Ginecología y

Obstetricia
APUNTES 5° 2015

Guillermo Lorca, Emily Osse, Tomás Pérez-Luco

UNIVERSIDAD DE CHILE | CAMPUS NORTE
 1.! ANATOMÍA DEL APARATO
GENITAL FEMENINO
TEMAS A TRATAR ++

•! Ubicación, relación con órganos vecinos, irrigación, drenaje linfático e inervación de genitales internos,
externos y mamas.
•! Útero: medios de fijación, relación con órganos adyacentes, incluyendo intestino, vejiga y uréteres
•! Planos de la pared abdominal
•! Concepto de diafragma pélvico y periné́.
•! Anatomía de la pelvis ósea y canal del parto: clasificación morfológica de la pelvis, diámetros de la pelvis,
topografía de la pelvis, planos de Hodge
•! Mama: anatomía de la mama, irrigación y drenaje linfático

GENITALES EXTERNOS

Ubicación: están ubicados en la porción más distal del cuerpo, en la zona media, conocida
también como región pudenda o vulva. Esta región limita lateral con los surcos génito
femorales, hacia dorsal con los glúteos y hacia ventral con una zona que une
insensiblemente el monte del pubis con la pared ántero - lateral del abdomen.

La vulva está constituida por: monte del pubis, labios pudendos mayores y menores, clítoris,
bulbos vestibulares, tejido glandular como las glándulas vestibulares mayores (Bartholino) y
las parauretrales.

Tejido eréctil: clítoris + bulbos vestibulares.

Irrigación

Zona Irrigación (la venosa se llama igual)

Labios pudendos mayores y menores -! Ramas labiales anteriores de la arteria

pudenda externa
-! Ramas labiales posteriores de la arteria
pudenda interna

Clítoris -! Arteria dorsal profunda de la arteria

pudenda interna

Drenaje Linfático

Genitales externos Linfonodos femorales superficiales

Inervación

Labios pudendos mayores y menores Nervio ilioinguinal (nervios labiales

anteriores) y N. Pudendo (n.labiales
posteriores

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GENITALES INTERNOS

Comprenden: vagina, útero y anexos ( tubas uterinas y ovarios).

VAGINA

Tiene una orientación ligeramente oblicua de ventral a dorsal y de caudal a cefálico. El eje
vaginal es de 60° con la horizontal.

Se encuentra ubicada en el espacio pelvisubperitoneal, que tiene como límite caudal el

músculo elevador del ano y vefálico, el peritoneo pélvico. Se relaciona por ventral con la
porción fija de la vejiga, con la zona del trígono.

En la porción superior, la vagina termina en 2 fondos de saco (fórnix anterior y posterior),

insertándose en el tercio medio del cuello uterino, en todo su contorno, de manera que una
porción del cuello uterino queda dentro de la vagina, siendo la porción visible durante el
examen ginecológico; se la conoce como exocérvix (antiguo hocico de tenca).

La vagina con el útero forman un solo cuerpo, por medio del cuello uterino, siendo este un
medio de fijación importante de la vagina con el útero.

Irrigación de la vagina

Zona Irrigación (la venosa se llama igual)

-! Ramas de la arteria pudenda interna
Tercio más caudal

Tercio medio -! Ramas de la arteria iliaca interna

Tercio superior -! Rama de la arteria uterina.

Drenaje Linfático

Tercio superior Linfonodos iliacos internos

Tercio distal Linfonodos sacros e iliacos comunes

Introito Linfonodos femorales superficiales

Inervación

Vagina Plexo uterovaginal, y la porción distal por el

nervio pudendo.

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ÚTERO

Es un órgano muy bien diseñado para que en un momento mida 7cm de longitud, 5cm de
ancho, 3cm de espesor y en otro momento sea un verdadero saco con una capacidad de
hasta 10lts, durante la gestación.

Desde el punto de vista muscular es un verdadero

sincicio muscular como el corazón, porque es capaz de
contraerse y relajarse como un todo.

Versión: relación que tiene el eje longitudinal del útero

con el eje longitudinal de la vagina.

Flexión: relación que tiene el eje logitudinal del cuerpo

uterino, con el eje longitudinal del cuello uterino.

En el útero también podemos distinguir una cara

anterior o vesical, separada de la vejiga urinaria por el
receso peritoneal vesicouterino. La cara dorsal o digestiva está separada de la cara ventral
del recto, por el receso peritoneal rectouterino, donde pueden localizarse colecciones de
la cavidad abdominal, como sangre, líquido, pus; esto por ser ésta la zona más declive de
la cavidad abdominopélvica. Los bordes o márgenes derecho e izquierdo del útero se
relacionan con los ligamentos anchos.

El útero se mantiene en posición, mediante ligamentos, unos con mayor importancia que
otros, desde el punto de vista de fijación.

Los ligamentos redondos, uno a cada lado, se dirigen desde el borde lateral del útero,
inmediatamente caudal a la inserción de la tuba uterina, hacia ventral y lateral, cruzan la
arteria umbilical y los vasos iliacos externos, forman un codo alrededor de la arteria
epigástrica inferior, encuentran el anillo inguinal profundo, transcurren por el trayecto
inguinal, emergen por el orificio inguinal superficial y se fijan en la tela subcutánea de los
labios pudendos mayores. Son bastantes laxos y no constituyen un buen medio de fijación
uterina.

El ligamento ancho se forma en el borde lateral del útero, por dos hojas de peritoneo que
cubren las caras vesical e intestinal del útero y se extienden hasta la pared lateral de la
pelvis. Entre sus dos hojas se encuentra tejido conectivo laxo, músculo liso, vasos y nervios
propios del útero, las tubas uterinas, el ligamento ovárico propio, parte del ligamento
redondo, el plexo nervioso uterovaginal y parte del uréter. No es un buen medio de fijación
uterina. Entre la tuba uterina y el ligamento redondo se encuentra el mesosalpinx y lateral
al cuerpo uterino, el parametrio.

Los pliegues recto uterinos o ligamentos útero sacros, se dirigen desde la cara posterior del
útero, a nivel de la unión del cuerpo uterino con el istmo, rodeando las caras laterales del
recto hacia el sacro, insertándose en la cara endopélvica de este hueso. Son
fundamentales en la fijación del útero hacia dorsal.

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Los ligamentos cardinales o ligamentos cervicales transversos, están constituidos por tejido
fibroso denso. Se encuentran en la base del ligamento ancho, caudal al parametrio y se
dirigen desde el istmo uterino hacia la pared lateral de la pelvis. Estos ligamentos sujetan
fuertemente la zona del istmo uterino hacia la pared pélvica. No sólo se dirigen hacia
lateral, sino también a ventral y dorsal, formando un eje doble de sujeción transversal y
horizontal. Constituyen un buen medio de fijación uterina. Los vasos uterinas transcurren por
este ligamento y el uréter cruza de dorsal a ventral, en dirección a la vejiga urinaria,
relacionándose con los vasos uterinos, a 1,5 cm lateral al istmo uterino. Los vasos cruzan
ventral al uréter a este nivel.

Los ligamentos ováricos propios o ligamento útero-ováricos son cordones fibrosos que unen
el polo uterino del ovario al borde lateral del cuerpo uterino, inmediatamente caudal a la
inserción de la tuba uterina. No son buenos medios de fijación uterina.

Irrigación del útero

Arteria uterina, rama de la arteria ilíaca interna! llegan por lateral, a cada lado,
siguiendo el trayecto del ligamento cervical transverso. (Drenaje venoso es homólogo)

Se anastomosa con la arteria ovárica.

Drenaje Linfático

Fondo uterino Linfonodos aórticos laterales y preaórticos

Cuerpo uterino Linfonodos ilíacos internos

Cuello uterino Linfonodos ilíacos externos, internos y

presacros.

Inervación

Útero Plexo hipogástrico inferior.

ANEXOS

Tubas Uterinas: son conductos en

forma de trompeta, de
aproximadamente 12 cm de
longitud, se dirigen lateralmente
desde el útero hasta el polo medial
del ovario y que tienen como función
el transporte y unión de los gametos
y el huevo fecundado.

Se sitúan en el borde superior del

ligamento ancho entre sus dos hojas,
a cefálico del borde mesoovárico y
del mesosalpinx.

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Se subdividen en cuatro porciones: intersticial, uterina o intramural; ístmica, ampular e
infundibular. La porción ampular es ensanchada y corresponde al sitio de fecundación.

La zona del ligamento ancho desde la tuba uterina hasta el ligamento redondo se
denomina mesosalpinx.

Ovarios: Son órganos pares que producen óvulos y hormonas después de la pubertad.
Tienen forma de almendra, se sitúan en la pared lateral de la pelvis, a la altura de la espina
ilíaca anterosuperior. Mide 3cm de longitud, 2cm de ancho y 1cm de espesor.

Ocupan una depresión denominada fosa ovárica, limitada ventralmente por la arteria
umbilical obliterada y dorsalmente por el uréter y la arteria ilíaca interna.

El polo tubárico del ovario se encuentra íntimamente unido a la tuba uterina y aquí se inserta
el ligamento infundíbulo pélvico o suspensorio del ovario. El polo uterino presta inserción al
ligamento uteroovárico o propio del ovario.

Los ligamentos vinculados con el ovario son: el mesoovario que fija el margen ventral del
ovario a la hoja dorsal del ligamento ancho; el ligamento suspensorio del ovario contiene
los vasos ováricos y plexo nervioso correspondiente (éste cursa sobre los vasos iliacos
externos) y el ligamento uteroovárico que se inserta en el polo uterino del ovario y en el
margen lateral del cuerpo uterino, caudal a la tuba uterina y cefálico al ligamento
redondo.

El ovario es el único órgano intraperitoneal: el peritoneo llega hasta el mesoovario y deja

incluido a este órgano en la cavidad peritoneal.

Irrigación de los anexos

Tubas uterinas Ramas de arterias uterinas y ováricas que

se anastomosan.

Ovarios Arterias ováricas, rama directa de la aprta

abdominal , y por las ramas ováricas de la
arteria uterina.

Drenaje Linfático

Tubas uterinas Linfonodos lumbares y aórticos

Ovario Linfonodos periaórticos y lumbares

Inervación

Tubas uterinas Plexo ovárico e hipogástrico inferior

Ovarios Plexo ovárico

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DIAFRAGMA PÉLVICO Y PERINÉ

DIAFRAGMA PÉLVICO

El piso pélvico es el límite inferior de la pelvis y constituye un plano que está conformado
dos músculos:

Músculo elevador del ano es por “esencia” el piso de la pelvis. Presenta tres regiones:

2.! Región Iliococcígea que va desde el Ilion hasta el cóccix.

3.! Región Pubococcígea.
4.! Región Puborrectal. No se inserta en el cóccix, sino en un plano mediano. Se
insertan haciendo una cincha al recto por atrás.

De posterior a anterior el piso pélvico será perforado por: Recto, Vagina, Uretra, orificio
para el paso de vasos sanguíneos del clítoris.

En una visión interna, el músculo elevador del ano tiene forma de embudo o infundiforme.
Se inserta por anterior en el pubis, por posterior en el cóccix y por lateral, desde la espina
hasta el pubis mediante el arco tendinoso del elevador del ano el cual es muy resistente,
debido a que es una condensación fibrosa de aponeurosis y fascias.

Músculos coccígeos. Terminan de cerrar el piso pélvico por posterior en la zona en que el
elevador del ano no lo hace.

PERINÉ

El periné corresponde a las estructuras que se encuentran inmediatamente inferior al

diafragma pélvico.

Tiene como límites por superior al músculo elevador del ano, por lateral la tuberosidad
isquiática y el músculo obturador interno y por debajo la piel.

El perineo se estudia con facilidad en posición ginecológica. En dicha posición esta zona
puede ser dividida en dos triángulos. Considerando como reparos óseos las dos
tuberosidades isquiáticas, el cóccix por posterior y la sínfisis púbica por anterior se conforma
un rombo, el cual al ser dividido en un plano frontal conforma dos triángulos uno por anterior
o urogenital y otro por posterior o anal.

El perineo es diferente en el triangulo anterior o urogenital que en el triángulo posterior o

anal.

El perineo en el triangulo anterior se observan dos planos musculares. En cambio, en el

perineo posterior hay solo un músculo, el esfínter externo del ano.

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Planos musculares del perineo:

Triangulo urogenital: Se encuentran

dos planos musculares, uno superficial
y otro profundo. Existen pequeñas
diferencias entre el hombre y la mujer.

-! Plano superficial en la mujer:

Músculos isquiocavernosos que
recubren los pilares del clítoris.
Músculos transversos superficiales.
Músculos bulboesponjosos que
permiten la entrada a la vagina.
-! Plano profundo en la mujer:
Músculo esfínter externo de la
uretra y el transverso profundo. En
particular, en la mujer el m.
transverso profundo es mucho más
ancho y ayuda a formar con fibras
un músculo que tiene la
capacidad de contraer la vagina,
que no es parte de este plano.

Triángulo anal o posterior: Se

encuentra un solo plano muscular que es
superficial y que está definido por el músculo
esfínter externo del ano en ambos sexos

Existe continuidad entre las fascias del perineo,

abdomen y miembro inferior. Esto es importante
en procesos infecciosos ya que el exudado de
una inflamación en el perineo se continuará a
abdomen y a miembro inferior, no así a pelvis.

ANATOMÍA DE LA PELVIS ÓSEA Y CANAL DE PARTO

La pelvis ósea está compuesta por 4 huesos articulados entre sí: anterolateralmente por los
dos huesos coxales y posteriormente el sacro y el cóccix.

La pelvis está dividida por el estrecho superior en pelvis falsa (mayor) y pelvis verdadera
(menor).

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El contorno del estrecho superior está dado
por: promontorio , el borde anterior de las alas
del sacro hacia lateral, la articulación sacro
ilíaca, luego la línea innominada, eminencia
ileopectínea, y la cresta pectínea, espina del
pubis y finalmente el borde superior de la sínfisis
púbica . Esta ancha línea de demarcación
constituye la entrada a la pelvis verdadera.

Los diámetros del estrecho superior de la pelvis son:

-! Diámetro antero posterior, entre el promontorio y el borde superior de la sínfisis púbica =

12,0 cms. También se denomina diámetro conjugado anatómico.
-! Diámetro oblícuo del estrecho superior, entre la articulación sacro ilíaca y la eminencia
pectínea del lado opuesto = 12,5 cms.
-! Diámetro transverso del estrecho superior, entre las zonas mas profundas de las líneas
arqueadas = 13,0 cms.

En la línea mediana se puede medir, mediante un tacto vaginal, el Diámetro CONJUGADO

DIAGONAL entre el promontorio y el borde
inferior de la sínfisis púbica. Este diámetro mide
12,5 cms.

El Diámetro promonto-retropúbico (o
CONJUGADAD VERA), entre el promontorio y la
cara posterior de la sínfisis púbica mide 11,5
cms. Este es el diámetro más pequeño que
debe sortear la cabeza fetal durante el parto.
También se conoce como conjugado
obstétrico. Este diámetro se puede inferir
restando 1,5 cms. al diámetro conjugado
diagonal.

El diámetro promonto-suprapubico o
CONJUGADA ANATÓMICA, que mide 11 cm.

La pelvis verdadera está por debajo del estrecho superior; limita la cavidad pélvica y
contiene a los órganos inferiores del sistema digestivo y el sistema genitourinario.

Los límites óseos de la pelvis verdadera son el sacro y el cóccix, hacia posterior; la porción
de ilion por debajo de la línea arqueada y el isquion, por lateral; las ramas superior
(iliopubiana) e inferior (isquiopubiana) del pubis por anterior.

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Mientras que la entrada a la cavidad pélvica está limitada por el borde del estrecho
superior pélvico, la salida de la pelvis ósea está formada por una serie de puntos óseos que
forman el estrecho inferior, a saber: borde inferior de la sínfisis púbica, borde inferior de las
ramas isquiopubianas, tuberosidad isquiática, borde inferior del ligamento sacrotuberoso.

En el vivo, esta “salida” pélvica, o estrecho pélvico inferior está cerrado por los músculos y
membranas fibrosas que, con los tejidos blandos de la piel y órganos genitales, constituyen
el piso pélvico y el perineo.

Los diámetros del estrecho inferior de la pelvis son:

-! Diámetro antero posterior, entre el cóccix y el borde inferior de la sínfisis púbica =10,0
cms.
-! Diámetro transverso o bisquiático = 11,0 cms.

PLANOS DE HODGE

Son planos paralelos a la pelvis menor.

"! I Plano: entre el promontorio y el borde superior del

pubis.
"! II Plano: cuerpo de la segunda vértebra sacra hasta
el borde inferior del pubis.
"! III Plano: tangencial a las espinas isquiáticas.
"! IV Plano: toca el vértice del coxis.

PELVIS MASCULINA VERSUS PELVIS FEMENINA

La pelvis masculina tiende a ser más voluminosa, más pesada, más alta y mas gruesa por
las inserciones ligamentosas y musculares. La cavidad pélvica es más profunda (eje
longitudinal más largo); sus paredes laterales más rectas, el sacro y el cóccix se proyectan
más anteriormente que en la pelvis femenina, para formar un estrecho superior en forma
de corazón. El estrecho pélvico inferior es angosto, con las ramas del arco púbico mas juntas
y por lo tanto con un ángulo subpúbico más agudo.

La pelvis femenina, mas ligera y mas delicada en su armazón ósea, es menos profunda (eje
longitudinal más corto). El estrecho superior de la cavidad pélvica es circular u ovalado; el
sacro y el cóccix son más planos, no se proyectan hacia adelante tanto como en el varón,
y no estorban en el conducto del parto. Las paredes laterales de la cavidad pélvica
femenina, poco profunda, están más apartadas o mas abiertas, por un cambio en la

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dirección de las tuberosidades isquiáticas; ramas púbicas son más largas, y el ángulo sub
púbico es más abierto. En conjunto el arco púbico junto con el sacro, son mas anchos lo
que genera una pelvis mas amplia, con huesos coxales mas apartados. Los extremos
superiores de los fémures están, en igual forma, mas apartados. Estos factores forman la
curva mas amplia de las caderas que es característica femenina.

TIPOS DE PELVIS

ANATOMÍA DE LA MAMA

Descrita en semiología de mama.

Apunte realizado por Emily Osse

Bibliografía usada: Clases anatomía pelvis periné y genitales 2011,

Obstetricia Pérez Sánchez.

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 2 - FISIOLOGÍA OVÁRICA
PUNTOS A EVALUAR

Producción y secreción de las hormonas ováricas

Biosíntesis de las hormonas ováricas: esteroides, progesterona, andrógenos, estrógenos
Gonadotrofinas y esteroides sexuales y sus fluctuaciones, incluyendo
o FSH y LH o prolactina,
o Estrógenos y Progesterona o andrógenos
o GnRh o deoxicorticosterona,
o Inhibinas y activinas, o relaxina y oxitocina
Nivel +

HORMONAS OVÁRICAS

El ovario sintetiza y secreta hormonas esteroidales y peptídicas. Estas son:

Esteroides Ováricos:
o Progestinas: 21 átomos de Carbono
Progesterona esencial para mantener el embarazo
17α-OH progesterona
20 α-OH progesterona
o Andrógenos: 19 átomos de Carbono
Dehidroepiandrosterona
Androstenediona
Testosterona diferenciación sexual, libido y efecto anabólico.
o Estrógenos: 18 atomos de Carbono
Estrona predomina en postmenopáusicas
Estradiol participa en regulación del proceso reproductivo
Estriol
Hormonas peptídicas
o Inhibina
o Activina
o Oxitocina
o Relaxina

VELOCIDAD DE SECRECIÓN: la cantidad de la hormona liberada al torrente circulatorio por una

glándula en una unidad de tiempo. Sin embargo, muchas veces las hormonas son secretadas en
más de un sitio (ej: testosterona)

PRODUCCIÓN DE HORMONAS: considera la cantidad total secretada (la suma de los distintos
tejidos), habitualmente se calcula al multiplicar la concentración plasmática por la velocidad de
depuración (L/24h).

En los animales monovulares (humano), al ovular un solo ovario a la vez, su contribución hormonal
en cada ciclo es muy asimétrica. En cada ciclo hay un ovario dominante, el que ovula.
BIOSÍNTESIS

El colesterol es el precursor obligatorio de las hormonas esteroidales. Este se obtiene desde el

plasma y algunas células son capaces de sintetizarlo desde acetato. Los productos de la
degradación del colesterol pueden ser secretados como hormonas o servir como precursores de
otras hormonas.

La etapa limitante en el ovario es el paso de colesterol a pregnenolona, y está regulada por la

hormona luteinizante.

La progesterona se sintetiza
a partir de la pregnenolona.
Es fundamental en el
proceso porque los demás
esteroides pueden ser
producidos a partir de ella,
incluso el cortisol en la SR, a
su vez la progesterona
puede ser convertida en
progestinas de menor
potencia.

Los andrógenos pueden

sintetizarse desde la
progesterona o la
pregnenolona.

Los estrógenos se forman

por aromatización del anillo
A de los andrógenos (estradiol desde testosterona, estrona desde androstenediona). El estriol se
produce como producto final desde el estradiol. Los estrógenos se metabolizan principalment en
hígado y tracto gastrointestinal, los niveles de estrógenos son medibles en sangre, moco cervical,
saliva y fluido folicular y peritoneal.

Estos procesos ocurren en sitios específicos del ovario durante

el ciclo. Los folículos terciarios (ya dependientes de
gonadotrofinas), están compuestos por los ovocitos, rodeados
por células de la granulosa y su membrana basal que las
separa de las células de la teca. En las células de la granulosa
se sintetizan estrógenos, estimulados por la FSH. Para ello
necesitan de precursores androgénicos que llegan por
difusión simple a través de la membrana desde las células de
la teca que son estimuladas por LH. Durante la fase folicular la
FSH induce la expresión de sus receptores en la granulosa, lo
que aumenta los niveles de estrógenos y estos a su vez
inducen la expresión de receptores para LH en la teca,
aumentando la eficiencia de este sistema.
FLUCTUACIONES

La producción hormonal del ovario está circunscrita al eje

hipotálamo-hipófisis-gónada. Tanto la FSH como la LH se
producen en respuesta a distintos patrones pulsátiles de
secreción de GnRH por parte del hipotálamo y están
últimamente modulados por los niveles de estrógenos y otras
hormonas producidas en el ovario.

Los estrógenos, que generalmente hacen un feedback

negativo sobre las gonadotrofinas, sobretodo en la primera
parte de la fase folicular donde al estar bajos permiten aun
aumento de la FSH, al alcanzar concentraciones altas hacen
un feedback postivo sobre la secreción de LH, lo que
desencadena el peak de LH y posteriormente la ovulación.

GONADOTROFINAS
FASE FOLICULAR: aproximadamente 14 días antes de la ovulación las gonadotrofinas comienzan
a elevarse, siendo el alza de FSH proporcionalmente mayor a la de LH. Recordar que esta fase es
sumamente variable entre las distintas mujeres, independientemente de la fertilidad por lo que
todas las diferencias se consideran variantes de lo normal.

FSH: aumenta durante los primeros 5 a 6 días, alcanza un máximo de 6-8mUI/mL ,

luego se estabiliza, para descender durante la segunda mitad de la fase folicular.
LH: se estabiliza alrededor de 15 a 18mUI/mL. La LH se libera en pulsos, a medida que
avanza esta fase los pulsos se van acercando entre si y aumentando de amplitud.

PERIOVULATORIO: el peak preovulatorio de gonadotrofinas se alcanza cuando los niveles de

estradiol llegan al máximo. Dos días antes del peak de LH, ésta comienza a aumentar
notoriamente, mientras que la FSH continua bajando, lo que es seguido de un aumento brusco de
ambas gonadotrofinas. Durante el peak, las [gonadotrofinas] se duplican cada 2 horas, este
proceso dura 48 horas, tiene una fase ascendente corta, una meseta y un descenso.

FSH: máximo 15 a 18 mUI/mL (2 a 10 veces el basal)

LH: máximo 50 a 100mUI/mL (5 a 20 veces el basal).

FASE LÚTEA: las gonadotrofinas van mas bien en descenso

FSH: 2,5 a 4,4 mUI/mL. Sin embargo sus niveles comienzan a aumentar 1 día antes de
la menstruación ( sin aumento de la LH)
 LH: 4 a 10 mUI/mL, niveles que se mantienen durante los primeros 10 dias para
disminuir posteriormente. Durante este periodo los pulsos van disminuyendo en
frecuencia y luego en amplitud hasta llegar a pulsos de 7,6mUI/mL cada 216
minutos.

ESTEROIDES OV ÁRICOS
FASE FOLICULAR:

Estradiol: Los niveles de estradiol van aumentando durante esta fase, aumento que se
exacerba en la segunda mitad, entre 3 a 10 días antes del peak preovulatorio.
Progesterona: permanece estable y bajo 2ng/mL

PERIOVULATORIO:
• 1°: Peak
Estradiol: alcanza un máximo de 200 a 300pg/mL
aproximadamente 2 días antes de la ovulación. Para Estradiol
esto el estradiol dobla sus concentraciones cada 58 •14 - 36 hr pre-ovulación
horas, alcanzando su máximo antes que el peak de LH
(feedback positivo, sería el responsable del peak de
• 2°: Peak LH
LH), se mantiene alto y descienden rápidamente
•10 - 14 hrs pre-ovulación
después de que cedió el aumento de LH hasta llegar • 3° Ovulación
a 100 pg/mL.
Progesterona: también se eleva junto al estradiol, 2 a 3 Relación
días antes del peak de LH, y se vuelve a elevar durante
la fase descendente del peak de LH.
Temporal

FASE LÚTEA:

Estradiol: sus niveles van en descenso, con una pequeña elevación entre los días 7 a 8.
Progesterona: alcanza sus niveles máximos, de 10 a 16ng/mL a los 7 a 8 días post peak de
LH. Se secreta en pulsos, (se sugiere usar “índice de progesterona” que es el promedio en
los días entre los días + 5 y +8). Se sostiene que el valor mínimo de progesterona durante
esta fase para sostener un embarazo es de 11,2 ng/mL. También aumentan sus metabolitos
en orina, lo que permitiría saber si la mujer ovuló o no.
GNRH
Se secreta en forma pulsátil durante el ciclo, aumentando su frecuencia entre 4 a 1 día antes del
peak de LH.

INHIBINA Y ACTIVINA
Inhibina: hormona peptídica, con dos subunidades, la alfa y la beta, se secreta en las células de
la granulosa y en el cuerpo lúteo y su función es inhibir la producción de FSH. Durante la fase lútea
la inhibina se secreta paralelamente a la progesterona, alcanzando un máximo en el 7mo día post
ovulación y disminuyendo hacia el final de la fase lútea.

Activinas: formadas por dos subunidades beta de la inhibina, tendrían relación con un aumento
específico de la secreción de FSH. Sus niveles máximos ocurren al final de la fase lútea, cuando la
inhibina viene en descenso.

PROLACTINA
La prolactina sigue un ritmo circadiano, con liberación máxima durante el sueño. Esta hormona no
varía mayormente en el plasma durante el ciclo, sin embargo existe un pequeño aumento en
relación al peak de LH.

Paralelamente, los niveles de PRL en el fluido folicular aumentan conforme va madurando el

folículo, y no se elevan en relación al peak de LH, permaneciendo bajo los niveles plasmáticos.

ANDRÓGENOS
Los andrógenos no tienen grandes variaciones durante el ciclo. Existe un amplio rango de
diferencias interindividuales en cuanto a los niveles normales de estas hormonas.

Existiría un discreto aumento de la androstenediona (y de la testosterona por metabolización de

esta) en el periodo periovulatorio.

DEOXICORTICOSTERONA (DOC)
Se produce desde la progesterona plasmática por actividad enzimática en el riñón, participa en
el metabolismo hidrosalino determinando retención acuosa y vasoconstricción.

Al igual que la progesterona, se eleva durante la fase lútea.

RELAXINA Y OXITOCINA
Relaxina: se produce en el cuerpo luteo frente al estímulo por hCG, se ha propuesto que esta
hormona, junto a la progesterona, podría actuar inhibiendo la actividad uterina durante el primer
periodo de la gestación.

Además de preparar a la mujer para el parto al volver más laxo el tejido conectivo.

Oxitocina: se produce, además de en la neurohipófisis, en las células de la granulosa y del cuerpo

lúteo. En la mujer no se ha establecido un rol de la oxitocina ovárica (2003)

FUENTES
Ginecología, Pérez Sánchez, 2003
Ginecología y Obstetricia, Beckmann, 2010

TOMÁS PÉREZ-LUCO A.
 3 - CICLO MENSTRUAL NORMAL
PUNTOS A EVALUAR

•! Ciclo ovárico normal y su regulación

•! Diagnóstico clínico de la ovulación
•! Nivel: +

En la mujer en edad fértil la ovulación es seguida del sangrado menstrual en una secuencia cíclica
y predecible. Los ciclos menstruales normales duran alrededor de 28 días (28+-7), para hablar de
ciclos regulares en una mujer, ella debe tener una variación inter ciclo de +- 2 días, contando
desde el primer día de inicio de la menstruación, hasta el día previo de la siguiente menstruación

Estos ciclos comienzan en la pubertad (menarquia) para regularizarse durante los primeros 3 años
de “vida fértil” y continúan hasta la menopausia. En promedio, las mujeres tendrían cerca de 30
años de ciclos reproductivos, pero estos pueden ser alterados por diversos factores como
embarazo, lactancia, enfermedades ginecológicas u otras y algunos anticonceptivos.

La mujer nace con un número fijo de ovocitos que irá perdiendo a lo largo de su vida mediante
atresia, en la vida intrauterina tiene alrededor de 7.000.000, que disminuyen a 3.000.000 al nacer,
para la menarquia quedan 400.000 y a la menopausia apenas quedan 5.000, de todos los ovocitos.
El proceso de atresia, y por lo tanto la reserva ovárica disponible, no se ven alterados por el uso de
anticonceptivos, embarazo ni lactancia.

EJE HIPOTÁLAMO - HIPÓFISIS – GÓNADA

(ver en “ 2 –Fisiología Ovárica”)

CICLO OVÁRICO

El ciclo reproductivo se divide en 3 fases, la fase folicular, la ovulación y la fase lútea, si lo

estudiamos desde la perspectiva del ovario.

MENSTRUACIÓN Y FASE FOLICULAR

Al final de la fase lútea los niveles de estrógenos, progesterona y LH son mínimos, lo que permite el
ascenso paulatino de la FSH (empieza antes de finalizar la fase lútea). Bajo los efectos de la FSH
comienza el reclutamiento cíclico de los folículos antrales, que iran expresando más receptores de
FSH y LH, hasta que uno solamente se posicione como el folículo dominante, o folículo de Graaf (el
que exprese más recetores, produzca más estrógeno y tenga mejor vascularización), el resto de
los folículos reclutados por la FSH sufrirán aresia. Este folículo produce además inhibina, que hará
feedback negativo sobre la FSH a nivel de la hipófisis.

La inhibina va en ascenso, por lo que los niveles de FSH comienzan a descender, pero el estradiol,
que hacia el final de la fase folicular va aumentando exponencialmente, llega a niveles tan altos
que pasa a hacer feedback positivo sobre la LH y generando el peak de LH.
OVULACIÓN
Lo primero es el peak de estradiol, seguido del peak de LH y finalmente ocurre la ovulación.

El peak de LH reinicia la meiosis del ovocito, que estaba detenida en profase II, también actua
sobre las células de la granulosa que comienzan su luteinización, y aumenta la sisntesis de
progesterona y PGs dentro del folículo, que junto a enzimas proteolíticas permitirán la ruptura del
folículo y la ovulación.

Durante este proceso el ovocito es expulsado del folículo y lo que queda de este pasa a ser el
cuerpo lúteo. Algunas mujeres pueden sentir dolor durante la ovulación en lo que se denomina
Mittelschmerz.

FASE LÚTEA
Para que ocurra una fase lutea normal, debe haber existido previamente un desarrollo folicular
óptimo y un soporte de LH continuo. Esta fase es constante inter e intra mujer, con una duración
de 14+- 2días.

Durante este periodo el cuerpo luteo

(mantenido y estimulado por la LH)
va a secretar progesterona, que
actúa sobre el endometrio pero
también a nivel central (inhibe a las
gonadotrofinas) y sobre el ovario
para suprimir un nuevo crecimiento
folicular. El cuerpo lúteo también
produce estrógenos.

Cuando no hay embarazo se

produce la luteólisis con disminución
de los niveles de progesterona y el fin
del ciclo.

CICLO ENDOMETRIAL

MENSTRUACIÓN
Cuando no ocurre la concepción, el cuerpo lúteo degenera y los niveles de estrógenos y
progesterona disminuyen, causando la menstruación.

Una menstruación normal dura de 3 a 7 días, durante los cuales se pierden de

20 a 60 mL de sangre sin coágulos. Las prostaglandinas ayudan al producir
contracción de los vasos y la musculatura uterina, que funciona como
“ligaduras vivas” y además ayuda al vaciamiento. Los niveles de estrógeno
que van en aumento, favorecen re-proliferación del endometrio.

A la ecografía se ve como endometrio Tipo 0.

FASE PROLIFERATIVA
Bajo los efectos estrogénicos prolifera el endometrio, aumentando de grosor
del estroma y la elongación de las glándulas hasta alcanzar el máximo grosor
durante la ovulación.

A la ecografía se ve un endometrio “trilaminar” o tipo I

FASE SECRETORA
La progesterona causa diferenciación de los componentes
del estroma, que se vuelve edematoso y “suelto”, mientras
que los vasos sanguíneos se ensanchan y se vuelven
tortuosos, al igual que las glándulas, que además contienen
material secretor dentro.

En este periodo la ecografía cambia, desde un endometrio

tipo II (secretor inicial) a tipo III (secretor tardío)

DIAGNÓSTICO CLÍNICO OVULACIÓN

MOCO CERVICAL
En el endocervix se produce el moco cervical en respuesta al estímulo hormonal, bajo efectos
estrogénicos produce gran cantidad de moco claro y filante, siendo su producción máxima
durante la ovulación, lo que facilita la captura y el paso de los espermatozoides a través del cuello.
Posteriormente, por efecto de la progesterona la producción de moco disminuye, aumentando su
consistencia, lo que lo vuelve menos filante e impide el ascenso tanto de bacterias como de
espermatozoides a la cavidad uterina.

El método de Billings se basa en identificar el periodo en el que el moco es más líquido y abundante
para evitar tener relaciones sexuales y así prevenir el embarazo.

MAMAS
Algunas mujeres pueden notar un aumento de la turgencia y aumento de volumen posterior a la
ovulación por efecto de la progesterona durante la fase lútea.
VAGINA
Los estrógenos favorecen la proliferación del epitelio y su lubricación, favoreciendo las relaciones
sexuales peri ovulatorias, la progesterona en cambio disminuye la secreción durante la fase lútea.

TEMPERATURA
La progesterona tiene efecto termorregulador sobre el hipotálamo, aumentando la temperatura
en 0,5°C, este cambio ocurre abruptamente junto a la elevación de la progesterona.

Estos cambios son usados por algunas mujeres para controlar su fertilidad.

FUENTES
•! Ginecología y Obstetricia, Beckmann, 2010
•! Manual Ginecologia y Obstetricia, PUC, 2014

TOMÁS PÉREZ-LUCO A.
 4. SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA
TEMAS A TRATAR +++

•! Anamnesis obstétrica, cálculo de la edad gestacional y fórmula Obstétrica, antecedentes generales y

ginecológicos, factores de riesgo y criterios de derivación a policlínico de alto riesgo
•! Examen físico y gineco-obstétrico: inspección, palpación, maniobras de Leopold, altura uterina, auscultación
•! Concepto y diagnóstico de actitud, situación, presentación y posición fetal

INTRODUCCIÓN

La semiología obstétrica incluye :

1.! Anamnesis
2.! Examen físico general y segmentario
3.! Examen Obstétrico
a.! Medición de altura uterina
b.! Auscultación de latidos cardíaco fetales
c.! Palpación
d.! Tacto vaginal

1. ANAMNESIS OBSTÉTRICA

Su objetivo varía de acuerdo al control prenatal.

ANAMNESIS EN EL PRIMER CONTROL PRENATAL

Identificación de la mujer y su pareja: nombre, edad, domicilio, trabajo, nivel educacional,

etnia de pertenencia, estado civil, previsión, etc.

Anamnesis remota personal: antecedentes mórbidos, antecedentes quirúrgicas, hábitos,

alergias.

Anamnesis remota familiar: antecedentes mórbidos de carácter hereditario como cáncer

de mama, ovario, colon, etc.

Antecedentes ginecológicos: Menarquia, ciclos menstruales (periodicidad, cantidad,

dismenorrea), Formula obstétrica (FO), método anticonceptivo (MAC), actividad sexual
(AS), antecedente de infecciones del aparato genital.

1
Antecedentes obstétricos (permite identificar factores de riesgo):

1. Historia detallada de partos previos (MUY IMPORTANTE): nº de embarazos, año y lugar del
parto, complicaciones del embarazo, edad gestacional al parto, vía de parto: vaginal,
cesárea o fórceps, patología del puerperio. Datos del RN: peso, talla, sexo, APGAR y salud
actual.

2. Historia detallada de abortos previos: Año y lugar en que ocurrió́, espontáneo o

provocado, necesidad de legrado uterino, complicaciones posteriores al aborto.

ANAMNESIS RESPECTO DEL EMBARAZO ACTUAL

1.! Fecha de última menstruación (FUM): primer día de la última menstruación.

-! FUM Segura: aquélla en que la paciente recuerda la fecha con precisión.
-! FUM Confiable: aquélla que predice confiablemente que desde la menstruación
hasta la ovulación pasaron 15 días. (no es confiable si tiene ciclos irregulares, si ha
usado un ACO en los últimos 3 meses, o si es amenorrea por otra causa como
lactancia)

FUM operacional: corresponde a una FUM “creada” para el cálculo correcto de la edad
gestacional. Se crea esta FUM operacional en base a la ecografía, cuando esta difiere
5 o más días con respecto a la FUM real, o bien la FUM no es segura o confiable.

Los parámetros útiles de la ecografía útiles para establecer EG son:

Parámetro Longitud Céfalo Diámetro Biparietal Longitud Femoral (LF)

Nalgas (LCN) (DBP)

Ecografía Entre 7 y 12 semanas Entre 14 y 20 sem Entre 14 y20 sem

Rango de error +/- 5 días +/- 14 días +/- 14 días

ES EL MEJOR
PARÁMETRO
ECOGRÁFICO PARA
EVALUAR EG.

En la ecografía después de las 20 semanas el único parámetro útil es la LF, pero con un
margen de error de 21 días.

2.! Cálculo de Edad Gestacional (EG)***

3.! Fecha probable de parto (FPP)***
4.! Síntomas gestacionales “normales”: náuseas, vómitos, cansancio, sueño, sensación de
mareo, distensión abdominal, dolor pelviano, congestión mamaria, antojos, pirosis.
5.! Síntomas patológicos: sangrado genital, dolor pelviano intenso, flujo genital que
produce mal olor o prurito vaginal.
6.! Inicio de control prenatal y exámenes prenatales: averiguar si ya inició control y si trae
exámenes de rutina.

2
7.! Evaluación del bienestar fetal: interrogar respecto de la percepción de movimientos
fetales. (desde las 20 semanas en adelante)

CÁLCULO DE LA EDAD GESTACIONAL (EG)

Corresponde al número de días desde el primer día de la última menstruación (FUM) expresados
como semanas más días.

Se puede usar la FUM (sólo si es segura y confiable) o bien la FUM operacional:

Ejemplo: Suponiendo que la fecha de hoy es 23 de octubre 2015, y que la FUM es del 22 de abril del
2015: la EG sería de 26+ 2 semanas, es decir de 26 semanas y 2 días.

Una forma de hacer el cálculo es: FUM 22/04/15:

- abril tiene 30 días, le quedan 8 días de abril

- 31 días de mayo, 30 días de junio, 31 días de julio, 31 días de agosto, 30 días de septiembre,
y 23 días de octubre.
- La suma 8+31+30+31+31+30+23= 184 días. Se divide por 7! Da 26,28 semanas.
Considerando que el 22 de abril fue miércoles, y el 23 de octubre es viernes, consideramos
las 26 semanas +2 días. :D

CÁLCULO DE LA FECHA PROBABLE DE PARTO (FPP)

Se calcula sumando 40 semanas a la FUM.

Ejemplo: con la FUM del 22 de abril del 2015! se cumplirían 40 semanas el 27 de enero del 2016,
siendo esa la FPP.

Diagnóstico de ingreso al control prenatal:

1. Fórmula Obstétrica (FO)

o ! GPO ( es la más usada)
" Gestas ! nº embarazos
" Partos ! nº partos
" Abortos! nº abortos
o Fórmula Minsal! fórmula de 7 dígitos
" AE (abortos espontáneos)
" AP (abortos provocados)
" PP (partos de pretérmino)
" PT (partos de término)
" MN (mortinatos)
" MNN (mortineonatos)
" HV (hijos vivos)
2. Edad gestacional
3. Patología concomitante

Ejemplo! G2P1A0, embarazo 10 semanas, HTA crónica

3
ANAMNESIS EN EL RESTO DE LOS CONTROLES PRENATALES

Es más breve y orientada a aspectos específicos del embarazo o de las patologías

detectadas.

1.! Cálculo de edad gestacional actual (EG)

2.! Síntomas gestacionales “normales”
3.! Síntomas gestacionales patológicos
4.! Preguntar por percepción de movimientos fetales
5.! Evaluar adherencia a indicaciones.

2. EXAMEN FÍSICO GENERAL Y SEGMENTARIO

PRIMER CONTROL PRENATAL

Debe realizarse un examen físico completo en el 1er control, con especial énfasis en presión
arterial (PA) y peso.

Debe realizarse además un examen ginecológico completo, incluyendo examen físico de

mamas y genitales.

EXAMEN EN EL RESTO DE LOS CONTROLES

Examen físico general! PA y peso , cálculo de IMC, y registro en carnet de control prenatal

Examen físico segmentario..> sólo si presenta síntomas de alguna condición patológica.

Examen ginecológico! Especuloscopía o tacto vaginal sólo ante presencia de síntomas

sugerentes de alguna enfermedad.

3. EXAMEN OBSTÉTRICO

Debe realizarse con la paciente en decúbito dorsal, con los brazos a los lados del cuerpo y
con el respaldo de la camilla levemente inclinado.

A. MEDICIÓN DE LA ALTURA UTERINA (AU)

Es la medición en centímetros del crecimiento uterino, desde la

sínfisis púbica hasta el fondo uterino. La AU se relaciona con el
crecimiento fetal y con la EG.

Debe medirse en cada control prenatal desde las 20 semanas

en adelante.

4
B. AUSCULTACIÓN DE LATIDOS CARDÍACO FETALES (LCF)

Se pueden auscultar mediante:

-! Doppler obstétrico! a partir de las 12

semanas de gestación
-! Estetoscopio de Pinard! a partir de las
20 semanas de gestación.

C. MANIOBRAS DE LEOPOLD

Corresponde a la palpación fetal, a través del abdomen materno, para identificar la

situación, presentación, posición y actitud fetal. Se deben realizar en gestaciones mayores
a 28 semanas.

Actitud Fetal: es la forma en que se disponen las diversas

partes del feto entre sí, durante su permanencia en el
útero. Suele ser de flexión activa (o marcada), y el feto
parece tomar la forma de un “ovoide fetal”, postura que
le permite ocupar el menor espacio posible en el interior
de la cavidad uterina.

Situación fetal: es la relación existente entre el eje

longitudinal del feto y el eje longitudinal (sagital) del útero
. Puede ser longitudinal (99%), transversa u oblicua. La
situación fetal puede ser longitudinal (A,B y C), transversa
(D) u oblicua.

Presentación Fetal: es la parte del feto que se presenta al

estrecho superior de la pelvis materna, y que es lo
suficientemente voluminoso como para llenarla y cumplir
con los mecanismos del parto. En las situaciones
longitudinales la parte fetal presentada es el polo
cefálico o podálico; en situación transversa, el segmento
fetal que se presenta es el hombro o tronco.

Posición Fetal: es la relación del dorso del feto con el lado

izquierdo o derecho del cuerpo de la madre. En el tacto
vaginal obstétrico se determinará, además, la “variedad
de posición”, entendiendo por tal la relación del punto
de reparo de la presentación con la pelvis materna.

5
Maniobra de Leopold Técnica Determina
Primera Desde el lado derecho y mirando hacia la Presentación y
cabeza de la paciente, utilizando la palma y el situación fetal
borde cubital de la mano, con los dedos
apuntando a la cara de la paciente. Se
identifica el fondo del útero y se palpa el polo
fetal (este puede ser podálico o cefálico).
-! Podálico (más ancho, blando y no
pelotea)
-! Cefálico (más pequeño, duro y
pelotea)
*peloteo: posibilidad de mover la cabeza al
interior del útero.
Segunda Desde el lado derecho y mirando hacia Posición fetal
cabeza de la paciente, mientras las manos del
examinador se deslizan desde el fondo del
útero hacia abajo, siguiendo las partes
laterales del abdomen, a la derecha e
izquierda del útero. Se identifica el dorso fetal,
superficie lisa y convexa ubicada en uno de
los costados, y en el lado opuesto nódulos
pequeños que pueden corresponder a las
extremidades.

Tercera Desde el lado derecho y mirando la cabeza de Grado de

la paciente, colocando la mano derecha encajamiento
sobre la sínfisis púbica percibiendo el polo de
la presentación fetal. Puede estar:
-! Flotante: el polo fetal se mueve
libremente
-! Fijo: el polo fetal está insinuada en la
pelvis, es posible palparlo
-! Encajada: el polo fetal está
completamente metido en la pelvis,
logrando palparlo con dificultad.

Cuarta Desde el lado derecho y mirando hacia los pies Actitud Fetal
de la paciente. Se identifica la flexión del polo
cefálico ubicado en la pelvis materna,
deslizando una mano sobre el dorso fetal,
hacia la pelvis.
-! Flectada: la mano al desplazarse por el
dorso llega a la pelvis sin chocar con la
nuca del feto.
-! Deflectada: la mano al desplazarse por
el dorso choca con la nuca del feto

6
D. TACTO VAGINAL

Durante los controles prenatales, sólo debiera realizarse ante síntomas que hagan
sospechar de enfermedad. En embarazo de término, se debe realizar para estimar si existe
o no cercanía al parto.

FACTORES DE RIESGO Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN A POLICLÍNICO DEL ALTO

RIESGO

Existe consenso que los

parámetros más
relevantes en la
asignación de riesgo son:

a.Enfermedades
maternas preexistentes :
HTA , DM , patología renal
o cardíaca, abuso de
sustancias y otras.

b. Mala historia obstétrica

aborto a repetición ,bajo
peso de nacimiento
previo o macrosomía,
restricción de crecimiento
intrauterino, parto
prematuro, preeclampsia
- eclampsia, muerte fetal
o neonatal previa,
anomalía congénita
mayor, cirugía uterina
previa.

c. Complicaciones del
embarazo actual :
gestación múltiple , edad
materna 15 años y menos,
mayor de 40 años,
isoinmunización por
factores de Rh, sangrado vaginal, presión arterial igual o mayor a 90 mmHg al momento del
control.

d. Resultados de parámetros de laboratorio.

