MEDICINA FAMILIAR III CERTAMEN

SALUD MENTAL A TRAVES DEL CICLO VITAL

I. Salud mental en la infancia

PROMOCION:
 Educación para la salud
 Escuelas Saludables: mediadores escolares
 Escuelas Promotoras de la Salud* acreditadas: autoestima, sexualidad, riesgo de suicidio
 Estimulación temprana ChCC:
- Salas de estimulación
- Entrega de material (estimulación psicomotora)
PREVENCION:
• Control Salud Infantil (apego, maltrato)
• Control Salud Escolar
• Pauta de Edimburgo (detección de depresión postparto, 2º)
• Visita domiciliaria Integral
• Programa VIDA SANA (6 a 10 años: act. física, alimentación)
• Habilidades para la VIDA (DEM-JUNAEB, en todo el ciclo escolar)
• SENDA: “en el ámbito escolar” (alumnos, directivos escolares, profesores)  Chile PREVIENE

CURATIVO:
MOTIVOS DE CONSULTA Pº Y FAMILIA A TRAVES DEL CICLO VITAL
• Derivación desde el colegio
• Acompañados por la familia nuclear u otros familiares: Por mal rendimiento escolar, niños “difíciles”
• Tribunales de Familia
• Hogares (de menores)

SINDROMES Y PATOLOGIAS ASOCIADAS AL MOTIVO DE CONSULTA A TRAVES DEL CICLO VITAL

• Socio familiares: • Neuropsiquiátricas:
• Maltrato infantil • Trastorno de Déficit Atencional (TDA)
• Abuso sexual • Trastornos específicos del aprendizaje
• Bullying (TEA)
• Disfunción familiar • Alteraciones desarrollo cognitivo
• Pautas de crianza desadaptativas • Trastorno generalizado del desarrollo
(TGD) Síndrome Asperger; Autismo;
(espectro autista)
• Trastornos Fóbicos
• Abuso sustancias
• Trastornos emocionales: depresión,
trastornos de Ansiedad
• Trastornos de la conducta

HITOS EN LA REVISION DE PROBLEMAS DE SALUD PREVALENTES

• Identificación de zonas de riesgo en la comunidad
• Familia unidad de salud
• Funcionalidad familiar y de los subsistemas
• Pautas de crianza saludables
• Escuela: desarrollo individual y grupal - rol de profesores – grupos de pares
• Resiliencia y figuras de apego

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INTERVENCION INTEGRAL MULTIDISCIPLINARIA A NIVEL PRIMARIO
• Involucrar terapéuticamente a la familia
• Intervención disfunciones familiares
• Educación familiar, especialmente estilo de pauta crianza, estilo de autoridad y comunicación
• Psicoeducación
• Manejo por equipo de salud nivel primario o secundario

DERIVACION ¿quién? ¿cuándo? ¿dónde?

• Todos las causas neuropsiquiátricas
• Maltrato infantil
• Abuso sexual (nivel secundario- CENTRO DE APOYO A VÍCTIMAS)
• Bullying severo

REHABILITACION:
• Rehabilitación psicológica: autoestima
• Rehabilitación familiar: pautas crianza, jerarquías, límites
• Rehabilitación social: integración escolar, grupos de pares

ERRORES FRECUENTES:
• Interpretar los síntomas como de origen temperamental sin indagar.
• Responsabilizar al niño de las causas de los problemas de salud mental (sin mirar el funcionamiento familiar)
• Medicamentar los problemas de salud mental
• Minimizar los problemas de los niños, solo porque son “niños”.

II. Salud mental en la adolescencia

PROMOCION:
• Educación para la salud
• Escuelas saludables: mediadores escolares
• Sexualidad, riesgo de suicidio, violencia de género
• Proyecto de vida (como me voy visualizando a futuro, que tomo y que no)
• Espacios amigables.
• Vida sana sin alcohol (desde los 15 años)
• Ambientes Libres del Humo del Tabaco: sensibilización ej.: taller- premios

PREVENCION:
• Control de Joven Sano (CLAP, AUDIT, escala de OKASHA)
• Educación Sexual
• Reconocimiento de conductas riesgosas
• Talleres de aprendizaje de habilidades
• Visita domiciliaria Integral
• SENDA (Alumnos, directivos escolares, profesores)  Chile PREVIENE

