cam po con niños menores de 8 a 10 años de edad, salvo
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
E s tile te p e d iá trico
E l uso del estilete es en gran parte una cuestión de prefe
rencia personal en la intubación de pacientes pediátricos.
lü M im - f f T l A. La cint3 m étrica de reanim ación basada Si usa el estilete, insértelo en el tubo E T y deténgase cuando
en la longitud ayuda a calcular el ta m añ o del tu bo endo m enos a 1 cm del extrem o del lub o. Los esliletes pediátricos
traqueal (T E T) para un niño. B. La anchura del m eñique (o
encajan en tubos de 3 a 6 m m , m ientras que los de a d u l
el d iám e tro externo de una de las fosas nasales) tam bién
sirve para calcular el ta m añ o del tu bo ET. tos se usan con tubos de 6 m m o más. Después de insertar
el estilete en el tubo ET , ílexione esta últim a en una curva
ascendente abierta E n algunos casos es benéfico flexionar el
tubo en forma de palo de hockey.
indicación del d r e c io r médico o los protocolos locales. E l
m anguito en el anillo cricoideo no es necesario para lograr el O x ig e n a ció n previa
sello en niños de este grupo de edad; puede causar isquemia N u n ca está por dem ás resallar la im portancia de la oxigena
y daño a la m ucosa traqueal en el nivel del anillo cricoideo. ción previa con un dispositivo de bolsa-válvula-m ascarilla
Los tubos endotraqueales menores de 5 m m en general no y oxigeno al 1 0 0 % cu a n d o m enos por 2 a 3 m in antes de
cuentan con manguito. C uando seleccione el tamaño apro intentar la intubación; la insuficiencia o paro respiratorios
piado del lubo ET. debe tener a la m ano también los tubos de son la causa más com ún de paro cardiaco en la población
los tamaños inm ediatam ente m enor y m ayor al seleccionado, pediátrica. A l oxigenar previam ente a un niño, debe ase
para las situaciones en que exista variabilidad en cl diám etro gurarse de que tenga la cabeza en la posición apropiada: la
de las vías aéreas superiores del niño. de olfateo, o la posición anatóm ica neutra en pacientes con
La profundidad de ir serción apropiada del tubo E T es 2 a presunto traum atism o. En caso necesario, insertar una vía
3 cm más allá de las cuerdas vocales. Después de haber inser aérea artificial, ju n to con la posición m anual apropiada de
tado el tubo, la profundidad en la com isura labial de la boca la cabeza, ayuda a m antener la perm eabilidad de las vias
del niño debe registrarse y monitorearse. E n el caso de lubos aéreas y facilita la ventilación eficaz.
sin manguiLo. una banda negra (la guia de cuerdas vocales)
con frecuencia rodea al tubo en su extremo distal. Deténgase P re p a ra c ió n a d ic io n a l
cuando observe esta banda en el nivel de las cuerdas vocales. La estim ulación del sistema nervioso parasim pático y la bra
Los tubos con m anguito deben insertarse hasta que el man- dicardia resultante pueden o cu rrir durante la intubación en
Sección 3 Manejo de las vías aéreas
niños, por lo que se debe m oniiorear el ritm o cardiaco del traqueal. C onecte el tubo a u n disp ositivo de bolsa-válvula-
paciente. Se debe utilizar cl oxim etro de pulso durante todo m ascarilla y oxigeno al 1 0 0 % , con detector de E T C O , (se
el intento de intubación para vig ila r la frecuencia del pulso y prefiere el de capnografia de forma de ond a) entre la bolsa
saturación de oxigeno del niño. Adem ás, debe contarse con y el tubo.
equipo de aspiración a la m ano para extraer las secreciones C o n firm e la c o lo ca ció n correcta del tubo E T con una
bucales en las vías aéreas del niño. E n a lg u n a s s itu a c io de varia s técnicas. O b se rve el ascenso bilateral del tórax
nes se p o d ría a d m in is tra r su lfa to de a tro p in a en d o sis del paciente d u ra n te la ven tila ció n . A u sculte bilateral-
de 0.0 2 m g/kg para p reven ir la bradicardia in d u cid a po r el m entc sobre los p u lm o n es en la línea a x ilar m edia, a la
nervio vago a causa de estim ulación parasim pática. a ltura del tercer espacio intercostal, e scuchando dos res
piraciones en cada sitio. Si los ruidos resp iratorios están
T é c n ic a de in tu b a c ió n d ism in u id o s en el lado izq uierd o, el tubo podría estar a
C on la cabeza del niño en posición de olfateo, ábrale la boca p ro fu n d id ad excesiva y d irig id o hacia el b ro n q u io p r in c i
mediante la aplicación de presión con el pulgar a el mentón. En pal derecho o en este últim o. A fin de correg ir este p ro
algunos niños podría requerirse el uso de la técnica de dedos blem a, escuche el lado izq uierd o del tórax m ientras ventila
calzados: use el pulgar e índice o el pulgar y cordial para sepa y retrae cuidadosamente el tubo, hasta que los ruidos resp i
rar los dientes superiores de los inferiores. Si está insertada una ratorios sean iguales en am bos lados del tórax Registre de
cánula orofaringea, retírela. En caso necesario, aspire la boca y n u e vo la p ro fu n d id a d del tubo.
faringe del paciente para extraer toda secreción. Los ruidos respiratorios viajan fácilm ente en un n iñ o
Sostenga el m ango del laringoscopio con la mano po r lo pequeño de su tórax. A usculte sobre el epigastrio para
izquierda y use el pulgar, índice y cordial para sujetarlo (la asegurarse de que no haya ruidos de bu rbujeo o gorgoteo.
posición de “dedo en g alillo ” ). Inserte la hoja del laringos Éstos indican la intubación esofágica, que requiere la extrac
copio en el lado derecho de la boca del niño, con desplaza ción inmediata de la sonda, aspiración según se requiera y
m iento de la lengua hacia el lado izquierdo y m antenién ven tilació n con un disp o sitivo de bolsa-válvula-m ascarilla
dola bajo la hoja. Avance la hoja en línea recta a lo largo de y oxigeno al 1 0 0 % antes de reintentar la intubación.
la lengua, al m ism o tiem po que ap lica tracción suave hacia Los m étodos clín icos adicionales para confirm ar la
arriba en el eje del m ango del laringoscopio, en ángulo de colocación correcta del tubo E T in clu yen la m ejoría del
4 5 °. Nunca use los dientes o encías como punto de apoyo de la color de la piel, frecuencia del pulso y saturación de oxí
hoja Los dientes de los niños se pueden aflojar o agrietar geno del niño, adem ás del uso de la capnografia de forma de
fácilm ente durante un intento de intubación traum ático. onda. Si debe utilizar el detector de E T C O colorim étrico o
C u a n d o la hoja cruce la epiglotis, levante suavem ente D D E , m enos confiable que la capnografia de forma de onda,
esta últim a si usa una hoja recta. E n caso de utilizar una hoja recuerde dos aspectos im portantes: 1) el detector de E T C O
curva, coloque la punta de la hoja en la vallécula y eleve la colori m étrico para adultos no puede usarse en niños con
m andíbula, lengua y hoja suavem ente en ángulo de 4 5 °. peso m enor de 15 kg. y 2) el bulbo o jering a esofágicos no
Id entifiq ue las cuerdas vocales y otras marcas de refe se pueden u tilizar en niñ os con peso m enor de 20 kg.
rencia anatóm icas normales. E n caso de que no sean visi Después de confirm ar la colocación correcta de la
bles, considere la m aniobra PA A D , si bien esta últim a podría sonda, sostenga con firmeza esta últim a en su sitio y fíjela
ser más difícil en niños que en adultos. Se podría requerir co n un disp ositivo apropiado. A u n q u e existen diversos
aspiración ad icional con su avidad para facilitar la visualiza m étodos para fijar el tubo ET. ninguno de ellos es a prueba
ción de las cuerdas vocales. de fallas. U n a persona debe m antener invariablem ente el
Sujete el tubo E T con la m ano derecha e insértela desde tubo en su sitio m ientras otra lo lija.
la com isura labial derecha del niño. N o pase el tubo por el E s im portante reconfirm ar la colocación del tubo no
canal de la hoja del laringoscopio, ya que perderá de vista sólo después de fijarlo, sino tam bién luego de cualq uier
las cuerdas vocales. G u íe el tubo a través de ellas y a ván m ovim iento del paciente (.como su transferencia a la cam illa
cela hasta que la marca de la epiglotis o las cuerdas voca o a la am bulancia), ya que los tubos se pueden desacom o
les (band a negra) esté colocada justo en plano distal a estas d ar fácilm ente. Para ello, ausculte los ruidos respiratorios
cuerdas (u n o s 2 a 3 cm ). Registre la profundidad del tubo bilaterales > los epigástricos. U n a vez confirm ada la coloca
según se m ida en la com isura lab ial derecha del niño y retire ción correcta del Lubo, reanude la ventilación con oxigeno al
la hoja del laringoscopio. 1 0 0 % , con el valor apropiado.
Retire con cu id ad o el estilete, si lo usó, al tiem po que Si se da cuenta de que el tubo es dem asiado grande o
m antiene el tubo en su sitio. A continuación verifique una no puede identificar las marcas de referencia anatóm icas de
vez más la profund idad del tubo para asegurarse de que no las cuerdas vocales y la glotis, abandone el intento de intu
se haya desplazado durante la extracción del estilete. S i usa bación y ventile al niño con un dispositivo de bolsa-válvula-
el tubo E T con m anguito, insufle el m anguito apenas con el m ascarilla y oxigeno al 1 0 0 % . M od ifique entonces la selec
aire suficiente para form ar un sello entre el tubo y la pared ción del equip o e inicie de nuevo el procedim iento. Si no
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
Destreza
Realización de la intubación endotraqueal pediátrica
Paso
________ I Tom e las precauciones ________ . Mida el equipo auxiliar,
están d ar (guantes y p ro tec to r facial). si es necesario.
Paso
Abra m an ualm ente I U Oxigene previam ente Mida la longitud o esta
las vías aéreas del niño e inserte el al niño con un dispositivo de bolsa- tura del niño con una cinta de reanim a
equipo auxiliar, si se requiere. válvu la-m ascarilla y oxígeno al 1 0 0 % ción basada en la longitud.
cuando m enos por 2 a 3 m in.
Continúa
Capitulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
9 - 2 4
Realizad
________ J j O J P a s e el tu bo ET a través
Paso ÜU C onecte un d e te cto r Fije el tubo ET.
de las cuerdas voca es hasta 2 a 3 cm de ETCO.. C onecte el dispositivo de
en plano distal a ellas. Insufle el m an bolsa-válvula-m ascarilla y ausculte
guito, si usó el tu bo con m anguito. en búsqueda de ruidos respiratorios
iguales sobre cada m itad lateral del
tórax en un punto alto de las axilas.
A segúrese de la ausencia de ruidos
respiratorios sobre el epigastrio.
A segúrese de la colocación correcta
del tu bo con la capno grafía de fo rm a
de onda.
y la incidencia de com plicaciones relacionadas con la la rin cia hace que no toleren la intubación. Si se usa de manera
goscopia e intub ación, asi com o hacer posible el m anejo apropiada y en las circunstancias correctas, la sedación
agresivo de las '.las aéreas en pacientes que lo requieren aum enta de m anera eficaz la tolerancia y la com odidad del
pero no pueden cooperar. paciente, lo cual hace que el m anejo defin itivo de las vias
Sea ior . Manejo de las vías aéreas
SITUACION
C o n tin ú a v ig ila n d o al p a c ie n te d u ra n te to d o el tra n s p o rte . A d m in is tra m id a z o la m ad icio n al para fa c ilita r la to le ra n
cia del p a cie n te al tu b o ET. Evalúa d e nuevo sus signos, y un segun do ECG de 12 d e riva cio n e s indica ritm o sinusal
n o rm a l, sin datos francos de isqu em ia o lesión m iocárdicas.
El e s ta d o del p a c ie n te p e rm a n e c e sin c am b io a lo larg o de su tra n s p o rte . U sted co n tin ú a v ig ila n d o en búsqueda de
signos d e m e jo ría o d e te rio ro po s te rio re s d e su estado. El p a c ie n te es tra n s fe rid o al p erso n al de la sala d e u rg e n
cias. U sted p ro p o rc io n a su in fo rm e verb a l al m éd ico receptor, q u ien re c o n firm a la colocación c o rre c ta del tu b o ET,
y lu eg o re g re s a a su unidad al servicio.
pam y el m idazolam , que proporcionan relajación m uscular túrico que se usa con frecuencia en la in d u cció n de la anes
y sedación leve, se usan am pliam ente com o m edicam en tesia general Se trata de un agente de acción rápida cuya
tos ansiolíticos y anticonvulsivos. Tam bién proporcionan duración de acción es breve. Tiene efecto m ín im o en la
a m n e sia a n te ro g ra d a . la cual es benéfica en el caso de frecuencia del pulso, tensión arterial y presión intracraneal
procedim ientos irv a s iv o s o incóm odos; es probable que el (P1C), adem ás de que no causa la liberación de histam ina \
paciente n o recuerde tales procedim ientos. broncoconstricción que p u eden o cu rrir con otros agentes.
El midazolam es dos a cuatro veces más potente que el S in em bargo, su uso se acom paña de alta incidencia de in có
diazepam, de acción más rápida y duración de acción más m odos m ovim ientos m usculares m ioclónicos. Es un agente
breve. Se necesitan grandes dosis de midazolam para lograr de in d u cció n útil en pacientes con arteriopatía coronaria,
el efecto deseado. Dor lo que no se debe usar com o agente de aum ento de la P IC o hip otensión/hipovolem ia subclínicas.
inducción. Algunos clínicos usan el midazolam para ind ucir
la anestesia general antes de la intubación; pero las probabili
dades de com plicaciones aum entan en virtud de la gran dosis
necesaria para in d u cir relajación muscular. E n general, se C onsejos im portantes
prefiere el uso de bloqueadores neurom usculares (paralíticos)
para lograr la relajación muscular, ya que se requieren dosis La com batividad , agresividad y b elig eran cia deben
más pequeñas para alcanzar el efecto deseado. ser consideradas com o signos de hipoxia cerebral
La depresión respiratoria e hipotensión leve son posibles hasta que se d e m u es tre lo c o n tra rio . Se debe ser
efectos secundarios de la adm inistración de benzodiacepinas. firm e y directo, al m ism o tie m p o que se tra ta a los
pacientes con respeto y e m p atia . Tenga en m en te que
El llum azenil es un antagonista de las benzodiacepinas que
están luchando por su vida, no contra usted.
puede revertir los efectos del diazepam y midazolam.
B a rb itú ric o s
Los b a r b itu n c os son m edicam entos sedantes hipnóticos que
se usan desde hace m ucho tiempo. E l tiopental es de acción
B loqueo n e u ro m u s c u la r en
breve y causa inicio rápido de sedación profunda; pero la
marca Pentothal ya no está disponible en Estados Unidos. El
la in tu b a c ió n de u rg e n c ia
metohexital es de acción jltrabreve y con el doble de poten La hipoxia cerebral puede hacer que personas norm alm ente
cia que el tiopental. Los barbitúricos pueden causar depre dóciles se v u e lva n com bativas, agresivas, beligerantes y poco
sión respiratoria significativa y caída de la tensión arterial de cooperativas, de lo cual resulta una situación d ifícil y tal vez
aproxim adam ente 1 0 % en pacientes norm ovolém icos. Esta riesgosa para el paciente y los param édicos. U n paciente con
Manejo de las vías aéreas
hipoxia cerebral debe ser tratado con oxigenación y v en tila con la fibra m uscular). Estos neurotransm isores se difunden
ción agresivas, si bien la com batividad u otra conducta de a lo largo de la co n a distancia de la hendidura sináptica y
resistencia con frecuencia dificultan esta tarea, si no es que se unen con los sitios receptores de la placa m otora term i
la vuelven im posible. Q u e el paciente apriete los dientes a nal. La acetilcolina que ocupa los sitios receptores genera
causa de espasmos de los m úsculos m andibulares (trism o) cam bios en las propiedades eléctricas de la fibra m uscular,
y el laringoespasm o pueden d ificu lta r los esfuerzos de pro proceso llam ado despolarización. C u a n d o se ha despolari
tección definitiva de las vías aéreas. zado un núm ero suficiente de placas m otoras term inales, se
E n el pasado, era com ún la restricción física de los pacien alcanza un um bral y la fibra m uscu lar se contrae. La des
tes com bativos para lograr la protección definitiva de las vías polarización dura apenas unos cuantos m ilisegundos, esto
aéreas. U n a estrategia más segura y eficaz es la “ parálisis q u í a raíz de la presencia de la acetilcolinesterasa, enzim a que
mica” con agentes bloqueadores neuromusculares ( p a ra líti retira rápidam ente la acetilcolina de la hendidura sináptica y
cos). C uando el paciente está sedado quím icam ente y para de los receptores de la placa m otora term inal.
lizado se pierden los reflejos protectores de las vías aéreas; en Los m edicam entos paralíticos ejercen su acción en la
tales condiciones es posible realizar con eficacia la oxigenación u n ió n n e u ro m u s c u la r y relajan los m ú scu lo s al im p e d ir
y ventilación, además de que el paciente no tendrá arcadas la acción de la acetilcolina. E n forma colectiva, se les deno
durante la inserción del tubo ET. m ina agentes bloqueadores neurom usculares. Se clasifican
en dos categorías: despolarizantes y no despolarizantes. En
A g e n te s b lo q u e ad o re s n e u ro m u s c u la re s c)QS3ZE89 se enum eran las dosis estándar de estos agen
A unque los sedantes pueden usarse por sí solos para facili tes que se usan en la atención prehospitalaria.
tar la intubación, la incidencia de com plicaciones y efectos
secúndanos es inaceptablemente alta. Resulta m ucho más Agente bloqueador n eu ro m u scula r d e sp o la riza n te
U n agente b lo q u e a d o r n e u ro m us c u la r d e s p o la rizante
eficaz adm inistrar un m edicam ento diseñado para in d u cir
la parálisis. Los m ed ica m e n to s p a ralítico s afectan todos se une com petitivam ente con los sitios receptores de ace
tilcolina y no es afectado tan rápido por la acetilcolineste
los músculos estriados del cuerpo, incluidos cl diafragma y los
rasa. Po r lo tanto, causa despolanzactón de los m úsculos e
músculos intercostales. Casi l m in después de recibir una
im pide que estím ulos futuros para la despolarización tengan
dosis IV de un agente paralítico, el paciente queda paralizado
efecto, puesto que iodos los sitios receptores de acetilcolina
por completo. E n otras palabras, deja de respirar, sus m úscu
ya están ocupados.
los m andibulares se relajan y la base de la lengua se desplaza
contra la faringe posterior y obstruye las vias aéreas. D icho de
manera clara, los agentes paralíticos convierten a un paciente Cuadro 9*17 Dosis de fármacos bloqueadores
que respira con vias aéreas marginales en un paciente apneico neuromusculares
sin vías aéreas. Antes de causar tal cam bio, debe estar absolu
tamente seguro de que puede reemplazar sus vias aéreas con
Fármaco Dosis
el tubo E T u otro dispositivo de vías aéreas artificiales avan Succinilcolina 1 a 1.5 m g/kg por bolo IV (dosis
zadas. U na vez paralizado el paciente, usted sera responsable (despolarizan te) inicial); se pueden adm in istrar
dosis repetidas con base en la
por com pleto de su respiración y bienestar. Por fortuna, los
respuesta clínica del paciente
agentes paralíticos no tienen efecto alguno en el m úsculo car
B rom uro de vecuronio* 0.1 a 0 .2 m g /kg por bolo IV (dosis
diaco y el músculo liso.
(no despo larizante) inicial en adultos y en niños
A u n q u e un paciente paralizado parezca estar d o rm id o o
m ayores de 10 años); se pueden
inconsciente, no lo está. Los agentes paralíticos, a diferencia a d m in istrar 0.01 a 0.015 m g /kg
de los sedantes, no tienen efecto alguno en el nivel de c o n luego de 2 0 a 4 0 m in de la dosis
ciencia. E l paciente está consciente y puede escuchar, sentir inicial
y pensar. B rom uro de 0 .0 6 a 0.1 m g /kg por bolo IV
p ancu ronio*(no (dosis inicial en adultos y niños
F a rm a c o lo g ía de los a g e n te s b lo q u e a despo larizante) m ayores de 1 mes de edad); se
puede re p e tir en dosis de 0.01 m g /
d o res n e u ro m u s c u la re s kg cada 2 0 a 6 0 min, según sea
Para entender la m anera en que los m edicam entos inducen necesario
la parálisis, conviene recordar cóm o se contraen los m úscu B rom uro de 0 .6 a 1.2 m g/kg
los estriados. Todos estos m úscu los son voluntarios y requie ro curon io *(no
ren estím ulos del sistema nervioso som ático para iniciar despo larizante)
su contracción. C u an d o el im pulso de contracción llega al *Se administra 1 0% de la dosis ¡nidal (dosis desfasciculante) antes de
administrar la succinilcolina.
extrem o term inal de un n e n io motor, se libera a c e iU c o ljn a
l A l l i ) en la hendidura sináptica (la unión de la neurona
Cdoií i¡! •9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
A g e n te s b lo q u e ad o re s n e u ro m u s c u la re s
no d e s p o la riz a n te s
Los a gentes b lo q u e a d o res n c u i o n n is tu lares jno d e sp o la
P arálisis versus sedación riz a n te s tam bién se unen a los sitios receptores de acetilco
Im agine lo que es estar paralizado por completo. No lina; pero, a diferencia de los despolarizantes, no causan la
puede parpadeen hablar, moverse o. lo que es más
despolarización de las fibras musculares. C u a n d o se a d m i
im portante, respirar. Depende por com pleto de otras
personas para que lo m antengan con vida. Los agentes nistran en cantidad suficiente, ésta excede la de acetilcolina
paralíticos no inducen sedación ni amnesia. Si adm inistra en la hend id ura sináptica. con lo que no se puede lograr el
sólo un agente paralítico, la persona estará plenam ente um bral critico de despolarización. Así. si los agentes paralí
consciente y recordará el evento en su totalidad. Por lo ticos no despolarizantes se adm inistran en pequeñas c a n ti
tanto, a menos que esté contraindicado, debe sedar a un dades antes del agente paralítico despolarizante, previenen
paciente antes de adm inistrarle un agente paralítico. ¡La
las fasciculaciones. La dosis desfasciculante es de manera
parálisis sin sedación es una forma de abuso del paciente!
habitual 1 0 % de la dosis norm al; no induce parálisis, si bien
causa debilidad.
Los agenies bloqueadores neurom usculares no despola
rizantes más usados son el brom uro de vecuronio, brom uro
E l c lo r u ro th s u c c in i lc o lin a es el ú n ico agente b lo
de pancuronio y brom uro de rocuronio. Estos tres agentes
q u ea d o r n e u ro m u scu la r despolarizante. Puesto que la
tienen duración de a cció n más larga que la de la su ccin ilco
s u cc in ilc o lin a causa desp olarización, du rante su a d m in is
lina. E l v e c u ro n io posee com ienzo de acción rápido (2 m in )
tración se p u ed e r ob servar 'a s u u L u m iu s. que se carac
y d u ración de acción de unos 45 m in. El ro c u ro n io tiene
terizan por la c o n tracció n breve y co o rd in ad a de pequeños
comienzo de acción rápido (< 2 m in) y duración de acción de
grupos m uscu lares en la cara, el cu ello , tro nco y ex tre m i
45 a 60 m in . E l p a n c u r o n io tien e c o m ie n z o de a c ció n
dades. Las fa sc icü a c io n e s tienden a causar d o lo r m u scu lar
rápido (3 a 5 m in ) y du ración de acción de l h.
generalizado al té rm in o de la parálisis (c u a n d o desaparece
Los bloqueadores neurom usculares no d esp olarizan
el efecto de la su c c in ilc o lin a ).
tes son ideales po r su d u ra c ió n de acció n m ás larga cuando
E l bloqueador n e urom uscular despolarizante se caracte
se requiere un periodo m ás extenso de parálisis en el
riza po r com ienzo m u y rápido (6 0 a 90 s) de parálisis total y
paciente, p o r ejem plo, c u a n d o el tie m p o de tra n sp o n e es
por su d u ración de acción relativam ente breve (5 a 10 m in ).
prolongado o se han protegido las vias aéreas y es necesa
P o r esta razón, la su ccin ilco lin a es de uso frecuente com o
rio atend er otras lesiones o trastornos. Sin em bargo, estos
agente paralitico inicial C o n este fármaco, si no se puede
agentes no se deben ad m in istra r antes de proLeger las vias
m antener la perm eabilidad respiratoria del paciente, sólo se
aéreas del paciente
tiene que m antener la ventilación durante un periodo breve
antes de que pueda respirar de nuevo po r si m ism o.
In tu b a c ió n de s e c u e n c ia rá p id a
La su ccinilcolina se debe usar con cautela en pacientes
con quem aduras, lesiones por aplastam iento y traum atis le tic ia d > In tu b a c ió n ra p iiia f S f l i l , tam bién llamada
mos no penetrarles, es decir, trastornos que pueden causar intubación asistida farm acológicam ente, es la culm inación
hiperpotasiem ia Adem ás, su estructura quím ica es sim ilar e integración de todas las habilidades de m anejo de vias
a la de la acetilcolina, po r lo que la su ccin ilco lin a es posible aéreas, solución de problem as y tom a de decisiones en un
origen de bradicardia, especialm ente en pacientes pediátri procedim iento. Inclu ye la in d u cció n segura, sin com p lica
cos. La adm inistración del sulfato de atropina, que previene ciones y rápida de sedación y parálisis, seguidas in m ed ia
la bradicardia in d u cid a por la su ccinilcolina, debe preceder tam ente de la intubación. A u n q u e la S1R se ha practicado
a la de esia ultim a en pacientes pediátricos, si es posible. con éxito en quirófanos durante años? su uso en la atención
prehospitalaria es relativam ente nuevo. E n general, se usa
en pacientes que m antienen la conciencia o com bativos en
gV < 1 0 1 r-> A que es necesaria la intubación y no pueden cooperar en ella.
O x ig e n a ció n p re via
Todos los pacientes sometidos a la S IR deben ser oxigenados
C onsejos im portantes
adecuadamente antes de iniciar el procedimiento. Si el paciente
respira de manera espontánea y tiene volum en de ventilación Intente la secuencia de intubación rápida únicamente
adecuado, aplique oxigeno de flujo alto con una mascarilla sin si tiene la confianza de que logrará intubar y ventilar al
reinhalación. Sin embargo, en caso de hipoventilación, podrían
paciente o ventilarlo sin intubación, en caso necesario. De
no ser así, ocurrirá la m uerte de un paciente que ya está
ser necesarias las ventilaciones asistidas con dispositivo de
sedado y paralizado. Recuerde, ¡ante todo no causar daño!
bolsa-válvula-mascarilla y oxígeno de flujo alto. La ventilación
con bolsa-válvula-mascarílla antes de la S IR debe evitarse siem
pre que sea posible, para prevenir la distensión gástrica y los
riesgos acompañantes de regurgitación y broncoaspiración. M a n te n im ie n to de la p a rá lis is y se d a ció n
C u a n d o esté absolutam ente seguro de haber logrado la
M e d ic a c ió n previa intubación de la tráquea, podria ser necesario adm inistrar
La estim ulación de la glotis con la intubación puede causar dosis adicionales del agente paralítico, de conform idad con
disritmias y aum ento considerable de la P IC , lo cual resulta el tiem po de transporte. Si en un in icio adm inistró su cci
especialmente problemático en pacientes con lesiones cra- n ilcolin a (con d u ración de acción breve), sum inistre un
neoencefálicas cerradas y otros trastornos con aum ento de la agente no despolarizante (co m o el vecuronio o rocuronio)
P IC . Si usa la S IR en un paciente con un traumatismo cefá para m antener la parálisis por más tiem po. Si adm inistró al
lico cerrado, el protocolo podría indicar la administración de p rin cip io u n agente de acción prolongada, es usual que sean
1 a 1.5 mg/kg de lidocaína. Se ha demostrado que esta sus innecesarias dosis adicionales cuando el tiem po de trans
tancia genera resultados contradictorios en cuanto a su efecto porte es breve. Sum inistre sedación adicional en la m edida
de inhibición de la respuesta simpática a la intubación; pero necesaria si la tensión arterial del paciente es adecuada.
también está com probado que produce el aum ento de la P IC Si bien los pasos generales de la S IR son los m ism os en
relacionado con la aspiración y la estim ulación laríngea. todos los pacientes, algunas m odificaciones son necesarias
Si su elección de agente paralítico inicial es la succinil en personas inestables. E n caso de d ism in u ir la saturación
colina. debe adm inistrar una dosis desfaseiculante (habitual- de oxigeno del paciente, no queda otra op ción que v e n ti
mente, 1 0 % de la dosis norm al) de un agente paralítico no lar (lentamente). Si el paciente tiene inestabilidad hemodi-
despolarizante, si el tiempo lo permite. También debe a d m i nám ica, debe juzgar si la sedación es apropiada o el riesgo
nistrar sulfato de atropina para dism inuir la incidencia de de hipotensión profunda es excesivo para sedar al paciente
bradicardia relacionada con la adm inistración de la succinil antes de in d u c ir la parálisis. E n el se presentan
colina. La dosis usual es de 0.5 mg en adultos y de 0.02 mg/kg ejem plos de protocolos de S IR en pacientes con estabilidad
en lactantes y niños. o inestabilidad hem odinám ica.
S e d a ció n y p a rá lis is
A condición de que se mantenga la estabilidad hemodiná- Cuadro 9-18 Ejemplos de protocolos de
secuencia de intubación rápida
mica (tensión arterial sistólica > 90 m m H g), administre un
agente sedante para in d u cir sedación y amnesia. Tan pronto En pacientes hem o d in ám icam en te estables:
el paciente esté sedado de manera adecuada, administre el 1. P repare al paciente y el equipo
agente paralitico. E l com ienzo de la parálisis será rápido y 2. O xigene previam ente con oxígeno al 1 0 0 % cuando
m enos por 2 a 3 m in
debe haberse com pletado antes de 2 min. Observe en busca
3. A dm inistre una dosis desfasciculante de un agente
de apnea, laxitud de la m andíbula y perdida del reflejo de par paralítico no despo larizante, lidocaína o atropina.
padeo. que son signos de parálisis. 4. Sede
5. A dm inistre succinilcolina
In tu b a ción 6. Intub e y verifiqu e la colocación correcta del tubo
Intub e la tráquea con tanto cuid ado com o sea posible. Si 7. Fije ap ro p ia d am e n te el tu bo ET
8. A dm inistre un a g en te paralítico no despo larizante
no logra la intubación antes de 30 s. deténgase y ventile al (dosis estándar), según sea necesario, y m an tenga
paciente p o r 30 a 60 s con un dispositivo de bolsa-válvula- sedación adecuada
m ascarilla y oxígeno al 1 0 0 % antes de intentarlo de nuevo.
En pacientes h e m odinám icam ente inestables:
Si debe ventilar al paciente con el dispositivo de bolsa-válvula- 1. P repare al paciente y el equipo
mascarilla, hágalo lentamente (l s por respiración ¡lo suficiente 2. Oxigene p re via m en te y ven tile según sea necesario
para producir el ascenso visible del tórax]). 3. Considere la sedación
U n a vez que el tubo esté en la tráquea, insufle el m a n 4. A dm inistre succinilcolina
guito, retire el estilete y verifiq u e la po sición correcta del 5. Intube y verifiq u e la colocación correcta del tubo
tubo E T (p o r au scultación y capnografia de form a de onda 6. Fije ap ro p ia d am e n te el tu bo ET
c o n tin u a ). Fije el tubo en su sitio de la m anera usual y c o n 7. A dm inistre un agente paralítico no despolarizante
tinúe las ven tilacio n es con la frecuencia apropiada.
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
Tráquea
V ías a é re a s a rtific ia le s de m ú ltip le s
lú m e n e s
Esófago
Los dispositivos de vías aéreas artificiales de m últiples lúm e
nes son insertados a ciegas, y se ha dem ostrado clínicam ente
que protegen las vías aéreas y permiten m ejor ventilación que
el dispositivo de bolsa-válvula-m ascarilla y una vía aérea
artificial adjunta sencilla en la m ayon a de los casos. Dos
de estos dispositivos, llam ados v ia*> a erea* a r t if ic iales de
m ú ltip le s lu n n -iK-». son el t o m b iiu h e ( | ¡ 3 ¡ E B E U y v *a
aérea artificial de luz faringotraqueal. Esta últim a es la pre-
decesora del C om b itub e y, puesto que actualm ente se usa
poco, centrarem os la atención en el C om bitube.
El Combitube tiene un tubo largo que se inserta a ciegas en
las vías aéreas. E n contraste con las vías aéreas artificiales de luz
única, este tubo st puede usar para la ventilación sin importar Fiqura 9-89 Colocación del C om bitube.
que se inserte en el esófago o la tráquea J 2 2 E Q - 3 A unque
estos dispositivos casi siempre term inan insertados en el esó
fago, pueden funcionar com o tubo E T si se insertan en la trá con inconciencia profunda, que no tienen reflejo nauseoso
quea. Las vías aéreas artificiales de m últiples lúmenes poseen y en quienes ha fallado o es imposible la intubación ET. Si el
dos lúmenes, las cuales funcionan apropiadam ente con base paciente recupera la conciencia se debe retirar este dispositivo.
en la posición del tubo y la ventilación a través del lumen N in g u n a de las vías aéreas artificiales de m últiples
correcto. Cada lumen tiene un adaptador de ventilación están lúm enes se puede usar en menores de 16 años, además de
dar de 15/22 m m , que permite usar cualquier dispositivo de que sólo se deben utilizar en pacientes de 1.52 a 2.13 m
ventilación (com o uno de bolsa-válvula-mascarilla o un venti de estatura. U na versión más pequeña del C om bitube, lla
lador activado manualmente). El puerto apropiado para la ven m ada C o m b itu b e SA (abreviatura en inglés de sm all adult,
tilación depende Ce dónde se localice el tubo. También cuentan es decir, adulto pequeño) se puede usar en pacientes de mas
con un globo orolaringec. el cual elim ina la necesidad de sello de 1.22 m. E l dispositivo se inserta en el esófago la m ayor
con mascarilla. parte de las veces, por lo que su uso está contraindicad o en
pacientes con traum atism o esofágico, enferm edad esofágica
In d ica cio n e s y c o n tra in d ic a c io n e s de la s v ía s conocid a (co m o las várices o el cáncer), que han ingerido
a é re a s a r t if ic ia le s ce m ú ltip le s lú m e n es una sustancia cáustica o con antecedentes de alcoholism o.
Las vías aéreas artificiales de múltiples lúmenes están in d i
V e n ta ja s y d e s v e n ta ja s de la s v ía s a é re a s
cadas para el manejo de las vías aéreas en pacientes apneicos
a r t if ic ia le s de m ú ltip le s lúm enes
La ventaja princip al de estas vias es que, de hech o, no se
pueden colocar de m anera incorrecta, adem ás de que la
ventilación eficaz es posible sin im portar que el tubo esté en
el esófago o en la tráquea. La inserción de estas vias aéreas
tam bién es técnicam ente m ás sencilla que la intubación ET ;
p o r ello, se realiza con la cabeza del paciente en la posición
anatóm ica neutra, por lo que se m inim izan los m ovim ientos
de la colum n a vertebral cervical. Adem ás, no se requiere el
sello de la m ascarilla para ventilar con el C om bitube.
Las vías aéreas artificiales de m últiples lúm enes tam bién
brindan cierta perm eabilidad a las vias aéreas. Si el tubo se
coloca en la tráquea, funciona com o el tubo ET ; el globo
faríngeo crea un sello herm ético en la orofaringe. lo que
hace que la posición de la lengua sea un factor de m enor
Fiqura 9-88 C o m bitub*. im portancia en el m antenim iento de la perm eabilidad res
piratoria. La m aniobra de desplazam iento de la m andíbula
Sección 3 Manejo de las vías aéreas
C o m p lic a c io n e s de la s v ía s a é re a s a r t if ic ia le s
de m ú ltip le s lú m e n es
La co m p licació n m ás significativa del uso de vías aéreas a rti
ficiales de m últiples lúm enes es el desplazam iento no iden
tificado del tubo al esófago. (A u n q u e no hay problem a de hiMll/t-JL-l»! Ventilación con un C om bitube colocado.
que el tubo esté colocado en el esófago, el param édico debe
darse cuenta de esto para ventilar de m anera eficaz.) P o r lo
tanto, las buenas habilidades de evaluación son esenciales boca del paciente y eleve la m andíbula. Esta acción
para co n firm ar de m anera apropiada la colocación del tubo, desplaza el hueso hioides hacia arriba y aleja la base
y se deben usar técnicas de confirm ación m últiples después de la lengua de la pared faríngea posterior.
de la inserción de estos dispositivos. ■ In s e rte e l d is p o s itiv o Siga la curvatura del tubo e
E l laringoespasm o, vó m ito e hip oventilación podrían insene el dispositivo a ciegas en la faringe posterior. Insene
o c u rrir después de la inserción de estos dispositivos. A d e el C o m b itu b e hasta que los incisivos estén entre las
más, la técnica inapropiada podría ocasionar traum atism o dos líneas negras estam padas en la sonda. Realice la
faríngeo o esofágico. inserción con suavidad y detenga su avance si se topa
La ventilación quizá se dificulte si el globo faríngeo des con resistencia.
plaza la epiglotis sobre la apertura glólica. H an habido unos ■ El C om bitube tiene dos válvulas de insuflación inde
cuantos casos de ventilación difícil con las vias aéreas de pendientes, que deben insuflarse de m anera secuen-
m últiples lúmenes. Sin embargo, en todas las ocasiones se cial. La prim era co m u n ica con el globo del tubo farín
facilitó la ventilación al retraer el dispositivo 2 a 4 cm. geo (tubo azul |n ° 11) y se insufla con 100 m L de aire.
La segunda vá lvu la sirve para insuflar el globo distal
T é c n ic a s de in s e rc ió n del tubo traqueal (sonda transparente |n ° 2 ]) y se llena
El C om b itub e es un tubo con dos lúm enes, dos globos y dos con 15 m L de aire.
aditam entos de ventilación. U n a de los lúm enes está abierto C o n firm a r la ventilación es crítico cuando se inserta
en su extrem o distal, y la otra está cerrada. Esta últim a tiene una vía aérea de m últiples lúm enes. Si ventila por el tubo
orificios laterales hacia el globo faríngeo. E l globo proxi- incorrecto, el paciente no recibirá ventilación p u lm o n a r y,
mal está diseñado para ser insuflado co n 100 m L de aire y de hecho, podría estar instilando directam ente el aire en el
estómago. Los pasos para la inserción de un C o m bitube se
b rind a sello faríngeo. E l globo distal es insuflado con 15 m L
enum eran aquí y se m uestran en ( ¡2 J 2 S 3 3 S 3 ;
de aire y proporciona sello herm ético con las paredes de la
tráquea (si su colocación es traqueal) u obturación esofágica
(en el caso de su colocación esofágica) J 2 3 J 3 3 E E I
A ntes de la inserción de una vía aérea de luces m ú lti
ples, verifique y prepare el equipo. C om prueb e am bos m an
1 . A p lique las precauciones estándar (guantes y protec
guitos y asegúrese de que retengan el aire. Debe oxigenar
tor facial) Paso 1J.
al paciente antes de la inserción. La ventilación no se debe
2 . O xigene previam ente al paciente siem pre que sea
in terru m p ir por más de 30 s para insertar la v ía aérea. La
posible con dispositivo de bolsa-válvula-m ascarilla y
cabeza del paciente debería estar en posición anatóm ica
oxígeno al 1 0 0 % Paso 2
neutra para la inserción.
■ D e sp la c e la m a n d íb u la en d ire c c ió n a n te rio r C o n 3 . Reúna el equip o Paso 3
la cabeza del paciente en posición neutra, inserte el 4 . C oloq ue la cabeza del paciente en la posición anató
pulgar de la mano no dom inante enguantada en la m ica neutra Paso 4
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
Destreza
Inserción del Combitube
_ Tom e las precauciones ---- IZTO xigene previam ente al L 3 J Reúna el equipo.
e stán d ar (guantes y p ro tec to r facial). paciente, siem pre que sea posible, con
dispositivo de bolsa-válvula-m ascari-
lla y oxígeno al 1 0 0 % .
Paso a Coloque la cabeza del Abra la boca del ________ 1 6 | Insufle el m anguito farín
paciente en posición neutra. paciente con la m aniobra de elevación geo con 100 m L de aire.
de la lengua y m andíbula e inserte en
ella el C om bitube. en la línea m edia de
la boca. Introduzca el tu bo hasta que
los incisivos o el borde alveo lar estén
e n tre las dos m arcas de referen cia.
Ventajas y desventajas de la LMA La L M A tiene m uchas ven tura del tubo previenen su oclusión. E l extrem o proxim al
tajas si se com para con la ventilación sin protección de las del tubo cuenta con un adaptador estándar de 15/22 m m .
vias aéreas con una m ascarilla. Se ha com probado que pro que es com patible con cu alq u ier disp ositivo de ventilación.
porciona m ejor ven tilación que el dispositivo de bolsa-vál El m anguito tiene una válvu la u nidireccion al y debe insu
vula-m ascarilla y as vías aéreas artificiales orales o nasales, flarse con un volum en predeterm inado de aire, basado en el
adem ás de que la ventilación con ella no requiere el m ante tamafio de la vía aérea ( S O
nim ien to co n tin u o del sello de la m ascarilla. Si se com para El tubo E T de 6.0 m m se puede in tro d u cir p o r una L M A
con la intubación ET . la inserción de la L M A es más sencilla, de tam año 3 o 4, lo que perm ite la intubación. Las barras
ya que no se requiere la laringoscopia. Es significativam ente verticales están diseñadas para p e rm itir el paso directo de
m enor el riesgo de traum atism os de tejidos blandos, cuer una sonda bien lubricada, e investigaciones en el quirófano
das vocales, paree, traqueal y dientes que con la intubación han dem ostrado tasa alta de éxito de la intubación E T con
E T y otras formas de inti.b ación basadas en bloquear el esó esta técnica. La L M A Fasttrach está diseñada para guiar el
fago. La L M A brinda protección contra las secreciones de tubo E T a la tráquea y podría ser una alternativa viable res
las vias aéreas superiores, adem ás de que su punta encajada pecto a la laringoscopia directa
en la porción prexim al del esófago con toda probabilidad
brinda algo de obturación. Técnica de inserción A ntes de la inserción, verifique y pre
La desventaja p rin c pal de la L M A , especialmente en pare todo el equipo. Los pasos de la inserción de una L M A
situaciones de urgencia, es que no protege contra la broncoas se enum eran a co ntinuación y se m uestran en
piración; de hecho, increm enta el riesgo de broncoaspiración
si el paciente regu'gita, ya que es m u y probable que el conte
nido gástrico se dirija a la tráquea.
Durante la ve ntilación prolongada con la L M A se podría
insuflar algo de aire en el estómago, ya que el sello en la vía
aérea n o es herm ético. E n virtu d del riesgo de broncoaspira-
ción, es poco pro )ablc que la L M A llegue a reem plazar a la
intubación E T en la atención prehospitalaria de urgencia. La
LM A no se debe considerar como vía aerea primaria en situacio
nes de urgencia. Sin embargo, debe considerarse superior a la
ventilación con bolsa-vá vula-m asearilla en pacientes en los
que resulta im posible la titubación endotraqueal.
Destrezas
Inserción LMA
________ Tom e las precauciones Paso Lubrique el borde ________ 1 3 | Oxigene al paciente
estándar. V erifique el m an guito de e xte rn o del dispositivo antes de la inserción. No debe in te
la LM A al ins jfla r lo con 5 0 % más de rru m p ir la ventilación más de 3 0 s
aire que el necesario para el tam año para la colocación de la vía aérea.
de la vía a ére a que usará. Luego, des Coloque al paciente en la posición de
infle por com pleto el m anguito. olfateo.
2 . O xigene previam ente al paciente con un disposi m antiene separad os los tejid o s b lan d o s y p e rm ite la v e n
tivo de bolsa-válvula-mascarilla y oxígeno al 1 0 0 % tila ció n de la tráquea. La p u nta distal es pro x im al al esó
fago y se asienta en la h ip o la rin g e . C u a n d o el m an g u ito
Paso 2
3 . Reúna el equip o necesario 'Paso 3 está in su flad o , eleva la leng ua y crea un sello re sp irato
rio que p e rm ite la v e n tila c ió n . La técnica de in serció n es
4 . Seleccione el tam año de la vía aérea K in g LT que
se n cilla , p o r lo que es frecuente que tenga éxito con ella
sea apropiado para el paciente. Pruebe la insufla
personal co n m ín im a e x p e rie n cia , si acaso.
ción correcta de los manguitos. Asegúrese de extraer
todo el aire de los m anguitos antes de su inserción.
Lubriq ue la punta del dispositivo con un lubricante
hid rosolub le para facilitar su inserción y causar daño
m ínim o a las vias aéreas.
5 . C oloq ue a paciente en posición anatóm ica neutra, a
m enos que esté contraindicad a (use la m aniobra de
desplazam iento de la m andíbula si hay presunción
de traumat ism o). Sostenga la v ía aérea K in g LT por el
conector con la n a n o dom inante. U se la otra mano
para m antener abierta la boca del paciente mientras
le p o sic io ra la cabeza Paso 4
6 . Inserte la punta del disp ositivo po r la com isura labial
y co ntinúe avanzando hasta detrás de la base de la
lengua m ientras hace girar el dispositivo. C uand o
com plete la rotación, la línea azul del dispositivo
debe m irar hacia *1 m entón del paciente.
7 . C ontinúe avanzando con suavidad el dispositivo hasta
que la base del conector esté alineada con los dientes o
encías del pacienta. N o aplique fuerza excesiva.
8 . Insufle los m anguitos con el vo lu m e n de aire reco
m endado o apenas lo suficiente para sellar el disposi
Figura 9 - 9 8
tivo Pasos
9 . Conecte el tubo al dispositivo de bolsa-válvula-mas
carilla y confirm e la colocación del tubo mediante
la auscultación sobre los p u lm o n es y el epigastrio,
así com o a capnografía de forma de onda Paso 6
Añ ad a aire a los m anguitos para op tim izar el sello
herm ético, si es necesario.
1 0 . U n a vez confirm ada la colocación, lije el tubo e inicie
la ventilación del paciente.
. -___ , Tom e las precauciones O xigene previam ente al Paso l ü Reúna el equipo nece-
estándar (guantes y p ro tec to r facial). paciente con un dispositivo de bolsa- sario.
válvula-m ascarilla y oxígeno al 1 0 0 % .
La vía aérea C o b ra P L A está disponible en ocho tam a tricos. El dispositivo no protege contra la broncoaspiración,
ños; el apropiado depende del que entre de m anera confor por lo que se recom ienda usarlo sólo en pacientes que no
table en la boca del paciente. estén en nesgo de vom itar.
Indicaciones para la vía aérea CobraPLA La vía aérea Cobra- Contraindicaciones al uso de la CobraPLA Las con train d ica
P L A se usa de manera sim ilar a otros dispositivos de vías ciones incluyen el riesgo de broncoaspi ración y el traum a
aéreas supraglólicas y puede utilizarse en pacientes pediá tism o m asivo de la cavidad bucal.
Capitulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
Complicaciones dí‘ la CobraPLA Podría o c u rrir larm gospasm o ■ C rico tiro to m ía q u irú rg ic a
si el paciente tiene reflejo nauseoso intacto. S i la C o b ra y no q u irú rg ic a
P L A no se inserta lo suficiente, la insuflación del m anguito
podría hacer que la lengua sobresalga de la boca, lo que obs
taculiza el sello adecuado. E l uso del tam año apropiado es E n m uchos casos el param édico puede lograr la perm eabili
de im p ortancia v.tal. ya que no se puede ven tilar al paciente dad respiratoria del paciente con relativa facilidad mediante
si el dispositivo es dem asiado pequeño y entra en la laringe. el uso de m élodos básicos (dispo sitivo de bolsa-válvula-
S in embargo, en tales casos es posible extraerlo e insertar m ascarilla o la cánula orofaringea) o avanzados (in tu b a
otro tam año co n traum atism o bucofaríngeo m ínim o. ción E T ). Sin embargo, en algunas situaciones el estado del
paciente u otros factores im piden el uso de técnicas co n ven
Técnica de inserción Los pasos de inserción de la C o b ra P L A cionales de las vías aéreas y se debe aplicar una estrategia
se enum eran aquí y se m uestran en la más agresiva e invasiva para asegurar la perm eabilidad res
piratoria y optim izar la supervivencia.
C u a n d o fracasan las técnicas y m étodos co n ven cio n a
les, se pueden usar dos métodos para lograr la perm eabi
lidad respiratoria: la cricotirotom ía abierta (q u irú rg ica) y
1. Tome las precauciones estándar (guantes y protector la ventilación con catéter translaríngeo (cricotiroto m ía no
facial). quirúrgica o con aguja). Para realizar estos procedim ientos,
debe estar fam iliarizado con las marcas de referencia ana
2 . O xigene previam ente al paciente siem pre que sea
tóm icas clave que se ubican en la parte anterior del cuello
posible con un dispositivo de bolsa-válvula-m ascari
lla y oxigeno al 100%. I2HBB3
Tam bién debe estar familiarizado con los importantes
3 . Reúna e inspecc one el equipo
vasos sanguíneos de esta área. Los vasos cricotiroideos supe
4 . Desinsufle p o r com pleto el m anguito de la C obraPla riores tienen trayecto en ángulo transverso a través del tercio
y dóblelo contra el tubo de respiración. superior de la mem brana cricotiroidea. Las venas yugulares
5 . A p liq u e abundante lubricante hidrosoluble a las par externas son de trayecto vertical y se ubican en plano lateral a
tes posterior y anterior de la cabeza de la C o b ra P L A y la m em brana cricotiroidea. Po r lo tanto, el paramédico debe
al m anguito. tener gran cuidado cuando incida la m em brana cricotiroidea.
6 . Coloque la cabeza del paciente en la posición de olfateo C u a n d o realice la crico tiro tom ía debe esperar que ocu
rra algo de sangrado leve de los vasos subcutáneos y los
7 . Use la m aniobra de tijera para a b rir la boca del
pequeños vasos de la piel al in c id ir la m em brana cricotiroi-
paciente con la m ano no dom inante y tire suave
dea. Este sangrado debe ser fácil de controlar con presión
mente de la m andíbula hacia arriba Paso 1
leve después de haber insertado el tubo en la tráquea.
8 . D irija el extrem o distal hacia atrás entre la lengua y el
paladar c uro con la m ano dom inante, m ientras eleva
C rico tiro to m ía a b ie rta
la mandíbula con la otra mano. N o dirija la punta de la
C o b ra P L A contra el paladar duro. La c ric o tir o to m ía a b ierta (q u irú rg ica ) consiste en in c id ir
9 . C o n tin ú e el avance de la C o b ra P L A hasta que se tope la m em brana cricotiroidea con un bisturí e insertar el tubo
con resis.encia m oderada cuando la punta del disp o E T o tubo de traqueostom ía directam ente en el área subgló-
sitivo llega a la glotis Paso 2 tica (entre las cuerdas vocales) de la tráquea. L t m em brana
cricotiroidea es el sitio ideal para realizar la incisión q u irú r
1 0 . Insufle el m anguito sólo con el aire suficiente para
gica en la tráquea, ya que no hay estructuras im portantes
lograr el sello adecuado Paso 3 Po r n in g ú n c o n
entre la piel y las vias aéreas. E n este nivel, las vias aéreas
cepto insufle excesivam ente el m anguito. Se reco
se ubican relativam ente cerca de la piel y es fácil penetrar la
m ienda hacerlo con un vo lu m e n m e n o r que el
delgada m em brana cricotiroidea. La pared posterior de las
m áxim o hasta que no haya fugas con la ven tilación
vias aéreas en este nivel se forma con el resistente cartílago
a presión positiva.
cricoides, lo que ayud a a prevenir la perforación accidental
11. Ventile al paciente para confirm ar la colocación
de la pared posterior de las vías aéreas hacia el esófago.
correcta y m ida la presión con la que ocurre una fuga
Existen varios tipos de crico tiro tom ía quirúrgica. C om o
audible. C onfirm e la colocación m ediante la obser
se señaló, la cricotirotom ía abierta (q u irú rg ica ) com prende
vació n del ascenso torácico y la auscultación sobre el la incisión de la piel y m em brana cricotiroidea del paciente
cuello, tórax y región epigástrica. C onecte el detector
y la inserción de el tubo E T o el tubo de traqueostomía.
de capnografia de forma de onda. O tra variante es la cricotirotom ía m odificada. Existen varios
1 2 . Fije el tubo en su sitio. tipos de kits com erciales de cricotirotom ía m odificada, en
Sección 3 Manejo de las vías aéreas
Destreza 9-23
Inserción de la vía aéirea perilaríngea Cobra (CobraPLA)
m uchos de los cuales se utiliza una m od ificación de la téc la permeabilidad respiratoria del paciente. P o r ejem plo, si no
n ica de S e ld in g e r para posibilitar la colocación de la vía puede intubar a un paciente y sí le es posible brindarle ven
aérea artificial. E n esta técnica se usan una aguja y alam bre tilación eficaz con bolsa-mascarilla, la cricotirotom ía seria
guía, o se guía el catéter para la colocación del tubo en vasos inapropiada.
sanguíneos u otros órganos huecos l a M H r M M l . O tros d is Las situaciones que podrían im p ed ir el m anejo con ven
positivos para realizar la cricotirotom ía, entre ellos los kits cional de las vías aéreas incluyen las obstrucciones graves
Nu-Trake y Pertrach, son dispositivos de colocación de vías de las vias aéreas superiores p o r cuerpos extraños que no
aéreas artificiales fabricados com ercialm ente que se pueden pueden ser extraídos con pinzas de M ag ill y la laringosco
usar en la atención prehospitalaria. E n ellos no se utiliza la pia directa, obstrucciones de las vías aéreas po r inflam a
técnica de Seldinger, sino u n dispositivo que funciona com o ción (com o la epiglotitis, anafilaxia y quem aduras de las
introdu ctor y v ía aérea artificial ÍíSIUECBEH. \ias aéreas superiores), traum atism o m axilofacial m asivo e
im posibilidad de abrir la boca del paciente. Los pacientes
In d ica cio n e s y c o n tra in d ic a c io n e s con traum atism o m axilofacial m asivo frecuen
La cricotirotom ía abierta está indicada cuando no se puede temente tienen fracturas m andibulares, lo que vuelve m uy
lograr la perm eabilidad respiratoria por m edios m ás c o n d ifícil m antener el sello efectivo de la m ascarilla con la cara
vencionales. No es el método preferido para lograr inicialmente cuando se usa el dispositivo de bolsa-mascarilla. La intu-
Capitule Manejo de las vías aéreas y la ventilación
V e n ta ja s y d e s v e n ta ja s
Se pu ed e efectu ar rá p id am en te la c ric o tiro to m ía abierta
y h acerlo sin m a n ip u la r la c o lu m n a verte b ra l c ervical.
Esto ú ltim o es en p a rtic u la r ventajoso po rque en m u c h o s
m m n jr n m El kit de c a té te r de cricotirotom ía M elker casos la c ric o tiro to m ía se realiza en pacientes con tra u
para cuidados intensivos de Cook. m atism o facial m asivo
Las desventajas de la crico tiro to m ía in c lu ye n las d ifi
cultad es para realizar este proced im iento en n iñ o s m en o
b ació n en pacientes con estas lesiones tam bién seria sum a res de ocho años de edad y en pacientes co n cu ello corto,
m ente difícil a causa de las laceraciones linguales posterio m usculoso o adiposo. E n contraste con la crico tiro to m ía
res con sangrado abundante. E n tales casos, la aspiración con aguja, la abierta es de más d ifícil ejecución; pero la
[recuente para p reven ir la broncoaspiración dem oraría la inserción de u n tub o de gran calibre (co m o el tubo E T o
intubación y aum entaría la hipoxia. un tubo de traq ueo stom ía) perm ite log rar m a y o r vo lu m e n
En pacientes con lesión craneoencefálica y trism o de ve n tila c ió n pu lm onar, lo que facilita la oxigenación y
(dientes apretados) se podría requerir la cricotirotom ía. en ven tila ció n más eficaces.
S e c c iú .: Manejo de las vías aéreas
i
Los pacientes con traum atism o m axilofa
cial masivo con frecuencia tienen fracturas m andibulares
o sangrado abundante en la orofaringe, factores que pue
den volver sum am ente difíciles, si no es que imposibles, las
ventilaciones con bolsa-válvula-m ascarilla y la intubación.
C o m p lic a c io n e s
Se debe esperar algo de sangrado leve cuando se lleva a
cabo la cricotirotom ía abierta. La presencia de sangrado más
grave usualm ente resulta de laceración de la vena yugular
externa. In c id ir la m em brana cricotiroidea de m anera ver Q 2 E E S H 1 La intubación endotraqueal podría ser im
tical. no h o rizonial. m inim izará el riesgo de esta posible posible en pacientes con lesión craneoencefálica y trism o.
com p licación , así com o el de dañar a la glándula tiroides, Esta intubación está contraindicada en pacientes con le
sión craneoencefálica y drenaje de líquido pro veniente de
altam ente vascularizada. Después de efectuada la incisión,
los oídos o nariz.
insertar con suavidad el tubo m inim iza los riesgos de perfo
ración del esófago y daño a los nervios laríngeos.
La cricotirotom ía abierta debe efectuarse con rapidez. paciente. Por lo tanto, se debe aplicar la técnica aséptica en
Tom ar demasiado tiempo para com pletarla dará por resul la medida posible para llevar a cabo la cricotirotom ía abierta.
tado hipoxia innecesaria, lo que podría ocasionar disritmias
cardiacas, lesión cerebral permanente o paro cardiaco. Equipo
Se debe suponer la colocación incorrecta del tubo Si no se cuenta con un kit de cricotirotom ía de fabricación
cuando ocurre enfisem a subcutáneo después de efectuar com ercial, debe preparar el equip o e insum os siguientes:
la cricotirotom ía. Existe enfisem a si el aire se infiltra en las ■ Bisturí
capas subcutáneas (adiposas) de tejido y se caracteriza por ■ Tubo E T o tubo de traqueostom ía (de 6 m m com o
una sensación de “crujid o* a la palpación. m ín im o )
Todo procedim iento invasivo realizado com o parte de la ■ Dispositivo comercial (o cinta adhesiva) para lijar el tubo
atención prehospitalaria im plica el riesgo de infección en el ■ Pinzas hemostáticas curvas
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
Destrezas 9 -2 9
■ Aparato de aspiración
1. Tome las precauciones estándar (guantes y protector
■ Cuadros de gasa estéril para controlar el sangrado
■ D ispositivo de bolsa-válvula-mascarilla acoplado con fa c ia l P asoi
________ Tom e las precauciones --- I2J V erifique, reúna y Paso 3 | Con la cabeza del
e stán d ar (guantes y p ro tec to r facial). prepare el equipo. A quí se m uestra el paciente en posición neutra, palpe y
corte del tubo. localice la m em b rana cricotiroidea.
Paso
m Realice un corte S | inserte el tu bo o sonda -------------- \ ± ] Acople un detector de
horizontal de 1 cm en cada dirección en la tráquea. ETCO, entre el tubo o sonda y el disp dispo
desde la línea m edia. S epare los b o r sitivo de bolsa-mascarilla.
des de la incisión con pinzas h em ostá
ticas curvas.
Continúa
Ejecució cricotirotomía abierta, c o n tin u a c ió n
Av i
_____________ la colocación
correcta del tu bo con la capnografía
EBSñj Ventile al paciente. ________ 1 1 2 Jconfirm e la colocación
correcta del tubo m ediante la ausculta
de form a de onda. Acople el detector de ción sobre los ápices y bases de ambos
E T C 0 2 al m onitor. pulmones y sobre el epigastrio.
defin itiva (p o r ejem plo, con la cricotirotom ía abierta o tra- es tan eficaz con un catéter de diám etro p e q u e ñ o com o
queostom ia) con un c o n d u cto de gran c a lib re (a saber, el tub o E T o
tub o de tra q u eo sto m ía). A d em ás, la e x h ala ció n a través
In d ica cio n e s y c o n tra in d ic a c io n e s del o rific io g ló tico es im p o sib le, ya que las vias aéreas
Las indicaciones de la cricotirotom ía con aguja y la ven tila están o b stru id a s p o r c o m p le to en p la n o su p e rio r al
ción con catéter translaringeo son esencialm ente las mismas sitio de in serció n del catéter. P o d ría n o c u rr ir hipercap-
que con la crico t rotom ia abierta: la incapacidad de ventilar nia e h ip o x ia co m o resu ltado de la exh ala ció n m ín im a c
al pacienie con o.ras técnicas menos invasivas, traum atism o ineficaz. E l v e n tila d o r de alta p resió n usado con la cri-
m axilofacial m asivo, incapacidad para a b n r la boca del c o tiro to m ia co n aguja ca u sa ría a u m e n to de la presión
paciente y hem orragia orofaríngea no controlada. m trato rá cica , de lo c u a l resultan b a r o ir a u m a y po sib le
La c ric o tiro to m ía con aguja está c o n tra in d ica d a en n eum otórax. E l b a ro tra u m a tam b ién pu ed e deberse a
pacientes con obstrucción grave de las vías aéreas en plano la h ip e re x p a n sió n p u lm o n a r co n el v e n tila d o r a ch o rro ,
s u p e rio r al sitio de in s e rc ió n el catéter. La e x h ala ció n no de m o d o qu e debe tenerse c u id a d o de a b rir la v á lv u la
C onsejos im portantes
gasa de 10 x 10 cm d o b la d o bajo el catéter y su fijación ajuste la presión según proceda para lograr el ascenso
tie m p o que reeva úa cor. frecu e n cia al p acie n te en cu an to 11. A usculte sobre los ápices y bases de am bos p u lm o
a la id o n e id a d de las v e n tila c io n e s y posib les c o m p lic a nes y sobre el epigastrio para co n firm ar la colocación
cio n e s (c o m o el enfisem a su b cu tá n eo p o r la c o lo ca ció n correcta del catéter Paso 11
in c o rre c ta ). 1 2 . Fije el catéter con un cuadro de gasa de 10 x 10 cm
Los pasos para la realización de la crico tiro tom ía con y cinta adhesiva. C o n tin ú e las ventilaciones m ientras
aSuj a y Ia ven tilación con catéter translaríngeo se enum eran reevalúa con frecuencia para identificar las ven tila
aquí y se muestran en ciones adecuadas y posibles com plicaciones Paso 12
Sección 3 Manejo de las vías aéreas
Destreza 9 -3 0
Ejecución de la cricotirotomía con aguja y la ventilación con catéter
translaríngeo
■ __________________
Tom e las precauciones ---- I2J C onecte un c até te r IV Paso m Con la cabeza del
paciente en posición neutra, palpe para
está n d a r (guantes y pro tecto r facial). calibre 14 a 16 con una jeringa de 10 mL
que contenga aproxim adam ente 3 mL localizar la m em brana cricotiroidea.
de solución salina o agua estéril.
Paso
Lim pie el area con una AJ Estabilice la laringe Í U Aspire con la jeringa
solución que contenga yodo. e inserte la aguja en la m em brana para d e term in ar la colocación correcta
cricotiroid ea en ángulo de 4 5 ° hacia del catéter.
los pies.
Continúa
Cap ítulo r* Manejo de las vías aéreas y la ventilación
______________________________________________________________________________________ _ _ _ _ _ j
0 Sección 3 Manejo de las vías aéreas
SITUACIÓN
1. ¿Qué debería prever como su prioridad máxima al iniciar cuados. ¡Lo prim ero es co n tar con un tra yecto despejado
el contacto con este paciente? p ara que e l a ire en tre en los pulm ones!
Por ventilación adecuada se entiende que el paciente
Después de garantizar su seguridad y la de su compañero,
pueda meter y sacar de manera espontánea (sin ayuda)
y de aplicar las precauciones estándar apropiadas, su
aire suficiente de los pulmones o que un paramédico pueda
primera prioridad cuando atienda a cualquier paciente,
hacerlo al proporcionar ventilación a presión positiva con
en especial uno con problemas respiratorios, es lograr y
un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla. una mascarilla
mantener la permeabilidad respiratoria. Los pacientes que facial con reservorio o un dispositivo avanzado de vías
mantienen la conciencia y el estado de alerta, y hablan, aéreas artificiales. A fin de oxigenar adecuadamente al
obviamente tienen vías aéreas permeables. Sin embargo, paciente, se debe establecer primero la ventilación apro
aquéllos con disminución del nivel de conciencia tienen piada. La oxigenación consiste en el aporte de oxigeno
control menos completo de sus vías aéreas y con frecuen suficiente al aparato circulatorio a través de los pulmones
cia requieren algún tipo de manejo de dichas vías. y su unión subsiguiente con las moléculas de hemoglobina
En algunos pacientes sólo se requiere el posicionamiento de los glóbulos rojos para su distribución a los tejidos y
manual de la cabeza para mantener la permeabilidad respi células de todo el cuerpo.
ratoria, mientras que en otros se necesitan dicho posicio La ventilación es el simple acto de la entrada y salida de
namiento y una vía aérea artificial auxiliar sencilla (a saber, aire de los pulmones, por lo que es posible ventilar sin
vía aérea oral o nasal). En caso de haber secreciones en la oxigenar. Un ejemplo de esto es la embolia pulmonar;
boca del paciente, debe extraerlas de inmediato mediante aunque se ventila al paciente, el bloqueo arterial pulmonar
la aspiración. De acuerdo con su capacidad para mantener la impide el flujo sanguíneo desde el hemicardio derecho a los
permeabilidad respiratoria del paciente con maniobras pulmones, para su oxigenación. Sin embargo, es imposible
sencillas, así como factores que incluyen el tiempo de oxigenar sin ventilación adecuada: si el paciente no puede
transporte hasta el hospital y el estado clínico del paciente, tener ventilación, ¿cómo puede llevar aire a los pulmones
podría ser necesario un dispositivo de vías aéreas artificia para la oxigenación?
les avanzadas (como King. LMA. Combitube o tubo ET) para En caso de que el paciente respire de manera adecuada,
mantener la permeabilidad respiratoria. administre oxígeno suplementario con una mascarilla no
A falta de permeabilidad respiratoria, es imposible evaluar recirculante o una cánula nasal. Por otra parte, si el paciente
no respira o lo hace de manera inadecuada (como ocurre
la idoneidad de las respiraciones del paciente o tomar pasos
con la respiración superficial [reducción del volumen de
para garantizar la ventilación y oxigenación adecuadas.
ventilación pulmonar], respiraciones demasiado rápidas o
lentas, o un patrón respiratorio francamente irregular), se
2. ¿Cuál es la diferencia entre manejar las vías aéreas del le debe proporcionar alguna forma de ventilación a presión
positiva y asegurarse de que esté conectado el oxígeno
paciente y garantizar la ventilación y oxigenación adecuadas?
suplementario al dispositivo usado para ventilar al paciente.
El manejo de las vías aéreas abarca intervenciones mecá
nicas dirigidas a garantizar que las vías aéreas del paciente
se mantengan permeables y sin secreciones o cuerpos 3. ¿E l paciente está manteniendo espontáneamente sus
extraños. Por ejemplo, las maniobras de inclinación de la vías aéreas?
cabeza-elevación del mentón y de tracción mandibular,
Un "problema de las vías aéreas" es diferente de un
ambas de manipulación mecánica, se usan para elevar
"problema de respiración". Una parte crítica del proceso
la lengua y separarla de la faringe posterior, además de
de evaluación es determinar si el paciente puede mantener de
alinear las estructuras de las vías aéreas, con lo que se
manera espontánea sus vías aéreas o se debe intervenir
proporciona un trayecto despejado para que el aire entre
para mantenerlas. Si la persona está consciente y alerta,
y salga de los pulmones. En algunos casos, el simple hecho
puede hablar, no tiene ruidos respiratorios anormales
de abrir las vías aéreas del paciente con una maniobra
(como los ronquidos o gorgoteo) y puede expulsar cual
manual permite que se restaure la respiración adecuada.
quier secreción de la boca, sus vías aéreas están permea
La inserción de una vía aérea artificial auxiliar sencilla (a
bles y pueden mantenerse solas.
saber, cánula orofaríngea o nasofaríngea) es otro ejemplo
de manejo de las vías aéreas. Ju n to con el posicionamiento El paciente parece mantener sus vías aéreas en este
manual, estas vías auxiliares mantienen permeables las momento, si bien no hay indicación de que podrá hacerlo
vías aéreas al evitar que la lengua ocluya el orificio glótico. durante todo el tiempo que tendrá contacto con él. Está
Algunos pacientes tienen secreciones, sangre o cuerpos claro que tiene un problema respiratorio, como lo eviden
extraños en las vías aéreas, mismos que ponen en riesgo cian la dificultad respiratoria, uso de músculos auxiliares de
inmediato la vida y deben ser tratados con rapidez con la respiración, el uso de posiciones preferidas e incapaci
aspiración o técnicas de extracción de obstrucciones de las dad para emitir oraciones completas.
vías aéreas (como la maniobra de Heimlich, laringoscopia Nunca suponga que las vías aéreas continuarán estando
y extracción de cuerpos extraños con pinzas de Magill). En permeables por sí solas, especialmente en pacientes con
muchos casos, las técnicas básicas para abrir y mantener problemas respiratorios. Debe realizar evaluaciones fre
permeables las vías aéreas permiten ventilar y oxigenar cuentes y estar preparado para intervenir con rapidez. Por
adecuadamente al paciente. Sin embargo, en caso de que ejemplo, si se empieza a deteriorar el nivel de conciencia
las intervenciones básicas resulten ineficaces, se debe del paciente, el posicionamiento manual (como la maniobra
insertar una vía aérea artificial avanzada (como King, LMA, de inclinación de la cabeza-levantamiento del mentón) y
Combitube o tubo ET). Estos dispositivos están ideados una vía aérea artificial auxiliar sencilla podrían ser necesa
para evitar las estructuras de las vías aéreas superiores, rias para ayudarle a mantener la permeabilidad respira
con lo que aíslan directa o indirectamente la tráquea y toria. Si tal estrategia resulta ineficaz, será necesario el
permiten ventilar y oxigenar al paciente. Si no se manejan manejo con vías aéreas artificiales avanzadas. Recuerde
apropiadamente las vías aéreas del paciente, es imposible que el deterioro de las vías aéreas no permite la ventila
que ocurran los procesos de ventilación y oxigenación ade ción y oxigenación adecuadas; ¡observe al paciente!
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
SITUACIOH
4. ¿Cómo debería proceder usted con su evaluación de este cia requiere tratamiento más radical, como la ventilación
paciente? asistida. La oximetría de pulso es una herramienta útil en la
evaluación general de un paciente con dificultad respiratoria,
Después de identificar y corregir cualquier riesgo inmediato si bien no debe reemplazar al examen físico.
para la vida (evaluación primaria), el paso siguiente en la
evaluación ce un paciente con dificultad respiratoria debe El dióxido de carbono teleespiratorio (ETC0?) es la cantidad
ser una valoración rápida de todo el cuerpo para detectar de CO, (en mm Hg) que se elimina del cuerpo por los pulmo
cualquier ot^a anormalidad y luego obtener información nes. En un adulto sano debe ser de 35 a 45 mm Hg. Los valo
adicional que pueda ayudarle a formarse una impresión de res de menos de 35 mm Hg indican que el paciente elimina
campo y brindar tratamiento específico según el estado del C0: de manera excesiva (hipocapnia). Los valores bajos de
paciente (evaluaciór secundaria). ETCO, en una persona que respira espontáneamente suelen
El uso de la clave nemotécnica OPQRST (del inglés Onset, ocurrir con la hiperventilación y como respuesta del sistema
comienzo; P'ovocation/palliation, provocación/paliación; Qua- de amortiguadores respiratorios a la acidosis metabólica
lity, calidad; Radiation. radiación; Severity, gravedad y Time of (como en el caso de la cetoacidosis diabética y la sobredosis
onset, momento de inicio) le ayudará a obtener más informa de ácido acetilsalicílico). Sin embargo, que el ETCO, sea mayor de
ción acerca del problema respiratorio del paciente. Por ejem 45 mm Hg indica que el paciente retiene CO¿ (hipercapnia) a
plo, es clínicamente significativo que la dificultad respiratoria causa de deterioro de la ventilación.
haya tenido comienzo agudo. Esto hace menos probables Al igual que la oximetría de pulso, la capnometría y capno-
trastornos del tipo de la neumonía, si bien no imposibles, y grafía son métodos auxiliares de una evaluación completa
más probables padecimientos como el neumotórax espontá del paciente con dificultad respiratoria. Con base en sus
neo o embolia pulmonar, ambos de manifestación aguda.
valores actuales (JS p 0 2 y TETCO,), junto con los resultados
La evaluación adicional del paciente con dificultad respirato del examen físico, debería llegar'a la conclusión de que el
ria incluye valorar la saturación de oxígeno (SpO.) y dióxido paciente tiene hipoxemia e hipercapnia. Por lo tanto, debe
de carbono 3l final de la espiración (ETC02), información vigilar minuciosamente su estado; si el nivel de conciencia
cuantitativa que le permitirá evaluar el grado de hipoxemia empieza a deteriorarse, tal vez sea necesaria la asistencia
e hipercapnia. respectivamente. Es importante recordar ventilatoria con oxígeno complementario.
que el oxígeno está ndicado en todo paciente con dificultad
respiratoria, sin importar los datos de la oximetría del pulso
y de la capnometría/capnografía. 6. ¿Existe correlación de los valores de ETC02 y PaC 0 2? Si
Cuando se evalúa a jn paciente con dificultad respiratoria, es así, ¿en qué consiste?
es importante determinar si su problema se origina en las La presión parcial de dióxido de carbono en la sangre arte
vías aéreas superiores o las inferiores. La auscultación de
rial (PaCO,) se deriva de la cantidad de dióxido de carbono
los ruidos respiratorios del paciente ayuda a diferenciar un
disuelto en el plasma sanguíneo y se puede determinar úni
problema de vías aéreas superiores de otro de vías aéreas
camente con la medición de los gases sanguíneos arteriales
inferiores. Los ruidos adventicios, como las sibilancias, cre
(GSA). En una persona sana, la PaCO, se debe ubicar entre
pitaciones o estertores roncos, indican un problema de vías
35 y 45 mm Hg.
aéreas inferiores, mientras que el estridor refleja uno de
vías aéreas superiores. Aunque tanto con el ETCO, como con la PaCO. se evalúa la
hipercapnia, son mediciones distintas del niveí del dióxido de
El monitorec cardiaco también es fundamental en todo
carbono. Con la PaCO, se analiza la sangre arterial, mientras
paciente con un problema respiratorio. La hipoxemia puede
que con el ETCO? se determina el nivel durante la respiración,
causar disritmias que pongan en riesgo la vida, especialmente
de manera específica la exhalación. El ETCO* puede servir
en pacientes con historial de enfermedades cardiacas. También
como m edición aproxim ada de la PaCO. del paciente. Es habi
está indicado un ECG de 12 derivaciones; en algunos pacientes
tual que el ETCO. sea 2 a 5 mm Hg menor que la PaCO..
la dificultad respiratoria aguda es el único síntoma que se mani
fiesta en caso de síndrome coronario agudo.
2. ¿P o r qué se deteriora el estado de este paciente pese al
oximetría de pulso del paciente? A pesar del flujo alto de oxígeno por una mascarilla sin rein
halación, el estado del paciente se ha deteriorado significa
La saturación de oxígeno (SpOP) refleja el porcentaje de tivamente. Su estado mental indica que ya no puede inhalar
oxígeno unido a la hemoglobina en la sangre. La SpO? en un oxígeno suficiente para mantener el flujo sanguíneo cerebral
adulto sano y no fuñador debería ser mayor de 95%'cuando adecuado. Durante el contacto inicial con el paciente, usted
respira aire ambiental. Que sea menor de 9 5 % indica hipoxe observó que experimentaba dificultad respiratoria, y si bien la
mia, mientras que sus valores de menos de 9 0 % reflejan SpO, y el ETCO. indicaron hipoxemia e hipercapnia, el hecho
hipoxemia significativa y la necesidad de oxigenación inten de que estuviera consciente y alerta indicaban que todavía
siva. Además de este valor bajo de Sp02 ( 9 0 % con oxígeno podía compensar, a través de un mayor trabajo respiratorio,
complementario), el paciente está ansioso y con taquicar para mantener el flujo sanguíneo cerebral adecuado.
dia, que también son indicadores clínicos importantes de El estado del paciente se ha deteriorado porque ya no
hipoxemia. Debe señalarse que hipoxemia e hipoxia no son puede respirar adecuadamente por su cuenta. Además de
lo mismo. La hipoxemia es la disminución de la cantidad de ser difíciles, sus respiraciones ahora son superficiales y su
oxígeno en la sangro arterial, mientras que la hipoxia es un frecuencia respiratoria ha disminuido de m anera sign ificativa
estado riesgoso en el que hay aporte inadecuado de oxígeno (de 26 resp/min a 8 resp/min), lo que es indicativo de que se
en el nivel celular. L¿j hipoxemia con frecuencia es reversible ha fatigado a causa de la hipoxia y del empeoramiento de la
con la simple admin stración de oxígeno complementario, hipercapnia. La respiración superficial (disminución del volu
mientras que la hipoxia tal vez no se revierta con tanta facili men de ventilación pulmonar [V,)) y la reducción considerable
dad al administrar e ( oxígeno complementario y con frecuen de la frecuencia respiratoria dan por resultado ventilación
Seccior s Manejo de las vías aéreas
SITUACION
alveolar por minuto (MVA) que se ve afectada por el V „ por la el retorno venoso al corazón (precarga) con la ventilación a
frecuencia respiratoria o por ambos. presión negativa (inhalar aire hacia los pulmones), la ventilación
El oxígeno administrado de manera pasiva, a través de a presión positiva (impulsar aire hacia los pulmones) puede
una mascarilla no recirculante o una cánula nasal, puede aumentar la presión intratorácica, con lo que es mayor la pre
oxigenar adecuadamente un paciente, siempre que sión contra la cual el corazón debe bombear sangre (poscarga).
tenga ventilación correcta, es decir, frecuencia y volumen El incremento de la presión intratorácica puede obstaculizar la
de ventilación pulmonar apropiados. Se requiere un cierto precarga al comprimir, literalmente, el corazón. Como resultado
volumen para respirar oxígeno del dispositivo de adminis de esto, la ventilación a presión positiva puede reducir el gasto
tración. Cuando la ventilación se deteriora, la oxigenación cardiaco del paciente y causar hipotensión.
genera beneficio mínimo, si acaso. Por las razones explicadas, debe vigilar cuidadosamente
el estado hemodinámico (es decir, la tensión arterial y fre
cuencia del pulso) de todo paciente que reciba ventilación a
8. ¿Cómo debe ajustar el tratamiento actual?
presión positiva. No h ip e rven tile a l p acien te: hacerlo aumen
Cuando se deteriora el estado de un paciente, su prioridad es tará el riesgo de deterioro hemodinámico, sin importar que
repetir la evaluación primaria y corregir con rapidez cualquier estén protegidas o no lo estén las vías aéreas del paciente
problema con los ABC. Si disminuye el nivel de conciencia del con un dispositivo avanzado.
paciente, usted debe suponer que ya no puede mantener las
vías aéreas. Logre manualmente la permeabilidad respiratoria,
evalúe la orofaringe en búsqueda de secreciones (con uso de 10. ¿E s necesario ajustar el tratamiento actual? Si así fuera,
la aspiración en la medida necesaria) e inserte una vía aérea ¿cóm o?
artificial auxiliar sencilla. El paciente no está del todo incons
ciente y es probable que conserve el reflejo nauseoso, por lo No obstante la ventilación asistida con flujo alto de oxígeno,
que sería apropiada una vía aérea nasofaríngea. Recuerde que el estado del paciente no ha mejorado y, de hecho, se ha
debe corregir el problem a de las vías aéreas antes de que pueda deteriorado. Ahora no responde, está todavía cianótico y con
tratar un problem a de la respiración. taquicardia, y no han mejorado sus valores de SpO, y ETCO,.
Luego de asegurar una vía aérea permeable, debe volver su Antes de proceder al manejo avanzado de las vías aéreas,
atención a la ventilación con rapidez. El esfuerzo respiratorio debe evaluar los problemas con lo que hace actualmente.
propio ya no es suficiente, por lo tanto, requiere alguna forma Sin embargo, debe hacerlo rápido, ya que de lo contrario
de asistencia de ventilación de presión positiva. Inicialmente, el estado del paciente se deteriorará todavía más y podría
esto se debe realizar con un dispositivo de mascarilla de bolsa ocurrir el paro cardiopulmonar.
conectada al oxígeno suplementario, con el objetivo de restau Una complicación habitual del uso del dispositivo de bolsa-
rar el volumen tidal y una adecuada oxigenación. válvula-mascarilla es la imposibilidad de mantener el sello
Ventile al paciente con frecuencia de 10 a 12 resp/min, admi efectivo de la mascarilla con la cara, en especial si un TUM
nistrando cada ventilación por 1s, justo lo suficiente para ventila al paciente, en cuyo caso debe mantener dicho
producir el ascenso torácico visible. Vigile la SpOz, ETC02, sello con una mano y comprimir la bolsa con la otra. Si
frecuencia del pulso y color de la piel del paciente mientras está disponible otro TUM, se debe proceder a la ventilación
lo ventila. Si las ventilaciones son eficaces, debe aumentar con bolsa-válvula-mascarilla por dos personas. Revalúe la
la SpO?, disminuir el ETC02 y la frecuencia del pulso, y mejo posición de la cabeza del paciente: ¿es apropiada? ¿Ocurre
rar el color de la piel. En caso de no observar estos signos el ascenso torácico visible con cada ventilación? ¿Lo ventila
clínicos o que experimente dificultad para ventilarlo con un con la frecuencia apropiada? ¿Tiene secreciones en las vías
dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla, debe proceder al aéreas que sea necesario extraer con la aspiración? ¿Lo
manejo con vías aéreas artificiales avanzadas. está ventilando con oxígeno a flujo alto? En muchos casos,
el análisis básico de problemas permite identificar por qué el
estado del paciente no mejora o continúa su deterioro.
9. ¿ P o r qué debe tener cautela al proporcionar la ventilación Si se determina que está ventilando adecuadamente al
a presión positiva? paciente y todavía persiste su deterioro, será necesario
proteger las vías aéreas con un dispositivo avanzado.
Cuando administra ventilación a presión positiva a un
paciente cuyas vías aéreas no están protegidas con un Existen varios dispositivos que serían adecuados en este
dispositivo avanzado, debe tener cautela para minimizar la paciente, como una vía aérea perilaríngea (incluida la
incidencia de distensión gástrica y los riesgos acompañan CobraPLA), una supraglótica (como la vía aérea de masca
tes de regurgitación y broncoaspiración. Ventilar al paciente rilla laríngea [LM A]) o el tubo ET. Sin embargo, los dispo
con una frecuencia apropiada según su edad (10 a 12 resp/ sitivos que se insertan en el esófago, como la King LT o el
min [una cada 5 a 6 s] en un adulto) y administrar cada Combitube. están contraindicados en este paciente por su
respiración durante 1s mientras observa el ascenso visible historial de cáncer esofágico.
del tórax es lo más efectivo. En algunos casos, la vía aérea artificial avanzada que escoja se
Si la distensión gástrica obstaculiza su capacidad para venti basará en el protocolo local vigente; es habitual que los direc
lar eficazmente al paciente, debe realizar la descompre tores médicos indiquen a los paramédicos que inserten una
sión gástrica invasiva mediante la inserción de una sonda CobraPLA o una LMA antes de intentar la intubación ET. Sea
nasogástrica (NG). La sonda NG habitualmente se inserta como fuere, debe actuar rápidamente para proteger las vías
después de proteger las vías aéreas con un dispositivo avan aéreas del paciente y restaurar la ventilación y oxigenación.
zado. Aunque las vías aéreas, la distensión gástrica ocurrida
durante la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla podría
dificultar la ventilación adecuada del paciente después de 11. ¿Debería extubar a este paciente? ¿P o r qué sí o no?
realizar la Intubación. iNo! La extubación, el proceso de extraer un tubo de un paciente
La ventilación a presión positiva también tiene efecto en el intubado, pocas veces se realiza en la atención prehospitalaria.
gasto cardiaco. A diferencia de la respiración normal, que facilita En general, la única razón para considerarla en el campo es
Capítulo 9 Manejo de las vías aéreas y la ventilación
SITUACION
■
que el paciente sea excesivam ente intolerante al tubo ET (muy una forma de onda menor), ya que se elimina mucho dióxido de
combativo, con náusea o con arcadas). En este caso, el paciente carbono de los pulmones. Para corregir este problema, asegú
mueve la cabeza y su comportamiento es levem ente combativo, rese de que se ventila al paciente con la frecuencia apropiada, de
lo que no constituye intolerancia excesiva. 10 a 12 resp/min. La mejor guía de la frecuencia de ventilación en 1
un paciente intubado es la capnografia. con el objetivo de man
El riesgo más evidente relacionado con la extubación es
tener el ETCO., entre 3 5 y 4 5 mm Hg. En muchos pacientes es
sobreestimar la capacidad del paciente para proteger sus
posible mantener valores terapéuticos del ETCO, con variaciones 1
vías aéreas. Por añadidura, cuando se realiza la extubación
en pacientes conscientes o semiconscientes, existe el riesgo apenas mínimas en la frecuencia ventilatoria.
de laringoespasmo. y muchos experimentan cierto grado de Otras causas de disminución del ETCOj son la menor produc
inflamación ce las vías aéreas superiores debido al trauma ción de dióxido de carbono (como ocurre en la hipotermia,
tismo relacionado con tener un tubo en la tráquea. Estos dos sedación, parálisis y acidosis) y la disminución del aporte de
hechos, junte con el riesgo omnipresente de vómito, hacen dióxido de carbono a los pulmones por reducción del gasto
que la reintubación e:<itosa sea difícil, si no es que imposible. cardiaco (como en el caso de pérdida hemática y choque car
Si no está ab solutam ente seguro de que puede reintubar diogénico). La hiperventilación puede obstaculizar la precarga ]
y también causar reducción del gasto cardiaco.
al paciente, no retire el tubo. La extubación de campo está
contraindicada cuando existe riesgo de insuficiencia respi*
ratoria recurrente o :»i no tiene certeza de que el paciente
13. ¿Cuáles esperaría que fueran el ETC 02 y forma de onda del
puede mantener espontáneamente sus vías aéreas.
paciente si no estuviera ventilando adecuadamente?
Su paciente no tiene intolerancia excesiva al tubo, por lo que
sería mucho más prudente administrar sedación. Las benzo- Si un paciente con perfusión espontánea (es decir, con
diacepinas, como el midazolam. lorazepam y diazepam, son pulso) no recibe ventilación adecuada, usted debe esperar
de uso habitual para la sedación de pacientes intubados que aumento en sus valores de ETCO. y en la altura de la forma
"luchan contra la sonda” . Además de los efectos sedantes de onda capnográfica. Esto en general es indicación de que
de las benzodiacepinas, éstas inducen amnesia, lo cual signi el paciente no está siendo ventilado con rapidez suficiente
fica que es probable que el paciente no recuerde haber sido (hipoventilación), de lo cual se deriva retención de dióxido
intubado. De conformidad con el protocolo local, también de carbono pulmonar. Recuerde que cu alq u ier cambio en el
se podría considerar un agente de bloqueo neuromuscular ETCO. debe llevar a la revaluación inm ed iata de la coloca
(paralítico), si bien esta intervención depende en gran parte ción del tubo ET con los métodos descritos previamente.
del tiempo de transporte. Después de confirmar la colocación correcta de la sonda,
evalúe de nuevo en la frecuencia con la que se ventila al
paciente. Siempre y cuando tenga pulso y el tubo ET todavía
12. ¿Cuáles son algunas posibles causas de la disminución del esté en la tráquea, debe serle posible restaurar valores tera
ETCO., y de a altura de la forma de onda en el paciente? péuticos de ETCO, al aumentar en concordancia la frecuen
¿Oué debe hacer para determinar la causa? cia de ventilación.^
ción pulmonar [externa]), el oxígeno se une a la hemoglobina, el simple hecho de conectarlo de nuevo debe restaurar un valor
regresa a la mitad izquierda del corazón y se distribuye a los numérico del ETCO? y la forma de onda.
tejidos y células. Si no se tiene un mecanismo para llevar el
Si el estado clínico de un paciente intubado se deteriora de
oxígeno a los pulmones (a saber, la ventilación), no se puede
manera aguda (por ejemplo, con cianosis, aumento de la
unir a las moléculas de hemoglobina de los glóbulos rojos en
frecuencia del pulso o disminución de la SpO?). observe de
el aparato circulatorio y el cuerpo retiene dióxido de carbono.
inmediato el valor numérico del ETCO. y la forma de onda
La respiración celular (interna) es imposible sin la respiración
capnográfica. Si advierte la pérdida dél valor numérico del
pulmonar (externa). En ausencia de oxígeno, las células pasan
ETCO, y la forma de onda, debe retirar inmediatamente el
del metabolismo aeróbico (con oxígeno) al anaeróbico (sin
tubo ET, insertar una vía aérea artificial auxiliar sencilla y
oxígeno). Los productos secundarios del metabolismo aeró
reanudar las ventilaciones con un dispositivo de bolsa-vál
bico son el dióxido de carbono y agua, y los del metabolismo
vula-mascarilla. Continuar la ventilación del paciente a tra
anaeróbico, los ácidos láctico y pirúvico. La acidosis puede
vés de el tubo ET y auscultar los ruidos respiratorios, lo que
prevenirse al garantizar la ventilación / oxigenación adecua
podría ser difícil de escuchar con el ruido del motor de la
das. Si no se restauran rápidamente estas últimas, mueren las
ambulancia, es una pérdida de tiempo que priva al paciente
células y. finalmente, el organismo (o sea. el paciente).
de oxígeno. Si observa contenido gástrico en el tubo, debe
proceder a la extubación. Si está en el sitio de los hechos
y tranquilo, sería hasta cierto punto razonable auscultar de
15. ¿ S e requiere tratamiento adicional de este paciente en
nuevo sobre los campos pulmonares y el epigastrio. Se ha
este momento? demostrado que reviste valor limitado el uso de dispositivos
En comparación con evaluaciones previas, el estado clínico cualitativos, como el dispositivo detector esofágico y el
del paciente ha mejorado de manera considerable. Sin capnógrafo colorimétrico; siga los protocolos locales en lo
embargo, no se ha identificado la causa subyacente de su relativo al uso de estos dispositivos.
problema respiratorio y tal vez su estado se deteriorará a La clave nemotécnica "DONE" es una herramienta excelente
falta del tratamiento que le proporciona. Por lo tanto, conti para resolver el deterioro agudo del estado de un paciente
núe lo que está haciendo y vigile estrechamente su estado intubado. Corresponde a desplazamiento/desacomodo, obs
mental, signos vitales, ECG, SpO, y ETCO,. trucción, neumotórax y equipo.
Se ha comentado ya la evaluación del desacomodo de la
16. ¿Cuáles acciones debería emprender para solucionar el sonda. Si hay secreciones pulmonares espesas en el tubo
ET, podría advertir distensibilidad reducida (aumento de la
deterioro agudo del estado de un paciente intubado?
resistencia) durante la ventilación y es frecuente que pueda
Nunca está de demás subrayar la importancia de la revalua escuchar el gorgoteo en el tubo. En caso de ocurrir esto,
ción frecu en te de un paciente Intubado. No baje la guardia instile 3 a 5 mL de solución salina por el tubo ET e introduzca
cuando el estado clínico de éste parezca mejorar; puede un catéter de aspiración flexible por el tubo, para extraer las
deteriorarse con mucha rapidez y debe ser capaz de identifi secreciones. Si el catéter de aspiración pasa fácilmente y no
car y corregir rápidamente el problema. recupera secreción alguna, observe la simetría del tórax y
Sin duda alguna, la complicación más letal que puede ocurrir en ausculte de nuevo los ruidos respiratorios. Los movimientos
un paciente intubado es el desacomodo inadvertido del tubo ET. torácicos asimétricos y la disminución o ausencia de los
En la parte posterior de una ambulancia en movimiento, podría ruidos respiratorios en un lado del tórax deben alertarlo sobre
ser difícil escuchar los ruidos respiratorios, además de que facto la posibilidad de neumotórax. Otros signos de este último
res como la obesidad y ciertas enfermedades respiratorias que incluyen la distensibilidad ventilatoria reducida, hipotensión,
causan "pulmones rígidos" (como las EPOC) pueden hacer que taquicardia y cianosis. El tratamiento del neumotórax consiste
el ascenso torácico sea menos evidente, incluso si el paciente en la descompresión con aguja del lado afectado del tórax.
fue intubado de manera correcta. Por lo tanto, la capnografía Por último, verifique el estado del equipo. ¿Están acoplados
de forma de onda cuantitativa es absolutamente primordial y el el oxígeno a flujo alto y el reservorio de oxígeno al dispo
método recomendado para la confirmación y vigilancia conti sitivo de bolsa-mascarilla? ¿Está defectuoso el dispositivo
nuas de la colocación del tubo ET. Si observa la pérdida repentina de bolsa-mascarilla? ¿S e ha agotado la fuente de oxígeno?
del valor numérico del ETC02y la forma de onda capnográfica se Realice la verificación de "paciente a tanque" para asegu
vuelve plana, asegúrese de que el tubo del capnógrafo en línea rarse de que la causa del deterioro en el estado del paciente
no se haya desconectado del monitor cardiaco. Si se desconectó. no sea una falla del equipo.
R e g is t r o d e A t e n c ió n P r e h o s p it a la r ia ( R A P ) - S M U
Fecha; r -02-11 Núm. de incidente: 1011150* Naturalezadelallamada: DAcuitad resp irato ria Ubicación: Calle Orar-.ada O te. N* 201
Hora de despacho: 6 :20 Encamino: 16:21 En la escena: 16:26 Transporte: 16:45 Enel hospital: 7:02 En el servicio: 17:20
Signos vitales
Hora: 16:31 TA: \2bS10 Pulso: ’20 Respiraciones: 2.6 SpO,: 90% ETCO,: 49 ECG: r aquicardia sinusal
Hora: 16:34 TA: 116/60 Pulso: 130 Respiraciones: 3 SpO,: 3 0 7c ETCO,: 53 EC6: Taquicardia sinusa'
Hora: 16:37 TA: 110/50 Pulso: '23 Respiraciones: 5* SpO,: 34% ETCO; 56 EC6: ^aquicardia sinusal
Hora: 16:41 TA: 116/60 Pulso: H2 Respiraciones: 2 SpO,: 94% ETCO,: ¿7 ECG: Taquicardia sinusal
Hora: '6 :4 6 TA: 122/64 Pulso: 104 Respiraciones: '0 SpO,: 997o ETCO,: 23 ECG: raquicardla sinusa-’
Hora: 16:51 TA: ‘\3¡6Z Pulso: 90 Respiraciones: ‘0 SpO,: 997a ETCO,: 36 EC6: Ritmo sinusal normaI
Hora: '6 :5 6 TA: 126/70 Pulso: 34 Respiraciones: 10 SpO,: 1007o ETCO,: ¿ 0 ECG: Ritmo sinusal normal
Hora: 17:01 TA: ’24/65- Pulso: 30 Respiraciones: 10 SpO,: 1007* ETCO,: 39 ECG: Ritmo sinusal normal
Oxigeno _J5 L/min (circule una) Ventilación asistida Cánula nasofaríngea o cánula orofaringea RCP
NP NRM Disp. de bolsa-mascarilla
Desfibrilación Cor.ro! de sangrado Vendaje Férulas Otra: Tubo ET (diám. 7.5 mm) por
visualización directa, monitoreo
cardiaco, ECO de 12 derivaciones
Medicamento: Midazoiam
Hora: 16:47
Dosis: 5 mg
Via: 5o\o IV
Medicamento: ‘/lidazoiam
Hora: 16:55
Dosis: ó mg
Via: Bolo IV
Narrativa
Despacho del servicio .as urgencias para un paciente con “problemas respiratorios”. Llegamos al sitio de los hechos y encontramos a un
paciente masculino de 56 arlos, sentado en un sillón y reclinado para respirar. Estaba consciente y alerta. Sus vías aéreas no tenían
secreciones ni cuerpo?- extraños; pero su respiración era evidentemente difícil, podía emitir sóio oraciones bretes y usaba ios músculos
auxiliares de la respiración para respirar. Su piel estaba pálida y sudorosa, y sus pulsos radiales eran rápidos y débiles. Administra
mos oxígeno ¿ flujo alto mediante mascarilla no recirculante y continuamos la evaluación. Los ruidos respiratorios están disminuidos
de manera bilateral, si bien Iguales, y los movimientos de la pared torácica eran simétricos. Se obtuvieron los signos vitales iniciales y
se evaluó ei ETCO- deí paciente (por capnografia), con valor de 49 mm Hg. Se aplicó el monitor cardiaco y reveló taquicardia sinusal sin
latidos ectópicos: el ECO de 12 derivaciones reveló lo mismo. La esposa del paciente afirma que su historial médico abarca insuficiencia
cardiaca congestiva (¡CC). Hipertensión, infarto agudo dei miocardio (2x) y cáncer esofágico. También sePíaia que acaba de terminar su
ultimo ciclo de quimioterapia y radiación dos días atrás y que había estado bien todo el día hasta que en forma repentina comenzó a
tener dificultad para respirar. 5u temperatura oral fue de 36.6 'C. El paciente no tiene antecedente conocido de provenías respiratorios
y no había experimentado ninguna exacerbación aguda de la ICC. En el curso de la evaluación, el estado del paciente se deterioró consi
derablemente: disminuyeren su estado menta! y sus valores de SpO-, aumentaron los valores de ETCO, y ocurrió cianosis. Se posicionó
ae forma manual ia cabeza del paciente, se insertó una cánula nasofaríngea y se inició la ventilación asistida del paciente con ritmo de
12/min mediante ei dispositivo de bol6a-mascarilía. La revaluación indicó ausencia de mejoría y ei paciente ahora ya no respondía; por lo
tanto, se tomó la dec sión de emprender la intubación endotraqueal. Se Intubó de manera satisfactoria al paciente y se confirmó la colo
cación del tubo ET mediante !a capnografia de forma de onda (valor de EfCO¿: 40 mm Hg), la presencia de ruidos respiratorios claros e
iguales (hora de auscultación: 16:33) y ausencia de ruidos epigástricos. Se Inició el transporte al hospital y se continuó el monitoreo
de su estado durante el transporte. Su estado clínico mejoró y se volvió hasta cierto punto Intolerante al tubo ET. Se estableció e'
acceso vascular y se administraron 5 mg de midazolam, con efecto positivo. Se obtuvo un segundo ECG de 12 derivaciones, e cual no
mostró cambios respecto al primer trazo. Durante el resto del transporte, continuó la mejoría de' estado del paciente: sus valores de
SpO,, ETCO.. y frecuencia cardiaca indicaron estabilidad hemcdinámica, además de que se observaron movimientos oculares espontá
neos. Se administró midazolam adicional según necesidad para sedación. El monitoreo cardiaco reveló ritmo sinusal normal sin iatidos
ectópicos y los signos vitales dei paciente se mantuvieron estafes. El paciente fue entregado al persona'1de! servicio de urgencias y se
proporcionó el informe verbal al médico ••ecepi.or. 5e reconfirmó la colocación de\ tubo ET mediante capnografia de forma de onda (40 mm
Hg) y auscultación de los ruidos respiratorios, que fueron claros e iguales bllateralmente, y la ausencia de ruidos ep:gástrlcos. La línea
IV' se mantenía permeable al momento de la transferencia de ia atención del paciente. La unidad médica 3 ' dejó el nosprtal y regresó al
servicio a las 17:16. "F in del informe”
■ La ventilación a presión negativa es el ingreso de aire a
■ L isto p a ra la re v isió n
los pulmones debido a cambios en la presión intrato
rácica. La ventilación a presión positiva de la entrada
■ Las vías aéreas superiores consisten en todas las estruc
forzada de aire en los pulmones proporcionada
turas situadas por arriba de las cuerdas vocales: laringe,
mediante un dispositivo de bolsa-mascarilla, masca
orofaringe. nasofaringe y lengua. Sus funciones inclu
rilla de bolsa o dispositivo de ventilación mecánica a
yen calentar, filtrar y humidificar el aire inhalado.
pacientes que no respiran (apneicos) o que lo hacen de
■ Las vías aéreas inferiores consisten en todas las estruc manera inadecuada.
turas situadas por debajo de las cuerdas vocales: trá
■ La oxigenación es el proceso de transferencia de las
quea, bronquios principales, bronquiolos, capilares
moléculas de oxígeno a la hemoglobina en el torrente
pulmonares y alveolos. El intercambio gaseoso pulm o
sanguíneo La oxigenación no podría ocurrir si el
nar ocurre en el nivel de los alveolos, en los pulmones.
ambiente no tiene oxígeno o contiene monóxido de
■ El diafragma es el músculo principal de la respiración carbono, el cual impide que el oxigeno se una a la
y tiene inervación de los nervios frénicos. Los múscu hemoglobina.
los intercostales, situados entre las costillas, cuentan
■ La respiración es el intercambio de oxigeno y dióxido
con inervación de los nervios intercostales. Los músculos
de carbono en los alveolos y los tejidos del cuerpo. Las
auxiliares de la respiración, que se usan durante perio
células normalmente usan la respiración aeróbica, que
dos de dificultad respiratoria, incluyen los músculos
convierte la glucosa en energía. A íalta de oxígeno, las
esternocleidomastoideos. en el cuello.
células usan el metabolismo anaeróbico, que no puede
■ Los aparatos respiratorio y cardiovascular funcionan satisfacer sus demandas metabólicas. En última ins
juntos para garantizar el aporte constante de oxígeno y tancia. el metabolismo anaeróbico lleva a la muerte
nuiriem cs a cada célula del cuerpo y que se extraigan celular si la falta de oxígeno no se corrige.
el dióxido de carbono y otros productos de desecho de
■ El estímulo principal para la respiración en una per
cada célula.
sona sana se basa en el aumento de los niveles arteria
■ La ventilación, oxigenación y respiración son cruciales les de dióxido de carbono El impulso hipóxico, que
para que los tejidos reciban los nutrientes que necesitan. es un sistema de respaldo para respirar, se basa en la
■ La ventilación es el acto de meter y sacar aire de los pul dism inución de los niveles arteriales de oxígeno.
mones. A fin de que ocurra, el diafragma y los múscu ■ Los factores que pueden inhibir la capacidad del
los intercostales deben funcionar apropiadamente. La cuerpo para aportar eficazmente oxígeno a las células
difusión permite la transferencia de oxigeno prove son numerosos. Con el desequilibrio del cociente de
niente del aire hacia los capilares. ventilación/perfusión, la ventilación podría presentar
■ Los cambios en la demanda de oxigeno están regu deterioro mientras que la perfusión continúa, lo que
lados principalmente por el p H del liquido cefalo lleva a la falla de difusión de oxigeno al torrente san
rraquídeo (L C R ). que se relaciona de manera directa guíneo, con lo que puede ocurrir hipoxemia grave.
con la cantidad de dióxido de carbono disuelta en la ■ Otros factores que impiden el apone de oxígeno a las
porción de plasma de la sangre (P a C O ,). Los centros células son la inflamación de las vías aéreas, su obs
respiratorios bulbares del tallo encefálico controlan la trucción. medicamentos que deprimen el sistema ner
frecuencia, profundidad y ritmo de la respiración. Los vioso central. irastornos neuromusculares. enfermeda
quimiorreceptores monitorean la composición quí des respiratorias y cardiacas, hipoglucemia. deterioro
mica de la sangre y proporcionan retroalimentación a circulatorio, inmersión y traumatismos de la cabeza,
los centros respiratorios. cuello, colum na vertebral o tórax.
■ La hipoventilación e hipen'eniilación, ju n io con la ■ E l flujo espiratorio máximo es una evaluación razona
hipoxia. pueder causar alteraciones del equilibrio blemente confiable de la gravedad de la broncocons-
acidobásico en el cuerpo, las cuales podrían llevar tricción. También se usa para juzgar la efectividad del
a deterioro rápido del estado del pariente y muerte. tratamiento, por ejemplo, con los agonistas beta 2
Cuando hay exceso de ácidos en el cuerpo, la manera inhalados (com o el albuterol).
más rápida de eliminarlos es a través del aparato res ■ Los monitores de dióxido de carbono al final de la
piratorio. El exceso de ácidos se puede expulsar por espiración (E T C C O detectan la presencia de dióxido
los pulmones en la forma de dióxido de carbono. A la de carbono en el aire exhalado y son auxiliares impor
inversa, c.esacelerar las respiraciones aumenta el nivel tantes para determinar que la ventilación es adecuada.
de dióxic.o de carbono. La acidosis y alcalosis respi
Estos monitores permiten analizar muestras de aire de
ratorias pueden resultar de diversos padecimientos y
un paciente que respira espontáneamente y también
poner en riesgo la vida.
se pueden usar cuando se ha insertado una vía aérea
■ La respiración es adecuada en adultos que tienen fre artificial avanzada. La capnografía de forma de onda
cuencia de 12 a 20 resp/min. profundidad adecuada cuantitativa es la “norma de referencia” y el método
(volum er de v e rtila d ó n pulm onar), pairón regular de más exacto para el monitoreo del E T C O :
inhalación y exhalación, ascenso torácico simétrico y
■ Los pacienies con respiración inadecuada requieren
ruidos respiratorios claros e iguales bilateralmente.
alguna forma de ventilación a presión positiva; en caso
■ La respiración inadecuada tiene frecuencia excesiva de que haya respiración adecuada con presunción de
mente lenta (< 12 resp/min) o rápida (> 20 resp/min). hipoxemia. se requiere de oxigeno complementario al
es superficial (reducción del volum en de ventilación 100% con una mascarilla no recirculante. Nunca se
pulm onar) y tiene un patrón irregular de inhalación debe abstener de administrar oxigeno a todo paciente
y exhalación, movimientos torácicos asimétricos, mi- con presunción de hipoxemia.
dos respiratorios adventicios, cianosis y alteración del
■ La respiración inadecuada que pasa inadvertida lleva a
estado mental.
hipoxia. estado riesgoso en el que las células y tejidos del
■ Es importante ser capaz de reconocer los patrones res cuerpo no reciben oxígeno en cantidades adecuadas.
piratorios anormales cuando se evalúa a un paciente.
■ Sin importar el estado del paciente, sus vías aéreas
Entre ellos, se incluyen las respiraciones de Cheyne-
deben mantenerse permeables en todo momento. El
Stokes, respiraciones de Kussmaul. respiraciones de
primer paso en el manejo de las vías aéreas es el posi
Biot (atáxicas), respiraciones apnéusticas y suspiros
cionamiento del paciente; la posición de recuperación
agónicos
consiste en colocarlo en decúbito lateral izquierdo. Es
■ A l evaluar la respiración, ausculte los ruidos respirato la posición preferida para mantener las vias aéreas de
rios con el estetoscopio. Éstos representan el flujo de pacientes que respiran adecuadamente pero no res
aire a los alveolcs. Deben ser claros e iguales en ambos ponden y no tienen lesiones traumáticas.
lados del tórax (bilateralmente). en los planos anterior
■ Se debe posicionar apropiadamente la cabeza del
y posterior. Los ruidos respiratorios anormales inclu
paciente. Las maniobras manuales de vías aéreas inclu
yen las áibilancias. estertores roncos, crepitaciones,
yen las de inclinación de la cabeza-levantamiento del
estridor y roce de fricción pleural
mentón, iraccion mandibular (.con o sin inclinación de
■ Con el oximetro de pulso se mide el porcentaje de san la cabeza) y levantamiento de la lengua-mandíbula.
gre que está saturada con oxígeno (SpO.1. Este tipo
■ Aclarar las vias aéreas significa elim inar el material
de medic ión depende de la perfusión adecuada de los
obstructivo; m antener las vias aéreas significa conser
lechos capilares y puede resultar impreciso cuando
var su perm eabilidad, manualmente o con dispositi
el paciente tiene frío, está en choque o ha estado
vos auxiliares.
expuesic al morioxido de carbono.
La aspiración orofaringea podría ser necesaria después permite adm inistrar hasta 9 0 % de oxigeno cuando la
de restaurar la permeabilidad de las vias aéreas. Se pre velocidad de flujo es de 15 L/min. La cánula nasal se
fieren los catéteres rígidos (con punta lingual) para la debe usar si el paciente no tolera la mascarilla sin rein
aspiración de la faringe. Los catéteres de plástico blan halación; permite adm inistrar concentraciones de oxí
dos (.punta de silbato) se usan para aspirar secreciones geno de 24 a 4 4 % cuando el flujómetro se ajusta a 1 a
de la nariz y se pueden introducir por el tubo endotra 6 L/min. Otros tipos de dispositivos de administración
queal para la aspiración de secreciones pulmonares. de oxigeno son la mascarilla de reinhalación parcial y
La aspiración orofaringea se debe lim itar a 15 s en la de Venturi.
adultos. 10 s en niños y 5 s en lactantes. ■ Los métodos para proporcionar ventilación adicio
La obstrucción de las vías aéreas puede resultar de nal, en orden decreciente de preferencia, incluyen
ahogarse con alimentos (o. en niños, con juguetes), la técnica de bolsa-válvula-mascarilla por dos per
epiglotitis, lesiones por inhalación, traumatismo de las sonas. boca a mascarilla con válvula unidireccional
vías aéreas con inflamación, y anafilaxia. Es de impor y oxigeno com plem entario conectado, dispositivo
tancia crítica diferenciar entre una obstrucción respi de ventilación activado en forma manual y técnica de
ratoria leve (parcial) y una grave (completa). bolsa-válvula-mascarilla por una persona. Aplique
precaución extrema con las de ventilación activada
Las compresiones torácicas, extracción digital (sola
manualmente y nunca la use en niños y pacientes con
mente si se puede ver y extraer fácilmente el objeto),
lesiones torácicas.
extracción manual del objeto e intentos de ventilación
conforman la secuencia recomendada de maniobras ■ Se ha demostrado clínicamente que la C PA P mejora la
para tratar de extraer un cuerpo extraño que obs respiración del paciente al forzar la salida de liquido
truye las vías aéreas en un adulto que no responde. de los alveolos (en el caso de edema pulmonar) o dilatar
La maniobra de Heim lich se debe intentar de manera los bronquiolos (en las enfermedades pulmonares obs
continúa en un adulto o niño consciente ante la pre tructivas y el asma). Consiste en hacer que el paciente
sencia de obstrucción respiratoria, hasta que se alivie respire contra una cierta cantidad de presión positiva
la obstrucción o el pácteme pierda la conciencia. durante la exhalación. También se ha comprobado que
reduce la necesidad de intubación.
Las vías aéreas artificiales básicas incluyen la cánula
orofaringea (oral) y nasofaríngea (nasal). La oral ■ Verifique la presencia de prótesis dentales sueltas en
mantiene la lengua alejada de la faringe posterior y el paciente antes de proporcionarle ventilación artifi
se usa sólo en personas inconscientes sin reflejo nau cial. Debe extraerlas para prevenir que obstruyan las
seoso. La cánula nasal es más tolerada por pacien vías aéreas; las prótesis dentales bien ajustadas deben
tes con cambios del estado mental que tienen reflejo dejarse colocadas durante la ventilación artificial.
nauseoso intacto. ■ Las prótesis dentales deben ser retiradas antes de intu
Se debe administrar oxígeno complementario a cual bar a un paciente. Retirarlas luego de la intubación
quier paciente con posible hipoxia, sin importar su podría ocasionar la extubación inadvertida.
aspecto clínico. Debe estar familiarizado con los tama ■ Los pacientes con traumatismo maxi lo facial masivo
ños de los cilindros de oxigeno y la duración de su están en riesgo alto de deterioro de las vías aéreas a
flujo, además de poner en práctica invariablemente las causa de sangrado bucal. Proporcione ventilaciones
precauciones de seguridad cuando use el oxigeno. asistidas y. según sea necesario, aspiración bucal.
La mascarilla sin reinhalación es el dispositivo prefe ■ Ventilar al paciente con fuerza o rapidez excesivas
rido para administrar oxígeno a pacientes que respiran puede causar distensión gástrica, que a su vez puede
de manera adecuada en la atención prehospitalaria; llevar a regurgitación y broncoaspiración. Adm inistrar
las ventilaciones durante 1 s. justo lo suficiente para considerar el uso de cualquier otro dispositivo de vía
lograr el ascenso torácico visible, reduce la incidencia aérea artificial.
de distensión gástrica y los riesgos acompañantes de ■ La aspiración traqueobronquial está indicada si el
regurgitación y broncoaspiración. estado de un paciente intubado se deteriora a causa de
■ La descompresión gástnca invasiva consiste en la la presencia de secreciones pulmonares en el tubo ET
inserción ele una sonda gástrica en el estómago La sonda
■ N o se debe realizar la extubación en la atención pre
nasogástrica se lleva hasta el estómago por la nariz, m ien
hospitalaria, a menos que el paciente sea excesiva
tras que la bucogástnca se inserta en el estómago por
mente intolerante a la sonda. En general, es mejor
la boca.
sedar al paciente intubado que se vuelve intolerante
■ Los pacientes con un estoma traqueal o tubo de traqueos- al tubo ET.
tomía podría requerir ventilación, aspiración o reposición
■ En la intubación ET pediátrica se usa la misma técnica
del tubo. La ventilación por un tubo de traqueostomía
que en adultos, si bien con equipo más pequeño.
implica conectar el dispositivo de bolsa-válvula-masca-
rilla al adaptador de 15/22 mm del tubo; la ventila ■ La secuencia de intubación rápida (S IR ) consiste en el
ción de un paciente sin estoma ni tubo de traqueostomía uso de agentes farmacológicos para sedar y paralizar
puede realizarse con tina mascarilla de bolsa o un dispo a un paciente con el fin de facilitar la colocación del
sitivo de bolsa-válvula-mascarilla. LJse mascarillas pediá tubo ET. Se debe considerar cuando una persona cons
tricas pan ventilar al paciente por un estoma. ciente o combativa requiere intubación y no tolera la
laringoscopia.
■ Los pacientes inconscientes o que no pueden man
tener sus vías aireas deben considerarse candidatos ■ Los fármacos usados para la S IR incluyen los sedan
idóneos para la '.titubación endotraqueal (E T ). que es tes, com o el diazepam y m idazolam , así com o los
la inserción del tubo E T en la tráquea. En la intuba bloqueadores neurom usculares (paralíticos) para
ción orotraqueal. el tubo se inserta en la tráquea por in d u c ir la parálisis com pleta. Estos últim os agentes
la boca, y en la nasotraqueal (técnica a ciegas) por la se clasifican en despolarizantes (su ccin ilco lin a ) y no
nariz. Otros métodos de intubación E T son el digital despolarizantes (com o el vecuronio. pancuronio y
(o táctil) retrógrado, cara a cara e intubación con el rocuronio ).
uso de un estilete ilum inado (por transiluminación). ■ Los dispositivos altemos de vias aéreas artificiales, que
■ U n paso importante de la intubación es confirmar la se podrían usar si es imposible o fracasa la intubación
colocación del tubo. La capnografia de forma de onda ET. incluyen el Combitube. vía aérea de mascarilla larín
continúa, aunada a la evaluación clínica (como la aus gea. \ia aérea King LT y vía aérea perilaríngea Cobra.
cultación de los ruidos respiratorios y sobre el epigastrio, ■ La cricotirotomía abiena (quirúrgica) consiste en
además c.e la evaluación del ascenso torácico visible), es incidir la membrana cricotiroidea. insertar un tubo
considerada el método más confiable para confirmar y de traqueostomía o tubo ET en la tráquea y ventilar
monitorear la colocación correcta del tubo ET. al paciente con un dispositivo de bolsa-mascarilla. La
■ Si un intento de intubación no da por resultado satura cricotirotomía con aguja comprende insertar un caté
ción aceptable de oxigeno, lleve a cabo las maniobras ter sobre una aguja de calibre 14 a 16 a través de la
básicas ele soporte vital con una cánula oral o nasal y membrana cricotiroidea y ventilar al paciente con un
un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla. además de dispositivo de ventilación a chorro de alta presión.
hai b iitm e o s Medicamentos sedantes-hipnóticos; se inclu
V o cab u lario v ita l
yen medicamentos como el tiopental (Pentothal, Trapa-
nal) y metohexital.
•“ <t í U olinii (A i J Neurotransmisor quím ico del sisiema ner
vioso parasimpálico. hm ilO Lum a Traumatismo resultante de presión excesiva.
ai u lo sis resp ira toria Estado patológico caracterizado por benzodiacepinas Medicamentos sedantes-hipnóticos que
pH sanguíneo m enor de 7.35 y debido a la acumulación proporcionan relajación muscular y sedación leve: se
de ácidos en el cuerpo por una causa respiratoria. incluyen medicamentos como el diazepam y midazolam.
11 iio iirotomia con aguja Inserción de un catéter IV (como etomidato Medicamento hipnótico-sedante que es no nar
el Angiocath) sobre una aguja de calibre 14 a 16 a través cótico y no barbitúrico.
de la membrana cricotiroidea en la tráquea. exhalación Salida pasiva de aire de los pulmones; también
cuerdas vocales Bandas blancas de tejido resistente que son llamada espiración.
los bordes laterales de la glotis. ext libación Proceso de extraer el tubo de un paciente intu
d escqiul i b n o \;/Q El existente entre la cantidad de oxigeno bado.
recibida en los alveolos y el volumen de sangre que faringe La garganta.
fluye por los capilares alveolares.
fasciculaciones Contracciones breves e incoordinadas
dision 1a Dificultad para hablar.
de pequeños grupos musculares en la cara, el cuello,
disnea Respiración difícil. tronco y extremidades; pueden ocurrir después de la
dispositivo di- bolsa %a lM ila -m asearilla Dispositivo manual administración del agente bloqueador neuromuscular
de ventilación que consiste en bolsa, mascarilla, reservo despolarizante (succinilcolina).
rio y entrada de oxígeno; permite administrar oxigeno f1u|o espiratorio máximo Aproximación del grado de bron-
hasta a 100%.
coconstricción; se usa para determinar si la terapia es
dispositivo detector esofágico Perilla o jeringa que se eficaz (.por ejemplo, con broncodilatadores inhalados).
conecta con el extremo proximal de el tubo endotra-
•metro compensado por presión Flujómetro de oxí
queal (ET); se usa para confirmar la colocación correcta
de dicha sonda. geno que incorpora una esfera flotante en un tubo cali
brado de forma ahusada; la esfera asciende o desciende
distensihilidad puIm anar Capacidad de los alveolos para
de acuerdo con el flujo de gas en el tubo: es afectado por
expandirse cuando se introduce aire en los pulmones
la fuerza gravitacional y debe estar en posición vertical
durante la ventilación a presión negativa o positiva.
para obtener valores precisos.
distensión gastrica Ampliación o expansión del estómago,
frecuentemente con aire; puede ser una complicación Ilujomeiro de calibrador de fíourdon Flujómetro de oxigeno
de ventilar el esófago en lugar de la tráquea. que se usa comúnmente porque no lo afecta la fuerza gra-
vitacional y se puede colocar en cualquier posición.
1-piMÍoiis Estructura cartilaginosa en forma de hoja que sella
la tráquea durante la deglución. losas piramidales Par de bolsas de tejido en los bordes late
rales de la laringe.
espacio lisiologico muerto Espacio muerto adicional que
se crea como resultado de obstrucciones intrapulmona Iraceion de oxigeno inspirada (I iO. ) Porcentaje de oxí
res o atelectasia. geno en el aire inhalado.
estenosis Angostamiento. como el de un vaso sanguíneo o frecuencia respiran-ña Número de veces que una persona
estoma. respira en 1 min.
i/>UTtoi es roneos Ruido respiratorio continuo y de tonali glotis Cuerdas vocales y la apertura que hay entre ellas.
dad grave; indica moco o líquido en las vías aéreas infe
grupo respiratorio dorsal Porción del bulbo raquídeo
riores de gran calibre.
donde se localiza el marcapaso respiratorio primario.