Apunte realizado por Emily Osse

Bibliografía utilizada: Manual Ginecología y
Obstetricia PUC 2014, Guía Perinatal 2015

7
 5 – SEMIOLOGÍA GINECOLÓGICA
Y MÉTODOS COMPLEMENTARIOS
TEMAS A TRATAR +

Anamnesis ginecológica
Examen ginecológico: inspección, Especuloscopía, tacto vaginal, Papanicolaou
Procedimientos complementarios: conceptos generales de ecografía ginecológica,
laparoscopía, colposcopía, histerometría, histerosonografía, histeroscopía, histerosalpingografía, TAC y RNM

La semiología ginecológica tiene 4 pilares:

1.! Anamnesis
2.! Examen físico general
3.! Examen ginecológico
4.! Procedimientos complementarios

ANAMNESIS
•! Identificación: edad, estado civil.
•! Motivo de consulta y enfermedad actual: los mas frecuentes son control de salud,
planificación familiar, trastornos del flujo rojo, leucorrea, flujo, dolor pelviano-
distensión abdominal, síndrome climatérico, infertilidad, prolapso genital, trastornos
de micción, sexualidad, patología mamaria.
•! Antecedentes Ginecológicos y Obstétricos:
o! Actividad sexual (activa o inactiva)
o! Fórmula Obstétrica : GPA! gestas, partos, abortos.
o! Método anticonceptivo
o! Fecha última regla (FUR)
o! Caracterización de menstruaciones: número de días de duración (se escribe
con números romanos), intervalo entre cada ciclo (en número arábigo). Ej.:
IV/30! ciclo cada 30 días de 4 días de duración.
o! PAP
o! Mamografía
o! Algia pélvica
o! Antecedentes quirúrgicos.

1
 Vocabulario
Menstruación Coito Quirúrgico
Eumenorrea: intervalo y Dispareunia: dolor durante Anexectomía (salpingo-
duración normal la relación sexual. ooforectomía): extirpación
de tuba y ovario.
Amenorrea: sin Frigidez: anorgasmia, baja Conización: extirpación de
menstruación durante 90 de líbido, ausencia de una zona del cuello uterino
días. (primaria si nunca ha interés sexual. en forma de cono.
menstruado; secundaria si
ha tenido menstruaciones)
Dismenorrea: dolor con la Vaginismo: espasmo Histerectomía: extirpación
menstruación. involuntario vaginal durante del útero.
la relación sexual que
impide el coito.
Hipermenorrea o Miomectomía: extirpación
menorragia: sangrado de el o los miomas.
excesivo con intervalos
normales.
Hipomenorrea: escasa Plastía: corrección del piso
cuantía, pero intervalo pélvico en prolapso.
normal.
Spotting: goteo Salpingectomía: remoción
intermenstrual. de una tuba uterina.
Metrorragia: sangrado Salpingostomía: incisión
irregular, anormal y sin lineal sobre una tuba con el
ningún patrón reconocible fin de remover un embarazo
tubario.
Menometrorragia: Traquelectomía: remoción
menstruación que conserva del cuello uterino.
ciclicidad pero dura más de
7 días.
Oligomenorrea: intervalos Salpingoligadura: ligadura
más largos de lo normal. de tubas uterinas.
(más de 35 días y menos de
90) entre menstruaciones.
Polimenorrea: intervalos
muy cortos (menos de 21
días) entre menstruaciones.

•! Antecedentes mórbidos personales y familiares.

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Es importante que el examen abdominal se realiza a la derecha de la paciente.

2
EXAMEN GINECOLÓGICO

Debe haber una preparación previa de la paciente, como orinar previo al examen, estar
sin ropa interior e idealmente sin menstruar.

Se realiza en posición de litotomía: decúbito dorsal, con flexión de las piernas sobre los
muslos, estando estos en abducción y flexión en ángulo recto con las caderas. Las
extremidades inferiores deben estar sobre las pierneras.

Inspección :
-! de genitales externos, comprende desde la inspección de la piel de los labios
mayores y menores, la cara interna del muslo y la región perineal, clítoris, meato
urinario, vestíbulo e introito.
-! mamaria

ESPECULOSCOPÍA

Es una técnica utilizada en el examen ginecológico que se realiza con un espéculo vaginal
(Cusco, Collin o valvas idealmente desechables).

Avisar que el instrumento puede encontrarse frío (intentar entibiarlo con la mano o
acercándolo a la lámpara). Introducirlo con la mano derecha de forma oblicua y luego
horizontal. Ayudarse con los dedos pulgar, medio y anular de la mano izquierda para abrir
los labios menores. Esto mejora la inspección del introito y evita el atrapamiento de los vellos
púbicos. Una vez introducido el espéculo, se recomienda presionar con la paleta posterior
hacia craneal y posterior para dejar el cuello visible en el centro. Cuando visualice el cuello
del útero, el espéculo debe atornillarse. El dolor o las molestias ocurren al inicio del examen.

Permite la realización del

Papanicolaou (PAP),
descrito en el apunte
correspondiente a
patología de cuello
uterino.

TACTO VAGINAL

Es bimanual, con la derecha (o mano hábil) se palpa el abdomen. Se debe evaluar el

cuello uterino en cuanto a consistencia, regularidad, posición, movilidad; el útero en forma,
tamaño y posición; los anexos y el parametrios.

Tacto Rectal: se realiza especialmente en presencia de síntomas rectales como rectorragia

o hemorroides.

3
PROCEDIMIENTOS COMPLEMENTARIOS

HISTEROMETRÍA
Mediante una pinza Pozzi se pinza el labio
anterior del cuello del útero y luego se
tracciona, luego se introduce un
histerómetro.

Este procedimiento permite medir la longitud

de la cavidad uterina, previo a la inserción
de un dispositivo intrauterino o un legrado
uterino.

EXAMEN DE FLUJO
Mediante la toma de muestras de flujo vaginal con una tórula estéril , desde los fondos de
saco laterales., de la zona endocervical, uretral y de la glándula de Bartholino.

COLPOSCOPÍA
Corresponde a la visualización con microscopio del cuello uterino, visualizando la zona de
transición. Es un procedimiento que debe realizarse ante el hallazgo de un PAP alterado.

HISTEROSCOPÍA

Es el mejor método para visualizar el endometrio y evaluar la

cavidad uterina. Se ven directamente todas las lesiones y permite
la realización de biopsia. Es el gold standard en sospecha de
patología endometrial.

HISTEROSALPINGOGRAFÍA
Corresponde a la introducción de medio de contraste por el orificio cervical externo, a
través de una cánula. Es parte del estudio de fertilidad.

HISTEROSONOGRAFÍA

4
Es una ecografía en que se llena la cavidad uterina con suero fisiológico a modo de medio
de contraste. Esto separa las paredes endometriales y deja en evidencia las lesiones que
deforman la cavidad (ej.: mioma o pólipo).

ECOGRAFÍA GINECOLÓGICA

Es el método de imágenes más utilizado en ginecología y obstetricia. El ultrasonido funciona

mediante ondas sonoras de alta frecuencia que hacen eco en las estructuras corporales,
permitiendo su visualización dinámica en una pantalla.
Una imagen es eco-negativa cuando se ve negra, correspondiendo habitualmente a
líquido (líquido amniótico, agua, sangre, suero); en cambio es eco-positiva o refringente
cuando se ve blanca, correspondiendo habitualmente a sólido (hueso, tumor sólido).
El transductor transvaginal es el de elección para la evaluación ginecológica y permite
evaluar la cavidad uterina (posición: anteversoflexión o retroversoflexión), las características
endometriales, los anexos y la presencia de líquido libre.

ENDOMETRIO

Presenta distinto grosor de acuerdo a la etapa menstrual en la que se encuentra:

Endometrio endometrio postmenstrual, sólo se ve una

tipo 0 línea blanca fina. También se puede ver
en el postparto o post legrado uterino.

Endometrio endometrio trilaminar expuesto sólo a

tipo 1 estrógeno; se ven tres líneas refringentes.
Esta etapa corresponde a la fase
proliferativa o Estrogénica (pre-
ovulación). En una etapa folicular
temprana el endometrio mide entre 3 y 4
mm de grosor, y en la etapa cercana a la
ovulación va de 9 a 11 mm.
Endometrio existe predomino de la progesterona:
tipo 2 corresponde a un endometrio secretor
inicial (post-ovulación). El exceso de
agua y glicógeno hace que cada capa
se vea más blanca al transductor y al final
de la fase lútea estas capas blancas
representan la mayor parte del
endometrio.

5
 Endometrio premenstrual, refringente, en que las
tipo 3 líneas se ven unidas.
Corresponde a la fase secretora tardía.

En mujeres en menopausia el endometrio debiera ser menor de 4 mm. Si es mayor, hay que
sospechar enfermedad endometrial, sobre todo si se asocia a metrorragia.

ÚTERO

Pueden observarse miomas, Adenomiosis, embarazo, presencia de DIU, y malformaciones

Müllerianas, entre otras cosas.

OVARIOS

La ecografía es un excelente método de visualización de los ovarios. No es posible ver las

trompas mediante este método salvo excepciones (ej.: hidrosálpinx, embarazo ectópico).

En edad fértil se ven imágenes eco negativas que corresponden a folículos preantrales.
Posteriormente, un folículo se va haciendo dominante y puede llegar a medir hasta 22 a 24
mm. El ovario mide normalmente 30 x 20 x 20 mm en edad fértil, siendo más pequeños en
la infancia y en la menopausia. Sin embargo también se pueden ver imágenes no
funcionales como tumores ováricos benignos y malignos. El cáncer de ovario en general se
visualiza como una imagen sólido - quística.

Es posible visualizar: ovario poliquístico, cuerpo lúteo, teratoma, endometrioma, cáncer de

ovario.

LAPAROSCOPÍA DIAGNÓSTICA

.. ¿?

Apunte realizado por Emily Osse Bibliografía utilizada: Clase Dra.

Victoria Paredes 2015; Manual Obstetricia y Ginecología PUC 2014

6
 6 - SEMIOLOGÍA DE LA MAMA
PUNTOS A EVALUAR
+ Mama: anatomía de la mama, irrigación y drenaje linfático
Anamnesis y examen físico mamario, clínica sugerente de malignidad
Imagenología Mamografía: indicaciones de mamografía, ecografía mamaria, RNM
Criterios de derivación por clínica o mamografía sospechosa, clasificación BIRADS
Nivel: +

MORFOLOGÍA

ANATOMÍA
La mama es una glándula sebácea modificada que se ubica en el espesor de la fascia
superficial de la pared torácica, sobre la fascia del pectoral mayor y entre la segunda y
tercera costilla. Esta “sujeta” por los
ligamentos de Cooper que se insertan en
dicha fascia. El cuadrante superoexterno
tiene una “cola” hacia la axila, donde
pueden asentarse patologías.

Arquitecturalmente las mamas están

organizadas en 12 a 20 lobos, que se
distribuyen desproporcionadamente
entre los 4 cuadrantes (más en el supero
externo)

IRRIGACIÓN
La mama tiene una rica inervación, que
proviene desde la arteria mamaria
interna, la arteria torácica lateral, y varias
ramas perforantes desde las
intercostales.

DRENAJE LINFÁTICO
Las mamas drenan a cadenas linfáticas superficiales y profundas, entre las que destacan
los LN axilares, los profundos a los músculos pectorales y los caudales al diafragma.

En cirugía mamaria se ocupan los niveles de Berg para

la linfadenectomía.

Nivel 1: desde el hueco axilar hasta el

borde externo del pectoral menor
Nivel 2: bajo el pectoral menor
Nivel 3: medial al borde interno del
pectoral menor.
EMBRIOLOGÍA
Embriológicamente se desarrollan las líneas de la leche, desde la axila al pubis, una a cada
lado, luego toda la línea involuciona exceptuando a las mamas en su posición normal
(sobre el pectoral mayor). Sin embargo, hay casos donde puede haber pezones o mamas
supernumerarias a lo largo de esta línea.}

HISTOLOGÍA
Histológicamente está compuesta por lóbulos, ductos lactíferos, tejido conectivo y grasa.
Los lóbulos consisten en agrupaciones de células secretoras dispuestas en un patrón
alveolar y rodeadas por células mioepiteliales. Los lóbulos drenan en los ductos lactíferos
que atraviesan la mama para unirse en 5 a 10 ductos colectores se finalmente alcanzan el
pezón. La proporción entre los distintos componentes varía con la edad, y es
principalmente dependiente de hormonas. Los estrógenos aumentan el tejido graso y los
ductos lactíferos, la progesterona en cambio estimula el crecimiento lobulillar.

En mujeres prepuberales predominan los ductos, en mujeres jóvenes en edad fértil

predomina el tejido glandular (se dice que la mama solo llega a desarrollarse
completamente durante la lactancia) y luego, con la edad es reemplazado por grasa
(cambios involutivos que se aceleran con la menopausia y que pueden ser retrasados con
TRH).

ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO

Para referirse a los hallazgos de la mama se ocupa la denominación de cuadrantes + región

retroareolar, o usando las horas del reloj, con centro en el pezón.

El desarrollo de la mama se gradúa según los estadíos de Tanner

1. Sin botón mamario <10 años

2. Botón mamario que no sobrepasa areola 10 – 11,5 años
3. Botón sobrepasa la areola 11,5 – 13 años
4. Protrusión del pezón ( 3 contornos) 13 – 15 años
5. Disminuye el contorno de la areola >15 años
ANAMNESIS
Parte por el motivo de consulta, que suele ser

Dolor mamario
Palpación de masas
Descarga por el pezón
Cambios en la piel y pezón

Es muy importante indagar por enfermedades previas, cirugías, tabaquismo y uso de

anticoncepción hormonal, historia ginecoobtétrica y antecedentes familiares de cáncer,
principalmente de mama.

EXÁMEN FÍSICO
Se realiza idealmente en la fase folicular del ciclo, en un lugar privado y tranquilo

INSPECCIÓN
Se realiza con la paciente sentada, en la siguiente secuencia. Se recomienda observar
tamaño, forma, contorno y posición, y dibujar los hallazgos encontrados

Mujer sentada frente al examinador

Brazos extendidos y tronco semiflectado (tensión L. de Cooper)
Manos en la cintura y contrayendo pectorales.
Decúbito supino (en esta posición se continúa el examen)

PALPACIÓN
Con ambos brazos detrás de la cabeza se palpa la mama (su superficie debe ser finamente
nodular) se aplica presión suave hacia la pared sistemáticamente revisando todos los
cuadrantes . los hallazgos deben ser consignados según su consistencia, bordes,
sensibilidad, adherencia a planos profundos y superficiales , características de la piel,
ubicación y tamaño. El pezón debe palparse y comprimirse buscando alguna secresión.

Al final se palpa región axilar y supraclavicular en busca de adenopatías.

 CLÍNICA SUGERENTE DE MALIGNID AD
Son signos clínicos sugenerentes de malignidad los siguientes (semiología mamaria, Dra.
Saffie)

NÓDULOS: indoloros, de consistencia aumentada, límites difusos, fijos a la piel o planos

profundos.
UNIDAD AREOLA PEZÓN: retracciones, desviaciones, eccema o ulceraciones.
ALTERACIONES CUTÁNEAS: retracciones de la piel, piel de naranja, eritema, edema,
ulceraciones, nódulos cutáneos, alteraciones inflamatorias en general.
DESCARGAS POR EL PEZÓN: hemática o acuosa.
ADENOPATÍAS: axilares, cervicales o supraclaviculares.
DERIVADOS DE ENFERMEDAD METASTÁSICA: dolores o fracturas óseas inesperadas, tos
y disnea, nódulos hepáticos o hígado sensible a la palpación, cefalea y síntomas visuales.

Sin embargo, la mayoría de las fuentes prefieren estratificar el riesgo según factores de
riesgo, según la Guía GES estos son:

FR MAYORES (RR>2) fr menores (RR<2)

•Portadores de mutaciones en los genes •Edad. :A mayor edad, mayor riesgose

BRCA1 y BRCA2 (y otros)
•Historia familiar en tres generaciones
•Radioterapia de tórax antes de los 30 años
de edad por cáncer.
•Antecedentes de lesiones histológicas
precursoras.
•Antecedente personal de cáncer de
mama.
•aún mayor en menores de 40 años
•Densidad mamográfica aumentada
(controversial).
considera alto riesgo a partir de los 60 años
• Historia familiar en parientes de 1º, 2° o 3°
grado, después de los 60 años de edad.
•Factores reproductivos.
•Menarquia precoz y menopausia tardía.
•Nuliparidad
•1º parto después de los 30 años.
•Enfermedades mamarias benignas
proliferativas
•Sobrepeso después de la menopausia
• Ingesta crónica de alcohol.
•Algunas terapias de restitución hormonal
•Algunas progestinas

La misma Guía GES recomienda que, en quienes se encuentren FR mayores, se apliquen

modelos matemáticos de cuantificación de riesgo:

Modelo de Gail modificado por Costantino

Modelo de Claus
Otros programas computacionales: BRCA-PRO® y CancerGene®.

IMAGENOLOGÍA

MAMOGRAFÍ A
Corresponde a una radiografía de la mama, tomada mediante un aparato especial
(mamógrafo). Actualmente existe la mamografia digital que ha demostrado ser superior a
la mamografía convencional.
Clásicamente se hacen dos proyecciones de cada mama, la mediolateral oblicua y la
céfalo caudal, con la que se logra una S 50% y E 30 – 70%- actualmente se dispone además
(para las casos indicados) de proyecciones complementarias como la compresión
focalizada y magnificación.

Mesiolateral Oblicua Céfalo-caudal Compresión magnificación

focalizada

INDICACIONES
La mamografía está indicada como

Screening: Diagnóstico
o Mujeres entre 50 y 74 años o Mujeres sintomáticas
o Cada 2 años (nódulo mamario
sospechoso)

CLASIFICACIÓN DE ACR
Es una clasificación del “pattern” de densidad radiológica hecha por la “American
College od Radiologist, que clasifica las mamografías en

ACR 1 < 25% opacidad ACR 3 50 a 75% opacidad

ACR 2 25 a 50% opacidad ACR 4 >75% opacidad

CLASIFICACIÓN DE BIRADS
Para el GES, la conducta frente al resultado de una mamografía es

BIRADS 1 y 2: Normales, no requieren mayor estudio

BIRADS 0 y 3: Anormales, requieren derivaciona especialista, (NO por GES)
BURADS 4 y 5: Sospecha de CA, derivación GES a especialista

ECOGRAFÍ A M AM ARIA
Son indicaciones de la Ecografía Por otra parte, se usa la ecografía
mamaria (por si sola); complementariamente a la mamografía
en los siguientes casos:
Pacientes menores de 25 años
Mujeres embarazadas o en lactancia Estudio de mama operada y/o
Mama masculina irradiada
Implantes y sus complicaciones Estudio de
Seguimiento de lesiones benignas y/o multicentricidad/bilateralidad
múltiples Medición respuesta tumoral a
tratamiento pre-op.
Metástasis : búsqueda de tumor
primario
Lesión palpable con mamografía
negativa
Estudio del complejo aréola - pezón
Mama densa

Benigno
•Bien delimitado
Cambios Fibroquísticos
•Hipoecogénico •Límites netos
•Ecos homogéneos
•Anecogénicos
•Eje mayor paralelo al del tejido
•Refuerzo posterior

Maligno
Papiloma
•Mal delimitado
•Hipoecogénico •quiste complejo
•Ecos Heterogéneos •formaciones sólidas intraquisticas
•Eje mayor perpendicular al tejido

RESONANCI A NUCLE AR M AGNÉTICA

Si bien ha aumentado la sensibilidad (en relación a la mamografía) y tiene mejor
correlación con el tamaño del tumor no está recomendada de rutina ni de screening
porque tiene muchos falsos positivos. Es por esto que se reserva para casos especiales, sobre
todo aquellas pacientes de alto riesgo.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN

La guía GES establece que todos los

casos sospechosos, deben ser Caso sospechoso
derivados al especialista de la
Unidad de Patología Mamaria (UPM)
o a la red de atención establecida. Exámen físico Mamografía
mamario sospechosa Ecografía
Cuando la derivación de una compatible Sospechosa
persona con sospecha clínica del con CA de BI-RADS 4 o
Probable Patología Maligna (PPM) Mama 5
(y/o)
sea sin mamografía, ésta debe (y/o) (y/o)
solicitarse en el nivel de la
especialidad.

FUENTES
Ginecología y Obstetricia, Beckmann, 2010
Cáncer de Mama, Guía GES, 2010
Semiología de la mama, Isabel Saffie V., 2009
Clase Dr. Nelson Burgos, 2015
TOMÁS PÉREZ-LUCO A.
 7 - ECOSISTEMA VULVOVAGINAL Y
LEUCORREAS
PUNTOS A EVALUAR

Ecosistema vulvovaginal normal

Concepto, diagnóstico, factores de riesgo y manejo de vaginosis bacteriana, tricomoniasis
y candidiasis genital
Generalidades del diagnóstico y manejo de herpes genital, gonorrea, sífilis, condilomas,
Mycoplasma, Ureaplasma y Chlamydia
Indicaciones de notificación obligatoria en ETS
Nivel: ++

ECOSISTEMA VULVOVAGI NAL

Los lactobacilos son las bacterias predominantes en la vagina, y son quienes regulan la flora vaginal
normal. La mujer favorece la colonización de su vagina por Lactobacillus spp, mediante la acción
de los estrógenos al estimular a las células epiteliales vaginales a secretar glicógeno, que al ser
degradado a glucosa actúa como sustrato para estas bacterias. Los lactobacilos a su vez fabrican
ácido láctico que mantiene el pH vaginal entre 3,8 a 4,5 e inhiben la adherencia de otras bacterias.

En forma genérica, las infecciones cérvico-vaginales se pueden definir como una alteración de la
ecología microbiológica de la vagina que habitualmente resulta en alguno(s) de los siguientes:

Leucorrea (flujo Mal olor Prurito

vaginal Ardor Dolor

INFECCIONES NO ITS

VAGINOSIS B ACTERIANA
Tiene el nombre de vaginosis (y no vaginitis) porque los síntomas, cuando hay, responden más a un
sobrecrecimiento bacteriano en la cavidad que a un proceso inflamatorio de la vagina.

Se produce por un desbalance en la flora vaginal, con reducción del número de lactobacilos en
relación al aumento de Gardnerella vaginalis y otras bacterias como Bacteroides spp, Prevotella
spp, Peptostreptococcus spp, Mobiluncus spp y Mycoplasma hominis que terminan por alcalinizar
el pH vaginal.

La Vaginosis Bacteriana (VB) se manifiesta por flujo genital abundante, fino blancogrisáceo y de
mal olor, sin grumos ni burbujas, casi sin inflamación, por lo que veces la paciente no lo percibe
como un problema, pudiendo ser incluso asintomático.

Además del flujo, la VB se asocia a un aumento de las infecciones postparto (Endometritis post
cesárea, parto vaginal o aborto; infección de la herida operatoria), aumento de infecciones post
histerectomía, PIP, PP, Corioamnionitis, aumento del riesgo de aborto espontáneo, menor
probabilidad de éxito en fertilizaciones in vitro.
El principal riesgo durante el embarazo es el parto prematuro (x 2 a 3), que se debería a las
muciniasas producidas por estas bacterias, que degrada el moco cervical, además de que
producen colagenasas y facilitan la adherencia, multiplicación y multiplicación bacteriana.

Sin embargo, estas complicaciones se concentran en mujeres que además tienen otros FR, como
lo son:

PP previo 3 o más episodios repetidos de

Historia de abortos en el segundo infección cervicovaginal
trimestre DM gestacional o pregestacional.
Historia de ITU o bacteriuria
asintomática.
A su vez, son factores de riesgo para desarrollar una VB el tener más de una pareja sexual o
cambiarla en últimos 30 días, tener pareja sexual femenina, uso de duchas vaginales y estresores
sociales.

El diagnóstico se realiza de dos maneras

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Mediante los criterios de Amsel, se necesitan por lo menos 2:

El pH vaginal se mide tocando con una torula de algodón el punto medio entre el cérvix y el introito
y luego pasándolo por el papel pH, sin sangre o semen que pueden alcalinizarlo.

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
se utiliza el test de Nugent, que consiste en realizar un gram y ver la relación entre 3 “fenotipos” (los
Lactobacilos son bacilos G(+) grandes) y se asigna un puntaje de 0 a 12, donde 3 o menos es normal
y más de 7 es diagnóstico.
El tratamiento se realiza con Metronidazol o Clindamicina, para matar los anaerobios.

Metronidazol
o 500mg VO cada 12 horas por 7 días
o 500mg en óvulos vaginales cada 24 horas por 5 a 7 días
o 2gr VO por una vez (50% fracaso)
Clindamicina
o Crema vaginal al 2% por 7 días.

En embarazadas, se recomienda screening a todas las mujeres con antecedente de parto

prematuro espontáneo y en caso de ser positivo se da tratamiento VO con:

Metronidazol 500mg cada 12 horas por 7 días

Clindamicina 300mg cada 8 horas por 7 días (se prefiere durante el 1er trimestre)

En mujeres con VB sintomática pero sin factores de riesgo de parto prematuro, el tratamiento será
vía vaginal.

En ningún caso requiere el tratamiento de la pareja.

VAGINITIS AERÓBICA
Cultivo positivo para cocos g+, bacilos g- o bacilos g+ gruesos, todos aeróbicos, y más de 10 PMN
por campo de 400x, en escasa cantidad de Lactobacillus spp.

De estas bacterias la que nos importa es el Streptococcus agalactiae (SBH grupo B).

El S. agalactiae es un coco g+ que coloniza frecuentemente (20% de las embarazadas de

35semanas) el tubo digestivo distal y la vagina, sin producir síntomas, sin embargo, la colonización
de la vagina durante el parto se asocia a infección grave neonatal, con una letalidad de 5 a 15%,
de los que sobreviven el 20% queda con secuelas neurológicas. Además se asocia a bacteriuria
asintomática, infección intrauterina, parto prematuro, muerte perinatal, aborto del segundo
trimestre e infecciones puerperales.

El diagnóstico se realiza, en los centros que disponen de cultivo, mediante un cultivo selectivo
(cultivo de Todd-Hewitt) de una muestra tomada del tercio inferior de la vagina y la región ano-
perineal (no necesita usar espéculo), que según las normas del MINSAL debe realizarse a todas las
embarazadas entre las 35-37semanas de gestación.

Donde no se disponga de cultivo, la indicación de tratamiento estará dada por los factores de
riesgo. A su vez, quienes tengan los factores de riesgo, deben hacerse 3 cultivos, uno a las 15
semanas (evitar aborto), otro a las 28 semanas (evitar pp) y el de las 35-37.
La aplicación de profilaxis antibiótica intraparto diminuye en un 40 a 80%la probabilidad de que el
RN desarrolle la enfermedad. Se aplica sólo durante el parto. La cesárea no reduce el riesgo de
infección neonatal.

VULVOVAGINITIS MICÓTICA
La infección por hongos es bastante frecuente, la Candida albicans coloniza al 30% de las
emabarazadas y produce infección sintomática en un 10 a 15%. Se desconoce el origen de la
infección, puede ser por sobrecrecimiento (ej con el uso de corticoides o antibióticos)o por una
gran inoculación (similar a ITS). En el 95% es por C. albicans , de las no albicans, destaca C. glabrata
y C tropicalis.

Clínicamente se manifiesta por flujo genital espeso, color blanco como leche cortada y sin mal olor,
con mucho prurito y eritema. Un 25% puede tener fisuras en genitales externos.

Son factores de riesgo para contraer vulvovaginitis micótica

Embarazo Entre 15 y 19 años

Fase lútea Tratamiento con ATB de amplio
Nuliparidad espectro
Espermicidas Corticoides e inmunosupresión.
Diabetes.
La infección por candida no se asocia a
complicaciones obstétricas. El tratamiento
es por la sintomatología que produce.

Si el cuadro es persistente o recurrente

buscar causas subyacentes.
INFECCIONES DE TRANS MISION SEXUAL

TRICOMONIASIS
Es una ITS producida por el protozoo Trichomonas vaginalis, que puede colonizar a hombres y a
mujeres. Se dice que afecta de forma asintomática a un 10% de las embarazadas.

En la mujer produce un cuadro inflamatorio característico, con flujo vaginal verdoso, con burbujas
y olor característico, asociado a ardor, prurito y disuria.

El diagnóstico es clinco, con la presencia de

Leucorrea purulenta, verdosa o cremosa

Ardor, dolor vaginal, prurito y disuria
Eritema vaginal y del cérvix
Observación de T. vaginalis al fresco o Pap.

En embarazadas, se relaciona a parto prematuro y bajo peso al

nacer. También se asocia a infección por C. trachomatis.

El tratamiento de elección es con Metronidazol (2gr VO x 1 vez o 250mg c/12hr x 7d) o con Tinidazol
(2gr x 1 dosis) se recomienda tratamiento a la pareja y abstinencia sexual durante el tratamiento. El
tratamiento de la TV no reduce el riesgo de parto prematuro, pudiendo incluso incrementar su
incidencia.

CERVICITIS
Se manifiesta por flujo purulento oligosintomático desde el OCI, es una ITS producida por Neisseria
Gonorrheae y/o Chlamydia trachomatis, ambos patógenos de Notificación Obligatoria

GONOCOCO
El gonococo (N. gonorrheae) es un diplococogramnegativo que se transmite vía sexual, con una
elevada tasa de contagio, infectando primariamente en tracto genitourinario de hombres y
mujeres. En la mujer se localiza en el canal cervical donde, las más de las veces, vive sin generar
síntomas.

En sólo un 20% de los casos produce un cuadro clínico, con cervicitis mucopurulentay/o uretritis.
El diagnostico se plantea con estos
criterios clínicos y en el caso de ser
necesaria la confirmación
microbiológica se puede hacer un
cultivo de Thayer Martin.

La tinción de Gram con diplococos G(-) intracelulares, de gran utilidad en los hombres, en las
mujeres tiene una sensibilidad de sólo el 60%.

La infección por gonococo puede complicarse localmente con PIP e infertilidad, además de
gonococia diseminada, artritis gonocócica, perihepatitis, etc..

En la embarazada, aumenta el riesgo de parto prematuro y RPM, además puede transmitirse al RN

donde produce oftalmopatía con riesgo de ceguera.

El tratamiento es Ceftriaxona 250mg IM z 1 vez, y se da asociado al de chlamydia, Azitromicina 1gr

VO x 1 vez + tratamiento a la pareja.

CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Es una bacteria intracelular que se transmite vía sexual y frecuentemente produce infecciones
asintomáticas, sobretodo en la mujer.

Clínicamente, se puede manifestar por infección del tracto genital bajo (cervicitis mucopurulenta),
PIP, infertilidad. En la embarazada produce aborto retenido y parto prematuro, mientras que en el
RN de madre colonizada puede producir conjuntivitis de inclusión y neumonía neonatal.

El diagnóstico se puede hacer por IFD, ELISA, Cultivo (McCoy) o PCR.

El tratamiento de elección es Azitromicina 1gr VO x1vez, que se da en conjunto al tratamiento para

gonococo, Ceftriaxona 250mg IM x 1vez.+ tratamiento a la pareja.

MYCOPLASM A Y URE APLASM A

Mycoplasmas: M. hominis, M. genitalium Ureaplasmas: U. urealyticum, U. parvum

Son bacterias realmente muy pequeñas, se rompen con la tinción de gram y son resistentes a los
beta lactámicos.

Se adquieren al inicio de la actividad sexual, luego pasan a integrar parte de la microbiota

comensal siendo patógenos oportunistas. M hominis está en el 60% de las mujeres con VB y en el 10
a 15% de las normales, mientras que la colonización por ureaplasmas varía entre el 40 y el 80%.

El diagnóstico se hace habitualmente mediante cultivo (difícil, requiere transporte y medios

especiales) o mediante PCR, en el caso de M. genitalium debe ser por PCR.
El único que produce cervicitis mucopurulenta es M genitalium, y no se relaciona con parto
prematuro.

El resto si aumentan los partos prematuros, y la infección intramniótica por ureaplasma se relaciona
con enfermedad crónica pulmonar en prematuros menores de 1,5Kg.

El tratamiento para el Ureaplasma es con Eritromicina 500mg VO c/6horas x 7 días, y para M. hominis
Clindamicina 300mg c/6 hr x 7 días.

No se recomienda el tamizaje universal, y el tratamiento no reduce el riesgo de parto prematuro.

SÍFILIS
Es una enfermedad sistémica (de notificación obligatoria) causada por Treponema pallidum. Se
transmite por vía sexual y en un porcentaje importante se cronifica. Se distinguen las siguientes
etapas de la enfermedad

Sífilis primaria: corresponde a la primoinfección, se manifiesta por el chancro duro, úlcera

indurada e indolora, de fondo limpio, que suele acompañarse de una linfadenopatía
regional
Sífilis secundaria: son “brotes de la enfermedad, que puede afectar a múltiples sistemas
siendo los más característicos la piel y la mucosa genital, donde se suele expresar como
condiloma plano
Sífilis latente: periodo sin síntomas de la enfermedad, se clasifica según su duración en
o Latente precoz: duarnte el primer año desde la primoinfección
o Latente tardía: después del primer año
Sífilis terciaria: se da sólo en algunas pacientes y puede ser muchos años después de la
primoinfección, sus manifestiones clásicas son las gomas sifilíticas, que se deben más a
fenómenos inmunológicos que a la acción del treponema propiamente tal.
Neurosífilis: afección del SNC, puede darse en cualquier etapa de la enfermedad.

La primera aproximación diagnóstica se realiza con el VDRL, prueba no treponémica, muy sensible
pero poco específica. Frente a un VDRL positivo se debe entregar tratamiento y confirmar el
diagnóstico mediante una prueba treponémica en centros de referencia.

En embarazadas se realiza de rutina el VDRL a todas las embarazadas al ingreso, a las 24 semanas
y entre las 32 y 34 semanas.

El tratamiento es con Penicilina Benzatina 2.400.000 UI IM

<1 año: 1 vez por semana, por 2 semanas

>1 año: 1 vez por semana, por 3 semanas

HERPES GENITAL
Se transmite por contacto sexual, los agentes son VHS 2 (85%) y el VHS 1(15%), ambos pueden estar
en el aparato genital, tiene un periodo de incubación de 2 a 7 días.

Generalmente la primoinfección da un cuadro florido, donde además de existir las vasículas en

racimo características, hay reperución sistémica y las lesiones son extensas. Las recurrencias por otra
parte suelen más localizadas y pueden ser asintomáticas. El periodo de estado suele durar 10 a 14
días.

El tratamiento se realiza con Aciclovir o Valaciclovir

Primoinfección:
o Aciclovir 400mg cada 8 horas por 7 días
o Valaciclovir 1 gr cada 12 horas por 7 días
Recurrencias
o Aciclovir 400mg cada 8 horas por 5 días
o Valcaciclovir 500mg cada 12 horas por 5 días

En embarazadas, si la primoinfeccion ocurre durante las 6 semanas previas al aprto hay un 30 a 50%
de riesgo de infección neonatal, con una mortalidad del 50%. En estos casos, y en las recurrencias,
se recomienda el tratamiento con Aciclovir.

El riesgo de contagio al RN disminuye al completar la seroconversión, también con la cesárea

electiva, aunque no desaparece

CONDILOM AS
Es una ETS, con potencial oncogénico. Hay mas de 150 serotipos, 37 afectan genitales y 20 tienen
potencial maligno.

Si hay cáncer de cuello uterino, cerca del 98% son por VPH, en la vulva es diferente, se aisla en el
40% de los CA

El 6 y 11 son responsables del 77% de los condilomas acuminados. El 16 y 18 son mas carcinogénicos.

Aunque la mayoría de las infecciones por VPH son subclínicas, cuando se manifiestan clínicamente
aparecen papulas rosadas en la mucosa genital que crecen con proyecciones filiformes que da
un aspecto verrucoso. La lesión característica en histopatología es el coilocito

El diagnóstico es clínico y el tratamiento puede ser administrado por el paciente o por un profesional

o Por el paciente:
o Podofilotoxina 0.5%, 2 veces al dia por 3 días y descanzar 4. Hasta 4 ciclos. No
se acepta su uso en embarazadas
o Imiquimod al 5%: inmunoestimulador local, se aplica noche por medio hasta
por 16 semanas. No se puede usar en embarazadas.
o Por el profesional
o Excisión quirúrgica es lo ideal.
o Otros: Podofinilo (no en embarazadas), Ác triclorocético, crioterapia
o En embarazadas se recomienda la crioterapia con nitrógeno líquido. La presencia
de condilomas no debería ser contraindicación para parto vaginal salvo que
obstruyan el canal.

FUENTES
Guía Perinatal, 2015
Manual PUC, 2014
Clase Sífilis Dermato
Clase Infecciones virales, Dra. (Dermato) TOMAS PÉREZ-LUCO A.
 8. DESARROLLO Y FUNCIONES DE
PLACENTA Y ANEXOS
Los anexos embrionarios son estructuras membranosas u órganos propiamente tales que
desempeñan funciones específicas durante el embarazo, pero que no intervienen en la
constitución estructural del embrión (salvo alantoides y saco vitelino) y que se originan
desde el trofoblasto, el pedículo de fijación y el endometrio uterino. Son 7 estructuras:
corion, decidua, amnios, cordón umbilical, saco vitelino, alantoides y placenta. Cada uno
cumple importantes funciones durante la gestación, sin embargo, los de mayor relevancia
en la clínica, y por ende los que se tratarán en este capítulo, son la placenta, el amnios y
el cordón.

FORMACIÓN DE LA PLACENTA Y ANEXOS EMBRIONARIOS

La placenta es un órgano complejo que se forma desde la decidua (modificación que

sufre el endometrio gravídico), el corion y el amnios. Para su formación se suceden varias
etapas y van apareciendo varias estructuras sucesivas. El punto de partida es el embrión
en etapa de blastocisto, cuando ya podemos diferenciar un trofoblasto y un
embrioblasto. A continuación se resumen brevemente los procesos.

ETAPAS DE LA PLACENTACI ÓN

1-. Etapa prelacunar: comienza con la implantación del blastocisto y ocurre a los 6-7 días
post fecundación. En esta etapa el trofoblasto se contacta con el epitelio endometrial y lo
penetra. Mientras esto ocurre, el trofoblasto, muy activo proliferativamente, se diferencia
en una capa en contacto directo con el tejido materno, el sinciciotrofoblasto),
caracterizada por la fusión de las células vecinas, mientras que la superficie no en
contacto se diferencia en el citotrofoblasto. El sinciciotrofoblasto va penetrando el
endometrio y a la par crece a costa de fusión celular del trofoblasto en proliferación (ojo
que sinciciotrofoblasto propiamente tal no prolifera).

2-. Etapa lacunar: el día 8 post fecundación aparecen vacuolas dentro del
sinciciotrofoblasto que crecen y confluyen formando el sistema de lagunas, mientras que
el sincicio entre ellas forma las trabéculas; de esta forma distinguimos tres capas: 1) placa
coriónica primaria que mira hacia la cavidad del blastocisto, 2) sistema lacunar separado
por las trabéculas y 3) la capa trofoblástica externa que mira hacia el endometrio. La
penetración en esta etapa es tan importante, que el epitelio uterino se cierra por encima
del sitio de implantación. En esta etapa también comienza la invasión del trofoblasto,
responsable de la adaptación de los vasos sanguíneos maternos al embarazo y al anclaje
de la placenta en desarrollo.
3-. Período vellositario: dada la invasión del trofoblasto, dentro las lagunas quedan
atrapados capilares (y más adelante vasos de mayor calibre), por lo que se contacta por
primera vez la sangre materna con el embrión (lo que comienza el día 13 post
fecundación). El citotrofoblasto prolifera notablemente y con ello van creciendo las
trabéculas en forma longitudinal, pero también crecen de forma transversal formando
ramas de sincicio que protruyen hacia las lagunas formando las vellosidades primarias. En
este momento, las trabéculas primitivas pasarán a llamarse troncos vellositarios, que si
alcanzan la envoltura citotrofoblástica externa se denominan vellosidad de anclaje;
mientras que las lagunas se denominan espacio intervelloso. Posteriormente, células del
mesodermo extraembrionario invaden las vellosidades formando las vellosidades
secundarias. De este mesodermo, alrededor del día 18-20 post fecundación empezarán a
aparecer los primeros capilares fetales, y cuando esto suceda se hablará de vellosidades
terciarias. Recién a la 5° semana post fecundación, el alantoides (que posee
vascularización fetal), se fusiona con la placa coriónica estableciéndose la circulación
fetoplacentaria.

Barrera placentaria: estructuras que limitan el contacto entre la sangre materna y fetal.
Está compuesta por una capa de sinciotrofoblasto que recubre las vellosidades, una
capa de citotrofoblasto (células de Langhans; inicialmente continua, pero desde 2° y 3°
trimestre discontinua) de citotrofoblasto, la lámina basal trofoblástica, el tejido conectivo y
finalmente la lámina basal y endotelio fetal.

Cambios de las vellosidades en el embarazo

La estructura de las vellosidades terciaras cambia a lo largo del embarazo:

 - Disminuye su diámetro desde 170 µm (primer trimestre) a 40 µm (tercer trimestre)
- Disminución del citotrofoblasto (y células de Langhans)
- El estroma cambia de laxo y rico en células de Hofbauer (histiocitos que regulan
respuesta inmune de la madre) a escaso y denso con pericitos y fibroblastos
- El sinciciotrofoblasto se adelgaza y los núcleos del sincicio se acumulan formando
los nudos sinciciales que cuando están presentes en el 30% de las vellosidades se
habla de placenta de término

FORMACIÓN DEL CORION Y LA DECIDUA

CORION

El corion corresponde a la unión del trofoblasto y el

mesénquima extraembrionario, que desde los 14 días
post fecundación se empiezan a formar las
vellosidades coriales (mismas vellosidades que se
hablaron en el apartado anterior). Esta estructura se
ubica inmediatamente por fuera del amnios, estructura
que contiene el saco ovular donde se encuentra el
embrión. El corion será una de las estructuras que
colabore en la formación de la placenta.

En el segundo mes, las arteriolas espiraladas ya han

crecido, pero lo hacen de forma asimétrica, dando
una irrigación mucho mayor por el polo basal del
embrión, lo que permite que en esa donde se formen
troncos vellositarios con ramificaciones primarias y
secundarias, mientras que el resto entra en atrofia. El
sector con troncos vellositarios y bien irrigado formará
el corion frondoso (del que se originará la placenta),
mientras que la zona menos irrigada se denomina
corion liso o calvo.

DECIDUA

Endometrio modificado que rodea al embrión y que es modificado de forma importante

por la interacción entre trofoblasto y endometrio. Posee glándulas hipertrofiadas en etapa
secretora y que son importantes para la nutrición del embrión antes de la circulación
fetoplacentaria y también posee abundantes células inmunes relacionadas con la
inmunotolerancia que se debe desarrollar.
Es posible distinguir en la decidua:

- Decidua basal, que es la que queda

bajo el huevo implantado y que
quedará parcialmente incluida en el
disco placentario
- Decidua capsular, que queda entre el
huevo y el “lumen” uterino (que
queda sobre el huevo implantado)
- Decidua parietal que recubre el resto
de la cavidad uterina. Entre la
decidua capsular y parietal existe una
cavidad virtual que a las 18 semanas
se oblitera y forma la decidua vera

PLACENTA

La placenta es un órgano exclusivo y fundamental del embarazo, que realiza funciones

claves para el feto desde un comienzo y hasta el final del embarazo, lo que explica que
alteraciones de su funcionamiento sean causa de importantes problemas en el embarazo.
En su formación participa el corion frondoso, la decidua basal y el amnios.

La placenta de término es un órgano discoide, plano, redondeado con un diámetro de 22

cm y un grosor de 2,5 cm, y un peso de 500 gramos (sin membranas ni cordón). Presenta
dos superficies:

Superficie fetal o coriónica, mira hacia la cavidad amniótica y posee apariencia

lisa dada por el amnios que cubre la placa coriónica (imagen izquierda)
Superficie materna o uterina, es opaca y se observan los cotiledones (10-40)
(imagen derecha)

CIRCULACIÓN PLACENTARIA

Durante las primeras semanas (y que tiene su peak las semanas 9 a 14) del embarazo, las
células del trofoblasto extravelloso invaden las paredes vasculares reemplazando la
íntima, muscular y elástica por material de tipo fibrinoide transformándolas en vasos de
alto flujo y baja resistencia, permitiendo mantener un adecuado flujo para el feto.

Desde estas arterias, la sangre llega hasta los espacios intervellosos, sitio sin cubierta
materna, por lo que se considera un sistema abierto. De estos espacios, la sangre
converge hacia la base de la placenta donde se originan los vasos venosos de drenaje
hacia las venas uterinas. Al contrario, el sistema fetal es un sistema cerrado en que hay
arterias umbilicales que se ramifican hasta los capilares de las vellosidades coriales (donde
ocurre el intercambio) y que luego convergen en la vea umbilical.

FUNCIONES DE LA PLAC ENTA

La placenta cumple múltiples funciones del feto, supliendo o apoyando a la mayoría de

los sistemas del organismo. Las principales funciones son:

1-. Intercambio de productos entre la madre y el feto y barrera entre circulación materna
y fetal

- Difusión simple de O2 y CO2

- Intercambio libre de agua
- Transporte por bombas o carrier de electrolitos
- Difusión facilitada de glucosa
- Transporte activo de aminoácidos
- Esterificación de ácidos grasos libres una vez traspasada la barrera
- Hormonas esteroidales pasan libremente, las tiroideas lentamente, mientras que las
peptídicas no atraviesan
- Fármacos

2-. Funciones metabólicas

- Síntesis de colesterol, ácidos grasos y glucógeno

- Regulación metabólica

3-. Función endocrina: Participa en la síntesis de:

- βHCG: producida por sinciciotrofoblasto. Su principal función es mantener el

cuerpo lúteo para producir progesterona y estrógenos. El peak de secreción está
entre la 8° y 12° semana
- Lactógeno placentario: producido por trofoblasto intermedio y sinciciotrofoblasto.
Promueve la producción de leche y además tiene funciones análogas a GH,
aumenta disponibilidad de glucosa y aminoácidos en el feto y aumenta la síntesis
de IGF, insulina, hormonas suprarrenales y surfactante pulmonar
- Progesterona: entre sus funciones destaca impedir las contracciones uterinas,
mantener el endometrio en fase secretora (decidua) y promover la lactancia
materna
- Estrógeno: función proliferativa sobre órganos reproductivos, aumenta tamaño
uterino. Se produce a partir de la dihidroepiandrostenediona producida por la
 corteza suprarrenal fetal que previa metabolización hepática, es convertida en
estriol por la placenta
- Relaxina: contribuye a la relajación del cérvix, la sínfisis púbica y los ligamentos
durante el parto
- Otras: ACTH y derivadas (como melanocorticotropina, podría explicar la
pigmentación en la embarazada o β-endorfina (opioide endógeno), CRF (factor
liberador de corticotropina), inhibina (disminuye FSH materna), activinas
(relacionadas con la implantación), GnRH, TRH

4-. Función inmunológica

- Traspaso de inmunoglobulinas tipo IgG, el que comienza a ser importante desde el

segundo trimestre y llega a su peak hacia fines del embarazo
- Barrera inmunológica la placenta impide la activación de una respuesta inmune
en la madre induciendo tolerancia

5-. Otras

- Balance hídrico y regulación del pH

- Transferencia de calor
- Función hematopoyética (primeras semanas de gestación)
- Secreción de NO, adenosina

El sinciciotrofoblasto es el que produce HCG y el trofoblasto intermedio o extravellositario

lactógeno placentario. La decidua secreta prolactina.

CORDÓN UMBICAL

Une el feto con la placenta. Tiene una longitud de 60 cm al término del embarazo y un
diámetro de 1,5 cm. Contiene dos arterias y una vena (derivados del alantoides),
rodeadas por tejido mesenquimático rico en miofibroblastos, colágeno y proteoglicanos
(llamado gelatina de Wharton) y tapizado por epitelio del amnios. A veces puede
producirse una arteria umbilical única (0,2-1%) lo que está asociado a malformaciones
congénitas. Normalmente está inserto en la zona central o paracentral de la placenta,
pero ocasionalmente lo hace en la periferia o francamente en las membranas ovulares lo
que se denomina inserción velamentosa del cordón, lo que eleva el riesgo de sufrimiento
fetal por desgarro de los vasos umbilicales al romperse las membranas (vasa previa).

MEMBRANAS OVULARES

Envolturas del huevo. Compuestas por corion y amnios, las que están íntimamente
adheridas entre ellas formando la membrana amniocoriónica, estructura avascular, que
participa en transporte de solutos y síntesis de prostaglandinas (PG), importantes en el
determinismo del parto.