CURATIVO:
MOTIVOS DE CONSULTA Pº Y FAMILIA A TRAVES DEL CICLO VITAL
• Derivación desde el colegio
• Acompañados por la familia nuclear u otros familiares: Mal rendimiento escolar, adolescentes “difíciles”;
infractores de la ley, desertores del sistema escolar
• Derivados desde justicia
• Disconformidad con aspecto físico o personalidad;
• Trastorno adaptativos del ánimo
• Trastornos de la alimentación: bulimia, anorexia
• Síntomas inespecíficos: Cefalea, Trastornos digestivos funcionales, Palpitaciones, otros

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SINDROMES Y PATOLOGIAS ASOCIADAS AL MOTIVO DE CONSULTA A TRAVES DEL CICLO VITAL
• Sociofamiliares: • Neuropsiquiátricas:
• Maltrato • Trastornos específicos del aprendizaje
• Abuso sexual • Alteraciones desarrollo cognitivo
• Bullying • Trastornos Fóbicos
• Disfunción familiar • Abuso sustancias
• Marginación por parte de pares • Desarrollo anormal de personalidad
• Embarazo adolescente no planificado, • Depresión; trastornos de ansiedad;
otras trastornos de la conducta, trastornos del
• Riesgo de suicidio desarrollo, esquizofrenia, etc.

HITOS EN LA REVISION DE PROBLEMAS DE SALUD PREVALENTES

• Identificación de zonas de riesgo en la comunidad
• Familia unidad de salud (cohesión, jerarquías y límites)
• Funcionalidad familiar y de los subsistemas (parentalización, chivo expiatorio)
• Grupo de pares y tribus urbanas (búsqueda de identidad, grupos negativos en hijos parentalizados)
• Escuela y profesores ( inserción escolar, modelos formadores)
• Resiliencia y figuras de apego

INTERVENCION INTEGRAL MULTIDISCIPLINARIA A NIVEL PRIMARIO

• Involucrar terapéuticamente a la familia
• Psicoeducación familiar
• Trabajo con familias disfuncionales:
• Nivel individual: desarrollo de autoestima, habilidades sociales, inclusión involucramiento del ecosistema
del adolescente, especialmente colegio.
• Promover y propiciar la mantención escolar.
• Promover la inserción del joven en grupos que permitan su desarrollo integral (grupos música, deportivos,
de la iglesia, etc.)

DERIVACION ¿quién? ¿cuándo? ¿dónde?

• Todos los de causas neuropsiquiátricas
• Maltrato
• Abuso sexual
• Bullying *
• Disfunción familiar severa
• Trastorno de la alimentación
• Riesgo suicida

REHABILITACION
• Rehabilitación psicológica: autoestima y habilidades sociales
• Rehabilitación familiar: jerarquías, límites, roles
• Rehabilitación social: integración escolar, grupos de pares

ERRORES FRECUENTES
• Anamnesis dirigida (intensionada)
• Subdiagnóstico
• Responsabilizar al adolescente de las causas de los problemas de salud mental
• Medicamentar los problemas de salud mental
• Planificar terapias individuales

El crisol de la Familia, Terapia sistémica Whitaker, Napier

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III. Salud mental en mujeres en edad fértil y en adultos
PROMOCION:
• Educación en autocuidado
• Actividades comunitarias: talleres
• Grupos de autoayuda
• Desarrollo y mantenimiento de comunidades saludables tales como seguridad, vivienda saludable
• Mejorar escolarización
• Disminuir desempleo, sueldo ético, condiciones laborales, actividades comunitarias desarrolladas por el equipo
de salud y red intersectorial
• Capacidad de cada persona para afrontar el mundo social a través de la participación
• Tolerancia y responsabilidad mutua (Ej.: apoyo juntas vecinos y grupo sociales)
• Ambiente Libre de Humo de Tabaco

PREVENCION:
• Examen de Medicina Preventiva
• Control ginecológico / control crónico
• Actividades dirigidas a grupos de riesgo (Ej.: afectados VIF)
• Consulta salud mental realizada por equipo de atención primaria
• Visita domiciliaria integral
• Capacidad de cada persona de afrontar la propia vida y resiliencia (Ej.: actividad física, grupos de baile, grupos de
manualidades, educación en autocuidado, etc)
• Trabajar con calidad de vida (SENDA)
• Vida sana sin Alcohol
• Autocuidado del “cuidador de paciente postrado” (prevención problemas de salud mental)