-----------------------------------
£1 upo respira! yrjo veril ral Porción del bulbo raquídeo que intubación ( ara a cara Realización de la intubación en el
se encarga de modular la respiración durante el habla. mismo nivel de la cara del paciente; se usa cuando la
hemoglobina (H b ) Proteína de los glóbulos rojos que con posición estándar es imposible. En esta posición el
tiene hierre y se combina con el oxígeno. proveedor de cuidados sostiene el laringoscopio con la
mano derecha y el lubo endotraqueal con la izquierda.
hemoglobina j educid aHemoglobina después de que el
intubación digital Método de intubación que consiste en
oxígeno ha sido liberado a las células.
palpar directamente las estructuras glóticas y elevar la
lidio Punto de entrada de los vasos sanguíneos, nervios y epiglotis con el cordial mientras se guía el tubo endotra
bronquios en cada pulmón. queal a la tráquea mediante el tacto.
h ipercapnia Aumento del contenido de dióxido de carbono intubación endotraqueal Inserción del tubo endotraqueal
en la sangre arteria . por el orificio glótico y sellado del lubo con manguito
hiperventilación listado en el que aumenta la cantidad de insuflado contra la pared traqueal
aire que ent*a en los alveolos; la eliminación del dióxido intubación nasotraqueal Inserción del tubo endotraqueal
de carbono es mayor que su producción. en la tráquea a través de la nariz.
hipocapnia Disminución del contenido de dióxido de car intubación orotraqueal Inserción de cl tubo endotraqueal
bono en la sangre arterial. en la tráquea por la boca,
hip_t»\enjuJaeion Estado en el que entra una cantidad de aire intubación por transiiuminación Método de intubación en
el que se usa un estilete iluminado como guia del tubo
disminuida en los alveolos: la producción de dióxido de
endotraqueal hacia la tráquea,
carbono es mayor que la capacidad del cuerpo para eli
minarlo con la ventilación. i ni libación retrograda Técnica en la que se coloca un alam
bre en la tráquea y la boca con una aguja a través de la
hipoxemia Disminución del nivel arterial de oxígeno. membrana cricoidea; luego, se inserta el tubo endotra
hipoxia Falta de oxígeno en las células y tejidos. queal por el alambre y es guiado hasta la tráquea
hoja cm va de laringoscopio Hoja diseñada para encajar laringe Estructura compleja que forman muchas estructu
en la vallécula, con lo que eleva de manera indirecta la ras cartilaginosas independientes, las cuales funcionan
epiglotis y expone las cuerdas vocales: también llamada juntas; sitio donde terminan las vías aéreas superiores y
hoja de Macintosh. comienzan las inferiores.
hoja de laringoscopio recia Hoja diseñada para elevar la laringecionna Procedimiento quirúrgico en el que se extirpa
epiglotis y exponer Lis cuerdas vocales; también llamada la laringe.
hoja de Miller. laringectomia parcial Extracción quirúrgica de una pane
hueso hioides Uno pequeño en forma de herradura, en el de la laringe
cual se insertan la mandíbula, lengua, epiglotis y el car laringectomia total Extracción quirúrgica de toda la laringe,
tílago tiroides laringoespasmo Cierre espasmódico de las cuerdas vocales,
hamid i Picador d«* oxigeno Pequeño frasco con agua en el laringoscopia directa Visualización de las vías aéreas con el
que se humecta el oxigeno que sale del cilindro antes de laringoscopio.
que llegue al paciente. laringoscopio Dispositivo que se usa en conjunto con una hoja
impulso hipoxuo Control secundario de la respiración de laringoscopio para realizar la laringoscopia directa,
que la estimula con base en la disminución de los nive ley de Boy le Afirma que la presión de un gas es inversa
les de PaO;. mente proporcional a su volumen
impulso respiratorio primario El estimulo normal para les de Hcnrv Ley de los gases según la cual la cantidad de
respirar; se br.sa en las fluctuaciones de la PaCO, y del un gas en una solución varia de manera directamente
pH del liquido cefalorraquídeo. proporcional a la presión parcial del gas en la solución,
inhalación Proceso activo de introducir aire en los pulmo ligamento glosoepiglotu *>El que hay entre la lengua y la
nes; también llamado inspiración o aspiración. epiglotis.
icnto hiocj •' El que hay entre el hueso hiófdes membrana cricotiroidea Membrana superficial delgada que
y la epiglotis. se ubica entre los cartílagos tiroides y cricoides. es rela
tivamente avascular y contiene pocos nervios; sitio de
ligam pionco Inserción del cartílago tiroides en
acceso quirúrgico y no quirúrgico de emergencia a las
la epiglotis.
vías aéreas.
maniobra de compresión ahdonun.il (de Hdmífa h; Manio
metabolismo aerobio» Metabolismo que sólo puede conti
bra de compresión abdominal realizada para aliviar una
nuar con la presencia de oxígeno.
obstrucción de las vias aéreas por un cuerpo extraño.
metabolismo anaerobico El que ocurre en ausencia de
maniobra de desplazamiento de la mandíbula Técnica
oxigeno: su principal producto secundario es el ácido
para abrir las vías aéreas mediante la colocación de los
láctico.
dedos por debajo del ángulo de la mandíbula, seguido
del desplazamiento de ésta hacia adelante; se usa cuando metabolismo Procesos químicos que proporcionan energía
el paciente podría tener una lesión de la columna verte a las células a partir de los nutrientes.
bral cervical. methemoglobina (m etHh) Compuesto que se forma por la
maniobra de inclinación de la cabeza-lev am ainientu.dd oxidación del hierro en la hemoglobina.
mentón Maniobra manual de las vías aéreas que con monitores de A O. leleespiraiorio U .TC O .) Dispositivos
siste en inclinar la cabeza hacia atrás mientras se levanta que detectan la presencia de dióxido de carbono en el
el mentón: se usa para abrir las vías aéreas en pacientes aire exhalado.
no traumatizados que están inconscientes. movimiento asimétrico de la pared torácica Movimiento
maniobra de levantamiento de la lengua y mandi- desigual de los dos lados del tórax: indica disminución
h ü k Maniobra que incluye sujetar y elevar la lengua y del flujo de aire a un pulmón.
mandíbula, de uso común para aspirar las vias aéreas movimiento paradójico Movimiento hacia dentro del tórax
y colocar ciertos dispositivos de vías aéreas artificiales. durante la inhalación y hacia afuera durante la exha
maniobra PAAD i B I R P) La maniobra de presión posterior, lación; lo opuesto de los movimientos normales de la
ascendente y a la derecha, usada durante la intubación pared torácica durante la respiración.
para mejorar la visualización laringoscópica del orificio ixiliares de |a q un Los que no se
glótico y las cuerdas vocales; también llamada manipu usan habitualmente durante la respiración normal;
lación laríngea externa, incluyen los músculos esternocleidomastoideos del
mascarilla de reinhalacion parcial Una similar a la mas cuello, los pectorales mayores del tórax y los múscu
carilla sin reinhalación, pero desprovista de la válvula los abdominales.
unidireccional entre la mascarilla y el reservorio: no se nasofaringe. La cavidad nasal, formada por la unión de los
introduce aire ambiental con la inspiración: el aire espi huesos faciales.
rado residual se mezcla en la mascarilla y es reinhalado, ojo de M urphv Abertura en un lado del tubo endotraqueal.
mascarilla de Vcnm ri Una provista de diversos adaptado en su punta distal. que permite la ventilación incluso si
res intercambiables que introduce aire en la mascarilla, la punta queda obstruida por sangre, moco o la pared
junto con el flujo de oxígeno; permite la administración traqueal.
de concentraciones de oxígeno muy específicas, opioides Analgésicos potentes con propiedades sedantes, de
m ascarilla reservorio no recirculante Sistema que com lo que son ejemplos el fentanilo (Sublimaze) y alfenta
bina una mascarilla con bolsa de reservorio. en el que nilo (Alienta); también llamados narcóticos.
el oxigeno llena una bolsa de reservorio conectada a la orofaringe Pane postenor de la boca, delimitada en plano
mascarilla por una válvula unidireccional, la cual per superior por los paladares duro y blando, a los lados por
mite que el paciente inhale de la bolsa de reservorio. los carrillos y en plano inferior por la lengua.
pero no que exhale en ella; con velocidad de (lujo de
ortopnea Disnea postural.
15 L/min, permite administrar oxígeno inspirado al 90
a 100%. oiorrea cefalorraquídea Drenaje de líquido cefalorraquídeo
por los oídos.
o\ij^\nauon Proceso de añadir oxígeno, por ejemplo, para pulso paradójico Caída de la presión sanguínea sistólica de
su aporte a las células. 10 mm Hg o más; es común en pacientes con tapona
oxihemoglohi ia O JJlQ . Hemoglobina ocupada por el miento pericárdico o asma grave.
oxigeno. qu i mio n eecpAm.es Órganos detectores que vigilan los nive
oximeito ilc j ujso Dispositivo que mide la saturación de les de oxígeno y dióxido de carbono y el pH del LCR y la
oxigeno (SpO.). sangre y que proporcionan retroalimentación a los cen
tros respiratorios para modificar la frecuencia y profun
paladar F.struc.ura que forma el techo de la boca y separa a didad de las respiraciones con base en las necesidades
la orofaringe de la nasofaringe. del cuerpo en cualquier momento dado.
pjjncunjnio Lf am lill?) Agente bloqueador neuromuscular reflejo d e Hering-B r e u e r Mecanismo protector que inte
no despolarizante se usa para mantener la parálisis des rrumpe la inhalación, con lo que previene la hiperex-
pués de la intubación facilitada con la succinilcolina. pansión de los pulmones.
permeable Abierto, despejado. relíelo de__jiesjanco Contracción del párpado interior
pinzas de Magill Tipo especial de pinzas curvas, lo que per cuando las pestañas del párpado superior: se percuten
mite a los paramédicos maniobrarlas en las vías aéreas. suavemente es indicador razonablemente confiable de
pleura panela) Delgada membrana que reviste el interior de la presencia o ausencia del reflejo nauseoso íntegro.
la cavidad ;orácic¿.. reflejo nauseoso Reacción automática cuando algo toca un
área de la parte posterior de la boca que ayuda a prote
jüeur*».\ ¿se era I Delgada membrana que recubre a los pul
ger las vias aéreas infenores contra la broncoaspiración.
mones.
regla del 3-3-2 Método usado para predecir la intubación
poscarga El gradiente de presión contra la cual el corazón
difícil. Que la apertura de la boca tenga menos de la
debe bombear. El aumento de la poscarga puede dismi
nuir el gasto cardiaco. anchura de tres dedos, la longitud de la mandíbula sea
menor que la anchura de tres dedos y la distancia del
posicton de recuperación Posición de decúbito lateral hueso hioides a la incisura tiroidea sea menor que la
izquierdo; se usa en iodos los pacientes no traumatiza anchura de dos dedos indica posible intubación difícil.
dos que no responden pero pueden mantener sus vías
regulador de terapia Dispositivo que se conecta al cilin
aéreas en forma espontanea y respiran adecuadamente.
dro de oxígeno y reduce la presión alta del gas hasta un
precarga La presión de la sangre que regresa al corazón valor seguro (unas 50 psi).
(retorno venoso).
respiración Proceso de intercambio de oxigeno y dióxido de
presión parcial Cantidad de un gas en el aire o disuelto en carbono.
un liquido, como la sangre; se mide en milímetros de
respiración celular Proceso bioquímico que da por resul
mercurio (mm Hg) o torricelli (torr).
tado la producción de energía en la forma de adenosin-
presión p< la espiración ( P F F P ) Manteni- trifosfato: también llamado metabolismo.
miento mecánico de la presión en las vias aéreas al final
respiración externa Intercambio de gases entre los pulmo
de la inspiración para aumentar el volumen de gas resi
dual en los pulmones. nes y las células sanguíneas en los capilares pulmonares;
también llamada respiración pulmonar.
presión positiva con» mía en la vía aerea (C PA P) Método
respiración interna El intercambio de gases entre las células
de ventilación usado principalmente en el tratamiento
de la sangre y los tejidos.
de enfermos graves con dificultad respiratoria; puede
prevenir la necesidad de la intubación endotraqueal. resp iraciones apneustiias Inspiraciones de suspiros pro
presión residual segura Presión a la que se debería reem longados seguidas de espiraciones inefectivas y suma
mente breves; relacionadas con trastornos del tallo
plazar un cilindro de oxígeno con otro lleno; con fre
cuencia es de 200 psi. encefálico.
oncs de Biol Cataxi Respiraciones de patrón, senos para.nas_al.es Cavidades formadas por los huesos cra
frecuencia y profundidad irregulares, con periodos neales que atrapan contaminantes para evitar su entrada
intermitentes de apnea: resultan de aumento de la pre en las vías aéreas y actúan como tributarios del flujo de
sión intracraneal. líquido entre ellos y las trompas de Eustaquio y los con
ductos lagrimales.
J respiraciones d« Aumento gradual de la
frecuencia y profundidad de la respiraciones seguido de senos paraivasales Los senos frontal y maxilar.
su disminución gradual con periodos intermitentes de Shilc-N Un tipo de tubo de traqueotomía.
apnea; se relaciona con trastornos del tallo encefálico.
sibilam i as Ruidos de tonalidad aguda parecidos a un sil
¡j respiraciones de Kussmaul Respiraciones profundas a bido que se escuchan con la inspiración o espiración, o
manera de suspiros; comunes en la cetoacádosis dia ambas; indican movimiento de aire por vias aéreas infe
bética. riores constreñidas, como ocurre con el asma.
\ re traec i o n cs Hundimiento de la piel entre las costillas y s o n d a gasifica Una que se inserta en el estómago para
alrededor de éstas durante la inhalación; signo de difi extraer su contenido
cultad respiratoria.
Mmda naMij^strica (N G ) Sonda gástrica insertada en el
| i morrea cefalorraquídea Drenaje de líquida cefalorraquí- estómago a través de la nariz.
■ deo por la nariz.
sonda oroeastru a (OCiJ Sonda gástrica insertada en el estó
\ iju e «K Irií c u>n .pleura! Resultado de una inflamación que mago por la boca.
causa el engrasamiento de la pleura, con lo que dismi
nuye el espacio pleural y se friccionan entre sí las capas surfat tante Sustancia proteinácea que reviste los alveolos;
de la pleura. disminuye la tensión superficial alveolar y mantiene
expandidos los alveolos.
rom ronio (Z cm u ron )Un agente bloqueador neuromus
cular no despolarizante; se utiliza para mantener la tabique nasal División rígida consistente en hueso y cartí
parálisis después de la intubación facilitada con suc lago. que separa la nasofaringe en dos fosas.
cinilcolina. técnica de ScldingerTécnica que consiste en insertar una
|: ruidi - Combinación de ruidos respira aguja con una jeringa, luego un alambre guia en la
torios traqueales y vesiculares; se escuchan donde hay aguja, retirar la aguja, realizar una incisión e insertar un
vias aéreas y alveolos, o sea. en la parte superior del catéter por el alambre guia, después de lo cual se retira
esternón y entre los omóplatos. este último.
ruidos respiratorios traqueales Los que se escuchan al tejido adenoide Las amígdalas faríngeas, localizadas en la
colocar el diafragma del estetoscopio sobre la tráquea pared nasofaríngea posterior.
o el esternón; también llamados ruidos respiratorios traguea Conduelo para la entrada a los pulmones; estruc
bronquiales. tura tubular de aproximadamente 10 a 12 cm de longi
ruidos respiratorios vesiculares Ruidos respiratorios sua tud y consistente en una serie de anillos cartilaginosos
ves y atenuados, en los que la fase espiratoria es apenas en forma de C.
audible. 11aqueostomia Abertura quirúrgica creada en la tráquea.
secuencia de mtuba<ion rápida I.SIR.) Conjunto específico irismo Dientes apretados a causa de espasmos de los mús
de procedimientos, combinados en sucesión rápida, culos mandibulares.
para inducir sedación y parálisis e intubar rápidamenie
tiibo de traqueostomía Tubo de plástico colocado en el sitio
a un paciente.
de traqueostomía (estoma).
sedación Reducción de la ansiedad del paciente, inducción
tubo endotraqueal ¡ I I Tubo que se inserta en la tráquea
de amnesia y supresión del reflejo nauseoso, usual-
para el mantenimiento definitivo de las vias aéreas;
mente por medios farmacológicos.
cuenta con manguito distal. puerto de insuflación
proximal, adaptador de 15/22 mm y marcas en centíme \ia aerea King. I.T Vía aérea de una sola luz que se inserta
tros sobre un lado. a ciegas en el esófago; cuando se coloca correctamente
m ida Estructura de tejido blando en forma de saco de en este último, un manguito sella el esófago, y otro, la
boxeo, localizada en el extremo posterior de la boca, orofaringe.
junto a la base de la lengua. y ias _aercas a ii iiu ;i aj.es de inu li i pies lúmenes Dispositivos
\>iLUxula Espacio anatómico o "bolsa" que se localiza entre de vías aéreas con un solo tubo largo que se puede usar
la base de la lengua y la epiglotis; una marca de refe para la obturación del esófago o la ventilación con tubo
rencia ana óznica importante para la intubación endo endotraqueal, lo que depende del sitio donde se ubica el
traqueal. dispositivo después de su colocación a ciegas
\t Liironio Un agente bloqueador neuromuscular no despo m s aereas superiores Consisten en todas las estructuras de
larizante; se usa para mantener la parálisis después de la las vías aéreas anatómicas situadas en plano superior al
intubación facilitada con la succinilcolina. nivel de las cuerdas vocales.
esión negativa Introducción de aire en volumen alyeojar Volumen de aire inhalado que llega a los
los pul mor es, el flujo de ai re de una región de mayor alveolos y participa en el intercambio gaseoso; equivale
al volumen de ventilación pulmonar menos el volumen
presión (fuera del cuerpo) a otra de menor presión (los
de espacio muerto y es de aproximadamente 350 mL
pulmones); ocurre durante la respiración normal (no
en un adulto promedio; también llamado ventilación
asistida).
alveolar.
a pi positiva Entrada forzada de aire en
volumen de espac io muerto \V I)) Toda porción de las vías
los pulmones.
aéreas que no contiene aire y no puede participar en el
£} .-Mi catutei ira Método usado intercambio gaseoso
junto con la cricotirotomía con aguja para ventilar a
volumen de reserva espiraiorio E l de aire que se puede
un paciente; requiere un ventilador a chorro de alta
exhalar después de una exhalación normal; su prome
presión.
dio es de unos l 200 mL.
ventilación Proceso de entrada y salida de aire de los pul
m e n _d i resj piratona Cantidad de aire que
mones.
puede ser inhalada de manera adicional al volumen de
t para transp V1J Ventilador ventilación pulmonar normal.
mecánico portátil conectado a una caja de control que
volumen de vcm ilaeion pulmonar tV l :•Medición de la
permite ajustar las variables de la ventilación (como la
profundidad de la respiración; el volumen de aire inha
frecuencia y volumen de ventilación pulmonar).
lado o exhalado durante un ciclo respiratorio.
vía aérea artificial perilaríngea Cobra (C obraPLA ) Dis
volumen minuto (\ M ) Cantidad de aire que entra y sale de
positivo de vía aérea artificial supraglótica cuya forma
las vías aéreas por minuto
permite que el dispositivo se deslice fácilmente por el
paladar blando y mantenga el tejido blando lejos del volumen m inuto alveolar i VA) Cantidad de aire que llega
orificio laríngeo. realmente a los alveolos por minuto y participa en el
intercambio gaseoso.
v »a aerea con m ascarilla laríngea (1 M A ) Dispositivo
que rodea a la apertura de la laringe con un manguito Lü umen it-siuu.! Aire que permanece en los pulmones des
de silicones insufUble colocado en la hipofaringe; pués de una exhalación máxima.
un dispositivo alterno respecto a la ventilación con
bolsa-mascarilla.
en J-ícciÓTi
s despachado junio con su compañero paramédico a una residencia donde hay una mujer
E con "problemas respiratorios”. Llega al sitio 4 min después de ser despachado y lo recibe en
la puerta el esposo de la paciente, quien le dice que su esposa, la cual padece insuficiencia cardiaca
congestiva, “no puede jalar suficiente aire". Su evaluación primaria revela que la mujer está cons
ciente y alerta, si bien es evidente que tiene dificultad respiratoria. Sus respiraciones son rápidas y
difíciles, tiene pulso rápido y débil, y sangre seca en la boca. Su compañero le administra oxígeno a ílujo
alto mientras usted continúa su evaluación.
■
■enMoción, con íín na ción
7. Entre los medicamentos usados expresamente oxigeno con una mascarilla sin reinhalación, que ella
para el propósito de facilitar la intubación endo retira rápidamente de su cara. La auscultación de los pul
traqueal, se inclv.ye el: mones revela estenores roncos bilaterales difusos. Usted
A. bromuro de n curon io aplica la CPAP a la paciente, pero una vez más ésta no
B. sulfato de atropina permite que se le coloque una mascarilla sobre la cara.
C . clorhic rato de midazolam La paciente tiene signos de agotamiento físico, frecuencia
D. clorhic rato de lidocaína cardiaca rápida con pulso débil, y cianosis facial en evo
lución. La SpO, es de 79% y el ETCO . por cánula nasal/
8. Cualquier dispositivo de vía aérea artificial dise
oral es de 60 mm Hg. Está aproximadamente a 40 km de
ñado para introducirlo en el esófago está contrain
la institución médica apropiada más cercana.
dicado en pacientes que:
A. están en paro cardiopulm onar 9. ¿Cuál acción o acciones debe emprender para pre
B. han ingerido una sustancia cáustica venir el paro respiratorio y el subsiguiente paro
C. requieren soporte ventilatorio a corto plazo cardiaco?
D. necesitan atención con una vía aérea artificial 10. ¿Qué valores de ET C O , esperaría observar en una
definitiva paciente con paro cardíaco persistente, en com pa
ración con una que tiene reanudación de la circu
P re g u n ta s a d ic io n a le s lación espontánea?
Usted y su compañero paramédico están tratando a una
11. ¿En qué difiere la respiración externa de la interna?
mujer de 55 años que tiene dificultad respiratoria aguda.
También hay antecedente de insuficiencia cardiaca con 12. En contraste con la ventilación a presión negativa,
gestiva. hipertensión y enfermedad arterial coronaria. ¿cuáles son los efectos de la ventilación a presión
La paciente está muy inquieta y aguada, con dificultad positiva sobre el gasto cardiaco?
respiratoria considerable Su compañero le administra
C A P ÍT U L O
Capítulo 10 Evaluación del paciente \
valuación primaria
■ Introducción
SITUACION PARTE 1
Su a m b u la n c ia es e n via d a para asistir en una colisión d e trá fic o d e baja velocidad. C u an d o usted resp o n d e el des
p a c h a d o r le m en cio n a que ya hay perso nal d e fu e rz a pública en el e s c e n a rio del c h o q u e de un a u to m ó v il c o n tra un
á rb o l, a a p ro x im a d a m e n te 15 k m /h . Tam bién se le in fo rm a q u e la p a c ie n te no responde.
1 . ¿ C u á le s son los c o m p o n e n te s d e e v a lu a c ió n d e la e s c e n a ?
2 . ¿ Q u é p u e d e h a c e r un p a ra m é d ic o p a ra g a r a n tiz a r la s e g u rid a d d e l e s c e n a rio ?
Capítulo 10 Evaluación del paciente
\ r r* ¡L
Evaluación
valuación primaria
>
____________________
.valuación secundaria: m
mmmm valuación secunda
j
Capítulo 10 Evaluación del paciente
Considere aspectos de seguridad del tráfico y aquéllos brados, observadores iracundos, pandillas y aglomeraciones
relacionados con la seguridad del escenario en un rescate revoltosas. Cuando entre a la casa de un paciente, revise la
vehicular. Su ambulancia puede ser un paraíso de seguridad zona circundante inmediata. ¿Hay armas visibles en la zona
uación
donde se atiende a los pacientes. Estacione su vehículo en a la que el paciente u otros pueden tener acceso? Las armas
un área bastante alejada, pero en un lugar que permita su tal vez no sean las usuales, como un cuchillo o una pistola,
rápido acceso al equipo y su paciente. también pueden ser artículos como un destornillador, un
Considere las condiciones ambientales en el escena martillo, o cosas simples sobre la mesa de la cocina o el
rio, en otras palabras, tome en cuenta que la localización buró al lado de la cama. Siempre observe tales objetos y si
de su paciente puede ser en exteriores, interiores o en un no están asegurados, ubíquese entre el paciente y el arma
lugar público, y así, estar sujeta a una amplia variedad de potencial, evitando así un posible acceso a ellos.
circunstancias. Usted está obligado a proveer protección al
paciente. ¿Hace frío, está nevando, lloviendo o húmedo?
¿Hay numerosos observadores externos en el escenario?
Algunas zonas se pueden cubrir de nieve y hielo durante
alguna época del año y otras pueden tener periodos per
sistentes de lluvia durante varios meses. Usted tal vez esté
al tanto del clima y preparado, pero también considere el
terreno físico, como montañas, zonas boscosas, desfilade
ros, cuerpos de agua, ríos, lagos, corrientes e islas. Las coli
nas. montañas y la arena, presentan una buena posibilidad
de que usted enfrente un acceso y decisiones de entrada y
salida que constituyan un reto
Trabajar bajo condiciones desfavorables o sobre superfi
cies inestables constituye una gran parte de la atención pre
hospitalaria. Sin conocer el número infinito de situaciones
en las que usted puede verse involucrado, una buena regla
a seguir cuando enfrenta una amplia variedad de posibilida
des es que cualquier acción que usted tome para protegerse
Figura 1 0-4 Si el escenario no es seguro, no e n tre
(por ejemplo, capas pesadas, ropa para lluvia, chalecos de hasta que se hayan to m ado m edidas para re m ed ia r el
rescate, vehículos con aire acondicionado o calefacción) problem a. Un vehículo volcado puede ser inestable y debe
debe considerarla también para el paciente. Si usted se está apuntalarse antes de te n e r acceso al paciente.
poniendo el equipo para enfrentar riesgos ambientales, pro
vea al paciente del mismo o uno similar. Si usted se aleja
del escenario para cubrirse de un riesgo ambiental, lleve al
paciente consigo. Tomar su tiempo para mantenerse cen
trado en lo que está haciendo le permitirá avanzar en la pre
vención de lesiones de usted y sus pacientes.
En ocasiones tal vez ingrese a un escenario que parece
seguro, pero rápidamente cambia a inseguro. Si esta situa
ción se presenta y usted tiene el entrenamiento y la instrucción
apropiados para lograr la seguridad del escenario, aplíque-
los. Si no, prepárese para liberarse junto con su paciente tan
pronto como sea posible, protegiéndose tanto como sea fac
tible de lesiones adicionales.
Proteja a los observadores de convertirse en pacientes.
Muchos de ellos intentan ayudar durante una urgencia;
recuerde siempre que no están entrenados para manejar el
equipo complejo del SM U , tratar enfermedades o lesiones.
Cuídese de los escenarios que tienen potencial de vio
lencia. Solicite la asistencia del personal de seguridad pública
si el escenario es inseguro, con potencial de violencia, y no laMHrKNB-1 En to do m om ento usted puede necesitar
entre hasta que dicho potencial sea eliminado. Usted encon tra n s p o rta r pacientes fu era de zonas de te rre n o inestables.
trará pacientes violentos, miembros de la familia desequili
Capítulo 10 Evaluación del paciente
uación
D eterm inar el m e ca n ism o de la lesió n o la sufrir lesión grave. El resultado neto de esta información es
natu raleza de la en ferm edad lo que usted puede usar como M L a manera de guía para
predecir el potencial de una lesión grave al valorar tres fac
de la
Uno de los grandes peligros en la realización de la evaluación
prehospitalaria es z\ de la tentación de clasificar a su paciente tores: la cantidad de fuerza aplicada al cuerpo, la duración
de inmediato como traumatizado (lesionado-) o con un tras en que se aplicó y las zonas afectadas
torno médico (enfermo) Algunos tendrán algún problema Tenga en mente dos principios de la física. El primero, g
que no tiene relación con un traumatismo y, por lo general, la fuerza que viaja en una línea recta hasta que recibe un
se consideran pacientes médicos (por ejemplo, aquéllos con impulso externo que actúa sobre ella, tiene relación con el
dolor de tórax o dificultad para respirar). Otros habrán sido cuerpo humano cuando ocurre el impacto. La fuerza externa
lesionados en un incidente, como una caída, un choque auto toma la forma de automóviles, el piso, o incluso órganos
movilístico, o disparos y. por lo general, se consideran pacien corporales que impactan estructuras corporales internas. El
tes traumatológicos. Algunos entran en ambas categorías. segundo principio, la energía no puede crearse o destruirse
Considere al paciente involucrado en una colisión de vehí sino cambiar, se relaciona con la fuerza o energía que se tra
culos automotores porque tuvo un ataque cardiaco y perdió duce en daño corporal. Cuando una fuerza o energía entra
el control del veh culo. Este paciente es uno de trauma que en contacto con el cuerpo, continúa en una línea recta hasta
también tiene un problema médico. que es competida a desviarse. En otras palabras, la energía
Considere a un horrbre que no responde y se encuen impacta a la estructura del cuerpo. Es en ese punto que la
tra al pie de una escalera. ¿Cayó de la escalera, se golpeó la energía se traduce en un daño corporal, con la forma de
cabeza y por ello perdió la capacidad de respuesta? O ¿expe fracturas o lesiones de órganos internos.
rimentó un problema médico (como la hipoglucemia) que le T r a u m a tis m o s co n tu s o s co n tra p e n e tra n te s
hizo caer de la escalera y después perder el estado de aleña. Usted con frecuencia escuchará las denominaciones trau
En la etapa temprana de a evaluación puede ser difícil iden matismo contuso y penetrante. En el primero, la fuerza de la
tificar con absoluta certeza si el problema es traumático o lesión ocurre sobre una zona amplia y la piel por lo general
medico. Recuerde que los fundamentos de la buena evalua no se rompe embargo, los tejidos y órganos
ción de los pacientes no cambian, a pesar de los aspectos bajo la zona de impacto pueden estar lesionados. En los
exclusivos del trauma y La atención médica. traumatismos penetrantes, la fuerza de la lesión ocurre en
El considerar tempranamente el mecanismo de lesión un punto pequeño de contacto entre la piel y el objeto, que
(M L) o la naturaleza de la enfermedad (N E ) le ayudará a pre
la perfora y crea una herida abierta que conlleva un elevado
pararse para el resto de su evaluación. Por ejemplo, cuando potencial del daño de los órganos directamente subyacentes
usted empieza a buscar equipos en la unidad para tratar a y de infección La gravedad de la lesión depende
su paciente, podna colectar uno diferente para una persona de las características del objeto penetrante, la cantidad de
de edad avanzada que manifiesta dolor de tórax, que el que fuerza o energía y la pane del cuerpo afectada.
usted necesitaría para un peaión golpeado por un vehículo.
C o lis io n e s d e v e h íc u lo s au to m o to res
Mecanismo de la lesión En un CVA, la cantidad de fuerza que se aplica al cuerpo
El mecanismo de la lcsmn M J ) corresponde con la forma tiene relación directa con la velocidad del impacto. La rela
en que se lesionó el paciente. La determinación del M L pro ción se expresa con la siguiente ecuación:
veerá muchas claves para encontrar lesiones ocultas y debe
ser la primera en este paciente potencial mente lesionado de
Energía cinética = (Vfc x M asa) x Velocidad2
manera critica. Es más, conocer el M L contribuye con su deci
sión en cuanto a si hacer una evaluación rápida o una explo o, EC = Vi m x v2
ración lísica dirigida de su paciente. La evaluación rápida
y la exploración fsica dirigida se discuten más adelante en
este capítulo. Ante una lesión traumática, el cuerpo ha estado Conforme la velocidad de una colisión aumenta, las
expuesto a una fuerza o energía que produjo una herida tem fuerzas que se ejercen sobre el paciente también lo hacen.
poral, un daño permanente, o incluso la muerte, Por lo tanto, debe evaluarse a los pacientes de acuerdo con la
Como usted podría esperar, cieñas partes del cuerpo superficie del cuerpo que con toda probabilidad se lesionó.
son más fáciles de lesionarse que otras. El cerebro y la
médula espinal son muy frágiles y fáciles de lesionar. Por
fonuna están protegidos por el cráneo, las vértebras y varias
C onsejos im p o rtan tes
capas de tejidos blandos. Los ojos también son fáciles de
La posibilidad de un paciente de m orir es 2 5 veces
lesionar. Incluso las pequeñas fuerzas ejercidas sobre el ojo m ayor si es expulsado del vehículo.
pueden causar lesiones .graves. Los huesos y cienos órga
nos son más fuertes y pueden absorber pequeñas fuerzas sin
Sección 4 Evaluación
C o n s e jo s i m p o r ta n te s
i- f!
v
Capítulo 10 Evaluación del paciente
Evaluación
pacientes. La evaluación del paciente, sin embargo, se ini
realizar la inmovilización raquídea, proveer transporte o lla
cia cuando usted lo saluda La l-\al nación prim aria tiene
mar a una unidad de paramédicos para ayudarle o asumir la
una sola meta crítica muy importante: identificar e iniciar
responsabilidad de la atención del paciente.
de inmediato el tratamiento ante amenazas potenciales para
p r im a r ia
la vida. Los signos vitales del paciente, su nivel de concien Form arse una im p resió n gen era l
cia (N D C ), las vías aéreas, la respiración y la circulación, Siempre que usted conoce a alguien nuevo, se forma una impre
determinarán la extensión de sus medidas terapéuticas en sión general inicial de esa persona. Fonnarse una impresión
el escenario. Los s i g n o s vitales son puntos de referencia general inicial de su paciente es un proceso similar, pero le
clave que se usan para valorar el estado del paciente. Como ayuda a centrar su atención a los problemas que ponen en
paramédico, usted siempre debe dar prioridad al NDC y los nesgo su vida. La impresión general inicial, se basa en su eva
A BC del paciente para asegurar el tratamiento que salve la luación inmediata del paciente, y ayuda a determinar la prio
vida, independientemente de que pueda haber otras lesio ridad de su atención. Esto incluye percatarse de cosas como la
nes U 2 2 E E E 3 - Después de abordar las amenazas para la edad, el sexo, el grado de alteración y el aspecto general de la
vida, usted podrá avanzar a la determinación de la prioridad persona, cualquiera de ellos que le podría ayudar a anticiparse
de transporte del paciente. a diferentes problemas. El dolor abdominal comunicado por
Los primeros pasos en la atención de cualquier paciente una mujer, por ejemplo, podría conllevar complicaciones mas
se centran en detectar y tratar las enfermedades y lesiones graves que en un hombre que habla de la misma molestia, por
que más ponen en riesgo la vida. A través de todas las vías la complejidad del aparato reproductor femenino.
posibles, usted necesita obtener respuestas a las siguientes Usted debe pensar de su impresión general inicial como
preguntas: una evaluación visual en busca de información conforme
■ ¿Tiene el paciente una lesión potencial de la médula se aproxima al paciente. Al acercarse, asegúrese de que el
espinal? paciente lo vea llegar, para evitar sorprenderlo o hacer que
■ ¿Tiene el pac ente un N D C alterado? gire para verlo, lo que quizás empeoraría sus lesiones.
■ ¿Tiene el pac ente obstrucción de las vías aéreas? Conforme usted se acerca al escenario, observe la
■ ¿Tiene el paciente una respiración inadecuada? posición del paciente, revise si éste se está moviendo o se
encuentra quieto, despierto o sin respuesta, con sangrado o
no. Busque el M L o la N E. Escuche al paciente y a los testi
gos. Tome nota de los olores que sugieran riesgos químicos,
humo, o alcohol en la respiración del paciente. Usted puede
percibir pulso, dolor y deformidades cuando se acerca a él.
Si tiene respuesta, trate de obtener tanta información como
sea posible acerca de qué está mal, antes de que empiece su
exploración. En ese momento usted debe decir al paciente
su nombre, identificarse como paramédico y explicar que
está ahí para ayudarlo, asi como determinar la edad y moles
tia principal, y continuar haciendo preguntas > hablando
durante toda su evaluación.
Usted debe responder las siguientes preguntas para
empezar a formarse una impresión general:
■ ¿Parece que el paciente presenta un trastorno que
ponga en riesgo la vida? Las claves pueden incluir falta
de respuesta, obstrucción de las vías aéreas, dificul
tad respiratoria obvia, sangrado externo grave y piel
lil'llir iU ü r -j Se us3 una evaluación de las funciones v ita cianótica (azul) o muy pálida. Si usted sospecha un
les para establecer el estado general del paciente. trastorno que pone en riesgo la vicia, provea atención
y transporte de inmediato.
Sección 4 Evaluación
■ ¿Se lesionó el paciente? En caso afirmativo, ¿cuál fue el puede darle discernimiento de su NDC, la permeabilidad
ML? Con base en él, ¿usted esperaría que el paciente de las vias aéreas, y el estado respiratorio, antes de que usted
tuviera una lesión grave? En caso afirmativo, asuma lo empiece su exploración.
peor y empiece el tratamiento, incluida la inmoviliza Después de presentarse, debe preguntarle al paciente su
ción raquídea. molestia pnncipal. Usted no sólo está buscando información,
■ ¿Parece el paciente coherente y capaz de responder a también puede determinar el estado de las vías aéreas. Perciba
las preguntas? En caso negativo, usted necesita con la presencia de pulsos radiales y valore el color y estado de
fiar más fuertemente en sus destrezas de exploración la piel al inicio. Por ejemplo, ¿está la piel del paciente sonro
física, la información que pueda obtener de otros indi sada, pálida, gris o cianótica? ¿Está seca, pegajosa o sudorosa?
viduos, o ambas cosas. El paciente puede enseñarle una herida en una extremidad
Cuando usted se acerca a su paciente, coloqúese en una o señalarle ruidos anormales cuando respira que indican un
posición inferior con relación a la de él, de ser posible, para problema de las vías aéreas. Si se encuentra un problema que
mostrar respeto y ayudarlo a sentirse cómodo y menos amena ponga en peligro la vida, debe tratarse de inmediato. Deter
zado cuando usted empiece su evaluación (2 E I3 Q B Í- Refié mine si el estado de su paciente es estable, estable pero, poten
rase al paciente por su nombre. La impresión general inicial cialmente inestable o inestable.
continúa durante su presentación. Preséntese al paciente Recuerde que como paramédico. usted será llamado a
declarando algo como “hola, soy Samuel, un paramédico tratar un número casi infinito de diferentes problemas de
(con el departamento de bomberos) de la Cruz Roja y estoy los pacientes. Si el problema primario parece ser traumático,
aquí para ayudarle” . ¿Es capaz el paciente de responder a usted debe mantener un alto índice de sospecha y empe
su saludo con facilidad y apropiadamente? Su respuesta zar el tratamiento, incluida la inmovilización raquídea. Es
importante no tener una visión de túnel, sino estar alerta
a la posibilidad de que el evento traumático podría tener
un origen médico. Usted aprenderá que no suele ser fácil o
prudente etiquetar a los pacientes como médicos o trauma-
tológicos, hasta que usted haya terminado su evaluación. En
muchos casos las urgencias médicas y traumatológicas van
de la mano.
Esta evaluación general es más bien su oponunidad para
obtener “una impresión general" antes de que se centre en las
necesidades específicas del paciente, por lo que debe usar todos
sus sentidos para la inspección del escenario y el paciente.
quizá necesite. La falta de respuesta sostenida debe prevenirle donde esta técnica funciona mejor son el pabellón auricular
de que puede haber un proolema o déficit agudo respiratono, o la cara posterior del brazo (tríceps). También es eficaz fro
circulatorio, o del sistema nervioso central y usted debe asumir tar el esternón para determinar la respuesta al dolor. Frote
que tiene una lesión potenc.almente crítica o un problema que con firmeza sus nudillos contra el esternón del paciente en
pone en peligro su wda. Por lo tanto, después de valorar rápi un movimiento ascendente y descendente Un
damente al paciente y proveer tratamiento de urgencia, usted paciente que gime o se retira está respondiendo al estímulo
debe prepararlo y proveerle transporte rápido al hospital. doloroso. Asegúrese de anotar el tipo y localización del estí
Cuando usted valora a un paciente, debe determinar lo mulo y cómo respondió el paciente.
apropiado de su respuesta, porque también muestra su com Si el paciente no responde a un estímulo doloroso en un
prensión y actividad mental, no porque también refleje su lado, trate de obtener una respuesta en el otro. Un paciente
definición de una conducta socialmente aceptable. El estado que se mantiene flácido sin moverse o hacer ruidos, sin
mental y el NDC se pueden valorar en unos cuantos segun indicios de que lo oiga, se considera sin respuesta.
dos por el estudio de la capacidad de respuesta y orientación.
Orientación
AVDI En un paciente que está alerta y responde a los estímulos ver
La prueba de AVDI para la ea\ acidad di respuesta valora si bales, a continuación usted debe valorar su orientación. La
un paciente está alerta y qué tan bien responde a los estímu orientación prueba el estado mental al revisar la capacidad
los externos, incluidos los verbales (sonido) y los dolorosos de pensamiento y memoria del paciente. La prueba más fre
(como al pinchar el lóbulo de su oreja). cuente valora la capacidad del paciente en cuatro aspectos:
La escala A\ DI es un método rápido de evaluación del ■ Persona. El paciente puede dar su nombre.
N DC del paciente utilizando la siguiente escala: ■ Lugar. El paciente puede identificarse o decir dónde
A Alerta en cuanto a tiem po, espacio y persona. Los está ubicado.
ojos del paciente se abren espontáneamente cuando ■ Tiempo. El paciente puede decirle el año. el mes y la
usted se acerca y el parece estar al tanto de usted y fecha aproximada.
con respuesta al ambiente. El paciente parece seguir ■ Evento. El paciente puede describir qué pasó (el VIL
las indicaciones y sus ojos buscan personas y objetos. o la N E).
V Responde a estím ulos Verbales. Los ojos del paciente Estas preguntas no fueron seleccionadas al azar. Valoran
no se abren espontáneamente. Sin embargo, lo hacen la memoria a largo plazo (persona y lugar, si el paciente está
ante los estímulos verbales y él puede responder en en casa), la memoria intermedia (lugar y tiempo cuando se
alguna forma significativa cuando se le habla. le pregunta año o mes) y la memoria a corto plazo (tiempo,
D Responde a estím ulos Dolorosos. El paciente no cuando se le pregunta la fecha aproximada del evento). Si
responde a sus preguntas, pero se mueve o se queja en el paciente conoce estos hechos, se dice que está “alerta y
respuesta a un estimulo doloroso. Hay métodos apro orientado por completo” , “alerta y orientado en persona,
piados e inapropiados para aplicar un estímulo dolo lugar, tiempo y evento” ; o “alerta y orientado x 4". Un
roso. con base en gran pane en la preferencia personal paciente que no conoce estos hechos se considera menos
I2 2 3 I2 E 1 - al tanto de que algunos métodos tal que completamente orientado.
vez no le den un resultado preciso en presencia de una
lesión de la médu'a espinal. Calificación de la escala de coma de Glasgow
I Inconsciente, sin respuesta alguna. El paciente no El uso de la calificación de la escala de coma de Glasgow
responde espontáneamente ante un estímulo verbal o (G C S) puede ser útil para proveer información adicio
doloroso. Estos pacientes por lo general no presentan nal acerca del estado mental de un paciente. En la GCS se
reflejo tusígeno o nauseoso y carecen de la capacidad utilizan parámetros que valoran la abertura de los ojos del
de proteger sus vías aéreas. Si usted tiene duda de que paciente, su mejor respuesta verbal y su mejor respuesta
un paciente en realidad carezca de respuesta, asuma lo motora, que proveen una calificación médica que define
peor y trátelo de manera apropiada. la función cerebral del paciente T-EMál Esta informa
Un paciente que no responde a su voz normal, pero que ción provee datos basales del estado neurológico total
lo hace cuando le habla en voz alta, está reaccionando ante un del paciente y puede ser un factor de predicción confiable del
estímulo verbal íuerte. Asegúrese de registrar cómo respondió. resultado para uno con una lesión cerebral. Se usa una
En un paciente que tiene alteración auditiva, aplique [requerios GCS modificada para niños y laclantes, que responden de
estímulos repetidamente con sus dedos. Si responde, entérese de manera diferente a los adultos. Cuando usted informe la
que tiene alteración auditiva pero responde al contacto digital. calificación de la G CS debe documentar cada sección (por
Para deiem m ar si un paciente que no responde a los ejemplo, abertura de ojos, 3; respuesta verbal. 4; respuesta
estímulos verbales responderá a un estímulo doloroso, usted motora, 5, y calificación total de GCS. 12, en este ejemplo)
debe pinchar su piel de manera suave pero firme. Las zonas para informar de la función basal en cada aspecto.
I ■ ¿V
Sección 4 Evaluación
V alore las v ia s
aéreas
Conforme usted avan
za en los pasos de la
evaluación primaria,
siempre debe estar
alerta de los signos de
obstrucción de las vías
aéreas. Independien
temente de la causa,
una obstrucción leve o
grave de las vías aéreas
producirá un flujo
inadecuado o ausente
de aire al interior de los
pulmones y de salida.
Para prevenir un daño __________
Figura 10-15 O tro m étodo para e valu ar la capacidad de
permanente al cerebro, respuesta de un paciente a los estím ulos dolorosos se re a
el corazón y los pulmo liza m ed iante fricción del esternón.
nes, e incluso la muerte,
usted debe determinar
si las \1as aéreas están aéreas y el estado de su respiración. Por ejemplo, el ruido
de cstndor, un sonido metálico notorio en la inspiración,
M étodos de d e te r abiertas (permeables)
y son adecuadas; tam sugiere una oclusión leve de la vía aérea causada por edema.
m inación de la capacidad de
bién debe revaluar- Los ruidos de cacareo de tono alto pueden indicar una obs
respuesta de un paciente a los
estím ulos dolorosos. A. Pelliz las de manera conti trucción leve de las vías aéreas por un cuerpo extraño. Un
que suave pero firm e m e n te el paciente que responde y no puede hablar o llorar, con toda
nua durante el resto
lóbulo de la oreja del paciente.
de la evaluación del probabilidad tiene una obstrucción grave de vías aéreas.
B. H aga presión sobre el hueso Si usted identifica algún problema de vías aéreas,
frontal por arriba de los ojos. paciente, su cuidado y
transpone. detenga el proceso de evaluación y asegure la permeabi
lidad de las mismas. Esto puede ser tan simple como
ubicar al paciente de manera tal que el aire entre y salga,
por succión de líquidos de las vías aéreas o por retiro de
P oblaciones esp ec iales un cuerpo extraño obvio de su boca; puede ser tan com
plejo como requerir compresión abdominal para retirar
un cuerpo extraño de las vías aéreas. No continúe la eva
El estado m en tal puede ser difícil de valorar en los
niños. P rim ero, d e te rm in e si el niño está a le rta . Incluso luación hasta que las vias aéreas estén permeables. Aun
los lactantes deben estar ale rta s de su presencia y que los problemas de vias aéreas y respiratorios no son lo
seguirlo con los ojos (un proceso llam ado "búsqueda’'). mismo, sus signos y síntomas a menudo se superponen.
P regunte al fam iliar del paciente si el niño tiene una Si su paciente tiene signos de dificultad para respirar o no
conducta norm al, en p a rtic u lar con respecto al estado
lo está haciendo, usted de inmediato debe tomar acciones
de a le rta . Casi todos los niños m ayores de 2 años deben
saber su propio nom bre y los de sus padres y h e rm a correctivas, utilizando las técnicas de tratamiento de las
nos. Valore el estado m en tal de los niños escolares p re vías respiratorias apropiadas.
guntándoles acerca de días festivos, actividades escola
res recientes o los nom bres de los m aestros. Pacientes que no responden
En un paciente que no responde o uno con disminución del
NDC, usted debe valorar de inmediato la permeabilidad de
las vias aéreas. Los pacientes que no responden deben con
Pacientes conscientes siderarse como que experimentaron un evento traumático.
Los pacientes de cualquier edad que hablan o lloran están Si hay potencial de traumatismo, utilice la técnica modifi
moviendo el aire, independientemente de la calidad de la cada de tracción mandibular para abrir las vias aéreas mien
acción. Sin embargo, observar y escuchar cómo hablan, en tras mantiene la inmovilización cervical en forma manual.
particular aquéllos con problemas respiratorios, puede pro Si se puede confirmar que el paciente no experimentó un
veerle claves importantes acerca de lo adecuado de sus vias evento traumático, use la técnica de inclinación cefálica para
Capítulo 10 Evaluación del paciente
Evaluación
Conversación confusa
Palabras inapropiadas
Ruidos incom prensibles los de la lengua, que permite que el órgano se desplace
N inguna
hacia atrás de la garganta. Dentaduras, coágulos sanguíneos,
M otora O bedece órdenes vómito, moco, alimentos y otros cuerpos extraños también
p r im a r ia
Localiza el color
pueden ocasionar una obstrucción. Elim ine de inmediato
Se retira del dolor
Flexión anorm al (decorticación) cualquier obstrucción. Si las vías aéreas están permeables,
Extensión anorm al usted puede continuar su evaluación.
(descerebración) Los signos de obstrucción de las vías aéreas en un
N inguno paciente que no responde incluyen los siguientes:
Una calificación de 15 indica que no hay minusvalía neurológica. ■ Traumatismo, sangre u otra obstrucción, obvios.
Una calificación de 13 o 14 indica disfunción leve. ■ Respiración ruidosa, como ronquidos, burbujas, gár
Una calificación de 9 312 Indica disfunción moderada.
Una calificación de 8 o menos indica disfunción grave.
garas, cacareo, u otros ruidos anormales (la respira
ción normal no produce ruido).
r ■ Respiración extremadamente poco profunda o ausente
(la obstrucción de las vías aéreas puede alterar la res
abrir y mantener permeables las vías aéreas. Ambas técnicas piración).
se describen en el Capítulo 9. Manejo de las vías aéreas y la ven Si cualquiera de los trastornos antes mencionados está
tilación. Otra causa de obstrucción de vias aéreas en un paciente presente, se considera que las vias aéreas no están permea
que no responde puede ser la relajación de los múscu- bles y usted debe abrirlas utilizando el método adecuado, la
SITUACIÓI' PARTE 2
___________________
A su a rrib o al e scen ario , usted n o ta q u e un v eh íc u lo se salió del c a m in o y se im p a c tó en un á rb o l. N o ve ningún
signo de líquidos q u e escapen; de hecho, no ve d año a lg u n o del veh ícu lo . Sin e m b a rg o , o b s erva a la c o n d u c to ra
e ch a d a sobre el v o la n te. Tan p ro n to c o m o su c o m p a ñ e ro ubica su v eh íc u lo en una lo ca liza ció n s egura, con c o b e r
tu ra del esc en a rio , usted to m a su bolsa, s alta de la a m b u la n c ia y se a ce rca al veh ícu lo . U n ofic ial de po licía se le
a cerca y d e c la ra q u e no tie n e idea de q u é e s tá pasando, el c a rro no tie n e daños, ella no h u e le a a lco h o l p e ro no res
pond e. C o n fo rm e usted se a ce rca a la p u e rta del c o n d u c to r n o ta q u e está a b ie rta y el p a ra b ris a s in ta cto , el v o la n te
no está d e fo rm a d o y la p a c ie n te aún tie n e pu esto su c in tu ró n de s e g u rid ad . E n c u e n tra un pulso ra d ial fu e rte y
p re g u n ta a la p a c ie n te si lo p u e d e oír, a lo q u e usted re c ib e una re sp u es ta confusa.
3 . ¿ E s ta p a c ie n te se p re s e n ta m ás c o m o de p ro b le m a m é d ic o o tra u m a to ló g ic o ?
4 . ¿ Q u é tip o d e e q u ip o de p ro te c c ió n p e rs o n a l d e b e u s a r p a ra e s te s e rv ic io ?
Sección 4 Evaluación
maniobra de inclinación de la cabeza y tracción mandibular, aquéllos que respiran adecuadamente. Deben utilizarse ven
aspiración según sea necesario y el uso de un adyuvante de tilaciones a presión positiva en los pacientes con apnea o
vías respiratorias, si se requiere. El cuerpo no será provisto cuya respiración es muy lenta o poco profunda.
del oxígeno necesario para sobrevivir si las vías aéreas no Si un paciente parece desarrollar dificultad respiratoria
se tratan rápida y eficazmente. Recuerde que la posición de después de su evaluación primaria, usted debe revaluarlo de
las vías aéreas depende de la edad y las dimensiones de su inmediato. Si las vías aéreas están permeables y hay respira
paciente. Para los traumatizados o aquellos con una enfer ción adecuada, se considerará administrar oxigeno comple
medad que se desconoce, usted debe inmovilizar manual mentario. Si hay respiración y es inadecuada (la frecuencia
mente la columna cervical mientras utiliza la maniobra de normal es de 12 a 20 respiraciones/min en adultos) por ser
p r im a r ia
tracción mandibular para abrir las vías aéreas. muy rápida (por lo general más de 20), muy poco profunda
o muy lenta (por lo general menos de 12), se debe admi
E valu ació n de la respiración nistrar oxigeno complementario. Cuando las respiraciones
El estado de la respiración del pacienie tiene relación directa rebasan 24/min o son menos de 8/min con signos de un
Evaluación
con lo adecuado de sus vías aéreas. Una vez que usted ha volumen tidal inadecuado, debe considerarse proveer ven
verificado que dicha vías están permeables, asegúrese de tilaciones a presión positiva y el uso de un adyuvante de las
que su respiración esté presente y sea adecuada. Se dice que vías aéreas, si el paciente lo tolera. Recuerde que el inter
un paciente que respira sin asistencia tiene i espiraciones cambio de aire es el aspecto critico, no simplemente el
nianj-.tv. Cada respiración completa incluye dos fases número de las respiraciones.
distintas: inspiración y espiración Durante la inspiración
(inhalación), el diafragma y los músculos intercostales se
contraen y el tórax se eleva y se expande, llevando aire oxi C o n se jo s im p o r ta n te s
genado al interior de los pulmones. Durante la espiración
[
(exhalación), los músculos se relajan y el tórax retoma a su
La respiración norm al (e u p n c a ) debe ser tranqu ila y no
posición original, liberando aire con una mayor concen m uy evidente. Si usted puede ver o escuchar respirar al
tración de dióxido de carbono fuera de los pulmones. Los paciente, tal vez haya un problem a.
procesos de inhalación y exhalación se presentan con un
cociente de 1:3; la fase de inhalación, activa, dura 33% del
tiempo de la fase de exhalación, pasiva.
La respiración es un proceso continuo donde cada ciclo Frecuencia respiratoria
sigue al último sin interrupción notoria: es también un pro La frecuencia respiratoria normal en reposo varia am plia
ceso normalmente espontáneo y automático que ocurre mente en los adultos, de 12 a 20 respiraciones/min. Los
sin participación de la conciencia, esfuerzo visible, ruidos niños respiran con frecuencias aún mayores. Con la prác
notorios o dolor. Usted valorará la respiración del paciente y tica usted podrá calcular la frecuencia y determinar si es
escuchará sus ruM< ' p.i rau con un estetoscopio en muy rápida o muy lenta. Cuente el número de respiraciones
ambos pulmones. La elevación del tórax y los ruidos respi durante su evaluación primaria si no se siente a gusto con
ratorios deben ser equivalentes en ambos lados. su cálculo.
Cuando valore la respiración, usted debe obtener la Las respiraciones se determinan contando el número de
siguiente información: las que se presentan en un periodo de 30 s y m ultiplicán
■ Frecuencia respiratoria dolo por dos. El resultado equivale al número de respiracio
■ Ritmo, regular o irregular nes por minuto. Para fines de precisión, usted debe contar
■ Calidad y características de la respiración cada respiración en el mismo punto de su ciclo, lo que se
» Profundidad de la respiración hace más fácilmente con cada elevación del tórax. Aun
Conforme valora la respiración del paciente, debe que usted puede observar el máximo aumento de volumen
hacerse las siguientes preguntas: del tórax, es más fácil colocar su mano sobre el tórax del
■ ¿El paciente parece atragantado? paciente y sentirlo. Sin embargo, acuérdese que un paciente
■ ¿Es su frecuencia respiratoria muy rápida o muy lenta? que responde sabe que usted está valorando su respiración
■ ¿Son sus respiraciones poco o muy profundas? y a menudo rebasará la frecuencia y profundidad automá
■ ¿Está cianótico (azul)? ticas al hacerlo más lenta y profundamente. Para prevenir
■ ¿Escucha usted ruidos anormales a la auscultación que esto suceda, usted debe verificar las respiraciones en
pulmonar? un paciente alerta con respuesta, sin que él se percate de lo
■ ¿El paciente está movilizando el aire al interior y exte que usted está valorando. Esto se puede hacer fácilmente
rior de los pulmones en ambos lados? tomando primero el pulso radial y después, sin retirar la
Siempre debe administrarse oxigeno a los pacientes con muñeca o sugerir un cambio desde otros puntos de vista,
dificultad para respirar, pero también se puede proveer a contar la elevación del tórax que usted ve o percibe con-
Capítulo 10 Evaluación del paciente
tiene una obstrucción de la vía aérea en el cuello o caracteriza por la posición del paciente, la concentración en
la parte alia del tórax. Tiene notoriedad máxima la respiración y el mayor esfuerzo y profundidad de cada
en la inspiración. El estridor puede ser causado por respiración.
epiglotitis bacteriana, laringotraqueobronquitis viral, Conforme la respiración se torna más elaborada, se usan
edema por quemac.uras de vías aéreas altas u obstruc m usculos accesorios de tórax y cuello. Los músculos acce
ción parcial de la vía aérea por un cuerpo extraño. El sorios incluyen a los del cuello (esternocleidomastoideo), el
estridor a menudo indica un problema que pone en pectoral mayor y los músculos abdominales. La presencia
riesgo la vida, en especial en los niños. El inicio de de retí acciones (hundimientos por arriba de las clavículas
cacareo o estridor en presencia de fiebre o infección y en los espacios entre las costillas) también es signo de res
de vías aéreas altas debe reconocerse corno potencial piración inadecuada. Los pacientes pueden hacer ruidos de
amenaza para la vida. gruñido con cada respiración. A veces, el paciente boquea.
■ Frote s de fricció n pleural. Estos ruidos son de rechi El a leteo nasal y la respiración en vaivén de los pacientes
nido y se presentan cuando las membranas pleurales pediátricos son indicativos de un problema respiratorio.
se frotan en.re si. Si esto ocurre, las capas de la pleura El habla es un buen índice de si un paciente que res
han perdido su lubricación, lo que con mayor frecuen ponde tiene dificultad para respirar. Aquel que puede hablar
cia es producto de una inflamación. Este trastorno ha suavemente, sin pausas desusadas adicionales, está respi
de vincularse con dolor a la inspiración. Los ruidos se rando de manera normal. Un paciente que puede hablar
pueden oír en cualquier momento en que se desplaza sólo dos o tres palabras sin hacer una pausa para respirar,
la pared del tórax, por lo tanto, se pueden percibir en un trastorno que se conoce como disnea d e d o s a tres pala
la inspiración, espiración, o en ambas. liras, tiene un problema respiratorio grave.
Un paciente que tose y expulsa esputo espeso amari Los pacientes con dificultad notoria para respirar asu
llo o verde (material proveniente de los pulmones) con toda mirán de manera instintiva una postura en la que les es
probabilidad tiene nnt infección respiratoria avanzada. más fácil respirar. Hay dos posturas comunes que indican
Aquél con una lesión del tórax puede toser con expulsión de que el paciente está tratando de aumentar el flujo de aire.
sangre o un esputo blanco, espumoso o rosado. Un paciente
La primera se llama p o s ició n de tríp ode Q ¿2 3 B 5 E 8 ; en
con insuficiencia cardiaca congestiva también puede tener
ella, un paciente se sienta inclinado hacia adelante con los
un esputo espumoso. La presencia de cualquier sustancia,
brazos extendidos y la cabeza y el mentón ligeramente incli
al margen de su causa, indica un problema cardiovascular
nados hacia adelante; se requiere un esfuerzo consciente
y respiratorio po encialmente crítico urgente. El estado del
paciente se puede deteriorar con rapidez hasta un punto en
el que ya no pueda respirar
Profundidad de la respiración
La cantidad de aire que el paciente intercambia con el
ambiente depende de la frecuencia de la respiración y el volu
men tidal, el cua. es un?, medida de la profundidad de la res
piración y corresponde a la cantidad de aire en mililitros que
se moviliza al interior y fuera de los pulmones durante una
respiración. La profundidad de la respiración determina si el
volumen tidal es normal, menor o mayor que lo normal.
Observe cuánto esfuerzo se requiere para que el
paciente respire. Las respiraciones normales no suelen ser
excesivamente profundas o poco profundas. Las respira
ciones p o c o profunda* se pueden identificar por el escaso
movimiento de la pared torácica (disminución del volumen
tidal) o un desplazamiento menor del tórax. Las respiracio
nes profundas causan un aumento y descenso significativos
del tórax. Usted debe documentar cuando las respiraciones del
paciente son poco o muy profundas.
La respiración normal es un proceso sin esfuerzo que
no afecta el habla o la postura del paciente. La respira
ción que se torna progresivamente más difícil requiere un
Un paciente en posición de tríp o d e se sentará
esfuerzo creciente. Cua ido usted puede ver el esfuerzo que inclinándose hacia ad ela n te con los brazos extendidos y la
el paciente realiza para respirar, a esto se le describe como cabeza y el m entón lig eram en te adelantados.
respiración la h o iio s a . Al inicio, la respiración laboriosa se
Sección 4 Evaluación
Su primera consideración cuando evalúe la circulación es producto de un paro cardiaco. Por lo tanto, nunca inicie
es determinar si el paciente tiene pulso. Para ello, mantenga RCP o use un DAE en un paciente que responde.
juntos sus dedos índice \ medio, y coloque sus puntas sobre Después de que ha determinado que hay un pulso pre
un punto de detección del pulso, presionando suavemente sente. precise lo adecuado que es por evaluación de su fre
sobre la arteria hasta que perciba pulsaciones intermitentes. cuencia. calidad y ritmo.
En los pacientes mayores de 1 año que responden, usted F r e c u e n c ia d e l p u lso
debe paipai (percibir por tacto) el pulso radial en la muñeca Para un adulto, la frecuencia normal del pulso en reposo
J | . En pacientes mayores de 1 año que no res
debe ser entre 60 y 100 latidos/min y mantenerse en el
ponden. usted debe palpar el pulso carotídeo en el cuello
extremo más alto de lo normal en los pacientes geriátri-
Fiqura 1 0 -2 0 B cuando lo haga debe colocar las puntas de
cos. En los pacientes pediátricos, por lo general, mientras
sus dedos índice y medio sobre la arteria carótida en el surco
más pequeños, mayor la frecuencia del pulso. En atletas
entre la tráquea y el esternoclcidomastoideo. Palpe el pulso
bien acondicionados y en personas que toman medicamen
carotídeo en el mismo lado del paciente en que se encuentra
tos para el corazón, como los bloqueadores p, la frecuen
usted; palpar el lado opuesto puede llevar a una compresión
cia del pulso puede ser considerablemente menor. En el
indebida sobre el cuello que tal vez altere las respiraciones.
I 1.''':■r i o se muestran los rangos normales de frecuencia
Tenga precaución cuando palpe el pulso carotídeo en un
de pulso para adultos y niños.
paciente que no responce, en especial el de edad avanzada.
Para obtener la frecuencia de pulso, en la mayoría de los
Sólo debe usarse compresión suave en un lado del cuello.
pacientes debe contarse el número de impulsos que se per
Nunca comprima las arterias carótidas en ambos lados del
ciben en un periodo de 30 s y multiplicarlo por 2. Un pulso
cuello al mismo tiempo pues el hacerlo puede disminuir la
clébil o difícil de palpar, irregular o extremadamente lento,
circulación al cerebro.
debe palparse y contarse durante todo 1 min. La frecuencia
En ocasiones usted Duede tener que deslizar las puntas
del pulso se determina
de sus dedos un poco a cada lado y comprimir de nuevo
como latidos por minuto;
hasta que perciba el pulso. Cuando palpe un pulso no uti
sin embargo, cuando se
lice un pulgar, porque ustecl puede confundir el pulso fuerte
incluye su cifra en un
de este dedo con él del paciente.
informe, no es necesario
Palpe el pulso humeral, localizado en la parte medial
establecer o escribir “lati
(interna) del brazo, en los niños menores de un 1 año
dos por minuto” después
Con el paciente en posición supina, usted
del número.
tiene acceso al palso humeral elevando un brazo sobre la
Si la frecuencia del
cabeza del lactante. Debido a que la mayoría de los lactantes
pulso se valora en un
tiene brazos voluminosos, usted necesita com prim ir firme
paciente adulto, aque
mente con las pv.ntas de sus dedos sobre la arteria hume
lla que es mayor de
ral. que transcurre en forma paralela al eje longitudinal del
100 latidos/min se des
brazo, para poder percibir el pulso
cribe como taquicardia,
Si usted no puede percibir el pulso en un paciente que
y la menor de 60 latidos/
no responde, inicie la RCR Si se dispone de un DAE. aplí-
min como bracj.it a relia.
quelo y siga las indicaciones por voz. de acuerdo con su pro
tocolo local. Un DAE está indicado para usarse en pacientes C a lid a d d e l p u lso
que tienen al menos 8 años de edad, pesan más de 25 kg Usted debe informar la
y han sido valorados como sin respuesta, sin respiración y calidad del pulso siem
sin pulso. Está iridicadc un DAE con cojinetes pediátricos pre que lo registre o U M i'rir»B -T1 A. P ara palp ar
especiales para usarse en los pacientes mayores de 1 año comunique. El pulso en el pulso radial, coloque las
puntas de sus prim ero s dos
pero menores de 3 años de edad, que han sido valorados sin general se palpa en las
dedos sobre la a rte ria ra
respuesta, respiración y pulso. Se dispone de mayor infor anerias radial o carótida, dial. haciendo com presión
mación al respecio en el Capítulo 11, Soporte vital básico de en los adultos, y en la suave hasta que perciba
reanimación. humeral en los lactantes, pulsaciones in te rm ite n te s .
Si el paciente tiene nulso pero no está respirando, pro debido a que normal B. P ara p alp ar el pulso ca
vea ventilaciones a una frecuencia de al menos 10 por min mente es fuerte y fácil de rotídeo, coloque las puntas
de sus prim eros dos dedos
para adultos y 12 por min para un lactante o niño. Continúe palpar en esas localiza
sobre la a rte ria caró tid a,
vigilando el pulso para valorar la eficacia de sus ventilacio ciones. Por lo tanto, si el con com presión suave hasta
nes. Si en cualquier memento se pierde el pulso, inicie la pulso se percibe de forta que perciba pulsaciones in
RCP y aplique el D AE, si está indicado. La ausencia apa leza normal, usted debe te rm ite n te s .
rente de un pulso palpable en un paciente que responde no describirlo como fuene.
Sección 4 Evaluación
Aquel que es más fuene de lo normal debe describirlo como Valorar la piel le ayuda a determinar la perfusión, que
“saltón" y uno que es débil y difícil de percibir, “débir o cuando es adecuada cumple con las necesidades actuales de
“filiforme” . Con un poco de experiencia usted podrá hacer las células; cuando es inadecuada causa la muerte de células
las diferenciaciones necesarias con facilidad. y tejidos.
Muchos vasos sanguíneos yacen cerca de la superficie
R itm o d e l p u lso
de la piel. El color de la piel está determinado por la sangre
Cuando usted evalúa el pulso también debe determinar si
que circula a través de los vasos y la cantidad y tipo de pig
su ritmo es regular o irregular. Cuando el intervalo entre
mento presente en ella. La sangre es rojo brillante cuando
cada contracción ventncular del corazón es breve, el pulso es
está adecuadamente saturada con oxigeno. Como resultado,
rápido. Cuando el intervalo es más prolongado, el pulso
la piel de las personas con pigmentación clara es de color
es más lento Independientemente de la frecuencia, el inter
rosado. La pigmentación en la mayoría de las personas no
valo entre cada contracción debe ser el mismo y el pulso
oculta los cambios del color subyacente de la piel, al mar
ocurrir con un ritmo constante y regular. Usted se referirá a
gen de la raza. En pacientes con piel muy pigmentada los
ese pulso como regular.
cambios de color pueden ser aparentes sólo en ciertas zonas
El ritmo se considera irregular si el corazón tiene perió
como los lechos ungulares, las membranas mucosas de
dicamente un latido prematuro o tardío, o si éste se deja de
la boca, los labios, la cara interior del brazo y la palma de la
percibir. Algunas personas tienen un pulso irregular cró
mano (que suelen tener menos pigmento), asi como la con-
Capítulo 10 Evaluación del paciente
junliva ocular. La ^•-njmm es la delicada membrana que y fría; en su evaluación primaria, éste es un buen índice de
reviste los párpados y cubre la superficie expuesta del ojo. hipoperfusión y función inadecuada del aparato circulato
Además, deben valorarse las palmas de las manos y plantas rio (choque). La piel se sentirá fría cuando el paciente esté
de los pies en lactantes y niños. en choque profundo, tenga hipotermia o haya sufrido una
Una circulación periférica inadecuada causará que la piel congelación.
se vea pálida, blanca, ceniza o gris, tal vez con aspecto trans La temperatura corporal normalmente se mide con un
lúcido de cera, cono una vela blanca. La piel anormalmente termómetro en el hospital. Sin embargo, en la práctica clí
fría o congelada también puede tener ese efecto. Cuando la nica suele ser adecuado tocar la frente del paciente con el
sangre no está saturada de manera adecuada con oxígeno, se dorso de su mano para determinar si su temperatura está
Evaluación
observa de color azul. Por lo tanto, en un paciente con inter elevada o disminuida.
cambio insuficiente de aire y una concentración baja de oxí L a h u m e d a d d e la p ie l
geno en sangre, ésta y los vasos sanguíneos se toman azules, La piel seca es normal. La piel húmeda o demasiado seca
y los labios, mem aranas mucosas, lechos ungulares y la piel
p r im a r ia
y caliente sugiere un problema. En las etapas tempranas
sobre los vasos sanguíneos se observan de color azul o gris. El
del choque, la piel estará un poco húmeda. Cuando sólo
trastorno se llama oanosi gura 10 -2 2
__________
tiene ligera humedad pero no está cubierta en exceso se
La tensión ar.erial alta puede causar que la piel se note
describe como fría, húmeda y pegajosa. Cuando la piel
anormalmente irrigada y roja. En algunos pacientes con ten
está bañada en sudor, como después de un ejercicio exte
sión arterial en extremo alta todos los vasos sanguíneos esta
nuante o cuando el paciente está en choque, se describe
rán tan dilatados que la piel parecerá de un color morado
como húmeda o diaforética.
rojizo oscuro. Un paciente con intoxicación por monóxido
Debido a que el color, la temperatura y la humedad de
de carbono o fiebre significativa, choque térmico, quema
la piel a menudo son signos relacionados, usted debe consi
dura solar, quemaduras térmicas leves u otros trastornos
derarlos juntos. Cuando registra su evaluación de la piel y la
donde el cuerpo no puede disipar de manera adecuada el
comunica, debe describir primero el color, después la tem
calor también se observará con piel roja.
peratura y por último, si está seca, húmeda o empapada. Por
Los cambios en el color de la piel pueden ser producto
ejemplo, usted podría escribir, "piel: pálida, fría y pegajosa'
de una enfermecad crónica La enfermedad o disfunción
De nuevo, estas características son signos imponantes
hepática puede causar ij u n la, con el resultado que la piel
en su evaluación primaria, porque la hipoperfusión puede
y la esclerótica del paciente se vean amarillos. La t <<<iu a
llevar a consecuencias graves si el tratamiento se retrasa o
es la porción normalme ite blanca del ojo y puede mostrar
ignora.
cambios de color, incluso antes de que sean visibles los cam
bios de color de la piel. L le n a d o c a p ila r
El llenado capilar se evalúa por la capacidad del aparato
T e m p e r a tu r a c u ’ an ea
circulatorio de restablecer la circulación de sangre al sistema
La piel normal se percibirá caliente al tacto (temperatura cor
capilar. Cuando se evalúa en una extremidad sin lesiones,
poral normal 37 ’O- Las temperaturas anormales de la piel
el tiempo de llenado capilar (T LC ) puede proveer un índice
son caliente, fría, y helada.
del grado de perfusión del paciente. Debe tenerse en mente,
Se considera que la piel
sin embargo, que el llenado capilar puede ser afectado por
está pegajosa cua ido está
la temperatura corporal, la posición, los trastornos médi
fría y húmeda. Cuando
cos previos y medicamentos que recibe el paciente. Otras
un paciente tiene fiebre
circunstancias no relacionadas con la circulación corporal
significativa, quemadura
también pueden mostrar llenado capilar lento e incluyen la
solar o hipenermia, la
exposición a un ambiente frío, hipotermia, congelación y
piel se percibe caliente
vasoi onstrh ^ion (estenosis de un vaso sanguíneo, como la
al tacto. Se sentirá fría
hipoperfusión o las extremidades irías). Las lesiones de hue
cuando el paciente esté en
sos y músculos de las extremidades pueden causar compro
la fase temprana del cho
miso circulatorio local, con el resultado de hipoperfusión de
que. presente hipotermia
una extremidad, más que una hipoperfusión del cuerpo en
leve o tenga una perfu
general. La edad del paciente también tiene relación con la
sión inadecuada. Con la
importancia del llenado capilar; éste es útil en niños y lac
perfusión insuficiente, el
tantes, pero no se considera índice preciso de la perfusión
cuerpo lleva sangre lejos
Ocurre cianosis en los adultos.
de la superficie de la piel cuando un paciente tiene Para determinar el llenado capilar, coloque su pulgar
y la dirige al centro del una baja concentración de
sobre las uñas de los dedos de su paciente, con los propios
organismo. El resultado es oxígeno en sangre.
bajo la cara palmar de los del paciente y comprima suave
una piel pegajosa pálida
3 1 Sección 4 Evaluación
mente La sangre será forzada a alejarse de mejorar el aporte de oxígeno a los tejidos. La aparente ausen
los capilares en el lecho ungular. Retire la presión aplicada cia de un pulso palpable en un paciente que responde es
contra la punta del dedo del paciente. El lecho de la uña se índice de un estado de bajo gasto cardiaco, no de un paro
mantendrá blanco durante un periodo breve. Conforme los cardiaco. Sin embargo, si usted no puede percibir un pulso
capilares subyacentes se llenan de sangre, el lecho ungular en un adulto que no responde, debe iniciar la RCP si no está
restablecerá su color rosado normal. disponible un DAE o un desfibrilador manual. Una vez que
El llenado capilar debe ser rápido y el color del lecho se dispone de un DAE o un desfibrilador manual, valore de
ungular, rosado. Con una perfusión adecuada, el color inmediato la necesidad de desfibrilación. Recuerde seguir las
.2 en el lecho ungular puede restablecerse al rosado normal precauciones estándar, que pueden incluir el uso de un dis
en 2 s. o el tiempo que usted requiere para decir “llenado positivo de barrera para la ventilación, guantes y equipo de
capilar" a una frecuencia normal de habla I Fioura 1 0 -2 3 B protección ocular. La realización de RCP y el uso de un DAE
pru
Usted debe registrar y documentar un TLC de 2 s o menos, en un paciente que no tiene pulso y no responde se discuten
Evaluación
como normal. También sospechará una circulación perifé en el Capítulo 11, Soporte vital básico de reanimación.
rica deficiente cuando el llenado capilar requiera más de Aunque el DAE no está indicado para pacientes con
2 s o cuando el lecho ungular se mantenga blanco. En esc paro cardiaco traumático o aquellos menores de 1 año de
caso, debe informar y documentar el TLC como retardado edad, usted debe valorar el ritmo cardiaco de cualquier
o mayor de 2 s. paciente con paro cardiaco con un aparato cardiaco manual/
Un color azul puede indicar que los capilares se están desfibrilador, sin tomar en cuenta traumatismos y edad.
llenando con sangre proveniente de las venas, más que con La identificación del ritmo cardiaco del paciente le permi
sangre oxigenada de las arterias, lo que invalida la prueba. tirá administrar el medicamento más apropiado. Aunque
Usted también debe considerar inválida la prueba de lle los pacientes con paro cardiaco traumático probablemente
nado capilar si el paciente está o ha estado expuesto a un requieran tratamiento de la pérdida sanguínea con solucio
ambiente frío o si es de edad avanzada. En ambas situacio nes intravenosas, se necesitarán ciertos medicamentos para
nes un retraso del llenado capilar puede ser normal. tratar el paro cardiaco mismo.
Para valorar el llenado capilar en los lactantes mayores La alteración continua de la circulación es devasta
y niños menores de 6 años de edad, presione sobre la piel o dora para las células corporales, porque las priva del vital
el lecho ungular y determine cuánto tiempo se requiere oxígeno necesario para su funcionamiento. La RC P y el
para el retomo del color rosado. En recién nacidos y lactantes control del sangrado pretenden mantener la circulación.
menores, comprima El aporte de oxígeno mejora mediante la adm inistración
la frente, el mentón o del gas com plem entario al 100%. Cualquier paciente con
esternón, para deter alteración de la circulación debe recibir oxigeno a flujo
minar el CRT. Como alto a través de una mascarilla unidireccional o por ven
en los adultos, el lle tilación asistida, para mejorar el aporte de oxigeno en el
nado capilar normal ámbito celular.
dura 2 s o menos. Sin E v a lu a c ió n y co n tro l d e un s a n g r a d o extern o
embargo, es un índice Haga una re v isión general rapida del paciente para
mucho más confiable identificar cualquier sangrado externo importante. En
del estado cardiovas algunos casos la pérdida de sangre puede ser muy verti
cular en los niños que ginosa y rápidamente causar choque o incluso la muerte.
en los adultos y debe Por lo tanto, este paso requiere su inmediata atención.
registrarse en todos Los signos de pérdida sanguínea incluyen sangrado
los pacientes pediá activo de heridas, pruebas de su presencia en la ropa o
tricos. cerca del paciente, o ambas cosas. El sangrado grave de
una gran vena se puede caracterizar por el riego sanguí
Restablecimiento neo constante. E l sangrado de una arteria se caracteriza
de la circulación por un flujo de sangre a chorros. Cuando usted evalúa a
Si un paciente pre un paciente que no responde, haga un recorrido rápido
Para probar el
i i f f l C T P g a A. senta una circulación en forma ligera con sus manos enguantadas de cabeza a
llenado capilar, com prim a sua inadecuada, usted
vem e n te la punta del dedo hasta pulgar en busca de sangre, haciendo una pausa periódica
debe implementar las si ve que sus guantes la presentan.
que se to rn e blanca. B. Libere
la punta del dedo y cuente el acciones inmediatas De inmediato controle cualquier sangrado externo. En
tiem p o transcu rrido hasta que para restablecerla o el Capítulo 24, Urgencias endocrinas y hemaiológicas, se pro
re to rn e su color rosado norm al. mejorarla, controlar vee más información acerca del control de sangrados y la
un sangrado grave y aplicación de un torniquete.
Capítulo 10 Evaluación del paciente
Identificar y trata r las amenazas para la vida para identificar lesiones que deben tratarse, protegerse, o
Muchos trastornos constituyen un riesgo inmediato para ambas cosas, de inmediato. Esta es una revisión abreviada,
la vida y es clave para su participación como paramédico en contraposición a la exploración física dirigida que se rea
determinar si una de esas amenazas está presente y. en su lizará durante la evaluación secundaria. El repaso rápido se
caso, abordarla con rapidez. En muchas circunstancias hay usa para identificar lesiones que deben tratarse, protegerse,
un proceso que el cuerpo realiza cuando reacciona ante una o ambas cosas, antes y durante la preparación y el ingreso
amenaza para la vida. del paciente a la ambulancia para su transporte
La primera observación que usted con toda probabi La exploración física que usted hace se basa en las nece
sidades del paciente. Las siguientes son guias de cómo y qué
Evaluación
lidad hará es que hay u na pérdida de comunicación signi
ficativa entre usted y el paciente. Una persona moribunda valorar durante una exploración física.
está menos al tar to de su entorno y deja de hacer intentos ■ Inspección. Es simplemente la observación de su
de comunicarse. Después de un periodo vanable ocurre paciente en busca de anomalías, que se hace inda
pérdida de la conciencia. El paciente se vuelve totalmente gando cualquier cosa que pueda indicar un pro
p r im a r ia
ajeno a los estímulos externos y no responde. Los múscu blema. Por ejemplo, el edema en una extremidad
los se relajan, entre ellos los de la mandíbula, lo que per pélvica puede indicar una lesión aguda o una enfer
mite que la lengua se desplace sobre la parte posterior de medad crónica.
la garganta. Ésta a su vez lleva muy rápido a la obstrucción ■ Palpación. Describe el proceso de tocar al paciente
de las vías aéreas. Ya no puede pasar aire a los pulmones en busca de anomalías. En ocasiones la palpación es
y en unos minutos el paciente deja de respirar. El cora suave y en otras más firme, y le ayudará a identificar
zón no puede continuar funcionando sin oxígeno y deja dónde se presenta dolor. Las puntas de sus dedos son
de latir. En unos cuantos minutos empiezan a m orir cierto las mejor adaptadas para detectar la textura y consis
tencia, en tanto el dorso de la mano es el mejor para
número de células cerebrales, lo que lleva a un daño cere
bral irreversible. Hay solo unas cuantas circunstancias que valorar la temperatura.
■ Auscultación. Es el proceso de escuchar con un estetos
pueden causar una muerte súbita: obstrucción de las vías
copio los midos que hace el cuerpo. Por ejemplo, cuando
aéreas, paro respiratorio, paro cardiaco y sangrado grave.
se detennina la tensión anerial, usted escucha el flujo de
A menudo estas circunstancias son reversibles, pero usted
sangre en la aneria humeral con la cápsula del estetosco
tiene que poder reconocerlas con rapidez e implementar
pio. Esa es la auscultación de una tensión arterial.
los pasos inmediatos para corregirlas. Ese es el propósito
Las siglas DC A P-BLS (del inglés) le ayudarán a recor
de la evaluación primaria.
dar lo que observa y lo que debe buscar en cualquier
Las intervenciones para salvar la vida empiezan cuando
momento que realiza la inspección y palpación de diver
usted abre las vías aéreas. La permeabilidad de éstas es su
sas regiones corporales. Cada región corporal se valora en
prioridad número uno. Valore la respiración del paciente
cuanto a lo siguiente:
e inicie ventilaciones en aquéllos en quienes es inade
■ Deformidades
cuada o que presentan una frecuencia mayor de 24 o
■ Contusiones
menor de 8 respiracicnes/min. Aunque hay un rango de
■ Abrasiones
frecuencias respiratorias “normales”, usted siempre debe
■ Punciones/penetraciones/movimientos paradójicos
valorar el estado general de su paciente para decidir el tra
■ Quemaduras
tamiento apropiado. Es imponante evaluar la calidad de
■ Sensibilidad al tacto
las respiraciones., el estado mental, el color de la piel, su
■ Laceraciones
aspecto y la elevación del tórax. Las respiraciones poco pro
■ Serosidad infiltrada o edema
fundas no permiten ventilar y oxigenar de manera adecuada
Para realizar una revisión rápida del paciente, siga los
al paciente. A continuación, evalúe el pulso Si el paciente
pasos señalados en Recuerde, ¡esto no debe
no tiene pulso, inicie compresiones torácicas externas. La
requerir más de 60 a 90 s!
última intervención en el rescate de la vida es la detención
de un sangrado grave. El sangrado externo grave debe con
trolarse utilizando las técnicas de compresión directa, eleva Destrezas
ción y uso de ur torniquete, si lo permite el protocolo local.
ción de la tráquea y crepitación Paso 2 En pacientes 5. Evalúe la pelvis de acuerdo con DCAP-BLS. Si no
traumatizados usted debe aplicar un dispositivo de hay dolor, comprima de forma suave hacia abajo y
inmovilización raquídea cervical !Paso 3 . Es particu adentro en busca de hipersensibilidad o inestabili
larmente imponante evaluar el cuello antes de prote dad Paso 6
gerlo con un collar. 6 . Evalúe las cuatro extremidades, por inspección y
palpación según DCAP-BLS. También busque pulsos
3. Evalúe el tórax, por inspección y palpación de
distales bilaterales y determine la función motora y
acuerdo con DCAP-BLS, movimientos paradójicos y
sensorial Paso 7
crepitaciones. También debe escuchar los ruidos res
p r im a r ia
Evalúe el tórax. Escuche Paso J_5J Evalúe el abdom en. Evalúe la pelvis. Si no
los ruidos respiratorios en ambos lados. hay dolor, oprim a suavem ente hacia
abajo y adentro en busca de hipersen
sibilidad e inestabilidad.
■■■■■
C ontinúa
Evaluación
p r im a r ia
colocando al paciente sobre una tabla rígida, es parti Dolor de tórax
cularmente importante que revise la espalda antes de Piel pálida u otros signos de mala perfusión
terminar el giro cel cuerpo encima. Parto complicado
Sangrado no controlado
D eterm inar la prioridad de la atención Con respuesta, pero incapaz de seguir las órdenes
y el transporte d el pacien te Dolor intenso en cualquier parte del cueipo
Al concluir su evaluación primaria, usted necesitará tomar Incapacidad de movilizar cualquier pane del cuerpo
algunas decisiones en cuanto a la atención y el transporte
del paciente. La revisión rápida le ayudará a determinar la
prioridad del transporte (¡¿]3 3 B 2 U - Si usted no identifica
lesión alguna que requiera tratamiento o transporte rápidos
cuando concluye su evaluación de los ABC. tal vez encuentre
índices para un rápido iransporte durante su revisión rápida
del paciente. Por ejemplo, usted puede identificar una hemo
rragia interna por la presencia de un abdomen distendido o
firme, o fracturas de fémur bilaterales. Estos tipos de circuns
tancias serían indicaciones de un transpone rápido.
¿Consideraría usted a su paciente como con prioridad
alta, media o baja para transpone? Se usa la designación de
prioridad para determinar si el paciente necesita transporte
inmediato o tolerará permanecer unos cuantos minutos más
en el escenario. Aquéllos con cualquiera de las siguientes
circunstancias son ejemplo de un paciente de alta prioridad
y deben transportarse de inmediato:
■ Dificultad respiratoria
■ M L grave
■ Mal aspecto general
lalJH E l'H E g l Identificación de pacientes prioritarios.
■ Sin respuesta, con ausencia de reflejo nauseoso o tusígeno
Sección 4 Evaluación
C o n se jo s im p o r ta n tes
Evaluación
Si el paciente se encuentra estable, usted debe revaluar
sus signos vitales cada 15 min hasta que arribe al servicio de
urgencias. Si el estado del paciente es inestable, debe reva dez, en especial en los niños. De hecho, esa tendencia de
luar sus signos vitales cada 5 min, o tan a menudo como la los signos vitales de dism inuir rápidamente confonne el
pri
situación lo permita, en busca de tendencias en el estado del cuerpo se descompensa es el motivo por el que es impor
paciente y el tratamiento del choque. tante revisar con frecuencia los signos vitales y registrarlos.
No se aliente falsamente por unos signos vitales que El tratamiento del paciente en choque antes de que aparez
parecen normales, el cuerpo tiene capacidades sorpren can signos obvios, ayuda a dism inuir los efectos totales del
dentes de compensación de lesiones o enfermedades gra choque descompensado y. por lo tanto, aumenta la posibi
ves, en especial en niños y adultos jóvenes. Incluso los lidad de sobrevivir de su paciente.
pacientes que han experimentado circunstancias médicas
o traumáticas graves pueden tener al inicio signos vitales Reconsiderar el ML
bastante normales. No obstante, el cuerpo en un momento Como parte de una evaluación de la escena, usted valoró el
dado pierde su capacidad de compensación (choque des M L antes de iniciar el tratamiento. En este punto del proceso
compensado) y los signos vitales se deterioran con rapi- de evaluación debe buscar de nuevo el mecanismo para ase-
SITUACIÓI PARTE 3 1
. ■ n
3
— / »
j _/ —¡I• l?—Ii -—
i-—i ^r-f'
^ -I p r p l r
primaria
Obtención
del h is to r ia l
In ve s tig u e ia m o les tia principal (a n te c e d e n te
de la e n fe rm e d a d a c tu a l)
O b te n g a un in te rro g a to rio S A M P LE
Sección 4 Evaluación
■ O b te n c ió n d e l h isto r e r e
Aunque la J e l historial se lista después de la
evaluación primaria, es parte integral de la atención y debe
iniciarse en la escena, simultáneamente con otras tareas.
Usted y su compañero pueden hacer preguntas a las per
sonas cercanas, mientras otros inician una evaluación. Es
importante obtener tanta información como sea posible de
familiares, amigos y testigos en el escenario, debido a que
ésta se puede perder para siempre si no se recupera en ese
momento. Si el paciente puede responder preguntas o se
transporta a un miembro de la familia dentro de la ambulan
cia acompañándolo, cl interrogatorio se puede ampliar en el
trayecto. Algunas veces los antecedentes son esenciales para
determinar la enfermedad o lesión subyacente. Para pacien
tes inestables no debe retrasarse el transporte.
El interrogatono provee detalles acerca de la molestia La respuesta inicial del paciente a la p re
gunta "¿qué sucede?” es la m olestia principal.
del h is to r ia l
familiar pertinente y de viaje reciente, cuando sea relevante. tacto ocular para alentarlo a continuar hablando, y repita
Asegúrese de documentar la siguiente información: sus declaraciones para mostrar que comprende la situación.
■ Fecha del incidente Use el contacto visual, la posición corporal y el lenguaje
■ Todos los momentos de evaluación e intervención para mostrar que a usted le preocupa, y aliente al paciente para
■ Edad del paciente continuar hablando. No interrumpa y sea empático respecto
■ Sexo del paciente de la situación. Como se discutió antes, los problemas o per
■ Raza del paciente cepciones del paciente son los síntomas. Éstos no pueden
■ Antecedentes médicos, incluyendo cualquier informa percibirse u observarse por otros individuos. Los signos son
ción pertinente acerca del estado del paciente, como circunstancias objetivas que se pueden observar, oír, sentir,
problemas médicos, lesiones traumáticas e interven oler o medir, por usted u otros
ciones quirúrgicas Usted debe considerar el amplio rango de grupos de eda
■ El estado actual del paciente, incluyendo alimenta
des de los pacientes con quienes interactuará. La información
ción, medicamentos, uso de fármacos, ambiente vital
de lactantes y niños puede provenir de un padre o cuidador.
y riesgos, uso del tabaco, consultas al médico para
Los pacientes geriátricos quizá respondan lentamente o pre
inmunizaciones o estudios y antecedentes familiares
senten múltiples manifestaciones. Con el tiempo, cada para-
In v e stig u e la m o le stia prin cipal (an teceden médico desarrollará su propia técnica o estilo particular para
tes de la en ferm edad actual) indagar la molestia principal de un paciente.
La molestia principal del paciente es la más grave, por la que Usted también buscará información acerca de dicha
está preocupado. Ese es el motivo por el que se llamó al seri- molestia a partir de claves observables y de lo que le fue
vicio de urgencias ( ¡ ¡ ¡ S B X 9 . Para investigar la molestia mencionado en el despacho original. Si cl paciente no res
principal, empiece por hacer las presentaciones, haga sentir ponde, se puede obtener información acerca de él. de sus
cómodo al paciente y obtenga permiso para su tratamiento; antecedentes médicos pertinentes y de claves en cuanto al
después puede empezar su investigación haciendo unas incidente inmediato, de los miembros de la familia presen
cuantas preguntas simples abiertas. Refiérase al paciente por tes. una persona que atestiguó la circunstancia o una joya de
señor, señora o señorita, utilizando su nombre. Evite usar alerta médica M Las claves observables pueden
denominaciones como “cariño" y “querida o querido” . Las incluir cosas como que el paciente no es capaz de responder
preguntas como, “¿qué pasa? o “¿qué sucede hoy?" deben utilizando oraciones completas y que parece presentar alguna
producir una respuesta que le ayude a determinar la moles alteración respiratoria. Esas claves pueden indicar la molestia
tia principal. Estas preguntas y otras pueden ayudarle a principal del paciente como “dificultad respiratoria” , o pue
obtener una respuesta que exprese la preocupación máxima den ser pane de un trastorno más grande que tiene que ver
del paciente. La contestación suele mencionarse en las pro- con el antecedente prolongado de problemas cardiacos.
Capítulo 10 Evaluación del paciente
Obtención
minar la molestia principal del paciente. anteceden tes p e rtin en tes de fam iliares u observadores.
Buscar las claves desde el escenario mismo de la urgen
cia. las molestias del paciente, sus signos y síntomas así
del h is to r ia l
como antecedentes médicos le ayudará a comprender la
causa de su problema y le permitirá tomar decisiones apro
piadas y oportunas para su atención. Recuerde aprovechar a
los familiares, amigos, testigos presenciales y miembros del
personal del orden público, así como las alertas médicas,
para obtener información esencial acerca de los eventos que
llevaron al incidente < m E g a Los antecedentes le ayu
darán a conjuntar sus datos desde la evaluación primaria.
Obtención
al diagnóstico correcto en caso de que no sean típicos.
partes. También puede haber dolor sólo en una zona que no
es el origen del síntoma.
Intensidad
del h is to r ia l
Ir r a d ia c ió n /d o lo r r e fe r id o Se refiere a la percepción del paciente de “qué tan malo” es el
Los pacientes a menudo pueden proveer claves acerca de la incidente actual en comparación con otros. En algunos casos,
causa de sus problemas al describir la región o localización en particular cuando ha experimentado el problema antes, su
de cualquier d o b r o malestar. La n radúieion se refiere a la percepción provee información en extremo útil. Por ejemplo,
zona del cuerpo desde la que se ha desplazado el dolor o un paciente con asma puede dar información útil de compa
el malestar desde su origen « 8 2 3 ' La presencia de ración de este episodio con ataques anteriores. Sin embargo.
Dolor
difuso
o
A . Dolor focal. B. Dolor difuso. C. Dolor irradiado.
Sección 4 Evaluación
cuando el problema no ocurrió antes, la percepción de intensi Las respuestas a estas preguntas les ayudarán a usted
dad del paciente tal vez no sea útil, excepto como guía de si el y a otros profesionales de atención a la salud involucrados
problema empeora o mejora durante el transpone en los cuidados del paciente a entender la naturaleza del
Para valorar la intensidad usted puede hacer las siguien problema. Algunas circunstancias, como aquellas que invo
tes preguntas: lucran a los órganos abdominales, conllevan clásicamente
■ "¿Qué tan malo es este episodio en comparación con un dolor intermitente. Otros problemas, como las fracturas,
los previos?” (si el problema es crónico o recurrente) por lo general se caracterizan por un dolor constante.
■ " ¿Qué pasó la última vez que tuvo un episodio tan malo
como éste?" (si el problema es crónico o recurrente) Intervenciones
■ “ ¿Cómo calificaría usted este problema en números, si Algunos pacientes pueden iratarse solos o automedicarse
0 es normal (esto es, ausencia de dolor) y 10 es el peor antes de llamar al servicio de urgencias. Por ejemplo, alguien
dolor o malestar que usted pueda imaginar?” que informa de dolor torácico puede haber tomado nitrogli
Para pacientes con problemas crónicos, es invaluable cerina (o la de alguien más) o ácido acetilsalicílico antes de
obtener la respuesta a la pregunta “¿qué sucedió la última que usted arribara. Incluso es factible que el paciente haya
vez que tuvo un episodio tan malo como éste?’*. En la mayor sido “recetado” por alguien que no es médico. Las perso
parte de los casos, los pacientes son muy precisos en sus nas pueden tratar con una variedad de “curaciones” para
autoevaluaciones de la intensidad. Por ejemplo, un paciente cualquier cosa que los afecte. Asegúrese de preguntar: ello
con asma puede decirle que la última vez que tuvo un ata puede modificar el tratamiento que usted dará al paciente.
del h is to r ia l
inmediato. En el otro extremo, el paciente puede decirle que Las respuestas negativas pertinentes son datos contrarios
estuvo en el servicio de urgencias durante casi 1 h y después a la afirmación que no garantizan la intervención o el cui
fue dado de alta. Obviamente, estos dos episodios son muy dado. También pueden indicar que se hizo una exploración
diferentes en cuanto a su urgencia, y usted puede ajustar sus y un interrogatorio exhaustivos. Estas respuestas variarán con
planes de tratamiento y transporte de manera acorde; tenga cada interacción con los pacientes. Por ejemplo, usted está
en mente, no obstante, que tal vez no haya relación entre valorando a una persona con antecedente de asma. Su moles
la intensidad de los incidentes previos y el actual; trate al tia principal es mareo o vértigo, pero cuando le pregunta en
paciente como se presenta en el momento y mantenga en cuanto a problemas respiratorios, los niega categóricamente.
mente la información previa. Otro ejemplo sería durante la evaluación de un paciente que
Otra forma de valorar los cambios en el estado del informa de dolor torácico. Él declara que es de tipo punzante
paciente durante su tratamiento y transporte es usar un sis u opresivo, con un 9 en una escala de 1 al 10, pero niega irra
tema numérico de calificación. Por ejemplo, un paciente diación hacia el brazo o la mandíbula.
con lo que parece ser una pierna rota puede inicialmente
decirle que el dolor corresponde a un 8 en una escala de
1 a 10. Después de que usted ha aplicado oxígeno, colo
C onsejos im portantes
cado una férula en la pierna y empezado el transporte, debe
volver a revisar la percepción de dolor por el paciente. Si C uando in te rro g a a un paciente es útil p re g u n tar
“¿qué m ed icam en to s to m a? " pues de o tra m an era
ahora corresponde a un 9. podría considerar cambiar la
usted puede e n c o n tra r que niega c u alq u ie r a n te c e
posición de la pierna, usar una compresa con hielo, o, si se d en te pero tie n e m últiples prescripciones. Por e je m
permite por el protocolo local, administrar analgésicos, como plo. cuando se le preg u n ta acerca de convulsiones,
el óxido nitroso. Sin embargo, si el dolor se informa como 5, puede n e g ar presen tarlas aunque haya prescripcio
usted sabe que el tratamiento es eficaz, al menos por ahora. nes de m ed icam ento s anticonvulsivos con su nom bre.
Recuerde, los pacientes perciben el dolor en formas dife La respuesta com ún cuando se le preg u n ta acerca del
m ed ic am e n to es, "No, no sufro convulsiones en ta n to
rentes. por lo que es inapropiado comparar la calificación
to m e mi m e d ic a m e n to ”.
numérica de uno con la de otro.
T ie m p o
Las preguntas relacionadas con el tiempo proveen informa
ción en cuanto a cuándo se inició el problema y si el paciente Implementación del interrogatorio sobre tópicos
lo ha experimentado en otras ocasiones. Usted puede desear sensibles
percatarse de si el problema ha sido constante o interm i A lc o h o l y d r o g a s
tente. Si el paciente declara que el problema es intermitente, Los signos y síntomas que un paciente puede presentar
pregúntele que pareció mejorarlo o empeorarlo. bajo la influencia del alcohol o drogas pueden ser confu
Capítulo 10 Evaluación del paciente
sos, ocultos, o disfrazados. Muchos pacientes que abusan puesta a una urgencia es pane de una situación de abuso
del alcohol, las drogas, o ambos, pueden negar el abuso. doméstico, llame al personal de fuerza pública de inmediato
Los familiares, amigos y colaboradores tal vez no estén al
tanto de que el pacienie presente problemas de drogas o Cuando participe en casos de abuso físico sea obser
alcohol, porque este tipo de individuos a menudo oculta su vador y abierto, tenga un elevado índice de sospecha y no
dependencia. Los motivos por los que los pacientes niegan emita juicios. La documentación es muy importante en caso
el uso de alcohol o drogas pueden variar mucho: el temor de de abuso y violencia doméstica. Su documentación debe ser
perder el emplee o la licencia de manejo, la preocupación un informe objetivo de los hechos. Evite declaraciones sub
acerca de lo que os amigos y otros personajes, como el per jetivas que enjuician e incluya cualquier declaración per
sonal de atención de la salud, pueden pensar al respecto, y tinente hecha por el paciente u otros individuos presentes
la incomodidad o inseguridad en cuanto a su dependencia. entre interrogaciones. Recuerde que estas situaciones pre-
E l interrogatorio de un paciente con dependencia quí hospitalarias con toda probabilidad involucrarán algún tipo
mica tal vez no sea confiable ÜHEB3E3I-
Si los pacientes no de proceso legal más tarde Usted puede ser citado en una
están comunicando a las personas más allegadas que tienen fecha posterior para dar testimonio acerca de lo que pudo
un problema, usted, un extraño, puede tener incluso menos haber pasado, lo que hace muy importante la documenta
éxito para obtener información acerca de su dependencia ción precisa y exhaustiva.
actual. Los signos y síntomas del uso de alcohol o drogas pue
den enmascararse por el cuadro clínico del paciente. Utilice
Obtención
todos sus sentidos cuando aborda su cuidado.
Establezca confianza con sus pacientes. No los juzgue
como que podrían teñe' una dependencia química y utilice
del h is to r ia l
un abordaje profesional. Sea sincero y abierto y, sobre todo,
asegure al paciente que la información recibida se manten
drá confidencial. Después y sólo después, un paciente puede
abrirse a usted y proporcionarle información que puede ser
valiosa para su evaluación y tratamiento.
A b u so fís ic o o v io le n c ia
Todos los casos en que se sospecha abuso físico o violen
cia doméstica deben comunicarse a las autoridades corres
pondientes. Siga sus protocolos locales cuando enfrente
tales casos. Si usted sospecha que un paciente es víctima
de abuso físico o violencia doméstica, no acuse a persona Figura 10-31 M uchas colisiones de vehículos involucran el
alguna de ser responsable de la situación. En su lugar, haga uso de alcohol. En estos casos, el in te rro g ato rio del pa
participar de inmediato a las fuerzas del orden. c iente tal vez no sea confiable.
Puesto que el abuso y la violencia física son circuns
tancias sensibles, busque claves ocultas de su presencia. La
información buscada en el escenario, durante el proceso de
evaluación, y m entras se transporta a un paciente, puede
indicar violencia o abuso.
¿Qué debería usted buscar? Cuando haga un interroga
torio, note si la información provista por el paciente y otros
presentes en el escenario es inconsistente. ¿Observa usted
múltiples lesiones en varias etapas de cicatrización? ¿Algu
nos hematomas son rojos, negros, pardos, o incluso verdes?
En algunos casos, una víctima de abuso o violencia no le
dirá qué pasó por el temor a mayor violencia cuando no
haya personal de l SM U Las víctimas tal vez no respondan a
sus preguntas porque el agresor físico está presente; además,
el abusador puede responder algunas preguntas en lugar del
paciente. En estos casos, separe a las personas presentes y
entrevístelas acerca de la situación.
En casos de violencia doméstica, su intervención puede No atienda llamadas potencialm ente violentas
solo. Inform e de inm ediato al personal de orden público..
ser en extremo peligrosa. Si usted determina que la res
Sección 4 Evaluación
Obtención
no sólo la crisis de urgencia, sino también a las personas de violencia inesperada, porque las personas en una situa
presentes que tienen dificultades para enfrentar la situación. ción de urgencia pueden estar temerosas y dirigir su ira y
Con frecuencia se pueden observar pacientes ansiosos en coraje contra usted. No tome esta ira y frustración como
del h is to r ia l
escenarios de urgencia que involucran a un gran número personal. Más importante aún: no se moleste, porque “la ira
de individuos, como en un desastre. La ansiedad también alimenta a la ira” .
puede observarse o encontrarse durante una atención siste En el manejo de situaciones potencial mente violentas,
mática ante una llamada al SM U cuando los miembros de la mantenga la calma, el aliento y sea gentil. Siempre debe ser
familia o pacientes no pueden enfrentar la situación. observador. Percátese de las claves no verbales, como la pos
Usted puede esperar que los pacientes ansiosos mues tura y las expresiones faciales. Vea al paciente y percátese de
tren signos de choque psicológico, como palidez, diaforesis. cómo está ubicado. ¿Está rígido, con las manos cerradas y
disnea, entumec miento de manos y pies, mareo o vértigo, los pies separados?
e incluso la pérdida del estado de vigilia. Algunas perso No es desusado que un paciente, miembro de la familia
nas ansiosas pueden no tener una manifestación médica o amigo exprese hostilidad a quienes responden a una lla
real, sino estar ocultando algo, como tratar de evitar que mada al SM U. Si el escenario no es seguro, asegúrelo. Nunca
un miembro de la fanilia. amigo o empleado descubra deje que un paciente potencialmente violento u hostil salga
su dependencia de alcohol o drogas. El paciente también del cuarto solo. Comprenda que todo lo que esté al alcance
puede haber participado en un abuso físico o una situación de éste puede ser usado como arma.
doméstica que desea conservar oculta. En cualquier situa
In to x ic a c ió n
ción que involucre a un paciente ansioso, usted debe estar
al tanto de las ckves verbales y no ¿Tiene sentido lo que un El número de llamadas al SM U que involucran a un paciente
paciente expresa en una conversación? ¿Puede calmarse al intoxicado ha aumentado con el paso de los años. Cuando
paciente o hay posibilidad de que necesite sujeción? usted intente obtener antecedentes de un paciente intoxi
Durante une situación de crisis, aliente al paciente en cado, esté al tanto de la información que tal vez no sea sólo
el sentido de que cualquier respuesta nerviosa o ansiosa es difícil de obtener, sino que también puede no ser confia
normal, y que paede superarse. Es posible que usted con ble. Un paciente intoxicado puede impacientarse con usted
trole a un paciente ansioso con sólo sonreirle o usar un cuando él está tratando de proveerle información. Con
contacto delicado si parece receptivo al tacto. Sea confidente forme aumenta su impaciencia, lo hace también su grado de
en su abordaje \ tenga una conducta positiva. En muchas ira. No ponga a este tipo de paciente en una posición donde
interacciones de atención con pacientes, su presencia tal vez se sienta amenazado y sin salida. Como en oLros casos de
sea todo lo que se requiere para calmarlo. urgencia, el potencial de violencia y confrontación física es
Como con toda respuesta, la seguridad es una preocu alto cuando un paciente está intoxicado.
pación capital. Esté al tanto de que las respuestas que invo Durante la evaluación y el tratamiento del paciente
lucran a pacientes ansiosos y posiblemente histéricos se que ha consumido alcohol, sea usted aceptante, diplo
pueden volver violentas. Un paramédico confidente, pero mático, objetivo y no enjuicie. Debido a la intoxicación
cauto, puede prevenir que una situación mala empeore, y el paciente tal vez no le diga todo lo que sabe acerca de
de manera profesional calma y controla a pacientes, am i lo que siente. El alcohol embota los sentidos del paciente, lo
gos y miembros de la familia ansiosos que hará difícil que. uno intoxicado le informe que algo es
Sección 4 Evaluación
doloroso. Trate al paciente con dignidad y respeto a pesar Una conducta confusa no es una respuesta normal.
de su intoxicación. Nunca debe asumir que el estado de Después de que usted ha evaluado apropiadamente y tra
un paciente es resultado del consumo de alcohol cuando tado cualquier amenaza vital, intente preguntar de nuevo al
puede haber una causa médica o traumática subyacente de paciente acerca de la molestia principal o inquiera a alguien
su cuadro clínico. cercano a él. como los miembros de la familia o amigos, para
L la n to
obtener detalles adicionales.
Un paciente que llora es uno que respira. Pero, ¿por qué C a p a c id a d e s c o g n itiv a s lim ita d a s
algunos pacientes lloran? En el contexto de una urgencia, Los pacientes con capacidades cognitivas limitadas se consi
un paciente que llora puede esLar triste, adolorido, o emo deran con minusvalía del desarrollo, que puede variar desde
cionalmente avasallado. Sin importar el motivo del llanto, aquella apenas reconocible hasta las que son muy graves.
usted necesita mantener la calma y ser paciente, alentador y Usted debe desarrollar un método habitual para entrevis
confidente, y mantener una voz suave. tar a un paciente con capacidades cognitivas limitadas. En
Su presencia puede hacer que un paciente que llora se primer término, asuma que usted puede hacer un interro
sienta más seguro. En algunos casos extremos, la diplomacia gatorio adecuado. Mantenga sus preguntas simples y limite
e intervención verbal adicionales ayudarán a esta persona. de uso de términos médicos. Esté alerta de las respuestas
No importa cómo aborde usted a alguien que llora, como parciales y siga haciendo preguntas. En casos donde los
con todos, sea indulgente y trátelo con respeto y dignidad. pacientes tienen funciones cognitivas muy limitadas, confíe
D e p r e s ió n
en la presencia de la familia, los cuidadores y amigos, para
proveer respuestas a sus preguntas.
La depresión es un motivo frecuente por el que los pacientes
llaman al SM U. De hecho, de acuerdo con la Organización B a rrera s d e l le n g u a je
Mundial de la Salud, la depresión es de las causas lideres Vivim os en un país que es habitado por personas de nacio
mundiales de incapacidad. Algunos de los síntomas que un nalidades diversas; no lodo el mundo habla el lenguaje local.
paciente presentará cuando está deprimido incluyen tris Por ejemplo, usted responde a una llamada de una mujer de
teza, una percepción de desesperanza, desasosiego e irritabi edad avanzada que se cayó en una residencia para ancianos.
lidad. El paciente puede también tener trastornos del sueño La respuesta de urgencia parece bastante direcLa, hasta que
y la alimentación, asi como un grado de energía disminuido. usted se da cuenta de que la paciente se encuentra en la uni
La depresión es una respuesta humana normal, pero puede dad de Alzheimer de la residencia. Cuando le pregunta qué
llevar a una conducta lesiva, Cuando usted encuentre a un pasó, ella responde en francés. ¿Cómo le pediría usted a la
paciente con depresión, actúe sin enjuiciar y de manera paciente que describa lo que sucedió y qué le duele?
compasiva en cuanto a sus sentimientos. El abordaje pre La mejor respuesta es encontrar un intéqorete, pero esto
hospitalario más eficaz de la depresión de un paciente es ser no siempre es tan simple. Primero, determine si la paciente
un buen escucha. A menudo, el paciente necesita alguien habla o comprende el idioma local, preguntándole o ella
con quien hablar o a quien escuchar. a otros de los presentes. Inicie presentándose y usando
C o n d u c ta o r e s p u e s ta c o n fu s a al in terro g a to rio
su nombre. Determine si la paciente comprende quién es
usted. Si puede responder dándole su nombre, tiene la
Los pacientes a veces proporcionan más información al per
capacidad de comprender algo del idioma, pero, de mayor
sonal del hospital que a un paramédico porque se sienten
incómodos o atemorizados en cuanto a referírsela a éste y importancia, tiene la capacidad cognitiva. que es la de com
quizás estén más cómodos hablando con el personal hos prender. Recuerde que elevar el volumen de sus preguntas
o su voz no aumentará la comprensión por la paciente de lo
pitalario. Cualquiera que sea la situación, hay causas médi
cas, de las que usted debe estar al tanto, que pueden cau que usted le está preguntando. Haga preguntas directas y
sar que un paciente informe de antecedentes confusos. Los breves. Lo más simple es lo mejor. El uso de gesticulaciones
trastornos como hipoxia. evento vascular cerebral, diabetes, puede ser útil.
Manténgase al tanto de la diversidad del lenguaje en
traumatismo, medicamentos y otros preparados químicos
su comunidad. En diferentes hospitales han establecido
pueden alterar la explicación de los eventos por el paciente.
dentro de la institución programas que identifican a varios
Una de las causas más comunes de confusión es la hipoxia.
empleados que pueden hablar diferentes lenguas. Con anti
Cuando usted responde a llamadas de pacientes geriátricos.
cipación, avise al hospital que arribará un paciente que no
no es raro encontrar a uno con demencia, delirio o enferme
habla el idioma local: esto dará la oportunidad al personal
dad de Alzheimer. Es importante verificar cl estado mental
de hacer los arreglos para tener un intérprete.
usual de cada paciente. No asuma que porque uno es de
edad avanzada no presenta uno de estos trastornos, como P r o b le m a s d e a u d ic ió n
hipoxia o diabetes; al igual que cualquier otro paciente, Las minusvalías auditivas de los pacientes pueden variar desde
dichas enfermedades pueden ser la causa de una conducta leves hasta la sordera total. Los problemas de audición pueden
confusa en los ancianos. dificultar el proceso de obtención de un interrogatorio a fondo.
Capítulo 10 Evaluación del paciente
*
Cuando usted trate a un paciente con pérdida auditiva, pregún ponga todos los artículos que se han movido, de regreso a
tele lenta y claramente. Td vez desee usar el estetoscopio como su posición previa. Muchos pacientes con alteración visual
auxiliar auditivo; llaga que el paciente coloque el estetoscopio pueden moverse libremente en sus casas porque saben exac
en sus oídos y hable a través de la campana del instrumento, lo tamente donde está colocado todo. Si usted mueve algo,
cual amplificará el sonido. La disminución del tono de su voz regrése lo a donde estaba.
también puede ayudar a que el paciente le escuche. Durante el proceso de evaluación e interrogatorio
A menudo, un paciente que presenta minusvalía auditiva explique al paciente lo que está sucediendo. Mencione
desde hace algún tiempo habrá dominado la técnica de leer los que estará revisando sus signos vitales por percepción del
labios. Si él pona un auxiliar auditivo, pídale que lo use. Hable pulso, auscultación de ruidos respiratorios y aplicación
lentamente, cara a cara. Algunos pacientes sordos intentarán de un manguito de tensión arterial a su brazo. Recuerde,
usar el lenguaje de signos para comunicarse, lo que tal vez para usted es un extraño para el paciente y un vehículo de
otros sea difícil de comprender; por lo tanto, intentar apren SM U es un ambiente insólito Un poco de comunicación
der el lenguaje de signos simples durante su carrera le ayudará puede avanzar mucho en la elim inación de la incertidum-
al proceso de comunicación. Tal vez la forma más simple de bre en un paciente con alteración visual. Si el paciente no
comunicarse con un paciente que tiene un déficit auditivo es le puede proveer toda la información necesaria, trate de
usar lápiz y papel. Escriba las preguntas sencillas que requieren encontrar alguien más que lo haga.
respuestas simples de sí o no. Si el paciente no puede ver clara
mente o usa lentes, pídale que se los ponga.
Obtención
A lte r a c io n e s v is u a le s C o n se jo s im p o r ta n te s
Cuando usted ingresa a la casa de un paciente con altera
ción visual que ha llamado en busca de ayuda, identifiqúese D urante su proceso de evaluación usted debe estar
del h is to r ia l
verbalmente. Al anunciarse cuando entra en una residen to m ando nota del estado m ental del paciente. Los
cia, usted está permitiendo que el paciente sepa que llegó la cam bios en este rubro serán el m ejor índice de m ejo
ría o deterioro general. En cualquier m om ento en que
ayuda y cualquier respuesta le puede auxiliar para localizar su
ocurra d e te rio ro del estado o la función m entales, se
paradero. También es seguro hacerlo para que los pacientes
requiere su atención inm ed iata, y clasificar la intensi
no se sorprendan de la aparición de un extraño en su casa. dad del estado de su paciente con un grado m ás alto.
Durante la evaluación y el tratamiento subsiguiente de
un paciente con alteración visual, es importante que usted
^Evaluación secundaria: trauma
en fo cad a, o am bas
Evaluación
¿éé ¡asm I
Capítulo 10 Evaluación del paciente
Evaluación
aire ambiental variarán
hará se basará en las necesidades del paciente. Recuerde
dependiendo de la altitud
que incluirá inspección palpación y auscultación. Las siglas
y, en su mayor parte, esta
DCAP-BLS. antes revisadas le ayudarán a recordar qué busca
rán entre 95 y 100%.
cuando hace la i nspección y palpación de diversas regiones
El propósito de cual
s e c u n d a r ia
corporales. Una parte integral de su exploración física es
quier oxigenoterapia es
comparar los hallazgos de un lado del cuerpo con los del
aumentar la saturación de
otro, cuando se.a posible. Por ejemplo, si su paciente se
oxigeno a un grado nor
queja de una sensación de rechinido o fricción en su brazo
mal. Este dispositivo es un
y usted observa bajo la piel burbujas que le producen crepi
recurso de evaluación útil
tación, revise el otro brazo para determinar si la sensación o
para determinar la eficacia
el ruido es causado por los extremos de un hueso roto o arti
del oxígeno que da pie al
culaciones que se frotan (crepitación). Si un tobillo parece tratamiento con bronco-
inflamado, revise el otro. Si un hombro se siente “desarti dilatadores, y el uso de
culado” . perciba el otro para comparar. Cuando escuche los un dispositivo de bolsa en
ruidos respiratorios, hagalo en ambos lados del tórax. En Figura 10*33 El oximetro de
mascarilla en ciertas con
algunas ocasiones puede ser útil usar su nariz durante una pulso es un dispositivo con el
diciones. Sin embargo, el que se mide la saturación de
exploración. Los olores pueden indicar algo acerca de infec oximetro de pulso no sus oxígeno en la sangre como por
ciones. ciertos trastornos médicos o incluso amenazas para tituye las buenas destrezas centaje.
la seguridad en el escenario de evaluación y no debe
21 Sección 4 Evaluación
impedir la aplicación de oxigeno a cualquier paciente que Dióxido de carbono al final de la exhalación
manifieste dificultad respiratoria, al margen de la cifra de (tidal final)
oximetría de pulso que se observe en la pantalla. La oximetría de pulso no puede determinar la cantidad
Debido a que el aparato calcula la perfusión adecuada de oxígeno que se consume por las células de un paciente
y el número de eritrocitos, cualquier circunstancia que durante el metabolismo celular. El metabolismo se refiere
cause vasoconstricción o pérdida de eritrocitos (como san a las reacciones químicas que ocurren en el cuerpo o sus
grado o anemia) dará lugar a cifras imprecisas o erróneas. células para mantener la vida. Para determinar el consumo
El dispositivo también calcula la saturación de oxígeno de de oxígeno usted necesitará medir el dióxido di- «..abono
la hemoglobina. Por lo tanto, cualquier sustancia química k .o ., el cual es el producto terminal del metabolismo
que desplace al oxígeno (como el monóxido de carbono) aerobio celular y refleja la cantidad de oxigeno que se con
originará cifras erróneas. sume durante el proceso. La < .»11u es un método no
El oximetro de pulso es un recurso útil en tanto usted invasivo que provee de manera rápida y eficaz información
recuerde que se trata sólo de una herramienta, no un sus acerca del estado ventilatorio de un paciente, su circulación
tituto de la buena evaluación. Este aparato no debe usarse y metabolismo. Se puede usar como recurso secundario,
cuando se sabe que hay hipoperfusión o anemia, intoxica como la confirmación de la intubación endotraqueal o de la
ción por monóxido de carbono o exposición a otros inha eficacia de una RC P en proceso.
lantes tóxicos, o si las extremidades del paciente están frías. El ( v' tul.il I m.il_ es la presión parcial o máxima concen
tración de CO , al final de la exhalación, que se expresa como
Determinación no invasiva de ia tensión arterial porcentaje de C O . o milímetros de mercurio. El rango normal
Se usa el esfigmomanómetro o manguito de tensión arterial es 35 a 45 mm Hg, o 5 a 6% de CO. Cuando no hay CO.
para determinar ese parámetro del paciente, un signo vital que se mida por capnografia. puede indicar que el tubo endo
sistemático que debe vigilarse de manera continua. Este traqueal está en una posición errónea o que hay ausencia o
dispositivo consta de un manguito inflable, que ocluye el decrcmento en la concentración de CO, en los pulmones, tal
riego sanguíneo, y un manómetro (m edidor de presión) que vez por paro cardiaco, RCP ineficaz o choque. Cuando el gasto
se usa para determinar la tensión en las arterias en diver cardiaco aumenta, la determinación de CO, tidal final proveerá
sos puntos de la exploración física. Estos dos componentes información de lo adecuado de la ventilación y circulación.
están conectados por tubos. En los manguitos manuales, E l CO., tidal final se mide o detecta por capnometria
un tubo separado se conecta a una bomba de inflado. El colorimétrica y aparatos de capnografia. Los disjv»Hii\_ov>
método auscultatorio (de audición) es el más frecuente para io Io i im» 11 " ' ,s se fabrican en diferentes formas y tamaños,
determinar la tensión arterial de un paciente con el uso de pero proveen vigilancia tidal final continua al mostrar uno
un esfigmomanómetro. de tres colores « s i . El morado indica una concen
s e c u n d a r ia
La medición oscilométrica o electrónica es otro método tración de C 0 2 menor de 0.5%, con un rango de 0.5 a 2% ,
para obtener lecturas de tensión arterial de los pacientes. En y el amarillo una cifra mayor de 2% . Una lectura amarilla
un aparato electrónico se miden cambios de la tensión que indica circulación adecuada. Recuerde revisar estos dis
ocurren durante el desinflado del manguito y se relacionan positivos de manera regular en cuanto a daños, fisuras y
con las tensiones sistólica, media y diastólica. Se usan dos obstrucciones causadas por secreciones gástricas, porque
uacion
tipos de dispositivos electrónicos en el contexto prehospita dichos procesos afectarán la precisión de las lecturas.
lario; el manguito de tensión arterial se desinfla de manera La y la capnografia proporcionan una lec
> diferente en cada aparato. En el primer dispositivo se deter tura digital y de la forma de onda del dióxido de carbono
minan las lecturas con el uso del desinflado lineal y en el tidal final. La imagen digital del CO, tidal final se expresa en
segundo se hace lo propio con el uso del desinflado gra milímetros de mercurio o como porcentaje de gas exhalado
dual. Un manguito de tensión arterial electrónico que uti 6 E H 3 E E 3 . Las cifras normales deben estar en el rango
liza desinflado lineal permite una declinación uniforme de de 35 a 45 mm Hg en estos dispositivos, que se usan por lo
la tensión arterial durante el desinflado. Por el contrario, el general en el contexto prehospitalario como medio secunda
desinflado gradual permite evacuar el aire del manguito en rio para determinar la colocación de la sonda endotraqueal
pequeños pasos o intervalos. Aunque ambos aparatos son para llevar al máximo el estado ventilatorio de un paciente y
precisos en el contexto prehospitalario. el desinflado gra evitar la hiperventilación inadvertida de aquellos con lesiones
dual tiende a ser más preciso en pacientes que se mueven y cefálicas, lo que se ha vinculado con malos resultados.
en aquellos que pueden estar hipotensos. El desinflado por
pasos o gradual puede liberar la presión en el manguito a Determinación de la glucosa sanguínea
intervalos de duración variable, lo que permite al sistema El glucómetro se utiliza para valorar la cifra de glucosa san
detectar mejor las oscilaciones. guínea. Las revisiones repetidas permiten evaluar el impacto
Capítulo 10 Evaluación del paciente
>uacion
Destrezas 10-2 I
s e c u n d a r ia
« a Un capnóm etro.
1. Busque laceraciones, hematomas y deformidades
obvios Pasoi .
de las iniervenciones, como la administración de solución 2. Haga inspección de la zona alrededor de ojos y pár
glucosada al 50%. Si bien determinar las cifras de glucosa pados Paso 2
es en gran parte sistemático en la evaluación de un paciente, 3. Revise los ojos en cuanto a enrojecimiento y en busca
sus indicaciones incluyen diabetes conocida en aquellos con de lentes de contacto. Valore las pupilas utilizando
un decremento de N D C o cuando éste es de origen desco una lámpara de mano (Paso 3
nocido en cualquiera.
4. Busque detrás de los oídos del paciente y valore
Casi lodos os glu^ómetros funcionarán de la misma
hematomas (signo de Battle) iPaso 4
manera; sin embargo, refiérase a las instrucciones del fabri
cante del aparate utilizado. Limpie- el sitio de aplicación (por 5. Utilice la lámpara de mano en busca de escurrí -
lo general, la yema de cualquier dedo) con alcohol y déjelo miento de líquido cefalorraquídeo o sangre de los
secar. Utilice una lanceta o aguja para puncionar el dedo y oídos Paso 5
obtener una gota de sangre, a colocar sobre la tira reactiva. 6 . Busque hematomas y laceraciones cerca de la cabeza.
Deseche rápidamente los instrumentos punzantes en el reci Palpe en cuanto a hipersensibilidad. depresiones y
piente adecuado. Hay sólo una pequeña diferencia en los deformidades del cráneo Paso 6
resultados de la glucosa sanguínea cuando se toman muestras 7. Palpe las apófisis cigomáticas en busca de hipersen
de fuentes capilares o venosas. Las muestras se pueden obte sibilidad e inestabilidad 'Paso 7
Sección 4 Evaluación
8 . Palpe los maxilares Paso 8 1 8 . Escuche las bases y los ápices de los pulmones
9 . Revise la nariz en cuanto a la presencia de sangre y Paso 18
secreciones Paso 9 1 9 . Observe el abdomen y la pelvis en busca de lacera
1 0 . Palpe la mandíbula Paso 10 ciones, equimosis y deformidades obvias. Palpe sua
11. Evalúe boca y nariz en busca de cianosis, cuerpos vemente el abdomen en busca de hipersensibilidad.
extraños (incluidos dientes o dentaduras sueltos), Si éste está inusualmente tenso, debe describirlo
sangrado, laceraciones y deformidades Paso 11 como rígido Paso 19
1 2 . Revise en cuanto a olores inusuales en la respiración 2 0 . Comprima suavemente la pelvis a ambos lados para
del paciente Paso 12
valorar la hipersensibilidad paso 2 0
1 3 . Busque laceraciones, hematomas, equimosis y defor
2 1 . Comprima suavemente las crestas iliacas en busca de
midades en el cuello. Observ e la distensión de la vena
inestabilidad, hipersensibilidad, crepitación, o estas
yugular, la desviación de la tráquea, o ambas Paso 13
dos últimas Paso 2 1
1 4 . Palpe la parte anterior y dorsal del cuello en busca de
hipersensibilidad y deformidad Paso 14 2 2 . Revise las cuatro extremidades en busca de lacera
ciones. equimosis, edema, deformidades y pulseras o
1 5 . Revise el tórax en busca de signos obvios de daño
antes de iniciar la palpación. Asegúrese de observar brazaletes de alerta médica. También valore los pul
el movimiento del tórax con la respiración paso 1 5 sos distales, así como la función motora y sensorial
1 6 . Palpe con suavidad sobre las costillas en busca de en todas las extremidades Paso 2 2
hipersensibilidad. Evite com prim ir sobre equimosis 2 3 . Valore la espalda en cuanto a hipersensibilidad y defor
y fracturas obvias Paso 16 midades. Recuerde que si usted sospecha una lesión de
1 7 . Escuche los ruidos respiratorios sobre las líneas médula ósea debe utilizar las precauciones raquídeas,
medioaxilar y medioclavicular Paso 17 como el giro del paciente sobre su eje .Paso 2 3
SITUACIÓN :
_ _ _ _ _ _ _ _
U sted o b tie n e una le c tu ra de glucosa s an g u ín e a d e 8 0 m g /d L . Con el c o n o c im ie n to d e q u e é s te es el e x tre m o
in fe rio r d e lo " n o r m a r , c o n tin ú a su e v a lu a c ió n con la e s p e ra n z a de q u e la a m b u la n c ia d e tra n s p o rte a rrib e p ro n to .
s e c u n d a r ia
7 . ¿ O u é ta n a m e n u d o d e b e n los p a ra m é d ic o s re v a lu a r a sus p a c ie n te s ?
8 . ¿ P o r q u é es ta n im p o rta n te el p e n s a m ie n to c rític o p a ra los p a ra m é d ic o s ?