Dentro del amnios, se encuentra el líquido amniótico cuyo volumen va desde los 30 ml a
las 10 semanas de gestación hasta cerca de un litro hacia fines del embarazo. Entre sus
funciones destaca amortiguar las sacudidas, impedir la adherencia del embrión al amnios
y permitir los movimientos fetales. Se puede decir que es la orina fetal, sin embargo, gran
parte de los desechos contenidos normalmente en la orina, son eliminados por la
placenta en el feto y no por el riñón. Se habla de polihidroamnios con aumentos de
líquido amniótico (más de 1.500 a 2.000 ml, principales causas son diabetes gestacional,
idiopática y defectos congénitos del feto como atresia esofágica o anencefalia) y de
oligohidroamnios a su disminución (<400 ml).

REFERENCIAS

(1) Sobrevia L, Casanello P. Placenta. Pérez-Sáncrez. Ginecología. Cuarta Edición

(2) Dra. H Vera. Clase Placenta 2014
 5.EPIDEMIOLOGÍA DE LA MUJER
EN CHILE
TEMAS A TRATAR +

•! Definición y cuantificación de mortinatalidad, muerte fetal temprana, aborto, muerte fetal intermedia y
tardía, mortinato, mortalidad neonatal, mortalidad perinatal, mortalidad materna y mortalidad infantil
•! Identificación de patologías gineco- obstétricas comprendidas en el régimen GES

INTRODUCCIÓN

En Chile, la población ha envejecido progresivamente debido a la disminución de la

natalidad y al aumento de la esperanza de vida de todos los grupos de edad.

La esperanza de vida al nacer estimada para el quinquenio 2010-2015 es 79,10 años. (76,12
años para los hombres y 82,20 años para las mujeres).

La mortalidad general entre 1973 y 2012 descendió de 8,0 a 5,7 por 1000 habitantes.

La tasa de mortalidad infantil descendió desde 60,6 a 7,4 por 1000 nacidos vivos.

La tasa de mortalidad neonatal descendió desde 25,3 a 5,4 por 1000 nacidos vivos.

NATALIDAD

Desde el año
1965 se ha
producido una
disminución
continua de la
natalidad, que
se acentúa en
los años 90.
“Esto puede
estar relacionado con la creación una política de planificación familiar, con los objetivos
de reducir la mortalidad por aborto, la mortalidad infantil, y promover el bienestar de la
familia.” 1

El año 2012 la tasa de natalidad alcanza los 14 por 1000 habitantes.

1 Conversado en clase “Obstetricia y Ginecología desde otra perspectiva” Dr. Hugo Salinas

1
TASA DE FECUNDIDAD

La tasa global de fecundidad presenta un comportamiento oscilante desde el año 1962 en

adelante. Actualmente (2012), la tasa de fecundidad es de 1,8, es decir se encuentra bajo
el nivel de reemplazo.

La mayor reducción absoluta del aporte de fecundidad se observó entre los 20 y 24 años
de la mujer. EL mayor aporte de fecundidad está dado por la población femenina entre los
30 y 34 años, por ello se dice que la fecundidad es de “tipo tardía”.

NACIDOS VIVOS SEGÚN PESO AL NACER

El porcentaje de recién nacidos vivos inscritos según peso al nacer ha presentado leves
variaciones entre los años 2005 y 2012.

<1500 grs 1-1,1%

1500-2499 grs 4,5-4,9%

2500-2999 grs 15,6-16,1%

>o = 3000 grs 78,9-77,8% (9,1% son >o=4000grs)

A pesar de que los recién nacidos de <1500 grs representan solo el 1,1% del total, aportan
el 43% de la mortalidad infantil.

2
MORTALIDAD MATERNA

Mediciones estadísticas de mortalidad materna

Razón de Mortalidad Materna (RMM) Número de muertes maternas durante un

determinado período de tiempo por
100.000 nacidos vivos durante el mismo
período de tiempo.

Tasa de Mortalidad Materna (TMM) Número de muertes maternas durante un

determinado período de tiempo por
100.000 mujeres en edad reproductiva
durante el mismo período de tiempo. Por
convención, el Minsal utiliza el grupo de 10
a 54 años de edad.

Riesgo de Muerte Materna a lo largo de la Probabilidad de que una mujer muera, por
vida una causa materna, a lo largo de su vida
reproductiva.

El año 2009 la RMM en América Latina fue de 65,7 por 100.000 nacidos vivos, lo que no está
acorde a los objetivos del milenio, ya que se logró una reducción del 35%, y no del 40%
como se quería.

Uno de los factores más asociados con la reducción de la morbilidad y la mortalidad

materna, es la atención del parto por personal calificado, lo que en Chile alcanza el 99,8%
el 2012.

En Chile la mortalidad materna tardía ha presentado un estancamiento entre los años 2000
y 2011, alcanzando una RMM de 18,7 por 100.000 nacidos vivos. En el año 2012 se observa
un aumento de la RMM de 22,1, lo que dificulta el cumplimiento del Objetivo del Milenio,
comprometido para este indicador, que propone una meta de 9,9/100.000 NV al 2015.

La CIE-10 habla de una categoría denominada “muerte relacionada con el embarazo”

que se define como la muerte de una mujer durante el embarazo o dentro de los 42 días
del término del embarazo, independiente de la causa de muerte.

CAUSAS

En el período 2000-2012 la RMM más alta se presenta por muertes obstétricas indirectas, en
segundo lugar por trastornos hipertensivos en el embarazo, parto y puerperio, seguida por
complicaciones predominantes relacionadas con el embarazo y el parto y en cuarto lugar
el aborto.

En 2012, la distribución según edad muestra que el 27,8% de las muertes maternas
corresponde al rango de 30-34 año, 25,9% al rango entre 35-39 años, seguido por el rango
de 25-29 años (20,4%).

3
MORTALIDAD FETAL

El año 2012 la tasa de mortalidad fetal a nivel país, alcanza un 8,4 por 1000 nacidos.

MORTALIDAD INFANTIL

Muerte fetal: ausencia de cualquier signo de vida con anterioridad a la expulsión

completa del producto de gestación , independiente de la duración de la gestación.
(OMS)

Muerte fetal temprana: muerte fetal con menos de 500 gr o menos de 22 semanas de
gestación. Esta situación corresponde a un Aborto.

Muerte fetal intermedia: muerte fetal a edad gestacional mayor o igual a 22 semanas y
menos de 28 semanas.

Muerte fetal tardía: fallecimiento del feto in útero, entre las 28 semanas y/o 1.000 gramos
de peso, y el parto.

Muerte neonatal: fallecimiento del recién nacido desde el nacimiento hasta lo 28 días de
vida.

Muerte neonatal precoz: fallecimiento del recién nacido desde el nacimiento hasta lo 7
días de vida.

Muerte neonatal tardía: fallecimiento del recién nacido entre los 7 y 28 días.

Muerte infantil: fallecimiento desde el momento del nacimiento hasta el año de vida.

Tasa de mortalidad: corresponde al número de muertes (fetal, neonatal o infantil)

expresado por 1000 recién nacidos vivos en el mismo período.

Mortalidad perinatal: suma de la mortalidad fetal tardía más la neonatal precoz.

Mortalidad perinatal ampliada: suma de la mortalidad fetal mayor a 22 semanas, más la

mortalidad neonatal.

En el período 2001-2012 la mortalidad infantil ha presentado un descenso de 8,3 a 7,4 por

1000 nacidos vivos.

La mortalidad neonatal llega a 5,4 por 1000 nacidos vivos el 2012.

La mortalidad perinatal llega a 9,4 por 1000 nacidos vivos el 2012.

4
Las afecciones originadas en el período perinatal fueron la causa de mortalidad infantil mas
importante entre 2000-2007. Las malformaciones congénitas, anomalías cromosómicas
pasaron de 15 a 20% de las defunciones de menores de 1 año de edad entre 2000 y 2009.

Las cinco primeras causas específicas de muerte del menor de 1 año son:

1.! Prematuridad extrema

2.! Malformaciones congénitas del corazón
3.! Síndrome de dificultad respiratorio del recién nacido
4.! Malformaciones congénitas del sistema nervioso
5.! Malformaciones congénitas del sistema osteomuscular.

En Chile las defunciones neonatales precoces, representan el 76,3% del total de

defunciones neonatales, así mismo, las defunciones neonatales de niños (as) menores de
28 días, representan el 68,1%, del total de las defunciones infantiles (DEIS 2009) .

ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD (ENS)

En la estrategia Nacional de Salud 2011 - 2020, se ha incorporado como meta de impacto

“Disminuir la mortalidad perinatal proyectada”. Para el cumplimiento de esta meta, se han
identificado tres grupos de estrategias, sustentadas en la evidencia:

(1) Identificación y manejo oportuno de mujeres en edad fértil y embarazadas que

presentan factores de riesgo modificables.

(2) Acceso a diagnóstico y tratamiento oportuno y de calidad, de la patología materna y

fetal tratable; y

(3) Un sistema que permita monitorear la morbimortalidad materno fetal mediante auditorías
de muertes maternas y perinatales.

PATOLOGÍAS GINECO-OBSTÉTRICAS COMPRENDIDAS EN EL RÉGIMEN GES

1.! Analgesia en el Parto

2.! Prevención del Parto Prematuro Dentro del área neonatal:
3.! Cáncer de Mama
4.! Cáncer Cervicouterino 1. Displasia Broncopulmonar del Prematuro
2. Hipoacusia Bilateral del Prematuro
5.! VIH/SIDA
3. Retinopatía del Prematuro

Apunte realizado por Emily Osse

Bibliografía: Guía Perinatal 2015, Manual Obstetricia y

Ginecología 2014 PUC, Clase Dr. Salinas 2015

5
 10. CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL
EMBARAZO
TEMAS A TRATAR +

Semiología de los cambios fisiológicos cutáneos, metabólicos, respiratorios, circulatorios, gastrointestinales,

urinarios, hematológicos, genitales y mamarios durante la gestación; en especial relacionados con las distintas
etapas del embarazo.

MODIFICACIONES GENERALES

Las modificaciones generales del embarazo responden a 3 eventos :

-! Alto nivel de hormonas como estrógenos, progesterona y hCG

-! Mayor demanda metabólica impuesta por el feto
-! Adaptación del organismo materno a requerimientos fetales

SISTEMA CIRCULATORIO

CORAZÓN

-! Aumento progresivo del volumen cardíaco a

partir de las 14 semanas, se estabiliza a las 36
semanas, llega a aumentar 75 ml.
-! Aumento de la sombra cardíaca, sin hipertrofia
del órgano
-! Cambio de posición, se desplaza arriba, al lado
izquierdo y hacia delante.
-! Existe un soplo funcional que se debe a la
acodadura de grandes vasos, aumento de la turbulencia de la sangre por
desviación de esta, disminución de la viscosidad y aumento de la velocidad de
circulación.

VASOS SANGUÍNEOS

-! Aumento de la permeabilidad vascular

-! Desarrollo de vasos a nivel de órganos específicos (útero, mamas)
-! Disminución de la resistencia periférica, por acción de la progesterona.

1
GASTO CARDÍACO

-! Aumento del gasto cardíaco en reposo, por disminución de la presión arterial y

resistencia periférica, y aumento del volumen sanguíneo, peso materno, y
metabolismo basal.

VOLEMIA

-! Aumenta al término, llegando hasta un 45% para satisfacer las demandas del útero
hipertrofiado vascularmente, proteger a la madre y el feto de efectos adversos del
retorno venoso, y proteger a la madre de pérdidas hemáticas en el parto.
-! Con relación a la volemia esta presenta una evolución particular durante la
gestación, comienza a aumentar durante el primer trimestre, (10 semanas) se
incrementa este aumento en forma más rápida durante el segundo trimestre lograr
máximo a las 30 semanas y luego su aumento es más lento durante el tercer trimestre
alcanzando una meseta alrededor de las 32a semanas.

VOLUMEN MINUTO

-! Aumento de 4.5 L/min a 6 L/min a las 20 a 32 semanas de gestación.

-! Frecuencia cardíaca aumenta de 70 hasta 85 lat/min.

PRESIÓN ARTERIAL

-! PA es menor que las mujeres no gestantes hasta las 28-30 semanas

-! Baja leve hasta las 20 semanas, entre 20-34 semanas baja importante, y luego
recupera valores previos a la gestación.
-! PAM no se modifica

COMPONENTES SANGUÍNEOS

Eritrocitos:

-! Volumen medio aumentado

-! Hiperplasia moderada (evidente a nivel medular)
-! Elevación de la eritropoyetina
-! Concentración de hemoglobina, hematíes y
hematocrito disminuido.
-! Hb 12 gr/100ml frente a 13-14 gr/100ml
-! Hto <35-36% frente a 39-40% por hemodilución

ELEMENTOS DE LA COAGULACIÓN

-! Fibrinógeno aumenta 50% llegando a 450-600 mg/ml, lo que determina un aumento

de la velocidad de sedimentación.
-! Factores de coagulación que aumentan: Factor VII, VIII, IX, X, II.

2
 -! Factores de coagulación que disminuyen: Factor XI, XIII.
-! Hay disminución de los sistemas anticoagulantes del plasma (antitrombina III,
proteína C y proteína S).
-! El aumento de fibrinógeno sumado a la disminución de actividad fibrinolítica, lleva
a predisposición de formación de trombos.
-! Plaquetas aumentan de 250.000 a 500.000-600.000 /ml
-! Tiempo de sangría no cambia
-! Protrombina aumenta
-! Leucocitos aumentan entre 5000 y 12.000 /ml.

SISTEMA RESPIRATORIO

Se presentan modificaciones desde la semana

20:

-! Elevación del diafragma 4 cms

-! Volúmenes respiratorios :
o! Aumento del volumen minuto
respiratorio
o! Aumento de la ventilación
alveolar
o! Aumento del volumen corriente
o! No se modifica capacidad vital
-! No se modifica la frecuencia respiratoria
-! Existe hiperventilación
-! pCO2 es menor hasta 31 mm de Hg, por
efecto de la progesterona en el centro
respiratorio
-! respiración de predominio costal

SISTEMA URINARIO

RIÑÓN

-! estructura histológica NO cambia

-! flujo sanguíneo renal aumenta de 300 a 1400 ml/min
-! Flujo plasmático renal aumenta 200 a 800 ml/min y desciende 8-12 semanas previo
al parto
-! Velocidad de filtración glomerular aumenta 140 ml/min, desde las primeras
semanas, disminuye al final de la gestación.
-! Debido a la hemodilución, y con ello, disminución de la presión oncótica, se genera
aumento de la depuración de urea, creatinina y ácido úrico.
-! Aumento de filtración de agua, sodio, glucosa, aminoácidos, yodo, ácido fólico,
pero aumento de la reabsorción tubular.

3
URÉTERES

-! A la semana 19 se dilatan, desplazan lateralmente, más el derecho.

-! Unión con vejiga menos aguda.

VEJIGA

-! Hiperplasia e hipertrofia del tejido

muscular
-! Aumento del tejido conectivo
-! Edema y congestión
-! Elongación y ensanchamiento de la
base del trígono
-! Piso se hace más cóncavo, aumento de
orina residual
-! Existencia de incontinencia vesical y
poliaquiria.

URETRA

-! Se alarga y ensancha por tracción del

epriné

ORINA

-! Disminuye diuresis progresivamente

-! Existe efecto postural
-! Disminuye densidad urinaria
-! Sedimento de orina no se altera

SISTEMA DIGESTIVO

-! Cambio en la posición del estomago y apéndice por crecimiento del útero

-! Cambio en tono y motilidad intestinal, relajación por efecto de la progesterona y
disminución de la motalina, que son la causa de síntomas como distensión
abdominal y constipación, muy habituales en el embarazo.
-! Se prolonga tiempo de vaciamiento gástrico e intestinal
-! Presenta pirosis, por reflujo gastroesofágico, debido a que disminuye el tono del
esfínter esofágico inferior.
-! Hiperemia a nivel de encías
-! Hemorroides

4
HÍGADO

-! No presenta cambios histológicos

-! Flujo sanguíneo hepático no aumenta
-! Existe una sobre actividad funcional sin procesos degenerativos
-! Gran metabolización de bilirrubina que inicia a la semana 17
-! Estrógenos inhiben a la glucoroniltranferasa, lo que altera la conjugación de la
bilirrubina
-! Aumenta la función colesterinica con lo que aumenta el colesterol
-! Aumenta la actividad antitóxica, neutralizando tóxicos de origen materno
-! Se intensifica la función hemolítica aumentando liberación de hierro y sus reservas
-! Aumenta el nivel de enzimas hepáticas como fosfatasas alcalina y transaminasas

VESÍCULA BILIAR

Presenta atonía y distensión, espasmos del esfínter de Oddi que dificulta la excreción de
bilis.

PÁNCREAS

-! Actividad aminolítica no se altera

-! Actividad proteolítica y impolítica disminuye levemente, aumentan islotes
Langerhans por lo que secreción de insulina aumenta.
-! En el 2do y 3er trimestre se produce aumento de la resistencia periférica a la insulina,
en respuesta al lactógeno placentario, que las mujeres normales suelen compensar
con mayor liberación de insulina.

SISTEMA NERVIOSO

-! Alteración del sueño, insomnio, somnolencia

-! Presencia de neuralgias, cefaleas, parestesia, calambres, vértigo, lipotimias
-! Aparecen nauseas y vómitos matutinos
-! Exacerbación de órganos de los sentidos, gusto y olfato por mayor vascularización
-! No se presentan trastornos psíquicos normalmente

SISTEMA ENDOCRINO

HIPÓFISIS

-! Adenohipofisis aumenta de tamaño y vascularización

-! Exacerba secreción de ACTH, Somatotrofina y Tirotrofina
-! Prolactina aumenta hasta 10 veces responde a estímulos estrogenicos, función
mediar síntesis lactoalbumina

5
TIROIDES

-! Hipertrofia generalizada desde 13° semana, coincidente con aumento de

metabolismo basal
-! Aumento de temperatura en gestante
-! La paciente se mantiene eutiroidea, sin embargo existe aumento de la proteína
transportadora de hormona tiroidea (TBG). T4 libre se mantiene en rangos normales.

PARATIROIDES

-! Presenta hiperfunción en respuesta a la demanda fetal de calcio, lo cual permite la

movilización de calcio desde reservas maternas.
-! Existe producción de ACTH placentaria, que estimula la producción de cortisol, pero
al mismo tiempo, los estrógenos aumentan la proteína transportadora de esteroides
(CBG), por lo que el cortisol se mantiene en rangos nromales.

SUPRARRENALES

-! Aumentas células cromafines y secreción de adrenalina y noradrenalina

-! Aumento de secreción de glucocorticoide y andrógenos

ESTRÓGENOS

La evolución de concentración es lenta y creciente a medida que progresa el embarzo,

llega a su peak entre las 34-36 semanas y sus niveles no decaen hasta después del parto.
Sus funciones :

-! Permiten crecimiento uterino y mayor vascularización

-! Sensibiliza fibras uterinas en trabajo de parto al aumentar la actomicina
-! Favorece actividad contráctil al cambiar propiedades bioeléctricas
-! Aumenta elasticidad y vascularización en vulva y vagina

PROGESTERONA

Tiene 3 orígenes, primero el cuerpo amarillo, luego la placenta a nivel de las células
sinciciales del trofoblasto, y también se cree que podrían estar involucradas las
suprarrenales. Alcanza niveles creciente durante la gestación, llegando a su peak a la
semana 32-34, para luego mantenerse constante, y decae sólo después del parto. Entre
sus funciones se encuentran:

-! Mantiene en reposo al útero gravídico

-! Inhibe la ovulogenesis en ovario
-! Produce hiperplasia e hipertrofia de mamas

6
* Cabe destacar que los niveles de estrógenos siempre aumentan por debajo de los niveles
de progesterona hasta la semana 34-36, momento en el que los estrógenos sobrepasan los
niveles de progesterona, lo que se mantiene hasta el momento del parto.

GONADOTROFINA CORIÓNICA (HCG)

Es la hormona propia de la gestación, que es generada en las vellosidades coriales. Su nivel

se mantiene alto hasta las 7-8 semanas, en que alcanza su peak; luego decrece hasta la
semana 17, en donde se mantiene en una meseta hasta el momento del parto.

Su rol es la de estimular al cuerpo amarillo en la producción de estrógenos y progesterona.

LACTÓGENO PLACENTARIO

Es una hormona producida por la placenta, se cree que facilita el crecimiento fetal, al
permitir la disponibilidad de nutrientes, entre ellos, la glucosa. Es la hormona que se cree
responsable que la resistencia periférica a la insulina durante la gestación.

SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO

-! Aparece lordosis progresiva y característica para compensar posición del útero

-! Desplaza centro de gravedad hacia atrás
-! Mayor movilidad de articulaciones sacro ilíacas, sacrocoxigeas y púbica.

PIEL Y TEGUMENTOS

-! Pigmentación evidente aumento y constituye elemento diagnostico

-! Pigmentación presenta distribución característica, ubica en cara, frente, pómulos,
alas de nariz, cloasma gravídico
-! Presenta mamas, nivel pezón areola secundaria
-! Pigmentación de cicatrices
-! Aparece línea parda, constituye signo del embarazo
-! Pigmentación de genitales
-! Responden a efectos de la hormona melanóforo estimulante que aumenta sus
niveles en el II trimestre de gestación, y al efecto inductor melanogénico de los
estrógenos.
-! Aparecen estrías, que se pueden atribuir a la distensión cutánea del abdomen, los
mayores niveles de corticoesteroides que disminuyen la síntesis de colágeno y el
número de fibroblastos en la dermis. Son irreversibles.
-! Aparece hipertricosis e hiperhidrosis, mayor secreción de glándulas sebáceas
-! Presenta dermografismo, enrojecimiento transitorio
-! Prurito generalizado y localizado a nivel de genitales

7
 -! Son frecuentes las telangectasisas aracnoideas (entre el 2do y 5to mes de
embarazo), especialmente en la parte superior del tórax, cara, que suelen
desaparecer en la primera semana postparto.
-! Eritema palmar, que aparece en el primer trimestre y desaparece en la primera
semana post parto.

MODIFICACIONES METABÓLICAS

METABOLISMO DEL AGUA

El agua corporal total aumenta 7-9 litros hacia el final del embarazo; este volumen se
distribuye proporcionalmente entre el compartimiento materno y el feto- placentario. En la
madre, el 75% del incremento hídrico se ubica en el espacio extracelular.

METABOLISMO PROTÉICO

El 50% del anabolismo proteico corresponde al contenido placentario, y el 50% restante se

distribuye entre la mama y la sangre materna (en forma de hemoglobina y proteínas
plasmáticas.) Para el anabolismo proteico es indispensable una ingestión adecuada de
lípidos e hidratos de carbono.

METABOLISMO LIPÍDICO

Existe un estado de hiperlipemia durante la gestación; caracterizado por elevación de

ácidos grasos, colesterol (HDL, LDL), fosfolípidos y triglicéridos; la fracción LDL es la que más
aumenta.

METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS

Se ha descrito que el embarazo es potencialmente diabetogénico, es decir se altera el

equilibrio entre la producción y disposición de los carbohidratos y la acción de la insulina. Si
bien como ya se dijo existe una mayor producción de insulina por el Páncreas, ésta también
está sujeta a la acción de enzimas como la Insulinasa producida a nivel placentario y del
Lactógeno Placentario. Ambas sustancias llevan a que se presente una resistencia a la
acción periférica de la insulina. Se suman a esta acción diabetogénica los Estrógenos, la
Progesterona y el Cortisol.

METABOLISMO DEL CALCIO

La homeostasis del calcio es regulada por un sistema complejo que involucra a la

paratohormona (PTH), la calcitonina y el calcitriol (D3). La Vitamina D es una hormona
sintetizada por la piel o ingerida; la hormona D3 es metabolizada por el hígado a 25-
hidroxivitamina D3, y los riñones, la decidua y la placenta la convierten en su forma
biológicamente activa 1,25 (OH)2-D3.

8
Las concentraciones maternas de hormona D3 aumentan durante el embarazo,
promoviendo la absorción de calcio y su transporte al feto. La demanda aumentada de
calcio durante el embarazo debe ser reconocida, recomendando ingesta de abundantes
lácteos durante el embarazo o bien indicando su suplementación.

METABOLISMO DEL FIERRO

En el embarazo la demanda de hierro aumenta principalmente para satisfacer los

requerimientos de la masa eritrocitaria en expansión, y secundariamente, los requerimientos
de la placenta y el feto. El feto obtiene el hierro desde la madre por transporte activo a
través de la placenta, en su mayor parte, las últimas cuatro semanas del embarazo.

El requerimiento total de hierro en el embarazo es de 700-1400 mg. Globalmente es de 4

mg/día en el embarazo, pero aumenta a 6.6 mg/día en las últimas semanas de la gestación.

Una dieta adecuada provee aproximadamente 14 mg de hierro al día, del que se absorbe
sólo 1-2 mg. La absorción de hierro aumenta al final de la gestación; sin embargo, esto no
permite proveer hierro suficiente a la embarazada, por lo que la suplementación siempre
es necesaria. Se recomienda aportar 100 mg de fierro elemental al día.

MODIFICACIONES LOCALES

MAMA

-! Hipertrofia: Aumento de volumen temprano se tornan mas turgentes y mas

pesadas (entre 5º y 8º semanas) y hasta las 20 semanas.
-! Se denota debajo de la piel LA RED VENOSA DE HALLER
-! Aumento franco de la pigmentación de la areola mamaria y pezón
-! Aparición de AREOLA SECUNDARIA
-! Acentuación de los CORPÙSCULOS DE MONTGOMERY (ò de MORGAGNI)

ÚTERO

-! Tamaño y Volumen: aumenta 24 veces.

-! Capacidad: aumenta unas 500 veces, alcanza de 4 a 5 litros.
-! Peso: aumenta de 60 gramos a 1 kilo.
-! Dimensiones: altura, ancho, antero posterior (23 a 24 centímetros)
-! Espesor: aumenta por hipertrofia hasta unos 2,5 ò 3 centímetros.
-! Formación del segmento uterino

En las primeras semanas del embarazo, el útero tiene forma de pera invertida.

Entre las semanas 7-16 es asimétrico debido a que el sitio de inserción placentaria crece
más rápido que el resto. (se puede palpar con el signo de Piskacek)

9
Después de las 16 semanas el útero toma una forma ovoide.

Asociado al crecimiento uterino, el istmo uterino se reblandece. (signo de Hegar)

CUELLO UTERINO

-! Cambio de consistencia, REBLANDECIDO (desde inicio de la gestación)

-! Coloración, VIOLÁCEA (desde inicio de la gestación)
-! CAUSAS: aumento de la vascularización- edema- hiperplasia e hipertrofia del tejido
cervical.
-! HIPERSECRECIÓN de las glándulas cervicales lo que da como resultado un
conglomerado mucoso que permanece hasta antes del parto.
-! Posición, se CENTRALIZA a medida que se acerca el parto.
-! LONGITUD, hasta los 3 a 5 centímetros

FORMACIÓN DEL SEGMENTO INFERIOR

Por definición el segmento es la zona intermedia entre el cuerpo y el cuello uterino, es decir
el istmo, el cual se adelgaza y distiende en los últimos momentos de la gestación y durante
el parto. Muchos autores consideran que el segmento se origina del istmo, siendo una sola
concepción los dos, y la transformación corresponde a un evento exclusivo de la
gestación. Sus límites son hacia abajo el orificio interno del cuello, hacia arriba el anillo de
contracción de Bandl.

Este segmento comienza a formarse a partir del 4° mes de gestación, intensificando sus
cambios anatómicos al 6° mes en las primigestas y en el parto en las multíparas.

En relación a su constitución muscular , las fibras espiraladas que conforman el istmo y que
a este nivel son horizontales, se tornan totalmente verticales, no existen cambios histológicos
a nivel de la capa muscular del segmento.

10
La constitución anatómica del segmento presenta las siguientes características:

- la capa peritoneal es laxa y marca el límite superior de él.

- la capa muscular presenta las mayores modificaciones, la desaparición de la capa media

espiralada produce un acentuado adelgazamiento, en franco contraste con el espesor del
cuerpo uterino.

- la capa endometrial posee las mismas características deciduales que el resto de la

cavidad uterina, sin embargo su formación glandular es escasa.

Todos los cambios que se advierten en el segmento tienen como función aumentar su
capacidad para dar lugar al crecimiento del huevo, especialmente su polo inferior.

VULVA Y PERINÉ

Presenta HIPERTROFIA de los Labios Mayores y Menores; se hacen prominentes las

CARÚNCULAS.

Se produce hiperema en la piel, mucosa, y músculos del periné y la vulva.

La vagina se pone de color violeta/cianótica (signo de Chadwick)

Los fondos de saco laterales de la vagina están parcialmente rechazados y abombados

por el crecimiento uterino (signo de Noble-Budin)

Las VÁRICES son frecuentes.

Se acentúa la PIGMENTACIÓN

Se produce IMBIBICIÓN del intersticio, hiperplasia del tejido elástico, relajación de los
músculos pélvicos (Elevador del Ano)

Apunte realizado por Emily Osse

Bibliografía: Clase Modificaciones Generales del embarazo

Dr.Alfredo San Martín 2015, Manual Obstetricia y Ginecología PUC
2014, Obstetricia Pérez Sánchez.

11
11- DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO
PUNTOS A EVALUAR

o Elementos clínicos presuntivos, probables y de certeza de embarazo

o Diagnóstico ecográfico de embarazo, cronología de los hallazgos ecográficos
durante un embarazo fisiológico
o Diagnóstico de laboratorio de embarazo, correlación de los niveles de B-HCG y la
edad gestacional y los hallazgos ecográficos
o Nivel ++

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Tener presente que toda mujer en edad fértil puede estar embarazada, por las implicancias
clínicas que esto tiene, sobretodo en mujeres muy mayores o muy jóvenes, que son los
embarazos que más fácilmente se pasan por alto. Otra forma de verlo, es empezar con la
premisa de “toda mujer está embarazada hasta demostrar lo contrario”. Recalcar que no
es función de los profesionales de salud emitir juicios de valor sobre conductas u embarazos
de las pacientes.

ELEMENTOS PRESUNTIVOS
Son la expresión clínica de los cambios fisiológicos que ocurren durante el embarazo,
agrupados por sistema:
o Digestivo: Nauseas, vómitos, sialorrea, estitiquez.
o Nervioso: Somnolencia, irritabilidad, labilidad emocional, insomnio,
fatigabilidad, apetito caprichoso, aversión a ciertos olores
o Urinario: Polaquiria
o Mamas: Tensión, sensibilidad, calostro, corpúsculos de Montgomery (glándulas
periareolares), pigmentación pezón y areola, red venosa aumentada, estrías.
o Abdomen: Aumento de volumen, línea parda, aumento de vello
o Extremidades Inferiores: Dilatación venosa, várices.
ELEMENTOS PROB ABLES
Corresponden a cambios en el aparato reproductor, como lo son

o Atraso Menstrual
o Vulva y Vagina: tumefacción y hiperemia, moco opaco y filante, aumento de la
leucorrea fisiológca.
Chadwick: coloración violácea de las paredes vaginales
o Útero: cérvix blando, útero aumentado de volumen, cambio en la forma uterina,
cambio de consistencia uterina
o Crecimiento uterino:
12 semanas: palpable
15 semanas: punto intermedio entre ombligo y sínfisis
20 semanas: en el ombligo, mide 20cm
Entre las semanas 18 y 32 hay concordancia entre la altura uterina y
las semanas de gestación
o Signos clásicos (actualmente en desuso)
Piscasek: Asimetría en los cuernos
Noble & Budin: disminución de la profundidad del fondo de saco
lateral
Osciander: pulso palpable en fondos de saco laterales
McDonald: Fácil flexión del cuerpo uterino sobre el cérvix (7 a 8
semanas)
Hegar I: Reblandecimiento ístmico que permite alcanzar paredes
anterior y posterior del útero
Hegar II: reblandecimiento del cuerpo permite alcanzar el fondo de
saco anterior y maniobra abdominal (6 a 8 sem)
Goodel: reblandecimiento y cianosis del cuello uterino

ELEMENTOS DE CERTEZA
Son sólo 3 y son más bien tardíos: Comprobación de la frecuencia cardiaca fetal
(comparar con la frecuencia de la madre que puede estar aumentada), visualización o
percepción de los movimientos fetales, percepción por palpación de las partes fetales.

DIAGNÓSTICO DE LABOR ATORIO

El diagnóstico de laboratorio se basa en la detección de la subunidad beta de la hCG,

esta es una hormona glicoproteica producida por el trofoblasto, posee dos subunidades, la
alfa es común a la FSH, LH y TSH por lo que no sirve como screening, la beta en cambio es
específica del trofoblasto.
La b-hCG tiene una vida media de 18 horas, y hasta
las 7 semanas dobla sus títulos cada dos días, y
luego cada 3,5 días hasta alcanzar su peak máximo
a las 8 a 10 semanas. Posteriormente los títulos
descienden en un 10 a 30% y se mantienen
constantes el resto del embarazo.

Los títulos alcanzados entonces van a ir variando

según la edad gestacional, por lo que es necesario
usar la tabla adjunta para interpretar el examen, sin
embargo, por la gran superposición de los rangos, este examen no sirve para determinar la
edad gestacional

Niveles mayores a 100.000 mUI/mL son

consideradas patológicas.

o b-hCG en Sangre: es detectable desde los 7 a

9 días después de la fertilización
o b- hCG en Orina: se demora en promedio 5
días más en detectarla, pudiendo encontrar
embarazos desde los 14 días post fecundación
depende de la marca ( y el precio). Los mejores
detectan desde 10mUI/mL, la mayoría desde
20mUI/mL y los mas baratos desde 50mUI/mL y son
inespecíficos para las subunidades.

Que estos exámenes den resultados falso positivo va a depender del tipo de prueba, su
límite de detección, sensibilidad y punto de corte y de algunas características de la
paciente. Algunas causas de error en estas pruebas.

Falso (+) Falso (-)

Producción ectópica de hCG: Mola, -Medición anticipada
coriocarcinoma, tumor de células germinales,
algunos CA sólidos. -efecto hook
Administración exógena - Altas concentraciones de variantes
Sangre de hCG
ERC en etapas finales
Anticuerpos heterófilos -interferencia por anticuerpos

Drogas

Malinterpretación de test cualitativos Medición anticipada

Producción extraembarazo de hCG Efecto hook
Orina Drogas Drogas
Hematuria o proteinuria
DIAGNÓSTICO ECOGRÁFI CO

Una ecografía normal no descarta el embarazo, sin embargo es de gran utilidad para el
screening, diagnóstico y seguimiento de muchas patologías. Además que permite calcular
la edad gestacional usando la longitud céfalo-nalga (LCN).

Los hallazgos ecográficos van a seguir siempre una secuencia, donde lo primero en
aparecer es el saco gestacional, al que posteriormente se le agrega el saco vitelino y
finalmente el feto, luego apareceran los latidos cardiofetales, que deben estar presentes
en todo feto mayor de 7mm de LCN para que se considere vivo (antes el límite era 5mm, se
cambió en la nueva guía). La ecografía transvaginal va unos días adelantada respecto a
la transabdominal.

Semanas Transvaginal Transabdominal

4y1/2 Saco Gestacional
5 Saco Gestacional
5y1/2 Saco Gestacional + Saco vitelino
6 SG + SV + Embrión
6y1/2

CRONOLOGÍA

FUENTES

Clase Dr. Guiñez 2015 TOMAS PÉREZ-LUCO A.

 12. CONTROL PRENATAL Y BENEFICIOS LEGALES
Una de las principales estrategias implementadas por el sistema de salud para disminuir la
morbimortalidad materna y perinatal ha sido la introducción de esquemas de controles,
exámenes y prácticas de rutina con cobertura para todas las mujeres, lo que el éxito que
se ha tenido en términos estadísticos de los indicadores de salud materna y fetal.

CUIDADO ANTENATAL: D EFINICIÓN

Cuidado antenatal: acciones que promueven la salud, determinan el riesgo obstétrico y
perinatal y adicionan intervenciones ligadas a la prevención de tales riesgos. Comienzan
antes de la concepción y finalizan con el inicio del trabajo de parto y su objetivo es
obtener un embarazo dentro de márgenes de normalidad biopsicosocial y que culmine
con un recién nacido (RN) y una madre sanos (1). Incluye, por ende, el cuidado
preconcepcional y el prenatal.

CONTROL PRECONCEPCIONAL

Busca detectar factores de riesgo y patologías presente en la madre y el cónyuge

que podrían perjudicar el desarrollo del embarazo y parto, de manera tal de monitorizar,
controlar y tratarlos para prevenir el desarrollo de complicaciones. Además, es la instancia
para promocionar hábitos de vida saludable, el cese de conductas de riesgos y la
educación sobre salud sexual y reproductiva. También cobra importancia en la pesquisa
de infertilidad, definida como incapacidad de lograr embarazo después de 12 meses de
relaciones sexuales no protegidas y derivar cuando sea correspondiente (1).

En términos concretos, el control preconcepcional debe incluir:

Control preconcepcional

Anamnesis - Historia obstétrica (multípara/nulípara, tipo de parto y

posibles problemas, antecedente de PP, RCIU, PE,
mortinato
- Parejas sexuales (tamizaje conductas de riesgo), uso de
anticonceptivos, ITS, sospecha de infertilidad
- Antecedentes mórbidos con énfasis en DM, HTA,
infecciones (énfasis en las de transmisión vertical)
- Nutrición salud oral
- Salud mental
- Antecedentes familiares
- Familia y antecedentes sociodemográficos
- Trabajo y actividad física
- Exposición a teratógenos

Examen físico - Examen físico general, incluida cavidad oral

- Toma de presión arterial y pulso
 - Medición peso y talla, cálculo de IMC
- Examen ginecológico

Laboratorio a - Hemograma (o hemoglobina/hematocrito)

solicitar - Glicemia
- Factor Rh y Coombs indirecto
- Urocultivo
- Papanicolaou
- VDLR ó RPR
- HIV

Recomendaciones - Nutrición (peso normal es el ideal para embarazarse)

e información - Desaconsejar tabaco, alcohol, drogas, teratógenos
- Salud bucal
- Sexo seguro
- Aconsejar control natal Precoz
- Inicio ácido fólico 1 mg/día (4-5 mg/día ante antecedentes
de defecto del tubo neural)

PP: parto prematuro, RCIU: retraso crecimiento intrauterino, PE: preeclampsia; ITS: infecciones de transmisión
sexual; DM: diabetes mellitus, HTA: hipertensión arterial. Fuente Guía Perinatal 2015, MINSAL.

CONTROL ANTENATAL

Debe comenzar tan pronto se sospecha embarazo para la respectiva confirmación e

inicio de los controles. Sus objetivos son: detectar factores de riesgo, comorbilidad y
factores psicosociales que pudieran comprometer el normal desarrollo del embarazo para
una intervención precoz y definir en base a ello la frecuencia y el nivel de atención en
que se realicen los controles; determinar la edad gestacional; evaluar la salud de la mujer
y feto control a control y entregar información para el autocuidado, el cuidado del feto y
sobre los beneficios legales, incluida la cobertura de salud bucal.

PERIODICIDAD DEL CONTROL DE LA GESTANTE (1)

En caso de mujeres sin factores de riesgo, confirmado el diagnóstico los controles han de
ser en atención primaria y con una frecuencia de:

Cada 4 semanas hasta la semana 28, luego

Cada 2 semanas hasta la semana 36
Control semanal hasta el momento de parto

Entonces, suponiendo un embarazo que se confirme a las 8 semanas y que dure 40; los
controles serían: a las 8, 12, 16, 20, 24, 28, 30, 32, 34, 36, 37, 38, 39 y 40 semanas.

Aquellos embarazos que sean considerados de riesgo (ver más adelante), deberán tener
controles en forma individualizada.

ASIGNACIÓN DE RIESGO EN LA GESTANTE (1)

Debe ser asignado desde la primera consulta. Los elementos a utilizar para considerar un
embarazo como de riesgo son los siguientes:
 Enfermedades maternas preexistentes (HTA, DM, patología renal o cardíaca,
abuso de sustancia, otra)
Mala historia obstétrica (aborto a repetición, bajo peso de nacimiento,
macrosomía previa, restricción del crecimiento intrauterino <RCIU>, parto
prematuro <PP>, preeclampsia (PE) – eclampsia, muerte fetal o neonatal previa,
anomalía congénita mayor, cirugía uterina previa
Complicaciones del embarazo actual (embarazo múltiple <EM>, edad materna
<15 ó >40 años, isoinmunización Rh, sangrado vaginal o presión arterial > 90 mm
Hg)
Resultados de parámetros de laboratorio y/o ecográficos alterados (ver más
adelante)

Primer Control Antenatal (1)

Las acciones a realizar son:

Historia clínica: antecedentes médicos y quirúrgicos, enfermedades preexistentes y

en potencial riesgo
Historia obstétrica: paridad, peso y edad gestacional de hijos anteriores, abortos,
RCIU, PE, PP, PE-eclampsia, muerte fetal o neonatal previa
Antecedentes familiares, considerar también mala historia obstétrica por línea
materna
Pesquisa y análisis de factores de riesgo psicosocial y actitud de la madre frente al
embarazo
Determinación edad gestacional según fecha de última regla (FUR) y si es que ésta
es confiable (ciclo regular, no en lactancia ni climaterio y sin uso de
anticonceptivos hormonales por 3 meses), de lo contrario se utilizará la ecografía
precoz
Examen físico. Enfatizar el examen cardiovascular (dado que la sobrecarga del
embarazo puede hacer manifiesta alguna alteración preexistente) y oral (dado
que es un factor de riesgo de bajo peso al nacer). Ante hallazgos, tomar pruebas o
derivar a especialidad según sospecha clínica
Peso, talla y diagnóstico nutricional
Examen obstétrico y ginecológico.
o Examen de mamas, genitales externos e internos. Desde la semana 12 en
adelante, debe registrarse altura uterina que debe estar entre p10 y p90
o Si hay signos sugerentes de amenaza de aborto evaluar dilatación cervical
y membranas o producto de gestación en cuello o vagina
o Pedir Papanicolaou (PAP)en toda mujer sin PAP vigente según las normas
vigentes
o En presencia de flujo vaginal, tratar según aspecto del flujo (por riesgo, de
rotura prematura de membranas <RPM>, PP y sepsis neonatal)
o Latidos cardiofetales (LCF) desde la semana 18 vía estetoscopio de Pinard
(desde las 12 semanas por Doppler)
Laboratorio
o Hemograma (buscando anemias para respectivo tratamiento)
 o Grupo Rh y Coombs (en toda mujer, previniendo inmunización con
antígenos no tradicionales, no sólo Rh-D)
o VDLR
o Test de ELISA HIV (debe tener consejería abreviada pre y post test,
enfatizando la importancia de realizar el examen para disminuir riesgo de
transmisión vertical de un 35 a un 1%; requiere consentimiento)
o Serología para Chagas (sólo desde Región de Arica y Parinacota a la de
O’Higgins)
o Glicemia (buscando diabetes mellitus)
o Sedimento urinario y urocultivo
o PAP (sólo si no cuenta con PAP vigente)
Ecotomografía (las cubiertas por el ministerio en todo embarazo son las de 11-14,
22-24 y 30-34 semanas, adicionalmente debiera realizarse una tras la primera
consulta y pudieran realizarse más en caso de embarazos de riesgo)
Indicaciones
o Inicio de ácido fólico 1 mg/día desde 3 meses antes, hasta las 12 semanas
después de la concepción; y 4-5 mg/día si hay antecedente de defecto
del cierre del tubo neural
o Recomendaciones generales e información sobre el embarazo (cambios y
síntomas del embarazo, alimentación saludable no cariogénica, higiene
bucal y cobertura AUGE de la salud oral en la embarazada, ejercicio,
medicamento, trabajo, relaciones sexuales, suspender drogas y tabaco)
o Instruir sobre síntomas y signos que motiven consulta (flujo hemático
vaginal, pérdida de líquido por genitales, contracciones
Definir nivel de atención y periodicidad con que se realizará seguimiento, según
todo lo anterior

La altura uterina en cm corresponde aproximadamente con la edad gestacional entre las

18 y 32 semanas.

Debe recordarse que el margen de error en la edad gestacional de la ecografía va en

aumento con el avance del embarazo, siendo de 7 días antes de las 20 semanas, de 14
días entre las 20 y 30 semanas y de 21 días sobre las 30 semanas.

Controles Antenatales Posteriores

Después del primer control prenatal, deben realizarse una serie de controles según la
periodicidad establecida. En ellos se debe realizar una actualización de la historia clínica y
del examen físico, junto con fomentar las indicaciones anteriores y responder las dudas de
la madre que vayan apareciendo. Desde la segunda mitad del embarazo deben además
buscarse signos de bienestar fetal como la percepción y número de movimientos fetales y
los LCF. Además deben buscarse signos y síntomas sugerentes de las complicaciones
propias del embarazo (como cefalea, fotopsias y tinnitus en HTA; síntomas urinarios,
síntomas de amenaza de parto prematuro, síntomas de colestasia intrahepática del
embarazo <CIE> y otras) o bien de enfermedades intercurrentes (especialmente
infecciones de transmisión sexual <ITS>).
En cuanto al laboratorio, en mujeres consideradas normales, durante la segunda mitad
del embarazo, deben repetirse exámenes y tomarse algunos otros:

Hemograma
Orina completa y urocultivo (ante bacteriuria asintomática o sintomática debe
tratarse)
Repetir VDLR a las 32-34 semanas
Repetir HIV 32-34 semanas
Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) realizada entre 24-28 semanas para
el diagnóstico de diabetes gestacional <DG>(contraindicada en mujeres con
bypass gástrico por fenómeno de dumping)
Cultivo perianal para Streptococcus agalactiae (grupo B) a las 35-37 semanas
(dado que la colonización por esta bacteria se relaciona con neumonía y sepsis
neonatal, por lo que se trata). Si el urocultivo salió positivo para este bacteria, se
debe tratar y no es necesario tomar el cultivo perianal

Por otro lado, en cada control se debe ir informando a la madre sobre los fenómenos que
van ocurriendo y prevenirla sobre posibles lumbalgias, alteraciones de la marcha,
contracciones de Braxton-Hicks y repetir los síntomas que deben motivar una consulta
inmediata. En cuanto a las indicaciones:

Debe recomendarse la práctica de ejercicio moderado (3 a 5 veces por semana),

especialmente en la primera mitad del embarazo, dado que aumenta el peso de
nacimiento y el bienestar materno. No es recomendable el ejercicio intenso (que
se asocia a menor peso de nacimiento) y tampoco el reposo absoluto, pues este
último no ha mostrado efecto benéfico sobre condiciones como amenaza de
aborto, RCIU o cardiopatía materna
Trabajo: debe ser sentada posición sentada y llegado el momento, debe hacer
uso de su permiso prenatal
Viajes: sólo se deben restringir aquellos en que el tiempo para consultar a un
hospital sea mayor de 2 horas. Recomendar evitar manejar últimas semanas por
mayor riesgo de trauma para el feto en caso de accidente (al chocar contra el
manubrio) y evitar viajes prolongados especialmente en mujeres con factores de
predisponentes, por riesgo de fenómenos tromboembólicos
Tabaco, alcohol y drogas están prescritos; la cafeína no ha mostrado ser
teratógena pero se recomienda reducir su dosis a < 200 mg/día
Actividad sexual sólo proscrita ante síntomas de aborto, PP o metrorragia y a
menos de 4 semanas antes de la fecha probable de parto (riesgo de PP,
corioamnionitis, bradicardia y muerte fetal)
Baño: contribuye a la higiene y bienestar materno

El resumen de los cuidados antenateles se presenta en la siguiente tabla:

 Fuente: Guía Perinatal MINSAL 2015.

Un examen no incluido en los protocolos ministeriales, pero que debiese pedirse a toda
mujer embarazada son las hormonas tiroideas, esto porque se han demostrado los efectos
perjudiciales de esta alteración sobre el embrazo, la madre y el feto y dada la alta
prevalencia de esta alteración y su sintomatología inespecífica y a veces inexistente
(hipotiroidismo subclínico, recordar que el embarazo es una de las indicaciones de
tratamiento de esta forma de hipotiroidismo).

