PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN OLAHRAGA

SD NEGERI 4 HARGOMULYO
KECAMATAN SEKAMPUNG
Alamat : Jln.Raya Hargomulyo 66 B Kec.Sekampung Lampung Timur.34182

SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH

Nomor: 420/37/11.UPTD.05/15/2014

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WAHONO, S.Pd
NIP : 19600101 198203 1 036
Jabatan : Kepala Sekolah Dasar Negeri 4 Hargomulyo Kecamatan Sekampung
Kabupaten Lampung Timur
Menyatakan bahwa data-data dibawah ini Calon Penerima Bantuan Transportasi Untuk Guru Honor
Murni Yang Berasal Dari Sumber Dana APBD II 2014:
1.SUKARTININGSIH, SE
2.ENDAH DWI RAHMAWATI, S.Pd
3.JOKO BASUKI, S.Pd

Dengan pernyataan bahwa penerima tunjangan diatas Tidak Pernah Menerima Tunjangan APBN
(Tunjangan Kualifikasi &Tunjangan Fungsional), serta tunjangan APBD I TA. 2014.

Menyatakan bahwa nama-nama penerima tunjangan tersebut benar-benar terdaftar sebagai guru
yang mengajar diSDN 4 HARGOMULYO

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari terjadi temuan
Penerima Tunjangan Ganda saya siap bertanggung jawab secara hukum yang berlaku.

Hargomulyo, 6 September 2014

MENGETAHUI
Kepala UPTD
Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Yang membuat pernyataan
Kecamatan Sekampung

Materai Rp. 6.000,-

SUNARSO, S.Pd WAHONO, S.Pd

NIP. 19600712 198203 1 009 NIP.19600101 198203 1 036