_______________________
Capítulo 10 Evaluación del paciente
___________________
U l O bserve la cara, Revise la zona p e rio r ________ I | Revise los ojos en
bicular. cuanto a enrojecim iento y lentes de
contacto. V erifiq u e la función de las
pupilas.
Evaluación
--- &J Busque d etrás de los --- ¡5J Revise los oídos en [ 6 J Observe y palpe la
oídos el signo de Battle. cuanto a drenaje de sangre.
s e c u n d a r ia
Continúa
Realización del repaso corporal total, c o n tin u a c ió n
_ Revise el cuello. Observe JEJ Palpe las caras frontal y ________ Revise el tórax y observe
en cuanto a distensión de la vena dorsal del cuello. los movimientos respiratorios.
yugular, desviación de la tráquea, o
ambas.
Paso ü ü Palpe suavemente sobre Paso Escuche los ruidos res Paso | 1 8 j Escuche los ruidos respi
las costillas. piratorios anteriores (líneas medioaxi- ratorios posteriores (en las bases y los
lar, medioclavicular). ápices pulmonares).
C ontinúa
Capítulo 10 Evaluación del paciente 0
Dest 10-2
Realización del repaso corporal totalv c o n tin u a c ió n
Evaluación
| 2 2 j Inspeccione las extre I23 J Haga girar al paciente
midades; valore la circulación distal y sobre su eje e inspeccione el dorso.
la función motora y sensorial.
s e c u n d a r ia
Evalúe de m anera sistem ática al paciente - Aparato respiratorio
evaluación dirigida. C u a n d o la molestia princip al de un paciente se centra en
U n a o a J lL i» !±iü OjrliluL-i se hace en general en pacien el aparato respiratorio, usted debe haber id entificado y tra
tes que han su frid o M L insignificantes y en aquellos con tado amenazas para la vid a durante la evaluación prim aria.
respuesta. Este tip o de exploración se basa en la m oles D urante la evaluación secundaria, usted hará una explo
tia p rin c ip a l. Poi ejem plo, en una persona que inform a ración dirigida para obtener claves que puedan in d icar las
cefalea, usted debe eva lu a r cu id ad osa y sistem áticam ente causas de los síntom as respiratorios.
la cabeza, el sistem a neurológico, o am bos. U n a persona Busque de n uevo signos de obstrucción de vías respira
con una laceración en el brazo puede requerir sólo que torias y traum a de cuello, tórax, o ambos. Exponga el tórax
se revise ese brazo. E l propósito de una eva lu a ció n d ir i del paciente y haga inspección en cuanto a su sim etría total.
gida es cen trar su atención en el problem a inm ediato. E l ¿Se observa el lado derecho del tórax sim ilar al izquierdo?
- i in clu ye ejem plos de las m olestias princip ales Escuche con especial cu id ad o los ruidos respiratorios y
y su correspond iente e va lu a ció n d irig id a anote cu alq u ier anom alía. D eterm ine la frecuencia respira-
Sección 4 Evaluación
procedim ientos de transpone. La tensión arterial tienen dos com ponentes clave: sis
tólica y diastólica. La t e n s i ó n ^istolicii es aquella que se
Aparato cardiovascular produce en las arterias con cada contracció n (sístole) de los
C uand o la m olestia princip al de un paciente se vin cu la con ventrículo s y la onda de pulso consecutiva. La : nsi ,¡ ;
d o lo r de tórax, una exploración física debe in c lu ir buscar, lo lk a es aquella residual en las arierias durante la fase de
auscultar y percibir anom alías en la región torácica. B u s relajación del ciclo cardiaco (diástole), cuando el ventrículo
Capítulo 10 Evaluación del paciente
izquierdo está en reposo La tensión sistólica representa la C asi todas las agencias cuentan con al menos tres tam a
cifra m áxim a a la que se someten las arterias y la diastólica ños de m anguitos de tensión arterial (esfigm om anóm etros):
representa la cifra m ínim a, que está siempre presente en para adulto, para m uslo y pediátrica jj¡ 3 ¡ £ | 2 g 3 | . Usted
ellas debe asegurarse de seleccionar el del tam año apropiado;
Los prim eros aparatos de determ inación de la tensión uno m u y pequeño puede dar lecturas falsamente altas m ien
arterial contenían una colu m n a de m ercurio y u n a escala tras que uno m uy grande puede dar lecturas falsamente
lineal graduada en m ilím etros. A u n q u e en la actualidad se bajas. Se señala que el tam año de m anguito norm al es aquel
usan aparatos diferentes, la tensión arterial aún se m ide en que rodea al brazo de l a 1.5 veces y ocupa casi 6 6 % de
m ilím etros de m ercurio (m m H g ) y se com u n ica com o un la longitud desde la axila hasta el pliegue del codo en la
cocienie de la cifra sistól ca sobre la diastólica. Po r lo tanto, m ayoría de los adultos. Use un m anguito para m uslo en los
si la presión sistó ica es de 120 y la diastólica de 78, usted pacientes con obesidad o m úsculos del brazo excepcional
registraría “ T A 120/78 m m H g ” . Verbalm ente usted hablaría mente bien desarrollados, y para tom ar la tensión arterial a
de la tensión arterial com o “ la T A es de 120 sobre 78” . los pacientes con lesiones de am bos brazos. Use un pequeño
Evite tom ar la tensión arterial de un brazo donde el m anguito pediátrico en los niños y los adultos excepcional-
paciente presente un catéter intravenoso, un catéter central mente pequeños. U sted debe determ in ar la tensión arterial
o un sitio de ingreso vascular; com o una fístula para diálisis; de todas las personas m ayores de 3 años de edad.
cuando ha sido objeto de m astectom ía en ese lado; o tiene El m étodo auscultatorio (de a u d ició n ) es el m edio
una lesión de ese brazo. Usted puede preguntar al paciente más frecuente de determ inación de la tensión arterial de
si presenta cualq uiera de estas circunstancias, aunque no un paciente. Se aplica un m anguito de tensión arterial a su
sean visibles, por ejem plo, una mastectomía. Si un paciente
tiene insuficiencia renal crónica y se está som etiendo a d iá
lisis. usted puede preguntarle si tiene algún dispositivo de
ingreso arterial.
U n m anguito de tensión arterial contiene los siguientes
com ponentes
■ U n m anguito ancho externo diseñado para sujetarse
estrechamente alrededor del brazo o la pierna.
■ U n globo ancho inflable cosido a una porción del
m anguito.
■ U n a bom ba de esfera con válvu la u nidireccion al que
perm ite al aire ingresar sin retom o, o. cuando está
Evaluación
abierta, petm ite liberar el aire del m anguito a una
velocidad controlada.
■ U n a bom ba de presión calibrada en m ilím etros de
m ercurio que ind ica la presión dentro del m anguito
aplicado sobre la arteria.
s e c u n d a r ia
Un esfigmomanómetro.
Cuadro 10-8
brazo, lo que perm ite la com presión de la arteria hum eral com o la lectura donde por prim era vez se pueden
cuando está inflado. Esta com presión crea turbulencia y escuchar claram ente los ‘‘chasquidos” o "golpes” de
vibraciones arteriales que hacen que con el uso de un este las ondas del pulso. C onform e la presión dentro del
toscopio se escuchen ruidos. D ichos sonidos se conocen m anguito se hace d ism in u ir de manera progresiva,
com o ruidos de KorotkoíT. A l desinflar el m anguito, la san los ruidos del pulso continuarán po r un tiem po,
gre retorna a la arteria y se escuchan los ruidos de Koro tkoff pero súbitam ente desaparecerán. Registre la tensión
que denotan la tensión sistólica. La desapanción de los ru i arterial diastólica del paciente en la lectura del cali
dos de Koro tkoff indica la lectura de tensión diastólica. brador donde se interrum pen los ruidos Paso 4
6. Tan pronto com o cesen los ru id o s del pulso, abra la
Siga ios pasos en c m para la m edición de ten v á lv u la y libere el aire restante con rapidez. U n a vez
sión arterial por auscultación: que usted ha term in ad o de m e d ir la tensión arte
rial, debe d o cu m en ta r sus hallazgos y la hora a la
que hizo la m edición. La tensión arterial se deter
Destrezas T Ü ^ 3 l
m ina co n frecuencia m áx im a p o r auscultación con
el paciente en una posición sentada o sem isentada.
1. Sig a las p re c a u c io n e s estándar. E x p liq u e el p ro Asegúrese de an otar si se u tilizó u n m étodo o po si
c e d im ie n to al p a cie n te . R evise s in o s de ingreso ción diferentes. E n ocasiones, c u a n d o la tensión
a rte ria l, catéteres c e n tra le s, m a ste cto m ía , fístu la arterial de un paciente es m u y baja, usted c o n ti
de d iá lis is o le sio n e s d el brazo. Si h a y a lg u n a de nuará e scuchando ruidos del pulso desde la lectura
ellas, use el oLro brazo. a la que se in ició hasta que la bom ba ha alcanzado
2 . C o n el brazo del paciente expuesto, extendido, y con el 0 del calib rador. C u a n d o esto ocurre, usted debe
la palm a de la m ano hacia arriba, coloque el m an registrar la tensión diastólica com o “ 0 ” o "co n todo
guito de tam año apropiado de m anera que cubra la el recorrid o descendente" para in d ic a r que los r u i
parte alta del brazo y se localice con su borde distal dos del pulso se e scucharon hasta alcanzar la lec
2.5 cm po r arriba del pliegue del codo o el surco en tura de “ 0 " del ca lib rad o r Paso 5
la cara interna del codo. Asegúrese de que el cen La obtención de la tensión arterial po r auscultación en
tro del m anguito infiable, que suele marcarse con ocasiones puede ser difícil. Los ambientes ruidosos, el m ovi
una flecha se encuentre sobre la arteria hum eral. A m iento del paciente por temblores o convulsiones, las vibra
co n tin u ació n , adose los extrem os de m anera que cl ciones externas de un vehículo de S M U y los ruidos excesivos
m anguito rodee a la parte alta del brazo suavem ente pueden producir sonidos que sim ulen los ruidos Korotkoff
pero sin apretar. Asegure el m anguito con la cinta y dar lecturas imprecisas.
s e c u n d a r ia
de velero adherida a él y pase su m ano sobre toda la O tras variables que pue
superficie donde están en contacto los dos lados de den hacer casi imposible
la cinta P a so i obtener una lectura precisa
3. U n a vez que el m anguito ha sido bien asegurado las constituyen los adultos
alrededor del brazo, este debe m antenerse al m ism o que no cooperan, los lac
Evaluación
nivel que el corazón C o n su m ano no dom inante tantes y niños, así com o los
palpe la arteria hum eral (en la fosa precubital. la cara pacientes con hipotensión
anterior del cod o ) para determ in ar dónde colocar el o m ala perfusión. En estos
estetoscopio Paso 2 casos, determ ine la tensión
4 . C oloq ue la cam pana del estetoscopio (si hay una) arterial por palpación.
sobre la arteria, y sosténgala firm em ente sobre ella E l m étodo de palpa
con los dedos de su m ano no dom inante. Sujete la ció n (tacto) no depende
pera de goma en la palm a de su otra m ano entre su de su capacidad de o ír
pulgar y prim er dedo Paso 3 ruidos y debe usarse en
5. C ierre la válvu la con fuerza y op rim a la bom ba de estos casos para obte
goma en forma seriada hasta que ya no pueda oír los n er la tensión arterial del
ruidos cardiacos del pulso. C o n tin ú e bom beando paciente jg B H H SE l. Si Fiqura 10-38 Cuando se usa
para aumentar la presión del manguito por 30 m m H g es posible, es preferible el método de palpación, us
adicionales. A continuación, gire con suavidad la que usted obtenga p ri ted debe colocar las puntas
válvu la abriéndola para que se escape el aire del mero una tensión arterial de sus dedos sobre la arte
m anguito y usted vea que la aguja del calib rado r des auscultatoria basal.
ria radial, de manera que
perciba el pulso.
ciende lentam ente. Vigile la bom ba y escuche con Para m e d ir la tensión
cuid ado. Registre la tensión sistólica del paciente arterial por palpación
Capítulo 10 Evaluación del paciente
Paso Paso
r ip s iq a las precauciones Ü I Sostenga el brazo I3J Coloque el estetoscopio
estándar. Revise en busca de sitios expuesto a la altura del corazón. sobre la arteria humeral y sujete la
de Ingreso arterial, catéteres centra Palpe la arteria humeral. pera de goma y la válvula de control
les, mastectomía, fístula de diálisis de inflado.
y lesiones del brazo. Si alguna está
presente, utilice el otro brazo. Aplique
el manguito cómodamente. El borde
inferior del manguito debe estar
2.5 cm por arriba del pliegue del codo.
asegúrese de usar el m angu ito de tam año a p ro p iad o a lre que desaparezca el pulso, y después coniinúe inflando por
dedo r del brazo del paciente en la forma antes descrita. otros 30 mm Kg. Conform e se infla el manguito, usted ya
C on su m ano no d o m in an te palpe el pulso hum eral del no percibirá el pulso en las puntas de sus dedos. Abra la
p aciente en el m ism o brazo que el m anguito, sin m o ver sus válvula giratoria de modo que el aire escape lentamente del
dedos una vez que lo haya localizado, hasta que co n clu y a m anguito y observe con cuidado el calibrador. C uando usted
la tom a de la tensión arterial. pueda percibir de nuevo el pulso radial observe el calibra
M ientras sujeta la pera de goma en su otra mano, cie dor. Al volver a percibir el pulso radial bajo las puntas de sus
rre la valvula giratoria e in f e poco a poco el m anguito hasta dedos, debe registrar la lectura en el calibrador com o tensión
m Sección 4 Evaluación
arterial sistólica del paciente. Usted no podrá determ inar la responde, evalúe el lenguaje en cuanto a su claridad, v e lo
tensión anerial diastólica con este método. A continuación, cidad, organización y lógica. C u a n d o se evalúe el lenguaje,
abra la válvula aún más y desinfle po r com pleto el manguito. determ ine el proceso de pensam iento del paciente y si
Docum ente sus hallazgos, incluyendo la hora, y anote que puede o no tener ideas delirantes o un razonam iento des
la tensión se tomó por palpación. E n su registro de atención usado. C onsidere las siguientes preguntas para valorar el
prehospitalaria usted puede registrar la tensión arterial com o sistema neurológico del paciente:
“ 120/P* y expresarla com o “ 120 po r palpación*. ■ ¿C u á l es su grado de activid ad ?
■ ¿Cuáles son los contenidos del talante y el pensamiento?
T e n s ió n a r te r ia l n o rm al
■ ¿Q ué le dicen las expresiones faciales del paciente? ¿Está
Las cifras de tensión arterial varían con la edad y el sexo.
molesto, temeroso, deprim ido, ansioso o inquieto?
El C 'il'Zyá sirve com o guía de los rangos de tensión
■ ¿Parece incóm o do?
arterial norm al.
■ ¿H ace declaraciones incom prensibles?
U n paciente tiene h ip o te n sió n cuando la tensión arte
■ ¿Está afectada su m em oria?
rial es más baja que el rango norm al, e h ip e rte n s ió n cuando
■ ¿R ecuerda quiénes son los m iem bros de su fam ilia?
ésta es m ayor que el rango norm al.
■ ¿C uál es su percepción o punto de vista de lo que está
Po r lo general, usted valorará m enos niñ os que adultos;
sucediendo?
por lo tanto, tal vez no recuerde los rangos norm ales para
Revise la cabeza en busca de traum atism os. Los cam
los diversos grupos de edad. Es una buena idea llevar con
bios del pulso, la tensión arterial y la piel pueden indicar
usted una tarjeta donde se enliste el rango de tensión arte
hipoperfusión cerebral.
rial norm al y otros signos vitales.
También es im portante la evaluación de las pupilas
Cuando se valora la circulación general de un paciente,
cuando se determ ina el estado neurológico 10-10
no deben determinarse tensión arterial, pulso, temperatura
El diámetro y la reactividad de las pupilas del paciente ante
cutánea y llenado capilar en una extremidad lesionada. Sin
la luz reflejan el estado de perfusión, oxigenación y las con
embargo, una vez que ha obtenido estos signos vitales de una
diciones cerebrales. La pupila es una abertura circular en el
extremidad no lesionada, tal vez desee com parar la tempera
centro del iris ocular, pigmentado. Las pupilas norm ales son
tura cutánea distal, la calidad del pulso distal, T L C , o los tres,
en la extremidad lesionada con aquellos encontrados en el lado
sin lesión. Esta información es útil para valorar si la lesión pudo
haber comprometido la circulación en la extremidad lesionada. Cuadro 10-10 Rango de la tensión arterial
diastólica normal
Sistema neurolóqico Aspecto Posibles causas
Siem pre debe hacerse u n a evaluación neurológica en cu a l
Redondas y de Condiciones normales
qu ier m om ento que se atienda a un paciente con cam bios
tamaño equivalente
•3 en el estado m ental, una posible lesión cefálica, estupor,
Fijas sin reacción a Disminución de la función
3 som nolencia, m areo o síncope. U n a evaluación neurológica la luz cerebral (lesión o evento vascular
3» se inicia incluso sin tocar al paciente Puede ser tan sim-
cerebrales)
.§ pie com o hablar con él. hacerle preguntas y evaluar la res-
Dilatadas por Aumento de la presión intracraneal
‘3 puesta. Esto se puede hacer durante la evaluación prim aria,
completo y fijas
ü Evalú e el N D C y la orientación para determ in ar la capa-
(pupila abierta)
£ cidad de pensar del paciente. U tilic e la escala AVD1, si es
Dilatadas con luz Disminución de la función cerebral
apropiado. D eterm ine el estado mental del paciente. ¿Res
brillante, constreñidas
ponde éste a estím ulos verbales o dolorosos? S i el paciente con luz baja
Constreñidas Drogas (opiáceos) o luz brillante
Dilatadas Drogas (barbitúricos) o luz tenue
Cuadro 10*9 Rango de la tensión arterial Reacción lenta Aumento grave de la presión
diastólica normal
intracraneal
Edad Rango (mm Hg) Tamaño no Disminución en la función cerebral
Adultos 90 a 140 equivalente Uso de medicamentos en un ojo
Lesión o trastornos oculares
Niños (1 a 8 años) 80 a 110 Anisocoria congénita*
Lactantes (recién 50 a 95 * Aproximadamente 2 0 % de la población tiene pupilas no equivalentes de
nacidos hasta el año de manera normal, un trastorno llamado anisocoria. En tales casos, las pupilas
edad) suelen diferir por menos de l mm en tamaño.
m m m m ............. ■
Capítulo 10 Evaluación del paciente
redondas, de tamaño casi igual y se ajustan dependiendo de lom otores a cada ojo, haciendo que ambas pupilas se cons
la luz disponible en un cuarto con luz normal triñan hasta el tam año equivalente apropiado.
tienen un tamaño interm edio. C on menos luz se dilatan y L-n pequeño núm ero de personas tiene pupilas no e q u i
permiten que entre más luz al ojo y hacen posible observar valentes (a m s o c o ria ). lo que suele ser un proceso congé-
incluso con una lu:: tenue. C on demasiada luz o cuando se nito. Si el paciente o m iem bro de la fam ilia no puede con
introduce súbitamente una luz intensa, las pupilas se cons firm ar la presencia del trastorno, usted debe asum ir que
triñen de inmediato, lo que permite que ingrese menos luz y presenta depresión de la función cerebral com o resultado
protege de lesiones a los sensibles receptores en el interior del de una depresión o lesión del sistema nervioso si las pupilas
ojo |¡jE333SÍZ3. Cuando se introduce una luz más brillante reaccionan en cualquiera de las siguientes formas:
en un ojo (o ingresan cifras mayores de luz sólo a uno), ambas » Se vuelven fijas sin reacción a la luz
pupilas deben constreñirse equivalentem ente hasta el tamaño ■ Se dilatan con la introdu cción con una luz brillante y
se constriñen cuando se retira la luz
adecuado para la que recibe la m ayor parte de la luz.
■ Lentam ente en lugar de en una forma rápida
Po r lo regular, el tam año de la pu pila se ajusta de
■ Ad quieren un tam año no equivalente l i C T B I T B M i l
m anera instantánea ante cu alq u ie r cam bio del grado de ilu
■ Se vuelven no equivalentes en cuanto al tamaño cuando
m inación. E n ausencia de luz, las pupilas se relajarán por
se introduce una luz brillante a u n ojo o se retira de él
com pleto y se dilatarán C u a n d o se introduce
La depresión de la función cerebral puede ser causada
luz, cada ojo envía señales sensoriales al cerebro que indican
por las siguientes circunstancias:
el grado de ilu m in ació n que recibe. El tam año p u p ilar se
■ Lesión del cerebro o tallo cerebral
regula por una serie de órdenes m otoras continuas que el
■ Traum atism o
cerebro envía autom áticam ente a través de los nervios ocu-
■ Ev e n to vascular cerebral
■ Tum or cerebral
■ Perfusión de oxigenación inadecuada
■ Fárm acos o toxinas (depresores del sistema nervioso
central)
Los opioides, una categoría de depresores del sistema
nervioso central, provocan que las pupilas, sin tom ar en
cuenta la luz. se constriñan tan significativam ente que se
tornan tan pequeñas que se pueden describir com o punti-
formes. La presión intracraneal po r sangrado puede causar
suficiente presión sobre el n e n io o cu lo m otor en un lado,
que ya no pueden pasar órdenes del cerebro a ese ojo.
Evaluación
C u a n d o esto ocurre, el ojo ya no recibe órdenes de cons
tricció n y la pupila se dilata por com pleto y se fija. Esto se
conoce com o una pupila ''estallada”
Las siglas P IR R L (del inglés) sirven com o una guía útil
s e c u n d a r ia
para valorar las pupilas y se refieren a lo siguiente:
P Pupilas
1 Iguales
R Redondas
R Regulares en tam año
Valore el tamaño, la forma y la reactividad
de las pupilas del paciente. L C o n reacción ante la Luz
Sección 4 Evaluación
E n co m p a ració n con los pacientes con p u p ila s n o r excepto cuando hay do lor y sangrado. En las m ujeres es
males. usted puede in fo rm ar “ las pupilas son equivalentes im portante determ inar si el sangrado proviene de la aber
y redondas, de tam año regular co n reacción apropiad a a tura vaginal, la uretra, los genitales externos o el recto; en los
la luz" o “ p u p ilas = P IR R L ". D escriba c u a lq u ie r hallazgo hom bres se debe defin ir si proviene de la uretra o el recto.
anorm al u tiliz a n d o la form a más prolongada, co m o , “ las
E x tr e m id a d e s
p u pilas son equivalentes y redondas, la izquierda está fija
Haga inspección de cada extrem idad respecto de D C A P-
y dilatada y la derecha es de tam año regular con reacción
BTLS ( ¡ B E S E ! Tam bién palpe cada extrem idad en
a la luz".
busca de deform idades. Pregunte al paciente acerca de cu a l
Tam bién haga una evaluación m anual para determ in ar
q u ier hipersensibilidad o dolor. C onform e evalúa las extre
la respuesta motora. ¿C ó m o se m ueve el paciente? Revise la
m idades, revise pulsos, funciones m otora y sensorial;
fortaleza y debilidad m usculares a am bos lados. C om plete
■ Pu lso . Revise los pulsos distales del pie (arterias pedia o
una evaluación sensorial exhaustiva. Haga pruebas de dolor,
tibial posterior) I M I Í K I 2 J así com o en
sensibilidad y posición, y com pare las respuestas m otora y
la muñeca. Evalúe los pulsos en las extremidades pélvi-
sensorial distal y proxim al. así com o un lado con el otro.
Recuerde que una exploración física que aborda una m oles
tia princip al determ inada se puede hacer en forma directa
para evaluar la región específica de preocupación.
Sistema musculoesquelético
Po r lo general se hace una evaluación del sistema muscu-
loesquelético en el paciente con una m anifestación p rin
cip al vin cu lad a con algún tipo de traum atism o. ¿Parecen
todas las extrem idades en posición apropiada y con función
norm al? Evalúe la posición cuando el pacicnte está de pie
y revise el rango de m ovim iento de las articulaciones. Esto
debe hacerse preguntando al paciente cuánto puede m over
su extrem idad o articulación. N u n ca fuerce una articu la
ción dolorosa a m overse. Siem pre com pare el lado derecho
con el izquierdo, en busca de debilidad o atrofia, y valore
la calidad de la fuerza del puño al cerrarse. Busque trau
m atism os en cl abdom en así com o signos de distensión.
Palpe el abdom en en busca de hipersensibilidad, rigidez y
d e fe nsa del pacicnte. Exp onga el sitio y valore el pu lso y la { ¡m a s a Inspeccione la pelvis en cuanto a cualquier
signo de lesión, sangrado o deformidad.
función m otora y sensorial adyacente a la zona afectada y
po r debajo. - - ------------ ---- ------------ /
Pelvis
Revise la pelvis en cuanto a sim etría, inestabilidad, dolor,
hipersensibilidad, crepitación, sangrado, deform idad y cu a l
q u ier signo o b vio de lesión, todos pueden ind icar una pelvis
fracturada y ser m anifestación potencial de una hem orragia
interna grave y choque. Si el paciente inform a que no hay
dolor, com prim a suavem ente en dirección ascendente y al
interior sobre los huesos de la pelvis N o gire la
pelvis; esa acción puede p ro d u cir torsión de la colu m n a ver
tebral y causar una m ayor lesión. Si usted percibe cualq uier
m ovim iento o crepitación o el paciente le inform a de do lor
o hipersensibilidad. tal vez haya una lesión grave. Las lesio
nes de la pelvis y el abdom en circundante pueden sangrar
profusam ente, por lo que se debe con tin u a r la vigilancia del
c o lo r de la piel y los signos vitales del paciente y asegurarse
de ad m inistrar oxígeno com plem entario para red u cir al
m ín im o los efectos del choque. « r a r a Inspeccione cada extremidad de acuerdo con
La inspección de la región pélvica, in clu yen d o los DCAP-BTLS.
genitales, no suele hacerse en casos de urgencias m édicas.
Capítulo 10 Evaluación del paciente
cas en cuanto a frecuencia, calidad y ritmo. ¿E l pulso es La evaluación de las m anos y los pies, en particular los
rápido, lento o irregular? ¿Es débil, filiforme o saltón? lechos ungulares, puede dar claves acerca de lo adecuado
C om pare los pulsos entre sí (radial, femoral y pedio). de la perfusión y oxigenación. O bserve el co lo r de los dedos
Una diferencia de un lado respecto del otro sugiere alte y los lechos ungulares. Se puede ver cianosis: un inicio
ración unilateral del riego sanguíneo arterial. También tem prano de ésta puede causar que los lechos ungulares se
revise la circu.ación. Valore el color y la temperatura de oscurezcan y tengan color gris.
la piel en las manos y pies. ¿Son norm ales? ¿C óm o se
com paran con el color de la piel y la temperatura en las
otras extremidades? U na piel pálida o cianótica puede
indicar mala circulación en esa extremidad.
■ F u n c ió n m o to ra. Pida al paciente que m ueva con
rapidez sus dedos y anejos. Su incapacidad de m over
una sola extrem idad puede ser resultado de una lesión
ósea, m uscu lar o nerviosa. La incapacidad para m over
varias extrem idades puede ser signo de una anom alía
cerebral o lesión de la m edula espinal. Verifique que
continúen las precauciones raquídeas.
■ F u n c ió n s e n s o ria ' . E v a lú e la fu n ció n sensorial en
la e x trem id ad al p e d ir al paciente que cierre sus La espalda
ojos. C o m p rim a o p u n c io n e su avem ente un dedo Revise el dorso respecto de D C A P - B L S ( f Q B E X E B S . Palpe
o artejo y p id a al paciente qu e id e n tifiq u e lo que con cuid ado la colum n a vertebral desde el cu ello hasta la pel
usted está haciendo. La in c a p a c id a d de p e rc ib ir vis en busca de hipersensibilidad y deform idades. C uand o
sensaciones en u n a ex tre m id a d puede in d ic a r una se coloca el paciente sobre una tabla es m uy im portante que
lesión de u n n e rv io local. La in c a p a c id a d de per
usted revise su espalda conform e lo hace girar sobre su eje.
c e p c ió n en varia s extrem idades puede ser u n signo
Asegúrese de que mantiene la colu m n a vertebral en línea
de lesión de la m é d u la e sp in a l. Asegúrese de que se
en todo m om ento al hacer girar al paciente sobre su cos
m antenga la in m o v iliz a c ió n raquídea.
tado. N o retire la m ano que da respaldo al hom bro porque
Revise la tem peratura
esto pudiera causar torsión de la colu m n a y crear una m ayor
de los pies y las piernas e
lesión. Palpe cuidadosam ente la co lu m n a vertebral desde el
intente palpar edem a en
cuello a la pelvis con la otra m ano, en busca de hipersen-
estas últim as. Para hacerlo,
sibilidad o deform idad y de lesiones obvias, que incluyen
Evaluación
presione con el pulgar sobre
equim osis y sangrado. Adem ás, valore la presencia de un
el dorso del pie y sobre la
sangrado rectal.
cara anterior de la tibia,
m anteniendo el pulgar con
s e c u n d a r ia
una presión firm e y suave
durante al menos 5 s. El
edem a declive bilateral
ial.mm.g:*! Püsodela es ind icativo de trastor
arteria pedia. nos com o la insuficiencia
cardiaca derecha, si bien
ocurre edem a unilateral
po r circunstancias locales,
com o la oclusión de una
vena profunda.
Preste especial aten
ción al color de las manos y
los brazos en comparación
de ambos lados. U n color lil'ilírMg-fcl Revise la espalda en cuanto a hipersensibili-
rojizo en un brazo sugiere dad, deformidad y heridas abiertas. Palpe cuidadosamen
obstrucción del retorno ve te la columna vertebral desde el cuello hasta la pelvis en
busca de hipersensibilidad y deformidad. Revise bajo la
noso, en tanto el edema con
(¡T’I f f illi & a P-Jlsode a ropa en cuanto a lesiones obvias, incluyendo equimosis y
arterial tibial posterior. fóvea sugiere la obstrucción
sangrado.
del sistema linfático.
Sección 4 Evaluación
Regiones anatómicas
C a b e z a , c u e llo y c o lu m n a c e r v ic a l
Revise en busca de anom alías de la cabeza, el cuello y la
co lu m n a cervical. Palpe cuidadosam ente el cuero cabelludo
y el cráneo en busca de cu alq u ie r dolor, deform idad, hiper-
sensibilidad, crepitación y sangrado tfaOTCTfcffifll- Pregunte
al paciente que responde si percibe algún do lor o hiper-
sensibilidad. Véalo a la cara. ¿E s sim étrica?, ¿hay datos de
traum atism os, com o equim osis o hem atom as? ¿Tiene el
paciente alguna expresión facial, com o sonrisa o m ueca?
Tam bién busque en cu alq u ie r lugar de la cara la presencia
de exantem a y petequias. que sugieren un proceso infec
cioso y deben alertar de la necesidad de uso de m ascarilla y
anteojeras. Revise los ojos del paciente y evalúe la función,
forma y respuesta p u pilar adecuadas. ¿Tienen las pupilas un
tam año equivalente y reaccionan a la luz. o están constre
ñidas, dilatadas o no son equivalentes? Revise el c o lo r de __________
Fiqura 10-46 Palpe suavemente la cabeza en cuanto a
s e c u n d a r ia
la esclerótica. Busque cuerpos extraños y sangre en un ojo, cualquier dolor, deformidad, hipersensibilidad, crepitación
así com o equim osis o decoloración alrededor de los ojos y y sangrado.
detrás de las orejas; signos que pueden vincularse con un
traum atism o cefálico. Evalú e los huesos de los carrillos del
Evaluación
Abdomen
Realice una in sp ecció n y p alp a ció n del abdom en en
busca de c u a lq u ie r lesión ob via, equim osis y sangrado
Figura 10-49 | . Haga inspección visu al del abd om en en
busca de eq u im o sis u otra d eco lo ració n , sangrado, h in ch a
zón, masas y pu lsacion es .iónicas (latid o s causados p o r un
aneurism a a b d o m in a l de la arteria aorta, una urgencia que
pone en nesgo la v id a ). Las equim o sis en el flanco sugieren
co lecció n de sangre en el espacio retro pe ritoneal y p u e
den o c u rrir po r traum atism os o rotura de u n órgano, com o
la aorta o el riñ ó n , o que presenta “ escape” de líquidos.
La asim etría puede sugerir la presencia de un órgano h in tru cción, com o la intestinal; o la infección, com o en algunos
chad o ju sto bajo la región. La asim etría que se nota con casos de s jLÚmi.LM.
m ayor frecuencia es resultado de un hígado inflam ado en Asegúrese de palpar el frente y el dorso del abdom en,
pacientes con cirrosis o hepatitis. La com presión suave en con evaluación de sim etría, tum ores, hipersensibilidad y
la zona a m enudo p ro d u ce distensión de la vena yug ular, sangrado. C o n fo n n e usted palpa el abdom en use los térm i
que tal vez no sea u n aparente. T am bién consigne los ca m nos ‘‘firm e", “ blando", “ hipersensible" o “ distendido” (ede-
bios si la paciente está em barazada. m atizado) para co m u n ica r sus hallazgos. Si el paciente se
Es im portante que se inform e al personal del hospital encuentra despierto y alerta, pregúntele en cuanto a do lor
receptor qué tan rápido cc u rrió la distensión abdom inal, confonn e usted hace la exploración. El abdom en se divide
que cuando es grave puede ser causada po r la presencia de en cuatro cuadrantes: su perior izquierdo, inferior izquierdo,
líq u id o en el espacio peritoneal, com o sucede en la a M iú s ; superior derecho e inferior derecho. Siem pre inicie la pal
cuando escapa sangre lentam ente po r una rotura; la obs- pación del abdom en en el cuadrante más alejado del sitio
Sección 4 Evaluación
Necesito que usted me diga si el d o lo r es peor cuando se poco probable pero pudiese ocurrir, especialm ente en
aplica o cuando se libera la presión” . La m ism a evaluación el caso de una contusión de la m édula espinal en un
nal cuando se hace toser al paciente o se golpea el talón de ■ M o d ificar cualq uier tratam iento en proceso con base
en la nueva inform ación.
su pie en el lado afectado. O bserve la posición en la que el
■ In icia r el tratam iento por problem as adicionales id en
paciente está más cóm odo.
tificados durante la exploración.
g Evaluaciones físicas adicionales ■ M o d ificar decisiones de traslado a instalaciones más
g Después de que usted ha hecho la evaluación secundaria. apropiadas, si el estado del paciente se deteriora o se
§ si el tiem po lo perm ite durante el transporte, tal vez decida encuentran amenazas potenciales para la vida.
Capítulo 10 Evaluación del paciente
r*
ca
^ ü l í i s i
- v - ■ V
y
V
Sección 4 Evaluación
considere la necesidad de algunas nuevas. cantidad y calidad de los datos que usted obtenga.
■ Diferencie entre datos im portantes e irrelevantes, las
Identifique y trate cam bios en el estado del fuentes de inform ación pueden ser avasalladoras o
paciente m uy limitadas. Usted debe poder determ inar qué datos
N o im porta cuál sea la condición del paciente antes de son im ponantes para su evaluación y el cuidado de
su arribo, qué intervenciones se usaron o qué decisiones su paciente. Los datos irrelevantes o extraños pueden
sobre prioridades terapéuticas o de transporte se tom aron, desviar su interpretación de la situación total, lo que
se requiere una revaluación para a yu d a r a vig ilar Jos cam- potencialmente lleva a un tratamiento inapropiado.
Capítulo 10 Evaluación del paciente
A n alice y com pare situaciones sim ilares. A u nque n in El cum plim iento de sus obligaciones será puesto cons
gún paciente se presenta de la m ism a forma exacta, tantemente en reto por el am biente en el que usted necesita
usted debe ser capaz de integrar la inform ación obte actuar. E l tiem po es tal vez su m áxim o desafío, en especial
n id a acerca del incidente actual con situaciones y cuando trata a u n paciente críticam ente grave o lesionado.
experiencias similares. Esto aum entará su co m p ren Los factores que pueden obstaculizar su capacidad de aten
sión total de la circunstancia actual y le preparará para ción de un paciente, com o aglomeraciones, escenas volátiles,
abordar sitia c io n e s futuras. mal alum brado, extremos de calor, clim a, am bulancias abo
Recuerde situaciones contrarias. E l recuento y apren lladas. por lo general no existen en otros contextos médicos.
dizaje a p a r ir de experiencias malas aum enta su capa Su capacidad de improvisar, adaptar y superar estos obstácu
cidad de m anejo d ? la situación actual. los únicos, y aún proveer la atención apropiada al paciente, lo
Articule decisiones basadas en la evaluación y construya convertirán en un tom ador de decisiones clínicas eficaz y un
sus argumentos. Usted puede respaldar sus acciones y real profesional prehospitalario. Siem pre base sus decisiones
justificar las decisiones en que basó su tratamiento. de tratamiento o transpone en una evaluación completa.
SITUACIO
1. ¿Cuáles son los componentes de la evaluación de la escena? trastorno médico o traumatológico (lesionado). Algunos
tendrán algún trastorno sin relación con trauma, que
Los componentes de una evaluación de la escena incluyen
por lo general se consideran pacientes con un problema
la información qu? usted recibe de su despachador y otras médico. Otros habrán sido lesionados en un accidente,
agencias /a en el escenario combinada con la inspección
como una caída, un CVA, o disparos por arma de fuego y
visual del mismo en un intento por identificar cualquier
suelen considerarse pacientes de traumatología.
riesgo de seguridad potencial para su tripulación, el
paciente o los tesrigos, y la obtención de una confirmación Sin embargo, reflexione sobre la paciente en este escenario.
respecto del número de pacientes para garantizar que ¿Golpeó al árbol y perdió el estado de alerta? ¿O experimentó
usted cuente con los recursos adecuados para su atención. un problema médico que le provocó chocar con el árbol? En
etapas tempranas de la evaluación puede ser difícil identificar
con certeza absoluta si el problema es traumático o médico.
2. ¿Oué puede hacer un paramédico para garantizar la Recuerde, los fundamentos de una buena evaluación de los
seguridad del escenario? pacientes no cambian, a pesar de los aspectos exclusivos de la
atención médica y la traumatológica.
Usted debe reconocer que los peligros vienen en muchas
formas y tamaños diferentes. Los riesgos químicos y
biológicos, la electricidad de líneas del alumbrado público 4. ¿Oué tipo de equipo de protección personal debe usted
o los rayos, los riesgos por agua, incendios, explosio usar para este servicio?
nes y ambientes potencialmente tóxicos que contienen
Es necesario considerar y adaptar las precauciones
monóxide de carbono son algunos ejemplos. La informa
estándar y el equipo protector personal (E P P ) a la tarea
ción inicial obtenida por su despachador puede alertarle
prehospitalaria en mano. Incluidos en el E P P están la
de estos posibles riesgos.
ropa o el equipo especializado que provee protección al
Hay riesgos en cada escenario de colisión de vehículos usuario. El tipo de E P P requerido depende de las tareas
automoteres. Ubique de manera estratégica su vehículo de laborales específicas necesarias durante la interacción con
urgencias de tal forma que disminuya al mínimo el riesgo el paciente para su atención.
para quienes acuden. También los líquidos que escurren de
Las precauciones estándar son medidas de protección que
un vehículo que chocó pueden ser en extremo resbalosos
por lo general se han perfeccionado por los Centers for
cuando entran en contacto con la superficie del camino.
Disease Control and Prevention de Estados Unidos para
Identifique posibles riesgos conforme se acerca al esce
usarse en el abordaje de objetos, sangre, líquidos corporales
nario y antes de bajar del vehículo. Observe superficies
inestables, hielo, desniveles, agua y pasto húmedo. y otros riesgos de exposición potencial a enfermedades
transmisibles. Si usted tiene la responsabilidad primaria de la
Considere la localización de su paciente y las condiciones
atención de un paciente, necesitará seguir las precauciones
presentes. Usted está obligado a proveerle protección.
estándar y debe también hacerlo con cada uno que atienda.
En ocasiones usted y su compañero no podrán entrar con Estas medidas tal vez no provean protección absoluta contra
seguridad a un escenario; si éste no es seguro, hágalo la exposición a enfermedades infecciosas o microorganismos
seguro. 5 esto nc es posible, no entre. Si el riesgo repre patógenos de transmisión sanguínea, pero son la forma más
senta un oeligro sustancial para su salud y seguridad, eficaz de disminuir el riesgo de exposición del proveedor.
debe solicitar asistencia apropiada. Si el escenario es uno
potencial de un delito, siga los protocolos locales antes de
ingresar. Pida personal de seguridad pública para que lo 5. ¿Cuáles son los componentes de la calificación de la
acompañe cuando sea necesario. escala de coma de Glasgow?
En la escala de coma de Glasgow (GCS) se usan paráme
tros que estudian la abertura ocular, la mejor respuesta
¿E s ta pariente se presenta más como un problema
verbal y la mejor respuesta motora de un paciente, que
médico o traumatológico? proveen una calificación numérica que define la gravedad
Uno de los grandes riesgos de la evaluación prehospitala de la disfunción cerebral del paciente. Esta información
ria es clasificar a un paciente de inmediato como con un provee datos basales del estado neurológico total del
Sección 4 Evaluación
SITUACION
paciente y pueden ser factores de predicción confiables crítico cada t5 min. La realización de valoraciones a esos
del resultado de uno con una lesión cerebral. Cuando intervalos provee un método para que usted reconozca
comunique la calificación del GCS, debe documentar o cualquier mejoría o deterioro del estado del paciente.
informar de cada sección (p. ej., abertura ocular, 3; res
puesta verbal, 2; respuesta motora, 4: calificación de GCS,
9) para documentar la función basal en cada aspecto. ¿P o r qué es tan importante el pensamiento crítico para
los paramédicos?
6. ¿Cómo puede usted descartar o confirmar la diabetes El contexto prehospitalario puede ser uno de caos con
trolado; sus fuentes de información pueden ser avasa
como causa de su alteración del estado m ental?
lladoras o muy limitadas. Usted debe poder "clasificar
Se usa el glucómetro para valorar la cifra de glucosa san mentalmente" esta información en un tiempo muy breve,
guínea, lo que le puede ayudar a determinar si la diabetes
separar los datos relevantes de los irrelevantes y proveer
es la causa de la alteración del estado mental del paciente.
Si bien la determinación de la cifra de la glucosa es en la atención más apropiada para el paciente. Estos son las
gran parte sistemática en la evaluación de los pacientes, piedras angulares de un SMU eficaz.
sus indicaciones incluyen la diabetes conocida en aquellos La búsqueda, el análisis y la síntesis correctos de la
con disminución del NDC y dicha disminución de origen información del paciente culminan en un plan terapéutico
desconocido en cualquier persona. La de 80 a 120 mg/dL
apropiado. Este proceso requiere una comprensión de la
es una lectura normal de la glucosa sanguínea.
lesión o enfermedad del paciente y el impacto que tendrá
su atención en él. Usted desarrollará las destrezas de pen
2. ¿Qué tan a menudo deben los paramédicos revaluar a samiento crítico necesarias a través de su experiencia en
la atención de múltiples pacientes con problemas variados
sus pacientes?
en el campo.
Usted debe revaluar a sus pacientes en estado crítico o
inestable cada 5 min y a aquéllos en estado estable o no
Despacho: 1142 En ruta: 1143 Enel escenario: 11óO Transporte: N/A Enel hospital: NJ/A Enservicio: 1214
Signos vitales
Hora: 1152 TA: no se obtuvo Pulso: no se obtuvo Respiraciones: no elaboradas Spof: no se obtuvo
Hora: 1202 TA: 1*6/76 Pulso: 100 Respiraciones: '6> Spo,: 99%
Oxígeno •# 15 l/min a través de (circule uno): Ventilación asistida Cánula nasofaríngea uorofaríngea RCP
HC C Ñ R ÍP dispositivo de bolsa y mascarilla
Narrativa
S e despachó la ambulancia 17-1 a un MVC de baja velocidad en e\ 6 5 4 de P a seo de Ia Reform a. Por despacho, ya había per s e
ñal de fuerza pública en el escenario, vehículo único c o n tra árbol a muy baja velocidad, la con d u cto ra no responde. Al arribo la
inspección de I vehículo m u estra p a ra b risa s In ta cto , volante nc deformado, con d u cto ra que actualmente no responde con su
cinturón de seguridad colocado. S e percibe un puiso radial fuerte. S e obtiene inmovilización manual de ¡a cabeza. A 3 C de a
paciente '« ta c to s , G C S 9 (E3V2M 4), Al no e n co n tra r am enazas para ¡a vi da, sobre una tabla larga se liberó del vehículo a \a
paciente. Los ruidos pulmonares son claro s, equivalentes en to d o s los cam pos. S e observa un collar ae alerta médica donde
se lee “diabética” . El resultado de la glucosa sanguínea capilar obtenido es de & 0 mg/dL.
El resto de los d atos de exploración carecen de im portancia, sin anomalías. A su llegada a la unidad médica s e cede la aten
ción y el informe a d o cto r Maldonado, sin incidentes. " F in del informe"*
■ ■ ■
antecedentes pertinentes, última ingestión oral y
M L isto p ^ ra la rev isió n
los eventos que llevaron al incidente.
- O P Q R S T son siglas de palabras en inglés para
■ E l proceso de evaluación se inicia con la evaluación
recordar qué preguntar acerca de la principal
de la escena, que permite identificar riesgos reales y
manifestación. Se refieren a inicio, factores de pro
potenciales. N o debe abordarse a los pacientes hasta
vocación o paliación, calidad, irradiación/referen
que se hsyah tratado estos riesgos en una forma que
cia del dolor, intensidad, hora e intervenciones.
los elimine o dism inuya al m ínim o para el paramédico
■ A veces necesitará preguntar a los pacientes
y los pacientes.
acerca de temas sensibles, com o el abuso de alco
■ Se hace la evaluación primaria en todos los pacientes. hol o fármacos, el abuso o la violencia físicas o
Incluye formarse una impresión general inicial, que los antecedentes sexuales. Debe conocer técnicas
abarca el grado de conciencia y la identificación de para interrogar con éxito a los pacientes acerca de
cualquier trastorno que ponga en riesgo la vida por la estos temas.
evaluación de AE>C.
■ La evaluación secundaria es un estudio físico siste
- La escala AVD1 es una prueba de la capacidad de
mático del paciente. La exploración Física puede ser
respuesta. Permite valorar qué tan bien responde
un recorrido sistemático de cabeza a pies, uno de
un paciente ¿ los estímulos externos, donde se le
todo el cuerpo, o una evaluación sistemática que se
clasifica como despierto y alerta, con respuesta a
enfoque en cierta región del cuerpo, a m enudo deter
estímalos verbales, con respuesta al dolor o sin
minada por la molestia principal. Las circunstancias
respuesta.
dictarán qué aspectos de la exploración física se usa
- Pruebas de orientación del estado mental del
rán. Esta evaluación se realiza en el escenario o en
paciente por revisión de su memoria y capacidad
el com partim iento posterior de la am bulancia en el
de pensamiento. La orientación se valora por su
trayecto al hospital.
capacidad para declarar con precisión acerca de
persona, lugar, hora y evento. ■ En algunas ocasiones tal vez no tenga tiempo para
** La calificación de la Escala de Coma de Glasgow realizar una evaluación secundaria en absoluto si el
(C C S ) puede ser útil para proveer información paciente presenta amenazas graves para la vida. O,
adicional sobre pacientes con cambios en el estado usted puede centrarse primero en el área de la molestia
mental. E n ella se califica la abertura ocular del principal, y después, proceder a la evaluación de todos
paciente, su nejor respuesta verbal y su mejor res los demás sistemas corporales si el uempo lo permite
puesta motora, que juntas definen la gravedad de ■ La revaluación en todos los pacientes le da una opor
la dis unción cerebral. tunidad de revisar la molestia principal y las interven
- Despaés de formarse una im presión general ciones para asegurar que aún son eficaces. Se puede
rápida, realice una revisión resuella para a yu usar la información de la revaluación para identificar y
dar í . la priorización del tiem po y m odo de tratar cambios en cl estado del paciente.
transporte. 5e valoran vías aéreas, respiración ■ Un paciente en condición esiable debe ser revaluado
y circulación para precisar el estado general del
cada 15 m in, en tanto uno en un estado inestable, cada
paciente. C u alq u ie r amenaza identificada para la 5 min.
vida debe tratarse antes de avanzar al siguiente
■ Las destrezas de pensamiento crítico ayudará a un
paso en la evaluación.
paramédico a tomar decisiones clínicas eficaces y eva
■ E l historial S A V tP L E incluye investigar la moles- luar con precisión al paciente. Aprenda y practique los
lia p rin cip al del paciente o los aniecedenies de la elementos clave del pensamiento crítico, de manera
enferm edad presente. Esta inform ación debe obte que pueda usted aplicarlos en el campo.
nerse de los pacientes, sus familiares, amigos, testi
■ El proceso de evaluación es sistemático y dinámico.
gos. o todos ellos.
Cada evaluación que usted haga será ligeramenie dife
“ Por lo general se realiza un historial S A M P L E
rente. dependiendo de las necesidades del paciente.
durante este paso del proceso de evaluación.
El resultado será un proceso que le permita identifi
Mediante la formulación de varias preguntas
car y atender con rapidez las necesidades de todos los
importantes usted podrá determinar los signos y
pacientes, de tipo médico y traumatológico, en una
síntomas del paciente, sus alergias, medicamentos,
forma que cum pla con sus características específicas.
d is p o s itiv o s col orí m étricos Los capnómetros y detectores
■ V o cab u lario v ita l
del dióxido de carbono tidal final son aparatos que usan
una reacción química para detectar la cantidad de dió
alcteo n as al Ensanchamiento de las narinas que indica obs
trucción de las vías respiratorias. xido de carbono presente en los gases espirados por cam
bios de color (medición cualitativa más que cuantitativa).
anisoconu Pupilas no equivalentes que son normales más
do lor difuso Aquel que no se identifica como específico de
que causadas por un trastorno médico: se presentan en
casi 2 0 % de la población. un solo sitio, sino que se disemina en una región del
cuerpo o se percibe en la totalidad de éste
a s u lis Acumulación de líquido seroso en la cavidad pentoneal.
do lor local Aquel fácil de identificar como específico de una
aspiración Extracción por succión: puede aplicarse en los pul localización exclusiva del cuerpo.
mones cuando un paciente no puede mantener sus propias
d o lo r releí ido Aquel en dos localizaciones separadas del
vías aéreas o cuando hay sangre o liquido en la boca.
cuerpo sin un “ trayecto de conexión” entre las dos, per
auscu.luu ion Uso de un estetoscopio para escuchar los rui cibido en una región que no es la fuente del dolor.
dos dentro de un órgano.
en fisema subcutáneo Presencia de aire en los tejidos blan
h r a d i e a r d í a Frecuencia cardiaca por debajo del límite nor dos que causa una sensación crepitante característica a
mal del paciente. la palpación.
bradipnea Frecuencia respiratoria baja. equip o protector personal ( I T P ) Ropas o equipo especiali
capacidad de respuesta La forma en que un paciente res zado que proveen protección a quien lo usa.
ponde a los estímulos externos, que incluyen los verba esc aja \ Y D l Método para valorar el grado de conciencia por
les (ruido), los táctiles (tacto) y los dolorosos. la determinación de si el paciente está despierto y alerta,
capnogral'ia Método no invasivo que puede rápida y eficaz responde a estímulos verbales o dolor, o no responde.
mente proveer información del estado ventilatorio de esclerótica La porción blanca del ojo; la cubierta externa
un paciente, su circulación y metabolismo. que da protección a la delicada capa interna sensible a
capno n ie m a Uso de un capnómetro, un aparato que mide la luz.
la cantidad de dióxido de carbono espirado estertores Ruido crepitante que indica la presencia de
i «anosis C olor gris azulado de la piel causado por una con líquido en los espacios aéreos del pulmón; también lla
centración dism inuida de oxígeno en la sangre. mado crepitación.
t O , lid al final Cantidad de dióxido de carbono presente en estrid or Ruido espiratorio de cacareo de alto tono áspero,
l a exhalación. como el que suele percibirse en la obstrucción laríngea
aguda (vías respiratorias altas); puede sonar como caca
v o n ju m iv a Delicada membrana que reviste a los párpados y
reo y ser audible sin estetoscopio.
cubre la superficie expuesta del globo ocular.
d ip n e a Término usado para referirse a la respiración normal.
c u p ita u o n Sensación de rechinido o frote causada por los
extremos de huesos fracturados o articulaciones que evaluación del escenario Paso en el proceso de evalua
rozan: también, burbujas de aire bajo la piel que produ ción que implica una revisión rápida del escenario y
cen crepitación o una sensación crujiente. su entorno para proveer información en cuanto a su
seguridad y el mecanismo de lesión o la naturaleza de la
P ( A P - B T L S Siglas de evaluación donde se califica cada
enfermedad, antes de entrar y empezar la atención de
zona del cuerpo para deformidades, contusiones, abra
los pacientes.
siones. punciones/penetraciones, quemaduras, hiper
sensibilidad, laceraciones y serosidad acumulada o evaluación d ir igida Tipo de evaluación física que se hace
edema. por lo general en los pacientes con mecanismos de
lesión insignificantes sostenidos o en pacientes médicos
defensa Contracción m uscular involuntaria (espasm o) de
no responsivos. Este tipo de exploración se basa en la
la pared abdom inal en un esfuerzo por proteger un
molestia principal y se centra en un sólo sistema o seg
abdomen lesionado o inflamado; puede ser signo de
mento corporal.
peritonitis.
e sa liia c ió n p ri in a ria Paso en el proceso de estudio de un
diaforético Caracterizado por sudación profusa.
paciente en el que se identifica e inicia el tratamiento de
d ¡ o x i d o de- carbono u O : Componente del aire que por las amenazas potenciales inmediatas para la vida.
lo general constituye 0 .3 % al nivel del mar; también un ev a l u a ci ón secunda.! ja Paso en el estudio del paciente
producto de desecho exhalado por el aparato respirato
donde se hace una exploración física sistemática. Ésta
rio durante la espiración.
puede ser un recorrido corporal total sistemático o
d isnea de dos a tres palab ras Problema respiratorio grave una evaluación que se centra en cierta zona o región
donde el paciente puede hablar sólo dos o tres palabras del cuerpo, a m enudo determ inada por la molestia
a la vez sin pausar para respirar. principal.
lu n e s p leu ra les Ruidos de rechinido o roce que ocurren obtención del historial U n paso en el proceso de evaluación
cuando las hojas pleurales se deslizan una sobre otra, del paciente que provee detalles en cuanto a la molestia
y pudiesen escucharse en la inspiración, espiración, o principal y que incluye los signos y síntomas del paciente.
ambas: por o general causados por inflamación pleural. O PQ R S T - 1 Siglas clave del inglés usadas para valorar el
h ip e rsenstb ilid id de relim e Dolor que el paciente percibe dolor de un paciente: corresponden a inicio, provoca
cuando se libera la presión, en contraposición a cuándo ción o paliación, calidad, región/irradiación, gravedad,
se aplica; característica de la apendicitis. horario del dolor e intervenciones.
h ip e rtensión Tensión arterial que es mayor que el rango orien tación Estado mental de un paciente determinado
normal. por la memoria (nombre propio), el lugar (localización
actual), la hora (año. mes y fecha actual aproximada) y
hipotensión Tensión arterial que es menor que el rango normal.
el evento (qué sucedió).
historial S A M P L E Antecedente breve del estado de un
o rific io de entrada El punto donde un objeto penetrante
paciente para determinar signos y síntomas, alergias,
ingresa al cuerpo.
medicamentos, antecedentes pertinentes, última inges
tión oral y eventos que llevaron a la enfermedad o lesión. o n lii i o de sa lida Punto donde el objeto penetranie aban
dona el cuerpo.
ictericia Piel o escleróticas amarillas por enfermedad o dis
función hepática. ox imetr ía de pulso Recurso de evaluación de la saturación
de oxigeno de la hemoglobina en los lechos capilares.
im p resión general Impresión inicial total que determina la
prioridad de la atención de un paciente; con base en su p alpación Exploración por tacto.
entorno, el mecanismo de lesión, sus signos y síntomas p e rfusión Circulación de sangre dentro de un órgano o
y la molestia principal. tejido.
in su ficien cia i espiratoria Estado clínico de oxigenación, Perio do dorado Tiempo transcurrido desde la lesión hasta
ventilación, o ambas, inadecuadas. la atención definitiva, en el que debería ocurrir el trata
irra d ia ción E n el contexto del dolor, una continuación de miento del choque y las lesiones traumáticas porque el
una zona de dolor o malestar distal al sitio de origen; potencial de supervivencia es el máximo.
da la sensación dt que el dolor se está moviendo (irra posición d e boqueo Posición erecta en donde la cabeza del
diando) lejos del origen. pácteme y su mentón se impulsan ligeramente hacia
lle n ado cap ila r Retorno de sangre a una zona, como el adelante para mantener la vía aérea abierta.
lecho ungular, después de que se com prim e y libera la p o sición de tríp ode Posición erecta donde el paciente se
presión; la velocidad del retorno de la sangre se puede inclina hacia adelante sobre sus dos brazos extendidos
usar para valorar la función circulatoria distal. hacia el frente y dirige la cabeza y el mentón hacia ade
m alestar re s p r a io ii > Estado clínico caracterizado por lante.
aumento ce la frecuencia, el esfuerzo, el trabajo, respi p recau ciones estándar Medidas de protección que se han
ratorios. o los tres. desarrollado por el Centers for Disease Control and Pre-
Form a en que se presentan las vention de Estados Unidos para usarse en el abordaje
lesiones traumáticas; las fuerzas que actúan sobre el de objetos, sangre, líquidos corporales y otros riesgos
cuerpo para causar darto. de exposición potencial a enfermedades comunicables.
m olestia p r in c ipal El motivo por el que se llamó para aten pulso La onda de presión que ocurre con cada latido y que
der a un paciente; también su respuesta a preguntas causa un impulso de la sangre circulante a través de las
como; “¿qué sucede?" o “¿qué pasó?" arterias.
m o v im iento para d ó jico Aquel de la pared de un tórax repaso de todo el cuerpo Exploración sistemática de cabeza
inestable; el m ovimiento es exactamente el opuesto al a pies que se hace durante la evaluación secundaria de
normal durante la respiración (eslo es, durante la inha un paciente que sufrió un m ecanism o significativo
lación. al interior, y durante la exhalación, al exterior). de lesión, no responde o se encuentra en un estado critico.
m u rm u llo vesicu lar Aquel que se escucha en un pulmón resp iración elaborada Aquella que requiere un esfuerzo
normal. visiblemente aumentado, caracterizado por gruñidos,
estridor y uso de músculos accesorios.
m usculos accesorio? Músculos secúndanos de la respira
ción, que incluyen a los del cuello (esternocleidomas- resp ira c ión poco profunda Aquella que se caracteriza por
toideo). el pectoral mayor del tórax y los abdominales. poco m ovimiento de la pared (dism inución del volu
men tidal) o una mala excursión del tórax.
naturaleza ii« La_enjcrnicdad «,M 1El tipo general de enfer
medad que un paciente está experimentando. re sp iraciones espon tancas Aquellas que ocurren sin asis
tencia.
respuestas negativas pertm entes Datos negativos im por signo Dato objetivo que se puede ver, oír, sentir, oler o
tantes que garantizan la no atención o intervención medir.
retracciones Movimientos donde la piel se hunde alrededor s ignos v itales Aquellos que se usan para valorar el estado
de las costillas durante la inspiración. general del paciente e incluyen respiraciones, pulso,
re v a lu ació n Paso en el proceso de estudio del paciente que tensión arterial, grado de conciencia y características
se hace a intervalos regulares. Su propósito es identifi cutáneas.
car y tratar cambios en su estado general. El paciente sin io n w Dato subjetivo que el paciente percibe pero que
en condición inestable debe revaluarse cada 5 min. en sólo él puede identificar.
tanto aquél en un estado estable, cada 15 min
s istem a d e co m a n d o d e in c id entes (SC 1} Sistema
r e u nión ge neral rápida Una revisión de 60 a 90 s de dura implementaclo para m anejar desastres e incidentes
ción no sistemática del cuerpo del paciente para identifi con muertes masivas o m últiples, donde los jefes de
car lesiones que se deben tratar o proteger de inmediato; sección, incluid os los de finanzas, logística, operacio
se hace durante la evaluación primaria y corresponde a nes y planeación. se com unican con el director del
las siglas DCAP-BTL5. desastre; tam bién referido com o sistema de ad m in is
m neus Ruidos respiratorios rudos de tono bajo que se escu tración de desastres.
chan en pacientes con presencia de moco crónico en las taquicardia Frecuencia cardiaca por arriba del límite normal
vías respiratorias altas. para el paciente.
ruidos adventicios Ruidos respiratorios anormales en esta la quipnea Aum ento de las respiraciones.
categoría incluyen estertores, roncus, sibilancias. estri
tensión a rte ria l Presión de la sangre circulante contra las
dor y frote pleural.
paredes de las arterias.
ru id o s b ro n co v csicu liu cs Se refieren a los ruidos de los
tensión d iastólica La presión que persiste en las arterias
bronquios y alveolos, en especial interm edios entre
durante la fase de relajación del ciclo cardiaco (diás-
los bronquiales y traqueales y los alveolares.
tole). cuando el ventrículo izquierdo está en reposo.
ruidos n spuatoru'v. índice del m ovim iento de aire dentro
tensión sistólica La mayor presión en una arteria con cada
de los pulmones, por lo general valorados por un este
contracción de los ventrículos (sístole).
toscopio.
triage Proceso del establecimiento de prioridades de trata
septicem ia Diseminación de una infección desde el sitio in i
miento y transporte, de acuerdo con la gravedad de una
cial hacia la corriente sanguínea.
lesión y la necesidad médica.
s ib ila n c ia s Ruidos de vías respiratorias como de silbido,
vasoco n stricción Dism inución de calibre de un vaso san
causados por el aire que pasa a través de los bronquiolos
guíneo.
con un calibre disminuido; un signo de obstrucción de
vías respiratorias bajas. v o lu men tid al Cantidad de aire (en mililitros) que entra y
sale de los pulmones durante una respiración
u am bulancia es despachada po r el inform e de un ataque de asma. A su arribo, usted de
S inm ediato hace su evaluación prim aria y el interrogatorio del paciente, qu ien declara que
tiene antecedente m édico de asma, que casi siem pre se resuelve en casa con u n inh alador de
rescate. Declara que su inh alador ahora está vacio y que es el m o tivo por el que llam ó al servi
cio de urgencias.
m m
Capítulo 11 Soporte vital básico de reanimación
In tro d u cc ió n S e g u r id a d
Los princip ios del soporte vital básico (S V B ) fueron in tro d u
Aunque son muy bajas las probabilidades de que con
cidos en 1960. Desde entonces, las técnicas especificas han
traiga una enfermedad mientras proporciona la RCP.
sido revisadas y m odificadas cada 5 a 6 años. Los lin c a m ie n el sentido común y los lineamientos de la Occupational
tos actualizados se publican en revistas de revisión paritaria. Safety and Health Administration (OSHA) requieren
Circulación en Estados U n id o s y Resuscitation en Europa. Las que aplique precauciones razonables para prevenir la
actualizaciones m ás recientes ocurrieron com o resultado de exposición innecesaria a enfermedades infecciosas. Al
la C onferencia de Reanim ación C a rd io p u lm o n a r y C u id a aplicar las precauciones estándar, el riesgo de verse
expuesto a una enfermedad infecciosa es muy bajo, por
dos Cardiacos de Em ergencia ( Conference on Cardiopulmo-
lo que no tendrá que estar ansioso durante la ejecución
nary Resuscitation and Emergency Cardiac Care) de 2010. La de su trabajo.
inform ación de este capítulo corresponde a los lincam ientos
de 2010 y presenta una revisión del S V B .
Este capitulo com ienza con la definición y a n áli (,Breathing, paro respiratorio) y C: circulación ( Circulación.
sis general del S V B . Luego, se describen los m étodos para paro cardiaco o sangrado grave), si bien c l orden en el que
proporcionar circulación artificial a una persona sin pulso, se realizan estas acciones difiere en el caso de pacientes con
lograr la perm eabilidad respiratoria y m antenerla, dar v e n paro cardiaco ( ¡ ¡ 5 S E X ÍE I E n el S V B se sigue una secuencia
tilación artificial a una persona que no respira y e lim in ar específica en adultos y otra en lactantes y niños. Lo ideal es
una obstrucción respiratoria por cuerpos extraños. Cada una de que transcurran sólo segundos entre el m om ento en que se
estas secciones va seguida de una revisión de los cambios de la reconoce que un paciente necesita el S V B y el inicio del tra
técnica que son necesarios para tratar a lactantes y niños. tam iento. Recuerde, las células cerebrales m ueren con cada
U n análisis de los m étodos para prevenir la transm isión de segundo que se ven privadas de oxígeno. P o d ría haber daño
enferm edades infecciosas durante la reanim ación card io p u l cerebral perm anente si el cerebro está sin oxígeno durante
m o n a r ( R C P ) se proporciona en el C ap ítu lo 2, Bienestar y 4 a 6 m m . Después de 6 m in sin oxigeno, es casi un hecho
seguridad de la fuerza de trabajo. E l análisis de la anatom ía que ocurra algo de daño cerebral H 2 E E 3
y fisiología del aparato respiratorio y el sistema cardiovascu S i un paciente no respira bien o no lo hace en abso
lar se presenta en el C a p ítu lo 5 , El cuerpo humano. luto, es posible que baste lograr la perm eabilidad respirato
ria. C o n frecuencia, esto ayuda a que el paciente respire de
E lem en to s d el SVB nuevo en forma norm al. Sin embargo, en caso de que éste
no tenga pulso, usted debe co m b in a r la ventilación a rtifi
E l so p o rte v it a l basten <S V B ) consiste en cuidados de cial con la circulación artificial e in icia r las compresiones.
emergencia que salvan la vida en forma no invasiva (sin la Si la respiración se detiene antes de que lo haga el co ra
penetración del cu erp o que ocurre en las intervenciones zón, el paciente tendrá oxigeno suficiente en los pulm ones
quirúrgicas o el uso de una aguja hip odérm ica) y se usa para para co n tin u ar v iv o durante varios m inutos. S in embargo,
tratar enferm edades médicas, incluidas la obstrucción respi cuando ocurre prim ero el paro cardiaco, el corazón y el
ratoria. el paro respiratorio y paro cardiaco. Estos cuidados cerebro dejan de recibir inm ediatam ente oxígeno.
se centran en lo que con frecuencia se denom ina los A B C : La re a n im a c ió n c a rd io p u lm o n a r i'U C P ) se usa para
A: vías respiratorias ( Ainvay , ob stru cción); B: respiración establecer la ventilación y circu lació n artificiales en un
A las 9:45 p.m„ aproximadamente 15 min antes de que termine su turno, su ambulancia es despachada para atender a
un niño de 4 años que no responde. Llega con su compañero al sitio de los hechos en unos 6 min. Cuando llega al sitio,
la madre frenética lo dirige hacia la sala, donde el padre del paciente le está proporcionando reanimación cardiopulmo*
nar (RCP). Después de verificar la ausencia del pulso, usted inicia las compresiones torácicas mientras su compañero
obtiene información concerniente al evento y solicita apoyo adicional.
1. ¿Cómo debe colocar las manos cuando administre las compresiones torácicas a un niño de 4 años de edad?
3. ¿Durante cuánto tiempo debe aplicar la reanimación cardiopulmonar (R C P) antes de proceder con el desfi
brilador automatizado externo (D AE)?
S Sección 5 Reanimación y estado de choque
I 2 H 3 B I Los ABC del SVB. A. Vías respiratorias (Airway). B. Respiración (Breathing). C. Circulación ( Circulation).
ficar fácilm ente a los pacientes que tienen paro respirato- modo que los rescatistas de emergencia sean despacha
rio o cardiaco e in icia r de inm ediato las m edidas de S V B dos rápidamente al sitio de los hechos, lo que permite
que ocurran los demás eslabones de la cadena. Además,
E l S V B difiere del so p o rte v ita l a va n z a d o ( S V A ) . que las instrucciones telefónicas del servicio m édico previas
a la llegada al sitio pueden incluirse en la notificación,
incluye procedim ientos avanzados para salvar la vida, com o
de m odo que el despachador de emergencia pueda
Capítulo 11 Soporte vital básico de reanimación
ción en R C P Además, todos los m iem bros de las fam i resultado de una alteración súbita del ritm o cardiaco (a rrit
lias deberían estar capacitados y preparados para pro m ia). com o la fibrilación v e n tric u la r ( F V ) o la taquicardia
porcionar R C P si surge la necesidad, ya que 7 5 % de los v en tricu la r (T V ) sin pulso. De conform id ad con la A m erican
casos de paro cardiaco súbito ocurre en el hogar. Heart Association. la R C P op ortuna que in clu ya compresio-
D esfib rila ció n oportuna.
De todos los eslab o
n es, la d e s f ib r ila c ió n
o p o rtu n a se aco m p añ a
de las m ejores o p o rtu
n id a d e s de lo g ra r un
desenlace satisfactorio
en el paciente. Los des-
fib rila d o r e s a u to m a ti
zados ex ternos (D A E )
ya están d isp o n ib le s en Acceso oportuno RCP oportuna Desfibrilación >?P
oportuna oporlunos al p«
paro
m u c h a s e s c u e la s , c l u
bes de bienestar, locales
para co n c ie rto s , arenas m a m LOS cinco eslabones de la cadena de supervivencia.
d e p o rtiv a s y e d ific io s Fuente: American Heart Association.
g ub ernam entales.
Sección 5 Reanimación y estado de choque
ción y ventilación son ele vital im portancia. Luego de los la corriente eléctrica hacia el corazón y causar una quem a
prim eros cinco ciclos de RCP, se debe utilizar el D A E para dura de la piel. Para prevenir tal situación, retire el parche
adm inistrar choques de la m ism a m anera que en pacientes teniendo cu id ad o de no contam inarse y lim pie la piel para
adultos. elim in a r el residuo de m edicam ento antes de aplicar los par
Si el paciente pediátrico liene de 1 mes a 1 año de edad ches del D A E .
(lactante), se prefiere el desfibrilador manual sobre el D A E; pero
el uso del primero es una actividad propia de paramédicos. Por ■ E v alu ació n d e la n e c e s id a d d e l SVB
lo tanto, solicite de inm ediato el apoyo de paramédicos si
supone que un lactante podría tener paro cardiaco. E n caso C om o siem pre, em piece po r evaluar el sitio de lo s hechos.
de no contar con el apoyo de param édicos que tengan des- ¿E s seguro? ¿C u á l es el núm ero de pacientes? ¿C u á l es su
fibrilador m anual, lo preferible es un D A E equipado con un im presión inicial de los m ism os? ¿H a y testigos que puedan
atenuador de dosis pediátricas. Si no está disponible n in proporcionar inform ación? ¿Sup one que existe traum a
guno de los dos, se podría usar un D A E sin atenuador de tism o? Si fue despachado al sitio de los hechos, ¿corres
dosis pediátricas La reanim ación neonatal, en pacientes ponde la inform ación del despacho a lo que está viendo?
menores de 1 mes de edad, se analiza en el C apítu lo 31. Dada la necesidad urgente de iniciar la R C P en un
Cuidados neonatales. paciente que no responde, no tiene pulso y no respira, debe
com pletar la evaluación prim aria tan pronto sea posible y
S itu acio nes e s p e c ia le s de uso d e l DAE com enzar la R C P con las compresiones torácicas. E l prim er
paso es determ inar la falta de respuesta Q Q Q y Q I - O b v ia
Su seguridad, la de otros en el sitio de los hechos y la del
mente. un paciente que responde no necesita la RCP, mientras
paciente siempre deben ser prioritarias. Por lo tanto, es impor
que una persona que no responde podría necesitar la R C P de
tante tener en cuenta algu nos factores cuando se usa un D A E.
conform idad con su evaluación adicional. Para determ inar la
Marcapaso falta de respuesta, toque de manera suave al paciente en el
Podría estar ante un paciente que tenga un desfibrilador o hom b ro y pregúntele co n voz fuerte “ ¿está usted b ie n ?” . Si
marcapasos implantados que adm inistren directam ente ch o el paciente no responde a la estim ulación verbal o física, es un
ques al corazón si es necesario. Estos pacientes por lo regular paciente sin respuesta.
están en alto riesgo de m uerte cardiaca súbita. Es fácil recono E n caso de suponer una lesión de la colu m n a verte
cer estos dispositivos p e r la presencia de una protuberancia bral cervical, debe proteger la m édula espinal de una lesión
dura bajo la piel en la parte superior del tórax, cerca del cora m ayor a m edida que realiza la RCP. E n caso de que exista
zón. Si coloca directamente los parches de electrodos sobre incluso la posibilidad rem ota de este tipo de lesión, debe
tales dispositivos, éstos podrían bloquear cualquier choque em pezar por la aplicación de las precauciones apropiadas
que adm inistre el D A E. ,\sí pues, sí identifica el desfibrilador durante la evaluación prim aria.
o marcapasos im plantados, debe colocar los electrodos del Los p n n eip io s básicos del SYrB son los m ism os en lac
D A E cuando m e ro s a 2.5 cm de tales dispositivos. tantes, n iñ o s y adultos. Para los propósitos del S\/TB, se
En ocasiones el dispositivo im plantado adm inistra c h o considera com o lactante a toda persona m enor de 1 año de
Pacientes mojados
E l agua es un buen condu cto r de la electricidad, por lo
que no se debe utilizar el D A E en el agua. Si el tórax del
paciente está cubierto con este líquido, la corriente eléctrica
podría desplazarse por la piel, no entre los electrodos hacia
el corazón del paciente. S i él está dentro del agua, sáquelo y
séquele con rapidez la piel antes de colocar los electrodos.
E n caso de c[ue el paciente esté en un pequeño charco de agua
o en la nieve, se puede usar el D A E con la condición de que el
tórax del paciente esté seco.
edad. U n n iñ o es alguien que tiene desde 1 año de edad perm eables (abiertas). Para que la R C P sea eficaz, el paciente
hasta el com ienzo de la pubertad (1 2 a 14 años de edad). U n debe estar boca arriba sobre una superficie firme, con espa
adulto es toda persona a partir del com ienzo de la pubertad. cio libre suficiente en to m o al paciente para que dos resca-
Lo s niños varían en su tamaño. Lo m ejor seria tratar tistas lleven a cabo la R C P Si el paciente está colapsado o
com o lactantes a algunos niños pequeños, m ientras que se boca abajo, es necesario cam biar su posición. Los escasos
podría tratar com o adultos a algunos niñ os grandes. Ex is segundos dedicados a posicionar de m anera apropiada al
ten dos diferencias básicas al adm inistrar la R C P a lactantes, paciente m ejoran m uchísim o la adm inistración y efectivi
niños y adultos. La prim era es que las emergencias en que se dad de la RCP.
requiere R C P en lactantes y niños usualm ente tienen causas
Siga los pasos de para cam biar la posición
subyacentes distintas. La segunda corresponde a las diferen
de un adulto que no responde para el m anejo de sus vías
cias anatóm icas entre adultos, niños y lactantes. P o r ejem
respiratorias:
plo, los lactantes y niños tienen vias respiratorias de m enor
diám etro que los adultos.
A unque el paro cardiaco en adultos usualmente ocurre Destrezas TFT1
antes que el respiratorio, lo opuesto es cierto en lactantes y
niños. E n la m ayoría de los casos, el paro cardiaco en niños se
1. Arrodíllese a un lado del paciente. Estírele las extre
debe a paro respiratorio. A falta de tratamiento, el paro respira
m idades para que sea fácil girarlo. Usted y su co m
torio lleva rápidamente al paro cardiaco y muene. El paro res
pañero deben situarse a distancia suficiente para que
piratorio en lactantes y niños tiene causas diversas, entre ellas la
el paciente^al girarlo hacia usted, no quede sobre su
broncoaspiración de cuerpos extraños en las vias respiratorias,
regazo Paso i
com o serían las panes de hot dogs, cacahuates, caramelos o
juguetes pequeños; infecciones de las vías respiratorias, como 2 . C oloq ue sus manos detrás de la cabeza, cuello y
el garrotillo y epiglotitis; conatos de ahogamiento o electrocu espalda del paciente para protegerle la colum na ver
ción, y síndrome de m uene súbita infantil (SMS1). tebral cervical si supone que hay lesión raquídea. Su
com pañero debe colocar sus m anos detrás d el h o m
■ P o sicio n am ien to d e l p a c ie n te bro y cadera correspondiente a su lado Paso 2
3. Su com pañero gira al paciente hacia usted, al tirar del
E l paso siguiente al proporcionar la R C P es posicionar al hom bro y cadera distantes. Se controlan la cabeza y
paciente para asegurarse de que las vías respiratorias estén el cuello de m odo que se m uevan com o una unidad
SITUACION
Mientras lleva a cabo la RCP, los familiares mencionan que el niño tiene antecedente de epilepsia. Antes de su llegada,
el paciente tuvo un episodio de convulsiones tónico-clónicas generalizadas y dejó de respirar. Su compañero conecta el
dispositivo de bolsa-mascarilla y empieza a administrar ventilaciones a los intervalos apropiados. Después de casi 2 min
de RCP, usted conecta el DAE y analiza al paciente. Luego de recibir el mensaje se recomienda choque del dispositivo, se
asegura de que todo mundo esté a distancia prudente del paciente y lo desfibrila, con reanudación inmediata de la RCP.
A sp e cto Cianótico
N ivel de co ncie ncia Sin respuesta
V ías re sp ira to ria s Permeables; apnea
R espiración Ventilado, con 20 respiraciones/min
C ircula ció n Sin pulso; piel moteada
JJJ Arrodíllese a un lado del 2J Sujete al paciente del Paso __j Mueva la cabeza y el
paciente, dejando espacio suficiente hombro y la cadera en preparación cuello como una unidad con el tronco
para girarlo hacia usted; estírele las para girarlo. Mantenga la estabiliza mientras su compañero tira del hom
extremidades para que esto sea más ción de la columna vertebral cervical. bro y cadera distantes.
fácil. Estabilice la columna vertebral
cervical según sea apropiado.
________Coloque al paciente
boca arriba, con las piernas estiradas y
ambos brazos a los cos tados.
con el resto del tronco. Este m ovim iento ú n ico per ■ B ú sq u e d a d e l p u lso
m ite que la cabeza, el cuello y la espalda se m anten
gan en el m ism o p lano vertical y m inim iza el agrava
U n a vez que haya determ inado que el paciente no responde
m iento de cu alq u ie r lesión raquídea Paso 3
n i respira y que lo haya colocado en la posición apropiada
4. C oloque al paciente boca arriba, con las piernas esti para su atención, será necesario que evalúe con rapidez su
radas y am bos brazos a los costados Paso 4 pulso e inicie las com presiones torácicas.
Si es posible, coloque al paciente sobre un tablero largo El paro cardiaco se determ ina por la ausencia de pulso
mientras lo posiciona para la R C R Este dispositivo le pro palpable en la arteria carótida. Palpe esta arteria al localizar
porcionará apoyo durante el transporte y la atención en el la laringe en la parte anterior del cuello y luego deslice los
servicio de urgencias. U na vez que el paciente está posi- dos dedos hacia un lado (el lado más cercano a usted). E l
cionad o apropiadam ente, se pueden evaluar con facilidad pulso se siente en la depresión que hay entre la laringe y el
sus vías respiratorias, respiración y circulación, así com o la m úsculo esternocleidom astoideo, con la yem a del índ ice y
necesidad de desfibrilación. e in ic ia r la R C P si es necesaria. cordial uno ju n to al otro Basta aplicar presión
Sección 5 Reanimación y estado de choque
Realizar la RCP en el campo es una experiencia distinta 1. C oloq ue la base de la palm a de una m ano sobre el
a efectuarla en el aula y requiere preparativos espe
esternón, entre los pezones Paso 1
ciales. Usted y su compañero deben practicarla anti
cipadamente para estar seguros de que aprovecharán 2 . C oloq ue la base de la palm a de la otra m ano sobre la
al máximo sus habilidades, el equipo y el personal dis prim era m ano Paso 2
ponible para asistirlos. A fin de mejorar todavía más la
3. Con los brazos en extensión, evite flexionar los
atención de los pacientes, practiquen cómo desplegar el
equipo, asignar funciones y mover a los pacientes con codos y coloque los hom bros directam ente sobre
cuadrillas del cuerpo de bomberos que responderían las manos. Su técnica podría m ejorar o serle más
para apoyarlos. cóm oda si entrelaza los dedos de la m ano situada
abajo con los de la que está arriba; com o sea. los
Capítulo 11 Soporte vital básico de reanimación
------ULJ Coloque la base de la Paso I 2 J Coloque la base de la _ Con los brazos en exten
palma de una mane sobre el esternón, palma de la otra mano sobre la pri sión, evite flexionar los codos y coloque
entre los pezones. mera mano. los hombros directamente sobre las
manos. Comprima el esternón de modo
que descienda cuando menos 5 cm
(en adultos) con uso de un movimiento
descendente directo. Permita al tórax
regresar a su posición normal. La com
presión y relajación debe tener igual
duración.
Distensión gástrica
La ventilación artificial podría ocasionar que el estómago se
llene de aire, lo que se conoce com o d is te n s ió n g a M ric a .
A u nque ocurre más fácilm ente en niños, con frecuencia
tam bién tiene lugar en adultos. La distensión gástrica es
probable cuando se ventila con rapidez o presión excesi A. Si usa la maniobra de desplazamiento
vas. S i se adm inistra aire excesivo o las vias respiratorias del la mandíbula para abrir las vías respiratorias, mantenga
paciente no están abiertas adecuadam ente, el exceso de gas
abierta la boca del paciente con ambos pulgares al mover
se desde arriba de la cabeza del paciente hacia un lado.
abre el esófago, que está aplan ad o, lo que perm ite que el
B. Selle la nariz del paciente al colocar su mejilla contra
gas entre al estómago. Po r lo tanto, es im portante adm inis las fosas nasales del paciente.
trar las respiraciones de m anera lenta y suave. H acerlo asi
tam bién es m ás eficaz para ven tila r los pulm ones. La in su
flación significar va del estómago es riesgosa, ya que puede
h acer que el paciente vom ite durante la R C P Adem ás,
puede reducir el volum en p u lm o n ar al elevar el diafragma. C uand o proporciona por si solo la RCP, debe adm inistrar las
E n caso de que la distensión gástrica m asiva interfiera ventilaciones artificiales y las com presiones torácicas en una
en la ventilación adecuada, debe ponerse en contacto con proporción de com presiones sobre ventilaciones de 30:2. A
control m édico. Verifique de nuevo la via aérea artificial y fin de b rin d ar la R C P por un solo rescatista a un adulto, siga
reposicione al paciente, busque el ascenso y descenso del los pasos de íg T f S T T f f g l:
tórax, )• evite adm inistrar respiraciones con fuerza. Si la dis
tensión gástrica m posibilita v e n tila r al paciente y no hay a
la mano otros param édicos que realicen la descom presión
con sondas nasogástrica o bucogástrica, control m édico
podría indicarle que gire al paciente sobre un costado y a p li 1. D eterm ine la ausencia de respuesta y luego solicite
que presión m anual suave al abdom en para expulsar el aire apoyo ad icional Paso i
del estómago. Tenga disponible el equipo de aspiración y 2 . Posicione al paciente apropiadam ente (boca arriba)
esté preparado para grandes cantidades de vóm ito. sobre una superficie firme.
Sección 5 Reanimación y estado de choque
11. Si el paciente no respira espontáneam ente después parar las vías aéreas artificiales auxiliares, lo que incluye el
de cinco ciclos, considere el transporte al hospital dispositivo de bolsa-mascarilla y el equipo de aspiración, así
m ientras continúa la RCP. E n caso de ser posible, com o insertar una vía aérea artificial oral. Si la R C P ya está
encuéntrese con param édicos más especializados de en proceso, el segundo socorrista debe integrarse al proced i
m iento después de un ciclo de 30 com presiones y dos v en
cam ino al hospital.
tilaciones. A fin de proporcionar la R C P por dos rescatistas,
siga los pasos indicados en | ¡ ¡ 2 ¡ 5 £ l í í | :
■ RCP e n a d u lto s p o r dos re s c a tis ta s
Dest
Ejecución RCP en adultos por un rescatista
2 , Si el paciente no responde, determ ine la ausencia del com presiones continuas cu yo ritm o no sea m enor de
pulso m ediante su evaluación en la arteria carótida. 100 por m inuto.
S i el paciente no tiene pulso y está disponible un 4 . Posicione al paciente para a b rir las vías respiratorias
D A E . úselo ahora Paso 2 Paso 4
3. Si no cuenta cc-n un D A E o el tiem po transcurrido 5. A dm inistre las respiraciones de rescate con ritm o de
desde el colapso es m ayor de 4 a 5 m in, inicíe las 8 a 10 resp/min Paso 5
compresiones torácicas con proporción 30:2 Paso 3 . 6 . Después de 2 min de RCP, el rescatista que propor
U n a vez insertada una via aérea artificial avanzada, ciona las compresiones debe ser sustituido. E n caso
los socoiTistas deben cam biar de ciclos de R C P con de haber un tercer socorrista, se debe colocar al lado
Sección 5 Reanimación y estado de choque
Destreza 11-4
Ejecución de la RCP en adultos por dos rescatistas
Paso
ÍJJ Determine la falta de res-
puesta y COlOiquense en las posiciones
Busque el pulso carotí
deo. Si no hay pulso y cuenta con el
I S J U Si no hay pulso y no
cuenta con el DAE o el tiempo transcu
apropiadas. DAE, úselo ahora. rrido desde el colapso es mayor de 4 a
5 min, inicie las compresiones toráci
cas en proporción 30:2. Una vez inser
tada la vía aérea artificial avanzada,
los rescatistas deben cambiar de ciclos
de RCP a compresiones continuas con
ritmo no menor de 100 por minuto.
del tórax contrario al de quien adm inistra las com pre 7. Revalúe al paciente a intervalos de unos cuantos
siones. La sustitución se realiza cuando am bos resca- m inutos. Cada evaluación no debe du rar más de 10 s.
tistas estén listos, m inim izando el tiem po de sustitu De conform id ad con el estado del paciente, continúe
ción hasta donde sea posible (5 a 10 s). E n caso de la RCP, prosiga únicam ente con las respiraciones de
que haya solo dos rescatistas, la sustitución se realiza a rescate o coloque al paciente en la posición de recu
mediados del ciclo, durante las compresiones. peración y vigile su pulso y respiraciones.
Capítulo 11 Soporte vital básico de reanimación
lograr fácilmente. U n socorrista debe finalizar el c iclo de 30 Hoy, se tienen varios dispositivos m ecánicos para a y u
com presiones m ientras el otro se m ueve al lado opuesto del dar a los socorristas de em ergencia en la adm inistración de
tórax en la posición necesaria para in iciar las com presiones. com presiones m ejoradas cuando proporcionan la R C P A u n
E l p rim e r rescatista debe adm inistrar dos respiraciones de que todavía no se han docum entad o resultados m ejorados
rescate y luego el segundo debe encargarse de las com p re en los pacientes, se podrían considerar estos dispositivos
siones con la adm inistración de 30 com presiones torácicas. com o auxiliares de la R C P cuando los usa personal debi
A continuación, el prim er rescatista adm inistra dos ventila dam ente capacitado en pacientes con paro cardiaco com o
ciones,1y pane de la atención prehospitalaria u hospitalaria.
/ los ciclos de R C P continúan en la m edida necesaria
PARTE 3
Mientras usted realiza las compresiones, su compañero mide e inserta una vía aérea artificial de tamaño apropiado,
además de continuar las ventilaciones. Cuando llega el personal del cuerpo de bomberos, les pide que saquen la
camilla y un tablero largo de la ambulancia mientras usted continúa la RCP. Luego de otros 2 min, el DAE analiza al
paciente y le recom enda administrar un choque. Reanuda las compresiones de la RCP justo después de la des
fibrilación. Una vez que los bomberos regresan con el equipo, usted coloca al niño sobre la camilla e indica a los
bomberos que continúen la RCP mientras usted sube al paciente a la ambulancia. Usted indica a su compañero que
transporte el paciente a una institución receptora apropiada. En el trayecto, mientras los bomberos llevan a cabo la
RCP, usted opta por establecer el acceso IV.
D ispositivo de u m b ra l de im p e d a n c ia
El i h s p o siiiv o de um bral de im pedancia ( D I I ) es uno de vál
vula colocado entre la sonda endotraqueal y un dispositivo de
bolsa-mascarilla. Está diseñado para limitar en la entrada de aire
a los pulm ones durante la fase de expansión entre las compresio
nes torácicas Esto da por resultado presión intrato-
rácica negativa, que lleva más sangre hacia el corazón, lo que en
última instancia genera llenado cardiaco y circulación mejorados
durante cada compresión torácica. Se ha demostrado que mejora
la supervivencia a cono plazo en adultos cuando se combina con
otros dispositivos auxiliares de la circulación en el manejo del
paro cardiaco. N o se ha comprobado que mejore la superviven
cia a largo plazo o ei estado neurológico del paciente.
Los estudios hacen pensar que el D U l podría ser usado
con una m ascarilla facial en pacientes no intubados; pero
es fundam ental el sello herm ético para lograr el efecto
deseado. A u nque no se ha com probado aum ento de las tasas
de supervivencia, el uso de los D U l podría m ejorar la efec
tivid ad de la R C P cuando los usan socorristas capacitados.
D ispositivo de p istó n m e c á n ic o
le p sió n me cá n ico es uno que causa el des Q 3 E B B 3 Dispositivo de pistón mecánico.
censo del esternón mediante un émbolo operado con gas com
p rim id o y m ontado sobre un tablero HMW-.HBE1. Se coloca
manual. Luego, se fija
al paciente boca arnba sobre el tablero, con el pistón arriba del
el dispositivo al tablero.
paciente de modo que el ém bolo esté centrado sobre su tórax
El dispositivo per
de la misma manera que las manos en la compresión torácica
mite a los rescatistas
configurar la profun
didad y frecuencia de
las compresiones, de lo
que resulta su adm i
n is tra c ió n u niform e.
Esto libera al rescatista
para llevar a cabo otras
tareas y elim ina la fatiga
que resulta de la adm i
nistración continua de
las compresiones torá
cicas manuales. Estos
dispositivos han exis
tido desde hace m uchos años. Las versiones más recientes
brindan al proveedor de cuidados la opción de adm inistrar
las compresiones con uso de una batería, en lugar de un sis
tema de oxígeno o aire com prim ido, con lo que se elim inan
los tanques y mangueras.
RCP de b a n d a de d istrib u c ió n d e c a rg a
o RCP de c h alec o
La b an d a de d is trib u c ió n de carga ( B D O es un dispositivo
de com presión torácica circunferencial consistente en una
11
banda constrictora y un tablero El dispositivo
Fiqura 11-18 Dispositivo de umbral de impedancia. es de funcionam iento eléctrico o neum ático y com prim e el
------------- J corazón al aplicar presión hacia adentro sobre el tórax.
Capítulo 11 Soporte vital básico de reanimación
A l igual que el dispositivo de pistón mecánico, su uso m ia cardiacas. Los niños consumen del doble al triple de oxí
libera al rescatista para llevar a cabo otras tareas. Es más ligero geno que los adultos. Por lo tanto, usted debe concentrarse pri
que la versión inicial de los dispositivos de pistón m ecánico mero en abrir las vías respiratorias y proporcionar ventilación
y de más fácil aplicación Se supone que el resultado final es artificial. Es frecuente que esto baste para perm itir que el niño
la hem odinám ica mejorada en el paciente cuando lo utiliza reanude la respiración espontánea y. de tal suene, se prevenga
personal de emergencia bien capacitado, aunque en estudios el paro cardiaco. Por lo tanto, las vías respiratonas y la respira
ción son el centro de atención en el S V B pediátrico
se ha com probado ausencia de m ejoría de la supervivencia a
Los problem as respiratorios que llevan al paro cardio-
corto plazo y pronóstico neurológico em peorado cuando se
p u lm o n ar en niños pueden deberse a causas m u y distintas,
usa el dispositivo. Se requieren estudios adicionales.
entre ellas:
■ Lesiones, tanto penetrantes com o no penetrantes.
RCP e n la c ta n te s y niños ■ Infecciones de vías respiratorias o de otro sistema o
aparato.
En la mayoría de los casos, el paro cardiaco en lactantes y niños ■ U n cuerpo extraño en las vías respiratorias.
sigue al paro respiratorio, lo que desencadena hipoxia e isque ■ Inm ersión.
Cuadro 11-1
Procedimient
Vías respiratorias
Inclinación de la cabeza y Inclinación de la cabeza y levantamiento del mentón;
levantamiento del mentón; desplazamiento de la mandíbula si hay presunción de
desplazamiento de la mandíbula si lesión raquídea
hay presunción de lesión raquídea
Respiración
Ventilaciones con vías aéreas 1respiración cada 6 a 8 s (8 a 10 1respiración cada 6 a 8 s (8 a 10 resp/min)
artificiales avanzadas resp/min) Asincrónicas con las compresiones torácicas. Casi 1s
Asincrónicas con las compresiones por respiración. Ascenso torácico visible
torácicas. Casi 1s por respiración.
Ascenso torácico visible
" la AHA define a los pacientes neonatales como la edad que va desde el nacimiento hasta 1 mes, y a los lactantes, como los de i mes a J año de edad. La reanimación
neonatal es tema de; Capítulo 31, Cuidados neonatales.
'E l comienzo de la pubertad ocurre hacia los 12 a 14 años de edad, según se define por las características sexuales secundarias <p. ej., desarrollo mamario en mujeres
y vello axilar en hombres).
Pausa en las compresiones para administrar las ventilaciones.
Sección 5 Reanimación y estado de choque
lo que debe asegurarse de que la posición de las manos sea 3. Use dos dedos para com prim ir el esternón no menos de
correcta antes de comenzar. E l tórax de los lactantes es más un tercio del diámetro anteroposterior del tórax (unos
pequeño y flexible que el de niños mayores o adultos, por lo 3.75 cm en la mayoría de los lactantes). C om prim a el
que debe usar sólc dos dedos para com prim irlo. E n niños, en tórax con ritmo de cuando menos 100 por minuto.
especial los mayores de 8 años de edad, se puede usar la base
4 . Después de cada com presión, perm ita que el ester
de la palm a de una o ambas manos para co m p rim ir el tórax.
nón regrese brevem ente a su posición norm al. D e d i
Siga los pasos, siguientes para realizar las com presiones
que el m ism o tiem po a la com prensión y relajación
torácicas en lactantes j j g j j g j j f f i l *
del tórax. N o retire los dedos del esternón y evite los
m ovim ientos brusco? Paso 2
se m uestran los pasos para realizar la secreciones de la boca ( 2 3 B 0 E 1 - N o use esta posición
R C P en n iñ o s desde 1 año de e d ad hasta el c o m ie n z o de si supone una lesión raquídea, salvo que pueda proteger al
la pubertad: n iñ o en un tablero que se pueda in clin a r hacia un lado. N o
intente a b rir las vías respiratorias en absoluto si el niñ o res
n -t, i___________________________ p onde y respira, aunque sea con dificultad. E n vez de ello,
transpórtelo de inm ediato al hospital más cercano.
1. C oloque al niñ o sobre una superficie firme Paso 1 A b rir las vías respiratorias en un lactante o niño es algo
2 . Coloque la palma de una o las dos manos en el centro que se realiza con las mismas técnicas que en adultos. Sin
del tórax, entre los pezones. Evite com prim ir la punta embargo, el cuello de los niños es m u y flexible, por lo que
inferior del esternón, llamada apófisis xifoides Paso 2 se deben m odificar levemente las técnicas. La maniobra de
desplazamiento de la m andíbula sin inclinación de la cabeza
3 . C o m p rim a el tórax al m enos en un tercio de su diá
es el m ejor método que puede usar cuando supone una lesión
m etro anteroposterior (unos 5 cm en la m ayoría de
de la colum na vertebral en un niño. E n caso de estar presente
los niñ os) con ritm o no m enor de 100 por m inuto.
un segundo socorrista, éste debe inm ovilizar la colum na ver
C o n las pausas para la ventilación, el núm ero real
tebral cervical del paciente. Si no hay presunción de lesión
de com presiones adm inistrado será de unas 80 por
raquídea, use la m aniobra de inclinación de la cabeza y levan
m inuto. Perm ita que el tórax se expanda plenam ente
tamiento del m entón; pero m odificada de m odo que al in c li
entre las com presiones. Use m ovim ientos uniform es.
nar la cabeza hacia atrás la m ueva únicam ente a la posición
M antenga los dedos en contacto con las costillas del
anatómica neutra o a una de extensión m ínim a
niño y la base de la palm a de la mano o las manos
sobre el esternón. Maniobra de inclinación de la cabeza
4 . C oord ine com presiones y ventilaciones rápidas en y levantamiento del mentón
p roporción 30:2 si es un rescatista y 15:2 si son dos, Realice la técnica de in clin ació n de la cabeza y levanta
asegurándose del ascenso del tórax con cada ven tila m iento del m entón en un n iñ o de la m anera siguiente:
ción. A l final de cada ciclo, haga una pausa para dos 1. C oloq ue una m ano sobre la frente del niño e inclínele
ventilaciones Paso 3 con suavidad la cabeza hacia atrás, con el cuello en
5 . C ontin úe los ciclos de com presiones y ventilaciones extensión leve.
hasta que esté disponible u n D A E , se hagan cargo 2. Coloque dos o tres dedos (sin in c lu ir el pulgar) de la
proveedores del S M U de más alto nivel o el paciente otra m ano bajo el m entón del niño y eleve la m andíbula
tenga signos de respiración espontánea. hacia arriba y afuera. N o le cierre la boca ni em puje bajo
6 . Si se reanuda la respiración eficaz en el paciente, el m entón; cualquiera de estos m ovim ientos podría
colóquelo en una posición que perm ita la revalua obstruir, en lugar de abrir, las vias respiratorias.
ció n frecuente de las vías respiratorias y signos vita 3. Extraiga cu alq u ie r cuerpo extraño o vóm ito visibles.
les durante el transporte paso 4
Maniobra de desplazamiento de la mandíbula
El cam bio de posiciones de los rescatistas es el m ism o
Realice la m aniobra de desplazam iento de la m andíbula en
en niños que en adultos, cada 2 m in de R C P
un niño del m odo siguiente:
Recuerde que si el paciente ya pasó la pubertad debe usar
1. C oloq ue dos o tres dedos bajo cada ángulo de la m an
la secuencia de R C P para adultos, incluido el uso del D A E.
díbula y eleve esta últim a hacia arriba y afuera.
Dest 11-6
Ejecución RCP en un niño
2. Si el desplazamiento de la m andíbula no basta para abrir respiratorias superiores. A fin de prevenir tal posibilidad,
las vías respiratorias y la lesión de la colum na vertebral coloque una cuña o acojinam iento bajo la porción superior
cervical no es un factor a considerar, incline levemente del tórax y los hom bros del niño (torso).
la cabeza. E n caso de suponer lesión de la colum na ver
tebral cervical, se requiere un segundo socorrista para R e sp irac ió n
inm ovilizar dicha porción de la colum na vertebral.
Recuerde que la cabeza de u n lactante o niñ o pequeño es U na vez que las vías respiratorias están permeables, dedique
desproporcionadam ente grande en com paración con el tórax n o m enos de 5 s y no m ás de 1 0 a determ inar si el n iñ o res
y los hombros. C o m o resultado de ello, cuando el niño está pira de manera espontánea J 2 J J 3 S E E B
acostado boca arriba, en especial sobre u n tablero, la cabeza Si el lactante o niño pequeño respira, transpórtelo de
se flexiona (h ip erlle x ió n ' contra la parte superior del tórax. inm ediato. U n a vez más, se debe perm itir que un n iñ o que
Esta posición puede ob stru ir parcial o totalm ente las vías tiene dificultad respiratoria perm anezca en la posición que
Sección 5 Reanimación y estado de choque
respiratorias. Si usa la reanim ación de boca a boca con un tos segundos, excepto cuando sea absolutam ente necesario.
Po r ejem plo, si tiene que bajar o su bir escaleras al m over a
lactante, coloque su boca sobre la boca y nariz del lactante
un paciente, debe co n tin u ar la R C P hasta que llegue a las
para form ar el sello herm ético. E n caso de utilizar un disp o
escaleras, in terru m p irla con una señal previam ente acor
sitivo de bolsa-mascarilla para asistencia de las ventilaciones
dada y m overse co n rapidez hasta el n iv e l siguiente, donde
en un lactante, use la m ascarilla de tam año apropiado y la
pueda reanudar la RCP. N o m ueva al paciente hasta que se
técnica antes descrita.
hagan lodos los arreglos de transporte, de m odo que pueda
En el caso de un n iñ o con tubos de traqueostom ía (res
m in im iz ar las interrupciones de la R C P
p ira c ió n ) en el cuello, retire la m ascarilla del disp ositivo
de bolsa-mascarilla y conéctela directam ente con el tubo de
■ C uán d o no in ic ia r e l SVB
iraqueotom ía para ventilar al niño. Si no cuenta con tal d is
positivo, puede usar una m ascarilla, dispositivo de barrera
o su boca aplicada directam ente al sitio de traqueostomía. C o m o param édico, es su responsabilidad iniciar la R C P en
A p liq u e con firm eza la m ano a la boca y nariz del paciente todos los pacientes que tengan paro cardíaco, salvo en dos
excepciones generales.
para p reve n ir que las respiraciones artificiales escapen por
La prim era de estas excepciones es que no debe in iciar
las vías respiratorias superiores.
la R C P si hay signos evidentes de m uerte en el paciente,
com o la ausencia de pulso y respiración aunada a cualquiera
■ In te rru p c ió n de la RCP de lo siguientes:
■ Rigidez cadavérica: la presente en el cuerpo después
La R C P es una medida de atención im ponante que propor de la m uerte.
ciona circulación y ventilación m ínim a hasta que el paciente ■ Lividez de partes declives (livid ez cadavérica): m an
pueda recibir atención definitiva en la forma de desfibrilación o chas que aparecen en la piel a causa de la acum ulación
de atención adicional en el hospital. Sin embargo, la R C P pocas de sangre Figura 11-26
veces basta para salvar la vida de un paciente, sin im portar qué ■ Putrefacción: la descom posición del cuerpo.
tan bien se realice. Si no se tiene el apoyo de paramédicos en el ■ Ev id e n c ia de lesiones no com patibles con la vida,
sitio de los hechos, debe proporcionar el transpone con base en com o la decapitación, desm em bram iento o q u em adu
los protocolos locales y continuar la R C P en el camino. Durante ras que im piden la identificación de la persona.
Capítulo 11 Soporte vital básico de reanimación
Consejos im portantes
El manejo correcto de situaciones en las que decide
no iniciar la RCP en un paciente con paro cardiaco se
inicia con el cumplimiento de los protocolos y termina
con la documentación detallada. En particular, registre
los signos del examen físico que lo llevaron a su deci
sión y haga referencia al protocolo en el que se afirma
que estos signos son una razón para no iniciar la RCP.
Si existen circunstancias que impidieron los intentos de
reanimación, como el tratamiento físico, regístrelas con
detalle. Estas decisiones a veces originan preguntas que
en general se pueden responder de inmediato mediante
la consulta de un informe bien escrito.
S IT U A C IÓ I
Después de un intento fracasado de acceso IV, usted decide emprender el acceso intraóseo (IO). Luego de iden
tificar la meseta tibial, inserta la aguja IO sin dificultad. Mientras conecta una bolsa de solución salina normal al
puerto, el bombero a cargo de las ventilaciones afirma que al parecer el paciente tiene pulso. Usted ordena que se
interrumpa la RCP y palpa en busca del pulso carotídeo. Encuentra que éste es fuerte, sin ventilaciones espontá
neas, por lo que indica que se reanuden las ventilaciones sin compresiones. Al llegar al servicio de urgencias del
hospital comunitario local, transfiere la atención al médico receptor. Mientras se limpia la ambulancia, una enfer
mera se acerca y le informa que ahora el paciente respira por su propia cuenta.
muestra una O N R o testam ento vital válidos, no se em pren fica en un paciente que recibe únicamente el SV B, la regla de
derían los esfuerzos de reanim ación. C onozca las leyes esta tenninación del S V B de la reanimación fue establecida para
tales y los protocolos locales, así com o las norm as de su sis considerar la interrupción del S V B antes del transpone en la
tema para el tratam iento de enfennos term inales, adem ás de am bulancia si se satisfacen todos los criterios siguientes:
consultar en el C a p ítu lo 3, Temas médicos, legales y éticos, un 1. E l paro no fue presenciado po r el proveedor del S M U
análisis a dicional de las directrices anticipadas de cuidados o el socorrista m édico de emergencia.
de salud. A lgunos S M U cuentan con notas en las com p u ta 2. N o h ay R C E después de tres rondas com pletas de R C P
doras sobre pacientes registrados previam ente en el sistema, y análisis del D A E.
en las cuales se especifican la cantidad y a m plitud del trata
3. N o se adm inistraron choques del D A E .
m iento deseado. En otros estados se tienen formas de O N R
E n las situaciones en que hay personal de SV A presente
específicas de los S M U , que perm iten a los proveedores de
para b rin d ar atención a un adulto con paro cardiaco prehos-
este servicio no adm inistrar cuidados cuando el paciente, su
pitalario, se estableció la regla de term inación de la reanim a
fam ilia y el m édico han acordado anticipadam ente que esa
ción con S V A para considerar la interrupción de los esfuer
sería la manera más apropiada de proceder. Re\riste im p or
zos de reanim ación antes del transporte en am bulancia si se
tancia critica que conozca los protocolos locales y las restric
cum plen todos los criterios siguientes:
ciones especificas que im p lican estas directrices anticipadas.
1. N o hay ningún testigo que haya presenciado el paro
En todos los demás casos debe iniciar la R C P en cualquier
cardiaco.
persona que tenga paro cardiaco. Es usual que sea imposible
2. N in g ú n testigo proporcionó la RCP.
saber cuánto tiempo han estado sin oxigeno el cerebro y los órga
nos vitales del paciente, a menos que haya presenciado el paro 3. N o hay R C E después del S V A com pleto en el cam po.
cardiaco. Factores como la temperatura ambiental y el estado 4 . N o se adm inistraron choques del D A E .
básico de salud de los tejidos y órganos del paciente pueden afec Po r supuesto, estas decisiones las debe tom ar control
tar su capacidad para sobrevivir. Por lo tanto, muchos conseje m édico, adem ás de que se deben hacer los arreglos para el
ros legales recomiendan que, ante la duda, siempre es preferible transporte del paciente al lugar más apropiado (es decir, a la
administrar cuidados excesivos que cuidados insuficientes. Debe morgue o a una funeraria después de que se em ita el certifi
comenzar invariablemente la R C P en caso de duda. cado de defunción).
O Se queda po r com pleto sin fuerza ni energía (ouí) y ya ños. E n ocasiones, ocurre la aspiración de un cuerpo extraño
le es im posible físicam ente realizar la R C P grande y obstruye las vías respiratorias superiores.
P U n m édico ( physician) que está presente o propor Los objetos grandes que no pueden ser retirados de las vías
ciona instrucciones m édicas en linea asum e la respon respiratorias con aspiración, com o las dentaduras sueltas, gran
sabilidad del paciente e im parte las instrucciones de des trozos de alimento vomitado o coágulos sanguíneos, deben
detener los esfuerzos de reanim ación. ser extraídos con el dedo enguantado o una vía aérea anificial
En resum en, siem pre debe co n tin u ar la R C P hasta que bucofaringea. Luego, se puede usar la aspiración, en la medida
transfiera la atención del paciente a un m édico o a una auto necesaria, para mantener las vias respiratorias libres de secre
ridad m édica de nivel más alto en el cam po. E n algunos ciones menos espesas, como sangre, vóm ito y moco.
casos, el director m édico o un m édico designado po r con
trol m édico podrían ordenarle que detenga la R C P con base R eco n o cim ien to de la o b stru c ció n
en el estado del paciente. C ada S M U debe tener órdenes p o r c u e rp o s e x trañ o s
vigentes claras o protocolos que proporcionen lin cam ien
tos para in icia r e in terru m p ir la RCP. Su director m édico y La obstrucción respiratoria po r un cuerpo extraño en un
el consejero legal de su sistema deben estar de acuerdo en adulto usualm ente ocurre durante una com ida. E n niños, es
estos protocolos, los cuales deben ser adm inistrados y revi habitual que tenga lugar a la hora de la com ida o del juego,
sados de cerca por su director m édico. ya que ellos pueden asfixiarse con cacahuates, bocados
Los lincamientos de 2010 de la A H A incluyen una sección grandes de un hot dog o juguetes pequeños. Las infeccio
que trata sobre interrum pir los esfuerzos de reanimación en nes. com o el garrotillo o la epiglotitis, tam bién son una posi
adultos con paro cardiaco prehospitalano. De manera especí ble causa de obstrucción respiratoria en lactantes y niños.
Capítulo 11 Soporte vital básico de reanimación
del laclante en la m ano y mantenga la cabeza en nivel 5. Verifique las vias respiratorias. Si puede ver ahora el cuerpo
inferior al del resto del cuerpo. extraño, extráigalo. E n caso contrario, repita el ciclo con la
2. Dele rápidam ente cinco palm adas en la espalda, entre frecuencia que sea necesaria.
los om óplatos, con la base de la palm a de la m ano. 6. Si el lactante deja de responder, inicie la R C P con
3. C oloq ue la m ano libre detrás de la cabeza y espalda del com presiones, sin olvidarse de ve r las vías respirato
laclante y luego póngalo boca arriba sobre su m uslo, a rias cada vez antes de las ventilaciones.
m odo de sostenerlo entre sus dos m anos y brazos. La A l igual que en adultos y niños, si el lactante pierde la con
cabeza del lactante debe continuar en nivel inferior al ciencia mire dentro de la boca. Si ve el objeto, extráigalo. E n
SITUACION f/fi R E S U M EN
1. ¿Cómo debe colocar las manos cuando realice las compre sin pulso. Es importante recordar que el DAE no administra
siones torácicas a un niño de 4 años de edad? el choque contra todos los ritmos cardiacos, sino únicamente
contra los ritmos ventriculares mortales.
La posición correcta se establece al colocar la palma de una
mano sobre el esternón (centro del tórax), entre los pezones
del paciente (mitad inferior del esternón). 5. ¿ S e debe tratar a este paciente como a uno traumatizado e
inmovilizarlo por completo?
2. ¿Cuál es la causa más común de paro cardiaco en niños? La cuestión de si se debería tratar a este paciente como a uno
traumatizado e inmovilizarlo por completo depende de infor
En la mayoría de los casos, el paro cardiaco en lactantes y
mación obtenida en la escena. Por medio del interrogatorio a
niños sigue al paro respiratorio, que desencadena hipoxia e
los padres que atestiguaron el ataque convulsivo, debe serle
isquemia del corazón. Los niños consumen del doble al triple
posible determinar si ocurrió una lesión traumática antes del
de oxígeno que los adultos. Por lo tanto, primero debe abrir
episodio convulsivo o durante éste. Si el paciente experi
las vías respiratorias y proporcionar ventilación artificial.
mentó tal lesión, debe aplicar la inmovilización completa de
Es frecuente que esto baste para que el niño recupere la
la columna vertebral. Las precauciones raquídeas no están
respiración espontánea y, de tal suerte, se prevenga el paro
indicadas a falta de lesión traumática.
cardiaco. Por lo tanto, las vías respiratorias y la respiración
son el centro de la atención de SV B en pediatría.
6. ¿Cuál es el número máximo de veces que se debe desfibrilar
a este paciente?
3. ¿Durante cuánto tiempo debe aplicar la reanimación car-
diopulmonar (R C P ) antes de proceder con el desfibrilador Actualmente no existe límite en cuanto al número de veces
automatizado externo (D A E)? que se debería desfibrilar a un paciente. Si persiste en éste
un ritmo al que se pueda aplicar el choque, debe continuar la
Si presencia el paro cardiaco en el paciente, inicie la RCP
desfibrilación. Se recomienda que los parches de desfibrila
y aplique el DAE tan pronto esté disponible. Sin embargo,
ción sean reemplazados cada 50 choques.
en caso de que no haya atestiguado el paro cardiaco del
paciente, en especial si el intervalo entre la llamada y la lle
gada al sitio de los hechos es mayor de 4 a 5 min, la American 7. ¿A dónde se debería tran sp o rtar a este paciente, a un
Heart Association recomienda proceder con cinco ciclos (unos centro especialidades pediátricas o al hospital com uni
2 min) de RCP antes de aplicar el DAE. tario lo cal?
Este paciente debería ser transportado al hospital más
4. ¿Con cuál ritmo aplicaría la desfibrilación el D AE? cercano que sea apropiado. En muchas regiones no se cuenta
con un centro de especialidades pediátricas, de modo que un
Los DAE están diseñados para administrar choques contra la
hospital comunitario debe ser el sitio de destino.
fibrilación ventricular (FV) y la taquicardia ventricular (TV)
Capítulo 11 Soporte vital básico de reanimación
¿Cuales son sus opciones s¡ no puede lograr el acceso IV ? mantener abiertas las vías respiratorias; también posibilita el
uso eficaz de una vía aérea artificial auxiliar y hace posible el uso
Son limitadas las opcicnes de acceso si fracasa en el logro del
eficaz de un dispositivo de bolsa-mascarilla para ayudar en las
acceso IV. En el contexto del paro cardiaco pediátrico, debe
ventilaciones.
limitarse a dos intentos de acceso IV antes de proceder al
acceso intraóseo (10). Los pacientes que respiran por su propia cuenta y no tienen
signos de traumatismo deben colocarse en la posición de
recuperación. Esta última ayuda a mantener despejadas las
9. ¿Cómo debe posicionar a un paciente que ha experimentado vías respiratorias en pacientes con disminución del nivel de
paro cardiaco y ahora tiene pulso? conciencia que no han sufrido lesiones traumáticas y que
En esta situación, el paciente tiene pulso sin que respire respiran adecuadamente por sí solos. Además, permite el
por su propia cuenta. For lo tanto, debe continuar acostado drenaje de vómito proveniente de la boca. Nunca coloque en
boca arriba mientras se le administran las ventilaciones. la posición de recuperación a un paciente que ha sufrido una
Esto permite al proveedor de atención el uso de la maniobra lesión de la cabeza o columna vertebral, ya que el manteni
de inclinación de la cateza y levantamiento del mentón o la miento de la alineación raquídea en esta posición es imposible
maniobra de desplazamiento de la mandíbula modificada para y podría agravar la lesión de la médula espinal.
Signos vitales
Narrativa
despacho del S\M a la d ic c ió n arriba s e r ia d a por un niPio de 4 afíos de edad oue no respondía. Al llegar, el padre estaba reali
zando la RCP en la sala. Se confirmó la ausencia de puiso y se continuó la RCP, Según ios familiares, el paciente tiene historial de
epilepsia y tuvo convulsiones de tipo grar ma¡ de duración aproximada de 2 min y dejó de respirar. El tiempo estim ado de colapso
fue de 5 min antes de nuestra llegada. Se proporcionaron ventilaciones con e dispositivo de bolsa-m ascarilla conectado a oxígeno
a 100%. Después de 2 min, se aplicó eí DAE y se adm inistró el choque. 5e reanudó la RCP. Se insertó una cánula orofaringea y ia
ventilación proccdió sin dificultad. El examen físico reveló la ausencia de signos de traum atism o. Se procedió a a segunda desfl'
brilación. Se colocó al paciente en el tablero, se le subió a la ambuiancia y se le tra n sp o rtó como emergencia a¡ Hospital General.
Durante el trasporte: la RCP/ventilaciones fueron continuadas por Tomás Ram írez. un elemento del cuerdo de bomberos volunta
rios. El acceso IV fracasó en un intento. Se estableció ei acceso IO en la tibia derecha con adm inistración de un boio ae líquido ae
250 mL, y el paciente presentó signos de movimiento y puiso carotídeo fuerte. Se Interrumpieron las compresiones. Persistió ¡a
apnea en e. oacientey se continuaron as ventilaciones con ritmo de 2 0 resp/min. A la llegada ai Hospital Genera' se transfirieron
a atención y e¡ ;rforme ¿!i persona! doi servicio de urgencias sin ningún incidente. “ Fin ael informe*’
______ _____________________
tar con él. se deben utilizar parches pediátricos y un
■ L isto p a ra la rev isió n sistema de atenuación de closis (reductor de energía).
■ El soporte vital básico (S V B ), como la reanimación car- ■ En niños de 1 mes a 1 año de edad se solicita el apoyo
de paramédicos para que procedan a la desfibrilación
diopulm onar (R C P ), es un conjunto de procedim ien
manual. E n caso de no contar con el respaldo de para-
tos no invasivos de emergencia que salvan la vida y
médicos. se usa en D A E equipado con un atenuador
se realizan para tratar la obstrucción respiratoria, paro
respiratorio y cardiaco. Conocido comúnmente como de dosis pediátrica. A falta de este último, se podría
reanimación cardiopulmonar, es un método para brin utilizar un D A E sin atenuador de dosis pediátrica.
dar circulación y ventilación artificiales. ■ Recuerde que el paciente debe estar sobre una super
ficie firme y plana para que las compresiones torácicas
■ La efectividad del S V B depende del reconocimiento
sean efectivas. La posición apropiada de las manos y la
oportuno del paro respiratorio o cardiaco y el
técnica de compresión adecuada son esenciales para
comienzo inmediato del tratamiento. Se espera que
pueda reconocer sin dificultades el paro cardiaco o que la circulación artificial resulte eficaz.
respiratorio y emprender rápidamente las medidas ■ Pueden realizar la R C P uno o dos rescatistas. La R C P
apropiadas de SVB. con dos socorristas o en equipo es siempre la opción
preferida. Cuando un rescatista lleva a cabo la R C P en
■ El S V B puede ser administrado por uno o dos soco
adultos, solo o con otro socorrista, el cociente de com
rristas, paramédicos o por testigos que estén atentos y
presiones sobre ventilaciones es de 30:2.
bien capacitados. N o se requiere ningún equipo; pero
se debe utilizar un dispositivo de barrera para propor ■ Ciertos dispositivos pueden ser usados como auxi
cionar la respiración de rescate. liares de la circulación para ayudar al mejoramiento
de la calidad de las compresiones cuando se propor
■ Los principios básicos del S V B son los mismos en lac
ciona la R C P Entre ellos, se incluyen el dispositivo de
tantes, niños y adultos. De conformidad con la Am e
umbral de impedancia. el dispositivo de pistón mecá
rican Heart Association (A H A ), se considera como lac
nico y la banda de distribución de carga.
tante a toda persona de 1 mes a 1 año de edad, como
niño a una persona de 1 año de edad hasta la puber ■ E n lactantes y niños, el cociente de compresiones sobre
tad (12 a l 4 años de edad), y como adulto a partir del ventilaciones es de 30:2 si lo proporciona un rescatista y
comienzo de la pubertad. de 15:2 si lo administran dos. En la R C P infantil por un
socorrista, se comprime el tórax con la técnica de dos
■ Prim ero se debe evaluar la circulación del paciente. Si
dedos; se deben usar los dos pulgares rodeando el tórax
no hay pulso, se proporciona circulación artificial ini
en la R C P infantil por dos socorristas. En cuanto a la RCP
ciando las compresiones torácicas con la frecuencia y
en niños, se comprime el tórax con la base de la palma
profundidad apropiadas para la edad del paciente.
de una o ambas manos, lo que depende del tamaño del
■ Si se cuenta con un desfibrilador automatizado
niño. En lactantes, se debe com prim ir el tórax a una
externo (D A E ). se le conecta de inmediato al paciente
profundidad de un tercio del diámetro anteroposterior
y se proporciona la desfibrilación según esté indicada.
(unos 3.75 cm) con frecuencia no menor de 100/min.
El D A E está indicado en pacientes con paro cardiaco
En niños, se debe comprimir el tórax no menos de un
no traumático de 1 mes de edad o más. Si se usa el
tercio de su diámetro anteroposterior (unos 5 cm ) con
D A E en niños de 1 a 8 años de edad, en caso de con
frecuencia de 100/min o más.
■ La R C P no debe interrumpirse por más de unos cuan trucción podría deberse a muchas cosas, lo que incluye
tos segundos, excepto cuando sea absolutamente la relajación de la lengua en un paciente que no res
necesario. ponde (lo más com ún), vóm ito o regurgitación del
■ Existen varios m éod os para abrir las vías respirato contenido del estómago, un coágulo sanguíneo, tejido
rias y proporcionar la respiración de rescate. Cada uno dañado después de una lesión, dentaduras postizas o
tiene aplicaciones específicas en pacientes que respon un cuerpo extraño en las vías respiratorias. Revisten
den o no responden, con o sin lesión de la cabeza o importancia crítica del reconocimiento de la obstruc
colum na vertebral La maniobra de inclinación de la ción y la intervención oponuna.
cabeza y levantamiento del mentón es eficaz para abrir ■ Las maniobras manuales recomendadas para extraer
las vías respiratorias en la mayoría de los pacientes. Sin un cuerpo extraño que causa obstrucción respiratoria
embargo, la maniobra de desplazamiento de la man son la maniobra de compresión abdominal (maniobra
díbula está indicada en pacientes con presunta lesión de H eim lich) y la compresión torácica
raquídea.
■ En laclantes y niños, la causa de la obstrucción res-
■ A veces, la respiración de rescate hace que se fuerce piratona podna ser infecciosa. Por lo tanto, debería
el paso excesivo de aire al estómago. El estado resul tratar de identificar tan pronto sea posible la causa de
tante se llama distensión gástrica. Un paciente con la obstrucción. En lactantes y niños con tales infeccio
distensión gástrica podría vomitar durante la RCP. Si nes, se requiere el transporte inmediato al hospital y
la distensión gástrica interfiere en la capacidad para no se beneficiarán de los intentos de extracción de un
proporcionar la ventilación efectiva, control médico cuerpo extraño que causa obstrucción respiratoria.
podría ordenarle que gire al paciente sobre su costado
y aplique presión leve al abdomen para aliviarla. Ase
gúrese de tener equipo de aspiración disponible de
■ V ocabulario v ital
inmediato.
banda de d is m in u id Dispositivo cir
■ Si en un paciente se reanuda la respiración eficaz des cunferencial de compresión torácica consistente en
pués de la respiración de rescate, lo debe colocar en una banda constrictora y un tablero, operado eléctrica
la posición de recuperación. Ésta ayuda a mantener o neumáticamente para com prim ir el corazón al ejercer
despejadas las vías respiratorias en pacientes con dis presión hacia adentro en el tórax.
minución del nivel de conciencia que no han sufrido com presión torácica Método para extraer la causa de una
lesiones traumáticas y respiran adecuadamente por su obstrucción respiratoria grave en lactantes, mujeres en
propia cuenta etapa avanzada del embarazo y personas obesas.
en A cción
U
sted y su com pañero están disfrutando un agradable alm uerzo en el cuerpo de bom be
ros de la localidad cuando uno de ellos empieza a toser con fuerza. C reyend o que está
brom eando, le pregunta en tono jocoso si se está ahogando, ante lo cual él sacude frenética
mente la cabeza para decir " s f y usa el signo universal de asfixia.