CRITERIOS DE DERIVACIÓN

Cualquier alteración en los exámenes o factores de riesgo o síntomas detectados en los

controles son causal de derivación. El momento y el nivel dónde deben derivarse cambia
según la condición y se describen en la tabla siguiente; pero a modo general:

Derivación inmediata a nivel terciario sangrados de diversa etiología, síntomas de

aborto o de PP y RPM; o bien patología materna grave como síntomas de crisis
hipertensiva, pielonefritis aguda (PNA), anemia severa o CIE ictérica
Derivación inmediata a nivel secundario en caso de detectar patología de la
madre: anemia, CIE sin ictericia, diabetes, síndrome hipertensivo del embarazo
<SHE>, ITS, otra
Derivación inmediata a nivel secundario en caso de detectar alteraciones fetales
u ovulares como antecedente de prematurez, enfermedades del trofoblasto,
placenta previa, anomalías congénitas
Derivación a nivel secundario en fechas establecidas, como se ve en edades
extremas, cicatriz uterina previa, presentaciones distócicas o embarazos múltiples
(ver fecha específica en la tabla siguiente)

Fuente: Guía Perinatal MINSAL 2015.

DISPOSIUTIVO INTRAUT ERINO Y EMBARAZO (DI U)

Debe ser pesquisado siempre y de estar presente, retirar siempre que las guías estén a la
vista y en la ecografía está bajo del huevo, pues de esta forma se disminuye en 50% el
riesgo de aborto (aumentado en presencia de DIU, además del riesgo de ruptura
prematura de membranas, parto prematuro infección ovular y aborto séptico).

NUTRICIÓN Y EMBARAZO

El embarazo va de la mano con varios cambios fisiológicos que cambian los

requerimientos nutricionales: aumento del volumen plasmático de un 50%, aumento de la
masa de glóbulos rojos en un 33% y aumento del gasto metabólico basal en un 20%. Por
otro lado, tanto el exceso de peso materno (asociado a mayor tasa de HTA, PE, DG y
cesárea, malformaciones, macrosomía, distocia) como el bajo peso materno (asociado a
mayor tasa de bajo peso de nacimiento e infantil y a PP) significan un mayor riesgo de
complicaciones en el embarazo y vida postnatal.

EVALUACI ÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

Una evaluación nutricional completa de la embarazada debe incluir:

Anamnesis
o Antecedente de hábitos alimentarios, uso de suplementos y hierbas
medicinales
o Antecedente de trastornos de la alimentación, malabsorción, intolerancia
alimentaria o déficit nutricionales específicos
o Antecedentes obstétricos, incluyendo ganancia de peso en embarazos
anteriores, DG, defectos del tubo neural anteriores
Examen físico
o Medición del peso y talla (y cálculo de IMC) inicial y en cada control,
registrando el aumento de peso. Se considera normal un IMC entre 20,0 y
24,9

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES

El ideal es que la mujer tenga un peso normal al momento de embarazarse

Dieta debe ser balanceada incluyendo lácteos descremados, frutas, verduras,
leguminosas y fuentes de proteína (es decir, dieta con ingesta adecuada de Fe,
Ca, ácido fólico y vitamina D)
Suplemento de ácido fólico 3 meses antes y 12 semanas después de la
concepción ( 1mg/día ó 4-5 mg/día ante antecedentes defecto del tubo neural)
Suspender alcohol, tabaco y disminuir consumo de cafeína
Evitar uso de sacarina (por eliminación más lenta por el feto), sí se puede usar
stevia, sucralosa y aspartamo
 No consumir megadosis de vitamina A por potencial teratógeno (más de 100.000
UI de retinol evaluar fórmulas vitamínicas que pueda estar tomando)
No consumir productos animales crudos o parcialmente cocidos
Consumo de pescado 2 veces a la semana de preferencia jurel, salmón, sardina,
atún o merluza para consumo de ácidos grasos DHA
Vegetarianas y veganas se les debe recomendar consejería nutricional
Mujeres con cirugía bariátrica deben mantener supervisión nutricional estricta

INCREENTO DE PESO DURANTE EL EMBARAZO

La ganancia de peso recomendada varía dependiendo el IMC materno en un inicio pero

va entre 6 y 18 kg, siendo menor a mayor IMC inicial. El detalle de las recomendaciones se
presenta en la siguiente tabla. En cuanto a la pérdida de peso postparto, se estima una
pérdida inmediata de 5.5 kg, otros 4 kg durante las primeras dos semanas y el resto en los
seis meses siguientes. En general, la mujer no recupera exactamente su peso inicial,
quedando con una ganancia en promedio de 1 kg.

REQUERIMIENTOS CALÓRICO

Está aumentado especialmente en 2° y 3° trimestre.

En el primer trimestre no se recomienda aumentar el requerimiento calórico

Aumentar en 350 kcal/día al requerimiento en el 2° trimestre y 450 kcal/día en el 3°
trimestre al requerimiento calórico estimado según peso. Consideraciones
espaciales en mujeres con obesidad o con bajo peso y en caso de embarazos
múltiples
El Aporte proteico debe ser de unos 0,8 g/kg al día de proteínas
Los carbohidratos son fundamentales y deben ser unos 175 g en total al día (apróx.
2 g/kg al día)

SUPLEMENTACIÓN NUTRICIONAL

El hierro es el único nutriente cuyas demandas (27 mg/día) no son cubiertas con
una ingesta normal (15 mg/día), por lo que se debe suplementar con 30-60 mg de
 Fe elemental desde las 16 semanas. En mujeres con anemia ferropriva se debe
suplementar en forma adicional con 30-120 mg/día hasta corregir la anemia
La recomendación diaria de calcio en mujeres es de 1.000 mg/día (1.300 mg día
en niñas de 14 a 18 años), equivalente a 4 a 5 lácteos
Ácido fólico está recomendado suplementar 1 mg/día 3 meses antes y 12 semanas
después de la concepción (4 mg/día ante antecedente de defecto del tubo
neural)
Vitamina D. Actualmente se recomienda suplementación con 400 UI de vitamina D
No se recomienda el uso de multivitamínicos y minerales de rutina en mujeres con
dieta balanceada. Mujeres sin dieta balanceada deben recibir multivitamínicos
que contengan 27 mg de Fe, 11 mg de Zn, 2 mg de Cu, 250 mg de Ca, 2 mg de
B6, 300 ug de folato, 50 mg de vitamina C y 600 UI de vitamina D, especial
atención a las dosis de vitamina A que no deben estar aumentadas)

RECOMENDACIONES DURANTE LA LACTANCIA

Incrementar ingesta calórica en 300-500 kcal/día

Consumo de mayor cantidad de líquidos (500 a 1.000 ml adicionales)
Mantener ingesta de nutrientes adecuada (especialmente Ca y vitamina D)

BENEFICIOS LEGALES

Laborales

1. Obligación del empleador de trasladar a la mujer embarazada cuando su trabajo

habitual sea perjudicial para la salud si restricción de sus remuneraciones (mover
grandes peso, alto esfuerzo físico incluido estar de pie largos períodos, horario
nocturno, horas extraordinarias o lo declare una autoridad competente) (2)
2. Ningún empleador puede condicionar la contratación de trabajadoras, su
permanencia o renovación de contrato, o la promoción o movilidad en su
empleo, a la ausencia o existencia de embarazo, ni exigir para dichos fines
certificado o examen alguno para verificar si se encuentra o no en estado de
gravidez (2)
3. Fuero maternal: ninguna mujer embarazada puede ser despedida durante el
embarazo o hasta un año después de finalizado el descanso postnatal, con
excepciones de ciertas causales (como fecha de término de contrato
preestablecida o extinción del trabajo que la embarazada realizaba), causales
que para que el despido sea válido deben ser ratificadas por un juez después de
un juicio de desafuero
4. Asignación maternal: beneficio monetario a las trabajadoras dependientes e
independientes y también a los trabajadores respecto a sus cónyuges
embarazadas que sean causante de asignación familiar, salvo que gocen de
subsidio maternal. La asignación sólo es válida si la mujer gana menos de $576.081
y es pagado por el empleador en su sueldo y si la mujer trabaja a honorarios lo
recibirá en la devolución de impuestos, si efectuaron el reconocimiento antes del
31 de diciembre del año que corresponde el pago o por el Instituto de previsión
social si lo hicieron después del 31 de diciembre (4). Éste es exigible a contar del
 quinto mes de embarazo, pero una vez asignado, éste se paga retroactivamente
por todo el período de gestación
5. Subsidio maternal: beneficio monetario mensual a mujeres embarazadas de
escasos recursos que no pueden acceder a la asignación maternal y con un
puntaje en la ficha de protección social mayor o igual a 11.734 puntos. Es
incompatible con asignaciones familiares, la pensión básica solidaria y el subsidio
de discapacidad mental

Prenatal y postnatal

Licencia prenatal y postnatal. Extensión de 6 semanas antes del parto y 12 semanas

después de él. Este derecho no puede ser renunciado por la trabajadora. En caso de
enfermedad o complicación del parto, y con la debida licencia médica, estos períodos
podrían extenderse. En caso de parto con RN < 1.500 gramos o antes de las 33 semanas,
el postnatal se extiende por 18 semanas y en caso de embarazos múltiples aumentará en
7 días (2).

Dese 2012, se extiende el postnatal en 12 semanas más, (24 semanas en total). Las 12
semanas adicionales pueden ser tomadas por completo por la madre o transferir hasta 6
semanas al padre. Como alternativa, puede tomar en vez de 12 semanas de “descanso”
completo, puede tomar 18 semanas de media jornada (adicional a las 12 semanas de
“descanso” total, obligatorias), en cuyo caso puede transferir hasta 12 semanas a los
padres en la misma modalidad (3).

En cuanto a permisos para el padre, además de las clausuras anteriores, 5 días de permiso
que tienen los padres de un RN y que deben tomarse después del parto (3).

En cuanto a protección económica, hay un subsidio con tope de 66 UF (si se toman las 24
semanas de descanso completo, y de un 100% durante las primeras doce semanas
seguido por sólo un 50% durante las 18 semanas siguientes). (3).

REFERENCIAS

(1) Guía Perinatal 2015. Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. Disponible en:
http://web.minsal.cl/sites/default/files/files/GUIA%20PERINATAL_2015_%20PARA%20P
UBLICAR.pdf
(2) Dirección del Trabajo, Gobierno de Chile. Mujer y Maternidad. Disponible en:
http://www.dt.gob.cl/consultas/1613/w3-propertyvalue-22998.html
(3) Chile Atiende. Nuevo Postnatal. Disponible en:
http://www.chileatiende.cl/fichas/ver/8647
(4) Chile Atienda. Asignación Materna y Subsidio Maternal. Disponible en:
http://www.chileatiende.cl/fichas/ver/36386
(5) Dr. Rafael Caballero. Clase Control Prenatal 2015
ANEXOS

Cronología de los hallazgos ecográficos

 13 - FISIOLOGÍA DEL MOTOR Y
CANAL BLANDO
TEMAS A TRATAR +
!! Características de la contracción uterina: tono, intensidad, acmé, frecuencia, duración, presión máxima,
actividad uterina.
!! Contracción uterina fisiológica: triple gradiente descendiente, contracciones de Braxton-Hicks, definición de
trabajo de parto, pujo.
!! Anomalías de la contracción uterina
!! Evolución de la actividad uterina durante el embarazo, parto y puerperio
!! Fenómenos pasivos del parto
!! Evaluación de la contracción uterina en clínica, nivel de percepción materna de movimientos fetales
!! Conceptos generales de determinismo del parto

INTRODUCCIÓN

ELEMENTOS DEL PARTO:

1.! MOTOR" el útero y sus contracciones

2.! CANAL"el conducto genital (óseo, músculos de la pelvis, segmento inferior, cérvix,
vagina y vulva)
3.! MÓVIL" el feto

El trabajo de parto es un conjunto de fenómenos fisiológicos que pueden dividirse en:

#! Fenómenos activos" contracciones uterinas, movimiento del diafragma, presión

abdominal (pujos maternos)
#! Fenómenos pasivos" son producto de los fenómenos activos, y corresponden a la
las modificaciones cervicales, la ampliación del segmento inferior, formación de la
bolsa de las aguas, ampliación de las partes blandas y modificaciones plásticas
del feto.

CARACTERÍSTICAS DE LA CONTRACCIÓN UTERINA

Las características de la contracción uterina son:

1.! Tono basal

2.! Intensidad
3.! Acmé
4.! Frecuencia
5.! Duración
6.! Presión Máxima
7.! Actividad uterina

1
 Tono Basal

•Corresponde a la presión más baja que existe entre dos contracciones.

Intensidad

•Puede ser definida como el aumento de la presión intraamniótica, expresada en mm de Hg.

•Está dada por la capacidad del útero de aumentar la fuerza de contracción de cada una de
las miofibrillas que componen el músculo uterino y por lo tanto ésta dependería de la masa
miometrial total.
•La intensidad de las contracciones uterinas varía a lo largo del embarazo, trabajo de parto y
puerperio.

Acmé

•Es el punto más alto de la curva de presión intraamniótica durante la contracción.

Frecuencia

•Es el intervalo existente entre 2 contracciones consecutivas. Se mide tomando en cuenta el

tiempo transcurrido entre 2 puntos máximos de presión contráctil en un lapso de 10 minutos.
•Se expresa como el número de contracciones presentes en 10 minutos.

Duración

•Se mide desde el inicio hasta el término de la elevación de la onda contráctil por arriba de la
línea basal. Es muy difícil de determinar clínicamente ya que el inicio y el final de la
contracción son difíciles de determinar.
•Se acepta que la duración de la contracción durante el trabajo de parto en su fase activa es
alrededor de 1 minuto, y varía entre 30 y 90 segundos, siendo independiente de la amplitud
de la onda.

Presión Máxima

•Es el resultado de la suma de la intensidad y el tono, se mide en mm de Hg.

Actividad uterina

•Es el producto de la intensidad por la frecuencia, se expresa en UNIDADES MOTEVIDEO.

CONTRACCIÓN UTERINA FISIOLÓGICA

Las características fisiológicas de las

contracciones uterinas durante el trabajo de
Mayor
parto son: duración en
el fondo
-! tono basal" 8-10 mm Hg uterino
Mayor
-! intensidad" 50-70 mm Hg Inicio en el
intensidad
fondo
-! Frecuencia" 4-5 en 10 minutos en el fondo
uterino
uterino
-! Duración" 2-3 minutos
Triple
Además, la onda contráctil uterina se debe Gradiente
Descendente
iniciar en un marcapaso funcional
(generalmente ubicado en la unión de las
tubas uterinas con el útero), y debe
propagarse siguiendo la TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE. (tomado del Manual Obstetricia y
Ginecología PUC 2014)

2
EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA CONTRACCIÓN UTERINA

En el control clínico de la contracción uterina reemplazamos el catéter por la mano y el

transductor por la sensación táctil que produce los cambios de consistencia del útero que
se contrae, esto hace que el sistema clínico sea quizás imperfecto por su subjetividad, sin
embargo la experiencia acumulada por años demuestra que es suficiente para la gran
mayoría de los partos.

De esta manera es posible tener una representación mental de la presión intrauterina y sus
alteraciones para cuando no se disponga de monitorización electrónica.

Con la mano es posible reconocer el cambio de consistencia del útero por encima de los
15 mm de Hg.

Puede clasificarse desde 0 a +++:

o! 0" tono basal.

o! +"15-25mmHg (mujer percibe la contracción).
o! ++"30-50mmHg (útero depresible a la palpación).
o! +++">50mmHg (útero no depresible, "leñoso" o pétreo).

ANOMALÍAS DE LA CONTRACCIÓN UTERINA

Pueden ser:

•! Ondas Anormales generalizadas

•! Incoordinación de primer grado , en que los marcapasos no se contraen
simultáneamente.
•! Incoordinación de segundo grado, en que aparecen marcapasos en otros lugares
del útero además de los funcionales.

La oxitocina es la forma de coordinar la dinámica uterina. (revisar apunte de inducción y

conducción del parto)

EVOLUCIÓN DE LA ACTIVIDAD UTERINA EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO

Durante la gestación, el útero tiene diferentes movimientos contráctiles, en distintas etapas

de la misma, las cuales en ocasiones se deben diferenciar de un trabajo de parto inicial.

Dentro de estas contracciones tenemos:

1. ONDAS DE ÁLVAREZ.

Son pequeñas contracciones miometriales que oscilan entre 2 -4 mm Hg y una frecuencia

de 1 a 3 por minuto; y se dice que pueden ser registradas a partir de la novena semana de
gestación, las cuales debido a sus características no pueden ser percibidas clínicamente.

3
2. CONTRACCIONES DE BRAXTON-HICKS

Estas son contracciones miometriales uterinas irregulares, arrítmicas e indoloras, con una
intensidad de 10 a 15 mm Hg y alrededor de 30 segundos de duración; tienen una
frecuencia antes de las 30 semanas de gestación de una cada hora y posteriormente se
van haciendo más frecuentes hasta producirse una cada diez minutos aproximadamente;
al aumentar este tipo de contracciones en frecuencia, hace que disminuyan las pequeñas
ondas de Álvarez.

Las contracciones de Braxton – Hicks pueden aparecer desde las 30 semanas de gestación,
por la intensidad que llegan a tener pueden ser detectadas clínicamente por la gestante y
el profesional médico o natrón/a.

3. CONTRACCIONES DEL TRABAJO DE PARTO

Se caracterizan por se regulares, de una intensidad de 50 mm de Hg, con una frecuencia

de 2-4/10 minutos en la fase de dilatación, y de una duración que varía entre 40-50
segundos.

4. CONTRACCIONES
DURANTE LA FASE
EXPULSIVA

Son regulares, llegan a

una intensidad de 100
mm de Hg , debido a que
se suma la presión
abdominal generada por
los pujos maternos, tienen
una frecuencia de 4-5 en
10 minutos, y una
duración de 50-60
segundos.

5. CONTRACCIONES EN EL ALUMBRAMIENTO

Apenas el feto es expulsado, el útero sigue contrayéndose con las mismas características
que durante el parto, es decir, con una intensidad de 50 mm de Hg, frecuencia de 3-5 en
10 minutos. Esta actividad es lo que determina el desprendimiento y descanso de la
placenta. La diferencia es que son indoloras.

4
6. CONTRACCIONES DURANTE EL PUERPERIO INMEDIATO (2 HORAS)

Se producen 3 tipos de contracciones:

•! Contracción permanente o retracción uterina: ocurre en las primeras horas del

puerperio inmediato. Clínicamente se detecta al palpar el útero en el hipogastrio
de consistencia dura y firme.
•! Contracciones rítmicas espontáneas: se superponen a la contracción permanente
y se les ha denominado “entuertos”. Ocurren durante el puerperio inmediato y en
los primeros días del puerperio temprano. En las primeras 24 horas son regulares y
coordinadas, posteriormente disminuyen su intensidad y frecuencia. Clínicamente
son más evidentes en las multíparas que en las primíparas.
•! Contracciones inducidas: se producen durante la succión como respuesta al
reflejo mama-hipotálamo-hipófisis, debido a la liberación de oxitocina por la
hipófisis posterior. Ocurren durante todo el puerperio y mientras persista lactancia.

Todas estas contracciones se caracterizan por ser indoloras.

(tomado de Norma General Técnica para la Atención Integral en el Puerperio, Minsal , 2015)

FENÓMENOS PASIVOS DEL PARTO

Fenómenos que se producen como consecuencia de las contracciones uterinas:

•! Ampliación del segmento inferior" Durante el trabajo de parto el segmento inferior

se amplía y se adelgaza.

•! Borramiento y dilatación del

cuello uterino"Se producen
a medida que el feto es
propulsado a través del
cuello.

5
 •! Expulsión del tapón mucoso" El tapón mucoso corresponde a una mucosidad que
cubre el cuello uterino.
•! Formación de la bolsa de las aguas" las membranas fetales y el líquido amniótico
contenido en ellas, son propulsados en forma de cuña hacia el cuello.

DETERMINISMO DEL PARTO

Se refiere a los mecanismos regulatorios maternos y/o fetales que determinan la duración
de la gestación y el momento del inicio del trabajo de parto.

FASES UTERINAS DEL EMBARAZO

1. Quiescencia 2. Activación 3. Estimulación 4. Involución

Miometrial

• Período sin • Período de • Período de • Período de

contracciones recuperación de contracción recuperación de
uterinas. Hay baja la contractilidad rítmica la fisiología uterina
expresión de uterina, desde las coordinada, bajo post parto. Se
receptores para 36-38 semanas. la acción de completa a las 6
oxitocina y Aumento de oxitocina y PGs. semanas post
prostaglandinas, y expresión de parto.
las células receptores
miometriales no oxitocina y PGs, y
están acopladas de uniones
entre sí. Se intercelulares
mantiene por un (gaps junctions).
proceso activo.

PUNTOS DE CONTROL EN EL DETERMINISMO DEL PARTO

Se describen 3 puntos de control encargados de regular la duración del embarazo:

1.! Generación y mantención de la quiescencia miometrial" principalmente mediante

el balance de los niveles de progesterona (pro quiescencia) y estrógenos (pro
activación). Se postula que se produciría una reducción “funcional” de la acción
de la progesterona al final del embarazo, debido al aumento de receptores con
acción antiprogestativa. (receptores A).

6
 2.! Inicio de la activación" por acción de los estrógenos en el útero (aumento de
expresión de conexina 43 (gap junctions), aumento de expresión de receptores
miometriales a uterotoninas como la oxitocina, prostaglandinas, endotelina 1, factor
activador plaquetario.
3.! Inicio del trabajo de parto.

(tomado Manual PUC 2014)

CONTRIBUCIÓN FETAL AL INICIO DEL TRABAJO DE PARTO

Se cree que el feto aportaría al inicio del trabajo de parto mediante:

-! Estiramiento uterino" aportaría a la fase de activación uterina, mediante el

aumento de gap junctions y receptores de oxitocina. Esto se asocia al aumento de
partos prematuros en embarazos gemelares y con polihidroamnios. Aún se
desconoce el mecanismo.
-! Cascada endocrina fetal" la placenta libera grandes cantidades de hormona
liberadora de corticotropina (CRH), que produciría hipertrofia de la suprarrenal fetal,
estimulando la síntesis de DHEA-S y cortisol fetal.

Apunte realizado por Emily Osse

Bibliografía utilizada: Manual Obstetricia y Ginecología PUC 2014;

Obstetricia Williams 23 edición; Ginecología y Obstetricia
Beckman 6ta edición, Guía Perinatal 2015; Norma General
Técnica para la Atención Integral en el Puerperio, Minsal , 2015.

7
 17. FISIOLOGÍA DEL MÓVIL:
MECANISMOS DEL PARTO EN
VÉRTICE, ATENCIÓN DEL PARTO
TEMAS A TRATAR +++

•! Definición de las etapas del parto: dilatación, expulsivo y alumbramiento

•! Prueba de trabajo de parto ; mecanismo y atención del parto de vértice
•! Monitorización del parto: registro de latidos cardiofetales, dilatación cervical;
interpretación del partograma y curvas normales del parto.

ETAPAS DEL PARTO

Son 3:

1ra Etapa (Período de Dilatación)

Fase Activa (3cm hasta 10 cm)
Fase Latente (desde el inicio del trabajo de parto
• Aceleratoria (3-8cm)
hasta 3 cm)
• Desaceleratoria (8-10cm)

2da Etapa (Período de Expulsivo)

Desde la dilatación completa (10 cm) hasta el nacimiento del feto

3ra Etapa (Período de Alumbramiento)

Desde el nacimiento del RN hasta la expulsión de la placenta

**En Ginecología y Obstetricia de Beckmann se describe una cuarta etapa, que

correspondería a las 2 horas inmediatamente post alumbramiento.

1
 (tomado de la Guía
Perinatal 2015)

MONITORIZACIÓN DEL PARTO

Corresponde a la monitorización de la condición materna y fetal durante el trabajo de

parto y parto.

EVALUACIÓN DE LA MUJER

!! Signos vitales (PA, pulso, T°) cada una hora.

!! Control de la dinámica uterina cada 30 minutos si es manual o de modo
continuo si se usa el monitor.
!! Tacto vaginal (TV): se realiza con técnica estéril

El número de TV debe restringirse, pues mientras mayor sea el número de TV durante el

trabajo de parto, mayor es el riesgo de endometritis puerperal (se recomiendan menos de
5 tactos vaginales). (guía perinatal 2015 recomienda profilaxis ATB luego de 5 tactos
vaginales)

El TV no se efectúa regularmente cada cierto número de horas, sino que cada vez que
sea necesario para cambiar el manejo clínico. Se efectuará un TV si han pasado más de 4
horas desde el último TV, o si la paciente presenta: sangrado, pérdida de líquido, mucho
dolor, bradicardia fetal, sensación de pujo, etc.

EVALUACIÓN FETAL

!! Vigilancia de LCF en relación a las contracciones uterinas. Puede efectuarse de

modo intermitente (cada 15 minutos durante la dilatación y dada 5 minutos en el
expulsivo) con el estetoscopio de Pinard o de modo continuo con el monitoreo
electrónico de los LCF. (para más detalles revisar apunte monitorización fetal)
!! Variedad de Posición Fetal

2
TACTO VAGINAL OBSTÉTRICO

El tacto vaginal obstétrico, durante el trabajo de parto, debe precisar las características
del cuello uterino, de las membranas fetales, de la pelvis materna y de la presentación
fetal (polo fetal).

Cuello uterino:

1.! Grado de borramiento cervical (acortamiento cervical): la porción vaginal del

cuello uterino mide 2 cm. Si el cuello mide 2 cm en el TV, diremos que está “largo”.
Si el cuello mide 1 cm, diremos que está “50% borrado”; lógicamente diferentes
longitudes del cuello se expresan como diferentes % de borramiento. Se considera
completamente borrado (100% borrado), cuando se ha retraído completamente,
de tal manera que no se puede diferenciar ni orificio interno ni externo.
2.! Dilatación cervical: se mide en centímetros, introduciendo y separando los dedos
índice y medio en la parte interna del cuello.
3.! Consistencia : expresa la solidez o firmeza del cuello uterino; se categoriza en duro
(como la consistencia de la nariz xD) , intermedio o blando (como los labios).
4.! Posición del cuello: puede ser posterior (cuando está hacia el sacro), semi-central,
o central.

Membranas ovulares: Se debe describir si están rotas o íntegras, para evaluarlo durante el
tacto vaginal, se puede sentir el acolchonamiento de superficie lisa entre los dedos de
quien realiza el tacto y la cabeza fetal.

Evaluación del polo fetal:

-! Grado de descenso" con los Planos de Hodge o los de Lee.

-! Variedad de Posición
-! Grado de flexión de la cabeza fetal.

Por lo tanto al finalizar el tacto vaginal, se puede expresar como este ejemplo:

17:00 Horas, TV Nº 1" Cuello central

, borrado 100%, 5 cm de dilatación,
de consistencia blanda,
membranas íntegras, presentación
cefálica, OIIA, en I Plano de Hodge.
X

Esto se vería reflejado en el

partograma"

17:00

3
MECANISMOS DEL PARTO EN PRESENTACIÓN DE VÉRTICE

(material tomado del Manual PUC 2014, ya que Beckmann difería mucho en definiciones de clase)

Los mecanismos del parto se refieren a los cambios de posición del feto a medida que
pasa por el canal del parto. Estos cambios no ocurren secuencialmente, sino que más
bien se van sobreponiendo a medida que el feto se acomoda progresivamente a través
del canal. (presentación de vértice= presentación cefálica bien flectada, en que el
punto más prominente es el occipucio o vértice)

Didácticamente se divide en 6 tiempos:

1.! Acomodación de la cabeza

2.! Descenso de la cabeza
3.! Rotación Interna de la cabeza y acomodación de los hombros
4.! Desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros
5.! Rotación externa de la cabeza e interna de los hombros
6.! Desprendimiento de los hombros

1.! ACOMODACIÓN DE LA CABEZA

Se subdivide en :

-! Orientación de la cabeza" la sutura

sagital del feto se ubica en uno de
los diámetros del estrecho superior
de la pelvis. Suele ubicarse en el
diámetro transverso (oblicuo
izquierdo) y la posición suele ser OIIT.
-! Flexión de la cabeza" el mentón del
feto toca su esternón, de manera
que presenta su menor diámetro a la
pelvis, el suboccípito bregmático.

2.! DESCENSO DE LA CABEZA

Es el proceso de descenso de la cabeza fetal a través del canal del parto.

4
 3.! ROTACIÓN INTERNA DE LA CABEZA Y ACOMODACIÓN DE LOS
HOMBROS

La rotación interna de la cabeza es

aquélla que se produce en el interior de
la pelvis, en este tiempo, la fontanela
posterior (lambda) rota hacia la sínfisis del
pubis (ROTACIÓN ANTERIOR" casi
siempre hacia anterior, desde donde se
encuentre) en un movimiento similar a la
rotación de un tornillo, para oriental el
diámetro suboccípito bregmático al
diámetro anteroposterior de la pelvis. Por
lo tanto:

Desde:

-! OIDT u OIIT" debe rotar 90º

-! OIIA u OIDA" debe rotar 45º
-! OIIP u OIDP" debe rotar 135º

Simultáneamente con la rotación interna,

en este tiempo se realiza la
acomodación de los hombros al
estrecho superior de la pelvis. El diámetro
biacromial (12 cm) debe buscar un
diámetro de orientación en el estrecho
superior para iniciar su descenso.

4.! DESPRENDIMIENTO DE LA CABEZA Y DESCENSO DE LOS HOMBROS

Las contracciones uterinas y los pujos

maternos llevan al feto a apoyar su
fontanela posterior bajo la sínfisis del pubis
y con un movimiento de extensión cefálico
(deflexión, “movimiento de cornada”),
desprende a través de la vulva
sucesivamente: la frente, los ojos, la nariz, la
boca y el mentón.

Al mismo tiempo, se inicia el descenso de

los hombros.

5
 5.! ROTACIÓN EXTERNA DE LA CABEZA E INTERNA DE LOS HOMBROS

Las contracciones uterinas y los pujos

maternos impulsan a los hombros, que
han venido descendiendo en el
diámetro transverso de la pelvis, a
efectuar su rotación interna de tal
modo que un hombro se ubica debajo
de la arcada del pubis (anterior) y el
otro en la horquilla vulvar (posterior).
Junto con rotar el diámetro biacromial
en el interior de la pelvis se produce la
rotación externa de la cabeza (afuera
de la pelvis) de tal manera que el
occipucio fetal rota en 90°.

La rotación externa de la cabeza (restitución) se realiza hacia el mismo lado en que ocurrió́
su descenso por el canal del parto, debido a que es el lado donde se encuentra el dorso
fetal. Si la presentación era izquierda, el occipucio rotará hacia la tuberosidad isquiática
izquierda y viceversa.

Quien atiende el parto ayuda suavemente al feto en su rotación cefálica externa para
colaborar a la rotación interna de los hombros.

6.! DESPRENDIMIENTO DE LOS HOMBROS

El hombro anterior se desencaja primero

deslizándolo bajo la horquilla del pubis; para ello,
asociado al pujo materno, el obstetra tracciona
suavemente la cabeza fetal hacia el piso. Luego,
levantando al feto, el hombro posterior se desliza
sobre la horquilla vulvar. La expulsión del hombro
posterior es seguida de la expulsión del tronco,
nalgas y extremidades sin mayor
dificultad, completándose el
parto.

6
ATENCIÓN DEL PARTO DE VÉRTICE

Cuando la dilatación sea completa, se recomienda dejar a la parturienta en posición

semisentada y guiarse por los tiempos señalados para asegurar el descenso. Hacen
excepción, para acortar el período de expulsivo, las mujeres que presentan meconio
espeso y/o tienen un CTG sospechoso o patológico.

Se recomienda no hacer pujar a la mujer hasta que el feto esté encajado en Espinas +2 a
+3 (pasar en este momento a la sala de partos).

En cualquier caso, esta etapa no deberá́ exceder de 90 minutos en las nulíparas y de 60

minutos en las multíparas, siempre y cuando el monitoreo de la unidad feto-placentaria
muestre un patrón normal.

En esta etapa del parto, pueden presentarse episodios agudos de distréss fetal, por lo que
la recomendación es monitoreo electrónico continuo, hasta el paso de la mujer a la Sala
de Partos.

Si una vez que la mujer esté en la sala de partos, no se ha producido el parto luego de 10
minutos, se considerará como “expulsivo detenido” y deberá́ llamarse al médico para su
evaluación y manejo.

(recomendaciones Guía Perinatal 2015)

EN LA SALA DE PARTOS

El obstetra va a tomar parte activa en el parto, deben seguir las mismas normas de
antisepsia que las de un caso de cirugía mayor; es decir, uso de gorro, mascarilla,
protección ocular y lavado quirúrgico de manos. Usará delantal quirúrgico y guantes
estériles.

La posición de la gestante suele ser de litotomía, aunque esto puede variar de acuerdo a
las condiciones del servicio.

Se debe favorecer la respiración, relajación de la parturienta y se debe dirigir el esfuerzo

expulsivo" se solicita a la paciente pujar (valsalva) de modo sincrónico con las
contracciones uterinas. En la atención del parto colabora el obstetra y una matrona; esta
última indicará a la embarazada el momento del pujo. Esto es especialmente importante
en mujeres con anestesia de conducción, ya que no sienten las contracciones, ni el deseo
de pujar.

Cuando la cabeza está coronado (espinas +4), asociado al pujo materno, se toma
la decisión de practicar episiotomía o no. No debe ser un procedimiento estándar de la
práctica de atención del parto.( Sólo debe efectuarse frente a una indicación caso a caso.
La realización de episiotomía implica contar con las competencias para resolver sus
complicaciones: hematomas, desgarros.)

7
Se debe proteger el periné, con la mano más diestra abierta, cubriendo con una compresa
estéril el periné, mientras con la otra mano se controla la velocidad de salida de la cabeza
fetal, para reducir el daño sobre los tejidos perineales.

Para ayudar al desprendimiento de la cabeza fetal se realiza

la maniobra de Ritgen modificada, evaluando si existe alguna
circular de cordón en el cuello del recién nacido. (Maniobra
de Ritgen modificada: con una compresa entre el recto y la
horquilla vulvar se hace presión con los dedos hacia arriba y
adentro en el área perineal correspondiente al mentón fetal,
mientras que con la otra mano se hace presión hacia abajo
con los dedos para evitar desgarros y a la vez empujar el
occipucio hacia abajo y afuera. Esta maniobra favorece la
flexión de la cabeza, facilita su salida y evita la expulsión
violenta que puede ocasionar desgarros perineales y
hemorragia fetal intracraneal por la descompresión brusca.)

Una vez que sale la cabeza, ésta rota espontáneamente (rotación externa) dejando los
hombros en posición vertical; habitualmente la rotación
de la cabeza no es completamente espontánea y el
médico debe asistirla suavemente.(se debe recordar
hacia dónde estaba el dorso fetal, y rotar hacia el mismo
lado)

Se debe ayudar en el desprendimiento del hombro

anterior, colocando ambas manos alrededor del cuello
con los dedos índice y medio en forma de tijera, y
ejerciendo tracción hacia abajo y afuera.

Luego se tracciona había arriba y afuera para ayudar

al hombro posterior. Finalmente se procede a la
extracción total del recién nacido.

(guía Perinatal 2015)"La aspiración del recién nacido

como conducta rutinaria NO ES NECESARIA.

Se recomienda la toma de gases de cordón (idealmente de arteria umbilical), en todos los

casos que haya habido una vigilancia intraparto que motive sospecha de hipoxia.

8
ALUMBRAMIENTO

Luego de la salida del feto el volumen de la cavidad uterina disminuye rápidamente,

causando el desprendimiento de la placenta. El desprendimiento de la placenta puede
seguir dos mecanismos diferentes:Schultze o Duncan (revisar apunte alumbramiento)

(guía Perinatal)" El manejo activo de la tercera parte del trabajo de parto o

alumbramiento, es una medida efectiva para prevenir la HPP. Este manejo acelera la
liberación de la placenta, incrementando las contracciones uterinas y previene la HPP en
un 68%, impidiendo la atonía uterina.

Medidas del Manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto (alumbramiento)

!! Vigilancia: siempre atento.

!! Manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto:
o! Uso de 5-10 U de oxitocina en bolo directo o 20-40 U en Infusión continua.
o! Drenaje de cordón.
o! Tracción suave del cordón umbilical con contra-tracción suprapúbica.
o! Evaluar fondo uterino luego de la expulsión de la placenta.
!! Evitar la instrumentalización.
!! Uso de episiotomía selectiva.
!! Uso de oxitocina o Carbetocin en pacientes sometidas a cesárea. (Carbetocin 100
mg IV por 1 vez.

Durante la asistencia del alumbramiento, el obstetra debe esperar a que la placenta se

deprenda espontáneamente y luego traccionar suavemente el cordón umbilical para
facilitar la salida de la placenta. Es importante evitar la tracción del cordón si la placenta
no se ha desprendido; la tracción ocasionará que se corte el cordón o se produzca una
inversión uterina, causa de intenso dolor, hemorragia y shock.

NO se recomienda la Maniobra de Credé (expresión enérgica del fondo uterino con el fin
de acelerar el desprendimiento placentario) pues favorece la inversión uterina.

La manera correcta de atender el alumbramiento es: pinzar el cordón en el introito vaginal,

esperar la aparición de signos de desprendimiento placentario, y luego tracción suave del
cordón para extraer la placenta.

Una vez que la placenta pasa la vulva, el obstetra la sostiene con ambas manos y efectúa
la Maniobra de Dublín: consiste en imprimir un ligero movimiento de rotación sobre el eje de
la placenta que ocasiona torsión de las membranas y facilita su salida sin romperse o dejar
restos en el útero. El médico debe revisar la placenta, membranas y el cordón, con el fin de
buscar anomalías, cambios degenerativos, etc.; y especialmente verificar que no falten
trozos de placenta que pueden haber quedado retenidos en el útero.

9
INTERPRETACIÓN DEL PARTOGRAMA Y CURVAS NORMALES DEL PARTO

En la guía Perinatal 2015 se describe que

autores recientes, han elaborado curvas
para mujeres según paridad, que
pueden ser utilizadas en el manejo del
trabajo de parto. Una de éstas fue
elaborada a partir de 62.415 mujeres con
feto único, de término, inicio espontáneo
del trabajo de parto, parto vaginal y
resultado perinatal normal, que se
adjunta a continuación.

*** No encontré más información con respecto a las curvas normales….

Apunte realizado por Emily Osse

Bibliografía utilizada: Manual Obstetricia y Ginecología PUC 2014;

Obstetricia Williams 23 edición; Ginecología y Obstetricia
Beckman 6ta edición, Guía Perinatal 2015.

10
15 – PRESENTACIONES DISTÓCICAS
PUNTOS A EVALUAR

o Concepto y diagnóstico de presentaciones cefálicas deflectadas: cara, frente, sincipucio

o Atención del parto en podálica: diagnóstico clínico de variedad de presentación, factores
de riesgo para distocia, mecanismo del parto, atención del parto mediante maniobras
(Pajot, Mauriceaux), indicaciones de cesárea
o Presentación de tronco: factores de riesgo y punto de reparo
o Criterios de derivación a especialista

CONCEPTOS GENERALES

Actitud: Forma en que se ponen las partes el feto, lo normal o “eutócica”

es la de flexión máxima, donde la cabeza está muy flectada sobre el tórax,
brazos cruzados, piernas flectadas y los pies descansan sobre la cara
anterior de los muslos. Esta actitud se debe a que a que el feto mide cerca
de 50cm en un útero de aproximadamente 30cm. La presentación cefálica
bien fletada es la que se denomina vértice.
Situación: Relación entre el eje mayor del feto y el eje mayor del útero, esta puede ser longitudinal
(paralelos), Transversal (90°) u Oblicua. El 99% de los embarazos de término están en situación
longitudinal, las otras situaciones se observan con preferencia antes de las 34 semanas.
Presentación: la parte que ofrece el feto a al estrecho superior de la pelvis. La presentación
eutócica es la cefálica, existiendo también las presentaciones distócicas podálica y de tronco.
Posición: relación del dorso fetal con el lado del cuerpo de la madre, específicamente se
denomina “variedad de posición” a la relación entre un punto de reparo y el hueso iliaco.
En presentación cefálica de vértice, el
reparo anatómico es el occipucio, y la
variedad de presentación mas
frecuente es la occipitoiliaca izquierda
anterior (OIIA).
En este caso las distocias de variedad
de posición son las posteriores (OIIP,
OIDP, OS), que frecuentemente
requieren del uso de fórceps.
CEFÁLICAS DEFLECTADAS

A. Parto en Vértice: se ofrece el diámetro más angosto de la cabeza, el suboccipucio-

bregmático que mide aprox 9,5 cm.

En las distocias de actitud, aumenta la deflexión de la cabeza, aumentando el diámetro que se

ofrece al estrecho superior de la pelvis.

B. Presentación de Sincipucio (bregma): la flexión de la cabeza es incompleta, el punto de

reparo es el bregma y se ofrece diámetro occipito frontal (12cm), a pesar de ser un diámetro
muy ancho, generalmente cambia a “vértice” conforme avanza el trabajo de parto.

C. Presentación de frente: es la más distócica, el reparo anatómico es la nariz y el diámetro

occipucio mentoniano, presentado a la abertura superior, es el más amplio de todos, con
13,5 cm y 36 cm de diámetro. En general no evoluciona durante el trabajo de parto y no es
compatible con un parto vaginal.

D. Presentacion de cara: total extensión de la cabeza fetal, el occipucio alcanza la espalda y

feto toma forma de “S”, su reparo es el mentón y su diámetro, de solo 9,5cm, es el
sumentobregmático. Su frecuencia es muy baja pero es compatible con el parto vaginal,
siempre que el descenso se produzca en “mentopúbica” para que la cabeza salga por
flexión.

FACTORES DE RIESGO
La mayoría de las veces no se conocen el factor de riesgo
o Fetal
o Malformaciones o Materna
congénitas o Gran multiparidad
o Tumor cervical o Malformación uterina
o Hidrocefalia (tabiques)
o Anencefalia
o Prematurez
DISTOCIA DE PRESENTACIÓN

No se conocen los factores que originan las presentaciones distócicas, sin embargo se han
identificado los siguientes factores de riesgo:

Fetales Maternas
o Pretérmino o Gran Multiparidad Ovulares
o Embarazo Gemelar o Tumor previo o Polihidroamnios
o Malformaciones o Malformación o Oligohidroamnios
fetales congénitas Uterina o Placenta previa
o Deformación
Pélvica Severa

PRESENTACIÓN PODÁLIC A
Se puede subclasificar en
o Podálica Completa: 55%, el feto esta en actitud de
flexión máxima, el polo inferior esta constituido por las
nalgas y los pies.
o Podálica Incompleta: 45%, las piernas se encuentran
extendidas.
o Modalidad nalgas
o Modalidad pies (solo posible en embarazos de
pretérmino)
o Modalidad rodillas.

En la presentación podálica el punto de reparo es el sacro, y el diámetro de presentación el

bitrocantérico, de 9,5cm aprox. (perpendicular al punto de reparo).

PARTO EN PODÁLICA
Es similar al parto en vértice, pero es más complejo pues considera 3 segmentos (nalgas, hombros
y cabeza) y cada uno tiene acomodación, descenso, rotación interna, desprendimiento y
rotación externa que de alguna manera se sobreponen.

Desde el año 2000 se dispone de fuerte evidencia científica que afirma que en presentaciones
podálicas la operación cesárea disminuye la mortalidad perinatal, neonatal y la morbilidad
neonatal severa, es por esto que en Chile los embarazos en podálica se atienden mediante
cesárea.

El principal riesgo es la retención de cabeza última, situación de difícil manejo (cesárea, fórceps)
que puede causar traumatismo fetal, asfixia perinatal, secuelas neurológicas y muerte. No se
aconsejan las maniobras de versión externa, en caso de realizarlas debe ser después de la
semana 37 para que no vuelva a cambiar de presentación.

Antes de que la presentación podálica fuera una indicación de cesárea, eran condiciones
necesarias para tener un parto vaginal en podálica las siguientes
 o Obstetra bien entrenado en partos o Sin cicatriz de cesárea
en podálica o Polo cefálico bien flectado
o Multípara con parto anterior de o Diámetro biparietal menor o igual a
mayor peso 9,5cm
o Inicio espontáneo de trabajo de o Estimación de peso entre 2,5 y 3,5 kg
parto

Maniobra de Pajot Maniobra de Mauriceaux

PRESENTACIÓN DE TRON CO
En este caso la situación es transversa, de modo que ofrece al estrecho superior de la pelvis el
tronco u hombro, el reparo anatómico es el acromion y no es posible realizar un parto por vía
vaginal.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN

Las presentaciones distócicas debieran derivarse a nivel secundario a las 36 semanas de EG

para programar operación cesárea electiva

FUENTES

Manual de Ginecología y Obtetricia PUC, 2014

Obstetricia, HCUCH, 2005

TOMAS PÉREZ-LUCO A.
 16 – MÉTODOS DE ESTUDIO
ANTENATAL
PUNTOS A EVALUAR

Concepto de unidad fetoplacentaria y su evaluación

Medición de altura uterina; estimación del peso fetal, líquido amniótico y
auscultación de latidos cardiofetales mediante clínica y ecografía; percepción de
movimientos fetales como método de evaluación del bienestar fetal
Conceptos generales e indicaciones de amnioscopía, amniocentesis, perfil biofísico,
cordocentesis y ecografía Doppler
Nivel: ++

UNIDAD FETOPLACENTARIA

La placenta es el órgano que va a permitir el aporte de oxigeno y nutrientes al feto, en ella

las vellosidades coriales flotan en lagunas de sangre materna, donde se produce el
intercambio. La comunicación entre el feto y las vellosidades ocurre a través del cordón
umbilical.

Sin embargo esta unidad fetoplacentria no siempre funciona correctamente, y el

intercambio de gases y nutrientes no ocurre en la forma deseada. Por esto, se utilizan
distintos métodos de evaluación del bienestar fetal, con el fin de detectar precozmente
fetos en riesgo de hipoxemia y acidemia.

MÉTODOS CLÍNICOS

ALTURA UTERINA
Recién a las 12 semanas la parte superior del útero es palpable sobre la sínfisis del pubis,
comprimiendo suavemente la pared abdominal, si bien la evaluación se ve afectada por
la contextura de la mujer, la altura uterina se correlaciona con la edad gestacional.

12 semanas: suprapúbico
16 semanas: entre pubis y ombligo
20 semanas: ombligo

Desde las 20 semanas la altura uterina debe medirse en todos los controles, usando una
cinta métrica, desde la sínfisis del pubis hasta el borde superior del útero en posición supina.
Las causas de desviaciones de la normalidad deben ser siempre estudiadas

< p10: se puede estimar con EG-4cm, son causas de AU<p10

o RCIU Eco
o Oligoamnios
o Feto en transversa
 o Madre enflaquecida
o Mal cálculo de la EG o mala medición de la AU
> p 90
o Feto grande para la edad gestacional ( confirmar con eco)
o Embarazo múltiple
o Polihidroamnios
o Obesidad materna
o Mal cálculo de la EG o mala medición de la AU

ESTIMACIÓN DEL PESO FETAL

Se hace en fetos mayores a 28 semanas, en manos de un obstetra bien entrenado (margen
de error similar a la ecografía).

Para entrenar esta habilidad, en la PUC recomiendan la “frozen chicken technique”, que
consiste en adivinar el peso de los pollos congelados del supermercado.

ESTIMACIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO

Se hace mediante la palpación de las partes del feto, por un profesional con experiencia.
Entonces se puede sospechar oligoamnios con un altura uterina disminuida y con la
palpación extremadamente fácil de las partes fetales, por otra parte se debe sospechar
polihidroamnios cuando la palpación de las partes fetales es muy dificultosa, generalmente
asociado a un útero grande.

Estos hallazgos deben ser confirmados mediante la ecografía.