CURATIVO:
MOTIVOS DE CONSULTA Pº Y FAMILIA A TRAVES DEL CICLO VITAL
• Trastornos sueño
• Cefalea
• Polialgias inespecíficas, mialgias inespecíficas,
• Dolores migratorios
• Síntomas vegetativos: mareos, nauseas, insomnio, cólico abdominal, dolor abdominal crónico, trastornos del
ánimo, explosiones de enojo, nudo en la garganta, preocuparse demasiado por las cosas, labilidad emocional,
disminución libido
• Miedo inexplicable
• Desconfianza hacia la gente
• Falta o aumento de apetito
• Sus sentimientos son fácilmente heridos
• Astenia
• Adinamia
• Poli consultante:
• cefalea inespecífica • Dificultades para tragar
• Dolores musculares • Vértigo
• Lumbago • Poliuria, disuria
• Infecciones vías respiratorias superiores • Síntomas variados en pacientes
• Síndrome diarreico agudo portadores de enfermedades crónicas
• Constipación • Leucorrea recurrente
• Astenia, adinamia, labilidad emocional • Dolor crónico migratorio, polimialgias,
• Dolor abdominal recurrente poliartralgias,
• Acidez gástrica, sensación plenitud • Insomnio, hipersomnia
• Búsqueda activa de licencia médica • Alteración concentración
• Meteorismo • Ansiedad
• Intolerancia a ciertos alimentos
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 SINDROMES Y PATOLOGIAS ASOCIADAS AL MOTIVO DE CONSULTA A TRAVES DEL CICLO VITAL
• Fibromialgia
• Hipotiroidismo
• Enfermedades reumatológicas crónicas
• Cefaleas
• síndrome anémico, etc
• Socio familiares:
• Poli consultante
• Disfunción familiar (ruptura conyugal, hijos imperfectos)
• Enfermedad crónica de un miembro de familia
• Crisis normativas ( crisis adolescencia, plataforma lanzamiento, nido vacio, jubilación)
• Crisis no normativas, VIF, OH familiar
• Biológicas: Fibromialgia, enfermedades crónicas, cefaleas, etc.
• Codependencia
• Neuropsiquiátricas:
• trastornos afectivos (depresión y distimia)
• trastornos de ansiedad (agorafobia sin pánico y stress postraumático)
• Adicciones (nicotina,drogas y OH; abuso de sustancias, dependencia)
• Trastornos somatización, TDF, cefaleas, dolor neuropático, trastornos de la conducta y demencias, síndromes
miasténicos, etc

HITOS EN LA REVISION DE PROBLEMAS DE SALUD PREVALENTES

• Ciclos vitales y su aplicación
• Secretos familiares (OH, VIF, insatisfacción marital, abuso sexual en la infancia)
• Relación médico paciente como entidad terapéutica
• Semiología ampliada considerando elementos biopsicológicos y entorno ambiental
• Considerar sistema familiar como unidad de atención en salud
• Desarrollo laboral: satisfacción laboral, acoso laboral, enfermedades asociadas al puesto de trabajo-
sustentabilidad familiar, etc

INTERVENCION INTEGRAL MULTIDISCIPLINARIA A NIVEL PRIMARIO

• Anamnesis y examen físico completo
• Estudio laboratorio APS según observaciones diagnósticas
• Estudio de familia definiendo figuras de apego significativas
• Satisfacción marital
• Intervención en el nivel de auto realización
• Aplicación instrumentos estudio crisis familiar
• Aplicación instrumentos estudio VIF
• Psicoeducación familiar trabajo con familias disfuncionales
• Estudio de redes y sostén social
• Tamizaje abuso de sustancia
DERIVACION ¿quién? ¿cuándo? ¿dónde?
• VIF doméstica a los Centros de la Red y sistema judicial
• Problemas sociales graves derivación al intersector coordinado a través de la trabajadora social
• Acoso laboral a evaluación psicológica y asistente social: mutualidad correspondiente.
• Abuso sexual
NIVEL SECUNDARIO: CENTRO DE APOYO A VÍCTIMAS

REHABILITACION:
• Rehabilitación psicológica: autoestima e integración social
• Rehabilitación familiar: cohesión familiar y funcionamiento de sostén social
• Rehabilitación social: integración grupos autoayuda, (arteterapia) integración laboral

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ERRORES FRECUENTES:
• No realizar examen físico frente a sintomatología sugerente problema salud mental.
• No realizar semiología ampliada excluyendo el ecosistema en la evaluación del problema de salud.
• Simplificar el problema de salud con conceptos como “son solo los nervios”.
• Proponer intervenciones solo individuales.
• Biologizar” la intervención (Ej.: tratando solo con benzodiazepinas – sobrecalificación de "depresivo”
• No diagnosticar ni tratar depresión enmascarada.
• Subdiagnosticar depresión durante el embarazo y sobre diagnosticar en el puerperio.