SITUACIÓN i l l
A las 4:15 p.m . lo e n vía n a un c a m p o de g o lf s itu a d o en u n a c o m u n id a d isleñ a p riv a d a . T a m bién e n v ia ro n a los
re s c a tis ta s v o lu n ta rio s de la lo c a lid a d . Le e x p lica n q u e re s p o n d e a un h o m b re de 5 4 años q u e se d e rru m b ó m ie n
tra s ju g a b a g o lf. Se in fo rm a q u e no tie n e p u ls o y e stá a p n e ico , co n RCP de m a n o s en c u rso . U ste d s o lic ita q u e la
s u p e rv is o ra de c a m p o a c u d a a la lla m a d a . Al llegar, ve q u e p ra c tic a n RCP a un h o m b re q u e yace en el suelo. El
p a c ie n te lleva c o lo c a d o un DAE. Se a ce rca un h o m b re q u e le d ic e q u e su a m ig o se q u e jó de "in d ig e s tió n " d espués
d e l a lm u e rz o , c u a n d o e m p e z a ro n a ju g a r. G racias a un c u rs o re c ie n te de RCP en la c o m u n id a d , se in ic ia ro n las
c o m p re s io n e s de in m e d ia to . El te s tig o n o co n o c e el h is to ria l m é d ic o ni los m e d ic a m e n to s q u e to m e re g u la rm e n te
su a m ig o . E xo lica que fu e ro n a re c o g e r a la esposa del p a c ie n te a su casa d e n tro de la c o m u n id a d .
Los rescatistas locales llegan para a y u d a rlo a usted y su com p a ñ e ro param éd ico e inician una RCP de dos rescatistas
y v e n tila n al paciente con la m ascarilla. Le in fo rm a n que la RCP está en curso desde hace a p ro xim a d a m e n te 6 m in. Antes
de que usted llegara, lleva ron el DAE y a p licaron una descarga. U sted conecta el m o n ito r cardiaco y analiza el ECG. El
ritm o del paciente es de fib rila c ió n v en tricular. U sted sabe que es un ritm o m o rta l, pero que se presta para una descarga
y se prepara para d e s fib rila r m ie n tra s los rescatistas co n tin ú a n las com presiones de calidad a 100 p o r m in u to y su co m
p añe ro s u m ir istra v e ntilacio n es con oxígeno de a lta concentración. U sted asum e su papel com o líder del equipo.
1. ¿O ué e s la b o n e s d e la C a de n a d e S u p e rv iv e n c ia e s tá n p re s e n te s y lo h a c e n s e n tirs e o p tim is ta s o b re
e l p o te n c ia l de u na REC?
2 . D ado lo q u e a c o n te c ió a n te s de su lle g a d a y p o r su a n á lis is d e l ECG, ¿ c u á le s so n su s p a s o s s ig u ie n te s
c o m o líd e r d e l e q u ip o ?
Sección 5 Reanimación y estado de choque
maniquíes de "alta fidelidad" y videos que imitan el código para visible del tórax)
revisarlo y analizarlo, esta capacitación es invaluable, porque D e sca rg a única en fib rila ció n
las acciones y los resultados quedan grabados para criticarlas, y ta q u ic a rd ia ve n tric u la r
rev isarlos y aprender de ellos. Los maniquíes de alta fidelidad C o m p re s io n e s de calid ad
integran un simulador computarizado y tienen la capacidad de (rápidas, p rofun das, re cu p e ra ció n c o m p le ta )
reproducir escenarios programados con alteraciones de los sig
nos vitales, electrocardiogramas (ECG). SpO,. dióxido de car
H f i M f t h M Pirám ide de la reanimación.
bono de final de la espiración ( fítoo,) y otros parámetros.
Muchos servicios pasan tiempo en centros de simulación
para practicar sus códigos y liderazgo de equipo. Con esto se
En los lincamientos de RCP de 2005 y 2010 se subraya
llena el vacío por la falta de trabajo real con pacientes.
la importancia de proporcionar RCP de calidad empezando
con las compresiones (opresión firme y rápida y dejar que el
C onsejos ¿mpórtantes pecho retroceda). De hecho, la "pirámide de la reanimación"
se levanta sobre una base de RCP de calidad que comienza
con compresiones, como se muestra en la J J J 2 B B 3 Cuando
Se calcula que 7 0 % de todos los paros cardiacos prehos- usted llega al lugar de un paciente en paro cardiaco, tiene
p italarios o cu rre en casa; el restante o curre en lugares
que entender que el éxito de la reanimación no depende
públicos. ¿Sus fam iliares y com pañeros de trab ajo saben
cóm o llam ar a los SMU y cóm o p ractica r la RCP? de una linea IV, un tubo endotraqueal (ET), un coadyu
vante de la circulación ni de las medicinas que lleve en su
botiquín. Su mejor posibilidad de conseguir la reanimación
depende de aplicar compresiones de RCP continuas, ininte
rrumpidas y de calidad
N uevos lin c a m ie n to s de RCP
Manejo de las vías aéreas
Énfasis en la F!CP di? calidad Si compara la literatura previa de este libro sobre el manejo de
En la década de 1990. se perdió el énfasis en la RCP de cali paro cardiaco, una diferencia obvia seria el cambio de acento
dad pues los especialistas se concentraban en la intubación, de “asegurar" las vías aéreas del paciente con la práctica
administración de fármacos, desfibrilación y otros aspectos común de la técnica de intubación endotraqueal. Es evidente
del manejo de los códigos de campo. En estudios difundi que el aire no es menos importante hoy que lince tres déca
dos en publicaciones médicas, que estimularon la elabora das. Sin embargo, como las investigaciones muestran que las
ción de los lincamientos de CCU de 2005. se mostró que compresiones de calidad pueden duplicar o incluso triplicar
la calidad de la RCP era mala en contextos hospitalarios y las posibilidades de sobrevivir si se administran de forma opor
prehospitalarios. La prolundidad de las compresiones era tuna, el enfoque lia pasado a las intervenciones que marcan
inadecuada, la tasa de compresión era demasiado lenta, la una diferencia palpable en la supervivencia (es decir, la desfi-
mitad del tiempo no se hacían compresiones, la ventilación brilación). Si las vías aéreas pueden despejarse y se consigue
era demasiado rápida y pocas veces se permitía que el pecho la ventilación con los coadyuvantes básicos, como la cánula
se volviera a expandir. En el mejor de los casos, en los estu orofaringea o nasofaríngea y la bolsa-válvula-mascarilla, no
dios en que se investigaba el valor de la intubación y el uso es una prioridad insertar un tubo ET. En la actualidad, a los
de fármacos en la reanimación no se llegaba a ninguna con paramédicos se les enseña a considerar el uso de dispositivos
clusión. pero se determinaba que realizar la RCP era impor de vías aéreas avanzadas durante el código de campo si una
tante antes y justo después de la desfibrilaeión. Además, se cánula básica no es la adecuada o si las vías respiratorias tie
determinó que la RCP inmediata duplica o triplica la tasa de nen que protegerse mejor, como en el caso de un paciente que
supervivencia de un paciente que sufre fibrilación vernacu vomita. Los paramédicos deben estar entrenados para colocar
lar o paro cardiaco súbito. estos dispositivos avanzadas con la menor interrupción de las
Sección 5 Reanimación y estado de choque
compresiones torácicas (menos de 10 s). Si no se consigue, una beneficio de ayudar a mantener abiertas esas arterias esen
alternativa aceptable puede ser un dispositivo alternativo King ciales. Al abundar en los conceptos de estas dos teorías, los
LTD o Combitube. investigadores han encontrado el éxito con el uso de com
Otra consideración respecto al manejo de las \ias aéreas presiones más firmes y rapidas que aumenten la presión
y la colocación de coadyuvantes es el control del volumen y la en mayor medida. Sin embargo, todo este movimiento de
tasa de ventilación. En un código de campo, las ventilaciones la sangre cesa cuando se interrumpen las compresiones, asi
deben administrarse con duración de 1s y sólo con el volumen que el interés actual está en las compresiones torácicas con
suficiente para que haya un ascenso visible del tórax. No hiper- tinuas, con pocas interrupciones o ninguna.
ventile al paciente, pues puede causar distensión gastrica o Por último, las teorías actuales sobre el aporte de san
regurgitación. Es muy imponante no hiperventilar al paciente gre durante la RCP consideran la importancia de la presión
porque se ha demostrado que el exceso de gas en el pecho intratorácica negativa. Como los pacientes en paro cardiaco
reduce significativamente la perfusión de la arteria coronaria. no respiran por su cuenta, no producen presión inspiratoria
Algunos directores médicos de SMU alientan a los paramédicos negativa que contribuya al aporte de sangre del sistema
a usar un dispositivo de umbral de impedancia (RcsQPOD). el circulatorio, en particular de las arterias coronarias. Durante
cual se coloca en el circuito de ventilación entre la mascarilla la RCP se produce alguna presión en el tórax cuando el ester
o el ventilador de transporte automático (ATV). El dispositivo nón y las costillas vuelven a su posición normal durante la
está diseñado para mejorar las compresiones creando un vacío fase de descompresión o relajación. De hecho, los investiga
en el pecho que haga que fluya mas sangre al corazón y el cere dores han observado que en estudios de cerdos con disposi
bro. El dispositivo tiene también un aviso para que la persona tivos de tipo Thumper para realizar las compresiones torá
que aplica las ventilaciones vigile la tasa de éstas para que no cicas de la RCP. es esencial asegurar que la almohadilla del
excedan las cifras recomendadas (dos ventilaciones cada 30 compresor libere completamente la presión sobre la pared
compresiones O BIEN una ventilación cada 6 a 8 s, cuando se torácica o el aporte sanguíneo a la arteria coronaria es poco
inserta una cánula avanzada). o ninguno. Así, la observación de la "recuperación com
Otra consideración que debe tener en cuenta al usar dis pleta del tórax” se introdujo en los lincamientos de 2005.
positivos para el manejo de la vía aérea avanzados al comienzo Cuando se consigue una mayor presión negativa en el tórax
del tratamiento del código de campo es que si todos los esla (presionar de manera firme y rápida y dejar que el pecho
bones de la Cadena de Supervivencia están puestos "en su regrese por completo), un volumen mayor de sangre vuelve
lugar", los estudios han demostrado que hay una probabi al corazón. Luego, en la siguiente compresión, más sangre
lidad de 40% de REC en el paciente. Si éste no despierta y es obligada a circular por las arterias coronarias y el resto de
es candidato a terapia de hipotermia después dcl paro, quizá los órganos vitales. Observe que el concepto de un disposi
ahora sería necesario entubarlo y administrar medicamentos tivo (como el dispositivo de impedancia transtoracica o Res-
para evitar que tenga escalofríos. Es un buen ejemplo que
muestra que Ln decisión de colocar una vía aérea en el código
de campo debe basarse en la situación del paciente y no reali C onsejos im portantes
zarse automáticamente como se hacía antes.
Cuando el corazón deja de contraerse, la sangre deja de
Aporte sanguíneo durante la RCP circular y ya no es posible llevar o retirar sangre, oxígeno y
Las teorías sobre el aporte de sangre durante la RCP han sustratos esenciales de las células. El organismo no puede
sobrevivir si el corazón se detiene porque los daños orgá
evolucionado al paso de los años. Uno de los primeros con
nicos comienzan con rapidez al suspenderse la circulación.
ceptos es la “teoría de la bomba cardiaca”, en la cual el cora De todos los órganos, el cerebro es el más sensible a la falta
zón se exprime de forma directa por compresión entre el de aporte sanguíneo y oxígeno. El daño cerebral comienza de
esternón y la columna. La presión aumenta en las cámaras 4 a 6 min después de que un paciente sufre paro cardiaco.
cardiacas y la sangre fluye de las cámaras de mayor presión El paro se considera irreversible a los 8 a 10 min. Para la REC
a los vasos y órganos de menor presión. Sin embargo, las es esencial la reperfusión del cerebro con sangre oxigenada.
El corazón deja de la tir por m uchas causas, pero las
válvulas cardiacas tienen que estar en buen funcionamiento
principales son m u e rte súbita por una a rritm ia fatal
para que la sangre fluya en la dirección correcta y para (com o fib rila c ió n v e n tric u la r o taquicardia v e n tric u la r),
impedir su movimiento retrógrado. enferm ed ad cardiaca, d e se q u ilib rio de los e le c tro lito s y
La siguiente idea sobre cómo Huye la sangre en la RCP tra u m a tis m o grave. Las urgencias m édicas com o asma,
fue la "teoría de la bomba torácica”, en la que la compre an a fila xia y re c ib ir un golpe en el pecho en un mal
sión del esternón eleva la presión de toda la cavidad torá m om ento del ciclo cardiaco (es decir, c o m m o tio cordis)
cica. Como la presión de los espacios extratorácicos sigue tam bién pueden p ro d u c ir un paro cardiaco. En niños y
lactantes es usual que o curra la espiral descendente de
siendo baja, se establece un gradiente de presión en el que tensión re s p ira to ria a in s uficiencia re sp ira to ria , paro
el colapso de las venas impide el retomo de la sangre y la re s p ira to rio y, por últim o, paro cardiaco.
sangre Huye del tórax por las arterias abiertas. Se piensa que
la administración de epinefrina y otros vasopresores tiene el
Capítulo 12 Estado de choque. Respuesta al código en el campo
SITUACION
-----
Su s u p e rv is o r de c a m p o lle g a c u a n d o u ste d se pre p a ra para d e s fib rila r. C uando el d e s fib rila d o r q ueda cargado, usted
a n u n cia : “ ¡D espejen al p a c ie n te !". Al c o n firm a r que el p a c ie n te e stá d e sp e ja d o y que le q u ita ro n la m a s c a rilla , usted
a p lica una desca rga b ifá sica de 2 0 0 J. La RCP se reanud a de in m e d ia to y su s u p e rv is o ra de ca m p o se pre p a ra para
a b rir acceso venoso. D espués de d e le g a r la p re p a ra c ió n del m e d ic a m e n to , tie n e 4 0 un id a d e s de va so p re sin a listas
para a d m in is tra r p o r la línea IV, m ie n tra s los re s c a tis ta s c o m p le ta n sus cinco ciclos de c o m p re sio n e s. U sted revisa el
ritm o del p a c ie n te y ve en el m o n ito r qu e p re s e n ta ta q u ic a rd ia v e n tric u la r. C o n firm a q u e el p a c ie n te no tie n e pulso
y c o m p le ta la e v a lu a ció n en m e no s de 10 s. La va so p re sin a se a d m in is tra y u ste d está lis to para d e s fib rila r de nueva
c u e n ta . C uando los re s c a tis ta s c o m p le ta n el q u in to ciclo, u ste d a n u n cia : "¡D espejen al p a c ie n te !". A l c o n firm a r que
el p a c ie n te está desp eja do , a p lica o tra descarga de 2 0 0 J. Su s u p e rv is o ra de ca m p o p re p a ró a h o ra 1.5 m g /k g de
lid o caína pare a d m in is tra c ió n IV. D espués de a d m in is tra rla , p re p a ra el e q u ip o de in tu b a c ió n para su co m p a ñ e ro , que
sig u e v e n tila n d o al p a c ie n te con la m a sca rilla .
En todos los pacientes, inicie la RCP y conecte el DAE en reanimación de boca a boca. Aunque en los linea-
cuanto pueda. En algunos casos es posible que hayan ini mientos se recalca que el riesgo de transmisión de
ciado la RCP antes de su llegada. una infección es bajo, las personas preocupadas por
Para aprender, recordar y ejecutar de la manera más las enfermedades pueden usar barreras de protección.
fácil la RCP al público en general (o a los "rescatistas Además, la técnica de RCP sólo de manos y compre
legos") se les enseña a aplicar RCP puramente manual o sión se recomienda para esas personas que se niegan
puramente de compresión. En algunos casos es proba a practicar ventilaciones y para la instrucción en RCP
ble que los testigos hayan tomado un curso tradicional dirigida por el despachador.
de RCP. que enseña una razón de 30:2 de compresión a ■ Por último, muchos testigos que recibieron el entrena
ventilación. En general, no se le enseña a todo el público miento pero que no ayudan cuando se enfrentan a un
a tomar el pulso, realizar respiración de rescate ni a prac paro cardiaco dicen que tenían miedo de hacer algo mal.
ticar una RCP de dos personas. Por desgracia, en los estu
dios se ha demostrado que la RCP se realiza solo en un RCP de dos o m á s re s c a tis ta s
tercio o menos de los paros cardiacos con testigos, y nor
malmente es mal realizada. Los testigos que se entrena Siempre es preferible la RCP de dos o más rescatistas porque
ron en RCP son reacios a iniciar el procedimiento por los es menos cansada y facilita las compresiones torácicas. De
motivos siguientes: hecho, un método en equipo de RCP y uso de DAE es mucho
■ Los pasos de la RCP pueden haber sido muy compli mejor que el método de un rescatista. Si ya se inició la RCP de
cados y demasiados para recordarlos. Sin embargo, en un rescatista, es fácil que se sumen otros. Antes de ayudar con
las nuevas guias se ha hecho un gran esfuerzo por sim la RCP, el segundo rescatista debe aplicar el DAE y disponer
plificar los pasos que se enseñan al público, poniendo los coadyuvantes para vías aéreas, incluyendo una mascarilla
el énfasis en la RCP puramente de manos, centrada en y succión y debe insertar una cánula oral. Si la RCP está en
las compresiones. marcha, el segundo rescatista debe sumarse al procedimiento
■ Los métodos de enseñanza fueron inadecuados y la después de un ciclo de 30 compresiones y dos ventilaciones.
retención de la habilidad disminuye con rapidez al
Cuando tenga dos o más rescatistas. rote al compresor
terminar un curso. Este problema está en estudio para
cada 2 min. Para esto, sitúe un tercer rescatista de modo que
tratar de determinar qué métodos de capacitación
se arrodille del otro lado del tórax del paciente respecto del
producirán la mayor retención de la habilidad. En
rescatista que realiza las compresiones en el momento. Así
muchos cursos se ha incorporado un método práctico
se tiene un compresor en activo y otro '*en guardia”, listo
en video, en lugar de uno teórico que luego se aplica.
■ Algunas personas tienen miedo de contagiarse alguna para el relevo después de cinco ciclos o intervalos de 2 min.
enfermedad y, por lo tanto, son reacias a realizar la En estudios de fatiga de rescatistas se ha visto que el com
presor se cansa en 2 a 5 min y que la calidad de las compre
siones se reduce si no se cambia al compresor.
Para realizar una RCP de un adulto con dos rescatistas.
Consejos im portantes
siga los pasos en el apartado |» £ 2 J2 2 IS !
Su RCP siem pre debe ser “ RCP de ca lid ad ", lo cual con
siste en lo siguiente: Destrezas 12=T
■ Tasa de com presión de por lo menos 100 por m inuto
■ Profundidad de com presión de por lo menos 5 cm 1. Al moverse hacia la cabeza del paciente, determine la
para adultos o un tercio de la profundidad del tórax para falta de respuesta mientras su compañero se coloca
la ctan te s y niños a un lado del paciente y se prepara para aplicar las
■ D ejar que el tó ra x regrese com p le ta m e n te tras cada compresiones torácicas Paso 1
com presión
2 . Si el paciente no responde, determine si no hay pulso
■ R educir al m ínim o las in te rru p c io n e s de las
com presiones torácicas verificándolo en la carótida (un máximo de 10 s). Si
■ E vita r la v e n tila c ió n excesiva el paciente no tiene pulso y se cuenta con un DAE,
En estudios se ha m ostra d o que aun las in te rru p c io n e s apliquelo ahora Paso 2
breves pueden d is m in u ir de m anera sig n ific a tiv a la p re 3 . Si no se cuenta con un DAE o el tiempo transcurrido
sión de p e rfu sió n de la a rte ria co ro n a ria . En la re a n i desde el colapso es de más de 4 o 5 min. comience
m ación, las com presiones se aplican a una tasa de por
las compresiones torácicas a una razón de 30:2. En
lo m enos 100 p o r m inuto, m ien tras el equipo de código
agrega ventila cio n es, m edicam entos IV/IO, y vía aérea cuanto se haya insertado una cánula orofaríngea. los
avanzada. Sin em bargo, el código te rm in a en cua nto se rescatistas deben intercambiar ciclos de RCP para
in te rru m p e n las com presiones. realizar de forma constante las compresiones a una
tasa de 100 por min Paso 3
Capítulo 12 Estado de choque. Respuesta al código en el campo
4 . Coloque al paciente en una posición que despeje las 6. Después de 2 min de RCP, el rescaiista que aplica
\ias aéreas Paso A Si la respiración es adecuada, colo las compresiones debe ser reemplazado. Si hay un
que al paciente en posición de recuperación y vigile. tercer rescatista, colóquelo a la altura del tórax,
5 . Si no respira, aplique respiraciones de rescate a una del lado opuesto al compresor. Haga el cambio
tasa de 8 a 10 respiraciones por minuto Paso 5 cuando los dos rescatistas estén listos. El tiempo
* Sección 5 Reanimación y estado de choque
de cambio debe ser el más breve posible (5 a 10 s). a tres veces más rápido que los adultos; por consiguiente,
Si sólo hay dos rescatistas, haga al cambio a medio debe abrir las vías respiratorias y proporcionar ventilación
ciclo durante las compresiones. artificial. Muchas veces, esto basta para que el niño recu
7. Evalúe al paciente cada pocos minutos. Cada eva pere la respiración espontánea y así se evita el paro car
luación debe durar no más de 10 s. Dependiendo diaco. Por eso, en SVB pediátrico el enfoque es en las vías
de la condición del paciente, continúe la RCP, con respiratorias y la respiración
tinúe la respiración de rescate sola o coloque al Los problemas respiratorios que llevan a un paro car-
paciente en posición de recuperación y vigile la diopuimonar en niños tienen varias causas, como las
respiración y el pulso. siguientes:
■ Lesión contusa o penetrante
Nota: después de insertar una vía aérea avanzada, las
■ Infecciones de vías respiratorias u otro aparato
compresiones y ventilaciones ya no se hacen en ciclos. Más
■ Cuerpo extraño en las vías aéreas
bien, son asincronas: el compresor aplica no menos de 100
■ Sumersión
por minuto sin pausas para respirar y el ventilador aplica 8 a
■ Electrocución
10 respiraciones por minuto (cada 6 a 8 s). Como es inevita
■ Intoxicación o sobredosis de un fármaco
ble que el compresor se canse, cambie los compresores cada
■ Síndrome de muerte súbita infantil
2 min con pausas de no más de 10 s, si acaso.
Ventilación
V entilaciones con vía aérea avanzada Una respiración cada 6 a 8 s (8 Una respiración cada 6 a 8 s (8 a 10
a 10 respiraciones p o r m inuto). v e ntilacion es p o r m inuto). A sin c ró n ic o con
A sin cró n ico con las com presiones las com presiones torácicas. A lre d e d o r de 1
torácicas. A lre d e d o r de 1 s por p or respiración. Elevación visible del tórax.
respiración. Elevación visible del
tó ra x.
" La A m e rica n H e a rt A sso cia tio n d e fin e a los pacientes neonatales com o del n a cim ie n to a un m es y la cta nte s de un m es a un año. La rea n im a ció n n e o na ta l se cubre
en el C a pítulo 31, C uidados neonatales.
3 El in icio de la p u b ertad es hacia los 12 a 14 años, d e fin id a p o r las ca ra cte rística s se cundarlas (com o d e sa rro llo de las m am as e n las niñas y v e llo a xila r en los niños).
: D etenga las com presiones para a p lica r las ventilaciones.
ventilación Al final de cada ciclo, haga una pausa Nota: después de insertar una cánula avanzada, las
breve para dos ventilaciones [Paso 3 compresiones y ventilaciones ya no se hacen en ciclos.
5 . Continúe los ciclos de compresiones y ventilaciones Más bien, son asincronas: el compresor aplica no menos
hasta que cuente con un DAE o el paciente muestre de 100 por minuto sin pausas para respirar y el ventila
signos de respiración espontánea. dor aplica 8 a 10 respiraciones por minuto (cada 6 a 8
6 . Si el niño recupera la respiración espontánea, coló- s). Como es inevitable que el compresor se canse, cam
quelo en una posición que permita evaluar con fre bie los compresores cada 2 min con pausas de no más
cuencia las vías aéreas y los signos vitales durante el de 10 s, si acaso.
traslado Paso 4
El intercambio de posiciones con el rescatista es el mismo
T é c n ic a p a ra la c ta n te s
en niños que en adultos: cada 2 min de RCP Recuerde que si La técnica de RCP para lactantes tiene ligeras variaciones de
el niño pasó del inicio de la pubertad, hay que usar la secuen las técnicas de adulto y niño, como se muestra en la sección
cia de RCP para adultos, incluyendo la aplicación del DAE. rezas 12-3
Sección 5 Reanimación y estado de choque
Destreza 1
1 2 - 2
Paso IJJ C oloque al niño sobre Paso 2 j C om prim a el tórax a ________l 3 | Coordine las compresiones
una s u p e rfic ie firm e . Prepárese para un tercio del diám etro anteroposterior con ve n tila ció n a una razón de 30:2
coloca r la base de la palm a de una a una velocidad de 100 por m inuto. (un rescatista) o 15:2 (dos rescatistas).
o dos m anos en el c e n tro del tórax, Al final de cada ciclo, deténgase para
e n tre los pezones, e vita n d o el ap én a plica r dos ventilaciones.
dice xifoides.
12-3
D esfib rilació n
Cuando un paciente que no responde recibe RCP, el DAE
es probablemente uno de los primeros equipos que saque
de la ambulancia. La desfibrilación es la aplicación de una
corriente de energía eléctrica al corazón. Como paramédico,
es probable que tenga que administrar electricidad a un
paciente en una de tres maneras: desfibrilación, cardiover-
sión o estimulación transcutánea (.ETC), también conocido
como marcapasos trancutáneo (M IC ). En el contexto de un
paciente que está en paro cardiaco, la desfibrilación es apro
piada cuando el paciente está en fibrilación ventricular o
taquicardia ventricular sin pulso. La eardioversión y la ETC
se reservan para pacientes que todavía no están en paro y se
estudian a fondo en el Capítulo 22, Urgendas cardiovascula-
ia ffflr W flg j La técnica de dos m anos y dos pulgares para tvs. Ocasionalmente usted será el primero que acuda, como
com presiones to rá cicas puede usarse con dos rescatistas.
en el caso de un paro cardiaco en un lugar público, por ejem-
SITUACIÓN PARTE 3
Después de 2 m in de com presiones, ve rifica el ritm o del paciente. Éste co n tin ú a en taquicardia ventricular. M ientras los
rescatistas prosiguen la RCP y la supervisora ayuda a su com pañero con la intubación, usted les recuerda que esta acción
no puede d e m o ra r las com presiones m ás de 10 s. La intubación se com pleta y m ientras la colocación del tu b o se c o n firm a
por visualización de las cuerdas vocales, auscultació n y vigilancia del de dió xid o de c arbono al final de la expiración ( e t c o 2),
usted se prepara para a d m in is tra r 1 m g de e p in efrina al paciente. La supervisora prepara una segunda dosis de lidocaína
de 1.5 m g /k g para el paciente cuando usted a d v ie rte que el e t c o 2 es de 37 m m Hg y aparecen las ondas correctas. Los
rescatistas com p leta n o tro s cinco ciclos de RCP y usted verifica^que el paciente sigue en taquicardia ventricular. Se prepara
para e n tre g a r la tercera descarga de 2 0 0 J. Vuelve a anunciar y a ve rifica r que el paciente esté despejado y lo desfibrila. Las
com presiones se reanudan y se a d m in istra la siguiente dosis de lidocaína.
La esposa del paciente llega y usted aprovecha la op o rtu n id a d para recabar un historial SAMPLE. Ella le dice que su esposo
se ha quejado de indigestión ocasional en la sem ana y que fin a lm e n te llam ó al m édico en la m añana. Estaba program ado
para una prueba de esfuerzo m añana. Los m edicam entos actuales se lim itan a productos de venta libre, com o antiácidos y
analgésicos. No sabe que tenga ninguna alergia y le dice que hasta ese m om ento pensaba que su esposo estaba sano, porque
hacía ejercicio y controlaba su dieta. Cree que alm orzó con sus am igos justo antes de la ronda de golf. Usted le anuncia que la
condición de su m arido es extrem adam en te crítica pero que le están prestando la m ejor atención posible.
5 . ¿ P o r q u é la in tu b a c ió n no es una c o n s id e ra c ió n de in te rv e n c ió n te m p ra n a en e l p a c ie n te
de p a ro c a rd ia c o ?
pío una escuela en la que usted juega en la liga comunita La desíibnlación tiene que efectuarse cuanto antes sea posi
ria de baloncesto o en un gimnasio. En estas situaciones, es ble en dos ritmos (fibrilación ventricular y taquicardia ven
probable que use un DAE en lugar del desíibrilador manual tricular sin pulso) porque la probabilidad de éxito se reduce
que lleva en su unidad de paramédico. En muchas comuni rápidamente al paso del tiempo. Si usted atestigua el paro
dades se han colocado DAE en lugares públicos, como gim cardiaco de un paciente, inicie la RCP empezando por las
nasios. albercas públicas, salas de concierto, encuentros compresiones torácicas y aplique el DAE en cuanto lo tenga.
deportivos, aeropuertos, escuelas y edificios gubernamenta Sin embargo, si no hay testigos del paro cardiaco y, en par
les. Se ha demostrado que un DAE es un tratamiento eficaz ticular, si el tiempo de llegada es de más de 4 min, debe
para salvar la vida de adultos, niños y lactantes. Siga estos realizar cinco ciclos de RCP (alrededor de 2 min) antes de
lincamientos pan usar el DAE: aplicar el DAE. La explicación está en que es más probable
■ Adultos: use una unidad DAE estándar para adultos. que el corazón responda a la desfibrilación en los primeros
■ Niños (de un año al inicio de la pubertad): use un minutos del inicio de la fibrilación ventricular. En cambio,
DAE con atenuación para dosis pediátrica, si lo tiene si el tiempo del paro es prolongado, se acumulan en el cora
zón productos de desecho metabólicos, las reservas de ener
fff.flffUHEl. Si no lo tiene, use el DAE para adulto.
gía se agotan rápidamente y se reduce la probabilidad de que
■ Lactantes (de un mes a un año): debe usarse un desfibri-
sirva la desfibrilación. Por tanto. 2 min de RCP antes de aplicar
lador manual, si se tiene. Si no se tiene, use un atenuador
el DAE a pacientes con paro cardiaco prolongado (más de 4
para dosis pediátrica. Si tampoco se tiene, use un DAE
a 5 min) puede ‘purgar la bomba" y restituir el oxigeno al
estándar para adulto con las almohadillas en posición A/R
corazón, eliminar los productos de desecho y aumentar la
■ Recién nacidos (hasta un mes de edad): concentre su
probabilidad de que la desfibrilación funcione.
atención en la RCP poniendo el acento en la ventilación.
Si el paro cardiaco no tuvo testigos y no se ha empren
dido la RCP. inicíela de inmediato y continúe 2 min antes de
aplicar la primera descarga. Si el ritmo del paciente se con
viene en fibrilación ventricular o en taquicardia ventricular
sin pulso y el desfibrilador ya está colocado, realice la RCP
únicamente el tiempo suficiente para cargar el desfibrilador y
aplique. La desfibrilación no es útil en asístele, porque no hay
evidencias de que las células del miocardio se despolaricen
espontáneamente. Es poco probable que la desfibrilación de
asístele sea benéfica, y es perjudicial debido a la interrupción
innecesaria de las compresiones. Así. si no está seguro sobre
el sístole después de revisar en más de un punto, reanude la
RCP y siga la \ía del asístele del algoritmo de paro sin pulso
hasta la siguiente revisión del pulso y ritmo.
D e sñ b rila c ió n m a n u a l
Algunos desfibriladores son unidades de combinación que
pueden realizar desfibrilación manual o automática. En la
mía! se interpreta la frecuencia cardiaca
y se determina si se necesita desfibrilar. En las unidades
de desfibrilación manual se selecciona la dosis apropiada.
Normalmente se toma el parámetro de fábrica de 200 J: sin
embargo, los parámetros pueden variar de 120 a 200J, depen
diendo de las especificaciones del fabricante. Por razones
de simplicidad, usaremos el parámetro de fábrica de 200 J.
Después de aplicar una descarga, es importante iniciar de
inmediato las compresiones para un ciclo de 2 min y vol
ver a evaluar el paciente para verificar si regresa el pulso y
cambia la frecuencia. Si su unidad tiene modalidad manual
y DAE. es más rápido utilizarla en modalidad manual, por
que se interpreta la frecuencia antes de lo que tarda el DAE
t i H a s a Sistem a a te n u a d o r de dosis p e diátrico.
A. A lm oh ad illas de a te n ua ció n en uso. B. A lm ohadillas de en interpretar la frecuencia y los cambios.
a tenu ación em pacadas En la sección se resumen los procedi
mientos de la desfibrilación manual en el adulto:
Sección 5 Reanimación y estado de choque
Destreza ‘ 2-4
Proceso de desfibrilación manual en un adulto
P aso
LU Tome las precauciones P aso I2J Encienda el in te rru p to r J3J Despeje el área. Anuncie:
habituales. Prepare la piel. Coloque de c o rrie n te . Fije los pa rá m e tro s de "¡Despejen!" O prim a el botón de la
las a lm ohadillas adhesivas de des energía del desfibrilador. Cargue el máquina si usa un sistema de manos
fib rila c ió n en el pecho del paciente, de sfib rilador. Si usa e le ctro d o s de libres; en caso contrario, descargue
com o se indica en el em paque. Si usa contacto, ejerza presión firm e para el desfibrilador oprim iendo sim ultá
e le ctro d o s de contacto, lubríquelos que adhieran bien a la piel. Vea que neam ente el botón de ambos mangos.
con gel conductor. nadie toca al paciente. Observe la contracción de los músculos
del paciente. Reanude la RCP de form a
inmediata. Continúe 2 min o cinco ciclos
y haga una pausa para revisar el pulso y
volver a evaluar el tiempo. Si en algún
mom ento ve en el m onitor un ritm o orga
nizado, busque un pulso (máximo de 10 s).
' '■"■I —" *----- — < 7. Seleccione el parámetro de energía apropiado y cargue
Cuadro 14-2^amaiñbs de almohadillas el desfibrilador.
ediá tricak de desfibrilación
8 . De palabra y visualmente, asegúrese de que nadie esté en
Edad / Peso Tamaño contacto con el paciente: detenga la RCP si está en curso.
1
Más de un año > 10 kg A lm o ha d illas de 8 cm (adulto) 9 . Aplique la descaiga con el parámetro de energía apropiado.
1 0 . Realice cinco ciclos de RCP (aproximadamente 2 min).
Hasta un año <1C kg Alm ohadillas de 4.5 cm (pediátricas)
11. Vuelva a evaluar el ritmo.
12. Si persiste un ritmo en el que se pueda hacer una descaiga
aplique otra descaiga a la misma o mayor energía y remice
4 . Coloque una almohadilla en la parte anterior de la pared de inmediato la RCP
torácica a la dereclia del esternón, abajo de la clavícula;
13. Establezca el acceso IV/IO y comience el tratamiento
coloque la otra almohadilla en la linea media de la cla
medicamentoso como esté indicado. Considere una
vicula izquierda al nivel del apéndice xiloides. Aplique
vía aérea avanzada. Repita la desfibrilación después de
una presión firme cinco ciclos de RCP (aproximadamente 2 min) si per
5 . Para niños de menos de un año o que pesen menos sisten de manera refractaria la fibrilación ventricular o
de 10 kg, puede usar la colocación antenor-posterior taquicardia ventricular sin pulso.
fli.niM E sa. Casi todos los sistemas de SMU usan almohadillas
6 . Evalúe el ri.mo cardiaco para confirmar la presencia de para desfibrilador con gel. en lugar de electrodos de con
fibrilación \entricu ar o taquicardia ventricular sin pulso. tacto. De hecho, es difícil encontrar que se use en el campo
y que tenga todavía electrodos de contacto. Si su sistema
usa almohadillas de desfibrilación. colóquelas en el mismo
lugar en que las pondría si usara un DAE. Cuando aplique
las almohadillas, asegúrese de que no hay bolsas de aire en
el contacto entre las almohadillas y la piel, porque podrían
causar quemaduras y reducir la eficacia de la desfibrilación.
La cifra inicial de energía para la desfibrilación de pacientes
pediátricos es de 2 J/kg. Si este nivel no funciona, repita la desfi-
bnlación a 4 J/kg. Una desfibrilación adicional se daría a 4 J/kg,
después de ciclos de RCP según fuera necesario. Con la RCP en
curso, recuerde buscar y tratar causas reversibles (las H y las T).
No aplique epinelrina antes de haber administrado dos descar
gas, duplicando la dosis en el segundo intento.
Consulte a su director médico, control médico o los
protocolos locales para conocer la decisión sobre cuándo y
dónde trasladar pacientes que estén en paro cardiopulmo-
m a Posición en pa 'ed torácica anterior de los lactantes.
nar. Un REC oportuno (en menos de 5 min) y fibrilación
ventricular o taquicardia ventricular como ritmo presente se
asocian con un mejor resultado neurológico para los sobre
vivientes de paro cardiopulmonar pediátrico.
también pueden programarse de modo que el usuario no tenga la descarga. Entonces, se necesitan primero una perfusión y
que seleccionar una dosis. Algunos DAE son automáticos por oxigenación. En los lincamientos se establece que seria más
completo, aunque ahora son raros. Un DAE semiauiomático apropiado comenzar los pasos de la RCP con cinco ciclos de
detecta la fibrilación ventricular y la taquicardia ventricu aproximadamente 2 min de 30 compresiones con dos venti
lar rápida y un anuncio de voz dice: “Anuncio de descarga. laciones y luego analizar el ECG del paciente. Si en este punto
Oprima para descargar”. El rescatista debe oprimir el botón de el paciente todavía está en fibrilación ventncular o taquicar
descarga para desfibrilar al paciente. dia ventricular, está listo para una dosis de electricidad.
Recuerde aplicar las medidas de seguridad. Guarde dis
tancia del paciente. No desfibrile a un paciente que está en
un charco de agua. No desfibrile a un paciente que toca un C onsejos im portantes
metal. Si el paciente lleva un parche de nitroglicerina en el
pecho, retírelo y limpie la zona con una toalla seca antes de la Los ritm os que no son de paro com prenden bradicardia y
desfibrilación para evitar que el parche, se prenda en llamas taquicardia. Véase el Capítulo 22, Urgencias cardiovascu
Para revisar los pasos de uso de un DAE, véase el Capitulo 22, lares para m anejar estas condiciones.
Urgencias cardiovasculares.
El cuidado del paciente después de que el DAE aplica
una descarga depende de su ubicación y del sistema de
SMU; por tanto, debe seguir los protocolos locales. Al termi ¿Prim ero la descarga o las com presiones?
nar el protocolo del DAE, es probable que se produzca uno La decisión de aplicar primero una descarga o la RCP atañe
de los siguientes resultados: a las normas de control médico locales. Muchos directores
■ Se recupera el pulso. médicos establecen una norma como la siguiente:
■ El pulso no se recupera y el DAE indica que no es ■ Si el prestador del SMU atestigua el paro cardiaco,
aconsejable aplicar otra descarga. comience la RCP con compresiones de pecho y colo
■ El pulso no se recupera y el DAE indica que se reco que el DAE en cuanto sea posible.
mienda otra descarga. ■ Si el prestador del SMU no atestigua el paro cardiaco,
Para cada uno de estos escenarios, la secuencia de com debe practicar cinco ciclos (2 mm) de RCP antes de
presiones y desfibrilación es la misma que se describió más aplicar el DAE.
antes en la sección sobre desfibrilación manual, con la única ■ La decisión sobre si tomar en cuenta la RCP prestada por
diferencia de que el DAE determina si el ritmo cardiaco se un testigo como los primeros 2 min es cuestión de buen
presta para recibir una descarga. sentido. Si usted llega al lugar y observa compresiones
de calidad (a la profundidad adecuada y con plena recu
R itm os ECG que se p re s ta n p a ra re c ib ir peración del tórax), probablemente lo más sensato es
u n a d e s c a rg a dejar que el testigo termine los 2 min, salvo que se haya
cansado, y aplicar los electrodos alrededor de esta per
Los dos ritmos ECG que se prestan para recibir una descarga
sona. Luego, en el punto de los 2 min. usted estará listo
son la íibrilación ventricular y la taquicardia ventricular sin
para analizar y. si se recomienda, aplicar la descarga.
pulso. Cuando un paciente está en un ritmo de descarga, el
La tasa de éxito de la dosis bifásica es excelente (de más de
corazón se estremece, pero no bombea sangre. La desfibrila
93%) si el corazón está listo para recibir la descarga. La serie
ción paraliza momentáneamente al corazón y permite que el
de tres descargas que se enseñaba hasta antes de 2005 ya no se
sistema normal de conducción del paciente reasuma el con
usa; equivalía a demorar las compresiones en aras de aplicar otras
trol. Si el paciente no se desfibrila, la íibrilación ventricular dos descargas que en ese momento no beneficiarían al paciente.
acaba por deteriorar en asístele o línea plana. Si la descarga no funciona, el paciente necesita 2 min de RCP de
En los primeros momentos del paro cardiaco, cuando calidad. A continuación, usted puede volver a analizar el ritmo y,
el paciente está en fibrilación ventricular o taquicardia ven si el dispositivo lo recomienda, aplicar la descarga.
tricular. el corazón está oxigenado y “listo*’ para recibir una
descarga. Esto explica por qué el rescatista debe empezar D e sc a rg a s e ñ c a c e s
los pasos de RCP y colocar el DAE cuanto antes. Si se reco
y c irc u n s ta n c ia s e sp e c ia le s
mienda una descarga en estas circunstancias, apliquéis de
inmediato, pues las posibilidades de que la desfibrilación Cuando una descarga es eficaz, ocasionalmente el paciente
funcione caen de 7 a 10% con cada minuto que pasa. despierta. Sin embargo, la mayor parte de las desíibrilacio-
Ahora bien, cuando la fibrilación ventncular o la taqui nes eficaces tardan alrededor de 1 min en producir un buen
cardia ventricular no son recientes, una descarga rápida no retomo de la circulación. En realidad, la desfibrilación pasma
siempre es el mejor tratamiento inicial. Cuando un paciente el corazón a modo de permitir que el marcapasos comience
está en paro cardiaco 4 o 5 min o más. aun si el ECG ini a latir. Esto puede no ser suficiente para que un latido pro
cial muestra un ritmo que se presta a recibir una descarga, la duzca ya un pulso. Por este motivo, en cuanto desfibrile al
tasa de éxito es baja, porque el corazón ya no está “listo" para paciente, debe comenzar de inmediato las compresiones. No
Capítulo 12 Estado de choque. Respuesta al código en el campo
Cuadro 12*3 IS k . . >ales elementos de la RCP en adultos, niños y lactantes, lineamientos 2010
Procedimiento 9 años a adulto 1a 8 años Menos de un año*
Circulación
R econocim iento No responde ni respira o respiraciones agónicas
R evisión del pulso A rte ria ca ró tida A rte ria ca ró tid a A rte ria braquial
U bicación En el c e n tro del tórax, En el c e n tro del tórax, e n tre D ebajo de la línea de los pezones
de las com presiones e n tre los pezones los pezones
Área de com presión Base de am bas palm as Base de una o dos palm as Dos dedos o técnica de dos m anos
y dos pulgares
P rofundidad Por lo m enos Por lo m enos un te rc io de Por lo m enos un te rcio
de la com presión 5 cm profun dida d to rá cica ; alre d e d o r de la p ro fu n d id a d torácica;
de 5 cm a lre d e d o r de 4 cm
Tasa de com presión Por lo m enos 100/m in
In te rru p cio n e s Lim ite las interrupciones en la aplicación de las com presiones a menos de 10 s
i ;
C ontinúa
Sección 5 Reanimación y estado de choque
W f TFT.m 'r#! ^rinclpafes elementos de la RCP en adultos, niños y lactantes, lincam ientos 2010, continuación
rrupción de no más de 10 s de las compresiones torácicas. inmediato las compresiones. Si hay tres rescatistas realizando
Consulte el Capítulo 9, Manejo de las vías aéreas y ¡a ventilación la RCP (.ventilador, compresor activo y compresor de relevo), y
para más información sobre las vías aéreas avanzadas. se ha colocado una vía aérea avanzada, las compresiones y ven
tilaciones pueden ser asincronas. Deben prepararse y adminis
M an ejo de p a c ie n te s con fib rilació n trarse medicamentos mientras se realiza la RCP Un cronome
v e n tric u la r o ta q u ic a rd ia v e n tric u la r trista puede recordar al líder del equipo de códigos que debe
seguir en los 30 s siguiente, en los 15 s, etc.
Los pacientes con fibrilación ventncular o taquicardia veniricu- La terapia farmacológica de la íibrilación ventncular o la
lar son los que tienen más probabilidades de ser reanimados taquicardia ventricular comprende vasopresores (.epinefrina o
si reciben un tratamiento correcto y oponuno. Según el algo vasopresina). La epinefrina (1:10 000) se da como 1 mg IV;
ritmo SVCA, debe- continuar con la RCP de calidad y hacer una esta dosis debe repetirse cada 3 a 5 min mientras falte el pulso.
revisión rítmica cada 2 min. Si el paciente tiene un ritmo que La vasopresina se administra como 40 unidades IV una sola
se presta a una descarga eléctrica, aplique una y comience de vez. Una dosis única de 40 unidades de vasopresina IV o IO se
SITUACIO PARTE 4
Usted vuelve a evaluar al paciente y ve que la piel parece te n e r m ás color, así que se apresura a buscar un pulso. D etecta
un pulso c a ró tid o de 6 8 pulsaciones p o r m in uto. El d ispositivo de com presión se d e tu vo y usted analiza el ritm o del
paciente. D etecta una elevación clara del seg m ento ST y com ienza a o b te n e r un ECG de 12 derivaciones. Identifica la p re
sencia de in fa rto de m iocardio con elevación de ST (IMEST); su com pañero tra n s m ite el ECG al hospital. Usted se prepara
para e n tre g a ' su in fo rm e a las instalaciones receptoras m ientras su com pañero to m a los signos vitales. A unque el paciente
no da signos de que recupere la conciencia, ustedes están satisfechos de te n e r una REC. Después de co m p le ta r el inform e
de radio, el hospital avisa que re cib ió su tra nsm isión del ECG y que el paciente debe ser llevado al la b o ra to rio de procedi
m ientos cardiacos cuando llegue, sin detenerse en el servicio de urgencias.
Usted y su eq uipo pasan a la p a rte tra sera de la am bulancia con el paciente subido y asegurado a una cam illa. Su com pa
ñero ta m b ié n colocó un collarín para asegurar el tu b o endotraqueal. Su com pañero sigue aplicando ventilaciones m ientras
la supervisora de cam po prepara el v e n tila d o r a u to m á tic o de tra n sp o rte . El paciente está conectado y la supervisora dice
que los llevará al hospital. El tie m p o de trasla do se calcula en alre d e d o r de 10 m in.
U sted tom a o tra serie de signos vitales antes de llegar al hospital. Al llegar, baja al paciente con ayuda de su com pañero
y del supervisor. Su s u p e rviso r va a ubicar a la esposa del paciente para indicarle en qué p a rte del hospital se encuentra.
M ientras usted tra n s fie re a su paciente al personal del laboratorio, e ntreg a un in fo rm e para la cam a y pone al c o rrie n te a
la e n fe rm e ra y el c a rdiólo go sobre los resultados de su evaluación. Vuelve a la estación del SMU del servicio de urgencias
para co n clu ir su in fo rm e de atención del paciente. Usted e n tie n d e la im p o rta n c ia de te n e r docum e n ta ció n precisa y co n
creta de esta reanim ación en cam po para el acopio e in fo rm e de datos de paros cardiacos.
i
¿Ritmo para descarga? ¡ NO' ¿Ritmo para descarga? ■ Si
diovasculares, infonnación más
detallada sobre los pasos concre
*
Sí
i
NO
tos para el manejo de la fibrila-
ción ventricular y la taquicardia
ventricular sin pulso.
♦
Descarga x 1 11
♦
R C P x 2 min M a n e jo
♦ •Trate causas reversibles
i
d e p a c ie n te s en
a s is to le o a c tiv id a d
R C P x 2 min
NO ¿Ritmo para descarga? Sí e lé c tr ic a s in p u lso
Epinefrina cada 3 a 5 min
Piense en una vía aérea avanzada El término actividad eléctrica sin
Capnografía de longitudes de onda
pulso (AEP) se refiere a un ritmo
Pase al recuadro cardiaco oi^ganizado en el moni
i 5o7 tor (diferente de la taquicardia
ventricular) que no viene acom
f pañado con un pulso detectable.
Sí Debe continuar con la RCP de cali
í
Descarga x 1
12 • Si no hay signos de REC, pase al recuadro 10 u 11
• Si R EC . pase a cuidados posteriores al paro
dad y hacer una revisión del ritmo
cada 2 min. Si el paciente está
en un ritmo que no se presta a la
administración de descargas, como
en asístole o AER debe tenerse en
R C P x 2 min
Amiodarona cuenta la causa potencial (las H y
Trate causas reversibles las T). Algunos de estos problemas
pueden manejarse en el campo;
otros requieren la intervención del
A lg o ritm o de s o p o rte v ita l cardiaco avanzado (S\/C/4) para paro cardiaco servicio de urgencias.
(adulto o pediátrico) Si hay tres rescatistas reali
zando la RCP (ventilador, com
presor activo y compresor de
puede sustituir por la primera o la segunda dosis de norepine- relevo) y se ha colocado una cánula avanzada, las compresio
frina (pero no por las dos). nes y ventilaciones pueden ser asincronas. Deben prepararse
Después de la tercera descarga, es posible que decida admi y administrarse medicamentos mientras se realiza la RCP Un
nistrar un antiamtmico, como la amiodarona. que se da como cronometrista puede recordar al líder del equipo de códigos
bolo de 300 mg durante la RCP La amiodarona puede repetirse que debe seguir en los 30 s siguientes, en los 15 s, etc.
una vez a 150 mg 3 a 5 min después de la dosis inicial. Si no La terapia farmacológica de AESP o asistole com
prende vasopresores (epinefrina o vasopresina). La epine
tiene amiodarona. puede administrar lidocaína (1 a 1.5 mg/kg
frina (1:10 000) se da como 1 mg IV; esta dosis debe repe
IV luego 0.5 a 0.75 mg'kg, hasta un máximo de tres dosis o
tirse cada 3 a 5 min mientras falte el pulso. La vasopresina
3 mg/kg). No combine estos dos antiarrítmicos y siga siempre se administra como 40 unidades IV una sola vez. Una
el protocolo local. dosis única de 40 unidades de vasopresina IV o IO puede
Capítulo 12 Estado de choque. Respuesta al código en el campo
C onsejos im portantes C a u s a s p o s ib le s y t r a t a m ie n to de
r itm o s d e p a ro c a rd ia c o
La Am erican H eart Association d e fin ió el SVCA para un C a u s a posible I ndi ci os Tratamiento
paciente en paro cardiaco (o un paciente en riesgo inm e de A E S P d e la c a u s a (además
d iato de paro cardiaco) com o com puesto po r los siguien p ar a c o n s i d e r a r de manejar
tes elem entos: e n el p ar o el paro)
■ C om presión to rá cica eficaz y con las m enos
in te rru p c io n e s H ipovolem ia A ntecedentes del Infusión de
■ Uso de eq uip o coadyuvante de v e n tila ció n y paciente volum en
circu la ció n
Hipoxia Cianosis, Intubación y
■ M o n ito r cardiaco para re c o n o c im ie n to y c o n tro l
problem as en ventilación con
de d is ritm ia
vías aéreas oxígeno a 100%
■ E stab lecim ien to y m a n te n im ie n to de una línea
de infu sió n IV H ipoglucem ia N ivel de glucosa D extrosa al 5 0 %
■ Adm inistración de terapia definitiva, con desfibrilación en sangre < 6 0 en agua, 25 g
y m edicam entos, para: m g/dL
1. P reve nir el paro cardiaco
H ipoterm ia A ntecedentes de Véase el a lg o ritm o
2. C o n trib u ir a establecer un buen ritm o cardiaco y
exposición al frío de h ip o te rm ia
circu la ció n , cuantío o c u rre un paro
3. E stabilizar la co n dició n del paciente en el C apítulo
■ A d m in istra ció n de terapia de h ip o te rm ia para 20, U rgencias
pacientes que están en com a después de REC am bientales
■ Trasladar a las instalacion es apropiadas, que H iperpotasiem ia, A ntecedentes, Traslado
estén preparadas para o fre c e r un tra ta m ie n to de hipopotasiemia, cam bios en el inm ediato. Piense
rean im a ció n conveniente iones de ECG en bica rb o n a to
■ Trasladar con vig ilan cia co ntin u a hidró g e n o de sodio si está
(acidosis) seguro de la
acidosis
N eum otórax a A ntecedentes, Aguja de
C onsejos im portantes tensión sin pulso con descom presión
RCP, ruidos en el lado afectado
re sp ira to rio s del tó ra x
Cuando a d m inistre un m edicam ento por la línea IV p e ri desiguales con
férica en una RCP, continúe de inm ediato con bolo de 20 hiperresona ncia
a 3 0 m L de líquidos IV y eleve la extrem idad para fa c ilita r a la percusión del
el paso del m edicam ento a la circula ción central (lo que lado afectado
puede to m a r 1 o 2 m in). O bserve que la a dm inistración IO
tiene el m ism o efecto en la circulación central. T aponam iento Antecedentes, Pericardiocentesis
cardiaco sin pulso con (traslado
RCP, distensión inm ediato)
de yugular
sustituirse por la primera o la segunda dosis de epinefrina
O tros: sobredosis. A ntecedentes Piense en la
(pero no por las dos).
tra u m a tism o , necesidad de
Piense en las causas reversibles y abórdelas (las H y las T). in fa rto m asivo, tra sla d o in m e d ia to
Si el paciente pasa a fibrilación ventricular o taquicardia ven em bolia pulm onar
tricular en cualquier momento o cuando revise el ritmo cada
cinco ciclos de RCP (más o menos cada 2 min), regrese al lado
del algoritmo de las descargas eléctricas. Después de admi
nistrar los fármacos, deje que circulen y vuelva a analizar al
paciente en el corte de los 2 min. Consulte en el Capítulo 22. La siguiente información NO es un algoritmo, sino más
Uqpncias cardiovasculares información más detallada sobre los bien los pumos principales cuando se maneja un paciente en
pasos concretos para manejar AESP y asístole. paro cardiaco:
Los paramédicos están capacitados para seguir los algorit ■ Realice una RCP de alta calidad; empiece con las
mos vigentes y aplicar el buen sentido médico. Para tener éxito compresiones y reduzca al mínimo las interrupcio
debe practicar. Las simulaciones pueden ser útiles porque los nes desde el comienzo hasta la conclusión del código.
actuales simuladores de alta fidelidad proporcionan excelen Organice el código en ciclos de 2 min de 30:2 (com
tes oportunidades de aprendizaje para urgencias infrecuentes, presiones a ventilaciones) y vuelva a las compresio
riesgosas o de alto impacto, como el paciente en paro cardiaco. nes y a analizar el ritmo. Si se inserta una vía aérea
Sección 5 Reanimación y estado de choque
avanzada, cambie a compresiones asincronas de por al tórax, lo que maximiza el vacío en la fase de recupera
lo menos 100 por min y ventile cada 6 a 8 (que da una ción de la compresión. Esto da por resultado que se mejore
lasa de 8 a 10 por min). el regreso de la sangre, lo cual aumenta la producción car
■ Si se identifica un ritmo propio para aplicar una des diaca, la tensión arterial y la perfusión a órganos vitales y, en
carga, continúe las compresiones hasta que se cargue el última instancia, mejora las tasas de supervivencia. Así, el
desfibnlador en la dosis apropiada; entonces, deténgase, uso de un DUI mejora la circulación durante la RCP c incre
despeje, aplique la descarga y comience de inmediato las menta el REC en pacientes con paro cardiaco. Este disposi
compresiones a menos que el paciente despierte tivo fue objeto de una viva recomendación (una calificación
■ Sin interrumpir la RCP. obtenga acceso 1V/10 y admi de Clase lia) por parte de la American Heart Association en
nistre epinefnna cada 3 a 5 min mientras dure el código sus lincamientos de 2005, debido a la solidez de los datos
(siempre que el paciente no se encuenire hipotérmico). que se tienen sobre esta materia. Ahora bien, cuando regresa
Después de un ciclo de RCP y descarga, si es necesario, el pulso del paciente, el DUI debe retirarse del sistema de
administre un antiarrítmico para la fibrilación ventricu- ventilación porque está diseñado para usarse con las com
lar/taquicardia ventricular (amiodarona de 300 mg, que presiones.
puede repetirse en 150 mg).
■ En asístole o AESP no aplique descargas. B anda p a ra RCP d istrib u id o ra
■ En los demás paros, independientemente del ritmo, piense
de la c a rg a o d ispositivo
en las causas reversibles y trátelas conforme sea apropiado
■ Si decide insertar una vía aérea avanzada (supraglótica
o c h alec o de RCP
o tubo ET). coníirme y vigile con capnografía de onda El AutoPulse está diseñado para suministrar compresiones
y cambie a compresiones y ventilaciones asincronas. torácicas constantes e ininterrumpidas a un adulto y, por
Nunca hiperveniile al paciente, pues esto causa un consiguiente, a mejorar la hemodinámica durante el paro
restricción mortal en la perfusión coronaria. cardiaco lii'W IM if»! Este aparato automático y portátil es
■ Si el paciente experimenta una REC, las lecturas del cap- un aparato LifcBand que oprime todo el tórax, con lo que
nógrafo pueden mostrar un aumento sustancial de ETCO2 refuerza el aporte de sangre al corazón y el cerebro durante
(por lo regular mayor o igual a 40 mm Hg). Dirija la aten el paro cardiaco. Sirve también para descargar a los rescatis
ción a los signos vitales, tome un ECG de 12 derivaciones tas de modo que se concentren en otras actividades de sal
y prepárese para trasladar al paciente a las instalaciones más vamento y se elimina la fatiga de realizar las compresiones
convenientes en las que se presten cuidados después de la torácicas de la RCP
reanimación (es decir, hipotennia. vigilancia por ECG,
laboratorio de cateterización coronaria).
D ispositivo de u m b ra le s de im p e d a n c ia
El dispositivo de umbrales de impedancia (DUO se vende
como ResQPOD en Estados Unidos Ü flli¿ lim . Se ha
demostrado que mejora el vacio en el tórax de adulto que
se forma en la fase de recuperación de la RCP. Imagínese
un fuelle con el que se abanica un fogón. Cuando el fue
lle se abre a toda su capacidad, succiona aire. Ocurre algo
parecido cuando la pared torácica se expande: el vacío que
fífiT fíS IK ffi El ResQPOD, un a p a rato de um bral
resulta de llevar aire a los pulmones y sangre al corazón. de im pedancia, m ejora la p e rfu sió n d u rante la RCP.
Un DUI evita de forma selectiva que entre aire innecesano
Capítulo 12 Estado de choque. Respuesta al código en el campo
P istó n m e c á n ic o
Un pistón mecánico es un dispositivo que opnme el esternón
del adulto por medio de un émbolo de gas montado en un res
paldo faTOTflfcSEl. Este aparato es parecido al Thumper con
un pistón que comprime el tórax, pero no está diseñado para
ofrecer el componente de ventilación porque muchos servicios
usan para este fin un ventilador automático para traslados. El
íM ffr t'E g r n Banda de d is trib u c ió n de carga AutoPulse. aparato es portátil y fácil de preparar; una placa posterior se
ajusta tras el paciente para que el pistón se oriente directamente
sobre esa pane. El Lucas 2 funciona con una pequeña pila en
la parle alta el pistón, con lo que se eliminan las mangueras de
El Auto Pulse puede integrarse a un código como sigue:
aire del Thumper y de la versión antenor del Lucas.
1. Asegúrese de que la RCP está en marcha y que se apli
can compresiones eficaces y de calidad.
2 . Alinee al paciente en la plataforma del AutoPulse.
3 . Cierre la banda del LifeBand sobre el pecho del paciente.
4 . Oprima el botón de inicio (AutoPulse realiza las com
presiones do forma automática).
5 . Suministre ventilación por mascarilla a una tasa de
dos ventilaciones por cada 30 compresiones. Cada
ventilación debe darse durante l s, para que haya un
aumento vi sible del tórax.
6 . Si se colocó una vía aérea avanzada (LMA. Combitube.
King LT o tabo ET), ya no hay ciclos de compresiones
y ventilaciones. La tasa de compresión es continua
(por lo meros 100 por minuto) y la tasa de ventilación
es de 8 a 10 por minuto.
7 . Después de 2 min de RCP. vuelva a evaluar el pulso y
el ritmo adecuado para aplicar una descarga (con una Q E f f l g H l l Sistem a de RCP Thum per.
interrupción máxima de 10 s).
Cuando use cualquiera de los coadyuvantes de la circula cardia ventricular; administre atropina o conecte
ción, es importante que se preparen de manera fácil sin inte un marcapasos transcutáneo para bradicardia sin
rrumpir las compresiones manuales de RCP de calidad. Si tomática).
no es fácil prepararlo, no se usarán al comienzo dcl código 2. Normalice la tensión arterial (administre una infusión
de campo. Si su dependencia compra un coadyuvante de la de dopamina o norepinefnna para aumentar la pre
circulación, practiquen con el aparato de modo que todos sión sistólica por lo menos a 100 mm Hg).
los miembros del servicio puedan prepararlo y llevarlo al 3 . Eleve la cabeza del paciente a 30° si lo permite la ten
escenario cuanto antes sea posible en un código de campo. sión arterial.
piado. Es crucial que usted entienda los protocolos locales Por lo regular no es apropiado trasladar un paciente
y que se haga consciente de las restricciones específicas que fallecido refractario a SVB y SVA apropiados. Hay que
implican estas directivas avanzadas. establecer protocolos para declarar el estado de muerte y
En todos otros los casos, debe empezar la RCP en quien para el traslado apropiado del cuerpo en vehículos que no
quiera que esté en paro cardiaco. Normalmente es imposi sean SMU
ble saber cuánto tiempo ha estado un paciente sin aporte
de oxígeno al cerebro y los órganos vi tales, salvo que haya
atestiguado el paro cardiaco. Factores como la temperatura
ambiental y el estado básico de salud de tejidos y órganos
del paciente afectan su capacidad de sobrevivir. Por consi Los rescatistas que inician un SVB aprenden que tie
nen que c o n tin u a r hasta que o curra uno de los sucesos
guiente, casi todos los asesores legales recomiendan que.
siguientes:
en caso de duda, siempre es mejor dar más cuidados que ■ Se re s titu y e n la circu la ció n y ve n tila ció n
menos. Si hay dudas, siempre inicie la RCP. espontáneas eficaces
Una vez que empiece la RCP en el campo, no se detenga ■ El cuidado se tra n s fie re a un pre sta d o r de nivel
hasta que ocurra uno de los siguientes eventos: superior, que puede d e te rm in a r que el paciente no
■ El paciente comienza a respirar y tiene pulso (REC). responde a los in te n to s de reanim ación
■ El paciente es transferido a otro especialista con la ■ C rite rio s confiables que indican la s ituació n de
misma o superior capacitación. m u e rte irre ve rsib le
■ Usted agotó por completo su fuerza y energía y ya no ■ El re s c a tis ta no puede c o n tin u a r p o r a g o ta m ie n to
o hay p e lig ro s a m b ie n ta le s o si c o n tin u a r los
es físicamente capaz de realizar la RCP.
e s fu e rz o s de re a n im a c ió n pone en p e lig ro o tra s
■ Un médico presente o que presta instrucciones médi vidas
cas en línea asume la responsabilidad por el paciente y ■ Se m uestra a los rescatistas una ONR o un fo rm a to
da órdenes de concluir los esfuerzos de reanimación. de OMTSP
En pocas palabras, la RCP debe continuarse siempre
hasta que la atención del paciente se transfiera a un médico
o autoridad médica superior en el campo. En algunos casos, R eg la s de su sp e n sió n
su director médico o ur médico de control designado pue
Según los lincamientos 2010 de la American Heart Asso-
den ordenarle que detenga la RCP dada la condición del
ciation, la calidad de la RCP se pone en riesgo durante el
paciente. Todo sistema de SMU debe tener órdenes perma
nentes claras o protocolos que guien el inicio y fin de la RCP. traslado y la supervivencia está vinculada a la mejor aten
Su director médico y el consejero legal de su sistema deben ción en el escenario, más que a simplemente apresurarse a
ponerse de acuerdo con estos protocolos, que su director llegar al hospital. En concreto, para un paciente que sólo
médico debe administrar y revisar rigurosamente. recibe SVB. la regla de suspensión de la reanimación en
SVB se estableció para dar por concluido el SVB antes del
C o n clu sió n de los e sfu erzo s traslado en ambulancia si se cumplen todos los criterios
d e re a n im a c ió n siguientes:
1. Nadie atestiguó el paro.
Los lincamientos 2010 de la American Heart Association
2 . No se produjo una REC después de tres rondas de
indican lo siguiente sobre la extensión de los esfuerzos de
RCP y análisis DAE.
reanimación y el raslado de los pacientes en paro cardiaco:
■ Hay casos que requieren trasladar a un paciente de 3 . No se aplicaron descargas con el DAE.
paro cardiaco no traumático en quien no ha tenido En las situaciones en que se encuentra presente per
éxito el esfuerzo c e animación SVCA prehospitalario sonal de SVA para atender a un adulto con paro cardiaco
ejecutado a un servicio de urgencias para continuar las prehospitalario, se estableció la regla de suspensión de
actividades de reanimación. la reanimación SVA para considerar el fin de los esfuer
■ Sin factores mitigantes, es poco probable que la pro zos de reanimación antes del traslado en la ambulancia si se
longación de los esfuerzos de reanimación rindan fru cumplen todos los criterios siguientes:
tos. No obstante, í i se produce una REC de cualquier 1. Nadie atestiguó el paro.
duración, seria aoropiado pensar en extender los 2. No hubo RCP de testigos.
esfuerzos de reanimación.
3 . No se produjo una REC después de los cuidados
■ Entre las raras excepciones se cuentan la hipotermia
completos de SVA en el campo.
prehospitalaria intensa (por ejemplo, por inmersión
4. No se aplicaron descargas con el DAE
en agua helada) y una sobredosis. Una reanimación
prehospitalana bien ejecutada incluye un “estudio Desde luego, la decisión local sobre el traslado debe aten
adecuado" de SVB y SVA. der a los planes previos de los directores médicos regionales
y del servicio.
^2^ Sección 5 Reanimación y estado de choque
F u n c io n e s del m ie m b r o del eq u ip o d e c ó d ig o s
El miembro de un equipo de códigos puede ser llamado
a ejecutar las siguientes funciones (y otras más):
■ Ventilador. Maneja las vías aéreas. Los deberes del
miembro de este equipo consisten en succionar al
paciente, ventilarlo con una BVM o VAT. insertar una
Fiaura 12-13 Aunque Lance A rm stro n g (playera a m a rilla ) vía aérea avanzada (como, LMA. Combitube. King LT
es el n o m b re re c o n o c id o de este g ru p o , su d e p o rte es
o tubo ET) y mantener inmovilizada manualmente la
de conjunto.
línea de cabeza y cuello.
Capítulo 12 Estado de choque. Respuesta al código en el campo
■ Compresor activo. Aplica compresiones torácicas de Este ejemplo se centra en la respuesta de una dependencia
calidad. La responsabilidad de este miembro es com de SMU prehospitalario a un paro cardiaco en un domicilio par
primir 2 min y quedar de relevo 2 min. ticular y se supone que un equipo de cinco personas en ranas
■ Compresor de relevo. En el corte de los 2 min, este unidades (por ejemplo, la unidad TUM, la unidad de parame*
miembro de equipo tiene que estar listo para relevar dicos, el supervisor de campo del SMU con un Thumper u otro
al compreso* sin interrumpir las compresiones. Otras dispositivo mecánico para RCP) llega por separado en los prime
funciones son ayudar en la aplicación de un dispositivo ros minutos. Las funciones en un escenano de paciente adulto
coadyuvante de la RCP isi se tiene), comprobar los sig son Compresor 1, Compresor 2. Ventilador, Líder del equipo de
nos vitales y preparar al paciente para trasladarlo. códigos y Supervisor de campo de SMU.
■ Otro personal de apoyo. Se encargan de analizar el ECG ■ Compresor 1. Es responsable de realizar compresio
y aplicar las descargas eléctricas, preparar el acceso venoso nes torácicas de calidad (por lo menos 100 por min,
(IV o 10), si.minisuar la documentación para el infonne presión firme y rápida y recuperación completa del
de atención del paciente y brindar apoyo a los familiares. pecho). Se mantiene en su posición y comprime 2
min y a continuación descansa 2 (durante el tiempo
F u n c i o n e s d e l líder d e l e q u i p o d e c ó d i g o s que el paciente no tenga pulso). Puede ayudar con
Todo equipo de reanimación necesita un líder que organice la aplicación del Thumper u otro coadyuvante de la
los esfuerzos del ^rupo. Es evidente que el líder del equipo circulación (siempre que el Compresor 2 reLome sin
de códigos debe poseer todas las habilidades concretas y ser interrupción las compresiones).
capaz de ejecutarlas con pericia; en ocasiones, el líder del ■ Compresor 2. Es responsabilidad de realizar com
equipo de códigos funge como respaldo para un miembro presiones torácicas de calidad (por lo menos 100 por
que tenga dificultades para insertar un tubo o preparar el min, presión (irme y rápida y recuperación completa
acceso 1V/I0. El líder del equipo de códigos suele ser res del pecho). Se mantiene en su posición y comprime 2
ponsable de ver que se cumpla con todo en el momento min y a continuación descansa dos (durante el tiempo
oportuno y de la forma correcta. que el paciente no tenga pulso). Puede ayudar con
Las funciones del lider del equipo de códigos son las la aplicación del Thumper u otro coadyuvante de la
siguientes: circulación (siempre que el Compresor 1 retome sin
■ Recabar los antecedentes del paciente y realizar el examen interrupción las compresiones).
físico ■ Ventilador. Se encarga de suministrar ventilación (mas
■ Interpretar el ECG carilla, cánula orofaringea. oxígeno) a razón de 30:2.
■ Controlare! tiempo cerciorándose de que hay una elevación visible del tórax
■ Tomar decisiones sobre medicamentos siguiendo con cada ventilación (de 1 s de duración). Es posible
el algoritmo que tenga que succionar brevemente al paciente, según
■ Delegar inequívocamente las tareas a los miembros sea necesario, y cambiar luego por el VAT. Ayudará con
del equipo la transición de la vía aérea de SBV por una avanzada
■ Reunir la documentación después del intento (no tiene una prioridad elevada). Después de colocar
de reanimación la vía aérea avanzada, ventila 8 a 10 veces/min consi
■ Hablar con control medico guiendo una elevación \isible del tórax durante un
■ Controlar el escenario de reanimación segundo en cada ventilación.
Los líderes del equipo de códigos también deben ser ■ Líder del equipo de códigos. Es responsable del aná
modelos de conducta y de las habilidades de liderazgo lisis inicial del ECG y la desfibnlación con una única
ante su equipo y otras personas que participen en la reani descarga (200 J). Es responsable del manejo del tiempo
mación. El lider del equipo de códigos debe ayudar a capa general del código y de hacer una evaluación a los 2
citar líderes fu.uros, tratar de acrecentar la eficacia del min de ciclos de RCP. sin que la interrupción pase de
equipo por medio de la mejora continua de la calidad y 10 s. Después de la descarga inicial (o de comprobar
practicar después de la reanimación en preparación para el que el ritmo no se presta a recibir una descarga), pro
siguiente código. cede a establecer el acceso IV o 10 (sin medicamentos
por el conducto). Luego, comienza la administración
M El p lan p ara un código de un vasopresor cada 3 a 5 min (1 mg de epinefrina
1:10 000. con vasopresina como sustituto aceptable
El siguiente plan es apenas un ejemplo y no la "única manera"; de la primera o segunda dosis de epinefrina (pero no
como es obvio, las comunidades tienen distintos recursos que de ambas). Ayuda a la transición de la vía aérea de SVB
llegan en diferentes mementos y de variadas maneras. Lo que a avanzada (tubo ET, Combitube, King LT o LMA)
importa es que usted necesita un plan y tiene que practicarlo y continúa con descargas únicas cada 2 min, si el
a conciencia. paciente sigue en taquicardia ventricular o fibrilación
Sección 5 Reanimación y estado de choque
ventricular. Toma la decisión, con aportaciones del equipo cación de la \ ia aérea avanzada y preparación de los
y de control médico, de dar por terminada la reanimación medicamentos, y se pone en contacto con control
si no hay REC en los primeros 15 min. Si hay REC. admi médico, según los protocolos locales.
nistra el antiarrítmico apropiado (como amiodarona, lido Manejar el código de campo es complicado, pero no
caína); se asegura de que las ventilaciones son apropiadas imposible. Tenga confianza y espere que los pacientes sobre
y ayuda al equipo a preparar el traslado. vivan si al llegar al escenario ya alguien practica la RCR
Supervisor de campo del SM U. Lleva el Thumper u Recuerde que el paradigma ha cambiado desde los primeros
otro coadyuvante de la circulación y colabora con uno dias del SMU y de la literatura previa. En la actualidad, con
de los compresores para hacer la transición del paciente todos ios eslabones de la Cadena de Supervivencia puestos
a compresiones mecánicas con la menor interrupción. en su lugar, cabe esperar que los pacientes sobrevivan más de
Ayuda al paramédico con la preparación IV o IO, colo 40% de las veces.
SITUACION^ RESUM EN
___________________ _____
1. ¿Oué eslabones de la Cadena de Supervivencia están 5. ¿P o r qué la intubación no es una consideración de inter
presentes y lo hacen sentirse optimista sobre el potencial vención temprana en el paciente de paro cardiaco?
de una R EC ? Los estudios en que se evalúa la importancia de la intuba
La llamada oportuna al número de urgencias médicas ción no arrojan conclusiones. Las compresiones de calidad
después de atestiguar el paro contribuyó a una respuesta con interrupciones mínimas deben tener la prioridad
inmediata de una unidad de soporte vital avanzado. Una durante la reanimación. Puede administrarse oxígeno con
persona que completó recientemente su capacitación una mascarilla. El deterioro de las habilidades afecta la
practicó una RCP inicial en la escena. Se aplicó pronto una capacidad del paramédico de intubar de manera correcta y
desfibrilación porque había en las vecindades del campo de rápida. Varios intentos o intentos prolongados por entubar
golf un desfibrilador automático externo (DAE) pueden alterar la eficacia de las compresiones y reducir la
posibilidad de una REC. Debe pensarse en otras opciones de
vías aéreas avanzadas si está en duda que se pueda hacer
2. Dado lo que aconteció antes de su llegada y por su análisis una intubación rápida.
del ECG, ¿cuáles son sus pasos siguientes como líder del equipo?
Por los resultados de la RCP en curso, usted sabe que por
lo menos se han realizado cinco ciclos de 2 min de compre 6. ¿Cuál es la importancia de vigilar el e tc o 2
siones desde que el DAE aplicó una descarga al paciente. en el paciente de paro cardiaco?
Usted encontró al paciente con un ritmo apto para recibir Los niveles de dióxido de carbono aumentan en el paro car
una descarga, así que es apropiado aplicar otra. Cuando
diaco debido al metabolismo anaerobio. Mientras se aplica la
tenga recursos de soporte vital avanzado, puede delegar la
RCR estos niveles pueden empezar a normalizarse y ayudan a
preparación de los medicamentos para que los administren.
También tiene que manejar el tiempo durante el incidente, vigilar la eficacia de la RCP. En el entorno prehospitalario,
realizar intervenciones y evaluar los resultados. la posibilidad de que se desplaze un tubo ET con el movimiento
y la transferencia del paciente es elevada. Vigilar los niveles de
rrco, y la capnografía de longitudes de onda permite detectar
3. ¿Oué otros medicamentos están indicados para fibrila pronto si el tubo está bien o mal colocado, además de posibles
ción ventricular/taquicardia ventricular y en qué dosis? obstrucciones del tubo, como secreciones o bien la desco
Puede darse amiodarona de 300 mg en bolo IV. en 20 a nexión de los ventiladores automáticos de transporte.
30 mL de salina normal en lugar de lidocaína como antia
rrítmico. También puede emplearse 1 mg de epinefrina en
concentración de 1:10 000 en lugar de vasopresina, como 7. Si los esfuerzos de reanimación al final rinden frutos,
vasopresor durante el paro. La vasopresina sólo puede ¿cuál es la importancia de trasladar al paciente de paro
administrarse una vez. cardiaco a instalaciones que posean la capacidad de prestar
atención cardiaca avanzada?
4. Si el ritmo se analizó como torsade de pointes, ¿qué medi Si se piensa en los eslabones de la Cadena de Supervivencia,
camento sería benéfico y en qué dosis? el objetivo es insistir en la búsqueda del mejor resultado
para un paciente. A partir del historial médico reciente
Para un paciente con torsades de pointes, sería útil administrar
del paciente, puede haber un evento cardiaco que haya sido
1a 2 g IV de magnesio durante 1a 2 min. Está indicado en fibri
el origen del paro. Suponiendo que logran la reanimación con
lación ventricular refractaria y taquicardia ventricular sin pulso,
REC, unas instalaciones con capacidad de realizar procedimientos
en especial torsades de pointes. La hipomagnesemia puede
de intervención cardiaca ofrecen un tratamiento más especia
causar estos tipos de arritmias cardiacas.
lizado, si es el caso.
__________________
Capítulo 12 Estado de choque. Respuesta al código en el campo
4
SITUACIO
8. ¿Cuál es la importancia de completar los cuidados incluye la información que usted asiente en su informe de
de soporte? vital avanzado antes del traslado? atención del paciente. Quizá el hospital receptor participa
La supervivencia al paro cardiaco está vinculada con la mejor en el programa "Siga los lineamientos" de la American
atención en el escenario. La preparación para trasladar y Heart Association (llamada anteriormente sistema de
mover el paciente a la ambulancia puede poner en gran datos del Registro Nacional de Reanimación Cardiopulmo-
peligro la calidad de la RCP que se aplica. Al prestar en el sitio nar [RNRC]). Se recomiendan guías para informar los datos
un SVA completo, usted se asegura de que las compresiones de un paro cardiaco prehospitalario. Al participar, su comu
de calidad se admiristran con las menores interrupciones nidad puede comparar estos datos con otras comunidades
en el momento en que el corazón es más receptivo a la progresistas. La mejora de la calidad y la revisión médica
reanimacicn. También estará en mejor posición para asegurar
confieren la capacidad de optimizar el rendimiento de su
la cánula, óbrir el acceso IV y preparar y administrar los medi
equipo en el manejo de estos pacientes. Al tener en cuenta
camentos «je primera línea, según se indique. Casi todas estas
intervenciones son más difíciles de realizar en los confines de las siglas de manejo SMART se suministran datos especí
la ambularcia y ha'/ menos espacio para que otro personal ficos y mensurables para que el sistema y la comunidad
ayude con los esfuerzos de reanimación. tracen programas con metas asequibles y viables. Estas
metas también deben ser realistas y pertinentes, según las
limitaciones y los potenciales de su comunidad y el sistema
9. ¿C u ál es a Im portancia de docum entar bien
de respuesta de urgencia. El acopio oportuno y la revisión
el aum ento de la superviven cia en los paros
de los datos aumentan la probabilidad de establecer pro
cardiacos prehospitalarios?
gramas que tengan posibilidades de marcar una diferencia
La recopilación de informes para fines de investigación
en la vida de los pacientes.
y de mejorar la ca idad para pacientes con paro cardiaco
Sección 5 Reanimación y estado de choque
R e g is t r o d e A t e n c ió n P r e h o s p it a la r ia ( R A P ) - S M U
Fecha: 06-26-10 Núm. de incidente: 2 0 1 0 3 2 5 9 1 Naturaleza de la llamada: P a ro cardiaco localización: Club de o,o\f
Signos vitales
Narrativa
5MU solicitado en la ubicación Indicada para un hombre que no respira ni tiene pulso. Al llegar, se encuentra paciente en
posición supina en ei suelo con RCP en marcha. Vanos testigos y re s ca tista s de urgencias en el lugar, con D AE puesto en el
paciente. Paciente confirmado en fibrilación ventricular. RCP continúa con ventilación asistida con mascarilla, con oxígeno de
alta concentración a 10/min. Paciente desflorado con 2 0 0 J a ias 1423. 5e estableció IV de cai'bre 16 en AC izquierdo. Vaso
presina 4 0 U administrada IV a las 1427. Ritmo confirmado en taquicardia ventncular y paciente deeftbrWa&o con 200 J a las
1427. Lidocaína 1.5 mg/kg (117 mg) administrada IV a las 1429. Ritmo confirmado en taquicardia ventriculary paciente desfi-
brilado con 2 0 0 J a las 1431. Paciente intubado con tubo ET de 7.5 E T por vía oral er el primer intento a las 1433. Colocación
confirmada por visualización de cuerdas, auscultación y etcc, de onda. Tubo afianzado en la marca de 27 cm con el accesorio de
sostén. Epinefrina 1 mg IV adm inistrada a 1433. Ritmo confirmado en taquicardia ventricular y paciente desfibrilado con 2 0 0 J
a las 1434. Lidocaína 1.5 mg/kg (117 mg) administrada IV a 1439. Paciente tuvo REC a las 1440. Ventiaciones continuaron por ATV
a las 1441. SM U asesoró a esposa de paciente sobre las instalaciones receptoras. Paciente será trasladado para evaluación
y tratam iento. Paciente ¿¡valuado en ruta cc* cambios. Informe transmitido a servicio de urgencia an tes de la ¡legada con
condición actual del pacientey ETA. Transmisión de ECG de 12 derivaciones que muestra IM E55T. Control médico aconseja
traslad a r directamente ai laboratorio de procedimientos cardiacos. Al liegar. paciente transferido a camilla de procedimientos
cardiacos e informe entregado a enfermería y cardiólogo. S e recabó la ñrma del médico por los medicamentos administrados,
según el protocolo 5VCA. " F i n del informe **
M Listo p a ra la revisión ■ Cuando se usa un desfibrilador manual, se inter
preta el ritmo cardiaco y se determina si se necesita
■ Tome los eslabones de la Cadena de Supervivencia desfibrilación. Un desfibrilador automático extemo
como guia para manejar el paro cardiaco: reconocer interpreta el ritmo cardiaco y determina si está indi
una urgencia cardiaca, llamar pronto a los servi cada la desfibrilación.
cios de urgencia, recibir pronto RCP de calidad de ■ La desfibrilación está indicada para pacientes de
la gente o los rescatistas, efectuar una desfibrilación paro cardiaco no traumático que tienen más de un
oportuna, brindar soporte vital avanzado y trasladar mes de edad. Si usa un desfibrilador automático
a un hospital que ofrezca cuidados posreanimatorios externo en un niño entre un año y el inicio de la
de alta tecnología pubertad si tiene, use almohadillas de tamaño
■ Tanto los linearr ientos sobre RCP de 2005 como de pediátrico y un sistema de atenuación de la dosis
2010 subrayan la importancia de proporcionar una (reductor de energía).
RCP de calidad empezando con compresiones (pre ■ El algoritmo SVCA separa el enfoque de tratamiento
sión firme y rápida y dejar que el tórax se recupere en dos rutas básicas: ritmos que se prestan para apli
por completo). car una descarga (fibrilación ventricular o taquicar
■ Las vías aéreas avanzadas sólo se consideran en el dia ventricular) o ritmos que no se prestan (asístole
código de campo si una cánula básica no es ade o actividad eléctrica sin pulso).
cuada o si hay que protegerla mejor porque el ■ En todos los paros, independientemente del ritmo,
paciente vomita. El centro de la atención debe debe considerar las causas reversibles y tratarlas
ponerse en la RCP con compresiones de calidad. según convenga.
■ Los principios del SVB son los mismos para lactan ■ Para asístole o actividad eléctrica sin pulso, no apli
tes. niños y adultos. Según la American Heart Asso que descargas.
ciation. se considera infante al paciente entre un ■ Pueden usarse ciertos dispositivos como coadyu
mes y un año. U n niño está entre un año y la puber vantes para la circulación que mejoran la calidad
tad. La adultez sa toma del inicio de la pubertad en de las compresiones al aplicar RCP Estos dispositi
adelante. vos son el aparato de umbral de impedancia, pistón
■ Primero hay que evaluar la circulación del paciente. mecánico y la banda de distribución de la carga.
Si el paciente no tiene pulso, hay que proporcionar ■ Para los cuidados posteriores a la reanimación, si se
circulación artificial comenzando con las compre restituye un ritmo cardiaco eficaz en el campo, tras
siones torácicas a una tasa y profundidad apropiadas lade de inmediato. Pero si el paciente está comatoso
para la edad del paciente. después de la REC, piense en tratamiento de hipo
■ La RCP paede ser realizada por uno o dos rescatis termia. dependiendo del protocolo.
tas. El método de dos rescatistas o un equipo de RCP ■ Para suspender los esfuerzos de reanimación en un
es siempre la primera elección. Cuando un rescatista adulto con paro cardiaco prehospitalario, debe seguir
practica RCP de adulto solo o con otro rescatista. la regla de terminación de reanimación de SVA.
la razón de compresiones a ventilación es de 30:2. ■ En el trabajo en equipo se dividen las tareas y se multi
■ 1-adesfibn ación tiene que realizarse en cuanto sea posi plican las posibilidades de conseguir una reanimación.
ble si hay dos ritmos: fibrilación ventricular y taqui ■ Al margen de que sea miembro o líder de un equipo
cardia ventricular sin pulso, porque la probabilidad de de códigos, debe conocer su función y las de los
éxito aminora con rapidez con el paso del tiempo. demás miembros en un intento de reanimación.
dico interpreta el ritmo cardiaco y determina sí la desfi
V ocabulario vital brilación está indicada (en lugar de que el aparato haga
la determinación).
líder del equipo de coditos Miembro del equipo de códi
asincrono En la RCP, cuando dos rescatistas realizan venti
gos que tiene la responsabilidad de dirigir a los rescatis
laciones y compresiones de Forma individual sin coordi
tas o miembros del equipo durante un paro cardiaco, así
narse ni esperar a que el otro rescatista se detenga.
como de coordinar los esfuerzos del grupo.
íksfihnlaiion Aplicación de una descarga corriente eléc
' Uro del Miembro del equipo de
trica directa no sincronizada para detener la fibrilación
reanimación que trata de revivir a un paciente.
ventricular o la taquicardia ventricular.
Recuperación
dcsíi briLuloi amomat ico_ex ie rno 11).\ I ' Desfibrilador
del latido espontáneo y de la tensión arterial durante la
'inteligente" que analiza el ritmo ECG del paciente y
reanimación de un paciente en paro cardiaco.
determina si necesita una descarga de desfibrilación
SAI ART Siglas que describen los objetivos de un programa
desfibrilación mauual Modalidad disponible de los des-
prehospitalario: específico, medible, asequible y alcan-
fibriladores automáticos externos en la que el paramé-
zable, realista y relevante, y oportuno.
r -*38 t^ a
sL üj v u i . M t í t & /J_ L
en Acción
A las 3:10 a.m. lo envían a una residencia unifamiliar. La información del despacha
dor indica que responde a una mujer de 82 años que no respira ni tiene pulso. El
despachador solicitó también la ayuda de los bomberos y del supervisor de campo. Los
rescatistas calculan que estarán en el escenario en 6 min y tienen la capacidad de aplicar un trata
miento de SVB mientras que el tiempo de respuesta de usted y su unidad de SVA es de alrededor
de 8 min. Usted empieza a considerar el posible resultado de esta paciente. El despachador le avisa
que están dando instrucciones de RCP práctica por teléíono a los testigos. Al llegar, observa que el
camión de bomberos está en el lugar y que el supervisor de campo viene detrás de usted. Lo recibe en la
puena una mujer que dice que es la hija de la paciente. Le explica que cuando regresó hacia las 3:00 a.m..
encontró a su madre er el sofá sin respirar. Llamó con rapidez al teléfono de urgencias, pero no aplicó la RCP que le pidió el
despachador, dijo, por miedo de lastimar a su madre. Usted evalúa el escenario y ve que dos rescatistas practican RCP de calidad
en una anciana tendida en el suelo de la sala. Hay conectado un DAE. Como líder del equipo de código que ha practicado esta
situación, comienza a delegar tareas para asegurarse de que lodos los esfuerzos están coordinados y que las interrupciones de
las compresiones sean mínimas. Le indica a su compañero, que también es paramédico, que asuma las funciones del ventilador
mientras el supeivisor de campo se ocupa de conectar el monitor cardiaco. Le pide a los rescatistas que continúen con las com
presiones mientras recaba los antecedentes de la paciente y comienza a llevar los tiempos. La hija de la paciente le dice que una
semana antes su madre tuvo una cirugía de cadera y que toma 81 mg de aspirina todos los días, 10 mg de hidrocodona/parace-
tamol (Lorcet) cada 4 h para el dolor y 0.5 mg de levotiroxina (Synthroid) todos los dias. Su supervisor observa que el ritmo de
la paciente es asístole y tue los rescatistas ya tuvieron un mensaje “No se indica descarga” del DAE cuando analizaron el ritmo.
1. ¿Cuál de lo siguieme no es un componente de una 5. El ritmo del paciente debe analizarse y hay que revisar
RCP de calidad? el pulso inmediatamente después de la fibrilación.
A. Iniubar pronto. A. Verdadero.
B. Dejar que el tórax se recupere por completo des B. Falso
pués de cada compresión.
6. ¿Cuál de las siguientes intervenciones no es apropiada
C. Profundidad de la compresión de por lo menos 5 cm.
para el paciente en asistole o en actividad eléctrica sin
D. Tasa de co npresión de al menos 100 por min
pulso?
2 . Es importante rotar de compresor cada 2 min o A. Administración de un vasopresor.
después de cinco ciclos de compresiones. B. RCP de calidad
A. Verdadero. C. Desfibrilación.
B. Falso. D. Consideración de las posibles causas.
3. ¿Qué factor influiría para que el rescatista aplicara 7. Dado el historial médico reciente de la paciente, y
una descarga antes de iniciar las compresiones? considerando las H y las T, ¿cuál habría sido la causa
A. Cuando llegó, la hija de la paciente dijo que su potencial del paro cardiaco?
madre "dejó de respirar". A. Hiperpotasiemia.
B. El despachador anuncia que la RCP estaba en B. Neumotorax por tensión.
marcha mientras usted iba de camino. C. Embolia pulmonar.
C. Usted atest.gua el paro de la paciente después de D. Hipotermia.
conectar el monitor cardiaco/desfibrilador.
D. La paciente tiene un desfibrilador cardioversor P re gu n ta s adicionales
automático implantable. 8. Durante la reanimación, ¿por qué la coordinación en
4. ¿Qué de lo siguiente es una contraindicación de la el escenario y el trabajo en equipo mejora las posibi
desfibrilación en un paciente de paro cardiaco? lidades de lograr una reanimación?
A. El paciente está sumergido en el agua o húmedo. 9. Los lincamientos actuales comprenden una “regla
B. El paciente tiene un marcapasos o un desfibrila- de suspensión de SVB" y una "regla de suspensión de
dor cardioversor automático implantable. SVA". Considerando las reglas y sus hallazgos en esta
C. El paciente es niño o laclante. paciente, ¿qué pasos y qué decisiones debe tomar?
D. Nada de lo anterior.
Capítulo 13 Visión general de trauma
SITUACIÓN
_________________
La a m b u la n c ia en la q ue v iaja a cud e a la lla m a d a p o r un c h o q u e de ve h íc u lo a u to m o to r en las a fu e ra s de la ciudad.
M ie n tra s avisa q u e ¿acudirá al sitio , se le c o m e n ta que el in c id e n te es re s u lta d o de una p e rs e c u c ió n p o licia ca a gran
v e lo c id a d y c u e el ve h íc u lo p e rs e g u id o c h o c ó c o n tra la p a rte tra s e ra de una c a m io n e ta en una señal de a lto . Los o fi
ciales se ñ ala n que el im p a c to o c u rrió e n tre 137 y 145 k m /h , y que c re e n q u e el c o n d u c to r del a u to de la pe rse cu ció n
ha m u e rto .
1. Con base en la in fo rm a c ió n p ro p o rc io n a d a , ¿ cuáles son alg u n a s de las p o sib le s lesio nes que p o d ría e n c o n tra r?
2 . En el e n te n d id o de q u e es m u y p ro b a b le q u e los p a c ie n te s en la e sc e n a se e n c u e n tre n g ra v e s , ¿ c u á n to
tie m p o d e b e rá p e rm a n e c e r en la e sce n a ?
Sección 6 Trauma
C onsejos im portantes
P rim e ra ley de N ew ton dad del c o n d u cto r es la m isma (4 8 a 0 km /h). pero el periodo
La p rim e ra ley de N ew ton e s ta b le c e qu e los o b je to s más prolongado de desaceleración provoca una fuerza g de
en reposo tienden a perm anecer así y que los objetos en sólo 3 0 veces la de la gravedad. Aún es una fuerza sustan
m ovim ien to tienden a m antenerse en m o vim ie n to a menos cial, pero es m ucho m enor que la fuerza experim entada por
que se les aplique una fuerza externa. Un ejem plo de la el c onductor sin c in tu ró n . Es más, podría sobrevivir.
prim era p arte de la ley es una lata de refresco vacía que En un ú ltim o ejem plo, el vehículo y el conductor, com o
no se m overá de m anera espontánea a m enos que alguna antes, viajan a 4 8 km /h, y el c o n d u c to r p o rta el c in tu ró n
fuerza, com o una ráfaga de viento, actúe sobre ella. Un de seguridad de tres puntos. No obstante, en este caso,
ejem plo de la segunda p a rte podría ser, en un vehículo que el vehículo tam bién está equipado con una bolsa de aire.
viaja a 8 0 .5 km /h que golpea una barre ra de concreto y
C uando el vehículo choca c o n tra el á rb o l y se d e tie n e de
se detiene, los pasajeros continúan viajando a 8 0 .5 km /h.
Perm anecen en m o vim ie n to hasta que una fuerza externa fo rm a súbita, la región s u p e rio r del c u e rp o al in icio co n
actúa sobre ellos, con m ayor probabilidad el c in tu ró n de tin ú a a 4 8 k m /h . El c uerpo desacelera por el c in tu ró n que
seguridad, el parabrisas, el volante o el tablero. Lo m ism o abarca el regazo y el hom bro, pero al fin a l se d e tie n e por
sucede con los órganos del conductor, sobre los cuales la bolsa de aire. La región s u p e rio r del cuerpo c o m p rim e la
actúan el esternón, la caja torácica u o tra s estructuras bolsa de aire, la cual d e tie n e el m o v im ie n to hacia delante
corporales. Esta situación ilustra las tres colisiones que se del c u e rp o en a lre d e d o r de 0.1 s. De este m odo, la bolsa de
relacionan con tra u m a tism o s contusos. aire extiende la d u ración del im p a cto 0 .0 5 s, lo cual ahorra
al c uerpo más tiem po, y la fuerza sobre la región s u perior
Segunda ley de N ew ton del c uerpo d ism in uye casi 15 veces la de la gravedad.
La segunda ley de N ew ton establece que la fu e rz a (F) La bolsa de aire tiene otra ventaja que. aunada al increm ento
es igual a la masa (M) m ultiplicada por la aceleración (A), es de la duración del impacto, produce lesiones menos graves. La
decir. F = M x A. en que la aceleración es el cam bio de velo fuerza de este im pacto se aplica sobre un área m ucho mayor
cidad que o curre con el tiem po. Este cam bio puede ser posi que aquella afectada por el volante o el cinturón al hombro,
tiv o (aceleración) o negativo (desaceleración). Por lo tanto, lo que acorta la fuerza por unidad de área. Este punto puede
masa x aceleración = fuerza = masa x desaceleración. ilustrarse m ediante una analogía. Una persona de pie sobre
A un vehículo que viaja a 4 8 k m /h le tom a alrededor de 3 s un dedo sobre un trozo de hielo aplica una carga concentrada
dism in uir su velocidad de 4 8 a 0 k m /h cuando el c onductor sobre un área m uy pequeña, lo cual rom pe el hielo y cae a tra
aplica los frenos con suavidad. Si se le restrin ge por un cin vés de él. Si la persona se recuesta sobre el hielo, expande en
tu ró n de seguridad bien ajustado, el cond u cto r desacelera gran medida su área de contacto y dism inuye la tensión sobre
a la m ism a velocidad que el vehículo. Sin em bargo, si el ve el hielo, lo que hace menos probable que se rompa.
hículo se detiene al chocar con tra un árbo l grande y el con
du c to r no está sujeto, su cuerpo c o ntin ua rá en m o vim ien to a Tercera ley de N ew ton
4 8 k m /h hasta que se detenga p o r una fuerza externa — en La tercera ley de Newton establece que para cada acción,
este caso, el volante. Aunque el cam bio de la velocidad del existe una reacción igual y opuesta. Por lo tanto, si em puja
cuerpo es la m ism a que cuando el vehículo frenaba con sua una puerta, la puerta em puja en contra (reacciona) con una
vidad dura nte 3 s (de 4 8 a 0 km /h), ese cam bio tom a alre fuerza igual, pero en dirección opuesta. En el caso de un pilar
dedor de 0.05. Debido a que el periodo de desaceleración A dentado de la carrocería, la fuerza de la cabeza del conduc
es 3 0 0 veces menor, la fuerza prom edio de im pacto es 3 0 0 to r fue suficiente para m ellar el fu e rte m etal. Sin embargo,
veces mayor. Esto significa que la fuerza es casi 150 veces la en térm inos de evaluación del paciente, un punto más im por
fuerza de la gravedad. Im agine una fuerza 150 veces su peso tante es la fuerza de reacción del pilar sobre la cabeza. En té r
corporal que aplasta el tórax. minos de la tercera ley de Newton, en esencia la cabeza recibe
Ahora considere el m ism o vehículo que choca contra el un golpe por el pilar A que viaja a 4 8 km /h. De m odo similar,
m ism o árbol, pero esta vez el c o n d u cto r cuenta con un c in tom a una fuerza sustancial colapsar un volante. Cuando se
tu ró n de seguridad sobre el hom bro y el regazo. En esen observa un volante colapsado durante la evaluación de la
cia, el c on d ucto r está atado al vehículo y se detiene durante escena, debe sospecharse la presencia de lesiones torácicas,
el m ism o pe riodo que le tom a al vehículo detenerse. Este incluso si el conductor no m uestra signos visibles iniciales de
ú ltim o se detiene en cerca de 0 .0 5 s. El cam bio en la veloci lesiones en el pecho.
se incrementa de 80.5 a 112.5 km/h, la energía disponible que se conviene para realizar el trabajo sobre el cuerpo dicta la
para causar lesión se duplica. Este punto es aún mas claro gravedad de la lesión. Es frecuente que las lesiones de alta
cuando se consideran heridas de bala. La velocidad de la energía produzcan un daño tan intenso que sólo el traslado
bala (alta velocidad en comparación con baja velocidad) inmediato a un hospital adecuado pueda salvar al paciente.
tiene un mayor impacto sobre la producción de una lesión La energía potenc ial es el producto de la masa (peso),
que la masa (tamaño) de la bala. Esta es la razón por la cual la fuerza de gravedad y la altura, y con mucha frecuencia se
es tan importante informar al hospital el tipo de arma de relaciona con la energía de objetos que caen. Un trabajador
fuego utilizada en el tiroteo. La cantidad de energía cinética en un andamio tiene cierta energía potencial debido a que
Capitulo 13 Visión general de trauma
T ra u m a tism o contuso
El traumatismo contuso por fuerza es resultado de un objeto
En una colisión de un vehículo au tom otor, la que hace contacto con el cuerpo. Los choques de vehículos
energía cinética del vehículo en m ovim iento se convierte en
automotores y las caídas son dos de los ML más frecuentes
tra b a jo al deten e rlo , po r lo genera l al a p la sta r el e x te rio r
del m ism o. de traumatismo contuso. Cualquier objeto, por ejemplo un
bate de béisbol, puede provocar un traumatismo contuso si
Sección 6 Trauma
Colisiones vehiculares
Comúnmente los choques de vehículos automotores se
clasifican como frontales, traseros, laterales, volcaduras y
rotatorios (giratorios). La principal diferencia entre estos
tipos de colisiones es la dirección de la fuerza del impacto;
además, en los rotatorios y volcaduras, existe la posibilidad
de impactos múltiples. Las colisiones de vehículo automo
tor; por lo general, consisten en una serie de tres colisiones.
La comprensión de los eventos que ocurren durante cada La p rim e ra c o lis ió n en un im p a c to típ ic o es
colisión ayudará a estar alerta en busca de ciertos tipos de la del vehículo c o n tra o tro o b je to (en este caso, un pos
te). La a p a rie n c ia del veh ícu lo puede p ro p o rc io n a r in fo r
patrones de lesión. Las tres colisiones en un impacto frontal
m ación c rític a sobre la gravedad del choque. A m ayor
son las siguientes: daño del vehículo, m ayor energía im plicada.
1. La colisión del vehículo contra otro vehículo, un árbol
o algún otro objeto. Quizás el daño del vehículo sea la
parte más dramática de la colisión, pero no afecta direc
tamente la atención del paciente, excepto si dificulta
la extracción U 3 3 3 3 3 . Sin embargo, sí proporciona
información sobre la gravedad de la colisión, y por ello,
tiene un efecto indirecto sobre la atención del paciente.
A mayor daño del vehículo, mayor la energía impli
cada y, con ella, mayor potencial de causar lesiones al
paciente. Al evaluar el cuerpo del vehículo impactado,
con frecuencia puede determinarse el ML, el cual puede
permitir la predicción de las lesiones que pudieron
ocuiTir a los pasajeros al momento del impacto según
las fuerzas que actuaron sobre sus cuerpos. Cuando
llegue a la escena de un choque y realice la evaluación
de la misma, inspeccione con rapidez la gravedad del
daño de los vehículos. Si éste es significativo, su índice
de sospecha para la presencia de lesiones que ponen
en riesgo la vida debe incrementarse de manera auto
mática. Se requiere una gran cantidad de fuerza para
1'aM'ffTIWcflcl La segunda colisión en un im pacto fro n ta l es
aplastar y deformar un vehículo, causar la intrusión en la del pasajero contra el in te rio r del vehículo. Exam inar el
el compartimiento del pasajero, desprender los asientos in te rio r del vehículo puede pro p o rcio n a r claves sobre lesio
de sus montaduras y colapsar el volante. Dicho daño nes ocultas.
sugiere la presencia de traumatismos de alta energía y
lesiones serias.
2. La colisión del pasajero contra el interior del vehículo. evaluación primaria. Las lesiones frecuentes incluyen
Justo mientras la energía cinética producida por la fracturas de extremidades inferiores (las rodillas con
masa y velocidad del vehículo se convierte en trabajo tra el tablero), tórax inestable (la caja torácica contra
al detener el vehículo, la energía cinética producida el volante) y traumatismo cefálico (la cabeza contra el
por la masa y velocidad del pasajero se convierte en parabrisas). Dichas lesiones ocurren con mayor fre
el trabajo de detener su cuerpo fifflfi£IFj&l Del mismo cuencia en el pasajero que no porta el cinturón de
modo que el daño obvio del exterior del vehículo, las seguridad. Incluso cuando el pasajero sí lo ajusta
lesiones ocasionadas con frecuencia son dramáticas de manera apropiada pueden ocurrir lesiones, en
y por lo general se observan de inmediato durante la especial en impactos laterales o rotatorios.
Capitulo 13 Visión general de trauma
3 . La colisión de los órganos iniemos del pasajero contra evaluación primaria rápida del paciente y la evaluación del
las estructuras sólidas del cuerpo. Las lesiones que ocu mecanismo de lesión pueden ayudar a dirigir la atención
rren durante la tercera colisión pueden no ser tan obvias para salvar la vida y proporcionar información crítica al
como las externas, pero con frecuencia son las que personal hospitalario. Por lo tanto, si observa una contu
ponen en mayor riesgo la vida. Por ejemplo, mientras la sión en la frente del paciente y el parabrisas está estrellado
cabeza del pasajero choca contra el parabrisas, el cere hacia el exterior, sospeche una lesión cerebral. Después de
bro continúa en movimiento hacia delante hasta que se informar al control médico sobre el parabrisas, el perso
detiene al chocar centro del cráneo. Esto ocasiona una
nal hospitalario puede preparar al paciente para un rastreo
lesión por compresión (o hematoma) de la porción ante
por tomografia axial computada (TAC) del cerebro. Sin
rior del cerebro y estiramiento (o desgarro) de la porción
postenor del cerebro Recuerde que para esta información, el médico también podría encontrar la
cada acción hay una reacción igual y opuesta. Mientras lesión cerebral, pero esto podría ocurrir hasta que el cere
el cerebro choca contra la región frontal del cráneo, el bro se inflamase lo suficiente para provocar signos clínicos
cuerpo comienza su reiroceso. La cabeza cae hacia atrás de la lesión. Siempre que exista un impacto significativo de
contra el respaldo del asiento, y el cerebro choca con la cabeza, también sospeche una lesión de médula espinal.
tra la región posterior del cráneo. El daño se produce La cantidad de daño que se considera significativo varía
tanto en la región anterior como posterior del cerebro. según el tipo de colisión, pero cualquier deformidad sus
Este tipo de lesión se conoce como lesión de latigazo o tancial del vehículo debe ser una causa suficiente para con
golpc-i oniragolp r. El mismo tipo de lesión puede ocu siderar el traslado del paciente a un centro de trauma. Los
rrir en lados opuestos del cerebro en una colisión lateral.
mecanismos de lesión significativos incluyen los siguientes:
De manera similar, en la caja torácica, el corazón puede
■ Muene de un ocupante del vehículo
chocar contra el esternón, y en ocasiones esto rompe la
■ Deformidades graves del vehículo o intrusión en otro
aona y provoca sangrado fatal.
Comprender la relación entre las tres colisiones le vehículo
auxiliará a realizar conexiones entre la cantidad de daño - Deformidades graves de la región frontal del vehículo,
del exterior del vehículo y la lesión potencial del pasajero. con o sin intrusión en el compartimiento del
Por ejemplo, en un choque a alta velocidad que provoca pasajero
un daño masivo del vehículo, debe sospecharse la pre - Intrusiones moderadas por un accidente lateral
sencia de lesioies serias a los pasajeros, incluso si éstas - Daño grave desde atrás
no son aparentes. Pueden desarrollarse varios problemas - Colisiones en las cuales la rotación está implicada
físicos como resultado de las lesiones traumatologías. Su (volcaduras o giros)
SITUACIO PARTE 2
C uando lle ca a la escena, e n c u e n tra un a u to m ó v il in id e n tific a b le con daño s ig n ific a tiv o desde el fre n te hasta la p a rte
tra s e ra y una ca m io n e ta pequeña con un gran daño en la re g ió n posterior. De in m e d ia to asigna a su com p a ñ e ra al
pa cien te en la ca m io n e ta m ie n tra s usted evalúa al que está en el a u to m ó v il. E n cue ntra al p a c ie n te sin c in tu ró n de segu
ridad, sin pulso, apneico, con tra u m a tis m o facial grave y m a te ria c e rebral expuesta p o r el im p a c to c o n tra el parabrisas.
Coloca una e tiq u e ta en "n e g ro " al p a cie n te según los p ro to c o lo s de triaqe e in fo rm a a los o ficia le s que está m u e rto .
M ie n tra s se re ú n e co n su c o m p a ñ e ra , e lla le in fo rm a q u e el p a c ie n te e stá a tra p a d o y tie n e una p u n tu a c ió n de la
escala d e co m a de G lasg ow de 4 (0-1, V-2, M-1). S o lic ita al d e p a rta m e n to de b o m b e ro s para la e x tra c c ió n y un s e rv i
c io a é re o lo c a l pa ra la e v a c u a c ió n a e ro m é d ic a .
3 . ¿ C óm o se c a lc u la la p u n tu a c ió n de la e s c a la de c o m a de G la s g o w ?
4 . ¿A q u é t ip o de h o s p ita l d e b e tra s la d a rs e a e s te p a c ie n te ?
Sección 6 Trauma
C onsejos im portantes
Cuando evalúe incidentes traum atológicos, el mecanism o
de lesión es un elem ento crucial en la historia clínica.
Preste atención a la extensión del daño del in te rio r y exte
rio r de los vehículos im plicados en choques. Use estas
observaciones para obtener un cuadro de la escena para
los siguientes encargados del caso en una com unicación
verbal y escrita.
C onsejos im portantes
C ualquier m u e rte en el c o m p a rtim ie n to del pasajero
re sultado de una colisión es una indicación de un m eca
nism o de lesión im p o rta n te .
i í M I M k g J La terce ra colisión en un im p acto típ ico es la
de los órgano s in te rn o s del pasajero c o n tra las e s tru c tu
ras sólidas del organism o. En esta ilu stra ció n , el cerebro
co n tin ú a su m o v im ie n to hacia delante y choca co ntra el
tificar los tipos de sujeción utilizados y si las bolsas de aire se
in te rio r del cráneo, lo cual provoca una lesión por c o m p re
sión de la reg ió n a n te rio r del cerebro y e s tira m ie n to de la activaron ayudará a identificar patrones de lesión relaciona
región posterior. dos con los sistemas complementarios de sujeción.
Cuando se utiliza de manera apropiada, el cinturón de
seguridad sujeta con éxito a los pasajeros en un vehículo y pre
viene una segunda colisión dentro del mismo. Además, dismi
C onsejos im portantes nuye la gravedad de la tercera colisión, en la que los órganos de
los pasajeros chocan contra la pared torácica o abdominal. Las
C uando un paciente ha fa lle c id o en un vehículo, o tro s bolsas de aire proporcionan el último punto de captura de los
en el m ism o pueden estar m uy alterados p o r la m u e rte pasajeros y disminuyen la gravedad de las lesiones por dcsai-e.-
y no ser conscientes sobre sus propias lesiones. Como leración al permitir que los cinturones de seguridad sean más
con to do s los pacientes, debe a segurar la evaluación
detallada de los m ism os. distensibles y al acojinar al ocupante mientras se mueve hacia
delante y el cuerpo se mueve más lento, o desacelera.
Recuerde que las bolsas de aire disminuyen con mucha
eficacia las lesiones en cara, tórax y cabeza. Sin embargo,
El daño del vehículo que estuvo implicado y la infor
aun debe sospechar que hayan ocurrido otras lesiones serias
mación obtenida de la evaluación del paciente no sólo son
en las extremidades (resultado de la segunda colisión) y en
claves sobre la gravedad del choque. Es claro que si uno o
los órganos internos (consecuencia de la tercera colisión).
más de los pasajeros están muertos, debe sospechar que los
En Estados Unidos la mayoria de los vehículos automo
demás ocupantes presentan lesiones serias, incluso si éstas
tores se fabrican con sistemas de seguridad de bolsas de aire.
no son obvias. Por lo tanto, la evaluación debe enfocarse
Estos dispositivos refuerzan la seguridad y supervivencia de
en busca de lesiones que ponen en riesgo la vida para su
los ocupantes proyectados hacia el frente dentro del vehículo
tratamiento y en proporcionar transporte a un centro
durante una colisión. Al aplicar los frenos de emergencia, o en
de trauma, debido a que es posible que estos pasajeros pre
caso de colisión, la bolsa de aire se infla con mucha rapidez.
senten la misma cantidad de fuerza que provocó la muerte
Debido a que el asiento dirigido hacia atrás del automóvil está
de los otros. Las fotografías de la escena del accidente tam
bién pueden proporcionar información valiosa al personal
médico del centro de trauma. S e g u r id a d
Colisiones frontales La comprensión del ML después de una Nunca debe colocarse al paciente o al personal fre n te
colisión frontal primero implica la evaluación del sistema a una bolsa de aire sin activar. Incluso si los cables de
complementario de sujeción, incluidos los cinturones de la batería están desconectados, puede m antenerse una
carga en el cable que p e rm ita que la bolsa de aire se
seguridad y las bolsas de aire. Debe determinar si el pasajero a ctive en un m om e n to posterior, con el pote n cia l de p ro
utilizaba un cinturón apropiado y completo de tres puntos. vocar lesiones graves.
Además, debe determinarse si la bolsa de aire se activó. Iden
Capítulo 13 Visión general de trauma
habilidad, la causa núme ro uno de muene relacionada con puena o la ventanilla el hombro, el tórax, la extremidad supe
choques de vehículos automotores. Cuando un vehículo pre rior y, más imponante, el cráneo. El paciente podría presen
senta un choque lateral, es típico que el choque se encuentre tar rotación del cuello, flexión lateral o una combinación de
por encima de su centro de gravedad y gire lejos del sitio del ambas. Debido a que la columna cervical es relativamente ines
impacto. El vehículo se mueve hacia el cuerpo. Esto produce table, tiene poca tolerancia a la flexión lateral.
una lesión por lat.gazo lateral El movimiento es Si hay una intrusión sustancial al compartimiento del
en el costado, y los hombros y la cabeza del pasajero latiguean pasajero, debe sospechar lesiones torácicas y abdominales
hacia el vehículo intrusivo. Esta acción puede golpear contra la laterales del lado del impacto, así como posibles fracturas
de las extremidades inferiores, pelvis y costillas. Además, los
órganos dentro del abdomen están en riesgo debido a una
posible tercera colisión. Alrededor de 25% de todas las lesio
nes graves de la aona que ocurren en choques por vehículo
automotor son consecuencia de colisiones laterales.
P oblacion es esp e c ia le s
P oblacion es e sp e c ia le s
SITUACION
M ie n tra s el e q u ip o de b o m b e ro s lleg a y c o m ie n z a la e x tra c c ió n , u ste d in s tru y e a los o fic ia le s de p o lic ía para que
e s ta b le z c a un a zona de a te rriz a je p ara el h e lic ó p te ro . M ie n tra s p re p a ra el e q u ip o de vía a é rea y los s u m in is tro s
in tra v e n o s o s , escu ch a a su c o m p a ñ e ra g rita r q u e ya se p u e d e re tira r al p a c ie n te . Con ra p id e z a p lic a un c o lla rín c e r
vica l, co lo c a al p a c ie n te s o b re una ta b la ríg id a la rg a y lo re tira a la re g ió n p o s te rio r de la a m b u la n c ia . Al e n c o n tra r
re s p ira c io n e s in a d e c u a d a s , co lo c a un d is p o s itiv o de vía a é re a de d o b le lu m e n y c o m e n ta a su c o m p a ñ e ra pa ra que
v e n tile a una fre c u e n c ia y p ro fu n d id a d a p ro p ia d a s . C on ra p id e z e s ta b le c e vías in tra v e n o s a s b ila te ra le s e in fu n d e
1 0 0 0 m L de s o lu c ió n sa lin a n o rm a l en un in te n to p o r in c re m e n ta r la te n s ió n a rte ria l de l p a c ie n te .
■ Cualquier objeto go.peado durante la caída su trayectoria. Con frecuencia hay daño adicional causado
■ La parte del cuerpo que golpea primero, seguida del por el objeto en movimiento dentro del cuerpo y no a lo
trayecto del desplazamiento de energía largo de la trayectoria sospechada. Este fenómeno, llamado
Algunos textos señalan las caídas como la forma más <-avjtacion. puede ocasionar lesiones serias de los órganos
frecuente de traumatismos. Muchas de ellas, en especial las internos distantes a la ruta real del proyectil y iffflE IS & 'E l. Se
de las personas de edad avanzada, no se consideran trauma produce una cavidad temporal por el estiramiento del tejido
tismos “verdaderos", a pesar de que los huesos pueden estar circundante al punto de impacto. Ocurre daño permanente
rotos. Con frecuencia, estas caídas ocurren como resultado mientras el tejido se aplasta. La lesión es visible cuando
de una fractura patológica. Es frecuente que las personas de el intercambio de energía se ha completado y el tejido no
edad avanzada tengan osteoporosis, un padecimiento en el regresa a su estado normal. El área dañada por proyectiles de
cual el sistema musculoesquelético puede ceder a una ten mediana y alta velocidad puede ser varias veces mayor que
sión relativamente pequeña. Debido a esta enfermedad, un el diámetro del proyectil mismo Esta es una
paciente de edad avanzada puede presentar una fractura de las razones por las cuales las heridas de salida son más
mientras está de pie y luego, en consecuencia, caer. Por lo grandes que las de entrada. Debe prestar atención durante
tanto, en realidad un pacie nte de edad avanzada pudo haber la evaluación debido a que los pacientes presentan signos y
presentado una fractura antes de caer. Estas circunstancias síntomas diversos según los órganos afectados.
no constituyen traumatismos de alta energía a menos que el Como en los choques de vehículo automotor, la ener
paciente caiga desde una altura importante. gía disponible para que un proyectil ocasione daño es más
una función de su velocidad que de su masa (peso). Si la
T ra u m a tism o p e n e tra n te masa de la bala se duplica, la energía disponible para pro
ducir daño se duplica. Si la velocidad de la bala se duplica,
Los traumatismos penetrantes son la segunda causa de muene
la energía disponible para causar lesiones se cuadruplica.
en Estados Unidos, después de un traumatismo contuso; se
clasifican como de baja, media y alta energía. Los traumatismos
penetrantes de baja energía pueden ser provocados accidental
mente al clavarse algún objeto o de manera intencional por un
cuchillo, picahielo i otra anua ÉaM IftlESEi. En muchas oca
siones es difícil determinar las heridas por entrada y salida
de proyectiles en uria situación prehospitalaria (a menos que
usted pueda determinar una herida obvia de salida). Debe
determinar la cantidad de lesiones penetrantes y combinarla
con la información importante que ya se conoce sobre la
ruta potencial de los proyectiles penetrantes para formar un
índice de sospecha sobre lesiones no observables que ponen
en riesgo la vida. En las penetraciones de baja energía, las
lesiones son resultado de los bordes afilados del objeto que
se mueve a través del cueroo y. por ello, se acercan a la ruta
del objeto. Sin embargo, las armas como cuchillos, pueden
moverse de manera deliberada internamente, y provocar Las lesiones por penetraciones de baja e n e r
mayor daño que lo que la herida externa podría sugerir. gía, com o las heridas punzocortantes, son resultado de los
En los traumatismos penetrantes de mediana y alta bordes afilados del objeto al m overse a través del cuerpo.
velocidad, la ruta del objeto (por lo general una bala) puede
no predecirse con tanta facilidad. Esto se debe a que la bala
puede aplanarse, rodar e incluso rebotar dentro del cuerpo
antes de salir. La ruia que loma el proyectil se conoce como C a v id a d te m p o ra l
C onsejos im portantes
l i i m i E B U El área lesionada po r proyectiles de alta velo ■ Lesiones primarias por onda expansiva. Estas lesio
cidad, com o las balas, puede en m uchas ocasiones ser más
grande que el d iá m etro del proyectil. nes se deben por completo a la onda, es decir, el daño
al organismo es consecuencia de la onda de presión
generada por la explosión. Cuando la víctima está
Por esta razón, es importante intentar determinar el tipo de cerca de la explosión, la onda expansiva produce dis-
arma utilizada. A pesar de que no es necesario, o siempre rupción de los vasos sanguíneos más grandes y rotura
posible, distinguir entre lesiones de mediana o alta velo de órganos importantes. Las visceras huecas son las
cidad, cualquier información respecto al tipo de arma uti más susceptibles a la onda de presión.
lizada debe notificarse al control médico. La policía en la ■ Lesiones secundarias por onda expansiva. El daño
escena puede ser un recurso útil de información respecto al del organismo es resultado del choque de detritos lan
calibre del arma. zados, como metralla por el dispositivo, vidrio o asti
Los órganos lesionados en una herida por arma de fuego llas, que se ponen en movimiento por la explosión.
varían según la trayectoria del proyectil. Hay una herida de Los objetos son impulsados por la fuerza de la onda
entrada y si la bala atraviesa el cuerpo por completo, una expansiva y golpean a la víctima, lo que provoca la
herida de salida. La herida de entrada se caracteriza por un lesión. Estos objetos pueden viajar grandes distancias
agujero redondo u ovalado que se aplasta hacia dentro. Por e impulsarse a velocidades tremendas, de hasta 4 800
lo general, el anillo tiene una anchura de 1 a 2 mm y un km/h para explosivos militares convencionales.
color negruzco debido a la grasa u otra sustancia en el pro
■ Lesiones terciarias por onda expansiva. Estas lesio
yectil. Si el extremo del arma se encuentra a una distancia
nes ocurren cuando el paciente es arrojado por la fuerza
entre 10 y 15 cm de la piel, también puede haber quemadu
de la explosión contra un objeto estacionario. Un
ras por la flama emitida por el barril. En contraste, la henda
“viento expansivo” también ocasiona el lanzamiento del
de salida empuja hacia fuera y, en lugar de ser redondeada,
paciente, lo que produce lesiones adicionales. Este des
puede tener forma estrellada o una hendidura.
plazamiento físico del cuerpo también se conoce como i
El resume cómo reconocer problemas en
choque terrestre cuando el cuerpo impacta contra el
desarrollo en pacientes traumatológicos.
piso. En algunos casos, las lesiones por \iento pueden
amputar extremidades.
L e s io n e s p o r o n d a e x p a n s iv a
■ Otras lesiones diversas por onda expansiva. Estas
Aunque en general se relacionan con conflictos militares, lesiones incluyen quemaduras por gases calientes o
las lesiones por onda i xpansisa también se observan en incendios comenzados por la onda expansiva, lesiones
la práctica civil en sitios industriales como minas, astilleros pulmonares por inhalación de gases tóxicos y lesio
y fábricas de químicos. También son más frecuentes hoy en nes por aplastamiento debidas al colapso de edificios,
día debido al uso incrementado de explosivos como herra entre otros.
mientas para terrorismo urbano y por explosiones de labo La mayoría de los pacientes que sobreviven a una explo
ratorios de metanfetaminas. Pese a que las lesiones civiles sión tendrán una combinación de los cuatro tipos de lesiones
por onda expansiva en la industria o minería en su mayoría mencionadas. La discusión se confinará a las lesiones prima
se caracterizaban por lesiones por onda expansiva y que rias por onda expansiva debido a que estas lesiones son las
maduras. las bombas terroristas con frecuencia contienen que se omiten con mayor facilidad.
i
Capítulo 13 Visión general de trauma
T ejid o s en riesg o
Los órganos que contienen aire, como el oído medio, los
pulmonares y el tracto gastrointestinal, son más suscepti
bles a lesionarse. El oído es el sistema orgánico más sensible
a lesiones por onda expansiva. La membrana timpamea
evolucionó para detectar cambios mínimos en la presión y
se rompe a 5 a 7 psi (libras por pulgada-, o 0.35 a 0.49 kg/
cm2) por encima de la presión atmosférica. De esta manera, la
membrana timpánica es un indicador sensible que puede uti
lizarse para ayudar a determinar la posible presencia de otras
lesiones por onda expansiva. El paciente puede informar un
zumbido en los oídos, dolor de oídos o cierta pérdida de la
audición, y puede observarse sangre en el conducto auditivo.
Puede ocurrir la luxación de los componentes estructurales
del oído, como los osículos que conforman el oído interno.
También es posible la pérdida auditiva permanente.
Las uJÜmyna - - gsü onda expansiva son
definidas como un traumatismo pulmonar (que consiste
en contusiones y hemorragias) resultado de la exposición
de corto alcance a la detonación de explosivos. Cuando
la explosión ocurre en un espacio abierto, el costado del
paciente orientado a la explosión, por lo general se lesiona,
pero la lesión puede ser bilateral cuando la víctima se loca M i H E i a n M ecanism os de lesiones explosivas.
liza en un espacio confinado. El paciente puede quejarse de
Sección 6 Trauma
Una vez que los riesgos de ABC están corregidos, se proporcionarse durante el traslado. Sin embargo, mantenga
coloca al paciente en ur.a tabla rígida larga y se traslada de en su mente que el paciente presentó traumatismos multi-
inmediato. Si el paciente está atrapado, debe considerarse sistémicos y el orden en que. por lo general se proporciona
el uso de técnicas de extracción rápida. En la mayoría de el tratamiento y la atención puede requerir ajustes según
los pacientes con traumatismos multisistémicos, la atención las necesidades del paciente, incluido mantener la vía aérea
definitiva requiere intervención quirúrgica; por lo tanto, el permeable, asegurar una ventilación adecuada y controlar
tiempo en escena debe limitarse a 10 min o menos. Se deno las hemorragias. Para pacientes con lesiones críticas, debe
mina como los “ 10 minutos de platino’1. Durante el traslado considerarse el traslado médico aéreo. Sin importar el modo
debe obtener una historia clínica SAMPLE y completar una de transporte, debe asegurarse de que el paciente se traslade
evaluación secundaria. La mayoría de los cuidados pueden a un sitio apropiado y que éste sea notificado lo más pronto
posible. Los estándares de atención específicos respecto a los
traumatismos multisistémicos se explicará con detalle en
los capítulos respectivos.
