PEMERINTAH ROKAN HILIR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANTAU PANJANG KIRI
KECAMATAN KUBU BABUSSALAM
Jalan Poros Parit Haji Salim Rantau Panjang Kiri Hilir Kode Pos 28991
Email : puskesmasrtpkiri@gmail.com

Formulir Penilaian Perilaku Pemberi Pelayanan Klinis

Unit yang dinilai :

Penilai :
Tanggal :

No. KriteriaPenilaian Keterangan

Ya Tidak
1. Apakah Petugas memiliki penampilan yang bersih dan rapi?
2. Apakah Petugas memberikan senyum, sapa, sopan dan sabar?
3. Apakah Petugas selalu mendengarkan keluhan pasien?
4. Apakah Petugas selalu mencuci tangan 6 langkah?
5. Apakah Petugas menerangkan tindakan medis yang akan
dilakukan dan cara pengobatan kepada pasien?
6. Apakah Petugas cepat dan tepat dalam melayani pasien?
7. Apakah Petugas mampu mendiagnosa penyakit ?
8. Apakah Petugas mentatalaksana alat sesuai standart PPI?
9. Apakah Petugas selalu menggunakan APD ?
10 Apakah petugas membuang sampah dengan membedakan sampah
medis dan non medis ?
Evaluasi :
𝑌
𝑌+𝑇
X 100% =......................................
Rantau Panjang Kiri,
Kepala Puskesmas Rantau Panjang Kiri

dr. Hendri Siswadi

NIP. 19800722 201412 1 002

Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indikator perilaku petugas klinis :
Ada dalam buku notulen rapat tanggal……………..