IV. Salud mental en los adultos mayores

PROMOCION:
• Educación directa e indirecta
• Educación para la salud
• Eventos masivos orientados al adulto mayor

PREVENCION:
• Prevención secundaria: EMPAM
• Taller de funcionalidad
• Taller de actividad física
• Taller de manualidades
• Taller de teatro
• Taller de folklore
• Taller de memoria

CURATIVO:
MOTIVOS DE CONSULTA Pº Y FAMILIA A TRAVES DEL CICLO VITAL
• Dolor precordial- - disnea- fatiga- baja peso- rigidez muscular- temblor- cefaleas- insomnio- alteraciones de la
memoria- alteraciones en la concentración – caídas frecuentes- mareos – inestabilidad de la marcha -
• Maltrato
• Duelo
• Problemas asociados a la etapa del ciclo vital individual y/0 familiar
• Cohesión social como factor protector

SINDROMES Y PATOLOGIAS ASOCIADAS AL MOTIVO DE CONSULTA A TRAVES DEL CICLO VITAL

Socio familiares:
• maltrato adulto mayor, disfunción familiar (ruptura conyugal, hijos imperfectos)
• Enfermedad crónica de un miembro de familia
• Crisis normativas ( crisis adolescencia, plataforma lanzamiento, nido vacio, jubilación)
• Crisis no normativas, VIF, OH familiar, biológicas: síndromes del adulto mayor, Fibromialgia, enfermedades
crónicas, cefaleas, duelo, etc.
• Soledad
• Neuropsiquiátricas:
• trastornos afectivos (depresión, distimia)
• Insomnios
• Demencias
• Alcoholismo
• trastornos por ansiedad
• enfermedad cerebrovascular
• enfermedades degenerativas y enfermedad de Parkinson
• delirio, estado confusional agudo etc.

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 HITOS EN LA REVISION DE PROBLEMAS DE SALUD PREVALENTES
• Auto percepción salud- hay que considerar el enfrentamiento inicial de daño órgano blanco
• Escasa red social
• Tendencia al aislamiento
• Auto percepción de edad errada

INTERVENCION INTEGRAL MULTIDISCIPLINARIA A NIVEL PRIMARIO

• Involucrar a la familia y cuidadores
• Manejo de fármacos (interacciones y adherencia a medicamentos)
• Equipo de salud involucrado
• Relación médico paciente (demostrar interés y respeto)
• Diversificación de las acciones: atención de domicilio
• Coordinar redes sociales de apoyo.

DERIVACION: ¿quién? ¿cuándo? ¿dónde?

• Centro de adulto mayor: soledad, trastornos adaptativos.
• SENAMA: Maltrato
• Tribunal de Familia: maltrato
• Nivel secundario: alteraciones neuropsiquiátricas severas

REHABILITACION
• Capacidad funcional: test marcha
• Actividad física con eventos cardiovasculares o con daño órgano blanco
• Cambios de alimentación en el hogar
• Sala rehabilitación comunitaria
• Rehabilitación en la hogar: atención domiciliaria
• Grupos de autoayuda

ERRORES FRECUENTES:
• Minimizar la sintomatología
• Subdiagnosticar
• Subtratar (IRS en mujeres postmenopausicas)
• Ignorar evidencias de maltrato

REDES – INTERSECTOR:
• Grupos de Autoayuda (pacientes y familiares)
• Internación en Hogar protegido
• Centro diurno de rehabilitación psicosocial *
• Hospitalización parcial
• COSAM (Centro Comunitario de Salud mental) 20%
• CRS (Centro referencia de Salud)
• CDT (Centro diagnóstico terapéutico)
• Comunidad terapéutica
• Agrupaciones de usuarios y familiares
• Hogares protegidos
• Fundación de la Familia (OG)
- Trabajo con familias vulnerables (acciones educativas y recreativas)
• SENAME OPD (oficina protección derechos)
• SERNAM
- Centro de Atención a Victima VIF
- Centro de atención a agresores: Hombres y Mujeres
• SENAMA