C onsejos im portantes
E v alu ació n d e l p a c ie n te
Debe p ro p o rc o n a r una d o c u m e n ta c ió n de la escena,
a sí com o de la e va lua ció n y a te n c ió n del p a cie n te con Identificar lo más pronto posible enfermedades y lesiones
gran d e ta lle . Com o p ro v e e d o r de a te n c ió n p re h o sp ita -
que ponen en peligro la vida ha probado mejorar la evo
la ria , usted es los ojos y oídos del m édico. Debe p ro
p o rc io n a r un cuadro para los m édicos que a te n d e rá n lución del paciente. Como paramédico, debe aplicar este
a su pa cie n te en el h osp ita l para m a n te n e r un índice conocimiento, asi como las habilidades de evaluación
a p ro p ia d o de sospecha sobre el paciente. Las cám a apropiadas para evaluación, triage, manejo y transporte de
ras proporcionan una cantidad invaluable de inform ación pacientes con lesiones traumatologías al sitio más apropiado.
para los c iru ja n o s tra u m a tó lo g o s , pe ro la a te n c ió n Los componentes importantes en la evaluación del paciente
del p a cien te no debe re tra s a rse a la espera de la tom a
incluyen:
de fo to g ra fía s . La c in e m á tica de los tra u m a tis m o s y
los m ecanism os de lesión son im p o rta n te s para los ■ Evaluación de la escena
equipos traum atológicos. Además, recuerde reevaluar y ■ Evaluación primaria
d o c u m e n ta r los signos vitales. Las pautas pueden ser ■ Toma del historial
v ita le s para d irig ir la a ten ción a propiada del paciente. ■ Evaluación secundaria
■ Reevaluación
SITUACIO!
M ie n tra s usted rea liza la e v a lu a ció n del p aciente, el e q u ip o de v u e lo lla m a p o r ra d io para a v is a r que e stá n a 10 m in
de a te rriz a r en la escena. C o n firm a la tra n s m is ió n y se e n fo ca en la e va lu a ció n . M ie n tra s exam ina el cu e llo , n o ta
un s o n id o c re p ita n te en la p o rc ió n in fe rio r del c u e llo a la p a lp a ció n . Los halla zg o s de la e x p lo ra c ió n del tó ra x no
p ro p o rc io n a n in fo rm a c ió n p a to ló g ic a , p e ro a la p a lp a c ió n del a b d o m e n se e n c u e n tra d is te n d id o y rígido. M ie n tra s
c o m p le ta el re s to de la e valua ció n, el e q u ip o de v u e lo a te rriz a y llega a la a m b u la n c ia . P ro p o rc io n a un in fo rm e
rá p id o y les a siste sn la p re p a ra c ió n del p a c ie n te para el vuelo. A lre d e d o r de 5 m in después, el p a c ie n te ha d e sp e
g ad o ca m in o al c e n tro de tra u m a local.
Cuando se atiende a un paciente que ha experimentado de aire, la cual puede provocar paro cardiaco si entra aire al
un ML significativo y se le considera en condición crítica corazón. Una lesión por aplastamiento en la región supe
o grave, debe realizarse un rastreo rápido de cuerpo com rior del cuello puede propiciar que los cartílagos de las vías
pleto o una exploración rápida de la cabeza a los pies. Cual aéreas superiores y la laringe se fracturen. Esto puede oca
quier paciente objeto de un \1L no significativo debe recibir sionar una fuga de aire hacia los tejidos blandos del cuello.
una evaluación enfocada en la molestia principal. El cuerpo Cuando el aire queda atrapado en el tejido subcutáneo, pro
humano se divide en áreas (o sistemas) con base en la fun duce un sonido crepitante llamado enfisema subcutáneo. Ya
ción corporal y sus órganos internos son objeto de lesio sea aire en la circulación o una fractura de cartílago respira
nes no observables cuando se aplica una fuerza al cuerpo. torio pueden ocasionar la muerte con rapidez.
Por ejemplo, el cerebro, el corazón y los pulmones pueden
presentar lesiones o sangrado no visible, y los órganos del L esio n es en el tórax
abdomen pueden tener sangrado que pone en riesgo la vida.
Las siguientes secciones explican la evaluación de diversos El tórax contiene al corazón, los pulmonares y los grandes
sistemas corporales. vasos sanguíneos del cuerpo. Cuando ocurre una lesión en
esta zona del cuerpo pueden presentarse muchas lesiones
L esio n es en la c a b e z a que ponen en riesgo la vida. Por ejemplo, los traumatismos
contusos en el tórax pueden fracturar las costillas o el ester
El cerebro se encuentra bien protegido dentro del cráneo. nón. Cuando se rompen las costillas y la pared torácica no
Sin embargo, cuando la cabeza se lesiona por un trauma se expande de manera natural durante la respiración, esto
tismo. pueden ocurrir discapacidad y lesiones no observa interfiere con la capacidad del cuerpo para obtener suficiente
bles en el cerebro. Éste, por sí mismo, puede desgarrarse o cantidad de oxigeno para las células. Pueden presentarse lace
lacerarse, lo que produce sangrado. Los vasos sanguíneos raciones en el corazón y producir un latido cardiaco irregular.
alrededor del cerebro también pueden desgarrarse y produ Dependiendo de la gravedad del traumatismo, los grandes
cir sangrado. La tumefacción o el sangrado dentro del crá vasos del corazón pueden desgarrarse dentro del tórax y cau
neo por lesiones cerebrales con frecuencia ponen en peligro sar un sangrado masivo no observable que puede acabar con la
la vida; por lo tanto, la evaluación debe incluir exploracio \ida del paciente con rapidez. En algunas lesiones torácicas
nes neurológicas frecuentes. Algunos pacientes no presenta los pulmones se lastiman, lo que interfiere con el intercambio
rán signos o síntomas obvios, como cambios en el tamaño y normal de oxígeno en el cuerpo.
reactividad pupilar. por lesiones cerebrales no observables Algunas lesiones de tórax provocan que se acumule aire
hasta minutos u horas después de ocurrida la lesión. entre el tejido pulmonar y la caja torácica. Mientras el aire se
acumula en este espacio, el tejido pulmonar se comprime, y
L esio n es en el c u ello y la g a rg a n ta de nuevo interfiere con la capacidad del cuerpo para inter
El cuello y la garganta contienen muchas estructuras que son cambiar oxígeno de manera eficaz. Esta lesión se conoce
susceptibles a lesionarse por traumatismos que podrían ser como neumotórax. Si se deja sin tratamiento o no se reco
serios o monales para los pacientes. En esta región del cuerpo noce. el tejido pulmonar se estrecha bajo la presión hasta
humano, la tráquea puede romperse o inflamarse después de que el corazón también se comprime y ya no puede bom
una lesión en el cuello o desviarse después de una lesión en bear sangre. Esta condición se conoce como neumotórax a
los pulmones. Estos tipos de lesiones pueden ocasionar en las tensión y es una emergencia que pone en peligro la vida. En
vías aéreas problemas que podrían poner en riesgo la vida con algunos pacientes se desarrolla sangrado en esta parte del
rapidez debido a que interfieren con la capacidad del paciente tórax. En lugar de que se acumule aire en este espacio, se
para respirar; por ello, su evaluación debe incluir exploracio acumula sangre y provoca interferencia con la respiración.
nes físicas frecuentes en busca de DCAP-BLS en la región del Este padecimiento se conoce como hemotórax y también
cuello. Además, también debe valorar en busca de distención representa un peligro para la vida del paciente.
de las venas yugulares y desviación traqueal. Una penetración o perforación de la integridad del
El cuello también contiene grandes vasos sanguíneos tórax se denomina herida abierta en tórax. Mientras el
que suministran al cerebro sangre rica en oxígeno. Cuando aire entra a la cavidad torácica, el equilibrio natural de
ocurre una lesión en el cuello, la tumefacción puede evitar la presión dentro de la cavidad torácica ya no es igual. Si
el flujo sanguíneo al cerebro y ocasiona lesión del sistema se deja sin tratamiento, se produce choque o la muerte.
nervioso central, a pesar de que el cerebro puede no haberse Sin importar la lesión particular, es imperativo revalorar
afectado de manera directa por la fuerza inicial que ocasionó la región torácica del paciente traumatológico cada 5 min.
la lesión en el cuello. Si una lesión penetrante en el cuello La evaluación debe incluir DCAP-BLS, ruidos pulmonares
produce una herida abiena, el paciente puede tener san y la elevación y descenso del tórax. Algunos pacientes no
grado significativo o puede filtrarse aire al sistema circulato muestran signos o síntomas obvios como la ausencia de
rio. Si entra aire a las venas, esto puede causar una embolia ruidos respiratorios o dificultad respiratoria de inmediato.
Capítulo 13 Visión general de trauma
T iem p o en la e sc e n a
Debido a que la supervivencia de los pacientes traumatoló
gicos con lesiones críticas depende del tiempo, debe limi
n r .n r r iE g E i Puede utilizarse un helicóptero para tra sla
tarse el tiempo en la escena a la cantidad mínima necesaria dar pacientes con rapidez a un centro de traum a.
para corregir lesiones que ponen en peligro la vida y ajustar
Sección 6 Trauma
La distancia al centro de trauma es mayor de 32 a 40 km. ■ Los SM U requieren trasladar al paciente al hospital
El paciente necesita atención médica y estabiliza más cercano para una evaluación y estabilización
ción en el nivel SVA, y no se dispone de un servicio inicial, en lugar de derivarlo a estas instalaciones y
de ambulancias terrestres nivel SVA en un tiempo dirigirse directamente a un centro de trauma. Esto
razonable. puede agregar retrasos a la atención quirúrgica defi
Las condiciones de tránsito o la disponibilidad hospi nitiva y necesitar transporte aéreo para mitigar el
talaria hacen poco probable que el paciente llegue a un impacto del retraso.
centro de trauma mediante una ambulancia terrestre ■ Se presenta un desastre masivo.
en un periodo ideal para una mejor evolución clínica. Estas recomendaciones no son para comprenderse ni
Hay muchos pacientes que agotan los recursos en los abarcarse, sino para servir como guía en la toma de decisio
centros traumatológicos disponibles por tierra en un nes y el desarrollo de protocolos completos para la utiliza
periodo razonable. ción del transporte médico aéreo. Siempre deben seguirse
Capítulo 13 Visión general de trauma
los protocolos locales al determinar qué tipo de transporte Los centros traumatológicos se clasifican como centros
del paciente es apropiado. traumatológicos para adultos o para niños, pero no necesana-
mente ambos. Los centros traumatológicos pediátncos no son
E lecció n d el d estin o tan comunes como los centros para adultos. Cuando trans
porte un paciente pediátrico, debe asegurarse de su traslado a
Con frecuencia requerirá asistencia en accidentes para tras
un centro de trauma pediátrico si existe alguno en el área; no
ladar pacientes traumatológicos muy graves a centros de
debe cometerse el error de trasladarlo a un centro de trauma
atención definitiva. Por esta razón, es importante familiari
zarse con la clasificación de atención traumatológica como los para adultos cuando se dispone de uno pediátrico.
del Comité en Trauma del American College qf Surgeons. Los El Comité Traumatológico de American College of Surgeons
centros traumatológicos se clasifican en niveles I a IV, en que proporciona criterios para la clasificación del paciente trauma
el nivel l tiene la mayoría de los recursos, seguido de los tológico nivel I Cuando se encuentra uno o más
niveles TI. til y IV. respectivamente V.' de los criterios listados en el Cuadro en un paciente traumatolo
Un sitio nivel l es un centro regional con recursos y por gía), se clasifica como un paciente traumatológico nivel I.
10 general proporciona atención a ciudades grandes o áreas Aunque el Comité en Trauma del American College of
muy pobladas. Lí.s instalaciones nivel l deben ser capaces Surgeons no cita los criterios requeridos para un paciente
de proporcionar todo aspecto de atención traumatológi nivel II. sí proporcionan recomendaciones, las cuales se lis
ca desde prevención hasta rehabilitación; por lo tanto, las tan en el ________i
instalaciones deben contar con el personal y equipo ade
cuados. Debido a los requerimientos extensos, la mayoría
de los sitios nivel l son hospitales de enseñanza asociados a
Cuadro 13-5
universidades.
Un sitio nivel II, por lo general se localiza en áreas con
m
menor densidad de población. Se espera que los centros Tensión a rte ria l co n firm a d a m enor de 9 0 m m Hg en
nivel II proporcionen atención definitiva inicial, sin impor cu a lq u ie r m om e n to para adultos, e h ip otensión específica
para la edad en niños
tar la gravedad ce la lesión. Estas instalaciones pueden ser
instituciones académicas u hospitales comunitarios públi C om prom iso, o b s tru c c ió n y/o in tu b a c ió n re sp ira to rio s
cos o privados. Debido a su localización y recursos, un cen Recibe sangre para m a n te n e r los signos vitales
tro de trauma puede no ser capaz de proporcionar la misma
atención completa que un centro de trauma nivel I. A d iscreción del m édico de urgencias
Los centros nivel III proporcionan atención a comuni P u ntuació n de la escala de com a de Glasgow de 8 o menos
dades que no tienen acceso a sitios nivel l o II. Las instala con el m ecanism o de lesión a trib u id o a un tra u m a tis m o
ciones nivel 111 brindan evaluación, reanimación, atención de H erida por arm a de fuego en el abdom en, el cuello o el tórax
urgencias y estabilización. L*n centro nivel III clebe contar con
acuerdos de transferencia con un centro de trauma nivel I o
11y contar con protocolos en el sitio para la transferencia de m f " 9 ■ 4 Ü
pacientes cuyas necesidades exceden los recursos del centro.
Los centro*. nivel IV por lo general se encuentran en P oblacion es e sp e c ia le s
áreas remotas donde la atención de mayor nivel no está
disponible. Estas instalaciones proporcionan soporte vital Debido a que las lesiones traum ato lóg icas son variadas,
traumatológico avanzado antes de transferir al paciente a un com o los m ecanism os que las ocasionan, es casi im po
centro de trauma de mayor nivel. Dichas instalaciones pue sible prepararse para toda posible situación a e n fre n ta r
den ser clínicas de atención en urgencias, con o sin médico. durante su carrera. En todas las situaciones debe m ante
A pesar de que i.n sistema traumatológico incluyente ner la calma, realizar una evaluación com pleta y o rgani
zada, co rre g ir las lesiones que ponen en riesgo la vida y
no debe dejar de lado ningún centro sin asociación con un
no dañar. Nunca debe dudar acerca de c o n ta cta r re fu e r
sitio nivel I o II. se espera que todos los centros proporcio zos param édicos o co n tro l m édico en busca de guía.
nen la misma buena calidad de atención inicial sin importar
el nivel de clasificación.
Sección 6 Trauma
Cuadro 13-6
C aracterística del 1. P u ntuació n de la escala de com a de Glasgow m e n o r de 14 en relación con un tra u m a tis m o
p a cie n te /in d ica d o re s 2. Frecuencia re s p ira to ria m e n o r de 10 o m ás de 29 re s piraciones/m in (m enos de 2 0 re spiraciones/m in
de la a lteración en lacta nte s m enores de 1 año de edad) en relación con un tra u m a tis m o
3. H eridas pe n etran tes (d is tin ta s a heridas p o r arm as de fuego) en la cabeza, cuello, to rso y próxim a*
les al codo y la rod illa en las extrem idades
4. Tórax inestable
5. C om binación de tra u m a tis m o s con quem aduras
6. Dos o más fra c tu ra s proxim ales de huesos largos
7. Fracturas pélvicas
8. Parálisis de extre m id a de s y/o lesión de m édula espinal
9. A m pu ta ción proxim al a la m uñeca y/o el to b illo
Indicadores del 1. C olisión p o r vehículo a alta velocidad
m ecanism o de lesión ■ Velocidad in icial m ayor de 6 4 k m /h
■ D eform idad im p o rta n te del vehículo
■ In tru s ió n al c o m p a rtim ie n to del pasajero
2. Eyección del vehículo
3. M uerte en el m ism o c o m p a rtim ie n to del pasajero
4. Tiem po de e xtra cció n m ayor de 2 0 m in
5. Caídas de más de 6 m o caídas sig n ific a tiv a s en niños o personas de edad avanzada
6. Volcadura de un vehículo
7. Im pacto de a u to m ó v il sobre peatón o a u to m ó v il sobre bicicleta a más de 8 km /h
0. C hoque de vehículo to d o te rre n o (VTT) o m o to c ic le ta a más de 32 k m /h o separación del co n d u c to r
del VTT o la m oto cicle ta
C o n s e jo s im p o irta n te s
Es im p e ra tiv o que el param édico com prenda del to d o la ju m la evaluación de estos c rite rio s ; en su lugar, se u tiliza la p u n
lita c ión tra u m a u i"¿ u v . que calcula un nú m e ro de 1 a 16, en tu a ció n tra u m a to ló g ic a revisada (RTS).
que 16 es la m e jo r p u n tu a ció n posible. Toma en cuenta la pjy. Puntuación traumatológica revisada
. la fre cu e n La p u ntuación num érica de los pacientes tra u m a to ló g ico s
cia re sp ira to ria , la e x p a rs ió n re sp ira to ria , la tensión arterial para d e te rm in a r la gravedad de sus lesiones es la práctica
sistólica y el llenado capilar ; i La GCS es una h e rra habitual en la profesión de a tención a la salud. C uando se
m ie nta de evaluación u ti izada para d e te rm in a r el estado de crearon los diversos sistem as de calificación, se pensó que la
a lerta , la cual valora y asigna valores en puntos para la a b e r im p lem entación del sistem a de p u n tu a ció n auxiliaría a id e n ti
tu ra ocular, la respuesta verbal y la respuesta m otora; estas fica r con rapidez la gravedad de las lesiones de los pacientes.
p u ntu acion e s se su m an y a yud an a p re d e c ir con e fic a c ia la Existen varios sistem as de pu n tu a ció n tra u m a to ló g ic a d ife
e v o lu c ió n del p a cie n te . La c a lific a c ió n tra u m a to ló g ic a se rentes. El más com ún u tiliz a d o para pacientes con lesiones
re la c io n a con la pro b ab ilid ad de supe rviven cia del paciente. tra u m a to ló g ica s es la P a m u
Sin em bargo, este sistem a no predice con precisión la posi porque es el más ponderado para com pensar las lesio
bilid ad de supervivencia en pacientes con lesiones cefálicas nes cefálicas graves sin una lesión en m ú ltip le s sistem as o
graves debido a q je los d é fic it m o tore s y verbales d ific u lta n cam bios fisio ló g ico s im p o rta n te s.
La RTS es un sistem a de p u ntuación fisio ló g ica que ta m
bién se u tiliz a para evaluar la gravedad de las lesiones de un
Cuadro 13-7 paciente tra u m a to ló g ic o . Los datos o b je tivo s u tiliza d o s para
calcular la RTS inclu yen la p u n tu a ció n de la escala de com a
de Glasgow (GCS), la tensión a rte ria l sistó lica y la frecuencia
re s p ira to ria (FR). Adem ás de e valuar la gravedad de la lesión,
A b e rtu ra Espontánea 4 la RTS tam bién ha dem o stra d o ser confiable para predecir
ocu lar A la voz 3 la su p ervivencia en pacientes con lesiones graves. La pun
A la estim u la ció n d olorosa 2 tu a ció n RTS más elevada que puede re c ib ir un paciente es
N inguna 1 12 y la m enor es 0. La RTS se calcula com o se m uestra en el
Verbal C onversación o rie n ta d a 5
Conversación confusa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incom prensibles 2 Cuadro 13-8 : Ic u lo de la u n tu a c ió n I
N inguna 1 , a u m a to ló q i 3 re v is a d a
M otora Obedece in stru ccio n e s 6
m
Localiza el d o lo r 5
Se re tira del estím u lo 4 13 a 15 > 8 9 m m Hg 10 a 29 4
respiraciones/m in
doloroso
Flexión a n o rm a l 3 9 a 12 76 a 8 9 m m Hg >29 3
(decorticad o) re spiraciones/m in
Extensión an o rm a l 2
(descerebrado) 6 a8 5 0 a 75 m m Hg 6a9 2
N inguna 1 respiraciones/m in
P un tu a ció n: 15 indica que no la y a lte ra cio n e s neurológicas. 4 a5 1 a 4 9 m m Hg 1a 5 1
P un tu a ció n: 13 a 14 puede in d ica r d is fu n c ió n leve. re spiraciones/m in
P un tu a ció n: 9 a 12 puede in d ica r d is fu n c ió n m oderada.
P un tu a ció n: 8 o m enos Indican d isfu n ció n grave. 3 0 0 0
SITUACION UMEN
1. Con base en la información proporcionada, ¿Cuáles son vehículo se detiene, el pasajero sin soporte se mueve hacia
algunas de les lesiones posibles que podría encontrar? delante y golpea el tablero.
Se sabe que los impactos traseros provocan lesiones tipo En este tipo de colisión, la columna cervical y el área cir
latigazo, en particular cuando la cabeza o el cuello no están cundante pueden lesionarse. La columna cervical es menos
apoyados por un respaldo colocado de manera adecuada. tolerante al daño cuando está extendida. Otras partes de
Durante el impacto, e asiento empuja el cuerpo y el torso la columna y la pelvis también pueden estar en riesgo de
hacia delante. Todas las partes del cuerpo en contacto con el lesión. Además, el paciente puede presentar una lesión tipo
asiento se mueven, y aquellas que no están en contacto con aceleración en el cerebro, es decir, la tercera colisión del
el mismo se arrastrar junto con el torso. Mientras el cuerpo cerebro dentro del cráneo. Los pasajeros en el asiento tra
se impulsa hacia delante, la cabeza y el cuello permanecen sero que sólo utilizan un cinturón en el regazo pueden tener
detrás debido a que el soporte cefálico no les brinda soporte, una mayor incidencia de lesiones de la columna torácica y
y parecen latiguear hacia atrás respecto al torso. Mientras el lumbar.
J Sección 6 Trauma
SITUACIÓN 4
R e g is t r o d e A t e n c ió n P r e h o s p it a la r ia ( R A P ) - S M U
Fecha: 10-6-'4 Incidente Núm.: 20103752-2 Naturaleza de la llamada: CVM Ubicación: Av. insurgentes '5 6 6
Despacho: 1622 En camino: 1623 En la escena: 1626 Transporte: Enel hospital: En servicio: ‘726
Signos vitales
Tiempo: 6 3 3 TA: Sin obtener Pulso: Sin obtener Respiraciones: b Spo?: Sin obtener
Tiempo: 1647 TA: Incapaz de obtener Pulso: ‘4Q carotídeo Respiraciones: 2 asistida Spo¿ Incapaz de obtener
Tiempo: '6 5 3 TA: rc a p a z de obtener Pulso: 120 carot'\deo Respiraciones: I?. asistida SpOy Incapaz de obtener
Oxígeno ® 15 l/mir vía (circule una): NCNRMDispositivo mascarilla con Ventilación asistida: Adyuvante para vía aérea: CPR
bolsa Sí Vía aérea de doble lumen
Narrativa
El equipo de urgencia? partió a la averida Insurgentes 1566» por colisión por vehículo automotor (CVA). El control en ruta com enta
que la CVA es resultado de una persecución policiaca a a lta velocidad, el vehículo chocó c o n tra otro por detrás a casi 137 a 145
km/h. Los oficiales piensan que el paciente en el vehículo de ia persecución ha fallecido. S e realiza tria g e a la llegada. E : conductor
del vehículo #2 se etiqueta en negro (véase 20106752-1). Ei paciente #2 se encontró en una camioneta pequeña con daño
grave en el extremo poste-ior, sin sujeción, a tra p a d o con una puntuación O C S de 4 (0-1, V-2, M-1). Ferson al del departamento de
bomberos en la es cera pa-a extracción. S e sc'icita un helicóptero. Una vez que se libera de los escombros al paciente, se aplica un
collarín cervical, se asegura sobre tabla rígida larga. El paciente presenta respiración disminuida. S e inserta una vía aérea de doble
lumen sin dificultad, se ventila a 12 respiraciones/min. S e establecen vías Intravenosas bilaterales calibre 14 con la infuslór de un
bolo de 1 0 0 0 mL de solución salina normal para tr a ta r la hipotensión. La exploración física revela enfisema subcutáneo en la base
del cue'io. El 3bdomen se observa distendido y rígido. A !a !legada del equipo aéreo se entrega un reporte. S e a siste en la tran sfe
rencia dei paciente a helicóptero. 5e entrega el cuidado al equipo aéreo ein más Incidentes. **F;n de inform e"
M L isto p a ra la re v isió n ■ En todo choque hay tres colisiones: la colisión del
vehículo contra otro vehículo o algún otro objeto, la
colisión del pasajero contra el interior del vehículo y la
■ El mecanismo de lesión es la manera en que ocurren
colisión de los órganos internos del pasajero contra
las lesiones traumatológicas; describe las fuerzas (o
las estructuras sólidas del cuerpo.
transmisión de energía) que actúan sobre el cuerpo y
provocan la lesión. ■ Hay varios tipos de colisiones, frontales, traseras, late
rales, por volcadura y rotatorias. Cada tipo provocará
■ Obtener información sobre el mecanismo de lesión,
ciertos patrones de lesión y puede ocasionar trauma
es decir, cómo ocurrieron las lesiones y cuáles fuerzas
tismos contusos, penetrantes o ambos. Debe recordar
posibles estuvieron implicadas, puede ser tan impor
determinar si el pasajero estaba sujeto y observar si la
tante como obtener los signos vitales en la evaluación
bolsa de aire se activó.
del paciente. Esta información puede ayudar al equipo
hospitalario a enfocar su atención sobre el daño que ■ En colisiones que implican un vehículo y un pea
puede no ser obvio de inmediato. tón, es probable que éste tenga lesiones no observa
bles. Calcule la velocidad del vehículo que atropelló
■ Los mecanismos de lesión significativos para adultos
al paciente Debe determinarse si el paciente fue lan
incluyen la eyección de un vehículo; la muerte de otra
zado al aire y a qué distancia o si el paciente chocó y
persona en el mismo vehículo; una caída mayor de 4.5
fue arrollado por el vehículo. También debe evaluar el
a 6 m o tres veces la estatura del paciente; la volcadura
vehículo en busca de daño estructural que podría indi
de un vehículo: la colisión de un vehículo a alta velo
car puntos de contacto con el paciente.
cidad (£ 56 km/h), colisión entre vehículo y peatón;
choque de motocicleta; estado mental alterado o que ■ En una colisión de vehículo contra bicicleta, debe eva
no responde después de un traumatismo; y trauma luar el mecanismo de lesión como se realizaría de modo
tismo penetrante de la cabeza, el tórax o el abdomen. habitual, el daño y la posición de la bicicleta. Asuma
lesión de médula espinal. Si hay daño en el casco del
■ El índice de sospecha es la preocupación de un para-
conductor, sospeche lesión potencial de la cabeza.
médico acerca de lesiones serias subyacentes no obser
vables. El índice de sospecha debe basarse de manera ■ Cuando valore la escena de un choque de motocicleta,
parcial en el mecanismo de lesión. note cualquier deformidad de la motocicleta, el lado
con mayor daño, la distancia de derrape en el camino,
■ Si está implicado un sistema corporal o más de uno,
la deformidad de objetos estacionarios u otros vehícu
un paramédico debe mantener un alto índice de sos
los, y la extensión y localización de la deformidad en
pecha acerca de lesiones no observables.
el casco.
La lesión potencial de una caída se relaciona con tes con traumatismos multisistémicos y proporcionar
la altura de la cual cae el paciente, la superficie del tratamiento y traslados con rapidez
impacto, los objetos golpeados durante la caída y la ■ El tiempo en la escena debe limitarse a la cantidad
parte corporal del primer impacto. A mayor altura de mínima necesana para corregir lesiones que ponen
la caída, mayor potencial de lesión. en riesgo la vida y trasladar al paciente. El tiempo en
El traumatismo penetrante se clasifica como de baja la escena para pacientes con lesiones críticas debe ser
energía, d i mediana energía o de alta energía. Un pro menor de 10 min.
yectil con un impacto sobre el cuerpo puede fragmen ■ El tipo de transporte necesario varía según la condi
tarse y ocasionar cavitación — un daño adicional cau ción del paciente. Las opciones incluyen transporte
sado por el objeto en movimiento dentro del cuerpo y terrestre estándar en vehículo de emergencia, trans
no a lo largo de la Rita sospechada. porte con cuidados intensivos, que pueden llevarse a
Debe sospechar acerca de lesiones serias en pasaje cabo por tierra o aire en una ambulancia o helicóptero
ros que han estado involucrados en un choque a gran especializados, respectivamente.
velocidad que p'ovoca un daño masivo al vehículo. ■ Como paramédico, es necesario que determine el des
Esto también es cieno para un paciente que ha caído tino más apropiado para los pacientes traumatológicos
desde una altura significativa, ha sostenido una lesión con base en los protocolos locales. En Estados Unidos,
penetrante a alta velocidad o es víctima de una explo por ejemplo, existen cuatro niveles de centros trauma
sión u onda expansiva. tológicos: los niveles 1. II. III y IV. Los requerimientos
El traumatismo nultisistémico es un término que des extensivos son aplicables a las instalaciones nivel 1.
cribe la condición de una persona que ha sido objeto que deben ser capaces de proporcionar todo aspecto
de múltiples lesiones traumatológicas que afectan más de de la atención traumatológica. desde prevención hasta
un sistema corporal como los traumatismos cefálicos y rehabilitación. Las instalaciones nivel IV por lo general
vertebrales, torácicos y abdominales, o torácicos y de se encuentran en áreas remotas donde no se dispone
múltiples extremidades. Debe reconocer a los pacien de sitios con atención de mayor nivel.
■ V o cab u lario v ita l ciones sonoras al oído interno mediante los osículos
auditivos.
ka\j t<k ionFormación de una cavidad temporal que ocurre Puntuación de la escala de coma de Glasgow (GC.S) Herra
mientras el intercambio de energía produce el movi mienta de evaluación utilizada para determinar el grado
miento de partículas y estira el tejido alrededor del del estado de aleña, que valora y asigna una califica
punto de impacto, por ejemplo, cuando la velocidad
ción para abertura ocular, respuesta verbal y respuesta
causa que un proyectil genere ondas de presión, lo que
ocasiona daño distante de la ruta misma. motora, que luego se suman; es eficaz como auxiliar en
la predicción de la evolución del paciente.
th N.ic clcracion Velocidad descendente de un objeto.
puntuación traumatologí a Calificación que relaciona
in.buluLii<‘l e a _aj u n al Burbujas de aire en los vasos sanguí
la probabilidad de supervivencia de un paciente con
neos arteriales.
excepción de una lesión cefálica grave. Se calcula
energía rinetic a Energía de un objeto en movimiento. como un número de 1a 16. en que 16 es la mejor pun
energía potencial Producto de la masa, la gravedad y la tuación posible lomando en cuenta la puntuación de la
altura, que se convierte en energía cinética y provoca escala de coma de Glasgow, la frecuencia respiratoria,
una lesión, como por una caída. la expansión respiratoria, la tensión arterial sistólica y
" h I k í' A m 's ju 'i ha Conciencia del paramédico de que pue el llenado capilar.
den existir lesiones no observables que ponen en riesgo puntuación traum eterna de califi
la vida al determinar el mecanismo de lesión.
cación utilizado para pacientes con traumatismo cefálico.
kMon de lanzazo o golpe -contragolpe- Daño en ambas caras
trabajo El producto de la fuerza multiplicada por la distancia.
de un órgano mientras el cuerpo se desplaza primero en
una dirección y luego en la dirección contraria. traumatismo contuso Impacto de objetos sobre el cuerpo
lesiono por oiula^xpajisiv ;i Lesiones resultantes de una que provocan lesión sin penetrar los tejidos blandos o
explosión; las posibles lesiones incluyen lesiones inter los órganos y cavidades internos.
nas causadas por la presión de la onda, traumatismos traumatismo m ultisisiem ico Término que describe la con
penetrantes por metralla o por haber sido lanzados, dición de una persona que ha sido objeto de múltiples
traumatismo contuso por lanzamiento y quemaduras. lesiones traumatológicas que afectan a más de un sis
legiones pulmonares por .nula expansiva Traumatismo tema orgánico; estos pacientes tienen un alto grado de
pulmonar resultante de la exposición de corto alcance a morbilidad y mortalidad.
la detonación de explosivos.
traumatismo penetrante Lesión causada por objetos, como
mismo de lesión MI Manera en que ocurren las cuchillos o proyectiles, que perforan la superficie del
lesiones traumatológicas: las fuerzas que actúan sobre el
cuerpo y dañan tejidos y órganos internos.
cuerpo para provocar daño.
trayectoria Ruta que toma un proyectil una vez que es pro
membrana n mpanic.i El tímpano; una membrana delgada y
pulsado.
semitransparente en el oído medio que transmite vibra
cude a una fábrica local de químicos por un reporte de explosión. Se encuentra con el
A capataz de la planta, quien comenta que hubo un incendio tipo fogonazo y una explo
sión causados por gasolina. Menciona que ha sido capaz de contar a todos sus empleados
y después de la inspección, sólo un empleado presenta lesiones. Mientras usted evalúa al
paciente, lo encuentra alerta y orientado, se queja de dolor abdominal y se observa una lacera
ción en el brazo derecho, con sordera parcial en el oído izquierdo.
1. ¿Por qué tipo de lesión por onda expansiva es más Preguntas adicionales
probable cue ocurriera la laceración del brazo
6. ¿Qué tipo de energía está contenida en un objeto
derecho del paciente?
en m ovim iento?
A. Lesión prim aria por onda expansiva
B. Lesión secundaria por onda expansiva
A. Masa
B. Velocidad
C. Lesión terciaria por onda expansiva
C . Energía cinética
D. Otra lesión por onda expansiva
D. Energía potencial
2. ¿A qué tipo de lesión por onda expansiva puede
atribuirse la sordera del paciente? 7. ¿Cuál de los siguientes incluye un mecanismo de
lesión significativo?
A. Lesión prim aria por onda expansiva
B. Lesión secundaria por onda expansiva
A. Muerte de un ocupante del vehículo
B. Deformidad grave del vehículo
C . Lesión terciaria por onda expansiva
C . Intrusión al vehículo
D. Otra lesión por onda expansiva
D. Todas las anteriores
3. ¿Qué órganos son más susceptibles a lesionarse
durante uria explosión? 8. Si la bolsa de aire del vehículo no se activó durante
el incidente, es seguro trabajar dentro del vehículo.
A. Hígado
B. Riñones
A. Verdadero
B. Falso
C. Pulmones
D . Oídos 9. En colisiones frontales hay dos rulas para las lesio
nes, la ruta hacia arriba y encim a y la ruta hacia
4. ¿Cuál es una de las causas más frecuentes de
abajo y debajo. ¿Cuál de las siguientes lesiones
muerte por lesiones por onda expansiva?
sería más probable que se presentara por la ruta
A. Fracturas de huesos largos abajo y debajo?
B. Traumatismo cefálico
A. Lesiones vertebrales
C. Laceraciones iraqueales B. Lesiones abdominales
D. Hipoxia C . Lesiones torácicas
5. Las lesiones terciarias son resultado del choque del D. Lesiones pélvicas
paciente contra un objeto.
10. Una caída significativa se considera a 3 m o dos
A. Verdadero veces la estatura del paciente.
B. Falso
A. Verdadero
B. Falso
Capitulo 14 Lesiones de tejidos blandos
SITUACIÓN ¡ £ 9 1
epidermis. Las glándulas sebáceas producen sebo, el material ras secretan sudor que se evapora de la superficie de la piel y
grasoso que impermeabiliza la piel y la mantiene flexible. El reduce la temperatura corporal. Toda rotura de la piel permite,
sebo llega a la superficie de la piel a través de la columna de los en potencia, que penetren agentes infecciosos y aumenta las
folículos pilosos adyacentes. Éstos son órganos pequeños que posibilidades de sufrir infección, pérdida de líquidos y pérdida
producen pelo. Hay un folículo por cada cabello, y cada uno del control de la temperatura. Cualquiera de estos problemas
está conectado a una glándula sebácea y a un músculo muy puede causar enfermedades graves e incluso la muerte.
pequeño, llamado músculo erector del pelo, que hace que
éste se erice (dándole a la piel el aspecto peculiar de “carne de L esio n es c e rra d a s y a b ie rta s
gallina”) siempre que una persona tiene frío o miedo.
Los vasos sanguíneos de la dermis aportan nutnentes y
oxígeno a la piel. Hay ramas pequeñas que llegan hasta las F isio p ato lo g ía
células germinales, pero ningún vaso sanguíneo penetra más
Los tejidos blandos se lesionan con frecuencia porque están
profundamente en la epidermis. En la dermis también hay ter
expuestos al medio ambiente. Hay tres tipos principales de
minaciones nerviosas especializadas.
lesiones del tejido blando:
La piel cubre todas las superficies externas del cuerpo. Los
■ I esión cerrada, en la que el daño en el tejido blando
diversos orificios corporales, como boca, nariz, ano y vagina,
ocurre debajo de la piel o la membrana mucosa, pero
no están cubiertos por piel, sino recubiertos de m e m ta ia s
la superficie queda intacta.
[nivosas. Éstas son semejantes a la piel, pues también ofre
■ Lesión abierta, en la que se produce una rotura de
cen una barrera protectora contra invasión de agentes noci
la superficie de la piel o la membrana mucosa y esto
vos, pero difieren de ella porque secretan una sustancia acuosa expone el tejido profundo a posible contaminación.
que lubrica los orificios. Por lo tanto, las membranas mucosas ■ Quemaduras, en las que el tejido blando recibe más
están húmedas, mientras que la piel está seca. energía de la que puede absorber sin lastimarse. La fuente
La piel cumple muchas funciones. Protege el organismo de energía puede ser calor térmico, calor friccional, sus
porque evita que lo invadan agentes nocivos y mantiene el tancias químicas tóxicas, electricidad o radiación nuclear.
agua dentro. Los nervios de la piel informan al cerebro sobre
el medio ambiente y sobre muchas sensaciones. La piel es Lesiones cerradas
también el principal órgano que regula la temperatura corpo Las lesiones cerradas del tejido blando se caracterizan por
ral. En un medio frío, los vasos sanguíneos de la piel se con antecedentes de traumatismo contuso, dolor en el lugar de
traen, desvian la sangre de la piel y reducen la cantidad de calor la lesión, inflamación debajo de la piel y decoloración. Estas
que irradia de la superficie corporal. En un medio caliente, lesiones varían de leves a muy graves.
dichos vasos se dilatan, la piel se ruboriza, es decir, enrojece, Una contusión, o magulladura, es producto de una
y la superficie corporal irradia calor. Las glándulas sudorípa- fuerza contundente que golpea el cuerpo. La epidermis queda
intacta, pero las células de la dermis se dañan
y los pequeños vasos sanguíneos se desga
rran casi siempre. La profundidad de la lesión
varía, según la cantidad de energía absorbida.
Cuando hay filtraciones de líquido y sangre en
Pelo
la zona dañada, el paciente puede tener infla
— Poro
mación y dolor. La acumulación de sangre pro
— Capa germinal
EPID ERM IS de la epidermis duce una decoloración característica violácea o
Glándula sebácea negra llamada equimosis í g n e a
Músculo Un hematoma es sangre que se ha acu
erector del pelo
mulado dentro del teiido
:i tejid o adañado
ai o en una
DERM IS Nervio (sensorial)
Glándula cavidad corporal faMfrpíEÜEi Ocurre siem
sudorípara pre que un vaso sanguíneo grande se daña y
Folículo piloso
sangra con rapidez. Por lo general se asocia
Vaso sanguíneo con daño extenso en el tejido. U n hematoma
Grasa subcutánea
puede ser resultado de una lesión del tejido
Fascia
Músculo
blando, una fractura o cualquier otro tipo de
T EJID O SUBCUTÁNEO lesión en un vaso sanguíneo grande. En casos
graves, como un seccionamiento aórtico
transversal (rotura de la aorta) o una fractura
J2 3 1 E ÍE 5 1 La piel se com pone de una capa e xte rn a resistente que se llam a
ep ide rm is y una capa in te rn a vascula r llam ada derm is. pélvica, el hematoma puede contener más de
1 L de sangre.
Capítulo 14 Lesiones de tejidos blandos
Una lesión por aplastamiento ocurre cuando se aplica síndrome de aplastam iento. Por ejemplo, si las piernas de
una gran cantidad de fuerza a una pane del cuerpo durante un paciente quedan atrapadas debajo de un montón de pie
un periodo largo La magnitud del daño depende dras, el daño en los tejidos de las piernas continuará hasta
de la duración del periodo. Además de causar algunos daños que se retiren las piedras. En el síndrome de aplastamiento
directos en el tejido blando. la compresión prolongada de sobreviene la necrosis tisular que produce la liberación de
estos tejidos corta la circulación sanguínea y produce mayor productos nocivos en el torrente sanguíneo cuando se elimina
destrucción del tejido; en estos casos se puede desarrollar el la presión del aplastamiento sobre las piernas; este proceso se
conoce como rabdomiólisis. El paciente puede sufrir un paro
cardiaco casi al instante cuando se liberan las extremidades.
La insuficiencia renal es otra complicación grave que puede
presentarse después de la liberación, ya que los nñones inten
tan filtrar los productos nocivos. También pueden sobrevenir
arritmias que ponen en peligro la vida.
Otra forma de compresión puede ser resultado del
hinchazón que ocurre siempre que los tejidos se lesionan.
Las células lesionadas derraman líquido intracelular en los
espacios intercelulares. Si el hinchazón es excesivo u ocurre
dentro de un espacio reducido, como el cráneo, la presión
sobre el tejido aumenta a niveles peligrosos. La presión del
líquido puede ser tan grande que comprime el tejido y causa
mayores daños, en especial si los vasos sanguíneos quedan
comprimidos y se corta la circulación de sangre que llega al
tejido. Esta situación se conoce como síndrom e de com
partim iento o síndrom e eompartim ental. La característica
distintiva del síndrome de compartimiento es el dolor des
proporcionado en relación con la lesión.
Lesiones abiertas
i a M B E B l Las contusiones, más co m ú nm ente c onoci Las lesiones abiertas difieren de las cerradas en que la capa
das com o m agulladuras, o cu rre n com o re sultado de una
protectora de la piel se daña. Esto puede producir sangrado
fuerza c o n tu n d e n te que golpea el cuerpo. La acum ulación
de sangre pro du ce una d e colora ción ca racterística v io lá más profuso. Una rotura de la capa protectora de la piel o la
cea o negra (equim osis). membrana mucosa significa que la herida está contaminada y
puede infectarse. Por contaminación se entiende que organis-
mos infecciosos o cuerpos extraños, como tierra, grava o metal, posibilidad de que las lesiones en las zonas de los costados
están presentes. Usted debe resolver estos dos problemas en su puedan ser la única señal de un posible daño renal.
tratamiento de las heridas abienas del tejido blando. Una laceración (o incisión) es una cortadura de bordes
Como paramédico debe estar preparado para tratar varios regulares o irregulares ocasionada por un objeto afilado o una
tipos de heridas abienas del tejido blando, entre ellas, abrasio fuerza contundente que desgarra el tejido. La profundidad de
nes, laceraciones, avulsiones, amputaciones, heridas penetran la herida puede variar y extenderse por la piel y el tejido sub
tes, heridas de mordidas y lesiones por explosiones. cutáneo y penetrar incluso hasta los músculos suby acentes y
Una abrasión es una herida en la capa superficial de la los nervios y vasos sanguíneos adyacentes Una
piel causada por fricción cuando una parte del cuerpo roza laceración puede ser lineal (en forma de línea) o estelar (en
o se desliza con fuerza sobre una superficie dura o irregu forma de estrella) y producirse junto con otros tipos de lesio
lar. Una abrasión casi nunca penetra por completo hasta la nes del tejido blando. Las laceraciones que afectan arterias o
dermis, pero los vasos capilares lesionados de ésta pueden venas pueden producir un grave sangrado.
rezumar sangre. Aunque, con frecuencia las abrasiones no Una avulsión es una lesión que separa varias capas del
producen pérdida considerable de volumen, la pérdida de tejido blando (por lo general, entre la capa subcutánea y
líquidos puede ser significativa cuando resultan afectadas la fascia) de modo que quedan completamente desprendi
zonas grandes. Conocidas con diversos nombres como ras das o colgando como una lengüeta Q ¡¿E ¡3 B Q En general,
pones, rasguños, ulceraciones y arañazos, las abrasiones sangran profusamente. La avulsión completa de una parte
pueden ser sumamente dolorosas Aun cuando corporal se considera una am putación. Normalmente se
por lo general son superficiales, su ubicación puede indi piensa que las amputaciones sólo implican las extremidades
car posibles lesiones subyacentes. No debe pasar por alto la superiores e inferiores, pero también se pueden amputar
otras partes del cuerpo (p. ej.? el cuero cabelludo, orejas, Una herid.-i p* nci i ante es la que causa un objeto afilado
nariz, pene y labios). y puntiagudo, como un cuchillo, un picahielos o una astilla,
Muchas personas que sufren mordidas de animales no o que provoca un objeto de punta roma que se desplaza a
informan del incidente a su médico, porque creen que estas velocidad suficientemente alta, como una bala disparada
mordidas no son serias. Sin embargo, pueden llegar a ser
muy graves. El hocico de los perros y gatos está muy conta
minado con bacterias virulentas. Es preciso considerar que
todas estas mordidas son heridas contaminadas y posible
mente infectadas que pueden requerir antibióticos, profi
laxis contra el télanos y suturas «Mur-aEra En ocasiones,
las mordidas de los perros producen heridas y mutilaciones
complejas que requieren "eparación quirúrgica.
La boca humana, mucho más que la de los perros y gatos,
contiene una variedad excepcionalmente grande de virus y
bacterias virulentas. Por esta razón, toda mordida humana
que haya penetrado la piel debe considerarse una lesión muy
seria. Del mismo modo, toda laceración causada por dientes
humanos puede producir una infección grave y extendida
por una pistola, un palo o una varilla de metal. Dichos obje la vida. La fuerza del aplastamiento daña los tejidos blan
tos dejan heridas de entrada relativamente pequeñas, por lo dos. los vasos sanguíneos y los nervios. Con frecuencia esto
que puede haber poco sangrado fcanJlr-ikani. Sin embargo, produce una zona dolorosa, inflamada y deformada.
pueden dañar estructuras profundas dentro del cuerpo. Si Las lesiones por explosión, como se explicó en el Capi
la herida es en el pecho o el abdomen, puede provocar una tulo 13, Visión general de trauma, a menudo provocan múl
hemorragia rápida y mortal. tiples lesiones penetrantes. El mecanismo de lesión (M L) de
Una herida abierta en la cavidad abdominal deja al des una explosión se relaciona por lo general con tres factores:
cubierto los órganos internos. En algunos casos, es posible ■ Lesión prim aria por explosión: el daño se debe ente
incluso que los órganos salgan por la herida: este tipo de ramente a la explosión; la causa de las heridas en el
lesión se llama evisee ración f im r r g n Una lesión abierta cuerpo es la presión generada por la propia explosión.
en el cuello también puede poner en peligro la vida, ya que Las quemaduras por fogonazos también se conside
si las venas del cuello quedan expuestas al medio ambiente ran parte del patrón de lesiones primarias (además del
pueden succionar aire, lo que produce un em bolismo de exceso de presión).
aire(¡¡¡¡H ESS Si una cantidad suficiente de aire entra en
el vaso sanguíneo, puede llegar a bloquear el flujo de sangre
en los pulmones y provocar un paro cardiaco al paciente.
Como ocurre con las heridas cerradas que provocan las
lesiones por aplastamiento, las heridas abiertas que causa
el aplastamiento pueden causar daños en órganos inter
nos o huesos fracturados, así como daños extensos en el
tejido blando lifUIr-lLaki Aunque el sangrado externo sea
mínimo, interno puede ser grave e incluso poner en peligro
___________
Fiqura 14-12 Las heridas a b ie rta s en el cuello pueden ser
___________
Fiqura 14-10 Las heridas penetrantes a m enudo causan m uy peligrosas. Si las venas quedan expuestas al entorn o,
m uy poco sangrado externo, pero pueden dañar las e s tru c pueden succionar aire, lo que provoca una s ituació n p o
turas profundas del cuerpo. te n c ia lm e n te m o rta l llam ada em bolism o de aire.
Capítulo 14 Lesiones de tejidos blandos
F ó rm e se u n a im p re sió n g e n e ra l
S eg u rid ad de la e sc e n a Después de asegurarse de no correr riesgos en la escena y
El primer aspecto que debe tomar en cuenta en cualquier de haber tomado las precauciones estándar, determine si
escenario es la seguridad. Observe con cuidado el lugar para hay amenazas para la vida. Fórmese una impresión general
Sección 6 Trauma
conoce como ‘los 10 de platino"), y toda intervención que al paciente (si está alerta y puede responder) o a los familia
pueda hacerse en el camino debe posponerse hasta estar en res y testigos sobre la lesión; por ejemplo:
la ambulancia. Con frecuencia, los pacientes con lesiones ■ ¿El paciente llevaba abrochado el cinturón de seguridad?
aisladas (sin M L significativo) se manejan mejor si se les pro ■ ¿A qué velocidad iba el vehículo?
porciona tratamiento cuidadoso en el lugar de los hechos. ■ ¿Qué altura tiene el lugar desde el que se cayó el
Aunque muchos pacientes no requieren traslado inme paciente?
diato. existen ciertas lesiones cuyo tratamiento en el campo ■ ¿Perdió la conciencia?
es limitado y. por lo tanto, el traslado inmediato es la mejor ■ ¿Qué tipo de arma se utilizó?
opción. La siguiente lista lo guiará en la determinación de las Cuando el tiempo y el estado del paciente lo permi
detecciones en los pacientes que necesitan traslado inmediato: tan, determine cuándo fue la última vez que le pusieron un
■ Mala impresión general inicial refuerzo de la vacuna contra el tétanos. Registre la informa
■ N ivel alterado de conciencia ción en el expediente del paciente y comuníquela durante
■ Disnea su traslado al hospital.
■ Signos vitales anormales
■ Choque
H isto rial SAMPLE
Haga todo lo posible por obtener un historial SAM PLE del
■ Dolor intenso
paciente. (SA M PLE corresponde a las siglas del inglés: S de
Cuando los pacientes tienen síntomas de sangrado
Signos y síntomas; A de Alergias: M de Medicamentos, P de
interno grave o sangrado visible considerable que no se
Past medical history = antecedentes médicos; L de Last oral
puede controlar, su estado puede desestabilizarse con rapi
intake = último alimento ingerido y E de Eventos relaciona
dez. El tratamiento debe orientarse a resolver las amenazas
dos). El uso del método OPQ RST (Onset. inicio; Provocation
inmediatas para la vida y proporcionar traslado rápido al
or pallation, provocación o cuidados paliativos; Quality, cali
hospital apropiaco más cercano. Los síntomas como taqui
dad: Radiation, radiación. Severity gravedad;Time of onset.
cardia, taquipnea, pulso débil y piel iría, húmeda y pálida
tiempo u hora de inicio) puede proporcionar cierta informa
son indicativos de hipoperfusión e implican la necesidad de
traslado rápido. En todo paciente que tenga un M L signifi ción sobre las lesiones aisladas en las extremidades. Usted
tendrá la oportunidad de entrevistar al paciente mucho antes
cativo. el índice de sospecha de lesiones internas y choque
que el médico del servicio de urgencias lo examine. Toda la
debe ser alto, y los pacientes deben ser trasladados cuanto
información que recopile será muy valiosa en caso de que el
antes. No espere a que se presenten síntomas de choque,
paciente pierde la conciencia.
mantenga un índice alto de sospecha y revalúe sus priorida
Si el paciente está inconsciente, y los testigos o fami
des y decisión sobre el traslado según sea necesario.
liares no pueden proporcionar información, la escena y los
Cuando los protocolos locales lo permitan, algunos
objetos de advertencia médica pueden ser las únicas fuentes
pacientes pueden recibir tratamiento en el lugar de los hechos
de información para elaborar un historial SAM PLE.
y ser dados de alta. Por ejemplo, un paciente que sufrió una
laceración menor en un concierto de rock y tiene pulsos
distales, respuesta motora y sensación adecuadas, asi como
antecedentes recientes de haber recibido la vacuna contra el téta C onsejos im portantes
nos podría ser dado de alta y entregado a un adulto sobrio.
Algunos sistemas han es:ablecido un medio para enviar a los
Los pacientes que sufren lesiones del te jid o blando
pacientes a recibir atención adicional en una clínica de urgen
necesitan tam bién atención em ocional. Es probable
cias de la localidad u otro centro médico apropiado. Es pre que les preocupe el aspecto que te n d rá n después las
ferible dar de alta o derivar a un paciente que tiene lesiones m agulladuras y cica trices. O frezca apoyo psicológico.
relativamente menores, como una laceración o abrasión sim
ple. Sin embargo, los proveedores deben ofrecerle atención
básica, como colocación de apósitos y vendajes.
E v alu ació n s
P E E S E S E S IS E r La evaluación secundaria es un examen más sistemático o
enfocado de la cabeza a los pies del paciente, que se realiza
In v e stig u e la m o le s tia p rin c ip a l para descubrir lesiones que pueden haberse pasado por alto
Un paso importante para determinar cómo se lesionó el en la evaluación primaria. En algunos casos, como cuando
paciente consiste en reunir información. ¿Hubo algún fac un paciente tiene lesiones criticas o el tiempo de traslado es
tor precipitante? Por ejemplo, ¿el paciente se cayó porque corto, es posible que usted no tenga tiempo de realizar una
se mareó o porque se tropezó con el gato? Puede haber un evaluación secundaria. En otros casos, puede realizarse de
motivo médico que causó el traumatismo. Haga preguntas camino al SM U.
m Sección 6 Trauma
SITUACION i y It f iM lr i PARTE 2
Usted se apresura a re tira r la ropa hu m ea n te del paciente para tra ta r de re d u cir el proceso de quem adura, m ientras que
su com pañero se com unica con la ce n tral y solicita el envío de un h e licóptero de rescate. A p licando la regla de los nueves,
usted de te rm in a que el paciente tiene quem aduras graves en a p roxim adam ente 5 5 % del área de su p e rficie corporal
(ASC). El paciente está consciente, a le rta y orien tad o, y se queja de m ucho d o lo r (10 en una escala de 10 puntos) en todo
el cuerpo. Niega h ab e r p erdido la conciencia y sólo pide algo para el dolor. Su com pañero se com unica de nuevo con la
centra l para o b te n e r una e stim ación de la hora de llegada del helicóptero, pero le com unican que todavía no la tienen.
R e g is tro de tie m p o : 1 m in u to
3 . ¿Q ué tr a ta m ie n to in m e d ia to re q u ie re e s te p a c ie n te ?
4 . D e b id o a q u e e l p a c ie n te se q u e ja de m u c h o d o lo r, ¿ d e b e a p lic a r a p ó s ito s h ú m e d o s p a ra tr a ta r
e l á re a q u e m a d a ?
Capítulo 14 Lesiones de tejidos blandos
durante la palpación medial, no continúe con la pal frecuencia, otro personal del servicio medico de urgencias
pación posterior de las crestas ilíacas.) puede haber lim piado y cubierto la herida antes de su lle
■ Distensión abdominal, edema, contracción muscular, gada. Es posible que necesite poner otros apósitos sobre
dolor con la palpación o rigidez en cualquiera de los los vendajes o gasas originales. Evalúe todos los vendajes
cuatro cuadrantes (si hay dolor abdominal con la pal con frecuencia. Si sigue saliendo sangre a través de ellos,
pación, espere sangrado interno). use otros métodos para controlar el sangrado, como se
Además de evaluar los signos y síntomas anteriores, explicó antes en este capítulo. ¿Cómo mejora el estado
revise las extremidades y registre el pulso y las funciones del paciente con las intervenciones? Identifique y trate los
motora y sensorial. cambios en el estado del paciente.
Observe si tiene sangre en los guantes. Por ejemplo, el
pelo puede ocultar una hemorragia, pero si aparece sangre In te rv e n c io n e s
en los guantes durante su examen de la cabeza, habrá iden Las lesiones cerradas del tejido blando pueden poner en
tificado una lesión. peligro la vida si no se tratan adecuadamente. Evalúe y
trate todas las amenazas a la vía aérea, respiración y circu
Signos v ita le s lación del paciente. Todos aquellos que tienen una lesión
Los pacientes que tienen lesiones ocultas debajo de una cerrada deben recibir oxígeno por medio de una máscara
lesión cerrada del tejido blando pueden tener sangrado no recirculante.
interno y su estaco puede desestabilizarse muy rápido. Es Aunque la mayor parte de las lesiones abienas del tejido
importante revah.ar los signos vitales para identificar la blando no son serias, si no se tratan como corresponde pue
rapidez con que cambia el estado de un paciente. Las seña den producir una pérdida considerable de sangre e incluso
les como taquicardia, taquipnea, tensión arterial baja, pulso un estado de choque. El tratamiento adecuado de las lesiones
débil y piel fría, húmeda y pálida indican hipoperfusión e abienas del tejido blando permite reducir las complicacio
implican la necesidad de tratamiento rápido en el hospital. nes comunes, como sangrado, choque, dolor e infección.
Recuerde que las lesiones del tejido blando, aun sin un M L Debe exponer todas las heridas, lim piar la superficie de
considerable, pueden provocar un estado de choque. La la herida, controlar el sangrado y prepararse para tratar al
revaluación de los signos vitales del paciente le ayudará a paciente por choque
entender cabalmente cómo está tolerando la lesión. Debe colocar una férula en las extremidades adolori
das, hinchadas o deformadas. Cuando coloque una férula
D ispositivos de m o n ito riza c ió n
en estos tipos de lesiones recuerde evaluar el pulso del
Además de la evaluación practica, debe utilizar dispositi
paciente asi como las funciones motora y sensorial antes
vos de monitorización para cuantiíicar la oxigenación del
de aplicarla. No olvide documentar la presencia o ausencia de
paciente y el estado de la circulación. También puede usar
pulsos y cambios.
métodos no invasivos para monitorizar la tensión arterial.
5e recomienda que siempre evalúe la tensión arterial del C o m u n ic a c ió n y d o c u m e n ta c ió n
paciente de manera manual la primera vez con un esfig- Su comunicación y documentación deben incluir una des
momanómetro (conocido también como baumanómetro) cripción del M L y la posición en la que encontro al paciente
y estetoscopio. cuando llegó al lugar de los hechos. En pacientes que tienen
heridas abiertas con sangrado exterior fuerte, es importante
reconocer, estimar y reportar la cantidad de sangre perdida
que haya ocurrido y la rapidez o cuánto tiempo ha pasado
Deben realizarse revaluaciones frecuentes del estado del desde que se inició el sangrado. Esto es difícil, en especial
paciente de camino al hospital y en combinación con las inter si la superficie está mojada, absorbe líquidos o está oscuro.
venciones que sean necesarias. Es necesario volver a evaluar a Debe tratar de informar de la pérdida de sangre utilizando
un paciente en condición estable cada 15 min, un estado más términos con los que se sienta cómodo y que el personal
grave requiere un nuevo examen cada 5 min. Como parte de pueda entender con facilidad. Por ejemplo, puede decir
esta evaluación deben obtenerse y evaluarse los signos vitales, uel paciente perdió aproximadamente 1 L” o “la sangre ha
revasar las intervenciones y monitorear el estado del paciente. empapado tres vendajes para trauma". No es tan impor
Repita la evaluación primaria. Vuelva a tomar los sig tante cómo lo describa, sino que lo diga con precisión. Debe
nos vitales y revalúe la molestia principal. ¿La vía aérea, incluir la ubicación y descripción de las lesiones del tejido
la respiración y la circulación siguen siendo adecuadas? blando u otras heridas que haya encontrado y tratado. Des
Vuelva a revisar las intervenciones del paciente. ¿Los tra criba el tamaño y la profundidad de la herida. Ofrezca un
tamientos que proporcionó para los problemas con ABC relato fiel de cómo trató estas lesiones. Su capacidad para
aún son eficaces? Es muy importante volver a evaluar a comunicarse y documentar los hechos con claridad y preci
un paciente con lesiones del tejido blando, en especial si sión permitirá a los médicos y enfermeras del hospital conti
usted no aplicó los apósitos y vendajes en las lesiones. Con nuar brindando atención de calidad.
Sección 6 Trauma
■ C u id ad o s m é d ic o s d e u rg e n c ia p a ra L e sio n e s a b ierta s
le s io n e s c e rra d a s y a b ie rta s Antes de empezar a atender a un paciente con una herida
abierta, debe asegurarse de seguir las precauciones estándar
para protegerse. Use guantes, protección ocular y bata, si es
L esio n es c e rra d a s necesario. Recuerde que debe cerciorarse de que la vía aérea
Las contusiones cerradas no requieren ningún cuidado del paciente esté abierta; administre oxígeno a flujo alto
médico especial de urgencia. Las lesiones cerradas más exten según sea necesario. Si observa sangrado que pone en peli
sas pueden incluir edema y sangrado considerable debajo de gro la vida, asigne a uno de los miembros del equipo para
la piel, lo que podría producir choque hipovolémico. Antes que aplique presión directa a fin de controlar el sangrado.
de tratar una lesión cerrada, asegúrese de tomar precauciones Luego evalúe la gravedad de la herida, si es en el pecho o
estandar y de usar guantes para trabajar con el paciente. la pane superior del abdomen, coloque un apósito oclusivo
Las lesiones cerradas graves también pueden dañar los en la herida. Recuerde también tomar en consideración la
órganos internos. Cuanto mayor sea la cantidad de energía posibilidad de choque. Coloque al paciente en la posición
absorbida de la fuerza contundente, mayor será el riesgo de apropiada usando protección de la columna cervical, si así
lesión en las estructuras profundas. Por lo tanto, debe eva está indicado, y cúbralo para mantenerlo abrigado.
luar a todos los pacientes que tengan lesiones cerradas para Las prioridades del tratamiento son la evaluación prima
ver si no tienen lesiones ocultas más serias. Preste atención ria e iniciar intervenciones para salvar la vida del paciente.
a las señales de choque o sangrado interno e inicie el trata Éstas incluyen controlar el sangrado, que puede ser extenso
miento de estas situaciones si es necesario. y grave. Existen varios métodos para controlar las heridas
Trate una lesión cerrada del tejido blando aplicando abiertas o el sangrado externo. Empiece con los que se utili
la regla mnemotécnica R IC ES (Rest |Reposo), lee |Hielol, zan más comúnmente, los cuales incluyen:
Compression [Compresión], Elevation [Elevación) y Splin- ■ Presión directa y uniforme y elevación.
ting [Colocación de férula]): ■ Presión sobre apósitos y/o férulas.
■ Reposo. Mantenga al paciente tan quieto y cómodo ■ Torniquetes.
como sea posible. Esto ayuda a prevenir el dolor y A menudo es útil combinar estos métodos.
reduce el sangrado. En el Capítulo 24, Urgencias endocrinas y hematológícas,
■ H ielo (o compresa fría). El hielo hace más lento el se explican los pasos para controlar el sangrado en las Des
sangrado porque causa vasoconstricción y también trezas 24-1 y Destrezas 24-2. Siga esos mismos pasos para
reduce el dolor. controlar el sangrado de una extremidad.
■ Com presión. Aplicar compresión sobre la herida dis Debe suponer que todas las heridas abiertas están con
minuye el sangrado porque comprime los vasos san taminadas y presentan riesgo de infección. Aplique gasas
guíneos. esterilizadas para reducir el riesgo de mayor contaminación.
» Elevación de la parte lastimada por encima del nivel Esto evita que material extraño, como pelo, ropa y tierra, se
del corazón del paciente reduce el edema.
introduzcan en la herida y disminuye el riesgo de infección
■ Colocación de férula. Reduce el sangrado y también
secundaria. Sin embargo, no trate de sacar material de una
el dolor al inmovilizar la lesión del tejido blando o la
herida abierta, sin importar lo sucia que pueda estar. Tallar,
extremidad lesionada.
frotar o lavar una herida abierta sólo causa más sangrado y
Además de aplicar estas medidas para controlar el san
dolor innecesario. En el hospital limpiarán la herida. Para
grado y el edema, también debe estar atento para detectar
evitar que ésta se seque, aplique apósitos estériles hume
síntomas de choque, entre ellos, taquicardia, taquipnea, piel
decidos con solución salina estéril, de ser posible, y luego
fría y húmeda y una señal posterior, la hipotensión. Todas y
cubra la herida con un apósito seco y estéril.
cada una de estas señales pueden indicar hemorragia interna
A menudo, el sangrado de las heridas abienas del tejido
de las lesiones en los órganos inLernos. Si el paciente parece
blando puede controlarse mejor si se coloca una férula en
entrar en estado de choque, debe colocarlo en la posición
la extremidad, aunque no haya fractura. La férula también
para el choque que índica el protocolo local, iniciar terapia
intravenosa, administrar oxigeno de (lujo alto y trasladar de
inmediato al hospital más cercano.
C onsejos im portantes
C onsejos im portantes Recuerde que un paciente que sangra m ucho de una
herida a bierta está en riesgo de s u frir choque hipovolé
Colocar una fé ru la en una lesión, aunque no haya señales mico. Debe estar a tento a esta posibilidad y proporciona r
de fra ctu ra , ayuda a c o n tro la r la hem orragia y el dolor. tra ta m ie n to según sea necesario.
Capítulo 14 Lesiones de tejidos blandos
ayuda a mantener tranquilo e inm óvil al paciente, porque nes parciales, asegúrese de inmovilizar la parte con venda
por lo general reduce el dolor. Además, la férula mantiene jes voluminosos de compresión y colocar una férula para
los apósitos estériles en su lugar, reduce el daño a una extre prevenir más daños. No separe las amputaciones parciales,
midad ya lastimada y facilita mover al paciente. Las técnicas porque esto imposibilita la reimplantación de la parte.
de colocación de férulas se cubren en detalle en el Capitulo Si una amputación es total, envuelva la parte en un apó
19. Lesiones ortopédicas. sito estéril y colóquelo en una bolsa de plástico. Siga las indi
caciones de los protocolos locales sobre cómo preservar las
Avulsión partes amputadas. En algunas áreas se recomienda usar apó
Si hay tejido con avulsión que cuelgue de un pequeño sitos secos y estériles para envolver dichas partes; en otras,
pedazo de piel, es posible que la circulación por el colgajo se prefiere usar apósitos humedecidos con solución salina
esté en riesgo. Si puede, reacomode en su lugar el tejido estéril. Guarde la bolsa en un contenedor frió lleno de agua
que sufnó la avulsión. Si la avulsión es total, debe envolver helada. El objetivo es mantener fría la parte sin que se con
el tejido cercenado en una gasa estéril y llevarla consigo al gele. La parte amputada debe transportarse con el paciente.
SMU. Este tipo de avulsión suele presentar problemas serios
de infección. Nunca retire el colgajo de piel de una avulsión,
sin importar el tamaño que tenga.
C o n s e jo s i m p o r ta n te s
Amputación
Es fácil controlar el sangrado de algunas amputaciones, Nunca coloque la parte am putada d irectam ente sobre
por ejemplo, las de los dedos, con vendajes de presión. Sin hielo, porque esto puede causar congelación e im posibili
embargo, si una amputación abarca una zona grande de ta r la reim plantación.
masa muscular. :om o el muslo, puede haber un sangrado
muy fuerte. En esta situación, es necesano tratar al paciente
por choque hipcvolémico. Siga los métodos descritos en el
Capítulo 24, Urgencias endocrinas y hematológicas, como un Heridas de mordidas
torniquete. Considere la posibilidad de inflar una prenda En el caso de mordida de un animal, coloque un apósito seco
neumática anticioque (conocida por las siglas en inglés y estéril sobre la herida y traslade rápidamente al paciente
como PNA y MAST, por pantalón neumático antichoque) al SM U. Si hay contaminación evidente puede considerar la
para controlar el sangrado, de acuerdo con lo dispuesto en irrigación de la herida con agua estéril antes de colocar el
el protocolo local (vea Destrezas 24-3 en el Capítulo 24). apósito. Si la lesión es en el brazo o la pierna, coloque una
En la actualidad los cirujanos pueden, en ocasiones, férula en dicha extremidad. A menudo el paciente estará
reimplantar la parte amputada liMM-.lgBgl. Sin embargo, la sumamente asustado y alterado, situación que exige sereni
atención prehospitalaria correcta de la parte amputada es dad de su parte para tranquilizarlo.
vital para poder reimplantarla. En el caso de las amputacio Un riesgo muy importante de las mordidas de perro es
el contagio de rabia, una infección viral aguda y mortal del
sistema nervioso central que puede afectar a todos los ani
males de sangre caliente. Aunque en la actualidad la rabia es
sumamente rara, en particular con la inoculación generali
zada de las mascotas, todavía existe. Una vez que una per
sona muestra síntomas de infección de rabia, la enfermedad
casi siempre es monal. Los perros callejeros que no han sido
vacunados pueden ser portadores de la enfermedad, al igual
que cualquier otro mamífero (por ejemplo, ardillas, murciéla
gos, zorros, zorrillos y mapaches). El virus se encuentra en la
saliva del animal rabioso o infectado y se transmite cuando
el animal muerde o lame una herida abierta. Sólo se puede
prevenir la infección en una persona que ha sido mordida
por un animal enfermo mediante una serie de inyecciones
de una vacuna especial, las cuales deben iniciarse tan pronto
como sea posible después de la mordida. Puesto que los ani
Figura 14-14 Con frecuencia, las p a rtes am putadas pue males rabiosos no siempre lo demuestran inmediatamente en
den reim plan ta rse , p o ' lo que debe hacer to d o lo posible su conducta, la única posibilidad de que la persona evite la
por e n c o n tra r la p a rte am pu tad a y tra n s p o rta rla al s e rv i vacuna es encontrar al animal y entregarlo al centro sanitario
cio de urgencias ju n to con el paciente.
correspondiente para observación, pruebas, o ambas cosas.
Sección 6 Trauma
Consejos im portantes
Una buena regla para recordar es que todo lo que n o r
m alm ente se encuentra d e ntro del cuerpo necesita m an
tenerse húm edo. Cubra las evisceraciones con apósitos
estériles húm edos.
Apósitos y vendajes
Todas las heridas requieren vendajes. En la mayoría de los
casos las férulas ayudan a controlar el sangrado y ofrecen
a. c ubra los órganos expuestos con soporte
com firme al vendaje. Hay muchos tipos de apósitos y
presas de gasas estériles hum edecidas en so lución salina vendajes Debe familiarizarse con la función y
e sté ril. B. Coloque un a pó sito seco sobre las com presas y aplicación correcta de cada uno de ellos.
fíje lo con cinta autoadhesiva po r los c u a tro lados. En general, los apósitos y vendajes tienen tres funciones
principales;
■ Controlar el sangrado.
cirujano tendrá que extraer el objeto; la extracción
■ Proteger la henda contra mayores daños.
en el campo puede causar más sangrado o dañar los
■ Evitar la contaminación y la infección.
nervios, vasos sanguíneos o músculos que abarca la
herida. Estebilice la parte corporal empalada Í^Paso i
Apósitos estériles
2. Quite toda la ropa que cubre la herida. Controle el Los apósitos universales, las gasas convencionales de 10 cm
sangrado y aplique un apósito voluminoso para esta x 10 cm (4” x 4") y 10 cm x 20 cm (4" x 8"), los diversos
bilizar el objeto. Alguna combinación de apósitos apósitos pequeños de tipo autoadhesivo y los vendajes suaves
suaves, gasas y cinta puede ser eficaz, dependien en rollo, autoadhesivos, cubren casi todas las heridas. El apó
do de La ubicación y el tamaño del objeto. Para no
sito universal, que mide 22.8 cm x 91.4 cm (9" x 36") y está
causar más lesiones, asegure manualmente el objeto
hecho de material grueso y absorbente, es ideal para cubrir
incorporándolo en el vendaje Paso 2
hendas abiertas grandes. También sirve como almohadilla
3. Proteja el oojeto empalado para que no se mueva o eficiente para las férulas rígidas. Estos apósitos y vendajes se
golpee durante el transporte; para ello, adhiera con venden en paquetes comerciales estériles y compactos.
cinta un objeto rígido, como un vaso de plástico, una Las gasas son apropiadas para heridas pequeñas, y los
sección de una boiella de plástico o el recipiente de apósitos autoadhesivos para heridas menores. Los apositos
algún suministro, sobre el objeto estabilizado y el oclusivos (hechos de gasa con vaselina, papel aluminio o plás
vendaje Paso 3 tico) impiden que el aire y los líquidos entren o salgan de la
Si el objeto es muy largo, corte (haga más corta) la herida. Se usan para cubnr las hendas abienas en el pecho, las
parte expuesta, pe 'o primero asegure el objeto para redu evisceraciones abdominales y las hendas abiertas en el cuello.
cir al mínimo el movimiento y. por consiguiente, los daños
internos y el dolor. Una vez que el objeto esté asegurado Vendajes
y que el sangrado se encuentre bajo control, traslade de Para evitar que los apósitos se muevan durante el transpone,
inmediato al paciente. puede usar vendajes suaves en rollos, rollos de gasa, vendajes
Sección 6 Trauma
Destreza 14-1
___ ___ ____ ____________________ - ____ - - - -___ ___________ _ _ ______ -- -_—«
P a s o _ l No in te n te m over ni
________ ______ [ 2 | C ontrole el sangrado Adhiera con cinta un
sacar el objeto. y estabilice el o b je to con apósitos objeto rígido sobre el objeto estabi
suaves, gasas y cinta. lizado para protegerlo y que no se
mueva durante el transporte.
Consejos im portantes
F isio p a to lo g ía
Las quemaduras crean respuestas locales y sistémicas. Al
principio se produce una liberación de catecolaminas (epi-
neírina y norepinefrina) en respuesta al dolor y el estrés de
la situación. Debido a la vasoconstricción general, hay una
disminución del flujo de sangre que irriga el área lesionada.
En las horas siguientes tiene lugar una fase de desplaza
miento de líquidos que por lo general no se observa en el
medio prehospitalario. Las células dañadas del área liberan
sustancias vasoactivas que crean una respuesta antiinflama
toria y aumentan la permeabilidad de los capilares. El resultado
del desplazamiento de líquidos del espacio intravascular al
espacio extravascular es un edema masivo. El sodio se intro
duce en las células lesionadas y crea una pérdida de líquido
aún mayor conforme aumenta la presión osmótica. Esto
también ocasiona pérdida de electrolitos y puede provocar
hipovolemia.
E l daño tisular reduce la capacidad del organismo para
regular su temperatura básica. E l liquido se filtra en el área
lastimada, donde queda expuesto al aire de la superficie;
esto causa evaporación y pérdida de calor. En quemaduras
graves esto puede provocar hipotermia rápidamente.
A medida que el volumen de líquido disminuye hay
fiEPBIEBFJ A. Muchos tipos de apósitos e stériles se u tili menos oxígeno que se trasporta a los tejidos y órganos, lo
zan para c u b rir las heridas abiertas, e n tre otros: apósitos
cual causa hipoxia, acidosis y, posiblemente, anoxia. La hipo
universales, gasas, apósitos adhesivos y apósitos oclusivos.
B. Los vendajes m antienen los apósitos en su lugar e inclu volemia provoca una reducción del rendimiento cardiaco
yen los vendajes suaves en rollo, los vendajes triangulares y produce hipotensión. Con el propósito de mantener la
y la cinta adhesiva. Las férulas tam bién pueden usarse homeostasia, el organismo responde con vasoconstricción
para asegurar los apósitos en su lugar. en un esfuerzo por elevar la tensión arterial e incrementar la
perfusión de órganos vitales, y con taquipnea para compen
sar la acidosis metabólica e hipoxia. El proceso de quemadura
un torniquete. Los estudios realizados de la guerra de Irak puede provocar insuficiencia renal, insuficiencia hepática,
nos han enseñado» que el uso de un torniquete rara vez es arritmias e insuficiencia cardiaca.
tan peijudicial para el paciente como alguna vez se pensó. El A medida que la quemadura destruye la piel, se forma
uso de un torniquete no siempre causa la amputación de un una sustancia dura y correosa conocida como escara, la
miembro, incluso sí la intervención quirúrgica se retrasa hasta cual no es flexible como la piel normal. Cuando el edema
4 o 6 h después de la aplicación del torniquete. Si no puede aumenta, ejerce presión en las estructuras subyacentes. Una
controlar el sangrado de un vaso mayor en una extremidad, escara circunferencial alrededor de una extremidad puede
un torniquete correctamente aplicado puede salvar la vida del causar compromiso circulatorio y requerir una escarotomía
paciente. En específico, e torniquete es útil si el paciente está (una incisión quirúrgica para aliviar la presión y restablecer
sangrando mucho de una amputación parcial o completa. la circulación) una vez que el paciente llegue al SM U. Una
quemadura circunferencial puede producir síndrome de
■ Q u e m a d u ra s compartimiento. La piel no puede estirarse, lo cual provoca
a la larga compresión y circulación d ism in u id a o a u sen te en
▼
los tejidos subyacentes. Si la quemadura es en el tórax, el
Cada año en Estados Unidos aproximadamente 4500 per
volumen corriente (también conocido como volumen tidal)
sonas mueren a causa de quemaduras y más de 10000 por
y la compliansa torácica pueden reducirse drásticamente
infecciones relacionadas con quemaduras. Éstas también se
Sección 6 Trauma
por la formación de escaras, lo que provoca insuficiencia Quemaduras de espesor parcial (segundo grado):
ventilatoria. afectan la epidermis y parte de la dermis. Estas quema
duras no destruyen todo el espesor de la piel ni lesionan
C o m p lic ac io n e s de la s q u e m a d u ra s el tejido subcutáneo. Típicamente, la piel está húmeda
y aparecen manchas blancas o rojas. Las ampollas son
Hay varias complicaciones que pueden presentarse a causa
comunes. Estas quemaduras causan dolor intenso.
de una quemadura; todas ellas ponen en peligro la vida. La
Quem aduras de espesor jola} (.tercer grad o): se
piel sirve como barrera entre el medio ambiente y el orga
extienden a todas las capas de la piel y pueden incluir
nismo. Cuando una persona se quema, esta barrera se des
el tejido subcutáneo, músculo, huesos y órganos
truye; la víctima corre entonces un alto riesgo de infección,
internos. La zona quemada está seca, tiene aspecto de
hipotermia, hipovolemia y choque. Las quemaduras de la via cuero y puede verse blanca, marrón oscuro o incluso
aérea son de importancia crucial porque la mucosa suelta de carbonizada. Esta área áspera se conoce como escara.
la hipofaringe puede inflamarse y obstruir por completo la Algunas quemaduras de espesor completo se sienten
via aérea. Las quemaduras circunferenciales del tórax pueden duras al tacto Los vasos sanguíneos obstruidos o el
afectar la respiración. Las quemaduras circunferenciales de tejido subcutáneo pueden verse debajo de la piel que
una extremidad pueden provocar compromiso neurovascular mada. Si se destruyeron las terminaciones nerviosas,
y daños irreversibles si no se tratan adecuadamente. puede no haber sensación en una zona muy quemada.
Sin embargo, las áreas circundantes, menos quema
P ro fu n d id ad de la s q u e m a d u ra s das, pueden causar dolor atroz.
Las quemaduras se clasifican en primer lugar de acuerdo
con su profundidad (2 H 3 E S 3 Debe ser capaz de identifi
car los siguientes tres tipos de quemaduras: Consejos im portantes
■ Quem aduras superficiales (p rim er grado): afectan
sólo la capa superior de la piel, es decir, la epider
Sospeche quem aduras considerables en la vía aérea,
mis. La piel se pone roja, pero no salen ampollas ni si hay pelo quem ado d e n tro de las fosas nasales, hollín
se quema hasta la dermis. El sitio de la quemadura es alrededor de la nariz y la boca, ronquera, o hipoxia.
doloroso. Las quemaduras de sol son un buen ejemplo
de quemadura superficial.
SITUACION
Usted explica al paciente que no hay h e licó p te ro disponible. Lo tra n q u iliza y le dice que está haciendo to d o lo posible por
a yud arlo y que lo tra sla d a rá al hospital tan p ro n to com o sea posible. Usted y su com pañero colocan al paciente en la ca m i
lla y lo aseguran en la p a rte p o s te rio r de la am bulancia. M ientras que su com pañero o btiene los signos vitales y adm inistra
al paciente oxígeno al 1 0 0% p o r m e dio de una m áscara no recirculante, usted in te n ta establecer acceso intravenoso.
5 . ¿ D eb e in te n ta r o b te n e r a c c e s o in tra v e n o s o a tra v é s d el á re a q u e m a d a ?
G ra v ed a d d e las q u e m a d u ra s
Para evaluar una quemadura hay que tomar en consideración ■ E v alu ació n d e la s q u e m a d u ra s
su gravedad ya que ésta puede influir en la selección de un cen d e l p a c ie n te
tro de tratamiento para control médico. Las siguientes cinco
preguntas son útiles para determinar la gravedad de una que Aunque una quemadura puede ser la lesión más e\idente del
madura (las dos primeras son las más importantes: después de paciente, siempre es necesario realizar una evaluación com
evaluar las quemaduras, hágase las siguientes preguntas): pleta para determinar si hay otras lesiones más graves. Al eva-
0 Sección 6 Trauma
Quemaduras menores
Q uem aduras de espesor to ta l que abarcan m enos de 2%
del área to ta l de s u p e rfic ie corporal.
Q uem aduras de espesor parcial que abarcan m enos de 15%
del área to ta l de s u p e rfic ie corpo ra l.
Q uem aduras sup erficiales que abarcan m enos de 5 0 % del
área to ta l de s u p e rfic ie corp oral.
Espanta 18
luar una quemadura, es preciso clasificarla para determinar
su gravedad. La evaluación de un paciente con quemaduras
es, en esencia, igual que la que se realiza con cualquier otro
paciente de trauma. Una vez más, es indispensable tomar
las debidas precauciones para evitar que las impresionantes
lesiones que causan las quemaduras lo distraigan y, en con
secuencia, pase por alto otras posibles amenazas a la vida
que requieren tratamiento.
de conciencia sea inferior a alerta y orientado debe adm i Decisión sobre el traslado
nistrarles oxigeno de flujo alto por medio de una máscara Si el paciente que está tratando tiene algún problema respi
recirculante o insertar alguna sonda de respiración y pro ratorio o de la vía aérea, lesiones importantes por quema
porcionar ventilación con presión positiva por medio de duras, sangrado externo considerable, o señales y síntomas
un dispositivo de bolsa y mascarilla. Arregle el traslado de sangrado interno, deberá tomar con rapidez la decisión
inmediato al SM U. de trasladarlo al hospital para que empiece a recibir trata
miento. Un encuentro de colaboración con los proveedores
Via a é re a y re s p ira c ió n de sopone vital avanzado (SVA) puede ser apropiado en el
Asegúrese de que la vía aérea del paciente sea permeable caso de pacientes con quemaduras moderadas o graves y que
y esté despejada. Si el paciente está inconsciente o tiene maduras de la via aérea o los pulmones. Como proveedor de
un nivel de conciencia sensiblemente alterado, considere SVA usted puede tratar a los pacientes con intubación endo
la posibilidad de insertar una via aérea orofaríngea o naso traqueal y líquidos por via intravenosa para atender proble
faríngea de dimensiones adecuadas. Preste atención a las mas de la vía aérea, respiración y circulación (choque). Estos
señales que indican que el paciente ha inhalado gases o problemas pueden agravarse tan rápido que la ayuda inmediata
de SVA puede marcar la diferencia entre la vida y la muerte.
vapores calientes, como pelo facial quemado u hollín pre
sente en o alrededor de la via aérea. Las secreciones copiosas
y la tos frecuente también pueden indicar quemaduras en ■ O b te n c ió n d e l h is t
las vías respiratorias. Un paciente con síntomas y señales de
quemaduras en la via aérea puede perder rápidamente la In v e s tig a r la m o le s tia p rin c ip a l
permeabilidad a consecuencia del hinchazón de los teji Investigue cuál es la molestia principal o los antecedentes
dos. Solicite la colaboración de paramédicos capaces de de la enfermedad actual. La primera molestia de un paciente
realizar intubación u otras intervenciones tan pronto como con quemaduras es, por lo general, dolor en el sitio lesio
sea posible, y preste atención a las señales de cierre inm i nado. En seguida, preste atención a las señales o síntomas
nente de la vía aérea. de otras lesiones debidas al ML.
Debe obtener el historial médico y prestar atención a las
También debe evaluar de inmediato si el paciente res
señales y síntomas específicos de lesión, así como a las indi
pira bien. Inspeccione y palpe la pared torácica para detectar
caciones negativas pertinentes, como ausencia de dolor. Las
DCAP-BTLS. Compruebe que haya sonidos de respiración
señales típicas de una quemadura son enrojecimiento, edema,
simétricos y despejados, y administre oxígeno de flujo alto o
ampollas y piel carbonizada. En general, los síntomas inclu
ventilación asistida con un dispositivo de bolsa y mascarilla
yen dolor o ardor en el sitio lesionado. Independientemente
según sea necesario, dependiendo del nivel de conciencia
del tipo de lesión por quemadura, es imponante que usted
y la frecuencia y calidad de la respiración del paciente. Los
detenga el proceso de quemadura, aplique apósitos para pre
pacientes quemados son pacientes traumatizados. Evalúe-
venir la contaminación y trate al paciente por choque.
los y trátelos simultáneamente para lesiones de la columna
y problemas de la vía aérea. La manera en que abra la via H isto rial SAMPLE
aérea dependerá de si existen sospechas de una lesión en el Será necesario obtener el historial SA M PLE del paciente.
cuello. ¿Pudo haberse caído el paciente? ¿Las circunstancias Además, asegúrese de hacer las siguientes preguntas a un
que rodean el M L indican una posible lesión de la columna? paciente quemado:
■ ¿Tiene dificultad para respirar?
C irc u la c ió n ■ ¿Tiene dificultad para tragar?
Debe evaluar sin tardanza la frecuencia y la calidad del pulso ■ ¿Tiene dolor?
cardiaco y determinar la perfusión con base en la condición, Cuando evalúe a un paciente con quemaduras, revise si
color y temperatura de la piel, así como el tiempo de llenado tiene algún dispositivo de identificación de urgencia médica
capilar. Si observa sangrado considerable, debe tomar las (una taijeta de bolsillo, collar o pulsera) o pregunte al
medidas necesarias para controlarlo. U n sangrado impor paciente o a un pariente, porque las enfermedades preexis
tante es una amenaza inmediata para la vida. Si el paciente tentes pueden aumentar las probabilidades de obtener un
tiene sangrado que evidentemente pone en peligro la vida resultado insatisfactorio. Recuerde que el entorno, los testi
debe controlarlo de inmediato. A menudo los pacientes que gos y los dispositivos de identificación médica pueden pro
mados se encuentran en estado de choque. Trate al paciente porcionarle pistas importantes sobre el estado del paciente.
en choque de conformidad con lo que dispone el protocolo
local. También debe prevenir la pérdida de calor para tra
tar al paciente en choque. Esto es muy importante, porque
■ E v alu ació n s e c assssfc
la piel dañada sólo tiene capacidad limitada para regular la La evaluación secundaria es un examen más detallado,
temperatura corporal. extenso o enfocado del paciente que se realiza para des
Capítulo 14 Lesiones de tejidos blandos
cubrir lesiones que pueden haberse pasado por alto en la y medir el tiempo de llenado capilar. Si observa sangrado
evaluación primaria. En algunos casos, como cuando el considerable, debe iniciar los pasos necesarios para contro
paciente tiene lesiones críticas o el tiempo de traslado es larlo. Un sangrado importante, interno o extemo, representa
corto, es posible que usted no tenga tiempo de realizar una una amenaza inmediata para la vida. Si el paciente tiene san
evaluación secundaria. En otros casos, la evaluación secun grado que de manera evidente pone en peligro la vida, debe
daria puede realizarse de camino al SMU. controlar éste rápidamente e iniciar tratamiento de choque lo
más pronto posible. Si es necesario, después, durante su eva
E x ám en es físicos
luación, puede atender el sangrado que no pone en riesgo la
Después de terminar la evaluación primaria, realice una
vida, como el que provocan las abrasiones.
exploración de todo el cuerpo. Evalúe con rapidez al
Evalúe el sistema neurológico del paciente para formu
paciente de la cabeza a los pies en busca de DCAP-BTLS para
lar los datos de base para tomar decisiones después sobre el
asegurarse de haber detectado todos los problemas y lesio
control del paciente. Este examen debe incluir la evaluación
nes. Realice una estimación aproximada, usando la regla de
de lo siguiente:
los nueves, de la extensión del área quemada para informar
■ Nivel de conciencia; use AVD1
al control médicc. Determine la clasificación de las quema
■ Tamaño y reactividad de las pupilas
duras que sufrió la víctima. Las quemaduras superficiales sólo ■ Respuesta motora
afectan la epidermis y se caracterizan por enrojecimiento de ■ Respuesta sensorial
la piel, edema y dolor. Un ejemplo es una quemadura de sol. Para evaluar el sistema óseo y muscular realice un exa
Las quemaduras de espesor parcial afectan la epidermis y la
men detallado de la cabeza a los pies. Evalúe todas las regio
dermis y se caracterizan por mucho dolor, enrojecimiento, nes anatómicas en busca de DCAP-BTLS. En concreto, busque
ampollas y aspecto manchado o moteado. Las quemaduras las siguientes características:
de espesor total afectan todas las capas de la piel y se carac
■ En la cabeza, preste atención a los ojos de mapache, el
terizan por áreas carbonizadas de la piel que están secas signo de Battle, o escurrimiento de sangre o líquido de
y son de color blanco o marrón oscuro. Es posible que el las orejas o la nariz.
paciente se queje o no de dolor, dependiendo del grado de ■ En el cuello, revise si hay distensión de la vena yugular
daño en los nervios. Antes de preparar a su paciente, deter y desviación de la tráquea. Preste especial atención a
mine la gravedad de las quemaduras que sufrió. La grave pacientes que tienen estoma o traqueotomía.
dad se calcula con base en lo que causó la quemadura, la ■ En el abdomen, palpe los cuatro cuadrantes para ver
región corporal quemada, la profundidad y extensión de la si hay dolor o rigidez. Si hay dolor en el abdomen,
quemadura, la edad del paciente y las lesiones o enferme espere sangrado interno.
dades preexistentes. Debe seguir los protocolos locales que ■ En la pelvis, revise la estabilidad.
indican los criterios de traslado a una unidad de quemados. ■ En las extremidades, registre el pulso y las funciones
Prepare al paciente para el traslado con base en sus conclu motora y sensorial.
siones. Recuerde estabilizar al paciente por si tiene lesiones
en la columna según corresponda. Signos v ita le s
La evaluación del aparato respiratorio requiere obser Un examen sistemático le ayudará a entender lo que le ha
var, escuchar y palpar. Un paciente que está consciente, ocurrido al paciente en el exterior; los signos vitales son
alerta y habla no tiene problemas respiratorios inmediatos una buena indicación de cómo se encuentra por dentro. La
o de la vía aérea. Al evaluar el aparato respiratorio de un determinación temprana de los signos vitales le ayudará a
paciente quemado busque específicamente lo siguiente: saber cómo tolerará el paciente las lesiones de camino al
1. Hollín alrededor de la boca hospital y puede realizarla en la ambulancia durante el tras
lado, lo que reducirá la tardanza en proporcionar atención
2. Hollín alrededor de la nariz
definitiva al paciente con quemaduras de moderadas a gra
3. Pelo nasal quemado
ves. Debido a que el estado de choque puede ser pronun
A continuació*i, escuche los sonidos de la respiración
ciado en un paciente quemado, es muy importante evaluar
con un estetoscopio. Los sonidos de la respiración deben
la tensión arterial, el pulso y la perfusión de la piel.
ser claros e iguales bilateralmente, tanto en la parte anterior
como en la posterior. Determine la frecuencia y calidad de D ispositivos de m o n ito riza c ió n
la respiración del paciente. Por último, evalúe el tórax para Además de la evaluación práctica, debe utilizar dispositi
detectar DCAP-BTLS y movimiento asimétrico de la pared vos de monitorización para cuantificar la oxigenación del
torácica. Debe considerar que los pacientes con quemaduras paciente y el estado de la circulación. También puede usar
que presentan cualquier tipo de problema de la vía aérea se métodos no invasivos para medir y monitorizar la tensión
encuentran en estado crítico. arterial. Se recomienda que siempre evalúe la tensión arte
Debe evaluar con prontitud la frecuencia y la calidad del rial del paciente de manera manual la primera vez con un
pulso; determine la condición, color y temperatura de la piel; esfigmomanómetro y estetoscopio.
Sección 6 Trauma
[
reviente imenci oralmente ninguna ampolla.
6. Revise si hay lesiones traumáticas u otros padeci Q uite las joyas al paciente antes de que haya edem a. El
mientos médicos que pueden representar un peligro edem a que im pide q uitarlas afecta la circulación.
más inmediato para la vida. Muchos pacientes que
han sufrido quemaduras tienen signos vitales nor
males y pueden comunicarse en un principio, lo que
facilita la evaluación Paso 3 Recuerde que el tratamiento de una lesión grave por
7 . Cubra la camilla con una manta para quemados antes quemadura tiene el propósito de proporcionar cuidado asis-
de colocar al paciente en ella. tencial para choque hipovolémico. Si actúa con decisión y
8. Trate de choque al paciente si es necesario. Propor proporciona resucitación con líquidos y cuidados genera
ciónele apoyo circulatorio, lo cual incluye establecer les de las heridas, las probabilidades de supervivencia del
acceso intravenoso usando una solución cristaloide paciente pueden aumentar de forma significativa. Considere
isotónica. posicicnamiento correcto y mantenerlo la posibilidad de proporcionar manejo definitivo de la via
abrigado Paso 4 aérea (por ejemplo, intubación endotraqueal) y control del
9 . Una quemadura extensa puede producir hipotermia dolor. Traslade al paciente al centro médico más cercano y
(pérdida de calor corporal). Evite una mayor pérdida de apropiado para que le proporcionen atención definitiva.
calor cubriendo al paciente con mantas abrigadoras.
10. Proporcione transporte rápido de acuerdo con lo que
señala el protocolo local. No retrase el traslado para
realizar una evaluación prolongada o para cubrir las C onsejos im portantes
quemaduras en uri paciente quemado o lesionado de
gravedad. Traslade al centro médico más cercano y Separe los dedos quem ados de las manos y los pies con
apropiado en la modalidad adecuada con base en el gasa estéril seca para im pedir que se peguen.
estado del pacien.e. Proporcione apoyo psicológico
durante el camino Paso 5
SITUACIÓN
___
U tiliza la fó rm u la de Parkland para calcular que el paciente requiere 1 7 6 0 0 m L de líquidos d u rante las prim eras 24 h y
8 8 0 0 m L d u ra n te las prim eras ocho. C om o no encuentra venas fá c ilm e n te identif¡cables en las áreas no quem adas, esta
blece en cada fosa cu b ita l vías intravenosas bilaterales calibre 14. Con un tie m p o e s tim a d o de tra s la d o de 2 0 m in, a d m in is
tra 5 0 0 m L de bolo e r cada IV. Indica a su co m pañero que este paciente requiere tra sla d o de urgencia y p a rten ru m b o al
hospital. Al lleg ar al SMU, usted e n treg a su in fo rm e al m édico que los recibe.
___________ I
Sección 6 Trauma
Destreza “J 4 - 2
Cuidado de quemaduras
P aso
HT Siga las precauciones
estándar para prevenir infecciones.
A d m in is tre oxígeno de
flu jo a lto y co n tin ú e evaluando la vía
P a s o G H Estim e la gravedad de
la quem adura y luego cubra el área
Si puede hacerlo sin peligro, saque al aérea. con vendajes estériles secos o con una
paciente del área incendiada y extinga sábana lim pia. Evalúe otras lesiones
o re tire la ropa y las joyas calientes. Si del paciente, si las tiene, y trátelas.
las heridas siguen quem ándose o están
calientes, sum erja el área caliente en
agua estéril fría, o cubra con un vendaje
m ojado y frío.
Por consiguiente, para un paciente de 75 kg (165 Ib) con tarse del objeto caliente (por ejemplo, si el paciente estuviera
45% de ASC quemada, e cálculo es como sigue: inconsciente, intoxicado, alado o impedido). Sin embargo,
el contacto prolongado con algo que está moderadamente
caliente puede producir con el tiempo una quemadura grave
4 (m L) x 75 (kg) x 4 5 (ASC) Un paciente que sufre un ataque de apoplejía y se cae sobre un
= 13 5 0 0 m L d u ran te las prim e ra s 24 h radiador doméstico puede terminar con quemaduras graves.
Q u e m a d u ra s esp ec ífic as
Una quemadura pm vapor puede producir una que
Quemaduras térmicas madura tópica (escaldadura). Las quemaduras menores por
Una quemadura i.T m u a se llama en ocasiones traumatismo vapor son comunes al calentar comida tapada con película
por fuego: sin embargo, la energía térmica puede transmi plástica en el homo de microondas. Cuando se quita el plás
tirse por otros mecios, además del fuego. Aunque la causa de tico, el vapor caliente escapa directamente sobre la mano de
todas las quemaduras térmicas es el calor (en comparación la persona. El vapor (agua en estado gaseoso) también puede
con electricidad, sustancias químicas o radiación), muchas provocar quemaduras en la vía aérea. La inhalación de otros
situaciones diferentes pueden causar quemaduras térmicas y gases calientes puede causar traumatismos en la via aérea
presentar riesgos para la segundad de los paramédicos. superior, pero rara vez causa quemaduras en las vías respira
Más comúnmente, las quemaduras térmicas son cau torias inferiores. El vapor de agua es el único que puede oca
sadas por fuego. Una quem adnra por fuego es a menudo sionar lesiones considerables en la vía aérea inferior debido a
muy profunda, en especial si la ropa de la persona se prende. que las partículas de agua caliente son muy pequeñas.
Cuando la víctim a corre, el aire atiza el fuego; por eso, en las Una causa relativamente rara de quemaduras térmicas
escuela se enseña que ha)’ que “detenerse, echarse al suelo y
es el fogonazo que produce una explosión, que puede expo
rodar”. También st puede envolver al paciente en una manta
ner brevemente a la persona a un calor muy intenso. Una
u otro material para sofocar las llamas. Las quemaduras por
causa común de quemadura por fogonazo ocurre cuando
fuego también se asocian con lesiones por inhalación.
el paciente prende carbón que se ha humedecido con un
Los líquidos calientes producen escaldaduras. Las
liquido más ligero, lo que por lo general produce pelo cha
escaldaduras se observan más comúnmente en niños y adul
muscado y quemaduras superficiales en la cara y los brazos.
tos discapacitados, pero cualquiera puede sufrir este tipo
de quemaduras, en especial al cocinar. Las escaldaduras a Los rayos provocan quemaduras di arco. Estas lesiones son
menudo abarcan áreas superficiales grandes porque los generalmente menores en comparación con el potencial de
líquidos se extienden ccn rapidez. Los líquidos calientes trauma que presenta lo que haya causado el fogonazo.
mojan la ropa y continúan quemando hasta que la víctima
Quemaduras por inhalación
se quita la ropa. Algunos líquidos calientes, como el aceite y
Una lesión por inhala* io n está presente en 60 a 70% de
la grasa, se adhieren a la piel y provocan escaldaduras muy
todos los pacientes quemados que mueren. En general, esto
profundas. Cada año, aproximadamente 100000 quema
duras de este tipo son consecuencia de derramamientos de es producto de la toxicidad del monóxido de carbono o del
comidas y bebidas calientes. cianuro. Otra causa de muerte es la infección secundaria,
Una quemadura ptu i.onuu u> se produce cuando la piel debido a que la barrera de protección que ofrece la piel
entra en contacto con objetos calientes. Por lo regular, los refle intacta se destruye. Los agentes patógenos invaden la herida
jos protegen a una Dersoiu contra las exposición prolongada a poco después de la quemadura y pueden seguir hacién
un objeto muy caliente, por lo que las quemaduras por contacto dolo hasta que el área sane. La prevención de la infección es
rara vez son profundas, a menos que el paciente no pueda apar importante en los pacientes con quemaduras.
Sección 6 Trauma
Las quemaduras por inhalación pueden causar rápida de hidrógeno es incoloro y huele a almendras amargas; sin
mente compromiso grave de la vía aérea. El calor es irritante embargo es difícil de detectar en el lugar de un incendio. El
para los pulmones y la vía aérea y provoca tos, resuello e infla diagnóstico prehospitalario de envenenamiento por cianuro
mación rápida o edema de la mucosa que reviste los tejidos de hidrógeno es difícil porque se necesitan estudios de labo
de la vía aérea superior, lo que a menudo se evidencia con ratorio. Las señales y síntomas se relacionan con el sistema
estridor. Los daños en la vía aérea superior con frecuencia se nervioso central y los aparatos respiratorio y cardiovascular
relacionan con la inhalación de gases excesivamente calientes del organismo e incluyen debilidad, ansiedad, signos vitales
y los de la via aérea inferior, con la inhalación de sustancias anormales, dolor de cabeza, convulsiones, parálisis y coma.
químicas (por ejemplo, ácidos y aldehidos) y partículas en Las señales y síntomas de lesiones en la vía aérea infe
suspensión. Cuando trate lesiones por inhalación es proba rior por lo general se observan después que los que afectan
ble que se tope con inflamación aguda de la via aérea superior la vía aérea superior. El paciente puede parecer ileso y morir
que requiere intervención inmediata después de una que horas después por complicaciones pulmonares. Es impor
madura grave, aunque este problema no se manifieste sino tante mantener un índice elevado de sospecha cuando se
hasta el transporte. Debe considerar la posibilidad de solici trata de pacientes expuestos a un entorno en llamas.
tar apoyo médico si el paciente tiene señales o síntomas de El cuidado prehospitalario de un paciente con lesiones
edema, como voz ronca, pelo nasal o facial quemado, quema por inhalación es el mismo que se proporciona a cualquier
duras en la cara o partículas de carbón en el esputo. otro paciente quemado, pero se presta atención específica a
1.a aplicación de terapia de rocío húmedo o aerosol puede la via aérea. El reconocimiento y tratamiento tempranos de
ayudar a reducir el edema menor. La solución salina colocada un paciente con lesiones por inhalación son clave para la
en un nebulizador también proporciona aire humidificado. supervivencia. Considere proporcionar tratamiento defini
Las toxinas en el humo aumentan en gran medida el riesgo de tivo de la vía aérea a un paciente con estado mental alterado,
morbilidad y mortalidad. En virtud de que el fuego consume antes de que el edema lo haga prácticamente imposible. El
el oxígeno en un espacio cerrado, el paciente respira toxinas, traslado oportuno al centro médico más apropiado y cercano
como el monóxido de carbono. Debido a que el monóxido de es imperativo. Esto puede incluir el transporte a una unidad
carbono se une a la hemoglobina 200 veces más rápido que el con acceso a una cámara hiperbárica para pacientes de quie
oxígeno, no tardan en presentarse síntomas de hipoxia en nes se sospecha intoxicación por monóxido de carbono. Los
el paciente. Los órganos, entre ellos el cerebro, pueden sufrir pacientes que están hipóxicos pueden mostrarse ansiosos o
daños permanentes si no se rescata al paciente y se le propor agitados. Ofrezca apoyo psicológico durante el camino.
ciona tratamiento con prontitud.
Debe tomar en consideración la intoxicación por Quemaduras químicas
monóxido de carbono siempre que todas las personas que Una quemadura química ocurre cuando una sustancia
se encuentran en un mismo lugar se quejan de dolor de tóxica entra en contacto con el cuerpo. Los ácidos y los
cabeza o náusea (una caldera que funciona mal o el escape álcalis (bases) fuertes causan la mayoria de las quemaduras
de un automóvil que succiona el sistema de circulación de químicas. Tanto los ácidos como las bases son cáusticos y
aire pueden causar intoxicación por monóxido de carbono ocasionan daños tisulares importantes por contacto. Los
en grupos de personas). Del mismo modo, debe sospechar ojos son especialmente vulnerables a las quemaduras quí
cuando alguien se queja de que se siente mal en su casa, micas A veces, simplemente las emanaciones
pero no en el trabajo o la escuela. de sustancias químicas fuertes pueden causar quemaduras,
Los pacientes que sufren de intoxicación grave por en especial en el tracto respiratorio.
monóxido de carbono por lo general tienen un nivel de Para prevenir la exposición a materiales peligrosos debe
saturación de oxígeno que es normal o mejor. Por esta usar el equipo de protección personal que corresponda
razón, debe sospechar de las lecturas de los medidores de (como guantes y protección ocular) siempre que atienda a
saturación de oxígeno cuando trate a un paciente que pre un paciente con una quemadura química. Tenga cuidado
suntamente sufre de envenenamiento por monóxido de car especial de que ningún químico, seco o líquido, caiga sobre
bono. En ocasiones se usan los nuevos dispositivos que pueden usted o su uniforme; considere usar una bata protectora
medir el nivel de monóxido de carbono del paciente en el cuando sea posible. Recuerde que el nesgo de exposición
cuidado prehospitalario; éstos permiten descubrir y tratar la también está presente durante la limpieza después de aten
intoxicación por monóxido de carbono de bajo nivel mucho der al paciente, tn casos de quemaduras químicas graves o
más pronto que cualquier otro método disponible en el exposición, considere la movilización del equipo de mate
medio prehospitalario. riales peligrosos, si corresponde.
La forma gaseosa del cianuro es el cianuro de hidró La gravedad de una quemadura química se relaciona
geno, que está presente en el humo de ciertas sustancias, con diversos factores, como los siguientes:
como la madera y cienos plásticos, cuando se queman. Tam ■ El pH del agente
bién está presente en el escape de los vehículos. El cianuro ■ La concentración del agente
Capítulo 14 Lesiones de tejidos blandos
C o n s e jo s i m p o r ta n te s
Despacho: 1602 Encamino: '6 0 4 En la escena: 16‘4 Transporte: ‘522 En el hospital: 1644- En servicio: *713
Signos vitales
Oxígeno a 15_l/min vía (señale uno): Ventilación asistida Sonda de respiración, cánula naso RCP
CN CSSÑD* Oispositivo de mascarilla y bolsa faríngea y cánula orofaríngea
Narrativa
Despacho de SM U al Lago de G u ad alup e para a te n d e r e\ informe de una explosión. Al llegar se encontró a p aciente con mucho
doior acostado en ei suelo. _os testig o s dicen que él estaba vertiendo gasolina en una parrilla para a s a r cuando se produjo
“ un flamazo". Ei paciente es A0x4; A 3C intactas. S e observó ropa humeante en el pecho, se retiró. Quemaduras de espesor
completo en tórax, brazos y piernas por los dos lados e ingle. S e estima 557» de A SC to ta l quemada. S e solicitó apoyo de
helicóptero de rescate, pero no estuvo disponible. El paciente niega o tras iesiones, pero se queja de doior de 10/10. S e le colocó
en camilla, se le aseguró y trasladó de urgencia a Centro Médico Siglo XXI. En camino: se establecieron IV bilaterales, calii?re
14, bolo 5 0 0 mL S N en cada IV. S e calculó fórmula de Paridand en 17.6 L en 24 h. S e cubrió al paciente con apósitos estéri
les secos. Cien por ciento de oxígeno a 15 L/min aplicado por mascarilla no reclrcuiante. Al llegar al C en tro M édico se entregó
informe de atención al pereonai de urgencias sin incidentes. “ Fin del Informe**
— J
■ Los problemas que ponen en peligro la vida deben
■ Listo p a ra lajrev isió n controlarse en primer termino; un sangrado no siem
pre es la condición de mayor riesgo para la vida. Sin
■ Los tejidos blandos del cuerpo se pueden lesionar por
embargo, un sangrado importante representa una .
varios mecanismos, como traumatismo contuso, trau
amenaza inmediata para la vida y debe controlarse con
matismo penetrante y quemaduras.
rapidez mediante los métodos apropiados.
■ La muerte ocasionada por lesiones del tejido blando a
■ Después de la evaluación primaria debe tomar la dcci- i
menudo se relaciona con hemorragia o infección.
sión prioritaria de preparar al paciente y trasladarlo
■ La piel tiene dos capas principales: la capa externa con rapidez o estabilizarlo y tratarlo en el lugar de los
resistente, llamada epidermis, y la interna, llamada hechos.
dermis, que contiene folículos pilosos, glándulas
■ Las lesiones cerradas del tejido blando se caracterizan
sudoríparas y glándulas sebáceas
por antecedentes de traumatismo contuso, dolor en el
■ Las funciones de la piel son impedir la entrada de bac lugar de la lesión, edema debajo de la piel v decolora
terias y agua al organismo, informar al cerebro sobre el ción. Para tratar estas lesiones siga la regla mnemotéc-
medio ambiente y las sensaciones, asi como regular la nica RICES (iniciales en inglés de Rest (Reposo), lee
temperatura corporal. (Hielo), Compression (.Compresión). Elevation (Ele
■ Hay tres tipos de esiones del tejido blando* vación) y Splinting (Colocación de férula).
- Lesiones cerradas cel daño en el tejido blando ocu ■ Para tratar las lesiones abienas, primero controle el
rre debajo de la piel o la membrana mucosa, pero sangrado. Use un apósito estéril seco, cubra con un
la superficie queda intacta). vendaje en rollo, aplique un segundo apósito de pre
- Lesiones abienas (se produce una rotura en la sión (si es necesario) y una férula. No trate de limpiar
superficie de la piel o la membrana mucosa que una herida abierta.
deja expuesto el tejido profundo a posible conta ■ Los apósitos y vendajes tienen el propósito de contro
minación). lar el sangrado, proteger la herida contra otros daños y
- Quemaduras (el tejido blando recibe más energía prevenir la contaminación e infección
de la que puede absorber sin lastimarse; la fuente de ■ Para tratar las avulsiones, coloque el colgajo en su posi
esta energía puede ser térmica, sustancias quími ción onginal. Si la avulsión es completa, envuelva el
cas tóxicas, electricidad o radiación). tejido separado en una gasa estéril y llévelo consigo al ser
■ Las lesiores cerradas incluyen contusiones, hemato vicio médico de urgencias. Nunca separe un colgajo de
mas y lesiones por aplastamiento. piel de una avulsión, sin imponar el tamaño que tenga.
■ Las lesiores abienas producen más sangrado que las ■ Controle el sangrado de las amputaciones con apósi
cerradas) pueden infectarse. tos de presión y otros métodos según sea necesario.
Con amputaciones parciales, asegúrese de inmovilizar
■ Los tipos de lesiones abiertas incluyen abrasiones,
la parte con apósitos de compresión voluminosos y F
laceraciones, heridas de mordidas, avulsiones, heridas
una férula para prevenir mayores daños. Nunca separe
penetrantes y les ones por explosión.
las amputaciones parciales. En el caso de amputacio
■ Debido a que las lesiones de la piel casi siempre presentan nes completas, envuelva la parte en un apósito estéril,
nesgo de exposición a sangre y otros líquidos corporales, guárdela en una bolsa de plástico y siga las indicacio
la evaluac ón de la escena debe incluir procedimientos de nes de los protocolos locales.
control de infecciones y precauciones estándar. ■ Las mordidas de animales y seres humanos pueden
■ La evaluación de una lesión abiena por lo general es causar infecciones graves y deben ser tratadas por |
más fácil que la de una cerrada, porque la lesión está un médico. Los perros y gatos pueden ser portadores
a la vista. de la rabia, una infección viral mortal presente en la
■ Las lesiones del tejido blando pueden comprometer saliva. Por ley. todas las mordidas de animales deben
gravemeric la vía aérea. Cornja de inmediato cualquier denunciarse a las autoridades competentes.
cosa que interfiera con la permeabilidad de la vía aérea. ■ Las heridas penetrantes pueden tener orificios de
■ Preste atención a los síntomas de choque en todos los entrada y salida, por ejemplo si la causa íue un arma
pacientes con lesiones del tejido blando, pero en espe de fuego. Averigüe el calibre del arma, si es posible.
cial a los que tienen lesiones cerradas. Evalúe el pulso ■ Si los órganos internos sobresalen de una herida abierta,
y la piel para diterminar el grado de intensidad del no toque ni mueva los órganos expuestos. Cubra la
tratamiento para choque herida con compresas de gasas esténles humedecidas en
solución salina estéril y asegure las compresas húmedas ■ Existen varios tipos de quemaduras. Una quemadura
en su lugar con un apósiio esléril seco. térmica es causada por calor, comúnmente por fuego.
En el caso de un objeio empalado, no trate de sacarlo. Los tipos de quemaduras térmicas incluyen escaldadu
Estabilícelo con un vendaje voluminoso y protéjalo del ras, quemaduras por contacto, por vapor y por fogo
movimiento durante el transpone. nazo. Siga la evaluación habitual y el proceso de trata
miento indicado para quemaduras.
Una herida abierta en el cuello puede poner en peligro
la vida. El control del sangrado es crucial. Coloque un » Las quemaduras por inhalación pueden provocar con
apósito de presión sobre la herida. rapidez compromiso grave de la vía aérea y causar tos.
resuello e hinchazón rápida o edema de la mucosa
Las quemaduras son una de las lesiones más graves
que cubre los tejidos de la via aérea superior, lo que a
y dolorosas del tejido blando. Pueden ser a causa del
menudo se evidencia por estridor. Considere la posibi
calor (térmicas), sustancias químicas, electricidad y
lidad de solicitar apoyo médico si el paciente tiene voz
radiación.
ronca, vello nasal o facial quemado, quemaduras en la
Las quemaduras se clasifican principalmente por su cara o panículas de carbón en el esputo.
profundidad y extensión y el área corporal que abar
■ Una quemadura química puede ocurrir siempre que
can; son superficiales, de espesor parcial o de espesor
una sustancia tóxica entra en contacto con el cuerpo.
completo. La regla de las palmas y la de los nueves se
Es posible que necesite esperar a que el personal de
usan para estimar el área total de superficie corporal
materiales peligrosos actúe antes de tratar al paciente.
quemada.
Use equipo protector. Debe cepillar una sustancia
Aunque una quemadura puede ser la lesión más evi química seca de la piel y la ropa antes de enjuagar al
dente del paciente, siempre debe realizar una evalua paciente con agua. Retire la ropa del paciente antes de
ción completa para determinar si hay otras lesiones lavarlo con agua. Para tratar las quemaduras químicas
más graves. en los ojos, lave con cantidades copiosas de agua o una
Cuando proporcione cuidados de urgencia para que solución salina estéril para irrigar. Evite contaminar las
maduras. haga lo siguiente: áreas, como el oiro ojo, que no se han expuesto toda
- Tome precauciones estándar para protegerse con vía a la sustancia química.
tra líquidos corporales potencialmente contami ■ I^as quemaduras eléctricas pueden causar lesiones
nados y para proteger al paciente de una posible térmicas, vasculares y renales, síndrome de compar
infección. timiento y posible paro cardiaco. Siempre hay una
- Asegúrese de enfriar el área quemada para prevenir
herida de entrada y otra de salida. No toque los cables
más daños celulares.
energizados. Nunca intente apartar a nadie de una
- Retire las joyas y la ropa ceñida del paciente; nunca
fuente eléctrica, a menos que haya recibido capaci
intente quitar material sintético que se haya denc-
tación especial para hacerlo. Considere realizar una
tido sobre la piel quemada.
intubación temprana.
- Asegúrese de que el paciente tenga la vía aerea
abierta y despejada, administre oxigeno de flujo ■ Las lesiones por radiación son causadas por radiación
alto y preste mucha atención a las señales y sínto ionizante emitida por ciertas fuentes. La exposición
mas de lesiones por inhalación, como dificultades aguda a la radiación produce quemaduras, enfermedad
para respirar, estridor o resuello. y envenenamiento por radiación. Los síntomas de la
- Siga siempre los protocolos locales para interven enfermedad por radiación incluyen náusea, debilidad,
ciones invasivas y farmacológicas. pérdida del cabello, quemaduras en la piel o función
- Coloque apósitos estériles sobre las áreas quemadas; disminuida de los órganos. Las quemaduras por radia
para prevenir la hipotermia, cubra al paciente con ción requieren técnicas de rescate especial que van más
una manta limpia. Proporcione traslado inmediato. allá de la capacitación inicial de los paramédicos.
■ V o cab ulario v ita l administra en las primeras 8 h y la otra mitad en las
siguientes 16 h; en ocasiones se usa durante trayectos
abrasión Pérdida o daño de la capa superficial de la piel cau prolongados de transporte.
sada por fricción cuando una parte del cuerpo roza o se hematoma Sangre acumulada dentro de los tejidos o en una
desliza con fuerza sobre una superficie dura o irregular. cavidad corporal.
amputación Desprendimiento de una parte del cuerpo herida p end ía nle Lesión que penetra la piel causada por
(avulsión completa).
un objeto afilado y puntiagudo o uno contundente que
apósitos o d usi os Apósitos hechos de gasa con vaselina, viaja a velocidad suficiente, como una bala.
papel aluminio o plástico que impiden que el aire y los
laceración Herida abierta de bordes regulares o irregulares.
líquidos entren o salgan de la herida.
avulsión Lesión en la que el tejido blando se desprende por lesión abierta Lesión en la que se produce una rotura en la
completo o queda colgando como una lengüeta. superficie de la piel o la membrana mucosa que deja
expuesto el tejido más profundo a posible contaminación.
contaminación Presencia de organismos infecciosos o cuer
pos extraños, como i ierra, grava o metal en la herida lesión cerrada Lesión en la que el daño ocurre debajo de
contusión Magu ladura sin rotura de la piel. la piel o la membrana mucosa, pero la superficie queda
intacta.
derm is Capa interna de la piel que contiene folículos pilo
sos, glándulas sudoríparas, terminaciones nerviosas y lesión por in halación Lesión en la vía aérea causada por la
vasos sanguíneos. inhalación de humo y sustancias químicas tóxicas en los
pulmones y vía aérea.
embolismo de a re Obstrucción que se produce cuando las
venas del cuello que dan expuestas al medio ambiente y ' y is mucosas Revestimiento dé las cavidades \
succionan aire. pasajes corporales que están en contacto directo con el
epidermis La ca Da externa de la piel que actúa como una medio ambiente exterior.
cubierta hermética protectora. quemadura Lesión en la que el tejido blando recibe más
equimosis Desccloración asociada con una herida cerrada, energía de la que puede absorber sin lesionarse a causa
significa sangrado. de calor térmico, calor friccional. sustancias químicas
tóxicas, electricidad o radiación nuclear.
e±ciddaduj.1 Quemadura producida por líquidos calientes.
quemadura de arco Lesión elcctrotérmica causada por arco
esc ara Costra o esfacelo grueso, coagulado de piel correosa
de corriente eléctrica.
que aparece después de una quemadura.
quemadura por contacto Quemadura producida por tocar
evist.crac ion El desplazamiento de órganos hacia fuera del
cuerpo. un objeto caliente.
formu la dr Pai k and Fórmula que recomienda administrar quemadura por luego Quemadura térmica causada por lla
4 mL de solución salina normal por cada kilogramo de mas que tocan la piel.
peso corpora ,, multiplicado por el porcentaje de área de quemadura por vapor Quemadura causada por la exposi
superficie corporal cuemada durante las primeras 24 h ción directa a un escape de vapor caliente, como una
Después de la quemadura; la mitad del volumen se tubería rota.
míe madura icrm ica Quemadura causada por calor, por lo regla de las palmas Sistema que estima el área total de
general, por fuego. superficie corporal quemada mediante la comparación
quemaduras d» g>¡vM>r completo (tercer grado>Quema del área afectada con el tamaño de la palma del paciente,
duras que afectan todas las capas de la piel y pueden que es aproximadamente igual a 1 % del área total de su
afectar las capas subcutáneas, músculos, huesos y órga superficie corporal,
nos internos, dejando el área seca, con aspecto de cuero regla de lo* nueves Sistema que asigna porcentajes a sec
y blanca, marrón oscuro o carbonizada. ciones del cuerpo y así permite calcular la cantidad de
quemaduras de espesor parcial (s<*:nndo grado) Quema superficie de la piel que abarca el área quemada
duras que afectan la epidermis y una parte de la dermis, síndrome de aplastamiento Trastorno metabólico impor
pero no el tejido subcutáneo; se caracterizan por la apa tante que puede producir insuficiencia renal y muerte.
rición de ampollas y piel de color blanco a rojo, húmeda Se presenta cuando las extremidades u otras panes del
y manchada. cuerpo aplastadas se quedan atrapadas durante perio
quemaduras supet fin ales (prim er grado >Quemaduras que dos prolongados.
afectan sólo la epidermis; se caracterizan por piel enroje síndrome de compartimiento Edema en un lugar reducido
cida, pero sin ampollas o quemaduras que la traspasen.
que produce presión peligrosa; puede cortar la circula
i ahioso Describe a un animal infectado de rabia. ción de la sangre o dañar tejidos delicados.
e a M c c ié n
o envían a un taller de reparación de automóviles en la zona para atender a un hombre
L de 33 años que está sangrando. Al llegar, le indican que vaya al baño, donde encuentra
agachado sobre el lavabo a un hombre que sangra profusamente de una laceración en el ante
brazo derecho. Dice que estaba esmerilando una parte y se le resbaló, lo que causó que el brazo
entrara en contacto con el esmeril.
SITUACIÓ
por lo que tiende a sangrar abundantemente cuando sufre hueso. Luego de ella, la sangre y grasa pueden filtrarse libre
lesiones. mente al seno maxilar.
Órbitas La nariz
Las órbitas son fosas cónicas que envuelven y protegen a los La nariz es uno de los dos puntos de entrada principales de
ojos. Además del globo ocular y los músculos que los mue aire rico en oxigeno al cuerpo. E l tabique nasal, que divide
ven, la órbita contiene vasos sanguíneos, nervios y grasa. a las fosas nasales, se localiza en la línea media. Es frecuente
Un golpe a un ojo puede causar una fractura del piso de que esté desviado levemente hacia un lado u otro. La por
la órbita, ya que el hueso es muy delgado y se fractura fácil ción externa de la nariz se forma principalmente de cartí
mente. Una fractura por estallido Ü H E B da por resul lago.
tado la transmisión de fuerzas desde el globo ocular mismo al Varios huesos relacionados con la nariz contienen cavida
des llamadas s e n o s paranusale^ ( J l f f i l S Q ^stas porciones
huecas de hueso, revestidas de mucosa, disminuyen el peso
del cráneo y funcionan como cajas de resonancia para la voz;
su contenido drena en la cavidad nasal.
Parietal
Frontal
Esfenoides
Globo
Huesos Temporal ocular
nasales
Lagrimal
C igom ático Fractura en
Vóm er el piso de
C om etes (conchas) la órbita
M axilares nasales m edio e inferior
M andíbula
(m axilar Inferior)
c a n a a Fractura por esta llid o de la ó rb ita izquierda.
Frontal
Etmoidal
Maxilar Esfenoidal
(profundo)
Apófisis cigomática
del temporal
Apófisis
del cigomático
Hioides
El hioides es un hueso semicircular que “ ilota" en la cara
anterior del cuello, justo bajo la mandíbula. Aunque en
realidad no es pane de la cara o el cráneo, brinda sostén y
estabiliza a la laringe, además de ser punió de inserción de
numerosos músculos importantes del cuello y la lengua.
figura 1 5 -6 N ervio óptico.