LATIDOS CARDIOFETALE S
Se puede evaluar en clínica mediante el estetoscopio de pinard o un doppler obstétrico

Para el estudio del bienestar fetal antenatal, reflejado en la capacidad del sistema
cardiovascular de responder a las modificaciones tónicas del SNC (ej hipoxia) se usa el
monitoreo electrónico fetal, se realiza después de las 32 semanas de gestación durante 20
minutos, que para ser considerado normal debe tener:

FC fetal entre 120 y 160 lpm

2 aceleraciones (aumento de la FC ≥ 15 lpm de ≥ 15 seg)
Sin fenómenos desaceleratorios.

El registro basal no estresante (RBNS) no ha demostrado disminuir las complicaciones

perinatales, por lo que no se recomienda su interpretación para la toma de decisiones, sin
embargo ha demostrado disminuir el riesgo de muerte intrauterina en fetos con restricción
del crecimiento por lo que se recomienda hacerlo 1 a dos veces por semana.

PERCEPCIÓN DE MOVIMI ENTOS FETALES

Es lo más costo-efectivo para monitorizar el bienestar fetal, porque puede enseñársele a la
madre en lo que se denomina “monitorización materna de movimientos fetales (MMMF)”.
La madre debe acostarse en decúbito lateral izquierdo luego de una comida, y contar los
movimientos durante 2 horas.
 Prueba (+): < 10 movimientos en 2 horas, en este caso la prueba esta alterada y la
madre debe consultar, en la mayor parte de las veces, es un falso positivo.
Prueba (-): ≥ 10 movimientos en 2 horas.

MÉTODOS ECOGRÁFICOS

ECOGRAFÍ A DE RUTINA EN EL EMB ARAZO

Actualmente la ecografía se ha constituido como
la principal herramienta para el diagnóstico y
determinación individual de riesgo obstétrico
individual, sin embargo, los esquemas para su uso
rutinario han sido ampliamente debatidos en la
última década.

En Chile, la recomendación es realizar 3

ecografías:

11-13+6 (1° TRIMESTRE)

Los objetivos de esta Eco son

Confirmar viabilidad fetal: LCF a los 7mm, o antes

Determinar el número de fetos
o λ: Bicorial
o T: Monocorial

Establecer la edad gestacional Longitud Céfalo-Nalga (LCN)

Predecir riesgo de aneuploidías

o Translucencia Nucal: se define por un valor
mayor al p95 (depende de la EG, pero el p99 está cerca de 3,5mm). Una
transluscencia nucal aumentada se relaciona a:
Aneuploidías: Trisomía 21, 18, 13, X0
Anomalías fetales mayores
Síndromes genéticos: Noonan, Di George, Zellweger,
Treacher Collins
Anomalías anatómicas:

Acrania, Encefalocele, Malformación Dandy-Walker,

Espina Bifida, Hernia diafragmática, Malformaciones
cardiacas mayores, Onfalocele, Atresia duodenal y
esofágica, Displasia Renal multiquística, Megavejiga,
Displasia esqueléticas, Distrofia miotónica

o Otros marcadores: Huesos nasales, insuficiencia tricuspidea,

velocimetría del ductus venoso (requieren expertos)
 Anatomía: El Gold estándar
para ver anatomía es la del segundo
trimestre, pero en esta se podrían
pesquisar la mitad de las malformaciones.
o Cráneo: desde las 11 semanas
(plexos coroideos)
o Columna
o Tórax: contenido pulmonar
eco génico
o Abdomen: la pared debe estar
indemne desde las 12
semanas, a la izquierda está el
estómago y a la derecha la
vejiga

20 – 24 SEMANAS (2° TRIMESTRE)

Esta ecografía sirve como screening para detectar algunas condiciones de riesgo (ej cuello
corto) y tratarlas a tiempo.

Sus objetivos son

Biometría
Examen anatómico: Permite derivar embarazos de medicina fetal, y hacer
algunas intervenciones al nacimiento e incluso intervención prenatal.
o Cabeza: se deben hacer 3 cortes axiales, transventricular, transtalámico y
transcerebeloso. Evalúa cavum del septum, línea media, tálamos, atrium,
cerebelo, cisterna magna.
o Macizo facial: en los tres planos buscar labio superior, nariz, orbitas, hueso nasal,
perfil nasal.
o Cuello: sin masas
o Torax: pulmones ecogénicos y homogéneos, sin desviación mediastínica
o Corazón: 5 cortes axiales
Aorta y cava
4 caámaras
“5cámaras”, incluye la
salida de la aorta
Arteria pulmonar
3 vasos y tráquea.
o Abdomen: pared y ombligo, tubo
digestivo, riñones, pelvis renal, vejiga.
o Genitales: Sexo
o Columna: vertebras y descartar
dilataciones quísticas
o Extremidades
o Placenta: establecer si hay placenta
previa según su relación al OCI.
 Medición de la longitud cervical
o Se debe hacer via transvaginal, con vejiga vacía , sin ejercer presión y midiendo
desde el OCI al OCE.
o Aunque no existe consenso sobre la definición de “cuello corto”, se deriva a alto
riesgo obstétrico y se da profilaxis con progesterona a todas las embarazadas
con cuelo <20mm.

Velocimetría doppler de las arterias uterinas

o Se puede realizar via abdominal o TV, recomendándose la TV.
o Mide la resistencia de las arterias uterinas, mediante el índice de pulsatilidad (IP).
También la “notch bilateral”, pero es menos sensible.
o Un IP >p95 (>1,5) se correlaciona a un mayor riesgo de evolucionar con
preeclampsia y/o Restricción del crecimiento intrauterino, por lo que se deriva a
ARO y se agrega un control ecográfico a las 26-30 semanas.

30 – 34 SEMANAS (3° TRIMESTRE)

En este examen se pueden identificar fetos con alteración del crecimiento y evaluar su
condición hemodinámica

Evaluación del crecimiento fetal

Evaluación de la unidad feto-placentaria

PERFIL BIOFÍSICO
Considera 5 parámetros biofísicos, fetales, evaluados mediante ecografía y registro
electrónico basal, durante 30 minutos a los que se les asigna un puntaje del 0 al 2.

Se basa en la severa repercusión biofísica de la hipoxia sobre el SNC

2 puntos 0 puntos

Al menos 1 episodio de 30
Movimientos Respiratorios Son o < 30 segundos
segundos

Movimientos Corporales
Al menos 3 Menos de 3
Gruesos

Al menos un episodio de
Ausencia de extensión-
Tono Fetal extensión flexión, apertura y
flexión
cierre de mano.

al menos dos aceleraciones

Registro cardiaco Fetal Basal asociadas a movimientos Menos de 2
(en 20 min)

Líquido amniótico Al menos un bolsillo > 2cm < 2cm

La mortalidad con un PBF de 10 puntos es de 1/1000, vs 600/1000 con 0 puntos. Sólo se
recomienda en embarazos de alto riesgo. Siendo de utilidad en embarazos con RCIU de
más de 35 semanas de gestación.

ECO DOPPLER
Permite evaluar la velocidad de la sangre en una arteria con lo que se puede cuantificar
la resistencia y el flujo.

ARTERIA UMBILICAL
Evalúa la suficiencia placentaria, en casos de placenta insuficinte, por placentación
deficiente por ejemplo, aumenta la resistencia de este territorio que normalmente no es
muy alta, lo que se ve reflejado a través del flujo en el cordón umbilical.

Se recomienda evaluar en embarazos de alto riesgo como predictor de muerte perinatal,

en cambio en embarazos de bajo riesgo no ha demostrado beneficio.

En fetos con restricción del crecimiento no sirve como parámetro aislado después de las 34
semanas.

ARTERIA CEREBRAL MEDIA

Es útil en dos situaciones

Anemia: aumenta la velocidad por disminución de la viscosidad de la sangre

Hipoxia: se vasodilata como mecanismo compensatorio (redistribución)

Como marcador de hipoxia, tiene menos evidencia que la arteria umbilical y no debe ser
usado como parámetro único para determinar interrupción del embarazo (ver RCIU),
excepto en RCIU tardíos, donde es predictor de daño neurológico y riesgo de cesárea
independiente de la arteria umbilical.

DUCTUS VENOSO
Es un indicador de insuficiencia cardiaca fetal, los fetos con hipoxia severa desarrollan DV
reverso ausente, esto es un evento terminal que indica la necesidad de terminar con el
embarazo por lo tanto este parámetro si se usa por sí solo al momento de tomar decisiones
en RCIU hipóxico de menos de 32 semanas. En fetos de 26 semanas deberá primar la edad
gestacional.

MÉTODOS INVASIVOS

AMNIOSCOPÍA
Consistía en mirar las características del LA a través de las membranas, usando un
amnioscopio. Se usaba para evaluar la presencia de meconio en el LA.

Hoy día esta técnica se encuentra en desuso.

AMNIOCENTESIS
Consiste en la punción transabdominal de la cavidad amniótica, para obtener líquido
amniótico para estudio.

Sus principales riesgos son pérdida del embarazo (0,5%), RPM (1%), IIA (0,1%).

Este examen invasivo es de utilidad en:

Diagnóstico de IIA: se confirma con cultivo (48hr), pero se puede sospechar con:
o Gérmenes a la tinción de Gram
o Glucosa < 14mg/dL
o > 50 Leucocitos/mm3
o LDH > 400 U/L
Madurez Pulmonar: se buscan fosfolípidos en el líquido amniótico como indicador
indirecto de producción de surfactante
o Relación surfactante/albúmina: > 55mg/g descarta posibilidad de MH
o Relación Lecitina- esfingomielina: L/E >2, riesgo de EMH <2%
Presencia de Meconio
Pueden hacerse algunos estudios Genéticos

CORDOCENTESIS
Procedimiento invasivo que consiste en la punción de la vena umbilical, en su inserción
placentaria, a través de una punción transabdominal, por parte de un profesional
altamente entrenado. Se realiza en embarazos mayores de 28 semanas.

Este procedimiento permite obtener 0,5 a 1mL de sangre fetal, y puede ser terapéutico en
caso de ser necesaria transfusión de GR por ejemplo.

La sangre fetal es útil en el estudio antenatal de

Estudios citológicos y bioquímicos

Estudios genéticos y cromosómicos
Estudio de infección intrauterina

Este procedimiento tiene un riesgo de complicaciones del 2%, siendo las más frecuentes,
RPM, bradicardia fetal transitoria, sangrado desde el sitio de punción (transitorio). Lo más
grave es el sangrado desde el cordón, que puede producir anemia aguda y muerte fetal.

FUENTES
Guía Perinatal, MINSAL, 2015
Clase control prenatal Dr. Caballero. 2015
Clase métodos de estudio antenatal, Dr. Parra, 2015
Manual PUC, 2014

TOMÁS PÉREZ-LUCO A.
 17. MONITORIZACIÓN
INTRAPARTO
TEMAS A TRATAR +++

•! Definición, procedimiento e interpretación clínica del registro basal no estresante

•! Definición, procedimiento, clasificación, indicaciones y contraindicaciones del test de tolerancia a las
contracciones
•! Definición, clasificación, significado fisiopatológico del monitoreo fetal intraparto
•! Definición y manejo inicial del estado fetal no tranquilizador

CONDICIONES TÉCNICAS DEL MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO

El transductor se coloca sobre el abdomen materno,

en el sitio más adecuado para registrar la función fetal.
( Foco de auscultación máxima)

Se debe aplicar una capa de gel sobre el abdomen

para crear una fase de continuidad, dado que el aire
conduce en forma deficiente las ondas ultrasónicas.

La mayoría de los monitores permite fijar la velocidad del trazado a 1 o 3 cm./min. Se suele
utilizar a 1 cm. /min. Ya que permite una mejor evaluación del monitoreo y ahorrar papel.

Si se registra a 1 cm./min. cada uno de los rectángulos

pequeños representará en el sentido horizontal un tiempo de
30 segundos y en el sentido vertical una variación de la FCF
de 10 latidos por minuto.

1
MONITOREO FETAL INTRAPARTO (MEFI)

Se refiere a la monitorización electrónica fetal intraparto, que corresponde a un monitoreo

electrónico y un registro continuo de la frecuencia cardíaca fetal (línea superior) y
contractilidad uterina (línea inferior) manteniendo un registro gráfico en un papel
termosensible.

El propósito es entregar una guía que permita clasificar la frecuencia cardiaca fetal
intraparto, acorde al riesgo de acidemia fetal y riesgo de evolucionar a un trazado más
comprometedor, basado en la estandarización de 5 niveles.

CONCEPTOS BÁSICOS

LÍNEA BASAL

Promedio que redondea las fluctuaciones de la

frecuencia cardiaca fetal (FCF) observada en un
segmento de al menos 10 minutos; debe
mantenerse por 2 minutos en 10 minutos, y si es
indeterminada, debe observarse el período anterior
de 10 minutos.
Se excluyen: cambios periódicos o episódicos,
períodos de variabilidad marcada, segmentos de la
línea basal, que difiere en más de 25 latidos por
minuto (lpm).
Si la bradicardia es <60 latidos por
minuto, el feto puede estar con
depresión miocárdica hipóxi- ca, o
si la bradicardia es debido a una
actividad vagal, es probable que
el feto no pueda mantener un
debito cardiaco, o un flujo
placentario adecuado, y
progresará a una hipoxia y
acidosis. Se debe plantear la
extracción fetal urgente, acorde a
las condiciones locales.

Clasificación:

Taquicardia Línea basal mayor a 160 lpm Las contracciones

uterinas se contabilizan
Normal Línea basal entre 110-160 lpm
en 10 minutos:
Bradicardia Línea basal menor a 110 lpm
Normal: menor o igual a
leve Entre 80 y 110 lpm 5 contracciones en 10
minutos.
moderada Entre 70 y 80 lpm
Taquisistolía: más de 5
severa Menor a 70 lpm
contracciones en 10
minutos

2
VARIABILIDAD DE LA LÍNEA BASAL

Fluctuación de la línea basal de la frecuencia cardíaca fetal que es irregular en amplitud

y frecuencia, determinada por el intervalo de tiempo entre cada latido.

Clasificación

Variabilidad Amplitud

Ausente Amplitud indetectable En presencia de

desaceleraciones, se
Mínima Amplitud igual o menor a 5 asocian en un 23% con
lpm pH menor a 7.15 o
Apgar menor a 7 a los 5
minutos.

Moderada (normal) Amplitud entre 6-25 lpm Aún con

desaceleraciones, se
asocia en 98% a
ausencia de pH menor
a 7.15 o Apgar menor a
7 a los 5 minutos.

Marcada Amplitud mayor a 25 lpm

Trazado sinusoidal Trazado con ondulaciones

suaves, conformado por 3 a 5
ciclos por minuto, que persiste
por un período igual o mayor
de 20 minutos.

ACELERACIÓN

Corresponde a un aumento y
retorno de la frecuencia
cardíaca fetal de duración igual
o mayor a 15 segundos y una
amplitud igual o mayor a 15
latidos.

En gestaciones menores de 32
semanas se debe considerar 10
segundos y 10 latidos.

Se habla de aceleración prolongada si dura entre 2 a 10 minutos.

3
 DESACELERACIÓN TARDÍA
DESACELERACIÓN PRECOZ
Corresponde a una disminución y retorno
Corresponde a una disminución y retorno gradual y simétrico de la frecuencia
gradual y simétrico de la frecuencia cardíaca fetal asociado a una
cardíaca fetal asociado a una contracción uterina, en que el fondo de la
contracción uterina, en que el fondo de la desaceleración ocurre desfasado del
desaceleración coincide con el peak de peak de la contracción.
la contracción.
La disminución
La disminución de la frecuencia cardiaca de la frecuencia
fetal se calcula desde el inicio hasta el cardiaca fetal se
fondo de la desaceleración. calcula desde el
inicio hasta el
En la mayoría de los casos el inicio, el
fondo de la
fondo y el fin de la desaceleración es
desaceleración.
coincidente con el inicio, el peak y el fin
de la contracción respectivamente. En la mayoría de
los casos el inicio,
Todas las desaceleraciones se deben
el fondo y el fin de la desaceleración
observar en al menos el 50% o más de las
ocurre después del inicio, el peak y el fin
contracciones, en un período de 20
de la contracción respectivamente.
minutos.
En este caso si se establece una
No se establece gravedad en relación a
clasificación en cuanto a profundidad:
la profundidad de la desaceleración
precoz.

Tipo Disminución desde la

línea de base

Desaceleración Menor o igual a 15 lpm

tardía leve

Desaceleración En un rango de 16-45

tardía moderada lpm

Desaceleración Mayor a 45 lpm

tardía severa

4
DESACELERACIÓN VARIABLE

Corresponde a una disminución abrupta de la

frecuencia cardíaca fetal. (con un desfase menor a 30
segundos, desde el inicio hasta el fondo de la
desaceleración). La disminución de la frecuencia
cardíaca debe ser mayor o igual a 15 latidos y durar 15
o más segundos. El fondo de la desaceleración puede
ocurrir coincidente o desfasado de la contracción.

Clasificación de acuerdo a que el

fondo de la desaceleración debe
permanecer por bajo esos límites,
por un período de 10 segundos o
más:

DESACELERACIÓN PROLOGANDA

Corresponde a una disminución de la frecuencia cardíaca fetal bajo la basal de 15 o más

latidos, de más de 2 y menos de 10 minutos de duración.

Puede ser :

-! Prolongada leve : profundidad de más de 80 latidos

-! Prolongada moderada: profundidad entre 70-80 latidos
-! Prolongada severa: profundidad de menos de 70 latidos.

5
CLASIFICACIÓN MONITOREO FETAL INTRAPARTO SEGÚN CONSENSO
AMERICANO

Categoría Significado Medidas

fisiopatológico

I Presenta cuatro Predicción fuerte No requiere

parámetros en rango de ácido base medidas de
NORMAL normal (contracciones fetal acción
uterinas, FCF basal, específicas
variabilidad,
aceleraciones) en que
puede o no haber
presencia de
desaceleraciones
periódicas precoces.

II Todos los demás No predicen un Evaluación,

estado ácido monitoreo
INDETERMINADO base fetal continuo y
alterado, pero reevaluación.
tampoco pueden
ser catalogados
como tipo I.

III Variabilidad ausente Trazado anormal. Requiere

más uno de los Se asocia a un evaluación
ANORMAL siguientes: estado ácido inmediata y
base fetal eventual
-! Desaceleraciones alterado. necesidad de
tardías reanimación fetal
-! Desaceleraciones intraparto.
variables
-! Bradicardia

O
Patrón sinusoidal

ESTADO FETAL NO TRANQUILIZADOR

Se refiere a todo MEFI alterado (categoría II o III) , en presencia o ausencia de meconio

espeso.

Es un diagnóstico, que se refiere a que no se puede certificar el bienestar fetal y que se

deben tomar acciones en forma inmediata, como la reanimación fetal intrauterina.

6
MANEJO MEFI SOSPECHOSO (CATEGORÍA II)

Ante un patrón del MEFI sospechoso (Categoría II) se debe evaluar a la gestante para
descartar y corregir: Hipotensión postural o post anestesia epidural; hiperestimulación
secundaria a episodios de taquisistolía; compresión de cordón.

Ante algunos de estos hallazgos, se deberá́ tomar alguna o varias de estas medidas:

-! Cambio de posición (decúbito lateral izquierdo) para descompresión de vena

cava, mejorando el retorno venoso.
-! Hidratación IV para corrección de hipotensión.
-! Oxígeno por mascarilla
-! Suspensión de conducción oxitócica.
-! Amnioinfusión (infusión de solución salina dentro de la cavidad amniótica) en
caso de desaceleraciones variables recurrentes (excepto si es en contexto de MEFI
categoría III).
-! Tocolisis de urgencia (bolo de fenoterol 5 a 25mg o nitroglicerina 100ug) en caso
de taquisistolía.

De persistir monitoreo alterado, en un plazo no mayor a una hora, se deberá́ definir la vía
del parto según paridad, dilatación cervical y descenso de la presentación.

MANEJO MEFI PATOLÓGICO (CATEGORÍA III)

Ante un patrón del MEFI patológico (Categoría III), se deben tomar medidas destinadas a
recuperar la condición fetal, mientras se prepara la interrupción del embarazo en un plazo
no mayor a 20-30 minutos. Las medidas a tomar son las siguientes:

•! Oxigeno por mascarilla.

•! Cambios de posición (decúbito lateral izquierdo).
•! Hidratación IV para corrección de hipotensión.
•! Suspensión de conducción oxitócica.
•! Tocolisis de urgencia (bolo de fenoterol 5 a 25mg o nitroglicerina 100ug).

REGISTRO BASAL NO ESTRESANTE (RBNE)

Se utiliza como evaluación básica de la unidad feto placentaria semanal, a partir de la

semana 32 y/o ante una prueba de movimientos fetales alterada (menos de 6 movimientos
fetales).

Se efectúa con un monitor que detecta los LCF y las contracciones uterinas, además de un
marcador que le permite a la gestante marcar cuando siente un movimiento fetal.

El RBNE se basa en el conocimiento de que los fetos sanos tienen una respuesta cardio
aceleratoria en respuesta al movimiento; precisamente el RBNE busca si el feto presenta
aceleración de sus LCF cada vez que se mueve.

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El RBNE tiene buena sensibilidad para detectar hipoxia fetal, pero mala especificidad. Es
decir, la gran mayoría de las veces en que el RBNE esté alterado, el feto estará́ sano, el
sueño fetal es la principal causa de un RBNE si aceleraciones de LCF. Por este motivo si el
RBNE está alterado, se indicará una prueba más específica (doppler o PBF).

Técnica:

-! Embarazada en decúbito lateral izquierdo.

-! Instalación de monitor cardiofetal.
-! Monitorización por 20 minutos.

Interpretación

INTERPRETACIÓN DEFINICIÓN SUGIERE CONDUCTA

RBNE REACTIVO Observación de 20 Bienestar fetal Repetir en 7

minutos con presencia días
de 2 episodios de
aceleraciones en
respuesta a movimientos
fetales. (pueden no
haber movimientos
fetales)
Sugiere Efectuar
RBNE NO REACTIVO En 40 minutos de compromiso del prueba más
observación no se bienestar fetal específica
presentan 2 episodios como Doppler
de aceleraciones en o PBF.
respuesta a movimientos
fetales

TEST DE TOLERANCIA A LAS CONTRACCIONES (TTC)

Corresponde a una prueba diagnóstica de evaluación de bienestar fetal antenatal, la

gestante no se encuentra en trabajo de parto, sino que se inducen contracciones. También
es conocido como Registro Estresante.

Se estudia la respuesta de los LCF a las contracciones uterinas inducidas por una infusión
continua de oxitocina.

Sólo debe efectuarse en embarazos cercanos al término , es decir, mayores a 36 semanas,

sin presencia de placenta previa o historia de metrorragia.

Durante las contracciones uterinas, al comprimirse los lagos venosos de la placenta, los fetos
con compromiso de su oxigenación desarrollarán hipoxemia transitoria, en respuesta a la
cual, presentarán disminución transitoria de la frecuencia cardíaca (desaceleraciones).

Es una buena prueba, con muy buena sensibilidad y especificidad para detectar hipoxia
fetal. Sin embargo es riesgosa, pues produce contracciones uterinas que pueden llevar a
un parto prematuro.

8
Técnica:

-! Embarazada en decúbito lateral izquierdo

-! Instalación de monitor cardiofetal
-! Infusión endovenosa de oxitocina por bomba de infusión continua.
-! Se deben lograr 3 contracciones en 10 minutos , de buena intensidad y de 40-60
segundos de duración.

Interpretación Definición Conducta

Negativo No existen desaceleraciones tardías Sugiere bienestar fetal, el

embarazo puede
continuar.

Positivo En más del 50% de las contracciones Sugiere hipoxia fetal, se

uterinas existen desaceleraciones procede a interrupción de
tardías embarazo

Sospechoso Existen desaceleraciones tardías pero Efectuar otra prueba como

en menos del 50% de las Doppler o PBF.
contracciones uterinas

Insatisfactorio No se lograron 3 contracciones

uterinas en 10 minutos

Apunte realizado por Emily Osse

Bibliografía: Guía Perinatal 2015, Manual Ginecología y

Obstetricia PUC 2014, Apuntes monitorización fetal UChile 2006

9
 18 – ALUMBRAMIENTO Y
PUERPERIO
PUNTOS A EVALUAR

o Alumbramiento normal: fisiología, semiología, técnica de atención

o Puerperio fisiológico: definición y clasificación temporal, hallazgos normales
o Complicaciones Infecciosas del Puerperio: Definición, diagnóstico, manejo y
criterios de derivación.
o Endometritis o infección de herida
o Parametritis operatoria,
o Pelviperitonitis o ITU
o infección de la o mastitis (puerperal con o
episiotomía sin absceso)
o Concepto de complicaciones psiquiátricas del puerperio
o Depresión postparto
o Psicosis
o Concepto de complicaciones anestésicas del puerperio
o Cefalea post raquídea
o Nivel +++

ALUMBRAMIENTO NORMAL

Alumbramiento: Corresponde a la tercera fase del parto (dilatación, expulsión y

alumbramiento) y se define por la expulsión de la placenta y los anexos ovulares.

Placenta: Es un órgano discoide, de 15 a

25cm de diámetro y 3 cm de espesor. Pesa
generalmente entre 500 y 600gr, 1/6 del peso del RN.
Tiene dos caras, una materna de color rojo vinoso y una
fetal, color gris brillante, donde se inserta el cordón
umbilical (habitualmente al centro). Cumple múltiples
funciones, destacando el intercambio gaseoso y de
nutrientes, síntesis de hormonas, detoxificación, etc..

Anexos Ovulares

Amnios: Es un saco voluminoso que contiene líquido amniótico, en el que está

suspendido el feto, permitiéndole moverse, y amortiguando golpes y además impide
que el feto se adhiera a tejidos circundantes.
Cordón Umbilical: Ancla el feto a la placenta, presenta dos arterias y una vena, y la
gelatina de wharton que los protege.
FISIOLOGÍA
El alumbramiento normal ocurre 10 a 30 minutos después de la expulsión del feto, y aunque
se acompaña de un sangrado, este debe ser siempre menor a 500mL (hasta 1Lt en
cesárea).

Se divide en 4 etapas

Reposo Clínico: luego de la expulsión del feto, la madre siente alivio por cese de la
contracciones, que luego se reanudan (retracción del útero) indoloramente, ya que no
hay distensión del cuello.

Desprendimiento: al retraerse el útero, la placenta que no es flexible se “despega”,

generando un hematoma. Existen 2 mecanismos por los que esto puede ocurrir
o Baudelocque-Schultze: (93%) se despega en el centro, formando un hematoma
retroplacentario, que ayuda a que se desprenda más fácilmente. Primero se
expulsa la placenta y luego la ocurre el sangrado (se vacía el hematoma). Este
mecanismo dura entre 4 y 10 min.

o Baudelocque-Duncan: (7%) es desprendimiento se inicia en el borde, con lo que

el sangramiento es precoz y ocurre conjuntamente a la salida de la placenta.

Descenso: desde el útero al canal del parto, ocurre impulsado por el hematoma, las
contracciones uterinas, y el mismo peso de la placenta y sus anexos. Durante este
periodo cesa el sangrado, por la fuerte contracción del útero que oblitera las arterias
(ligaduras vivas de Pinard).

Expulsión: salida de la placenta y los anexos. El útero se contrae aun mas, adquiriendo
consistencia leñosa en lo que se denomina “globo de seguridad de Pinard”. Siempre
revisar que este la placenta completa, lo mismo con los anexos, para evitar
complicaciones futuras por retención de algún fragmento.
SEMIOLOGÍA

Se describen diversos signos clínicos de desprendimiento, como lo son:

Sangrado y reaparición de la dinámica uterina

Signo de Schroeder: útero palpable a 3 cm sobre el ombligo y lateralizado a la
derecha
Signo del cordón de Kustner: se pinza en cordón y luego se tracciona el útero hacia
arriba (a través del abdomen) es positivo si la pinza no sube.
Signo de Ahfeld: se pinza el cordón, con lo que la pinza desciende
espontáneamente, se considera desprendimiento completo si desciende más de
10 cm.
Signo de Fabres (pescador): con una mano se palpa el útero y con la otra se
tracciona el cordón, si la placenta no está desprendida aún, se siente la tracción a
través del abdomen. No se recomienda realizar.
Signo placentario (sin anestesia): la madre siente “pujo” cuando la placenta ocupa
la vagina.

TÉCNICA DE ATENCIÓN

Se debe tener conducta expectante, sin realizar maniobras intempestivas aumentan las
complicaciones (hemorragia, infección).

4 tipos de alumbramiento

Espontáneo: se deja que ocurra naturalmente

Corregido: se realiza masaje suprapúbico para acelerar el alumbramiento.
Dirigido: se estimula con oxitocina EV.
Manual: extracción manual de la placenta, requiere anestesia general, se con una
mano en la pared abdominal se fija el útero y la otra se introduce en la cavidad
uterina para despegarla y luego traccionarla vía vaginal. Posteriormente se revisa
la cavidad y se administran antibióticos y oxitocina para disminuir el sangrado.
Realizarlo sólo después de 30 min o en sangrado severo

Una vez desprendida la placenta, se puede Alumbramiento Patológico

traccionar suavemente y cuando está saliendo, Duración de más de 30 min
girarla sobre su propio eje para facilitar la expulsión.
Sangrado >500mL (>1Lt cesárea)
Desgarros
Siempre se debe monitorizar los signos vitales por lo
menos por 2 horas post parto y comprobar que se Retención de placenta o anexos

esté desarrollando el globo de seguridad de Pinard. Complicaciones asociadas

-Inversión Uterina
Posterior a todo parto se deben corroborar que la -Embolía Líquido amniótico
placenta y los anexos estén completos, se revisa la -Embolía Aérea
cavidad uterina y el canal, se suturan desgarros y -Sd de Sheehan
episiotomía, se realiza un aseo y se traslada a
recuperación.
PUERPERIO NORMAL

Puerperio: corresponde a las 6 a 8 semanas posteriores al parto, cuando se ha logrado la

recuperación anatómica y fisiológica de la mujer, se ha iniciado la adaptación
psicoemocional al bebé y se ha establecido la lactancia

Inmediato: primeras 24 horas

Temprano: 2do al 7mo día
Tardío: hasta que los órganos reproductivos han retomado su condición normal.

Los hallazgos que son posibles identificar, según sistema, son los siguientes.

o Sistema Reproductor
o Útero: al momento del parto pesa 1kg y se palpa a la altura del ombligo, dos
semanas después ya está en ella pelvis y en un mes más, ya pesa entre 50 y
100mg (queda más grande de lo que era previamente). El endometrio tarda
16 días en volver a su normalidad (excepto donde estuvo la placenta).
Durante las primeras 4 a 5 semanas del puerperio se generan distintos flujos,
que se denominan loquios.
Loquio Rubra: inicialmente, es sangre mayormente. De mayor
cantidad postparto y va disminuyendo con el tiempo
Loquio Seroso: café rojizo
Loquio Alba: amarillento.
Durante la segunda semana se desprende la “costra” de la placenta,
aumentando la descarga vaginal.
o Cérvix: nuca vuelve a su estado de nuliparidad. el OCE se cierra a los 7 días
pero queda más grande y longitudinal.
o Vagina: Nunca recupera su estado de nuliparidad.
o Periné y pared abdominal: los músculos del periné recuperan su tono
progresivamente durante las primeras 6 semanas, la pared abdominal en
cambio, dependerá del ejercicio que realice la mujer.
o Ovario: la velocidad en la que vuelva a su rimo cíclico dependerá de si se
realiza lactancia materna o no.
Sin amamantar: la ovulación puede ocurrir desde el primer mes, pero
en promedio es a los 70 días.
Con amamantar: es muy variable depende la frecuencia, cantidad,
etc.. en promedio es a las 36 semanas. Si se realiza LME los primeros
meses, el riesgo de ovulación durante ese periodo es del 5%.
o Mamas: los cambios histológicos que ocurrieron durante el embarazo,
culminan con la producción de leche, dependiente de PRL que fue
favorecida por el parto. Entre el 2 y 4to día se ingurgitan las mamas, se ven
los vasos sanguíneos y se oscurece el pezón, son indicadores de que la
mama está preparándose para la lactancia. Si no hay lactancia, la PRL baja
a la tercera semana.
o Sistema Endocrino: las hormonas placentarias (hCG, lactógeno placentario) bajan
rápidamente, los estrógenos y la progesterona también descienden, dependiendo
de la lactancia. Las hormonas tiroideas suben transitoriamente, mientras que el
 cortisol baja. La FSH se normaliza a la tercera semana, la PRL baja durante el
alumbramiento y se eleva con la lactancia. la reanudación de los ciclos dependerá
de la elevación de la FSH a costa de la caída de la PRL.
o Sistema Cardiovascular: la volemia disminuye en un 16% al tercer día postparto y un
40% a la semana. FC, PAS y PAD se normalizan hacia el final de la segunda.
o Sistema Hematopoyético:
o Serie roja: anemia puerperal, ocurre en un 10% de las que recibieron fierro y
en un 22% de las que no. El recuento de eritrocitos se normaliza a los 120dias.
o Serie blanca: es normal encontrar leucocitosis de hasta 25k/mm3 durante el
puerperio temprano
o Plaquetas: en el puerperio inmediato hay trombocitopenia, en el temprano
se elevan las plaquetas.
o Sistema Respiratorio: durante los primeros días hay un aumento del consumo de 02,
PCO2, BE y bicarbonato que se normaliza a la tercera semana
o Aparato Urinario: hay un aumento de la diuresis para disminuir el VEC, en los primeros
días puede haber mal vaciamiento y sobre distención, hematuria leve e
incontinencia, especialmente si se usaron fórceps.
o Ámbito Psicológico: periodo de muchos cambios. Lo primero es alegría y alivio por
haber dado a luz, las primeras horas son cruciales para el vínculo de apego
(contacto piel a piel)

ASISTENCIA DEL PUERP ERIO NORM AL

Debe fomentarse el apego desde el mismo parto, incluso antes dl alumbramiento.

La madre y su bebé pasan a la sala de recuperación, donde se monitoriza por lo menos 2

horas, para descartar complicaciones precoces. Los calofríos son normales.

Luego pasan a la sala de puerperio, donde deben permanecer por 2 a 3 días (4 en caso
de cesárea).

Indicaciones en sala e puerperio

o Reposo relativo, fomentar deambulación precoz (desde 6 a 12 horas desde el

parto), actividades livianas por 15 días. Si el parto fue por cesárea el reposo debe sr
absoluto por 12 horas, desde entonces puede deambular.
o Alimentación
o Parto vaginal: régimen común rico en fibra
o Cesárea: ayunas por 6 horas, luego régimen hídrico, liquido, liviano y
finalmente común. Según tolerancia.
o Oxitocina en el puerperio inmediato
o Alivio del dolor con AINES (hasta fentanyl, según necesidad)
o Enseñar técnicas de lactancia y vaciamiento de mamas, propiciar higiene general,
ducha diaria, evitar lavados genitales y uso de jabón en genitales.
INDICACIONES AL ALTA
Reposo relativo, régimen común, analgesia con aines (ej ketorolaco 10mg cada 8 horas,
aseo genital frecuente con agua.

Abstinencia sexual por lo menos de 1 mes, reanudar actividad sexual con métodos
anticonceptivos, una vez que se haya cumplido el plazo siempre y cuando la vulva haya
vuelto a la normalidad y se haya confirmado el cierre del cuello.

Retirar puntos a la semana (cesárea), control entre la 3 y 4ta semana post parto (énfasis en
anticoncepción).

COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS

Ver en “hemorragias del embarazo, parto y puerperio”

COMPLICACIONES INFECCIOSAS

Afectan entre un 1-8% puérperas, siendo una de las 3 principales causas de muerte materna
en el mundo

ENDOMETRITIS
Infección del endometrio por MO de la flora comensal de la vagina, que alcanzan en
endometrio vía ascendente.

Frecuencia: afecta más las cesáreas que a los partos vaginales (<3%), y es mayor si se
realiza de urgencia (35%), riesgo que disminuye al usar antibióticos (20%) o al programar
la cesárea (15%).

Agentes frecuentes: Streptococcus agalactiae (SBHGB), estreptococos, anaerobios,

BGN (E. coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Bacteroides spp). En casos muy severos puede
haber S. pyogenes, S. aureus, Clostridium perfringens, M. hominis, Chlamydia
trachomatis.

El diagnóstico es clínico, ya que los cultivos vaginales tienen bajo rendimiento. La

endometritis se manifiesta clínicamente por fiebre en el puerperio temprano mayor a 38°C
(no en el primer día, donde es normal), dolor a la palpación, subinvolución uterina, loquios
turbios y de mal olor. Tanto el dolor como la subinvolucion son variables e inespecíficos.
El tratamiento debe ser empírico, en caso de endometritis leve puede ser VO ambulatorio,
pero las severas deben ser tratadas con antibióticos EV (hospitalizar).

Complicaciones:
o Precoces Locales

Anexitis: dolor
para uterino con
masa adherente
al útero. Se da el
mismo
tratamiento
antibiótico y
cirugía en caso
de absceso tubo-
ovárico o
inflamación
persistente.

Parametritis: la
infección se
extiende hasta el
hueso iliaco,
donde se adhiere. Se da tratamiento antibiótico endovenoso y cirugía si hay celulitis
pelviana

Prevención Flebitis pelviana: generalmente

•Control Prenatal
•Tratamiento de VB previo al parto
•Reduccion de tactos vaginales
•Cefazolina1g (2g) EV en cesáreas
•Lavado de manos antes y despues de cada examen
físico
•Guantes estériles para tacto vaginal
•técnica aséptica y quirúrgica adecuadas
•disminuir manipulación uterina (legrado,
alumbramiento manual)
•no permeabilizar el cuello en cesáreas electivas
•aseo vulvar/abdominal
•NO:
• Rasurar el pubis (solo recortar)
• Deinfectar el ambiente (no sirve)
• Usar enemas evacuantes (licua las heces y
facilita el ascenso de bacterias)
por Bacteroides, se produce trombosis
séptica de venas abdominales, con
embolias pulmonares, taquicardia y
sepsis. El tratamiento antibiótico es
endovenoso e intensivo +
anticoagulación con HBPM
Pelviperitonitis: se manifiesta por
signos de irritación peritoneal en
hemiabdomen inferior, fiebre, su
obstrucción intestinal, pujo tenesmo e
incluso salida de pus vía anal. El
tratamiento es quirúrgico + antibiótico.
INFECCIÓN HERIDA OPERATORIA
Ya sea de la cesárea o la episiotomía, se da más frecuentemente en pacientes obesas,
diabéticas, cesárea de urgencias, o en tecinas deficientes y se debe a la flora comensal o
nosocomial.

Debe sospecharse cuando el dolor aumenta o no desaparece después de las 72 horas (o

aumenta la necesidad de analgesia), es importante remover el apósito después de las 24
horas (no aumenta el riesgo de infección) y examinar la herida buscando signos de
infección como eritema en placa, con bordes cercenados y salida de pus (eritema
homogéneo es solo inflamación). El mayor riesgo es que pase a fasceítis necrotizante.

Para el tratamiento se usan antibióticos y aseo

quirúrgico, quitando los puntos infectando y separando
puentes de piel con infección por debajo. Se puede
dejar cicatrizar por segunda intención o resuturar con
fines estéticos y para que sane más rápido.

ITU
Se da en alrededor de un 5%, mayor mente en cesáreas, desgarros del canal, retención
urinaria, cateterización vesical, trabajo de parto prolongado y en malformaciones del
tracto.

La guía también incluye

pacientes con clínica
característica y >50.000 UFC.

Tanto la clínica como los agentes

son los clásicamente descritos
para la PNAg o ITU baja.

Tratamiento

ITU Baja y Bacteriuria asintomática:

Tratamiento antibiótico con cualquiera de las 3

alternativas, y control con urocultivo entre 3 y 7 días
post-tratamiento

Pielonefritis aguda:

Todas las pacientes debieran por lo

menos iniciar el tratamiento
antibiótico hospitalizadas, además
se les deben pedir pruebas de
función renal. Si no responde a las 72 horas cambiar de antibiótico. Control con urocultivo
entre los 3 y 28 días post tratamiento. Una vez terminado el tratamiento se deja profilaxis
(nitro 100mg/día) hasta finalizar el puerperio
MASTITIS
Se debe a la proliferación bacteriana al interior de un túbulo lactífero. Diferenciar de la
simple congestión mamaria que también duele.

Se manifiesta por fiebre, mayor en axilar por contigüidad, eritema y dolor en un sector de
una mama, habitualmente en el cuadrante supero-externo. Asociado a CEG y mialgias. Se
da generalmente en los primeros 3 meses
postparto, con mayor incidencia en las
primeras semanas.

El diagnóstico es clínico y se deben

diferenciar:

Mastitis linfangítica: la mayoría (90%), puede ser precipitado por grietas del pezón y
estasia de la leche. Lo más frecuente es por Staphylococcus aureus, también puede ser
por S. epidermidis, S. saprophyticus, S. viridans y otros.
o Tratamiento: Cloxacilina 500mg VO cada 6horas x 7 a 10 días + vaciamiento de la
mama (DAR LACTANCIA), analgesia con paracetamol y calor local. En general
responde en 24 a 48horas.
Mastitis Estreptocócica: un subtipo de la linfangítica, es poco frecuente pero
habitualmente bilateral y suele comprometer más de un cuadrante, el tratamiento es
con PNC sódica EV ( 4kk cada 6horas)
Mastitis abscedada: 10%, generalmente es visible al examen físico, pero se debe
sospechar siempre que una linfangítica no este respondiendo al tratamiento. El
tratamiento es hospitalizada, hacer un drenaje quirúrgico del absceso con incisión peri
areolar bajo anestesia + Cloxacilina 500mg EV o VO c/6hr por 7 a 10días

Otras mastitis: granulomatosa, tuberculosa, candidásica (puede estar en relación a

algorra del bebé)
COMPLICACIONES PSIQUIÁTRICAS

DEPRESIÓN POSTPARTO
Se presenta de forma similar a la depresión no asociada al parto/embarazo, siendo los
mismos criterios diagnósticos. Se caracteriza por llanto, labilidad emocional sentimiento de
culpa, pérdida de apetito, problemas de sueño y sensación de incapacidad de hacer
frente a las necesidades del hijo, problemas de memoria, fatiga e irritabilidad. Algunas
pueden preocuparse excesivamente por el cuidado de su hijo, o verse a sí mismas como
malas mujeres, inadecuadas o poco cariñosas. Los síntomas inician durante el primer mes
alcanzando la mayor intensidad entre las 8 y 12 semanas postparto.

Se debe diferenciar de la disforia postparto, presente en 60% de las puérperas, que tiene
síntomas anímicos transitorios alrededor del tercer día, y de la psicosis postparto.

Son factores de riesgo para desarrollar una depresión postparto:

• Depresión durante el embarazo. • Antecedentes personales de

• Ansiedad durante el embarazo. depresión.

• Acontecimientos vitales • Menor educación.

estresantes durante el embarazo • Mayor número de hijos y de
o el inicio de puerperio. embarazos.
• Bajos niveles de apoyo social. Mayor diferencia con el hermano
que le antecede.

Es más severo en mujeres sin pareja y en multíparas.

De no recibir tratamiento, la depresión postparto se asocia a mayor morbilidad y retraso

pondoestatural del hijo, nuevo embarazo, tiene efectos negativos en el vínculo madre hijo,
asociándose a mayor probabilidad de violencia. Se han evidenciado efectos negativos en
el desarrollo emocional, conductual y cognitivo (CI) en hijos de madres deprimidas.

La pesquisa precoz se debe hacer con

la escala de Edimburgo, según señala
la siguiente tabla.

El tratamiento se realiza según las indicaciones GES, evitando el uso de fármacos

antidepresivos, porque todos atraviesan la placenta, privilegiando estrategias psicosociales
y la psicoterapia individual y o grupal según este disponible.
 En casos particulares, según evaluación de riesgos y
beneficios realizada por especialista, se puede
entregar tratamiento farmacológico.

Se deben derivar a psiquiatría y controlar como

embarazo de alto riesgo, las siguientes 4
condiciones

1. Episodio depresivo grave con síntomas

psicóticos.
2. Episodio depresivo actual en trastorno bipolar
3. Episodio depresivo con alto riesgo suicida
4. Depresión refractaria a tratamiento

PSICOSIS
Tiene una incidencia de 0,1 a 0,2%, siendo mas frecuente en primíparas, trastorno bipolar o
en mujeres con antecedentes de psicosis postparto. Constituye una urgencia psiquiátrica.

Generalmente aparece primeras dos semanas postparto (días 3 a 15, puede ser antes en
trastorno bipolar). Se manifiesta con inquietud, irritabilidad, y trastornos del sueño que
rápidamente evolucionan con alteraciones del ánimo, desajuste conductual, delirios y
alucinaciones. Puede haber conductas agresivas al RN y/o suicidio materno.

El tratamiento requiere hospitalización y evaluación por especialista quien programara el

tratamiento, generalmente usando estabilizadores del ánimo, antipsicóticos y/o BZD.

COMPLICACIONES ANESTÉSICAS

CEFALE A POST RAQUÍDEA

La cefalea post punción dural es la complicación anestésica más típica de observar.
Se debe a la pérdida de LCR a través del defecto en la duramadre y aparece entre
las 12 y 24 horas desde producida la punción, clásicamente aparece al levantarse y
desaparece al acostarse. Es de suma importancia realizar un adecuado diagnóstico
diferencial con causas de cefalea más graves. (Cefaleas crónicas, anemia, meningitis,
trombosis venosa central, etc.)

Esta complicación tiene directa relación

con el número de punciones y el
diámetro y tipo de la aguja utilizada,
siendo casi nula con las nuevas agujas
cónicas.

Si la cefalea comienza el primer día se ofrece tratamiento sintomático analgesia, relajantes

musculares, decúbito prono e hidratación.
Si no responde o aparece después del primer
día se puede realizar el tratamiento
específico que corresponde al parche de
sangre. Consiste en inyectar 20mL de sangre
del mismo paciente en el espacio peridural,
con lo que se cierra el defecto y mejora la
cefalea. En caso de que falle puede hacerse
un segundo parche de sangre.

Aunque poco frecuentes, esta técnica no

está exenta de complicaciones (infección,
nueva punción dural con aumento de la
cefalea, lesiones nerviosas, etc.)

El alta debe ser dada por el médico

anestesista, y se pueden indicar corticoides
en el caso de haber signos de irritación
meníngea.

FUENTES
Manual ginecología y obstetricia PUC, 2014
Guía perinatal MINSAL, 2015 (sólo psiquiátricos)
Manual Obstetricia HCUCH, 2005
Calfu, 2014
www.anestesiachile.cl
Norma General Técnica para la Atención Integral del Puerperio, MINSAL, 2015

TOMÁS PÉREZ-LUCO A.
 19. INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN
DEL PARTO
TEMAS A TRATAR ++

•! Partograma, distocias de la progresión del trabajo de parto y sus causas (pelvis,

producto, potencia)
•! Diagnóstico de las condiciones cervicales, score de Bishop
•! Definición, indicación, contraindicaciones y métodos físicos y farmacológicos para la
inducción del parto
•! Definición, indicación, contraindicaciones y métodos físicos y farmacológicos para la
conducción del parto

CONDICIONES CERVICALES, SCORE DE BISHOP

Es un puntaje, que se usa como instrumento para objetivar y estandarizar la evaluación del
cuello uterino previo a la inducción.

Puntaje de 0 1 2 3
Bishop

Consistencia Firme +/- blando Blando -

Posición Posterior Semicentral Central -

Borramiento 0-30% 30-50% 50-80% >80%

Dilatación Sin dilatación 1 cm 2cm >=3 cm

Apoyo cefálico >= espinas -3 Espinas -2 a -1 Espinas 0 >= espinas +1

El cuello es considerado desfavorable si score de BIshop es menor o igual a 6, y favorable

si es mayor a 6.