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 • Centros de tratamiento
- Antumapu: residencia y ambulatorio. (es comunidad terapéutica para adultos )
- Quillahua: para adolescentes menores de 21 años
• Comunidades terapéuticas (licitación SS)
- Adicción
- Población infantojuvenil
- Adultos
• DEM: evaluación
• Universidad Austral (La Colina)
- Centro de Atención Salud Ps.
- Consulta espontanea, todo el ciclo
• Universidad Santo Tomás
- Centro de Atención Salud Ps.
- Todo el ciclo vital
• Vínculo:
- deriva a pacientes para atención al Centro
• Corporación de Asistencia Judicial
• SENDA
• Centro de Apoyo a víctimas de delitos violentos: CAVD
- Ministerio del Interior

SENAME: OPD (solicitud de niños, familias o comunidad)

Repitencia, deserción escolar, consumo de drogas, conductas trasgresoras, relaciones familiares de carácter
violento, entorno social complejo.
• Leve complejidad:
• CIJ (Centro integral infantojuvenil)
• PIF (programa de intervención familiar)
• Complejidad leve a mediana:
• OPD
• Tribunal de familia
• Complejidad mediana a alta
• PIA (programa intervención ambulatoria
• PIB (programa intervención breve, trabajo con familias)
• PPF (programa de prevención focalizada)

CENTRO DE APOYO A VICTIMAS DE DELITOS VIOLENTOS:

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ADHERENCIA TERAPEUTICA
INTRODUCCION:
• Todo médico debe conocer el grado de cumplimiento de sus indicaciones por parte del paciente.
• No tomar la medicación, no asistir a las citas genera en el profesional, la percepción de la consulta como ejercicio
inútil.
• Pese a que conductas médicas se encuentran avaladas por evidencia científica, la falta de cumplimiento a consejos
médicos es fuente de frustración.
• Investigar: Qué impulsa tales conductas de no adherencia?
• Perfil del paciente y su familia
• Terapeuta: puede propiciar deserción e incumplimiento de tratamiento.

DEFINICION:
• Grado de coincidencia de la prescripción clínica (indicaciones) con la conducta de un paciente. (Este requiere de
habilidades de diferente grado de complejidad)
• Cumplir con las citas
• Cumplir con la medicación
• Seguir una dieta
• Otros cambios en estilos de vida
• Identificar y sustituir pensamientos estresantes
• Debe haber una buena combinación de mutualidad (médico-paciente) con responsabilidad.
• Grado de cooperación y acuerdo entre médico y paciente respecto del manejo de los regímenes. :
- Comprensión y aceptación de estos regímenes por parte del paciente.

EPIDEMIOLOGIA:
 Difícil de conocer la verdadera magnitud pero varia entre 4 a 92%.
 En tratamientos crónicos oscila entre 50 y 65 %.
 Se estimó 22% consultas en urgencia son debido a falta de adherencia a tratamientos. (Olshaker y col. 1999)
 En China 43% HTA adhieren a régimen terapéutico.
 USA 51% cumple con tratamiento.
 Depresión 40-70% toma medicación antidepresiva.
 VIH y SIDA adherencia a antiretrovirales 8 a 37 % según agente farmacológico en estudio y características
demográficas de la población.
 National Heart, Lung and Blood Institute 30% -70% pacientes no cumple indicaciones médicas
 Martín y Grau 40% pacientes con incumplimiento
 enfermedades agudas 20%
 enfermedades crónicas 45%.
 Diabetes Mellitus Tipo I tasas de no adherencia 50%
 Haynes, Taylor y Sackett
 30% pacientes no sigue los tratamientos curativos
 40% no lleva a cabo los programas preventivos
 50% no adhiere a tratamientos crónicos
 Dunbar y Agras 50% pacientes no acude controles establecidas por médico
 Surwit, Feinglos y Scovern, Sólo 7% pacientes DM cumple todas las condiciones del tratamiento
 Klein y Carrol, 25%-75% pacientes en terapia psicológica abandonan tratamiento
 Ley 20% profesionales salud adhiere satisfactoriamente tratamientos

IMPORTANCIA DE LA ADHERENCIA:
• Los pacientes cumplidores tienen mejores resultados independiente del tratamiento.
• Falta de adherencia origina:
• interrupción del curso de los tratamientos
• Innecesarios procedimientos diagnósticos y terapéuticos
• Dudas por parte del paciente en eficacia del tratamiento.

