PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA

RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN

Raya Dringu 118, Dringu, Kabupaten Probolinggo
Tlp. (0335) 424007, 420225. Fax. (0335) 431937 Email : rswonolangan@gmail.com

Nama Pasien : Digunakan untuk kasus :

Tanggal Lahir : Penyakit Anak
No. Rekam Medis :

FORMULIR ASESMEN MEDIS AWAL

Tgl MRS : ________________ Tanggal Pengkajian : _________________
Jam MRS : _________________ Jam Pengkajian : _________________
DPJP : ________________
ANAMNESA
Keluhan Utama :
Keluhan Penyerta :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Pengobatan :

Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan Terakhir

Riwayat Kelahiran : □ Cukup bulan □ lebih bulan □ kurang bulan

Berat badan lahir : ___________
□ Kelahiran normal □ Kelahiran dengan penyulit _________________________

Riwayat Imunisasi : □ imunisasi dasar lengkap

□ imunisasi dasar tidak lengkap , kurang _______________________________
□ Lainnya : _____________________________________________________

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : □ Baik □ Cukup □ Lemah
□ Kesan anemis □ Kesan ikterik □ Kesan sianotik
Tanda Vital : TD ________mmHg, Nadi ________x/menit, Respirasi ________x/menit, Suhu _______⁰C
Akral : □ kering □ lembab □ hangat □ dingin
Kesadaran : GCS _______
Berat Badan : ______ kg
Skor Nyeri : ______ (Gunakan Numeric Rating Scale) □ tidak nyeri □ringan □sedang □ berat
Status Nutrisi : □kesan cukup □ kesan kurang □ kesan buruk

Tumbuh Kembang :
□ kesan normal / sesuai usia
□ terdapat keterlambatan :

Regio Abnormalitas yang ditemukan Regio Abnormalitas yang ditemukan

FRM 01 Formulir Data Umum (General Data) Revisi Maret 2018

 PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Raya Dringu 118, Dringu, Kabupaten Probolinggo
Tlp. (0335) 424007, 420225. Fax. (0335) 431937 Email : rswonolangan@gmail.com

Hasil Pemeriksaan Penunjang yang Signifikan :

Diagnosa Kerja :
Diagnosa Banding :

Rencana Terapi

Rencana Pemeriksaan Penunjang Lainnya :

Masalah Medis / Keperawatan :

Rencana tindak lanjut :

Dokter Ruangan

(_________________)
Tanda tangan & Nama terang

FRM 01 Formulir Data Umum (General Data) Revisi Maret 2018