INDUCCIÓN DEL PARTO

DEFINICIÓN

Es la iniciación de las contracciones uterinas en una mujer embarazada que no está en la

fase de trabajo de parto, con el fin de lograr un parto vaginal.

1
Maduración cervical: es el uso de medios farmacológicos u otros para ablandar, borrar y/o
dilatar el cérvix y así aumentar la probabilidad de un parto vaginal, después de inducir el
trabajo de parto.

INDICACIÓN

La inducción está indicada cuando el riesgo de continuar con el embarazo, excede el

riesgo asociado con la inducción del Trabajo de Parto.

Indicaciones de urgencia Otras indicaciones Indicaciones inaceptables

-! DM -! Sospecha de
-! SHE con condiciones -! Enfermedad aloinmune macrosomía fetal
adversas a término -! Ausencia de indicación
-! Enfermedad materna -! RCIU materna o fetal
grave, que no responde -! RPM con SGB negativo -! Conveniencia del
a tratamiento -! Embarazo postérmino o médico.
-! Hemorragia anteparto en vías de prolongación
significativa, pero -! FMIU en embarazos
estable previos
-! Corioamnionitis -! Problemas de logísitica
-! Sospecha de
compromiso fetal
-! RPM a término, con
colonización materna
por SGB

En los embarazos en vías de prolongación, se recomienda inducción a partir de las 41+0

semanas de gestación.

CONTRAINDICACIONES

- Placenta o vasa previa o procúbito de cordón

- Posición o presentación fetal anormal (tronco, podálica)
- Incisión uterina previa en T invertida o clásica
- Cirugía uterina significativa
- Herpes genital activo
- Deformidad de la estructura pélvica
- Carcinoma cervical invasor
- Rotura uterina previa

2
RIESGOS DE LA INDUCCIÓN

Fallo en lograr el trabajo de parto

Hipertonía: contracción
Hiperestimulación uterina con compromiso fetal uterina mayor de 120
(hipertonía, taquisistolía o hiperestimulación) segundos.

Mayor riesgo de parto quirúrgico Taquisistolía: más de 5

contracciones en 10
Riesgo de rotura uterina minutos.

INDUCCIÓN CON CÉRVIX DESFAVORABLE

MÉTODOS MECÁNICOS

Como métodos de globo , sonda Foley. Se usa una sonda Foley Nº 14-18, se inserta con
técnica estéril por OCI, y se infla con 30-60 cc de agua. Suelen no ser efectivos por sí solos,
y suelen requerir oxitocina.

MÉTODOS FARMACOLÓGICOS

PROTAGLANDINA E2 (DINOPROSTONA)

Se administra vía vaginal, en gel (1-2 mg en fondo de saco) Contraindicaciones de

o en óvulo vaginal (10 mg en el fondo de saco) prostaglandinas! No
deben usarse en
Ventajas: aceptación de la usuaria; menor índice de partos
cesáreas previas.
asistidos, menor necesidad de inducción con oxitocina,
puede usarse con rotura de membranas. Son broncodilatadores,
por lo que no están
Desventajas: posible rotura uterina con cesárea previa,
contraindicados en
hiperestimulación, efectos secundarios (náuseas, vómitos,
asma.
diarrea), los geles son difíciles de remover cuando hay
hiperestimulación.

3
PROSTAGLANDINA E1 (MISOPROSTOL)

Se administra vía vaginal, 25-50 ug en el fondo de saco vaginal, dosis que se

puede repetir cada 4-6 horas, con un máximo de 3 dosis. No se debe administrar
una nueva dosis una vez alcanzado dinámica uterina mayor o igual a 3/10
minutos, o trabajo de parto activo.

No se recomienda combinar misoprostol con oxitocina como método de

inducción.

INDUCCIÓN CON CÉRVIX FAVORABLE

Amniotomía+ Oxitocina endovenosa.

OXITOCINA

Se administra con bomba de infusión continua.

Se debe describir la dosis en mU/min. Dosis inicial recomendada es de 2 mU/min

e ir aumentando en intervalos de tiempo preferible cada 20-30 minutos. (dosis
máxima de 20 U/L). No debe usarse con glucosa al 5%, para evitar sobrecarga de
agua.

PARTOGRAMA

Corresponde a una representación gráfica del progreso

de la dilatación y el descenso de la presentación fetal,
en función del tiempo.

Es en base al partograma de Friedman que se han

establecido los tiempos máximos que pueden durar
cada una de las fases del trabajo de parto.

En la ficha clínica de partos, se utiliza

típicamente este partograma de la
izquierda.

4
DISTOCIAS DE PROGRESIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

La distocia (dis: anormal, dificultuoso + tocos: trabajo de parto - parto) se caracteriza por
progreso lento o eventualmente nulo del trabajo de parto. Cuando termina en cesárea
generalmente diagnosticamos desproporción céfalo-pelviana o falla en la progresión del
trabajo de parto.

Definiciones operacionales
(ver tabla)

1. FASE LATENTE
PROLONGADA

Es importante descartar un
falso trabajo de parto
(principalmente en
multíparas) o inicio de
trabajo de parto con cuello
inmaduro (nulíparas).

2.FALLA EN LA
PROGRESIÓN DEL
TRABAJO DE PARTO
(FASE ACTIVA)

Puede ser de 4 tipos:

-! Fase activa prolongada

-! Cese de la dilatación (no progresa por al menos 2 horas )
-! Combinación de las dos anteriores
-! Falla del descenso

Causas más frecuentes: dinámica uterina inadecuada (nulíparas), desproporción céfalo

pelviana (multíparas), distocia de posición (occípito psoteriores), asinclitismo.

3. PARTO PRECIPITADO

Ocurre en un 10% de los partos. Se hace el diagnóstico de manera retrospectiva, postparto.

Presenta mayor riesgo de lesiones del cuello uterino, del canal del arto y del recién nacido.
Suelen ser las mujeres que tienen su parto en la cama de prepartos. Es de etiología
desconocida.

5
4. DESPROPORCIÓN CÉFALO PELVIANA (DCP)

Este diagnóstico es importante, ya que es una indicación de cesárea.

Signos sugerentes de DCP

Examen Examen pélvico Otros Signos

abdominal sugerentes de
DCP en la
pelvimetría
clínica
-! Cuello uterino no -! Pujo materno antes -! Arco
-! Feto grande requerido luego de de la dilatación subpúbico
-! Rebalse la Amniotomía completa agudo
suprapúbico -! Edema del cuello -! Desaceleraciones -! Diámetro
de la uterino precoces biisquial
cabeza -! Cabeza fetal que (compresión de la menor de 8
fetal no apoya bien el cabeza fetal) cm
cuello uterino -! Prueba de Hillis- -! Espinas
-! Cabeza persistente Müller negativa o isquiñáticas
en E-2 reversa. (En el prominentes
-! Moldeamiento d momento de mayor -! Sacro plano
ela cabeza fetal intensidad de la -! Conjugada
-! Deflexión de la contracción y diagonal
cabeza fetal ejerciendo presión menor de
-! Asinclitismo sobre el fondo 11,5 cm.
uterino, el
examinador evalúa
si la cabeza fetal
desciende en el
canal vaginal. Si la
cabeza fetal no se
des- plaza, existe
una alta
probabilidad de
DCP.)

PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO

Condiciones: Fracaso de Prueba de trabajo de

parto:
1. Rotura de membranas (RAM)
2. Dinámica uterina (DU) óptima - Ausencia de progreso de la
(3-5 en 10 minutos) dilatación cervical en 3 a 4 horas
3. Analgesia de observación, con al menos 2
4. Vigilancia fetal intraparto horas de buena DU.
normal - Detención del descenso cefálico
5. Fase activa en 2 horas de observación, con al
menos 1 hora de buena DU.

6
CONDUCCIÓN DEL PARTO

Definición: es la intensificación de las contracciones uterinas en una mujer embarazada que

ya se encuentra en trabajo de parto.

Es importante que se recomienda intervenir en el curso espontaneo del parto, sólo si se

diagnostica una progresión inadecuada del descenso y/o dilatación o si existe sospecha
de compromiso de la unidad feto-placentaria.

La conducción del parto consiste principalmente en 3 métodos:

1. ROTURA ARTIFICIAL DE MEMBRANAS (RAM) O AMNIOTOMÍA

Se define como RAM la metódica a partir de la cual se produce la

pérdida de continuidad de las membranas ovulares, realizada en
forma artificial a través del tacto vaginal y usando una pinza,
manteniendo estrictamente las técnicas de asepsia y antisepsia.
Este procedimiento busca influir en la actividad uterina
aumentando su
frecuencia,
Indicaciones: intensidad y
duración.
- Necesidad de observar las
características del líquido amniótico
- Inicio de la prueba de trabajo de parto Contraindicaciones :
- Colocación de electrodo cefálico o
amnioinfusión. - Presentaciones distócicas
- Obtener descenso y/o apoyo cefálico - Embarazo de pretérmino
- Optimizar la dinámica uterina. - Feto muerto
- Presentaciones altas

7
Es importante asegurarse que la cavidad pélvica esté completamente ocupada por la
presentación (I plano de Hodge), para evitar procidencias de cordón que nos pueden
llevar a un sufrimiento fetal agudo o muerte fetal. Para esto la Amniotomía debe realizarse
con el útero en reposo y permitir que el líquido amniótico escurra lentamente, de tal manera
que no se arrastre el cordón.

2. ACELERACIÓN OXITÓCICA

Indicaciones:
Contraindicaciones:
- Dinámica uterina menor de 3/10 min en
- Hipertonía uterina
dos controles sucesivos y que no
- DPPNI
produce modificaciones en el
- Hipersensibilidad al fármaco
descenso o la dilatación.
- Hipotensión severa
- Dinámica uterina de baja intensidad en
- DCP
dos controles sucesivos y que no
produce modificaciones en el
descenso o la dilatación
- Dinámica uterina incoordinada (que se
manifiesta como bigeminismo o
trigeminismo) y que no produce
modificaciones en el descenso o la
dilatación

Se busca obtener 3 a 5 contracciones en 10 minutos, manteniendo un buen control de los

LCF. Si las condiciones clínicas y logísticas lo permiten, se hará́ monitoreo continuo de los
LCF, especialmente cuando haya una prueba de trabajo de parto o se haya indicado en
mujeres con una cesárea anterior. Frente a casos de taquisistolía (DU ≥ 6 en 10 min) se
deberá́ disminuir o suspender la dosis oxitócica.

3. ANALGESIA

Revisar apunte correspondiente.

Apunte realizado por Emily Osse

Bibliografía utilizada: Guía Perinatal 2015, Apuntes Obstetricia

UChile 2006

8
 20. ANALGESIA Y ANESTESIA
OBSTÉTRICAS Y SUS
COMPLICACIONES
INTRODUCCIÓN

El dolor durante el parto, es un importante tema para la mujer embarazada, tema que
estará influenciado por múltiples factores, especialmente los socioculturales. Por otro lado,
el uso de analgesia o anestesia no está exento de complicaciones, sin embargo, los
avances de la medicina actual estos se han ido reduciendo; sumado a la gran intensidad
del dolor que se presente durante el parto, descrito por más de la mitad de las
parturientas como “un dolor insoportable”, la anestesia/analgesia cobra mucha
importancia y ha sido incluida como una garantía explícita en salud (GES), por lo que
debe ser planteado a toda paciente y se aplicará siempre y cuando lo desee la madre
(lo que ha cobrado importancia en los últimos años dada la tendencia de las algunas
madres a “renaturalizar” el parto).

DOLOR DEL TRABAJO DE PARTO

El dolor del parto al medir su intensidad con escalas especializadas, es uno de los más
intensos que puede experimentar el ser humano, especialmente en primíparas y aquellas
que no han recibido el entrenamiento previo (técnicas de respiración, meditación,
preparación).

Vías del dolor en el parto

Es un dolor amplio proveniente de múltiples estructuras, pero principalmente de:

Útero inervación sensitiva por ramos del plexo hipogástrico que convergen en
las por raíces sensitivas de T10-L1). La inervación motora depende de los niveles T5-
T10
Vagina inervada en su porción más interna por ramos del plexo hipogástrico
hacia segmentos sacros S2-S4, y la porción más distal a través del nervio pudendo
hacia los mismos niveles
Vulva y periné inervado por el nervio pudendo y llegando a S2-S4

A nivel medular, existe una amplia representación del dolor en ambos lados del asta
dorsal de la médula espinal e incluso en el asta anterior o ventral (zona eminentemente
motora).
Tipos y ubicación de dolor del Parto
Primera Etapa: dolor visceral (difuso, sordo, acompañado de reflejos vegetativos
referidos en la superficie) dado que proviene principalmente por inervación
autonómica (SN simpático toracolumbar T10-L1). Lo que duele es la dilatación del
cuello uterino y el alargamiento del segmento uterino, junto con las contracciones
uterinas; dado este origen, el dolor irá en aumento a medida que avance el parto
Segunda Etapa: dolor más localizado producido por dilatación del periné y piso
pélvico, aparece sobre 7 cm de dilatación por ser de características somáticas. La
información nociceptiva viaja vía pudendo y llega al asta dorsal de la médula en
los niveles S2-S4. Posee una menor representación medular que el dolor en la
etapa anterior
Tercera Etapa (alumbramiento): dolor de tipo somático que afecta también a la
zona perineal y del piso pélvico, por lo que también corresponde a los niveles S2-S4

En términos prácticos, en un período precoz del parto el dolor se refiere a la zona del
cinturón, luego predomina hacia la zona del ombligo y el periné y en la parte más
avanzada del parto en los dermatomas de S2-S4 (zona perineal).

La anestesia regional de conducción no prolonga la primera etapa del parto ni aumenta

la incidencia de instrumentalización del parto o de operación cesárea, dado que la dosis
de anestésico es baja y sólo afecta la sensibilidad, no lo motor. No así, en la segunda
etapa donde se requieren dosis más altas y se podría prolongar (3).

Efectos del dolor

En la madre:

- Cambios respiratorios (hiperventilación, hipocapnia y aumento del pH)

- Cambios en la actividad uterina (puede aumentar, disminuir o descoordinarse)
- Cardiaco (aumenta gasto y presión sistólica, aumento del consumo de O2)
- Gastrointestinal (disminución motilidad intestinal y vesical)
- Cambios psicológicos

En el feto:

- Se puede favorecer la hipoxia y acidosis secundario a la disminución del flujo

útero-placentario (en condiciones normales no es relevante por la reserva fetal)

GENERALIDADES DEL MANEJO DEL DOLOR EN EL PARTO

La anestesia/analgesia del parto es GES y debe ser ofrecido a toda mujer embarazada al
momento de formular el plan inicial de manejo a su ingreso en maternidad. El manejo
ofrecido dependerá de la realidad local, problemas médico-obstétricos concurrentes y las
preferencias de la madre.

El equipo profesional debe ofrecer (2):

- Que la madre pueda adoptar las posiciones que le sean más cómodas
- Deambulación según sus propias necesidades
 - Realización de masajes que resulten efectivos sobre todos cuando los aplican la
pareja o acompañante (idealmente con preparación en ello anteriormente)
- Aplicación de compresas calientes en zonas de tensión (periné, ingle, sacro)
- Realización de esquemas respiratorios adecuados, que ayudan a la mujer frente al
dolor
- Apoyo farmacológico según las posibilidades locales
- Apoyo psicoemocional del matrón/matrona

Otras Medidas no Farmacológicas

- TENS - Acupuntura
- Temperatura - Preparación: respiración-relajación
- Autoanalgesia - Soporte continuo (Doulas)
- Masoterapia - Otras
- Aromaterapia

Algunas de las anteriores son comparables con el efecto de un opioide de manera

parenteral, pero ninguna es tan efectiva como la neuraxial (gold standard), pero se
pueden usar en etapas precoces antes de la analgesia farmacológica (ya que a los 7 cm
de dilatación, la mayoría de las mujeres requieren de fármacos para disminuir el dolor). Su
uso tiene la ventaja de que generan un efecto contra la ansiedad de la madre.

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

Incluyen:

Regional
o Neuraxial (gold standard, el problema es que requiere especialista para su
aplicación)
o Bloqueos periféricos
o Local
Inhalatoria (es la medida más simple en cuanto a seguridad y más disponible)
Sistémica (con riesgo de afectar al recién nacido (RN), por lo que no se prefiere)

Consideraciones anestésicas: debe recordarse que en el embarazo hay cambios

fisiológicos que pueden ser relevantes desde el punto de vista anestésicos como el
aumento del gasto cardíaco, redistribución del gasto cardíaco, vasodilatación y
disminución resistencia vascular periférica, aumento de la volemia, cambios respiratorios
(con anestesia podría favorecer el desarrollo de apnea), entre muchos otros. Otro cambio
importante es el aumento de la sensibilidad del SN a fármacos anestésicos (lo que
disminuye la dosis necesaria).

En Chile, el 82% de los partos se dan en hospitales tipo 1 y 2 (hospitales de alta

complejidad), por ello como estrategia de salud se priorizó aumentar la cobertura de
médico anestesista y con ello de los procedimientos regionales en la anestesia del parto,
sin embargo, por la escasez de especialistas y las características territoriales es difícil en la
práctica cubrir con anestesia por vía neuraxial al 100% de la población, por ello la
garantía ofrece otras alternativas (inhalatoria, sistémica).
Técnica Ideal:

Debe ser segura para madre y feto debe producir alivio consistente del dolor
No debe interferir con desarrollo de trabajo de parto
Debe ser flexible en bloqueo sensitivo (capaz de bloquear dolor en etapa I y en
etapas II y III donde la necesidad analgésica es mayor porque el dolor es
somático)
Debe tener el mínimo bloqueo motor

1-. Técnica Inhalatoria

Se utiliza óxido nitroso (N2O) en una mezcla al 50% con O2. Es un método ampliamente
usado (70% de los partos en Reino Unido). El N2O inhibe los receptores NMDA a nivel
cortical, subcortical y medular, disminuyendo la nocicepción y la hipersensibilización
central, a la vez que aumenta la sensibilidad a opioides. Por otro lado, a nivel de tronco,
permite mantener una liberación de opioides endógenos y otros analgésicos endógenos,
el que sería el mecanismo principal.

Ventajas Desventajas
-Latencia y término de efectos cortos -No ejerce efecto analgésico potente en
-No deprime contractibilidad uterina trabajo de parto activo
-No afecta al feto ni RN -Efecto analgésico suficiente sólo en el
-Es segura la autoadministración materna* 50% de las mujeres
-No se asocia a inconciencia* -RAM: náuseas, mareos

*A concentraciones del 50%, a dosis mayores como se utilizaban anteriormente esto no

era así.

Se utiliza con inhalaciones intermitentes inmediatamente después de la contracción

intrauterina y luego respirar normalmente entre contracciones,

Contraindicaciones: sin contraindicaciones formales (salvo neumotórax).

2-. Analgesia Parenteral

Se han utilizado opioides en el trabajo de parto, la evidencia es limitada y sus efectos y
eficacia son discretos. El agente más utilizado es Meperidina (25-30 mg ev c/1-2 horas).
Otros usados son los de acción ultracorta como Ramifentanyl. Su uso no está exento de
complicaciones respiratorias severas maternas y neonatales, siendo la más importante la
depresión respiratoria en el RN, por lo que requiere de equipo de neonatología para
recibir al niño. Sus complicaciones, al igual que su eficacia anestésica es dosis
dependiente.

Su uso es excepcional, siendo la indicación habitual la mujer que llega sin anestesia en
trabajo de parto avanzado (con buena dilatación) o bien en el traslado de una mujer que
recién esté iniciando el trabajo de parto u otro momento en que esté alejado del parto.
 Ventajas Desventajas
-Vía de administración fácil -Riesgo de depresión respiratoria en RN
-No genera analgesia completa
-Complicaciones en la madre y el feto (ver
RAM opioides)

Antídoto: naloxona vía endotraqueal o endovenosa en el RN

3-. Técnicas Regionales

Son actualmente la mejor alternativa para el alivio del dolor en trabajo de parto, parto
por fórceps o cesárea, sin comprometer niveles de consciencia materna o fetal. Dentro
de éstas, las técnicas Neuraxiales son las más importantes y han desplazado a los
bloqueos periféricos y a la infiltración local de anestésicos.

3.1 Analgesia Neuraxial

Significa que se accede al neuroeje administrando anestésicos locales y/o analgésicos

opioides en el espacio epidural o subaracnoideo. Se pueden incluir en este grupo las
técnicas epidural (o peridural), espinal (o raquídea) y la combinada (espinal – epidural).
La elección de una de estas tres depende de la las condiciones médico-obstétricas,
preferencias de la paciente y recursos del centro asistencial.

Su objetivo es proveer analgesia materna con mínimo bloqueo motor y de esa forma no
alterar la evolución del trabajo de parto, período expulsivo ni la vía del parto.

Ventajas Desventajas
-Analgesia efectiva -Difícil vía de administración (requiere
-Sin efecto importante en evolución ni vía personal especializado)
del parto -Complicaciones de anestésicos locales
-Sin efectos en el RN al corto ni al largo (ver más adelante)
plazo -Requiere personal capacitado por riesgo
-Madre consciente de complicación

Consideraciones de la Técnica

Se debe contar con vía venosa permeable e infusión parenteral de fluidos

Debe ser administrada en forma precoz (dilatación cervical menor a 5 cm) pues
mejora la calidad de anestésica sin afectar el resultado del parto (si fue por
cesárea, espontáneo o instrumental)
Debe ser realizado por anestesista y en centro con medios físicos y humanos para
tratar complicaciones anestésicas y obstétricas

Indicación: dolor materno significativo con requerimiento de anestesia. Se considera

como primera opción en pacientes:

Primigesta menor de 16 años

Patología materna que requiere estricto control del dolor (ejemplo preeclampsia)
 Cardiopatías
Enfermedades psiquiátricas

Contraindicaciones absolutas:

- Rechazo de la paciente
- Trastorno de coagulación (trombocitopenia <60.000 o tratamiento anticoagulante)
- Shock hipovolémico
- Infección zona de punción
- Alergia conocida a anestésicos locales

Relativas: espina bífida, enfermedades cardíacas graves, depresión fetal importante

Complicaciones:

- Hipotensión (debe estar la paciente con volumen por fleboclisis, en decúbito

lateral izquierdo para evitar compresión de la vena cava inferior con
monitorización materna y fetal. Si aparece, tratar con efedrina 6-12 mg ev cada 5-
10 minutos si es necesario; ampollas son de 60 mg/1ml)
- Toxicidad sistémica por anestésicos locales
- Anestesia espinal total
- Depresión respiratoria
- Náuseas, vómitos, aspiración de contenido gástrico
- Cefalea post punción
- Lumbalgia
- Infección (desde infecciones cutáneas a meningitis)
- Hematoma epi/subdural (asociado a presencia de coagulopatías)

Por todo esto, la analgesia neuraxial debe ser realizada en un centro con personal y
recursos físico adecuados para el manejo en agudo de estas complicaciones (oxígeno,
aspiración central, elementos de manejo de vía aérea, monitoreo materno y fetal).

Alternativas

Anestesia Epidural Dosis Única

Es la alternativa más simple de los métodos neuraxiales. Combina anestésicos locales

(Bupivacaína 0,5%) en dosis bajas más opioides (Fentanilo) en una única inyección espinal
con resultados efectivos y seguros, sin afectar el resultado del parto y que provee una
ventana de analgesia de 3 horas y puede complementarse con infiltración de anestesia
local en zona perineal en período expulsivo. Sus complicaciones más frecuentes son
prurito y náuseas y rara vez hipotensión y cefalea. Para el detalle de la técnica revisar
anexos.

Anestesia Epidural con catéter

Algunas anestesias epidurales pueden contener epinefrina pues estimula la vía

adrenérgica de inhibición del dolor sobre la médula.
Consiste en depositar anestésico y analgésico entre ligamento amarillo y duramadre
bloqueando varios segmentos. La paciente se pone en decúbito lateral y en posición fetal
y con técnica aséptica se hace una pápula con anestésico local en 3° o 4° espacio
lumbar, se introduce ligeramente el trócar #16-17 con discreta inclinación a cefálica,
hasta encontrar el espacio de presión negativa donde el trócar quedará fijo y se avanza
el catéter a cefálico a 4-6 cm sobre el espacio para sucesivas dosis de solución
anestésica, las que se van introduciendo según requerimiento de la paciente y progresión
del trabajo de parto (3).

Para acceder al espacio peridural se debe atravesar piel, celular subcutáneo, ligamento
supraespinoso, ligamento interespinoso y ligamento amarillo.

*Por ser dosis bajas, permite la deambulación de la paciente.

Anestesia Espinal

Consiste en depositar anestésico en líquido cefalorraquídeo, en espacio subaracnoideo.

Es muy usada en cesárea electiva y de urgencia (ya que es sencilla y rápida de utilizar)

Anestesia Combinada

Es la más usada en el HCUCH y combina las ventajas de los dos procedimientos anteriores,
por lo que es de inicio de acción precoz y mantenida gracias al catéter epidural y es más
estable cardiovascularmente.

Algunos trabajos señalan relación entre uso de técnicas neuraxiales y mayor incidencia de
cesárea, sin embargo, esto podría ser explicado porque los partos complicados generan
más dolor y esto muchas veces el dolor intenso es lo que hace la indicación de este tipo
de analgesia, por lo que la mayor tasa de cesáreas no es por la anestesia, sino por la
complejidad del parto.

3.2 Bloqueos Regionales

Formas menos recomendadas de analgesia regional. Incluye bloqueos paracervicales y

pudendos. Se realizan en condiciones excepcionales de emergencia durante el período
expulsivo. También requieren de personal entrenado y recursos físicos para el manejo de
las posibles complicaciones (mismas que en la neuraxial).

3.3 Anestesia local

Lidocaína al 2% (o diluida al 1% en suero fisiológico). Pudiera ser necesaria para

complementar una anestesia espinal dosis única por ejemplo.
REFERENCIAS

(1) Dr S. Cerda. “Clase Anestesia y Analgesia Del Parto 2015”

(2) Guía MINSAl Analgesia del Parto 2013.
(3) Cerda S, Jadue C. Analgesia y Anestesia en Obstetricia. Manual de Obstetricia HCUCH 2005.

ANEXOS
 21 - FÓRCEPS
PUNTOS A EVALUAR

Descripción tipos de fórceps más usados en Chile

o Funciones
o Indicaciones y Contraindicaciones
Complicaciones del parto por Fórceps
Nivel: ++

EL FÓRCEPS

Instrumento formado por dos ramas cruzadas, ideado para la

extracción del feto por su extremo cefálico durante el periodo
expulsivo. Se usa para extraer un feto vivo por vía natural y
ocasionalmente en cesáreas.

Un fórceps está compuesto de dos ramas, diseñadas para poder

articularse entre sí “como tijeras”, la rama derecha o “hembra” es
la que tiene una escotadura para articularse, está diseñada para
ser usada con la mano derecha del operador y se inserta en la
hemipelvis derecha de la paciente, la rama izquierda, o “macho”,
tiene un saliente para articularse con la derecha, se usa con la
mano izquierda e inserta en hemipelvis izquierda.

Cada rama a su vez tiene tres porciones

Cuchara (Hoja): se adapta a la cabeza fetal y a la pelvis materna, tiene dos “curvaturas”
y sus bordes son biselados para evitar lesiones en tejidos fetales y maternos. Algunos son
fenestrados para aumentar la adherencia al feto y disminuir el peso.
o Curvatura Cefálica: Concavidad a lo largo y ancho para coincidir con
convexidad de la cabeza fetal.
o Curvatura Pélvica: en relación a los bordes, es convexa en el posterior, para
adaptarse a la concavidad de sacro- cóccix y cóncava en anterior, para
coincidir con arcada pubiana.
Vástagos (zona intermedia): Da longitud y el sistema de articulación
Mango: empuñadura, sirve para efectuar tracción.

FUNCIONES DEL FÓRCEPS

Prensión: debe sujetar la eminencia parietal, el arco cigomático y la mejilla, con la punta
sobrepasando el ecuador de la presentación. De esta forma evitamos el deslizamiento pero
también dañar los y nervios cervicales. Las ramas deben cerrarse progresivamente para que
se pueda redistribuir la presión intracraneal.
 Tracción: suple a las fuerzas expulsivas maternas, debe hacerse durante la contracción para
sumar fuerzas con el útero. Lo ideal es que sea en el sentido del canal, que permita la
libertad de movimiento de la presentación y aprovechando la fuerza del obstetra al
máximo (sentado, usando solo antebrazos). Deben soltarse las ramas cuando no hay
contracción. La bradicardia observada no tiene relación con el grado de tracción y
compresión.
Rotación: pretende llevar el occipucio al pubis, su magnitud dependerá de la posición de
presentación. Mientras mayor grado de rotación, mayor número de lesiones materno
fetales. También debe realizarse durante la contracción.

Según MINSAL: Rotación, Tracción, Flexión y Extensión.

TIPOS DE FÓRCEPS
Existen muchos tipos de fórceps, esto se debe a que ninguno es perfecto o utilizable para
todos los casos, lo ideal es elegir el tipo de fórceps según cada caso, sin embargo en Chile el
más ampliamente distribuido es el Kielland.

Los fórceps se clasifican en los de “tipo clásico” que siguen un mismo tipo de construcción y
uso y los de “tipo especial” más recientes y que son diseñados para situaciones particulares.

El fórceps a usar se elegirá según su tamaño, forma, moldeamiento, posición y situación de

la cabeza fetal, con o sin asinclitismo y la arquitectura pélvica.

Los fórceps más usados en nuestro país son los siguientes

KIELLAND:
El fórceps rotador por exelencia, aunque fue diseñado para presentaciones
cefálicas enclavadas en variedad de posición transversa, se usa también para
variedades posteriores y para las presentaciones de cara.

Destaca por su curvatura cefálica pronunciada con curvatura pélvica mínima,

se articula por deslizamiento y tiene un mango con salientes para traccionar con
dedos.

Su principal ventaja es que permite la rotación con un movimiento de llave-

cerradura, gracias a su curvatura pélvica poco pronunciada. La curvatura
cefálica amplia permite una buena toma parieto-malar, aun en cabezas con
asinclitismo, porque su articulación deslizable permite ajustarlos en cualquier nivel
del tallo. Su curvatura interna es biselada lo que permite reducir las lesiones
faciales y es relativamente fácil de usar.

Lamentablemente su gran curvatura cefálica presenta mayor probabilidad de

desgarros, por otra parte la tracción no se efectúa en el sentido del canal y la
presión sobre el feto depende directamente de la fuerza aplicada.
TARNIER
Destaca por contar con un aparato de tracción que permite realizar la fuerza en el sentido del
canal del parto.

Su cuchara es pequeña, de 9cm y una curvatura pelviana amplia con

curvatura cefálica poco pronunciada. Sus vástagos paralelos se
articulan con un tornillo de fijación y otro de presión por detrás. Consta
del aparato de tracción con dos tallos que se articulan con las cucharas.

Su ventaja es poder aplicar mejor la fuerza, en el sentido del canal y

regulando mejor la presión sobre la cabeza, además de presentar
menos desgarros vaginales.

Requiere más técnica para sujetar la cabeza sin dañarla y dificulta la rotación (movimiento de
embudo).

SIMPSON
Se usa para fórceps de desprendimiento o bajos, donde la cabeza está a menos de
45° de rotación al diámetro AP.

Tiene ambas curvaturas pronunciadas, las hojas se articulan por encaje recíproco
(traba inglesa).

Sus principales ventajas están dadas por lo amplio de sus curvaturas, que permiten
buen encaje con la cabeza y con la pelvis, sin embargo estas dificultan la rotación
(movimiento de embudo), además de que la fuerza no se ejerce en el sentido del
canal del parto.

LA TÉCNICA

La extracción se clasifica según su posición respecto a las espinas:

Alto: Cabeza sobre espinas 0, uso proscrito en obstetricia
Medio: Cabeza desde espinas 0 hasta +1, la altitud del cráneo esta sobre la altitud
+2. En esta altura el diámetro biparietal está en el plano de las mayores dimensiones pélvicas.
Idealmente no hacerlo.
Bajo: Cabeza está desde espinas +2 o más bajo, en esta posición el diámetro
biparietal está en el plano de menores dimensiones, llenando el hueco sacro. Se subdivide
a su vez según si la rotación es mayor o menor a 45°
Salida: Cuero cabelludo visible en el introito sin separar los labios , el cráneo fetal
ha alcanzado el piso pélvico, la cabeza esta en o sobre el perineo y la sutura sagital esta
en el diámetro AP o rotada.

TÉCNICA DE LA APLICACIÓN
I. Preparativos: posición, materiales, asepsia
II. Aplicación en el espacio: el operador toma el fórceps y lo sitúa en el espacio en la misma
posición que lo quiere dejar dentro (según presentación etc..)
 III. Introducción de las ramas: se pone primero la que va a quedar en “posterior”, con la
mano homónima, se pone primero la que está en el diámetro por el que viene la guagua,
que es generalmente la izquierda. Primero se introduce la mano guía (contraria) por la
que se desliza posteriormente el eje de la rama, finalmente el mango queda en posición
horizontal y se entrega al ayudante. Se hace lo mismo con la segunda.
IV. Articulación de las ramas: es fácil si se partió con la izquierda, no tanto así si fue con la
derecha, donde se deben descruzar los mangos.
V. Verificación de la toma: la sutura sagital debe quedar equidistante de las hojas y
perpendicular al plano de los tallos. la fontanela posterior debe estar aproximadamente
1,5cm sobre el plano de los mangos. Si no se pueden articular deben estar mal puestas,
sacarlas, reevaluar la posición de la guagua y volver a insertarla.
VI. Tracción y rotación: primero se hace una tracción de prueba para comprobar que no
exista deslizamiento, luego se hace la tracción/ propiamente tal. Las fuerzas se ejercen
emulando el parto normal (rotación, tracción hacia abajo, tracción hacia arriba y
deflexión).
VII. Retiro del fórceps: se retira una vez que el diámetro biparietal se incline en la vulva. Se
retiran en orden y dirección totalmente inversos.
VIII. Terminar la atención del parto de forma habitual.

SEGÚN LA POSICIÓN
Posición Directa
o OP: la tracción se realiza en el sentido del canal del parto realizando movimientos de zigzag en el
plano horizontal. Realizar episiotomía mediolateral oportuna
o OS: la tracción se realiza hasta que la nariz se fija bajo el pubis, en ese momento realizar episotomía
amplia. La tracción se hace primero hacia abajo, luego hacia arriba y finalmente en el sentido del
canal.
Posición Oblicua Anterior
o Occipito-Iliaca Izquierda Anterior (OIIA): igual que OP pero debe aplicarse la maniobra de Chapelle
para ubicar la segunda rama. En general la presentación rota por si sola.
o Occipito-Iliaca Derecha Anterior (OIDA): se introduce primero la rama derecha, realizar la maniobra
de Chapelle para la segunda. Para articularas deben descruzarse las ramas. Traccionarla para
encajarla bien y luego girarla en 45° a OP
Posición Oblicua Posterior
o Es más difícil….
Cabeza última: durante un parto en podálica, cuando la cabeza se atasca y no han funcionado las maniobras
clásicas. En este caso se debiera usar el fórceps de Piper.
Cesárea: cuando la cabeza se encuentra alta en relación a la histerotomía, o si se encuentra encajada se
puede sacar con una de las ramas del fórceps.

USO EN CLÍNICA

Indicaciones

Fetales: Compromiso fetal (MINSAL). Se usa en todas las circunstancias que conlleven una
detención del descenso o sufrimiento fetal agudo, En multíparas se espera 1 – 1 ½ hr, en
primípara hasta 3 hr.
Maternas:
o Fracaso para lograr un parto espontaneo a pesar de un manejo apropiado de la
segunda fase.
 o Condiciones que requieran una reducción de la segunda etapa o en las que este
contraindicado pujar, como SHE, Glaucoma, Desprendimiento de retina,
neumopatías, hernias abdominales, anestesia espinal, etc…
o Agotamiento Materno

Contraindicaciones

Absolutas: Relativas
o Presentación no en vértice o Menos de 35 semanas o peso
o Presentación de cara o de estimado menor a 2.500 gr
frenteVértice no encajado o Altitud media de la pelvis
o Cérvix sin dilatación o Postura desfavorable de la
completa cabeza fetal.
o Evidencia clínica de
desproporción céfalo-
pélvica (DCP)

CONDICIONES NECESARI AS
1. Consentimiento Informado
2. Cabeza encajada: al menos en espinas 0, ojo con el caput succedaneum voluminoso.
3. Cérvix totalmente dilatado y borrado: de nos era si hay riesgo de desgarro.
4. Rotura de membranas: corroborada visualmente, de nos era si hay riesgo de resbalarse y
riesgo de desinserción placentaria.
5. Determinación exacta de la posición de la cabeza: en cefálica, para evitar realizar
rotación inadecuada.
6. Pelvis adecuada: con proporcionalidad céfalopelvica.
7. Vejiga vacía: esclarecerse con sondeo.
8. Efecto adecuado de la anestesia (si está disponible): los fórceps son dolorosos, además
que la anestesia lleva a relajación de las partes blandas
9. Contar con servicio y equipamiento
10. Profesional con competencias en el uso de la técnica y sobre las complicaciones que se
pueden presentar.
11. Evaluación fetal y materna continuas

COMPLICACIONES

Maternas: en directa relación a si cumplían o no los requisitos adecuados. Mayor en

primíparas.
o Desgarros del tracto genital: examinar cuidadosamente a la mujer y reparar
cualquier desgarro, además de la episiotomía.
o Rotura uterina: requiere tratamiento inmediato.
o Otras: fractura de cóccix, infecciones del puerperio.
 Fetales: el RN debe ser examinado cuidadosamente en el examen inicial, buscando signos
de irritación cerebral (ej: succión deficiente), debe monitorizarse cuidadosamente
durante el periodo neonatal inmediato y como mínimo un segundo examen exhaustivo
previo al alta
o Parálisis facial: por aplicación asimétrica, generalmente es autolimitada por lo que
sólo requiere observación.
o Laceraciones de rostro y cuero cabelludo: limpiar y examinar por eventual
necesidad de sutura.
o Fracturas de rostro y cráneo: requieren observación
o Otras: lesiones vasculares y nerviosas que comprometan irrigación cerebral
pueden deberse a rotaciones violentas o compresión del cuello, sin embargo, los
resultados pueden deberse al sufrimiento fetal que motivo el uso de fórceps en
primer lugar, por lo que siempre persistirá la duda.

Se ha descrito una mortalidad del 0,4% en aplicaciones transversas y posteriores aumentando a

3,5-6% cuando se aplica en espinas, sin embargo estas cifras varían mucho de un centro a otro.

FUENTES

Manual Obstetricia HCUCH, 2005

Guía Perinatal MINSAL, 2015
TOMÁS PÉREZ-LUCO A.
 22 - CESÁREA
PUNTOS A EVALUAR

Definición y tipos de cesárea

o Segmentaria
o Corporal
o Microcesárea
Indicaciones absolutas y relativas de cesárea
Técnica quirúrgica de cesárea arciforme
Complicaciones de la cesárea
o Infecciones o Lesión de partes blandas
o Hemorragia maternas y fetales
o Desgarros o Peritonitis postcesárea
Nivel: +

CONCEPTOS GENERALES

La operación Cesárea corresponde a la extraccioón del feto, placenta y membranas a través

de una insición abdominal (laparotomía) y uterina (histerotomía).

Es un procedimiento de cirugía mayor, y a pesar de los avances, la morbimortalidad materna

sigue siendo 3 veces mayor que en un parto vaginal.

La OMS estima que un nivel aceptable de parto vía cesárea es de un 15% del total, sin embargo
en Chile este alcanza un 76% en el sistema privado y un 40,5% en el sistema público.

Las principales indicaciones de cesárea son distocias del trabajo de parto, cesáreas previas,
presenctación podálica y sufrimiento fetal agudo, por otra parte se encuentran entre las causas
de un aumento en la indicación de cesáreas la mala interpretación del monitoreo electrónico
de la FC fetal, aumento de embarazos en embarazadas de edades muy menores o muy mayores
(mas de 40) y el numero de cesáreas previas, aún más, existen factores no médicos que influyen,
como la solicitud de la madre, temor al bienestar maternofetal y temor al dolor del parto.

BENEFICIOS DEL PARTO V AGINAL

Menor necesidad de anestesia y analgesia post-parto, menor morbilidad postparto, menor
estadía hospitalaria, menores costos, mejor contacto madre hijo (apego), mayor tendencia a
amamantar, menor periodo intergenésico.

INDICACIONES ESTANDARIZADAS DE C ESÁREA

CESÁRE AS DE URGENCIA
o Grupo 1: Pérdida del bienestar fetal
o Grupo 2: Fracaso de la Inducción
o Grupo 3: Detención en la progresión del trabajo de parto
 o Grupo 4: desproporción céfalo-pelvica y cuando exista imposibilidad de extraer el
feto por vía vaginal tras una prueba de parto fallida.
o Grupo 5: Misceláneas
Presentaciones de frente o cara
Prolapso del cordón
Hemorragia vaginal activa durante la dilatación
Sospecha de patología placentaria o que compromete el estado materno
Eclampsia con indicación de extracción fetal inmediata

CESÁRE AS PROGRAMADAS
o Presentación de Tronco o Embarazadas con 2 cesáreas
o Presentación Podálica anteriores
o Placenta previa oclusiva o Embarazadas con cirugía uterina
o Placenta previa parcialmente previa que haya abierto la
oclusiva o marginal que alcance cavidad endometrial.
el OCI o Gestación gemelar en las que el
o Embarazadas con VIH que no primer feto no esté en cefálica
cumplan criterios para parto o Compromiso fetal demostrado y
vaginal. contraindicación de inducción
o Embarazadas con Condilomas del parto (prematuros)
acuminados en el canal del o Feto macrosómico: más de 4,5kg
parto o más de 4,3kg en DM, acorde
o Embarazadas con infección entre por lo menos 2
genital activa por VHS en las observadores.
últimas 6 semanas.

INDICACIONES RELATIV AS:

De acuerdo a la situación clínica en cada caso

o Preeclampsia/eclampsia o Embarazo gemelar

o Algunas malformaciones fetales monocigótico
o Sufrimiento fetal agudo con o Cesárea anterior y feto de
condiciones desfavorables para más de 4kg.
parto vaginal o Deseo materno
o Falta de progeso durante la fase
activa

TÉCNICA QUIRÚRGICA DE LA CESÁREA

I. Preparación Preoperatoria: Obtención del constimiento informado, via venosa e

hidratación, Cefazolina 1gr EV una hora antes de la cesárea (idealmente) o cada 8hr x 3
 veces si se da concomitantemente a la cirugía. Anestesia raquídea, instalación de
catéter vesical y aseo de la zona.

II. Laparotomía´: se abre la piel con bisturí frio y luego con el eléctrico se diseca hasta llegar
la aponeurosis, se abre la pared según la técnica a utilizar y luego se secciona el peritoneo
con tijera. Se posicionan compresas laterales para evitar que el intestino caiga sobre el
útero.
a. Media Infraumbilical: técnica original, que se ha abandonado por motivos
cosméticos pese a ser mejor desde un punto de vista anatómico, se realiza una
incisión vertical desde el ombligo a la sínfisis pubiana. Genera menor pérdida de
sangre con un acceso más rápido a la cavidad peritoneal, y permite extender la
cirugía al hemiabdomen superior, sin embargo tiene un mal resultado estético,
mayor riesgo de dehiscencia de la herida y de hernia incisional.
b. Pfannenstiel: técnica de elección. Se realiza una incisión transversal en la piel y 2
cm sobre la sínfisis, con un trazado ligeramente arciforme siguiendo el pliegue, la
aponeurosis se secciona transversalmente sin comprometer los rectos. Tiene la
desventaja de suponer mayor pérdida sanguínea y tardar más tiempo, además
de que es difícil extender la incisión.
c. Variaciones de Pfannensitel: la idea
es mantener las ventajas estéticas
pero demorar menos (Joel cohen) o
mejorar la visualización.
i. Joel Cohen: separación
roma de los planos
profundos, mínima acción
cortante
ii. Maylard: se cortan los rectos
iii. Cherney: se des insertan los
rectos de la sínfisis.

III. Histerotomía: se abre el peritoneo visceral con pinza y tijera, se separa el plano que une
el útero y la vejiga y se procede a realizar la histerotomía con bisturí frio que se amplía con
tijeras.
a. Segmentaria arciforme: técnica de uso habitual, la incisión se realiza en el
segmento inferior, que corresponde al istmo alargado, donde el espesor del
miometrio es mínimo el peritoneo no se adhiere al útero. La incisión es transversa y
arciforme para evitar el compromiso de la arterias uterinas si se extiende de modo
lateral. Tiene la ventaja de sangrar menos y tener menos riesgo de rotura en los
embarazos subsiguientes, pero mayor riesgo de lesión vesical.
b. Corporal (clásica): sirve para casos especiales, la incisión se realiza en sentido
vertical (o horizontal en casos aún menos habituales) en el cuerpo uterino, se
consideran corporales además todas las cesáreas con menos de 32 semanas de
gestación donde aún no se ha formado el segmento inferior. Tiene la ventaja de
facilitar la extracción de la placenta previa en cara anterior, en fetos en transversa
y especialmente en prematuros extremos, pero presenta más sangrado uterino y
mayor riesgo de rotura.
 c. Microcesárea: Consiste en hacer una pequeña incisión en el cuerpo uterino, en
sentido vertical para no dañar las arterias uterinas en caso de que se extienda.
Sólo se realiza en caso de abortos retenidos o prematuros extremos donde aún no
se ha formado el segmento.

IV. Extracción del Feto: se rompen las membranas se introduce la mado derecha a la
cavidad, se toma la cabeza fetal y se extrae con suavidad, mientras el ayudante
comprime el fondo uterino.
V. Alumbramiento asistido: se tracciona suavemente el cordón umbilical y se masajea el
útero para que este se desprenda de la placenta (menos sangrado que con extracción
manual). Se realiza un legrado.
VI. Histerorrafia: en uno o dos planos con catgut crómico (sutura corrida enlazada) o vicryl
(puntos separados).
VII. Cierre: el peritoneo puede suturarse o dejarse así nomás, habitualmente se usan puntos
para aproximar los rectos abdominales, la aponeurosis se cierra cuidadosamente con
puntos de vycril. En el celular subcutáneo se usan puntos separados o corridos. Para la
piel se pueden usar puntos separados, corchetes o sutura intradérmica.

INDICACIONES POST CE SÁRE A

Régimen 0 por 4 horas, luego Analgesia con AINES EV durante
régimen liviano. primer dia y luego oral.
Hidratación con 1lt de cristaloides Retiro de la sonda en las primeras 12
Oxitocina 10 a 20 UI en BIC en 500mL a 24 horas
Deambulación precoz ( a las 12 Se cambia el parche de la herida a
horas) las 24 horas.

COMPLICACIONES DE LA CESÁREA
Las principales complicaciones de la cesárea son las infecciosas (infección de la herida,
endometritis), pero también se asocia a un riesgo mayor de rotura uterina en partos posteriores,
aumento de las placentas previas y del acretismo placentario, entre otras.

PARTO VAGINAL DESPUÉS DE CESÁREA (PVDC)

Aumentan probabilidad de Disminuyen probabilidad de Factores de riesgo de Rotura

PVDC exitoso
• PVDC exitoso anterior.
• Parto vaginal anterior.
• Cervix favorable.
•Trabajo de parto espontaneo.
•Indicación de cesárea
permanente.
• Edad materna < 40 años.
PVDC exitoso Uterina
• Cesárea anterior por distocia,
• Cierre en un solo plano del
particularmente por falla en el
miometrio.
descenso durante la segunda
etapa. • Feto macrosómico.
• Necesidad de inducción del • Intervalo corto desde la
trabajo de parto, que requiere cesárea anterior (< 18 a 24
no maduración cervical. meses ).
• Necesidad de conducción del
trabajo de parto. • Dos o más cesáreas anteriores.
• Edad gestacional > 40
semanas.
• Peso al nacer > 4.000 gramos.
Ha permitido un aumento significativo y exitoso de los partos vaginales, sin embargo conlleva
riesgos. Casi todas las mujeres que se practicaron previamente una cesárea son candidatas a
una prueba de trabajo de parto, donde su tasa de éxito general es entre un 50 a un 85%.