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 • En investigación -> adherencia: ejemplo a antihipertensivo
• Resultado: cuanto baja la presión
• Proceso: cuanto pudo cumplir con las tomas de ese fármaco.
• Como se interpreta: ej.:
• OB, DM, HTA que empieza a realizar actividad física pero tiene malos análisis de laboratorio.
• La falta de adherencia se atribuye a factores como pobreza, ignorancia, indiferencia o a un inapropiado
sistema de valores pero esto por sí solo no explica el fenómeno. Esto además conduce a “echar culpas” y
no soluciona el problema.
• Lista de prioridades en los pacientes.
• Aceptar lo que dice el paciente: cumple el tratamiento (haciendo lo que se indicó) = adherencia puede
llevar a error (¿esta comiendo con poca sal?)

Falta adhesión a los tratamientos es principal causa de fracaso terapéutico además dificulta la evaluación de la
efectividad de los procedimientos, pues resultados negativos pueden atribuirse al incumplimiento.

• Consecuencias individuales: complicaciones y secuelas, incapacidad, mortalidad

• Consecuencias familiares: impacto de la salud personal en la familia
• Consecuencias sociales
• servicios de salud: hospitalización, tratamientos para las complicaciones y discapacidad, consultas
reiteradas, nuevas terapias medicamentos
• atención familias de pacientes: síndrome cuidador, depresión, duelo
• costo económico: sanitario, laborales, etc

MODELOS PSICOLOGICOS EXPLICATIVOS ADHERENCIA TERAPEUTICA:

Teoría de la Acción Razonada

Basado en el concepto de que el mejor predictor de la conducta es la intención de llevarla a cabo, la que a su vez es
modulada por las creencias y actitudes

Modelo transteorico: etapas del cambio

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Modelo de Creencias en Salud
Integra teorías cognitivas y conductuales.
Considera que los comportamientos de las personas son resultado del conjunto de creencias y valoraciones internas
que el sujeto desarrolla en una situación determinada.
La adherencia depende:
 grado motivación e información que tenga sobre su salud
 autopercepción como potencialmente vulnerable ante la enfermedad
 percibir la condición como amenazante
 estar convencido que la intervención o tratamiento es eficaz
 percepción de poca dificultad en la puesta en marcha de la conducta de salud
Ejemplos:
ӿ diabéticos que toman en serio su enfermedad mayor probabilidad adherir a tratamiento.
ӿ pacientes no adherentes creen que enfermedad no afectará sus vidas.
ӿ pacientes con fuerte creencia en medicina convencional aumentaría la probabilidad de adherir.

Modelo de Información-Motivación-Habilidades Conductuales

3 elementos para que ocurra el cambio de conducta.

Bibliografía señala: en conjunto la informacion, la motivacion y las habilidades conductuales explican 33% de la varianza
del cambio.

Modelo procesos cognoscitivos:

 Disonancia cognitiva: Las recomendaciones terapéuticas pueden diferir en forma considerable con el estilo de
vida, normas y valores que el paciente posee
 Reestablecer armonía interna: Paciente busca desarrollar una consistencia entre sus acciones, actitudes y valores
 Conducta: toma de decisiones

 Factores sociológicos:
 tipo interacción terapeuta-paciente: influido por modelos preexistentes en la sociedad sobre expectativas de las
personas en relación al acto médico y prestación de servicios
 modelo cognoscitivo de la enfermedad: determina el grado de aceptación y el impacto en su manejo. Influido
por edad, sexo y nivel de escolaridad
 factores sociológicos: clase social de pertenencia juega papel importante en proceso de reconocimiento de
enfermedad y cumplimiento terapéutico. Estudios muestran diferencias en percepción y manejo del dolor entre
diversos grupos socioculturales.
 modelos y roles de las personas significativas

 Factores psicológicos:
• la magnitud relativa de la disonancia determinará:
• la toma de decisión
• la prontitud
• el tipo de tratamiento a aceptar
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 Factores biológicos:
• grado severidad de los síntomas
• desvalorización enfermedad: síntomas son recurrentes con períodos asintomáticos
• grado de limitación
• grado de afectación y daño

Teoría social cognitiva:

Basada en el concepto de autoeficacia percibida cualquier cambio de conducta se fundamenta sobre la creencia y
convicción de la persona de que puede alcanzar exitosamente la conducta deseada.

Para realizar las indicaciones médicas por determinado diagnóstico, la persona debe estar convencida de que tiene la
habilidad para ejecutar la conducta indicada.
ӿ DM tipo I con adecuada autoeficacia percibida presentan mejor adherencia, mejoran sus glicemias y son más
proactivos en el manejo de su patología.