C RANEO
Oído
El oído se divide en tres partes anatómicas: oído externo,
medio e interno ia f llir im . El oído. c\u;jno consiste en el
pabellón de la oreja, conducto auditivo externo y porción
exterior del tímpano. El oído medio se conforma de la por
ción interior del tímpano y los huesecillos del oído. El oído
interno consiste en el caracol y conductos semicirculares.
Las ondas sonoras entran en el oído por el pabellón d»
la oreja, que es la porción cartilaginosa externa y grande
del oído. Luego, recorren el conducto
hasta el tím pano. La vibración del sonido contra el tímpano
U T r lE ffl El sistem a la g rim a l consiste en las glándulas genera la vibración de los huesecillr tres peque
y conductos lagrim ales. Las lágrim as a ctúa n com o lu b ri ños huesos en la cara interna del tímpano. Estas vibraciones
cantes y e vita n la resequedad de la s u p e rfic ie a n te rio r de se transmiten al conducto coclear en la sem ana oval, el
los ojos. orificio entre el oído medio y el vestíbulo. El movimiento
de la ventana oval causa la vibración del liquido que con
tiene la co d ea, una estructura en forma de concha en el
La cám ara anterior es la porción del globo ocular oído interno. En el caracol está el órgano de (. o rti. cuya
situada entre el cristalino y la córnea. Está llena del humor vibración estimula el movimiento de vellosidades que for
acuoso, líquido transparente de consistencia acuosa. Si se man los impulsos nerviosos y éstos viajan al cerebro por el
pierde humor acuoso durante una lesión ocular penetrante, nervio auditivo. Luego, el cerebro convierte estos impulsos
es repuesto gradualmente. en sonidos.
Capítulo 15 Lesiones de cara y cuello
Conducto
auditivo Tímpano Conductos
externo semicirculares
Ventana oval
Nervio
vestibular
Nervio
coclear
Caracol
Vestíbulo
Ventana redonda
Trompa de
Martillo Yunque Estribo
Eustaquio
Conducto
parotídeo
Glándula
parótida
Molares
Músculos
másete ros
Premolares
Canino Conducto
o Incisivos
submandibular
Glándula
Glándula sublingual submandibular
Esmalte
Dentina Corona liU ldiJU I G lándulas y m úsculos de la boca.
Membrana periodontal
Conducto radicular,
que combina nervios - Raíz
y vasos sanguíneos
Cartílago Arterias
tiroides carótidas
Músculo
esternocleido-
mastoideo
Dientes y boca en el adulto. A . Los incisivos
se usan para m order. Los caninos, para de sg arra r los a li
m entos. Los prem olares y m olares se u tiliz a n para tritu ra r
y aplastar. B. Cada d ie n te con tien e nervios y vasos san
guíneos.
Traquea
Cartílago cricoides Membrana cricotiroidea
los dos tercios anteriores de la lengua y para las sensaciones o n A natom ía de la cara a n te rio r del cuello.
cutáneas de la lengua y paladar, además de proporcionar
fibras motoras para la activ idad de todos los músculos de la
expresión facial. rebro. Por lo tanto, además de causar sangrado masivo y
choque hemorrágico, la lesión de cualquiera de estos gran-
C a r a a n t e r i o r d e l c u e llo
Las estructuras principales de la cara anterior del cuello inclu
yen los cartílagos tiroides y cricoides, tráquea y numerosos Poblaciones esp ecia les
músculos y nervios Los vasos sanguíneos prin
cipales de esta área son las arterias carótidas internas y exter Las personas de edad m uy c o rta y las de edad avanzada
nas y las venas yugulares externas J2 B É B D E I son más propensas a las caídas, p o r lo que tam bién
Las arterias vertebrales tienen trayecto lateral a las vértebras están en m ayor riesgo de s u frir lesiones. A sim ism o, los
cervicales en la pane posterior del cuello. tra u m a tis m o s no accidentales son un fa c to r de riesgo
l.as arterias principales del cuello, las carótidas y verte im p o rta n te en ancianos y en la población pediátrica.
brales. proporcionan directamente sangre oxigenada al ce-
Capítulo 15 Lesiones de cara y cuello
Retromandibular
Yugular interna
Yugular externa Facial
Yugular interna
Facial
Carótida interna Subclavia Tiroidea superior
Carótida
S e n o carotideo externa Tronco venoso
braquiocefálico superior
Tiroidea derecho
superior
Vertebral
F o rm arse u n a im p re sió n g e n e ra l
Una vez asegurada la escena y que se hayan aplicado las pre
cauciones estándar, determine rápidamente si hay proble
mas que pongan en riesgo la vida. Fórmese una impresión
general a medida que se acerca al paciente. Si éste podría
tener una lesión del cuello o la columna vertebral, asigne a
un miembro de su equipo para que realice la inmovilización
El primer aspecto del que debe encargarse en el escenario manual. Verifique la respuesta incluso cuando el paciente
es la seguridad. Evalúe el impacto de peligros sobre la aten tenga una lesión de tejidos blandos aparentemente inocua
ción del padenie y encargúese de ellos. También evalúe el en la cabeza. Administre oxigeno en llujo alto a todos los
potencial de videncia. Si está respondiendo a un accidente pacientes cuyo nivel de conciencia esté alterado, además de
vehicular, asegúrese de que el tráfico esté controlado y que transportarlos de inmediato
Sección 6 Trauma
s it u a c ió iS H I
Su co m pa ñ ero prepara el equipo de aspiración p o r tá til y cuando abre la boca de la paciente para in s e rta r la sonda de aspi
ración, le in fo rm a que siente cre p ita ció n y al parecer el m a xila r s u p e rio r se m ueve. Adem ás, a d v ie rte sangre y un líquido
tra n sp a re n te que p roviene de la nariz de la paciente.
Debe serle posible evaluar con rapidez la frecuencia y repetir el examen cada 5 min en casos más graves. Como
calidad del pulso; determinar el estado, color y temperatura parte de esta evaluación debe medir y evaluar los signos
de la piel, y evaluar el tiempo de llenado capilar. vitales, verificar cualquier intervención y vigilar el estado
Evalúe el sistema nervioso para recopilar datos iniciales del paciente.
acerca de su paciente. Este examen debe incluir lo siguiente: Repita la evaluación primaria y confirme si todavía es
■ Nivel de conciencia: use AVDI eficaz el tratamiento que proporcionó. Identifique y trate los
■ Tamaño y reactividad pupilares cambios en el estado del paciente. Es muy importante reva-
■ Respuesta motora luar a un paciente con una lesión abierta de tejidos blandos.
■ Respuesta sensorial Es frecuente que otro personal de servicios de emergencia
Evalúe el sistema musculoesquelético mediante la rea haya cubierto y vendado una herida antes de su llegada. Por
lización de un examen detallado de todo el cuerpo. Busque lo tanto, debe revaluar la lesión con regularidad; es posible
DG\P-BLS. Evalúe el tórax, el abdomen y las extremidades que necesite aplicar apósitos adicionales sobre los apósitos o
en busca de sangrado oculto y lesiones. Gire el cuerpo del vendajes iniciales.
paciente como unidad y evalúe la cara posterior del torso en
búsqueda de lesiones. Una vez evaluada la espalda, puede
girar de nuevo el cuerpo del paciente y ponerlo boca arriba
Poblaciones esp ecia les
sobre una camilla rígida, esto seguido de estabilización raquí
dea completa. Al girar el cuerpo del paciente y fijarlo a una
En pacientes g e riá tric o s , la escasa ton icid a d de la piel y
camilla rígida u otro dispositivo de estabilización de todo el
la pérdida de grasa c o rp o ra l pueden p ro d u c ir lesiones
cuerpo, debe tomar en consideración las lesiones identifica sig n ific a tiv a s de tejidos blandos incluso en presencia
das durante la evaluación primaria. de un ML sencillo. La terapia con antico a g u la n te s en
Evalúe todas las regiones anatómicas en busca de los sig pacientes m ayores puede llevar a pérdida sanguínea
nos y síntomas siguientes: s ig n ific a tiv a con lesiones m enores. Adem ás, hallazgos
■ Ojos de mapache, signo de Battle o drenaje de sangre físicos n o rm a lm e n te insig nificantes, com o los m o re to
u otro liquido por los oídos o la nariz. nes y laceraciones m enores, pueden ser in dicativos de
tra u m a tis m o grave subyacente, com o las lesiones cere
■ Distensión de venas yugulares y desviación de la
brales traum áticas.
tráquea. (Preste atención especial en pacientes con
estoma o traqueostomía.)
■ Inestabilidad pélvica. (Vea la cara del paciente mien
tras palpa en búsqueda de inestabilidad. Si advierte un
gesto o inestabilidad durante la palpación en la linea Su comunicación y documentación deben incluir una
media, no continúe con la palpación posterior de las descripción del ML, la posición en la que encontró al paciente,
crestas iliacas.) la ubicación y descripción de lesiones, y una narración exacta
■ Distensión, hinchazón, reflejo protector, hipersensibi- de cómo trató estas lesiones. En pacientes con lesiones abier
lidad o rigidez en cualquiera de los cuatro cuadrantes tas y sangrado externo grave, es importante reconocer, calcu
del abdomen. (Si el abdomen está hipersensible, cabe lar e informar la cantidad de sangre perdida y con qué rapidez
esperar sangrado interno.) se perdió.
Además de evaluar en búsqueda de los signos y síntomas
precedentes, verifique las extremidades y registre el pulso y la
¡unción motora y sensorial. Preste atención especial a la apa Poblaciones esp ecia les
rición de sangre en sus guantes.
Es importante evaluar de nuevo los signos vitales para Los adolescentes que exp e rim e n ta n tra u m a tis m o s
identificar si la condición del paciente se vuelve inestable. faciales p ro bab lem e nte tengan m iedo a la d e s fig u ra
Recuerde que las lesiones de tejidos blandos pueden causar ción. Es im p o rta n te que tenga un plan para m anejar
choque, incluso sin un M L significativo. La revaluación de los esto con ellos.
signos vitales del paciente le permite entender qué tan bien o
mal tolera éste la lesión.
A te n c ió n m é d ic a d e u r g e n c ia
Debe revaluar frecuentemente el estado del paciente de La atención de urgencia general de lesiones de la cara y el
camino al hospital, esto de manera conjunta con cualquier cuello debe enfocarse en la protección de las vías aeras. Los
intervención necesaria. Un paciente en condición estable problemas de las vías aéreas son el resultado más peligroso
debe ser revaluado cada 15 min, mientras que se justifica de las lesiones de la cara y el cuello.
Capítulo 15 Lesiones de cara y cuello
d e le s io n e s f a c ia le s
C o n s e jo s im p o r ta n te s
F isio p ato lo g ia
Lesiones de tejidos blandos Tenga cuidado cuando evalúe a un paciente con lesio
nes de te jidos blandos de la cara, en especial si ha
Aunque las lesiones de tejidos blandos de la cara (laceracio
e xp e rim e n ta d o un m ecanism o de lesión sig n ific a tiv o .
nes, abrasiones y avulsiones) pocas veces ponen en riesgo la A unque las laceraciones y avulsiones faciales con fre
vida por sí solas, su presencia, en especial después de un M L cuencia son m uy evidentes e im presionantes, no siem
significativo, apunta a la posibilidad de lesiones más graves pre son la lesión que más pone en riesgo la vida del
(p. ej., lesión crc.neoencefálica cerrada o lesión raquídea cer paciente.
vical). Además, las lesiones masivas de tejidos blandos de la
cara, en especial si se acompañan de traumatismo bucofa-
ríngeo y sangrado, pueden comprometer las vías aéreas del
paciente y llevat a problemas ventilatorios. Fracturas maxilofaciales
Debe estar muy atento cuando un paciente tiene lesio Es común que ocurran fracturas maxilofaciales cuando los
nes cerradas de tejidos blandos de la cara, como las con huesos faciales absorben la energía de un impacto fuerte.
tusiones y hematomas Estos indicadores de Las fuerzas aplicadas podrían ser de consideración. Por
traumatismo por fuerzas no penetrantes apuntan a la posibi ejemplo, se requiere una fuerza de 150 g (g = aceleración
lidad de lesiones subyacentes más graves. del cuerpo debida a la fuerza gravitacional) para fracturar
Podría haber objetos que se incrusten en los tejidos el maxilar superior; una fuerza de tal magnitud probable
blandos o huesos de la cara en caso de traumatismo facial. mente causará también lesiones cerebrales traumáticas y
Sección 6 Trauma
lesiones raquídeas cervicales. Por lo tanto, cuando evalúe Podría haber casos en los que provoque hipersensibilidad.
a un paciente con presunta fractura maxilofacial, debe pro por ejemplo, al palpar sitios específicos de la mandíbula,
teger la columna vertebral cervical y vigilar los signos neu- como cerca de las articulaciones o en puntos de impacto
rológicos del paciente, de manera específica su nivel de específicos. Esta así llamada “ hipersensibilidad puntual” y
conciencia. dolor con el movimiento permiten identificar lesiones que
El prim er indicio de la presencia de una fractura los pacientes podrían no señalar porque los distraen otras
maxilofacial suele ser una equimosis, por lo que una man lesiones.
cha de color azul y negro en la cara debe alertarlo res La luxación de la articulación temporomandibular
pecto a esta posibilidad. De igual modo, una laceración (ATM ) podría ocurrir como resultado de traumatismos por
facial profunda debe aumentar la presunción de que el fuerzas no penetrantes en el tercio inferior de la cara, si bien
hueso subyacente pueda estar fracturado, además de que esto no es frecuente. Lo más usual es que estas luxaciones
el dolor sobre un hueso tiende a sustentar la presunción resulten de bostezos exagerados u otras acciones con las que
de fractura. Los signos y síntomas generales de las fractu se abre ampliamente la boca. El paciente siente un “chas
ras maxilofaciales incluyen equimosis, hinchazón, dolor a quido” y no puede cerrar la boca, que queda bloqueada en
la palpación, crepitación, maloclusión dental, deformida una posición muy abierta. Los músculos de la mandíbula
des o asimetrías faciales, inestabilidad de los huesos facia tarde o temprano experimentan espasmos, lo que causa
les, deterioro de los movimientos oculares y trastornos dolor intenso.
visuales.
Fracturas maxilares Las fracturas del maxilar superior
Fracturas nasales Los huesos nasales no son estructural- son las más comunes relacionadas con mecanismos que
mente tan resistentes como los otros huesos de la cara, de producen traumatismo facial masivo no penetrante, como
modo que las fracturas nasales son las más comunes en la los accidentes vehiculares, caídas y agresiones. Producen
cara y se caracterizan por hinchazón, hipersensibilidad y hinchazón facial masiva, inestabilidad de los huesos cen
crepitación cuando se palpan los huesos nasales. La defor trales de la cara, maloclusión y aspecto alargado de la cara
midad de la nariz, si la hay, en general consiste en desplaza del paciente. Las estructuras centrales de la cara incluyen
miento lateral del hueso nasal respecto a su posición normal el maxilar superior, cigomático, piso de la órbita y nariz.
en la linea media. Las frac tinas de l e Io n faiifllf.iKflkfc se clasifican en tres
Las fracturas nasales, al igual que cualquier otra fractura categorías;
maxilofacial. con frecuencia se complican con la presen ■ F ractura de Le Fort I. Una fractura horizontal del maxi
cia de sangrado nasal (ep istaxis) anterior o postenor, que lar superior que abarca el paladar duro y la pane infe
puede poner en riesgo las vías aéreas del paciente. rior del maxilar superior, que quedan separados del
resto del cráneo
Fracturas y luxaciones mandibulares En segiAdo lugar de ■ F ra ctu ra de Le F ort II. Fractura de forma piramidal,
frecuencia, detrás de las fracturas nasales, las fracturas que abarca el hueso nasal y porción inferior del maxi
de la mandíbula por lo regular resultan de traumatismo lar superior
por fuerzas masivas no penetrantes al tercio inferior de la ■ F ra ctu ra de Le F ort III (disyunción crancofaciaO.
cara; son particularmente comunes después de una lesión Fractura de los huesos del centro de la cara, que los
por agresión. Debido a la forma de la mandíbula y la separa en su totalidad del cráneo
fuerza necesaria para fracturarla, es posible que se frac Las fracturas de Le Fort pueden ocurrir como fracturas
ture en varios lugares y, por lo tanto, sea inestable a la pal aisladas (Le Fon I) o en combinación (Le Fon l y II), lo que
pación. El sitio de fractura más común es el ángulo de la depende de la ubicación del impacto y la magnitud del trau
mandíbula. matismo.
Debe suponer fracturas mandibulares en pacientes
con historial de traumatismo por fuerzas no penetrantes Fracturas de la órbita Un paciente con una fractura de
en el tercio inferior de la cara que también tengan malo- la órbita (como una fractura por estallido IFigura 15-31)
c lu sion dental (alineación inadecuada de los dientes), podría informar de visión doble (d ip lo p ia) y pérdida
entum ecim iento del mentón e im posibilidad para abrir la de sensaciones por arriba de la ceja o sobre la m ejilla de
boca. Otros signos son la hinchazón y equimosis sobre manera secundaria al daño nervioso correspondiente. La
el sitio de la fractura (por ejemplo, en el piso de la boca) lesión aislada usualmente se debe a la aplicación de pre
y la avulsión parcial o completa de dientes. Cuando el sión al globo ocular por objetos con radio cuya curvatura
paciente mueve la mandíbula para tratar de hablar y res es de 5 cm o menos. Esto habitualmente sería un objeto
ponder sus preguntas, tome nota de los síntomas de dolor, que golpea la región durante actividades deportivas, como
como la dism inución del movimiento mandibular normal. una pelota de béisbol o el disco del hockey sobre hielo.
Capítulo 15 Lesiones de cara y cuello
C onsejos im portantes
C onsejos im portantes
E v a lu a c ió n
En el se resumen las características de diver
sas fracturas maxilofaciales. No es importante distinguir
entre ellas en la atención prehospitalaria; esta determina
Fracturas je Le Fort. A . Le Fort I. B. Le Fort II. j
C. Le Fort III. ción requiere evaluación radiográfica, usualmcnte con TAC
(tomografía axial computarizada), en el senMcio de urgen
cias. Son consideraciones mucho más importantes la eva
luación rápida del paciente, atención a trastornos que pon
gan en riesgo la vida, precauciones raquídeas completas y
L.a lesión podría hacer que el paciente tenga reducción de transporte con prontitud.
las sensaciones en áreas que inerva el n en io infraorbitario. Es d ifícil evaluar esta parte del cuerpo sin estudios
Esta área se exLiende desde la punta de la nariz, incluye las radiológicos y las estructuras subyacentes pueden dañarse
fosas nasales y sigue el borde del maxilar superior, para con facilidad, de modo que la evaluación es sobre todo c lí
luego trazar una cu n a y llegar a la sien. Este sínioma se nica, lo cual significa que usará sus habilidades de obser
conoce como hipocstesia infraorbitaria. Además, el globo vación visuales y táctiles, no equipo de diagnóstico. Preste
ocular podría estar reí raído posteriormente, al espacio atención especial a la hinchazón, deformidad, inestabili
creado al agrandarse la órbita, lo que se llama enoftalmos dad y pérdida de sangre. Evalúe la función de los nenrios
traumático. craneales, ya que signos sutiles pueden ayudarle a deter
Es posible que haya escurrimiento nasal masivo, ade m inar la magnitud de la lesión. Asegúrese de inspeccionar
más de que con frecuencia ocurre el deterioro visual. Las visualmente la bucofaringe en busca de signos de epistaxis
fracturas de la órbita inferior son el tipo más común y pue posterior. Esto incluye la presencia franca de sangre que
den causar parálisis de la vista ascendente (el ojo lesionado continúa escurriendo por la parte posterior de la garganta
no puede seguir el dedo del examinador hacia arriba en la después de haber controlado la epistaxis anterior sencilla.
línea media). Puede ser casi imposible controlar la epistaxis posterior
en la atención prehospitalaria, por lo que debe alertar al
Fracturas cigomáticas Las fracturas del cigomático, el servicio de urgencias respecto a esta situación, de modo
hueso del pómulo, por o general resultan de traumatismo que se tenga equipo de manejo avanzado de vías aéreas
no penetrante secundar.o a accidentes vehiculares y agre- listo a su llegada.
Sección 6 Trauma
sangrado con presión directa y aplique apósitos estériles. lesión después de una fractura de la órbita; hacerlo podria
Si supone una fractura facial subyacente, aplique apenas aumentar la presión intraocular (F IO ) y causar daño adi
la presión suficiente para controlar el sangrado. Deje los cional al ojo. Más allá de proteger las vías aéreas, es poco lo
objetos incrustados en la cara en su sitio actual y estabilí que se puede hacer para tratar la inestabilidad que resulta
celos apropiadamente, a menos que im pliquen un riesgo de fracturas faciales.
para las vías aéreas (como un objeto que atraviesa la m eji Después de atender todas las lesiones y trastornos que
lla). Cuando ret re un objeto de la m ejilla, hágalo con pongan en riesgo la vida, debe hacer preguntas para infor
cuidado, de preferencia desde el mismo lado por donde marse acerca de los eventos que precedieron a la lesión y
entró. Luego, cubra el interior de la m ejilla con un apósito determinar si el paciente tiene algún problema médico sig
estéril y aplique contrapresión con un apósito y vendaje nificativo. El incidente que provocó la lesión podría haber
aplicados con firmeza al lado externo de la herida. Si con ido precedido de la exacerbación de un trastorno médico
tinúa el sangrado abundante, coloque al paciente sobre su subyacente (como la hipoglucemia aguda, arritmias car
costado, al mismo tiempo que mantiene la estabilización díacas o convulsiones) En pacientes que no responden,
de la columna ve nebral cervical, para facilitar el drenaje de los medicamentos que toman podrían aportar información
secreciones de la boca, y aspire las vias aéreas en la medida acerca de su historial médico. Determine la hora aproxi
necesaria. mada en que ocurrió la lesión y haga preguntas acerca de
En caso de sangrado bucofaríngeo grave en pacientes alergias a medicamentos y la última ingestión de alimentos
con ventilación inadecuada, aspire las vías aéreas durante durante su interrogatorio SAM PLE.
15 s y proporcione asistencia ventilatoria por 2 min; conti
núe esta succión y ventilación alternadas hasta que las vías
aéreas ya no tengan sangre o estén protegidas con una sonda P oblaciones esp e c ia le s
ET. Vigilar el oxímetro de pulso durante este proceso tam
bién ayuda a evitar que el paciente se vuelva hipóxico. En co n tra s te con adultos más jóvenes y sanos, las
La epistaxis después de traumatismos faciales puede ser personas de edad avanzada están en a lto riesgo de
grave y se la controla más eficazmente con la aplicación de epistaxis grave después de lesiones faciales incluso
presión directa a las fosas nasales. Si el paciente responde m enores, en especial los pacientes con antecedentes
de h ip e rte n s ió n o uso de antico a g u la n te s (com o la war-
y no hay presunción de lesión raquídea, indíquele que se
fa rin a ). Es fre c u e n te que esta h e m o rra g ia se o rig in e
siente e incline el tronco mientras le pellizca ambas fosas
en la nasofaringe p o s te rio r y podría no ser in m e d ia ta
nasales. Los pacientes que no responden deben ser coloca m ente e vidente hasta que vea el in te rio r de la boca del
dos sobre un costado, a menos que esté contraindicado por paciente.
una lesión raquídea. El posicionamiento apropiado de los
pacientes con epistaxis es importante para evitar que la san
gre drene hacia la garganta y ponga en riesgo las vías aéreas,
ya sea por oclusión o por vómito seguido de broncoaspi
ración del contenido gástrico. Si un paciente que responde
con epistaxis grave es inmovilizado sobre una camilla rígida, ■ F is io p a to lo g ia , e v a lu a c ió n y m a n e jo
debe considerar la intubación asistida farmacológicamente d e le s io n e s o c u la r e s
(p. ej., secuencia de intubación rápida |S1R|) para lograr el
control definitivo de las vias aéreas. Cada año, tan sólo en Estados Unidos ocurren aproxima
Aunque las laceraciones y avulsiones faciales pue damente 1 500 000 lesiones oculares, de las cuales 50 000
den contribuir al choque hemorrágico, pocas veces son la ocasionan algún grado de pérdida visual. Dado que los trau
única causa de este problema en adultos. Sin embargo, matismos de los ojos son tan comunes y sus posibles conse
la epistaxis grave puede causar pérdida sanguínea signifi cuencias son tan graves, debe saber cómo evaluar y manejar
cativa. A fin de contrarrestar este problema, se debe eva las lesiones oculares.
luar cuidadosamente ú paciente en busca de signos de Los traumatismos no penetrantes, traumatismos pe
choque hemorrágico y adm inistrar bolos de soluciones netrantes o quemaduras son causa frecuente de lesiones
cristaloides IV en la medida necesaria para mantener la oculares. Entre los M L no penetrantes, podrían incluirse
perfusión adecuada. los accidentes vehiculares, entre ellos los de motocicleta, así
como las caídas y agresiones. Las lesiones penetrantes sue
Fracturas maxilofaciales len ser secundarias a cuerpos extraños en la superficie del
En caso de que la fractura facial se acompañe de hin ojo (como la arena) o un objeto que penetra el globo ocu
chazón y equimosis, las compresas frías quizás ayuden a lar. Las quemaduras de los ojos pueden resultar de diversas
minimizar la hirchazón ulterior y aliviar el dolor. No apli sustancias químicas corrosivas u ocurrir durante accidentes
que compresas al globo ocular si supone que ha sufrido industriales (como las quemaduras por soldadura).
*
Sección 6 Trauma
F is io p a to lo g ía
Usted c o n fig u ró el equipo en preparación para rea lizar la intubación e ndotraqueal en esta paciente. Su com pañero tra ta
de in s e rta r una cánula orofa rín ge a que no se asienta de m anera apropiada debido a la lesión m a xila r que flo ta librem ente.
Usted indica a uno de los p rim eros socorristas que inicie la ve n tila ció n de la paciente con un d ispositivo de bolsa-válvula-
m ascarilla. Su com pa ñe ro reanuda la aspiración de sangre de las vías aéreas.
6 . ¿O ué p re c a u c io n e s s e rá n e c e s a rio to m a r c u a n d o in te n te la in tu b a c ió n e n d o tra q u e a l?
Capítulo 15 Lesiones de cara y cuello
Quemaduras oculares
Sustancias químicas, calor y rayos luminosos pueden que
mar los delicados tejidos oculares y, con frecuencia, causar
daño permanente. Su función es delener el proceso de que
madura y prevenir daños adicionales.
Las quemaduras químicas, que en general se deben a
soluciones ácidas o alcalinas, requieren atención médica
de urgencia llW M iK S 4 J. Irrigue el ojo con agua o solución
salina estéril. Si no cuenta con esta última, puede usar agua El hifem a, cara cte riza d o p o r sangrado en la
limpia. Las técnicas específicas de irrigación de los ojos se cám ara a n te rio r del ojo, puede o c u rrir después de tra u
analizan más adelante en esta sección. m atism os oculares no penetrantes. Este tra s to rn o debe
Ocurren quemaduras térmicas cuando el paciente se ser considerado com o una urgencia que pone en riesgo la
quema la cara durante un incendio, incluso si cierra rápida visión. A . H ifem a real. B. Dibujo.
mente los ojos a causa del calor. Esta reacción es un reflejo
natural para proteger los ojos contra lesiones adicionales. Sin
<\ . ‘I ,
'' • • '
sidonarlo de ninguna manera! Cubra el ojo afectado con Cubra el ojo no afectado para prevenir el daño adicional
un apósito estéril húmedo y estabilícelo junto con el ojo no que podría ocurrir con los movimientos cuando el paciente
afectado para evitar los nun mucntos oculares sim páticos, intente usar el ojo no lesionado para compensar la visión
que son los movimientos al unísono de ambos ojos. Colo disminuida o perdida del ojo lesionado. Transpórtelo de
que al paciente acostado boca arriba para evitar la pérdida inmediato al hospital.
adicional de liquido del ojo y transpórtelo de inmediato al
hospital.
__________
gura 1 5 -2 9 C uatro m aneras de irrig a r e ficazm en te los ojos. A . Cánula nasal. B. Llave de regadera. C. Frasco de agua. D. Lava
m anos. P roteja siem pre el o jo no lesionado de la so lución de irrig a c ió n para p re ve n ir su exposición a la sustancia.
irrigue el o los ojos, continúe con el proceso de camino al F isiopatologia, ev alu ació n y m an ejo
hospital, si es posible. de lesio n e s de los oídos
La irrigación con solución salina estéril frecuentemente
hace que se desprendan pequeños cuerpos extraños pre Las lesiones de los oídos pueden ocurrir de manera aislada o
sentes en la superficie ocular. Irrigue siempre desde el lado con otras de la cabeza o de la cara. Aunque las lesiones óti
de la nariz hacia el extremo opuesto del ojo. para evitar cas aisladas no suelen poner en riesgo la vida, pueden cau
que el material desplazado entre al otro ojo. Después de que sar deterioro sensorial y desfiguración permanente.
sale del ojo, es frecuente que un cuerpo extraño deje una
pequeña abrasión en la superficie de la conjuntiva, lo cual F is io p a to lo g ia
produce irritación continua; por esta razón, debe transpor
tar el paciente al hospital para su evaluación y tratamiento Lesiones de tejidos blandos
adicionales. Las laceraciones, convulsiones y contusiones del oído exter
La irrigación suave no suele desplazar cuerpos extraños no puedan ocurrir después de traumatismos no penetrantes
que están incrustados en la córnea o situados bajo el párpado o penetrantes. Son posibles la contusión, laceración o avul
superior. sión parcial o completa del pabellón de la oreja. El trau
Para examinar la superficie interna del párpado superior, matismo del lóbulo de la oreja puede ocasionar lesiones
tire de éste hacia arriba y adelante. Si identifica un cuerpo similares.
extraño en la superficie del párpado, es posible que pueda El pabellón de la oreja tiene riego sanguíneo inherente
retirarlo con un aplicador con punta de algodón estéril hume mente escaso, de modo que tiende a cicatrizar con lentitud.
decida. Nunca trate de extraer un cuerpo extraño incrustado en La cicatrización del pabellón de la oreja cartilaginoso frecuen
la córnea. temente se complica con infecciones.
Capítulo 15 Lesiones de cara y cuello
Existen tres tipos de lentes de contacto: duros, rígidos per aplique dos gotas de solución salina al ojo suíe'
m eables al gas y blandos (h id ró filos). Los lentes de contacto te suavemente el lente entre el pulgar e índice enguantados y
duros son pequeños y usualm ente tie n en tinte, lo que hace levántelo de la superficie del ojo É ü a E S E i Luego, colo
re lativam ente fácil v e ro s ; los blandos son grandes y tra n s que el lente en un recipiente con solución salina estéril. Inform e
parentes, y puede ser d ifícil verlos, incluso si "flo ta n " bajo un siempre al personal del servicio de urgencias si el paciente usa
párpado. lentes de contacto.
En general, no debe tra ta r de e xtrae r los lentes de contacto En ocasiones, es posible que atienda un paciente que usa
de un paciente que tiene una lesión ocular, ya que al hacerlo una prótesis ocular (ojo a rtific ia l). Debe suponer que el ojo
podría agravarla; la única indicación para extraerlos en la es a rtific ia l si no responde a la luz, no se mueve de m anera
atención prehospitalaria es una quem adura quím ica ocular. concertada con el ojo del o tro lado o no parece idéntico a
En esta situación, el lente podría re te n e r la sustancia química este últim o. Si no tiene la seguridad de si el paciente usa una
y d ific u lta r la irrigación, con lo que se agrava la lesión. prótesis ocular, pregún tele al respecto. Aunque b rin d a r aten
Para extraer un lente de contacto duro, use una pequeña ción a un ojo a rtific ia l no puede causar daño, com o ocu rriría
copa de aspiración, con su extrem o humedecido con solución con un ojo norm al, es necesario que entienda claram ente el
salina Para extraer un lente de contacto blando, funcionam iento de los ojos del paciente.
/
O
l a m i E g g El re tiro de lentes de co n ta cto debe lim ita rse a pacientes con quem aduras quím icas oculares. A . Para re
tira r un le n te de co n ta c to duro, u tilic e una copa de aspiración especializada, hum edecida con solución salina esté ril. B.
Para re tira r un lente de co n ta c to blando, a p lique 1 o 2 gotas de solución salina al ojo. C. Sujete el lente con el p u lg a r e
índice enguantados.
Sección 6 Trauma
E v a lu a c ió n y m a n e jo
La evaluación y el manejo de pacientes con lesiones óticas
comienza por asegurarse de la permeabilidad respiratoria
y de que la respiración sea adecuada. Si el M L indica una
posible lesión de la columna vertebral, se aplica la restric
ción completa de los movimientos de la columna vertebral.
La evaluación adecuada del conducto auditivo externo
y el oído medio no puede ser realizada en el campo. Por lo
general, el escaso riego sanguíneo de los oídos limita el volu
men del sangrado externo. Si la presión manual directa no
controla este sangrado, coloque primero un apósito acojinado
suave entre el oído y el cuero cabelludo, ya que vendar la oreja
contra el cuero cabelludo sensible puede ser muy doloroso.
Luego, aplique un vendaje en rollo para fijar el apósito en su
__________
Figura 15-31 A . Laceración im p o rta n te del oído. B. C olo
sitio Una compresa de hielo también ayuda a
que un ap ó sito e s té ril suave detrás del oído, e n tre éste y el
reducir la hinchazón y el dolor.
cuero cabelludo. Luego, envuelva la cabeza con un vendaje
En caso de avulsión parcial del pabellón de la oreja, con de ro llo de gasa (es decir, Kling o Kerlex) a m odo de in c lu ir
cuidado alinéelo de nuevo en su posición normal y aplique la oreja en su to ta lid a d .
suavemente un vendaje con acojinamiento suficiente y que
lia sido humedecido levemente con solución salina normal.
Si la avulsión del pabellón es completa, trate de recuperar
la parte que sufrió la avulsión para su reimplantación en el Las lesiones óticas aisladas no suelen poner en riesgo la
hospital; si obtiene dicha parte, trátela como a cualquier otro vida, por lo que debe realizar una evaluación minuciosa para
miembro amputado; colóquela en gasa humedecida con solu detectar o descartar lesiones posiblemente más gras es. Luego,
ción salina, métala en una bolsa de plástico y ponga la bolsa puede proceder con la atención específica del oído, brindar
en hielo. apoyo emocional y transportar al paciente a una institución
En caso de usar una compresa de hielo química, se médica apropiada.
recomienda proteger la parte que sufrió la avulsión con
varios cuadros de gasa de 10 X 10 cm para difundir el frío, ■ F isiopatología, e v alu ació n y m an ejo
ya que las compresas de hielo químicas son realmente más de lesio n es b u c a le s y d e n ta le s
frías que el hielo y puede ocurrir la congelación acciden
tal de la parte en cuestión. En caso de observar sangre o Las lesiones bucales y dentales guardan relación frecuente
drenaje de LCR, aplique un apósito laxo sobre el oído, con traumatismos faciales. Los mecanismos no penetrantes
teniendo cuidado de no detener el flujo sanguíneo, y eva por lo general resultan de accidentes vehiculares o golpes
lúe al paciente en busca de otros signos de fractura craneal directos a la boca o el mentón. Los mecanismos penetrantes
basilar. suelen guardar relación con heridas por proyectiles de amia
No retire un objeto incrustado en el oído. En vez de ello, de fuego, laceraciones y punciones.
estabilícelo y cubra el oído para prevenir su movimiento y El principal riesgo que se relaciona con las lesiones
minimizar el riesgo de contaminación del oído interno. bucales y dentales es que comprometan las vías aéreas por
Capítulo 15 Lesiones de cara y cuello
sangrado bucofaingeo, oclusión por una prótesis dental dentes vehiculares) u ocurrir de manera aislada (como un
desplazada (como un puente o placa parcial) o, tal vez, la golpe directo a la boca en una agresión).
broncoaspiración de dientes fracturados o que han sufrido Debe evaluar invariablemente la boca del paciente en
avulsión Todo paciente con traumatismo facial significativo caso de una lesión facial, en especial cuando hay fractura
debe ser evaluado cuidadosamente en cuanto a lesiones de o avulsión de dientes. Los fragmentos dentales (o incluso
la boca y dientes. los dientes enteros) pueden causar obstrucción de las vías
aéreas y deben ser extraídos de inmediato de la boca del
F is io p a to lo g ia paciente.
■ F is io p a to lo g ía , e v a lu a c ió n y m a n e jo d e
Cuadro 15-2 Cuidados de un diente que ha le s io n e s d e la c a r a a n te r io r d e l c u e llo
sufrido avulsión
M aneje el d ie n te po r la corona; evite to c a r la raíz. El cuello es una parte vulnerable de la anatomía porque con
Enjuague suavem ente el die nte con solución salina e sté ril tiene una porción crítica de las vías aéreas (laringe y tráquea),
o agua. Evite el uso de ja b ón o com puestos quím icos y no los vasos principales que transportan sangre hacia y desde
fro te el diente. la cabeza, y la médula espinal. Otras estructuras contenidas
en el cuello que también son vulnerables a lesiones incluyen
No p e rm ita que el d ie n te se seque. C olóquelo en uno de los
siguientes; partes de la porción superior del aparato digestivo, como el
■ Un sistem a de preservación den tal de em ergencia; un esófago, además de otros músculos, nervios y glándulas loca
re cip ie n te de a lm a cen am ien to re siste nte a ro tu ra s con lizadas en la región. Cualquier lesión de la cara anterior del
paredes in te rn a s suaves y solución con pH balanceado cuello, penetrante o no, debe considerarse crítica hasta que se
que n u tra y preserve al diente demuestre lo contrario.
■ Leche e n tera fría
■ S olución salina e s té ril (para period o s de F isio p ato lo g ía
alm ace n am ien to m enores de 1 hora)
Lesiones de tejidos blandos
Transporte el d ie n te con el paciente y n o tifiq u e al hospital Los tejidos blandos de la parte anterior del cuello y las
sobre la situación. estaicturas relacionadas con ellos pueden sufrir daños por
mecanismos penetrantes y no penetrantes. En ambos casos
clebe estar atento a la posibilidad de lesión de la columna
vertebral cervical y deterioro de las vías aéreas.
La recuperación y reimplantación o almacenamiento Los mecanismos comunes de traumatismo no penetran
de un diente que ha sufrido avulsión es de baja prioridad si La te incluyen los accidentes vehiculares, traumatismos cervi
condición del paciente es clínicamente inestable (como cales directos (la llamada lesión de '‘tendedero”) y ahorca
el deterioro de las vías aéreas o choque). En tales casos, miento. Es frecuente que estas lesiones produzcan hincha
obviamente son más importantes el manejo intensivo de zón y edema; lesión de diversas estructuras, como tráquea,
las vías aéreas, las precauciones raquídeas y el transpor laringe, epiglotis o esófago, o lesión de la columna vertebral
te rápido del paciente, mientras que el problema dental cervical. Menos comúnmente, las lesiones no penetrantes
puede ser atendido más adelante. pueden dañar la musculatura de la parte anterior del cue-
SITUACION PARTE 4
controlar el sangrado de una herida abierta del cuello y pre C onsejos im portantes
venir la embolia gaseosa, cubra de inmediato la herida con
un apósito oclusivo. Si la herida o heridas son pequeñas, Nunca use un d is p o s itiv o de ve n tila c ió n de flu jo re s trin
usar los parches del ECG podría ser una manera rápida y gido y operado con oxígeno (es decir, un v e n tila d o r a c ti
eficaz de sellar uno o más orificios pequeños. Aplique pre vado m anualm ente) en un paciente con tra u m a tis m o de
la cara a n te rio r del cuello y signos de lesión laríngea o
sión manual directa sobre el apósito oclusivo con un apósito
tra q u e a l. La alta presión que ad m in istra n estos disp o
voluminoso. Como últirr o recurso, puede fijar un apósiio de sitivos puede causar b a ro tra u m a y posiblem ente exa
presión sobre la herida al envolver laxamente el cuello con ce rb a r la lesión del paciente. Si es necesario el sostén
un rollo de gasa y luego pasarlo con firmeza por la axila con v e n tila to rio , re cu rra a la ve n tila c ió n con el dispositivo
trastera l iififrrrrag E i No aplique circunferencialmente ven de bolsa-m ascarilla.
dajes alrededor del cuel o para fijar un apósito en su sitio.
Está contraindicado y podria ser incluso mortal al deteriorar
la perfusión cerebral por oclusión de ambas arterias caróti
das o interferir en la respiración del paciente. Vigile el pulso En caso de haber signos de choque, mantenga caliente al
de la persona en búsqueda de bradicardia refleja, la cual paciente, establezca el acceso vascular al menos con un caté
indica estimulación del sistema nervioso parasimpático a ter IV de gran calibre de camino al hospital (si es posible) o
causa de presión excesiva sobre las arterias carótidas. en los sitios de los hechos (si está indicado) e infunda una
solución cristaloide isotónica (como la de Ringer con lactato
o la salina normal) en la medida necesaria para mantener la
perfusión adecuada.
Muchos pacientes con traumatismo laríngeo grave tie
nen obstrucción de las vias aéreas y en ellos se podría reque
rir una vía aérea artificial quirúrgica o percutánea. Consulte
los protocolos locales en lo relativo a si estos procedimien
tos deben realizarlos los paramédicos en su área. La intu
bación ET podria ser riesgosa en estos pacientes, ya que no
se puede ver la punta del tubo ET una vez que cruza las
cuerdas vocales; podría pasar directamente a través de una
perforación en la pared laríngea o traqueal, u ocasionar la
transsección traqueal completa. Los signos de esta com pli
cación incluyen el aumento de la hinchazón del cuello y el
agravamiento del enfisema subcutáneo durante la ventila
ción asistida.
Si el paciente ha experimentado una herida traqueal
abierta, es posible que pueda insertar directamente un tubo
ET con manguito a través de la herida para establecer una vía
aérea artificial permeable. Sin embargo, debe hacerlo con cau
ffljT ff.U l-ftE I Cubra las heridas a b ie rta s del c u ello con un tela, ya que podria haber perforación anterior y posterior de
a p ó sito oclusivo y apliqu e presión m anual para c o n tro la r la tráquea, con lo que aumenta el riesgo de la inserción falsa
el sangrado. No c o m p rim a de m anera sim ultá nea am bas del tubo ET, fuera de la tráquea. Es de importancia crítica uti
a rte ria s carótidas, ya que esto podría lim ita r la p e rfu sió n
lizar varias técnicas para confirmar la inserción correcta del
cerebral.
tubo ET. Monitoree con frecuencia los ruidos respiratorios,
Sección 6 Trauma
mida directamente el dióxido de carbono exhalado (se prefiere muscular. Los músculos intentan brindar sostén al cuello. Se
la capnografía de forma de onda), evalúe el ascenso torácico cree que esta respuesta es el resultado de la lesión de las cari
adecuado y observe la niebla de vapor en el tubo ET durante llas articulares. Puede resultar difícil, si no es que imposible,
la exhalación. identificar esta lesión en la atención prehospitalaria. Por ello,
siempre debe estar atento a la posible afección cervical y brin
■ F is io p a to lo g ía , e v a lu a c ió n y m a n e jo dar estabilización de la columna vertebral cervical.
d e lo s tr a u m a tis m o s r a q u íd e o s Una distensión es el estiramiento o rotura de un
músculo o tendón. La forma más frecuente de distensión
F is io p a to lo g ía cervical es la llamada lesión por latigazo y podría dificul
tarse su diferenciación respecto a lesiones que afectan las
E l cuello está expuesto a lesiones que no necesariamente estructuras óseas. Se calcula, por ejemplo, que cada año se
ocasionan lesiones óseas específicas, como las fracturas o informa en Estados Unidos de más de un millón de casos de
luxaciones, dada su exposición relativa a fuerzas aplicadas lesión por latigazo resultantes de choques vehiculares, lo que
directa e indirectamente. Estas lesiones no penetrantes se equivale a casi 3.8 por cada 1 000 habitantes. Muchos de
clasifican sobre todo como distensiones y esguinces. los choques que producen lesiones ocurren a velocidades
Un esguince es el estiramiento o rotura de ligamentos, de 16 kph o más. También se puede dificultar la diferen
las bandas resistentes de tejido fibroso que conectan a los ciación entre la lesión por latigazo y la fractura o luxación
huesos entre sí. La respuesta a estas lesiones es la contracción raquídeas inestables. Si el alcance de sus servicios incluye
Controversias
El a q m d c a s se considera un tem a En fo rm a a lte rn a tiv a , se puede d e sca rta r la región raquí
c o n tro v e rtid o en la atención p rehospitalaria y requiere dea en el cam po con la regla canadiense Canadian C-Spine
capacitación, com petencia y supervisión considerables. Rule. Es innecesario to ca r al paciente cuando se usa esta
Esta frase se re fie re al hecho de declarar que, con base en regla. En ella, se hacen tre s pregun tas principales:
sus hallazgos, no hay una lesión raquídea. En Estados Uni 1. ¿Existe un fa c to r de riesgo alto? Son ejem plos la edad
dos, los protocolos no perm ite n desca rta r lesiones raquí del paciente de 6 5 años o más, ML de a lto riesgo o
deas en el cam po o sólo auto rizan que los param édicos las parestesias (sensación de h o rm ig u e o o cam bios senso
descarten en pacientes que conservan la conciencia y están riales) en las extrem idades. En estos casos, es necesa
alertas. En ellos, las podría d escartar con base en el in te rro ria la radiografía.
ga to rio y el exam en físico. En todos los dem ás pacientes, 2. ¿Existe un fa c to r de riesgo bajo? En estos casos, es
las debe d escartar o tro personal m édico (po r ejem plo) en la seguro evaluar el rango de m ovim ientos. Son e je m
in stitu ció n receptora m ediante el uso de estudios ra d io ló g i plos de esto las colisiones vehiculares posteriores, un
cos, incluidas las placas sim ples, tom ografía com putarizada paciente que cam ina en cu a lq u ie r m o m e n to desde que
e im ágenes de resonancia m agnética. o c u rrió la lesión, el com ienzo ta rd ío del d o lo r cervica l
En el caso de que un paciente no tenga signos o sín to o la ausencia de hipersensibilidad de la colum na v e rte
mas que lo im pidan y que su sistem a y la dirección m édica bral cervica l en la línea m edia.
lo perm itan , puede aplicar los proce dim ie nto s de descarte 3. ¿Puede el paciente g ira r a c tiv a m e n te su cu ello 45° a la
de lesiones raquídeas de con form id ad con diversos c rite izquierda y a la derecha?
rios establecidos. En los c rite rio s NEXUS Clinical C riteria, El descarte m anual de lesiones raquídeas se realiza
se usa lo siguiente para d e fin ir una posible lesión raquídea: com o sigue: m ientras su com pañero brinda estabilización
1. H ipersensibilidad en la línea m edia p o s te rio r de la m anual de la colum na ve rte b ra l, palpe las apófisis e spi
colum na v e rte b ra l cervica l nosas de las v é rte b ra s cervicales una por una, d e te n ié n
2. D éficit n e u ro ló g ico focal dose cada vez que haya dolor. Si no hay dolor, co n tin ú e
3. D ism inución del nivel de a le rta la evaluación de cada una de las v é rte b ra s hasta C7, que
4. Evidencia de in to xica ció n con sustancias es la gran p ro m inencia en la base de la cara p o s te rio r del
5. D olor clínico e vid en te que podría d is tra e r al paciente cuello. Luego, palpe uno a uno los m úsculos del c u ello y
del d o lo r que acom paña a una lesión raquídea cervical. deténgase si se topa con hipersensibilidad o dolor. Como
Podría tra ta rs e de una fra c tu ra de un hueso largo, una uno de los pasos finales de la evaluación cervical, haga
laceración p rofun d a o quem adura s ig n ifica tiva . que el paciente se resista a sus in te n to s de g ira rle cau
La presencia de cu a lquiera de los hallazgos preceden telosam ente la cabeza uno a uno hacia los lados, y luego
tes se considera com o evidencia clínica de que un paciente in te n te la extensión y la flexión, de nuevo una cada vez.
está en riesg o in cre m e n ta d o de una lesión raquídea c e rv i Por últim o , com prim a con suavidad el cuello al aplica r pre
cal y se req uiere su evaluación rad io gráfica . sión a la p orción s u p e rio r de la cabeza (coronilla).
Capítulo 15 Lesiones de cara y cuello
descartar una posible lesión raquídea, es frecuente que los rín de extracción y la colocación del paciente en una cami
hallazgos de hipeisensibilidad y dolor puntuales con los mo lla rígida larga o una colchón de vacío. En pacientes cuyo
vimientos impidan “descartar" una lesión raquídea, en cuyo estado es crítico podría ser necesario realizar de manera
caso debe emprender las precauciones cervicales y mante simultánea estas tareas. Si se requiere el control avanzado
nerlas durante todo el contacto y transporte. Mientras que la de las vias aéreas, es aceptable abrir el collarín mientras se
lesión por latigazo pocas veces causa la muerte, en ocasiones proporciona estabilización en línea para facilitar la intuba
puede dar origen a morbilidad en la forma de dolor cervi ción. Durante la aplicación de una camilla rígida larga o
cal persistente y crónico, además de que algunos pacientes un colchón de vacío, como en cualquier procedimiento de
experimentan espasmos y exacerbaciones prolongadas. Por inmovilización, es indispensable que verifique la circulación
fortuna estos casos son inusuales y habitualmente se rela distal y la función sensorial y motora antes y después de la
cionan con posibles ganancias secundarias, como pagos de inmovilización de todo el cuerpo (en la camilla rígida larga
seguros de gastos médicos o de incapacidad. o el colchón de vacío) y que documente los hallazgos en su
registro de atención prehospitalaria. Si su examen y el inte
E v alu ación rrogatorio de la persona no revelan un M L evidente, debe
I-a evaluación del dolor cervical puede ser d ifícil, por lo considerar el tratamiento de la presunta distensión, como
que se recomienda transportar al paciente al servicio de lo haría con cualquier otra distensión muscular. Esto puede
incluir reposo, hielo y elevación. El collarín de extracción
urgencias para estudios radiológicos. Realice una ins
pección visual en busca de signos de lesiones de tejidos puede proporcionar beneficios similares limitados. Se reco
blandos, que podrían indicar la lesión muscular y ósea. Si mienda que los pacientes que señalan dolor cervical sean
el paciente está sintomático, con dolor (ya sea con o sin evaluados en cuanto a posibles lesiones ocultas y para la
prevención de consecuencias a largo plazo.
movimientos y palpación), mantenga la estabilización
raquídea. En caso de que el M L indique el uso del proto
colo para descargar lesiones raquídeas (consulte el recua ■ P r e v e n c ió n d e le s io n e s
dro Controversias) y el examen produzca dolor o resisten
cia, en muchos protocolos se requiere que el proveedor de Las lesiones de la cara y el cuello en todos sus grados
SM U interrumpa el examen, mantenga la estabilización variables pueden alterar la vida de la persona y ser per
raquídea y transporte al paciente para su evaluación adi manentes, de modo que se han hecho muchas mejoras y
cional en el servicio de urgencias. avances en brindar protecciones a estas partes anatómicas.
Esto reviste validez especial en el área de eventos organiza
M anejo dos, como los deportes de contacto y los vehiculares. Los
cascos, protectores faciales, protectores bucales y gafas de
Dado el riesgo de lesiones ortopédicas y del sistema ner seguridad ayudan a prevenir lesiones durante actividades
vioso central, muchos especialistas recomiendan la evalua en las que es proporcionalmente alto el riesgo de ser gol
ción en el servicio de urgencias de pacientes que señalan peado por objetos en movimiento. Lo mismo resulta válido
dolor cervical después de sufrir una lesión. Debe encargarse para los avances en la seguridad de vehículos automoto
del control de las vías aéreas, ventilación y oxigenación, res. Las mejoras en los cinturones de segundad y las bolsas
además de asegu*arse de que no haya deterioro circulatorio de aire ayudan a prevenir el contacto con el interior del
importante. La atención prehospitalaria se debe enfocar en vehículo, mientras que las correspondientes a los reposa-
prevenir lesiones adicionales al proporcionar la restricción cabezas, si se usan correctamente, disminuyen el número
de movimientos, usualmente con la aplicación de un colla de distensiones cervicales.
0 Sección 6 Trauma
RESUMEN
1. ¿Cuál es su preocupación p rincipal después de establecer el proceso con las fracturas faciales inestables. En caso de
la seguridad en el escenario? contar con un número adecuado de rescatistas se podría
usar a dos de ellos para operar el dispositivo de bolsa-
El estado de las vías aéreas de la paciente es su preocupa
válvula-mascarilla. El que se encargue de aplicarla debe
ción inm ediata. Ella no responde y tiene respiraciones con
hacerlo con suma cautela, para no presionar hacia adentro
ronquidos. Sin necesidad de ninguna evaluación adicional,
con el fin de mantener el sello. También debe tenerse cui
sabe que la paciente tiene deterioro de las vías aéreas y
dado de no mover lateralmente la mascarilla.
necesita atención inmediata.
In fo rm a c ió n del p a c ie n te
Edad: 21 Alergias: Desconocido
Sexo: F Medicamentos: Desconocido
Peso (en kg [Ib]: 5 5 (120 ib) Historial médico: desconocido
M o le s tia p rin c ip a l: Traumatismo ^acial
S ign o s v ita le s
Hora: 1126 TA: 9 0/6 0 Pulso: 130 Respiraciones: £> SpO¿ 9 2 % RA
Hora: 1131 TA: 90/60 Pulso: 126 Respiraciones: 12 SpOjí 92%, dispositivo de
bolsa-mascarilla
T ra ta m ie n to de SMU
(m a rq u e con un c írc u lo to d a s la s que c o rre sp o n d a n )
Oxígeno @ 15 L/rnin (circule una) Ventilación asistida Cánula nasofarínegea u RCP
NP NRM Dispositivo de bolsa-mascarilla orofaríngea
Desfibrilación: Control de sangrado Vendaje Férulas Otra:
Inmovüización raquídea,
aspiración, IV
N a rra tiv a
Al llegar, encontram os a j na m ujer de 21 a?íos que viajaba en la parte posterior ae una cam ioneta pick-up que chocó de frente
contra un árbol. La paciente no estab a su jeta en form a alguna y fue proyectada hacia adelante, por lo que se golpeó la cara
contra la cabina. A ntes c e nuestra legada, e! equipo del camión de bomberos 2 ' aplicó la s precauciones raquídeas. La paciente
no responde, con respiraciones con ronquidos. S e intentó una vía aérea artificial bucal sin áxito. La paciente tiene lo que parece
ser e! m axiUr que flo ta libremente, con sangre y líquido transparente provenientes de la nariz. S e ap\icó ia aspiración y se usó el
dispositivo de bolsa-válvula-mascarllia, apWcado por do6 re s ca tista s pa^a no ejercer presión sobre el max^ar superior. 5 e insertó
un tubo ET de 7.5 mm con visualización de la misma a su paso por las cuerdas vocales. No Hubo ruidos epigástricos y s í ruidos
respiratorios Iguales cor ia ventilación adm inistrada por el tubo ET. S e fijó la sonda con un dispositivo com ercial y se evaluó de
nuevo su colocación. 5e aplicó la cap no^rafía. S e estableció S S N ÍV con aguja calibre 14 colocada AC. Transporte de urgencia sin
incidentes al c e n tro de traum atología, sin cambio en el estado de la paciente. r ransferida al Pr. S e rra t a ¡a llegada al cen tro.
"F in de¡ inform e"
_____________
M L isto p a r a l a r e v is ió n manejo efectivo de las vías aéreas. En cualquier otro
caso, estabilícelos y protéjalos contra su movimiento
adicional.
■ Los conocimientos de trabajo sólidos de anatomía y
fisiología de la cara, la cabeza y el cerebro son funda ■ Las lesiones de los ojos pueden ser variadas e inclu
mentales para evaluar y manejar con exactitud a los yen las laceraciones, traumatismos no penetrantes,
pacientes con lesiones de estas panes. objetos incrustados o quemaduras. Nunca ejerza pre
sión sobre un globo ocular lesionado ni lo manipule
■ Su seguridad personal es su preocupación primaria
en forma alguna.
inicial en el tratamiento de pacientes con traumatis
mos de la cabeza o cara; nunca entre al lugar de los ■ Nunca retire objetos incrustados de un ojo; estabi
hechos que sea inseguro. lícelos y aplique un cono protector (como una copa
de aspiración) sobre el objeto para prevenir su movi
■ Los traumatismos de la cabeza y cara resultan más fre
miento accidental. También debe vendar el ojo no
cuentemente de traumatismos directos o de fuerzas de
afectado para prevenir los movimientos oculares sim
desaceleración rápida
páticos.
■ Un traumatismo de la cara puede variar desde una
■ Las quemaduras químicas de los ojos deben tratarse
fractura de la nariz hasta lesiones más graves, lo que
mediante irrigación suave con solución salina o agua
incluye traumatismos masivos de tejidos blandos,
estéril.
fracturas maxilofaciales, traumatismos orales o denta
les y lesiones oculares. ■ Las lesiones óticas deben ser realineadas y vendadas.
En caso de avulsión de una pane de la oreja, trans
■ Su preocupación pnncipal al evaluar y atender a un
pórtela con el paciente, si es posible. Si un objeto está
paciente con traumatismo facial consiste en asegurar
incrustado en el oído, estabilícelo.
la permeabilidad de las vías aéreas y mantener la oxi
genación y ventilación adecuadas. Los traumatismos ■ El riesgo principal con los traumatismos vocales o
de la cara o el cuello pueden poner en riesgo las vías dentales corresponde al sangrado bucofaríngeo y la
aéreas del paciente. El manejo de éstas es crucial en la broncoaspiración de sangre o dientes fracturados.
atención de tales lesiones. Mantenga despejadas las Mas aéreas y asegúrese de la
oxigenación y ventilación adecuadas. Podria ser nece
■ En todo paciente con traumatismo de la cabeza o cara
saria la intubación endotraqueal
debe suponerse una lesión raquídea. Aplique las pre
cauciones de restricción de ios movimientos raquídeos ■ Brinde atención intensiva de lesiones de la cara ante
según estén indicados. rior del cuello, asegurándose de que el manejo de las
vías aéreas y el control del sangrado externo sean
■ La intubación nasotraqueal a ciegas está relativamente
las prioridades máximas. Trate el choque si se presen
contraindicada en presencia de fractura facial central;
tan sus signos y transporte rápidamente al paciente.
dicha maniobra, asi como la inserción de una vía aérea
artificial nasofaríngea, no se debe emprender a menos ■ La columna vertebral puede sufrir traumatismos que
que sean absolutamente necesarias y con la aproba no producen fractura o luxación de la columna verte
ción de control médico. bral; estos traumatismos se clasifican como esguinces
o distensiones. En tales casos, se debe transportar al
■ Retire objetos incrustados en la cara o garganta sólo
paciente para su evaluación adicional en el servicio de
si obstaculizan la permeabilidad de las vías aéreas o
urgencias.
la respiración, o si interfieren en su capacidad para el
M V ocab u lario vital Separación entre las capas
internas de la retina y la coroides subyacente, mem
alveolos Pequeñas depresiones o concavidades, como los brana vascular que nutre a la retina.
huecos donde encajan los dientes. diplopia Visión doble.
anism m ;a Estado en el que las pupilas no tienen igual disjagia Deglución difícil.
tamafio. d i st e n si ón Estiramiento o rotura de un músculo o tendón.
a para 10 laumnal Estructuras que secretan y drenan las
:ncion crancofacial Fractura de Le Fort III en la que se
lágrimas.
fracturan todos los huesos faciales centrales, con lo que
i i.r.'■■■¡•..'v. iwn;iiLtiiluií.i! i. VI M La que hay entre toda la parte central de la cara se separa del cráneo.
el temporal y el cóndilo posterior de la mandíbula, epistaxis Sangrado nasal.
que permite los movimientos de ésta.
csi lcroj n a Parte blanca del ojo.
i ani.ii t .mu i mi Parte anterior del globo ocular, entre el
cristalino y la córnea, que contiene el humor acuoso. esj¿miu e Estiramiento o rotura de ligamentos.
cámara postenot El área posterior del globo ocular, entre ¡.'.[ tma p e s ta llid o Una del piso de la órbita, usual
el cristalino y el iris. mente debida a un golpe al ojo.
. ai_.u-.oi Estructura en forma de caracol en el oído interno, I tac tu ras de i c L_ot i Fracturas maxilares que se clasifican
que contiene el órgano de Corti. en tres categorías con base en su ubicación anatómica.
conducto audilho exlc 110 Area en la que se reciben las ¿Jj>ho ocular E l ojo propiamente dicho.
ondas sonoras provenientes del pabellón de la oreja h em o lisis Expectoración de sangre.
antes de su llegada al tímpano.
Sangrado en la cámara anterior del ojo que resulta
h ife m a
i o m í n e l o c o c j c a i L’no en el interior del caracol que recibe de traumatismo ocular directo.
vibraciones de los huesecillos del oído.
Iy|(.)>(les Hueso situado en la base de la lengua que brinda
comí Uno poi el que las lagrimas dre sostén a la lengua y sus músculos.
nan de los sacos lagrimales a la nariz.
Tres pequeños huesos en el oído
h u e s e c illo s d el o íd o
; onjuin i i Membrana transparente y delgada que recubre medio que transmiten vibraciones al conducto coclear
a la esclerótica y la cara interna de los párpados. en la ventana oval.
im qunjjy \_\k Inflamación de la conjuntiva que usual Líquido acuoso y transparente de la cámara
hu m o r a Lito** o
mente se debe a bacterias, virus, alergias o cuerpos anterior del globo ocular.
extraños; debe ser considerada muy contagiosa si
hum oi M tie o Sustancia gelatinosa presente en el com
es de origen infeccioso; también llamada enrojeci
miento ocular. partimiento posterior del ojo, entre el cristalino y la
retina.
i oí m a Porción transparente anterior del ojo que cubre al
i!is La porción de color de los ojos.
iris y la pupila.
le>ion n i lat igazo Lesión del cuello en la que ocurre hipe-
t orón;- Parte del diente no cubierta por la encía.
rextensión como resultado del movimiento repentino
ot i:\-a isuaj Parte del cerebro donde los impulsos prove de la cabeza hacia ciclante o atrás; puede ser difícil su
nientes del n en io óptico se convierten en imágenes. diferenciación de las lesiones que afectan a las estruc
•M aliiu Estructura transparente en el globo ocular en la turas óseas cervicales y la columna vertebral.
que se enfocan los rayos luminosos. majoc Lus.ion Falta de alineación de los dientes.
i-nspulc Punta en la corona de un diente. mandíbula El maxilar inferior, hueso móvil de la boca.
>mina Masa principal del diente, consistente en un mate ijiastjcjK u n El proceso de masticar con los dientes.
rial mucho más denso y resistente que el hueso.
un d ta s iin it is Inflamación del mediastino, frecuentemente
i' Je le>; nes i.i.juuie • Acto de declarar que no como resultado del paso del contenido gástrico a la
hay lesiones raquídeas. cavidad torácica luego de perforación esofágica.
[• ijiovinm iiiU'1
' ul.ires simpai t<.os Movimiento de ambos órbitas Cavidades óseas en la parte frontal del cráneo que
ojos al unísono. envuelven y protegen a los ojos.
! <j \ 10 facial El séptimo nenio (par) craneal: proporciona orpano de C or ti Estructura localizada en el caracol, la cual
actividad motora a todos los músculos de la expresión contiene vellosidades que son estimuladas por vibra
facial y los dos tercios anteriores de la lengua, además ciones para formar impulsos nerviosos que viajan al
de relacionarse con el sentido del gusto y las sensacio cerebro y son percibidos como sonidos.
nes cutáneas del oído externo, lengua y paladar. p a b e llón de. la o re ja
La gran porción externa del oído, por
I Noveno nervio (par) craneal: pro
n e n i o d o s o fa r ín g e o la cual entran las ondas sonoras al oído mismo. Tam
porciona fibras motoras a los músculos faríngeos, sen bién llamado aurículo.
saciones gustativas a la porcion posterior de la lengua paladar Juro Porción ósea anterior del paladar, que forma
y fibras parasimpáticas a la glándula parótida. el techo de la boca.
nenio Decimosegundo nervio (par) craneal: p u l] a Tejido conectivo especializado del interior de los
proporciona función motora a los músculos de la len dientes.
gua y garganta.
pupila Abertura circular en el centro de los ojos por la cual
\ n en io mandibulai Nervio sensorial y motor que se distri pasa la luz al cristalino.
buye en los músculos de la masticación y en la piel del
labio inferior, mentón, región temporal y una parte re b o rd e s a lv e o la re s Los que existen entre los dientes,
del oído externo. cubiertos con tejido conectivo engrosado y epitelio.
» mimo maxilar N enio sensorial que se distribuye en la piel re tin a Delgada estructura de tejido nenioso de 10 capas
de la parte posterior de la pared lateral de la nariz, así localizada en la parte posterior del interior del globo
como en el páq'jado inferior, mejillas y labio superior. ocular, que recibe la luz y genera impulsos nerviosos,
los cuales se transmiten al cerebro a través del nervio
nervio motor oc nlar . orrnin Tercer nervio (par) craneal: óptico.
inerva los músculos de los que dependen los movi
mientos de los globos oculares y parpados superiores. sen o s p a r a n a s a le *» Porciones
huecas del hueso en la parte
anterior de la cabeza, revestidas con mucosa y que
nen o ftá lm ic o Nervio sensorial que se distribuye en la
drenan en la nariz.
piel de la frente, parpado superior y conjuntiva.
ta b ique n asal La pared que separa las fosas nasales dere
n<n io opiieo Segundo nenio (par) craneal, que entra en cha e izquierda.
plano posterior al globo ocular, a través del agujero
óptico. Lim p a n o Delgada membrana que separa al oído medio del
oído externo y transmite vibraciones a los huesecillos
¡j nenio tii¿M 1111110 Quinto nervio (par) craneal: propor del oído.
ciona sensaciones al cuero cabelludo, frente, cara y
mandíbula, además de inervar los músculos de la mas uraasei u o ii L L ^neaJ Separación traumática de la tráquea
ticación, la garganta y el oído interno. y la laringe.
>M(ii' Memo Una de las tres partes anatómicas del oído: v e n ta n a o va l Abertura de forma oval entre el oído medio
incluye el pabellón de la oreja, conducto auditivo y y el vestíbulo.
porción externa del tímpano. VisjoijLt entral La de los objetos que están situados directa
i oído in.LvJ.llo Una de las tres partes anatómicas del oído; mente frente a la persona.
consiste en el caracol y los conductos semicirculares. Parálisis de la vista o falta de coordi
\ ís io n n o c o n ju gada
E oído medio Una de las tres partes anatómicas del oído: nación entre los movimientos de los ojos.
consiste en la porción interna del tímpano y los hue- visión periférica Visualización de objetos situados de
secillos del oído. manera lateral mientras se mira hacia adelante.
& í n iA - i * y
i o n
u unidad es despachada a un campo de béisbol local, donde un jugador fue golpeado por
S un bale. Cuando llega al sitio de los hechos, es llevado hacia un hombre que fue golpeado
en el cuello por un bate roto. El paciente mantiene la conciencia y está alerta y orientado.
Señala dificultad para tragar y su voz suena rasposa. Aunque no se observa sangrado hay un
hematoma creciente en el lado derecho del cuello.
1. ¿Q ué cartílago es conocido comúnmente como B. Obligar al paciente a que cumpla con los proto
“manzana de Adán”? colos en vigor.
A. Cricoides. C. Proporcionar la estabilización con una camilla
B. Tiroides. rígida corta o un chaleco de extracción para
C. Hioides. permitir al paciente sentarse erguido y que con
D. Laríngeo. trole sus vías aéreas.
2. Si siente una sensación de crepitación en los dedos
D. Proporcionar la intubación nasotraqueal para
al palpar el cuello del paciente, ¿cuál podria ser el evitar la fractura laríngea.
problema presente? 7. Si el paciente tiene un cueqx) extraño incrustado en
A. Enfisema subcutáneo. el globo ocular, ¿qué tipo de apósito debe aplicar?
B. Hemoptisis. A. Apósito voluminoso con vendaje laxo en ambos
C. Hipoxia. ojos.
D. Em bolia gaseosa. B. Apósito voluminoso con vendaje apretado en el
3. La vena gruesa con trayecto lateral en ambos lados ojo afectado.
del cuello es la vena: C. Apósito estéril húmedo y copa de aspiración
A . Carótida. protectora en el ojo afectado.
B. Tiroidea. D . Apósito estéril húmedo; copa de aspiración
C. Yugular. protectora en el ojo afectado, y vendaje del ojo
D. Esofágica. no afectado.
4. Si un paciente tier.e una lesión penetrante del cue 8. ¿Cual es el término médico usado para personas
llo, ¿qué tipo de apósito debe aplicar? con pupilas normalmente desiguales?
A. Apósito volum inoso con vendaje laxo. A. No conjugadas.
B. Apósito volum inoso con vendaje apretado. B. Glaucoma.
C. Apósito oclusivo sellado en todos los lados. C. Anisocoria.
D. Apósito oclusivo sellado en tres lados. D . Diplopía.
5. ¿Q ué debe considerar también en este paciente 9. ¿Cuándo se debe usar un dispositivo de ventila
como resultado de los síntomas y el mecanismo? ción de (lujo restringido operado por oxigeno en
A. Obstrucción respiratoria parcial. un paciente con traumatismo de cuello?
B. Hinchazón de las vías aéreas inferiores. A. Solamente si el paciente mantiene la conciencia.
C. Lesión de la colum na vertebral cervical. B. Solamente cuando se ventila a través de un tubo
D. E l paciente es un fumador crónico. endotraqueal.
C. Solamente después de haber aplicado apósitos
6. Em pieza a aplicar la restricción de los m ovim ientos oclusivos.
raquídeos al paciente con uso de un collarín cervi D. Nunca.
cal y una cam illa rígida larga. El paciente no tolera
estar boca arriba y señala que siente cada vez más Pregunta adicional
falta de aire. ¿C uál seria el tratamiento alternativo
más adecuac o? 10. ¿Cómo manejaría una herida abierta en una de las
A . Adm inistrar oxígeno com plem entario y elevar arterias carótidas?
la cabecera de la cam illa para facilitar la respi
ración.
Capítulo 16 Lesiones de cabeza y columna vertebral
II!
SITUACI
La base de la bóveda craneana vios craneales del sentido del olfato, envían proyecciones a
Vista desde arriba, la base de la bóveda craneana se divide través de la foramina en la lámina cribosa hacia la c avidad
en tres compartimientos: la fosa anterior, la fosa media y n a siL que es la cámara dentro de la nariz situada en la base
la fosa postenor la íffir T fT g l. La apófisis i rista galli forma del cráneo y el paladar.
una prolongación ósea prominente en el centro de la fosa
anterior y es el punto de unión de las meninges, que son
La base del cráneo
Cuando se retira la mandíbula, la base del cráneo parece
las tres capas de membranas que rodean el encéfalo y la
sorprendentemente compleja, con numerosos agujeros
médula espinal. Del otro lado de la crista galli se encuen
visibles llfflftlMl. Los i iuIiIms occipital» - en el hueso
tra la lám ina crih osa del hueso etmoides, una lámina ósea
occipital, que son los puntos de articulación entre el crá
horizontal que contiene múltiples orificios (fo rámenes) que
neo y la columna vertebral, están situados a cada lado del
permiten el paso de los filamentos del nervio olfatorio de
foramen magno. Partes del maxilar y el h u e s o palatino, que
la cavidad nasal. Los n ervios olfatorios, que son los ner
es el hueso de forma irregular situado en la cavidad nasal
posterior, forman el paladar duro, que es la parte anterior
ósea del paladar o techo de la boca. El a n o cioon^iai ico es el
hueso que se extiende a lo largo del frente del cráneo debajo
Hueso parietal de la órbita.
M a xila r
Anterior
P alatino
C ráneo n o rm al del recién nacido
H u e so e sfe n o id e s
H u e so vó m e r
Hueso occipital
El cerebro
CRÁNEO La parte más grande del
encéfalo es el cerebro, que
es responsable de las fun
Hueso frontal Hueso parietal ciones superiores, como el
razonamiento. El cerebro
se divide en los hemisferios
derecho e izquierdo por
Órbita (cuerea del ojo) Hueso temporal una fisura longitudinal. Los
Hueso nasal Hueso occipital hemisferios del cerebro no
Huego cigomático Meato acústico externo tienen funciones totalmente
(malar) equivalentes. En una per
CARA— Apófisis mastoides
M axilar sona diestra, por ejemplo, el
Articulación temporomandibular
centro del habla se localiza
por lo general en el hemis
M andíbula ferio cerebral izquierdo,
Vértebras cervicales
el cual se conoce entonces
como el hemisferio domi-
nante.
La mayor parte del cere
Las células aéreas m astoideas están localizadas en la apófisis m astoides. Frente a bro está formada por la cor
la m astoides se encuentra el m eato acú stico externo, que se conecta con el canal auditivo.
teza cerebral, que regula el
movimiento voluntario del
mm, y consume 20% del oxígeno total del organismo (45 a esqueleto y el nivel de con
50 IVmin). Debida a que el encéfalo no posee un mecanismo ciencia. Las lesiones de la corteza cerebral pueden causar pares
para almacenar oxígeno o glucosa, depende por completo de tesia, debilidad y parálisis de las extremidades.
Cada hemisferio cerebral se divide funcionalmente en
una fuente constante de ambos combustibles que aporta la
irrigación sanguínea cerebral proporcionada por la carótida y áreas especializadas llamadas lóbulos liffW H E B l. El lobnk
las arterias verteb rales. En consecuencia, el cerebro manipula frontal es importante para los movimientos voluntarios y los
continuamente la fisiología, según sea necesario, para garan rasgos de la personalidad. Las lesiones del lóbulo frontal pue
tizar la disponibil dad de un suministro suficiente de oxígeno den provocar convulsiones o reacciones placenteras (afecto
y glucosa. Además, una pérdida de irrigación sanguínea del
cerebro que dure entre 5 y 10 s produce inconciencia.
Maxilar
Hueso Paladar
palatino duro
Crista galli
Lámina
cribosa Arco
Hueso
cigomático
frontal Fosa
Hueso
anterior
esfenoides
Cóndilo Canal
Foramen
occipital carotideo
óptico
w / " H ueso
Silla Foramen
temporal Fosa
turca yugular
media
Canal
carotideo '7 \ S S
Foramen
yugular Fosa
H jeso occipital posterior
Foramen Protuberancia
magno occipital externa
Figura 16-4 Base de la válvu la craneal y su anatom ía. o m a s a Base del cráneo vista desde abajo.
Sección 6 Trauma
plano). El lobulo parietal controla las funciones motoras y posterior, el lobulo occipital, en el cual se origina el nervio
sensoriales somáticas o voluntarias del lado contrario (contra- óptico, es responsable de procesar la información visual. Des
lateral) del cuerpo, asi como la memoria y las emociones; está pués de un golpe en la nuca, una persona puede “ver estrelli-
separado del lóbulo frontal por la cisura central. En la pane tas’' (fosfenos), una consecuencia de cuando el lóbulo occipital
del cerebro (donde se encuentran los
centros de la visión) se golpean contra
la pane postenor del cráneo.
D IE N C É FA LO
______I______ El centro del habla se localiza en
Hipotálamo Tálamo el lóbulo tempora l. En aproximada
CEREBRO mente 85% de la población, el centro
del habla se localiza del lado izquier
Meninges do del lóbulo temporal. Este último
también controla la memoria de largo
plazo, el oído, el gusto y el olfato. Está
calloso separado del resto del cerebro por una
cisura lateral.
Cráneo El diencéfalo
El dicncefalo. que se localiza entre
el tallo cerebral y el cerebro, inclu
TALLO ye el tálamo, subtálamo, hipotá-
Mesencéfalo
CEREBRAL lamo y epitálamo liMHV-.lf’- flJ. El
tálamo procesa la mayoría de los
CEREBELO
estímulos sensoriales e influye en
el estado de ánimo y el movimiento
corporal en general, en especial los
movimientos que se asocian con el
Médula
Protuberancia anular Bulbo raquídeo espinal miedo y la ira. El subtalamo controla
las funciones motoras. Las funciones
del epitálamo no se conocen con cer
Figura 16-6 L a s p rin cip a le s re g io n e s del en céfalo. teza. La parte inferior del diencéfalo,
el h i pótalam o. es vital para el con
trol de muchas funciones corporales,
como la frecuencia cardiaca, la diges
L Ó B U LO FRO N TAL
LÓ B U LO PARIETAL tión, el desarrollo sexual, la regula
ción de la temperatura, las emocio
nes, el hambre, la sed, el vómito y la
regulación del ciclo de sueño.
El cerebelo
El cérchelo se localiza debajo de los
hemisferios cerebrales en la parte
inferoposterior del encéfalo. A veces
se denomina “cerebro del atleta” por
que es responsable de mantener la
postura, el equilibrio y la coordina
ción de los movimientos complejos.
El tallo cerebral
Olfato El tallo cerebral consta del mes-
L Ó B U LO O CCIPITAL encéfalo, la protuberancia anular o
LÓBULO TEM PO R AL
puente de Varolio y el bulbo raquí
deo. Se localiza en la base del cere
bro, conecta la médula espinal con
m n m L ó b u lo s del cerebro.
J el resto del cerebro y alberga muchas
Capítulo 16 Lesiones de cabeza y columna vertebral
Fascia
Musculo
Cráneo:
Tabla extema
Tabla interna
Duramadre
Aracnoides
Líquido
cefalorraquídeo
V aso ___ ______
Piamadre
C onsejos im portantes
Lumbares (5)
Una sugerencia para re co rd a r los nom bres de las capas
m eníngeas es pensar en el a cró n im o "P AD ", que re p re
senta el no m bre de las m eninges de d e n tro hacia fuera.
La capa in te rn a de PAD es la piam adre (p); la capa in te r
m edia es la aracnoides (A); y la capa e xte rn a es la d u ra
m adre (D).
La columna lum-
C1: Atlas C2: Axis bar incluye los cinco
huesos más grandes de
la columna vertebral y
forma parte integral del
sistema de soporte de
una gran parte del peso
del cuerpo. La columna
lumbar es especialmente
propensa a sufrir lesiones
debido a su capacidad de
soportar peso.
El sacro está formado
por la unión de cinco
vértebras que forman la
placa posterior de la pel
E stru ctu ra de las v é rte b ra s atlas y axis. vis. El cóccix se compone
j de tres a cinco vértebras
pequeñas fusionadas. Las
lesiones del coxis, aun
medio de las vértebras permite la salida de las raíces nerviosas que a menudo son muy dolorosas, en el aspecto neurológico
periféricas y la vena espinal, asi como la entrada de la arteria casi siempre son insignificantes.
espinal por ambos lados de cada unión vertebral. Cada vértebra está separada y acojinada por discos inter
Las apólisis espinosas transversas comprenden la vertebrales que limitan el desgaste óseo y actúan como amor
unión de cada pedículo y lámina a cada lado de la vértebra. tiguadores A medida que el cuerpo envejece, los discos pier
Se proyectan en dirección lateral y posterior y forman puntos den su contenido de agua y se vuelven más delgados, lo que
de sujeción para los músculos y los ligamentos. La apól isis provoca pérdida de estatura asociada con el envejecimiento.
espinosa posterior está formada por la fusión de la lámina El estrés sobre la columna vertebral puede causar hernias de
posterior y sirve como punto de sujeción para los músculos y disco en el conducto raquídeo, que producen lesiones en la
los ligamentos. médula espinal o una lesión de raíz nervuda
La columna cervical incluye los primeros siete huesos en Los nervios también pueden lesionarse a nivel periférico (es
la columna vertebral y sus estructuras de soporte. Además de decir, en cualquier parte del cuerpo fuera de la médula espi
proteger la vital médula espinal cervical, la columna cervical nal); esto se llama lesión, rierv josa pe rile rica.
sostiene el peso de la cabeza y permite un alto grado de movi Los músculos, tendones y ligamentos que conectan
lidad en múltiples planos Las vértebras atlas (C 1) y axis (C2) las vértebras permiten un grado de flexión y extensión a la
son ideales para permitir el movimiento giratorio del cráneo columna vertebral limitado sólo hasta cierto punto debido a
La columna torácica consta de 12 vértebras, además de la estabilización que deben proporcionar a la columna verte
los músculos y ligamentos de soporte que se encuentran en bral. la cual es capaz de tolerar flexión y extensión normal de
la columna vertebral; se estabiliza, además, porque está sujeta 60% a 70% sin ejercer presión sobre la medula espinal. La fle
a las costillas. Las apófisis espinosas son ligeramente más xión o extensión más allá de estos limites daña los ligamentos
grandes, lo que refleja su función como puntos de sujeción estructurales y permite movimiento vertebral excesivo que
para los músculos que mantienen erguida la parte superior puede exponer a la médula espinal a una lesión.
del cuerpo y ayudan en e movimiento de la cavidad torácica
durante la respiración. La médula espinal
La m e jilla e sp in al transmite los impulsos nerviosos éntre el
cerebro y el resto del cuerpo. Localizada en la base del encé
C o n s e jo s Im p o r ta n te s lalo, representa la continuación del SNC. Este haz de fibras
nerviosas sale del cráneo a través de una abertura grande en
La colum na lu rr b ar es _in s itio com ún de lesión. Muchas la base que se llama foramen magno. La médula espinal se
de estas lesiones provocan espasm os m usculares y no extiende desde la base del cráneo hasta la vértebra L2: ahi
am enazan la in te g rid a d de la m édula espinal y sus raí se separa formando la « anda eqiuna, o cola de caballo, un
ces. No obstante, el d o lo r de la p a rte baja de la espalda grupo de raíces nerviosas individuales. Treinta y un pares de
es un problem a com ún, así com o una de las principales nervios raquídeos parten de los diferentes segmentos de la
causas de discapacidad e invalidez.
médula espinal; cada par recibe su nombre del segmento en
el que se localiza.
Sección 6 Trauma
En un corte transversal de la
médula espinal j ¿ ¡ Íf f iB S 3 se °^ '
serva un núcleo central, en forma de
Vértebra
mariposa, formado de sustancia gris
compuesta por cuerpos celulares neu- central
rales y sinapsis. Esta sustancia gris se gris
divide en un asta posterior (dorsal) que Sustancia blanca
transmite los estímulos sensoriales y espinal
un asta anterior (ventrales) que inerva
Piamadre
el nervio motor de dicho segmento.
Dispuestas alrededor y a cada lado de Espacio subaracnoideo
Piamadre
la sustancia gris, hay tres columnas Aracnoides
Médula espinal
de sustancia blanca periférica com
puestas de cordones fibrosos mielíni-
cos ascendentes y descendentes. Los aiz ventral
Nervios raquídeos
Los 31 pares de nervios raquídeos l l M r - l t S t l La m édula espinal y sus capas. Las m eninges cubren el encéfalo y la
salen de cada lado de la médula espi- m édula espinal.
Capítulo 16 Lesiones de cabeza y columna vertebral
Vía a é re a y re s p ira c ió n
Después de confirmar la seguridad de la escena y determinar
el estado mental del paciente, la siguiente prioridad es asegu
rar la permeabilidad de la vía aérea. La ventilación ruidosa,
por lo general, indica problemas de posición, mientras aque
lla con gorgoteo suele indicar la necesidad de aspiración. La
orofannge puede estar obstruida por la lengua, secreciones,
sangre, vómito, cuerpos extraños o dispositivos para asegu
rar la vía aérea insertados de manera incorrecta. Un hema
« k m La clásica ''te la ra ñ a " en el parabrisas des toma reirofaríngeo asociado a lesión de la columna cervical
pués de una colisión ve h icu la r es un in d ica d o r s ig n ific a superior (C 2) también puede comprometer la via aérea.
tiv o de lesión. Preste atención a los signos y síntom as de
Mientras mantiene la cabeza y el cuello en alineación
lesión en la cabeza y la colum na cervical.
neutral, despeje la boca y con cuidado, pero con rapidez,
aspire si es necesario. Los pacientes con lesión de cabeza a
■ Lesión menor aislada de la cabeza, sin mecanismo de menudo vomitan (en especial los niños). Por lo tanto, des
lesión espinal positivo. pués de abrir la boca debe prepararse para colocar al paciente
■ Síncope en el cual el paciente ya estaba sentado o en de costado, pero manteniendo la estabilización espinal para
posición supina. evitar broncoaspiración. Si no hay peligro en hacerlo, intro
■ Sincope en el cual el paciente fue auxiliado por un tes duzca un dedo enguantado en la boca del paciente para
tigo que lo colocó en posición supina. retirar de forma manual cualquier obstrucción grande que
pudiera tener el paciente en la boca Aplique succión para
retirar las secreciones, como sangre o secreciones líquidas de
la orofaringe. La mortalidad aumenta de manera considerable si
C onsejos Importantes
l I se presenta broncoaspiración.
Abra la via aérea con la maniobra de tracción mandibu
Debe in fe rirs e que to d o paciente con una lesión im p o r lar si el paciente está inconsciente o si no puede mantener la
I
ta n te en la cabeza tam bién tie n e lesión de la colum na vía aérea permeable. Si esta técnica tiene éxito, inserte una vía
cervica l hasta que se de m ue stre lo co n tra rio . aérea orofaríngea o nasofaríngea, según corresponda. Si el
reflejo nauseoso está presente es una contraindicación para
la colocación de una cánula orofaríngea, porque el vómito
aumenta la probabilidad de compromiso de la via aérea y el
riesgo de broncoaspiración. Las fracturas faciales asi como
hallazgos clínicos o sospecha de fractura de base de cráneo son
una contraindicación relativa de colocación de cánula naso
Im p re s ió n g e n e ra l faríngea. 5i el protocolo local permite insertar una cánula nasal,
Tenga en cuenta a edac y sexo del paciente. Observe la tenga precaución si hay presencia de LCR o nnorrea sanguinolenta,
posición en la que lo encontró y determine si su estado pone o si se sospecha de una fractura nasal. Si se topa con resistencia en
en riesgo la vida. cualquier punto durante la inserción, es recomendable desistir del
Los pacientes con lesiones en la cabeza a menudo tienen intento y establecer control mediante otros métodos.
también lesiones de la columna cervical. Por lo tanto, cuando En un paciente con lesión espinal, una vía aérea defini
comience la evaluación primaria de un paciente con lesión tiva con un dispositivo avanzado debe seguir a la colocación
en la cabeza, estabilice manualmente la columna cervical en de cualquier dispositivo temporal. Si el paciente esta des
posición neutral. Mientras mantiene la cabeza y el cuello pierto y tiene compromiso de la vía aérea o una calificación
en posición neutral por medio de la estabilización manual, baja en la escala de coma de Glasgow (C C S) (de 8 o menos),
determine el nivel de conciencia. Puede colocar un collarín considere la colocación de un dispositivo avanzado de la \1a
cervical en cuanto lermine la evaluación de las vías aéreas y la aérea asistido por fármacos con dirección médica (es decir.
pane anterior y posterior del cuello. Evite mover el cuello de ISR). Coloque al paciente en decúbito lateral para que la
manera innecesaria, y continúe con la estabilización manual gravedad ayude en la evacuación de la via aérea, pero asegú
hasta que aplique medidas preventivas de restricción total relo a la tabla rígida manteniendo la estabilización en línea
TTm Sección 6 Trauma
de la cabeza y el cuello. Dé seguimiento con aspiración para ventilación también puede afectarse por las lesiones toráci
extraer las secreciones. Los protocolos locales pueden incluir cas concomitantes o, si hay lesión de la médula espinal, por
sedación o 1SR. la parálisis de algunos o todos de los músculos respirato
Por otra parte, el manejo avanzado de la vía aérea de un rios. Los pacientes con ventilación inadecuada, en especial
paciente con lesión en la cabeza requiere precauciones espe si ésta se asocia con un nivel de conciencia alterado, deben
ciales. ya que puede precipitar el aumento de la presión intra recibir ventilación por BVM y oxígeno a 100%. Ventile a un
craneal (P IO . Si se requiere la intubación del paciente (por adulto con lesión encefálica a una velocidad de 10 respira-
ejemplo, si está inconsciente, o no es posible realizar con efi ciones/min o como lo indiquen los protocolos locales. Evite
cacia a la ventilación con dispositivo de bolsa y mascarilla), la hiperventilación, como medida rutinaria, de los /yacientes con
observe las siguientes normas: lesión encefálica. Aunque la hiperventilación causa vasocons
1. Preoxigene con oxigeno a 100% durante por lo tricción cerebral que desvia la sangre del cráneo y dismi
menos 2 o 3 min, o a un nivel de saturación de 100%. nuye la presión intracraneal, este resultado genera espacio
2. Administre 1 a 1.5 mg/kg de lidocaína por inyec adicional para que el cerebro lesionado se inflame o para
ción intravenosa. Se ha demostrado que la lidocaína que se acumule mayor cantidad de sangre dentro del crá
detiene un aumento agudo de la presión intracraneal neo. Lo más importante es que la vasoconstricción cerebral
que puede ocurrir durante la intubación. desvia el oxígeno del cerebro y provoca un descenso en la
3. Realice la intubación con la cabeza del paciente en presión de perfusión cerebral (PPC ) e isquemia cerebral. La
posición neutral. La intubación de un paciente con Asociación de Trauma Craneoencefálico (BTF, por sus siglas
lesión en la cabeza o de uno con traumatismo con en inglés) recomienda hiperventilación (20 respiraciones
siderable debe realizarse por dos personas: una para por minuto para adultos) sólo si hay signos de herniación
mantener la estabilización manual de la cabeza del cerebral . . • '• J . En estos pacientes con lesión cerebral,
paciente y la otra para intubar. los periodos breves de hiperventilación pueden ser benéfi
cos. Si es posible, el dióxido de carbono al íinal de la espira
Si un paciente con lesión en la cabeza requiere intuba
ción (E T C O ,) debe monitorearse con capnografía digital. Lo
ción. pero no tolera una laringoscopia o la colocación de
óptimo es ventilar al paciente para mantener el ETC O , (una
una sonda endotraqueal (E T ) (por ejemplo, debido a una
aproximación de la PaCO , arterial) entre 30 y 40 mm Hg.
actitud agresiva o dientes apretados lirism o ]), realice
En ninguna circunstancia debe permitirse que la PaCO.,
una intubación asistida por fármacos (es decir. ISR ). Este
disminuya por debajo de 25 mm Hg porque la vasocons
procedimiento requiere utilizar un fármaco sedante hip
tricción subsecuente provocará la muerte cerebral debido
nótico (como midazolam) y un fármaco de bloqueo neu-
a hipoxia.
romuscular (como el bromuro de vecuronio o el bromuro
El diafragma está inervado por el nervio frénico (C3-C5).
de rocuronio) para facilitar la colocación de la sonda ET.
En consecuencia, las lesiones que ocurren en o por encima
(Consulte el capítulo 9. Manejo de la vía aérea y la ventilación,
de C3-C4 pueden producir parálisis diafragmática. que se
donde encontrará más información sobre la intubación asis
observa clínicamente como respiración abdominal con el uso
tida por fármacos.)
de los músculos accesorios del cuello. Una lesión que afecta la
Después de haber despejado la vía aérea, evalúe el
médula espinal al final de las vértebras cervicales y principio
estado de la ventilación del paciente. Evalúe la respiración
de las torácicas (T2) puede provocar parálisis de los múscu
del paciente, tomando en cuenta frecuencia, profundidad
los intercostales, lo que genera que el paciente dependa del
y simetría de cada respiración. Vigile muy atentamente la
diafragma y los músculos accesonos del cuello para respirar.
saturación de oxigeno del paciente (Sp O ,) y manténgala en
La respiración inadecuada con o sin datos clínicos de hipoxia
95 % o más. El edema cerebral y la presión intracraneal se
requiere ventilación asistida con un dispositivo de BVM, con
agravan por la hipoxia y la hipercarpnia; por lo tanto, debe
12 a 15 L/min de oxígeno suplementario fluyendo a 10 o 12
asegurar constantemente la oxigenación y ventilación ade
ventilaciones por minuto. Si se sospecha de una lesión en la
cuadas en todo paciente que tenga una lesión en la cabeza.
Administre oxígeno a 100% por medio de una mascarilla
no recirculante si el paciente respira bien (es decir, tiene
frecuencia y profundidad adecuadas Ivolumcn tidal), pausa
respiratoria regular). Un cerebro lesionado es aún menos
Cuadro 16*2 'iqnos de hernia cerebral
tolerante a la hipoxia que uno sano, y la investigación lia Paciente inconscien te con las siguientes dos
demostrado que la administración rápida y oportuna de m anifestaciones:
oxigeno suplementario reduce el grado de daño cerebral y ■ Pupilas asim é trica s (desiguales) o b ila te ra lm e n te fijas y
dilatadas
mejora el resultado neurológico.
Si el centro respiratorio del cerebro (puente de Varolio.
■ P ostura de descerebración (extensora) o ausencia to ta l
de respuesta m o to ra a estím ulos dolorosos
bulbo raquídeo) está lesionado, la frecuencia, profundidad
o regularidad de la respiración pueden ser ineficaces. La
Capítulo 16 Lesiones de cabeza y columna vertebral
C irc u la ció n
Después de haber asegurado la via aérea del paciente y la oxi
genación y ventilaciones adecuadas, debe prestar atención a
apoyar la circulación del paciente. En ausencia de pulso, ini
cie de inmediato la reanimación cardiopulmonar.
Controle las hemorragias con compresión directa, pero
tenga cuidado de no aplicar demasiada presión a las lace
raciones del cuero cabelludo en las que esté presente o se
sospeche una fractura subyacente. Cuando aplique presión
directa con los dedos a lesiones que sospeche una fractura
deprimida, puede ser necesario aplicarla de manera circun C uando sospeche de una fra c tu ra craneal
ferencial alrededor del sitio donde se sospecha la fractura, en deprim ida, no aplique presión excesiva a la fra c tu ra para
lugar de hacerlo en el propio sitio de la lesión ||¡¿¡J|3 ES3 - c o n tro la r la hem orra gia ; m e jo r aplique presión d ire cta de
sangrado activo agrava la hipoxia. además de reducir la pre m odo circu n fe re n cia l a lre d e d o r del s itio donde se sospe
cha que hay fra c tu ra .
sión de perfusión cerebral, debido a que reduce el número de
glóbulos rojos que transponan oxígeno.
Para evaluar la perlusión. compare el pulso radial y el
pulso carotideo para comprobar su presencia, frecuencia, espacio suficiente para almacenar a grandes volúmenes
calidad, regularidad e igualdad y examine el color y la tem de sangre. Si se observan manifestaciones de choque (por
peratura de la p el del paciente. Los pacientes que nenen ejemplo, hipotensión persistente, taquicardia, diaforesis),
perdida sensitiva importante a causa de una lesión en la evalúe cuidadosamente al paciente para valorar la posibili
médula espinal pueden igualar la temperatura del entorno dad de lesiones cerradas, como hemorragia intraabdominal
circundante debido a la ausencia de estímulo de la periferia o intratorácica.
para controlar la temperatura. En el choque neurogénico, Establezca por lo menos una línea intravenosa de gran
por lo general la piel está tibia, seca y enrojecida debido a la calibre con solución salina o solución de Ringer con lactato.
vasodilatación y la ausencia de sudor. Estos hallazgos deben No administre soluciones que contengan dextrosa (por ejem
correlacionarse con el estado mental del paciente. plo, 5 % de dextrosa en agua |DAV|). porque pueden exacer
Puede ser necesario aplicar reanimación con líquidos en bar el edema cerebral. La única indicación para administrar
pacientes con pu^so ausente o disminuido, en especial en un glucosa a un paciente con lesión de cabeza es la hipoglucemia
entorno de politraumat smo sistémico con choque hipovo- confirmada (es decir, cuando se cuenta con una lectura de
lémico. Una lesión cerrada de cabeza aislada no causa cho glucómetro de menos de 70 mg/dL).
que hipovolémico en un adulto, porque el cráneo no tiene Los pacientes con una lesión cerrada grave en la cabeza
a menudo están hipertensos. un signo de la respuesta auto
rreguladora del organismo. Restrinja el uso de líquidos
intravenosos en estos pacientes para reducir al mínimo el
C onsejos im portantes edema cerebral y la presión intracraneal, típicamente a una
velocidad de 25 a 50 mL/h. Sin embargo, si se presenta
C uando evalúe y tra t? a un a d u lto con lesión grave en hipotensión, infunda líquidos según sea necesario, por lo
la cabeza, recuerde \¿ "re g la 9 0 -9 0 -9 " de la Asociación general bolos de 20 mL/kg o según lo indique el control
de Traum a C réneoencefálico: médico, para maniener una tensión arterial sistólica de por
■ Una sola dism inuc ón de la s aturació n de oxígeno
lo menos 110 o 120 mm Hg en pacientes con lesión ence
del paciente (S p 0 2) a m enos de 9 0 % duplica las
fálica traumática (L E T ) cerrada y una calificación ele la GCS
probab ilidades de m u erte
■ Una sola dism inuc ón de la tensión sistó lica ele menos de 9. La hipotensión en un paciente con lesión
del paciente a m enos de 9 0 m m Hg duplica las cerebral puede ser mortal, porque reduce la presión de per
probab ilidades de m u erte fusión cerebral y provoca isquemia cerebral, daño perma
■ Una sola dism in uc ón de la c a lifica ció n de la GCS del nente y muerte.
paciente a m enos de 9 duplica sus probab ilidades Los pacientes con lesión de la médula espinal en cho
de m uerte. Una d ism in ución de la c a lifica ción de la que neurogénico puro tal vez no requieran grandes canti
GCS de dos o más puntos, en cu a lq u ie r m om ento, dades de reanimación con líquidos, pero pueden necesitar
tam bién duplica la m o rta lid a d
fármacos anticolinérgicos (por ejemplo, atropina) y vaso-
presores (como dopamina) para invertir la estimulación
3 Sección 6 Trauma
vagal no inhibida y el bloqueo de receptores alfa asociado vención neuroquirúrgica El tiempo adicional que se necesita
con este tipo de choque. para trasladar al paciente de un hospital a otro podría signi
Por ultimo, las lesiones graves de la cabeza, en especial si ficar la diferencia entre la vida y la muerte. Por lo tanto, tras
afectan la base del tallo cerebral, pueden producir una varie lade al paciente di redámente a un centro de trauma que tenga
dad de trastornos del ritmo cardiaco; por lo tanto, use un capacidades de neurocirugia, aun si esto implica no ir al hos
monitor cardiaco con todos los pacientes que tengan lesiones pital más cercano.
críticas. El uso de un monitor cardiaco también permite vigi
lar al paciente para valorar si se presentan cambios agudos de
la frecuencia cardiaca. Si se presenta el paro cardiaco, siga el
algoritmo para paro cardiaco del soporte vital cardiaco avan Un historial fidedigno y un examen físico completo son cru
zado (SVCA). ciales para decidir el tratamiento de pacientes con posibles
lesiones de la médula espinal. El historial de la enfermedad
D ecisió n de tra sla d o actual típicamente proporciona casi toda la información
Desde el principio de la evaluación primaria debe valorar la necesaria para establecer el diagnóstico.
posibilidad de obtener el historial médico y realizar la eva La veracidad del paciente como relator del historial
luación secundaria en la escena o trasladar al paciente de siempre debe evaluarse antes de realizar una evaluación
inmediato y realizar las intervenciones necesarias de camino secundaria. El paciente debe parecer tranquilo, colaborador
al hospital. El paciente en estado inestable, o potencial- y no incapacitado; además, debe ser capaz de realizar funcio
mente inestable, debe ser trasladado en cuanto sea posible nes cognitivas de manera apropiada. Los pacientes que pre
al hospital más apropiado según las normas de trauma loca sentan una reacción de estrés aguda, lesiones que distraen
les o las instrucciones de control médico en línea. (por ejemplo, fracturas de los huesos largos, de las costillas,
El traslado inmediato a un centro de cuidados definitivo pélvicas o dolor abdominal clínicamente significativo), o una
(es decir, un centro de trauma) es crucial para la sobreviven alteración de su estado mental debido a una lesión encefá
cia de un paciente con lesión encefálica. Si está disponible, lica o intoxicación por drogas o alcohol deben considerarse
considere el transpone aéreo cuando el trayecto de traslado poco confiables en la exploración neurológica. Estos pacien
sea prolongado. Si va a trasladar a un paciente por vía terres tes deben tener protección continua de la columna vertebral
tre, hágalo de manera inmediata, pero con precaución; el uso hasta que pueda excluirse de forma radiográfica la presencia
de las luces y la sirena podrían precipitar convulsiones y exa de una lesión en el hospital receptor.
cerbar la presión intracraneal. Se debe mantener un elevado índice de sospecha con
Muchos pacientes que sufren lesiones cerebrales graves cualquier paciente cuyo mecanismo de lesión indique la posi
y tienen aumento de la presión intracraneal requieren inter bilidad de una lesión de la médula espinal. Las lesiones aso-
SITUACION
3 . ¿D e q u é le s io n e s s o s p e c h a ?
4 . ¿Q ué in te rv e n c io n e s se re q u ie re n ?
Capítulo 16 Lesiones de cabeza y columna vertebral
ciadas, en especial las que reflejan el impacto de fuerzas de de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis, extremida
alta energía, también pueden proporcionar indicios de la pre des y espalda, para detectar lesiones. Use la mnemotecnia
sencia de LM E. Trate a quienes tengan politraumatismo o se DCAP-BLS-T1C (Deformidades, Contusiones, Abrasiones,
encuentren inconscientes después de un traumatismo como Punciones/penetraciones, B quemaduras. Laceración y S
si tuvieran lesión espinal, porque la mayoría de las lesiones edema; Sensibilidad al Tacto, Inestabilidad. Crepitación)
de la columna vertebral se asocian con lesión en la cabeza. para que le ayude a recordar puntos específicos. Una evalua
Los pacientes con datos c e traumatismo mayor por encima de ción de la integridad neurovascular debe incluir PM S distal
la clavicula deben considerarse en riesgo de sufrir una lesión (Pulso, función Motora y función Sensorial; también cono
asociada de la columna vertebral. cida como CM S, por Circulación, función Motora y función
Obtenga un historial SAM PLE. Determine con la mayor Sensorial) en las cuatro extremidades Todas las deficien
precisión posible las circunstancias del incidente y los tipos cias observadas en el examen neurológico deben anotarse y
de energía que aíectaror al paciente, incluso el grado de la moni torearse.
fuerza y la velocidad y trayectoria del impacto. ¿Hubo trau Será necesario descubrir al paciente durante la explo
matismo contuso o penetrante? ¿Fue una lesión de (lexión, ración. Corte la ropa del mismo para reducir al mínimo el
como en el clásico accidente de inmersión? ¿Hubo hiperex- movimiento de la columna vertebral durante la evaluación
tensión del cuellc? En el caso de una caída, calcule la altura o tratamiento. Observe directamente la espalda y evalúe si
y detennine si el m iente se golpeó con algo al caer, cómo y hay traumatismo penetrante. Palpe la columna para eva
en qué cayó. En las colisiones vehiculares, tome nota del uso luar si hay deformidad o luxación de los cuerpos vertebra
y la posición de los cinturones de seguridad, la posición del les. Una vez finalizado la exploración, cubra al paciente
paciente en el vehículo y la magnitud del daño sufrido por el con una manta para mantener la temperatura corporal
vehículo. Averigüe la hora exacta en que se produjo la lesión normal. La hipotermia ocasiona que el oxígeno no pueda
inicial y registre las horas y los cambios en la presentación del difundir de la hemoglobina hacia os tejidos y aumenta el
paciente a lo largo de la fase prehospitalaria. riesgo de mortalidad y morbilidad. En climas fríos, tras
lade al paciente a un entorno más cálido, por ejemplo,
dentro de la ambulancia, con la mayor rapidez posible sin
comprometer más la columna vertebral.
C o n tro v e rs ia !
P
es posible palpar al paciente con este método, la incapacidad P £y
de realizar una inspección visual del área es una desventaja de
este procedimiento. h L
El tiempo que el paciente pase en la tabla rígida debe
reducirse al mínimo para evitar lesiones de la piel, que es
una complicación importante de la LM E l if f lf H I E f ik l. Este
problema se presenta como resultado de la presión excesiva
sobre los huesos de los glúteos, los rebordes escapulares y la
base del occipital. Estas cinco áreas son los puntos prima
rios de presión del peso del paciente. Las etapas iniciales de
las lesiones por presión pueden presentarse en cuestión
de horas; 32% de los pacientes con lesión de la médula espi
nal presenta una lesión cutánea dentro de las 24 h poste
riores a la lesión. La distribución sanguínea se desplaza a
la piel y los tejidos subcutáneos, y la disminución del tono
muscular y la sensibilidad predisponen al paciente de LM E
a estas lesiones.
Se han inventado varios dispositivos para mejorar la
comodidad del paciente. Si usted tiene fuertes sospechas
de lesión espinal o el tiempo de traslado es largo, consi
dere usar un colchón de vacío para ayudar a prevenir la
formación de úlceras por presión. El uso de este colchón
también puede ser prudente si el paciente tiene respiración
diafragmática, o si usted nota cambios dermatológicos; en
estos casos, el paciente debe permanecer inmovilizado más
tiempo hasta que un neurocirujano lo examine. Back Raft es
un dispositivo que quita la presión de áreas especificas de
la espalda y llena los huecos que de otro modo permitirían
el movimiento del paciente. Este colchón de aire y de bajo
perfil se introduce por debajo de los hombros del paciente,
desde los hombros hasta la cintura l¿W ln k !k » j. Es conve
niente flexionar ligeramente las rodillas con toallas enro
lladas o una manta y separar un poco las piernas con una Figura 16-20 D ispositivo Back Raft.
almohada o manta, ya que esto aumenta la comodidad del
paciente y reduce la probabilidad de que se presenten pro
blemas posteriores a la inmovilización, sin afectar la inmo
vilización adecuada del paciente Las tablas cón
cavas también se ajustan mejor a la anatomía del paciente
C o n s e jo s im p o r ta n te s
que las planas. Deben usarse tres correas para inmovilizar
correctamente al paciente.
El examen físico completo de un paciente traumati S iem pre palpe las a p ófisis espinosas antes de co n c lu ir
zado con mecanismo de lesión importante debe tener lugar que el paciente "n o tie n e d o lo r en el cu e llo ". Debe
de camino al hospital. Examine minuciosamente cabeza, realizar un exam en físico y no lim ita rse a p re g u n ta r al
paciente.
cuello, tórax, abdomen, pelvis, extremidades, espalda y
glúteos. Un examen detallado de cabeza a pies suele revelar
Capítulo 16 Lesiones de cabeza y columna vertebral
C onsejos im portantes
I jf lf lr V ik W Las pupilas desiguales (com o se m uestra en
esta fo to g ra fía ) o b ila te ra lm e n te fijas y dilatadas en un
paciente con Traum atism o encefálico son señales carac Un exam en n e u rológico n orm al no descarta la p o s ib ili
terís tic a s e indican un aum en to considerable de la presión dad de lesión de la m édula espinal.
in tracran ea l.
Sección 6 Trauma
lizadas. Pídale que parpadee o mueva algún músculo facial con fuerza el acelerador de un automóvil (S1-S2) y que haga
que esté inervado por un nenio craneal. Recuerde que un una dorsiflexión de los dedos contra gravedad y resistencia
paciente inconsciente siempre corre el riesgo de tener una (L5) ( 2 2 0 0 2 1
lesión espinal. La evaluación de la integridad motora en un paciente
Los componentes motores de los nervios espinales iner inconsciente se basa sobre lodo en la respuesta del pacien
van tejidos y músculos del cuerpo en regiones llamadas mio- te al estímulo doloroso. Es probable que haya una lesión
tmnas El examen de éstos debe tener lugar, de la espinal con pérdida de función motora si un paciente
manera típica, de cabeza a pies, empezando con una evalua inconsciente hace muecas, vocaliza o abre los ojos ante un
ción de los nervios craneales, cuya evaluación reviste especial estímulo doloroso en un punto por encima del nivel del
importancia en circunstancias que apuntan a una lesión en déficit neurológico, pero no mueve las extremidades. La
la columna cervical alta. Observe al paciente para ver si no respuesta al dolor debe probarse en varios lugares antes
tiene el párpado superior caído y pupila pequeña (síndrome de suponer ausencia de respuesta. Si el examen motor no
de Horner) que indicarían una lesión en C3. puede realizarse debido a la lesión local, la evaluación se
Evalúe bilateralmente cada grupo motor principal de la considerará poco confiable y será necesario restringir el
cabeza a los pies para identificar el segmento espinal más bajo movimiento de la columna vertebral.
asociado con la función motora voluntaria normal. Debido a Los componentes sensoriales de los nervios espinales
la posibilidad de que haya lesiones incompletas de la médula inervan áreas específicas y diferentes de la superficie corpo
espinal, es importante determinar el grado de función en los ral llamadas dermatomas |Figura 16-25
segmentos por debajo de este nivel. Examine con cuidado de probar la pérdida general de sensibilidad, pregunte al
para detectar posibles lesiones ascendentes y preste aten paciente si tiene sensaciones anormales en estas áreas, como
ción especial a las alteraciones en los patrones respiratorios hormigueo, descarga eléctrica o dolor hiperagudo al tacto
cuando existan lesiones cervicales. (h iperestesia). Al igual que con el examen motor, la integri
Pida al paciente que flexione (C 5) y extienda (C7) los dad sensorial debe evaluarse bilateralmente, pero de los pies a
codos y luego las muñecas (C6). Pídale que haga un movi la cabeza. Determine el nivel más bajo de sensibilidad normal
miento abductor con los dedos y los mantenga abiertos y las áreas de sensibilidad intacta o “salvada" por debajo de
contra resistencia; posteriormente, solicítele que haga un este nivel. En el paciente consciente, una evaluación minu
movimiento aductor con los dedos y trate de cerrarlos con ciosa incluirá la percepción del roce, temperatura y posición
tra resistencia (T I) Como maniobra alternativa, (propiocepción).
pida al paciente que engarruñe los cuatro dedos mientras que Por lo general, los reflejos no se evalúan en el campo,
el examinador tira en sentido contrario con los dedos para pero pueden proporcionar información valiosa sobre el
determinar la fuerza contra la resistencia. Esto probará los estímulo sensorial, en especial en el paciente inconsciente.
músculos flexores de los dedos (C8). En lesiones graves de la médula espinal, los reflejos casi
Para evaluar las extremidades inferiores, pida al paciente siempre están ausentes, pero vuelven entre varias horas y
que flexione y extienda las rodillas y en seguida, que ílexione varias semanas después de la lesión. Si los reflejos están
las plantas de los pies y los tobillos como si estuviera pisando intactos, es probable que se conserve la actividad motora y
Evaluación neuroló g ica de las extrem idades superiores. Pida al paciente que fle xio n e (A ) y luego extienda (B ) los
codos. Oue fle xio n e (C) y luego extienda (D) las m uñecas. Pídale que haga un m o v im ie n to a b d u c to r con los dedos y que
los m antenga a b ie rto s co n tra resistencia (E). S olicítele que tra te de e n g a rru ñ a r los c u a tro dedos c o n tra resistencia (F).
del nivel de la lesión. A diferencia del choque neurogénico, Repita el examen físico y vuelva a priorizar al paciente, según
el choque hipovolémico se asocia con piel pálida, fría y sea necesario.
húmeda y taquicardia. En caso de sospecha de lesión de médula espinal, asegú
Revise las intervenciones, como el flujo de oxigeno y la rese de documentarla señalando el área involucrada, la sensa
inmovilización espinal, para asegurar que sigan siendo efica ción. dermatomas, la función motora y las áreas de debilidad.
ces. En algunos sistemas de SMU se pueden administrar anti
eméticos o corticoesteroides por órdenes del control médico. ■ F isiopatología, ev alu ació n
y tratam ien to de tra u m a s
c ra n e a le s
Un traumatismo craneal es un accidente trau
mático en la cabeza que puede ocasionar lesiones
del tejido blando, las estructuras óseas o el cere
bro. En Estados Unidos, aproximadamente cuatro
millones de personas sufren traumatismos cra
neales de diversos niveles de gravedad cada año.
De acuerdo con la Asociación de Trauma Cra-
neoencefálico (BTF, por sus siglas en inglés), cada
año ocurren 52 000 muertes como consecuencia
de traumatismos craneales graves. Más de 50% de
todas las muertes por traumatismo son resultado
de una lesión en la cabeza. Cuando estos trauma
tismos son mortales, la causa se asocia de manera
invariable con una lesión cerebral.
Las colisiones de vehículos automotores son el
mecanismo de lesión más común, y más de dos ter
ceras panes de las personas que se ven envueltas en
un accidente automovilístico sufren una lesión
en la cabeza. Los traumatismos craneales también
se observan por lo regular en las victimas de un ata
que o agresión, cuando personas ancianas sufren
una caída, durante accidentes deportivos y en una
gran variedad de accidentes relacionados con niños.
Existen dos tipos generales de traumatismos
craneales: abieno y cerrado. Un traumatismo cra
neal cerrado (el tipo más común) es secundario a
Capítulo 16 Lesiones de cabeza y columna vertebral
una contusión. Aunque la duramadre permanece intacta y el está intacto, las fracturas lineales son relativamente benignas
tejido encefálico no queda expuesto al medio ambiente, los Sin embargo, si una laceración del cuero cabelludo ocurre
traumatismos craneales cerrados pueden provocar fracturas conjuntamente con una fractura lineal, se convierte en una
de cráneo y lesiones cerebrales focales o difusas. Además, fractura abierta, y existe el riesgo de infección. En consecuen
estas lesiones a menudo se complican por el aumento de la cia, si la fractura ocurre en la región temporal del cráneo, la
presión intracraneal. lesión en la arteria meníngea media puede ocasionar hemo
Con un traumatismo craneal abierto, la duramadre y el rragia epidural.
contenido craneal sufren penetración y el tejido encefálico
queda expuesto al medio ambiente. Las heridas por arma Fracturas con hundimiento de cráneo
ele fuego, que son el mecanismo de lesión penetrante más Las fracturas con ln^ndim^cn^^, de ■tañen son resultado
común, tienen un elevado índice de mortalidad, y quienes de un traumatismo directo de alta energía en un área super
sobreviven, casi siempre tienen déficit neurológico considera ficial pequeña de la cabeza causado por un objeto contuso
ble y deterioro importante en la calidad de vida. (como el golpe de un bate de béisbol en la cabeza) (ver
M C I T U 1 Las regiones frontal y parietal del cráneo
F ra c tu ra de crá n eo son las más susceptibles a estos tipos de fractura, porque
Se distinguen cuatro tipos de fracturas de cráneo: lineal, los huesos de estas áreas, en comparación con los demás
con hundimiento, base del cráneo y abierta faí*flirII3EEi. La huesos del cráneo, son relativamente delgados. Como con
importancia de i na fractura de cráneo se relaciona directa secuencia, los fragmentos de hueso pueden incrustarse en
mente con el tipo de fractura, la cantidad de fuerza aplicada y el cerebro y causar una lesión subyacente. El cuero cabellu
el área de la cabeza que s jfn ó el golpe. Las fracturas de cráneo do que cubre la lesión puede o no quedar intacto. Los pa
se observan comúnmente después de accidentes de tránsito cientes que sufren fraciuras con hundimiento de cráneo a
y caídas desde alturas considerables. Pueden o no asociarse menudo presentan manifestaciones neurológicas (como
con lesiones de tejidos blandos y el cuero cabelludo. Las posi pérdida de conciencia).
bles complicaciones de cualquier fractura de cráneo incluyen
Fracturas de la base del cráneo
hemorragia intracraneal, daño cerebral y daño de los nervios
Las i nti tul as de l.\Just d eU :\\u\yy también se asocian con
craneales, entre otros.
traumatismo de alta energía, pero casi siempre ocurren des
Fracturas lineales de cráneo pués de un impacto difuso en la cabeza (por ejemplo, caí
Las fractura*» lineales de raneo (fracturas sin desplaza das, colisiones de vehículos automotores). En general, estas
miento de huesos craneales) representan cerca de 80% de lesiones son resultado de la extensión de una fractura lineal
todas las fracturas de cráneo; más o menos 50% de las frac hacia la base del cráneo y pueden ser difíciles de diagnosti
turas lineales ocurre en la región temporal-parietal del cráneo car con radiografías (rayos X ) (ver ( 2 E 0 B E 3 -
(ver Se requiere evaluación radiográfica para Los signos de una fractura de la base del cráneo incluyen
diagnosticar una fractura lineal de cráneo porque a menudo salida del líquido cefalorraquídeo por los oídos (2 E 3 D 3 S I1
no hay manifestaciones físicas evidentes (como deformidad, lo cual indica rotura de la membrana timpánica con ello el
hundimiento). Si el cerebro no se lesiona y el cuero cabelludo líquido cefalorraquídeo que Huye libremente a través del
Fiqura 16-26 Tipos de fra c tu ra de cráneo. A. Lineal. B. Con hundim iento. C. Basilar. D. A b ie rta .
Sección 6 Trauma
T ra u m a tism o c ra n e o e n c e fá lic o
La National Head Injury Foundation define un traum atismo
ira n ctn-iucfalico (T C E l como "un accidente traumático
en el cerebro capaz de producir cambios físicos, intelec Fiqura 16-28 Sospeche de una fra c tu ra de la base del crá- j
tuales, emocionales, sociales y vocales". Los traumatismos neo si un paciente con tra u m a tis m o craneal tie n e equim o- i
craneoencefálicos se clasifican en dos categorías generales: sis. A. Equim osis debajo o alre d e d o r de los ojos (ojos de
traumatismo primario (directo) y traumatismo secundario m apache). B. Equim osis d e trá s de la oreja por encim a
(indirecto). El traumatismo crancoencetalico p rimario es de la apófisis m astoides (signo de B attle). J
una lesión del cerebro y sus estructuras asociadas, que resulta
al instante por un impacto en la cabeza. El •.raumaiisnu ■ . ;. sión intracraneal, isquemia e hipoxia cerebral e infección.
neoencelálico sccu:. se refiere a los “efectos posteriores" El traumatismo craneoencefálico secundario puede ocurrir
del traumatismo primario; incluye procesos anormales, como desde unos minutos después de la lesión inicial hasta varios
edema cerebral, hemorragia intracraneal, aumento de la pre- días después.
Un objeto penetrante, como una bala, cuchillo u otro
objeto afilado, puede lesionar directamente el cerebro.
Lo más común es que estas lesiones ocurran de manera
indirecta, como resultado de fuerzas externas ejercidas
sobre el cráneo. Considere los accidentes automovilísticos
como la causa más común de traumatismo craneoencefá
lico. Cuando la cabeza del pasajero golpea el parabrisas al
estrellarse en un objeto fijo, el cerebro continúa movién
dose hacia delante hasta que se detiene de manera brusca
cuando golpea el interior del cráneo. Esta desaceleración
rápida produce una lesión por contusión (o hematoma)
de la parte anterior del encéfalo junto con el estiramiento
o desgarre de la parte posterior del cerebro « r a g a
Cuando el cerebro golpea la parte frontal del cráneo, el cuerpo
comienza a moverse hacia atrás. La cabeza gopea contra el
El e s c u rrim ie n to de sangre o líquido ce fa lo respaldo o el asiento y el cerebro se golpea en la pane poste
rraquídeo por el oído después de un tra u m a tis m o craneal
rior de la bóveda craneal. Este tipo de lesión anterior y pos
indica una fra c tu ra de la base del cráneo.
terior se conoce como lesión polpe-contragolpe. El mismo
Capítulo 16 Lesiones de cabeza y columna vertebral
tipo de lesión puede ocurrir en lados opuestos del cerebro en irrigación sanguínea constante que le proporciona el oxigeno
una colisión lateral. y la glucosa que necesita para sobrevivir.
El cerebro lesionado comienza a inflamarse, al pnncipio El umbral critico m ínim o, o PPC mínima requerida
debido a la Vasod latación cerebral. Un aumento del líqido en para perfundir adecuadamente el cerebro, es de 60 mm Hg
el cerebro (edem; en ebral) contribuye a inflamarlo aún más. en el adulto. Una PPC inferior a 60 mm Hg produce isque
Sin embargo, el edema cerebral puede no presentarse sino mia cerebral y, en potencia, daño neurológico permanente o
hasta varias horas después de la lesión inicial. incluso la muerte. De hecho, según la BTF; una sola caída de
la PPC por debajo de 60 mm Hg duplica las probabilidades
Presión intracraneal de morir del paciente con lesión craneoencefálica.
En los adultos, el cráneo es una bóveda rígida e inflexible El cuerpo responde a una disminución de la PPC con
que permite poca expansión, si acaso, del contenido intra un aumento de la TAM; esto causa vasodilatación cerebral y
craneal. También proporciona una superficie dura, más o aumenta la irrigación sanguínea; este proceso se llama auto
menos irregular, contra la cual los tejidos cerebrales y los rregulación. Sin embargo, un aumento de la irrigación san
vasos sanguíneos pueden lesionarse cuando la cabeza sufre guínea cerebral incrementa aún más la presión intracraneal. A
un traumatismo. medida que la PIC continúa aumentando, se expulsa líquido
Las acumulaciones de sangre dentro del cráneo o la cefalorraquídeo del cráneo hacia la médula espinal.
inflamación del cerebro pueden producir rápidamente un Como es evidente, el paciente con PIC elevada está atra
aumento en la piesion intracraneal ( P IO , es decir, la pre pado en medio de un círculo vicioso. A medida que aumenta
sión dentro de la bóveda craneal. El aumento de la PIC oprime la PIC, la irrigación sanguínea cerebral aumenta también
el cerebro contra las prominencias óseas dentro del cráneo. debido a la autorregulación, lo que a su vez conduce a un
La presión intracraneal normal en los adultos varía entre 0 y aumento potencialmente mortal de la presión intracraneal.
15 mm Hg. Un ai.mento de la presión intracraneal (por ejem Por el contrario, si la irrigación sanguínea cerebral disminuye,
plo, a causa de edema cerebral o hemorragia intracraneal) dis la PPC se reduce lambién y el cerebro se vuelve isquémico.
minuye la presión de perfusión cerebral y la irrigación sanguí La PPC no se puede calcular en el entorno prehospitala-
nea del encéfalo. La presáán de perfusión cerebral (F P C ). no. Por lo tanto, el tratamiento en el campo debe centrarse
es decir, la presión del flujo sanguíneo a través del cerebro, es en mantener la PPC (y la irrigación sanguínea cerebral) y en
la diferencia entre la ten>ion arterial media ( T A M ). que es la mitigar la PIC tanto como sea posible, un equilibrio muy difí
tensión promedie (o media) contra la pared anerial durante cil de mantener.
el ciclo cardiaco > la P IC (PPC = TAM - PIC). Como es evi Si el aumento de la PIC no se trata de manera oportuna
dente, una disminución de la irrigación sanguínea del cerebro en un entorno de atención definitiva, puede producir una
es una catástrofe en potencia, porque el cerebro depende de herniación cerebral. En una herniacion. la presión desplaza
el cerebro fuera de sus límites normales dentro de la válvula
craneal, ya sea a través del foramen magno o a través del tento-
rio. El tipo más común de herniación cerebral ocurre cuando
una parte del lóbulo temporal se desplaza (hernia transtento-
rial o del uncus) y comprime el nenio craneal III, el mesen
céfalo y la arteria cerebral posterior. La herniación transtento-
rial típicamente causa coma y paro respiratorio. Otro tipo de
herniación cerebral ocurre cuando parte del cerebelo se des
plaza a través del foramen magno (herniación amigdalina).
Esto comprime el tallo cerebral y produce la destrucción del
centro respiratorio, con ello apnea y disminución de la perfu
sión del resto del cerebro y muerte. Estos pacientes requieren
cirugía inmediata para instalar un drenaje para que extraiga la
sangre y los líquidos acumulados y disminuir la presión intra
craneal. Otras áreas del cerebro pueden sufrir hemiaciones.
aunque estas lesiones ocurren con mucha menor frecuencia
que la herniación transtentorial o la del foramen magno.