Prerrequisitos PVDC Contraindicaciones PVDC

• Presentacion de vertice. • Cualquier contraindicacion para el trabajo de
parto.
• Cicatriz uterina segmentaria arciforme.
• Cesarea clasica previa.
• Informe operatorio previo.
• Incision uterina en T invertida.
• Sin contraindicaciones para parto vaginal.
• Rotura uterina previa.
• Reconstruccion uterina mayor anterior,
reparacion completa del espesor miometrial por
miomectomia.
• Incapacidad del servicio para realizar una
cesarea de emergencia.

Las principales complicaciones son la rotura uterina (alta morbimortalidad) tanto para la madre
como para el feto), dehiscencia uterina (no se rompen las membranas, el feto no queda
expuesto a la cavidad peritoneal), hemorragia, trombo embolismo e infección.

El PVDC no debiera ser ni inducido ni conducido, y aunque la oxitócica no está contraindicada,

su uso debe ser cuidadoso.

Rotura Uterina

Tonos cardiacos fetales anormales Sangrado vaginal

Hematuria Palpación fetal con facilidad
Cese de contracciones uterinas Dolor en la cicatriz
Elevación de la presentación fetal

FUENTES
Guía perinalatal MINSAL, 2015
Manual PUC, 2014

TOMÁS PÉREZ-LUCO A.
 23. PATOLOGÍAS MÉDICAS
MATERNAS
Como se mencionó en el capítulo de cambios fisiológicos del embarazo, este proceso
fisiológico significa varios cambios que explican la existen o el mayor riesgo de ciertos
fenómenos y enfermedades. Por otro lado, las mismas enfermedades que aquejan a las
mujeres en edad fértil, pueden aparecer en una mujer embarazada en donde pueden
tener ciertas consideraciones especiales, en particular, con las patologías quirúrgicas
como la apendicitis aguda. Por todo esto, es importante conocer estas consideraciones
especiales de modo de dar un manejo adecuado y prevenir riesgos para la madre y el
feto.

1-. PRINCIPALES PATOLOGÍAS MÉDICAS DEL EMBARAZO

1.1 HIPEREMESI S GRAVÍDICA

Por todos es conocido la relación entre embarazo, náuseas y vómitos, al punto que estos
últimos son síntomas clásicamente asociados al embarazo. Sin embargo, debe entenderse
que existen dos entidades que se presentan exclusivamente en el embarazo con náuseas
y vómitos:

A. Náuseas y vómitos excesivos del embarazo (presente en el 75-80% de las mujeres)

B. Hiperemesis gravídica (presente sólo en el 0,5-2% de las mujeres)

Ambos cuadros se presentan en el primer trimestre del embarazo, pero la hiperemesis

gravídica es un cuadro mucho más severo en que los vómitos se acompañan con
disminución del peso corporal (mayor o igual al 5% del peso inicial) o deshidratación, en
ausencia de otra causa que explique los vómitos

Fisiopatología Hiperemesis gravídica

No se conoce a cabalidad, pero existen varias teorías, tanto endocrinológicas (rol de la β-

HCG, los estrógenos, hormonas placentarias, ACTH, cortisol, prolactina, GH) y no
endocrinológicos (especialmente factores psicológicos, madre adolescente,
comorbilidad). En los anexos se muestra un esquema de los mecanismos propuestos para
algunos de los factores antes mencionados.

Factores de riesgo

- Adolescente
- Embarazo gemelar
- Neoplasia trofoblástica
Clínica: Vómitos excesivos en el primer trimestre del embarazo con baja de peso mayor al
5% y eventualmente deshidratación y alteraciones hidroelectrolíticas y ácido base.

Estudio: deben descartarse otras causas de hiperemesis (ver tabla siguiente), por ello debe
solicitarse:

Laboratorio: hemoglobina, perfil hepático, hormonas tiroideas, amilasa y lipasa,

función renal, electrolitos, orina completa y urocultivo
Ultrasonografía abdominal

Tabla 1. Diagnóstico diferencial de la hiperemesis gravídica

Gastrointestinal Genitourinario Metabólico Neurológico

Gastroenteritis Pielonefritis Cetoacidosis Pseudotumor cerebral
Gastroparesia Uremia Porfiria Lesión vestibular
Acalasia Torsión anexial Enf. De Addison Migraña
Afectación biliar Cólico renal Hipertiroidismo Tumor del SNC
Hepatitis Degeneración mioma
Obstrucción intestinal Otras:
Úlcera péptica Toxicidad
Pancreatitis farmacológica
Apendicitis

Tratamiento

Si la paciente está en buenas condiciones generales, no deshidratada, no es un

embarazo de riesgo ni gemelar, ni tampoco una enfermedad trofoblástica, puede ser
manejada de forma ambulatoria con:

- Alimentación: régimen con comidas secas, frecuentes, bajas en grasas evitando

aquellos alimentos con fuerte estímulo olfatorio y con hidratación abundante con
volúmenes pequeños y con agua muy fría
- No farmacológico: jengibre 100 mg/día (dividido en 4 dosis), acupuntura y
digitoacupuntura (en PC6 o punto de Neiguan)
- Farmacológico
o Doxilamina/piridoxina (B6) 25 mg/6 h es el tratamiento de elección
o Otros inhibidores del receptor H1 (antihistamínicos)
o Corticoides y fenotiacinas, sólo en casos severos

Si la paciente está deshidratada (y/o no cumple con los requisitos anteriores) debe ser
hospitalizada para reposición de volumen (carga de 500 cc y luego 125 cc/h) y
farmacoterapia con tiamina 100 mg/100cc + Doxilamina/piridoxina 25 g/6h vo o
clorpromazina 25 mg/8h ev y toma de exámenes. Si hay mala respuesta, se pueden usar
corticoides (Hidrocortisona 100 mg/12 h).

En los anexos, se expone la guía de manejo del HCUCH para la hiperemesis gravídica.
1.2 INFECCIÓN URINARI A (ITU) Y BACTERIURI A ASINTOMÁTI CA

Es la complicación infecciosa más frecuente del embarazo con una incidencia del 3-12%
(y hasta en el 30% de las embarazadas con factores de riesgo). Es muy importante pues se
asocia a mayor morbimortalidad perinatal y bajo peso de nacimiento.

Puede presentarse de tres formas:

A. Bacteriuria asintomática (BA)

B. ITU baja o cistitis aguda
C. ITU alta o pielonefritis aguda (PNA)

Infección urinaria y embarazo

EL embarazo predispone al desarrollo de infección urinaria debido a: i) la disminución del

tono ureteral por acción de progesterona y prostaglandinas (PG), ii) obstrucción parcial y
dilatación del uréter por el útero gravídico, iii) progesterona relaja la vejiga y aumenta el
residuo urinario y iv) aumento del pH urinario por mayor excreción de bicarbonato.

Factores de riesgo

- Historia de infecciones urinarias

- Episodios repetidos de infección cervicovaginal (3 o más)
- Historia de aborto o parto prematuro sin causa
- Actividad sexual frecuente
- Bajas condiciones socioeconómicas y culturales
- Diabetes durante el embarazo

Etiología

El agente más importante sigue siendo Escherichia coli (75,6%), seguido por Klebsiella
pneumoniae (11,6%), Proteus mirabillis (5,8%), Enterobacter (5,8%), Staphylococcus
coagulasa negativo, Streptococcus agalactiae o grupo B (SGB). Cuando hay bacteriuria
por este último agente debe considerarse la profilaxis antibiótica de la enfermedad
neonatal por este agente (ver capítulo correspondiente, También disponible en ANEXOS).

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

Se define por un urocultivo positivo (>100.000 UFC/ml) en ausencia de sintomatología. Sin

tratamiento, 30-40% evoluciona a PNA, además, hay aumento del riesgo de parto
prematuro (PP) y bajo peso de nacimiento, por todo esto, se recomienda hacer screening
con orina completa y urocultivo en el primer control y repetir en la segunda mitad del
embarazo y ante el hallazgo de una BA, debe tratarse con Cefradina 500 mg/6h vo por 7-
10 días o en su defecto nitrofurantoína 100 mg/8h vo por 7-10 días. Debe comprobarse la
efectividad del tratamiento con urocultivo 2-3 días post tratamiento y en caso de fracaso
repetir terapia por 10 días si bacteria es sensible o usar otro antibiótico según
antibiograma.
CISTITIS AGUDA

Se define por urocultivo positivo (>100.000 UFC/ml) con síntomas urinarios bajos
(polaquiuria, disuria, tenesmo, pujo), orina turbia y de mal olor y a veces con hematuria,
en ausencia de fiebre y/o dolor costolumbar. Se asocia, al igual que la BA, a mayor riesgo
de PNA, PP y bajo peso de nacimiento, pero además, ante episodios repetidos con
tratamiento no adecuado, aumenta el riesgo de daño renal. Debe tratarse con Cefadrina
500 mg/6h vo por 10-12 días u otra cefalosporina de primera generación o bien con
Nitrofurantoína 100 mg/8h vo por 10-12 días. Debe tomarse urocultivo a los 2 y 28 días de
finalizado el tratamiento y ante fracaso, debe repetirse el tratamiento con el mismo u otro
esquema según antibiograma.

PIELONEFRITIS AGUDA

Definida por fiebre > 39°, calofríos y/o dolor costolumbar con urocultivo positivo, con o sin
síntomas urinarios bajos. Generalmente es unilateral y en el lado derecho (dado que la
mayor compresión del útero sobre el uréter es sobre el de ese lado).

Tiene una incidencia menor que los cuadros anteriores (2-3%), pero representa el 5% de las
hospitalizaciones en unidades de alto riesgo obstétrico (ARO) y es la causa más frecuente
de muerte materna por infección. La PNA puede cursar con contracciones uterinas
intensas (dado que los MO inducen producción de PG que inducen la dinámica uterina)
llevando a PP. Por otro lado, la PNA se asocia a bacteriuria recurrente (28% de las
pacientes) y hasta un 10% presentará una nueva PNA. Además, se asocia a infección
cervicovaginal en cerca de la mitad de los casos, por lo que debe buscarse
intencionadamente, especialmente si hay contracción uterina asociada.

7-10% de las PNA cursan con bacteremia y de ellas, 2-3% harán shock séptico

El tratamiento es con la paciente hospitalizada para confirmación diagnóstica, evaluar y

manejar posible sepsis (tomar hemograma, proteína C reactiva, ácido láctico) y
complicaciones (shock séptico, síndrome de distrés respiratorio, anemia (hematocrito
<30%), disfunción renal transitoria (creatinina >1,4 mg/dl) y absceso perinefrítico). Debe
comenzarse con manejo clásico de una sepsis y la antibioterapia debe comenzar, según
guía MINSAL con cefazolina 1 g cada 6 horas ev por 3-7 días (hasta mejoría clínica) y
completar 14 días con cefadrina 500 mg/6h vo. Como alternativa se puede usar
cefuroxima (cefalosporina de segunda generación) primero 750 mg/8h ev por 3-7 días y
luego 250 mg/12 h vo hasta completar 14 días.

Ante resistencia del MO o fracaso clínico (síntomas y signos al 4° día de tratamiento;

normalmente desaparecen a las 48 horas), se puede utilizar cefalosporina de tercera
generación y/o aminoglucósidos:

Ceftriaxona 1 g/12 hora ev por 3-7 días y luego completar con Cefixima 400
mg/día vo hasta completar 12 días
Cefotaxima 1 g/6 hora ev por 3-7 días y luego completar con Cefixima 400 mg/día
vo hasta completar 12 días
Gentamicina 160 mg ev por 3 días (2-4 mg/kg/día) y luego 160 mg im por 7 días
Debe tomarse urocultivo a los 2 y 28 días de finalizado el tratamiento antibiótico.

Se considera curación si ambos salen negativos; fracaso si el urocultivo al 2° día es

positivo; reinfección si el del 2° día es negativo pero el de los 28 días, positivo y recurrencia
si aparece otra ITU luego de que los urocultivos de los 2 y los 28 días estuvieran negativos.

PROFILAXIS ITU

Después de una segunda ITU o BA, o después de la resolución de una PNA, se debe dejar
antibióticos profilácticos a toda mujer embarazada y deben mantenerse hasta las 36
semanas. Las alternativas son:

Nitrofurantoína 100 mg/día

Cefradina 500 mg/día

Nitrofurantoína no está recomendada en el tercer trimestre pues se asocia a anemia

hemolítica en pacientes con deficiencia de 6-glucosafosfato. Las quinolonas no deben
usarse en el embarazo (por alteración en cartílago de crecimiento, aunque esto no se ha
comprobado en humanos) al igual que las sulfas y las tetraciclinas, mientras que los
aminoglucósidos son seguros si la función renal es adecuada (creatinina <1,4 mg/dl) y se
usan por menos de 10 días y a dosis <4 mg/kg día

1.3 ANEMI A

En el embarazo aumenta la masa eritrocitaria (18-30%), sin embargo, el aumento de la

volemia es mayor (45-50%), lo que conduce a hemodilución y explica el cambio en los
puntos de corte para hablar de anemia:

Leve Moderada Severa

Hematocrito (Hto) % 33-27 26-21 <20
Hemoglobina (Hb) mg/dl 11-9 9-7 <7

Etiologías

Deficiencia de Fe lejos la más importante debido al gran aumento de los

requerimientos de Fe (27 mg/día) y la pobre oferta de este mineral en la dieta (15
mg/día. Las demandas mayores obedecen al consumo del feto y placenta, el
incremento de la masa eritrocitaria y las mayores pérdidas basales y durante el
parto
Deficiencia de B12 y ácido fólico (infrecuente gracias al suplemento de las harinas)
Pérdida aguda de sangre (importante dada la frecuencia de metrorragias en
relación al embarazo)
Otras: Enfermedades sistémicas crónicas, hemólisis, hipotiroidismo

Consecuencias de la anemia en el embarazo

Aumenta la incidencia de PP
Aumenta la incidencia de bajo peso de nacimiento
 Aumenta el riesgo de anemia y ferropenia post parto

Prevención de la anemia

Es fundamental y una medida a aplicar en todas las mujeres. La recomendación son 30-60
mg de Fe (15-30 mg según guía MINSAL) como suplemento todo el embarazo. Además,
las guías ministeriales recomiendan el control con hemograma al primer control y luego
repetir a lo largo del embarazo como pesquisa de anemia.

Fe en dieta y fármacos

En la dieta se aportan 15-20 mg de sales de Fe de las que se absorbe sólo un 10%

En todos los fármacos se absorbe también un 10%, pero la cantidad de Fe
elemental que poseen los fármacos es distinta, siendo de mayor a menor:
fumarato > sulfato > gluconato

Manejo de la anemia

Suplemento de Fe de 30-120 mg/día hasta corregir la anemia y luego suplementar

como mujer normal
Sugerir dieta con consumo de carnes rojas y verduras verde oscuras y evitar el
consumo concomitante de té, café cereales y leche (distanciarlos de la dosis de
Fe), que disminuyen su absorción. Se sugiere el uso de cítricos que aumentan
absorción de Fe
Seguimiento con Hto y Hb y evaluación de respuestas con cuantificación de
reticulocitos
Hospitalizar en caso de sospecha de hemorragia continua o necesidad de
transfusión
En caso de anemia megaloblástica tratar con 1 mg/día de ácido fólico + Fe oral
(30-60 mg)

Recordar que la anemia es causal de derivación del control del embarazo a nivel
secundario (Hto >28%) o terciario (Hto <28%).

1.4 HIPOTIROIDISMO

El hipotiroidismo es un trastorno extremadamente frecuente en la población Chilena

(19,4% según la ENS 2009-10) y observable en más de un 35,3% de las embarazadas tenías
hipotiroidismo subclínico (L Mosso et al 2012 Rev Med Chile 2012: 140: 1401-1408).

Consecuencias del hipotiroidismo en el embarazo

El hipotiroidismo ha sido asociado con efectos:

- En la madre: mayor incidencia de anemia, síndrome hipertensivo del embarazo

(SHE) y hemorragia postparto, infertilidad
- En el embarazo: mayor riesgo de aborto, desprendimiento prematuro de placenta
normo-inserta (DPPNI), PP
 - En el feto: mayor riesgo de malformaciones congénitas, bajo peso de nacimiento,
distrés fetal e incluso menor coeficiente intelectual a futuro

Screening

No hay consenso sobre el tema: El hipotiroidismo clínico (TSH >10 mU/L) se ha asociado a
todos los fenómenos anteriores, sin embargo el hipotiroidismo subclínico (TSH >4,2 y < 10
mU/L), que es la inmensa mayoría, no significa un riesgo importante; por otro lado, el
examen es barato, fácil y seguro lo que va a favor de realizar el screening. Lo que sí está
claro es que debe pedirse este examen en mujeres de alto riesgo de tener un
hipotiroidismo:

Factores de Riesgo Hipotiroidismo

Historia personal de patología tiroidea
Historia familiar de patología tiroidea
Edad > 30 años
Disfunción tiroidea clínica
Bocio al examen físico
DM I u otra enfermedad autoinmune
Antecedente de aborto o PP
Antecedente irradiación cabeza o cuello
Anticuerpos TPO positivos
Antecedente de infertilidad
Uso de Amiodarona, Litio o medio de contraste
yodado reciente
IMC > 40 kg/m2
Residente en área de deficiencia de yodo

Recomendaciones

- Ante hipotiroidismo subclínico, iniciar tratamiento con 50-75 ug y derivar a nivel

terciario (endocrinólogo), según guía MINSAL hipotiroidismo
- Si hay hipotiroidismo antes del embarazo, aumentar la dosis cerca de un 25%
- Controlad cada 3-4 semanas en primer trimestre y cada 6 semanas posteriormente
- El objetivo es mantener TSH < 2,5 mU/L en primer trimestre y <3 mU/L en adelante
- Control con TSH y T4 4 semanas después de cada ajuste de dosis
- Separar ingesta de levotiroxina de vitaminas y suplementos
- Después del parto

2-. RELAJACIÓN DOLOROSA DE LA SÍNFISIS PÚB ICA (RDSP)

La sínfisis púbica, articulación fibrocartilaginosa sufre cambios producto del embarazo por
acción hormonal, especialmente por relaxina, ensanchándose, lo que en algunas mujeres
genera hiperalgesia y dolor, que son agravados por la actividad física, lo que se conoce
como relajación dolorosa de la sínfisis púbica (RDSP). Es una entidad frecuente, pero
subdiagnosticada e infravalorada. Su incidencia está entre 1:300 y 1:30.000 partos y
aumenta a medida que progresa el embarazo. Existe riesgo de que después del
embarazo se presente dolor pélvico crónico.

Etiología

Su causa es desconocida, pero se ha asociado a factores i) hormonales (progesterona y

relaxina), ii) metabólicos (calcio), iii) biomecánicos (sobrecarga articular durante el
embarazo), iv) anatómicos (desproporción cefalopélvica) y v) genéticos.

Entre los factores de riesgo se mencionan:

 Factores de Riesgo Relajación Dolorosa de la Sínfisis Púbica
- Macrosomía fetal - Patología pélvica previa (hiperlordosis,
- Embarazo múltiples escoliosis)
- Parto precipitado - Traumatismos
- Fórceps - Menarquia precoz
- Contracciones uterinas intensas - Antecedentes personales o familiares
- Analgesia epidural - Sedentarismo
- Posición en abducción forzada - Parto postérmino

Definición y diagnóstico

La diferencia entre la relajación fisiológica y la patológica está mal definida, por lo que el
punto de corte arbitrario es una diástasis de la sínfisis del pubis (desgarro, rotura
espontánea o postraumática de la sínfisis) >10 mm. En cuanto al diagnóstico, tampoco
hay consenso pero se basaría en la clínica (pubalgia, dolor sacro) y examen físico (prueba
de Patrick o FABER positiva, signo de Trendelenburg, otros), descartar otras causas de
pubalgia (como patología musculoesquelética, reumatológica o ITU) e imágenes
(radiografía*, ecografía, resonancia magnética).

*Se toma desde el segundo trimestre, momento desde el cual, con las precauciones
adecuadas no habrá efecto importante sobre el feto.

Tratamiento

Diástasis < 1 cm Diástasis > 1 cm Diástasis > 4 cm

-Reposo relativo -Reposo absoluto -Cirugía ortopédica con
-Frío o calor local -Decúbito lateral reducción abierta y fijación
-Infiltración anestésico- -Reducción ortopédica con esquelética interna o
corticoide cinturón pélvico externa
-Fisioterapia -AINE* o paracetamol
-Acupuntura

*Deben evitarse su uso durante el primer trimestre y hacia el final del embarazo

3-. CONSIDERACIONES SOBRE VACUNAS EN EL EMBARAZO

En el embarazo están contraindicadas las vacunas con MO vivo o atenuado, pero las
vacunas para MO muerto o inactivado o para subproductos se consideran seguras
durante el embarazo e incluso recomendables en ciertos casos. La razón de esta
contraindicación es el riesgo teórico de infección en el embrión o feto, riesgo que no ha
sido documentado.

Objetivos de la vacunación de la embarazada

1. Protección contra enfermedades especialmente graves en la embarazada, por

ejemplo, vacuna anti influenza, que se debe poner en todas las embarazadas
antes de la temporada de influenza (campaña de vacunación anual)
2. Protección materna frente a exposiciones de riesgo, por ejemplo vacuna anti
Hepatitis B, anti Hepatitis A o anti-meningocóccica
 3. Prevención de infecciones perinatales, como por ejemplo la vacuna contra
Streptococcus grupo B
4. Prevención de enfermedades graves del recién nacido y lactante por anticuerpos
maternos, por ejemplo, vacuna contra Bordetella pertussis (coqueluche) la que
está recomendada en la mujer (embarazada entre las 20 y 36 semanas o bien la
mujer puérpera) y familiares del menor

Las vacunas recomendadas y contraindicadas se exponen a continuación:

4-. PRINCIPALES PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS DEL EMBARAZO

Una de cada 600 embarazadas requerirá intervención quirúrgica no obstétrica durante el

embarazo siendo la apendicitis aguda, la litiasis vesicular y la obstrucción intestinal los
problemas más frecuentes.

4.1 APENDICTI S AGUDA

Es la causa más frecuente de cirugía no obstétrica en la embarazada (1/1.500). Significa

un desafío diagnóstico (requiere alta sospecha clínica), debido a que:
 El dolor tiene una ubicación más alta (no en fosa iliaca derecha, ver imagen) y es
difícil de encontrar signo de Blumberg
Leucocitosis, náuseas y vómitos, hallazgos de la apendicitis, pueden ser normales
en el embarazo; mientras que el dolor puede ser confundido con contracciones
uterinas (siendo diagnóstico diferencial de trabajo de parto prematuro)
Por todo lo anterior, se requiere confirmación con imágenes

Con sólo la evaluación clínica, la mitad de los casos de “apendicitis aguda” son falsos
positivos, con ecografía y clínica un 36% y agregando una tomografía computada (TC)
sólo un 8%.

Tratamiento

Debe realizarse una apendicectomía. La vía (laparotomía Vs laparoscopía) dependerá

de la edad gestacional (con tamaño uterino grande es mejor la vía abierta) y de la
experiencia del cirujano y el equipo. En caso de edad gestacional avanzada se puede
plantear el uso de Tocolíticos profilácticos

4.2 LITIASI S VESICULAR

La litiasis vesicular (presencia de cálculos en la vesícula) tiene una mayor incidencia en el

embarazo debido al aumento de la estasia biliar y disminución de la contracción vesicular
que se observa en el embarazo, lo que sumado a la alta prevalencia de esta entidad en
la población chilena explica que el 4,5% de las embarazadas tenga colelitiasis
asintomática y un 0,05-0,1% una colelitiasis sintomática, y de éstas, un 25% requerirá cirugía
durante el embarazo.

En cuanto al cuadro clínico, éste no difiere del de la mujer embarazada y puede

presentarse como colelitiasis asintomática, cólico biliar simple, colecistitis aguda y otras
complicaciones. La ecografía sigue siendo el estudio fundamental en la patología biliar
de la embarazada.
Es normal un alza leve de las fosfatasa alcalinas durante el embarazo, lo que no debe ser
confundido con un cuadro colestásico.

El manejo depende del cuadro clínico:

Manejo conservador en caso de embarazadas asintomáticas y ante cólicos

biliares simples. Se basa en antiespasmódicos y régimen adecuado
Quirúrgico (colecistectomía) ante cólico biliar a repetición o colecistitis aguda.
Cuando es electiva, debe preferirse el segundo trimestre (pues el primero hay
riesgo de teratogénesis y en el tercero dificultades mecánicas por tamaño uterino).
Debe preferirse la vía laparoscópica, con un neumoperitoneo durante la cirugía a
presión más baja y con monitorización fetal y uterina. Se recomienda utilizad la
técnica de Hasson (realizar incisión con visión directa para entrar el laparoscopio,
evitando la penetración a ciegas del abdomen)

5-. PATOLOGÍA HEPÁTICA DEL EMBARAZ O

El daño hepático agudo (DHA) es la forma más frecuente de daño a la edad fértil y en la
mujer embarazada puede o no estar directamente con el embarazo y si lo está, puede o
no estar relacionado a preeclampsia (PE). De esta forma, las posibles formas de daño
hepático son:

Tomada de Clase Dr Guiñez Enfermedades Médicas Maternas 2015 (1)

A continuación, se profundizará sobre la colestasia intrahepática del embarazo (CIE) y el

hígado graso agudo (HGA), dado que las otras formas son contenido de otras
especialidades o han sido discutidas en otros capítulos.
5.1 COLESTASIA INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO (CI E)

Corresponde al alza de los ácidos biliares plasmáticos (ácido cólico y quenodeoxicólico)

durante el embarazo (hacia el tercer trimestre), lo que clínicamente se manifiesta como
prurito intenso de generalizado, pero de predominio palo-plantar y nocturno con o sin
ictericia (en general leve, <3 mg/dl) que tienden a progresar junto con el embarazo.
Puede acompañarse de elevación de transaminasas. Su resolución es espontánea
después del parto, pero tiende a recurrir en embarazos siguientes (riesgo de 50-60%).

Su incidencia en alta en Chile (especialmente en población con ascendencia mapuche),

pero ha sufrido una importante disminución (desde 15% e 1985 hasta 1-2% actualmente)

Recientemente se ha encontrado elevación de Glutatión-S-transferasa alfa, enzima

hepática que aumenta en el DHA y que se eleva precozmente en la CIE lo que podría
tener utilidad en el diagnóstico a futuro.

Diagnóstico

Es un cuadro clínico de exclusión descartando otras causas de prurito y/o ictericia, siendo
las más importantes:

Hepatitis viral
Colelitiasis – coledocolitiasis
Cirrosis biliar
Enfermedades parasitarias (fasciolosis)
Enfermedades dermatológicas
Trastornos metabólicos (enfermedad renal crónica, diabetes mellitus, patología
tiroidea)

Se distinguen además presentaciones atípicas:

- Inicio en la primera mitad de la gestación

- Persistir más de 8 semanas post parto
- Cursar con compromiso estado general severo persistente
- Cursar con ictericia severa
- Cursar con dolor abdominal o vómitos persistentes
- Asociación a hipertensión o trombocitopenia

Pronóstico

Es de bajo riesgo para la madre, salvo por la recurrencia en nuevos embarazos. Sí se ha

encontrado asociación a futuro con hipotiroidismo, cáncer de mama y enfermedad
hepatobiliar.

Sí se ha reportado riesgo fetal (12-13 por cada 1.000 nacidos vivos), el que no tiene una
causa claramente establecida, aunque se propone que los ácidos biliares generarían una
contracción tónica en el miometrio disminuyendo flujo sanguíneo y aumentando riesgo de
PP. También se ha observado disfunción energética en el eritrocito fetal, disfunción
placentaria y arritmias en el feto secundarias a la elevación de ácidos biliares (2). No
existe una evaluación fidedigna de este riesgo en cada embarazo, incluso el feto puede
estar vivo y de un día a otro morir (aunque se realizan exámenes de bienestar fetal más
que nada por tranquilidad materna y del obstetra).

Manejo

Control semanal desde el diagnóstico con evaluación fetal. El control puede ser a
nivel primario en casos moderados, y a nivel secundario si es severa o tiene
presentación atípica. En cada control debe evaluarse percepción de movimientos
fetales, aparición de coluria o ictericia, evolución del prurito y aparición de
enfermedades asociadas
Controlar pruebas hepáticas y bilirrubina de forma semanal
Considerar ácido ursodeoxicólico 10-15 mg/kg/día en 2-3 dosis diaria. Éste podría
disminuir el riesgo sobre el feto además del prurito, no así clorfenamina y otros
fármacos con efecto contra el prurito. El mecanismo de acción del ácido
ursodeoxicólico es aumentar la secreción biliar por modificaciones
postranscripcionales, actuar como anti apoptótico y recudir niveles de 17-β
glucurónico, derivado de estrógenos fuertemente colestásico
Interrumpir embarazo desde las 38 semanas según condiciones cervicales y desde
las 36 semanas si hay ictericia (bilirrubina > 1,8 mg/dl) o antes si hay meconio en el
líquido amniótico. Vía del parto según indicaciones obstétricas habituales. Debe
recordarse que el parto es el único tratamiento efectivo contra la CIE

A continuación se presenta el protocolo de manejo del HCUCH:

*La CIE de inicio precoz también es considerada severa en este protocolo.

*El PR-mecánico consiste en una ecocardiografía fetal en que se observa el segmento PR que de
estar alargado es signo de mal pronóstico

5.2 HÍGADO GRASO AGUDO (HGA)

Entidad infrecuente (1 en 7-20.000) que es potencialmente fatal, pero que de sobrevivir es

potencialmente reversible. Se caracteriza por la invasión grasa microvesicular en las zonas
2 y 3 durante el tercer trimestre del embarazo. Debe ser sospechado en una embarazada
de término con vómitos recurrentes.

Diagnóstico

Se basa en los siguientes criterios:

Kingham JGC. Liver Disease in Pregnancy. Clin Med 2006; 6: 34 – 40.

El diagnóstico diferencial es complejo y amplio, pero lo más importante es la diferenciación

con el síndrome de HELLP (ver tabla siguiente) y con las hepatitis agudas. Tanto en el HGA
como en el síndrome de HELLP, se requiere de una interrupción inmediata del embarazo,
no así en las hepatitis agudas en que se requiere tratamiento de soporte.

Rev Med Chile 2014: 143: 627-636

REFERENCIAS

(1) Dr. Rodolfo Guiñez. Clase Embarazo y Patología Médico-Quirúrgica 2015.

(2) Guía Perinatal 2015. MINSAL, Gobierno De Chile

ANEXOS

Anexo 1: Fisiopatología de la Hiperemesis Gravídica

Human Reproduction Update, Vol.11, No.5 pp. 527–539, 2005

ANEXO 2: Manejo Hiperemesis Gravídica, Protocolo HCUCH
Anexo 3. Prevención de la enfermedad Neonatal por SGB
 24 – EDAD GESTACIONAL
DUDOSA Y EMBARAZO EN VÍAS DE
PROLONGACIÓN/PROLONGADO
PUNTOS A EVALUAR

Definición de edad gestacional dudosa

Definición y clasificación del embarazo en vías de prolongación
Determinación de edad gestacional y madurez pulmonar
Manejo del embarazo de edad gestacional dudosa y embarazo en vías de
prolongación
Nivel: +

EDAD GESTACIONAL

La edad gestacional (EG) es el número de días transcurridos desde el primer día de la última
menstruación del ciclo concepcional (FUR), hasta la fecha actual.

Se expresa en semanas y días, ejemplo 27+4 son 27 semanas y 4 días. La gestación dura en
promedio 280días (40 semanas) con una DS de ±2 semanas ( 38 a 42 semanas), sin embargo,
el periodo de menor riesgo perinatal es entre 38 y 41 semanas.

FECHA ÚLTIMA REGLA (FUR)

Se obtiene mediante la anamnesis, para poder realizar el control prenatal y dar una fecha
probable de parto, esta FUR debe ser segura y confiable

Segura: la paciente recuerda la fecha con precisión

Confiable: la paciente tiene ciclos irregulares, no uso ACO en los últimos 3 meses y
se descartaron otras causas de amenorrea.

Otros elementos clínicos que podrían orientarnos un poco en relación a la edad gestacional
son la palpación de movimientos fetales (desde 20 semanas en primigestas, 18 en
multíparas), la altura uterina (palpable desde las 12 semanas, a las 20 semanas en el
ombligo) y la auscultación de LCF (desde 20 semanas con estetoscopio de pinard)

FUR OPERACIONAL
Cuando una medición objetiva difiere significativamente de la FUR entregada por la madre,
se “crea” artificialmente una FUR para el manejo prenatal y predicción del parto. Este
parámetro objetivo se establece mediante la ecografía, idealmente la precoz (7 a 11
semanas) o la de las 11-14. Mientras más precoz la medición, es más confiable, y el margen
de error es menor.
 6 a 12 semanas de gestación:

o Longitud Céfalo-Nalgas (LCN): es el mejor parámetro

ecográfico para el diagnóstico de la edad gestacional.
Se mide en un plano sagital que incluya el cráneo, el
dorso y las nalgas. Se considera que tiene un margen de
error ±4 días.
Como nemotecnia: EG = LCN (cm) + 6,5

o Si durante el primer trimestre la FUR entregada por la

madre difiere en más de 5 días con la FUR operacional
(LCN) se utiliza esta última.

14 a 20 semanas de gestación:

o Diámetro Biparietal (DBP): en un corte axial de la cabeza fetal,

que vea los talamos, el cavum del septum pellucidum y la hoz, se
mide entre la tambla externa del hueso proximal y la interna del
distal. Contituye el mejor parámetro en este periodo, el margen
de error es ± 14 días.

o Longitud Femoral (LF): se mide en toda su

extensión, es útil desde las 10 semanas, con
margen de error creciente. En este periodo el
margen de error es de ± 14 días.

o Desde el segundo trimestre, se reemplaza la FUR

entregada por la madre por la FUR operacional
si estas difieren en más de 10 días

Más de 20 semanas
o Longitud Femoral: con margen de error de ± 21 días.

Entonces, para el cálculo de la edad gestacional se recomienda usar la LCN medida en la

primera ecografía (11-14 semanas), en el caso de no ser posible utilizar los otros parámetros,
clínicos y imagenológicos, se puede apoyar también en la aparición de centros de
osificación.
MADUREZ PULMONAR
La madurez pulmonar se puede predecir mediante el estudio del líquido amniótico que se
obtiene mediante amniocentesis, con esto, se extrapola el riesgo que tiene un RN de hacer
EMH.

Todas las pruebas disponibles se basan en cuantificar los fosfolípidos en el liquido amniótico,
que provienen desde la producción pulmonar de surfactante, y relacionarlos con otras
moléculas para estimar el grado de madurez pulmonar alcanzada.

Algunas de las pruebas disponibles son:

Relación surfactante/ albúmina (S/A)

o >55mg/g Pulmón maduro 0% EMH
o 55 – 39 mg/g Madurez intermedia
o <39mg/g Ausencia de madurez 30%
Relación Lecitina-Esfingomielina
o >2 2% EMH
o 2 -1,5 40% EHM
o <1,5 73%
Test de Clement: principalmente útil en >36 semanas
o Maduro 0% EMH
o Intermedio 8% EMH
o Inmaduro 27% EMH

EMBARAZO EN VÍAS DE PROLONGACIÓN

DEFINICIÓN
EMBARAZO PROLONGADO: embarazo que ha alcanzado las 42 semanas

EMBARAZO EN VÍAS DE PROLONGACIÓN: embarazo que se extiende entre las 41+1 a

42+0

La incidencia varía mucho de una población a otra, sobre todo entre aquellas en las que
existe diagnóstico preciso de la edad gestacional con ecografía precoz y las que no. Las
incidencias van desde 11-15% hasta 1,5- 4%.

RIESGOS
El embarazo prolongado aumenta la mortalidad y la morbilidad perinatal, siendo el
principal riesgo la asfixia intrauterina por insuficiencia placentaria.

La morbimortalidad que se presente dependerá de la suficiencia placentaria

 Placenta funcional: el crecimiento fetal se mantiene y el peso aumenta
o Macrosomía fetal: >4Kg
Trabajo de parto prolongado
Desproporción céfalo-pélvica
Distocia de hombro
Aumento de cesáreas
Complicaciones metabólicas: hipoglicemia, policitemia.

Insuficiencia placentaria: se deteriora la alimentación y oxigenación fetal

o RCIU
o Oligohidroamnios: bolsillo amniótico mayor <2cm
Compresión del cordón
Sufrimiento fetal intraparto
Aumento de SAM
o Síndrome aspirativo meconial (SAM): mayor riesgod e obstrucción.
o Síndrome Post-Madurez fetal: hipoglicemia, hipotermia, policitemia e
hiperviscosidad, hay disminución de los depósitos de grasa . se desconocen
consecuencias a largo plazo, los RN se recuperan rápidamente y exhiben pocas
secuelas neurológicas.

MANEJO
El manejo más adecuado es la interrupción del embarazo a las 41 semanas de gestación
mediante la inducción del parto.

Con lo que se previene la necesidad de cesáreas, de parto instrumental, y la alteración del

trazado cardiotocográfico. No afecta la incidencia de convulsiones ni SAM.

Los criterios para inducir el parto son los mismos que en un parto normal. Con bishop mayor
a 7 usar oxitocina como método de inducción. De no ser posible la inducción, se realizará
una cesárea.

Son indicaciones de inducción inmediata la presencia de Oligoamnios y un registro basal

no estresante (RBNE) no reactivo.

Se puede monitorizar la UFP con RBNE y evaluación ecográfica del volumen de líquido
amniótico bisemanal entre la semana 41 y 42, esperando la aparición espontánea de
trabajo de parto, si la madre y su médico tratante lo deciden así, teniendo en cuenta los
riesgos que esto conlleva.
EDAD GESTACIONAL DUDOSA

DEFINICIÓN
Hablaremos de edad gestacional dudosa (EGD) cuando estemos frente a una FUR no
segura o no confiable, y/o cuando se dispone solo de una ecografía tardía (≥21 semanas).
Son situaciones que llevan a embarazo con EGD:
Control tardío del embarazo.
Embarazo adolescente.
Embarazo durante el uso de ACO.
Ausencia de control del embarazo.
Falta de ecografía precoz.

MANEJO
No existen consensos sobre cuando interrumpir un embarazo con edad gestacional si no se
inicia trabajo de parto de forma espontánea, un parámetro importante a evaluar será la
madurez pulmonar, que puede esclarecer si el feto es “prematuro” o no.

FUENTES
TOMÁS PÉREZ-LUCO A.
25.- MUERTE FETAL INTRAUTERINA Y
OTROS
PUNTOS A EVALUAR

Epidemiología y causas de la muerte fetal intrauterina

Fisiopatología de la incompatibilidad de grupo y Rh
Diagnóstico de incompatibilidad y anemia fetal
Prevención de la isoinmunización por Rh
Etiología y diagnóstico del hídrops fetal de causa inmune y no inmune
Trombofilias?
Nivel: ¿?

MUERTE FETAL INTRAUTERINA (MFIU)

En Chile, se define óbito fetal como la muerte del feto entre las 22 semanas de gestación o
desde que éste pese 500gr, hasta el parto, incluyendo desde el 2005 a todos los fetos que
nacen muertos (independiente del peso, EG y/o viabilidad extrauterina).

El diagnóstico se hace frente a la ausencia de LCF, asociado a otros indicadores

ecográficos como postura fetal anormal, extensión de la columna vertebral, deformidad
de la calota por sobreposicion de huesos, edema del cuero cabelludo (halo) y oligoamnios.

EPIDEMIOLOGÍA
Desde los 70, las muertes fetales han ido en descenso, sin embargo en la última década
han vuelto aumentar (de 4,3/1000 en 2000 hasta 8,6 en 2010), supuestamente porque en
2005 se comenzaron a sumar los mortinatos.

De los 8,1/1000 de 2010, el 31% eran >32 semanas, que probablemente pudieron haber
sobrevivido fuera del útero.

En países desarrollados, el 90% de las muertes ocurren en el ante parto y solo un 10% durante
este, principalmente por asfixia perinatal.

Hoy en día se sabe que este es un evento recurrente, por lo que es fundamental encontrar
la causa para prevenir la muerte del feto en embarazos a futuro.

ETIOLOGÍA
Las causas de MFIU se clasifican según su origen en
Fetales (25%): principalmente hipoxia (la mitad de estas), malformaciones
congénitas y las cromosomopatías.
Placentarias (25 a 30%): son inversamente proporcionales a las desconocidas, en
este grupo predomina la RCIU
Maternas (10%): actualmente en aumento en nuestro país.
No se logra determinar en un 15 a 40%.
Se debe enfatizar a los padres sobre la importancia de encontrar la causa, para lo cual se
debe realizar:

Estudio Clínico: ver “Anexo 1”

Estudio Anatomopatológico: mediante AUTOPSIA FETAL, ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO Y

EVALUACIÓN CITOGENÉTICA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO, con lo que se con lo que se
consigue hallar la causa en un 70 a 75% de los casos. Sin embargo estos exámenes
requieren del consentimiento informado por parte de los padres, el que muchas veces
es difícil de conseguir, en este caso son de utilidad las imágenes: TAC o RNM de cuerpo
total.
Estudio de Laboratorio: según sospecha clínica.

PARTO
La forma más aceptada de extraer el feto muerto in-útero es mediante la inducción del
trabajo de parto. Con EG menor de 28 se prefiere el Misoprostol por sobre la oxitocina,
debido a su alta tasa de éxito y baja prevalencia de complicaciones maternas, además
de su alta efectividad y bajo costo. Sobre las 38 semanas se sigue la inducción según el
protocolo convencional, la cesárea se reserva para cuando la vía vaginal este
contraindicada.
En caso de usar Misoprostol se usan dosis de 200 – 400 mcg cada 4 a 6 horas vía vaginal.

Cuando está el antecedente de una cesárea anterior, el misoprostol se puede utilizar en

EG<24 semanas, y se desaconseja su uso en >28 semanas por alto riesgo de rotura uterina.
En caso de necesitar dilatación cervical el MINSAL recomienda usar entonces una sonda
Foley.

GESTACIÓN POST- MUERTE FETAL

En los países desarrollados la
estrategia para disminuir la tasa de
MF ha sido la identificación y
tratamiento de los factores de riesgo.

MANEJO PRECONCEPCIONAL
El riesgo de recurrencia es distinto
según la causa (muy importante
averiguarla), sin embargo
globalmente el riesgo de tener otra
MF aumenta 2veces, lo que quiere
decir que si bien la probabilidad de
que el evento se repita no es alta
(tranquilizador para los padres),
requieren ser referidas a un centro de atención especializado

Un método importante es el consejo preconcepcional en poblaciones médicamente en

riesgo, como DM, epilepsia, hipotiroidismo, HTA crónica y otras, sumado al manejo de los
riesgos tratables y la reducción de:

Peso preconcepcional
Tabaquismo
Ingesta de OH y Drogas
Maternidad >35 años,
especialmente >45.
(poblacionalmente)

MANEJO DEL EMBARAZO

Debe hacerse un seguimiento ecográfico y de laboratorio muy exhaustivo.

1er Trimestre:
o Ecografía 11-14 con especial énfasis en:
Riesgo de aneupleudías y estudio genético en casos con riesgo >= 1%.
Ultrasonido de Arterias uterinas
o Laboratorio: b-hCG y PAPP-A
2do Trimestre:
o Ecografía entre 20 – 24 sem con doppler arterias uterinas
3er Trimestre:
 Entre las 28 y 32 semanas se recomienda realizar una estimación del peso fetal
para seguir la curva de crecimiento fetal y Doppler de la arteria umbilical.

Se estima que un porcentaje importante de las MFIU de origen desconocido serían RCIU
que no se diagnostican con curvas poblacionales pero que si aparecen al usar curvas
customizadas que integren el origen étnico y la talla y peso de los padres.

Desde las 32 semanas o una

semana antes de la MF
anterior, se recomienda
realizar perfil biofísico y
doppler umbilical en forma
seriada, al menos una vez a la
semana.

El momento de la interrupción
no debería ser más allá de las
38 a 39 semanas, sin embargo,
después las 34 y las 35
semanas se debe decidir si el
riesgo de MFIU es mayor a los
riesgos de la prematurez para
tomar una decisión, para esto
es necesario comprobar la
madurez pulmonar del feto.

Las complicaciones maternas de la MFIU son raras, y se dan preferentemente con óbitos de
más de 4 semanas. Se produce el “Sd de muerte fetal” que consiste en una CID por
activación de la coagulación, producto del paso de tejido tromboplastínico a la circulación
materna. También puede ocurrir embolía de líquido amniótico o complicación de la
enfermedad materna.

ISOINMUNIZACIÓN

La isoinmunización consiste en la producción, por parte de madre, de anticuerpos contra

antígenos del feto, siendo la principal causa la isoinmunización Rh, donde la madre
produce anticuerpos contra antigneos del grupo Rh (principalmente el D) de los GR del
feto, generándole anemia y eventual hidrops y muerte fetal.

Otros antígenos sucetibles son los RH C, c, E y e.

Su incidencia a disminuido en las últimas décadas, reportándose 1 a 6,8/ 1.000 RNV gracias
a las estrategias de profilaxis implementadas.

FISIOPATOLOGÍA
Las mujeres Rh (-) no poseen anticuerpos contra los antígenos (+) del sistema Rh de forma
natural, pero los desarrollan (se demora por lo menos 2 semanas) cuando se exponen a
ellos.
Lo más clásico es que una mujer embarazada entre en contacto con estos antígenos
durante el parto de un hijo que sea Rh (+). Recordemos que el ser Rh (-) se debe a un gen
recesivo, por lo que necesariamente para tener hijos Rh (+), el padre debe ser (+).

Sin embargo, una madre puede entrar en contacto con los antígenos de otras formas,
desde el mismo feto por traumas, o por abortos previos, embarazos ectópicos, mola
hidatidiforme, etc. Una vez que la madre entra en contacto, se activa el sistema inmune
adaptativo que producirá anticuerpos contra estos antígenos, en lo que denomina
sensibilización.

Entonces, una mujer sensibilizada, posee anticuerpos (tipo IgG) contra los nombrados
antígenos. El riesgo es que, en un embarazo de un hijo Rh(+), estos anticuerpos atraviesen
la placenta y se unan a los eritrocitos fetales, que serán destruidos en el sistema retículo
endotelial, determinando anemia del feto y posible hidrops y/o muerte fetal.

DIAGNÓSTICO DE INCOMPATIBILIDAD
En toda mujer embarazada debe determinarse su grupo ABO y Rh en el primer control
antenatal. En caso de que sean Rh (-) se debe determinar el grupo Rh del padre, si este es
Rh (-) la mujer puede ser considerada de bajo riesgo y puede mantener los controles
habituales.

Si esto no ocurre, la mujer debe realizarse el Test de Coombs indirecto en cada trimestre
para determinar si fue o no sensibilizada.

TEST DE COOMBS INDIRECTO: se extrae suero de la madre, y se mezcla con sangre Rh (+).
En caso de estar sensibilizada, en el suero hay anticuerpos que aglutinaran los GR de la
sangre Rh(+) al agregar el reactivo de Coombs (ac antihumanos).

DIAGNÓSTICO DE ANEM IA FETAL

Se recomienda realizar ecografía doppler de la arteria cerebral media (ACM) en todas las
mujeres con títulos de anticuerpos ≥1:64, para detectar anemias moderadas a severas.

Esta prueba se basa en que al existir anemia, disminuye la viscosidad de la sangre, con lo
que aumenta la velocidad, que es medible mediante doppler en la ACM.
Se recomienda que esta técnica sea realizada por un profesional acreditado en medicina
materno fetal ya que requiere expertiz para ser realizada. Son requisitos para realizar una
medición confiable.