COMPONENTES DE LA ADHERENCIA:

Para poder actuar con cada paciente es necesario conocer ciertos factores que influyen en su conducta y determinan el
logro o el fracaso de los objetivos propuestos.

CREENCIAS  MOTIVOS  ACCIONES

V o F inform Sentim y necesidades Habitos y destrezas

Influencias sociales e ideológicas del MEDIO AMBIENTE (hogar, trabajo, proveedores de salud)

Conductas relacionadas con la salud:

Pueden dividirse en positivas y evitativas:
• Conductas positivas: hacerse el PAP, tomar los medicamentos, usar cinturón de seguridad.
• Conductas evitativas: dejar de fumar, cumplir una dieta, abstenerse de tomar alcohol
• Considerar como un síntoma las conductas promotoras de enfermedad:
- Paciente abandona la dieta que venía cumpliendo
- Paciente que no puede disminuir su ingesta de alcohol

Predictores de adherencia:
• (+) Desarrollan mejor adherencia:
• Satisfechos con cuidados médicos que reciben
• Personas con nivel educacional o socioeconómico alto
• Los casados
• Los ancianos
• Los jubilados
• (+) Predictor de mejor tratamiento:
• Sencillez de regímenes terapéuticos y con su inocuidad
• (-) El tiempo de espera entre consultas o en sala de espera (mala accesibilidad) afecta de modo negativo.

Diagnostico de adherencia en practica clinica:

• El objetivo de establecer un correcto diagnóstico de la adherencia es detectar dónde falla la secuencia para poder
realizar una intervención adecuada que ayude a modificar el déficit.
• Descripción completa del problema
• Obtención de la historia del problema
• Semiología psicosocial
• Elaboración de un plan de tratamiento para seguir con el paciente
• Evaluación de la efectividad del plan a través de cambios en la conducta

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Tipos de problemas de adherencia:
 Errores de omisión: no realiza la actividad indicada, por ej. no se toma el medicamento prescrito. Por olvido, temor
RAM, negación enfermedad, etc.
 Errores de dosis: no toma la dosis indicada por información inadecuada o por decisión propia
 Errores en el tiempo: no cumple los horarios de las acciones indicadas
 Errores de propósito: se equivoca en la realización de las acciones indicadas, por ej. confunde los medicamentos, se
coloca calor local en vez de frío
 Automedicación: se administra medicamentos no prescritos

Causas de no adherencia:
• Razones relacionadas con el paciente
• Razones relacionadas con el fármaco
• Razones relacionadas con la enfermedad
• Razones relacionadas con el profesional sanitario

Factores determinantes de adherencia:

 Factores inherentes a los usuarios:
 Psicológicos: carácter usuario, percepción condición patológica, conductas, edad, entorno familiar, etc.
 Socioeconómicas: nivel educativo, creencias y valores, nivel ingresos. Las condiciones laborales muestran nítida
asociación con adherencia
 Fisiológicas: relacionadas con naturaleza y evolución de enfermedad, por ej.: enfermedades silentes,
enfermedades con deterioros cognitivos.
 Factores derivados del esquema terapéutico y de la relación médico paciente:
 Referida al esquema terapéutico: duración, Nº y frecuencia de dosis, RAM, cambios importantes de los estilos de
vida, efectos en los síntomas de la enfermedad, costo de la medicación, etc.
- El temor al RAM frecuentemente se menciona como causa de baja adherencia. Los estudios no se encuentra
fuerza de asociación entre ambas variables.
- Existe relación entre falta de confianza en la efectividad de la terapia y la modificación de estilos de vida,
con baja adherencia
 Relación médico paciente: De las variables con mayor asociación con el cumplimiento de la terapia están:
- confianza reciproca
- continuidad asistencial
- reforzamiento educativo por enfermería
- no contradicción entre las prescripciones
- garantía de confidencialidad en los datos clínicos
 Factores que influyen en la organización de los servicios:
 Nivel educativo, motivación y experiencia de los prestadores
 Grado de congruencia y adecuación de los programas con sus beneficiarios
 Accesibilidad a los servicios. Es identificado como uno de los factores claves en este item
 Modernización y eficiencia de los sistemas