Debe vigilar con mucha atención al paciente con
Fíqura 16-29 En un accidente a u to m o vilístico , cuando la trauma craneoencefálico para detectar signos y síntomas
víctim a que no lleva puesto el c in tu ró n de seguridad se de aumento de la presión intracraneal. Las manifestaciones
golpea la cabeza, el cereb ro co n tin ú a su m o v im ie n to hacia clínicas exactas dependen de la cantidad de presión dentro
delante y se golpea en el in te rio r del cráneo; esto produce del cerebro y el grado de compromiso del tallo cerebral. Los
una lesión po r con tusió n en la p a rte a n te rio r del cerebro y
primeros signos y síntomas incluyen vómito (a menudo sin
e s tira m ie n to de la p a rte posterior.
ia a i a a B a ia B l la B M IIia H M IIlM ilt ia a iM a a a ia B H ia g H M a M M M M a náusea), cefalea, nivel de conciencia alterado y convulsio
Sección 6 Trauma
nes. Después, se presentan otros signos más graves, como momentánea y confusión que puede durar varios minutos.
la hipertensión (con tensión elevada del pulso), bradicardia La pérdida de conciencia puede ocurrir o no. La amnesia
y patrón respiratorio alterado (n . i de . u . n . J , además reno-jada, que es la pérdida de la memoria relativa a los
de, pupilas anisocóricas e hiporreíleciicas (causado por sucesos que ocurrieron antes de la lesión, o la amnesia
compresión del nervio oculomotor), coma y postura anor antero^rada (postiaum atiea ). la pérdida de la memoria
mal. La , ..r. • • m u : se caracteriza por relacionada con los acontecimientos que ocurrieron des
(lexión de los brazos y extensión de las piernas; la ;v- tura pués de la lesión, pueden presentarse después de una con
se caracteriza por extensión moción cerebral.
de los brazos y las piernas Figura 16-30
Lesión axonal difusa Una lesión axonal difusa vl AD se
Lesiones cerebrales difusas asocia con una conmoción cerebral o es similar a ésta. Sin
Los traumatismos craneoencefálicos se clasifican en general embargo, a diferencia de una conmoción cerebral, esta
como difusos o focales. Un traum atism o eraneoeii L c fa lk o lesión encefálica difusa más grave a menudo se asocia con
difuso es una lesión que afecta todo el cerebro. Estas lesio un pronóstico malo. La LAD es consecuencia del sobresti-
nes incluyen conmoción cerebral y lesión axonal difusa. ramiento, pinzamiento o desgarre de la fibras nerviosas con
el subsiguiente daño axonal. Un a\on es una extensión del
Conmoción cerebral Una l onmodon cerebral ocurre cuando gada y larga de una neurona (célula nerviosa) que conduce
el cerebro se sacude dentro del cráneo. Por lo general, la causa impulsos eléctricos desde el soma neurona! (cuerpo celu
de este tipo de lesión cerebral leve es la acción de fuerzas lar) en el cerebro hacia otras células.
rápidas de aceleración y desaceleración (golpe-contragolpe) Con frecuencia la LAD es resultado de fuerzas de ace
como las que se observan después de accidentes de tránsito leración y desaceleración rápidas, a alta velocidad (como
o caídas. en las colisiones automovilísticas y caídas desde alturas
Una conmoción cerebral produce disfunción temporal considerables). La gravedad y, por consiguiente, el pro
de la corteza cerebral: normalmente su resolución es espon nóstico de LAD dependen del grado de daño axonal (es
tánea y rápida y no se asocia con daño estructural o déficit decir, estiramiento frente a pinzamiento de desgarre); la
neurológico permanente. Las manifestaciones de una con clasificación de LAD consiste en leve, moderada o grave
moción cerebral varían entre confusión y desorientación
asMüiíi
Lesiones cerebrales
focales
Una lesión cerebral focal es
una lesión encefálica especí
fica y observable macroscópi
camente (es decir, puede verse
en una tomografía computada).
Tales lesiones incluyen contu
siones cerebrales y hemorragia
intracraneal.
traumatismo craneal contuso directo) provocan las contu quima (tejido) del propio cerebro (espacio intracerebral) o
siones cerebrales en el LCR (espacio subaracnoicleo).
El área del cerebro cue más afecta una contusión cere Un hematoma epidural es la acumulación de san
bral es el lóbulo frontal, aunque pueden ocurrir múltiples gre entre el cráneo y la duramadre; ocurre aproximada
áreas de contusión, en especial después de lesiones de mente entre 0.5 y 1% de todos los traumatismos cranea
golpe-contragolpe. Como ocurre con cualquier contusión, les f flf ff r f ly T l. Casi siempre es resultado de un golpe a la
la reacción del tejido lesionado será edematizarse, lo cual cabeza que produce una fractura lineal del hueso temporal,
inevitablemente produce aumento de la presión intracraneal que es muy delgado. La arteria meníngea media transcurre a
y las consecuencias negativas que la acompañan. lo largo de una hendidura en ese hueso, por lo que está pro
pensa a sufrir rotura cuando el hueso temporal se fractura. En
tal caso, la sangre arterial fluye con rapidez hacia el espacio
Consejos im portantes epidural y causa síntomas que progresan a gran velocidad.
A menudo, el paciente pierde la conciencia de inmediato
Por lo general no es posible, ni necesario, d is tin g u ir después de la lesión; esto va seguido con frecuencia por un
e n tre una co n tu sió n cerebral y una h em o rra gia in tra breve periodo de conciencia (“intervalo lúcido"), después del
craneal en el e n to rn o prehosp ita lario. En cam bio, usted cual el paciente vuelve a caer en la inconsciencia. Mientras
debe reco no ce r los signos de a u m e nto de la PIC y tanto, conforme aumenta la PIC. el nenio oculomotor (tercer
e n te n d e r que repre sen tan a un paciente en estado nervio craneal) se comprime contra el tentorio y la pupila que
c rític o que necesita tra ta m ie n to in m e d ia to y traslado se encuentra del lado del hematoma se dilata y queda fija. Sin
rá pido al hospital adecuado.
una cirugía para evacuar el hematoma la muerte sobreviene
muy pronto.
Un hematoma subdural es la acumulación de sangre
debajo de la duramadre, pero fuera del cerebro
Hemorragia intracraneal La bóveda cerrada del cráneo no Por lo general ocurre después de caídas o lesiones relacio
tiene espado extra para acumular sangre, por lo que las nadas con fuerzas de desaceleración violentas y representa
hemorragias den;ro del cráneo también aumentan la PIC. aproximadamente 5 % de todos los traumatismos craneales.
El sangrado puede ocurrir entre el cráneo y la duramadre, Los hematomas subdurales son más comunes que los epidu-
debajo de ella, pero fuera del cerebro, dentro del parén- rales y pueden estar asociados o no con una fractura de crá-
SITUACIÓN
5 . ¿ P o r q u é e l p a c ie n te e s tá b ra d ic á rd ic o e h ip o te n s o ?
6 . ¿ C ó m o tr a ta r ía e s to s s ig n o s v ita le s ?
Sección 6 Trauma
neo. La hemorragia dentro del espacio subdural casi siempre la PIC ) típicamente progresa más despacio que un hematoma
es consecuencia de la rotura de las venas que unen la corteza epidural. El paciente con hematoma subdural suele tener
cerebral y la duramadre. fluctuaciones del nivel de conciencia, signos neurológicos
Un hematoma subdural se asocia con sangrado venoso, focales (como hemiparesia unilateral) o disauria (no lograr
por lo que este tipo de hematoma (y los signos de aumento de anicular las palabras).
Línea de fractura
Seno sagital
Arteria meníngea superior
media
Duramadre
Duramadre
Hematoma
Hematoma
r ~ t
Los hematomas subdurales se clasifican como agudos Por último, el sangrado entre el periostio del cráneo y la
(manifestaciones clínicas que aparecen en las 24 h siguientes a galea aponeurótica (o aponeurosis epicraneal) se llama hemo
la lesión) o crónicos (los síntomas pueden aparecer hasta des rragia subgalcal. Se observa en combinación con lesiones
pués de dos semanas). L.os hematomas subdurales crónicos craneales y del cuero cabelludo. Es difícil de apreciar debido a
son más comunes en pacientes ancianos, con alcoholismo, la gran cantidad de sangre que se extiende por toda la super
con diátesis hemerrágica (como la hemofilia) y aquéllos que ficie del cráneo. En la población de recién nacidos y bebés
toman anticoagulantes (como warfarina). puede producir pérdida de sangre en cantidad suficiente para
Un hematoma m iracercbral causa sangrado dentro precipitar hipovolemia. En este grupo de edad, la acumu
del propio tejido encefáLco Este tipo de lesión lación de sangre hace difícil o imposible localizar las fonta
puede ocurrir después de una herida penetrante en la cabeza nelas y suturas del cráneo. A menudo se describe como una
o a consecuencia de fuerzas de desaceleración rápida. masa uniforme que se mueve y comprime con la palpación.
Muchas hemorragias intracerebrales pequeñas, pero En contraste, el hematoma supragaleal se define como una
profundas, se asocian con otras lesiones encefálicas, como masa nodular firme y de vez en cuando se describe como un
LAD. El progreso Je l aumento de la PIC y el déficit neuroló “huevo".
gico dependen de varios factores, como la presencia de otras
lesiones cerebrales, la reg ón afectada del cerebro (los lóbulos E v alu ació n y tra ta m ie n to
frontal y temporal son les más comunes) y el tamaño de la
Los signos y sintonías de traumatismo craneal se presentan
hemorragia. Una vez que los síntomas aparecen, el estado del
paciente suele deteriorarse con rapidez, l.os hematomas intra- en el La evaluación y tratamiento del paciente
cerebrales tienen i n elevado índice de mortalidad, a pesar de con traumatismo craneal en el entorno prehospitalario debe
que se evacúen en una intervención quirúrgica. guiarse por factores como la gravedad de la lesión y el nivel
En una hemorragia subaracnoidca el sangrado ocu de conciencia del paciente. Como con cualquier paciente,
rre en el espacio subaracnoideo donde circula el LCR. Esto las prioridades del tratamiento deben basarse en lo que
produce LCR sanguinolento y signos de irritación meníngea puede matar primero al paciente.
(como rigidez de la nuca y dolor de cabeza). Las causas comu
nes de un hematoma subaracnoideo incluyen traumatismos,
rotura de un aneurisma o mallormación arteriovenosa. C o n s e jo s im p o r ta n te s
El paciente con hematoma subaracnoideo típicamente
presenta dolor de cabeza intenso y repentino. Este dolor es El signo m ás im p o rta n te en la evaluación de un paciente
local en un principio, pe*o posteriormente se vuelve difuso con tra u m a tis m o craneal es el estado de conciencia
secundario a irritación meníngea. A medida que aumenta el flu c tu a n te .
sangrado en el espacio subaracnoideo, el paciente empieza a
manifestar signos y síntomas de aumento de la presión intra
craneal: nivel de ccncienc a alterado, cambios pupilares, pos
turas anormales, vomito y convulsiones. Un hematoma suba Tratamiento térm ico
racnoideo súbito y grave casi siempre produce la muerte. Las No permita la hipertermia Aquellos pacientes con trau
personas que sobreviven a menudo quedan con daños neuro- matismo craneal, a diferencia de los que están en estado de
lógicos permanentes. choque, pueden tener temperatura corporal alta (h ip erter
m ía), que a su vez empeora el estado del encéfalo. No cubra
al paciente con mantas si la temperatura ambiente es de
21 °C o más alta.
C o n tr o v e r s ia s
En ocasiones se ha pensado que la h ip o te rm ia lo c a li
zada puede b e n e fic ia r a los pacientes con tra u m a tis m o
craneal agudo, porque la h ip o te rm ia aum enta la presión
in tracraneal. Sin em bargo, m ú ltip le s estudios y ensa
yos clínicos de pacientes con tra u m a tis m o craneal han
de m o stra d o que la te ra p ia h ip o té rm ic a no m ejora los
resultados y que el re ca le n ta m ie n to de los pacientes
iiia m Un hem atom a in tra ce re b ra l provoca sangra* puede crear problem as adicionales.
do d e n tro del p ro p io te jid o encefálico.
Sección 6 Trauma
Náusea o vó m ito
Postura a n o rm a l (de d e co rtica ció n o descerebración)
huir a la hipovole nia en cualquier paciente, en especial uno pitalarios. Por desgracia, las opciones de tratamiento de las
con múltiples lesiones. Si el paciente adulto muestra signos lesiones de la médula espinal son limitadas en la actualidad,
de choque hipovolémico y éste persiste después de atender y la terapia depende mucho de la rehabilitación después de
la laceración del cuero cabelludo, continúe buscando otras una intervención intensiva. Las medidas preventivas orien
causas posibles de la pérdida de volumen. Además, como las tadas a reducir la incidencia de LM E primarias y secundarias
laceraciones del cuero cabelludo casi siempre son resultado son la mejor opción de los proveedores de atención médica
de golpes directos a la cabeza, a menudo indican traumatis para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas con la
mos más profundos y graves. lesiones de la médula espinal.
En Estados Unidos se estima que ocurren 11 000 nue
E v alu ació n y tra ta m ie n to vos casos de lesiones de médula espinal cada año. La pre-
Cuando evalúe la laceración, considere el mecanismo valencia (casos existentes) de LM E en Estados Unidos es
como uno de los elementos clave para decidir cómo proce de 183 000 por cada 2.30 000 personas. La edad promedio
en el momento de sufrir la lesión es de 32 1 años; 80 % de
der mejor en el tratamiento. Si aplica presión directa a una
los pacientes es menor de 40 años y 55% tiene entre 16 y
laceración que se encuentra encima de una fractura craneal
30 años de edad. La National Spinal Cord Injury Database
en la cual el extremo del hueso puede moverse, la lesión
reconoce 38 causas distintas de lesión que se clasifican en
resultante en el cerebro o las meninges podría ser catas
cinco categorías principales: accidentes automovilísticos
trófica y tener consecuencias a largo plazo. Inspeccione la
(35 a 4 0 % ); actos de violencia (2 4 .5 % ); caídas, en especial
laceración para ver si hay indicaciones de tejido fallante
de ancianos (2 1 .8 % ); actividades recreativas o deportivas,
(avulsiones) y posibles objetos empalados o residuos con
en especial los clavados (7 .2 % ); y otras causas, que incluyen
taminantes. Tenga presente que los hematomas subgaleales
enfermedades como poliomielitis, espina bífida y ataxia de
y supragaleales pueden ocultar la presencia de una fractura
Friedreich.
con hundimiento de crlneo; por lo tanto, la determinación
El índice de mortalidad general en los hospitales es de
del mecanismo reviste suma importancia. Evalúe la herida y
7 % en el caso de una LM E aislada. En los primeros meses
observe si hay signos de sangrado continuo y vuelva a eva
después de la lesión, el índice de mortalidad llega hasta 20%
luarla con frecuencia a medida que los signos vitales regre
y aumenta con la edad. Las principales causas de muerte de
san a la linea base normal, porque el sangrado puede volver
pacientes con LM E que son dados de alta del hospital son
a presentarse cuando la estimulación simpática ha cedido. Si
neumonía, embolia pulmonar y septicemia.
la determinación del mecanismo primario es imposible, es
mejor suponer la presencia de compromiso craneal.
En lacerado íes aisladas que no se relacionan con pre
suntas fracturas del cráneo, la primera medida que debe
C onsejos im portantes
tomar es detener el sangrado. La aplicación de presión
directa es el mejor procedimiento para las lesiones de leves Los pacientes con lesión de la m édula espinal e n fre n ta n
a moderadas. E r presencia de laceraciones importantes, la cam bios m uy drásticos en su e s tilo de vida. Una sim
ple cam inata en el parque, una ida al c e n tro com ercial
presión directa puede no ser suficiente para controlar la pér
o el viaje de ida y vu e lta al tra b a jo se vuelven m ucho
dida de sangre. Quizás se requieran apósitos de presión y más difíciles. El cuidado del paciente con una lesión de
agentes hemostáticos para controlar el sangrado. Cuando m édula espinal tam bién conlleva costos financieros sig
sospeche que su paciente tiene inestabilidad craneal, el n ificativos.
protocolo tal vez le permita pasar directamente al uso de
agentes hemostáticos. En el entorno prehospitalario, si el
tiempo y otras lesiones no lo impiden, una limpieza rápida,
de preferencia con solución salina estéril, ayuda a reducir la
M e ca n ism o de lesió n
incidencia de infección seria. No se recomienda explorar
la lesión, porque esto puede causar alteración en la coagula Las lesiones agudas de la columna vertebral se clasifican
ción y reiniciar el sangrado: además, puede mover fragmen de acuerdo al mecanismo de lesión asociado, ubicación y
tos de hueso en pacientes con compromiso craneal. estabilidad de la lesión. Las fracturas vertebrales ocurren
con o sin lesión asociada de la médula espinal. Las fractu
ras estables plantean menos riesgos para la médula espinal.
F isiopatología, ev alu ació n Los traumatismos inestables afectan múltiples partes de la
y tratam ien to d e lesio n es columna vertebral y a menudo se asocian con daños en las
vértebras y los ligamentos que protegen directam ente la
4e la columna veitetol médula espinal y las raíces nerviosas. Las lesiones inesiables
riesgo de Va y ci p ro c e s o
Pc una de las lesiones en la lesión sin iratam.ento adecuado.
Sección 6 Trauma
Compresión vertical
Las fuerzas de compresión vertical se transmiten por los
cuerpos vertebrales y se dirigen hada abajo desde el crá
neo o hacia arriba desde la pelvis o los pies. Por lo general,
son consecuencia de un golpe directo en el cráneo (región
parietal) o de la fuerza de desaceleración rápida de una
caída que se transmite a través de los pies, las piernas y la
pelvis. Las fuerzas transmitidas a través del cuerpo vertebral
causan fracturas y. en última instancia, el hueso se astilla
y '‘revienta” , lo que se conoce como fractura por compre
sión sin lesión asociada de la médula espinal
Las fuerzas de compresión pueden causar hernia del disco,
compresión subsiguiente de la médula espinal y las raíces
nerviosas y fragmentación hacia el conducto raquídeo.
Aunque casi todas las fracturas que resultan de estas
lesiones son estables, la lesión primaria de la médula espinal
iM in / T E s a Lesión por flexión. puede ocurrir cuando el cuerpo vertebral se astilla y los frag
------- ---------- ------ > mentos de hueso se incrustan en la médula. Algunas lesiones
Capítulo 16 Lesiones de cabeza y columna vertebral
por compresión st asocian con edema retrofaríngeo conside pedículos vertebrales de C2 es una fractura inestable, pero
rable y el compromiso imponante de la via aérea es algo que rara vez se asocia con LEM . Lina fractura en lágrima del
debe tomarse en consideración. borde anterior-inferior del cuerpo vertebral es resultado
de la hiperextensión que produce rotura o desgarre del
Hiperextensión ligamento longitudinal anterior. La lesión es estable con la
La lii pen:\i cnsi(Mi de la cabeza y el cuello produce frac cabeza y el cuello en flexión, pero es inestable en extensión
turas y traumatismo ligamentario de estabilidad variable debido a la pérdida de soporte estructural.
l7flTTfln'-gc!"1. La fractura del ahorcado (C 2), o distracción,
es consecuencia de la hiperextensión causada por la rápida
desaceleración del cráneo y las vértebras atlas y axis como
C a te g o ría s de la s le sio n e s
una sola unidad La fractura bilateral resultante de los
de la m é d u la e sp in a l
Lesión primaria de la médula espinal
La lesión p rim aria de la médula espinal es la que ocu
rre en el momento del impacto. Por lo general, un trauma
tismo penetrante produce un corte transversal ele elementos
neurales no regenerativos y lesiones completas. Un trauma
tismo contuso puede desplazar los ligamentos y fragmen
tos de hueso y producir compresión de ciertos puntos de la
médula espinal o una luxación incompleta del cuerpo ver
tebral. La hipoperfusión y la isquemia también pueden ser
consecuencia de este tipo de lesión en la vasculatura espi
nal. La necrosis causada por isquemia prolongada provoca
la pérdida permanente de la función.
Una conmocion de la médula espinal, que se caracteriza
por disfunción temporal que dura entre 24 y 48 h, representa
3 a 4 % de todas las LM E. Una conmoción espinal se consi
dera una lesión incompleta que se presenta en pacientes con
fracturas simples por compresión o en aquellos con eviden
cia radiológica de fractura. La disfunción temporal puede
deberse a un choque de corta duración o a una onda de pre
sión dentro de la médula espinal.
Las contusiones de la médula espinal son causadas por
Fractura por com presión.
fracturas, luxaciones, o traumatismo directo. Se asocian con
edema, dafio tisular y hemorragias. La alteración hemorrágica
puede causar pérdida temporal o permanente de la función, a
pesar de que las radiografías se vean normales.
La laceración de la médula espinal ocurre, por lo general
cuando un proyectil o hueso entra en el conducto espinal.
Es muy probable que una lesión de esta naturaleza produzca
hemorragia y edema del tejido de la médula espinal o sec
cione alguna parte de la médula espinal y sus vías de comuni
cación asociadas.
LM E son reducir al mínimo la pérdida de calor y mantener motoras y sensoriales quedan intactas. La recuperación de
la oxigenación y perfusión. la función es menos prevalente que con el síndrome del cor
Independientemente del mecanismo de lesión, todas dón central, pero el pronóstico general es bueno con terapia
las LM E se clasifican como completas o incompletas según y rehabilitación.
el grado de daño sufrido. En una lesión completa de la El síndrome de cauda equina se define como la com
medula espinal todos los tractos de la médula espinal que presión del haz de raíces nerviosas que se parece a una cola
dan seccionados por completo, con pérdida permanente de de caballo, o cauda equinc en latín, localizado al final de
todas las funciones mediadas por la médula por debajo del la médula espinal. Esta región se encuentra en la pane baja
nivel del corte transversal. El paciente no tendrá sensibilidad, de la espalda y técnicamente en una posición inferior a la
dolor ni movimiento por debajo del sitio de la lesión. Cuando médula espinal, que termina en L1 como el cono medular.
la lesión afecta al paciente en la pane alta de la columna cer En presencia de traumatismo, el edema después del impacto,
vical causa euadriplejia. Una lesión similar en el área torá objetos penetrantes, fragmentos de hueso o un hetnaLoma en
cica alia produce parapleiia. En una lesió mpleia de expansión dentro de la columna vertebral en la región lumbar
la m e du l a espinal, el paciente conserva cierto grado de son las causas del síndrome de cauda equina. Éste produce
función mediada por la médula. El grado de la LM E se deter los siguientes síntomas:
mina mejor 24 h después de la lesión inicial. La disfunción
■ Dolor intenso en la parte baja de la espalda.
inicial puede ser temporal y hay cieñas probabilidades de
■ Mialgias. parestesias o miastenia en una o ambas piernas.
recuperación.
■ Pérdida de sensibilidad, o sensibilidad alterada en
El síndrome del cordon antenoi es resultado del des
piernas, glúteos, pane interna de los muslos, parte
plazamiento de fragmentos óseos hacia la pane anterior de
posterior de las piernas o en los pies, que son graves
la médula espinal, a menudo debido a lesiones por flexión
o empeoran. El paciente puede quejarse de dificultad
o fracturas. La arteria espinal anterior irriga las dos terceras
para sentir cualquier estímulo en las áreas del cuerpo
partes anteriores de la médula espinal; la interrupción de la
que se posarian en una silla de montar (alteración
circulación sanguínea de esta anena se presenta como sín
conocida como anestesia en silla de montar).
drome del cordón anterior. Las consecuencias físicas incluyen
■ Disfunción aguda de la vejiga o el intestino grueso,
parálisis por debajo del nivel de la lesión con pérdida de sen
como retención o incontinencia, que indica anestesia
sibilidad al dolor, temperatura y tacto.
perianal, es un elemento clínico para el diagnóstico del
En el síndrome del cordon central, las lesiones por
síndrome de cauda equina. En el entorno del centro de
hiperextensión en el área cervical se presentan con hemorra
trauma, se evalúa el tono rectal digital para determinar
gia o edema en los segmentos cervicales centrales. Este tipo
la inervación de toda la médula espinal La ausencia
de daño rara vez se asocia con fracturas o cortes de hueso,
de tono rectal en este examen indica una lesión de la
pero con mucha frecuencia ocurre conjuntamente con frac
médula espinal o síndrome de cauda equina
turas en lágrima del ligamento longitudinal anterior. El sín
drome del cordón central se observa a menudo en pacien El síndrom e de Brovvn-Scquard ocurre típicamente
tes mayores, que tal vez ya tenian un grado considerable de después de un traumatismo penetrante y va acompaña
espondilosis y estenosis cervical a causa de cambios articu do de hemisección funcional de la médula y daño completo
lares. Un breve episodio de hiperextensión ejerce presión de todos los tractos espinales del lado afectado. Un trauma
sobre la médula espinal dentro del conducto raquídeo rela tismo en los tractos motores corticoespinales causa pérdida
tivamente disminuido. Dentro del cordón central, las fibras motora del mismo lado de la lesión, pero por debajo del
motoras (eferentes) se distribuyen de manera única, con más nivel donde se encuentra la lesión. El daño en la columna
tractos motores y sensoriales cervicales y torácicos que en la dorsal causa pérdida de sensibilidad al roce, propiocepción
periferia de la médula. El paciente con síndrome del cordón y vibración del mismo lado de la lesión (debajo de ella). La
central presenta mayor pérdida de función en las extremida sección de los tractos espinotalámicos causa pérdida de sen
des superiores que en las inferiores, con pérdidas variables sibilidad al dolor y la temperatura del lado opuesto de la
de sensibilidad al dolor y la temperatura. El paciente también lesión, por debajo de ésta.
puede tener disfunción del intestino y la vejiga. El pronós ( h o q ue espinal se refiere al estado neurológico tempo
tico del síndrome del cordón central por lo general es bueno; ral localizado que ocurre justo después de un traumatismo
los pacientes recuperan por completo la función motora o les espinal. La inflamación y edema de la médula espinal apare
queda sólo cieña debilidad residual en las manos. cen aproximadamente 30 min después del accidente inicial
1:1 síndrom e del cordón posterioi se asocia con lesio y pueden causar una transección fisiológica, que interrumpe
nes por extensión. Este síndrome relativamente raro pro mecánicamente todos los conductos nerviosos distales a la
duce disfunción de la columna dorsal, y se presenta como lesión. El paciente puede presentar grados variables de trau
sensibilidad disminuida al roce, propiocepción (capacidad matismo espinal agudo, potencialmente con parálisis fiácida,
de percibir la posición y el movimiento del propio cuerpo) esfínteres flácidos y reflejos ausentes. La función sensorial
y vibración, mientras que casi todas las demás funciones por debajo del nivel de la lesión se pierde, lo mismo que la
Capítulo 16 Lesiones de cabeza y columna vertebral
termorregulación y la sensibilidad visceral por debajo de la con la pérdida de estimulación de los receptores alfa; acumu
lesión, lo cual produce distensión intestinal por la pérdida lación de sangre en el espacio vascular dilatado, que causa
de peristalsis. F.l choque espinal por lo general desaparece en hipovolemia relativa y vuelve al paciente sumamente sensi
horas o semanas, según la gravedad de la lesión. ble a los cambios repentinos de posición; y la precarga car
El c hoque ik uropénú o es resultado de la pérdida tem diaca disminuye, produciendo una reducción del volumen de
poral de la Fundó i autónoma, que a su vez controla la fun eyección sistólica y del gasto cardiaco. También se presenta
ción cardiovascular, al nivel de la lesión. Se observan efectos bradicardia. La glándula suprarrenal pierde la estimulación
hemodinámicos > sistémicos muy evidentes: ocurre hipo simpática y no produce adrenalina ni noradrenalina. También
tensión debido a la disminución del tono vascular periférico se observa hipotermia y ausencia de sucloración debido a la
pérdida de estimulación simpática. El caso clásico de choque
neurogénico es un paciente hipotenso y bradicárdico, cuya
« V ^ __1__
i ™es pe& ale s
Poblacion és J piel está libia, ruborizada y seca por debajo del nivel de la
lesión espinal. El paciente también puede tener íleo paralí
En los niños se observan lesiones de la m édula espi tico. es decir, parálisis del intestino delgado. En ese caso, el
nal sin anom alías ra d io g rá fica s (LM E/SAR), debido a paciente tendrá ruidos intestinales hipoactivos (lentos). Si
que las v é rte b 'a s in fa n tile s son más planas y, por ese detecta esto en su exploración, incluyalo en su informe para
m o tivo, están situadas más ju n ta s unas de otras; en los el hospital receptor y en su documentación.
ad u ltos las v é rte b ra s son más curvas. Las vérte b ra s de
un niño pueden dislo carse con fa cilida d y reubicarse
de nuevo ráp id a m e n te en su posición n orm al. La ra d io
grafía de un n ño que ha s u frid o una LM E/SAR puede Poblaciones esp ecia les
no m o s tra r ind icios de la fra c tu ra y m o s tra r la colum na
ve rte b ra l p e rfe c ta m e n te alineada; sin em bargo, la C uando tra te pacientes con posible lesión espinal,
m édula se ha co m p rim id o o seccionado a lo ancho. recuerde las consideraciones generales para pacientes
Una LM E/SAR no se puede d ia g n o stica r en el e n to rn o pediátricos, g e riá tric o s y b a riá tric o s que se explicaron
p re h o sp ita la rio . Incluso en el se rvicio de urgencias, en el capítulo 34, Pacientes con necesidades especia
se necesitan estudios avanzados, com o im ágenes por les. Por ejem plo, los pacientes obesos tie n e n problem as
resonancia m agnética f il- l'I E if lS a . especiales relacionados con el m anejo de la vía aérea y
Cabe destacar que los pacientes con síndrom e de el traslado, m ie n tra s que los pacientes g e riá tric o s pue
Down son más propensos a LM E/SAR porq ue están p re den s u frir lesiones c a ta s tró fic a s p o r tra u m a tis m o s que
dispuestos a inestabilida d a tla n to a x ia l (IA A); 13% de serían re la tiv a m e n te m enores en un paciente adulto. En
las personas con síndrom e de Down tie n e n IAA asinto- los tres grupos, es d ifíc il d e te rm in a r la ubicación exacta
m ática y 2 % :¡enen com presión de la m édula espinal del d o lo r: los pacientes g e riá tric o s tienen sensibilidad
de bid o a este tra sto rn o . La IAA se defin e com o la m o v i d ism in uida al d o lo r; los pe d iá trico s no siem pre pueden
lidad excesiva je la a rtic u la c ió n de la v é rte b ra atlas (C1) m a n ife s ta r ve rb a lm e n te dónde les duele y, en el caso de
y la v é rte b ra 3xis (C2). Esto puede provo car subluxa- los pacientes b a riá trico s, es difíc il palpar áreas donde
ción de la colum na cervical. Es necesario to m a r ra d io hay m ás tejido.
grafías para estab le cer el diagnóstico.
E valuación y tra ta m ie n to
Uno de los principales objetivos del tratamiento prehospi
talario de las LM E secundarias es limitar su avance. Por ello
debe familiarizarse con las circunstancias que comúnmente
producen lesiones de la médula espinal y tratar de deter
minar. con base en el historial y el examen de la escena, si
alguna de estas circunstancias existe.
Como se explicó antes en la sección de evaluación del
paciente, la colocación en la tabla rígida y el examen neuroló
gico son pasos importantes en el proceso de evaluación de un
paciente con LME.
Los principios actuales del tratamiento de trauma
tismos espinales incluyen el reconocimiento de lesiones
potenciales o reales, inmovilización apropiada (es decir,
restricción del movimiento espinal) y reducción o pre
vención de la incidencia de la lesión secundaria. El prin
Sección 6 Trauma
en linea (alineación neutral). Nunca gire, flexione necesario. Para la pelvis, use correas sobre las crestas
o extienda excesivamente la cabeza o el cuello. No iliacas o bandas de las ingles (correas de las piernas).
separe las nanos de la cabeza del paciente hasta que 10. Inm ovilice la cabeza en la tabla; coloque un disposi
este se encuentre bien asegurado a una tabla rígida y tivo de inmovilización comercial o toallas enrolladas.
la cabeza haya quedado inmovilizada. Asegure la cabeza a la tabla sólo después de que haya
3. Evalúe el pulso, función motora y sensibilidad distal asegurado el lorso con la araña o algo similar. Si ase
en cada ex'remidad. gura primero la cabeza y el cuerpo se mueve, puede
4. Coloque un collarín cervical del tamaño apropiado. lesionar la columna vertebral. Si asegura primero la
Éste se utiliza además (y no en lugar) de la inm ovili mayor parte del peso corporal, ofrecerá mejor pro
zación manual en línea de la columna cervical (tam tección al paciente.
bién conocida como columna C). Seleccione el colla 11. Para asegurar la cabeza, coloque cinta adhesiva en
rín de acuerdo con las especificaciones del fabricante el dispositivo de inmovilización de la cabeza para
)• asegúrese de que ajuste correctamente. Un dispo fijarlo a la frenie. Para evitar problemas de la via
sitivo de inmovilización que no sea del tamaño que aérea y mantener el acceso a ella, no coloque la cinta
requiere el paciente puede causar más lesiones. Si sobre la garganta o el mentón. En cambio, pase la
no cuenta con el tamaño correcto, utilice una toalla cinta a través del collarín cervical sin tapar la aber
enrollada; adhiérala con cinta a la tabla rígida alrede tura la'ETff¿ll.-gUal.
dor de la cabeza del paciente y proporcione soporte 12. Rellene los huecos ( 2 H 2 3 B 3
manual continuo. Coloque lacinia de inmovilización, 13. Revise y reajuste las correas según sea necesario para
de manera ajustada, pero sin apretar debajo del men garantizar que todo el cuerpo esté bien sujeto y no
tón. M ienras mantiene la estabilización manual en se vaya a deslizar durante el movimiento de la tabla
linea, coloque el collarín alrededor del cuello y ase rígida o el traslado del paciente.
gúrelo en el extremo lejano de la cinta. Compruebe 14. Vuelva a evaluar el pulso, la función motora y la
de nuevo que el paciente se encuentre en posición sensibilidad distal en cada extremidad y continúe
neutral en línea. haciéndolo periódicamente.
5. Los otros miembros del equipo deben posicionar el No fuerce la cabeza para acomodarla en posición neutral
dispositivo de inmovilización (la tabla rígida larga) y en linea si el paciente tiene espasmos musculares en el cuello;
colocar las manos en el extremo alejado del paciente siente más dolor con el movimiento (es decir, las articulacio
para aumentar su superficie de sujeción. Indique - nes vertebrales están bloqueadas); adormecimiento, hormi
les que usen el peso corporal y los musculos de los gueo o debilidad; o via aérea o ventilación comprometidas.
hombros y espalda para asegurar un movimiento En estas situaciones, inmovilice al paciente en la posición en
suave y coordinado, concentrando el movimiento de la que lo encontró.
sujeción er las partes más pesadas del cuerpo del El paciente debe mantenerse en posición neutral a
paciente fiflfllEIBfrW m menos que el dolor o la resistencia al movimiento lo im pi
6. A la orden del paramédico que se encuentra junto a dan. en cuyo caso deberá mantenerlo en la posición en la
la cabeza del paciente, los socorristas deben girar al que lo encontró. La posición neutral proporciona el máximo
paciente hacia ellos. Un socorrista examinará rápida espacio para la médula espinal y puede reducir hipoxia de
mente la espalda, mientras gira de lado al paciente, y la misma y presión excesiva sobre el tejido. No coloque
luego deslizará la labia rígida por detrás y debajo de almohadas debajo de la cabeza del paciente. Sin embargo,
éste. El equipo girará al paciente de vuelta a la tabla, estudios de IRM han revelado que el conducto raquídeo
evitando la rotacion de la cabeza, los hombros y la cervical del adulto se alinea anatómicamente si la cabeza
pelvis ( 2 J 2 I B 2 E I se levanta con acojinamiento debajo del occipital con una
7. Asegúrese de que el paciente esté centrado en la toalla doblada o almohadilla. Aproximadamente 8 0 % de los
camilla t S H E B a > e i a a 2 0 - Por otra parte,
se puede mover al paciente hacia la tabla rígida con
sólo dos movimientos: primero se lo coloca sobre la
Poblaciones e sp e cia le s
tabla y luego se tira de él hacia arriba para centrarlo
No acepte los tam años etiq u e ta d o s ("p e d iá tric o " o
en la camilla. "in fa n til") de los co lla rin e s cervicales. Mida a cada
8. Asegure la parte superior del torso a la tabla rígida paciente en lo individu al. Nunca coloque c inta adhe
una vez que el paciente esté centrado en la tabla siva a través del cu ello de un niño; puede o b s tru ir la vía
rígida. aérea. Adem ás, recuerde agrega r a co jin a m ie n to para
9. Asegure la pelvis y la parte superior de las piernas,
que el niño ocupe to d o lo ancho de la tabla rígida.
rellene espacios m í enos use acojinamiento según sea
Sección 6 Trauma
m . i i m r g n In m o viliza ción de un paciente en una tabla rígida larga. A . Coloque las m anos en el lado alejado del paciente.
B . Ruede al paciente y exam ine la espalda. C . Ruede al paciente sobre la tabla rígida. D . Mueva y c e n tre al paciente en la tabla
rígida. E . Asegure la p a rte s u p e rio r e in fe rio r del to rso y rellene los huecos. F. Asegure la cabeza.
pacientes adultos colocados en posición horizontal sobre la inmovilizan en una tabla rígida para adultos. Las tablas rígi
tabla digital larga estará en extensión y requerirá de 2.5 a das pediátricas nuevas incluyen una parte hundida donde se
5 cm de acojinamiento para lograr la posición neutral. Los acomoda el acojinamiento para la cabeza o el torso.
pacientes pediátricos tienen cabezas relativamente grandes, Los pacientes que se encuentran en posición prona o de
por lo que necesitan acojinamiento debajo del torso para costado deben girarse para colocarlos en posición supina con
mantener la alineación e impedir la flexión del cuello si los la cabeza y el cuello estabilizados manualmente en la posi-
SITUACION
7 . ¿Q ué o tro s tr a ta m ie n to s in m e d ia to s se re q u ie re n ?
8 . C on b a se en los a c o n te c im ie n to s , ¿ q u é fa c to re s a d ic io n a le s p o d ría n c o m p lic a r la e v o lu c ió n d e l p a c ie n te ?
Capítulo 16 Lesiones de cabeza y columna vertebral
ción en la que se encontraban y luego hay que inmovilizarlos 3. Coloque el collarín cervical rígido. Debido a que el
como se describió antes. Un rescatista debe asumir el control collarín cervical no proporciona estabilización total
de la columna cen ical usando una posición de manos entre de la columna cervical, continúe con la estabiliza
cruzadas para girar al paciente. El segundo rescatista debe ción manual de la cabeza y el cuello del paciente
colocarse al lado del torso con toda la ayuda adicional en la hasta inmovilizarlo por completo en una tabla
pelvis y las pierna?. El rescatista que se encuentra a la cabeza rígida larga.
cuenta y los demás giran al paciente como una unidad para 4. Inserte una tabla corta entre la parte superior de la
colocarlo en posición supina. La evaluación e inmovilización espalda del paciente y el respaldo del asiento.
deben continuar como de costumbre. 5. Abra las aletas laterales de la tabla (si las hay), coló-
quelas alrededor del torso del paciente y ajústelas
Pacientes sentados Los pacientes que se encuentran sen en las axilas
tados (por ejemplo, después de un accidente automovilís
6. Una vez que el dispositivo se ha colocado correcta
tico) y no tienen compromiso cardiorrespiratorio, pero que
mente, asegure las correas de la parte superior del
requieren inm óvilizaciór de la columna vertebral también
torso.
deben tratarse con estabilización manual de la cabeza y el
7. Posicione y ajuste las dos bandas de las ingles
cuello. Es necesario medir un collarín cervical rígido y colo
(correas de las piernas). Acojine las ingles según
carlo correctamente; además, debe usarse un dispositivo
sea necesario. Verifique tocias las correas del torso
corto de inmovilización tipo chaleco para facilitar el traslado
y asegúrese de que estén firmes. Haga los ajustes
del paciente a una tabla rígida larga. Lis excepciones a esta
necesarios sin movimiento excesivo del paciente.
regla incluyen las siguientes situaciones en las que no hay
8. Acojine los espacios que haya entre la cabeza del
tiempo para asegurar primero al paciente a la tabla corta:
paciente y el dispositivo.
■ Usled o el paciente están en peligro. 9. Asegure la correa de la frente o fije firmemente la
■ Necesita obtener acceso inmediato a otros pacientes. cabeza con cinta adhesiva y luego ajuste la correa
■ Las lesiones del paciente justifican un traslado inme de la parte inferior de la cabeza al collarín cervical
diato. rígido
10. Coloque la tabla rígida larga al lado de los glúteos
del paciente, en dirección perpendicular al tronco.
antes 11. Gire al paciente para que quede en posición para
lela a la tabla larga y, poco a poco, bájelo a la tabla.
12. Levante al paciente ju n to con el chaleco de extrac aproxim adam ente 2 m in. Debe a p licar esta técnica en las
ción, com o una unidad (sin g irarlo) y deslice la siguientes situaciones:
tabla rígida larga debajo del paciente y del disposi- ■ El veh ícu lo o la escena presentan riesgos.
tiv o 1Figura 1 6 -4 2 C
■ N o se puede evaluar bien al paciente si no lo sacan del
13. Suelte las correas de las piernas y afloje la correa
autom óvil.
del tórax para p e rm itir que las piernas se endere
■ El paciente necesita intervención inm ediata que
cen y d a r espacio al pecho para que se expanda por
requiere posición supina.
com pleto.
■ El estado del paciente requiere traslado inm ediato al
14. Asegure la tabla corta y la tabla rígida larga c o n
hospital.
juntam ente. N o retire del paciente el chaleco de
■ E l paciente bloquea el acceso a otro paciente herid o de
extracción.
gravedad.
15. Vuelva a evaluar el pulso, función motora y sensibilidad
distal de las cuatro extremidades. Anote sus obser E n tales casos, el retraso que causa la aplicación de una
vaciones en el registro de atención prehospitalaria y tabla cona o tipo chaleco está contraindicado y es inacepta
prepare al paciente para el transpone ( ¡ ¡ ¿ 2 3 2 E 2 3 ble. Po r desgracia, el sopone t* inm ovilización que se pro
porcionan al ejecutar la técnica de extracción rápida conlleva
Extracción rápida C o n la técnica de extracción rápida, un m ayor riesgo de m ovim iento de la colum na venebral. N o
se puede m over al paciente sentado en un autom óvil para debe usar la técnica de extracción rápido si la situación no es
colocarlo en posición supina sobre la tabla rígida larga en urgente.
U H 'ItlU bJ Inm ovilización de un paciente que se en cu en tra sentado. A. Coloque el dispositivo de inm ovilización alre d e d o r del
torso del paciente. B. A segure las correas de la cabeza. C. Baje al paciente a la tabla rígida larga. D. A segure los dispositivos de
inm ovilización.
Capítulo 16 Lesiones de cabeza y columna vertebral
los pies del paciente no podrá actuar con eficacia rescatista, asume el control de los hom bros y el
para m over el peso corporal. Las rodillas y los pies segundo toma el control de la cadera. A l o ír la orden
se m ueven después que la cadera. los dos rescatistas trasladan al paciente a la tabla en
10. E l cuarto rescatista mantiene el soporte en linea de deslizamientos de 20 a 25 cm hasta que el paciente
la cabeza y se hace cargo de dar las órdenes. Si no quede com pletam ente en la tabla
se cuenta con un cuarto rescatista, se puede solici 12. E l prim ero (o cuarto) rescatista continúa m ante
tar la ayuda de un voluntario. E l segundo rescatista niend o el soporte m anual en linea de la cabeza del
mantiene la dirección de la extracción; se coloca de paciente. E l segundo y tercer rescatistas sujetan la
espaldas a la puerta, viendo hacia la parte postenor tabla a cada lado, la levantan y se llevan al paciente
del vehículo. La tabla rígida debe estar justo delan del veh ícu lo para colocarlo en una cam illa prepa
te del tercer rescatista. E l segundo rescatista sujeta al rada en un punto cercano.
paciente de los hombros o las axilas. A l oír la orden, E n algunos casos podrá apoyar la cabecera de la tabla
el segundo y el tercer rescatistas deslizan al paciente rígida en la cam illa m ientras colocan al paciente en la ta
unos 20 o 25 cm hacia la tabla y repiten este desliza bla rígida; en otros, esto no es posible. Después de colocar
m iento hasta que la cadera del paciente se encuentre la tabla rígida y al paciente sobre la cam illa, debe in ic ia r de
firme sobre la tabla rígida. inm ediato el tratam iento para salvarle la vida. Si tuvo que
1 L. E l tercer rescatista baja del vehícu lo y se dirige al usar la técnica de extracción rápida porque la escena era
lado opuesto de la tabla rígida, frente al segundo peligrosa, usted y su equip o deben trasladar de inm ediato la
Fiaura 1 6 -4 3 Técnica de extracción rápida. A . M ueva las piernas del paciente sin m over la pelvis o la colum na vertebral. B. Gire
al paciente com o una unidad. C. Coloque la tabla rígida larga en el asiento. D. Deslice al paciente en la tabla.
Capítulo 16 Lesiones de cabeza y columna vertebral
según sea necesario. C ada situación será distinta: un auto 6. Baje cuidadosam ente al paciente, com o una unidad,
m óvil diferente, un paciente de tamaño y prioridad diferentes bajo la dirección del rescatista que se encuentra a la
y un equipo de rcscatistas diferente. Su ingenio y capacidad cabeza, quien tendrá que asegurar que la cabeza del
de adaptación son elementos necesarios de una extracción paciente perm anezca apoyada en la tabla y luego
rápida. deberá girar las m anos m ientras bajan al paciente
Inm ovilización de un paciente que se encuentra de pie. A. Los rescatistas se colocan a cada lado de la
tabla rígida. B. Se preparan para bajar al paciente. C. Bajan al paciente al suelo. Una vez que la cabeza del paciente
esté apoyada en la :abla, ino la levante de la tabla!
Sección 6 Trauma
para m antener la estabilización m anual en linea S i se sospecha paro respiratorio, puede adm inistrarse
ven tilación aun dentro del agua; sin embargo, en caso de
paro cardiaco, el rescatista debe evaluar con rapidez el
m ecanism o de lesión. Si la lesión en la colum n a vertebral
Preparación y extracción del aqua
no es evidente, saque de inm ediato al paciente del agua e
de pacientes lesionados
inicie R C P P o r el contrario, si hay alguna indicación de una
A l margen del tipo de accidente de que se trate, los p rin c i
lesión espinal, siga estos pasos para estabilizar al paciente en
pios de preparación y extracción son los mismos: m antener
el agua.
la cabeza, el cuello y tronco alineados. C u a n d o el paciente
haya sufrido una lesión espinal en un accidente de inm er 1. Si el paciente se e n cu en tra boca abajo en el agua,
sión confirm ado, la inm o vilización de la colum n a vertebral acerqúese a él po r el lado de la cabeza y coloq ue
debe iniciarse antes de sacarlo del agua. E n los siguientes el brazo debajo del cu erp o de m odo que la cabeza
casos debe su poner que el paciente tiene una lesión espinal queda apoyada en su brazo y el pecho en su m ano.
Estabilización de una presunta lesión de la colum na v erteb ral en el agua. A. Gire al paciente a la posición supina
en el agua. B. A dm inistre ventilación artificial. C . A segure al paciente a la tabla rígida. D. Proporcione tra ta m ie n to una vez que
se e n cu e n tren fu era del agua.
Capítulo 16 Lesiones de cabeza y columna vertebral
Po r lo general, se requieren dos rescatistas para ■ E l casco y la correa del m entón no soportan la cabeza
girar al paciente sin peligro, pero en algunos casos con firmeza; por ejem plo, un casco que le queda
basta con u n o solc. Siem pre gire la parte su perior grande a la persona.
com pleta del cu erp o del paciente com o una sola u n i ■ El diseño del casco y la correa del m entón im p id en el
dad. S i gira sólo la cabeza, po r ejem plo, puede agra control adecuado de la via aérea, incluso después de
var la lesión «Je la c o lu m n a cervical. qu itar la careta o visera
2. A b ra la v ia aérea y com ience a adm inistrar ventilación. ■ N o se puede q u itar un casco con careta o visera des
La ven tilación inm ediata es el tratam iento prim ario de pués de un tiem po razonable.
todos los pacientes ñ or ahogam iento o inm ersión. Tan ■ E l casco im pide la inm o vilización adecuada para el
pronto com o el paciente se encuentre boca arriba en transporte.
el agua, utilice una m ascarilla de bolsillo si está dis Sólo los proveedores que conocen el procedim iento
ponible. Pida al otro rescatista que so p o n e la cabeza y deben tratar de retirar el casco. U n solo rescatista no debe
el tronco com o una unidad m ientras usted abre la via intentar quitar el casco, porque la m aniobra requiere dos
aérea e inicia la ventilación asistida proveedores:
3. Coloque una tabla rígida flotante por debajo del pacien
1. C o lo q ú ese de ro d illas frente a la cabeza d el paciente.
te mientras continúa adm inistrando ventilaciones.
Deje espacio su ficiente entre las ro d illa s y el casco
4. Asegure la cabeza y ei tronco a la tabla rígida para
para po der retira rlo . S u co m p a ñ e ro debe a rro d i
im p e d ir el m ovim iento de la colum n a cervical. N o
llarse a un lado del paciente a n iv e l del área de los
saque al paciente del agua sino hasta después de reali
h om bros.
zar este paso
5. Saque al paciente d d agua, en la tabla rígida. 2. Para estabilizar el casco, coloque las manos a cada
6. Retire la ropa m ojada y cubra al paciente con una lado del casco con los dedos en la m andíbula inferior
manta. Adm inistre oxigeno suplem entario si el paciente del paciente para prevenir el m ovim iento de la cabeza.
respira bien adm inistre ventilación con presión posi U n a vez que las m anos estén en posición, su co m p a
tiva si este ti¿ne apnea o dificultad para respirar. Inicie ñero podrá aflojar la correa de la cara.
el procedim ento de RC.P si no hay pulso. N o se pue 3. Su com pañero debe a b rir la careta, si la hay, y evaluar
den a p licar com presiones torácicas eficaces m ientras la via aérea y ventilación del paciente. Retire los ante
el paciente esté en el agua ojos, si el paciente los lleva puestos.
7. Considere c uso de un dispositivo de vía aérea avan 4. Después de aflojar la correa, su com pañero debe
zada para mantener la via aérea si es necesario. C onecte colocar una m ano sobre la m andíbula inferior del
al paciente a un m onitor cardiaco y trate las arritm ias paciente, en ángulo con la m andíbula, y la otra detrás
de acuerdo con los algoritm os de S V C A (que se e x p li de la cabeza, en la parte posterior del casco. Proceda
can en otros capítulos). entonces a qu itar el casco por los lados para retirarlo
de la cabeza del paciente |Figura 1 6 -4 6 A
Pacientes que usan cascos 5. C on cuid ado, deslice parcialm ente el casco de la
Los cascos son u n equip o relativam ente co m ú n que se
cabeza del paciente y deténgase cuando el casco llegue
observa en lesiones relacionadas con accidentes de v e h ícu
más o menos a la m itad de la cabeza.
los m otorizados y depones. Se ha dem ostrado que el uso
6. Su com pañero deslizará entonces la mano de la parte
de casco reduce tanto la in cid en cia com o la gravedad de las
posterior del casco al occipital, evitando que la cabeza
lesiones cerebrales asociadas con traum atism o, y su uso se
caiga hacia atrás una vez que el casco se retire por
recom ienda am pliam ente. Casi lodos los cascos tienen una
com pleto
capa interior de espum a de poliuretano rodeada po r una co
7. U n a vez que su com pañero haya colocado la m ano
raza durable de plástico. Los cascos evitan la exposición
en la posición correcta, retire el casco y proporcione
total del paciente y pueden entorpecer los esfuerzos para
estabilización m anual en linea de la co lu m n a cervical
tratar la vía aérea y estabilizar la colum n a vertebral. Po r des
gracia. para q u itar m uchos tipos de casos se requiere cierto
m ovim iento de la colum n a vertebral, aun en las mejores 8. A p liq u e un collarín cervical rígido y asegure al pa
circunstancias. Sin embargo, un casco bien ajustado puede ciente a la tabla rígida larga.
ofrecer c ie n o grado de estabilización y. en las circunstancias 9. E n el caso de cascos grandes o pacientes pequeños, es
apropiadas, en realidad ayud a a m antener la colum n a verte posible que necesite agregar acojinam iento debajo de
bral en posición neutral. los hom bros para im p ed ir la flexión del cuello. Si el
La Inter-Association Task Forcé for the Appropriate Care paciente lleva hom breras o una chaqueta pesada, es
of the Spine-lnju *ed A tU e te (form ada en 1999) recom ienda posible que tenga que acojin ar detrás de la cabeza para
quitar el casco en las siguientes situaciones: im p e d ir la extensión del cuello.
Sección 6 Trauma
C onsejos im portantes
T e r a p ia f a r m a c o ló g ic a d e u n a le s i ó n
d e la m é d u l a e s p in a l
Se recom ien d an sedantes reversibles de acción corta y
ráp ida para el paciente agitado agudo después de haber
descartado una causa de agitación susceptible de correg ir
(p o r ejem p lo , h ip o x ia). E l riesgo de u n a lesión secundaria
deb id o al m o vim ien to causado po r la agitación aguda debe
equilib rarse con el posible com p ro m iso de la v ía aérea y
la v en tila ció n así com o con un exam en neurológico c o n
fiable. Es posible que tam bién sea necesario ad m in istra r
analgésicos.
Los corticoesteroides son agentes antiinflam atorios que
en ocasiones se siguen utilizando en la fase aguda de una
L M E . Sin embargo, m uchos protocolos recientes evitan su
uso. ya que tienen más probabilidades de causar com plicacio
nes considerables que de m ejorar la evolución, en p anicular
en casos de traum atism o penetrante.
Controve Irsiasj
1 1
Existe m ucha controversia en to rno de re tira r los cas
H ipertensión
cos en el cam po. Las consideraciones fu n d am en tales se
reducen a la urgencia del tra ta m ie n to de la vía aérea, Dolor de cabeza
el ajuste del casco y las m anos m ejor capacitadas para
retirarlo. Congestión nasal
A nsiedad
Bradicardia
excesivo costo financiero asociado con este tipo de lesión.
M u ch as de las com plicaciones de la lesión de la m édula H ipotensión secundaria
espinal en su fase aguda ya se han m encionado en este ca p i
E ritem a y sudoración por arrib a de la LME
tulo, com o el riesgo de aspiración o paro respiratorio* en
especial con lesiones cervicales altas. Las lesiones cervicales Piloerección por arriba de la LME
bajas pueden preservar el diafragm a, pero la pérdida de los Escalofrío sin fiebre
m úsculos intercostales im pide toser y respirar de manera
profunda, lo que predispone al paciente a atelectasia y n e u Broncoespasm o
m onía. La trom bosis venosa profunda y la em bolia p u lm o Convulsiones, evento cerebral vascular y m uerte
nar son com plicaciones cardias provocadas por la in m o v ili
dad y ponen en riesgo la vida.
»
La ... Lambién llam ad a hiperre-
ílexia autónom a, es p o * lo general una co m p lic a c ió n de
la L M E , pero puede ser aguda. Esta urgencia, que puede reducirse con com presas frías. Debe sospechar de distensión
po n er en nesgo la v id a, ocurre más c o m ú n m e n te con de la vejiga causada por la salida obstruida de la orina por
lesiones p o r arriba de T4-T6 y es resultado de la pérdida espasmos o catéteres internos torcidos, así com o infección
de estim ulación parasim pática. La presentación c lín ic a de de la vejiga, estreñim iento o im p acción fecal. Es necesario
los pacientes m uestra datos de u n a respuesta ca rd io vascu irrigar los catéteres y quitar las obstrucciones. E n los h o m
lar im p ortante, sin in h ib ic ió n ni com pensación, debida bres, los catéteres tipo condón apretados pueden pellizcar
a la estim ulación del sistem a nervioso sim pático por los genitales y deben revisarse y retirarse en caso necesario.
debajo del nivel de la lesión E l área afectada E n las mujeres, los cólicos m enstruales o el embarazo son
e n vía una señal que no llega al cerebro y. en consecuencia, causa de estim ulación.
la estim u la ció n constante del sistem a n ervio so sim pático El tratamiento de la que disreflexia autónom a casi nunca
produce vasocon stricció n , com o lo e vid e n cia n las extre es una intervención en el entorno prehospitalario. Si no es
m idades pálidas y frías, tensiones sistólicas superiores a posible encontrar la causa o reducirla en una m edida que
200 m m Hg, y tensiones diastólicas de 130 m m H g o más. sea eficaz, puede ser necesario reducir la tensión arterial con
L a hip erten sió n produce estim ulación parasim pática po r la vasodilatadores.
activa ció n del ce u r o vaso m o to r en el bu lbo raquídeo. La
com p en sación del n e rv io vago provoca b radicard ia y vaso-
d ilatación de los vasos periféricos y viscerales po r arriba Controversias
del n ivel de la lesión, a unqu e los vasos sanguíneos p o r d e
bajo de la L M E siguen estrechados. La vaso d ilatació n se El conocim iento clásico sostiene que los discos inter-
lectiva produce piel enrojecid a y diaforética y congestión vertebrales no tienen fibras nerviosas sensoriales. En
de los vasos nasofaríngeos. realidad, los nervios sensoriales se extienden hacia el
C u a lq u ie r estím ulo nocivo po r debajo de una L M E cer disco y cubren por lo m enos una tercera p arte del radio
vical o torácica alta puede precipitar la disreflexia autónom a.
del borde exterior, el anillo fibroso. En el e n to rn o clínico
es im posible distinguir si el dolor de la p arte baja de la
Los factores com unes de precipitación in c lu y e n lesiones de
espalda se debe ú nicam ente a la irritació n de estos n e r
la piel, com o picaduras de insectos, ropa apretada u objetos vios. Sin em bargo, esta etiología siem pre es una posibi
afilados que com p rim en la piel. Los objetos afilados deben lidad, aunque los estudios de IRM y to m o g rafía com pu
retirarse de los bolsillos o los cojines del asiento. Las heri tada no m uestren daños. La lesiones en estos nervios
das localizadas, com o las laceraciones, abrasiones, escaras o curren a nivel m icroscópico y no se pueden d e te ctar
po r decúbito o uñas encarnadas, a m enudo son el origen de con pruebas estándares.
la estim ulación. La irritación de la lesiones de la piel debe
Sección 6 Trauma
■ T r a s to r n o s n o tr a u m á tic o s sas de soporte sin lesión im portante en los elem entos ner
d e l a c o lu m n a v e r te b r a l viosos. Los pacientes m ayores (en especial las m ujeres) con
antecedentes de osteoporosis tienen m ayor riesgo de sufrir
fracturas espontáneas po r com presión de la colum n a ver
El clolor de espalda es una de las quejas más com u n es en
tebral; estas fracturas, típicam ente estables, no se asocian
los servicios m édicos de urgencias. Se estim a, po r ejem plo,
con L M E . Adem ás, los tum ores de la colum n a vertebral
que entre 60 y 9 0 % de la p o blación estadounidense sufre
d erivados de una variedad de carcinom as metastásicos pue
de alguna form a de d o lo r en la p a n e baja de la espalda.
den causar fracturas espinales patológicas, con extensión de
Los gastos relacionad os con el d o lo r de espalda son ele
fragmentos óseos o el propio tum or en el condu cto raquí
vados deb id o a los num erosos y altos costos de la terapia
deo que provocan lesiones de la m édula espinal.
y los salarios perd id os po r los días que el paciente falta a
trabajar La postura erguida im p lica que la c o lu m n a lu m
bar debe so portar una cantid ad considerable de peso.
Específicam ente en L4 y L5 . donde la c u rva tu ra natural de
C onsejos im portantes
la c o lu m n a verteb ral cam bia. C o m o consecuencia, m uchas
personas son propensas a lesiones o enferm edades degene
La espondilólisis es un defecto e structural de la
rativas. Los tum ores de la c o lu m n a vertebral ta m b ién son
colum na vertebral que afec ta la lám ina o arco v e rte
causa de d o lo r y debilid ad. Las ocupacio nes que requie
bral. Por lo general o curre e n tre las carillas articu lares
ren levantar repetidam ente objetos pesados, la exposición s uperior e inferior. En la m ayoría de las personas es
a vib racio n es de v eh ícu lo s o m aquinaria in d u strial y las congénita y, por lo tanto, crónica. Se necesita una radio
enferm edades degenerativas, com o la osteoporosis, son grafía para co n firm ar la espondilólisis.
factores de riesgo de d o lo r lum bar. La m ayoría de los casos
de d o lo r lu m b a r son id iop áticos, po r lo que es d ifícil esta
blecer un diagnóstico preciso.
C u a n d o evalúe el d o lo r de espalda no traum ático es
La enfermedad degenerativa de los discos es una entidad
im portante considerar los procesos de enferm edad que
com ún en pacientes mayores de 50 años. C on el tiempo, las
pueden provocar lesiones considerablem ente debilitantes,
alteraciones biom ecánicas del disco intervertebral producen
com o la L M E E n ausencia de traum atism o, el
pérdida de estatura y reducen el efecto am ortiguador del
paciente que se queja de d o lo r en la parte baja de la espalda
disco. E l estrechamiento considerable puede provocar estabi
debe ser evaluado teniendo en mente la anatom ía y neurofi-
lidad variable del segmento.
siología de la colum n a vertebral y la m édula espinal. Preste
C ierto grado de traumatismo causa hernias de disco en
especial atención a los m edicam entos que toma el paciente,
los pacientes con degeneración discal preexistente. Por lo
porque los que tienen d o lo r de espalda crónico y tum ores
general, las hernias de disco afectan a los hom bres entre 30
requieren niveles altos de narcóticos para controlar el dolor
y 50 años y en ocasiones son resultado del uso de técnicas
intenso.
deficientes para levantar objetos. Las hermas ocurren sobre
E l d o lo r puede ser resultado de d is te n sió n o esg uince
todo entre L 4 y L5 y entre L5 y S I , pero también pueden pre
de los m úsculos paravertebrales y las estructuras ligamento-
sentarse entre C 5 y C 6 y C 6 y C7. Los pacientes se quejan de
dolor, por lo general al hacer un esfuerzo; pueden tener hiper
sensibilidad de la colum na vertebral y a m enudo tienen rango
Cuadro 16*10 Causas comunes de dolor lumbar lim itado de m ovim iento. Las alteraciones en la sensibilidad y
la función motora tam bién pueden presentarse. Las hernias
Distensión de m úsculos o ligam entos cervicales provocan dolor en las extremidades superiores o
parestesias que em peoran con el m ovim iento del cuello. La
Fracturas
debilidad m otora también puede deberse a com presión de la
O steom ielitis (infección ósea) m édula espinal.
El diagnóstico defin itivo del d o lo r de espalda requiere
E nferm edad d eg en erativa de articu lacion es o discos
m últiples m odalidades de imágenes radiográficas. E l tra
Espondilolisis tam iento prehospitalario del d o lo r en la parte baja de la
espalda en ausencia de traum atism o es principalm ente
Bursitis o sinovitis
paliativo y tiene el propósito de d ism in u ir el d o lo r o la m o
H ernia de disco lestia con el m ovim iento. Los pacientes que tienen do lor
intenso con el m o vim ien to o déficit neurológico se bene
Tum or
fician de la in m o vilización de la colu m n a vertebral para
r prevenir irritación de los elem entos neurales. Sin embargo,
Capítulo 16 Lesiones de cabeza y columna vertebral
SITU ACIÓ N
1. En vista de la información actualizada, ¿qué considera nervioso simpático está inhibido, lo cual produce vasodila-
que debería hacer? tación y bradicardia.
SITUACIÓ
trantes. Debe aplicar restricción total del movimiento con traumatismo craneal consisten en estabilizar la
espinal a menos que exista una razón de peso para no columna cervical, abrir la vía aérea con la maniobra de
tracción mandibular y evaluar el A BC .
hacerlo.
■ La vía aérea es la prioridad; mantenga la cabeza y el ■ Todos los pacientes con traumatismo craneal deben
cuello en alineación neutral mientras aspira y realiza recibir oxígeno a 100% lo más pronto posible. Si el
el manejo de la vía aérea. Considere la intubación paciente respira adecuadamente, aplique una mascari-
endotraqueal en pacientes con lesiones espinales, pero 11a no recirculante ajustada a 15 L/min; si respira con
recuerde que ésta requiere medidas especiales de pre dificultad, apoye en la ventilación y considere la intu
■ Controle el sangrado importante sin ejercer presión ventilación rutinaria a menos que observe signos de
herniación cerebral. La hiperventilación en un adulto
sobre una posible fractura subyacente. Proporcione
reanimación con líquidos, pero restrinja el uso de con lesión cerebral se define como una frecuencia ven-
líquidos intravenosos en pacientes con traumatismo tilatoria de 20 respiraciones/min.
craneal cerrado grave a fin de reducir al m ínim o el ■ Restrinja los líquidos intravenosos en el paciente con
edema cerebral; sin embargo, evite la hipotensión. traumatismo craneal a menos que esté hipotenso (ten
■ Traslade a los pacientes con lesiones graves lo más sión arterial sistóhca m fenor a 90 mm Hg). La hipo
pronto posible a un centro de trauma. Use las luces y la tensión en un paciente con lesión cerebral debe tra
sirena con precaución; el ulular de la sirena puede pre tarse con bolos de solución cristaloide en cantidad
cipitar convulsiones y exacerbar la presión intracraneal. suficiente para mantener la tensión anerial sistólica en
por lo menos 90 mm Hg.
■ Debe evaluar continuamente el nivel de conciencia;
realice una evaluación continua de la calificación de ■ Vigile con frecuencia el nivel de conciencia del paciente
la escala de coma de Glasgow y las pupilas. La eva con traumatismo craneal y documente sus observacio
luación secundaria puede incluir un examen corporal nes. La escala de coma de Glasgow es una herramienta
bral, lesión axonal difusa, contusión cerebral y hemo puede requerir apoyo farmacológico (como sedación y
■ No se distraiga con las laceraciones del cuero cabe ■ Lim itar la evolución de la lesión secundaria de la
lludo. Una vez atendidas las amenazas para la vida, médula espinal es uno de los principales objetivos
evalúe la herida para ver si sigue sangrando. En el del tratamiento prehospitalano de las lesiones de la
caso de fracturas aisladas que no despiertan sospecha médula espinal.
de fractura de cráneo, aplique presión directa y use un ■ Los principios actuales de tratamiento del traumatismo
apósito de presión o agente hemostático, si se requiere. espinal incluyen el reconocimiento de la lesión posible
■ Las lesiores de la médula espinal figuran entre las o real, la inmovilización apropiada y la reducción o pre
más graves que encuentran los proveedores prehos- vención de la incidencia de la lesión secundaria.
pitalarios. Para identificar las lesiones a menudo suti ■ Se recomienda administrar sedantes reversibles de
les asociadas con una lesión de la médula espinal, es acción corta y rápida al paciente agudo después
necesario que usted entienda la forma y función de la de haber descartado las causas de agitación suscepti
anatomía Je la columna vertebral. bles de corregirse.
■ Las lesiones aguc.as de la columna vertebral se clasifi ■ El uso de corticoesteroides en la fase aguda de la lesión
can de acuerdo con el mecanismo de lesión asociado, de la médula espinal es m uy controvertido.
ubicación y estabilidad de la lesión.
■ Las complicaciones de la lesión de la medula espinal
■ Las fracturas vertebrales pueden ocurrir con o sin son una causa constante de morbilidad y mortalidad
lesión asociada de la médula espinal. asociadas con este tipo de lesión.
■ Las fracturas estables por lo general abarcan una sola ■ E l dolor de espalda es una de las quejas físicas más
Vertebra y plantean un menor riesgo para la médula comunes que se presentan en los serv icios médicos de
espinal. urgencias. Muchos casos de dolor en la pane baja de la
■ La lesión primaria de la médula espinal ocurre en espalda son idiopácicos y difíciles de diagnosticar con
el momento del impacto. La lesión secundaria de la precisión.
cerebro La parte más grande del encéfalo; es responsable
V ocabu lario v ita l
de las funciones superiores, com o el razonamiento;
am nesia retrograda Pérdida de la m em oria relacionada se divide en los hem isferios (o m itades) derecho e
izquierdo.
con acontecim ientos que ocurrieron antes de la lesión.
choque espinal Estado neurológico local temporal
Pérdida de m em o
que ocurre justo después de un traum atism o de la
ria relacionada con los acontecim ientos que ocurrie
colum na vertebral; justo después de la lesión aparecen
ron después de la lesión.
hinchazón y edema de la m édula espinal, con dolor
apófisis_c>pino>a jjo s jm o r Se forma por la fusión de la intenso y posible parálisis.
lám ina posterior, se trata de un sitio de unión entre
m úsculos y ligamentos. ch o q ue neurogenico C hoque causado por una gran vaso-
dilatación y acum ulación de sangre en los vasos pe
apófisis espinosa transversa U n ió n de cada pedículo y riféricos al grado que ya no puede mantenerse la
lám ina a cada lado de una vértebra; se proyecta en perfusión adecuada.
sentido lateral y posterior, y forma puntos de unión
entre m úsculos y ligamentos. com presión \ertn !¡ Tipo de lesión que. por lo general, es
consecuencia de un golpe directo en el casquete cra
,ijH)!isi> n u is io iik s Sección en forma de cono del hueso neal o de la fuerza de desaceleración rápida de una
que se encuentra en la base del hueso temporal. caída que se transm ite a través de los pies, las piernas
a ra c n o id is M em brana interm edia de las tres meninges y la pelvis, que posiblem ente causa una fractura por
que rodea el cerebro y la m édula espinal. estallido o hernia de disco.
arco r¡g o m atico Hueso que se extiende a lo largo de la eondilos oc c ip itales Superficies articulares del hueso o cci
parte frontal del cráneo por debajo de la órbita. pital en las que el cráneo se articula con la vértebra
atlas de la colum na vertebral.
articu la cio n e s vertebrales A rticu lació n en la que cada vér
tebra se articula con las vértebras adyacentes. •'cia*lV“ ÍA\n.vcf.cbi a : O curre cuando el cerebro se sacude
dentro del cráneo; lesión cerebral difusa leve que no
autoi ¡ i ¿ iil.it io n A u m ento de la tensión arterial media para
causa daños estructurales ni discapacidad neurológica
com pensar una reducción de la presión de perfusión
permanente.
cerebral; respuesta com pensatoria del organismo para
enviar sangre al cerebro; se manifiesta clínicam ente co n tu sión cerebral Lesión cerebral focal en la cual el
com o hipertensión. tejido cerebral se golpea y daña en un área definida.
.tM 'ii Extensión delgada y larga de una neurona (célula c on_e_::a ce ic.br aI La parte más grande del cerebro; regula el
nerviosa) que conduce im pulsos eléctricos desde el m ovim iento esquelético voluntario y el nivel de con
soma neuronal. ciencia.
bóveda craneal Huesos que encierran y protegen el en ^ raneo Estructura en la parte superior del esqueleto axial
céfalo, los cuales incluyen los huesos parietal, tem po que alberga el encéfalo y consta de 28 huesos que
ral, frontal, occipital, esfenoides y etmoides: también incluyen los huesecillos del oído, la bóveda craneal y
llam ada cráneo. la cara.
bulbo raquídeo Po r la parte inferior su continuación es la .v.n>_i a Prolongación ósea prom inente en el centro de
m édula espinal; sirve com o vía de conducción de los la fosa anterior y punto de unión de las meninges.
haces nerviosos ascendentes y descendentes. t uerpo \ c n ebral Estructura anterior que soporta peso en
i uda e q u in a Punto donde se separa la m édula espinal, la colum na vertebral, compuesta por hueso esponjoso
com puesta de raíces nerviosas. y rodeada por una capa de hueso duro y com pacto que
proporciona soporte y estabilidad.
<a> i.ilad nasa! Cám ara dentro de la nariz que está situada
entre el piso del cráneo y el techo de la boca. der nuitomas Areas del cuerpo inervadas por com ponentes
sensitivos de los nervios espinales.
<
. ere be Lo La región del encéfalo esencial para coordinar los
m ovim ientos m usculares del cuerpo; también cono descartar lesión espinal Acto de declarar que no hay pre
cido com o cerebro del atleta. sencia de lesión espinal.
rh e n c e la ! o La parle del encéfalo enire el tallo cerebral y Suelen ocurrir después de
el cerebro que incluye el tálamo, subtálamo e hipotá- un im pacto difuso en la cabeza (com o caídas, acciden
lamo. tes autom ovilísticos); en general, son producto de la
d is re flexia autonom a C om plicación tardía de una lesión extensión de una fractura lineal hacia la base del crá
neo y son difíciles de diagnosticar con una radiografía
de la m édula espinal que puede poner en riesgo la
vida, en la cual ocurre una respuesta cardiovascular (rayos X ).
masiva sin inh ibición y sin com pensación debido a hundim Son resultado dé
la estim ulación del sistema nervioso sim pático por traum atism o directo de alta energía en un área super
debajo del nivel de la lesión; también se conoce com o ficial pequeña de la cabeza con un objeto contuso
hip erreflexü autónom a. (com o cuando un bate de béisbol golpea la cabeza);
d is tensión Estiram iento o desgarramiento del m úsculo o com únm ente producen fragmentos óseos que se
tendón. incrustan en el cerebro y causan lesión.
duram adre Capa exterior de las tres meninges que envuel u ras lineales d- < Representan 8 0 % de las frac
ven el encéfalo y la m edula espinal; es la capa m enín turas craneales; también se conocen como fracturas
gea más resistente. de cráneo sin desplazamiento; ocurren com únm ente
en la región temporal-parietal del cráneo; no se aso
edema n e b ra l Agua en el cerebro; causa o contribuye al cian con deform idades del cráneo.
aum ento de volum en del cerebro.
¿alea aponeurotica Tam bién conocida com o aponeurosis
en< i >j Parte del sistema nervioso central localizado den
epicraneal. es una capa tendinosa resistente del cuero
tro del cráneo; contiene miles de m illones de neuro
cabelludo.
nas que cum plen m uchas funciones vitales.
hem atoma e p id iira] A cu m u lació n de sangre entre el crá
equi ¡ ¡o rb ita ria M ancha lívida que aparece debajo
neo y la duramadre.
o alrededor de las órbitas, que com únm ente se observa
después de una fractura basilar de cráneo; también se Sangrado dentro del tejido cere
conoce com o ojos de mapache. bral (parénqu im a): también se conoce como hem a
toma iniraparenquim atoso.
M étodo am pliam ente
aceptado para evaluar el nivel de conciencia que se hem atom a su hdural A cu m u lació n de sangre debajo de la
basa en tres medidas independientes: apertura de duramadre, pero fuera del encéfalo.
ojos, respuesta veibal y respuesta motora. hem a Sangrado entre el área subgaleal
est»unu e Estiram iento o desgarramiento de los ligamentos. del cráneo y la galea aponeurotica.
espacio su ha i a no j di Espacio localizado entre la piam a hem o rra g ia su h aracnoidea Sangrado en el espacio suba
dre y la aracnoides. racnoideo donde circula el liquido cefalorraquídeo.
íon iaiu i., Los puntos blandos del cráneo de recién naci h e m o rra g ia M ii^ a le a J Sangrado entre el periostio del crá
dos y bebés, donde las suturas del cráneo todavía no neo y la galea aponeurotica.
se unen.
h erniación Proceso en el cual el tejido se desplaza de su
foramen maun La abertura grande en la base del cráneo posición norm al, com o cuando la presión desplaza el
por la que a m édula espina sale del encéfalo. cerebro fuera de sus lím ites normales dentro de la vál
vula craneal, ya sea a través del foramen magno o a
101 am e n e s Aberturas,perforaciones u orificios naturales
través del tem orio.
pequeños, com o os de los huesos de la bóveda cra
neal; plural de foramen. h ip e ie s ie s ia D olor agudo al tacto.
i: p r ir M r iis io it Extensión de una extremidad u otra pane Lo.n "efectos posteriores” de
corporal más allá de su rango norm al de m ovim iento. la lesión prim aria; incluye procesos anorm ales como
In pcrtci m ía Temperatura corporal elevada. edema cerebral, aum ento de la presión intracraneal,
isquemia e hipoxia cerebral, e infección; la aparición a
h ip e n cni ilación neurogenica c en tral Respiración pro m enudo se retrasa después de la lesión encefálica p ri
funda y rápida; parecida a Kussm aul. pero sin el olor a maria.
cetonas en el aliento; com únm ente se observa después
de una lesión del tallo cerebral. D golpe Im pacto doble del cerebro den
tro del cráneo; la lesión de golpe ocurre en el punto
bu\u.udamo Parte inferior del diencéfalo; es responsable de impacto. La lesión de contragolpe ocurre del lado
del control de m uchas funciones corporales, entre contrario del impacto, cuando el cerebro rebota.
ellas, la frecuencia cardiaca, la digestión, el desarrollo
lesión incom pleta d t la m édula e sp inal Lesión de la
sexual, la regulación de la temperatura, las em ocio
m édula espinal en la que hay cierto grado de función
nes, el hambre, la sed y el ciclo de sueño.
m ediada por la médula; la disfunción inicial puede ser
iu - illos de-i .>ido H uesos que funcionan en el oído y temporal y hay posibilidades de recuperación.
se localizan en lo profundo de las cavidades del hueso
lesión p o r iiexion Tipo de lesión que produce el m ovi
temporal.
m iento hacia delante de la cabeza, típicam ente como
hueso p alau m » Hueso de forma irregular que se encuentra resultado de desaceleración rápida, como en una c o li
en la parte posterior de la cavidad nasal. sión entre vehículos autom otores o un golpe directo a
l a m in a ■ -a Hueso horizontal perforado con num e la región occipital.
rosas fenestraciones para perm itir el paso de los fila le s ió np o r ro ta c io n v íic\: Tipo ole lesión que típica
mentos del nervio olfativo de la cavidad nasal. mente producen fuerzas de alta aceleración; puede
lamina^ Parten de los pedículos posteriores y se fusionan causar una dislocación unilateral estable de la carilla
para form ar las apófisis espinosas posteriores. vertebral en la colum na cervical.
W -m j i a x o n al di lu sa
I \ D J Lesión encefálica difusa cau lesión p rim aria de la med u la e sp inal Lesión de la médula
sada por estiram iento, pinzam iento o desgarre de la espinal que es resultado directo de un traumatismo;
fibras nerviosas con el subsiguiente daño axonal. por ejemplo, transección de la m édula espinal a causa
de un traum atism o penetrante o desplazamiento de
!i sjon <.rrcbra] ¡o cal Lesión encefálica específica y obser
los ligamentos y fragmentos óseos que com prim en la
vable macroscópicamente. médula espinal.
in cd u la_rs{)jn < il Sección total de
le s ión c o m p leta de j a
lesión sci unciat ia de la meti Lesión de la
todos los tractos de la m édula espinal, con pérdida médula espinal que. según se cree, es producto de
permanente de todas las funciones mediadas por la
m últiples factores que provocan una sucesión de res
m édula por debajo del nivel de la sección.
puestas inflam atorias de la lesión prim aria de la mé
IrMon de nci\ io_pt n íe i ico Lesión de un nervio en cualquier dula espinal.
parte del cuerpo que esté fuera de la médula espinal.
I íquido produc
Lesión de un nervio a nivel de la ventrículos del cerebro que fluye en el espacio suba-
m édula espinal. racnoideo y lubrica las meninges.
C u a lq u ie r lesión que afecta todo ló b u lof u r n i a l Parte del encéfalo que es im portante en las
el encéfalo. acciones motoras voluntarias y los rasgos de la perso
nalidad.
D cncclali» a p n m a n a Lesión del encéfalo y sus
estructuras asociadas que es consecuencia directa de lobnjv occip ital Parte del encéfalo que es responsable de
un im pacto en la cabeza. procesar la inform ación visual.
lobiiiu |».tr . n ! Parte del encéfalo que es el sitio de recep postura (extensora'i d e de- r« . Postura anorm al
ción y evaluación de la m ayoría de la inform ación sen caracterizada por la extensión de los brazos y piernas:
sorial, excepto el olfato, el oído y la vista. ind ica presión sobre el tallo cerebral.
lo lu d o ic m p o r: I Parte del encélalo que tiene una función postura (fle x o ra) de d . Postura anorm al carac
im portante en el oído y la memoria. terizada por flexión de los brazos y extensión de las
m ed ula ^ ¡ m u Parte del sistema nervioso central que se piernas; indica presión sobre el tallo cerebral.
extiende hacia abajo desde el encéfalo pasando por el PP( Presión del llujo san
foramen magno y está protegida por la colum na ver guíneo a través del cerebro, la diferencia entre la tensión
tebral, coordina la frecuencia cardiaca, el diám etro de arterial media (T A M ) y la presión intracraneal (P IC ).
los vasos sanguíneos, la respiración, la deglución, el
presión i Presión dentro de la bóveda
vóm ito, la ios y los estornudos.
craneal: norm alm ente de 0 a 15 mm Hg en los adultos.
i i k i iinn-s C onjunto de tres membranas resistentes: la
propim j»v ion Capacidad de percibir la posición y m o vi
duramadre, la aracnoides y la piamadre. que envuel
m iento del propio cuerpo y extremidades.
ven todo el encéfalo y la m édula espinal.
priMulHT.uu-u a n u lar o puente de \_arolio Está situada
n n o io nias Regiones del cuerpo inervadas por los com po
debajo del mesencéfalo y encim a del bulbo raquídeo
nentes motores de los nerv ios espinales.
y contiene numerosas fibras nerviosas importantes,
n r n i o '. i lat t\ »>. N ervios que regulan la transm isión de entre ellas, las que controlan el sueño, la respiración y
im pulsos olfativos. el centro respiratorio en el bulbo raquídeo.
(íui Ic os In c a l o Estructuras localizadas en el centro del n i 1c i>>di Bahinski C uando los dedos de los pies se m ue
cerebro, diencéfalo y el mesencéfalo que tienen una ven hacia abajo en respuesta a un estím ulo en la
función im portante en la coordinación de los m o vi planta del pie. E n circunstancias norm ales los dedos
mientos y la postura. se m ueven hacia arriba.
ojo*. map.'c lu M anchas lívidas que aparecen debajo o i espií ai ion i. bios Se caracterizan por frecuencia, patrón
alrededor de las órbitas, que com unm ente se observan y volum en de respiración irregular con periodos inter
después de una fractura basilar de cráneo: también mitentes de apnea; también se llam an respiraciones
llamada equim osis periorbital. atáxicas.
paladar timo Parte anterior ósea del paladar o techo de la ion de ( he vi - Respiraciones que son
boca. rápidas y luego se vuelven lentas, con periodos inter
pedu u lo *» Porciones oseas laterales y gruesas que conec calados de apnea; com únm ente se observ a después de
tan el cuerpo venebral con las apófisis espinosas y una lesión del tallo cerebral.
transversa y forman las partes lateral y posterior del si Mi, de ta i i le Eq uim osis que aparece sobre el hueso mas-
foramen espinal. toides detrás de la oreja, que com únm ente se observa
pi.iiu.idu M eninge interna, la más delgada de las tres que después de una fractura de la base del cráneo; también
envuelven el encéfalo y la m édula espinal; está situada se llam a equim osis retroauricular.
directam ente sobre el encéfalo y la m édula espinal.
de Brovvn-Scquard A lteración asociada con
pjcxo <o m ideo C élulas especializadas dentro de las áreas traum atism o penetrante con hcm isección de la
huecas de los ventrículos del cerebro que producen el m édula espinal y daño com pleto en todos los tractos
líquido cefalorraquídeo. espinales del lado afectado.
plt ..« G ru p o de raíces nerviosas que perm iten que las raí "indiorne d< i.i ida ¡. ' Alternación neurológica cau
ces nerviosas periféricas se reúnan y funcionen como sada por com presión de las raíces nerviosas que se
grupo. localiza al final de la m edula espinal.
síndrom e del cordon a m e rioi A lteració n que ocurre con suhluxai ion Dislocación parcial.
lesiones por flexión o fracturas y produce el desplaza
su hi a lamo Parte del diencéfalo que participa en el control
m iento de fragmentos óseos hacia la parte anterior de
de las funciones motoras.
la m edula espinal; las consecuencias incluyen paráli
sis por debajo del nivel de la lesión y perdida de sensi s u m í a c o i - m a l Punto donde se unen los huesos parietales
bilidad al dolor, tem peratura y tacto. con el hueso frontal.
síndrom e del cordón central A lteración producida po r s u tu ia lam hoidca Punto donde los huesos occipitales se
lesiones de hiperextensión hacia el área cervical, que unen a los huesos parietales.
causa daños con hem orragia o edema en los segmen su tu r a s a p ta Punto del cráneo donde se unen los huesos
tos cervicales centrales: las consecuencias incluyen parietales.
una m ayor pérdida de función en las extremidades
'alam o Parte del diencéfalo que procesa la m ayoría de los
superiores, con pérdida sensorial variable al dolor y la
estím ulos sensoriales e influye en el estado de ánim o y
temperatura.
los m ovim ientos generales del cuerpo, en especial los
síndrom e d e l cordón posterior Alteración asociada con asociados con miedo o ira.
lesiones de extensión con herida aislada en la colum na t a J l o i c r e h r a j El mesencéfalo. la protuberancia anular o
dorsal; se presenta com o sensibilidad dism inuid a al puente de Varolio y el bulbo raquídeo, conjuntam ente.
roce, propiocepción y vibración, pero deja casi todas
las demás funciones motoras y sensoriales intactas. ! Tensión promedio (6
m edia) contra la pared arterial durante el ciclo car
sistem a de activación reticu lar ( S A R I Se localiza en la diaco.
pane superior del tallo cerebral: es responsable del
lento rio Estructura que separa los hem isferios cerebrales
m antenim iento de la conciencia, en específico del es
tado de vigilia. del cerebelo y el tallo cerebral.
sisti nía hnihjco Estructuras dentro del cerebro y el d ien ¡ a iM.ii o n- anca i Accidente traum ático en la cabeza
que puede lesionar el tejido blando, las estructuras
céfalo que influyen en las em ociones, m otivación, el
óseas o el encéfalo.
estado de ánim o y sensaciones de do lor y placer.
traum atism o i Accidente trauma-
¡na nervioso cen tra l t s \ ( Sistema que contiene el
tico del cerebro capaz de producir cam bios físicos,
encéfalo y la m édula espinal.
intelectuales, emocionales, sociales y vocacionales.
Subd ivisión del sistema
t r i a d a d e C n s h m n Hipertensión (con presión del pulso
nervioso autónom o; participa en el control de las fun
a m p lia), bradicardia y respiración irregular: triada clá
ciones vegetativas involuntarias, mediadas en gran
sica de manifestaciones asociadas con un aum ento de
medida por el nervio vago, po r m edio de la sustancia
la presión intracraneal.
q uím ica acetilcolina.
sistem a nervioso sim pa tic . Subd ivisión del sistema ner tnsm.i R echinar o apretar los dientes debido a espasmo de
los m úsculos mandibulares.
vioso autónom o que gobierna las reacciones de lucha
o escape del cuerpo, induciendo contracción del m ús um b ral . n u c o m ínim o Presión de perfusión c e r e b r a l
culo liso o relajación de los vasos sanguíneos y los m ínim a que se requiere para perfundir adecuada
bronquiolos. mente el cerebro: 60 mm Hg en el adulto.
s o m a iH - iiio lía ! C uerpo de una neurona (célu la nerviosa). ut ■>ulo> Áreas huecas especializadas del cerebro.
' V ~5 *i ■ ^ r j T \
en Acción
S on las 8:45 de la m añana cuando lo envían a atender una urgencia en el num ero 310 de
* A venida C hapultepec. Llega a una residencia segura sin ind icio s de estar ocupada. Ya ha
estado ahí varias veces por “ falsas alarm as” y después de tocar la puerta y asomarse por todas
las ventanas, no ve a nadie y supone que se trata de otra falsa alarma. C u an d o va a dar aviso a
la central, una persona de la fam ilia, preocupada, llega corriendo y le dice: “ ¡Sé que está ahí! Me
llam a todas las m añanas a las ocho en punto y hoy no he tenido noticias de ella".
C o m o usted no puede irru m p ir po r la fuerza en la casa, llam a para solicitar asistencia de la policía.
C u a n d o llega la policía, un oficial rompe una ventana cerrada y obtiene acceso a la casa. C u a n d o usted y su com pañero entran,
oyen gritos de ayuda. En cu e n tran en el baño de la planta alta a una anciana con un hem atom a en la frente y sin ninguna otra
herida evidente. Les dice que se resbaló y se golpeó la frente con la tina. A h o ra no puede lograr que “ los brazos le respondan".
C onsejos im portantes
Anatomía
El tórax consta de una caja ósea que cubre algunos de los
órganos m ás vitales del cuerpo hum ano. Las dim ensiones
del tórax son lim itadas en la pane posterior p o r las vértebras
torácicas y las costillas, en la inferior por el diafragm a y en
la anterior y a los lados po r las costillas, en tanto en la parte
su p e rio r por la e n tra d a to ia r ic a Q ¡ 2 Q ¡ S 3 -
Las dim ensiones de esta región corporal son de gran
im portancia para la evaluación física del paciente. A unque
la cavidad torácica se extiende en la pane posterior hasta la
Hoy los traum atism o s torácicos contribuyen
con un núm ero significativo de lesiones graves y m uertes. doceava costilla, el diafragma se inserta en la pared anterior
SITUACIO
Se de sp a ch a a su u n idad p a ra re u n irs e con p e rs o n a l d e s e g u rid a d p ú b lica en el e s c e n a rio d e un p a c ie n te a p u ñ a
lado. C u an d o u s te d llega, un o fic ia l se a c e rc a y lo c o n d u c e h a cia el p a c ie n te . C o n fo rm e u s te d se a c e rc a , o b s e rv a un
h o m b re q u e p a re c e de a lre d e d o r d e 4 0 años de ed ad . E stá s e n ta d o en fo rm a e re c ta , con su esp a ld a so b re la p a red
y c o n sc ien te. El o fic ial le d ice q u e el p a c ie n te e s tá en e x tre m o in to x ica d o . H a y un p u ñ al q u e p ro tru y e de su p a red
to rá c ic a a n te rio r a p e n a s d e b a jo de la m ita d de la c la v íc u la . El p a c ie n te e s tá tra ta n d o a c tiv a m e n te d e e x tra e r el
a rm a , con poco éxito.
1 . ¿ C u ál es su p rin c ip a l p re o c u p a c ió n con e s te p a c ie n te ?
2 . D e a c u e rd o con la p o s ició n del p u ñ a l, ¿ q u é e s tr u c tu ra s a n a tó m ic a s p o d ría n e s ta r d a ñ a d a s ?
_____
Sección 6 Trauma
Clavícula
D iafragm a intercostal
segundo espacio irtercostal). E n estos espacios se encuentran son cubiertos po r una doble capa de tejido conectivo co
los m úsculos intercostales y el haz n e u ro v a s c u la r, el cual nocida com o p le u r a . L a pleura parietal cubre la pared inte
consta de una arteria, una vena y un n e n io , que transcurren rior de cada lado de la cavidad torácica. La pleura visceral
por la parte baja de cada costilla individual. cubre la parte externa de cada pulm ón.
La región central del tórax es el m e d ia s tin o , el cual U n a pequeña cantidad de líquido viscoso separa las dos
contiene el corazón, los grandes vasos, el esófago, los co n capas de la pleura, lo que perm ite que éstas se desplacen
ductos linfáticos, la tráquea, los bronquios principales y los una sobre la otra sin fricción o dolor. Se crea una tensión
nervios pares vago y frénico. El corazón reside dentro de un superficial que m antiene las capas ju n ta s, lo que así im pide
saco fibroso resistente llam ado p e ric a rd io . A semejanza de que el p u lm ón se colapse cuando se aleja de la pared torá
la pleura, el pericardio tiene dos caras, la interna o visceral, cica durante la exhalación. Si este espacio se llena de aire,
que se adhiere al corazón y forma el epicardio, y la externa sangre u otros líquidos, la tensión superficial se pierde y el
o parietal, que constituye el saco mismo. E l pericardio que pulm ón se colapsa.
cubre la cara inferior del corazón está directam ente u nido El d ia fra g m a , el m úsculo princip al de la respiración,
al diafragm a. E l corazón está ubicado de m anera que su forma una barrera entre las cavidades torácica y abdom inal.
parte más anterior corresponde al ven trícu lo derecho, con A ctú a en co n ju n ció n con los m úsculos intercostales para
paredes relativarrente d-igadas de sus cámaras. La presión aum entar las dim ensiones de la cavidad toracica durante la
dentro del ven trícu lo derecho es de casi 25 % de la corres inspiración, creando la presión negativa que hace ingresar
pondiente del izcuierdo. G ran parte del corazón está prote el aire a través de la tráquea. En situaciones de estrés, este
gida anteriorm em e po r t i esternón. C o n cada latido, el ápice esfuerzo respiratorio puede ayudarse de otros m úsculos
cardiaco se puede percibir en el qu into espacio intercostal accesorios de la cavidad torácica, que in clu yen al trapecio,
sobre la linea m edioclav .cular, un fenóm eno conocid o com o el dorsal ancho, el rom boides, el pectoral m ayor y el ester-
im p ulso cardiaco. E l gasto cardiaco prom edio de un adulto nocieidom astoideo ía l'W r iíS - l
(frecuencia cardiaca por vo lu m e n sistólico) es de 70 X 70 =
4 900 m L/m in, aunque varía dependiendo del tam año del
paciente.
La aorta es la arteria más grande del cuerpo. A su salida
del ven trícu lo izquierdo, asciende hacia el hom bro dere Poblaciones esp ecia les
cho antes de girar a la izquierda y avanzar hacia abajo en
dirección del abdom en. Esta arteria tiene tres puntos de Los pacientes pediátricos y geriátricos tienen d iferen
inserción, el añil o en su origen, en la válvu la aórtica, el liga cias anatóm icas y fisiológicas. Por ejem plo, la incidencia
m ento arterioso y el hiato aórtico. Esas inserciones repre
de fracturas costales varía con la edad. Las costillas de
los niños son plegables, por lo que aún sin fracturarse
sentan sitios de potencial lesión cuando el vaso se sujeta
pueden lesionar estructuras subyacentes. En los pacien
a fuerzas de desgarro significativas, com o las que ocurren tes de edad avanzada, la naturaleza frágil de los huesos
durante m ecanism os de desaceleración súbita. hace más probable que se fracturen las costillas.
Los pulm ones ocupan la m a yo r parte del espacio d e n
tro de la cavidad torácica. C o m o el pericardio, los pulm ones
Trapecio
Pectoral
Esternccleidomastoideo menor
Romboides menor
Dorsal mayor
ancho
Pectoral mayor
lim a r a í Los músculos de la cavidad to rácica incluyen trapecio, dorsal ancho, rom boides, pectoral m ayor y esternocleido-
m astoideo.
Sección 6 Trauma
a m enudo es im p redecible y todas las estructuras del tórax Adem ás de la pérdida sanguínea masiva, las alteraciones
están en riesgo. en la eficacia ventilatoria pueden tam bién ser rápidam ente
E n un traum atism o no penetrante, un golpe al tórax fatales. C u alq u ie r lesión que com prom eta el efecto de fuelle
puede fracturar las costillas, el esternón, o partes com pletas del tórax, dism inuye el intercam bio de aire y la oxigenación
de la pared torácica; causar equim osis de pulm ones y co ra subsiguiente. U n paciente que experim enta do lor torácico
zón; e incluso dañar la aorta. A u n q u e la piel y la pared torá intenso tiende a respirar de manera poco profunda, en un
cica n o son penetradas por una lesión cerrada, las costillas intento para d ism in u ir el malestar creado po r el m ovim iento
rotas pueden lacerar los órganos intratorácicos. De hecho, Esto dism inuye aún más el volum en p o r m inuto, es decir, el
los órganos vitales pueden en realidad perder su inserción a de intercam bio de aire entre los pulm ones y el am biente en
la cavidad torácica sin ninguna rotura de la piel. 1 m in. E l aire que ingresa al espacio pleural com o resultado
Las lesiones x>r estallamiento se clasifican com o contu de un neum otórax abierto o cerrado, un desgarro traqueal u
sas o penetrantes. l_a onda de choque durante la explosión otro daño, com prim e los pulm ones y dism inuye el volum en
prim aria com prim e los Organos de manera sim ilar a un trau de tidal. EsLe problem a también ocurre cuando se acum ula
matismo contuso y, durante la segunda fase, puede arrojar sangre en la cavidad torácica e im p id e la expansión com pleta
objetos que penetran al cuerpo. de los pulm ones. Diversas lesiones causadas por traum atis
mos del tórax, com o las fracturas costales y la lesión diafrag-
m ática, producen cam bios de dism inución de la presión y.
por lo tanto, m enor m ovim iento del aire, lo que dism inuye
todavía más la cantidad de oxigeno disponible para el inter
_ »
cam bio de gases.
Los pacientes pediátricos y geriátricos tien en d ife re n
O tras com plicaciones también pueden alterar el inter
cias a considerar durante el proceso de valoración. Por
ejem plo, la m anifestaciones de neum otó rax o hem o tó - cam bio de gases. La .m icc la sia es el colapso alveolar que
rax en p ed iatría a m enudo son sutiles y usted tal vez ! im pide el uso de una porción del pulm ón para la veni ilación
no d e te cte signos de distensión venosa yugular, com o j y oxigenación, y dism inuye significativam ente la superficie
o c u rriría en un adulto. Un paciente g e riátrico que expe disponible para el intercambio de gases. Mientras más alvéo
rim en ta un trau m a tism o no p e n etra n te te n d rá tasas los se dañen, m enor intercam bio de gases ocurrirá. E l tejido
de m orbilidad y m ortalidad considerablem ente m ayo
pu lm onar contundido puede originar hipoxem ia significa
res que otras poblaciones. C onsidere tales diferencias
tiva, conforme se acum ula liquido y se altera el intercambio
d u ran te la eva uación de diversos pacientes.
de gases. La alteración del aparato respiratorio que ocurre por
la rotura o desgarro de cualquiera de sus estructuras im pide
que el 0 2 alcance los alvéolos, lo que altera adicionalm ente el
intercam bio de gases.
Los traumatismos torácicos pueden alterar el gasto car
diaco, dism inuir la tensión arterial y la perfusión de los órga
M E v a lu a c ió n d e l p a c ie n te
nos vitales. Considerando el contenido de la cavidad torá
cica, cualquier lesión del tórax tiene el potencial de ser letal.
E l traumatismo puede causar pérdida sanguínea, cambios de
presión, daño de órganos vitales, o cualquiera de sus com bi
naciones. El sangrado dentro de la cavidad torácica aumenta C u a n d o usted llega a la escena, su prim era responsabilidad
significativamente la posibilidad de que ocurra hipovolem ia e es garantizar la seguridad propia y de su com pañero. Veri
hipoxia. El aum ento de la presión intrapleural no sólo dism i fique que el ingreso a la escenasea seguro y siga las precau
nuye el volum en pulm onar y la oxigenación, sino que también ciones estándar, utilizando el eq u ip o de protección personal
altera la capacidad del co 'azón de bom bear en forma eficaz. La apropiado. Después de que usted identifique el núm ero de
presencia de sangre en e saco pericárdico com prim e al cora pacientes, selecciónelos y solicite los recursos ad iciona
zón y potencialmente lo puede detener. E l daño de las válvulas les necesarios, trate de determ inar el M L. Recuerde que las
cardiacas por traumatismos puede alterar el llenado ventricu- lesiones de tórax son frecuentes en colisiones a u tom ovilísti
lar, lo que permite el flujo de retom o a las aurículas y dism i cas, caídas y asaltos.
nuye aún más el gasto cardiaco. También puede ocurrir rotura
vascular com o resultado de un traumatismo. La pérdida de
continuidad de un vaso principal puede llevar a una pérdida
sanguínea fatal, e incluso un pequeño desgarro u obstrucción
pueden causar falta de oxigenación e isquemia tisular. Usted F ó rm ese u n a im p re s ió n g e n e ra l
debe tener una buena com prensión de las estructuras subya C onform e usted se acerca al paciente, se formará una im p re
centes porque aum enta sus capacidades de valoración y puede sión general de su estado. E s im portante valorar su nivel de
increm entar la posibilidad de sobrevivir del paciente. conciencia utilizando A V D l. Los pacientes con capacidad de
Sección 6 Trauma
respuesta pueden expresarle su m olestia principal. Ponga rofaríngeas o nasofaríngeas), dispositivos avanzados (p. ej.,
atención no sólo a lo que le dicen, sino tam bién la forma en intubación endotraqueal, K in g LT. m ascarilla laríngea o un
que lo hacen. C o m b itu b e ), así com o el tratam iento quirúrgico, según sea
La dificultad para hablar puede indicar varios problemas, necesario, para asegurar la perm eabilidad adecuada de la vía
y una lesión torácica es uno importante. Realice una revisión aéreay su protección.
rápida del paciente. Busque lesiones obvias, la presencia de
sangre y dificultad respiratoria. Esté alerta para cianosis, res
C onsejos im portantes
piración irregular, así com o la elevación y descenso del tórax
sólo en un lado. Observe el cuello en busca del uso de m ús
culos accesorios de la respiración y también note si hay exten Una respiración ruidosa significa una obstrucción respi
ratoria.
sión o ingurgitación de las venas yugulares externas. Si no
se observan problemas obvios, empiece a abordar los A B C .
La im presión general inicial ayudará a desarrollar un índice
de sospecha de lesiones graves y determ inar su percepción
de la urgencia de intervención médica. U n a buena pregunta U n a vez que se han evaluado y tratado apropiadamente
a hacerse es, "¿qué tan mal está este paciente?” . Aquellos la vía aérea, su siguiente paso es evaluar la respiración del
con lesiones torácicas significativas se "verán" enferm os y a paciente La meta aquí es identificar y tratar cualquier altera
m enudo estarán atemorizados o ansiosos. Tenga en mente ción de la oxigenación y ventilación. Tales problemas pueden
que usted está buscando rápidamente amenazas contra la vida ser producto de deficiencias en la difusión o lesiones p u lm o
y que repetirá la exploración física en una forma detallada nares, enfermedades previas o deficiencias en el desplaza
más adelante en el proceso de evaluación, si el tiem po y el m iento del aire por alteraciones pulmonares, musculoesque-
estado del paciente lo permiten. léticas y neurológicas.
Para evaluar de manera adecuada la respiración del
Vía a é re a y v e n tila ció n paciente, deberán retirarse sus ropas para exponer la c a vi
Eva lú e el estado de la vía aérea del paciente m ientras le dad torácica. E l usar un abordaje sistemático de la evaluación
inm o viliza la colu m n a cervical alineada en forma m anual. le ayudará a usted a identificar tanto lesiones o alteraciones
Evalú e las lesiones que pudiesen causar obstrucción o alte obvias com o las sutiles.
ración de la vía aérea; la causa más frecuente de obstrucción Em piece con una inspección del tórax del paciente. C o n
de ésta es el desplazam iento posterior de la lengua en el sidere el contorno, el aspecto y la sim etría de la pared torá
contexto de un estado m ental alterado. O tros cuerpos extra cica. Los signos de lesión de tejidos blandos (contusiones,
ños que pueden obstruirla incluyen los dientes del paciente, abrasiones, laceraciones o deform idad) sugieren la posibili
dentaduras postizas, sangre, m oco o vóm ito. Adem ás, el dad de una lesión subyacente. El m ovim iento paradójico de
traum atism o pudiese haber lesionado directam ente la vía una sección de la pared torácica, las retracciones, la presen
aérea o causado una obstrucción secundaria por inflam a cia de aire o edema subcutáneo, los objetos incrustados, o las
ción o edema. lesiones penetrantes, también sugieren una lesión subyacente
Los pacientes con una afección de la vía aérea pueden con el potencial de com prom eter la respiración del paciente.
presentar una variedad de cuadros clínicos, dependiendo de Si usted determ ina que tiene m ovim iento paradójico de la
la gravedad de la alteración, su duración y otras lesiones rela pared torácica o un traumatismo penetrante, trate de inm e
cionadas. La ia aérea m ism a puede presentar signos de obs diato esa amenaza contra la vida. C uando se puede aplicar
trucción, por ejem plo, estridor, ronquera u otros cam bios de apósitos, usted debe colocar uno oclusivo a toda herida pene
la voz, respiraciones com o de ronquido, gorgoteo, o tos. Los trante del tórax. El siguiente tratamiento de esos tipos de
pacientes tam bién pueden mostrar signos de hipoxia o hiper- lesiones a m enudo dependerá de los protocolos locales
carbia. Las alteraciones del estado mental varían de ansiedad Considere si la ventilación y oxigenación son adecuadas.
a estupor y falta de respuesta. Los datos respiratorios anorm a Para evaluar la ventilación, revise la frecuencia respiratoria
les pueden incluir taquipnea. tos. hemoptisis, uso de m úscu del paciente, la profundidad y el esfuerzo de la respiración. El
los accesorios y retracciones intercostales. uso de músculos accesorios o los dalos com o el aleteo nasal
C u a n d o un paciente presenta alteración de la via aérea sugieren com prom iso ventilatorio. Se puede inferir una oxi
usted debe lom ar acciones inm ediatas para rem ediar la genación inadecuada por datos com o la cianosis o alteración
situación. Debe suponer que cu alq u ier paciente con un del estado mental.
problem a de la vía aérea tiene una lesión sim ultánea de la Aplique O , a 15 IVm in con una mascarilla unidireccio
colu m n a cervical y debe ser inm o vilizad o en form a m anual. nal con bolsa reservorio. Proporcione ventilaciones a presión
D ebido al potencial de afectar la colu m n a cervical, se e vi positiva con O , al 1 0 0 % si la respiración es inadecuada con
tará la m aniobra de inclinación de cabeza y levantam iento base en el n ivel de conciencia del paciente, su frecuencia res
del m entón en favor de la de tracción m andibular. Se u tili piratoria y la calidad de la ventilación. C om o nota precautoria,
zarán dispositivos básicos de la via aérea (p. ej., cánulaso- recuerde que cuando usted provee ventilación a presión posi
Capítulo 17 Lesiones en tórax
tiva está sobrepasando las funciones fisiológicas norm ales y si A unque la taquicardia muchas veces se relaciona con
su paciente tiene un hemotórax (pulm ón colapsado), pudiese hipovolem ia. éste no siempre es el caso. E l dolor, la hipoxia.
exacerbar con rapidez la esión. Sea diligente en la ausculta el estrés psicológico relacionado con el incidente y otros fac
ción de los ruidos respira.orios y evalúe la eficacia de su res tores. pueden manifestarse con taquicardia. U n a frecuencia
paldo ventilatorio de acuerdo con los signos de circulación cardiaca baja no descarta la posibilidad de hipovolem ia o
en la piel. Esté pendiente de cifras decrecientes de saturación choque. El choque neurogénico, la hipoxia grave, el reflejo de
de O , (S p O ,) porque pueden indicar la aparición de hipoxia. Cushing, el uso de bloqueaclores beta y la lesión miocárdica
Vigile los signos de un he notórax a tensión inm inente, como pueden también causar bradicardia y enmascarar una h ip o
la mala distensibilidad creciente durante la ventilación. volemia. De manera similar, mientras un pulso ‘filiform e’' o
Los pasos finales en la evaluación de la respiración del "débil” puede sugerir una pérdida de volum en, su presencia
paciente incluyen palpación, percusión y auscultación del tórax. no garantiza tal estado y su ausencia no lo descarta.
M ientras usted palpa el tórax, determ ine cu alq u ier dato de U n pulso irregular indica la posibilidad de una actividad
hipersensibilidad en un punto, inestabilidad ósea, c r e p i ectópica. que sugiere hipoxia o hipoperfusión; uno perci
ta c ión . e n fisem a s u b c u ia n c o , edem a, y la posición de la bido durante la evaluación prim aria debe hacerle sospechar
tráquea. La percusión puede ayud ar a identificar una hipe- lesiones subyacentes graves o un estado de choque. A unque
rresonancia (que sugiere un aum ento del contenid o de aire puede aplicarse un m onitor de E C G para evaluar el ritm o
dentro de la cavid ad ) o m atidez (que sugiere la presencia de en ese m om ento, este paso se recomienda sólo si no causa
sangre en la cavidad). La auscultación incluye la evaluación retraso alguno en la conclusión de la evaluación prim aria (p.
usual de los cam pos pulm onares (p. ej., sibilancias, ester ej., su com pañero pudiese realizar esta tarea mientras usted
tores o crepitaciones, roncus) más la confirm ación de que continúa dicha ev aluación).
están presentes los. ruidos pulm onares en todos los campos. La d is te n s ió n ven osa y u g u la r ( D V V ) sugiere un a u
m ento de la presión venosa, tal vez resultado de un hem otó
rax a tensión, sobrecarga de volu m en , insuficiencia cardiaca
derecha o taponam iento cardiaco íaMl!7l'fZ-l D ebido a que
esta distensión se determ ina con el paciente en una posi
ción de s e m iF o w le r de 4 5 °. puede ser d ifícil evaluarla una
La tensión arterial de un paciente puede servir como
vez que se han im plem entado las precauciones de colum n a
guía clínica para su evaluación y tratamiento. La hipo
tensión sola o en combinación con taquicardia sugiere cervical. N o obstante, una ausencia de D V Y en posición
hipovolemia. En un paciente con traumatismo de tórax, supina, en com binación con otros datos físicos (p. ej., taqui
sin embargo, debe considerarse tanto a un neumotórax a cardia, alteración del estado m ental, pulso filiform e, m ala
tensión como el taponamiento pericárdico como fuentes perfusión cutánea), puede sugerir un estado de hip ovolem ia
de ese dato clínico. Al margen de la causa de la hipoten
sión, su hallazgo sugiere que se trata de un paciente crí m m a
La auscultación de los ruidos cardiacos es otra pane
ticamente lesionado que necesita transporte inmediato,
de manera idea a un centro de trauma. im ponante de la evaluación circulatoria. Para los pacientes
con lesiones intratorácicas potenciales, determ ine si sus mi-
dos cardiacos son fáciles de oír o si se notan amortiguados. La
C irc u la ció n
E l siguiente paso en la evaluación in clu ye la determ inación
del estado circulatorio del paciente. La prim era determ ina
ción de lo adecuado de la circulación del paciente es a través
de su estado m ental. U n a vez que usted ha corregido cu a l
qu ier hipoxia o problem a ventilatoria que lleve a la altera-
ción del estado m ental, debe sospecharse de una alteración
circulatoria cuando su paciente esté inquieto, agitado, c o n
fuso. irracional o en un estado comatoso. Si está oxigenando
bien y ventila de m anera adecuada, estos signos pueden
in d icar una perfusión cerebral insuficiente.
U n a rápida evaluación de los pulsos del paciente puede
proporcionar m ucha inform ación acerca del estado circula
torio. Po r ejem plo, la ausencia de pulsos periféricos sugiere
que la tensión arterial está baja. Deben evaluarse los pulsos en _ _ _ _ _
cuanto a su frecuencia, calidad, ritmo, localización y cam bios Distensión venosa yugular,
inducidos por la respiración. .................................. ....... .............. —
Sección 6 Trauma
realización de tal evaluación puede ser difícil en el habitáculo piel, el nivel de conciencia o la percepción de una amenaza
posterior de una am bulancia en m ovim iento o por la presen inm inente po r el paciente. Estos síntom as no son tan espec
cia de otros ruidos en el escenario. N o obstante, la presencia taculares com o una gran cuchillada en el tórax o la aspira
de ruidos cardiacos am ortiguados es una clave im portante de ció n de aire hacia su interior; sin embargo, pueden ser ín d i
diagnóstico respecto de la presencia de un hemotórax a ten ces de la m ism a im portancia de u n trastorno que pone en
sión Cpor la desviación resultante del m ediastino) o un tapo riesgo la vida. C u a n d o usted encuentra signos de perfusión o
nam iento cardiaco. respiración inadecuadas, transporte con rapidez al paciente
Incluso si la evaluación del estado circulatorio del paciente y haga un recordatorio de su evaluación en el trayecto al
sugiere un choque hipovolémico, usted debe reconocer que la hospital. U n retraso en la escenapara hacer una evaluación
causa de su estado tal vez no está en el tórax. Sólo uno de cada prolongada d ism inuirá la po sibilidad de su pervivencia de
cuatro pacientes con una combinación de traumatismo torácico su paciente; ante lesiones del tórax, cuando tenga duda,
y choque presentará hemorragia significativa intratorácica. Por transpórtelo rápidam ente a un hospital. E n el IqTf/ffjB'ygl se
tal motivo, después de concluir la evaluación primaria, tratar enlista la "docena trágica" de lesiones de tórax.
cualquier trastorno que ponga en riesgo la vida de manera inme
diata y determinar la pnondad del paciente, usted debe hacer su
O b te n c ió n d e l
interrogatorio y una exploración física completa para idenüíicar
otras lesiones significativas. Dependiendo de la gravedad de las lesiones identificadas
hasta este punto, tal vez se requiera to m ar el historial en el
trayecto al hospital.
C onsejos im portantes Debe hacerse un interrogatorio del paciente, in clu
E v a lu a c ió n
La evaluación secundaria, que se puede realizar en cam ino
al hospital en los pacientes con un M L significativo, debe
in c lu ir una evaluación com pleta de cabeza a pies. Esta
exploración le perm ite id entificar cu alq u ier lesión física,
así com o revaluar las lesiones identificadas en la evaluación
prim aria E n el paciente con traum atism o de tórax, preste
particular atención a su co lu m n a cervical, el torso y el a b d o
m en, asi com o la función neurológica y circulatoria de las
extremidades.
Busque lesiones con el potencial de afectar los ABC., a
saber, cortes transversales de la aorta, lesiones de vasos m ayo
res, roturas bronquiales, contusiones m iocárdicas o p u lm o n a
Figura 17-6
res, neumotorax sim ple, fracturas costales y del esternón. Si
Capítulo 17 Lesiones en tórax
Usted observa que el paciente tie n e una respiración poco profunda y laboriosa. Le pide al oficial de seguridad pública que
le ayude a su jetar las n a n o s del paciente m ientras usted y su com pañero realizan la evaluación prim aria. Su com pañero
palpa el pulso radial y señala que es rápido y débil. No hay sangre proveniente de la herida.
Aspecto D espierto
Nivel de conciencia D esorientado
Vía aérea P erm eable
Ventilación Laboriosa y poco profunda
Circulación Inadecuada
3 . ¿ O u é tr a ta m ie n to in m e d ia to n e c e s ita p ro v e e r a e s te p a c ie n te ?
4 . ¿ O u é p asos to m a r á p a ra su e v a lu a c ió n a d ic io n a l?
___________________
Sección 6 Trauma
lesión de tórax abierta, que debe tratarse de m anera ade los pacientes O , a altos flujos con una m ascarilla u n id ire c
cuada. Esté alerta en cuanto a quem aduras vinculadas, que cional o, si es necesario, con una bolsa válvu la m ascarilla
pueden alterar el m ecanism o respiratorio. Palpe en busca de para la ven tila ció n . La ventilación es un tema más delicado
hipersensibilidad para localizar la lesión y la presencia de a la luz de las potenciales com p licaciones que pueden sur
fracturas. Busque laceraciones y edem a local. La aplicación g ir por la presencia de lesiones torácicas subyacentes; por
de esie m étodo sistem ático a la evaluación del paciente dis lo tanto, debe proveer asistencia v en tila to n a en form a m u y
m inuye al m ín im o la posibilidad de pasar por alio lesiones vigilante. La provisión de presión positiva podría acelerar
significativas. la expansión de un neum otorax, co n vertirlo a su variedad
a tensión, o aum entar la disección a través de una lesión
traqueobronquial por el aire. S in em bargo, la ventilación a
presión p o sitiva no debe evitarse, más bien, debe proveerse
C u an d o está revaluando a un paciente con un traum atism o de una forma que dism in u ya al m ín im o el grado de pre
de tórax, haga estim aciones repelidas de sus signos vitales, sión usada. V ig ile m eticulosam ente el tórax de su paciente,
oxigenación y estado circulatorio, así com o de los ruidos usted está en busca de su elevación visible ¡sin sobreinliarlo
respiratorios. D ebido a que el avance de un neum otórax y excesivam ente!
su variante a tensión puede o cu rrir rápidam ente, todos los La evaluación de la capacidad del aparato circulatorio
pacientes con diagnóstico diferencial de neum otórax deben de proveer oxigeno a los tejidos corporales es el siguiente
ser considerados en estado inestable y ser revaluados al paso en el tratam iento de cu alq u ier paciente traum atoló
m enos cada 5 m in en cuanto a em peoram iento de la disnea, gico. Aquel cu yo estado circulatorio está com prom etido
taquicardia y la aparición de DVY. De m anera sim ilar, otras (com o se evidencia po r taquicardia, hipotensión o disfun
lesiones del tórax pueden sugerir la presencia de trastornos ció n de órgano term in al) requiere m edidas de apoyo hasta
patológicos subyacentes m ás graves. Puesto que esas lesio que se pueda proveer el tratam iento definitivo. E l colocar
nes pueden haber sido pasadas por alto durante la evalua al paciente en una posición supina o de Trendelenburg pro
ción prim aria, usted necesita m antener un elevado grado de veerá sangre, que de otra forma se m antendría en el sistema
sospecha clín ica durante el tratam iento en la escena y trans venoso de las extrem idades pélvicas, hacia la circulación
portar a estos pacientes. central. La provisión de soluciones intravenosas en forma
correcta tam bién ayudará a expandir el vo lu m e n intravascu-
M A te n c ió n m é d i c a d e u r g e n c ia lar, m ientras conserva la capacidad de transpone de oxigeno
de la sangre.
C o m o con cu alq u ie r paciente traum atológico, el trata Los agentes farmacológicos tienen utilidad lim itada en el
m iento de aquellos con lesiones de tórax idem ificables debe tratam iento de un paciente con un traumatismo. C o n excep
centrarse en m antener la vía aérea, asegurar la oxigenación ción de aquellos m edicam entos necesarios para asegurar un
y ventilación, apoyar el estado circulatorio y transportar con tratam iento apropiado de la vía aérea, los únicos fármacos
rapidez al paciente a instalaciones apropiadas actualm ente usados son los analgésicos. Los analgésicos,
C o n una excepción, el tratam iento de la via aérea de narcóticos y no, son com ponentes indispensables del trata
personas con traum atism o de tórax debe ser igual al de m iento apropiado y com pasivo de cualq uier paciente trau
cu alq u ier otro paciente traum atológico. Se usará la m an io matizado. C o m o param édico responsable, usted lom ará los
bra de tracción m an d ib u lar más que la de in clin ación de pasos apropiados para d ism in u ir al m ínim o el do lor de sus
cabeza y levantam iento del m entón, debido a que la prim era pacientes, aunque pudiese a m enudo verse lim itado po r los
lim ita m ejor el m ovim iento de la colu m n a cervical. Deben protocolos locales, los tiem pos breves de transporte en co n
evitarse las cánulas respiratorias nasofaríngeas en pacien textos más urbanos y el estado clínico del paciente ^incluida
tes con signos de lesión facial. E n su lugar se realizará la la preocupación adecuada acerca de la supresión del im pulso
intubación endotraqueal m ientras se m antiene la in m o v ili respiratorio por los narcóticos en pacientes con traum atis
zación m anual de la co lu m n a cervical alineada. C u a n d o un mos torácicos). Los tratam ientos no farm acéuticos pueden
paciente co n traum atism o de tórax tiene una probable lesión in clu ir el uso de férulas, la aplicación de compresas frías y el
traqueal, no obstante, debe reconsiderarse la intubación m anejo cuidadoso.
endotraqueal. C on un desgarro traqueal parcial usted corre
el riesgo de em peorarlo cuando introduce el tubo endotra
queal, una co m p licació n que puede dar com o resultado una C onsejos im portantes
vía aérea más d ifícil aún. E n consecuencia, cuando usted
sospeche que su paciente tiene u n desgarro traqueal parcial,
El tratam ien to del dolor y la ansiedad puede ayudar con
debe usar la técnica de via aérea menos invasiva posible.
el em p aquetam iento y transporte del paciente, lo cual
C o m o parte del m anejo de la via aérea usted debe ase dism inuye al m ínim o las lesiones secundarias.
gurarse de que el paciente m antenga la oxigenación y v e n ti
lació n adecuadas. La oxigenación se logra al proporcionar a
Capítulo 17 Lesiones en tórax
[
de libre flotación” . Tanto la localización com o el tamaño del
segmento pueden m odificar el grado hasta el que el seg La contusión pulm onar es la principal causa de hipoxe-
m ia en las lesiones de tórax inestable.
mento inestable altera ( i m ovim iento de la pared torácica y
el subsiguiente de aire. En un esternón inestable (el caso más
Sección 6 Trauma
sión. Los efectos de la inercia son creados por diferencias de lización y neum otórax.
C onform e la lesión em pieza a afectar la fisiología del
la densidad tisular entre los alvéolos y los bronquiolos más
paciente, los signos y síntom as esperados de hipoxia, hiper-
grandes. Estos tejidos se aceleran y desaceleran a velocid a
carbia y d o lo r se harán visibles, y con toda probabilidad
des diferentes, lo que les causa desgarros y hem orragia. C on
presentará uno o más de los siguientes datos vinculados:
el efecto de Spalding, las ondas de presión generadas por
m anifestación de dolor, hipersensibilidad a la palpación,
traum atism os penetrantes o contusos alteran la continuidad
ferulización, respiración poco profunda, agitación/ansiedad
de la m em brana alvéolar capilar y causan hem orragia.
(h ip o x ia ) o letargo (hip ercarbia), taquicardia y cianosis.
Si la fuerza contundente que fractura las costillas impulsa
los fragmentos óseos al interior del cuerpo, puede resultar
en un neum otórax o hemotórax. Adem ás, el dolor vinculado
con las fracturas puede im pedir que el paciente cuente con C onsejos im portantes
un volum en tidal adecuado, debido a que conscientemente
i
trata de dism inuir al m ínim o el m ovim iento de ese segmento Si un paciente requiere apoyo ventilatorio, es m ucho
torácico. Esta acción de "autoférula" hace uso de los músculos
más seguro aplicarlo “profilácticam ente", antes de que
aparezca una insuficiencia ventilatoria real.
intercostales y lim ita a propósito el m ovim iento de la pared
torácica para dism inuir al m ínim o el dolor. Desafortunada
mente, esa acción lim ita aún más la capacidad del aparato res
piratorio de com pensar la lesión.
Los segmentos inestables conllevan una amenaza para
la capacidad del paciente de respirar y deben tratarse de
inmediato. C uando presenta una insuficiencia respirato
ria progresiva, está indicada la intubación y la ventilación a
presión positiva que se usa com o m edio de expansión de los
alvéolos colapsados. Esa porción del parénquim a pulm onar
puede entonces contribuir a la oxigenación y ventilación del
paciente.
Lesión S i no se requiere intubación, usted debe proveer al
pulmonar
paciente 0 2 suplem entario a altos flujos a través de una
m ascarilla unidireccion al, acción que increm entará la pre
sión parcial de O-, su m inistrado a partes funcionales del
pu lm ón, lo que asi aum enta la distribución de O , al cuerpo
com o un todo.
La estabilización de un segmento inestable es un tema
m otivo de controversia. E n las pautas actuales se sugiere que
la p ro visió n de ventilación a presión positiva brinda estabi
lización interna y aum enta la oxigenación y ventilación en el
Figura 17-8 Una contusión pulm onar es una lesión del te ji tratam iento de una contusión pulm onar. S in embargo, algu
do pulm onar subyacente que inhibe la difusión. nos estudios recientes han m ostrado que los pacientes se
benefician de la estabilización quirúrgica tem prana, que tal
Capítulo 17 Lesiones en tórax
vez puede d ism in u ir las com plicaciones agudas adicionales. hacia el sitio de la lesión para d ism in u ir la tensión m uscular
Guíese por los protocolos locales. sobre la(s) fractura(s).
