Banjararum Selatan No.

3 - 7 Singosari - Malang,
Telp. 0341 - 458679, 458916, Fax: 441874,
website : www.rs-primahusada.id
email : info@rs-primahusada.id

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Formal :
Spesialis :
Tanggal Kredensial :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus dan melayani
konsultasi dari dokter lain di bidang spesialisasi yang saya minta.

Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privileges) berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan yang saya jalani serta pengalaman yang
saya miliki.

Kode pengisian :
1 : Diberi kewenangan
2 : Dibawah supervisi
3
4 : Tidak diberi kewenangan

Diminta Rekomendasi
No Kompetensi
1 2 3 1 2 3
Stomach dan duodenum
1 Gastritis
2 Gastirc/duodenal ulcer
3 Gastroenteritis
4 Gastrointestinal bleeding
Liver
5 Fatty liver
6 Hepatitis A
7 Uncomplicated hepatitis B
8 Active hepatitis C
9 Amoebic liver abcess
10 Liver failure
11 Cirrhosis hepatis
Gall bladder, bile duct, pancreas
12 Acute cholecystitis
13 Pancreatitis
14 Enteritis
15 Chole (docho) lithiasis
16 Hydrops of gall bladder
Colon
17 Irritable bowel syndrome
18 Colitis
19 Proctitis
20 Hemorrhoid
21 Necrotizing enterocolitis
22 Diverticulosis/diverticulitis
23 (Peri)anal abcess
 Banjararum Selatan No. 3 - 7 Singosari - Malang,
Telp. 0341 - 458679, 458916, Fax: 441874,
website : www.rs-primahusada.id
email : info@rs-primahusada.id

24 Nephrotic syndrome
25 Acute glomerulonephritis
26 Urinary tract infection
27 Uncomplicated pyelonephritis
28 Urinary incontinence
29 Prostatitis
30 Acute renal failure
31 Chronic renal failure
32 Interstitial nephritis
33 Renal colic
34 Urinary stone disease or urinary calculi without colic
35 Polycystic kidney symptomatic
36 Nocturnal and diurnal enuresis
Hematology
37 Iron deficiency anemia
38 Macrocytic anemia
39 Hemolytic anemia
40 Anemia associated with chronic disease
41 Polycytemia
42 Thrombocytopenia
43 Thrombocytosis
44 Haemorrhagic disorders
45 Antiphospholipid syndrome
46 Hemoglobinopathy
47 Hemophilia
48 Aplastic/hypoplastic anemia
49 DIC
50 Agranulocytosis
Immunology
51 Autoimmune rheumatological and autoimmune
orthopaedic disorder
52 Uncomplicated SLE
53 Polymyalgia rheumatic
54 Rheumatoid arthritis
55 Polyarthritis nodosa
56 Vasculitis lupus
57 Complicated SLE
58 Scleroderma
Immunological/allergic reactions
59 Anaphylactic reaction
60 Rheumatic fever
61 Juvenile chronic arthritis
62 Henoch-schoenleinpurpura
63 Erythema multiforme
64 Atopy
65 Steven Johnson’s syndrome
66 Immunodeficiency-HIV
Nutritional deficiency
67 Marasmus
68 Kwashiorkor
69 Vitamin deficiencies
 Banjararum Selatan No. 3 - 7 Singosari - Malang,
Telp. 0341 - 458679, 458916, Fax: 441874,
website : www.rs-primahusada.id
email : info@rs-primahusada.id

Error of metabolism
70 Hyperlipoproteinemia
71 Gout
72 Obesity
73 Malaria serebral
74 HIV AIDS
Endocrine, metabolic disorder and nutrition
Endocrinological disorders
75 IDDM
76 NIDDM
77 Complication of DM (acute and chronic)
78 Hypoglycemia
79 Diabetes insipidus
80 Hyperparathytoidism
81 Hypoparathyroidism
82 Hyperthyroidism
83 Hypothyroidism
84 Thyroiditis
85 Cushing’s disease
Infectious and tropical diseases
86 Rheumatic fever
87 Urinary tract infection
88 Thyphoid fever
89 Dysentery bacilli
90 Cholera
91 Pertussis
92 Plaque (pes)
93 Chancroid
94 Leptospirosis
95 Dengue hemorrhagic fever (DHF)
96 Amoebiasis
97 Malaria
98 Leismaniasis and trypanosomiasis
99 Toxoplasmosis
Blood and lymph nodes
100 Non-Hodgkin’s lymphoma
101 Hodgkin’s lymphoma
102 Intoxication

Penulisan
103 Penulisan resep sesuai dengan kaidah penulisan resep
yang baik dan benar
104 Pemberian obat narkotik dan psikotropik selain kategori
anestesi (sedacum, miloz, morfin, pethidine, fentanyl)
105 Mengisi rekam medis sesuai akreditasi
 Banjararum Selatan No. 3 - 7 Singosari - Malang,
Telp. 0341 - 458679, 458916, Fax: 441874,
website : www.rs-primahusada.id
email : info@rs-primahusada.id

Pemohon Mitra Bestari

(..................................................) (..................................................)

Mengetahui,
Ketua Sub Komite Kredensial

(..................................................)
 Banjararum Selatan No. 3 - 7 Singosari - Malang,
Telp. 0341 - 458679, 458916, Fax: 441874,
website : www.rs-primahusada.id
email : info@rs-primahusada.id

KOMITE MEDIK / Sub Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan Modifikasi Tidak disetujui
Tanggal :
Komentar :
Kewenangan Klinis akan berakhir apabila :
1. Surat Penugasan Klinis dari Direktur Rumah Sakit PRIMA HUSADA habis masa
berlakunya, dan/atau
2. Surat Penugasan Klinis dicabut oleh Direktur Rumah Sakit PRIMA HUSADA

Komite Medik Sub Komite Kredensial

Ketua Ketua

dr. Heriyatmo, Sp.PD dr. Dicky Faturrachman, Sp. A