MÉTODOS DETECCIÓN DE INCUMPLIMIENTO POSOLÓGICO

Monitoreo del cumplimiento de la medicación
1. Observación directa (en hospitalización, RRHH)
2. Entrevista a los pacientes (comparándolo con niveles séricos)
3. Contar píldoras (no se sabe si han omitido dosis y después duplicado tratamiento)
4. Registros farmacéuticos (recibió la medicación pero no se sabe si la tomó)
5. Medición en sangre y orina del fármaco o sus metabolitos (objetivo pero caro y engorroso)
6. Marcadores de fármacos (costoso y complejo, ej. riboflavina)
7. Medición de efectos biológicos esperados: I.N.R., frecuencia cardíaca
8. Dispensadores electrónicos: registra día y hora de apertura de frasco pero no asegurar ingestión de contenido

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Metodos indirectos de deteccion de incumplimiento posologico:

METODOS VENTAJAS INCONVENIENTES OBSERVACIONES

Entrevista personalizada Sencillo y el más útil
Diferentes resultados según el test morisky –green, test
o autocuestionario en la practica
cuestionario usado. Batalla, Test Haynes-Sackett
medica diaria Modificable por el paciente
Recuento de la Objetivo Requiere tiempo. No detecta Utilizando ensayos clínicos
medicación sobrante cuantificable, fácil
pautas incorrectas. Alterable
de usar por el paciente
Control de la Método sencillo y No detecta si el paciente toma Complementa otros módulos
dispensación fácil de aplicar la pauta correctamente
Monitorización Objetivo, preciso, Requiere tecnología cara. Se Utilizado en ensayos clínicos
electrónica cuantificable asume que apertura de
envase= toma medicación
Evaluación del resultado Sencillo y fácil de Requiere tiempo. Interfiere
terapéutico aplicar con otros factores

Estrategias generales de intervención incumplimiento terapéutico:

 Apoyo no culpa: considerar que el paciente no es el único responsable en el proceso de adherencia, evitando el
reto y la culpa se han observado mejores resultados en la adherencia
 Individualización: conociendo todos los determinantes de la adherencia, es posible aumentar esta si se conoce
todas las características el paciente como su educación, posibilidades de acceso al centro, sus capacidades
cognitivas. Entregar un tratamiento individualizado y específico para cada situación de vida
 Vínculos de confianza: una adecuada relación de confianza promovida por el profesional sanitario permite iniciar
estrategias asumidas como propias por el paciente, con menores tasas de abandono
 Simplicidad: la excesiva complejidad y sofisticación de las indicaciones conduce a la dificultad de poder
implementarlas, especialmente si intervienen en los estilos de vida.
 Multidisciplinariedad: la prevención, detección y abordaje de la falta de adherencia no son competencia exclusiva
del médico, sino de todo el equipo de salud, incluido QF.

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Esquemas aumento de adherencia:
Tipo intervención Intervenciones en la práctica
Reducción de la − Reducción de la frecuencia de dosis
complejidad − Reducción del Nº fármacos
− Adaptación de la pauta a los hábitos de vida
− Recordatorios
Información/ − Explicación de porqué, para que, cuando y como tomar la medicación
educación − Información sobre la enfermedad y su evolución
− Transmitir la información mas relevante al principio y final de la intervención
Relación profesional − Habilidades para la interacción
/ paciente − Escucha activa, percepción de temores o expectativas sobre el tratamiento
− Considerar los aspectos culturales
− Potenciar la participación activa del paciente para integrar la nueva conducta en
la vida diaria
Soporte social y − Considerar accesibilidad al centro
familiar − Valorar disponibilidad para acudir la centro por recetas
− Valorar el posible apoyo familiar
Paciente anciano − Reducción de la medicación en la medida de los posible
− Valorar la falta de visión, para tragar, falta de destrezas, deterioro cognitivo

Mejoramiento de la provisión de cuidados de salud:

1. Proveer cuidado individualizado y continuo.
2. Descubrir expectativas del paciente y responder dudas.
3. Simplificar el régimen terapéutico (fácil de recordar y llevar a cabo, entendible)
4. Brindar los conocimientos sobre salud necesarios para que el paciente se pueda basar en ellos para conducta
deseada. Escuchar argumentos (ej. creencias)
5. Maximizar los progresos en cada consulta.
6. Minimizar los “costos” baja autoestima, gastos que origina tratamiento.
7. Si el régimen médico causa displacer, tratar de imponerlo lentamente (paso a paso)
8. Transmitir al paciente un sentido de responsabilidad hacia el cuidado de su propia salud.

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