El tratam iento de las fracturas costales se centra en los
F r a c t u r a s c o s ta le s A B C y la evaluación de otras lesiones más letales. A dm inistre
O , com plem entario y sujete la pared torácica del paciente
Las fracturas costales, las lesiones torácicas más com unes,
haciéndolo sostener una alm ohada o lienzo sobre la zona,
se observan en más de la mitad de los pacientes de traum a
lo cual le perm itirá hacer inspiraciones más profundas, algo
tismos de tórax. Incluso cuando el paciente no experim enta
que usted debe incitar, a pesar del dolor. Los analgésicos
lesión subyacente o vinculada, el do lor producido po r la
intravenosos tam bién pueden ayud ar al respecto.
costilla rota puede causar m orbilidad significativa, porque
contribuye a una ventilación inadecuada, la autoferulización,
F r a c tu r a s d e l e s te r n ó n
atelectasia y la pcsibilidad de infección (n eu m o n ía) por una
respiración inadecuada. A proxim adam ente u n o de cada 20 pacientes con traum a
C u a n d o usted revisa el tórax de un paciente que sufrió tism o contuso del tórax sufrirá una fractura esternal. A u n
una lesión contusa o penetrante, palpe en busca de enfisema que esa lesión po r si m ism a tiene pocas consecuencias, se
subcutáneo (aire bajo la piel), que puede in d icar un posi relaciona con otras que causan que más de 2 5 % de esos
ble neum otórax. Se ha descrito com o la sensación de "chas pacientes muera. E n específico, los dalos de contusión mio-
quido. crujid o, c eto n a ció n " bajo la piel, o com o lo que se cárdica. inestabilidad del esternón, contusión pulm onar,
percibe cuando se rom pen por aplastam iento las burbujas lesiones cefálicas e intraabdom inales, y la rotura del m iocar
de plástico de las envoh uras usadas para proteger artículos dio. aum entan la probabilidad de un desenlace fatal.
frágiles durante su transporte.
E n los traum atism os contusos la fuerza aplicada a la caja
torácica produce una fractura costal en una de tres zonas: el C onsejos im portantes
p unto de im pacto, el borde del objeto, o el ángulo posterior
de la costilla (p u n to débil). D ebido a que están m enos pro
El esternón es un hueso grueso. Si el tórax recibe sufi
tegidas po r otras estructuras óseas y m usculares, las costillas
ciente fuerza para fractu rar el esternón, usted debe asu
4 a 9 son las más frecuentem ente fracturadas. m ir que la m ism a se transm itió al corazón, los grandes
Las costillas form an parte de un an illo que ayuda a vasos, los pulm ones y el diafragm a.
ex pandir y contraer la cavidad torácica. D ebido a que la
fractura de una o más costillas destruye la integridad de ese
anillo, la capacidad de ventilación adecuada del paciente
d ism in u ye. De im p ortancia semejante, el paciente intentará
lim itar el d o lo r causado por esas lesiones utilizando una res
Evaluación y tratamiento
piración poco profunda. Esta tendencia causa atelectasia y A la exploración, el paciente con una fractura del esternón
puede llevar a la hip oxia o neum onía. manifestará d o lo r sobre la cara anterior del tórax. La palpa
La presencia de fracturas costales debe tam bién hacerle ción de la región puede revelar hipersensibilidad, deform i
sospechar otras lesiones vinculadas. C u an d o la exploración dad. crepitación, lesión de los tejidos blandos suprayacentes
clín ica sugiere una fractura costal de las costillas 4 a 9, usted y la posibilidad de un segmento inestable. D ad o el riesgo
debe preocuparse acerca de lesiones aórticas, traqueobron- de una contusión m iocárdica subvacenie, debe hacerse un
quiales, neum otórax, lesión vascular u otras más graves v in análisis del n im o po r un E C G .
culadas. De manera sim ilar, las fracturas de las costillas infe El tratam iento de las fracturas del esternón es sólo de
riores (9 a 11) d^ben ha cer surgir la sospecha de una lesión apoyo. Valore los A B C del paciente y trate las lesiones v in c u
intra-abclominal v in cu lacla. ladas de m anera acorde. Los analgésicos en dosis suficientes
para proporcionar alivio del d o lo r sin su p rim ir el im pulso
Evaluación y tratamiento respiratorio pueden ayu d ar a los esfuerzos ventilatorios del
Los pacientes con fracturas costales por lo general m an i paciente.
fiestan do lor p leu riticc de la pared torácica y disnea leve.
La exploración ‘isica puede revelar hipersensibilidad de la
pared torácica y lesión de los tejidos blandos subyacentes. C onsejos im portantes
Tam bién pueden observarse crepitación y enfisem a su b cu
táneo. C u a n d o evalúa lo adecuado del esfuerzo respiratorio
Esté a lerta para la aparición de neum otórax en un
del paciente, determ ine las ventilaciones son poco profun
paciente con una fractura esternal.
das m ientras él m ienta a lim itar el m ovim iento de la zona
afectada de la caja torácica y tam bién pudiese inclinarse
Sección 6 Trauma
caen sobre una m ano extendida, y tam bién son frecuentes tórax a tensión. Algunas lesiones con baja velocidad pueden
autosellarse, lo que remedia el problema.
en colisiones de bicicletas y durante el deporte esquiar. Se
presentan tam bién en lesiones por aplastam iento del tórax.
Evaluación y tratamiento
Evaluación y tratamiento El cuadro clínico y los datos físicos en un paciente con neum o
U n paciente con una fractura de clavicu la manifestará do lor tórax simple dependen del tamaño de la lesióny el grado del
en el hom bro y, por lo general, m antendrá el brazo cruzado compromiso pulm onar resultante. Con un pequeño neum otó
por el frente de su cuerpo. U n niño pequeño a m enudo rax, el paciente puede mencionar sólo leve disnea y dolor torá
cico pleurítico en el lado afectado, y en los jóvenes y personas
refiere d o lo r en lodo el brazo y no desea usar ninguna parte
físicamente acondicionadas, el neumotórax simple puede ser
de éste. Esas manifestaciones pueden hacer difícil localizar
el punto de lesión, pero, en general, el edem a y la hiper- bien tolerado sin necesidad de descompresión del tórax. Los
sensibilidad en un punto se presentan sobre la clavícula. ruidos respiratorios dism inuidos o disparejos se pueden perci
D ebido a que ésta es subcutánea, la piel en ocasiones “se bir por auscultación, de la cual se obtienen mejores resultados
al realizarla en la pane anterior del cuerpo del paciente cuando
distiende’' sobre el fragmento fracturado "a m anera de pabe
este se encuentra en decúbito supino, o en los ápices pulm ona
lló n ". La clavicula está ubicada directam ente sobre arterias,
res si está en posición erecta (el aire se acumulará en el punto
venas y nervios im portantes; p o r ello, su fractura puede lle
v a r a un com prom iso neurovascular. más alto y dism inuirá los ruidos pulmonares en esa región).
Las fracturas de clavícula y escápula, asi com o las separa También se encuentra hiperresonancia en el lado afectado.
Conform e el neumotórax aumenta en sus dimensiones, el
ciones acrom ioclaviculares, pueden ser objeto de fertilización
eficaz con un cabestrillo y vendaje. U n cabestrillo es cual grado de afección también incremente de manera similar. Los
qu ier banda o material que ayude a sostener el peso de una pacientes con los neumotórax más grandes manifestarán dis
nea creciente y mostrarán signos de afección respiratoria más
extrem idad torácica lesionada, aliviando el em puje descen
grave e hipoxia; agitación, alteración del estado mental, taquip-
dente de la gravedad sobre el sitio afectado. Para ser eficaz,
nea, taquicardia, cianosis, lecturas dism inuidas en la oximetría
un cabestrillo debe brindar soporte ascendente suave al ole-
de pulso, pu lso pa ra d ó jico (una caída de la tensión arterial
cranon del cubito (en el codo). El nudo del cabestrillo debe
durante la inspiración) y ausencia de ruidos cardiacos en el
atarse a un lado del cuello, de m odo que no com prim a en
lado afectado.
forma incóm oda la colum na cervical.
E l tratamiento del paciente con un neumotórax simple
se inicia cuando usted cubre las heridas abiertas grandes de
■ F is io p a to lo g ía , v a lo r a c ió n y
tr a ta m ie n to d e la s le s io n e s p u lm o n a r e s
N e u m o tó r a x s im p le Pleura parietal----
Aire en el ----
Los pequeños neum otórax que no se encuentran bajo ten espacio pleural
sión son un fenóm eno frecuente en el paciente con trau m a
Sitio de
tism o contuso, y se presentan en casi la m itad de aquéllos la lesión Pulmón
con traum atism os torácicos. Los pacientes con traum atis Pulmón
m os penetrantes del tórax casi siempre tienen n e u m o to rax, Corazón
N e u m o to r a x a b ie r to
O cu rre un n e u m o to ra x a b ie rto cuando un defecto en la
pared torácica perm ite que ingrese aire a la cavidad torá
cica. M uchas veces es resultado de u n traum atism o torá
cico penetrante, por ejem plo, heridas po r arm a de fuego o
blanca u otros objetos incrustados. La lesión penetrante crea
í M r U i f f i l Con una lesión to rácica que aspira, el aire
una conexión entre el a n b ie n ie externo y el espacio pleural.
pasa del e x te rio r al espacio pleural y de retorno al e xterio r
C o n cada inspiración, la presión negativa creada dentro de
con cada respiración, lo que crea un sonido de succión. El
la c a vid a d torácica lleva mas aire hacia el espacio pleural, ta m añ o del defecto no requiere ser grande para com pro
con el resultado de un neum otórax. C onform e el neum o m e te r la ventilación.
tórax aum enta de volu m en , el p u lm ón del lado afectado ------------ -----------------J
pierde su capacidad de expansión. Tam bién si el uorificio v
es m ayor que la abertura glótica, es más probable que el aire trarse en buscar la presencia de un neumotórax. Debido a su
ingrese a la pared torácica que a través de la tráquea. C om o menor capacidad de oxigenar y ventilar, el paciente experi
consecuencia, el esfuerzo respiraiorio m oviliza aire a través mentará taquicardia, taquipnea e inquietud. Estos síntomas
de la herida del tórax, más fácilm ente que por el pu lm ón, y pueden ser simplemente una manifestación del dolor de la
crea una "herida de succión del tórax” |Figura 17-10 herida, pero otros datos pueden conlirm ar el neumotórax
El colapso del pulm ón afectado crea un desequilibrio subyacente.
entre ventilación y perfusión. Si usted asume que la vascu- Conform e aumenta el aire dentro del espacio interpleu-
latura pulm onar en el h d o afectado se conserva íntegra, el ral (neum otórax), los ruidos respiratorios del paciente dis
corazón continuará la perfusión del pulm ón afectado, pero m inuirán en el lado afectado. D ebido a que esc volum en en
el neumotórax im pide h ventilación adecuada. E l resultado expansión consta de aire, la percusión del tórax ayudará a la
es una incapacidad de proporcionar O- al pu lm ón afectado valoración al mostrar un sonido con hiperresonancia. Estos
(hipoxia) y la incapacidad de elim inar el C O , (hipercarbia). datos físicos deben confirm an la sospecha de un neumotórax
abierto.
Evaluación y tratamiento Los ruidos torácicos de succión deben tratarse de in m e
En la exploración física de un paciente con neumotórax diato La lesión debe en princip io convertirse en
abierto, la exposición de ese segmento corporal revelará un una de tipo cerrado, para prevenir la expansión adicional
defecto en su pared o un objeto introducido. Si se está jalando del neumotórax. Para lograrlo, coloque de inm ediato su
aire al interior del tórax por la presión inspiratoria negativa, se mano enguantada sobre la lesión y después sustituyala por
puede escuchar un “sonido de succión". Si se está forzando aire un apósito oclusivo o un sello de tórax com ercial, com o el
hacia afuera del tórax con la presión positiva de la espiración, Asherm an Chest Seal. D ebido a la posibilidad de que una
el resultado puede ser un sonido burbujeante. El movimiento lesión p u lm o n ar subyacente continúe contribuyend o al
de aire al interior y exter or de la herida puede también causar neum otórax, ese dispositivo debe asegurarse en tres lados
disección del tejido baje la piel, con el resultado de un enfi para facilitar la liberación del aum ento de presión, en caso
sema subcutáneo de que se presente.
Ante cualquier lesión que tenga potencial de violar la Todos los pacientes con neumotórax abierto, indepen
iniegridad de la cavidad torácica, su evaluación debe cen- dientemente de su estado de oxigenación, según la lectura de
Sección 6 Trauma
N e u m o tó r a x a te n s ió n
iim o ió ia x a te n s ió n es un trastorno que pone en
peligro la vid a derivado de la acum ulación continua de aire
dentro del espacio interpleural U n neumotó-
rax a tensión puede ser resultado de una lesión abierta o
cerrada. E l aire tal vez ingrese al espacio pleural desde una
lesión torácica abierta, una lesión en el parénquim a p u lm o
nar po r un traum atism o contuso (la causa más frecuente de
neum otórax a tensión), el barotraum atism o po r ventilación
Una herida torácica con succión se puede cu- ! a presión positiva, o lesiones traqueobronquiales po r fuer
brir con un gran apósito herm ético que sella en tres sitios,
zas de desgarro. A u n q u e se desconoce la incidencia exacta
donde el cuarto se deja a b ie rto com o una válvula unidirec
de esta lesión, m uchos pacientes transponados a centros de
cional. Tam bién puede usarse un sello de tórax com ercial
para c erra r la a b e rtu ra en este sitio. traum atología regional de nivel l en paro cardiaco reciben
----------------- - - - - - --------------------- --------------- J tratam iento urgente del trastorno, secundario a u n traum a
tism o no penetrante.
oxim etría de pulso, deben recibir O , suplementario a altos U n a lesión del pulm ón puede causar que se forme una v ál
flujos a través de una mascarilla unidireccional. Si la oxigena vula unidireccional y pennita al aire ingresar al saco pleural,
ción o ventilación sigue siendo inadecuada puede requerirse pero no salir. Conform e el aire continúa acumulándose, ejerce
intubación endotraqueal. Usted puede utilizar sedación o presión creciente sobre los tejidos circundantes. La presión cre
un bloqueo neurom uscular para facilitar el proceso, depen ciente com prim e al pulm ón afectado, dism inuyendo su capaci
diendo de sus protocolos locales. dad de oxigenar la sangre o eliminarle el C O ,. En un momento
U n neum otórax abierto rara vez avanza a uno a tensión. dado, el aumento de presión hace que el pulm ón se colapse
Si lo hace, usted debe retirar del paciente el apósito oclusivo en el lado afectado y el mediastino se desvíe al lado contrario.
o el sello torácico comercial para perm itir que el neumotórax El colapso pulm onar lleva a una derivación intrapulm onar de
“se desfogue" a través de la abenura en la cavidad torácica. Si derecha a izquierda e hipoxia. O curre una dism inución del
s itu a c ió n I^ B I te 3
Su com pañero colocó una m ascarilla unidireccional a 15 L/m in al paciente. Usted escucha los cam pos pulm onares y los
nota ausentes en el lóbulo superior izquierdo, con estertores en la base izquierda. Los ruidos pulm onares derechos están
d en tro de los límites norm ales.
5 . ¿ R e tira u s te d el a rm a o lo v e n d a e n la e s c e n a ?
6 . ¿ O u é d a to s a d ic io n a le s b u s c a ría u s te d en la e v a lu a c ió n e n fo c a d a d e l tó ra x ?
Capítulo 17 Lesiones en tórax
gasto cardiaco conforme la presión iniratorácia aumentada patológicos com o el neum otórax a tensión o el taponamiento
com prim e el corazón y la vena cava, dism inuyendo la precarga cardiaco, donde el ventrículo derecho está funcionalm ente
debido al decremento del retorno venoso al corazón com prim ido, el efecto de la precarga en la inspiración se mag
Este aum ento de presión puede incluso rebasar la pre nifica y es más pronunciado un descenso en la tensión anerial
sión dentro de las estructuras venosas mayores, lo que dism i vinculad o con la creación de la presión intratorácica negativa.
nuye el retom o venoso a! corazón, dism inuye la precarga y. Este trastorno se conoce com o pulso paradójico. En muchos
en un m om ento di'.do. causa un estado de choque. Conform e casos, el pulso radial en realidad será palpable durante la
dism inuye el retorno venoso, el cuerpo del paciente trata de espiración y no palpable durante la inspiración, a pesar de
com pensar aum entando la frecuencia cardiaca, en un intento pruebas irrefutables de la presencia de contracción cardiaca,
por m antener el gesto cardiaco. de acuerdo con la exploración con estetoscopio o el E C G .
Las venas yugulares, que salen de la cavidad torácica
detrás de las claviculas y atraviesan el m úsculo esternoclei-
dom astoideo conform e se extienden hacia arriba. se conside
, Lesión pulmonar
ran distendidas cuando se ingurgitan a un nivel de l a 2 cm
/ Acumulación de aire
/ po r arriba de la clavícula. Esta ev aluación se hace de manera
correcta con el paciente en una posición de F o w le r a 4 5 °; sin
embargo, esto es algo que no siempre puede lograrse durante
la evaluación prim aria del paciente en el campo.
D ebido a la desviación del mediastino causada por la pre
sión creciente, la palpación o afección de la tráquea puede
manifestarse por una desviación traqueal lejos del sitio afec
tado. Sin embargo, este dato tardío en u n neum otórax a ten
sión puede no estar presente a pesar de la descompensación
rápida del estado clínico del paciente. Po r ese motivo, usted
Corazón debe ser \igilante de los dalos cardiopulm onares relacionados
comprimido
con un neumotórax a tensión, y no esperar a la presencia de
todos los datos físicos clásicos para hacer el diagnóstico
La acum ulación de aire dentro del espacio pleural dis
m inuye el volum en pulm onar y los ruidos respiratorios en el
Figura 17-12 En un neum otó rax a tensión se acum ula aire
en el espacio pleural, y, en un m om ento dado, causa com - J lado afectado cuando usted realiza la auscultación. Debido a
presión del corazón y los grandes vasos. que el aire causa pérdida de los ruidos respiratorios en ese
lado, el tórax será resonante (com o una cam pana) cuando se
percute, en contraposición a la percepción mate que se espera
por la presencia de líquido o sangre.
Evaluación y tratamiento
A consecuencia de la lesión y el pu lm ón colapsado, un
Los signos clásicos de un neumotórax a tensión son: ausen
paciente con un neum otórax a tensión a m enudo maniftesta
cia de ruidos respiratorios en el lado afectado, elevación dis
dolor torácico pleurítico y disnea. La hipoxia resultante
pareja del tórax, pulso paradójico, taquicardia y disrritmias,
puede causar que presente ansiedad, taquicardia, taquipnea,
com o el avance a la taquicardia y la fibrilación ventricular,
e incluso cianosis.
D V Y presión estrecha del pulso, y desviación traqueal. Si bien
N o debe usarse la hipotensión, un dato tardío del neum o
la taquicardia tal vez no sea un dato exclusivo del paciente de tórax a tensión, para confirm ar o descartar su probabilidad.
traumatología, el neumotorax a tensión induce ese cam bio, Su presencia puede sugerir que el neum otórax ha producido
no po r un estado hipovolem ico, sino más bien por la inca una presión tan significativa com o para im p ed ir la precarga,
pacidad de la sangre de retom ar fácilmente al corazón desde o pudiese representar un estado de choque sim ultáneo por
el sistema venoso. La presión creciente dentro de la cavidad otras lesiones. La tensión anerial norm al sugiere que cuando
torácica lleva a la acum ulación de sangre al interior de los están presentes otros signos de un neum otórax a tensión, el
grandes vasos, apenas ’uera de esta cavidad. Conform e la pre
sión se transporta al interior de las más superficiales de estas
venas, las yugulares, éstas se distienden con sangre. La DVY C onsejos im portantes
norm alm ente es un sigilo tardío de un neum otorax a tensión.
Durante la inspiración norm al, la presión negativa dentro El estado de choque (un signo tardío), la disminución de
del tórax dism inuye el retom o venoso, en particular desde los ruidos respiratorios y la hiperresonancia a la percu
las piernas si e ¿ paciente está de pie, hacia el corazón, lo que sión en el mismo lado del tórax significan que hay un neu
así dism inuye la precarga y ligeramente la tensión arterial m otorax a tensión, hasta que se dem uestre lo contrario.
sistólica (p o r lo general. 10 m m H g menos). Ante trastornos
Sección 6 Trauma
D estrezas T M l
1. Eva lú e al paciente para asegurarse de que su cuadro
clín ico corresponde al de un neum otorax a tensión Colocación correcta de la aguja para la des
Paso ÍQ: com presión. Se m uestran las posiciones de nervios, a rte
rias y venas en relación con las costillas.
■ Ventilación difícil a pesar de una vía aérea permeable
■ Distensión de la vena yu g u lar (tal vez no esté pre
sente ante una hem orragia)
5. Lim p ie la región apropiada utilizando una técnica
■ R uidos respiratorios ausentes o d ism inuid os en el
aséptica Paso 4
lado afectado
■ H iperresonancia a la percusión en el lado afectado 6 . Haga una válvu la u nidireccion al, po r inserción del
■ Desviación traqueal lejos del sitio afectado (este catéter a través de la punta cortada del dedo de un
signo es tardío y no siempre está presente) guante de exploración Paso 5 O use un dispositivo
guante para usarlo com o sustituto si n o cuenta 8 . Retire la aguja y colóquela en el recipiente de objetos
con el dispositivo com ercial. cortantes Paso 7
■ C inta adhesiva 9. Asegure el catéter en su lugar de la m ism a form a que
3. Obtenga órdenes del control m édico si se requiere de lo haría con un objeto incrustado.
acuerdo con sus protocolos de servicio locales Paso 2 10. Vigile al paciente de cerca en cuanto a la recurrencia
4 . Localice el sitio adecuado f if f f R F iS E l Paso 3 U bique del neum otorax a tensión Paso 8 Tal vez se requiera
la segunda o tercera costillas, porque usted necesi repetir este procedim iento varias veces antes del
tará insertar la aguja apenas arriba de la tercera en el arribo al hospital.
espacio intercostal, en la línea m edia cla vicu la r del La descompresión con aguja no carece de riesgos; si ésta
lado afectado. Si hay traum atism o significativo de la no se coloca de manera adecuada (p. ej.. no se inserta por
po rción anterior del tórax, use el espacio intercos arriba de la costilla), puede causar una lesión de los vasos
tal entre la cuarta y quinta costillas en la linea media intercostales con hemorragia significativa. De manera similar,
axilar del lado afectado. Sin embargo, el m étodo por la introducción de la aguja al lórax puede lesionar el parén-
la línea m e d io clavicu lar se prefiere debido a que n or quim a pulmonar. Sin embargo, el no tratar un hemotórax a
m alm ente es más fácil el acceso, con m enor probabi tensión puede causar que el paciente avance a una actividad
lidad de desalojar la aguja. eléctrica sin pulso y al paro cardiopulm onar.
Capitulo 17 Lesiones en tórax
Dest
Descompresión con aguja (toracocentesis) de un neumotórax a tensión
Paso Lim pie la región ap ro H aga una válvula unidi Paso Inserte la aguja en un
piada con técnica aséptica. reccional. ángulo de 9 0 ° y escuche la liberación
de aire.
C onsejos im portantes
Los pacientes con neum otórax, neum otórax a tensión, discontinuar la aspiración durante el transporte; si no,
hem otórax o hem oneum otórax pueden requerir la inser conéctelo a un sistema de aspiración portátil.
ción de un tubo en el tórax. Un tubo torácico es un tubo » Los tubos deben m an ten erse enrollados para prevenir
de plástico flexible que se inserta a través de un lado del arrugas o asas dependientes.
tórax en la cavidad pleural para re tira r de ella aire, líquido ■ Valore y docum en te el burbujeo en el sello de agua (no
o pus « a r a n Tradicíonalm ente se unía a un sello bajo tien e que ser continuo: cualquier escape de la cám ara
el agua para crear un sistema unidireccional que perm itía de colección y su tipo [p. ej., sangre]).
al aire o líquido drenar fuera del tórax con cada exhalación, ■ No pince los tubos para el transporte. Esto puede
restableciendo la presión interpleural negativa y el rein- causar un neum otó rax a tensión.
flado del pulm ón. Los sistemas m odernos ya no usan una ■ El burbujeo continuo puede ser un signo de laceración
cám ara de agua, pero tienen el m ism o efecto. traqueobronquial. El drenaje de grandes cantidades de
Si bien la inserción de un tubo en el tórax no está por lo m aterial sanguinolento necesita com pensarse con una
general dentro de los alcances de la práctica profesional de transfusión sanguínea.
un paramédico, el m onitoreo el transporte de un paciente
con un tubo en el tórax si están dentro de los estándares
nacionales.
Cuando se m onito rea y tran s p o rta a un paciente con un
tubo to rácico en su lugar:
■ A segúrese que todos los conectores están tapados
o cubiertos con cinta con a lam b re para prevenir su
separación accidental. Espacio
■ Asegúrese de que el apósito sobre el sitio de inserción fe / pleural
Sonda torácica
esté asegurado con cinta y sea oclusivo. Utilice un
m arcador de percepción de la punta para señalar
Líquido
la profundidad del tubo. Sí hay m arcas anote la
profundidad del tubo en la carta de transporte. Pulmón
Asegúrese de que el tubo esté suturado, asegure con Y
alam bre o con cinta, de m odo que no pueda extraerse
accidentalm ente.
■ M antenga la unidad de drenaje bajo en nivel del tórax en
todo m om ento durante el transporte. Muchas unidades
cuentan con trípodes de cabecera, de m anera que la
unidad se pueda colgar en la camilla. Si hay algo en
la unidad, m anténgala vertical en todo m om ento. Si está G r u i a i a Se inserta una sonda torácica a través de
unida a un dispositivo de aspiración, averigüe si se puede la cara lateral del tórax en el espacio pleural.
H e m o tó ra x
O curre un h e m o tó rax cuando existe un acceso al espacio
Espacio pleural
potencial entre la pleura parietal y visceral y em pieza a acu lleno de sangre
mularse sangre en su interior O cu rre hem otó
rax en casi 2 5 % de los pacientes con traum atism o torácico. Sitio de la herida
C onsejos im portantes
Aire en el —
¡
espacio pleural
El principal problem a después de que o cu rre un h e m o
tó rax m asivo es la aparición de un estado de choque
Sitio de la
hipovolém ico y com prom iso respiratorio.
herida
Sangre e n -----
el espacio pleural m ortalidad de 1 e n 10 hasta 1 de cada 2 pacientes. Para los
pacientes mayores de 65 años, el riesgo aum enta de manera
impresionante hasta 9 de cada 10 pacientes.
laffflr.lVAirJ El tapo n am ien to cardiaco es un tras to rn o potencialm en te fatal donde se acum ula líquido den tro del saco pericár-
dico, com prim iendo las cám aras cardiacas y a lteran d o de m anera evidente la capacidad de bom beo de sangre.
La hipoxia y la retención de C O , llevan a insuficiencia res pericárdico. Los efectos hem odinám icos de este tapona
piratoria, disnea, taquipnea, agitación e inquietud. Debido a la m iento están determ inados por el tam año de la perforación
lesión capilar y la hemorragia hacia el parénquima pulmonar, en el pericardio, la velocidad de la hem orragia desde la herida
el paciente puede presentar hemoptisis (tos con sangre). Las cardiaca (dependiendo de tipo de vaso, arteria o vena), y la
pruebas de una lesión pueden incluir contusiones, hipersensi- cámara cardiaca afectada (el ventrículo derecho se penetra
bilidad, crepitación o m ovimiento paradójico suprayacente. La más a m enudo por su posición anatóm ica). La lesión es cau
auscultación puede revelar sibilancias, roncus. estertores o dis sada más com únm ente po r mecanismos penetrantes, pero
m inución de los ruidos pulmonares en la región afectada. En tam bién por lesiones contusas del tórax. Pocos pacientes con
casos graves se encontrará cianosis y una baja saturación de O ,. traum atism o torácico no penetrante experim entan tapona
El tratamiento de la contusión pulm onar se inicia con la m iento cardiaco, mientras en casi todos aquellos con heridas
evaluación y, según se requiera, el tratamiento de las vías aéreas punzantes cardiacas presentan el trastorno.
del paciente. Se pueden usar tanto O , a elevada concentración La m ortalidad vinculada con el taponam iento varia,
como ventilación a presión positiva para contrarrestar los cam donde las lesiones de alta velocidad (p o r arma de fuego) con
bios patológicos antes descritos. Debido a que el edema puede llevan un m ayor riesgo de muerte que las de baja velocidad
exacerbar la lesión, tenga precaución cuando administre solu (heridas punzantes). Si el taponam iento cardiaco es la única
ciones IV; su uso debe ser controlado con dosis súbitas peque lesión, la m ortalidad dism inuye m ucho
ñas en un momento para mejorar el gasto cardiaco; la sobre- Puede ocurrir taponamiento cardiaco en pacientes m édi
hidratación está contraindicada en este contexto. E n algunos cos y de traumatología. En el contexto m édico, los procesos
casos, la administración de pequeñas cantidades de analgésicos inflam atorios (p. ej., pericarditis, uremia, infarto al m iocar
puede ayudar al paciente a llevar al máximo la función ventila- d io) llevan a la lenta colección de líquido dentro del saco
tona, sin suprim ir el impulso respiratorio, por la dism inución pericárdico y la distensión gradual del pericardio parietal. A
del dolor relacionado con esta lesión. través de ese proceso se pueden acum ular de i 000 a I 500
m L de líquido en el saco pericárdico. Por el contrario, el san
grado en el paciente de traumatología es rápido, con pér
■ F is io p a to lo g ía , e v a lu a c ió n y dida de sangre desde la vasculatura coronaria o el miocardio
tr a ta m ie n to d e le s io n e s m io c á r d ic a s m ism o, que rápidamente se acum ula entre el pericardio vis
ceral y parietal. Debido a que el pericardio parietal no puede
distenderse con rapidez por su tejido fibroso, la acum ulación
T a p o n a m ie n to c a r d ia c o
de tan poco com o 50 m L de sangre puede causar una d ism i
El ta p o n a m ie nto c a rd ia co se define com o la presen nución del gasto cardiaco.
cia excesiva de liquido en el saco p e ric á rd ic o . que causa Conform e el pericardio se llena, el sangrado continuo
com presión del corazón y dism inución del gasto cardiaco aum enta la presión en su interior. Las estructuras más ple
íiM ICTVZfrJ: puede también denom inarse taponam iento gables dentro del pericardio, a saber, las aurículas y la vena
Capítulo 17 Lesiones en tórax
cava, se com prim en, lo que dism inuye rápidamente la pre- El tratamiento del paciente con taponamiento cardiaco
carga cardiaca y, po r lo lanto. el volum en sistólico. A l inicio se inicia por la evaluación y tratamiento de los A B C . asegu
el corazón intenta com pensar esta dism inución de la precarga ramiento de apone adecuado de O , y establecimiento de
por aum ento de la frecuencia cardiaca. Ese intento por m an una venoeüsis. Provea una carga rápida de soluciones para
tener el gasto cardiaco es temporal porque el sangrado co n ti mantener el gasto cardiaco. La administración de soluciones
nuo restringirá todavía más la precarga y el llenado diastólico. IV puede hacer más lento el deterioro del paciente por incre
La presión dentro del saco pericárdico también dism inuirá la mento momentáneo de la precarga. El tratamiento definitivo
perfusión del m iocardio, con el resultado de una disfuneión del taponamiento cardiaco es la p e ric a rd io c c n ie s is . que
m iocárdica total. La com binación de estos dos procesos lleva im plica insertar una aguja acoplada a una jeringa dentro del
a la aparición de hipotensión tórax lo suficientemente profundo para penetrar el pericardio
y extraer el líquido liM lr - ir^ k i. El paciente cori un tapona
Evaluación y tratamiento miento cardiaco debe transportarse con rapidez a un centro de
La tríada de Beck es la com binación clásica de datos físicos trauma para la pericardiocentesis. El tratamiento definitivo se
que se encuentra en 3 0 % de los pacientes con diagnóstico hace en el quirófano, a manos de un cirujano cardiotorácico.
de taponam iento cardiaco. Inclu ye ruidos cardiacos apaga
dos. hipotensión y DVY.
O tro dato clásico del taponamiento cardiaco (si bien no Datos físicos de taponamiento
siempre está presente) es el hallazgo de alternancia eléctrica cardiaco vs. neumotórax a.tensión
por EC G . Confonne se acum ula líquido en el saco pericár-
dico, el corazón empieza a oscilar con cada latido. Conform e Dato físico Taponamiento Neumotórax a
el corazón retrocede y ava nza dentro del pencardio su eje eléc cardiaco tensión
trico cam bia Las alternancias eléctricas no se observan por Signo/síntom a de Estado de choque Insuficiencia
lo general en el taponamiento cardiaco agudo y deben dife presentación respiratoria
renciarse de la ectopia bigeminal, pero constituyen un signo
Venas yugulares Distendidas Distendidas
clásico de taponamiento cardiaco. El gasto cardiaco se afecta
por un aumento de la presión diastólica y conform e avanza el Tráquea En la línea media Desviada
trastorno, ocurrirá dism inución de la presión del pulso. Ruidos Equivalentes en Disminuidos o
respiratorios ambos lados ausentes en el lado
de la lesión
C onsejos im portantes Percusión del Normal Hiperresonantes
tórax en el lado de la
lesión
La hipotensión y las venas distendidas en el cuello en
presencia de ruidos pulm onares norm ales (lo que des Ruidos cardiacos Apagados Por lo general
carta un neum otórax), en com binación con un in te rro normales
gatorio apropiado, sugieren un ta p o n a m ien to cardiaco.
Los im pactos en t i tórax que no son directos sobre el co ra tasas de supervivencia han aum entado hasta casi 3 5 % en el
zón no producirán conm oción cardiaca. últim o decenio en Estados U nid os (N ational C om m otio C o r
La conm oción cardiaca suele ocurrir en niños de raza dis Registry). Los retrasos de más de 3 m m en la R C P y el
blanca entre los 4 y 16 años y es la segunda causa más fre acceso a D A E dism inuirán las tasas de supervivencia de 3 a
cuente de muerte cardiaca súbita en los atletas m asculinos 5 % . Los tratamientos de S V A deben seguir las pautas de SVA
jóvenes. Aproxim adam ente 5 0 % de los casos com unicados estándar para el paro cardiaco súbito y debe iniciarse tem pra
o c u m ó durante com petencias deportivas, en tanto otros se namente el tratamiento del ritm o subyacente para lograr una
presentaron com o resultado de accidentes com unes o colisio reanimación exitosa. El conocim iento por el público, la R C P y
nes autom ovilísiticas que im plicaron im pactos directos en el el acceso a D A E y los equipos protectores son aspectos nece
tórax. De acuerde con e N ational C om m otio C ordis Regis- sarios para dism inuir la presentación de este tipo de eventos y
try de Estados U nid os, la m ayoría de los atletas era de 10 a m ejorar la supervivencia.
25 años de edad: 2 6 % menores de 10. y 9 % mayores de 25
Se ha docum entado este fenómeno después de traumatismos
F is io p a to lo g ía , e v a lu a c ió n y
contusos o no penetrantes de la cara anterior del tórax. Puede
tr a ta m ie n to d e la s le s io n e s v a s c u la r e s
o cu rn r conm oción cardiaca en los deportes donde hay con
tacto con objetos de alta velocidad, incluidos softbol. béisbol,
vilorta, polo, rugbi, boxeo, fútbol, o hockey, o artículos com o
R o tu ra a ó r t i c a t r a u m á t i c a
bates, bolas de nieve, puñetazos, e incluso patadas durante el La disección o rotura de la aorta, tam bién llam ada ro tu ra
kickboxing, boxeo o karate. aó rtic a tra u m a tic e o disección aórtica, se presenta más a
m enudo en los traum atism os no penetrantes resultado de
Evaluación y tratamiento colisiones autom ovilísticas y caídas. U n a de cada cinco
Lo s pacientes que no responden, apneicos y sin pulso, pue muertes po r un traum atism o no penetrante incluye el corte
den estar experim entando una conm oció n cardiaca. M uchos transversal de la aorta; sus causas m ás frecuentes son c o li
de ellos están ciar.oticos y en otros son evidentes las c o n v u l siones autom ovilísticas a alta velocidad y caídas desde cierta
siones de tipo tónico clónico (gran m al). Son tam bién signos altura. C ada año mueren de 5 000 a 8 000 personas en Esta
del proceso, las contusiones de la pared torácica y las e q u i dos U n id o s com o resultado de una rotura de la aorta o de
m osis localizadas que corresponden al sitio del im pacto otro gran vaso sanguíneo. Dado que el volum en sanguíneo
Debido a la m ayor vigilancia de ese trastorno y la pre total del cuerpo pasa po r esta arteria, no es de sorprender la
paración para la R C P y el uso de desñbriladores extemos elevada m ortalidad vin cu lad a con tal lesión. De los p a cie n
autom áticos (D A E ) accesibles en los eventos deportivos, las tes que experim entan una lesión aórtica, sólo unos cuan-
Usted y su com pañero colocan al paciente bajo precauciones cervicales com pletas, vendan el a rm a en su lugar y lo
trasladan ala am bulancia para su evaluación secundaria, que no revela signos de enfisem a subcutáneo ruidos cardiacos
apagados o fracturas costales. Usted aplica el m onito r cardiaco y encuentra una taquicardia sinusal sin ectopias, con una
frecuencia de 120 latidos/m in.
5 . ¿C u ál es el s ig u ie n te tr a t a m ie n t o q u e d e b e c o n s id e ra r en e s te p a c ie n te ?
6 . ¿ O u é ta n a m e n u d o d e b e re v a lo ra rlo ?
Sección 6 Trauma
F is io p a to lo g ía , e v a lu a c ió n y Evaluación y tratamiento
A u nque no es probable que se identifiquen las lesiones
tr a ta m ie n to d e o tr a s le s io n e s to r á c ic a s
diafragm áticas en el contexto prehospitalario. usted debe
m antener la sospecha clín ica al respecto iSM flIEIV&M Usted
con m a yo r probabilidad atenderá al paciente durante la fase
L e s io n e s d ia f r a g m á tic a s
aguda, pero tam bién son posibles las presentaciones tardías
O cu rre n lesiones diafragm áticas en un porcentaje rela en la fase obstructiva.
tivam ente pequeño de pacientes de traum atología y, sin E n la fase aguda, el paciente puede presentar hipoten
embargo, el potencial de esta lesión ha dado lugar a un cam sión, taquipnea, ruidos intestinales en el tórax, do lor torácico
bio en el tratam iento de los traum atism os penetrantes en o ausencia de ruidos respiratorios en el lado afectado. Estos
Sección 6 Trauma
L e s io n e s e s o f á g ic a s
Las lesiones del esofago son de las del tubo digestivo más rápi
damente fatales, en panicular si no se hace el diagnóstico tem
prano. Por fortuna, incluso con traumatismos penetrantes,
tales lesiones son raras. Debido a la localización del esófago, sin
embargo, a menudo se vinculan con otras lesiones significativas.
Evaluación y tratamiento
Las lesiones esofágicas m uchas veces se presentan ju n to con
otras torácicas y raquídeas por la localización del esófago
dentro del tórax. E l paciente puede experim entar do lor
torácico pleurítico y particularm ente uno que em peora
con la deglución o la flexión cervical. Puede o cu rrir en fi
sema subcutáneo, pero más de la mitad de los pacientes con
lesión esofágica que lo presenta tiene una lesión traqueal
relacionada.
N o es posible el tratamiento específico de las lesiones
esofágicas en el contexto prehospitalario. Los cuidados defi
nitivos se aplican una vez que el paciente es valorado en el
hospital y se hace una interconsulla quirúrgica apropiada.
Figura 17-20 Radiografía de una ro tu ra del diafragm a. La
Mientras lanto. usted debe asegurar que el paciente no reciba
som bra m uestra el estó m ago herniad o a través de la ro tu
nada por vía oral para ayudar a dism inuir al m ínim o las co m
ra diafragm ática.
plicaciones relacionadas con la lesión.
Evaluación y tratamiento
C onsejos im portantes E l cuadro clín ico de las lesiones traqueobronquiales puede
variar de levem ente sintom ático a una afección respiratoria
El uso de óxido nitroso debe evitarse en los pacientes grave. Los datos físicos esperados incluyen ronquera, disnea
con una posible lesión d iafra g m átic a, dado que puede y taquipnea, insuficiencia respiratoria y hemoptisis. Busque
a u m e n ta r m ucho el volum en de gas d e n tro de las visce datos de neum otórax o neum otórax a tensión.
ras atrapadas. El tratamiento de un paciente con sospecha de una lesión
traqueobronquial se centra en la evaluación adecuada y el
Capítulo 17 Lesiones en tórax
antes
Despacho: 01’5 En trayecto: 0116 En el escenario: Transporte: 0135 En el hospital: 0142 En el servicio: 0200
0121
Información del paciente
Signos vitales
Tratamiento de SMU
(marque con un círculo todas las que correspondan)
N a rra tiv a
S e arribó a sitio y se encontró a un Hombre de aproximadamente 4 0 aflos de edad con un arma blanca introducida en el hemo
tórax derecho 2 cm ?or debajo de la porción media de la clavícula. Sólo se observa el mango dei arma. E stán presentes repre
sentantes oe seguridad pública y serfalan que el paciente e stá intoxicado. S e le encontró consciente y desorientado, tratando
a ctiva m en te de retirar el arma. El oficial ayudó a sujetar las m ano s del paciente h asta poder hacer la evaluación. S e aplicó oxí
geno a través de un-a mascar; a unidirecciona a 15 L/min. La parea torácica de' paciente e stá íntegra, sin s angrado observable
de ia herida, hay ausenc s de ruidos pulmonares en el lóbulo superior derecho y estertores en ‘os campos inferiores derechos.
lo s ruidos pulmonares izquierdos están d en tro d e límites normales. El arm a se aseguró en su lugar con un vendaje voluminoso.
b e colocó al paciente a una cabía rígida con precaucionen cervicales. S e estableció ia administración de soiución fisiológica
norma\ IV con un c atéter de calibre 16 en una vena antecubital izquierda, se transportó a! paciente al centro de traum a sin
cambios en su estado. S e Informó ai Dr. Martínez ai arribo. *“ Fin del Informe**
de libre flotación; las costillas fracturadas se mueven de
L isto p a r a la r e v is ió n
manera paradójica en comparación con el resto de la
pared torácica. Com o resultado, el lejido pulmonar bajo
El lórax contiene a las costillas, las vértebras torácicas, el segmento inestable no se ventila adecuadamente.
las clavículas, las escápulas, el esternón, el corazón, los
El tratamiento del tórax inestable incluye el manejo de
pulmones, el diafragma, los grandes vasos (incluida la
la via aérea y posiblemente la ventilación a presión posi
aorta), el esófago, los conductos linfáticos, la tráquea, los
tiva. si el paciente experimenta insuficiencia respirato
bronquios principales y nervios.
ria. También puede ser necesaria una intubación endo
Dentro del tórax ocurren la oxigenación y ventilación traqueal.
(apone de oxigeno y retiro de dióxido de carbono), asi
Las fracturas costales producen dolor significativo y pue
como algunos aspectos de la circulación.
den evitar la ventilación adecuada; las de esternón y cla
Las lesiones torácicas pueden causar ingreso de aire o vícula también son problemáticas porque suelen vincu
sangre a los pulmones, o pueden evitar que los órganos larse con otras lesiones graves.
se desplacen de manera apropiada, lo que dificulta la oxi
El traiam ienio de las fracluras costales debe centrarse en
genación y ventilación.
los A B C y la ferulización suave del tórax del paciente al
Inicie la evaluación de un paciente con traumatismo hacerle sostener una almohada o sábana plegada sobre la
torácico como lo haría con cualquier otro, con la evalua región.
ción de la escena y los A B C
Las lesiones pulmonares incluyen el neumotórax sim
Cuando usted valora la respiración, busque cualquier ple, el neumotórax abierto, el neumotórax a tensión, el
signo de lesión del tórax que pudiese indicar lesiones hemotórax, y la contusión pulmonar.
subyacentes adicionales. Busque movimientos paradóji
Un neumotórax ocurre cuando escapa aire hacia el espa
cos. retracciones, enfisema subcutáneo, objetos incrusta
cio entre las superficies pleurales desde una abertura en
dos o lesiones penetrantes.
el tórax o la superficie del pulmón. El pulmón se colapsa
Considere lo adecuado de la ventilación y oxigenación. conforme el aire llena el espacio pleural. El resultado es
Busque signos de hipoxia, pulso irregular, cambios de la un desequilibrio enire la ventilación y la perfusión.
tensión arterial y distensión venosa yugular.
El tratamiento de un neumotórax se inicia con los A B C y
Debido a que el mecanismo de lesión que causó el pro la administración de oxígeno a alta concentración. Cubra
blema torácico puede haber sido traumático, siempre una herida torácica que presenta succión con un vendaje
considere la estabilización de la columna cervical en tales no poroso.
casos.
U n neumotórax a tensión es un trastorno que pone en
Varios tipos de lesiones torácicas como hipoxia, dolor, riesgo la vida, resultante de la colección de aire en el
taquicardia, cianosis y choque pueden conllevar signos espacio pleural. El aire ejerce una presión creciente sobre
y síntomas similares. E l tratamiento de diversas lesio los tejidos circundantes al acumularse, lo que com pro
nes torácicas implica varios pasos comunes: mantener la mete la ventilación, la oxigenación y la circulación.
via aérea, asegurar la oxigenación y ventilación, apoyar
Los pacientes con un neumotórax a tensión deben reci
el estado circulatorio y transportar al paciente rápida
bir oxigeno suplementario a altos flujos a través de una
mente. El aprender las sutiles diferencias entre las diver
mascarilla unidireccional. Cubra las heridas abiertas
sas lesiones torácicas le ayudará a tratarlas de manera
con un vendaje no poroso u oclusivo. Si se encuentran
más específica.
signos de tensión, eleve una esquina del apósito para
Las lesiones de la pared torácica incluyen tórax inestable, perm itir que el aire escape. En el caso de un neum otó
fracturas costales, de esternón y de clavicula. rax a tensión cerrado, debe lograrse el alivio inmediato
En el lórax inestable hay dos o más costillas con fracturas de las presiones elevadas mediante la inserción de una
en dos o más lugares, lo que puede causar un segmento aguja.
U n hemotórax es la acumulación de sangre entre las paciente. La ínterconsulta con control médico en línea
pleuras parietal y visceral, que produce compresión de puede preceder a la administración de agentes contra I
estructuras alrededor de la colección de sangre y com las disrritmias
promete \i ventilación, la oxigenación y la circulación. ■ Puede ocurrir rotura del miocardio y la perforación
Si la vía aérea de un paciente con hemotórax no de uno o más elementos de la anatomía del corazón,
requiere intervención, adminístrele oxígeno suple como los ventrículos, las aurículas o las válvulas, por
mentario í . altos flujos a través de una mascarilla u n i traumatismo contuso o penetrante.
direccional. Inicie dos venoclisis periféricas con catéter
■ Los pacientes con rotura miocárdica deben recibir
de gran calibre y guíe la reanimación por soluciones de
cuidados de apoyo y ser transportados con rapidez a
acuerdo con los protocolos locales, dirigida a lim itar la
un centro traumatológico donde se pueda realizar una
duración de la hipotensión.
toracotomía.
Un hemoneumotorax es la colección de sangre y aire
■ Ocurre conmoción del corazón por un golpe directo al
en el espacio pleural.
tórax durante un periodo crítico de su repolarización,
Ocurre una con.usión pulm onar por compresión con el resultado de un posible paro cardiaco.
del pulmón y causa daño alveolar y capilar, edema e
■ Los tratamientos de SVA para la conmoción cardiaca J
hipoxia.
deben seguir las guías de SVA estándar para el paro ]
Para pacientes con contusión pulmonar o tapona cardiaco súbito y debe iniciarse tempranamente el tra
miento cardiaco, ' alore y trate a los A B C y considere tamiento del ritmo subyacente para lograr una reani
administra * soluciones IV mación exitosa.
Las lesiones miocárdicas incluyen taponamiento car ■ Las lesiones vasculares incluyen la rotura traumática
diaco, contusión miocárdica, rotura del miocardio y de la aorta y las lesiones de grandes vasos.
conmoción cardiaca.
■ La rotura traumática de la aorta es literalmente su des
O curre taponamiento cardiaco cuando se acumula un garro. Las lesiones de otros grandes vasos pueden cau- j
exceso de 1quido en el saco pericárdico. E l corazón se sar problemas similares y potencialmente una hemo
com prim e y el volumen sistólico se compromete. rragia fatal.
E l tratamiento del naciente con taponamiento cardiaco ■ El cuidado de pacientes con rotura aórtica traumática I
se inicia tratando los A B C . asegurando un aporte ade se centra en el control de los síntomas. Después de
cuado de oxigeno y estableciendo un acceso IV Provea la valoración y el tratamiento de los A B C , el paciente
una carga rápida de soluciones para mantener el gasto debe recibir hidratación IV gradual para corregir la
cardiaco. La pericardiocentesis es la última opción hipotensión. El tratamiento de los pacientes con lesio
para el tratamiento de este trastorno, una técnica ries nes de grandes vasos no es diferente del de aquellos
gosa que ra a vez realizan los paramédicos. con perdida aguda de sangre.
La contusión miocárdica es esencialmente un trauma ■ Otras lesiones torácicas incluyen las del diafragma (el
tismo no penetrante del corazón. Ocurren hemorragia, contenido abdominal se puede hermar a través de la
edema y daño celul ar y pueden presentarse arritmias. lesión e interrum pir el riego sanguíneo); lesiones eso
E l tratamiento de los pacientes con una contusión fágicas que pueden ser rápidamente fatales; lesiones
miocárdica debe ser de apoyo, pero también incluye traqueobronquiales (lesiones de vías respiratorias); y
monuoreo cardiaca y el establecimiento de un acceso asfixia traumática (compresión súbita del tórax que
IV La reanimación con soluciones debe realizarse, lleva a un aumento de la presión de cabeza, cuello y
según se requiera, para mantener la tensión arterial del riñones y hace que se rompan los lechos capilares).
•V
haz m.ur>nu s iu lai G ru p o estrechamente com pactado de
V o c a b u la rio v ita l arteria, vena y nervio, que se encuentra bajo el borde
inferior de una costilla.
a n ¿ u ]od é 1 5>»i i " Prom inencia del esternón que se ubica
frente al segundo espacio intercostal h e m a iu m a su bconpint iv a ! C olección de sangre dentro de la
esclerótica ocular, que se presenta com o un parche rojo
a p e n d u i \ i l ó a l e s Segmento anterior del esternón, a m enu
brillante de sangre en la esclerótica, pero sin afectar a
do usado com o punto de referencia para la reanim ación
la córnea.
cardiopulm onar.
licm oncm noiorax C olección de sangre y aire en la cavidad
—': \ia i raum ai n . Patrón de lesiones que se o b se d a cuando
pleural.
se aplica una fuerza im portante al tórax, forzando san
gre desde los grandes vasos y de retorno hacia la cabeza h em oioiax C olección de sangre dentro del espacio pleural,
y el cuello. norm alm ente cerrado.
aiclec tasja Colapso alveolar que previene el uso de esa por marnibi io Porción superior del esternón, su borde inferior
ción de los pulm ones para ventilación y oxigenación. define el ángulo de Louis.
J . i\ i. uja Hueso con forma de S, que se articula en su porción m e d ia s n n o Espacio dentro del tórax que contiene al cora
m edial con el esternón y en lateral con el húmero. zón. los vasos sanguíneos principales, el nervio vago, la
tráquea y el esófago; localizado entre los dos pulmones.
( onmot i o n , ai d i a c a Evento en el que se produce una a rrit
mia cardiaca, a m enudo fatal, por un golpe súbito a la m ijmi!!i>ra\ C olección de aire dentro del espacio pleural,
cavidad torácica. norm alm ente cerrado.
i u n t u s m n u .> < a r d u a Lesión por una fuerza contundente C o le cció n de aire dentro en el espa
sobre el corazón que causa daño capilar, sangrado cio pleural que pone en riesgo la vida; el volum en y
intersticial y daño celular en la región. la presión hacen colapsar al pulm ón afectado y cau
san desviación de las estructuras m ediastínicas hacia
. o i i j i N i M i p u l m o n a r Lesión del parenquim a pu lm onar que
el lado opuesto.
produce hem orragia capilar hacia el tejido.
neumotorax ahic.fjo Resultado de un defecto en la pared
1repita<ion Sensación de rechinido que ocurre cuando dos
torácica que permite que entre aire al espacio torácico.
piezas de hueso roto se frotan o se palpa enfisema sub
cutáneo. p e r icard io Saco de doble capa que contiene al corazón y los
orígenes de la vena cava superior, la vena cava inferior
m con aguja Tam bién conocida como tor.i-
y la arteria pulmonar.
cocentesis con aguja. E n este procedim iento se intro
duce una aguja o un catéter en el espacio pleural, en un perica rd io ceii t_c>i.s Procedim iento en el que se introduce
intento por aliviar el neumotórax a tensión. una aguja o un catéter en el saco pericárdico para a li
via r el taponam iento cardiaco.
d ia fra g m a G ran m úsculo esquelético que tiene participa
ción im portante en la respiración y separa la cavidad pleura M em brana que cubre la cara externa de los pu lm o
torácica de la abdom inal. nes (pleura visceral), la cara interna de la pared torá
cica y la cara torácica del diafragma (pleura parietal).
Prom inencia de las \ enas
yugulares por aum ento de volum en o de la presión en pu lso paradójico Descenso de la tensión arterial sistólica de
el sistema venoso central o la cavidad torácica. 10 m m Hg o más durante la inspiración: com únm ente
observado en los pacientes con taponam iento cardiaco
Dato tísico por la presencia de aire
o asma grave.
dentro del tejido subcutáneo.
ro tu ra aórtica traum ática D isección o rotura de la aorta.
« m i a d a touu.li a C ara superior de la cavidad torácica, aber
tura anular creada por las prim eras vértebras, la p ri rimu/a del.m un ardió U na perforación traum ática aguda de
mera costilla, las clavículas y el m anubrio esternal. los ventrículos, las aurículas, el tabique intervcntricu-
lar. el tabique interauricular, las cuerdas tendinosas, los
c s ia p u laHueso grande, plano, triangular, ubicado en la
músculos papilares o las válvulas.
cara posterior del tórax, que se articula con la clavícula
y el húmero. síh o p e n c a r d m i Espacio potencial entre las capas del peri
cardio.
ra su prai Identación formada p o r el borde
superior del m anubrio y las claviculas, a m enudo usada tapón Irastorno en el que la aurícula \ el
com o punto de referencia para procedim ientos como el ven trícu lo derecho se colapsan por una colección de
acceso a una vena subclavia. sangre u otro liquido dentro del saco pericárdico, con
el resultado de un m enor gasto cardiaco.
e s p a c io mu-iT-ovia! Espacio entre dos costillas, nombrado
según el sitio de la costilla superior que contiene los tor.ix Segmento del cuerpo entre el cuello y el diafragma,
m úsculos intercostales y el haz neuromuscular. rodeado por las costillas.
esternón Estructura ósea en la línea media del tórax que pro tórax m esiahle El resultante de una lesión que afecta dos o
vee un punto de inserción anterior a la caja torácica. más costillas adyacentes fracturadas en dos o más luga
res y perm ite que el segmento de la fractura se m ueva
exohalm ia Protrusión de los ojos fuera de su posición nor
independientem ente del resto de la caja torácica.
mal dentro de las cuencas.
e despacha su un id ad a un cam po local de fuibol por un ju g a d o r que se cayó. C uand o
S usted arriba a la escena un hom bre de aproxim adam ente 30 años parece presentar m ucho
dolor. Está consciente, en decúbito supino, sobre el piso, con las manos sobre el tórax. El
entrenador declara que el paciente fue golpeado en el tórax por un ju g ad o r del equip o opuesto
con la cabeza, cayó al piso, pero no perdió el conocim iento.
SITU ACIÓ N
U sted c o rre s p o n d e a la s eg u n d a u n id a d d e s p a c h a d a a la e sc en a d e una colisión d e vehículo s a u to m o to re s . A su
a rrib o o b s erva q u e el v e h íc u lo s u frió d a ñ o en su e x tre m o fro n ta l al c h o c a r con un p o s te q u e se in c ru s tó a p ro x im a
d a m e n te 5 0 cm . El c o n d u c to r y el p a s a je ro en la p a rte p o s te rio r del m ism o lad o e s tá n a ú n en el veh íc u lo . U sted
o b s e rv a q u e la bolsa d e a ire la te ra l del lado del c o n d u c to r se d esp le g ó . El p rim e r g ru p o d e re s c a tis ta s a rrib ó
s egun dos a n te s q u e js te d al e s c e n a rio y e s tá e n c a rg á n d o s e d e la a te n c ió n del c o n d u cto r. Su trip u la c ió n e s tá a s ig
n a d a p a ra la a te n c ió n del p a s a je ro del a s ie n to tra s e ro .
Su p a c ie n te es un niño d e 5 años q u e no se e n c o n tra b a s u je to al a u to m ó v il en un a s ie n to d e s e g u rid a d in fa n til,
p e ro usaba un c in tu ró n d e s e g u rid a d d e a d u lto . C o n fo rm e se a ce rca a él, lo e n c u e n tra c a b iz b a jo en el a s ie n to tr a
sero, a le rta y llo ran d o . Se m u e s tra p á lid o y e s p a n ta d o y u sted o b s erva las m u e ca s q u e hace.
1. ¿ C u á le s son sus p re o c u p a c io n e s in m e d ia ta s ?
traumatismos abdominales. Este proceso ha tom ado forma en vedado que separa la cavidad torácica del abdom en hasta
varios ám bitos diferentes. La instrucción de los proveedores el borde pélvico, el cual se extiende en un ángulo desde los
hospitalarios para el reconocim iento de la necesidad de un discos intervertebrales L5 y S I hasta la sínfisis del pubis.
transporte rápido ha logrado una dism inución significativa E l abdom en se divide en tres secciones: la anterior, los
en el tiem po que transcurre desde que se presenta la lesión flancos y la posterior o dorsal E l lím ite externo
hasta el tratamiento definitivo. Los avances en la atención de la cavidad abdom inal es la pared frontal del cuerpo y
hospitalaria, com o un m ejor equipo de diagnóstico (p. ej.. la superficie peritoneal del dorso. E l abdom en se extiende
ultrasonografía, técnicas quirúrgicas y cuidados posoperato- hacia arriba hasta la parte inferior del tórax, casi al nivel de
rios), tam bién han mejorado los resultados de los pacientes.
Es más. el desarrollo de sistemas de traumatología ha tenido
una participación im portante en la provisión de intervencio
nes avanzadas y la detección de lesiones traumáticas. Diafragma
Los traumatismos del aparato genitourinario ( G U ) , com o
riñones, uréteres, vejiga y órganos reproductivos m asculi
nos y femeninos, pueden ser contusos o penetrantes. Tales
Cavidad
lesiones se encuentran en 10 a 2 0 % de los pacientes con un torácica
traumatismo m ayor y 2 a 5 % de todos los traumatizados. El
80 % de las lesiones al aparato G U afecta a los riñones. Usted TO RSO— i
debe considerar el traumatismo del sistema G U siempre que
un paciente haya sufrido lesiones de la porción baja de la caja Cavidad
costal, el abdom en, la pelvis, o la parte superior de las extre abdominal
Pared
midades pélvicas. abdominal
Plano del
sacro a la
C onsejos im portantes Sacro
sinfisis
del pubis
A n a to m ía y fis io lo g ía
R e g io n e s a n a tó m ic a s
É 'r f f liy iT g l El abdom en en su p a rte externa consta de la
E l conocim iento de los lim ites anatóm icos es im portante pared anterior, los flancos y el dorso (región re tro p e rito
cuando usted busca patrones de lesión potenciales, com o neal). Los lím ites del abdom en son las paredes a b d o m in a
les a n te rio r y posterior, el diafrag m a y un plano im agina
las de órganos huecos, vasculares, de órganos sólidos o las
rio que va de la sínfisis del pubis al sacro. A . Vista anterior.
de la región retroperitoneal. La cavidad abdom inal de forma
B. V ista lateral.
oval se extiende desde el diafragm a, un gran m úsculo abo
Capítulo 18 Lesiones abdominales y genitourinarias
Arco
Diafragma
Hígado Estómago
Peritoneo Bazo
Cuadrante Cuadrante
superior superior Colon
Ombligo derecho izquierdo transverso
Colon
Cresta iliaca----- Espina i ascendente
Cuadrante Cuadrante
inferior inferior — — iliaca
derecho izquierdo anterosuperior
------ Ligamento
crural
del pubis %
Vena cava
Páncreas
|
los pezones o el c uarto espacio intercostal. La parte anterior
Duodeno
del abdom en se localiza bajo el diafragm a, una delgada hoja
de m úscu lo, y está cubierta por las costillas inferiores. E l
- Riñón
Rirtón---
abdom en se extiende hacia abajo desde los pezones hasta
los ligam entos crurales y la siniisis del pubis, y a los lados
Colon descendente
hasta la linea axilar a n te rio r Los flancos in clu yen las regio Uréteres —
nes entre las líneas axilar anterior y posterior desde el sexto
espacio intercostal hasta la cresta iliaca. E l dorso se extiende
po r la cara posterior entre las lineas axilares posteriores,
desde la punta de la escápula hasta las crestas iliacas. Los
flancos y el dorso están protegidos po r los gruesos m úsculos
de la pared abd om inal que protegen la región de traum atis Q
mos penetrantes de baja velocidad
Para describir la localización en el abdomen, o una fuente
de dolor que us;ed detecta cuando hace su evaluación, en
general se usa el sistema de cuadrantes Si usted
colocase un signo V ’ imaginario grande con el centro directo
en el ombligo y el eje vertical extendiéndose desde la sínfisis
del pubis hasta el apéne ice xifoides, en tanto el horizontal se
extiende hacia ambos flancos, observaría los cuatro cuadran
tes o regiones siguientes: cuadrante superior derecho (C S D ),
cuadrante inferior derecho (C ID ), cuadrante inferior izquierdo
(C IO y cuadrante superior izquierdo (CS1). La zona que cir Vasos iliacos
cunda al ombligo se conoce com o región p e n u m b ilic al.
La cavidad abdom inal está revestida po r una membrana Ú te ro ----
Colon sigmoides
llam ada pe rito n e o . simi lar a la pleura que reviste a la cavidad
Vejiga
torácica. El m e s -nterm es un pliegue doble de tejido m em Recto
branoso en el abdomen que une a varios órganos a la pared
del cuerpo. La cavidad abdom inal está dividida estructural O
m ente en tres regiones: el espacio peritoneal, el espacio retro-
peritoneal y la pelvis
fiM IIE E K B cl Los d iferentes órganos del abdom en están
contenidos d en tro del p e ritoneo (A ), el espacio retro p eri-
E l esp acio p e r iio;ie a l se describe a veces com o una
toneal (B ) y la pelvis (C).
división de dos partes, alta y baja. La cavidad peritoneal alta. MÉ — t— M W — a— ■■■ i i
Sección 6 Trauma
órganos internos de la reproducción. Todas esas estructuras nal, las arterias mesentéricas superior e inferior, la renal y
están rodeadas por el peritoneo. las gonadales, la gástrica, la esplénica, la hepática, las iliacas
E l espacio re» ro p c riio n e a l es la zona posterior al reves prim itivas, el sistema porta hepático y la vena cava inferior.
tim iento peritoneal del abdom en y contiene la aorta abdom i fiEfffólfEgl.
nal. la vena cava inferior, el páncreas, los riñones, los uréteres
Órganos sólidos
y la m ayor parte del duodeno, asi com o las caras posterio
E l hígado es un órgano sólido, el más grande del abdomen.
res del colon descendente y ascendente y los com ponentes
Yace en el cuadrante superior derecho (se extiende hasta el
retroperitoneales de la cavidad pélvica. El recto, los uréteres,
epigastrio), por arriba y po r delante de la vesícula biliar y los
la vejiga, los vasos iliacos, el plexo vascular pélvico, las estruc
conductos hepático y cístico, y arriba del estómago. Tiene un
turas vasculares mayores y las esqueléticas pélvicas, así como
riego sanguíneo significativo provisto por la arteria hepática y
los órganos de la reproducción, yacen en la pelvis.
la vena porta hepática. El hígado contiene casi 1 3 % del riego
sanguíneo corporal; por lo tanto, conlleva un potencial de
pérdida sanguínea grande cuando se lesiona el abdomen. La
sólidos corresponde a bacterias intestinales y 66% a materia fuera del cuerpo dentro del saco escrotal. Los testículos se
les no digeridos. pueden retraer a una posición de mayor protección por con
tracción del músculo cremaster.
Ó rganos d el aparato g en itou rin ario
El abdomen también contiene órganos del aparato urinario. El d iafragm a
Los riñones están localizados en el espacio retroperitoneal, UnaestrucLuraadicionaldelabdomencseldiafragma, múscu
filtran sangre y excretan los residuos corporales en forma de lo abovedado que separa la cavidad torácica de la abdomi
orina. Los riñones se discuten con mayor detalle en el capí nal. Se encorva desde su punto de inserción en los flancos a
tulo 26, Ucencias gastrointestinales y urológicas. La vejiga, un nivel de la doceava costilla y alcanza su punto más alto en el
saco muscular hueco situado en la línea media de la pel centro del cuarto espacio intercostal.
vis. almacena la orina hasta que se excreta. Los uréteres son
un par de tubos huecos de pared gruesa que transportan la F isio lo g ía
orina de los riñones a la vejiga.
El abdomen también contiene órganos del aparato repro Cuando ocurre un traumatismo abdominal, las localizacio
ductor. El aparato reproductor femenino Jg jU E IE Q contiene nes corporales internas donde se puede perder sangre sufi
el útero, un órgano piriforme localizado en la línea media de ciente para causar un choque incluyen abdomen, espacio
la pane inferior del abdomen, que permite la implantación, retroperitoneal, y compartimientos musculares de la porción
el crecimiento y la nutrición del feto durante el embarazo. El proximal de las extremidades pélvicas (así como la superfi
aparato reproductor femenino también contiene los ovarios cie que rodea al paciente como resultado de heridas abier
(órganos de la reproducción) localizados uno en cada lado de tas) fiMMl-lki. Puesto que el abdomen y el retroperuoneo
los cuadrantes abdominales infenores que producen los pre pueden alojar grandes cantidades de sangre, el sangrado
cursores de los óvulos maduros y las hormonas que regulan la quizá produzca pocos signos y síntomas de traumatismo.
función del aparato reproductor femenino. Estos órganos tam Incluso los signos vitales del paciente y la exploración física
bién pueden lesionarse por fuerzas de aplastamiento o com tal vez no indiquen la extensión de sangrado.
presión, así como lesiones de desgarro, que pueden ocurrir Los órganos que con mayor frecuencia se lesionan des
cuando un dispositivo de sujeción, como un cinturón de segu pués de un traumatismo contundente son el bazo (en aproxi
ridad abdominal o de hombro, se usa en forma inadecuada. madamente 50% de los casos), seguido por el hígado (en un
El aparato reproductor masculino jjJjE E H jJjJ contiene al 40 % ). Debido a su tamaño, el hígado es el órgano que con
pene, órgano externo de la copulación, así como los testícu mayor frecuencia se lesiona en los traumas penetrantes. Los
los. Los testículos producen espermatozoides y secretan hor órganos sólidos, como el hígado o el bazo, pueden aplastarse
monas masculinas, como la testosterona. Tienen dos capas con facilidad por traumas externos contundentes. Ambos tie
de cobertura, la túnica albugínea y la vaginal, y se mantienen nen un gran riego sanguíneo y pueden sangrar profusamente.
VISTA A N T ER IO R VISTA LA T E R A L
Trompas uterinas (de Falopio)
Útero Vejiga
— Endometrio
Ovario Uretra
Conducto - —
cervicouterino
Pubis
Cuello Clítoris
uterino
Labios
VISTA A N T ER IO R
Uréter
Conducto
deferente
Vesícula
seminal
Próstata
Pubis
Glándula
bulbouretral
Cuerpos Próstata
cavernosos
Uretra
Uretra
Epididimo
Cuerpo
Testículo cavernoso
Pene
Glande Escroto
t i m a Los genita es masculinos incluyen testículos, conductos deferentes, vesículas seminales, uretra y pene.
secundaria se presenta cuando la infección pasa desde el tubo T ra u m a tism o s con tu n d en tes
digestivo o las vías biliares hacia el peritoneo. De las dos, la
Al menos 66% de las lesiones abdominales implican trau
periionitis secundaria es mucho más frecuente.
matismos contundentes, la mayor parte de los cuales ocu
El tratamiento de los traumatismos en el hospital ha
rre durante colisiones de vehículos automotores
cambiado sustancialmente en los últimos artos, con más de
95% de los pacientes que se somete a uno de tipo no quirúr con una tasa de mortalidad resultante de casi 5 % . Un golpe
gico. Usted debe tener un elevado índice de sospecha y una directo al abdomen, como el contacto del borde inferior del
comprensión clara del mecanismo de lesión (M L) al que su
paciente traumatizado estuvo expuesto.
SITUACIO N
El paciente está alerta, llorando y con dificultad para consolarlo. Le dice que no está seguro de "qué sucedió"
pero puede responder a las preguntas de manera apropiada para su edad. Su piel esta fría, pálida y ligeramente
húmeda.
Antes de mover a su paciente, usted hace una evaluación primaria y una rápida del traumatismo y encuentra que
está protegiendo su abdomen. Llora fuertemente cuando usted palpa su cuadrante superior izquierdo.
volante o una puerta que se incrusta hacia el espacio del puede causar rotura del intestino delgado o el diafragma. La
pasajero en una colisión de vehículos automotores, puede rotura de los órganos puede llevar a una hemorragia incon
causar lesiones por compresión y aplastamiento. Tales fuer trolable y peritonitis.
zas pueden deformar los órganos sólidos y causar la rotura
de los huecos, con escape de su contenido hacia la cavidad T rau m atism os p en etran tes
abdominal y un mayor riesgo de infección resultante. Los
Un 11 aumatismo penetrante ocurre con mayor frecuencia
traumatismos contundentes del abdomen son resultado de
por hendas de baja velocidad (< 60 rn/s). heridas por arma de
fuerzas de compresión o desaceleración y a menudo pue
fuego o blanca, con el resultado de daño tisular por laceración
den llevar a una le s ió n abdominal cerrada, aquella en la
o corte. Un traumatismo penetrante causa una les i ó n abdo
que ocurre daño de tejidos blandos dentro del cuerpo, pero
minal abierta, aquella en la que la superficie de la piel o una
con una piel íntegra. Cuando usted valora la región abdo
membrana mucosa expone tejidos más profundos a la poten
minal de un paciente que sufrió un traumatismo contun
cial contaminación. En general las heridas por arma de fuego
dente, considere .res M L frecuente: desgarro, aplastamiento
causan más daño que las de arma blanca, porque los proyecti
y compresión. En la rápida desaceleración de un paciente
les viajan profundamente en el cuerpo y tienen mayor energía
durante una colisión en un vehículo automotor o una caída
cinética, lo que aumenta el daño colateral a la trayectoria de la
desde una altura se puecle crear una fuerza de desgarro con
bala, por cavitación temporal. Las heridas por arma de fuego
forme los órganos continúan su movimiento de avance. Esto
con gran frecuencia involucran lesiones del intestino delgado,
hace que los órgc.nos ht ecos, sólidos y viscerales, así como
las estructuras vasculares, se desunan, en especial en sus el colon, el hígado y las esimciuras vasculares; la extensión de
puntos de inserción a la pared abdominal. Los órganos que la lesión es menos predecible que la de las causadas por arma
se desunen o desgarran incluyen hígado, riñones, intestino blanca, debido a que las heridas por arma de fuego dependen
delgado y grueso y el bazo. En colisiones de vehículos auto en gran parte de las características del amia y del proyectil.
motores este VIL se ha descrito como tercera colisión (como En un traumatismo penetrante por arma blanca, los órganos
la del automóvil en la pared, el paciente en la columna de la afectados con más frecuencia son el hígado, el intestino del
dirección y los órganos internos en la caja torácica del gado, el diafragma y el colon.
paciente). Considere el sangrado abdominal si el paciente El grado de daño por un traumatismo penetrante a
informa de dolor en el abdomen y usted lo observa rígido menudo es función de la energía que se ha ejercido sobre el
durante su evaluación. Otros signos que pueden indicar un cuerpo. Recuerde la siguiente ecuación:
sangrado intraabdominal después de un traumatismo con
tundente incluyen dolor referido al hombro o hipotensión Energía cinética = Masa x Velocidad2
no explicada. Sospeche un sangrado intraabdominal ante
traumatismos múltiples, en especial si no se explica una 0
hipotensión.
Las lesiones ñor aplastamiento son producto de factores
externos en el momento del impacto; difieren de las ocum-
das por desaceleración, que son previas al impacto. Cuando
el contenido abdominal se comprime entre la pared abdomi
nal anterior y la columna vertebral (u otras estructuras poste Por lo tanto, la lesión permanente así como la temporal
riores), ocurre aplastamiento. Los órganos sólidos, como los por la trayectoria del proyectil pueden ser considerables en
riñones, el hígado y el bazo, tienen el máximo riesgo de lesión
por este mecanismo. La aplicación directa de fuerzas de aplas
tamiento al abdomen pudiese provenir de objetos como el C onsejos im portantes
tablero de instannentos. el cofre de un vehículo (en un acci
dente vehículo-peatón) o por objetos que caen. De manera
Siempre recuerde el concepto de las lesiones vincula
adicional, estas lesiones pueden ser causadas por un dispo
das. Con base en el ML, algunos de los siguientes proce
sitivo de sujeciór que no se ha acoplado o usado adecuada
sos son frecuentes:
mente, o por el \oíante que golpea la cavidad abdominal de
■ Fracturas de la porción inferior de la caja costal
un conductor no sujeto por el cinturón de seguridad, cuando -* sospeche lesiones de bazo, hígado, o ambos
es impulsado hacia adelante. ■ Lesiones abdominales altas -> sospeche un trau
El último M L a considerar es la lesión por compresión matismo torácico
resultante de un golpe directo o un aplastamiento externo ■ Facturas pélvicas -* sospeche un traumatismo
por un objeto fije» (come» un cinturón abdominal o una bolsa intraabdominal (laceración vesical)
de aire). Estas fuerzas compresivas deformarán los órga ■ Heridas penetrantes o bajo la línea del pezón
-* sospeche lesión intraabdominal
nos huecos con aumento de la presión dentro de la cavidad
abdominal. Este cambio notorio en la presión abdominal
Sección 6 Trauma
cidio o intoxicación. La posición u orientación del cuerpo más, en relación con actividades terroristas. Las lesiones por
en el momento del impacto determinarán el tipo de lesiones estallamiento, en particular las de armas diseñadas específi
sufridas y la capacidad de supervivencia. La superficie sobre camente para esos efectos contra las personas (como minas
la que una persona ha caído y el grado hasta el cual ésta o granadas), pueden generar fragmentos que viajan a velo
se puede deformar (plasticidad) bajo la fuerza del cuerpo cidades de 1359 m/s, casi del doble que la de un proyectil
que cae, pueden ayudar a disipar las fuerzas de decelera que un rifle de alta velocidad. Cualquier energía transmitida
ción súbita. Recuerde que una caída produce aceleración por un fragmento en un estallido causará daño extenso y
descendente a 9.8 m/s2; si una persona cae durante 2 s la rotura tisular. Las personas que se lesionan en una explosión
velocidad es de casi 20 m/s de impacto. Una persona que pueden corresponder a cualquiera de cuatro mecanismos
cae de un segundo piso (8 m) alcanzará una velocidad de diferentes: primario, secundario, terciario y cuaternario. La
12 m por segundo (m/s) y experimentará una fuerza de 95 g lesión primaria por estallamiento es aquella por los efectos
de impacto. La altura más la distancia de la detención pre directos de la onda de presión y tiene máxima intensidad en
dicen la magnitud de la fuerza de desaceleración. Considere los órganos que contienen gases. La membrana timpánica es
el transporte inmediato del paciente a un centro de trauma la estructura de máxima vulnerabilidad a los efectos del esta
ante caldas mayores de 6 m. llido primario: si la presión de la onda es mayor de 2 atmós
feras, se puede romper. El tejido pulmonar puede presentar
datos de contusión, edema y rotura. La rotura de las venas
L esio n es por esta lla m ie n to pulmonares conlleva el potencial de embolia aérea y muerte
Aunque se vinculan con más frecuencia con conflictos mili súbita. La hemorragia intraocular y el desprendimiento de
tares, las lesiones por estallamiento también ocurren en el retina son manifestaciones frecuentes. La lesión secundaria
ámbito civil en minas, astilleros, plantas químicas y, cada vez por estallamiento es causada por detritos o fragmentos de la
ftlJl
SITUACK
Como precaución, usted inicia la inmovilización raquídea utilizando un equipo pediátrico especializado. La oxi
genación se realiza mediante la administración de oxígeno a 12 L/min a través de una mascarilla unidireccional.
Usted notifica a la madre del niño (conductor) su plan de transporte a un centro de trauma pediátrico.
En el trayecto usted instala un catéter IV de gran calibre y consulta a la dirección médica en cuanto a la reanima
ción con soluciones, concluye su evaluación secundaria y conserva la sospecha en cuanto al dolor de cuadrante
abdominal superior izquierdo y el reflejo de defensa. Usted observa una contusión de 15 x 5 cm tal vez por un
cinturón de seguricad inapropiadamente ubicado sobre el cuadrante superior izquierdo abdominal del paciente
que también informa de dolor en el hombro izquierdo. No se observan otras lesiones traumáticas durante su eva
luación secundaria.
pérdida sanguínea calculada. Puede haber hemorragia retro- paciente sin respuesta o que tiene un grado alterado de con
pentoneal por daño muscular, laceración o avulsión renales, ciencia. Gire al paciente sobre un costado, utilizando precau
y lesiones de los vasos del mesenterio de sostén. Todos los ciones raquídeas, si es necesario, y trate de limpiar cualquier
órganos abdominales tienen un riego sanguíneo abundante, material presente en la garganta y boca. Anote la naturaleza
lo que los hace susceptibles de hemorragia significativa como del vómito: alimentos no digeridos, sangre, moco o bilis.
resultado de fuerzas no penetrantes, que causan una lesión Evalúe rápidamente al paciente en cuanto a una venti
de tipo desgarro. Una lesión del abdomen puede ser monal lación adecuada. Un abdomen distendido por la presencia
principalmente per la hemorragia. La lesión puede avanzar de dolor puede evitar la inhalación adecuada. Cuando estas
en forma lenta y ser sutil y difícil de localizar y precisar. ventilaciones de defensa refleja disminuyen la eficacia de la
Por último, cuando usted valora una lesión genitourina respiración del paciente, la provisión de oxigeno complemen
ria, hay potencial de incomodar al paciente. Conserve una tario con una mascarilla unidireccional ayudará a mejorar su
presencia profesional en todo momento cuando evalúe y oxigenación. Si el nivel de conciencia del paciente está dismi
trate estas lesiones. Recuerde proveer privacidad al paciente nuido y las ventilaciones son poco profundas, considere com
durante el proceso de evaluación. En primer término busque plementarlas con un dispositivo de bolsa y mascarilla. Utilice
sangre en su ropa y sólo revise los genitales externos cuando los adyuvantes de la via aérea según sean necesarios para ase
él señale dolor o haya signos extemos de lesión. gurar su permeabilidad y asistir en la ventilación.
Circulación
Las lesiones abdominales superficiales por lo general no pro
Como con todos los otros aspectos de los cuidados pre- ducen sangrado externo significativo. El sangrado interno
hospualarios, la seguridad del escenario sigue siendo una de lesiones abdominales abiertas o cerradas, sin embargo,
prioridad antes ele proveer cualquier atención al paciente. puede ser intenso. Los traumatismos de riñones, hígado y
Siempre es importante recordar que si un paciente presenta bazo pueden causar hemorragia interna significativa. Valore
traumatismo penetrante o contuso, alguna fuerza externa el pulso y el color de la piel del paciente, su temperatura
causó la lesión (como un arma de fuego, un cuchillo o ¡un y estado general, para determinar la etapa del choque. Si
bate de béisbol en una esquina del cuarto!). Estas situacio usted sospecha un choque, trate al paciente de acuerdo con
nes también pueden ser potencialmente peligrosas para el sus protocolos. Las heridas deben cubrirse > el sangrado
paramédico. controlarse tan rápido como sea posible.
Cuando atiende a un paciente con una urgencia genitou
rinaria potencial recuerde que el aparato genitourinario está
muy vascularizado y puede ser una fuente significativa de san
grado. Evalúe con rapidez la frecuencia del pulso del paciente
Fórmese una impresión general y su calidad; cletennine el estado de la piel, su color y tempera
Evalúe con rapidez el estado del paciente con una inspec tura; y revise el tiempo de llenado capilar. Estas evaluaciones
ción simple, observando la forma en que yace su cuerpo. El le ayudarán a determinar la presencia de problemas circu
movimiento del cuerpo o los órganos abdominales irrita al latorios o choque. Las lesiones cerradas no presentan signos
peritoneo inflamado y causa dolor adicional. Para disminuir visibles de sangrado. Debido a que hay sangrado dentro del
al mínimo ese dolor, los pacientes pueden mantenerse quie cuerpo, quizás haya un estado de choque. Su evaluación
tos, por lo general con las rodillas flexionadas, y respirar de del pulso y la piel le dará un índice de qué tan intensivamente
manera rápida y superficial. Por el mismo motivo, pueden necesita tratar a su paciente en cuanto al choque.
contraer los músculos abdominales (reílejo de defensa). Por Si se encuentra sangrado significativo visible, usted debe
lo tanto, los pacientes inmóviles pueden presentar lesiones iniciar los pasos necesarios para controlarlo. El sangrado
graves, en tanto uno que se está moviendo tiene menos pro significativo es un riesgo inmediato para la vida y debe con
babilidad de sulrir peritonitis. trolarse con rapidez utilizando los métodos apropiados. En
ambientes de poca iluminación, el sangrado puede ser difí
Vía aérea y ventilación cil de percibir. Las ropas gruesas también pueden ocultarlo.
Una vez que usted determina que el escenario es seguro y se Después de que usted considere el ML y tenga sospecha en
forma una impresión general, las prioridades principales del cuanto a dónde puede ocurrir una sangrado, exponga esa
paciente son las de la evaluación primaria: estado mental, pane del cuerpo.
via aérea, ventilación y circulación. Conforme usted avanza
en su evaluación primaria, tenga en mente que a menudo se D ecisión de transporte
descubren signos y síntomas más sutiles durante el interro Debido a la naturaleza de las lesiones abdominales, en
gatorio y la evaluación secundaria. general está indicado un tiempo breve en el escenario y el
Recuerde mantener la vía aérea limpia de vómito, de transporte rápido al hospital. El dolor abdominal junto con
modo que no se aspire hacia los pulmones, en especial en un un MI que sugiere lesión de la región o un flanco es buena
Sección 6 Trauma
indicación de transporte rápido. Debido a que no es posible nes de seguridad, el despliegue de bolsas de aire y la posición
diagnosticar la rotura de órganos en el campo, no retrase el del paciente dentro del vehículo.
transporte cuando haya posibilidad de lesiones internas. El Cuando un paciente ha sufrido traumatismo penetrante
estado de un paciente con sangrado significativo visible o es útil identificar el tipo de arma usada; sin embargo, esto
signos de su variante interna puede rápidamente tornarse suele ser imposible porque los asaltantes por lo general huyen
inestable. El tratamiento debe dirigirse al abordaje rápido con su arma. En el caso de un arma de fuego, determine el
de las amenazas para la vida y la provisión de un transporte tipo y el número de disparos, de ser posible. También trate de
rápido al hospital apropiado más cercano. precisar una distancia calculada entre la victima y el asaltante,
Los pacientes con lesiones abdominales deben ser eva siempre que sea posible. En pacientes con heridas por arma
luados en el centro de trauma de más alto nivel disponible, blanca determine el tipo de cuchillo, el posible ángulo de la
debido a la naturaleza oculta de la mayor parte de las lesio herida de entrada y el número de puñaladas. La atención del
nes abdominales. Está indicado el transporte a un centro de paciente, sin embargo, siempre sigue siendo prioritaria.
trauma para cualquier paciente con un ML que origine un
elevado índice de sospecha o que presente cualquier trau
matismo significativo, ya sea contuso o penetrante. Siga los £
protocolos locales cuando considere un nivel de atención El primer paso durante la exploración física es la inspección
menor, como sedes y clínicas de atención aguda. Sólo debe del abdomen, que resulta critica. Esto significa que usted
considerarse el más bajo a nivel de ML elegible para ese tipo necesita exponer el abdomen y buscar signos de trauma
de instalaciones. tismo (como DCAP-BLS). A menudo la lesión del abdomen
Un paciente con una lesión genitourinaria debe ser lle implica equimosis, abrasiones o laceraciones. Cuando usted
vado a un centro de trauma para su evaluación y tratamiento.
retira la ropa del paciente, anote si hay presencia de san
Cualquier lesión de este aparato puede alterar la vida, y a
gre proveniente de la vagina o el recto. Si se observa sangre,
menudo requiere un especialista médico para proveer su
asegúrese de hacer inspección más estrecha de esas zonas
atención. Cuando sea posible, y si los protocolos lo permiten,
durante su exploración física.
transpone al paciente a instalaciones con capacidad de trata
La sangre, el contenido gastrointestinal y la orina que
miento de este subgrupo de lesiones.
escapan hacia el peritoneo pueden producir pentonitis. con
el posible resultado de disminución o ausencia de los ruidos
abdominales. La auscultación de los ruidos intestinales no
C onsejos im p o rtan tes es un recurso de evaluación en el contexto prehospitalario,
pero puede usarse para confirmar la presencia o ausencia de
El retraso en la detección de lesiones intraabdominales estos ruidos, información que será de utilidad en el hospital
o pélvicas lleva a la muerte temprana por hemorragia, o que recibe al paciente. Los siguientes pasos en la exploración
tardía por lesión visceral. Las lesiones pélvicas pueden
abdominal son percusión y palpación. Con estas maniobras,
incluir fracturas, pero los desgarros ligamentosos tam
bién pueden vincularse con un sangrado que ponga en busque hipersensibilidad y signos de peritonitis (como el
riesgo la vida. paciente que protege su abdomen o experimenta dolor mien
tras se le mueve con suavidad a la camilla). La defensa muscu
lar involuntaria es un signo confiable de irritación perito
neal. Palpe con cuidado todo el abdomen, con inicio en el
cuadrante más alejado de la lesión, mientras determina la res
puesta del paciente y percibe tumoraciones o deformidades
Obtención del abdominales La exploración de las estaicturas pélvicas se
dificulta por los huesos que las cubren.
Trate de obtener tantos detalles acerca de una lesión como Durante su exploración física también indague si el
sea posible, teniendo en mente que los pacientes de trauma paciente tiene hematuria (.presencia de sangre en la orina), un
tología deben ser trasportados al hospital con rapidez. En signo cardinal de lesión renal o de vías urinarias que puede
otras palabras, además de obtener información acerca del presentarse cuando se rompen vasos sanguíneos renales o
paciente (como el historial SAM PLE), es importante indagar urinarios, o cuando la sangre penetra a la orina durante la
detalles de cómo ocurrió la lesión, ya sea con el paciente, un filtración glomerular. Señale el color de la onna; uno pardo
testigo, la policía o proveedores de SMU. u oscuro sugiere sangrado de vías urinarias altas, en tanto es
Cuando un paciente presenta traumatismo no penetran muy probable que uno rojo brillante se deba a sangrado de la
te por una colisión en un vehículo automotor, determine porción inferior de las vías urinarias.
los tipos de vehículos involucrados, la velocidad a la que se Debe determinarse también la presencia de un útero ges
movían y cómo chocaron. Debe también tratar de encontrar tante. Las lesiones traumáticas de las embarazadas pueden
otra información acerca del evento, como el uso de cinturo complicarse de manera adicional por los cambios fisiológicos
Capítulo 18 Lesiones abdominales y genitourinarias
que experimentan, algunos de los cuales pueden simular un Otra tecnología que ingresa al ámbito de la atención pre
choque Por ejemplo, la frecuencia cardiaca de la embarazada hospitalaria es la telemedicina, que permite a los médicos de
puede aumentar tanto como 20 latidos/min, el volumen san zonas remotas (como centros médicos regionales) recibir y
guíneo se incrementa 50% durante la fase intermedia de la revisar imágenes y datos de diagnóstico de proveedores de
gestación y la madre puede experimentar una anemia relativa SMU rurales en el escenario o en trayecto.
por hemodilución. Debido al aumento del negó sanguíneo Un concepto erróneo frecuente es que los pacientes sin
del útero, el riesgo de sangrado masivo aumenta mucho con dolor abdominal o signos vitales anormales tienen poca pro
los traumatismos de la pelvis ósea. Al término de la gestación, babilidad de sufrir lesiones intraabdominales graves. Tenga
la placenta y el útero pueden presentar una perfusión de casi en mente que la peritonitis puede requerir horas a días para
600 a 800 mL de sangre por minuto. evolucionar. De manera similar, los síntomas inespecíficos,
como hipotensión, taquicardia y confusión, tal vez no se pre
senten hasta que el paciente haya perdido más de 40% de su
Controversias* volumen sanguíneo circulante. Siempre mantenga un elevado
índice de sospecha en cualquier paciente con un ML com
Tal vez no sea útil auscultar los ruidos intestinales en el patible con un traumatismo abdominal, independientemente
campo. Para hacerlo de manera apropiada es necesario de los datos de exploración. La distensión abdominal es un
escuchar durante varios minutos, lo que no es práctico
índice tardío de traumatismo abdominal. Es necesario que
en el campo, y el ruico ambiental puede ser muy alto
para determinar su presencia o ausencia. ingrese un volumen significativo de sangre a la cavidad abdo
minal de los pacientes para llenarla y producir distensión.
menudo se describe como agudo y localizado en la región ria se han resuelto, y cuente con tiempo en el trayecto, haga
afeciada. Puede haber sangrado, edema y cólicos en presencia una exploración exhaustiva de su paciente.
de dolor somático, que suele responder bien a los medica
mentos. como los opioides y antiinflamatorios no esteroideos.
El dolor sisee ral proviene de los órganos con lesión o
enfermedad dentro del cuerpo. Este tipo de dolor viaja a tra La revaloración incluye repetir la evaluación primaria, asi
vés de receptores del dolor en los nervios corporales, los cua como volver a tomar los signos vitales y revisar las interven
les transfieren la información al cerebro, donde se percibe el ciones realizadas en el paciente.
síntoma. El dolor visceral se puede irradiar a otras localizacio La documentación pertinente de la evaluación del trau
nes, como la espalda y el tórax. Hay tres regiones principales matismo abdominal en el campo debe incluir lo siguiente: si
donde se percibe dolor visceral: tórax, abdomen y pelvis. Los se usaban o no cinturones de seguridad, su tipo y posición
receptores en esas cavidades responden ante la distención, en el paciente, la localización, intensidad y calidad del dolor;
privación de oxigeno y edema. El dolor visceral a menudo se si hay náusea o vómito presente; el contorno del abdomen;
describe como profundo, de tipo cólico; los opioides son los cualquier equimosis en zonas abiertas a la inspección de teji
fármacos más eficaces para aliviarlo. dos blandos; la presencia o ausencia de hipersensibilidad de
rebote, la defensa voluntaria; la rigidez, el espasmo o el dolor
localizado; cualquier cambio en el nivel de conciencia y los
C onsejos im p o rtan tes signos vitales, en forma seriada; otras lesiones encontradas;
presencia o ausencia de alcohol, narcóticos o cualquier tipo
El signo de Cullen es una decoloración negra y azul de analgésico; así como los resultados de su revaloración.
(equimosis en la región umbilical) causada por san
grado peritoneal. El signo de Grey Turner se refiere a
la equimosis presente en la región abdominal baja y los A tención m é d ic a de u rgen cia
flancos. Ambos son causados por una hemorragia intra
abdominal que se encuentra 12 a 24 h después de la En general el tratamiento prehospitalario de los pacientes
lesión inicial. La presencia de estos signos es útil, pero con traumatismo abdominal es directo. Como siempre, el
su ausencia no descarta una hemorragia abdominal primer paso es asegurar una vía aérea permeable, mientras
que ponga en riesgo la vida.
se Loman precauciones raquídeas. Administre oxigeno a
concentración elevada al paciente a través de una mascari
lla unidireccional. Establezca el acceso IV con dos catéteres
de gran calibre e inicie la restitución de líquidos con solu
ción de Ringer laclado o salina normal, para mantener una
Hasta este punto usted habrá concluido la evaluación
tensión arterial de 90 a 100 mm Hg (la solución de Rin
primaria, así como la exploración rápida. El siguiente paso
ger laclado es la de tipo cristaloide preferida). No retrase el
es hacer una exploración completa de todo el cuerpo (explo
transporte por iniciar el tratamiento IV; establezca las veno-
ración física de cabeza a pies) cuando usted atiende a un
clisis. siempre que sea posible, durante el traslado. Dismi
paciente con un traumatismo abdominal y un ML signifi
cativo. Sin embargo, esta exploración física de cabeza a pies nuya al mínimo la hemorragia externa aplicando apósitos
debe hacerse en ruta al servicio de urgencias para evitar cual a presión. Aplique un monitor cardiaco y un oxímetro de
quier retraso innecesario. Básicamente, en una exploración pulsos, asi como un capnógrafo. si es posible. Transporte al
completa del cuerpo se valoran las mismas estructuras que paciente al hospital o ceniro de trauma regional apropiado,
en la exploración rápida* excepto que se hace de manera más según sus protocolos de transporte locales. Noie que la eva
metódica. La exploración completa puede descubrir datos luación tampoco debe retrasar la atención y el transpone
adicionales que no se captaron durante la exploración rápida, del paciente. Las exploraciones abdominales repetidas son
o que sólo ahora empiezan a aparecer (como hematomas, la clave para descubrir el empeoramiento del paciente anies
equimosis o zonas hipersensibles). En tanto usted pueda ase de que cambien los signos vitales.
gurar que los problemas encontrados en la ev aluación prima
SITUACION
Al arribo al hospital, el estado del paciente es de inmediato evaluado por el equipo de traumatología y se hace una
CT de abdomen, cabeza, cuello, tórax y columna vertebral. De acuerdo con el médico a cargo no hay lesión de la
cabeza, el tórax, el cuello o la columna vertebral, pero en el abdomen se revela presencia de hemorragia prove
niente del bazo. El paciente es valorado por el equipo de traumatología y llevado de urgencia al quirófano para
extirpar el bazo sangrante.
10. ¿Por qué es Importante transportar a los pacientes traumatizados (en especial aquellos con afección abdo
minal) a centros de traumatología?
Sección 6 Trauma
objeto incrustado puede ser poco práctica bajo algunas con penetrante afecte la porción superior derecha del abdomen
diciones del terreno, pero su fijación eficaz y el transporte o la inferior derecha del tórax.
seguro pueden ayudar a disminuir el daño tisular grave. Ade
más, a menudo ocurre infección significativa en este tipo de Lesiones del bazo Las caídas y las colisiones en vehícu
lesión, por lo que debe emplearse una intervención temprana los automotores pueden lesionar al bazo. Sin embargo los
con técnicas estériles. patrones de lesión menos obvios en actividades como
los deportes (como el tacleo en el fútbol americano o el blo
queo en la vilorta o lacrosse), pueden también causar lesio
F isiopatología, evalu ación y
nes del bazo. Es el órgano lesionado con mayor frecuencia
tratam iento de la s le sio n e s esp ecifica s en los traumatismos abdominales contusos de adultos y
el segundo órgano abdominal lesionado más frecuente en
F isio p a to lo g ía los niños. Hay informes de casos de pacientes que sufrie
ron rotura del bazo, aunque el contacto fue relativamente
Los traumatismos abdominales pueden poner en riesgo la menor. Esto es en especial válido cuando el bazo está cre
vida. Las lesiones de los órganos abdominales, en especial cido, por la presencia de mononucleosis infecciosa u otra
los de la región retroperitoneal. pueden sangrar de manera enfermedad subyacente. Casi 5 % de la sangre circulante se
profusa y retener una gran cantidad de sangre. Los órganos filtra a través del bazo cada minuto. Obtiene riego vascu
sólidos, como riñones e hígado, pueden sangrar profusa lar directo de la aorta y su drenaje se dirige hacia la vena
mente cuando son lacerados o cortados, al igual que los cava inferior en forma directa. Cuando el bazo se rompe,
vasos sanguíneos principales que transcurren por la cavidad la sangre se escurre al peritoneo y puede causar choque y la
abdominal. muerte. El bazo, al igual que el hígado, puede sangrar profu
Las lesiones de órganos huecos, como el estómago, aun samente. Un bazo roto puede constituir una amenaza para la
que probablemente no causen choque, conllevan un riesgo vida. A diferencia del hígado, los traumatismos penetrantes
grave de infección. El intestino puede derramar su conte no representan una amenaza inmediata de choque, a menos
nido hacia la cavidad abdominal y causar peritonitis e infec que se lacere un vaso importante que irrigue al bazo. Sos
ción sistémica. Las principales causas de muerte resultantes peche laceraciones del bazo cuando se encuentren fracturas
de los traumatismos abdominales son hemorragia e infec de la novena o décima costilla en el lado izquierdo o cuando
ción sistémica. el paciente manifieste hipersensibilidad del cuadrante supe
rior izquierdo, hipotensión y taquicardia. Es frecuente que
Lesiones de órganos abdominales sólidos
él señale tener dolor del lado izquierdo, pero este signo no
Los órganos sólidos del abdomen incluyen hígado, bazo,
aparece hasta después de 1 o 2 h de la lesión.
riñones y páncreas. Cuando uno de ellos se lesiona durante
un traumatismo contuso o penetrante, libera sangre hacia
Lesiones del páncreas Ocurre lesión del páncreas en menos
la cavidad peritoneal. Esto puede causar signos inespecífi-
de 5 % de los traumatismos abdominales mayores. Debido a
cos, como taquicardia e hipotensión. Los hallazgos tienen
la posición anatómica del páncreas en el retroperitoneo, está
relación con el tamaño de la lesión y el tiempo trascurrido
relativamente bien protegido. Por lo general se requiere una
desde que ocurrió.
fuerza de alta energía para dañarlo, y casi siempre es pro
ducto de traumatismos penetrantes (por ejemplo, una bala),
Lesiones hepáticas El hígado es el órgano más grande de
pero también pueden serlo de un traumatismo contuso
la cavidad abdominal y el más vascularizado; recibe 25%
(como con el volante de un automóvil o el manubrio de una
del gasto cardiaco. Debido a su tamaño y localización, es el
órgano más vulnerable en el abdomen. El borde superior del
hígado puede estar tan alto como los pezones del paciente,
por lo que debe sospecharse una lesión hepática en todos
C onsejos im p o rtan tes
aquellos que sufren un traumatismo del hemitórax derecho,
así como abdominal. Sospeche de tal lesión si se encuen El abordaje quirúrgico de una lesión isquémica ha cam
biado de forma radical en años recientes. El bazo pro
tran fracturas de la séptima a novena costillas, que cubren
vee una función inmunitaria importante; en su ausencia
al hígado. También el ligamento enfrente del hígado (liga las personas son susceptibles a infecciones que ponen
mento redondo) puede rebanar al órgano en situaciones que en riesgo la vida por microorganismos que desde otros
implican una desaceleración súbita. El 5 % de los pacien puntos de vista no constituirían el problema. El método
tes adultos traumatizados que ingresan al departamento más frecuente de conservación del bazo es usar una
de urgencias presenta lesiones hepáticas, que constituyen angiografía para producir embolización del vaso san
grante del órgano, al que se inyecta un gel o un asa
las más frecuentes en los niños que lo hacen. El hígado se
directamente para ocluirlo y detener el sangrado.
puede contundir o lacerar y quizá se forme un hematoma.
Sospeche una laceración hepática cuando un traumatismo
Capítulo 18 Lesiones abdominales y genitourinarias
motocicleta). En los traumatismos contusos, un conduc mos contusos importantes. Cuando está roto, el intestino
tor no sujeto que se golpea en la columna del volante o un descarga su contenido (que contiene materia fecal y una
ciclista que se golpea en .-1 manubrio tienen riesgo de lesión gran cantidad de bacterias) hacia las cavidades peritoneal
pancreática. Los pacientes tienden a presentar dolor alto y y retroperitoneal, con el resultado de una peritonitis. El
medio abdominal vago que se puede irradiar a la espalda. traumatismo contuso de la pared abdominal suele produ
Quizá presenten irritación peritoneal horas después de la cir lesión del duodeno, por su localización e inserción liga
lesión, lo que revela la presencia de una pancreatitis trau mentosa, y se puede manifestar con dolor dorsal. El trau
mática. Se sabe de pacientes que desarrollaron una forma matismo penetrante causará lesión del intestino delgado, y
de diabetes después de sufrir una lesión grave del páncreas. después, del estómago y el intestino grueso. La causa más
frecuente es el cinturón de seguridad, debido a que la banda
Lesiones del diafragma El diafragma tiene una participa de la cintura se ubica en el cuadrante inferior de la cavidad
ción primordial en el proceso de ventilación del paciente. abdominal Los síntomas serán producto del contenido más
Cualquier lesión del diafragma causará signos y síntomas de bien que de la pérdida sanguínea. La rotura del estómago
afección ventilatoria. Las lesiones o roturas del diafragma no causa un rápido dolor epigástrico ardoroso, rigidez e hiper
son incidentes aislados; los pacientes a menudo presentan sensibilidad de rebote. Las lesiones de intestino delgado y
lesiones torácicas, abdominales, cefálicas y de extremidades colon pueden presentarse con sólo dolor generalizado.
vinculadas.
Las lesiones del diafragma son raras y provienen de trau Lesiones del estómago La mayor parte de las lesiones del
matismos coniusos (por lo general colisiones de vehículos estómago proviene de traumatismos penetrantes; el órgano
motores a alta velocidac) y traumatismos penetrantes. El rara vez se lesiona por un traumatismo contuso. Cuando
impacto lateral durante una colisión en un vehículo automo ocurre rotura del estómago después de un traumatismo
tor puede causar una rotu'a del diafragma por el giro o distor contuso, suele vincularse con una comida reciente o el uso
sión de la pared torácica que lo puede desgarrar. En colisiones inapropiado de un cinturón de seguridad El traumatismo
frontales de vehículos automotores el paciente puede golpear gástnco con frecuencia causa el escape de material ácido
el volante o su colamna, lo que causa cambios significativos hacia el espacio peritoneal, que crea irritación química que
en la presión abdominal, que también pueden desgarrar el produce dolor abdominal y signos peritoneales con relativa
diafragma. rapidez, si bien los pacientes que toman medicamentos anti
ácidos pueden presentar signos tardíos.
Lesiones de órganos intraperitoneales huecos
Los órganos huecos del abdomen incluyen intestino del
gado y grueso, estómago y vejiga. Las lesiones viscerales de
órganos huecos producen la mayor pane de sus síntomas
por contaminador peritoneal. Cuando se lesiona un órgano C onsejos im p o rtan tes
hueco. como el estómago o intestino, vacía su contenido
hacia la cavidad abdominal. Su contenido puede irritar el Debe asumirse que todo paciente lesionado tiene un
abdomen y produc ir síntomas. Cuando el paciente presenta estómago y una vejiga llenos.
el signo del cinturón de seguridad, una contusión moderada
en la parte baja del abdomen, por lo general significa que
también sufre lesiones intraperitoneales.
Lesiones retroperitoneales
Las estructuras contenidas dentro de la cavidad retroperi
C onsejos im p o rtan tes toneal son páncreas, riñones, vasos sanguíneos y parte del
intestino delgado. Las lesiones confinadas al retroperito-
Durante una colisión, los cinturones de seguridad cau neo pueden ser de muy difícil diagnóstico. En general se
san compresión, lo que potencialmente da como resul encuentran en una zona remota para la exploración física
tado la rotura del intest no delgado o grueso. y una lesión inicialmente no se presenta con signos y sínto
mas de peritonitis.
Debido a que la sangre y otros contaminantes se mantie
nen en el espacio retroperitoneal, no es frecuente que causen
signos peritoneales. dolor o distensión abdominales. En oca
Lesiones de los intestinos delgado y grueso El intestino es siones el sangrado retroperitoneal puede llevar a la equimosis
el órgano de más frecuente lesión por un traumaiismo pe de los flancos (signo de Grey Tumer) o alrededor del ombligo
netrante, si bien se puede lesionar también por traumatis (signo de Cullcn). Esta equimosis por lo general se retrasa de
Sección 6 Trauma
Lesiones duodenales
En un traumatismo abdominal se puede romper el duo
deno y verter su contenido hacia el retroperitoneo, por lo
general en forma secundaria a lesiones con desaceleración
de alta velocidad. La contaminación del retroperitoneo con
el contenido duodenal puede finalmente producir dolor
abdominal o fiebre, si bien los síntomas no se desarrolla
rán durante horas a días. El dolor abdominal, la náusea y el
vómito quizás aparezcan, aunque en forma tardía. Debido a
la presentación tardía y los síntomas variables, debe tenerse
un elevado grado de sospecha de lesiones duodenales ante
cualquier traumatismo abdominal, pero especialmente en
condiciones con desaceleración desde una alta velocidad.
Como resultado de la proximidad estrecha del duodeno a
múltiples órganos, es poco probable que se lesione por si
IfflfflEITEgn Una tadeada en el fútbol americano causa
mismo. Debe sospecharse una lesión duodenal en los niños traumatismo contundente en la caja torácica inferior o el
que se caen de una bicicleta o que golpean su abdomen con flanco y puede producir lesión renal.
el manubrio.
Capítulo 16 Lesiones abdominales y genitourinarias
una puñalada puede causar laceración renal, asi como neu E valu ación
motórax. Una herida por arma de luego puede causar lesión
Debido a que los signos, como taquicardia o hipotensión,
directa del riñón, pero produce mayor destrucción de los teji
tal vez no aparezcan hasta que el paciente haya perdido un
dos circundantes por la cavidad expansiva creada por el pro
yectil en su trayectoria. volumen significativo de sangre, los signos vitales normales
no descartan la posibilidad de que haya una lesión intraab-
dominal significativa. El sangrado hacia la cavidad perito
neal desde una lesión de un órgano sólido puede también
C o n s e jo s im p o r ta n te s producir hipersensibilidad o distensión abdominales, aun
que esta última tal vez no sea evidente hasta que el paciente
La atención prehospitalaria de las lesiones renales haya perdido casi toda la sangre hacia la cavidad abdominal.
depende de los aspectos básicos de los traumatismos La palpación del abdomen puede revelar hipersensibilidad
abdominales. Debe aoordarse cualquier hemorragia localizada o generalizada, rigidez, o hipersensibilidad de
abdominal externa obvia. Si la hemorragia no es fácil rebote, las cuales sugieren una lesión peritoneal.
mente aparente pero el paciente presenta una gran
equimosis abdominal en la región de los riñones o hipo
Cuando se lesiona el hígado, este libera sangre y bilis
tensión, usted debe asumir que sufre una hemorragia hacia la cavidad peritoneal. La pérdida sanguínea puede ser
interna significativa y empezar la hidratación intrave masiva y causar distensión abdominal, hipotensión, taquicar
nosa en el campo, por protocolo. dia. choque, e incluso la muerte. Además, el escape de bilis
hacia el peritoneo puede causar dolor abdominal y peritoni
tis, junto con el signo de Kchr tdolor en el hombro por la
presencia de sangre y otros irritantes en la cavidad peritoneal)
conforme se acumula sangre alrededor del diafragma.
Lesiones uretrales Como con otras lesiones de órganos iniraabdomina-
Son difíciles, cuando no imposibles de identificar, en el les, los signos y síntomas de la rotura espiénica son ines-
contexto prehospitalario. Sin embargo, rara vez llevan a un peeíficos, y hasta 40% de los pacientes cursa asintomático.
Algunos manifiestan sólo dolor en el hombro izquierdo
estado que ponga en riesgo la v ida de inmediato. No obs
(signo de Kehr) de tipo referido por irritación diafragmáiica
tante, debe tenerse también un alto índice de sospecha.
lillllff.liaH
Lesiones de vejiga y uretra
El traumatismo de vejiga o uretra a menudo se vincula con
otras lesiones significativas. Por ejemplo, 27 % de las lesiones
uretrales ocurre en conjunción con otras intraabdommales.
Una lesión contusa o penetrante de la vejiga puede cau
sar la rotura del órgano o su laceración, por lo general como
resultado del traumatismo. La posibilidad de una lesión
vesical varía con la gravedad del mecanismo, pero también
por el grado de distensión del órgano. Mientras más llena
esté la vejiga mayor la posibilidad de que se lesione. Un cin
turón de seguridad que causa contusiones en la parte baja
del abdomen puede también producir traumatismo vesical.
Este tipo de lesionas se observa más a menudo en conducto
res alcoholizados, que ccn mayor probabilidad presentarán
una vejiga llena.
I_as lesiones vesicales suelen relacionarse con lab pélvicas
por colisiones de vehículos automotores, caídas desde altu
ras y agresiones físicas en la parte baja del abdomen. Este ML
puede producir una fractura pélvica que perfore la vejiga.
La rotura vesical se relaciona con una elevada lasa de
mortalidad, debido a que el traumatismo requerido para
lesionar la vejiga a menudo daña otros órganos o estructu
El dolor del hombro izquierdo después de uno lesión
ras vasculares. Si ana rotura vesical es producto de fuerzas deportiva puede significar una lesión del bazo.
de desaceleración súbitas, como las que ocurren en colisio
nes en vehículos automo ores, se puede escurrir orina hacia
cualquier parte de la cavidad abdominal, y la rotura puede ser Fiqura 18-15
intrapentoneal. exi.raperitoneal o retroperitoneal.
M Sección 6 Trauma
Las lesiones del páncreas incluyen signos sutiles y sín ■ F isiop atología, evalu ación
tomas o su ausencia inicial mente y deben sospecharse ante
y tratam iento d e la s le sio n e s
cualquier traumatismo por desaceleración rápida. Durante el
trascurso de horas a días, las lesiones pancreáticas producen
de lo s g en ita les m a scu lin o s
escape de enzimas hacia el espacio retroperitoneal. que dañan
las estructuras circundantes y llevan a la infección y el abs F isio p a to lo g ía
ceso retroperitoneales. La lesión debe sospecharse después
de un golpe localizado en la parte media del abdomen. Estos Lesiones de los testículos o de la bolsa escrotal
pacientes suelen experimentar dolor abdominal vago medio y Son raras las lesiones graves de los testículos, por su movi
alto, que se irradia a la espalda. Se desarrollan signos perito- lidad y posición naturales. Aunque la pérdida de la fecun
neales varias horas después de la lesión. didad es la principal preocupación cuando el paciente sufre
Los hallazgos de evaluación en un paciente con lesiones una lesión testicular. el resultado exacto depende de que el
vasculares dependen de que el sangrado esté contenido o no órgano se pueda conservar a través de un tratamiento defi
(un hematoma) o de que sea activo. En la hemorragia activa nitivo en el contexto hospitalario.
el paciente presentará hipotensión significativa, taquicardia Pueden ocurrir traumatismos contusos de los tes
y choque. tículos o de la bolsa escrotal en colisiones de vehículos
El cuadro clínico más frecuente de un traumatismo renal automotores, agresiones físicas o lesiones deportivas. Los
contuso es de dolor de flanco y hcmatuna (presencia de san traumatismos no penetrantes de los testículos pueden cau
gre en la orina), que por lo general no se detectan hasta la sar contusiones simples, rotura y, en raros casos, torsión
evaluación en el SU. La sospecha de lesiones renales debe ser del órgano. Más de la mitad de todas las roturas testtcula-
alta siempre que un paciente presente hematomas o equimo res ocurren al participar en deportes. Las lesiones testicu-
sis obvios sobre la parte alta del abdomen, las caras laterales lares frecuentemente se presentan después de traumatis
o la porción media de la espalda, o la porción infenor de la mos de los muslos, las nalgas, el pene, la porción baja del
caja costal. Las fracturas de las costillas inferiores deben hacer abdomen y la pelvis.
surgir la sospecha de traumatismo renal. Los traumatismos penetrantes de los testículos o la bolsa
Debe sospecharse lesión vesical en cualquier paciente escrotal pueden ser producto de lesiones por arma blanca,
con traumatismo de la porción baja del abdomen o la pelvis. arma de fuego, estallamiento o mordeduras de animales.
También debe sospecharse en el contexto prehospitalario Usted debe tener una elevada sospecha de otras lesiones
si el paciente manifiesta imposibilidad de orinar, presenta vinculadas en los casos de cualquier traumatismo penetrante
hipersensibilidad a la palpación en la región suprapúbica o obvio.
se observa sangre en la abertura del pene durante el interro
gatorio y la evaluación secundaria. Los signos y síntomas de Lesiones del pene
las lesiones vesicales por lo general son inespecíficos, pero El pene es un órgano vital tanto para la micción adecuada
pueden presentarse con hematuria macroscópica, dolor e como para la función sexual. Las lesiones en él pueden ser
hipersensibilidad suprapúbicos. dificultad miccional y dis producto de traumatismos contusos o penetrantes, pero
tensión abdominal, reflejo de defensa o hipersensibilidad también por conductas sexuales o automutilación. Fisio
de rebote. La presencia de signos de irritación peritoneal lógicamente, el pene se toma erecto cuando se llenan de
también puede indicar la posibilidad de una rotura vesical sangre los cuerpos cavernosos. El pnapismo, una erección
intraperitoneal. dolorosa hipersensible persistente, puede tener causas no
Por último, cada vez se usa más ampliamente la ultraso- traumáticas, como la drepanocitemia.
nografía en el SU y puede ser útil en el campo bajo circuns Puede ocurrir fractura del pene cuando en erección, se
tancias limitadas. impacta de forma accidental contra la sínfisis del pubis de
la pareja, o cuando se ílexiona demasiado por automani-
T ratam iento pulación.
Los traumatismos penetrantes del pene casi siempre
Como se mencionó antes, es crucial que usted tenga un ele
son resultado de heridas por arma de fuego. También hay
vado índice de sospecha cuando el ML sugiere un posible
descripciones de automutilación o amputación del pene en
daño abdominal interno. El tratamiento de las lesiones de
informes de las publicaciones médicas Por lo general, ese
órganos sólidos incluye un transporte rápido, con vigilancia
tipo de lesión ocurre en pacientes con trastornos psiquiátri
estrecha de los cambios de signos vitales y del estado gene
cos significativos.
ral del paciente.
Los cuidados ante las lesiones de vejiga y uretra siguen
principios básicos de traumatología: asegurar la vía aérea,
E valu ación
abordar aspectos de la ventilación, respaldar al aparato circu Las contusiones de los testículos o la bolsa escrotal produ
latorio e inmovilizar la columna vertebral, si es necesario. cen hematomas dolorosos que pueden responder a la apli-
Capítulo 18 Lesiones abdominales y genitourinarias
Catión de compresas heladas. Es difícil identificar la rotura Se han descrito varios informes de personas que colo
del testículo en e contexto prehospitalario, si bien el edema caron objetos alrededor del pene, los testículos, o ambos. La
escrotal hipersensible saele ser una manifestación de pre imposibilidad de retirar el objeto puede causar la encarcela
sentación De manera similar, usted no podrá determinar si ción del órgano, con la muerte lisular como la consecuen
un traumatismo contus:? particular ha causado torsión del cia más temida. No debe hacerse intento alguno por retirar
testículo. Aunque son raras las lesiones graves de los tes el objeto en el campo. En su lugar, se trasladará al paciente
tículos, no requieren mucha fuerza para causar sangrado al hospital para su evaluación y tratamiento apropiados, que
intraescrotal. Si ocurre sangrado o edema concomitante quizá requieran el uso de dispositivos de corte o la aspiración
suficiente, puede ocurnr necrosis por compresión (.muerte del edema distal.
tisular). Por ese motivo jsted no debe ignorar las manifesta
ciones testiculares, incluso ante otros traumatismos, y debe
■ F isiop atología, evalu ación
comunicar esta preocupación al personal del SU.
y tratam iento d e la s le sio n e s
En el caso de una fractura del pene, la pared de los cuer
pos cavernosos pierde su continuidad; el dolor y un gran de lo s g en ita les fem en in o s
hematoma son signos y síntomas de presentación.
Cuando hay un traumatismo penetrante del pene debe F isio p a to lo g ía
prestarse atención al control de la hemorragia y la evaluación
del paciente respecto de otras lesiones vinculadas. Los traumatismos vaginales pueden ser producto de golpes
contusos o penetrantes, o por autolesión. Los traumatismos
contusos quizás resulten de colisiones en vehículos moto
res, donde los impactos de alta energía causan traumatismos
significativos, abdominales y pélvicos, o lesiones del tipo en
I En la población pediátrica se han comunicado contu- silla de montar, por ejemplo, la caída sobre el manubrio de
I siones de pene cuando un asiento de escusado ¡nes* una bicicleta. Pueden presentarse laceraciones de la pared
I peradamente se cae y comprime el órgano del niño. vaginal, asi como la rotura uterina o contusión ovárica. Los
I Las compresas heladas pueden ayudar a disminuir el traumatismos de los genitales externos pueden causar con
I edema. Considere que un traumatismo del pene en un
tusiones de los labios vulvares.
I niño puede se* signo de abuso y quizás esté justificada
I la evaluación de otras lesiones. El traumatismo penetrante de los órganos de la repro
ducción pude ser producto de lesiones por arma blanca de la
parte baja de la pelvis y heridas por arma de fuego. Debido a
que no se puede predecir la trayectoria de un proyectil a par
tir sólo de la herida de entrada, cualquier lesión del abdomen
T ratam iento o la pane alta de las extremidades pélvicas puede también
Las laceraciones o avulsiones escrotales deben tratarse con haber dañado los órganos de la reproducción.
atención apropiada a cualquier hemorragia o evisceración Se ha comunicado iraumatismo por autolesión en niñas y
testicular. La compresión suave y la aplicación de compresas pacientes psiquiátricas, que insertan cuerpos extraños en sus
heladas pueden ayudar i disminuir la hemorragia, el edema genitales.
y el dolor. Provea alivio del dolor, así como respaldo emo
cional. E valuación
Una laceración escrotal puede servir como pueno de Los signos de traumatismos pueden incluir hematomas y
entrada a través del cual ingresen las bacterias al escroto o equimosis en la región pélvica baja o en los genitales exter
peritoneo. La infección resultante, llamada gangrena de Four-
nos femeninos, sangrado vaginal e hipersensibilidad a la pal
nier, causa necrosis de músculos y otros tejidos subcutáneos
pación de la porción baja de la pelvis. La evaluación puede
dentro del escroto. El escroto puede percibirse como espon
revelar claves de un ataque sexual; dicho tema se cubre en el
joso y la acumulación de gas en el saco escrotal producirá los
capítulo 29, Urgencias ginecológicas.
ruidos distintivos de la crepitación. Los tejidos escrotales se
tomarán de color grisáceo a negro, ocurrirá drenaje en el sitio
de la herida y se presentara fiebre y dolor escrotal. Esto es una
T ratam iento
urgencia real y está indicado el transporte rápido al hospital. Use compresión para hacer frente a cualquier hemorragia
Sin tratamiento, la infección puede ingresar a la corriente san externa y administre soluciones de reposición para tratar la
guínea y causar una septicemia. hipotensión. Use cualquier analgésico con extrema precau
En el caso de una amputación, debe hacerse todo intento ción en la paciente hipotensa.
por recuperar el pene mutilado, porque a menudo es posible En ocasiones, las mujeres de edad reproductiva pueden
su reparación quirúrgica. causarse laceraciones vaginales por el uso de dispositivos o
Sección 6 Trauma
SITU ACIÓ N ¿ S K I
¿Cuáles son sus preocupaciones inm ediatas? ción del cuerpo del paciente. Considerando los hallazgos
de exploración abdominal, la taquicardia puede ser un
Pueden incluir lesiones de la médula espinal, traum atism o
signo de choque en este paciente.
abdom inal agudo y lesiones de la vía aérea. El paciente
se deslizó bajo el cinturón de seguridad de adulto, lo que
potencialm ente causó un traum atism o por una fuerza con 7. ¿Oué sugiere la hipersensibilidad del cuadrante superior
tundente en su abdomen, y traum atism o de tórax y cuello. izquierdo?
Puede indicar una lesión del bazo, el diafragm a, el pán
2. ¿Cuáles son sus prioridades terapéuticas inm ediatas? creas o el estómago.
Incluyen precauciones raquídeas y respaldo de la vía aérea
y la ventilación. 8. ¿Por qué debería tra nspo rta rse a este paciente a un
centro de traum a pediátrico?
3. ¿Cuáles son sus planes de com unicación y tra nspo rte Los pacientes traum atizados de todos los grupos de edad
tem pranos? se benefician de su transporte a los centros de traum a.
La comunicación temprana eficaz con el personal de las El correspondiente de este paciente a un centro de
instalaciones donde recibirán al paciente y su transporte a traum a pediátrico m ejorará su probabilidad de sobrevivir.
un centro de traum a pediátrico m ejorarán el pronóstico de Dependiendo de su localización, usted puede considerar el
este paciente. Dependiendo de su localización, usted puede transporte aéreo.
considerar el transporte aéreo.
9. ¿Oué puede indicar el dolor del hom bro izquierdo?
4. ¿Oué le indican estos signos? Pudiese corresponder al signo de Kehr, un dolor referido
Su piel fría, pálida y húmeda puede ser producto de d e ri índice de una lesión esplénica. Sin embargo, también
vación vascular periférica, como ocurre en las etapas tem puede sólo indicar una lesión musculoesquelética, como
pranas del choque. Cuando el sistema nervioso simpático una distensión o un esguince.
estim ula la secreción de adrenalina y noradrenalina de las
glándulas suprarrenales, ocurre vasoconstricción p erifé 10. ¿P or qué es im portante transportar a los pacientes
rica y las glándulas sudoríparas se abren. traum atizados (en especial aquellos con afección del
abdomen) a centros de traum atología?
5. ¿Oué suele indicar el re flejo de defensa abdom inal? Los centros de traum atología cuentan con el personal
La presencia de dolor abdominal y defensa sugiere un especializado, el equipo (p. ej.. aparatos de obtención de
traum atism o abdominal oculto. imágenes) y los recursos para proveer la mejor atención a
estos pacientes. Se ha dem ostrado que los pacientes tra u
matizados tienen m ayor probabilidad de sobrevivir cuando
6. ¿Oué puede usted concluir a p a rtir de los signos vitales se tratan en esos centros. El hospital más cercano tal vez
del paciente? no cuente con los aparatos apropiados para la obtención
La tensión arterial del paciente está en el rango norm al de imágenes y el personal listo para su diagnóstico y
bajo y la frecuencia del pulso es rápida para su edad. La tratam iento.
taquicardia puede ser producto del intento de compensa
Capítulo 18 Lesiones abdominales y genitourinarias
T ra ta m ie n to de SMU
(c irc u le to d o lo a p lic a b le )
Oxígeno '2 L/uin a través de (circule una) Ventilación asistida Cánula nasofaríngea u RCP
NP NRM Dispositivo de bolsa y mascarilla orofaríngea
Desfibrilación Control de sangrado Vendaje Férulas Otra:
Inmovilización raquí-
dea, NS1V \ock<3A
20 AC izquierdo
N a rra tiv a
El paciente es un niño de cinco aflos, pasajero deI asiento trasero de un vehículo involucrado en un MVC contra un poste. Al
arribo el vehículo muestra incrustación deI poste de casi 5