Corte axial del cerebro que incluye al tálamo y

septum pellucidum.
Visualización del polígono de Willis, se mide en el
tercio proximal de la ACM
Angulo de isonacion cercano a 0°
Se mide el punto más alto de la onda espectral
Evitar compresión excesiva del cráneo fetal.

En Europa realizan cordocentesis y Test de Coombs

directo cuando hay titulos ≥ 1:32.

Antes el diagnóstico se hacía mediante amniocentesis y espectrofotometría del LA, pero se

ha dejado de lado porque era muy invasivo y el doppler de la ACM tiene buena
sensibilidad.

PREVENCIÓN DE ISOINMUNIZACIÓN
Se basa en la neutralización de los antígenos
fetales (Rh D) antes de que la madre logre montar
su propia respuesta inmune.

Esto se logra mediante la inyección intramuscular

de 300ug de Inmunoglobulina anti Rh-D, dentro de
las 72 horas post parto.

Algunos profesionales se refieren a ella como la “vacuna”, pero en

realidad no lo es, una vacuna induce una respuesta inmunológica
adaptativa en quien la recibe, y en este caso es todo lo contrario.

Se entrega además la Ig anti-D cuando exista riesgo de hemorragia feto materna, que
pudiera generar la sensibilización. Se da una dosis de refuerzo a las 40 semanas si la primera
dosis fue hace más de 12 semanas.

Son causas de hemorragia feto-materna:

Aborto espontáneo o provocado

o No es necesario en abortos <12 Metrorragia del 3er trimestre
semanas, sin instrumentalización ni o DPPNI
uso PGs o Vasa previa
Embarazo ectópico o Placenta acreta
Mola hidatidiforme incompleta Versión cefálica externa
Procedimientos invasivos Trauma abdominal.
o Amniocentesis
o Biopsia de Vellosidades Coriales
o Cordocentesis
En casos de trauma placentario o disrupción de la interfase feto materna, por su asociación
a hemorragias feto maternas extensas, se recomienda la determinación de células fetales
en sangre materna mediante el test de Kleihauer.

MANEJO DE EMBARAZO C ON MUJER SENSIBILIZADA

Se recomienda que en la embarazada en la
que se demostró su primera sensibilización, se
determinen los títulos de anticuerpos de forma
mensual, y aquellas con títulos ≥1:64 deben ser
evaluadas con Doppler de la ACM
semanalmente.

En mujeres con antecedentes de embarazo

previo en el que haya cursado con
isoinmunización Rh, si no ha cambiado de
pareja (o la nueva pareja es Rh (+)), debe ser
evaluada con doppler de ACM desde la
semana 18, semanalmente. (Sin medir títulos).

Según el resultado del doppler, se debe indicar

la primera transfusión fetal, usando sangre O Rh
(-), irradiada y sin leucocitos, con un
hematocrito de 75%. Se transfunde un volumen
estimado por la fórmula EPF (estimación de
Peso fetal) x 0,02, con lo que se espera subir el
hematocrito un 10% y conseguir una Hb
>14g/dL.

Esta transfusión se debe hacer intravascular, en la inserción placentaria del cordón.

Después de la segunda transfusión, la tercera (y subsiguientes) debe indicarse estimando la

pérdida diaria de hemoglobina, que es alrededor de 0,3g/dL diario.

El momento del parto debe ser, idealmente, entre las 37 y 38 semanas, o entre las 34 y 35 si
hay hídrops fetal, una vez comprobada (o inducida) la madurez pulmonar. La vía del parto
debe ser elegida según criterios obstétricos.

Un RN que recibió trasfusiones intraplacentarias no presenta un riesgo agregado de tener

secuelas neurológicas a largo plazo.
TROMBOFILIAS

Son condiciones congénitas o

adquiridas que predisponen a
trombosis venosas o arteriales a
edades más tempranas, o en
territorios inhabituales.

Más que una enfermedad, son

factores de riesgo para presentar
complicaciones trombóticas,
principalmente venosas (TVP y
TEP), más aun en el embarazo, y
además se asocian con muerte fetal, aborto recurrente, preeclampsia severa, RCIU y DPPNI,
presuntamente por micro o macrotrombosis fetoplacentarias. El riesgo aumenta entre 1,5 a
5 veces, dependiendo de la trombofilia.

El embarazo de por si se considera una condición protrombótica, por aumento en la síntesis

hepática de factores de la coagulación, disminución de los factores anticoagulantes y más
éstasis venoso.

En general 1 de cada 1.000 embarazos tienen complicaciones trombóticas, aumentando

el riesgo de trombosis 5 a 10 veces, y 15 a 35 veces en el embarazo. Este riesgo aumenta
cuando hay factores asociados, como cirugías, reposo prolongado, tabaquismo y aún más
en presencia de trombofilias.

Estas condiciones deben sospecharse en mujeres que hayan sufrido eventos trombóticos sin
factores precipitantes externos, especialmente en personas jóvenes (< 40 a 50 años), ante
eventos recurrentes o severos, o con fuerte historia de enfermedad trombótica (más aún si
fue cuando jóvenes)

En estas personas (y no en la población general), está indicado el estudio de trombofilias,

que generalmente se hace mediante ensayos inmunológicos, funcionales o determinación
de mutaciones (ver en Anexo), estos exámenes son de alto costo. Una condición aparte es
el SAAF que será tratado en un apartado distinto.

El momento ideal para realizar el estudio no es el embarazo, ni el puerperio. Se recomienda

hacerlo al menos 6 semanas post parto y sin el uso de anticoagulantes.

El tratamiento se realiza
con Heparinas de bajo
peso molecular (HBPM)
que no atraviesan la
placenta, y se puede
revertir en caso de
urgencias usando plasma fresco congelado. Estos fármacos pueden indicarse en dosis
profilácticas o terapéuticas, los antecedentes trombóticos y el riesgo de cada condición.
Para el parto el tratamiento se debe suspender al menos 24 horas, o 12 horas si es solo
profilaxis. En caso de urgencia se da PFC y anestesia general. Posteriormente el esquema
se reanuda a las 6 horas i fue parto vaginal o 12 horas después si fue cesárea.

Durante el puerperio se puede cambiar a TACO (excepto déficit de Prot C y S), buscando
un INR entre 2 y 3

El embarazo debe ser manejado por un equipo multidisciplinario que incluya al obstetra
medicina materno fetal y el hematólogo. Debe vigilarse la aparición de trombocitopenia
(RAM de HPBM) y el bienestar materno y fetal. Si existe historia reproductiva adversa el
embarazo debe interrumpirse antes de las 39 semanas.

SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDOS (SAF)

El síndrome anti fosfolípido es una
enfermedad autoinmune, que puede
presentarse por sí solo (primario) o
acompañando a otra enfermedad
reumatológica, especialmente al LES.

Se distingue de las otras trombofilias

porque para su diagnóstico si
requiere elementos clínicos.

El tratamiento se realiza con Heparina

y aspirina (100mg/día VO) durante el
todo el embarazo, y con TACO en el
puerperio, con lo que se reduce el riesgo de un nuevo aborto en un 54%.

HIDROPS FETAL

Se define como un edema subcutáneo generalizado que se visualiza en la ecografía como

un espesor de la piel >5mm o presencia de líquido en almenos 2 cavidades (pericardio,
ascitis o pleura). A pesar de ser poco frecuente, su mortalidad es elevada, entre 50 a 95%
según etiología.

Clásicamente se ha dividido en dos formas, la inmune, por isoinmunización, y la no inmune,

que puede ser por distintas causas como cardiopatías, alteraciones del ritmo, infecciones,
alteraciones metabólicas, etc. Actualmente, por la profilaxis de la isoinmunización Rh, las
causas no inmunes serían responsables del 87% de los hidrops.

HIDROPS INMUNE
Ver isoinmunización

HIDROPS NO INMUNE
Actualmente el diagnóstico de hidrops suele hacerse antenatalmente, debido al alto riesgo
se debe hacer una búsqueda exhaustiva de la causa, para intervenir de forma de salvarle
la vida al feto.

La ecografía además de diagnóstica puede ser útil al pesquisar malformaciones cardiacas,

alteraciones del ritmo o presencia de tumores como teratomas o hemangiomas que estén
causando insuficiencia cardiaca.

Mediante el estudio, se podría identificar la causa y con ella el pronóstico y manejo, el cual
puede ser:

Enfermedades cuyoi tratamiento es inútil

Enfermedades que son intervenibles en el periodo intrauterino
Enfermedades cuyo tratamiento debe ser al momento del parto

La batería de exámenes (2005) es la siguiente.

Madre Hematológicos
hemograma

Electroforesis de hb

VDRL y TORCH
Serológicos Anti Ro, Anti LA
Parvovirus B19

déficits enzimáticos
Otros

Feto
Ecografías seriadas
Ultrasonido
Ecocardiografía

Cariotipo
Amniocentesis
Cultivos virales

cariotipo

Sangre fetal hemograma

análisis de Hb
IgM específica
Albúmina y proteínas totales.
Si bien puede responder a múltiples etiologías, se detallaran algunas de las más frecuentes.

CARDIOPATÍAS
Son las causas más diagnosticadas de hidrops, producen edema por insuficiencia cardiaca
y dentro de este grupo las más frecuentes son las alteraciones del ritmo.

BRADIARRITMIAS
Las que más frecuentemente causan hidrops son la extrasístole auricular con bloqueo y el
bloqueo atrio ventricular completo congénito (BAVCC), este ultimo suele aparecer en
contexto de cardiopatía congénita o por mesenquimopatía materna (anti-ro y anti-la),
suele aparecer entre las semanas 16 y 24. Su tratamiento es con corticoides pero es
controversial.

TAQUIARRITMIAS
La taquicardia supra ventricular es la más frecuente, y siempre debe tratarse, idealmente
antes del hidrops con digoxina materna. En caso de no responder hay oros esquemas
farmacológicos alternativos.

PARVOVIRUS B19
Afecta característicamente a los niños produciendo 5ta enfermedad, en el feto puede
producir hidrops por compromiso hematopoyético o miocarditis. Se la atribuye el 10% de los
hidrops fetales no inmunes.

La transmisión vertical ocurre en un 25 a un 33% de las veces, pero solo un 5% llega a generar
hidrops fetal. El diagnóstico se hace con IgM desde los 12 días de inoculación (hasta 10
meses). Si hay solo IgG indica infección previa.

Cuando una embarazad es expuesta se le debe buscar la IgM, en caso de ser positiva debe
hacerse ecografías seriadas cada 1 a 2 semanas para pesquisar el hidrops, en cuyo caso
está indicada la transfusión sanguínea por cordocentesis. Hay estudios que muestran que
el hidrops severo sin tratamiento podría llevar a resolución espontanea con RNT sin secuelas.

MUCOPOLISACARDIDOSIS VII (SD DE SLY)

Autosómica recesiva por déficit de beta glucoronidasa, en sus formas graves hay hidrops
fetal y muerte temprana.

TALASEMIA
Déficit cualitativo de hemoglobina, con hemolisis acelerada. Hay un espectro clínico desde
silente a a grave anemia hemolítica intrauterina, que en la mayoría de los casos termina en
MFIU.

FUENTES
Guía Perinatal, MINSAL, 2015
Manual Ginecología y Obstetricia, PUC, 2014
Manual Obstetricia, HCUCH, 2005
ANEXOS

TOMÁS PÉREZ-LUCO A.
 26.-HEMORRAGIAS DEL
EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO
PUNTOS A EVALUAR

Definición, epidemiología, factores de riesgo, clínica, diagnóstico y manejo médico-

quirúrgico de las hemorragias del parto (desprendimiento de placenta
normoinserta, placenta previa, rotura uterina y vasa previa)
Definición, diagnóstico, manejo y criterios de derivación de las complicaciones
hemorrágicas del puerperio (inercia uterina, restos ovulares, acretismo, inversión
uterina, trauma del canal del parto)
Nivel: +++

PRIMER TRIMESTRE

Se define como un sangrado genital en una mujer embarazada con menos de 12 semanas
de gestación. Este problema afecta entre el 16 – 25% de las embarazadas.

Frente a un sangrado genital durante el embarazo, se debe evaluar el estado general y la

magnitud del sangrado, para establecer si la paciente se encuentra hemodinámicamente
estable o no.

Una vez confirmada la estabilidad de la paciente se debe plantear el diagnóstico

diferencial.

Embarazo normal con sangrado no relacionado al embarazo

Embarazo intrauterino con problemas
o Síntomas de Aborto: contracciones uterinas dolorosas + sangrado
objetivable
o Embarazo Molar
Embarazo extrauterino (ectópico)

El diagnóstico y manejo de cada una de estas causas se detallan en sus respectivos

apuntes.

SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE

El sangrado genital durante el segundo y tercer

trimestre afecta al 2 - 5% de las embarazadas, las
principales causas corresponden a ginecológicas
u obstétricas, aunque hay cierto grupo que no se
le encuentra la causa.
En nuestro país es una de las primeras causas de muerte materna, junto
a enfermedades previas, hipertensión y aborto. En cuanto a la
mortalidad perinatal, esta se debe a su asociación a prematurez e
hipoxia.

EVALUACIÓN INICIAL
En decúbito lateral se buscan signos vitales maternos y LCF se realiza el examen obstétrico
normal y la especuloscopía, el tacto vaginal se realiza sólo una vez que se ha verificado
que la placenta esta normoinserta.

Rescatar antecedentes de FUR y edad gestacional, estudios previos (eco), entre otros datos
amnamnésicos como las características de la hemorragia (color inicio, dolor), antecedente
de trauma, HTA, episodios previos, consumo de cocaína y tabaco.

Al ingreso se debe realizar una ecografía que permitirá localizar la placenta, evaluar la
vitalidad fatal y realizar un PBF.

En cuanto al manejo, se debe asegurar una vía venosa permeable, hospitalizar en preparto
con el fin de observar estrictamente la condición hemodinámica de la madre y realizar
monitorización fetal (siempre que el embarazo sea viable). Se debe solicitar hemograma y
grupo Rh a todas las mujeres y se recomienda realizar estudio de coagulación en DPPNI y/o
sospecha de CID.

A continuación se detallan las causas más importantes

DESPRENDIMIENTO PREM ATURO DE PLACENTA NO RMOINSERTA (DPPNI)

Se define como la separación de la placenta de su inserción uterina después de las 20
semanas de embarazo y antes del nacimiento del feto.

Ocurre en un 1 a 2% de todos los embarazos y puede poner en riesgo la vida de la mujer,

por la hemorragia y porque se asocia a CID. La mortalidad perinatal dependerá de su
severidad y de la EG a la que se presente.
FR de DPPNI
Se manifiesta como sangrado oscuro, de inicio
•SHE (PE y HTAcr severa) brusco, cuantía variable y asociada a intenso dolor
•Trauma abdominal
•Fumadora abdominal, en las formas más graves se acompaña
•Abuso de sustancias (cocaína, OH) de contracciones uterinas con polisistolía e hipertono,
•Descompresión uterina repentina que ocasionara compromiso hipóxico fetal.
•RPM
•Parto del primer gemelo
•Antecedente de DPPNI Puede terminar con la muerte del feto, compromiso
•Cordón umbilical corto hemodinámico de la madre y CID.
•Malformación uterina
A la ecografía se ve una imagen retroplacentaria
ecorrefringente, heterogénea, con o sin disección de las membranas ovulares. Puede
evolucionar a “ecoluscencia”. Sin embargo, el diagnóstico debiera ser clínico.
Los DPPNI debiaran ser manejados en nivel treciario, sin embargo, en casos de una situación
de urgencia (DPPPNI severo) este debe ser atendido en el nivel en que consulte la mujer y
una vez resuelta la urgencia debe ser derivada.

DPPNI Moderado: cuando no se presentan las condiciones graves descritas para el severo
(ver más adelante), el tratamiento dependerá de la edad gestacional:

>35-36 semanas: interrupción del embarazo mediante inducción occitócica

ocesárea según condiciones obstétricas.
<35 – 36 semanas: manejo expectante con vigilancia estricta en centro de atención
terciaria.
o Inducción de madurez pulmonar
o Monitorización FCF y PBF cada 2 a 3 días.
o Evaluar cuidadosamente el LA (relación con oligoamnios)
o Doppler umbilical cada 2 a 3 días (intercalado con FCF y PBF)
o Amniocentesis si sospecho IIA
o Si hay contracciones uterinas
DPPNI “leve” y < 32 semanas puede considerarse la tocolisis
En el resto, dejar curso espontáneo.

DPPNI Severo: cuando existe descompensación hemodinámica materna, CID, hipertonía

uterina y/o sufrimiento fetal (EG >25 semanas)

El tratamiento consiste en interrumpir el embarazo por la vía más expedita. En caso de

muerte fetal favorecer el parto vaginal, recordando que la muerte in útero produce un
desprendimiento placentario masivo, con alto riesgo de compromiso hemodinámico y CID.

Evaluación Hemodinámica: administrar cristaloides y eventualmente GR (+ 1 PFC por

cada 4U GR). Mantener Hto >28% y diuresis >30mL/h
Evaluación Hemostática: solicitar exámenes de coagulación, si no dispone de
métodos de evaluación de fibrinógeno, un test de observación del coágulo >30min
se asocia a fibrinógeno <100mg/dL.

Todas las mujeres con DPPNI, independiente de la vía del parto, pueden presentar
hemorragias uterinas como consecuencia de infiltración hemática del miometrio (útero de
Couveliaire), en este caso, debe postularse una histerectomía cuando el utero es incapaz
de retraerse y disminuir el sangrado después de masaje y administración de oxitocina
intramiometrial.
La histerectompia debiera practicarse precozmente en mujeres con alteraciones de la
coagulación.

PLACENTA PREVIA
Se define placenta previa como aquella que se inserta en el segmento inferior del útero.
Tradicionalmente la clasificación se ha hecho según su relación con el OCI, que se realiza
mediana ecografía.

En la ecografía del segundo trimestre, pueden encontrarse placentas previas hatsa en un

6% de las pacientes, sin embargo, alrededor del 90% de estas llegan normoinsertas al
término, por lo que no debe ser causa de alarma. Al momento del parto se estima que
alrededor de un 0,5% de las placentas son previas.

Aunque se desconoce la etiología, se han identificado algunos factores de riesgo para

desarrollarla. Siendo los más relevantes la cesárea anterior y la edad materna avanzada,
por las altas cifras de cesárea y de postergación del embarazo en nuestro país.

Por otra parte, mujeres con placenta previa y

antecedente de cesárea anterior, tienen un mayor
riesgo de presentar acretismo placentario.

Aunque puede ser totalmente asintomática, la

manifestación clásica es la pérdida indolora de
sangre fresca, de cantidad variable y curso
reincidente, asociado por lo general a las
contracciones de Braxton-Hicks, y que se da en un
80% de las pacientes. Normalmente no hay
compromiso fetal, excepto que la perdida sea
masiva y comprometa el estado hemodinámico de la madre. Mientras más precoz es el
primer episodio, existe un mayor riesgo perinatal.

La mujer portadora de una placenta previa debe ser derivada a un centro terciario de
atención, porque el sangrado puede ser de curso impredecible, y el parto requerirá de
operación cesárea.
 Hemorragia

Moderada
Severa
Leve / Intermitente Asintomática
(Shock) >36 < 36 semanas
semanas
Interrupción Interrupción Hospitalizar Privilegiar PP oclusiva:
del Embarazo del Manejo como hospitalización Cesárea a las
mediante Embarazo amenaza de parto Si el sangrado paro 37 semanas
Cesárea mediante prematuro hace >48 hr, Marginal o de
(Independien Cesárea Vigilar Hto: >28% al considerar manejo inserción baja,
te de la EG, parto ambulatorio se evalua caso
Interrupción del a caso.
tipo de PP o
embarazo a las 36-
condición
37 semanas
fetal)

ROTURA UTERINA
Corresponde la solución de continuidad de la pared uterina, denominándose completa
cuando existe compromiso del peritoneo visceral (suele haber extrusión de partes fetales a
la cavidad peritoneal), en la forma incompleta, o dehiscencia, solo se abre el miometrio.

Son factores de riesgo para presentar una rotura uterina las cicatrices uterinas previas, un
trauma uterino, trabajo de parto prolongado y la maniobra de Kristeller (proscrita). También,
pero con mucha menor frecuencia, se asocia a cesárea anterior, maniobras obstétricas (ej
maniobras de versión) y trabajo de parto abandonado con desproporción céfalopélvica.

Los signos clásicos son dolor abdominal brusco, sangrado genital, sufrimiento fetal agudo,
shock (madre), elevación de la presentación (o detención del trabajo de parto) y
palpación de las partes fetales. El signo más frecuente de sospecha es la alteración del
registro de la FCF.

Su diagnóstico anteparto obliga a realizar una cesárea de urgencias, siempre

acompañado de reposición de volumen y manejo hemodinámico, más el tratamiento del
dolor.

Frente a útero ya roto, la decisión de practicar una histerectomía debe estar basada en la
integridad del órgano y en estar seguro de que se dejara un útero que no necesitará
intervenciones por hemoperitoneo.

La histerectomía subtotal es una alternativa cuando existen dificultades técnicas o el

equipo no es experimentado.
ROTURA DE VASA PREVIA
Vasa Previa: se produce cuando existe una inserción
velamentosa del cordón, sobre una placenta previa marginal.

La inserción velamentosa implica que el cordón umbilical no se

inserta sobre la placenta, si no sobre las membranas ovulares,
por donde los vasos discurren desprovistos de gelatina de
Wharton hasta la placenta. Cuando esto ocurre en una
placenta previa marginal, pueden quedar estos vasos entre el
feto y el OCI, en lo que se denomina “vasa previa”

Este fenómeno tiene una baja incidencia (1/2500), pero es

relevante por su gran letalidad, que va del 33 al 100%, cuando los vasos se rompen junto a
las membranas al momento del parto (o RPM), en lo que se conoce como rotura de vasa
previa.

El diagnóstico es clínico, la rotura de vasa previa se manifiesta por metrorragia leve a

moderada frente a la rotura de membranas, con compromiso severo del bienestar fetal y
sin alteración de la dinámica uterina. Es importante recordar que la sangre proviene del
feto, por lo que pequeñas cantidades de sangre perdidas pueden afectarlo
significativamente (volemia de 250mL aproximadamente)

El manejo consiste en la interrupción del embarazo, en algunos centros se puede realizar el

test de apt para confirmar que la sangre es del feto, pero no debe demorarse el manejo
por este examen.

Lo más importante es identificar mediante ecografía doppler los embarazos en riesgo.

HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO Y PUERPERIO

Se entiende como hemorragia del alumbramiento aquella que supera los 500mL en parto
vaginal o 1L en cesárea, con una reducción de un 10% del hematocrito.

Sin embargo, operacionalmente el MINSAL recomienda usar la definición de “un sangrado

genital excesivo después del parto, con la aparición de signos y síntomas que traducen
hipovolemia e inestabilidad hemodinámica”.

Temporalmente se pueden clasificar en hemorragias primarias, cuando ocurre dentro de

las primeras 24 horas, o secundarias si lo hace entre el 2do día y las 6 semanas después del
parto.

Es una de las 3 primeras causas de muerte materna en el post parto, afectando entre el 1-
5% de los partos en el mundo.

"4 T" Etiología

•Tono: inercia uterina
•Tejido: restos placentarios,
acretismo placentario
•Trauma: Lesiones del tracto,
rotura uterina, inversión
•Trombina: alteracioens de la
coagulación

Como prevención se recomienda estar siempre atento a una posible hemorragia postparto,
además de implementar un manejo activo del alumbramiento con oxitocina (5 a 10 U en
bolo EV), tracción suave del cordón con contra tracción suprapúbica y siempre evaluar el
fondo uterino luego de la expulsión de la placenta.

Se recomienda además evitar la instrumentalización y hacer la episiotomía en pacientes

que realmente lo necesiten.

INERCIA UTERINA
Corresponde a la ausencia o contracción insuficiente
Factores de Riesgo
del útero post parto, con lo que no se logran formar las
•Trabajo de parto prolongado
ligaduras vivas de Pinard. •Sobredistensión
•Antecedente de hemorragia postparto
•Multiparidad >4
Es por lejos la causa más frecuente de hemorragia •infección ovular
durante el alumbramiento, por lo que debe ser la •Parto con Fórceps
•Cesárea
primera en ser sospechada. Se manifiesta con •SHE
hemorragia intermitente en bocanadas, sin dolor, al •DPPNI
•Placenta previa
examen el útero se palpa blando y supraumbilical (sin •Miomas uterinos
globo de seguridad de pinard). Con el masaje puede •Edad avanzada de la madre
•Tratamiento anticoagulante
contraerse pero esta contracción cede rápidamente. •Parto precipitado

El manejo es secuencial, pero debe tenerse en consideración la cuantía del sangrado y el

compromiso hemodinámico.
 MANEJO GENERAL: instalar vías venosas y sonda Foley, reponer volumen

BUSCAR CAUSAS: revisión manual de adentro hacia afuera de la cavidad endometrial

y el canal del parto.

TRATAMIENTO MÉDICO
o Masaje uterino con la maniobra de Credé
mientras se implementan otras medidas, o
Bimanual si ya pasaron >30min.

o Uso de retractores uterinos

Oxitocina
Metilergonovina (methergyn) 1 ampolla IM, no usar en pacientes
HTA o en TARV
Prostaglandinas: misoprostol 800ug vía rectal.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: en caso de fracaso al tratamiento médico

o Balón de Bakri: similar al sengstaken, tiene doble lumen que permite evaluar si
continúa el sangrado.

o Sutura de compresión uterina B-Lynch: es el

tratamiento quirúrgico más usado. se efectúa
mediante laparotomía, usando suturas
reabsorbibles se le hacen “suspensores” al
útero. Una alternativa a esta técnica es la
sutura de Hayman

o Ligadura de vasos: se ligan las arterias uterinas a nivel del itsmo, tiene una
efectividad del 80%, evitando así la histerectomía. Alguno ligan también las ováricas.
La ligadura de las arterias hipogástricas (tronco anterior de la iliaca interna) tiene el
mismo efecto pero es mucho más difícil.

o Histerectomía.

RESTOS OVULARES
Cuando el alumbramiento es incompleto y quedan trozos de los anexos ovulares dentro
del útero (habitualmente un cotiledón), éste no puede contraerse correctamente para
formar el globo de seguridad, lo que producirá el sangrado.

Se manifiesta como una hemorragia con restos ovulares incompletos (muy importante
revisar la placenta después del alumbramiento. El diagnóstico se confirma al revisar la
cavidad y encontrar los anexos adheridos a la pared uterina.

El tratamiento consiste en hacer un legrado instrumental.

ACRETISMO PLACENTARI O
Es una anomalía de la placentación en la que no se desarrolla completamente la
membrana de Nitabuch (capa de fibrina que forma parte de la decidua), lo que permite
que las vellosidades se fijen y/o invadan el miometrio.

PLACENTA ACRETA: la placenta se fija directamente

en el miometrio, lo que impide el alumbramieno y la
retracción uterina fisiológica
PLACENTA INCRETA: las vellosidades invaden el
espesor del miometrio, desde afuera el utero se ve
negro e infiltrado por sangre (úetro de Couvelaire).
PLACENTA PERCRETA: las vellosidades traspasan el
miometrio e invaden tejidos vecinos.

El principal factor de riesgo es tener una placenta previa oclusiva, sobre todo con una
cesárea anterior. Otros factores de riesgo son malformaciones uterinas, fibromiomas,
cesárea anterior, legrados a repetición, antecedente de endometritis puerperal o
alumbramiento anormal.

El diagnóstico se hace mediante sospecha epidemiológica y ecografía, que es muy

sensible y poco específica (la RNM no es mejor que la ecografía). Los criterios son

El tratamiento es la histerectomía.

INVERSIÓN UTERINA
Es una invaginación del fondo y/o cuerpo uterino dentro si mismo que impide la adecuada
contracción hemostática del útero postparto.

Se debe principalmente a una mala atención del parto, con tracción vigorosa del cordón
o masaje enérgico del cuerpo uterino. También puede deberse a un cordón umbilical corto,
placenta adherente o implantación de la placenta en el fondo uterino.

Clínicamente se va a manifestar por dolor abdominal intenso y agudo en el hipogastrio,

asociado a la hemorragia que suele llegar a shock hipovolémico, a la palpación no se
encuentra el fondo del útero en el abdomen, pero si una masa firme y dura en el canal del
parto.
El tratamiento, además de las medidas generales, consiste en la reposición del útero
mediante la maniobra de Johnson y si esta fracasa, histerectomía.

TRAUM A CANAL DEL PAR TO

Se manifiesta por sangrado continuo de sangre roja rutilante, con
un útero adecuadamente retraído y pruebas de coagulación
normal. Se diagnostica mediante examen manual del canal del
parto.

El tratamiento es quirúrgico, con puntos hemostáticos separados

de Catgut crómico o Vycril y usando antibióticos profilácticos.

DESGARRO CERVICAL
ESPONTÁNEO: Producto del pasaje de la cabeza fetal por el cuello, habitualmente
pequeños (<1,5cm), ggerenarlmente bicomisural que no necesita tratamiento en la
mayoría de los casos.

ARTIFICIAL: Por intervenciones con dilatación incompleta, dilataciones manuales del

cuello, pertos precipitados o fetos macrosómicos, cuando son >2cm de profundidad suelen
desgarrar alguna rama de la arteria cervical produciendo mucho sangrado, suelen ser
además bilaterales y pueden sobrepasar la inserción de la vagina.

DESGARRO VAGINAL
Es una lesión de la pared de la vagina, que puede ir desde una lesión exclusivamente de la
mucosa, hasta comprometer vejiga y recto.

Suele ser secundario a partos forzados, rotaciones con fórceps o dilataciones violentas en
vaginas con cicatrices o mal irrigadas. Se puede palpar al tacto vaginal, ya que desde
afuera no se aprecian si el periné esta ileso, el diagnóstico es mediante la especuloscopía.

El examen se completa con sondeo vesical y tacto rectal para descartar que el desgarro
alcance estos órganos.
DESGARRO VULVOPERINEAL.

El tratamiento es la sutura inmediata al alumbramiento, antes de que se contamine la

herida. Siempre revisar previamente el cuello.

o Primer y segundo grado: se usa anestesia local y se sutura por planos con vycril 0.
o Tercer grado: anestesia espinal, reparar plano por plano, primero el esfínter externo
del ano “end to end”.
o Se deja tratamiento antibiótico profiláctico con cefalosporina de 1°
generación (alérgicas: Genta + Metro)
o En el postoperatorio usar laxantes para que la paciente evacue sus
deposiciones con regularidad y sin dificultades desde el 2do día.
o Cuarto grado: anestesia espinal, solicitar ayuda a un profesional con experiencia
para hacer una técnica “overlap” o “end to end”.
o Laxantes y antibióticos

El pronóstico es bueno para los de primer y segundo grado, sin embargo desde el tercer
grado en adelante aumenta el riesgo de infección e incontinencia (hasta 60%). Las
cicatrices pueden generar dispareunia.

MANEJO MINSAL DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO

El MINSAL propone un manejo operacional de la hemorragia postparto, donde las distintas

acciones se van realizando conforme avanza el tiempo desde iniciada la hemorragia.
Recordar que acá el objetivo es salvar la vida de la paciente, y en segundo lugar su
fertilidad.

Lo agrego al final porque si bien esta sería la bibliografía “oficial”, el temario pide la
caracterización de cada una de las causas.

•Sospecha diagnóstica

Tiempo 0
•2 vías venosas + Cristaloides (3 veces pérdida)
•ABC + Monitorización
•Exs: hematocrito, plaquetas, coagulación

•Revisión instrumental

0 - 30 Min
•Según Causas
•Remover restos placentarios
•Reparaciones del Canal
•Masaje + Oxitocina y/o Metilergonovina
 •Sonda foley (diuresis)

30 -60
•Antiobitocos profilácticos
•Clinda 600mg c/8 + Ceftriaxona 1gEV
•Misoprostol rectal

min
•Masaje uterino bimanual
•Reposición con hemoderivados.
•Siempre si Hb < 6 -8 g/dL (24%)
•Evaluar uso de drogas vasoactivas
•Mantener PAM 60 a 80mmHg

•Tratamiento quirúrgico según

> 60 min
•experiencia quirúrgica
•medios disponibles
•presencia de trastornos de coagulación.

FUENTES
Clase “hemorragias del 1er Trimestre” del Dr. Martínez, apuntes por Daniela Rosset,
2015
Guía perinatal, MINSAL, 2015
Clase “Hemorragias del 2do y 3er trimestre” del Dr. San Martín, 2015
Clase “Alumbramiento normal y patológico”, Dr. Pérez, 2015
Manual PUC, 2014.
Norma General Técnica para la Atención Integral del Puerperio, MINSAL, 2015
ANEXOS

El MINSAL también acepta el tratamiento con Misoprostol, debido a la evidencia científica que lo avala, sin
embargo, apela a que cada centro debe establecer el protocolo de su uso, con la debida “supervigilancia
profesional en su adquisición, almacenamiento y administración”, la guía fue hecha por la PUC.

Se dan siempre en la proporción 4 GR : 2 PFC : 1 Plaq, con el objetivo de mantener el

hematocrito sobre 21%, las plaquetas sobre 50.000/mm3, el fibrinógeno > 100mg/dL y INR
<1,5

TOMÁS PÉREZ-LUCO A.
 27 – ABORTO, ABORTO SÉPTICO
TEMAS A TRATAR ++
Definición, epidemiología, factores de riesgo, diagnóstico, manejo inicial, complicaciones y criterios de
derivación del aborto espontáneo, amenaza de aborto, síntomas de aborto, aborto en evolución, restos de
aborto o aborto incompleto, aborto completo, aborto retenido, huevo anembrionado, aborto recurrente y
aborto inevitable
Definición, etiología, clínica y manejo inicial del aborto séptico 


DEFINICIÓN ABORTO

Aborto se define como la interrupción de un embarazo menor a 20-22 semanas, o la pérdida

de un embrión que pesa menos de 500 grs.

Puede ser :

- temprano cuando ocurre antes de las 12 semanas

- tardío cuando ocurre entre las 12 y 20 semanas.

EPIDEMIOLOGÍA

El aborto espontáneo clínico se presenta en un 10-20% de los embarazos, 85% ocurre antes
de las 12 semanas. El aborto bioquímico (cuando se hace diagnóstico y seguimiento
seriado de bHCG) llega al 50%.

En un embarazo en su 7ma semana, con ecografía normal, la posibilidad de aborto

espontáneo es inferior al 5%.

En cuanto a edad materna, el riesgo de tener un aborto es de : 93,4% en mayores de 45

años, 51% entre 40-44 años, 24,6% entre 35-39 años, y de 15% entre los 30 y 34 años. En
menores de 29 años, el riesgo es de 11%

El riesgo aumenta con el antecedente de un

aborto previo:

- antecedente de 1 aborto 16%

- antecedente de 2 abortos 25%
- antecedente de 3 abortos 55%

Causas de aborto

**Los abortos del II trimestre se asocian más a

patologías maternas, placentarias u anatómicas.

1
FACTORES DE RIESGO

Edad materna avanzada

Antecedente de aborto previo
Factores infecciosos son una causa poco común de aborto temprano. Se asocia
a Chlamydia trachomatis y Listeria monocytogenes, entre otros.
Factores endocrinos como anticuerpos antitiroideos positivos, incluso en ausencia
de hipotiroidismo clínico; otro ejemplo es el aumento de riesgo con diabetes tipo 1.
Factores ambientales el riesgo de aborto aumenta de forma lineal con el número
de cigarrillos al día; consumo de alcohol; uso de radioterapia >5 rads.
Factores inmunológicos trombofilias (factor V de Leiden, antitrombina III, etc)
Factores uterinos miomas uterinos múltiples especialmente los ubicados en
submucosa; uso de dietilbestrol; sinequias intrauterinas.

AMENAZA DE ABORTO

Es la embarazada de 20-22 o menos semanas de gestación que presenta contracciones

uterinas dolorosas.

Diagnóstico Manejo

Clínico: dolor en hipogastrio irradiado a - No hospitalizar

región sacra, de tipo cólico que se repite
con intervalos de 10-30 minutos.
- Contener emocionalmente
- Reposo
- Abstinencia sexual
- En caso de dolor preferir uso de
antiespasmódicos orales
- Control médico y US. En 1 semana

SÍNTOMAS DE ABORTO

Se define como la amenaza de aborto, pero se suma la presencia de sangrado de cuantía

variable, aunque de menor o igual cantidad a una menstruación.

Diagnóstico Manejo

Clínico: dolor en hipogastrio irradiado a - No hospitalizar

región sacra, de tipo cólico que se repite
con intervalos de 10-30 minutos, más
comprobación del sangrado proveniente
del OCE mediante espéculo.
- Contener emocionalmente
- Reposo
- Abstinencia sexual
- En caso de dolor preferir uso de
antiespasmódicos orales
- Control médico y US. En 1 semana

** En el Manual Ginecología y Obstetricia PUC 2014, amenaza y síntomas de aborto son

considerados sinónimos.

2
ABORTO INEVITABLE

Corresponde a un embarazo con pronóstico ominoso, pero que no terminará

necesariamente en un aborto.

Criterios de inevitabilidad: cuello dilatado, huevo roto (rotura ovular), huevo infectado
(infección ovular clínica antes de las 22 semanas), desprendimiento ovular, metrorragia
importante.

Diagnóstico Manejo
- Hospitalización
Presencia de 1 o más criterio de
inevitabilidad

ABORTO EN EVOLUCIÓN

Es el embarazo no viable con contracciones uterinas dolorosas frecuentes y modificaciones

cervicales: cuelo borrado y con dilatación del OCI. Pueden palparse a través del cuello
partes fetales u ovulares.

Diagnóstico Manejo

Clínico: presencia de contracciones - Hospitalizar y esperar evolución

uterinas dolorosas, tacto vaginal y
Especuloscopía compatible.
espontánea
- Contención emocional y apoyo por
equipo de salud capacitado
- Mantener informada a la usuaria y
familia
- Disponibilidad de obstetra para
responder preguntas y dudas
- En caso de dolor: Metadona 2-3 mg
EV.
- Una vez expulsado el producto,
evaluar cuantía de la metrorragia
para indicar legrado inmediato o
diferido. Si quedan restos ovulares,
asociado a metrorragia importante,
con cuello dilatado, tratar de
extraerlos, traccionando
suavemente con pinzas Foester.
- Si metrorragia no es importante, la
paciente debe ser evaluada al día
siguiente clínica y ecográficamente
por la posibilidad de aborto
completo, con lo que no se realiza
legrado.

3
ABORTO INCOMPLETO

Se define como la presencia de restos ovulares o partes fetales o embrionarias en la

cavidad uterina, luego de un cuadro clínico compatible con un aborto.

Diagnóstico Manejo

Clínico: paciente refiere haber tenido - No hospitalizar

contracciones uterinas, y ha evidenciado o
relata que expulsó material compatible
con restos.
Examen ginecológico: útero tamaño
acorde al embarazo un poco menor, no
normal. Cuello dilatado y metrorragia de
regular a gran cuantía.
Ecografía: muestra restos en cavidad
endometrial (grosor >o= 15 mm)
- Contener emocionalmente
- Reposo
- Abstinencia sexual
- En caso de dolor preferir uso de
antiespasmódicos orales
- Control médico y US. En 1 semana
** según Manual PUC 2014 debe
hospitalizarse para evacuar contenido
uterino restante.

ABORTO COMPLETO

Todos los productos de la concepción han sido expulsados sin la necesidad de una
intervención quirúrgica o médica. El cuadro se caracteriza por historia previa de dolor
cólico intenso, acompañado de metrorragia y eliminación de restos ovulares, pero que en
el momento de la consulta presenta escaso dolor, escasa metrorragia, generalmente un
cuello uterino cerrado o poco modificado y un tamaño uterino similar al de un útero no
grávido.

Diagnóstico Manejo
Clínico: paciente que ha tenido
contracciones uterinas, se ha evidenciado
o relata que expulsó material compatible
con restos, embrión o feto, y que al examen
ginecológico se encuentra un útero de
tamaño normal o menor para la gestación,
cuello cerrado o levemente dilatado, y
metrorragia escasa o nula.
- Alta sin legrado
- Educar acerca de posible causa de
consulta por eventual metrorragia
en su domicilio
- Abstinencia sexual por 2 semanas
- Anticonceptivos
- Control en su policlínico

** PUC recomienda seguimiento con

bHCG.

4
ABORTO RETENIDO

Presencia intrauterina de embrión o feto sin actividad cardíaca o un saco gestacional sin
embrión. Es un cuadro asintomático, diagnosticado por ecografía.

Diagnóstico
En caso de huevo anembrionado, definido
como un saco gestacional de más de 33
mm. de diámetro mayor en ecografía
transabdominal, o de 8 mm. en ecografía
para confirmar el diagnóstico. Si el saco es
de menor tamaño, se necesitan dos
ecografías separadas por 2 semanas.
Manejo
- Hospitalizar para evacuar útero
- 100-200ug misoprostol en fondo de
saco posterior o en OCE
digitalmente o por visualización con
espéculo.
- Vigilar contracciones uteirnas,
metrorragia y posible expulsión del
embrión, feto o restos ovulares.
- Repetir misoprostol si no hubo inicio
de trabajo de aborto o expulsión a
las 4 horas, hasta 4 veces.
- Si no hay éxito con misoprostol, se
puede realizar legrado a las 6 horas.

*** Importante Guía Perinatal 2015!!

Se habla de embarazos de viabilidad incierta, que pueden indicar: un embarazo

precoz 4-6 semanas, un aborto o un embarazo con crecimiento inadecuado. Se definen
por cualquiera de los siguientes criterios:

1. Presencia de saco gestacional (SG) intrauterino vacío menor de 25 mm

2. Embrión sin latidos cardiofetales (LCF) con LCN menor de 7 mm.

En este caso, debe realizarse una nueva ecografía a los 7-10 días para confirmar viabilidad.

CRITERIOS ECOGRÁFICOS PARA DIAGNÓSTICO DE ABORTO

Según Guía Perinatal 2015:

5
ABORTO RECURRENTE

Es cuando una paciente ha tenido 3 o más abortos espontáneos consecutivos. Tiene una
incidencia de 0,5-4% de las mujeres.

Las pacientes con aborto recurrente deben ser estudiadas cuidadosamente, pero sólo en
el 70% de los casos se encontrará la causa.

El estudio comprende:

- Historia obstétrica y médica detallada. Examen físico acucioso

- Cariotipo de la pareja
- Histerosalpingografía, ecotomografía, histeroscopía
- Evaluación de competencia cervical
- Determinación de anticuerpos anticoagulante lúpico y anticardiolipina.
- Evaluación endocrinológica.
- Evaluación citogenética de los restos ovulares
- Estudio de trombofilias
- Cultivo de mycoplasma, ureaplasma, clamidias…

ABORTO SÉPTICO

Cualquiera de las categorías o etapas de aborto ya mencionadas que presenten fiebre

sobre los 38º C en dos tomas separadas por 6 horas. A esto se puede agregar en algunos
casos contracciones uterinas, flujo purulento con o sin mal olor saliendo por el OCE, con o
sin signos se compromiso peritoneal, miometrial o anexial. El antecedente de maniobras
declaradas no es un requisito indispensable para considerar el aborto como séptico. Todo
aborto febril con DIU se debe considerar como aborto séptico con maniobras.

ETIOLOGÍA

Suele ser polimicrobiano, desde la flora vaginal o intestinal. Incluye gérmenes aerobios y
anaerobios. Se debe considerar también la presencia de gérmenes de transmisión sexual
(Neisseria gonorrhoeae, y Clamidia trachomatis). El tratamiento antibiótico debe cubrir una
amplia flora microbiana.

Gérmenes más frecuentes: Bacteroides, Coccus, anaerobios y E. Coli.

Gérmenes más trascendentes (por su gravedad y mal pronóstico): Clostridium
Perfringens. Si no se pesquisa precozmente, tiene una alta letalidad. Su prevalencia
ha disminuido por el uso de métodos más seguros de aborto como el misoprostol.

6
COMPLICACIONES

Complicaciones Inmediatas Complicaciones Tardías

1. Infecciosas: 1. Infertilidad: por incompetencia
cervical, sinequias uterinas post
- localizadas: endometritis legrado uterino (Sd. De Asherman),
- propagadas: compromete órganos lesiones del endosálpinx,
pélvicos o intraperitoneales adherencias.
- generalizadas: lo más grave 2. Alteraciones menstruales
SHOCK SÉPTICO 3. Alteraciones psicológicas
2. Hemorrágicas: secundario a restos
ovulares.
3. Traumáticas: compromiso de
genitales externos, internos u otros
órganos intraabdominales como
consecuencia de perforaciones
secundarias a las maniobras
abortivas.
4. Embólicas: complicación grave,
puede ser séptica o de líquido
amniótico.

MANEJO

La base del tratamiento es desfocar el absceso, por lo que el huevo infectado debe
ser evacuado del útero. El procedimiento puede desencadenar complicaciones sépticas,
por lo que cualquier instrumentación debe ser precedida y acompañada por cobertura
antibiótica de amplio espectro.

El tratamiento se divide en:

1. Medidas generales (corrección de anemia, evaluación de la condición

hemodinámica, analgesia, etc.).
2. Tratamiento específico (antibióticos).
3. Tratamiento del foco séptico uterino (desfocación).
4. Tratamiento del síndrome séptico endotóxico o de la séptico- toxemia.

El tratamiento va a depender de si es un aborto séptico de alto o bajo riesgo:

Aborto Séptico de Bajo Riesgo Aborto Séptico de Alto Riesgo

- EG menor a 8 semanas
- Fiebre por menos de 24 horas
- Sin signos de propagación sistémica
- EG mayor a 8 semanas
- Fiebre por más de 24 horas
- Compromiso anexial, miometrial o
peritoneal
- Flujo purulento por orificio cervical
- Presencia de DIU
- Evidencia de maniobras externas.

7
1. MEDIDAS GENERALES

El manejo de shock séptico originado de un aborto séptico no debe diferir del manejo de
cualquier shock séptico, y se debe manejar en una unidad de cuidados intensivos Se debe
dar apoyo cardiovascular y respiratorio, en el caso de desarrollo de síndrome de distrés
respiratorio del adulto, que ocurre en 25 a 50% de los pacientes.

2. ANTIBIÓTICOS
Aborto Séptico de Bajo Riesgo Aborto Séptico de Alto Riesgo
- PNC 5 millones de unidades cada 6 - Clindamicina 900 mg c/6 hrs+
horas EV Gentamicina
- Ampicilina 2-3 grs c/6 hrs EV (o - Ceftriaxona+Metronidazil
VO)+cloranfenicol
- Amoxicilina/ácido clavulánico.

3. MANEJO DEL FOCO UTERINO

Se debe tomar cultivos de sangre, orina y de secreción cervical. También considerar el

cultivo de tejido obtenido de la cavidad endometrial, para posteriormente ajustar el
tratamiento antibiótico.

El contenido uterino debe ser evacuado sin retardo, una vez iniciado la terapia antibiótica.

Se recomienda cobertura ATB por 48 o 24 horas y luego legrado uterino si es aborto

incompleto, o retenido.

El único escenario en que la paciente debe ser evaluada en pabellón independiente de si

tiene o no antibióticos es cuando la hemorragia es incoercible.

Se requiere una laparotomía si no hay respuesta al tratamiento médico y a la evacuación

uterina. Si la paciente tiene compromiso vital, el manejo debe ser una histerectomía de
urgencia.

4. TRATAMIENTO DE LA SÉPTICO-TOXEMIA

Es producido por las exotoxinas del Clostridium Perfringens, y tiene una letalidad del
30%. (dada por mionecrosis, miocarditis, hemólisis, CID, etc) Se debe sospechar frente a un
aborto séptico asociado a ictericia, mialgias, hemólisis y coluria. El tratamiento incluye ATB
triasociados y defocación precoz. (HT con salpingectomía bilateral)

Apunte realizado por Emily Osse

Bibliografía utilizada: Clase Dr. Luis Martínez 2015; Ginecología y

Obstetricia Beckman 6ta edición; Guía Perinatal 2015, Manual
Ginecología y Obstetricia PUC 2014.